2020 Endocarditis Infecciosa

ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
2015
CASO 1
Paciente de 55 años con

antecedentes de
insuficiencia mitral que
presentó un episodio de
disartria y debilidad en su
miembro superior
derecho, que revirtió en 3
minutos.
Presenta pérdida de peso y fiebre intermitente
en últimas semanas.
CASO 1
CASO 1
Se realiza RMN y se observa lesión isquémica

reciente.
Se tomaron hemocultivos y se inició ATB.
Se planificó una cirugía de reemplazo
valvular urgente.
CASO 2
Paciente de 28 años que

ingresadel
y trastorno con déficitcon
sensorio focal
TAC de cerebro con
hematoma subdural que requiere drenaje
quirúrgico.
Soplo de insuficiencia mitral .
Ruptura de aneurisma micótico en con
paciente endocarditis mitral.
CASO 3

antecedentes de cirugía
cardíaca por herida de arma
blanca en torax ocurrida 18
meses antes de la consulta.
Comienza con fiebre y disnea
de 72 hs. de evolución ,
ingresa en insuficiencia
cardiaca descompensada
requiriendo VNI y luego ARM
con ecocardiograma con
CASO 4

antecedentes de
insuficiencia renal crónica en
diálisis trisemanal
por catéter yugular interno
derecho,
antecedentes de endocarditis
previa que
ingresa por fiebre con este ecocardiograma:
CASO 5
Paciente de 28 años que

consulta por tercera vez al
servicio de emergencia con
lumbalgia progresiva que no
alivia con AINE. Al comienzo el
dolor era no definido, pero
ahora lo localiza en L4-L5 con
debilidad en ambos miembros
inferiores.
Refiere fiebre intermitente y con un valor máximo
de 38,9°C. Refiere uso de ibuprofeno para la fiebre
CASO 5
El paciente es internado y se diagnostica por

RMN un absceso epidural espinal.
Se realiza descompresión
quirúrgica y luego se diagnostica
endocarditis infecciosa como
causa de embolia séptica.
CASO 6
El paciente de 77 años que ingresa por fiebre,

rash petequial en miembros superiores e
inferiores. Presenta taquicardia, taquipnea y
dolor torácico con palpitaciones , síntomas
similares a su colocación del marcapaso .
Se interna, se retira marcapaso que da
positivo
el mismo germen que el hemocultivo.
En ecocardiograma vegetación en válvula
tricúspide.
CASO 7
El paciente de 46 años que ingresa por fiebre y

tos productiva, con Rx. de torax con
condensación, iniciando tratamiento para
neumonía.
En el
último
mes
consultó
en tres
oportunid
CASO 7
Presenta un soplo a la auscultación, el paciente

niega ese antecedente.
Se realiza ecocardiograma presentando una
vegetación en válvula mitral.
Presentó mala evolución con formación de
absceso perivalvular requiriendo reparación
quirúrgica y reemplazo valvular.
DEFINICIÓN
La endocarditis infecciosa (EI) es una infección
microbiana, del endocardio en la mayoría de los casos de
origen bacteriano.
La lesión característica la constituyen las vegetaciones que
suelen asentarse en el endocardio valvular, aunque pueden
también afectar las cuerdas tendinosas, los músculos
papilares o el endocardio mural.
DEFINICIÓN
Puede producirse también la infección microbiana
del endotelio extracardiaco, por ejemplo en la
coartación de aorta o en el conducto arterioso
persistente, originándose un cuadro clínico
totalmente superponible al de la endocarditis
infecciosa que recibe el nombre de endarteritis.
Aunque la etiología más frecuente de la
endocarditis es una enfermedad bacteriana, lo
cierto es que los hongos y virus también son
considerados como agentes causales de la
enfermedad
 S t a ph y lo c o c c u :
s
a) Areus
b) Epidermidis
 S t r ep t o c o c c u:
s
a) viridans
b) fastidious
c) bovis
d) agalactiae
e) Neumoniae
 E n t er o c o c c u s:
a) faecalis
b) durans
o) faecium

Ésta es la categoría más importante, puede
representa un 85% del total de la patología.
Haemophilus parainfluenzae, H.
aphrophilus,
H. paraphrophilus,H. influenzae,
Actinobacillus
Actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens,
Kingella kingae y K.
denitrificans),
OTROS AGENTES INFECCIOSOS:
Hongos: Cándida, Histoplasma y


Aspergillus
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
N Engl J Med 2013;368:1425-33.

Epidemiologia:
• 3-9 casos / 100.000 habitantes en países
industrializados
• Relación hombre: mujer 2:1
• 50% de los casos en pacientes sin de
historia
• enfermedad valvular
Tasa de reemplazo valvular del
N Engl 9,5%
J Med 2013;368:1425-33.
EMP 2014 Vol 16 N°11

EPIDEMIOLOGÍA
La endocarditis infecciosa es una enfermedad descrita hace
más de 100 años que afecta entre 5 a 7 pacientes por
100.000 habitantes en el mundo con datos disponibles en la
actualidad reportan una mortalidad intrahospitalaria entre el
18 y 23%1 , y una mortalidad a los 6 meses de hasta el 27%.
Factores de riesgo para endocarditis
infecciosa:
*Portador de válvula protésica
*Portador
*Enfermedaddecardíaca
dispositivos intracardiacos
congénita cianótica no
reparada
*Historia de endocarditis infecciosa
*Valvulopatía reumática crónica
*Miocardiopatia hipertrófica obstructiva
Factores de riesgo para endocarditis
infecciosa:
*Enfermedades valvulares degenerativas
relacionadas con la edad
*Prolapso de la válvula mitral
*Hemodiálisis
*Diabetes
*HIV
Mas
*Usode
deun tercioendovenosas
drogas de las endocarditis infecciosas se
dan en pacientes que reciben cuidados asociados a
la salud
POSIBLES PUERTAS DE
ENTRADA
Infección obvia localizada en otro territorio

Intervención odontológica o quirúrgica causante de
bacteriemia transitoria
Inyección de material contaminado directamente en el
torrente sanguíneo en usuarios de drogas IV
Fuente oculta en el intestino, cavidad oral o lesiones
banales.
Endocarditis
Cultivo positivo (90%)
El 80% estafilococo aureus (el 50% MR) y
estreptococo
Cultivo negativo (10%)

Por recibir antibióticos previos
Por gérmenes de crecimiento lento o
difícil
Mortalidad:
• 15 - 22% hospitalaria
• 40% a los 5 años
• < 10% en las del lado derecho, estreptococo
viridans, lado izquierdo o válvulas nativas
• 40% en válvula protésica por estafilococo
• aureus Mayor mortalidad en: mayor edad, EI
por estafilococo, EI asociada a cuidados de la
salud,
insuficiencia cardiaca, fenómenos embólicos y
cerebrovasculares
A. Endocarditis aguda
C. Endocarditis subaguda
E. Endocarditis de válvula nativa
G. Endocarditis sobre válvula protésica

Válvula Válvula Nativa
Protésic
a
Vegetación adherida a electro-catéter
 Se caracteriza por síndrome febril de corta
evolución. Registros elevados de temperatura,
presentándose con sepsis localizada.
 Destrucción valvular.
 Escasos componentes inmunológicos.

 presenta un inicio insidioso, caracterizado
por un síndrome febril de varias semanas a
meses de evolución, con síntomas
inespecíficos
 Producidos
por bacterias del grupo hacek y
otros menos virulentos como estreptococos
viridans
Lesionprimaria: depósitos de
plaquetas y Fibrina.
Lesiones Valvulares.
Turbulencias.
 Se define como aquella que se produce
sobre cualquier sustituto mecánico.
 Estos suelen asentarse en las suturas o en

trombos. Esto explica la elevada incidencia
de abscesos perivalvulares.
Fisiopato\ogía
Lesión endotelial
por factor es Maniobras que
-hemodinámicos producen
-traumáticos traumatismo de piel
y/o
Presencia de mucosas:drogadicción
inmunocomplejos foco séptico
Bacteriemia
Fisiopatología transitoria
Depósito de
fibrina
Adherencia y
Endocarditis trombótica colonización
No bacteriana
VEGETACION
Destrucción SÉPTICA Bacteriemia persistente
valvular Inmunocomplejos
Embolia pulmonar
o sistémica vasculitis Esplenomegalia
Metástasis
glomerulonefritis
Aneurismas sépticas
MANIFESTACIONES micóticos
CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
Velo
Endocarditis infecciosa
valvula
r
cicatrización
Lesión
endotelial
Endocarditis
infecciosa
(vegetación)
Agregación
plaquetar fibrina colonización
Bacteriemia
La endocarditis infecciosa es una infección
de las válvulas o de las cámaras del corazón
La infección puede
producir tumores en
Valvula las válvulas cardíacas,
Tricuspide revestimiento del
[1
corazón o
revestimiento de los
Masa
Valvula
c------',i;:;-
en la vasos sanguíneos, los
Pulmonar Valvula cuales, a su vez,
cardiáea
pueden desprenderse
y enviar coágulos al
cerebro, pulmones,
riñones o bazo.
Valvula
aortica
Vegetaciones endocardíticas
LOCALIZACIÓN
DERECHA 16 % IZQUIERDA 84%

Tricúspide 92%
Mitral 41 %
Otros 8%:mural Aórtico 38 %
pulmona Mitro-aórtico 10-15%
r
ADVP:
1. Tricuspide
2. Mitral
3. Aorta
---- ultimo y raro
Pulmonar
Diagnostico
Diagnóstico:
*Clínica
*Laboratorios
*Cultivos
*Ecocardiogram
a
Criterios de DUKE: sensibilidad y especificidad
del 80%
Criterio Diagnóstico de Duke
s os
CRITERIOS MAYORES
1. Hemocultivo + para EI
• Microorganismo típico en dos hemocultivos separados
- Stf. aureus, St. Viridans, bovis,HACEK
• Hemocultivo positivo persistentemente
- Hemocultivos + con más de 12 horas
- 3 o mas con diferencia de 1 hora.
- 70% de los hemoc. si son mas de 4.
2. Signos de afectación endocárdica

• ECO positivo para EI (vegetación, absceso, dehiscencia de válvula
protésica)
• Regurgitación valvular nueva (soplo nuevo o empeoramiento de
previo).
Criterios Diagnósticos de DUKE
CRITERIOS MENORES
1. Predisposición (afectación cardíaca previa), ADVP.

2. Fiebre>38ºC
3. Fenómenos vasculares
* Embolias, infarto pulmonar septico, aneurisma micotico,
Hemorragias intracranial, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway
4. Fenómenos inmunitarios
* Glomerulonefritis, nódulo de Osler,
manchas de Roth, factor reumatoide
5. Pruebas microbiológicas (sin ser criterio
mayor)
6. ECO compatible sin ser criterio mayor
Criterios Diagnósticos de DUKE
DEFINITIVA
a) CRITERIOS PATOLOGICOS:
Histología de vegetación o cultivo de émbolo
periférico o absceso intracardíaco.
b) CRITERIOS CLINICOS:
• 2 mayores
• 1 mayor y 3 menores
• 5 menores.
POSIBLE –
• 1 mayor y 1 menor ó
• 3 menores
RECHAZADA-
Otros diagnosticos que descarten EI .
Resolución de la sintomatología con tratamiento ATB
durante 4 días.
Sin evidencia patológica biopsia o autopsia
No entra dentro de criterios de posible
Criterio de Duke modificados
*Se remarca que el estafilococo aureus es el gérmen
más frecuente en la actualidad
*Un solo cultivo para C. Burnetii o anticuerpo anti fase 1
IgG > 1:800
*El ETE es recomendado para EI sospechada con válvula
protésica o EI complicada (absceso perivalvular), para el
resto de los pacientes el ETT es el recomendado
*El criterio menor para ecocardiograma se ha eliminado
(Circulation. 2015;132:1-52)
Manifestaciones clínicas:
*Fiebre : 80%
*Nuevo soplo: 48%, de insuficiencia valvular, menos
frecuente de estenosis (el más frecuente de
insuficiencia aórtica) (sensibilidad del 35%!!!!)
Auscultación de insuficiencia aórtica aguda:
R1 disminuido o ausente, R2 componente aórtico suave,
componente pulmonar aumentado si hay hipertensión
pulmonar, soplo diastólico suave, puede haber un soplo
sistólico bajo por alto volumen que atraviesa la válvula
aórtica. Signos físicos de insuficiencia aórtica aguda
pueden o no estar (Ej. Signo de martillo de agua)
Auscultación de
insuficiencia mitral en el
aguda:
Soplo sistólico (proto,
meso u holosistólico)
borde esternal o base
irradiado hacia atrás.
Puede auscultarse el R3
*Cambio del soplo previo : 20%
*Hematuria 25%
*Esplenomegalia 11%
*Hemorragias en astilla 8%
*Lesiones de Janeway 5%
*Manchas de Roth 5%
*Hemorragia conjuntival
5%
*Fatiga
*Sudoración nocturna
*Anorexia
*Lumbalgia
*Disnea
*Tos
*Dolor pleurítico
Otras manifestaciones clínicas:

*Sepsis
*Meningitis
*Insuficiencia cardiaca inexplicada 32%
*Embolia pulmonar séptica (EI derecha)
*ACV
*Insuficiencia renal
*Obstrucción arterial periférica
Chest radiograph of a patient with tricuspid valve endocarditis
due to S. aureus
Note multlple cavrtatlng lung nodules due to septk: pulmonary emboli.

Courtesy of Phd!tp Goodrrwn, MD. D<Jke Untverstty Medtcal Cent.....
Embolia cerebral : 15-20%

( la más frecuentes de las embolia)
*Isquémico
*Hemorrágico
*60% precede al diagnóstico de endocarditis
infecciosa!!!!
Manifestaciones: AIT, embolia séptica silente,
aneurisma micótico, absceso cerebral, meningitis.
RMN de cerebro anormal en el 80% de los casos
Angio resonancia para detectar aneurisma micótico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PERIFÉRICAS
Hemorragias en astilla
Nodulos de Osler
Lesiones de Janeway
Petequias (vasculitis y embolismo)
MANCHAS DE JANEWAY
HEMORRAGIAS EN ASTILLA
NÓDULOS DE OSLER
Por inmunocomplejos circulantes
Son dolorosos en indican EI izquierda
Nódulos de Osler
Petequias
conjuntivales
Por hemorragias por microembolias de las vegetaciones

Manchas de Roth
Por vasculitis
Comentarios de la presentación clínica:

*Puede ser difícil el diagnóstico
*Hay demora en el diagnóstico
*El uso de ATB sin «foco» entorpece el
diagnóstico de manera significativa
*Las presentaciones atípicas ocurren en
inmunodeprimidos o en ancianos ( sin fiebre)
*Embolia inexplicada
*Fiebre de origen desconocido
*Enfermedad multisistémica

El promedio general de duración de 105
síntomas previos al diagnóstico fue de
33,07:
Tiempo= 34,35 días (rango 1-240).
Endocarditis infecciosa en la República Argentina Resultados generales EIRA I
REV ARGENT CARDIOL 1996; 64 (Suplemento V): 9-19.

El tiempo transcurrido desde el inicio de los
síntomas hasta el diagnóstico fue en
promedio de 21 días (rango 5-30 días)
Predictores de mortalidad intrahospitalaria de la endocarditis

infecciosa en la República Argentina: resultados del EIRA-II
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 4 / JULIO-AGOSTO
2005
Laboratorio: inespecífico, no útil para el diagnóstico

*Anemia 50%
*Leucocitosis 50%
*Eritrosedimentación acelerada 66%
*Proteina C reactiva 66%
ENDOCARDITIS
Hemocultivos:
*Fundamental para el diagnóstico e
identificación del gérmen
*Realizarlos antes de indicar el ATB
*Rescate en casi el 90% de los casos cuando se
toman tres set
*Cada set es un frasco para aerobio y otro para
anaerobios
*Tomar de tres a cinco set de sitios distintos con
una diferencia de 1-2 hs. ; si el paciente está en estado
crítico tomarlo con diferencia de 30-60 minutos
EMP 2014 Vol 16 N°11

ENDOCARDITIS
Hemocultivos:
*Si da positivo: repetir 2 cada 24-48hs.
set hasta que se

negativice
Circulation 2015 : 132

ENDOCARDITIS
Serologías:
*Cuando los hemocultivos son negativos y
hay sospecha de infecciones por Bartonella,
C.Burneti, Brucella.
HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS
EI VÁLVULA NATIVA
Streptococcus spp. 45-65%
Streptococcus grupo viridans 30-40%
Otros 15-25%
•Enterococcus spp 5-18%
•Staphylococcus aureus 10-27%
•Estafilococos coagulasa- negativos 1-3%
•Bacilos aerobios gram-negativos (incluye HACEK) 1.5-13%
•Hongos 2-4%
•Otros gérmenes <5%
EI VÁLVULA PROTESICA
Tempranas: se observan signos de la infección primaria, por ejemplo
pulmonar o herida quirúrgica. La tercera parte de los pacientes evoluciona
con shock séptico. La mortalidad es elevada.
Estafilococos coagulasa-negativos 30%

Staphylococcus aureus 20%
Bacilos gram negativos 20%
Hongos 10%, difteroides 5%
Enterococcus spp 5-10%
Streptococcus grupo viridans <5%
EI VÁLVULA PROTESICA
-Tardías: Su curso suele ser subaguda. Puede encontrarse signos del
evento predisponente. Su pronóstico es mucho mejor que las precoces.
Streptococcus grupo viridans 25%

Estafilococos coagulasa-negativos 20%
Staphylococcus aureus 10%
Bacilos gram-negativos 10%
Hongos 5%
ENDOCARDITIS NOSOCOMIALES
Los gérmenes hallados reflejan el foco de origen:
Staphylococcus spp (piel)
Enterococcus spp (tracto urinario)
Bacilos gram-negativos (infección asociada a
catéteres, vías aéreas, etc)
Clínica y diagnóstico: La mortalidad es elevada,
hasta 43% en algunas series.
La signo-sintomatología y los métodos diagnósticos
son similares a la de otros tipos de endocarditis.
ENDOCARDITIS CON CULTIVO NEGATIVO
1) Administración previa de antibióticos. La mas
frecuente.
2) Cultivos tomados hacia el final de un curso
crónico (mayor a tres meses)
3) Insuficiencia renal
4) Endocarditis mural como las desarrolladas
sobre defectos
post-infarto septales ventriculares,
de miocardio, trombos a
o infección asociada
marcapasos.
5) Crecimiento lento de microorganismos
fastidiosos por ejemplo Haemophilus spp,
Actinobacilus spp, Cardiobacterium spp, variantes
nutricionales de estreptococos o Brucella spp.
ENDOCARDITIS CON CULTIVO NEGATIVO
6) Endocarditis derechas subagudas
7) Endocarditis micóticas.
8) Endocarditis causada por parásitos intracelulares
obligados
por ejemplo clamidias o - posiblemente- virus.
9) Desconocimiento del laboratorio en la búsqueda
del tipo de germen y descarte precoz de la
muestra o consideración de un patógeno
infrecuente como contaminante.
Ecocardiograma
• Sensibilidad ( cercana al 90%) para vegetaciones
• Aumenta con ETE
• No detecta vegetaciones < 2mm
• Un estudio negativo no excluye
• Util para disfunción valvular ( 60% )
• Util para indicar tratamiento quirúrgico
• Diagnóstico de complicaciones
– Absceso perivalvular (20%)
– Rotura de cuerda
– Fístulas
– Absceso miocárdico
• NEGATIVO: repetir a los 7-10 dias si hay sospecha aun de EI
• Repetir si hay complicación y al final del tratamiento
Ecocardiograma
• ETT (transtoracico) • ETE (transesofágico)

– No invasivo, muy E (98%), – Seguro, más S (90%),
S (50-90%). E (94%).
– Para válvula protésiva
S (36-69%)
– El primero que hay que – Optimo para diagnóstico de
hacer
endocarditis protésica,
– No evalúa vegetaciones abscesos miocárdicos,
< 2mm- perforaciones valvulares,
– 20% técnicamente fístulas intracardiacas.
inadecuada.
– Puede no ser adecuada para
prótesis, detección de
complicaciones
intracardiacas.
ENFOQUE ECOCARDIOGRAFICO
ENDOCARDITIS
Otros estudios:
*Rx de torax : para diagnósticos diferenciales
*ECG: pueden aparecer anormalidades:
Taquicardia sinusal 53%
Bajo voltaje 44%
Bloqueos 9%
Cambios del segmento ST 78%
FA 4%
TV 3%
TSV 1%
*TAC de cerebro si hay manifestaciones neurológicas o
lesiones cutáneas
EMP 2014 Vol 16 N°11
 Los tratamientos antimicrobianos deben ser bactericida
y prolongado.
 La mayoría de los pacientes experimentan

defervescencia del cuadro clínico en 5 a 7 días.
 Los hemocultivos deben repetirse hasta que resulten

estériles; es preciso verificar de nuevo los resultados si
hay una recrudescencia febril a las 4 a 6 semanas
después del tratamiento para documentar la curación.
 Si la fiebre persiste 7 días a pesar del tratamiento

antibiótico debe realizarse una valoración en busca de
absceso paravalvular o extracardiaco.
Tratamiento Empírico
 Deben tomarse tres series de hemocultivos a

intervalo de 30 min antes de la iniciació n de los
antibió ticos.
 La elecció n inicial del tratamiento empírico
depende de:
o Si el paciente ha recibido terapia antibió tica previa o
no
o Si la infecció n afecta a una vá lvula nativa o a una
protésica
o Conocimiento de la epidemiología local
Tratamiento antimicrobiano:
*No hay resultados disponibles de
hemocultivos
al ingreso, por lo que se inicia tratamiento ATB
empírico según sospecha y si no hay claros
factores de riesgo para un gérmen se debe
cubrir los gérmenes más frecuentes:
estafilococo y estreptococos
Tratamiento antimicrobiano empírico sin

sospecha:
*Valvula nativa
Vancomicina 15-20 mg /Kg EV cada 8-12 hs.
*Válvula protésica
Vancomicina + gentamicina 1
mg/Kg
cada 8 hs. EV + rifampicina 300 mg cada 8 hs
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Duración del Tratamiento antimicrobiano:

*En general de 4 a 6 semanas
*Va a depender del gérmen, susceptibilidad,

evolución favorable, complicaciones
*Si el cultivo es positivo, se cuenta a partir

del día que es negativo el tratamiento
ATB
Epidemiologia Germenes
Adicción EV Estafilococo aureus
Estafilococo coagulasa negativos
Estreptococo beta hemolitico
Hongos
Bacilos gram negativos
incluyendo
pseudomona aeruginosa
Polimirobiana
Dispositivos Estafilococo aureus
Endovasculares Estafilococo coagulasa
negativos
Estreptococo beta hemolitico
Hongos
Corynebacterium
Infección, Enterococo
alteraciones Listeria
Y manipulación Bacilo negativo
Genitourinaria, gram
incluyendo embarazo, Gonococo
parto y aborto
Alteraciones Estafilococo aureus
crónicas de la Estreptococo beta
piel incluyendo hemolítico
infecciones
Procedimientos
crónicas dentales, Estreptococo viridans
Mal estado dental Otros estreptococos
HACEK
Alcoholismo, cirrosis Neumococo
Estreptococo beta hemolítico
Listeria
Bartonella
Aeromonas
Quemados Estafilococo aureus
Pseudomonas
Hongos
DBT Estafilococo aureus
Estreptococo beta
hemolitico
Neumococo
Valvula protesica Esfilococo coagulasa negativo
< 1 año Estafilococo aureus
Bacilos gram
negativos
Hongos
Corynebacterium
Legionell
a
Valvula protesica Esfilococo coagulasa
> 1 año negativo
Estafilococo aureus
Estreptococo viridans
Enterococos
Hongos
Corynebacterium
Neumonia, meningitis Neumococo
Lesiones gastrointestinales Estreptococo bovis

Enterococo
Clostridium septicum
SIDA Salmonella
Neumococo
Estafilococo
aureus
Exposición a gato o Bartonella
perro Pasteurella
Fármaco, dosis, durac Comentarios
ión
P e n i c i l i n a G (2-3 mU IV c/a h ----------
por
4 semanas)
C e f t r i a x o n a (2 g/día IV en Puede usarse ceftriaxona en pacientes con
una alergia no inmediata a la penicilina.
sola dosis por 4 semanas )
V a n c o m i c i n a (1.5 mg/kg IV Usar vancomicina en individuos
o 12 con alergia grave o inmediata a lactámicos β.
h por 4 semanas)
P e n i c i l i n a G (2-3mU IV c/a h Evitar régimen de 2 semanas cuando
por hay mayor riesgo de toxicidad por
4 semanas) o C e f t r i a x o n a (2g/día
IV al día) por 2 semanas, aminoglucósidos y en endocarditis de
mas G e n t a m i c i n a (3mg/kg c/día prótesis valvular o complicada.
IV o IM en una dosis o dividida en dosis
iguales c/8 h por 2 semanas)
Fármaco, dosis, dura Comentarios
ción
Penicilina G (4mU IV c/4h) o
Es preferible penicilina sola en
Ceftriaxona (2g IV c/día) por 4
esta dosis por 6 semanas o con
semanas mas Gentamicina
(3mg/kg c/día) IV o IM en una Gentamicina en las 2 semanas
sola dosis o divididas en dosis iníciales para endocarditis de
iguales (c/8h por 2 semanas). prótesis valvular causada por
Vancomicina como se indicó por estreptococos con MIC de
4 semanas. penicilina ≤ 0.1µg/ml.
Fármaco, dosis, duración Comentarios
Penicilina G (4-5mU IV c/4 h) o Preferible para endocarditis

Ceftriaxona (2g IV c/día) por 6 de prótesis valvular causada
semanas mas.
Gentamicina (3mg/kg c/día IV o por estreptococos con MIC
IM en una sola dosis o divididas de penicilina >0.1µ/ml
en dosis iguales c/8h por 6
semanas).
Vancomicina como se indicó por 4
semanas.
Fármaco, dosis, dura Comentarios
ción
P e n i c i l i n a G (4-5 mU IV Puede usarse estreptomicina
c/4 (7.5mg/kg c/12 h) en lugar
h) mas G e n t a m i c i n a (1 de Gentamicina si no hay un
mg/ nivel alto de resistencia a la
kg IV c/8
Ampicilina h)c/4h)
(2g IV ambos ------
mas de 4-6 estreptomicina.
Gentamicina (1mg/kg IV c/8h),
semanas
ambos por 4-6 semanas.
semanas
V a n c o m i c i n a (15 Usar vancomicina más
mg/kg IV Gentamicina en pacientes
c/12 h) mas G e n t a m i c alérgicos a la penicilina o
ina desensibilizar a estos
(1 mg/kg IV c/8 h) ambos de pacientes para penicilina.
4-6 semanas
N a f c i l i n a u O x a c i l i n a Puede usar Penicilina (4mU

(2g IV c/4 h por 4-6 semanas) c/4 h) si el aislado es
mas (opcional) Gentamicina susceptible a penicilina .
(1mg/kg IV o IM c/8h por 3-5
Cefazolina
días)
(2g IV c/8h por 4-6 Puede usarse el régimen de
semanas) mas (opcional) Cefazolina en pacientes con alergia
Gentamicina (1mg/kg IV o IM c/8 h no inmediata a la penicilina.
por 3-5 semanas.
días)
V a n c o m i c i n a (15 Usar vancomicina en
mg/kg IV individuos con alergia
c/12 h por 4-6 semanas)
inmediata (urticaria) o grabe
a la penicilina.
Fármaco, dosis, Comentarios
V a n c o m i c i n a (15 No tiene ninguna función el
mg/kg uso habitual de rifampicina.
IV c/12 h por 4-6 semanas)
N a f c i l i n a u O x a c i l i Usar Gentamicina durante

n a (2
las primeras 2 semanas;
determinar la
g IV c/4 h por 6-8 semanas)
susceptibilidad a Gentamicina
mas G e n t a m i c i n a (1
antes de iniciar rifampicina; si
mg/
el paciente es muy alérgico a
kg IV o IM c/8 h por 2
la penicilina, usar un régimen
semanas) mas R i f a m p i c para estafilococos resistente a
ina meticilina; si la alergia a
(300 mg VO c/8 h por 6-8 lactámicos β es de tipo menor
semanas) y no inmediata, puede
sustituirse Oxacilina/nafcilina
por Cefazolina.
Vancomicina (15 mg/kg IV Usar Gentamicina durante
c/12 h por 4-6 semanas) más las primeras 2 semanas;
Gentamicina (1mg/kg IV o IM determinar la
c/8h por 2 semanas) más susceptibilidad a
Rifampicina (300mg VO c/8 h Gentamicina antes de iniciar
por 6-8 semanas) Rifampicina.
C e f t r i a x o n a (2g/día Puede usarse

IV en cefalosporina de 3ª
una dosis por 4 semanas) generación en dosis
Ampicilina/Sulbact equivalentes
-----
a m (3 g
IV c/6 h por 4 semanas)
Penicilina G, Ampicilina, Oxaciclina, Nafcilina
 Hipersensibilidad
 Diarrea
 Nefritis
 Neurotoxicidad
 Disfunción de
plaquetas
 Hipokalemia
Adversos
Cefazolina y Cef
y Ceftriaxona
Evitar en pacientes
alérgicos a la
penicilina
(sensibilidad
cruzada)
Hemorragia
 Fiebre ♥ Diarrea, malestar
 Escalofríos estomacal, menos
 Flebitis en el sitio de comunes:
inyección ♥ Picazón, náusea,
 Choques por vómito, fatiga,
administración rápida dolor de flatulencia,
cabeza,
 Sx. del hombre rojo distensión abdominal
♥ Efectos
gastrointestinales:
gastritis, estomatitis
Vancomicina Ampicilina y Sulbactam

 Ototoxicidad  Nauseas
 Nefrotoxicidad  Vomito
 Parálisis  Erupción
neuromuscular (↓ACh)  Fiebre
 Reacciones alérgicas  Ictericia
(dermatitis de
contacto)
Gentamicina Rifampicina
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden comenzar dentro de las
primeras semanas de la enfermedad.
Pueden ser de mecanismo inmunológico como la
GMN debida al atrapamiento de complejos Ag-Ac,
que puede cursar con hematuria, albuminuria o
insuficiencia renal.
Soplos en el 90% de los pacientes con lesiones del
lado izquierdo
COMPLICACIONES
Insuficiencia cardíaca
Es la principal indicación quirúrgica y principal causa de
muerte. 25-70%. . Su aparición es más frecuente y precoz en
las formas agudas. En general se asocia a destrucción,
perforación valvular, ruptura del aparato subvalvular,
vegetaciones voluminosas o menos frecuentemente
miocarditis Son de destacar los cuadros de insuficiencia
aórtica aguda y de insuficiencia mitral aguda.
Esta última en general es de instalación abrupta. De
las todas las complicaciones, la insuficiencia
cardíaca es la que más impacta en el pronóstico.
Se asocia con mayor frecuencia a endocarditis
aórticas (29%)
COMPLICACIONES
ABSCESOS CARDIACOS:
Fiebre persistente
Cambio del soplo
Trastornos de conducción A-
V
MENINGOENCEFALITIS.
EMBOLIAS SISTEMICAS
ANEURISMAS MICOTICOS
ABSCESOS ESPLENICOS
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
INDICACIONES QUIRURGICAS
• Emergencia (dentro de las 24 hs del diagnóstico):
* EI de válvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular

severa u obstrucción que causa edema agudo de pulmón
refractario o shock cardiogénico. I. cardíaca
* EI de válvula aórtica o mitral con fistula a cámara cardiaca

o pericardio que causa edema agudo de pulmón refractario
o shock cardiogénico. I. cardíaca
N Engl J Med 2013;368:1425-33.
Urgencia ( en los primeros días del diagnóstico):

* EI de valvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular severa
u obstrucción e insuficiencia cardiaca persistente o signos de
pobre tolerancia hemodinámica ( cierre precoz de la valvula
mitral o hipertensión pulmonar). I. Cardiaca
*Infección localmente no controlada (absceso, falso aneurisma,
fistula, agrandamiento de la vegetación, dehiscencia de válvula
protesica). Infección no controlada
*Fiebre y persistencia de hemocultivo positivo por 5-7 días.
Infección no controlada
* EI de valvula aórtica o mitral con vegetaciones de > 10 mm luego
de 1 o más episodios embólicos, a pesar del tratamiento ATB
adecuado, especialmente durante las 2 semanas iniciales de
tratamiento. Prevención de embolismo
* EI de valvula aórtica o mitral con vegetaciones de > 10 mm y
otros predictores de curso complicado (insuficiencia cardíaca,
infección persistente, o absceso). Prevención de embolismo
N Engl J Med 2013;368:1425-33.
*Vegetaciones asiladas > 15 mm, la cirugia puede ser preferible
Electiva
* EI de válvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular

severa o insuficiencia cardiaca facilmente controlable
con tratamiento médico. I. Cardiaca
*Infección causada por hongos o por organismos

multuiresistentes como pseudomona aeruginosa u otros
bacilos gram negativos. Infección no controlada
N Engl J Med
2013;368:1425-33.
 Los individuos que padecen insuficiencia aórtica aguda
con cierre previo de la válvula mitral o rotura de un
absceso en el seno de Valsalva hacia las cámaras
cardiacas derechas requieren intervención quirúrgica
urgente.
 De igual manera, la operación no debe posponerse en
caso de disfunción valvular grave con insuficiencia
cardiaca congestiva progresiva, o infección
descontrolada o perivalvular.
 Si es posible, la operación cardiaca debe posponerse de 2-3
semanas cuando el paciente tubo un AVC embolico no
hemorrágico, y por 4 semanas cuando el enfermo sufrió una
AVC hemorrágico.
 A los aneurismas micóticos rotos se les aplica un
broche y debe permitirse que el edema cerebral se
resuelva antes de la cirugía cardiaca.
RECAÍDA
 Mejor intervención: salud oral
óptima. antibió tica durante procedimientos
Profilaxis
dentales (manipulació n del tejido gingival o regió n
periapical de los dientes, y perforació n de la mucosa
oral) :
o Pacientes con vá lvulas cardíacas proté sicas
o Pacientes con antecedentes de EI
o Receptores de trasplante cardíaco con regurgitació n de
la vá lvula debido a una vá lvula estructuralmente anormal
o Pacientes con cardiopatía congé nita
PROFILAXIS
PROFILAXIS
Condiciones cardíacas en que la profilaxis ATB puede ser
razonable:
*Válvula protésica o material protésico para reparar válvula
*Endocarditis infecciosa previa
*Cualquiera de las siguientes enfermedades cardíacas
congénitas:
Enfermedad congénita cianótica no reparada
Enfermedad congénita cianótica reparada en forma completa
en los 6 meses previos con material protésico o con dispositivo
Defecto congénito cardíaco reparado con material protésico
pero con defecto residual
*Valvulopatía cardíaca en pacientes que han tenido transplante
cardíaco
Profilaxis ATB para procedimientos dentales:
Ruta/alergia Agente Adultos
Oral Amoxicilina 2 grs. 1 hora previa al procedimiento
IM o EV Ampicilina 2 grs. 30 minutos antes del procedimiento

cefazolina/
ceftriaxone 1 grs.
Alérgico a Clindamicina 600 mg VO

Peni o ampi Cefalexina 2 grs VO
Azitro/claritro 500 mg VO
Alergico a Cefazolina/ceftriaxon 1 gr IM/EV
Peni o ampi e 600 mg IM /EV
Clindamicina
GRACIAS

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ENDOCARDITIS

Paciente de 55 años con

Se realiza RMN y se observa lesión isquémica

Paciente de 28 años que

Paciente de 25 años con

Paciente de 30 años con

Paciente de 28 años que

El paciente es internado y se diagnostica por

El paciente de 77 años que ingresa por fiebre,

El paciente de 46 años que ingresa por fiebre y

Presenta un soplo a la auscultación, el paciente

Hongos: Cándida, Histoplasma y

N Engl J Med 2013;368:1425-33.

EMP 2014 Vol 16 N°11

Infección obvia localizada en otro territorio

Cultivo negativo (10%)

E. Endocarditis de válvula nativa

G. Endocarditis sobre válvula protésica

 Escasos componentes inmunológicos.

 Estos suelen asentarse en las suturas o en

DERECHA 16 % IZQUIERDA 84%

2. Signos de afectación endocárdica

1. Predisposición (afectación cardíaca previa), ADVP.

Otras manifestaciones clínicas:

Note multlple cavrtatlng lung nodules due to septk: pulmonary emboli.

Embolia cerebral : 15-20%

Por hemorragias por microembolias de las vegetaciones

Comentarios de la presentación clínica:

Comentarios de la presentación clínica:

Comentarios de la presentación clínica:

Predictores de mortalidad intrahospitalaria de la endocarditis

Laboratorio: inespecífico, no útil para el diagnóstico

EMP 2014 Vol 16 N°11

*Si da positivo: repetir 2 cada 24-48hs.

set hasta que se

Circulation 2015 : 132

Estafilococos coagulasa-negativos 30%

Streptococcus grupo viridans 25%

• ETT (transtoracico) • ETE (transesofágico)

 La mayoría de los pacientes experimentan

 Los hemocultivos deben repetirse hasta que resulten

 Si la fiebre persiste 7 días a pesar del tratamiento

 Deben tomarse tres series de hemocultivos a

Tratamiento antimicrobiano empírico sin

Duración del Tratamiento antimicrobiano:

*Va a depender del gérmen, susceptibilidad,

*Si el cultivo es positivo, se cuenta a partir

Lesiones gastrointestinales Estreptococo bovis

Penicilina G (4-5mU IV c/4 h) o Preferible para endocarditis

N a f c i l i n a u O x a c i l i n a Puede usar Penicilina (4mU

N a f c i l i n a u O x a c i l i Usar Gentamicina durante

C e f t r i a x o n a (2g/día Puede usarse

Vancomicina Ampicilina y Sulbactam

neuromuscular (↓ACh)  Fiebre

 Reacciones alérgicas  Ictericia

• Emergencia (dentro de las 24 hs del diagnóstico):

* EI de válvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular

* EI de válvula aórtica o mitral con fistula a cámara cardiaca

Urgencia ( en los primeros días del diagnóstico):