CANDIDIASIS

CASO ClÍNICO:
Mujer de 33 años de edad, embarazada de 4 meses, que acude a consulta ginecológica por
presentar desde tres días antes prurito vulvar y vaginal intenso, con descarga vaginal
blanquecina profusa, asociada a disuria terminal, sin tenesmo vesical ni polaquiuria.

Refiere antecedentes clínicos de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina y pareja

estable desde hace 7 años, sin otros de interés. El examen ginecológico reveló un pH vaginal
de 3,9.

Se tomaron dos muestras de exudado vaginal para examen

microscópico en fresco y tinción de Gram, cultivo en medio
de Roiron para investigación de Trichomonas y cultivo en
agar sangre, agar de Sabouraud con cloranfenicol y medio
CHROMagar Candida, incubando las placas a 35-37ºC
durante 24-48 horas.

En la microscopía directa en fresco se descartó vaginosis; en

la tinción de Gram se observaron leucocitos (5 por campo
de 400x) y levaduras de pequeño tamaño.

El cultivo para Trichomonas fue negativo. En el cultivo

se constató, a las 24 horas, crecimiento de colonias de
levaduras en los tres medios inoculados. En el medio
CHROMagar Candida, a las 48 horas de incubación, se
evidenciaron colonias medianas, lisas, planas,
brillantes, de color blanco. Al microscopio se
visualizaron pequeñas levaduras que no producían
tubos germinativos ni pseudohifas. Estas colonias no
pudieron ser identificadas por el perfil de asimilación de
compuestos de carbono (ID 32C, bioMérieux, Francia),
pues solamente asimilaban glucosa. Ante este
inconveniente, se procedió a la identificación de las
colonias mediante espectrometría de masas, en un espectrómetro MALDI-TOF Microflex con
base de datos Biotyper versión 3.0 (Bruker Daltonics GmbH, Leipzig, Alemania), y también por
amplificación y secuenciación de las regiones ITS1, ITS2 y 5,8 del ADN ribosómico. En el estudio
de sensibilidad mediante el sistema comercial Sensititre YeastOne (Trek Diagnostics System,
Reino Unido), la cepa mostró las siguientes concentraciones mínimas inhibitorias: anfotericina
B (0,125 mg/L), fluconazol (2 mg/L), itraconazol (1 mg/L), posaconazol (0,5 mg/L), voriconazol
(0,016 mg/L), caspofungina (0,125 mg/L), micafungina (0,015 mg/L) y anidulafungina (0,125
mg/L).

A causa del hallazgo microbiológico y de acuerdo con los resultados del estudio de sensibilidad,
se inició terapia antifúngica con fluconazol oral, 150 mg una dosis semanal durante 3 semanas.
La paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento.
De acuerdo con las características de las colonias crecidas en el medio CHROMagar Candida,
podemos sospechar que se trata de Candida nivariensis o Candida bracarensis, las dos especies
crípticas de Candida glabrata, que se diferencian de ella por presentar colonias de color blanco
en el medio CROMagar Candida, diferentes a las de color lila típicas de esta especie.

La observación al microscopio de levaduras de pequeño tamaño no productoras de tubos

germinativos ni pseudohifas aumenta la sospecha de que se trate de alguna de las especies del
complejo C. glabrata, ya que se descarta al género Rhodotorula, con similar morfología
microscópica pero diferente morfotipo colonial. La identificación mediante asimilación de
compuestos de carbono no permite diferenciar estas especies crípticas, pero sí descartar C.
glabrata por la asimilación de trehalosa. El caso que describimos correspondía a una
vulvovaginitis por C. nivariensis.

CANDIDIASIS:
La candidiasis es una infección fúngica causada por cualquiera de las especies Candida, de las
cuales la Candida albicans es la más común. Es una infección primaria o secundaria, con
manifestaciones clínicas extremadamente variables de evolución aguda, subaguda, crónica o
episódica, en las cuales el hongo puede causar lesiones cutáneas, muco-cutáneas, profundas o
diseminadas.

VÍAS DE INFECCIÓN
La mayor parte de las infecciones son de origen endógeno a partir de los reservorios muco
cutáneos o cutáneos (introducidos a partir de catéteres u otros dispositivos de uso médico,
que interrumpen la barrera cutánea), aunque también pueden ser exógenas, por ejemplo en
los hospitales, donde las levaduras pueden ser transmitidas a lactantes a partir de mamaderas
mal esterilizadas, o a pacientes trasplantados o inmunosuprimidos a partir de materiales
quirúrgicos, equipos de diálisis o endoscopios mal decontaminados o por transmisión
horizontal a partir de la existencia de infecciones por levaduras en manos o uñas del personal
que trabaja en unidades de cuidados intensivos (UCI), sin la debida protección.

PATOGENIA
El delicado balance o equilibrio que existe entre el microorganismo y el hospedero podría
romperse y dar lugar al parasitismo o desarrollo de una infección oportunista. El desarrollo de
la enfermedad por Candida depende de la interacción de ciertos factores:

Factores Predisponentes
Los factores desencadenantes de la enfermedad son generalmente modificaciones en los
mecanismos de defensa del huésped, los cuales, secundariamente, inducen transformaciones
en el comportamiento del hongo.

Las causas predisponentes se pueden agrupar en:

 Locales: maceración, contacto con agua, mala higiene.

 Fisiológicas: recién nacidos, vejez (edades extremas), embarazo.
 Endocrinas: diabetes, hipotiroidismo.
 Alteración de la flora normal: por uso de antibióticos (ATB).
 Enfermedades hematológicas: linfomas, leucemias, anemia aplásica, agranulocitosis,
neutropenia, hipo y agamaglobulinemia.
 Factores iatrogénicos: uso prolongado de corticoides, quimioterápicos,
inmunosupresores, agentes citotóxicos, alimentación parenteral, transplantes, cirugía
abdominal, utilización de sondas y catéteres, radioterapia, prótesis, hemodiálisis,
cateterismo.
 Enfermedades debilitantes: neoplasias, infección por virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), inanición, quemaduras graves y extensas, drogadicción, tuberculosis y otras
enfermedades infecciosas.

Factores de patogenicidad
El potencial patogénico de las levaduras varía considerablemente. Éstas no son un
componente pasivo del proceso infeccioso, sino que poseen una serie de factores de
virulencia. No existe un único factor que pueda ser considerado por sí solo como responsable
de la patogenicidad, sino que se ha propuesto una combinación de diferentes factores que
contribuyen a una o más etapas de la infección. Los principales factores de virulencia, que han
sido estudiados en profundidad para C. albicans (aunque algunos de ellos han encontrados en
otras especies) son:

1) Capacidad de adherencia de las levaduras a diferentes superficies: es una interacción

fuerte entre una adhesina de la levadura y un receptor de la célula del hospedero.
2) Producción de enzimas extracelulares: son proteinasas y fosfolipasas específicas de cada
cepa. Se han detectado en C. albicans una familia de 10 isoenzimas con actividad
proteinasa conocidas como Sap (secreted aspartic proteinase), de las cuales Sap 1-3 son
cruciales para la infección superficial y Sap 4-6 serían importantes en la candidiasis
invasiva.
3) Producción de hifas y pseudohifas: Aumenta de la capacidad invasiva de la levadura, la
capacidad de adherencia, aumenta la resistencia a la fagocitosis, aumenta el poder killer
sobre las células del hospedero
4) “Switching” o variabilidad fenotípica y antigénica: Es un cambio espontáneo, frecuente y
reversible entre diferentes fenotipos distinguibles por la morfología de la colonia o por la
morfología celular.

PATOGÉNESIS DE LA INFECCIÓN POR CANDIDA

Una carga fúngica elevada (colonización), como consecuencia de la administración de ATBs de
amplio espectro o la aparición de una injuria o alteración del epitelio intestinal, puede inducir
en las levaduras adheridas al mismo, cambios en la expresión del fenotipo (switching) y las
levaduras pueden emitir un tubo germinativo que invade el epitelio y la membrana basal,
favorecido por la producción de proteinasas y fosfolipasas. En un paciente inmunocompetente
esta invasión es limitada por macrófagos y/o polimorfonucleares. En cambio, en pacientes
neutropénicos, al fallar la respuesta celular innata (disfunción de la inmunidad), la levadura
puede invadir el torrente sanguíneo y diseminarse. Otra vía de diseminación podría ser a
través del ingreso directo de la levadura al torrente sanguíneo introducido por un catéter, que
puede estar contaminado o que puede arrastrar las levaduras presentes en la piel del paciente
o del personal médico o paramédico que lo manipula.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Vulvovaginitis
Es más frecuente en la mujer con diabetes, en la mujer embarazada o en pacientes tratadas
con ATB o anticonceptivos orales. La infección se caracteriza por la presencia de secreción
espesa y grumosa, de aspecto lechoso, blanca o blanco-amarillenta (con aspecto de leche
cortada) y placas pseudomembranosas de color blanco grisáceo, que se encuentran en la
mucosa vaginal. Toda la zona genital está muy inflamada y por lo general, el prurito es muy
intenso. Se pueden presentar como episodio aislado o como episodios recurrentes. Entre el 5 y
el 10% de mujeres sufren episodios recurrentes de vulvovaginitis. Se define como Candidiasis
vulvovaginal (CVV) recurrente, cuando se producen 3 o más episodios de CVV en un año. Las
pacientes responden adecuadamente al tratamiento antifúngico pero éste falla en prevenir
futuras recidivas. La mayoría de las mujeres con CVVR no presentan factores predisponentes
conocidos.

DIAGNOSTICO DE LA CANDIDIASIS:
Sospecha clínica. Es fundamental
Microbiología:

El frotis citológico (mediante raspado o hisopo) suele ser útil. Se extiende el material obtenido
en un porta, se pueden tratar con una solución de KOH (hidróxido de potasio) al 20% y
posterior observación microscópica. Otras veces, la observación se realiza después de teñir el
material de frotis con PAS, GRAM, Hematoxilina-Eosina o Papanicolau. De esta manera se
identifica la C. albicans por observación de las células fúngicas (blastoporos con o sin hifas o
pseudohifas).

La identificación se basa en el cultivo. Un medio muy utilizado es ei de agar de peptona-

glucosa (dextrosa) o peptona-ma'ltosa que. al ser descrito en 1896 por Sabouraud. adoptó su
nombre. Hay medios específicos que permiten diferenciar colorimétricamente a especies
concretas de Cándida (Microstix-Cándida*. Oricultji*). Recientemente, se ha introducido el
medio de CROMagar: este contiene un sustrato cromogénico que permite diferenciar las
colonias de C. albicans. C. krusei y C. tropicalis. las cuales crecen de color verde, rosa pálido y
azul grisáceo, respectivamente .

Histología:

Sólo se debe realizar una biopsia en aquellas lesiones en las que exista un diagnóstico
diferencial difícil, en los casos de candidiasis hiperplásica. cuando existen dudas manifiestas en
el diagnóstico y cuando el proceso no responda al tratamiento correcto . Pueden pasar
desapercibidas en una tinción rutinaria de Hematoxilina-Eosina. Por ello, se recomienda la
tinción con PAS. plata metenamina. GRAM o Gomori para identificar los elementos fiingicos..
No permite, sin embargo, diferenciar la especie. La demostración de la invasión de tejidos por
elementos fúngicos constituye criterio diagnóstico: es importante considerarlo porque la
Cándida es un comensal habitual de la cavidad oral, tanto en humanos como en investigación
animal.

Inmunología:

Lehner fue. probablemente, el primero en utilizar técnicas de inmunofluorescencia para

detectar la presencia de C. albicans. En la actualidad, pueden detectarse anticuerpos séricos
(IgM. IgA. IgE) mediante inmunofluorescencia indirecta y test ELISA. Sin embargo, la utilidad de
este tipo de técnicas, pudiendo utilizarse otras más simples y fiables queda en entredicho. De
hecho, prácticamente no se emplean para el diagnóstico de laboratorio de candidiasis oral.

EPIDEMIOLOGÍA
No se conoce la real incidencia de la candidiasis vaginal. Una de las razones es la
automedicación y/o el sobrediagnóstico del problema. Por ejemplo, algunas pacientes pueden
tener un flujo fisiológico autolimitado a mitad del ciclo menstrual, que podría confundirse con
una recurrencia de la infección por cándida y si la paciente se automedica con cualquier
alternativa disponible en el mercado, o no se hace un adecuado diagnóstico y se le da
tratamiento antimicótico, la molestia de los síntomas pasará espontáneamente, pero la
paciente y el médico que no hizo un diagnóstico certero de la molestia quedarán con la
impresión que el tratamiento administrado tuvo el efecto terapéutico deseado. Se considera
que solo 20% a 30% de las mujeres que se automedican por cándida, en realidad sí la tienen.
La paciente suele tener un flujo autolimitado y ella concluirá erróneamente que tiene una
recurrencia mensual del problema original. Las molestias incluso podrían ser similares: flujo,
prurito, eritema, etc. Se estima que más del 40% de las mujeres normales, que no cursan con
molestia alguna de enfermedad activa, tienen en sus vaginas al cándida como comensal. La
sola identificación del cándida en el cultivo de secreción endovaginal, no siempre hace el
diagnóstico de la causa de la molestia ni de la infección. Por otro lado, se ha estimado que
aproximadamente 75% de todas las mujeres, en algún momento de su vida, va a desarrollar
infección vaginal por hongos y de éstas, 40% a 50% desarrolla recurrencias. Cerca de 5% de las
mujeres experimenta infecciones recurrentes, incluso más de 4 episodios por año. Las
recurrencias suelen no ser de fácil erradicación, ya que pueden estar relacionadas a
condiciones más serias, como la infección por VIH o diabetes. Aunque la candidiasis
vulvovaginal no es normalmente dañina a la mujer sana, los síntomas pueden ser muy
incómodos. Las infecciones por hongos pueden ocurrir la semana previa a la menstruación,
debido a las fluctuaciones de los niveles estrogénicos. Las mujeres sanas asintomáticas
acarrean levaduras en sus vaginas como parte de la flora normal. Un cambio en el medio
ambiente vaginal, el pH o el balance hormonal en el huésped, puede ocasionar
sobrecrecimiento de las levaduras, resultando en ardor, comezón y malestar.

Factores de riesgo
Los factores usualmente identificados como asociados a la infección de la vagina por hongos
son el uso de antibióticos de amplio espectro, embarazo, uso de anticonceptivos orales o
incluso en algunos trabajos se menciona al uso de dispositivos intrauterinos, como factor
asociado. Asimismo, la diabetes y las infecciones por VIH deben de ser consideradas dentro de
este grupo. La razón de esta asociación está bien determinada en el caso de la diabetes, ya que
es bien conocido que la glucosa en las secreciones vaginales se encuentra incrementada y esta
condición predispone el crecimiento y la adhesión del cándida, sobreviniendo la infección.

TRATAMIENTO:
El tratamiento de la candidiasis solamente está indicado en mujeres que presentan quejas de
vaginitis, como erupción cutánea o ardor vaginal, flujo vaginal blanquecino o dolor en la región
vaginal en el momento de orinar o durante las relaciones sexuales. Las mujeres asintomáticas
no necesitan tomar medicinas para candidiasis. Lo mismo vale para las parejas asintomáticas.
Para efectos de tratamiento, la candidiasis vaginal se divide en dos grupos:
 Candidiasis no complicada.
 Candidiasis complicada.

1) Tratamiento de candidiasis no complicada

Para ser considerada una candidiasis vaginal no complicada, la infección debe tener las
siguientes características:
– Ser esporádica, ocurriendo no más de 3 episodios al año.
– No provocar síntomas severos.
– Ser provocada por la Candida albicans.
– Se presenta en mujeres sanas y no embarazadas
Para las pacientes que se encajan en esta forma  menos severa de  infección, hay varias
opciones de remedios y ungüentos para la candidiasis vaginal.
En una forma no complicada de candidiasis, tanto las tabletas por vía oral como los
tratamientos tópicos intravaginales , como ungüentos, cremas u óvulos, son altamente
eficaces, con tasa de cura superior al 90%. Como la eficacia es similar, la elección del mejor
tratamiento adecuado, ya sea oral o intravaginal, debe ser decidida junto con el paciente, de
acuerdo con las ventajas y desventajas de cada forma.
La administración de medicamentos contra la candidiasis por vía oral es generalmente más
cómoda, sin embargo, la tasa de efectos secundarios como náuseas, diarrea o dolor de cabeza,
es un poco más común. Medicamentos orales también tardan alrededor de 24 a 48 horas a
más para aliviar los síntomas de la vulvovaginitis, en comparación con ungüentos u óvulos
vaginales.
El Fluconazol en tableta, 150 mg en dosis única, es el tratamiento más ampliamente utilizado
para la candidiasis vaginal. Una opción con posología menos cómoda  es el Itraconazol 200 mg
al día, durante 3 días.
En lo que se refiere a tratamientos vaginales, la gama de opciones es mucho mayor. Algunos
de los esquemas más adecuados son:
Clotrimazol para candidiasis
– Clotrimazol crema 1% – 1 aplicación (5 g) por la  noche durante 6 a 7 días.
– Clotrimazol crema 2% – 1 aplicación (5 g) por la  noche durante 3 días.
– Clotrimazol tableta vaginal 500 mg – 1 tableta intravaginal por la noche en dosis única.
– Clotrimazol tableta vaginal 100 mg – 1 tableta intravaginal por la noche durante 6 días.
Miconazol para candidiasis
– Miconazol crema 2% – 1 aplicación (5 g) por la noche durante 7 a 14 días.
– Miconazol óvulo 200 mg – 1 óvulo intravaginal por la noche  durante 3 días.
Nistatina para candidiasis
– Nistatina crema 100.000 UI – 1 aplicación (4 g) por la noche durante 14 días.
Terconazol para candidiasis
– Terconazol crema 0,8% – 1 aplicación (5 g) por la noche durante 3 a 5 días.
– Terconazol óvulo 80 mg – 1 óvulo intravaginal por la noche durante 3 días.
2) Tratamiento de candidiasis complicada
Para ser considerada una candidiasis vaginal complicada, la  infección debe tener una o más de
las siguientes características:
– Ser  recurrente, con más de 4 episodios por año
– Provocar síntomas muy intensos.
– Ser causado por una  cándida que no la Candida albicans, como, por ejemplo, Candida
glabrata.
– Afectar a mujeres embarazadas, pacientes con diabetes mal controlada o cualquier
enfermedad que causa inmunosupresión.

a) Candidiasis vaginal recurrente

El tratamiento de casos recurrentes de candidiasis puede ser difícil, lento y frustrante. El
tratamiento debe estar basado en el trípode: eliminación de los factores de  predisposición
(por ejemplo, controlar mejor la diabetes, usar pastillas más débiles u otros métodos
anticonceptivos, evitar el uso innecesario de antibióticos, evitar duchas vaginales, etc.),
eliminar la infección actual y prevenir la recurrencia.
El tratamiento más adecuado para la candidiasis recurrente es Fluconazol 150 mg por vía oral
de 3 dosis con intervalo de 72 horas entre cada una. Al final de este esquema, se inicia el
tratamiento preventivo con Fluconazol 150 mg, 1 tableta por vía oral 1 vez a la semana
durante 6 meses.
Una alternativa para pacientes que no quieren el tratamiento vía oral es utilizar cualquier de
los esquemas intravaginales descritos en el tópico anterior durante 14 días, seguido de
Clotrimazol tableta vaginal 500 mg, 1 tableta intravaginal 1 vez a la semana durante 6 meses.

b) Candidiasis vaginal con síntomas intensos

En caso de candidiasis no recurrentes, pero con síntomas muy intensos, se puede hacer el
tratamiento con dosis de Fluconazol 150 mg por vía oral,  3 dosis con intervalo de 72 horas
entre cada una.
Una alternativa para pacientes que no quieren el tratamiento vía oral es utilizar cualquier de
los esquemas intravaginales descritos en el tópico anterior durante 10 a 14 días.

c) Candidiasis no albicans
Cuando el tipo de cándida responsable de la vulvovaginitis no es la Candida albicans, el
tratamiento debe ser establecido según la cándida aislada. La búsqueda del tipo de candidiasis
generalmente se hace en casos de infección recurrente o de difícil eliminación.
Candida glabrata: Ácido bórico, cápsula vaginal de 600 mg 1 vez al día durante 14 días.
Candida krusei: Cotrimazol, Miconazol o Terconazol intravaginal durante 7 a 14 días.

d) Candidiasis en el embarazo
En mujeres embarazadas, el tratamiento debe realizarse por vía intravaginal. El Cotrimazol y el
Miconazol durante 7 días son los fármacos más utilizados.