ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Es un proceso patológico subyacente que le corresponde al endocardio y estructuras adyacentes

donde ocurre una infección de las estructuras cardiovasculares (válvulas, endocardio ventricular o
auricular incluyendo endarteritis de grandes vasos y dispositivos intracardiacos). Se produce una
mayor afección de la cámara izquierda ya que esta maneja presiones mientras que la derecha
volúmenes haciendo que la izquierda esté más predispuesta gracias a la cinética de energía
producida por la presión.

● Vegetaciones son lesiones anatómicas características constituidas por acúmulos de

plaquetas, eritrocitos, fibrina, células inflamatorias y microorganismos.
● Válvula nativa aquella donde no ha habido recambios valvulares.
● Válvula protésica aquella válvula reemplazada.
Precoz: antes de 1 año desde que fue reemplazada.
Tardía: después de 1 año desde el reemplazo.

Clasificación y definiciones de la endocarditis infecciosa:

Endocarditis infecciosa según la ubicación y la

presencia o ausencia de material intracardiaco
● Endocarditis en válvula nativa izquierda (72%)
paciente de usuario de medicamentos, puede ser
mitral (87%), aórtica (41%) u otras.
● Endocarditis en válvula protésica izquierda (ya
sea precoz o tardía) que corresponde a 21%.
● Endocarditis derecha.
● Endocarditis relacionada con dispositivos
(marcapasos o cardiodesfibrilador implantable)
correspondiendo a un 7%.
→ Más frecuente las del lado izquierdo

Según el modo de adquisición

● Endocarditis infecciosa adquirida en la comunidad sin algún procedimiento invasivo
previo.
● Asociado al uso de drogas.
● Asociada a la asistencia sanitaria
● Nosocomial (ancianatos, quimioterapia, hemodiálisis) el paciente tiene endocarditis
derivada de algún procedimiento llevando a que aparezca luego de 48 horas de realizado.
No nosocomial los signos y síntomas comienzan antes de 48 horas luego de acudir a la
institución.
 - Asistencia en casa de salud o terapia intravenosa, quimioterapia etc... antes de 30 días de
la aparición de la endocarditis.
- Hospitalizado en un servicio de cuidados agudos menos de 90 días antes de la aparición
de la endocarditis.
- Residente en un geriátrico o en un servicio de cuidados a largo plazo.

Según la recurrencia
Endocarditis activa endocarditis con fiebre persistente, actividad inflamatoria, signos y síntomas
con morfología activa en cirugía o histopatología.
Recaída endocarditis causada por el mismo microorganismo en menos de 6 meses del episodio
inicial.
Reinfección endocarditis causada por microorganismos diferentes o por el mismo microorganismo
después de 6 meses del episodio final.

Incidencia de 1,7 a 6 por cada 100000 habitantes por cada año. Tiene algunos limitantes como los
tipos de estudios, series retrospectivas y centros de referencia.

Afección de las cámaras izquierdas

Gracias a las leyes de Bernoulli, Poiseuille, Pascal y la energética de la circulación sanguínea se
ve una mayor afección del corazón izquierdo.

La sangre fluye desde un sitio de mayor energía a otro de menor energía y no necesariamente
desde un sitio de mayor presión a un sitio de menor presión como frecuentemente se asevera. La
ecuación de Bernoulli es la ecuación básica que describe los componentes de energía que la
contracción ventricular imparte a la sangre durante la eyección y en que la energía de presión es
solo uno de esos componentes, además de la energía cinética y la energía potencial gravitacional.

Es decir, una cavidad o segmento debe a medida que su diámetro se va estrechando aumentar las
fuerzas cinéticas para adquirir una mayor velocidad para pasar por su diámetro.

Fisiopatología
Se deben tener 3 condiciones
- lesión cardiaca subyacente (patología estructural predisponente).
- Fuente de bacteriemia (foco en la cavidad oral es lo más frecuente, enfermedad gingival,
osteomielitis, pielonefritis o brucelosis).
- Virulencia del germen (generalmente se asocia a Estafilococo aureus).

la mayoría lado izquierdo por válvula mitral o aórtica, es circuito de presión no de volumen,
mayores fuerzas de cizallamiento por paso de sangre, generando lesión primario y luego depósito
de fibrina, inmunocomplejos.

Formación de la vegetación séptica

Al existir la lesión endotelial, depósito de inmunocomplejos y activación de la cascada de
coagulación con depósitos de fibrina se produce una endocarditis trombótica no bacteriana que
luego es colonizada por el germen proveniente de una bacteriemia transitoria. La vegetación
séptica producida se va a asociar a manifestaciones cardiacas por destrucción valvular y
manifestaciones extracardiacas asociadas a diferentes factores como embolia pulmonar o
sistémica que produzca metástasis séptica o aneurismas micóticos, o también a bacteriemia
persistente que produce esplenomegalia, inmunocomplejos y metástasis séptica.

Formas de adquirir la infección el 50% se desarrolla en UCI (12 a 26 días) al igual que a catéteres
vasculares.
- Vía venosa central 52%. - subclavia, yugular, femoral (px que necesitan gran cantidad de
volumen)
- Catéteres periféricos 35%.
- Cauterización arterial 3.7%.

Paso a paso de la infección y proliferación:

Colonización- contaminación, células inflamatorias, células endoteliales para finalmente generar
la colonización del catéter y finalmente llegar a la bacteriemia.

Etiología: En un 90% se asocia a bacterias y en menos de 1% a hongos (como cándida que indican
mal pronóstico).
 25 - 50% serán negativos y aún así haber endocarditis
● S.aureus se asocia a un 90% de los casos sobre todo en estancia hospitalaria.
Aproximadamente el 25% de las bacteriemias causadas por S.aureus ocasionan infección
valvular.
● Estafilococos coagulasa negativos (epidermidis, lugdunensis, capitis) son flora bacteriana
de la piel pero que infectan catéteres frecuentemente. Gracias al uso indiscriminado de
antibióticos
● S.aureus resistente a la meticilina se asocia a usuarios de drogas intravenosas, pacientes
con diálisis o en contacto con la atención médica.
● Cocos gram positivos (enterococcus y streptococcus viridans) son flora bacteriana comensal
del tracto oral, gastrointestinal y urogenital.
● (parcial) Grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens y kingella kingae) que es flora bacteriana de lento crecimiento relacionada a
enfermedad periodontal pudiendo producir infección subaguda en válvulas nativas y tardía
en válvulas protésicas. Grupo de bacterias que son agentes productores de endocarditis
principalmente en pacientes inmunosuprimidos - DM mal controlada deja el caldo de
cultivo
● Poco frecuentes Coxiella, Bartonella, Clamidia, Candida y Aspergillus.

Los hemocultivos tienen alta especificidad, pero no tan alta sensibilidad, se necesitan 2 o más
sitios de punción diferentes y tiempo de diferencia de 1 hora o en el caso de 1 hemocultivo
positivo para Coxiella este será suficiente.

Factores de riesgo:
- Mayores de 60 años representan más de la mitad de los casos en Europa y estados unidos
relacionado a la enfermedad valvular degenerativa.
- Sexo masculino es una relación de 3:2 a 9:1 es más prevalente en varones.
- El uso de drogas intravenosas es un riesgo por el peligro de inoculación de bacterias
cutáneas, orales y otros microorganismos.
- Enfermedades cardiacas alrededor del 75% de pacientes tienen enfermedades cardiacas
existentes como cardiopatía estructural (valvulopatía reumática, o prolapso de la mitral),
 cardiopatía congénita (tetralogía de Fallot, defectos septales, coartación de la aorta,
persistencia del conducto arterioso, estenosis aórtica, estenosis mitral), presencia de
válvula protésica, historia previa de endocarditis, dispositivos intravenoso e infección por
VIH.
- Los procedimientos dentales representan alto riesgo, se debería prescribir tratamiento
profiláctico para pacientes que se sometan a estos procedimientos sobre todo si tienen
cardiopatía estructural o válvula protésica. Pacientes con lesión valvular principalmente -
todos deben recibir antibiótico 1 hora antes y hasta 6 horas después.

Fuentes de bacteriemia
Las bacteriemias espontáneas de focos extracardiacos salvo las vinculadas a la cavidad
oral/dental son inusuales, aunque se pueden obtener otras fuentes como osteomielitis,
pielonefritis o brucelosis.
- bacteriemias espontáneas en pacientes con enfermedad gingival severa (frecuencia del 9
al 11%). Periodontitis (enfermedad gingival) hasta el 11%
- Procedimientos periodontales (frecuencia de 32 a 88%).
- extracciones dentales múltiples (frecuencia de 18 a 85%).
- masticación (frecuencia de 17 a 51%)
- Cepillado (frecuencia de 17 a 51%).

Profilaxis con amoxicilina 1 gramo 1 hora antes y 6 después.

El 25% de los procedimientos pueden generar bacteriemia cuando es por S.aureus

Paciente con fiebre de reciente aparición, de origen desconocido, hemocultivo seriados separados
por media hora, en sitios de punción diferente (Aerobio-anaerobio) si al menos 2 son positivos se
considera endocarditis.

Dificultades diagnósticas de endocarditis infecciosa nosocomial

- bajo índice de sospecha.
- enfermedad subyacente.
- tratamiento antibiótico simultáneo.
- Otras fuentes de bacteriemia.
- Menor frecuencia de formas clásicas de endocarditis.
- Tendencia a considerar gérmenes aislados en 1 solo hemocultivo como contaminantes.
- diferenciación entre bacteriemias aisladas y las asociadas a endocarditis.
- Enfermedad gran simuladora, cuando se diagnostica ya hay mal pronóstico del paciente.

Manifestaciones clínicas
Tiene una presentación diversa e inespecífica lo que retrasa el diagnóstico, puede exponer una
amplia gama de presentaciones desde una enfermedad asintomática sin manifestaciones
específicas hasta una enfermedad aguda y grave que puede terminar en shock séptico y falla
multisistémica.
- Se presenta fiebre persistente en un - Pérdida de peso.
90% de los casos. - Anorexia.
- Artralgias. - Sudoración nocturna.
- Mialgias.
- taquicardia y esplenomegalia como consecuencia de la inflamación sistémica.
- Soplos cardíacos en un 85% de los pacientes, normalmente van cambiando de intensidad y
de frecuencia.
- hemorragias conjuntivales. - Prolapso de los músculos papilares y
- Astenia y adinamia. trastornos de la conducción cardiaca.
- Hipotensión. - glomerulonefritis.
- Fiebre
- soplo de recién aparición (dinámico), se escucha grado 2 sistólico y en la tarde grado 3
diastólico por los microorganismos

Lesiones de Janeway son máculas o nódulos eritematosos hemorrágicos que se

presentan en las manos y palmas de los pies, principalmente en cuadros
agudos y subagudos. → patognomónico de endocarditis (autoinmune)
Manchas de Roth son hemorragias retinianas con el centro pálido.
Nódulos de Osler lesiones nodulares eritematosas y dolorosas de predominio
en la yema de los dedos. → tipo de eritema nodoso, se da el fenómeno
purpúrico por trombocitopenia o crioaglutininas.

Vegetaciones
Fragmentación o desprendimiento producen embolias sistémicas o pulmonares.
La activación del sistema inmune provoca vasculitis, glomerulonefritis o artritis.
Bacteriemias altamente sistémicas producen sepsis.
Infecciones locales, abscesos, fístulas y bloqueos pueden producir insuficiencia cardiaca
congestiva.
Alto índice de sospecha de endocarditis
- Enfermedad febril o soplo valvular nuevo.
- Enfermedad febril, lesión cardiaca previa y sin otro sitio evidente de infección.
- Enfermedad febril con predisposición e intervención reciente con bacteriemia, falla
cardiaca congestiva, nueva alteración del ritmo, fenómeno vascular o inmunológico, nuevo
ACV o aneurismas micóticos) o absceso periférico.
- Fiebre de origen desconocido que supere las 48 horas, adquirida en la comunidad y sin
foco aparente.

Diagnóstico de endocarditis infecciosa

Criterios de DUKE modificados para el diagnóstico de endocarditis infecciosa

● Endocarditis clara o precisa se tienen que cumplir dos criterios mayores / un criterio
mayor y 3 menores / cinco criterios menores. También se confirma por presencia de
microorganismos demostrados por cultivos o examen patológico de una vegetación, una
vegetación que embolizar o un absceso intracardiaco. Además, se pueden encontrar
lesiones patológicas, vegetaciones o abscesos intracardiacos confirmados por examen
histológicos que muestran endocarditis activa.
○ Endocarditis rechazada firme alternativa diagnóstica que descarte el cuadro,
resolución del síndrome con terapia antibiótica, ausencia de evidencia patológica
en cirugía o autopsia o que no haya criterios.

Criterios mayores
- Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados S.viridans, S.bovis, grupo HACEK,
S.aureus o enterococo adquirido en la comunidad.
- Microorganismos consistentes con endocarditis de hemocultivos persistentemente
definidos 2 hemocultivos positivos de muestras tomadas con 12 horas de separación o 3
con al menos 1 hora de separación.
- Hemocultivo de Coxiella burnetii o antifase 1 igG de anticuerpos.
- Nuevo soplo regurgitante.
- Ecocardiograma positivo para endocarditis se recomienda transesofágico en pacientes con
válvulas protésicas o endocarditis complicada o transtorácico en otros pacientes.
Criterios menores
- Predisposición condición cardiaca predisponente o uso de fármacos intravenosos.
- Fiebre temperatura superior a 38°.
- Fenómenos vasculares embolia de arteria mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma
micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y
- lesiones de Janeway.
- Fenómenos inmunológicos glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor
reumatoide.
- Evidencia microbiológica hemocultivos positivos pero que no reúnen lo necesario para
criterio mayor.
- Criterio ecocardiográfico menor eliminado.

→ Nuevo criterio Dx: Tomografía con positrones, usando leucocitos marcados con
radiotrazadores diagnóstico por una alta actividad inflamatoria donde hay lesión, eco puede ser
negativa, transesofágica igual negativa.

Los criterios de DURACK son mejores en pacientes que permanecen en cuidados intensivos.

m
● Endocarditis definitiva histología de vegetación o cultivo de émbolo periférico o absceso
intracardíaco / 2 criterios mayores / 1 criterio mayor y 3 menores / 5 criterios menores.
● Endocarditis posible 1 criterio mayor y 1 menor / 3 criterios menores.
● Endocarditis rechazada otros diagnósticos que descarten la sintomatología / resolución
con tratamiento antimicrobiano / sin evidencia patológica.

Criterios mayores
- Hemocultivo positivo hallazgos de microorganismos típicos en dos hemocultivos separados
(S.viridans, S.bovis, grupo HACEK, S.aureus, enterococo) o aislamiento de gérmenes típicos
en dos hemocultivos positivos o más separados de 12 horas o 3 hemocultivos o más con
diferencia de 1 hora entre el primero y el último.
- Ecocardiografía positiva masa oscilante o compromiso valvular en trayecto de jet
regurgitante, absceso o dehiscencia de prótesis valvular.

Criterios menores
 - Predisposición.
- Fiebre.
- Fenómenos vasculares, embolias arteriales, TEP séptico, aneurisma micótico y AVE.
- Fenómenos inmunológicos.
- Hemocultivos sin criterios mayores.

Ecocardiograma - NO APRENDER PERO SÍ TENER AHÍ

Se recomiendo repetir la toma de imágenes al menos cada 72 horas y se recomienda realizarlo de
manera intraoperatoria en aquellos pacientes que requieran recambio valvular.

En DUKE y DURACK se usa el transtorácico, pero el transesofágico es útil en ciertas situaciones.

Diagnóstico
- Se usa ecocardiograma transtorácico como técnica de imagen de primera línea.
- Se usa ecocardiograma transesofágico en pacientes con alta sospecha de endocarditis, pero
con trastorno transtorácico normal.
- Repetir ETE/ETT en 7 a 10 días si el diagnóstico inicial fue negativo y la sospecha sigue
alta.
- ETE para el diagnóstico de abscesos y medición de tamaño de la vegetación.
- ETE no es aconsejable en pacientes con ETT negativo y baja sospecha de endocarditis.

Seguimiento durante terapia médica

- Repetir ETE y ETT si se sospecha de una nueva complicación (nuevo soplo, embolia, fiebre
persistente, insuficiencia cardiaca, absceso, bloqueo auriculoventricular).
- Repetir ETE y ETT durante el seguimiento de una endocarditis sin complicaciones para
detectar nuevas complicaciones asintomáticas y supervisar el tamaño de la vegetación.

Finalizar la terapia se sugiere ETT al finalizar la terapia antibiótica para evaluación de la

morfología y función cardiaca y valvular.

Escoger entre ETT y ETE

- Criterios de DUKE son principalmente de ETT
- ETE eleva la sensibilidad y especificidad
- ETE es especialmente útil (endocarditis protésica, MPD, dispositivos intracardiacos,
diagnóstico de complicaciones, ETT con sospecha de falsos positivos y negativos, ETT
técnicamente subóptimo y endocarditis con vegetaciones pequeñas).
Transtorácico inicial negativo con sospecha alta se pide un trasefoagico. No pedir trasnesofagico
de entrada.
Si el tratamiento trasefoagico es negativo o no es posible realizar, se pide un TAC multicorte con
1.8 de oxiflu glucosa.

Nuevas técnicas de imagen de alta resolución que sirven para evaluar vegetaciones de hasta 1
mm, no recomendadas en los primeros 3 meses.
- ETT/ETT 3D.
- Multislice CT.
- Resonancia magnética.
- PET-CT (18 F-FDG).
- SPECT/CT.

Complicaciones
Cardiacas (ICC congestiva entre 55 y 60%)
- Complicaciones intracardiacas en válvula nativa absceso miocárdico/septal, rotura de
músculo papilar, absceso paravalvular, destrucción valvular, aneurisma micótico del seno
de Valsalva, fístula aórtica, pericarditis supurativa y embolia arteria coronaria.

Neurológicas (30 a 40%) aparición de embolias únicas o múltiples (no anticoagular sino dar
antibiótico ya que el émbolo es séptico), hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma
micótico y meningitis, cerebritis o absceso cerebral.
- Del 10 al 40% de las endocarditis izquierdas presentan disfunción neurológica clínica.
- Es una de las principales causas de admisión en CTI.
- ACV isquémico sin transformación hemorrágica.
- hemorragia intracraneal.
- Rotura de aneurisma micótico / AIT / Meningitis / encefalitis / absceso cerebral.
- La circulación extracorpórea puede exacerbar la disfunción neurológica por hipotensión,
anticoagulación o edema cerebral.
- La oportunidad de cirugía permanece controvertida y en revisión permanente.

Tratamiento: No anticoagular porque aumentan el riesgo de hemorragia y morbimortalidad, se

coloca mejor antibiótico e intervención o radiólogo-neurólogo vascular. No ECMO.
➔ El isquémico tampoco se anticoagula porque se convierte en hemorragico ocasionando la
muerte del paciente

➔ Sépticas (recaídas o reinfecciones)

➔ Embolias (22 a 43%)
➔ Insuficiencia renal aguda producida por glomerulonefritis (proteinuria, hematuria),
inestabilidad hemodinámica, infartos renales y antibióticos nefrotóxicos.
➔ Tratamiento hemodiálisis en etapa crítica.
➔ Prevenir antibióticos adecuados, monitoreo y ajustes de distintos factores.
 ➔ trombo en coronarias

Estudio ICE PCS

Es un estudio prospectivo de cohorte en el que se hizo un análisis de cuáles son las principales
características de la endocarditis y comprobar datos epidemiológicos resaltando que la
endocarditis sigue siendo una entidad grave, compleja y asociada a elevada morbimortalidad.
- Edad común de 57.9 años.
- Mayor frecuencia en hombres con un índice de 2:1.
- Hay factores de riesgo como estar hemodializado o tener diabetes.
- Aparece en válvulas nativas en un 72%.
- S Aureus en un 31% de los casos más frecuente..
- Hay vegetaciones en un 87% de los casos (mayormente mitrales y aórticas) y abscesos en
14%
- En hombres más frecuente - hemodiálisis es un factor de riesgo

La mitral es la más afectada, la aórtica es la segunda, las derechas son muy raras.

Tratamiento
Este tratamiento es médico quirúrgico, también se debe tener en cuenta la fisiopatología /sostén
de funciones en falla e identificar y tratar los focos (equipo multidisciplinario, intensivista,
cirujano cardiaco e infectólogo).
- En el 99% de los casos se necesita entrar a cuidados intensivos.
- Iniciar manejo antibiótico.
Abordaje del paciente
Inicio rápido del tratamiento antimicrobiano empírico después de la toma de muestras
microbiológicas, en pacientes medicado con anticoagulación oral esta se debe suspender, se debe
evaluar la necesidad y tiempo de cirugía además de intervenir con equipo multidisciplinario.
Oportunidad de cirugía es de difícil determinación, depende de la presencia de complicaciones, en
series recientes 50% de los pacientes son derivados a cirugía en la fase aguda (75% en centros de
referencia y 25% en nuestro medio). Además, la cirugía cardiaca temprana (7 primeros días del
diagnóstico o antes de finalizar los antibióticos) ha demostrado mejores resultados en cuanto a la
mortalidad operatoria.

- Urgencia/emergencia edema pulmonar severo, shock cardiogénico, infección persistente y

compromiso perivalvular.
- Electiva se debe considerar en pacientes estables hemodinámicamente y sin otras
indicaciones de cirugía de urgencia, en caso de metástasis infecciosa extracardiaca debe
resolverse previamente a la cirugía cardiaca excepto cuando esta es urgente y en paciente
con complicaciones neurológicas existen algunas salvedades respecto a la oportunidad.
- Emergencia insuficiencia cardíaca severa, fístula e insuficiencia valvular aguda.
- Urgencia insuficiencia cardiaca sin o con pobre respuesta al tratamiento, estafilococos o
bacilos gram negativos, vegetación mayor a 10 mm con un evento embólico, vegetación
mayor a 15 mm sin eventos embólicos y abscesos perianulares grandes.

Que se busca en la cirugía

Trasesofagico es el que se usa en cirugía
- Directivas erradicar foco infeccioso intracardiaco, resolución de deterioro
estructural/funcional valvular, resolución de falla cardiaca y más controvertida mente
prevención de embolias.
- Realizar ETE intraoperatorio progresión de las lesiones, resolución de lesiones previas,
friabilidad y mala calidad de tejidos y plastias.
- Alta frecuencia de complicaciones postoperatorias coagulopatía, sangrado postoperatorio
aumentado, insuficiencia renal, ACV, otras complicaciones embólicas y complicaciones
respiratorias.
- Evitar a mediano o largo plazo falla cardiaca crónica, nueva disfunción valvular,
reinfección y sobrevida general 70 a 90% a 10 años.

Oportunidad en ACV
Depende de una urgencia desde el punto de vista cardiovascular y tipo y extensión de
complicación neurológica.
 - El ACV isquémico (luego de descartar hemorragia intracraneal mediante ATC) no debe
retrasar la oportunidad.
- Embolismo silente y AIT no debe retrasar la oportunidad.
- Hemorragia intracraneal se recomienda retrasar la cirugía cardiaca entre 2 y 4 semanas.
Debe realizar una nueva TAC el día previo a la cirugía para descartar una transformación
hemorrágica reciente.

Prevención:
La prevención y control de enfermedades nosocomiales es el factor modificable con el que
podemos contribuir los clínicos a disminuir la incidencia de endocarditis e infecciones
nosocomiales.

La prevención de la colonización de catéteres es crucial para reducir la prevalencia de infecciones

relacionadas a catéteres en UCI.
Las recomendaciones generales para la prevención de infecciones relacionadas a catéteres son
- Educación y entrenamiento.
- Higiene de manos.
- Técnicas asépticas durante la inserción.
- Retirar catéteres no necesarios.
- Reemplazo de sets para administración de fluidos y desinfección de los puertos de
inyección.

HALLAZGOS EKG EN ENDOCARDITIS

Bloqueo AV de 1 o 2 grado, elevación ST como si fuer subendocárdica o subepicárdica, inversión de
las ondas T, si se asocia a derrame pericárdico tendré elevación del ST, cambios inespecíficos