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    Planilla Medicamentos Oncologicos A4 2019

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    Este documento es un formulario obligatorio para médicos que debe completarse para cada ciclo de un tratamiento y entregarse al paciente junto con la receta de la medicación. Requiere detalles sobre el paciente, diagnóstico, plan de tratamiento, medicamentos recetados, y justificación para cualquier cambio en la terapia. El médico debe asegurarse de que los estudios complementarios relevantes se adjunten al formulario para justificar la estadificación o re-estadificación del paciente.

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    Descripción original:

    planilla_medicamentos

    Título original

    planilla_medicamentos_oncologicos_A4_2019

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    Av.

    Valparaíso s/n – Ciudad Universitaria


    X5000ZAA – Córdoba, Argentina
    Tel: (0351) 447 4600
    www.daspu.com.ar

    El presente formulario es de carácter OBLIGATORIO deberá ser llenado por el médico tratante en todos los ítems y
    PARA CADA CICLO siendo entregado al afiliado conjuntamente con la receta de la medicación especificada.
    En caso de tener que modificar el tratamiento inicial deberá cumplimentar indefectiblemente la justificación que
    avale el cambio de la terapia.
    * Presentar anatomía patológica

    " se le recuerda que


    , disponible en . Ante cualquier duda o
    consulta, se ruega repasar los requisitos de cobertura personalmente o telefónicamente con los profesionales de la Obra
    Social, o en la página web de la Institución.
    Antes de prescribir y/o comenzar a consumir un medicamento no previsto en el VADEMECUM, se recuerda que a los efectos
    de que DASPU otorgue cobertura, debe siempre solicitarse .
    Cualquier diferencia emergente entre lo prescripto y la cobertura contemplada en el VADEMECUM será a cargo del afiliado y
    podrá ser debitada al prestador."

    Apellido y Nombres

    Legajo N° Documento, Tipo, N° Teléfono

    Edad Sexo Peso Altura Sup. Corporal

    Paciente Internado: Si / No Paciente Ambulatorio: Si / No

    Apellido y Nombres

    Domicilio Actual Teléfono

    Matrícula Matrícula Especialista Institución

    Mail:

    (tildar lo realizado y adjuntar los resultados de los estudios relevantes


    para el tratamiento)

    Laboratorio Común SI NO Anatomía Patológica SI NO


    Laboratorio Alta Complejidad SI NO PEC-TC SI NO
    RMN SI NO PSA SI NO
    Tac SI NO alfa fetoproteína SI NO
    Radiología SI NO CA 19-9 SI NO
    Espirometría SI NO CA 125 SI NO
    Densitometría SI NO RFG SI NO
    Centellograma Óseo SI NO CEA SI NO
    Av. Valparaíso s/n – Ciudad Universitaria
    X5000ZAA – Córdoba, Argentina
    Tel: (0351) 447 4600
    www.daspu.com.ar

    Adjuntar informe Médico y resultados relevantes de los estudios complementarios (o adjuntar fotocopias) que
    justifiquen la Estadificación/Re-Estadificación actual incluyendo escalas de Calidad de Vida para pacientes oncológicos
    (ECOG

    Diagnóstico Oncológico:

    Estatificación de la neoplasia:

    Re-Estadificación de la neoplasia:

    Plan de QUIMIOTERAPIA – DOSIS – CICLOS


    CIRUGIA_
    QUIMIOTERAPIA
    HORMONOTERAPIA
    INMUNOTERAPIA
    RADIOTERAPIA
    OTROS

    INICIO DE TRATAMIENTO: Si / No
    REPETICION DE TRATAMIENTO: Si / No

    Ciclos Prog. Duración del Ciclo N° Ciclo Actual

    MONODROGA PRESENTACION EN Mg. DOSIS


    Rp/1)
    Rp/2)
    Rp/3)
    Rp/4)

    Lugar y Fecha Firma y Sello del Profesional

    TOXICIDAD PROGRESION OTROS MOTIVOS

    Lugar y Fecha Firma y Sello del Profesional

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