PATOLOGÍAS CARDÍACAS

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Enfermedad cardíaca quirúrgica
• Enfermedad coronaria “ataque cardiaco”.
• Adherencias pericárdicas
• Anastomosis AMI® S. venoso coronario
• Túnel intra miocárdico AMI®
• Enfermedad valvular – Ao, Mitral, pulmonar,
tricúspidea.
• CIA - CIV
• Ductus AV
 Historia
• René Favaloro-1967 Clínica Mayo.
P. AortoCoronario - Safena CEC
• Años 80’s Angioplastia percutánea
Stents - Soportes
Cirugía endoscópica
Cirugía Minimamente invasiva
Cirugía Robótica
Cirugía TMR (revascularización transmiocárdica
con Láser)
 Enfermedad Valvular Cardíaca
• El corazón humano funciona como una bomba,
movilizando en torno a 5-6 l de sangre por minuto.
• Para realizar su función la sangre tiene que entrar en
el corazón, y ser impulsada hacia delante por el
músculo cardiaco.
• Para cumplir esta función de bomba es
imprescindible el adecuado funcionamiento de las
válvulas cardiacas, las cuales actúan como
“compuertas”, haciendo que la sangre sea impulsada
sin resistencias hacia delante, impidiendo el retroceso
del flujo sanguíneo.
Enfermedad Valvular Cardíaca
 Enfermedad V Aórtica
• Estenosis aórtica:
• Proceso degenerativo calcífico
-Inmovilización cúspides
- Reducción área efectiva
-Fiebre reumática + común
®Ao Bicúspide®Fibrósis
Adultos Jov. ®calcificación
®Calcificación ³ 40 años
 Estenosis aórtica
 Periodo de latencia prolongado
 Obstrucción VI varias décadas
 Sobrecarga VI ® Hipertrofia VI
¯
Vol de cámara
Postcarga ¬ stress sistólico p.
F eyección ®Hipertrofia
es inadecuada ®­stress
¯fe
®­Presión diastólica final
¯Del flujo coronario
Período de latencia ® angina-fc-sincope
 Historia natural
• Calcificación secundaria Ao bicúspide 50-60 años
• Proceso degenerativo calcífico 60-80 años
• Congénitos: 20-30 años
• Reumática: 20-50 años
• Síntomas: Intervención quirúrgica
 Clasificación estenosis
Área reduce ¼ tamaño sin producir cambios
hemodinámicos
ÁREA
Estenosis leve 1.5 cm2
Estenosis moderada 1.0 a 1.5 cm2
Estenosis severa <1.0 cm2
Estenosis crítica £0.85 cm2
Con gradiente > 50 mm Hg
 Fisiopatología

- Adaptación VI a sobrecarga generada por

estenosis®HVI
-­ del grosor de pared compensa el ­ de la PS
intracavitaria
-Stress de pared permanece constante
-Si hipertrofia no es adecuada ¯ la capacidad de
contracción y altera la fracción expulsión
­ stress de pared ­ Postcarga
 Fisiopatología
• ­presión de fin de Diástole VI
• ­de la masa muscular ¯ flujo coronario
• ¯ reserva vasodilatadora coronaria
HISTORIA NATURAL:
• Pocos síntomas, ¯ del área de 0.1 a 0.3 cm2
• ­gradiente de P 10-15 mm Hg
• Angina – 3 años
• Falla cardiaca –10 años
• Muerte®arritmias (FV) falla ventricular súbita
 Tratamiento quirúrgico

• Adultos® Cx Tratamiento de elección

• Infantes o jóvenes® Valvulotomía

• Pacientes sintomáticos ­sobrevida

 Evaluación
• Ecocardiografía anual
• TP una vez al mes –Niveles estables
• Hemoleucagrama periódico
• Recuento anual de reticulocitos
 Insuficiencia aórtica
• Producida por múltiples entidades: fiebre
reumática, endocarditis bacteriana, S. Marfan,
lesiones traumáticas, HTA sistémica.
• Engrosamiento, deformidad y acortamiento de
las valvas impidiendo el cierre apropiado
durante la diástole
 Fisiopatología
• Sobrecarga de volumen y presión en VI
• Dilatación del VI
• ­del volumen latido-dilatación ventricular
• ­postcarga ventricular
• Asintomático por largo período de tiempo
• Sintomáticos con disfunción del VI corrección
quirúrgica 2-3 años
 Diagnóstico
• Soplo diastólico
• Silueta cardiaca aumentada
• Disnea con ejercicio ­presion FDVI
• Angina ¯perfusión coronaria
­demandas de O2 miocárdico
• Disnea reposo poroxistica
• Rara ocurrencia de Sincope y muerte
 Tratamiento quirúrgico

• Pacientes IAo aguda (endocarditis o disección)

(edema pulmonar, arritmias paro)
• Pacientes IAo crónico solamente cuando la IAo es
severa con disnea (clase funcional III IV)
• Angina
• ­progresivo de disfunción sistólica ventricular
• ¯ fracción eyección (25-40%)
• Pacientes con FE< 20% y d s > 60%
transplante x cardiomiopatía dilatada
 Tratamiento quirúrgico
• C.E.C.
• Prótesis mecánicas
• Prótesis biológicas
• Homoinjerto aórtico
• Autoinjerto pulmonar
• Reparo valvular aórtico (plastia)
 Evaluación postoperatoria
• Función adecuada de la prótesis
• Curso de la función ventricular
• Ecocardiografía en el postoperatorio
inmediato
• Función ventricular izquierda
• Diámetro sistólico y diastólico
• Anticoagulación
 Estenosis Mitral
• Principal causa fiebre reumática
• Obstrucción a la entrada del VI a nivel de la V. Mitral
• Inadecuada apertura de las valvas durante el llenado
diastólico
• Lupus, artritis reumatoidea, mixoma aurícula
izquierda
• 25 a 40 % en enfermedad reumática
• 60% causada por estreptococos.
 Tipos de fusión
• Fusión de la comisura
• Fusión de la valvas: 50% en los bordes
• Fusión de las cuerdas tendinosas: produce
engrosamiento y acortamiento de las mismas
• Fusión combinada: 50% de los pacientes existe
una o más fusiones
 Fisiopatología

• ¯ del área valvular produce un gradiente diastólico

anormal
• ­presión de la aurícula izquierda para impulsar la
sangre al VI
• ­PVP y la PCP en forma retrograda
• HTP – Produce constricción arterial en venas
pulmonares – Cambios endoteliales del territorio
vascular pulmonar
• Disnea de esfuerzo
• Insuficiencia derecha, tricuspidea, pulmonar
 Área valvular

Estenosis Area Gradiente

Normal 4.0-5.0 cm2 No existe

Leve >1.5 cm2 < 5 mm Hg

Moderada 1.0-1.5 cm2 5-10 mm Hg

Severa <1.0 cm2 >15 mm Hg

 Manifestaciones Clínicas

1. Disnea: ¯ distensibilidad, ¯ capacidad vital por

regurgitación vasos pulmonares Desencadenada
por cualquier condición de ­Q ó ¯ tiempo de llenado
diastólico del VI
2. Hemoptisis: ruptura venas bronquiales
3. Dolor precordial
4. Tromboembolismo: 20% por FA, ­orejuela izquierda.
 Manifestaciones clínicas
• 5. Endocarditis infecciosa: mas común en
pacientes con estenosis mitral leve más no en
severa.
• 6. Disfonía: relativamente frecuente debido a
la dilatación aneurismática de la aurícula
izquierda, con compresión del nervio laríngeo
recurrente izquierdo
 Tratamiento quirúrgico

• Enfermedad de desarrollo lento, progresivo y estable en

los primeros años
• Período de latencia de 20 a 40 años:
– primeros síntomas: disneas, fatiga, edema en
extremidades inferiores.
– síntomas agudos 10 años siguientes
– si HTP>60mm Hg alta mortalidad sin tto.
• Estenosis mitral no tratada 70% x falla cardiaca
progresiva, embolismo pulmonar o sistémico
 Tratamiento quirúrgico

• Asintomático: si el área>1.5 cm2 y el gradiente <5mm

hg seguimiento clínico

• Si área<1.5cm2 y gradiente <10mm hg es candidato a

tto. quirúrgico.

• Sintomático: Todos los pacientes con estenosis mitral

y síntomas son candidatos a tto. Terapéutico (cirugía
o valvuloplastia con balón)
 Tratamiento quirúrgico
• C.E.C.
• Comisurotomía abierta
• R.V. M: conservar estructuras subvalvulares
conservación de la forma elipsoidal del ventrículo
izquierdo y la recuperación de la función miocárdica.
• Prótesis mecánicas o biológicas
• Reparo valvular mitral (plastia)
 Insuficiencia mitral

• Hay una regurgitación primaria de sangre del

VI al AI.- Sístole Ventricular
• Mala coaptación ® dilatación del anillo y
cierre incompleto de las válvulas
• Calcificación del anillo®valva inmóvil
• Anomalías cuerdas tendinosas ® con génitas
o adquiridas
• Disfunción del músculo papilar
Insuficiencia mitral
 Fisiopatología

• Parte de la sangre del VI pasa a la AI durante la

sístole
• ­volumen ventricular izquierdo
• HTP menos frecuente que en la estenosis
• Aurícula izquierda grande y distensible
• Aumenta presión de la AI y aumentan
síntomas de congestión pulmonar
 Clasificación
• Tipo A: dilatación del anillo, asociado a
dilatación ventricular, mala coaptación,
perforación de V por endocarditis
• Tipo B: prolapso por excesivo movimiento,
elongación de cuerdas, asociado a
enfermedad del colágeno
• Tipo C: restricción del movimiento por
retracción de las valvas.
 Tratamiento quirúrgico

• C.E.C.
• Valvuloplastia mitral® no anticoagulación
no embolia, preserva la nativa, preserva
el aparato.
• RVM ® Mortalidad operatoria del 5-10%
­en asocio a enfermedad coronaria
adecuada elección de la válvula
 Prótesis Valvulares
• Las prótesis valvulares cardíacas son válvulas
de corazón fabricadas o preparadas
industrialmente, que se utilizan en pacientes
con insuficiencia o estenosis valvular.
 Prótesis Valvulares
• Ideales Durabilidad
Bajo costo
No uso de anticoagulación
Resistencia a la infección
No gradientes
Baja incidencia de embolismo
Trombosis y hemólisis
 Válvula Mecánica
• Consta de una estructura metálica de gran
resistencia, de un tejido de fibra artificial de
teflón circular, y de uno o dos discos metálicos
generalmente formados por titanio y carbón
pirolítico.
 Prótesis mecánicas
• Durabilidad a largo plazo
• Anticoagulación de por vida con cumarinicos
• Costosas
• Poco gradiente
• No resistentes a la infección
• No uso en mujeres en edad reproductiva
• Personas jóvenes y hasta los 65 años
• Profilaxis con antibióticos
• INR 3-4.5
 Válvula biológica
• Otro modelo muy distinto de prótesis valvulares
cardíacas son las válvulas biológicas, que se
preparan industrialmente a partir de las válvulas
del corazón de los cerdos, duramadre y
pericardio bovino
 Prótesis biológicas

• No cumarinicos
• Poca durabilidad
• Reoperación en el 70% a 10 años
• Mujeres en edad reproductiva
• Pacientes >65 años
• Mayor gradiente que las mecánicas
 Prótesis biológicas
• No resistentes a la infección
• Profilaxis antibacteriana
• Anticoagulación los primeros 3 meses
mientras se endoteliza el anillo de dacrón
• Asa 100 mg. al día
• Asocio con warfarina si AI grande
 Anticoagulación
• Prótesis mecánicaINR 2.0-3.0 Ao
INR 2.5-3.5 Mitral
• Protesis biológica 24-48 Hs heparina
TPT 55” –70”
>48Hs INR 2.0-3.0
• ASA + WarfarinaEpisodios tromboembólicos
fibrilación auricular, FE<30%
Cirugía para enfermedad coronaria

• Es una cirugía que crea una nueva ruta,

llamada derivación (bypass), para que la
sangre y el oxígeno lleguen al corazón. Se
realiza para reparar problemas causados por
arteriopatía coronaria (CAD, por sus siglas en
inglés), en la cual las arterias que van al
corazón están parcial o totalmente obstruidas
 Técnicas de revascularización

• A pesar de la aparición de la cardiología

intervencionista, los grupos quirúrgicos
continúan realizando casos con
morbimortalidades aceptables bajo CEC, sin
desconocer sus efectos colaterales.
• Enio Buffolo y Benetti en 1995, publican
resultados alentadores de RVM sin CEC,
haciéndola menos traumática para los pacientes
 Estadísticas

• Muertes por enfermedades Cardiovasculares

170/100.000 habitantes/Año
• Arteriosclerosis arterias coronarias IAM
Son la forma más común y severa de la enfermedad
cardiaca
• La Cirugía de RVM sola o combinada – 70% de la
Cirugía Cardiaca en el mundo
• No. Pacientes pasó de 150.000 en 1990 a 1.180.000
en el año 2000.
Revascularización miocárdica
• RVM con circulación extracorpórea
• Es la técnica más usada en el mundo
• Utilización de circuito extracorpóreo
• Paro cardiaco con protección miocárdica
• Se realizan puentes coronarios con diferentes
tipos de injertos a saber:
Vena safena, arteria mamaria, arteria radial.
Revascularización miocárdica
 Tipos de injertos

• Vena safena: permeabilidad a 5 años del 79%, sus

beneficios han sido probados durante muchos años.

• Arteria mamaria : excelente permeabilidad a 10

años, (80%), no requiere anastomosis proximal en la
aorta, se utiliza para revascularizar las arterias de la
cara anterior del corazón, se utilizan tanto la
izquierda como la derecha
 Tipos de injertos

• Arteria gastro epiploica: su uso se inició hacia

1984, proceso quirúrgico más largo, se
extiende la esternotomía 5 cm por debajo del
xifoides, se utiliza para revascularizar las
arterias de la cara inferior del corazón
descendente anterior. Permeabilidad 5 años
del 95%
 Tipos de injertos

• Arteria epigástrica inferior: longitu muy corta 12 cm,

se utiliza para revascularizar la primera diagonal,
ramus o primera marginal, siempre a otro conducto
arterial, no hay estadísticas de su permeabilidad
debido a su uso reciente.
• Incisión paramediana con ligadura de múltiples
colaterales
 Tipos de injertos

• Arteria radial: su uso data de 1970, hace necesario el

uso de bloqueadores de calcio intraoperatorios. El
manejo del espasmo post operatorio se hace con
anticálcicos durante 6 meses.
• Prueba de Allen en los miembros superiores, para
evitar lesiones isquémicas. Permeabilidad a 12 meses
de 94%. La disección y el buen manejo quirúrjico del
injerto son factores muy importantes en su
permeabilidad
RVM Minimamente Invasiva

• En 1994 Calafiori populariza esta técnica.

• Incisión paraesternal izquierda de 5 cm resecando los
cartílagos 3 y 4 (exposición directa de AMI)
• Uso de estabilizador y separadores
• Se revasculariza la descendente anterior y la
circunfleja
• Disminuye estancia y gastos hospitalarios
• No uso de C.E.C.
 RVM Off Pump
• Sin CEC (efectos deletereos)
• Premisas: exposición adecuada de las arterias
coronarias, adecuada estabilización de la arteria a
revascularizar, campo quirúrgico exangüe.
• Requiere excelente manejo anestésico
• Heparina: 2-1.5mg/Kg.
• Estabilizadores coronarios, octopus.
• Uso de oclusores coronarios
RVM Off Pump
 RVM con Láser (TMR)
• En 1957 Beck reporta procedimientos de
neovascularización

• En 1965 Sen reporta casos exitosos realizando

pequeñas perforaciones en el miocardio isquémico
con agujas de acupuntura

• En 1981 Mirhoseini primero en crear canales con

rayos laser.

• Disponibles con gases como Co2, Argón, Helio y YAG.

 RVM con Láser (TMR)
• Alto costo en nuestro medio
• Indicaciones: angina refractaria a tratamiento
médico. Pacientes diabéticos con daño en
arterias coronarias que no permiten otra
técnica, pacientes no candidatos a trasplantes
pero con angina refractaria a tratamiento
médico intensivo
 Procedimiento
• Decúbito supino lateral izquierdo
• Eco trasesofágico
• Toracotomía anterolateral izquierdo. Quinto espacio
intercostal
• 25 canales trasmiocárdicos con láser en las áreas
isquémicas seleccionadas.
• Tránsito rápido 3 o 4 días
• Protección ocular
• Mejoría de la clase funcional
 Manejo intraoperatorio

• Estado Hemodinámica
• Sistema respiratorio
• Estado neurológico
• Temperatura
• Gasto urinario
• Profundidad anestésica
• Gasimetría
 Monitoreo

• EKG constante: detección temprana de cambios en el ST

derivaciones V5-DII
• Tempetatura: cambios derivados del uso de hipotermia
nasofaringea, rectal, esofágica
• Gasto urinario: Perfusión renal
• SNG: Administración de medicamentos uso temporal
 Monitoreo invasivo

• PA detección inmediata de cualquier alteración:

arteria radial, femoral
• PVC: Yugular interna derecha
Administración rápida de
medicamentos
Llenado de VD (precarga)
• SWAN GANZ: uso rutinario?
Reoperación,¯ FE, IAM, angina inestable,
HTP, cirugía combinada
Q, PCP, PVC, Gases mixtos
 Anestesia

• Analgesia, amnesia, hipnósis, relajación muscular

• Técnica: O2 al 100%
Opioides
Fenilefrina
Antiarritmicos vasodilatadores
Betabloqueadores
Inducción con halogenados
Profilaxis
Benzodiazepinas:midazolan
 Qué se busca?
• Depresión del consumo de O2
• Extubación rápida
• Mínima depresión miocárdica
• Estabilidad hemodinámica
• Analgesia post-operatoria
• Pocos cambios en la frecuencia cardiaca
• Disminuir las complicaciones
 Procedimiento quirúrgico
• Invasión
• Anestesia
• Esternotomía
• Desfibrilador
• Electrodos
• Extubación temprana
• Anotación y registro de todos los procedimientos
• Toma de muestras según protocolo
• Traslado UCI
Las manos pueden ser el
principio o el final de todo,
pueden dar vida pero su mal
uso pude quitarla.