Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta Vol.

42, número 5
ISSN 1029-3027 | RNPS 1824 septiembre-octubre 2017

ARTÍCULO ORIGINAL

Propuesta de una escala predictiva en la hemorragia digestiva alta no varicosa

Proposal of a predictive scale for the non­variceal upper gastrointestinal bleeding

Roberto Cobiellas Rodríguez*, Carlos López Milian*, Nadieska López Morales**

*Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”. Universidad de Ciencias Médicas de Las Tunas. **Hospital
General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”. Las Tunas, Cuba. Correspondencia a: Roberto Cobiellas Rodríguez,
correo electrónico: [email protected].

Recibido: 5 de julio de 2017 Aprobado: 15 de septiembre de 2017

RESUMEN
Fundamento: es consenso de la necesidad de calificación de los pacientes con hemorragia digestiva alta en
grupos de riesgo, para su mejor atención.
Objetivo: elaborar una escala pronóstica para la hemorragia digestiva alta no varicosa, partiendo del estudio
de los factores de riesgos que influyen en su evolución, evaluados en una muestra de pacientes atendidos en
el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de Serna” de Las Tunas, desde el año 2010 a 2014.
Métodos: se realizó un estudio de casos y controles en pacientes con diagnóstico clínico de hemorragia
digestiva alta no varicosa, admitidos por urgencia en el hospital y período de tiempo declarados. La muestra
estuvo conformada por 536 pacientes con 19 años o más, divididos en dos grupos: casos (212) y controles
(324). Se midieron las variables: sexo, grupos de edad, síntomas de presentación, comorbilidad, tensión
arterial sistólica inicial, frecuencia cardíaca, hemoglobina inicial y al egreso. Se realizó el análisis estadístico y
a partir de los resultados de la regresión logística se hace la propuesta de escala pronóstica.
Resultados: predominó el sexo masculino con 305 (56,9 %). La edad promedio fue de 51,89 ± 9,63. Se
determinaron como factores de riesgo: edad mayor de 65 años, presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg,
frecuencia cardiaca superior a 100 latidos/min, hemoglobina baja, presencia de hematemesis o aspiración
nasogástrica de sangre y la comorbilidad con la insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedades
malignas. Se elaboró la escala pronóstica atendiendo a estos resultados.
Conclusiones: se elaboró una escala pronóstica para la hemorragia digestiva alta no varicosa, que incluyó
los factores de riesgo evaluados en los pacientes comprendidos en este estudio.
Palabras clave: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL; FACTORES DE RIESGO; MORTALIDAD; MODELOS
LOGISTICOS; ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES.
Descriptores: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL; FACTORES DE RIESGO; MORTALIDAD; MODELOS
LOGÍSTICOS.

ABSTRACT
Background: there is a general consensus as to the need to classify the patients with upper gastrointestinal
bleeding in risk groups for a better medical care.
Objective: to create a prognostic scale for the non-variceal upper gastrointestinal bleeding, starting from the
study of the risk factors that influence on its progress, which were assessed in a sample of patients attended
to at the “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” General Teaching Hospital of Las Tunas, from 2010 to 2014.
Methods: a case-control study was carried out with patients clinically diagnosed with non-variceal upper
gastrointestinal bleeding, admitted for emergency in the aforementioned hospital and during the period
herein declared. The sample was made up of 536 patients 19 years of age and older and divided into two
groups: cases (212) and controls (324). The following variables were measured: sex, age group, presenting
symptoms, comorbidity, initial systolic blood pressure, heart rate, initial hemoglobin, as well as at discharge.
The statistic analysis was performed and taking into account the results of the logistic regression the proposal
of the prognostic scale was made up.
Results: there was a prevalence of the male sex with 305 (56,90 %). The average age was 51,89 ± 9,63. The
following risk factors were determined: age older than 65 years, systolic blood pressure lower than 100

Citar como: Cobiellas Rodríguez R, López Milian C, López Morales N. Propuesta de una escala predictiva en la hemorragia digestiva alta no
varicosa. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta. 2017; 42(5). Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/
article/view/1136.
Universidad de Ciencias Médicas de Las Tunas
Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas
Ave. de la Juventud s/n. CP 75100, Las Tunas, Cuba
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mmHg, heart rate higher than 100 bpm, low hemoglobin, presence of hematemesis or nasogastric aspiration
of blood and comorbidity with heart failure, renal failure and malignant diseases. The prognostic scale was
elaborated based on these results.
Conclusions: a prognostic scale for the non-variceal upper gastrointestinal bleeding was created which
included the risk factors assessed in the patients involved in the study.
Key words: GASTROINTESTINAL BLEEDING, RISK FACTORS, MORTALITY, LOGISTICS MODELS, CASE-CONTROL
STUDY.
Descriptors: GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE; RISK FACTORS; MORTALITY; LOGISTIC MODELS.

INTRODUCCIÓN finalidad de crear una escala según las

La hemorragia digestiva alta es aquella que se características y peculiaridades de nuestro medio y
produce a nivel de los primeros segmentos del teniendo presente los factores de riesgo que se
aparato digestivo (desde la boca hasta el ángulo detecten en estas circunstancias.
duodenoyeyunal). Tiene una incidencia de 40-150
casos por 100 mil habitantes. (1, 2) Es una MATERIALES Y MÉTODOS
enfermedad grave, cuya presentación implica una
morbimortalidad elevada y un consumo alto de Se realizó un estudio de casos y controles en
recursos hospitalarios. (3) Clásicamente se ha divido pacientes atendidos en el Hospital General Docente
en dos categorías: las de causa varicosa, derivadas “Dr. Ernesto Guevara de Serna” de Las Tunas durante
de la hipertensión portal, y las no varicosas. Ambas cinco años, desde el 2010 a 2014, con la clasificación
tienen pronósticos y tratamientos, tanto estadística internacional de enfermedades y
endoscópicos como farmacológicos, completamente problemas relacionados con la salud, como
diferentes. (4) El presente estudio se limitará a las de hemorragia gastrointestinal no especificada (K92.2),
origen no varicoso. La hemorragia digestiva alta no según los registros del departamento de estadística.
varicosa se asocia a una mortalidad quirúrgica y no El universo estuvo conformado por los 625 pacientes
quirúrgica elevada, tendencia a la recurrencia y un atendidos en el período de estudio. Se eligió una
grupo importante de pacientes requieren cirugía de muestra no probalística intencional que quedó
urgencia, más en los centros donde no se cuenta con conformada por 536 pacientes mayores de 18 años,
un protocolo para el manejo de estos pacientes. Por 11 meses y 29 días de edad, admitidos por urgencia,
tanto, el enfoque actual es determinar los factores con diagnóstico clínico de hemorragia digestiva alta
que conllevan a un desenlace adverso en los no varicosa dado por hematemesis, melanemesis,
pacientes con hemorragia digestiva alta e melena o hematoquecia, como signo de hemorragia
identificarlo por medio de escala de puntaje, que digestiva alta o drenaje gástrico hemático. Se
permita predecir la recurrencia, mortalidad y excluyeron los pacientes con hemorragia digestiva
necesidad de cirugía. (5) A pesar de los avances en alta debido a varices esofágicas o gastropatía
la endoscopia, en la atención al paciente crítico, las hipertensiva portal, pacientes con hemorragia
técnicas de transfusión y la cirugía, la tasa de digestiva baja, aquellos cuyo episodio de hemorragia
mortalidad por hemorragia digestiva alta oscila de digestiva comienza después de haber sido
un 5 a un 14 % y no ha cambiado en las últimas hospitalizado por otra causa, pacientes que por
cuatro décadas. (3) Una explicación a esto es el cualquier causa no puede dársele un seguimiento de
incremento del número de pacientes con más de 60 30 días posteriormente al sangrado, expedientes
años y a las enfermedades asociadas propias de la clínicos incompletas o perdidas, donde no se pueda
edad. Los pacientes de 60 años o más representaban recolectar las variables de estudio. La muestra de
del 6 al 17 % de los pacientes con hemorragia 536 pacientes se dividió en dos grupos: los casos con
digestiva alta, en las series reportadas entre 1921 y 212 y los controles con 324.
1936, mientras que entre 1953 a 1973 se incrementó Definición de casos: todos los pacientes con al
en un 50 %. Cualquier avance en un mejor menos un resultado desfavorable en su evolución,
diagnóstico y tratamiento pudo haber sido después del comienzo del episodio de hemorragia
compensado por el incremento de esta tendencia, es digestiva alta, y que incluyó tres aspectos:
decir, de la población geriátrica en el mundo. (4, 5) recurrencia del sangrado, mortalidad dependiente
En la valoración inicial de los pacientes con del episodio de hemorragia digestiva y necesidad de
hemorragia digestiva alta no varicosa, según cirugía. Definición de controles: todos los pacientes
consenso internacional, se clasificaron en grupos de que no presentaron un resultado desfavorable en su
riesgo alto y bajo, por medio de escalas que evolución después del comienzo del episodio de
pronostican a los pacientes en cuanto a la posibilidad hemorragia digestiva alta y que incluyó tres
de desarrollar una recidiva del sangrado, necesidad aspectos: recurrencia del sangrado, mortalidad
de cirugía o fallecimiento; esto permite actuar de dependiente del episodio de hemorragia digestiva y
manera diferente en cada grupo de enfermos para necesidad de cirugía.
mejorar los resultados. Por esta causa existen Las cifras se valoran por número de ingresos y no
múltiples escalas, las cuales han sido creadas y por número de pacientes, de modo que un mismo
validadas en poblaciones y medios diferentes a las enfermo puede dar lugar a más de un ingreso, con
existentes aquí. La investigación realizada tuvo la tratamiento y resultados diferentes en cada ocasión.
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Se midieron las variables: sexo, grupos de edad, grupos fueron homogéneos (tabla 1). En total hubo
síntomas de presentación, comorbilidad, tensión 56 pacientes mayores de 65 años entre ambos
arterial sistólica inicial, frecuencia cardíaca, grupos, para un 10,45 %, y de ellos 21 pertenecían a
hemoglobina inicial y al egreso. los casos (9,91 %) y 35 a los controles (10,8 %).
Se realizó una observación directa de los
expedientes clínicos de los pacientes y se creó un TABLA 1. Distribución de los pacientes según
modelo para recolectar las variables de estudio. Los grupos de edad
datos recolectados fueron tratados según la
estadística descriptiva: para los datos continuos se Grupos de Casos Controles
empleó la media, la desviación estándar y el edad No. % No. %
intervalo de confianza (IC) del 95 %. Para los datos
medidos en escala nominal y ordinal se calculó la 20-30 2 0,94 1 0,31
frecuencia absoluta y el porcentaje. Se empleó la 31-40 20 9,43 33 10,19
estadística inferencial con la prueba de X2 y el t de
Student y el análisis multivariado de dependencia no 41-50 74 34,91 113 34,88
métrica a través de la regresión logística. Todo el 51-60 76 35,85 116 35,8
análisis estadístico se realizó con el programa
61-70 33 15,57 50 15,43
STATGRAPHICS Centurión XVI versión 16.1.18 para
Windows 10 Profesional. 71-80 7 3,3 10 3,08
Posterior al análisis de los datos se realizó la > 81 0 0 1 0,31
propuesta de escala pronóstica para la hemorragia
Total 212 100 324 100
digestiva alta no varicosa.
t (0,95) = 1,645 no significativo estadísticamente

RESULTADOS
Al arribar los pacientes al cuerpo de guardia, de los
De un total de 536 pacientes estudiados 305 eran 536 pacientes estudiados los síntomas
del sexo masculino para un 56,9 % y 231 del sexo predominantes fueron la melena, con 303, para un
femenino para un 43,1 %. La edad promedio fue de 56,53 %, seguido de la aspiración nasogástrica de
51,89 ± 9,63, al comparar la edad entre los casos y sangre (ANG) con 218 pacientes para un 40,67 %,
controles no hubo diferencias significativas, ambos gráfico 1.

Gráfico 1. Síntomas de presentación de los pacientes

15.86 %

Melena
19.40 %
85 ANG
303 104
Hematemesis
11.38 %
56.53 % 61 Melanemesis
Hematoquecia
153 Melena +Hematmesis
28.54 % Melena + ANG
218
40.67 % 199
37.13 %

En cuanto a la comorbilidad, en el grupo de casos los controles hubo 141 hipertensos (43,52 %). Por
hubo 173 pacientes (81,6 %) y en los controles 265, otra parte, la insuficiencia cardíaca se presentó en
para un 81,79 %. Predominó la hipertensión arterial 57 pacientes (26,89 %) de los casos y 92 pacientes
en ambos grupos, en el de casos con 98 pacientes, en los controles para un 28,4 %, tabla 2.
para un 46,23 % del total de esa serie, y del total de

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TABLA 2. Comorbilidad de los pacientes en ambos grupos

Casos Controles
Enfermedad
No. % No. %
Hipertensión arterial 98 46,23 141 43,52
Insuficiencia cardíaca 57 26,89 92 28,4
Diabetes mellitus 52 24,53 76 23,46
Infarto del miocardio 36 16,98 51 15,74
Insuficiencia renal crónica 34 16,04 57 17,59
Cirrosis 30 14,15 43 13,27
Enfermedad cerebrovascular 29 13,68 57 17,59
Enfermedad vascular periférica 6 2,83 11 3,4

TABLA 3. Tensión arterial sistólica inicial cifra inferior en el grupo de casos (117,55±2392)
con relación a los controles (118,43±22,66),
Tensión Casos Controles diferencias estadísticas no significativas,
arterial p=0,667355, tabla 3.
sistólica No. % No. %
La frecuencia cardiaca de los 536 pacientes fue
mayor 110 84 39,62 109 33,64 como promedio de 88,21±18,24, pero hubo 148
100-109 43 20,28 91 28,09 pacientes con una frecuencia cardiaca superior a 110
latidos/min y el resto por debajo de 100, pero por
99-80 51 24,06 65 20,06 encima de lo normal.
menor de 80 34 16,04 59 18,21 La hemoglobina inicial fue de 9,07±3 como promedio
Total 212 100 324 100 y al egreso de 11,12±2,19.
X2 (3) = 5,688; p = 0,1278 (diferencias no Por último, en el análisis del modelo de regresión
significativas) logística las variables significativas fueron la edad,
presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, la
La tensión arterial sistólica promedio fue de hemoglobina, la forma de presentación y la
118,08±23,13 y el mayor grupo de pacientes tenía comorbilidad. Con estos datos se pudo construir la
una tensión arterial sistólica >110 mmHg, hubo una propuesta de escala pronóstica (tabla 4).

TABLA 4. Resumen de la ecuación en la regresión logística

Nivel de significancia
Parámetro Coeficiente β Odds ratio(eβ)
de la prueba de Wald

Edad 0,456 P > 0,05 1,57775034

Presión arterial sistólica 0,475 P > 0,05 1,6080142

Frecuencia cardiaca 0,835 P > 0,05 2,30481405

Hemoglobina 1,53 P > 0,01 4,61817682

Melena 1,44 P > 0,01 4,22069582

Hematemesis, melanemesis o
0,723 P > 0,05 2,06060576
drenaje gástrico hemático

Insuficiencia cardiaca 0,563 P > 0,05 1,7559324

Insuficiencia renal 1,62 P > 0,01 5,05309032

Enfermedad hepática 1,76 P > 0,01 5,81243739

Neoplasias avanzadas 1,89 P > 0,01 6,61936868

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Propuesta de escala de riesgo para la hemorragia digestiva alta no varicosa

Factor de riesgo 0 1 2 3 Total

Edad ≤60 ≥60-70 >70

Parámetros hemodinámicos

Presión sanguínea sistólica ≥110 mmHg 100-109 mmHg 99-80 mmHg <80

Pulso <100 100-110 110-120 >120

Hemoglobina (g/L) ≥10 ≥7 <7

Presentación clínica

Melena no si si si

Hematemesis, melanemesis o no no si si
drenaje gástrico hemático

Comorbilidad

Insuficiencia cardiaca no no si si

Insuficiencia renal no no si si

Enfermedad hepática no no no si

Neoplasias avanzadas no no no si
Riesgo bajo 0-1; riesgo alto ≥2. Valor mínimo 0; valor máximo 24.

DISCUSIÓN En cuanto a las formas clínicas de presentación, no

En este estudio las variables que resultaron hay lugar a duda que la hematemesis y la aspiración
significativas estadísticamente fueron la edad, nasogástrica de sangre son los síntomas de peor
presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, la pronóstico, al indicar una pérdida voluminosa de
hemoglobina, la forma de presentación y la sangre en poco tiempo, lo que lleva al paciente a la
comorbilidad. La edad es un factor muy importante, alteración de los parámetros anteriores y al choque
sobre todo en los pacientes mayores de 65 años, hipovolémico hemorrágico. (10)
debido a la asociación de enfermedades La comorbilidad es otro factor vital, debido a que es
concomitantes que empeoran el pronóstico, debido a raro hoy en día que un paciente no tenga al menos
la mala tolerancia que tienen los pacientes a la una enfermedad asociada, que se descompensa con
anemia y, a la vez, esta contribuye a descompensar la pérdida de sangre y, a la vez, hace que el paciente
las enfermedades que tenía el paciente previamente. responda mal al choque y a la terapéutica aplicada.
(7) (11)
La frecuencia cardiaca es un aspecto a tener en Es consenso internacional la necesidad de
cuenta en la valoración de los pacientes con calificación de los pacientes con hemorragia
hemorragia digestiva alta, debido a que casi siempre digestiva alta en grupos de riesgo, para una mejor
aumenta con la pérdida hemática, por tanto, es un atención. (12) Cuando un paciente es evaluado como
factor de mal pronóstico en estos pacientes, ya que de bajo riesgo permite: abrir la vía oral el mismo día,
forma parte de los mecanismos compensadores del emplear medicamentos por vía oral, ingresos en
choque hipovolémico hemorrágico que presentan salas normales, el no uso de sangre y el alta precoz
estos pacientes, al estimular la hipovolemia, la antes de las 72 horas, disminuyendo así los costos
inervación simpática y la producción de hospitalarios. Por el contrario, cuando un paciente es
catecolaminas. De igual forma sería la hemoglobina, valorado de forma inicial dentro del grupo de riesgo
un elemento importante para predecir que pacientes alto su atención debe ser en una sala especial de
pueden tener un desenlace fatal, sobre todo los cuidados, requiere medicamentos por vía oral,
pacientes con un choque grado III y IV, según la requiere la administración de grandes cantidades de
clasificación del Colegio Americano de Cirujanos; sangre, la estadía hospitalaria es mayor. De aquí,
aunque está clasificación es muy empleada, es que una vez identificados estos pacientes y los
considerada problemática y no está lo factores de riesgo, debe actuarse sobre ellos para
suficientemente estudiada, ni analizada atenuar los resultados adversos, como la cirugía y la
científicamente. (8, 9) mortalidad. (13, 14)

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Existen múltiples escalas, (15) pero cada una La escala que se propone es de tipo clínico, lo que
pertenece a una población diferente, estás se permite iniciar una valoración sin necesidad de
dividen en clínicas, endoscópicas y clínicas realizar una panendoscopía, no siempre disponible.
endoscópicas, (16) cada una con sus ventajas y Es una escala fácil de asimilar y que se adapta a las
desventajas. A nivel mundial se han realizado condiciones y características encontradas en la
estudios de validación, generalmente retrospectiva, primera parte de la investigación. Se requiere ahora
de las escalas existentes; (17) se han comparado la de tiempo en su implementación para valorar mejor
sensibilidad y especificidad de ellas en diversos los resultados.
países. (18, 19)

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Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta Vol. 42, número 5, septiembre-octubre 2017