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    ENDOCARDITIS INFECCIOSA

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    ENDOCARDITIS INFECCIOSA

    EPIDEMIOLOGIA. La enfermedad reumática y la


    presencia de factores predisponentes como
    cardiopatías congénitas, uso de drogas
    intravenosas, inmunosupresión, uso de
    dispositivos intracardiacos FAVORECEN a la
    susceptibilidad de la infección endotelial.

    Mortalidad 15 a 20%. Afecta más a hombres que


    a mujeres. LAS MUJERES TIENEN PEOR
    PRONÓSTICO.

    Masa de plaquetas, fibrina, microcolonias de microorganismos y escasas células


    LESION VEGETATIVA
    inflamatorias.

    CLASIFICACION Y ETIOLOGIA DE LA ENDOCARDITIS


    Primero hay que clasificar a la endocarditis dependiendo de su tiempo de evolución:

    Endocarditis aguda (<2 semanas de evolución) Endocarditis subaguda (>2 semanas de evolución)
    Streptococcus viridans 50% (Más frecuente)
    Staphylococcus aureus COMO Streptococcus bovis 25% (Principal en ancianos y
    que se asocia a Carcinoma colorrectal)
    EL MÁS FRECUENTE
    Enterococcus faecalis 10%

    INFECCIÓN DE VÁLVULAS NATIVAS INFECCIÓN DE VÁLVULAS PROTÉSICAS


    Aguda: Staphyloccocus aureus Protésica temprana <12 meses:
    Subaguda: Streptococcus viridans 50%, S. bovis S.epidermidis 60 a 80% es la etiología más
    25% y Enterococcus faecalis 10%. frecuente a lo largo del primer año tras la cirugía.
    Inicia con un deterioro hemodinámico súbito y
    destrucción del anillo valvular.
    Infección de prótesis: Staphilococcus
    Protésica tardía >12 meses: S. viridans 40%
    epidermidis es el patógeno más frecuente en el
    como el más frecuente. 30% el epidermidis. Es de
    primer año de cirugía, y S. viridans el más
    manera progresiva. Pronostico más alentador.
    frecuente después del primer año.
    Crónica. Fiebre Q por Coxiella Burnetti

    RECORDAR: Si en el ENARM hay un caso de endocarditis, y mencionan manipulación o cirugía


    intestinal o genitourinaria, pensar en Enterococcus como el principal agente infeccioso.
    ENDOCARDITIS INFECCIOSA CRÓNICA: Se asocia en corazón izquierdo a Fiebre Q por Coxiella Burnetti,
    mientras que en corazón derecho, afectando más a la VÁLVULA TRICÚSPIDE se relaciona con el uso de
    drogas, el agente más común es el Staph aureus.

    DROGAS IV: Endocarditis por Staphylococcus aureus afectando principalmente la válvula tricúspide

    H Haemophilus parainfluenzae 15% DE LOS PACIENTES TIENEN


    A Actinobacillus actinocetemcomitans HEMOCULTIVOS NEGATIVOS
    probablemente por exposición previa a
    C Cardiobacterium hominis
    antibióticos o forman parte del grupo
    E Eikenella Corrodens
    HACEK
    K Kingella Kingae

    FISIOPATOGENIA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA


    Normalmente el endotelio es inmune y resistente a infecciones a menos que se esté lesionado por sitios de
    impacto o una lesión cardiaca estructura que favorece a la agregación de bacterias y plaquetas. Existe un
    tipo de endocarditis no bacteriana llamada:
    Endocarditis trombótica Desarrollo de trombo NO INFECTADO de plaquetas y fibrina causado por
    NO BACTERIANA insuficiencia mitral o estenosis aortica, además de CIV

    MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

    Fiebre y soplo cardiaco aparecen entre un 80 a 90%


    de los pacientes con endocarditis.

    MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS
    Manchas de Roth Lesiones de Janeway

    Nódulos de Osler Hemorragias en astilla


    La infección por vía hematógena puede afectar a todo órgano pero afecta con MAYOR FRECUENCIA es la
    piel.

    La endocarditis CIED puede acompañarse de una infección evidente o un sitio infectado oculto, que causa
    fiebre, soplo mínimo y síntomas pulmonares por embolia séptica.

    Émbolos sépticos pulmonares secundarios a endocarditis en paciente usuario de drogas intravenosas

    CRITERIOS DE DUKE
    Hemocultivo positivo: Deben ser obtenidos TRES en menos de 24hrs con
    separación de >1hr. Deben ser de 3 o más hemocultivos si <1hr de separación
    CRITERIOS siempre en ausencia de foco primario.
    MAYORES Confirmación de afección endocardica: Presencia confirmada por
    Ecocardiograma transesofágica de vegetación intracardiaca o absceso o nueva
    insuficiencia valvular.
    Predisposición a endocarditis: Cardiopatía estructural o usuario de drogas IV
    Fiebre >38°C
    Fenómenos vasculares: Embolismo, manchas de Roth, infartos pulmonares sépticos,
    CRITERIOS
    hemorragia intracreaneal, etc.
    MENORES
    Fenómenos inmunitarios: Glomerulonefritis, presencia de inmunocomplejos
    circulantes, aumento de FR.
    Hemocultivos que no cumplan criterios mayores
    DX. DEFINITIVO: 2 CRITERIOS MAYORES / 1 MAYOR 3 MENORES / 5 MENORES
    DX. PROBABLE: 1 MAYOR / 3 MENORES

    ECOCARDIOGRAMA EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA


    Ecocardiografía transesofágica es el método de elección para la valoración de las válvulas, se
    observa el 90% de las válvulas y sus respectivas vegetaciones a diferencia de la Ecocardiografía transtorácica
    que observa solo vegetaciones >2mm.
    El ecocardiograma transesofágico se debe realizar 7 a 10 días después en caso que sea alta la sospecha y no se
    encuentre nada.
    Las cardiopatías que facilitan la endocarditis infecciosa son: las comunicaciones
    interventriculares, las insuficiencias valvulares son ideales, y las cardiopatías cianógenas
    RECUERDA no reparadas.
    No se consideran cardiopatías de riesgo la comunicación interauricular ni la cirugía de
    revascularización con stents.

    Las endocarditis agudas suelen aparecer como consecuencia de infecciones por gérmenes agresivos (el
    más frecuente es S. aureus), no precisan necesariamente de la existencia de una cardiopatía o valvulopatía
    previa, son rápidamente destructivas y, sin tratamiento, mortales en menos de seis semanas.

    La endocarditis subaguda tiene en algunos casos el antecedente de procedimientos dentales

    VEGETACIONES CON MAS RIESGO DE EMBOLIZACION


    Las vegetaciones endocardíticas de más de 10 mm de diámetro situadas sobre la valva

    anterior de la válvula mitral tienen más riesgo de embolización.

    FENOMENOS EMBOLICOS EN ENDOCARDITIS


    Los fenómenos embólicos pueden ocurrir en cualquier órgano, pero con más frecuencia se localizan en
    el sistema nervioso central (60% de los casos), excepto en los pacientes UDVP con endocarditis
    tricúspide que presentan embolias sépticas en pulmón.

    Válvula tricúspide:
    Embolismo frecuente a pulmón
    sobretodo en usuarios de drogas IV

    TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA


    TRATAMIENTO MEDICO: El principal factor de éxito
    contra la enfermedad es; la elección del tratamiento
    antibiótico eficaz. El tratamiento deberá extenderse a 4 a 6
    semanas y en todos los casos vía intravenosa.

    EMPIRICO NO SE RECOMIENDA A MENOS QUE HAYA DETERIORO


    Estreptococcus B-hemolítico grupo A,B,C,D,G Penicilina G + Gentamicina
    Infección de válvula nativa por Estafilococo Dicloxacilina por 6 semanas (sensible a oxacilina)
    Vancomicina por 6 semanas (resistentes a meticilina)
    Infección de válvula protésica por Estafilococo Dicloxacilina + Rifampicina por 6 semanas (Sensible)
    Vancomicina + Rifampicina por 6 semanas (Resistente)
    Staphilococcus epidermidis Penicilina + Gentamicina o Vancomicina
    Enterococcus faecalis spp Ampicilina + Gentamicina
    NOTA Siempre si es válvula protésica, agregar al esquema: RIFAMPICINA.

    MORTALIDAD DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA


    1. INSUFICIENCIA CARDIACA (La más frecuente)
    2. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
    3. COMPLICACIONES SÉPTICAS

    INDICACIONES DE CIRUGIA EN ENDOCARDITIS


    Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirúrgico en las siguientes situaciones:

    La causa más frecuente de indicación quirúrgica


    en las endocarditis izquierdas es la insuficiencia
    cardíaca refractaria al tratamiento, mientras que en
    las derechas es la persistencia de la infección a pesar
    del tratamiento antibiótico.
    AMBAS INDICACIONES QUIRURGICAS DE REEMPLAZO
    VALVULAR

    PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
    INDICADO EN PACIENTES con prótesis valvular, material
    protésico o cardiopatía o endocarditis previa que se
    someterán a un PROCEDIMIENTO DENTARIO O que
    implique perforación de mucosa oral o gingival.

    La pauta de elección consiste en amoxicilina 2gramos DU, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento.

    CASOS CLINICOS ENDOCARDITIS INFECCIOSA


    1. Un paciente de 35 años acude al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada de hasta 39 °C, junto con
    confusión mental. En la exploración física, destaca la existencia de lesiones cutáneas en pie izquierdo a nivel distal,
    maculares, de milímetros de diámetro, de aspecto isquémico hemorrágico y la auscultación cardiopulmonar es
    normal. A los pocos días, se obtiene crecimiento de Staphylococcus aureus sensible meticilina en tres hemocultivos
    de tres obtenidos. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud correcta a seguir en ese momento?

    a) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contaminación.


    b) Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con penicilina y gentamicina durante diez días.
    c) Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar estudio ecocardiográfico por la existencia
    probable de endocarditis aguda.
    d) Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la auscultación cardíaca, y buscar focos de
    posible osteomielitis.
    2. Paciente de 45 años, usuario activo de drogas por vía parenteral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de
    39,5 °C de 48 horas de evolución, dolor pleurítico, tos y expectoración purulenta. En la radiografía de tórax se
    observan múltiples lesiones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas cavitadas. Señale la combinación MAS
    PROBABLE de las que se proponen:

    a) Endocarditis con afección pulmonar por Staphy/ococcus aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina
    durante cuatro semanas como mínimo o hasta 6 semanas, en ausencia de complicaciones.
    a) Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante dos
    semanas, seguidas de recambio valvular protésico.
    b) Endocarditis tricuspídea por gérmenes del grupo HACEK. Tratamiento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro
    semanas, sin necesidad de recambio valvular protésico.
    c) Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante dos
    semanas, en ausencia de complicaciones.

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