ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Es una infeccion grave, caracterizada por la invacion microbiana de las

valvulas cardiacas del endocardio mural, con frecuencia con destruccion de
los tejidos subyacentes y da lugar a vegetaciones fiabres y voluminosas
formadas por desechos necroticos, trombos y germenes.

-TIPOS: En nuestros dias se reconocen 4 tipos de endocarditis infecciosa:

*Endocarditis Sobre Valvula Nativa: En la patogenia sobre esta endocarditis
exiten 2 hechos fundamentales: por un lado, el desarrollo de un trombo
fibrinoplaquetario generalmente como consecuencia de una lesion endotelial
(endocarditis trombotica no bacteriana); este trombo se observa
esencialmente cuando se lesiona el endotelio valvular ya que las fibrinas y las
plaquetas se depositan sobre la zona de endotelio erosionado.
POr otro lado, est la colonizacion como consecuencia de una bacteremia
que origina una vegetacion septica. Los estreptococos, especialmente del
grupo viridans causan mas del 30-40% de endocarditis.
_Cuadro Clinico: Esta es la forma mas frecuente de enfermadad y asienta
por lo general en las valvulas del corazon izquierdo, sobre todo en la valvula
aortica, seguida de la mitral o la afeccion de ambas. El sintoma inicial suele
ser la fiebre, a veces se presenta un cuadro general consistente en astenia,
anorexia, perdida de peso y sintomas locomotores inespecificas como
lumbargia o artromialgias; en los casos de endocarditis producida por
microorganismos poco virulentos como los estreptococos viridans, la fiebre o
febricula suele ser tolerada y se acompaa de un discreto sindrome toxico;
por lo contrario la endocarditis causada por germenes mas virulentos como S.
aureus cursan un cuadro de fiebre elevada con escalosfrios y signos de
insuficiencia cardiaca por destruccion valvular.

Epidemiologa y Factores de Riesgo

La EIVN ha sido una enfermedad en evolucin por varios motivos, entre los
que se cuentan, el descubrimiento de los antimicrobianos, el aumento en la
expectativa de vida de las personas, la aparicin de resistencia bacteriana
con el desarollo de cepas de difcil manejo, la facilitacin iatrognica por los
mtodos de monitora invasora, el aumento de la frecuencia de drogadiccin
en el mundo y la epidemia del SIDA.

La mortalidad de esta enfemedad oscila entre el 10 y el 30%, dependiendo de

la agresividad del germen, los factores de riesgo predisponen tes, la
interaccin polimicrobiana, la recurrencia, la celeridad del diagnstico, su
manejo precoz y el tratamiento de las complicaciones.
Respecto a los factores de riesgo, existen algunos dependientes del
husped, constituidos por las lesiones cardacas subyacentes y los trastornos
de inmunodeficiencia, a los cuales se agrega la frecuencia de infeccin
nosocomial.(Miguel)

*Endocarditis Sobre Protesis Valvulares: Las infecciones de una valvula

protesica durante los 12 meses siguientes a su implantacion (precoz) se
produce generalmente por la colonizacion de la protesis valvular durante la
intervencion quirurgica o en el postperatorio inmediato. Durante esta
intervencion los germenes proceden de la piel del paciente o del personal
medico (Staphylococus epidermitis) y con menos frecuencia del aire
ambiental (Aspergillus spp). En el postoperatorio los microorganismos
alcanzan la protesis en el curso de una bacteremia cuya puerta de entrada
puede ser la infeccion de un cateter o de la herida quirurgica..
A partir de los 12 meses (endcarditis tardia) la protesis se contaminan a
partir de la bacteremia con puertas de entrada orofaringea, genitourinaria o
digestiva en la mayoria de los casos.
-Cuadro Clinico: Este cuadro clinico consiste en fiebre, sindrome toxico y
posible fenomenos embolicos y signos de disfucion protesica. En las formas
procoses el diagnostico diferencial se plantea con cuadros septicos
secundarios a infecciones de la herida operatoria, de las vias de acceso
valvular o de las sondas urinarias. Las formas de endocarditis tardia tienen un
cuadro clinico superponible al de las endocarditisx sobre la valvula nativa, si
bien hay la posibilidad de desinsercion de la protesis y la frecuente
asociacion con abcesos periprotesicos la cual le confiere una gravedad
mayor.

Epidemiologa La frecuencia de endocarditis infecciosa sobre vlvula

protsica (EIVP) despus de la ciruga cardaca no es uniforme. Es ms
frecuente durante los tres primeros meses que siguen a la ciruga, va
disminuyendo durante los 6-12 meses siguientes y, a partir de entonces, se
mantiene constante en el tiempo con una frecuencia que oscila entre el 0,3 y
el 0,6%10-12. En estudios longitudinales, la incidencia acumulada de EIVP a
los 12 y 60 meses oscila entre el 1,0 y el 1,4% y entre el 3,0 y el 5,7%,
respectivamente10-15 . Aunque ha habido resultados contradictorios,
estudios recientes indican que la frecuencia de EIVP es similar en la posicin
mitral o la artica10,12,15. Adems, al final del primer ao de implantacin de
las prtesis, la frecuencia de EIVP sobre una vlvula mecnica o una
bioprtesis tambin es parecida15-18. Otros estudios sugieren que la
frecuencia es mayor al final del primer ao en las prtesis mecnicas, pero
posteriormente aumenta ms en las bioprtesis, con lo que a los cinco aos
de la ciruga valvular las cifras son similares10,12,14,17. En cualquier caso,
las prtesis valvulares permanecen vulnerables a la infeccin durante todo el
tiempo que permanecen implantadas.(Carlos Bracho)

*Endocarditis sobre Marcapasos y Desfibriladores: Estos sistemas estan

compuestos por un generador, que generalmente se implanta en el tejido
subcutaneo en la region infraclavicular, unos cables por via venosa alcanzan
las cavidades derechas del corazon. La infeccion de la bolsa del generador o
de los cables se originandurante la intervencion quirurgica o en el
postoperatorio inmediato por Estafilococos, principalmente coagulosa
negativa, que procede de la piel del propio paciente en menos medida del
personal medico. Las infecciones de las bolsas del generados tambien
pueden desarrollarse en meses o aos despues de la implantacion si
aparecen ulceras cutaneas o fistulas que puede originarla propia presion del
generador del propio paciente.
El cable puede infectarse a traves de la infeccion de la blosa del
generador o directamente en el periodo pre o postoperatorio precoz (2
meses), ya que su implantacion origina una lesion cutanea directa, con
infeccion del cable o el endotelio erocionado circulante si existe una
contaminacion preoperatoria o una bacteremia en el postoperatorio.
-Cuadro Clinico: el cuadro clinico es la fiebre o febricula, por lo general
poco aparente y puede darse fenomenos embolicos pulmonares que simulan
una neumonia comunitaria. No suele existir soplos cardiacos. La curacion de
esta infeccion exige administracion de antibioticos y la exeresis de todo el
sistema de marcapasos o desfibrilacion.

Epidemiologa

Existen pocos datos sobre la incidencia de la EMP, en una serie retrospectiva

se estima en 1,4 casos/ao y 4,8 casos/100 marcapasos implantados (5).
Recientemente un estudio prospectivo, que tena entre sus objetivos su
determinacin, establece una incidencia anual de EMP de 1,83 casos/milln
habitantes y 390 casos/milln portadores de marcapasos (6).

La prevalencia ha variado con el paso de los aos, probablemente por el

perfeccionamiento de la tcnica de implantacin, la asepsia en los
procedimientos y la profilaxis antibitica. En las series clsicas se sita en el
0,13 al 7% (1,7,8,19-21), mientras en las ms recientes se cifra en el 0,36 al
5,7% (2,5,9,10,22-24).

La EMP es ms frecuente en personas con enfermedad cardaca congnita

con o sin defecto estructural cardiaco (22), diabetes mellitus, neoplasia,
tratamiento con corticoides, alcoholismo y hemodilisis (1,2,5,6,8,9,11,13,14).
La etiologa polimicrobiana es ms habitual en los pacientes con diabetes
mellitus y tratamiento con corticoides (14). Una vez revisada la literatura se
puede considerar que la edad avanzada es un factor de riesgo, e incluso
algn estudio concluye que es ms frecuente en los mayores de 70 aos
(25); sin embargo, es ms prevalente en los menores de 40 aos con
enfermedad cardaca congnita e incluso en los que tienen enfermedad
cardaca adquirida (22).

Se consideran factores de riesgo la colocacin complicada del marcapasos,

los hematomas o seromas postimplantacin, y el nmero de manipulaciones
(1,6,9-12,20,22-24,26-29). En los pacientes con sntomas en el lugar de
implantacin se relacionan significativamente con un cultivo de la porcin
intravascular del cable positivo el nmero de cables, el nmero de
manipulaciones y la presencia de embolia pulmonar (27).(Genesis)

*Endocarditis en usuarios de drogas por via parental: El S. aureus es el

responsable de la mayoria de estos episodios en un 95%. En estos
pacientes, previamente sin valvulopatia en la inmensa mayoria de los casos,
la forma mas comun de endocarditis es la que asienta sobre la valvula
tricuspide.
-Cuadro Clinico: Consiste en fiebre y manifestaciones respiratorias con
dolor pleuritico, hemoptisis, disnea o tos secundarias a embolias pulmonares
septicas. Otras veces los adictos a drogas por via parental pueden presentar
endocarditis que afecten a las valvulas izquierdas, en este caso la
endocarditis tiene un curso similar a la de los pacientes no adictos. (falta
factores de riesgo y predisponentes)

FISIOPATOLOGIA
Una vez alojadas las bacterias en el endocardio, estas, se multiplican
rapidamente, la vegetacion proporciona un medio ideal para el crecimiento de
colonias microbianas, en el que no penetran celulas fagocitadas. La
enfermedad puede cursar como una infeccion aguda y subaguda.
-La Endocarditis Subaguda: LOs microorganismos son de menor
virulencia y causan infecciones graduales de una valvula ya deformada que
son menos destructivas. En tales casos la enfermedad puede seguir un curso
prolongado de semanas a meses de duracion y su curacion suele lograrse
con antibioticos. Tiene un periodo de incubacion mas prolongado, no menos
de 2 semanas y un tiempo promedio de 5 semanas, hasta la realizacion del
diagnostico. La producen germenes menos virulentos como el Estreptococos
viridans. Se evidencia como un sindrome febril prolongado con
manifestaciones seudogripales, artromegalias, anorexia, nauseas y dolor
lumbar. Los microorganismos se asientan sobre valvulasd daadas, rara vez
originan infecciones metastasicas y sigue un curso gradualmente progresivo
a menos que se complique con un episodio embolico grave.
-Endocarditis Aguda: Esta originada especialmente por la infeccion de una
valvula cardiaca antes normal debida a un microorganismo muy virulento que
produce lesiones necroticas, ulcerosas y destructivas. Cuesta curar estas
infecciones, la muerte llega en cuestion de dias o semanas, pese el
tratamiento. Es de evolucion rapida, agresiva, con gran afeccion del estado
general, mucha destruccion valvular y escasos componentes inmunologicos y
embolicos. Es una sepsi con localizacion endocardiaca, generalmente
producida por germenes muy virulentos como Estafilococos Aureus y algunos
Gran negativos. (Yelandis)

Manifestaciones clnicas Generales

Los sntomas y signos de la endocarditis infecciosa vienen determinados por
cuatro mecanismos principales, que comienzan a presentarse luego de
aproximadamente 15 das de producirse la infeccin estas manifestaciones
generales nos ayudaran a realizar un diagnostico primario
1. Infeccin valvular (complicaciones intracardacas).
2. Embolismos spticos a cualquier rgano.
3. Bacteriemia continua (conlleva a metstasis infecciosas).
4. Formacin de Inmunocomplejos circulantes.

Debido a los mecanismos mencionados casi cualquier rgano puede ser

afectado y generar manifestaciones clnicas particulares, por lo cual se
enuncian inicialmente las manifestaciones generales:

Fiebre
Hallazgo casi constante en los pacientes con endocarditis (> 95% casos)
(104), puede ser leve (< 39,4 oC) y de instalacin gradual o elevada y de
presentacin aguda, dependiendo de si se trata de microorganismos de
escasa (estreptococos del grupo viridans) o alta patogenicidad (S. aureus).

En los ancianos o pacientes inmunocomprometidos severos puede haber

ausencia de la hipertermia. Puede asociarse malestar general, hiporexia,
sudoracin nocturna, prdida de peso, sobre todo en casos subagudos.
Importante su asociacin a malignidades y colagenopatas al tornarse
persistente. Si hay un sndrome febril prolongado, hay que considerar la
posibilidad de absceso esplnico.

Soplos cardacos Auscultables en ms del 85% de los pacientes,

especialmente en las formas agudas con afeccin de la vlvula artica
(insuficiencia) . Son de intensidad variable y puede estar ausente al inicio de
la enfermedad, o en la endocarditis derecha asociada a uso de drogas
parenterales (afeccin tricuspdea).

Esplenomegalia
Aparece en los casos subagudos que superan los 3 meses, hasta en 60% de
los pacientes. Es consecuencia de embolismos spticos, por lo cual su
incidencia va en disminucin con un adecuada teraputica (106-109).

Manchas de Roth
Son hemorragias retinianas ovaladas, de centro plido, situadas en las
cercanas del nervio ptico. Se presentan en menos del 5% de los pacientes,
y se pueden asociar a otras condiciones patolgicas como lupus eritematoso
sistmico, anemia y leucositosis .

Lesiones de Janeway
Son hemorragias maculares ligeramente elevadas, de localizacin
palmoplantar, no dolorosas, presentes en menos de un 5% de los pacientes
con endocarditis y que persisten por pocos das. Se asocian a infeccin por
estafilococo coagulasa positiva y se cree son de origen emblico (117).

Mioartralgias y artritis Reportadas por casi la mitad de los pacientes. La

lumbalgia se observa en un 10% de los enfermos y es severa. Las artralgias
proximales pueden deberse a mono u oligoartritis (40% casos) y la afeccin
distal es evidente en la quinta parte de los pacientes (118).

Petequias
Presentes hasta en 40% de los casos, en conjuntivas, paladar, mucosa oral y
miembros superiores. Se cree son secundarias a embolismos, y adquieren un
color marronceo a las 48-72 horas.

Uremia
Incidencia de 10% de los pacientes. Respuesta a embolizacin renal o a
depsito de Inmunocomplejos, por lo que puede encontrarse asociada
hipocomplementemia y hemlisis. La progresin de la lesin renal puede
llevar a insuficiencia del rgano.

Insuficiencia cardaca
Secundaria a varios factores, disfuncin valvular importante, mbolos
intracardacos, absceso miocrdico, pericarditis, entre otros. Es una de las
causas ms importantes de mortalidad por endocarditis infecciosa.Maria
Angelica.

Criterios Diagnsticos
Debido a la dificultad que en ciertas oportunidades presenta el diagnstico de endocarditis
infecciosa, bien sea por desconocimiento, inespecificidad de las manifestaciones clnicas o
ausencia de ellas o interpretacin errnea de las pruebas paraclnicas , se han estandarizado
escalas diagnsticas basadas en una serie de premisas (criterios) para as lograr el diagnstico
definitivo de endocarditis infecciosas, siendo una de las ms usadas y aceptadas mundialmente la
de Durack y colaboradores , quienes presentan una serie de criterios mayores y menores desde el
punto de vista clnico (modificaciones de las clasificaciones de Duke y Beth Israel), apoyados
adicionalmente en los hallazgos eco cardiogrficos:

Criterios Patolgicos
Microorganismos: demostrados por cultivo o histologa en una vegetacin, en una vegetacin
embolicada o en un absceso intracardiaco.

Lesiones patolgicas: presencia de vegetacin o absceso intracardiaco confirmada por

histologa que muestra endocarditis activa.

Criterios Clnicos

Criterios Mayores:

1.- Hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa:

Agentes tpicos para endocarditis infecciosa de dos hemocultivos separados: estreptococo del
grupo viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK.
S. aureus adquirido en la comunidad o enterococos en ausencia de foco primario.
Hemocultivos persistentes para cualquier microorganismo en ms de 12 horas.
Tres o cuatro hemocultivos con el primero y el ltimo positivos con un intervalo mayor de 1 hora.

2.- Evidencia de lesin endocrdica:

Hallazgos positivos para endocarditis en el ecocardiograma
Masa intracardiaca oscilante en las vlvulas o estructuras de soporte, en derivaciones
iatrognicas en ausencia de explicacin alternativa anatmica, o
Abscesos, o
Nueva dehiscencia parcial de vlvula protsica, o
Nueva regurgitacin valvular (el incremento o cambio de soplos preexistentes no es suficiente)

Criterios Menores:

Predisposicin: predisposicin a cardiopata o adiccin a drogas endovenosas.

Fiebre: > o igual a 38,0C.

Fenmenos vasculares: embolismo arterial, infarto sptico pulmonar, aneurisma mictico,

hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway.

Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor

reumatoide.

Ecocardiograma: hallazgos consistentes con endocarditis infecciosa sin incluir los criterios
mayores

Posible endocarditis infecciosa: Hallazgos compatibles con endocarditis infecciosa que no llenan
los criterios definitivos pero no son rechazados.

Diagnstico diferencial

Existen multitud de patologas que pueden confundirse con endocarditis infecciosa y que deben
ser tomadas en cuenta al momento de realizar el diagnstico, entre ellas las principales son:
Fiebre reumtica aguda con carditis.
Colagenopatas (principalmente lupus eritematoso sistmico).
Mixoma auricular.
Endocarditis trombtica no infecciosa.
Enfermedad paraneoplsica (hipernefroma).
Bacteriemia por S. aureus sin endocarditis.
Enfermedades debilitantes (neoplasias, tuberculosis, infeccin por VIH).(Raymar)

Profilaxis.
La prevencin de la endocarditis infecciosa debe realizarse de manera eficaz en pacientes que
presenten factores de riesgo establecidos para eventualmente desarrollar la patologa. Entre los
factores de alto riesgo tenemos:
Presencia de vlvula protsica (bioprotsica o artificial).
Antecedente de endocarditis bacteriana.
Cardiopata congnita ciangena compleja (tetraloga de Fallot, ventrculo nico).

Presencia de puentes construidos quirrgicamente entre la circulacin pulmonar y sistmica.

Existen factores de moderado riesgo entre los cuales los ms importantes son las otras
cardiopatas congnitas cianognas (especialmente prolapso mitral con regurgitacin). Adems se
consideran candidatos a profilaxis los pacientes con alto o moderado riesgo si van a ser
sometidos a alguna de las siguientes intervenciones:

Dentales: extracciones o procedimientos periodontales.

Respiratorio: tonsilectoma, adenoidectoma, fibrobroncoscopa rgida, ciruga de la mucosa
respiratoria.

Gastrointestinales: escleroterapia de varices esofgicas, dilataciones esofgicas,

colangiopancreatografa retrograda endoscpica por obstruccin biliar.

Genitourinario: ciruga prosttica, cistoscopia, dilatacin uretral.

Actualmente en los procedimientos odontolgicos, existen pautas preventivas que recomiendan
emplear la antibioticoterapia profilctica solamente en los pacientes que van a ser sometidos a
procedimientos de remocin o ciruga gingival si presentan como factores de riesgo la presencia
de vlvulas protsicas o antecedentes de endocarditis bacteriana. Se presentan a continuacin
cuadros resumen de situaciones, antimicrobianos y dosificaciones empleados frecuentemente en
profilaxis.