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    Anestesiologia Estenosis e Insuficiencia Mitral

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    Claudia Ramírez
    Este documento describe el manejo anestésico y hemodinámico óptimo en pacientes con estenosis o insuficiencia mitral. El objetivo principal es mantener una frecuencia cardíaca, postcarga, precarga y contractilidad adecuadas para preservar la función ventricular izquierda y minimizar la resistencia vascular pulmonar.

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    Anestesiologia Estenosis e Insuficiencia Mitral

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    Este documento describe el manejo anestésico y hemodinámico óptimo en pacientes con estenosis o insuficiencia mitral. El objetivo principal es mantener una frecuencia cardíaca, postcarga, precarga y contractilidad adecuadas para preservar la función ventricular izquierda y minimizar la resistencia vascular pulmonar.

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    anestesiologia estenosis e insuficiencia mitral

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    Este documento describe el manejo anestésico y hemodinámico óptimo en pacientes con estenosis o insuficiencia mitral. El objetivo principal es mantener una frecuencia cardíaca, postcarga, precarga y contractilidad adecuadas para preservar la función ventricular izquierda y minimizar la resistencia vascular pulmonar.

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    MANEJO ANESTESICO Y

    HEMODINAMICO EN PACIENTES
    CON ESTENOSIS E
    INSUFICIENCIA MITRAL

    RAMIREZ URIOL LUIS ANIBAL


    RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN - HNGAI
    ESTENOSIS MITRAL
    Generalidades
    • Causas
    – Fiebre Reumática
    – Estenosis Congénita
    • Periodo de latencia : 20 años
    • Edad presenta : 40 a 50 años
    • Área mitral normal : 4 a 6 cm2
    • Primeros síntomas entre 1.5 a 2 cm2  FC
    elevada  FA
    • Menor de 1.5 cm2  síntomas en reposo
    Cuadro Clínico
    • Disnea  congestión
    pulmonar

    • Chasquido de apertura de tono


    alto seguido por roce diastólico
    de baja frecuencia

    • Insuficiencia cardiaca
    congestiva

    • Ortopnea

    • Fatiga  bajo gasto cardiaco

    • Hipertensión pulmonar
    modera o grave
    Fisiopatología
    1. Aumento presión AI
    2. Miocardio aumenta el trabajo
    3. Crecimiento AI
    4. Dilatación AI: Fibrilación
    auricular y trombos
    5. Trasmite elevación de
    presiones a venas pulmonares
    y capilares: Hipertensión
    pulmonar
    6. Trasudar liquido del capilar
    hacia el intersticio
    7. No se drena adecuadamente 
    edema alveolar
    8. Interfiere en intercambio
    gaseoso  edema pulmonar
    Tratamiento
    • Valvuloplastía mitral con balón

    • Comisurotomía mitral abierta

    • Sustitución de la válvula mitral


    TRATAMIENTO ANESTÉSICO DE LA
    ESTENOSIS MITRAL
    La contracción auricular
    Meta 1: RITMO SINUSAL proporciona el 40% del llenado
    ventricular

    Evitar:
    • Fibrilación auricular y taquiarritmias

    Monitorizar con:
    • ECG de 5 derivaciones

    Intervención
    • Control de frecuencia cardiaca
    • Cardioversión si corresponde, si hay compromiso
    hemodinámico
    Meta 2: FRECUENCIA CARDIACA LENTA A
    NORMAL (50-70 lpm)

    Evitar:
    • Taquicardia (para dar tiempo al llenado) y bradicardia severa
    Monitorizar con:
    • ECG de 5 derivaciones, pulsioximetría con forma de onda
    visible
    Intervención
    • Prevenir la taquicardia inducida por el dolor asegurando una
    profundidad anestésica adecuada y una analgesia efectiva.
    • Administrar fenilefrina o norepinefrina para tratar la
    taquicardia asociada a hipotensión
    • La FC puede ralentizarse con beta bloqueadores si es
    necesario.
    Meta 3: MANTENER LA POSTCARGA

    Evitar:
    • Hipotensión, simpatectomía (ejm: anestesia espinal)

    Monitorizar con:
    • Monitoreo de la presión arterial intraarterial

    Intervención
    • Administrar un vasoconstrictor (fenilefrina o norepinefrina)
    Meta 4: PRECARGA ADECUADA

    Evitar:
    • Hipervolemia

    Monitorizar con:
    • Curso clínico y de oxigenación:
    • Desarrollo de edema pulmonar rápido (puede presentarse
    como tos aguda e hipoxemia en el paciente despierto)
    Intervención
    • Manejo del edema pulmonar:
    • Tratar la hipoxemia inmediatamente con O2 al 100%, presión
    positiva al final de la espiración (PEEP) y, si es necesario,
    intubación y ventilación controlada.
    Meta 4: PRECARGA ADECUADA

    Evitar:
    • Hipovolemia (para evitar disminución de la resistencia
    vascular periférica)

    Monitorizar con:
    • Evaluación de respuesta clínica a los bolos de fluido

    Intervención
    • Mantener el estado del volumen intravascular.
    • Resucitación rápida en hemorragias
    Meta 5: MANTENER LA CONTRACTILIDAD
    DEL VENTRICULO DERECHO
    Evitar:
    • Dosis de medicamentos que causen depresión miocárdica
    significativa

    Monitorizar con:
    • Control hemodinámico

    Intervención
    • Si se necesitan inotrópicos, puede usarse milrinona o
    dobutamina si la presión arterial y la resistencia vascular
    periférica se mantienen. Pueden ser necesarias dosis bajas
    de epinefrina.
    Meta 6: MINIMIZAR LA RESISTENCIA
    VASCULAR PULMONAR (Optimizando la
    oxigenación y la ventilación)

    Evitar:
    • Hipoxemia e hipercapnia, acidosis

    Monitorizar con:
    • Pulsioximetría con forma de onda visible, capnometria (CO2
    al final de la respiración)

    Intervención
    • Administrar oxígeno suplementario
    • Garantizar una ventilación bien controlada si esta intubado
    INSUFICIENCIA MITRAL
    • Etiología
    – Enfermedad mixomatosa
    (prolapso valvula mitral)
    – Cardiopatía isquémica
    – Insuficiencia cardiaca
    – Endocarditis infecciosa
    – Enfermedad reumática
    – Miocardiopatía
    hipertrófica
    Cuadro Clínico
    • Disnea de esfuerzo y fatiga  durante varios años

    Exploración física:
    • Latido hiperdinamico y
    desplazado hacia la izq
    • Soplo Holo sistólico o
    telesistolico apical que
    irradia a la axila
    • Rx tórax: cardiomegalia a
    expensas del VI
    Fisiopatologia

    IM aguda
    • Fenómeno súbito : ruptura de musc papilar , cuerda tendinea o endocarditis
    infección daño a un velo
    • IM severa  aumento de la presión en AI (onda v)  aumento de la Presión
    retrograda  edema pulmonar  Shock cardiogenico
    • Tratamiento de emergencia  reparación qx o cambio protésico
    IM crónica
    • El volumen de regurgitación  presiones en AI y territorio vascular pulmonar
    • Regurgitación Aumento del volumen en VI  dilatación de las cavidades izq
    • Aumento de la resistencia vascular sistémica puede empeorar insuficiencia mitral
    • Dilatación y aumento de distensibilidad de AI repercuta menos las altas
    presiones en la vasculatura pulmonar
    • Pierde esta distensibilidad congestión pulmonar , hipertensión pulmonar y
    dilatación de cavidades derechas
    Criterios ecocardiográficos de
    severidad: indicadores de cirugía
    Fracción de regurgitación > 50% Vol diastolico final

    Calcificación valvular

    Fracción de eyección < 60%

    Crecimiento AI > 55 mm

    Dilatación VI final sístole > 55 mm

    Presión art. Pulmonar > 55 mmHg


    TRATAMIENTO ANESTESICO DE LA
    INSUFICIENCIA MITRAL
    Meta 1: FRECUENCIA CARDIACA
    NORMAL A ALTA (80-100 lpm)
    Evitar:
    • Bradicardia

    Monitorizar con:
    • ECG de 5 derivaciones, pulsioximetría con forma de onda
    visible
    Intervención
    • Efedrina, glicopirrolato, infusion de epinefrina en baja
    dosis.
    Meta 2: POSTCARGA NORMAL A BAJA

    Evitar:
    • Hipertensión

    Monitorizar con:
    • Monitor de presión arterial intraarterial

    Intervención
    • Prevenir la hipertensión asegurando una profundidad
    anestésica adecuada y una analgesia efectiva.
    • Tratar la hipotensión con una titulación cuidadosa de
    efedrina.
    Meta 3: PRECARGA NORMAL A BAJA

    Evitar:
    • Hipervolemia

    Monitorizar con:
    • Evaluación de respuesta clínica a los bolos de fluido

    Intervención
    • Restringir administración de fluidos
    • Infusión intravenosa de nitroglicerina si hay
    sobrecarga de volumen
    Meta 4: MANTENER CONTRACTILIDAD

    Evitar:
    • Dosis de medicamentos que causen depresión
    miocárdica significativa
    Monitorizar con:
    • Control hemodinámico

    Intervención
    • Si se necesitan inotrópicos, puede usarse milrinona o
    dobutamina. Pueden ser necesarias dosis bajas de
    epinefrina.

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