Endocarditis infecciosa: caso clínico

Infectious endocarditis: case review

Marcos Briones Morales *
Marisol Villafuerte Suarez **
Cesar Aguilar Safadi ***
Luis Crus Lozano ****

Resumen Summary

La endocarditis infecciosa es una de las infecciones Infectious endocarditis is one of the cardiovascular
cardiovasculares con mayor morbi-mortalidad, casi infections with more morbi-mortality; it is almost
siempre es mortal si no se trata a tiempo, lo habitual es always mortal if not treated on time; valves are
que se afecten las válvulas, pero la infección puede habitually affected, but infection can be located in
estar situada en un defecto septal o en el endocardio septum or in endocardium. At the present time, the
mural. En la actualidad la endocarditis es una infección endocarditis is not a very frequent infection; its
poco frecuente la incidencia se calcula en 0.16 por cada incidence is calculated in 0.16 by each 1000
1000 admisiones, se divide en aguda o subaguda; casi admissions. It is divided in sharp or subacute. Sharp
siempre la endocarditis aguda está ocasionada por endocarditis is almost always caused by Staphilococcus
stafilococus aureus, la endocarditis subaguda suele aureus, subacute endocarditis is usually due to
deberse a streptococus viridans aunque casi todas las Streptococcus viridans. Although almost all the bacteria
bacterias pueden producir endocarditis la inmensa can produce endocarditis, the immense majority of the
mayoría de los casos se deben a streptococus, cases are due to Streptococcus, Enterococcus and
enterococus y stafilococus. El presente trabajo reporta Staphylococcus. The present work reports the case of a
el caso de un paciente de 49 años con antecedentes de 49 year-old patient with antecedents of dental piece
extracción de pieza dentaria dos meses antes de extraction two months before presenting
presentar sintomatología (hematuria, mialgia, symptomatology (hematuria, myalgia, artrhalgia, fever,
artralgia, fiebre, disnea, dolor torácico) por lo cual es dyspnea, thoracic pain). He is admitted in the intensive
internado en la unidad de cuidados intensivos del care unit of the National Police Hospital. After 72 hours
hospital de la policia nacional; requiriendo a las 72 he required mechanic ventilation; cardio-respiratory
horas de su ingreso ventilación mecánica siendo su shock   presented   at   the   fourth   day   which   didn’t   revert  
evolución tórpida y desfavorable presentando paro with basic and advanced maneuvers of cardio-
cardio respiratorio al cuarto día del ingreso que no respiratory and cerebral reanimation.
revierte a las maniobras básicas y avanzadas de
reanimación cardio pulmonar y cerebral.

Palabras claves: endocarditis, infección miocárdica,

Stafilococus aureus.

Endocarditis infecciosa Epidemiología

Es una enfermedad infecciosa que se asienta en el En la actualidad la endocarditis es una infección

endotelio vascular o en el endocardio ventricular y poco frecuente con una incidencia de 1,7 casos por
se caracteriza por la formación de verrugosidades 100.000 habitantes al año; en relación con los
constituidas por colonias de gérmenes que se pacientes hospitalizados la incidencia se calcula en
alojan en redes de fibrina y que pueden destruir los 0.16 por cada 1000 admisiones. La edad media de
aparatos valvulares, perforar las paredes los pacientes se ha incrementado en los últimos
endoteliales, producir cuadro séptico, embolias años estando en la actualidad situada en mas de 50
sépticas y finalmente causar una respuesta años; este hecho se atribuye al descenso de la
inmunológica sistémica (6, 8). cardiopatía reumática y al aumento de las lesiones
valvulares degenerativas (2, 5).

* Residente Anestesiología hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil - Ecuador 67

** Médico Gineco-Obstetra
*** Médico Patólogo Clínico
**** Médico Residente Otorrinolaringología hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil - Ecuador
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En relación con el sexo se acepta que es más la reparación mediante la formación de fibrina y
frecuente en varones con una relación 3 a 1 debido agregación plaquetaria con la formación final de
a la mayor prevalencia de la adicción a las drogas trombosis en la que también participan los
por vía parenteral en el sexo masculino (14). factores tisulares como la tromboplastina que
activa la coagulación por la vía extrínseca (17). En
La infección afecta de forma preferente las las redes de fibrina colonizan los gérmenes
válvulas izquierdas que predispone al desarrollo de infectantes y forman vegetaciones valvulares,
endocarditis en pacientes no adictos a drogas endocardiacas o endoteliales. Este evento es
parenterales; y a la válvula tricúspide en los adictos seguido de un activo proceso de reparación tisular,
a drogas parenterales, en una tercera parte de los la verrugosidad es un nódulo friable adherido a una
enfermos la infección afecta más de una válvula superficie y cuando este se activa juega un papel
cardiaca (20). importante en la evaluación de la endocarditis
infecciosa (12).
Patogenia
Etiología
La vía de entrada de los gérmenes al torrente
circulatorio es diversa, sin embargo se han Prácticamente cualquier germen puede infectar el
reconocido como las fuentes más propicias para endotelio vascular o el endocardio, pero en la
injerto infeccioso en las paredes internas del práctica diaria la endocarditis infecciosa puede
corazón o de los grandes vasos: aparecer por dos tipos de gérmenes: unos de gran
 Padecimiento odontológicos (extracciones virulencia que se instalan y progresan rápidamente
dentarias). tales como Staphilococcus aureus, Streptococcus
 Cistoscopia u otros procedimientos pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria
transuretrales. gonorrehae, Streptococcus pyogenes y
 Drenaje de abscesos o manipulación de tejidos Haemophilus influenzae; otros gérmenes que
infectados. pueden infectar el corazón y los grandes vasos
 Parto o aborto séptico. produciendo una enfermedad infecciosa de curso
 Amigdalectomía en presencia de amigdalitis larvado, endocarditis subaguda son: Streptococcus
purulenta. viridans y Staphilococcus epidermidis. El 10% de
 Catéteres de alimentación parenteral. los casos el agente etiológico puede ser un germen
 Intubación endotraqueal. Gram. negativo Echerichia coli; Pseudomona;
Klebsiella; salmonella. Hoy en día debido al
 Endoscopia de tubo digestivo.
aumento de la drogadicción y uso de drogas
 Cateterismo cardiaco (7, 11).
intravenosa; los agentes etiológicos más frecuentes
son el Stafilococus aureus y la Candida albicans (9,
Se ha demostrado que la virulencia de los 19).
gérmenes infectantes depende si poseen o no la
propiedad de adherencia; factor esencial para su
Manifestaciones clínicas
injerto en superficies endoteliales con alteraciones
mínimas o sin ellas. Los gérmenes Gram. positivos La fiebre constituye casi siempre el primer signo
son los que predominantemente causan en un 90% de los pacientes, después de la fiebre
endocarditis infecciosa (15). hace rápidamente su aparición el dolor torácico,
tos, hemoptisis, la presencia de artralgias,
Fisiopatología mialgias, dolores dorsales y abdominales es más
frecuente en la forma subaguda que tiene una
Cuando hay un factor predisponente que se duración de 30 días o más. La endocarditis es de
conjunta con una bacteriemia por un germen las pocas que pueden diagnosticarse en el lecho del
potencialmente infectante se puede producir un enfermo, gracias a los numerosos signos clínicos
implante infeccioso en una superficie de lesión
periféricos característicos que pueden descubrir al
endotelial o en un material sintético. En esta
realizarse el examen clínico cuidadoso: petequias,
superficie se favorece en primer término un
hemorragias conjuntivales, manchas de Roth;
proceso inflamatorio que eventualmente progresa lesiones de Janeway y falsos panadizos de Osler
hacia la necrosis tisular, lo cual a su vez promueve (1, 13, 18).

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Síntomas Frecuencia Signos Frecuencia 5. En la mayoría de los casos es necesaria la

Fiebre 85% Fiebre 95% administración de dos antibióticos para cubrir
Malestar 25% Soplo 85% un amplio espectro.
Mialgia/Artralgia 25% Petequias 35% 6. La endocarditis infecciosa con hemocultivos
Cefalea 20% Nódulos de Osler 10%
negativos puede presentarse en el 25 a 50 % de
Dolor lumbar 25% Hemiparesia 10%
Delirium 10% Coma 5% los casos de compromiso del corazón derecho
o prótesis valvulares infectadas.
Diagnóstico
Endocarditis infecciosa: caso clínico
El hemocultivo positivo tiene valor confirmatorio
frente a un cuadro clínico sospechoso; sin embargo Enfermedad actual:
la positividad del hemocultivo es muy variable y
puede ser negativo si el paciente ha recibido Paciente de sexo masculino de 49 años de edad,
antibióticos dentro de las dos semanas previas a la trasladado desde otro centro hospitalario donde
toma de la muestra. La tríada para confirmar el estuvo ingresado por el lapso de 20 días, con
diagnóstico es el hemocultivo positivo, el hallazgo cuadro clínico de una semana de evolución
ecocardiográfico o anatómico en presencia de caracterizado por dolor lumbar, deposiciones
manifestaciones clínicas (4, 16). El estudio diarreicas y alzas térmicas. Es ingresado a este
transtoracico es capaz de demostrar la presencia de centro de salud presentando hematuria
vegetaciones en el 60-70% de pacientes con macroscópica, alza térmica, mialgias, artralgias,
endocarditis infecciosa. El ecocardiograma dolor torácico, disnea progresiva por lo cual se
transesofágico demuestra las vegetaciones en el decide su ingreso a UCI.
95% de los casos y especialmente útil en pacientes
con prótesis valvulares (3, 10). Existen signos APP: Diabetes Mellitus II 10 años de evolución
secundarios al proceso infeccioso como: Ulcus péptico 5 años de evolución
Anemia normocítica normocrómica (70-90%). Transfusiones sanguíneas 3 unidades por
Aumento de VSG (90-100%). HDA hace 2 años
Leucocitosis con neutrofilia (20-30%). Extracción de pieza dentaria hace 2 meses
Proteína C reactiva positiva.
Hiperglobulinemia (20-30%) APF: Madre diabética
Proteinuria (50-60%). Padre: hipertenso – Cardiópata

Tratamiento HABITOS: Tabaquismo 1 cajetilla diaria

Alcoholismo una vez por semana
El objetivo del tratamiento es la erradicación hasta hace dos años
completa del microorganismo infectante, para lo Cafeísmo negativo
cual deben tomarse en cuenta los aspectos Drogas negativo
siguientes:
1. Deberán usarse antibióticos de acción Exploración de ingreso en UCI
bactericida.
2. Las dosis de antibióticos deberán ser lo Paciente conciente, algo desorientado poco
suficientemente elevadas para destruir el colaborador, ausencia de focalización neurológica,
germen causante y administrarse por tiempo pupilas foto reactivas e isocóricas, amígdalas
prolongado. hipertróficas e hiperémicas, presente tinte ictérico
3. El antibiótico deberá ser capaz de penetrar en generalizado; taquipneico con evidente trabajo
la fibrina, sitio donde se albergan las colonias respiratorio y utilización de musculatura accesoria;
de gérmenes. La penicilina cumple con lo no estigma de hepatopatía crónica; auscultación
anteriormente señalado. cardiaca hipofonética, taquicárdicos; campos
4. Siempre que sea posible deberá administrarse pulmonares hipo ventilados, estertores crepitantes
el antibiótico adecuado. distribuidos en ambos hemitórax con disminución
del murmullo vesicular, expectoración muco
purulenta. Abdomen blando, depresible, doloroso
a la palpación superficial, ruidos hidoáereos

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hipoaudibles, timpánico con hepatomegalia. Bioquímica sanguínea:

Extremidades superiores se observan petequias con Alfa fetoproteína: 1.79
signos de vasculitis, presencia de máculas Antígeno carcinoembrionario 0.63 mg/dl
eritematosas en manos (manchas de Janewey); Anti HIV tipo I y II No reactivo
extremidades inferiores se encuentran VDRL No reactivo
edematizadas con signos de vasculitis y abundantes Proteína C reactiva 12 mg/dl
petequias con rash urticarial en cara interna de Widal Negativo
muslo. Eritrosedimentación 1/2 hora 40 mmHg
1 hora 53 mmHg
Signos vitales: Tiempo de Sangría 5 minutos 5 segundos
Tensión Arterial 130/70 mmHg Tiempo de coagulación 10 minutos 50 segundos
Frecuencia Cardiaca 150 latidos por minuto Fibrinógeno 250 mg/dl
Frecuencia Respiratoria 45 por minuto Dímero D 400 ng/ml
Saturación de oxígeno 90% Hemocultivo negativo a los 10 días de incubación
PVC + 10 cmH2O
Evolución
Analítica y exploración complementaria
La evolución del paciente es desfavorable
Rx de tórax: requiriendo a las 72 horas del ingreso a UCI
Infiltrados alveolares con broncograma aéreo ventilación mecánica invasiva mediante tubo
diseminado, ensanchamiento de mediastino más orotraqueal por insuficiencia respiratoria
cardiomegalia grado III. manejándose durante su estancia hospitalaria con
PVC altas; presenta oligoanuria (diuresis 10 ml
Tac de tórax: hora) pese al uso de diuréticos osmóticos;
Derrame pericárdico severo; infiltrados difusos en hemodinámicamente inestable con signos de
ambos pulmones. Derrame pleural basal bilateral. hipoxia hística acrocianosis, pulso filiforme e
Adenopatías hiliar derecha. hipotensión arterial no refractaria al uso de
inotrópicos (Dopamina a 15 ug/Kg/min). TA 60/30
Ecocardiograma: FC 170 FR 50 PVC + 18 cmH2O. Se encuentra
Presencia de derrame pericárdico moderado a con hiponatremia hipotónica, osmolaridad sérica
severo debido a la existencia de ligero derrame en 245 miliosmoles; pacientes con fallo
saco posterior se aprecia gran cantidad de fibrina multiorgánico; presenta paro cardiorrespiratorio al
hasta el saco lateral. No existe evidencia de cuarto día del ingreso que no revierte a las
disección aórtica, presión de eyección del 60%. maniobras de reanimación básica y avanzada
declarándose su fallecimiento a las 12H00 del 20
Eco abdomino pélvico: de julio del 2000.
Hígado de tamaño y textura ecosonográfica
aumentada. Vesícula biliar distendida sin Conclusiones
contenido anómalo. Páncreas normal riñones de
tamaño normal relación corticomedular La endocarditis es una enfermedad multifactorial
conservada. de inicio insidioso que se debe tener siempre en
cuenta con múltiples manifestaciones clínicas
Gasometría arterial: ocasionadas de forma fundamental por cuatro
Alcalosis respiratoria más acidosis metabólica. procesos que pueden producirse en su historia
pH: 7.37 natural.
Po2: 60 mmHg
PCO2 23 mmHg El diagnóstico debe realizarse en todo paciente con
COH3: 13.3 mEq/L sintomatología clínica compatible y hemocultivos
Base exceso: (-9.5) positivos. Aunque no se ha demostrado de forma
Saturación de oxígeno: 95% concluyente la eficacia de la profilaxis antibióticas
de la endocarditis en general se acepta su utilidad.

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