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Exploración global
del enfermo
Jaime Merino Sánchez, Vicente F. Gil Guillén, Reyes Pascual Pérez

CONCEPTO
Las enfermedades alteran la estructura y la función
de los órganos del cuerpo ocasionando síntomas y
signos; estos son las llamadas señales o manifestacio-
nes de la enfermedad. Llamamos exploración física
a una serie ordenada de actuaciones (maniobras re-
gladas) que se realizan con el fin de descubrir esas
señales en el enfermo, lo que facilita el diagnóstico de
la enfermedad que padece.
La exploración se inicia en el momento en que el
enfermo aparece a los ojos del explorador y acaba
cuando ambos dejan de relacionarse. Sus hallazgos
se suman a los datos de la historia clínica. Las manio-
bras exploratorias son habilidades que caracterizan el
oficio del médico y es muy importante que el estu-
diante las aprenda, que adquiera una buena técnica
exploratoria (semiotecnia) y que sepa interpretar
los hallazgos de esa exploración (semiología).
Semiología y semiotecnia forman juntas
lo que llamamos propedéutica clínica o
semiótica.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
FÍSICA
La exploración física inmediata o di-
recta del enfermo se realiza mediante
la inspección , palpación, percusión y
auscultación.
El médico hace inspección cuando
utiliza la vista para detectar las señales de la
rmedad y palpación cuando las recoge mediante
el tacto. La percusión es una maniobra que combina la
audición con una forma de palpación (golpeteo); per-
mite descubrir signos de la enfermedad a través de los
sonidos que el explorador produce al golpear sobre
diferentes zonas del cuerpo del enfermo e interpreta
los ruidos que ese golpe genera. Para la auscultación
el médico utiliza un instrumento (estetoscopio o fo-
nendoscopio) para apreciar los sonidos que se produ-
cen en el interior del organismo como resultado de
sus funciones.
 SECCIÓN I Conceptos fundamentales

SISTEMÁTICA EXPLORATORIA seleccionando maniobras en base a los hallazgos que

se buscan. El observador experimentado es capaz de
Una buena exploración requiere conocimientos y ex- captarlos a la vez que explora. El alumno debe apren-
periencia del que la practica y la colaboración del en- der a explorar de forma extensa y en orden, para luego,
fermo, que debe solicitarse siempre. Debe hacerse en cuando tenga experiencia, limitar esas maniobras.
un medio ambiente adecuado: no ruidoso, bien ilumi-
nado (si es posible con luz natural), suficientemente
cálido (para evitar incomodidades) y que permita res- VALORACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES
petar la privacidad del enfermo. Este estará libre de la Se denominan constantes vitales a una serie de pa-
ropa que dificulte las maniobras exploratorias y en su rámetros que se refieren a funciones que son impor-
caso ofreciéndole una sabanilla. tantes en el ser humano; son muy fáciles de valorar y
La exploración debe ser ordenada, siguiendo una ofrecen información relevante sobre el estado del pa-
sistemática adecuada, minuciosa, recogiendo el máxi- ciente. A pesar de llamarse constantes no son valores
mo de detalles posibles, y lo más amplia que se pue- inmutables; varían, pero dentro de un rango limitado.
da, sobre todas las regiones del cuerpo, los aparatos o Las que habitualmente se valoran son la presión arte-
sistemas. El tiempo disponible del explorador hacen rial, el pulso, la respiración y la temperatura.
que a veces se restrinja a los aparatos o regiones que
presuntamente están enfermos; sin embargo, una bús- TENSIÓN O PRESIÓN ARTERIAL
queda amplia casi siempre aporta información útil al
diagnóstico ya que las enfermedades con frecuencia Concepto
se expresan muy a distancia del órgano enfermo. La La capacidad de los lechos vasculares es superior a
experiencia clínica orienta acerca de qué debe explo- la del volumen sanguíneo que circula por ellos. Sin
rarse en cada enfermo. embargo, el flujo en los vasos es continuo, no hay zo-
La exploración puede ajustarse a los padecimien- nas vacías; ello se debe entre otros mecanismos a la
tos del enfermo, pero conviene seguir una sistemáti- existencia de reflejos neurógenos que adaptan el tono
ca, recogida en la Tabla 4-1. En este capítulo se aborda del lecho vascular a su contenido. La elasticidad de
la de los epígrafes 1 a 3. Las restantes al inicio de las los propios vasos asegura la distribución de sangre
secciones de cada apartado correspondiente. Los ha- desde el corazón a todos los órganos del cuerpo y su
llazgos deben anotarse de forma ordenada y objetiva. retorno. Este equilibrio entre capacidad y contenido
La importancia de lo hallado no está en relación con genera una fuerza denominada tensión o presión ar-
su tamaño: pequeños cambios pueden ser trascenden- terial (TA o PA).
tes (un pequeño nódulo mamario), y otros de mayor ta- Las cifras de presión arterial se expresan mediante
maño ser poco relevantes: (p. ej., adenopatías subman- dos valores: la sistólica (PAS), que resulta del equi-
dibulares en un enfermo con caries) . La experiencia librio entre volumen de sangre eyectada por el ven-
debe definir la extensión o minuciosidad de la explo- trículo izquierdo y las resistencias que le ofrecen los
ración y modificar el orden de la misma, generalmente grandes vasos durante la sístole, y la diastólica (PAD),
que expresa el balance entre la eyección ventricular y
las resistencias que existen en las arterias periféricas
durante la diástole.
Tabla • Sistemática de la exploración
física Formas de medida de la presión arterial
Se determina en clínica utilizando un aparato llamado
Constantes vitales (presión arterial, pulso,
temperatura y respiración) esfigmomanómetro. Consiste en un manguito que con-
tiene una bolsa de goma hinchable con aire mediante
Valoración general: hábito, aspecto, talla, una pera y que está conectada a un manómetro. La esca-
nutrición, hidratación, piel y faneras la de este manómetro permite conocer en cada momen-
Cráneo y cara to la presión de hinchado (en mm de Hg). Hay varios
tipos de esfigmomanómetros: los tradicionales infor-
Cuello man de la presión de hinchado con una escala lineal
Tórax: aparato respiratorio, aparato circulatorio, de mercurio. En los aneroides la presión de hinchado
mamas y axilas se registra en una escala esférica. Existen otros aparatos
que miden la presión arterial de forma automática, bien
Abdomen, genitales y ano en base a registros fonográficos (al recoger un micrófono
Extremidades superiores e inferiores los cambios sonoros que la sangre produce al circular)
u oscilométricos (medir la variación del diámetro de la
Sistema nervioso
arteria que se produce cuando al descomprimir el man-
Aparato locomotor guito la sangre comienza a fluir por ella). Hoy día dispo-
nemos de aparatos que de forma automática toman la
presión arterial a intervalos fijos, por ejemplo, cada 20
 CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo

o 25 minutos: la técnica se conoce como monitoriza- gangliopléjicos, diabéticos que tienen neuropatía o
ción ambulatoria de la presión mterial (MAPA) y su enfermos con una forma de evolución tardía de la
uso es útil en determinadas situaciones clínicas. sífilis (tabes torsal), esos cambios son mayores. En-
tonces la PAS desciende más de 15 mmHg. Se deno-
mina hipotensión ortostática y puede causar mareos
Técnica de la toma o pérdidas del conocimiento.
La toma de la PA puede hacerse con el enfermo en La toma de la presión puede ser difícil si el suje-
decúbito supino, de pie o sentado. No debe tener ro- to tiene arritmias (p. ej. , fibrilación auricular). Para
pas o ataduras que compriman la arteria cuya presión garantizar la lectura lo mejor es repetir la toma. Ha-
se mide. El manguito debe tener al menos 12,5 cm bitualmente ambos brazos deben registrar una PA
de ancho para los adultos y rodear al menos una vez semejante. En ocasiones uno de ellos tiene una PA
y media el diámetro del brazo. Los obesos y los ni- menor, lo que expresa que hay algún obstáculo al flu-
ños requieren manguitos especiales. El brazo no debe jo sanguíneo y conviene valorar la PA en el otro, que
quedar suspendido en el aire sino apoyado en una es el brazo que se llama dominante.
superficie y el manguito del aparato debe quedar a La PA puede valorarse también en las extremida-
nivel del corazón del enfermo. des inferiores. El enfermo debe colocarse en decúbito
Habitualmente la PA se determina en la arteria bra- prono, el brazal (de al menos 18 cm de ancho), seco-
quial. El manguito se coloca 2 cm por encima de la loca por encima de la rodilla, y se ausculta sobre la
flexura del codo y la arteria se localiza por palpación. arteria poplítea en ese hueco.
Sobre ella se coloca la campana del fonendoscopio.
El manguito se infla con aire presionando sobre la Fuentes de error en la medida de la PA
pera hasta una presión superior a 30 mmHg a la que Se recogen en la Tabla 4-2 . En algunas personas (an-
hace desaparecer el pulso radial en ese brazo (apre- cianos o embarazadas), tras los primeros latidos, que
son los que definen la PA sistólica, desaparecen los
sonidos hasta reaparecer de nuevo, dando origen
al llamado pozo o hiato auscultatorio. Si
el manguito no se insufló bien puede
ocurrir que no se detecten los primeros
latidos y que se interprete como valores
de PA sistólica los latidos que aparecen
siguiendo al hiato , con valores errónea-
mente bajos.
En la insuficiencia aórtica o en fístulas arterio-
venosas es posible oír la PAD en valores muy bajos,
incluso O; igual sucede si el sujeto posee arterias muy
rígidas (arteriosclerosis).

ciado por palpación). Después se permite salir el aire Significado de las lecturas
aflojando la pera, de forma lenta y regular (2 a 3 mm Aunque las cifras de PA se consideran una constante,
Hg por segundo). Se ausculta y cuando se oye el pri- varían a lo largo del día. Los valores de PAS y PAD
mer latido la cifra que marca el manómetro corres- en las poblaciones de los países occidentales siguen
ponde a la presión sistólica (fase 1 de Korotkoff, PAS una distribución gausiana. De forma convencional
o cifra máxima) . Se continúa deshinchando de forma los organismos internacionales han establecido para
lenta y regular y pocos segundos después es posible la población adulta valores (en mm Hg) de PA ópti-
palpar el pulso en la arterial radial , lo que permitiría ma< 120180 mm Hg, PA normal de 120-129 y/o PAD
la toma de la tensión mediante la palpación, aun- de 80-84, y normal alta PAS de 130-139 y/o PAD de
que ofrece valores algo inferiores a la auscultación. 85-89. La hipertensión arterial (HTA) se define con
Seguimos escuchando y a veces los latidos cambian PAS;,: de 140 y/o PAD;,: 90 mmHg, si se demuestran
de carácter (fase IV de Korotkoff) antes de desapare- en una persona al menos en tres tomas durante dos
cer (fase V de Korotkoff). La fase V es la que más se días diferentes, independiente de la edad del sujeto.
aproxima a la presión intraarterial diastólica, medida Los diabéticos, los que tienen insuficiencia renal o
mediante un catéter colocado dentro del vaso. Señala los que han tenido una complicación vascular (ictus,
la PA diastólica (PAD). Luego el manguito se deshin- infarto, etc.) se consideran hipertensos con valores de
cha hasta el valor de O y se retira. PAS > 130 y/o de PAD > 85 mm Hg.
En condiciones normales, si estando echados La diferencia entre presión sistólica y diastólica
nos ponemos de pie, la PAS cae ligeramente y sube se denomina presión de pulso o presión diferencial.
la PAD. Es un ajuste fisiológico al ortostatismo. En Cuanto mayor es la presión de pulso mayor es el ries-
algunas situaciones: enfermos con disminución im- go que el sujeto tiene de desarrollar enfermedades
portante del volumen circulante, personas que toman vasculares: infarto de miocardio, etc.
 Conceptos fundamenta les

Si el pulso no es palpable se supone que la arteria

está obstruida por encima del lugar de la palpación,
Tabla -2 Fuentes de error en la toma el corazón está disfuncionante o no late por parada
de la presión arterial cardiaca y la onda del pulso no llega a las arterias
periféricas. Por ejemplo, ello ocurre en los enfermos
Dependientes del aparato con shock, en los qu e el corazón mantiene la perfu-
sión de los tejidos periféricos con dificultad. En este
Mala calibración
caso debe valorarse a nivel central, en la carótida, o
Cámara del manguito inadecuada
verificando los latidos por auscultación cardiaca. La
Fugas de a ire en las válvu las
Tabla 4-3 recoge las arterias en que suele valorarse.
Columna de vidrio sucia
Colocación del manguito a una altura Si h ay dudas de si el pulso que se palpa correspon-
inadecuada respecto al corazón del enfermo de al enfermo o es el del explorador, éste debe palpar
su propio p u lso radial con la otra mano , al tiempo
Dependientes del enferm o y del medio que toma el del enfermo. De forma excepcional an1bos
No reposo previo. Nerviosismo pulsos femorales pueden estar abolidos o muy dismi-
Toma de sustancias que elevan la PA nuidos respecto a los radiales. Este hallazgo puede
Presencia de arritmias o valvulopatías que expresar la existencia de una coartación de aorta, que
dificultan la toma es una malformación congénita del vaso, que se estre-
Comprensión del brazo por ropa cha por encima de la salida de las arterias femorales.
Ambiente frío y/o ruidoso
Dependientes del méd ico o del método Hallazgos al explorar el pulso arterial
Defecto en audición o visión El explorador obtiene la máxima ayuda posible de
Redondeo de las cifras de lectura la palpación del pulso si valora su frecuencia , ritmo,
Interpretación incorrecta de los ruidos de Korotkoff amplitud, forma y tensión.
Sesgo por visión angulada de la cifra de la PA.
Colocación inadecuada del manguito o la
membrana del fonendoscopio
Brazo del enfermo colgando Tabla ·3 Arterias en las que se
Pozo auscultatorio no detectado explora el pulso
Errores ortostáticos
Carótidas : En el tercio medio del borde interno
de cada músculo esternocleidomastoideo.
Temporales: Sobre el hueso temporal a nivel
La hipertensión puede ser secundaria a otra enfer- de las sienes.
medad: daño renal, de los vasos del riñón, de origen Humerales o braquiales : En la cara ventral
endocrinológico, por fármacos, etc., o puede apare- de la flexura del codo, por encima de la fosa
cer sin enfermedad subyacente, lo que se llama HTA anticubital, apoyando contra el húmero.
primaria o esencial. Entonces suele afectar a varios Radiales: En el canal radial del antebrazo,
miembros de una familia y se favorece por la ingesta estando el brazo del enfermo en pronación y con
salina, el sobrepeso o el alcohol. la muñeca semiflexionada. El explorador apoya
sus dedos medios contra la cabeza del radio.
PULSO ARTERIAL Femorales : En las ingles, en el punto medio
entre la cresta ilíaca y la s ínfisis del pubis; los
Concepto dedos del explorador comprimen contra el fémur.
Corresponde a la expansión que sobre una arteria pro-
Poplíteas: Con el enfermo en decúbito y las
duce el volumen de sangre expulsado por el ventrícu- rodillas en discreta flexión (120º). El explorador
lo izquierdo en cada sístole. Ese volumen se transmi- coloca los pulgares en la rótula y los otros
te a la periferia amortiguado por la elasticidad de las dedos en la fosa poplítea.
arterias. Su valoración nos informa de la función del
Pedios: A nivel del dorso del pie, junto al
ventrículo izquierdo.
tendón del extensor del primer dedo, apoya ndo
los dedos del explorador contra los huesos del
Técnica exploratoria tarso del enfermo.
Se valora por palpación. El explorador apoya el pul- Tibiales posteriores: Se aprecian
pejo de los tres dedos centrales de una mano sobre aproximadamente un centímetro por detrás de
las arterias superficiales. No se utiliza el dedo pulgar los maléolos internos del enfermo.
porque tiene un lecho capilar muy rico y sus latidos
se pueden confundir con los del enfermo.
 CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo

Frecuencia das (taquiarritmias) . Las arritmias se valoran mejor

Supone contar el número de latidos del enfermo du- mediante el registro de la actividad eléctrica cardiaca
rante un minuto. Habitualmente se hace durante 15 (electrocardiograma) . Si los latidos son todos diferen-
segundos y se multiplica por 4. En un sujeto sano tes entre sí y aparecen a tiempos distintos la arritmia
suele oscilar entre 60 1pm y 80 1pm, pero existen am- se califica de completa, y generalmente se correspon-
plias variaciones de una persona a otra y según las de con una fibrilación auricular.
circunstancias ambientales; p . ej., la exploración al
Amplitud
inicio de la entrevista puede demostrar frecuencias
elevadas por el nerviosismo. Si la frecuencia es me- Valora la amplitud del desplazamiento de la pared ar-
nor de 60 1pm se dice que el sujeto tiene bradicardia, terial, con la llegada de la onda de sangre (equivale a
si excede a los 100 1pm, taquicardia. Las causas más la variabilidad de la arteria o la altura de la onda pul-
habituales de ambas se recogen en la Tabla 4 -4. sátil). Depende del volumen de sangre que le llega y
En ocasiones (arritmias) la frecuencia del pulso en de la elasticidad de la pared arterial. A igual volumen
una arteria periférica es menor que la apreciada a ni- la amplitud es mayor si la elasticidad arterial es gran-
vel de una arteria central o auscultando el corazón. de, lo que permite una gran distensibilidad durante la
Existe un «déficit de pulso» debido a que algunos sístole y el vaciamiento durante la diástole. Equivale
latidos son tan débiles que la onda que producen no a la presión del pulso.
llega a la periferia y no se palpan. En casos de duda el Según la amplitud el pulso puede ser:
pulso debe valorarse durante un minuto y a nivel cen-
tral, por ejemplo mediante la auscultación cardiaca. Pulso amplio, también llamado magno o saltón;
p. ej., acompaña a la existencia de una válvula
Ritmo aórtica incompetente; entonces parte del volumen
En un sujeto sano todos los latidos están separados expulsado en sístole por el ventrículo vuelve a él
por intervalos iguales: El pulso normal es rítmico. a causa de la insuficiencia valvular y se añade a la
Realmente, durante la inspiración las pausas entre sangre que en ese momento le llena proveniente
los latidos son más cortas que durante la espiración. de la aurícula izquierda. En la sístole siguiente
Si el fenómeno es muy evidente se habla de arritmia habrá un gran volumen sistólico, que se sigue de
respiratoria, que es fisiológica. un vaciado arterial rápido por la insuficiencia
Si las pausas entre los latidos son distintas se ha- valvular. La diferencia entre la PA sistólica y PA
bla de pulso arrítmico. Su hallazgo tiene interés pues diastólica aumenta mucho (presión de pulso am-
informa de la existencia de trastornos en el origen o plia). Este tipo de pulso también puede aparecer
en la transmisión del impulso nervioso en el corazón. en el hipertiroidismo, y en la arteriosclerosis a
Algunas arritmias cursan con frecuencias cardiacas causa de la rigidez de las paredes arteriales.
bajas (bradiarritmias) y otras con frecuencias eleva- ■ Si la amplitud está disminuida el pulso es difícil
de palpar, lo que sucede si el enfermo está cho-
cado o padece insuficiencia cardiaca. Se habla
de pulso parvus, que puede llegar a ser filiforme.
Tabla 44 Causas de taquicardia Entonces la diferencia entre FAS y PAD es míni-
y bradicardia ma, está pinzada, por ejemplo 95/70 mm Hg.
■ En inspiración aumenta el volumen de sangre
Taquicardia Bradicardia que llega al corazón derecho y disminuye el con-
Ejercicio físico Entrenamiento tenido del ventrículo izquierdo. Por esta causa,
reciente deportivo al final de la inspiración el volumen del pulso
radial disminuye ligeramente. Si el descenso
Ansiedad Alteración de los es grande el pulso puede dejar de palparse. Se
nodos cardiacos
dice que hay pulso paradójico, porque pueden
Fiebre Bloqueo auriculo- oírse latidos cardiacos a la auscultación y no hay
ventricular completo pulso palpable en la arteria radial. Esa situación
Hemorragia Hipofunción tiroidea acompaña a la pericarditis constrictiva o la insu-
ficiencia respiratoria de tipo obstructivo, p. ej. ,
Shock Hipertensión craneal en casos de asma bronquial grave : al inspirar, el
Anemia diafragma se desplaza hacia abajo y el pericardio
se estira sobre el corazón impidiendo el retorno
Insuficiencia cardiaca venoso y reduciendo el gasto cardiaco. Si hay lí-
Arritmias quido en el pericardio la capacidad del corazón
se limita más, entonces el pulso paradójico es
Hiperfunción tiroidea evidente y a él se añade un aumento de la sangre
contenida en la vena yugular durante la inspira-
ción (ingurgitación yugular).
-- SECCIÓN l. Conceptos fundamentales

En algunas circunstancias puede aparecer pulso que puede ser difícil hacerlo en los ancianos. En ellos las
alternante: latidos amplios alternando con otros fibras elásticas se han sustituido por fibras colágenas que
pequeños. Puede comprobarse insuflando el es- han acumulado lípidos e incluso calcio en sus paredes.
figmomanómetro hasta superar la presión sistó-
lica y comprobar que la frecuencia del pulso se RESPIRACIÓN
ha reducido a la mitad por haberse bloqueado
los latidos de menos amplitud. Este pulso puede Valoración
acompañar a la insuficiencia cardiaca, a la car- La respiración es otra constante vital fácil de valorar y
diopatía hipertensiva, isquémica y a la lesión de de gran interés semiológico. Se inicia mediante la ins-
las válvulas aórticas. pección valorando la morfología torácica y la posible
existencia de anomalías en el mismo: a) por ejemplo,
Forma
el tórax hundido o «en embudo » (pectum excavatum)
La onda del pulso arterial resulta de la suma de múlti- por un defecto del desarrollo a nivel esternal; b) tórax
ples componentes: el vaciado ventricular, llenado arti- en quilla o en «buche de paloma» (pectum carina-
cular y ondas reflejas desde la periferia. Por palpación tum), con esternón prominente y depresión de las pa-
no es posible valorar con exactitud esos componentes. redes laterales del tórax; c) tórax raquítico, con engro-
Las ondas pueden registrarse con la ayuda de un po- samiento de las uniones condrocostales y depresión
lígrafo. La onda pulsátil consta de tres componentes: de la caja a nivel de la inserción del diafragma; d)
■ Una pendiente de ascenso, uniforme y rápida que tórax en tonel, como si estuvieran insuflado y en ins-
sigue al primer ruido que se ausculta en el corazón. piración permanente (con el diámetro anteroposterior
■ Un vértice redondeado. igual o mayor que el lateral), y e) el tórax paralítico,
Una pendiente de descenso menos abrupta que la aplanado, largo y estrecho y con una amplitud de sus
de ascenso , que se interrumpe por la llamada inci- movimientos escasa.
sura dícrota, que coincide con el cierre de las vál- Se debe valorar si existen asimetrías en ambos he-
vulas sigmoideas, es decir, con el segundo ruido de mitórax que pueden deberse a malformaciones de la
la auscultación cardiaca, y a dicha incisura sigue la columna (cifosis, escoliosis, o lordosis, existencia de
onda dícrota. retracciones en alguno de ellos).
En la respiración conviene valorar la frecuencia, el
En algunas enfermedades el pulso es tan anormal
ritmo y la profundidad.
que su morfología se altera de forma evidente:
■ En la estenosis severa de la válvula aórtica exis- Frecuencia
te un obstáculo al vaciamiento y se produce un Estando el enfermo distraído se cuentan las inspira-
pulso de escasa amplitud con onda de llegada ciones que realiza en un minuto. En el sano serán de
lenta y mantenida, es el «pulso anácroto» (par- 14 a 20. Si la frecuencia es menor de 14 se dice que
vus y tardus). hay bradipnea. Puede estar causada por lesión de los
■ Si hay incompetencia de la válvula sigmoidea centros respiratorios, intoxicaciones, etc. Si supera
aórtica (insuficiencia aórtica) parte del volumen las 20 se habla de taquipnea, que acompaña al esfuer-
sanguíneo expulsado durante la sístole retrocede zo físico , ansiedad, fiebre, determinadas enfermeda-
al corazón desde la aorta, sumándose al volumen des cardiopulmonares o respiratorias con falta de oxi-
del llenado siguiente. Al contraerse de nuevo el genación de los tejidos, o a las acidosis metabólica.
corazón origina un pulso amplio con ondas de
ascenso y caída rápidas: el pulso celer, colapsan- Ritmo
te o en martillo de agua. El ciclo respiratorio se estructura en las fases de ins-
■ Si existe a la vez estenosis e insuficiencia aórtica piración, espiración y pausa respiratoria o apnea. Los
la onda de pulso tiene una doble cúspide, que es ciclos tienen una duración similar, señalando que la
palpable, pulso bisferiens. respiración es rítmica. A la inspección puede parecer
En el pulso paradójico ya descrito, la amplitud que la inspiración dura más que la espiración, pero en
disminuye en inspiración. Es la exageración de realidad esta dura 1,2 veces más que la inspiración. El
un fenómeno normal, y aparece con nitidez si ritmo normal puede alterarse y ello puede tener inte-
hay problemas en la distensibilidad del corazón rés diagnóstico. Si el sujeto realiza movimientos res-
o hay líquido que presiona en el pericardio. piratorios cada vez más profundos hasta alcanzar un
En ocasiones el latido normal se sigue de un la- máximo y posteriormente cada vez menos profundos
tido prematuro, generando el llamado pulso bi- hasta alcanzar una fase de apnea se dice que existe rit-
geminado. mo respiratorio de Cheyne-Stockes. Algunos ancianos
o niños pueden respirar con ese patrón durante el sue-
Tensión o dureza ño, pero habitualmente expresa la existencia de lesio-
Se valora por la fuerza que hay que hacer para colapsar nes cerebrales graves, intoxicación por narcóticos, etc.
la arteria. Refleja la dureza del vaso. Las arterias de los La respiración de Biot o a boqueadas se caracteriza
niños y los jóvenes son fácilmente colapsables, en tanto por respiraciones muy irregulares que varían en pro-
 CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo

FRECUENC IA RITMO

NORMAL CHEYNE-STOKES

TAQUIPNEA
/\/VVW0I\ ATAXICA (BIOT)

HIPERPNEA
SUSPIROSA

BRAD IPNEA _/\J\j\j\ OBSTRUCTIVA

1 = INSPIRACIÓN
E= ESPIRACIÓN

Figura 4-1 Alteración en la frecuencia y el ritmo respiratorio.

fundidad y frecuencia interrumpiéndose por interva- El enfermo debe estar en reposo; el termómetro en
los de apnea, sin regularidad. La respiración suspirosa contacto el tiempo suficiente para garantizar la ho-
suele asociarse a situaciones de angustia emocional e mogeneidad térmica (mínimo 3 minutos). Los valores
incluye aumento de la frecuencia y respiración su- normales, 35,8-37,2 ºC sufren ciertas variaciones en
perficial expresando hiperventilación intensa. Si hay relación con la fisiología diaria. La temperatura tiene
una obstrucción al flujo, la fase espiratoria se alarga. un ritmo inverso a la secreción de glucocorticoides,
La Figura 4-1 recoge las alteraciones más frecuentes es máxima de las 16 a las 18 horas y mínima entre
en la frecuencia y el ritmo respiratorio. las 2 a las 6 horas; se incrementa con el ejercicio, la
digestión, la ovulación y la gestación. La elevación
Profundidad térmica se denomina hipertermia. Los valores infe-
La amplitud de los movimientos respiratorios es fácil- riores a los normales se denominan ilipotermia.
mente valorable por el observador. Si disminuye mu- La Tabla 4-5 recoge las principales causas de va-
cho se dice que existe una respiración superficial. Esta riación de la temperatura. No toda elevación de la
suele acompañar a la existencia de fracturas o heridas
que causan dolor al movilizar el tórax o a la presencia
de alcalosis metabólica. Otras veces la respiración es
profunda (batipnea), sobre todo si el organismo trata Tabla Principales causas
de eliminar grandes cantidades de C0 2 , como ocurre de variación térmica
si hay que compensar una acidosis metabólica; así su-
cede en la respiración magna o de Kussmaul, en la que HIPERTERMIA
se combina la batipnea y la bradipnea. La respiración Infecciones
pu ede ser profunda y rápida: hiperpnea, por ejemplo Destrucción tisular
tras el ejercicio o en las crisis de ansiedad. Tumores: linfoma, cáncer de riñón
Hipertiroidismo
TEMPERATURA Ambientes calurosos: golpe de calor
Fármacos
El ser humano mantiene su temperatura constante, Convulsiones
independiente de la del medio que le rodea, es ho- Enfermedades sistémicas
meotermo. Ese valor es mayor en las cavidades cen- Pérdida de la capacidad de sudoración
trales y menor en periferia. Para medir la temperatura HIPOTERMIA
se utiliza un termómetro. Con el de mercurio, tras
verificar que la escala está enrasada se coloca habi- Exposición a bajas temperaturas
tualmente en axila, boca, ingle o recto; el electrónico Hipotiroidismo
en el conducto auditivo. Las localizaciones que están Administración de gangliopléjicos
cerca de las cavidades centrales dan cifras entre 0,5 y
1 grado más altas.
 SECCIÓN Conceptos fundamentales

temperatura se debe a una infección. Si además de de Quetelet, que se calcula al dividir el peso (en kg)
la elevación térmica hay otras manifestaciones pode- por la talla del sujeto al cuadrado (en metros). Será
mos definir que existe fiebre. normal entre 20 y 25, existe sobrepeso entre 25 y 30
y obesidad por encima de 30. Tan1bién tiene interés
valorar el tamaño del panículo adiposo. En clínica
EXPLORACIÓN GENERAL DEL ENFERMO puede hacerse viendo el estado de la bola de grasa de
la mejilla (Bichat), pellizcando y valorando el grosor
HÁBITO CORPORAL Y ASPECTO de los pliegues cutáneos, o incluso palpando las ma-
Al explorar interesa conocer si el hábito del enfermo sas musculares, que tienden a desaparecer si existe
es normal, si tiene deformidades o amputaciones. desnutrición. Más exacto es valorar los pliegues cu-
También debe anotarse si su aspecto concuerda con táneos utilizando un calibrador o compás adecuado.
los datos de la historia, si impresiona o no de grave-
dad y también si adopta alguna actitud especial. GRADO DE HIDRATACIÓN
Se refleja en la turgencia de los tegumentos. Puede
ACTITUDES valorarse: a) pellizcando suavemente la base del cue-
En ocasiones, los enfermos que tienen dolor abdomi- llo. Si el sujeto está bien hidratado el pliegue produci-
nal de tipo cólico suelen estar inquietos, se mueven do desaparece en segundos (Fig. 4-2). En los ancianos
constantemente tratando de aliviar su dolor. Por el puede no ser así, incluso con grados de hidratación
contrario, si existe peritonitis aparecen inmóviles en normal; b) por la humedad existente en la lengua, si
cama tratando de no irritar el peritoneo al movilizar- bien puede parecer reseca si por obstrucción nasal el
se. Determinados dolores de cabeza se incrementan enfermo tiene una respiración oral; c) por la resisten-
con la luz (fotofobia) y el enfermo permanece os- cia que ejercen los globos oculares cuando, una vez
curas. Si el enfermo está aquejado de insuficiencia cerrados, el explorador los comprime suavemente con
cardiaca izquierda trata de limitar el acumulo de sus pulgares. Puede estar aumentada en presencia de
líquido en los alvéolos durante el decúbito y reposa glaucoma, aunque exista deshidratación; d) en niños
sentado o con varias almohadas (ortopnea). Si pa- que aún tienen la fontanela sin soldar, la hidratación
dece una meningitis trata de limitar la irritación de puede valorarse por su grado de turgencia.
las raíces de la médula cervical, para lo cual adopta
la posición de gatillo de fusil: echado en decúbito PIEL Y FANERAS
lateral con hiperextensión del cuello y flexión de los
muslos sobre el abdomen. En presencia de pericardi- La piel puede ser asiento de múltiples lesiones, unas
tis aguda, el dolor precordial mejora flexionando el por enfermedades propias y otras por enfermedades
tórax hacia delante , por lo que se sienta en la cama internas y/o respuestas anormales a fármacos que
apoyando su tórax sobre las rodillas , de esta forma se expresan sobre ella. Se valora fundamentalmente
la capacidad del pericardio para acumular líquido es por inspección y palpación . Debe hacerse con luz na-
máxima. En el caso de una crisis tetánica , el enfermo tural que permita apreciar mejor las variaciones de
está en hiperextensión, apoyándose en la cama prác- color, asegurándonos que la temperatura ambiente es
ticamente sobre talones y nuca (opistótonos) . la adecuada y la zona a explorar está libre de ropa.
Los cambios hallados deben describirse con minu-
ciosidad indicando su ubicación, tamaño (medir con
TALLA regla), forma , tipo de bordes y textura. Su palpación
Su conocimiento es fácil utilizando un tallímetro y no suele ser peligrosa en la mayor parte de las enfer-
midiendo descalzo al enfermo. Múltiples tablas in-
forman de los criterios de normalidad para una de-
terminada población. El exceso de talla se denomina
gigantismo y el defecto enanismo. Deben valorarse si
son armónicos o si existe desequilibrio entre las pro-
porciones de las diferentes regiones del cuerpo.

ESTADO DE NUTRICIÓN
Muchas enfermedades alteran el estado nutricional
del enfermo. Para valorarlo es importante conQcer el
peso, si bien no refleja directamente el estado nutri-
cional, ya que puede resultar de un acúmulo anormal
de líquido (edemas). Existen tablas del peso ideal para
hombres y mujeres en todos los países occidentales.
En el adulto se utiliza el índice de masa corporal o Figura Signo del pliegue.
 CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo

Tabla Cambios en el color global de la piel con interés semiológico

Coloración Mecanismo Situación clínica
Palidez Genético: falta melanina Albinismo
Disminución de Hb circulante Anemias
Vasoconstricción Shock, síncope
Azulada (cianosis) Aumento Hb reducida en capilares Enfermedades cardiopulmonares
Amarilla (ictericia) Acúmulo de bilirrubina Anemias hemolíticas, lesión hepatocelular, obstrucción
de la vía biliar
Cereza Intoxicación por CO Inhalación de gases
Rojizo Exceso de Hb, vasodilatación Poliglobulia, policitemia vera, síndrome carcinoide
Oscura Genético: exceso de melanina Raza negra
Pigmentación Exceso de MSH-ACTH Insuficiencia corticosuprarrenal crónica (enfermedad
oscura de Addison)

medades, pero debe hacerse con guantes cuando se un vaso, entonces se denominan petequias. Las
sospechen lesiones causadas por los agentes infeccio- efélides o pecas son depósitos puntuales de me-
sos (herpes simple, zóster, sífilis, etc.). lanina, generalmente en zonas expuestas del sol;
por el contrario, la falta de melanina se expresa
Cambios generales como una lesión pálida o vitíligo.
Conviene valorar su color. Las principales posibilida- Lesiones elevadas: Cuando la lesión se eleva
des se recogen en la Tabla 4-6. También debe valorar- sobre la piel vecina se denomina pápula. Si
se su temperatura, colocando el dorso de la palma es mayor de 1 cm se denominan placas (p. ej. ,
de la mano del explorador sobre la zona a valorar; psoriasis). Cuando su forma es irregular y hay
también debe valorarse la humedad, textura, turgen- edema cutáneo se denominan ronchas; un buen
cia y movilidad, pellizcándola suavemente. El exceso ejemplo son las picaduras de insectos. En otros
de líquidos en tejidos subcutáneos (edema) se puede casos la lesión es profunda y se localiza en la
apreciar al comprimir sobre las zonas donde pueden dermis , pero por su tamaño (de 1 a 2 cm) hacen
estar, sobre todo en las declives, ya que en ellas ori- relieve en la piel y se denominan nódulos, p. ej.,
gina una pequeña huella o fóvea. En raras ocasiones, lipomas o acúmulos de grasa. Cuando la lesión
al comprimir se aprecia una sensación semejante al hace relieve y es mayor de 2 cm se denomina
aplastar nieve fresca, lo que se denomina crepitación. tumor.
Si existe expresa la presencia de gas subcutáneo. Pue- Lesiones con contenido: Cuando la lesión con-
de proceder de un órgano que lo poseía y lo liberó al tiene líquido seroso, pero es elevada, circunscri-
romperse (p. ej., el pulmón), o por la presencia de una ta y pequeña (menor de 1 cm) se denomina ve-
infección por gérmenes que lo producen (clostridios). sícula. Producen vesículas el virus del herpes o
de la varicela. Si son de mayor tamaño se habla
Lesiones elementales de ampollas. Son características del pénfigo y
también aparecen en enfermedades infecciosas
En la piel pueden aparecer las llamadas lesiones ele-
(herpesvirus) y metabólicas. Si contienen leuco-
mentales, entre las que distinguimos las primarias y
citos (pus) se habla de pústulas; p. ej., algunas
secundarias.
lesiones infectadas del acné juvenil. Si el ma-
Lesiones primarias terial está circunscrito y rodeado por una cáp-
Máculas: Corresponden a cambios en la colora- sula se habla de quiste, p. ej. , en las glándulas
ción de la piel sin modificar el relieve cutáneo. sebáceas.
Si corresponden a un aumento en la vasculari-
zación (eritema) desaparecen al comprimirse la Lesiones secundarias
piel por un vidrio (vitropresión). Otras veces no Cuando las lesiones primarias se complican por agre-
desaparecen por vitropresión, p. ej. , si hay acú- siones externas o evolucionan, se transforman en se- ~
mulo de sangre por la ruptura puntiforme de cundarias:
--- SECCIÓN l. Conceptos fundamenta les

En las lesiones escamosas las células de la piel se fia. Por el contrario, la piel puede aparecer engrosada,
desprenden fácilmente o al roce. Así sucede en la áspera, por ejemplo en zonas de roce: liquenificación.
psoriasis. Si hay pérdida en la continuidad de la piel
puede originarse una fisura, rasgadura lineal que va
de la epidermis a la dermis, p. ej., las producidas por EXPLORACIÓN DE LAS UÑAS
los hongos entre los dedos del pie, conocido como pie
de atleta. En las erosiones hay pérdida de la superfi- Su evaluación nos ayuda al diagnóstico de múltiples
cie de la epidermis. A veces son consecuencia de la enfermedades que las pueden afectar. Pueden oscure-
ruptura de vesículas o ampollas por un traumatismo. cerse debido al acúmulo de pigmento tabáquico o a la
Si en una zona se pierde la epidermis y la dermis se toma de fármacos antipalúdicos. Las manchas blancas
habla de úlcera. Así sucede en sujetos encamados, en en la placa ungueal se originan por traumatismos o
los que la piel está isquémica al quedar comprimida manipulaciones leves sobre la cutícula. Ciertas enfer-
entre la cama y un relieve óseo. Al evolucionar las medades como la anemia ferropénica, las lesiones por
lesiones, p. ej ., úlceras o erosiones, puede originarse hongos (tiñas), la sífilis o el hipotiroidismo las defor-
una costra, que resulta de la desecación de exudados man haciéndolas aparecer una depresión central, en
serosos, sanguinolentos o purulentos. Otras veces forma de cuchara. La psoriasis puede producir depre-
aparece una cicatriz, compuesta de tejido fibroso que sión y separación de sus bordes (onicólisis). decolora-
reemplaza al tejido cutáneo normal. En ocasiones se ción y engrosamiento periungueal (paroniquia).
desarrolla de forma exagerada, en forma de queloides. La presencia de pequeñas zonas hemorrágicas en
Otras veces la piel, sometida a múltiples agresiones, forma de una pequeña herida por clavarse una peque-
sobre todo si está envejecida y adelgaza, se hace tras- ña astilla sugieren émbolos múltiples, por endocardi-
lúcida y pierde su relieve; se habla entonces de atro- tis infecciosa. En condiciones normales la base de la

Lesiones ampol losas Lesión macular pigmentada (melanoma) Lesión eritematoescamosa

(herpes circinado)

Nódulos y papulopústu las Acné pustuloso Máculas eritematosas, reacción a

(tiña inflamatoria) medicamentos (exantema morbi liforme)

~
Figura 4•3 Algunas lesiones elementales de la piel. Cortesía del Dr. Manuel
Araña vascular (spider) Maragón, Servicio de Dermatología. Hospital Universitario San Juan, Alicante.
 CAPITULO 4 Exploración global del enfermo

uña y la piel forman un ángulo de 160 grados. Otras

veces la uña aparece convexa en sentido longitudinal
y transversal y el ángulo disminuye. Esta situación se
conoce como uñas en vidrio de reloj. Su presencia, de
no ser congénita, orienta a la existencia de procesos
que cursan con una oxigenación pobre y mantenida
de los tejidos, infecciones crónicas, enfermedades
tiroideas, etc. Otras veces esta situación se acompa-
ña además de expansión de la extremidad distal del
dedo, transformándose este en un «palillo de tambor»
o acropaquia, que puede ser congénita o acompañar a
la existencia de un tumor pulmonar.
Las afecciones de la cutícula hacen que el lecho
ungueal aparezca rojo, hinchado y doloroso. Es la lla-
mada paroniquia, y expresa la existencia de infección
local.
Figura A lopecia areata.

EXPLORACIÓN DEL PELO

glándulas sebáceas origina tapones oscuros llamados
Se debe valorar la cantidad y distribución del vello. comedones, que son las lesiones iniciales del acné en
Ambas están condicionadas genética y racialmente el adolescente.
en gran medida. El hombre español tiene, de forma
genérica, la superficie corporal cubierta en mayor o
menor medida por un vello fino. Otro más grueso y EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
terminal se localiza en cuero cabelludo, axilas, barba,
miembros superiores e inferiores y con una distribu-
Y EL CRÁNEO
ción variable en plano anterior y dorso del tórax y el Por inspección valoramos su tamaño y forma. El
pubis, donde llega al ombligo con una distribución tamaño excesivo (m acrocefalia) puede expresar un
romboidal. La mujer carece de vello en la barba y bloqueo en la circulación del líquido cefalorraquí-
tronco y es escaso en las extremidades. En el pubis su deo (hidrocefalia). La situación inversa surge por un
distribución es triangular con base superior. En oca- defecto del desarrollo (microcefalia) . El crecimiento
siones las mujeres presentan vello terminal excesivo puede no ser uniforme y predomina en partes acras
de distribución masculina (hirsutismo). Si se descar- (acromegalia) o en ciertas zonas del cráneo (p. ej .,
ta una excesiva pilosidad familiar o genética debe enfermedad de Paget) .
pensarse en la existencia de actividad androgénica A la palpación se puede apreciar la existencia de
patológica y buscar la presencia de otros signos de puntos dolorosos o masas , y a la auscultación, de for-
esa actividad como serían la voz grave y ronca o un ma excepcional, soplos.
aumento del desarrollo muscular. Entonces se habla
de virilización.
La pérdida de pelo, alopecia (Fig 4-4) puede ser EXPLORACIÓN DE LA CARA
localizada (a causa de cicatrices, infecciones por hon-
gos, o de carácter psicógeno) o ser generalizada. La FACIES
calvicie común tiene una distribución característica
y está condicionada genéticamente, pero se expresa Algunas enfermedades la modifican y así los afecta-
en relación con los andrógenos circulantes. En el dos adquieren rasgos semejantes. Las de mayor inte-
hombre la calvicie acompaña a la madurez y en la rés clínico se recogen en la Tabla 4- 7.
mujer tiene una clara influencia hormonal. En otras
ocasiones se debe a factores externos como la quimio
o la radioterapia, que impiden la división del folículo HALLAZGOS EXPLORATORIOS EN LOS OJOS
piloso. Cejas. Los hipotiroideos pueden perder su ex-
El pelo del cuero cabelludo suele ser suave y bri- tremo externo (madariosis) . Otras veces las cejas
llante; en los enfermos con hipofunción tiroidea se aparecen unidas (sinofridia) sin que tenga signi-
hace lacio y quebradizo. ficación patológica clara.
Los párpados pueden aparecer retraídos si el
globo ocular sobresale (exoftalmos), lo que acom-
GLÁNDULAS ACCESORIAS paña a algunos tipos de hiperfunción tiroidea
La producción de sebo aumenta en el adolescente y (enfermedad de Graves). Si el párpado se infla-
favorece la aparición de acné. La obstrucción de las ma (blefaritis) las pestañas pueden retraerse ha-
---
SECCIÓN Conceptos fundamentales

Tabla Hallazgos semiológicos de la facies (cara)

Tipo de facies Rasgos Fisiopatología
Luna llena Cara redonda, seborreica, con hipertricosis Exceso de glucocorticoides con
redistribución de la grasa
En máscara Inexpresiva, mirada fija, a veces babeo Enfermedad de Parkinson
Hipocrática Prominencias óseas marcadas, ojos hundidos, Enfermedades caquectizantes (tumores)
pérdida de grasa y músculo
Hipotiroidea Piel seca, pálida. Pérdida de la cola de las cejas, Hipofunción tiroidea
edema periorbitario, cabello frágil , a veces
macroglosia
Acromegálica Crecimiento de partes acras: mentón , nariz, Exceso de hormona de crecimiento
orejas con cartílagos de crecimiento
soldados (acromegalia)
Nefrótica Palidez amarillo-pajiza. Edema en párpados Gran hipoproteinemia por pérdidas en
orina
Mongoloide Ojos achinados, pliegue vertical, cabello y orejas Trisomía del cromosoma 21 (síndrome
de implantación baja de Down)

cia fuera (ectropión) o hacia dentro (entropión) . pados inferiores y valoramos el color de esa red
La inflamación de las glándulas lacrimales, bien vascular.
de forma aguda (orzuelo) o de forma crónica Córnea. En condiciones normales es transpa-
(chalazión) las hace prominentes. Si se altera el rente y lisa. Puede sufrir erosiones, úlceras u
cierre correcto de los globos oculares se facilitan opacidades. Estas pueden ser leves (nébulas) o
las erosiones cornea.les. El párpado puede apare- lesiones mayores (leucomas). Los ancianos sue-
cer caído (ptosis) , y está paralítico si hay lesión len tener en su borde externo un halo claro re-
del tercer par craneal correspondiente. A veces dondeado , el anillo cornea]. Si está presente en
acumula líquido de forma difusa (edema) , orien- jóvenes orienta a la existencia en ellos de una
tando a la existencia de nefropatías con pérdi- dislipemia (hipercolesterolemia).
da de proteínas. En otras ocasiones acumulan Las pupilas son iguales de tamaño , es decir, iso-
lípidos, en forma de pequeñas placas llamadas córicas. Si no es así hay anisocoria, lo que sugie-
xantelasmas, lo que orienta a la existencia de un re patología. A la más abierta la denominamos
trastorno en el metabolismo del colesterol. Las midriática y a la cerrada miótica. Las pupilas
secreciones lacrimales pueden estar aumentadas normales responden a la luz y a la acomodación.
(epífora) o disminuidas (xeroftalmia). Si con una linterna iluminamos una de ellas se
Conjuntivas. A su través valoramos la coloración debe provocar su miosis (respuesta directa) y
de la esclerótica. Se torna amarillenta si acumula la constricción pupilar en el otro ojo, (reflejo o
bilirrubina. Otras veces las escleras están adelga- reacción consensual). Si se mira a lo lejos están
zadas y dejan traslucir el color azulado de los abiertas y si se pide al enfermo que mire algo cer-
vasos subyacentes (p. ej., en la osteogénesis im- ca, convergen y se cierran (se acomodan). Si no
perfecta). Si aparece especialmente enrojecida es así se dice que son arreactivas, lo que expresa
nos habla de inflamación local (conjuntivitis). En enfermedad.
ocasiones de los ángulos del ojo ocular nace una Nariz y senos para.nasales. La inspección ex-
banda fibrosa triangular dirigida hacia la córnea terna puede demostrar la existencia de lesiones
(pinguécula) . Si está vascularizada y es grande cutáneas. Frecuentemente son unas dilataciones
puede dificultar la visión (pterigion). La conjun- lineales de los capilares o telangiectasias, u otras
tiva tarsal permite visualizar una red vascular malformaciones vasculares que tienen un engro-
rica, cuya coloración orienta sobre la existencia samiento central del que salen ramificaciones y
o no de anemia. Para su valoración pedimos al que por su forma se denominan arañas vascula-
enfermo que mire hacia arriba al tiempo que res o spiders. Pueden vaciarse al comprimir su
nuestros pulgares desplazan hacia abajo los pár- centro rellenándose a continuación desde él a la
 CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo

periferia. Estas lesiones se relacionan con un ex- que la úvula está en posición medial y que se eleva
ceso de actividad estrogénica, lo que acompaña a al pedir al paciente que diga AAA ... !, lo que infor-
la insuficiencia hepática o al embarazo. ma de la integridad de los pares craneales IX y X que
inervan esa zona. El contacto del depresor sobre el
Debe valorarse si existe alguna malformación en el
paladar blando debe provocar el reflejo nauseoso.
tabique y el grado permeabilidad de las fosas. Para
El suelo bucal debe aparecer limpio de lesiones. A
ello pedimos al enfermo que flexione hacia atrás la
veces las hay, por obstrucción de las glándulas sub-
cabeza y con nuestro pulgar impulsamos la punta de
maxilares o la presencia de un tumor. El fondo farin-
la nariz hacia atrás, comprobando la simetría de am-
geo aparece rojo, brillante, húmedo, con las amígda-
bas ventanas . Por cada una se logra solo una visión
las a ambos lados, de color rojo y sin placas blanque-
parcial del vestíbulo, que se mejora si se usa un espé-
cinas. A veces han sido extirpadas. La lengua aparece
culo nasal. La sospecha de obstrucción se comprueba
simétrica, sin atrofias, con su movilidad conservada
porque al presionar sobre un ala nasal y pedir al en-
en todas las direcciones, lo que asegura la indemni-
fermo que espire fuerte por la otra fosa, no es posible.
dad del XII par craneal que la inerva. Debe estar bien
El especialista en Otorrinolaringología (ORL) valorará
hidratada. Aumenta de tamaño (macroglosia) en cier-
con el espéculo la mucosa, los cornetes, la desembo-
tas formas de hipotiroidismo y raras veces porque se
cadura de los senos maxilares, los senos paranasales
acumula en ella sustancia amiloide (amiloidosis) o es
frontales, etc.
asiento de algún tumor. Sus papilas pueden aparecer
En clínica los senos paranasales pueden explorar- atróficas si hay un déficit de vitamina B12. En ciertos
se mediante compresión de los mismos con los pul- enfermos, sobre todo desnutridos, deshidratados o
gares del explorador. Para valorar los senos frontales con infecciones locales no es infrecuente que aparez-
se presiona hacia arriba sobre el borde ciliar y para ca recubierta de una capa blanquecina (lengua sabu-
los maxilares hacia dentro, en la región maleolar. Si rra]). Debe distinguirse de las lesiones puntiformes,
duelen sugieren la existencia de un proceso inflama- más extensas y lineales en los bordes, que produce la
torio (sinusitis). sobre todo si hay fiebre. También es infección por Gandida albicans (micosis). Para explo-
útil su transiluminación con una linterna. El paso de rar la naso e hipofaringe se requiere ayuda instrumen-
la luz por los mismos se verá dificultado si el seno tal y habitualmente la realiza el ORL.
correspondiente está ocupado por exudados.

OÍDOS
BOCA Y FARINGE El pabellón auditivo puede ser asiento de malforma-
El aliento del enfermo (fétor) puede orientar a la exis- ciones congénitas, deformidades, quistes sebáceos o
tencia de ciertas patologías. forúnculos (infección del folículo piloso). Los enfer-
mos con gota pueden tener en él acúmulos de ácido
Si el fétor es urinoso orienta a la existencia de insu- úrico (tofos). El dolor o la exudación al mover el pa-
ficiencia renal crónica. bellón auricular hacia arriba o abajo y al presionar
Si huele a acetona o frutas ácidas se habla de alien- sobre el trago sugieren la existencia de una infección
to o fétor cetósico y expresa un déficit en la me- en el oído externo (otitis aguda externa). La hiper-
tabolización de los hidratos de carbono (diabetes sensibilidad del pabellón sugiere una otitis media.
descompensada). El conducto auditivo es asiento ocasional de tapones
Si el olor es a tierra mojada, habría fétor hepático, de cerumen o de la infección de folículos pilosos
acompañando a la insuficiencia hepática. (foliculitis o forunculosis) , a veces muy dolorosa.
Otros olores que son característicos son el fétor del Se explora mediante visión directa o con el uso de
alcohólico o del fumador de tabaco. un otoscopio, que será imprescindible para explorar
el tímpano. El paciente debe girar la cabeza hacia el
En la boca debe valorarse su simetría. Si hay asi- lado opuesto y el explorador introduce el aparato en
metría puede deberse a afectación del nervio facial, el conducto auditivo , tras dirigir con su mano la oreja
que la desvía hacia el lado sano. Su interior se ex- hacia arriba, hacia atrás y algo hacia fuera. El apara-
plora con la ayuda de un depresor que el explorador to se orienta hacia abajo y hacia delante. El tímpano
maneja con una mano y una linterna en la otra. En intacto muestra su membrana translúcida, cóncava,
los labios conviene valorar la existencia de pigmenta- de color gris oscuro apoyada sobre el martillo. Se al-
ciones, lesiones vasculares (telangiectasias), tumores tera en procesos infecciosos locales (otitis), y se debe
o fisuras. En los dientes, su número, color, estado; valorar la existencia de exudación, cuerpos extraños,
en las encías, la presencia de inflamación, lesiones enrojecimiento, hinchazón o exceso de cerumen. El
hemorrágicas o procesos infiltrativos. En las mejillas especialista en ORL realizará una exploración más
se valora especialmente la coloración y la permeabi- completa.
lidad del conducto de Stenon. El paladar duro puede El resto de la exploración física del enfermo será
aparecer amarillento si el enfermo tiene ictericia. Se comentada en cada uno de los capítulos correspon-
debe comprobar la movilidad del paladar blando, y diente a cada aparato o sistema.
-"TI