Vikram-Kate-Acute-Upper-Non-Variceal-And-Lower 2

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Revista de cirugía gastrointestinal (2022) 26:932–949

https://doi.org/10.1007/s11605022052584
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Sangrado gastrointestinal superior agudo no varicoso e inferior
Vikram Kate1 ∙ Sathasivam Sureshkumar1 ∙ Balakrishnan Gurushankari1 ∙ Raja Kalayarasan1
Recibido: 31 de octubre de 2021 / Aceptado: 17 de enero de 2022 / Publicado en línea: 26 de enero de 2022
© La Sociedad de Cirugía del Tracto Alimentario 2022
Abstracto
La hemorragia gastrointestinal (GI) aguda es una emergencia quirúrgica común que requiere ingreso hospitalario y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. La
toma de decisiones adecuada es esencial para realizar un diagnóstico rápido, una evaluación de riesgos precisa y una reanimación adecuada de los pacientes con
hemorragia gastrointestinal. A pesar de los múltiples ensayos aleatorios y metanálisis, todavía existe controversia sobre diversas cuestiones de manejo, como la
estratificación adecuada del riesgo, el momento de la endoscopia y la elección de una intervención endoscópica y radiológica adecuada en estos grupos de pacientes.
Como el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroides, antiplaquetarios y antitrombóticos es común en pacientes con hemorragia gastrointestinal, el médico se
enfrenta al desafío del manejo adecuado de estos fármacos. La presente revisión resume las estrategias actuales para la estratificación del riesgo, la localización de la
fuente de hemorragia, la intervención endoscópica y radiológica en pacientes con hemorragia aguda no varicosa del tubo digestivo alto, medio y bajo.
Palabras clave Úlcera péptica sangrante ∙ Hemorragia gastrointestinal media ∙ Hemorragia gastrointestinal inferior ∙ Hemorragia gastrointestinal superior ∙ Diverticulosis ∙
Sangrado no varicoso
La hemorragia gastrointestinal (GI) aguda es una indicación común de ingreso Se incluyeron conceptos sobre estas áreas, los avances recientes y el
hospitalario de emergencia y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. A enfoque algorítmico de la gestión. Dado que el tratamiento de la
pesar de los múltiples ensayos aleatorios y metanálisis, todavía existe controversia hemorragia gastrointestinal aguda comienza con la evaluación del GI
sobre la evaluación diagnóstica adecuada y el enfoque de tratamiento. superior, seguido del GI inferior y, por último, del GI medio, la revisión se
ha subdividido en esta secuencia para mantener el flujo. Junta de revisión
La presente revisión resume las estrategias actuales para la estratificación del ética o institucional
riesgo, la localización de la fuente de hemorragia, la intervención endoscópica y No se requiere declaración de aprobación para esta revisión.
radiológica en pacientes con hemorragia aguda no varicosa del tracto
gastrointestinal superior, gastrointestinal inferior y gastrointestinal medio.
La metodología utilizada para esta revisión fue llevar a cabo la acumulación de Gastrointestinal agudo superior (no variceal)
datos principalmente en los últimos cinco años sobre las tendencias cambiantes Sangrado
en el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia gastrointestinal aguda superior
no varicosa, media e inferior. lo establecido La hemorragia digestiva alta aguda (HDA) es cualquier sangrado procedente de
una lesión proximal al ligamento de Treitz. La lesión puede ubicarse en el esófago,
el estómago, el duodeno, el páncreas y el conducto biliar y, según su etiología,
* Vikram Kate se clasifica en no varicosa y varicosa. En esta sección de la revisión, discutiremos
[email protected] el diagnóstico, la etiología, el diagnóstico diferencial, la evaluación inicial y el
Sathasivam Sureshkumar tratamiento de la hemorragia gastrointestinal superior aguda (no variceal)
[email protected] (NVUGIB).
Balakrishnan Gurushankari
[email protected]
Raja Kalayarasan
[email protected]
1
Departamento de Cirugía y Cirugía Gastrointestinal,
Instituto Jawaharlal de Investigación y Educación Médica de Postgrado
(JIPMER), Pondicherry 605006, India
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Diagnóstico Se realiza un examen de pies a cabeza, que incluye evaluación de palidez,

ictericia, taquicardia, hipotensión y producción de orina. Se deben examinar los
La incidencia anual de HDA es de 84 a 100 por 100.000, con una mortalidad del signos de insuficiencia de las células hepáticas y de hipertensión portal. Se
3 al 10%.1 El setenta por ciento de la HDA es lleva a cabo un examen sistémico enfocado y un examen abdominal para evaluar
debido a NVUGIB. La incidencia anual de NVUGIB es de 19,4 a 57,0 por 100.000
habitantes y es uno de los escenarios más comunes en cualquier departamento hepatoesplenomegalia, masa abdominal y ascitis. Se realiza un tacto rectal para
de urgencias del mundo.2 La enfermedad de úlcera péptica es una de las causas buscar melena y hematoquezia. En un paciente con NVUGIB, la hematoquezia
más comunes de NVUGIB.3 La reanimación inicial y la estabilización ción de es un signo siniestro ya que indica sangrado masivo y estos pacientes deben
estos pacientes, es el enfoque principal cuando se presentan en el departamento ser tratados con precaución. Es fundamental realizar la endoscopia lo antes
de servicios de emergencia. Una vez estabilizado, el siguiente objetivo es posible para diagnosticar la causa de NVUGIB e instaurar un tratamiento
determinar la etiología del sangrado y orientar la terapia hacia su manejo. Una temprano para reducir la morbilidad y la mortalidad. La estratificación del riesgo
estrategia bien planificada que siga protocolos estándar en situaciones de es de primordial importancia en estos pacientes para identificar los pacientes
emergencia puede ayudar a reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes de alto riesgo, la necesidad de cirugía y manejo endoscópico.7 Por lo tanto,
con NVUGIB. Uno de los factores de riesgo importantes para una mayor puede ayudar en la intervención temprana y reducir la morbilidad y mortalidad
morbilidad y mortalidad son los episodios de resangrado, que se ha informado en estos pacientes. Esto se traduce en una reducción de la duración de la
que son del 13,9%.2 hospitalización y de la relación costebeneficio.8 Hay varias puntuaciones de
estratificación de riesgo disponibles, como la puntuación de GlasgowBlatchford
(GBS), la puntuación de Rockall y el AIMS65.
Sintomatología
Diagnóstico erróneo
Los pacientes con NVUGIB presentan predominantemente hematemesis, que
se asocia con mayor frecuencia con melena. En raras ocasiones, los pacientes Es importante descartar causas que puedan simular HDA.
pueden presentar hematoquezia, en casos de HDA masiva. La hematemesis
concurrente con melena tiene una tasa de mortalidad más alta, ya que los • Es necesario diferenciarlo del sangrado de áreas como la cavidad bucal, la
pacientes pueden llegar tarde al hospital, especialmente cuando la hematemesis cavidad nasal, la faringe y el tracto respiratorio.
está precedida por melena.2 Antecedentes de episodios previos de hematemesis
o melena, uso de medicamentos de venta libre como no Es necesario obtener • Ciertos medicamentos como hierro, bismuto y algunos alimentos.
antiinflamatorios esteroideos (AINE), medicamentos cardíacos como aspirina, elementos como la sangre de animales pueden simular la melena.
clopidogrel, warfarina, infección por Helicobacter pylori (H. pylori), neoplasias

malignas, manejo endoscópico o quirúrgico previo. El uso de la terapia de Estos deben documentarse claramente y descartarse antes de iniciar el
coagulación oral directa ha aumentado en los últimos años, ya que no se tratamiento. Se debe inspeccionar la cavidad bucal y nasal cuando hay
requiere un seguimiento regular. Sin embargo, se informa que estos agentes antecedentes de sangrado reciente. Si el paciente presenta síntomas respiratorios
tienen un mayor riesgo de hemorragia en comparación con la terapia con asociados se debe realizar una evaluación completa. Es necesario valorar si el
warfarina, especialmente en ancianos con fallas orgánicas concomitantes y paciente está tomando algún fármaco que pueda provocar heces de color negro
terapia con aspirina.4,5 Todo esto puede ayudar a un diagnóstico rápido y un para descartar melena.
tratamiento adecuado.
La tasa de mortalidad aumenta en pacientes con comorbilidades, especialmente Etiologías y Diagnóstico Diferencial
en los ancianos. Un estudio sobre sangrado por NVUGIB en pacientes con
síndrome coronario agudo reportó una alta tasa de mortalidad, aunque la La causa más común de HDA es NVUGIB y la causa más común
incidencia de sangrado en estos pacientes fue inferior al 1%6. La causa típica de este último es una úlcera péptica sangrante. En un estudio
retrospectivo reciente, realizado en 905 pacientes con NVUGIB aguda, el 67,8%
se debió a úlcera gástrica seguida de úlcera duodenal (19,3%).3 Otras causas
observadas en la población de estudio fueron el desgarro de MalloryWeiss
Evaluación y examen clínico
(5,19%) y la angiodis plasia.3 En raras ocasiones, también se documentaron
úlceras esofágicas como causa de sangrado. Por el contrario, en un estudio
En pacientes inestables, es importante asegurar la vía aérea, especialmente en retrospectivo de 127 pacientes de la India, la úlcera duodenal (36,8%) fue la
un paciente con alteración sensorial, para evitar el riesgo de aspiración. Es causa de hemorragia con mayor frecuencia que la úlcera gástrica (19,3%).9 En
imprescindible realizar una reanimación adecuada para mantener la circulación. la era reciente de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y la infección
Una vez estabilizado el paciente, se realiza una completa por H. pylori
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infección, la incidencia de úlcera péptica muestra una tendencia a la baja. gastritis y causas iatrogénicas. Independientemente de la causa de las
Esto se debe al hecho de que la incidencia de úlceras relacionadas con H. erosiones gástricas, la afección es autolimitada y responde a la retirada del
pylori se ha reducido drásticamente debido a los avances en el tratamiento desencadenante del sangrado.
de H. pylori y la introducción de nuevos IBP. Por lo tanto, hay un cambio de
causas comunes hacia erosiones gástricas y otras afecciones como la Malformaciones vasculares
esofagitis y el síndrome de MalloryWeiss.10 En raras ocasiones,
malformaciones vasculares como angiodisplasia o malformación Las angiodisplasias y las malformaciones arteriovenosas son a menudo
arteriovenosa (MAV), lesión de Dieulafoy, ectasia vascular antral gástrica esporádicas y pueden ocurrir en el contexto de enfermedades sistémicas
(GAVE), podría ser una causa de NVUGIB. Otras causas de NVUGIB incluyen como trastornos vasculares del colágeno, cirrosis y enfermedad renal
tumores del estroma gastrointestinal (GIST), neoplasias malignas gástricas o terminal.13 Lesión de Dieulafoy o arteria de calibre persistente o aneurisma
duodenales, fístula aortoentérica, hemosucus pancreaticus y hemobilia. ciroides o malformación arterial submucosa puede conducir a hematemesis
Existe evidencia reciente sobre el uso de profilaxis hemorrágica en entornos recurrente, masiva y fatal.14 El GAVE o estómago de sandía se observa
de cuidados intensivos (UCI), ya que el riesgo de hemorragia es alto en comúnmente en una mujer anciana con trastornos sistémicos como esclerosis
pacientes con enfermedad hepática, coagulopatías, pacientes con sistémica o cirrosis.15 Por lo general, los pacientes presentan
anticoagulación, ventilación mecánica, sepsis y disfunciones multiorgánicas.
.11. con anemia debido a la pérdida crónica de sangre.
Misceláneas
Enfermedad de úlcera péptica (PUD) GIST, carcinoma de estómago y fístulas aortoentéricas son otras causas
diversas de NVUGIB y la última.
En los últimos años, ha habido un cambio constante en la etiología y el ter tiene mayor mortalidad si no se trata.16,17 La hemobilia, el hemosuccus
tratamiento adecuado de la PUD.12 A finales del siglo XIX, el concepto de pancreaticus y el pseudoaneurisma rara vez pueden ser la causa de NVUGIB,
“sin ácido, sin úlcera” llevó al uso de la gastrectomía para las úlceras especialmente en el contexto de pancreatitis crónica.1820 Las otras
pépticas.12 La introducción La terapia de supresión ácida con bloqueadores afecciones, como diverticulitis, traumatismo y el cáncer también se ha
de histamina (bloqueadores H2) y inhibidores de la bomba de protones (IBP) presentado como NVUGIB debido a pseudoaneurisma de la arteria
revolucionó el tratamiento del PUD. El descubrimiento de H. pylori provocó gastroduodenal, arteria hepática y arteria esplénica, respectivamente.21–23
un cambio de paradigma en el tratamiento del PUD. La introducción de anti
H. La terapia pylori condujo a una reducción en la incidencia de PUD. Aunque También se ha informado de NVUGIB posprocedimiento después de la
la incidencia de PUD muestra una tendencia a la baja, existen dos colocación de un stent endoscópico y de colecistectomía laparoscópica.24,25
preocupaciones principales para reducir aún más la incidencia y la Hay algunas entidades clínicas raras como lesiones de Cameron, gastritis
mortalidad. En primer lugar, la resistencia a antiH. pylori y, en segundo lugar, quística profunda e infecciones parasitarias como Strongyloides stercoralis
el patrón cambiante en la etiología de la PUD.12 El mayor uso de AINE, el que han llevado a NVUGIB.26– 28.
estrés, la anticoagulación y la terapia antiplaquetaria son los factores de
riesgo recientes para el sangrado en una PUD.12 Entre estos, el riesgo de Se han estudiado las diversas etiologías de la parte superior (no variceal).
resangrado es menor en pacientes con infección por H. pylori . El peor descrito en la Tabla 1.
pronóstico se observa en pacientes con enfermedades sistémicas graves sin

H. pylori ni uso de AINE.4 Gestión de NVUGIB
Evaluación inicial, reanimación y clasificación de NVUGIB
Síndrome de MalloryWeiss y erosiones gástricas El tratamiento de NVUGIB comienza con la evaluación de la estabilidad
hemodinámica del paciente, ya que un número considerable de pacientes se
El desgarro de MalloryWeiss puede presentarse con hemorragia presentan en shock debido a una pérdida significativa de sangre.
gastrointestinal aguda. Como el evento es repentino y abrupto, es posible Los sistemas de puntuación de riesgo se utilizan en la evaluación inicial de
que el paciente no presente antecedentes de síntomas que sugieran algún los pacientes con NVUGIB para clasificarlos para el ingreso hospitalario y la
trastorno que conduzca a la HDA. El desgarro de MalloryWeiss generalmente intervención. Los sistemas de puntuación más utilizados son la puntuación
es autolimitado; sin embargo, en pacientes con trastornos asociados como de hemorragia de GlasgowBlatchford (GBS), la puntuación Rockall de
hipertensión portal y coagulopatía, la incidencia de nuevas hemorragias es admisión (RS) y la puntuación AIMS 65.29 Los estudios han demostrado que
alta. En raras ocasiones, estos pacientes pueden presentar una hemorragia el GBS ha demostrado consistentemente ser el mejor predictor de la
masiva. La disminución de la PUD ha proyectado erosiones gástricas como necesidad de hospitalización e intervención hospitalaria.30 El estudio de
una causa importante de NVUGIB. Estos se asocian comúnmente con el uso cohorte multicéntrico internacional de Stanley et al. con 3012 pacientes
de AINE, inducidos por el estrés. demostró que el SGB superó
Tabla 1 Etiología del sangrado

Sangrado gastrointestinal superior
gastrointestinal superior (no
Bebés y niños Adultos
varicoso), medio e inferior en los
diferentes grupos de edad La enfermedad de úlcera péptica La enfermedad de úlcera péptica
Erosiones gástricas Erosiones gástricas

Malformaciones vasculares Lágrima de MalloryWeiss
Malformaciones vasculares
Tumores del estroma gastrointestinal
Sangrado gastrointestinal medio

divertículo de Meckel Enteropatía inducida por AINE
Alergia a la leche Tumores del intestino delgado (tumor del estroma

gastrointestinal, linfoma, adenocarcinoma)
Intususcepción angiodisplasia
Enterocolitis necrotizante Enteritis no específica
Púrpura de Schönlein de Henoch Enfermedad celíaca
Lesiones de Dieulafoy enfermedad de Crohn
Síndrome urémico hemolítico

enfermedad de Crohn
Sangrado gastrointestinal bajo

Fisura anal diverticulosis
Pólipos Trastornos anorrectales (fisuras, hemorroides)

colitis infecciosa Neoplasias/pólipos
enfermedad de Hirschsprung angiodisplasia

Malformaciones arteriovenosas Enfermedad inflamatoria intestinal
Iatrogénico (proctitis por radiación, post polipectomía)

colitis isquémica
la admisión en comparación con la puntuación RS y AIMS65.31 un riesgo relativo de 0,58 (IC 95% 0,40,84) y 0,65 (IC 95% 0,440,97),
La GBS predijo con precisión la necesidad de intervención y la mortalidad respectivamente.34 El grupo de consenso internacional recomienda una
en pacientes de todos los países incluidos (Asia, Europa, América del transfusión para hemoglobina <8 g/
Norte y Oceanía), lo que indica la generalización de la puntuación. El dl para pacientes sin comorbilidades cardiovasculares.35
consenso del grupo de trabajo AsiaPacífico sobre NVUGIB recomienda
que el GBS sea Farmacoterapia en NVUGIB
utilizado como herramienta de triaje en la predicción del resultado clínico.29
Recomienda que la puntuación GBS de ≤1 se pueda tratar de forma Al menos dos metanálisis han establecido el papel de los IBP en la
ambulatoria, y una puntuación más alta de >1012 puede requerir reducción de la tasa de resangrado, la necesidad de intervención quirúrgica
hospitalización, ya que es probable que requiera intervención. y la mortalidad.36 Se observó una reducción de la mortalidad en pacientes
sometidos a hemostasia endoscópica, lo que indica que los IBP no deben
Transfusión restrictiva versus liberal en NVUGIB considerarse un sustituto de los IBP. endoscopia. Debe utilizarse como
complemento antes y después de la terapia endoscópica.37 Las directrices
Muchos estudios han evaluado el concepto de transfusión restringida en de la Asociación Americana de Gastroenetrología (AGA) también
pacientes con hemorragia digestiva alta y no han mostrado ningún aumento recomiendan que la administración de IBP no retrase la endoscopia. Sin
en la mortalidad ni en la necesidad de cirugía.32 Jairath et al. en un estudio embargo, los IBP tienen un papel en la reducción de los estigmas de la
de viabilidad aleatorio mostró hemorragia reciente.38 Esomeprazol y pantoprazol son los IBP más
que la transfusión restrictiva tiene un resultado clínico similar utilizados para la NVUGIB.36–39 Se recomienda iniciar dosis altas de IBP
con respecto a la necesidad de intervención, duración de la hospitalización (8 mg/h). infusión durante 72 h después de una dosis en bolo de 80 mg.39
y mortalidad.33 Sin embargo, la definición de transfusión restrictiva se De manera similar, una dosis intermitente de 40 mg de IBP como dosis
mantuvo marginalmente más alta (<8 g/dl) que los otros estudios. Una cada 12 horas después de una dosis en bolo de 80 mg es igualmente
revisión sistemática y un metanálisis que incluyó cuatro ensayos aleatorios efectiva para reducir el resangrado.40 Aunque los estudios afirman que las
concluyó que la transfusión restrictiva conduce a una menor tasa de dosis altas por vía oral Los IBP son tan eficaces como los intravenosos
resangrado y mortalidad con
IBP, no hay ensayos con el poder adecuado para fundamentar esta R. La inyección de epinefrina diluida (1:10000) en la base de la úlcera o
afirmación.29,38 Esomeprazol, pantoprazol y lansoprazol están aprobados cerca de ella ayuda a lograr la hemostasia en muchos pacientes; sin
por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados embargo, la hemostasia resultante es temporal. Muchos estudios
Unidos (USFDA) para su uso en NVUGIB aguda. Los detalles de los IBP abogan contra la monoterapia con inyecciones debido al aumento
comúnmente utilizados para el sangrado del tubo digestivo alto se dan en la Tabla 2.de la tasa de resangrado.29,38,39 Los estudios no han demostrado
ninguna ventaja de la terapia dual cuando la terapia con inyecciones
Evaluación endoscópica se utiliza con terapia mecánica o térmica.42 Considerando la
hemostasia inadecuada, la terapia con inyecciones Se utiliza
El momento de la endoscopia aún es una cuestión de deliberación. principalmente para controlar el sangrado y aclarar el campo. Esto
El consenso general establece que la endoscopia debe realizarse dentro ayuda en la aplicación posterior de una técnica hemostática
de las 24 h posteriores al inicio de NVUGIB en un paciente hemo. mecánica o térmica en lugar de usarse como monoterapia o terapia
Paciente dinámicamente estable. La endoscopia urgente realizada dentro dual.
de las 12 h por lo general se limita a pacientes con hemorragia masiva B. Se ha demostrado que la ablación térmica mediante electrocauterio es
continua e inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de la uno de los métodos eficaces para lograr la hemostasia endoscópica.
reanimación con volumen. Un ensayo reciente encontró que cuando la El indicador de sangrado se coagula con la sonda térmica para
endoscopia se realiza dentro de las 6 h (urgente) de la consulta o entre 6 detener el sangrado y volver a sangrar. La desventaja de las sondas
y 24 h (temprana), no redujo significativamente la mortalidad a los 30 días. convencionales es que utilizan una corriente fija durante un tiempo
41
Se encontró que se observaron sangrados más específico, lo que puede provocar una dispersión térmica lateral
activos y estigmas de alto riesgo en los pacientes del grupo de endoscopia inadvertida y una penetración profunda incontrolada. Las pinzas
urgente. Esto resultó en más endoscopia e intervención en comparación hemostáticas monopolares (MHF) utilizadas para controlar el
con el grupo de endoscopia temprana. sangrado después de la disección submucosa endoscópica (ESD)
Sin embargo, el número de endoscopias repetidas no se tradujo en para el cáncer gástrico temprano superan estas desventajas de la
mejores resultados clínicos. Por otro lado, el grupo de endoscopia ablación térmica convencional mediante coagulación suave controlada
temprana recibió una infusión de IBP durante la noche y tuvo un menor por un endoscopista. Toka et al. en el ensayo aleatorizado, evaluó
número de pacientes con sangrado activo o signos activos de sangrado. la eficacia hemostática de MHF en comparación con los clips y
El grupo de trabajo de la AGA y AsiaPacífico recomienda que la encontró que MHF logra una hemostasia inicial del 98%.
endoscopia se realice dentro de las 24 h y sugiere que realizarla dentro
de las 6 h no está justificado y no produce ningún beneficio.29,38 comparado con el 80% en clips hemostáticos.43 La sonda de menor
Pacientes selectivos con inestabilidad hemodinámica persistente que tamaño en MHF puede tener la ventaja de manipularse en una
requieren múltiples transfusiones, puede beneficiarse de una endoscopia ubicación difícil de la úlcera y el duodeno froso donde la aplicación
urgente dentro de las 12 h posteriores a la reanimación inicial. del clip puede ser un desafío. Como la MHF es relativamente cara, la
disponibilidad se limita a los centros donde habitualmente se realiza
la ESD.
Modalidades de intervención endoscópica C. Se ha demostrado que los clips hemostáticos a través del endoscopio
(TTSC) son igualmente efectivos en comparación con la modalidad
Las modalidades de hemostasia endoscópica se dividen ampliamente en térmica. Un metanálisis ha demostrado una eficacia comparable
tres categorías. Terapia de inyección, hemostasia mecánica con clips, entre el clip y la termocoagulación para reducir la tasa de
bandas, polvo hemostático y coagulación térmica.29,38,39 La selección resangrado.44 Aunque faltan datos que muestren una clara ventaja
de modalidades apropiadas debe adaptarse según los requisitos del de una técnica sobre la otra, hay algunos casos en los que el método
paciente. La gestión algorítmica de NVUGIB se muestra en la Fig. 1. de aplicación del clip puede ser difícil, como como la pared posterior
del dúo
Tabla 2 Inhibidores de la Metabolismo hepático

Drogas Dosis (mg) Biodisponibilidad Vida media (h) Excreción primaria
bomba de protones (IBP) utilizados
(%)
en el tratamiento de la hemorragia
digestiva alta no varicosa omeprazol 20/40 30–40 0,5–1 Hepático CYP2C19
Esomeprazol 20/40 64–90 1–1,5 Hepático CYP2C19
pantoprazol 20/40 77 1–2 Hepático CYP2C19

CYP3A4
rabeprazol 20/40 52 1–2 Hepático CYP2C19
Lansoprazol 15/30 80–85 1.6 Hepático CYP2C19

Pacientes sospechosos de tener NVIGIB
Hemodinámicamente inestable Hemodinámicamente estable y GBS >1 Hemodinámicamente estable y GBS <1
• Reemplazo de volumen • Considere la hospitalización

• Sin ingreso hospitalario
• Transfusión de sangre (restringida • IBP en dosis altas (8 mg/h) después de la dosis en bolo • Endoscopia elecva según OPD
estrategia de transfusión con objetivo
(80 mg) infusión
Hb de 7 g/dl)
• Considere Prokinecs en dosis única intravenosa
metoclopramida o eritromicina
• Octreode si existe una fuerte sospecha de hipertensión

portal asociada
• Persistente Hemodinámicamente • Considere suspender los medicamentos antiplaquetarios
hemodinámico estable Temporalmente
inestabilidad
• Necesidad de
múltiples Endoscopia dentro de las 24 horas
transfusiones
• Considere la endoscopia de emergencia Estratificación del riesgo endoscópico según clasificación de Forrest
dentro de las 12 horas posteriores
reanimación
Esigmas de alto riesgo Riesgo intermedio • Esigmas de bajo riesgo

• FIa (brote acvo) • FIb FIIb (coágulo adherente) • FIIc (mancha pigmentada plana) •
(supuración acva) • FIIa FIII (base limpia)
(vaso visible que no sangra)
Considere la técnica de eliminación del

• No se justifica la hemostasia endoscópica
coágulo: cambiar la posición del paciente, etc. para evaluar
• Hemostasia endoscópica garantizada • Iniciar IBP orales
los sgmas subyacentes de alto riesgo
• Considere la terapia endoscópica combinada • Reanudar los fármacos anplaquetarios
mientras usa una inyección de • Prueba de H. pylori y erradicación si el resultado
epinefrina diluida es positivo
• Selección de modalidades de hemostasia endoscópica

Esigmas de alto riesgo Esigmas de alto riesgo
dependiendo del paciente.
presente ausente
y factores técnicos
• Contacto/sin contacto térmico o
mecánico (TTSC/Haemostac en polvo) o
ambos (terapia dual)
Hemostasia endoscópica exitosa

Endoscopia de segunda mirada Sangrado refractario
y satisfactoria.
• Aplicar hemostasia endoscópica adicional si Sangrado difuso/mala visualización
se utilizó monoterapia con inyección en la endoscopia • Considere Haemospray
• El PPI se mantendrá durante 72 horas. inicial. TTSC fallido
• Reanudar anplaquetas drogas

• Si la hemostasia endoscópica primaria es • Considere la termocoagulación/
si doble OTSC
inmediatamente endoscópicas
la hemostasia es exitosa • sospecha de que la prueba endoscópica inicial • TAE
• Reanudar después de 72 horas si no hay más la hemostasia no es adecuada debido a factores como • Intervención quirúrgica
localización de la úlcera, fibrosis, insuficiencia • Aplicar el poder hemostático como terapia puente.
sangrado en casos de alto riesgo
cauterización, aplicación inadecuada de clips o
• Prueba de H. pylori y erradicación si el resultado
Aplicación inadecuada del polvo hemostac. • Considere la posibilidad de pasar a un galope más alto.
es positivo
•
Fig. 1 Manejo algorítmico del sangrado gastrointestinal superior no Intervención quirúrgica

varicoso (NVUGIB)
Incluso con la disponibilidad de modalidades endoscópicas avanzadas, casi el

denum y curvatura menor, puede preferirse la termocoagulación. 10% de los pacientes requieren intervención quirúrgica para controlar el
sangrado.52 Las indicaciones para la cirugía incluyen inestabilidad hemodinámica
D. Los clips hemostáticos sobre el alcance (OTSC) son la modalidad más nueva persistente con reanimación fallida, intervención endoscópica fallida y
de hemostasia mecánica que ha demostrado tener resultados prometedores resangrado incluso después del segundo intento. de la hemostasia
en pacientes seleccionados. Los datos iniciales de una serie de casos y un endoscópica.53 Falló
pequeño ensayo aleatorio sugieren que los clips sobre el endoscopio son La reanimación se define en términos del volumen de transfusión.
superiores al tratamiento estándar para el sangrado recurrente por úlcera como más de 8 a 10 unidades de concentrado de glóbulos rojos en pacientes
péptica.45,46 Los resultados provisionales de un ensayo multicéntrico jóvenes y más de 6 en ancianos.53 Aunque no son masivos, los pacientes con
reciente que comparó TTSC y OTSC han demostrado una hemostasia sangrado continuo que necesitan más de tres transfusiones también son
muy superior con OTSC (98,6%) en comparación con TTSC (62,5%).45 candidatos para la cirugía. La intervención quirúrgica inicial debe centrarse en
Teniendo en cuenta estos resultados alentadores, el grupo de trabajo de identificar y controlar el sangrado. La técnica depende de la localización de la
AsiaPacífico recomienda el uso de OTSC para el sangrado de úlcera úlcera, el tamaño de la úlcera y la estabilidad hemodinámica del paciente para
péptica refractaria después del intento inicial fallido con intervenciones soportar el procedimiento quirúrgico. Los procedimientos propuestos son el
endoscópicas convencionales.29 recorrido insuficiente, la ligadura de suturas, la resección limitada, etc. Se
pueden considerar procedimientos concomitantes de reducción de ácido
E. El polvo hemostático es una modalidad sin contacto para lograr la hemostasia dependiendo de la ubicación de la úlcera, la estabilidad del paciente y la
mecánica y se ha demostrado que tiene resultados prometedores en experiencia del cirujano.
pocos estudios.47–49 Cuando el polvo hemostático se impulsa desde el
aplicador del catéter y se expone a la humedad, forma una barrera
mecánica. barrera sobre la mucosa sangrante, reduciendo así el
sangrado.48,49 Manejo de la úlcera no péptica NVUGIB
Los datos de algunos estudios retrospectivos han demostrado que
Hemospray (Cook Medical, WinstonSalem, Carolina del Norte, EE. UU.) Aunque la enfermedad de úlcera péptica es una de las principales causas de
retiene menos de 24 h en el sitio de aplicación y, por lo tanto, no es NVUGIB, algunas otras afecciones a veces pueden provocar daños considerables.
adecuado para casos con estigmas de alto riesgo y resangrado.50 Como sangrado gastrointestinal superior.
faltan datos de ensayos clínicos sobre la eficacia hemostática de estos
agentes más nuevos, las directrices de la AGA recomiendan el uso de A. Síndrome de MalloryWeiss—el sangrado a menudo cesa espontáneamente;
polvo hemostático sólo como medida temporal. sin embargo, pocos pacientes pueden requerir hemostasia endoscópica.
La edad avanzada, la coagulopatía subyacente y la presencia de
Esto puede usarse en sangrados por malignidad, sangrados mucosos hipertensión portal asociada se asocian con un curso complicado. Kim y
mayores o como terapia puente en pacientes en espera de cirugía, cols. en su análisis retrospectivo, mostraron que el shock en la presentación
radioterapia o transporte a un centro superior.38 y el sangrado activo en la endoscopia inicial son un predictor independiente
de resangrado en pacientes con síndrome de MalloryWeiss.54 Aunque la
terapia con inyecciones ha demostrado ser un método eficaz de hemostasia
endoscópica, la combinación En pacientes con sangrado activo se
Embolización arterial transcatéter recomienda el uso de clips o ligadura con banda.
La embolización arterial transcatéter (TAE) es una de las posibles modalidades

para controlar el sangrado por medios menos invasivos. Un metanálisis reciente B. Lesiones de Dieulafoy. Considerando la propagación térmica lateral y la
estudió a más de mil pacientes de 13 estudios que compararon la embolización necesidad de coagulación difusa, no se recomienda la cauterización
arterial transcatéter y la cirugía para NVUGIB refractaria.51 Los datos agrupados mediante energía térmica para las lesiones de Dieulafoy. Se ha demostrado
del estudio mostraron una tasa de resangrado significativamente mayor; sin que la hemostasia mecánica mediante clips o bandas es muy eficaz. Un
embargo, el resultado clínico en términos de mortalidad, necesidad de metaanálisis de Barakat et al. ha demostrado una mayor tasa de éxito para
intervención adicional y complicaciones fue mejor en el grupo de TAE. La TAE los clips (96%) en comparación con las bandas (91%) en el control del
puede ser una opción potencial en el sangrado refractario en lugar de la sangrado en pacientes con lesiones de Dieulafoy.55 Se pueden considerar
intervención quirúrgica, considerando la mejora de la técnica y la instrumentación. casos seleccionados con hemostasia endoscópica fallida para embolización
arterial selectiva o intervención quirúrgica.
C. El sangrado por cáncer gástrico plantea un desafío especial, ya que La etiología de la LGIB varía con la edad y la ubicación geográfica.
el sangrado suele ser difuso y los pacientes se encuentran en un Si bien el sangrado diverticular es la causa más común en adultos, las
estado comprometido. El poder hemostático como Hemospray, TAE fisuras y los pólipos rectales son más comunes en los niños.64 En los
y la resección paliativa se han considerado opciones terapéuticas países occidentales, el sangrado diverticular es una causa común,
dependiendo de la disponibilidad de experiencia, recursos y el mientras que, en las naciones tropicales, la neoplasia colorrectal y la
estado de los pacientes.29,38,39 Aunque el sangrado gastrointestinal colitis son causas importantes de LGIB ( Tabla 1).61,63.
es el síntoma más común de un tumor del estroma gastrointestinal
(GIST), la presentación de hemorragia digestiva alta masiva aguda
que requiera intervención es rara. Las causas propuestas de
Evaluación inicial del paciente
hemorragia son la destrucción de la mucosa por infiltración del
tumor y la invasión del vaso nutritivo con rotura vascular.
La evaluación inicial incluye antecedentes, examen físico, evaluación
de laboratorio e imágenes según sea necesario. La reanimación debe
La estabilidad del paciente y el volumen de transfusión generalmente
iniciarse simultáneamente con la evaluación diagnóstica. Se deben
dictan la modalidad de intervención. La hemostasia endoscópica
obtener antecedentes de episodios previos de hemorragia y antecedentes
tiene en gran medida menos éxito y tiene riesgo de rotura del tumor.
médicos para identificar la fuente potencial de la hemorragia. La
Generalmente se requiere TAE e intervención quirúrgica, teniendo
diverticulosis colónica a menudo se presenta como hematoquecia
la cirugía la ventaja de resecar el tumor junto con el control del
indolora que generalmente desaparece por sí sola.65 La alteración de
sangrado.56
los hábitos intestinales asociada con pérdida de peso y apetito debe
hacer sospechar de malignidad, especialmente en presencia de
antecedentes familiares positivos. Se deben anotar los antecedentes del
Sangrado gastrointestinal inferior
tratamiento, especialmente la ingesta de antiinflamatorios no esteroides,
Definición anticoagulantes y agentes antiplaquetarios.

El examen físico incluye evaluación de inestabilidad hemodinámica
y signos de hipovolemia. Se debe realizar un examen abdominal para
Tradicionalmente la hemorragia digestiva baja (LBGI) se definía como
buscar cicatrices quirúrgicas previas, dolor a la palpación abdominal o
una hemorragia que se origina distal al ligamento de Treitz. La llegada
masa. El tacto rectal para confirmar la presencia de hematoquezia o
de modalidades de diagnóstico más nuevas, como la endoscopia con
melena es un componente esencial del examen físico. La anoscopia es
cápsula y la enteroscopia asistida por balón, dio como resultado una
beneficiosa en pacientes con sospecha de sangrado hemorroidal. Es
mejor comprensión de las causas del sangrado gastrointestinal en el
posible que se requiera una monitorización seriada del nivel de
intestino delgado.57 Debido a la naturaleza distinta del sangrado que
hemoglobina cada 2 a 12 h, según la gravedad del sangrado. En la HDA,
surge del intestino delgado entre el ligamento de Treitz y la válvula
el nitrógeno ureico en sangre (BUN) aumenta en un grado relativamente
ileocecal, ahora se clasifica como sangrado gastrointestinal medio
mayor que la creatinina sérica, como consecuencia del aumento de la
(MBIG).57,58 En la era actual, LGIB se define como el sangrado que se
absorción intestinal después de la descomposición de las proteínas
origina ya sea en el colon, el recto o el ano.58 Evaluación y manejo de
sanguíneas por parte de las bacterias intestinales. Sin embargo, en
La hemorragia aguda del tubo digestivo medio e inferior es el tema
pacientes con LGIB y perfusión renal normal, la relación BUN/creatinina
central de la siguiente sección.
es <20:1 o la relación urea/creatinina es <100:1,66.
Epidemiología y etiología
La incidencia de LGIB ha aumentado en todo el mundo debido al aumento Estratificación y clasificación del riesgo
de la esperanza de vida y al envejecimiento de la población combinado
con el mayor uso de fármacos antitrombóticos.59,60 Se han desarrollado múltiples puntuaciones de estratificación del riesgo
La falta de estrategias preventivas efectivas como la erradicación de H. para predecir los resultados en la LGIB (Tabla 3).67–71 La herramienta
pylori y la profilaxis con IBP en la UGIB también contribuye a una mayor de predicción ideal debería discriminar claramente a los pacientes de
incidencia de LGIB. Pacientes con LGIB aguda bajo riesgo que podrían ser tratados en un entorno ambulatorio de los
Frecuentemente se presenta con hematoquezia, que es la evacuación pacientes de alto riesgo que requieren una intervención inmediata. .
de heces de color rojo brillante o granate. La sangre que se origina en el Debería ser fácil de usar e idealmente aplicable tanto a UGIB como a
colon derecho suele ser de color oscuro o marrón y aparece mezclada LGIB, ya que no siempre es posible determinar la fuente del sangrado
con las heces, mientras que en el colon izquierdo es de color rojo en el momento de la presentación. El área bajo la curva de características
brillante.61–63 Sin embargo, la diferenciación entre la parte superior y la LGIB operativas del receptor (ROC) resalta que la mayoría de las puntuaciones
basado en el color de las heces no es definitivo ya que la melena puede no discriminan de manera confiable entre grupos de alto y bajo riesgo.67–
A veces ocurre con sangrado del colon derecho y hematoquezia con una 71 Por lo tanto, ninguna de las puntuaciones fue ampliamente adoptada
HDA significativa. a pesar de haber sido defendida por varias directrices.
Tabla 3 Puntajes de estratificación de riesgo y su desempeño en la predicción de resultados adversos en hemorragia digestiva baja (LBGI)
Puntaje variables Principal resultado previsto Área bajo la República de China
Mortalidad Resangrado Transfusión
Noblads67 • Uso de AINE Sangrado gastrointestinal inferior severo 0,72 0,62 0,66
• Sin diarrea
• Sin dolor abdominal
• PAS≤100 mm Hg
• Medicamentos antiplaquetarios (distintos de la aspirina)
• Albúmina (<3 g/dL)

• Comorbilidad de Charlson>2
• Síncope (incluye estado mental alterado transitorio definido
como GCS≤14 o antecedentes de síncope)
Oakland68 • Edad Descarga segura 0,67 0,74 0,92
• Sexo
• Ingreso previo por hemorragia digestiva baja
• Hallazgos del tacto rectal
• Ritmo cardiaco
• PAS
• Hemoglobina
estrategia69 • Frecuencia cardíaca ≥100/min Sangrado gastrointestinal inferior severo 0,67 0,66 0,73
• PAS≤115 mm Hg
• Síncope
• Examen abdominal no doloroso
• Uso de aspirina
• Comorbilidad de Charlson>2
• Sangrado en las primeras 4 h de evaluación.
ABC70 Edad Mortalidad 0,84 NR NR
Análisis de sangre
• Urea
• Albúmina
• Creatinina
Comorbilidad
• Estado mental alterado
• Cirrosis hepática
• Malignidad diseminada
• Puntuación ASA
Sengupta71 • Edad Mortalidad 0,72 NR NR

• Demencia
• Enfermedad renal crónica
• Cáncer metastásico
• Uso de anticoagulantes sistémicos
• Enfermedad pulmonar crónica
• Hematocrito de admisión
• Albúmina de admisión
El índice de shock, calculado dividiendo la frecuencia del pulso por la posibilidad de alta segura. Por lo tanto, estos pacientes se clasifican como con
presión arterial sistólica, es un índice simple para estratificar a los hemorragia menor y pueden ser tratados de forma ambulatoria. Una puntuación
pacientes con LGIB en estables o inestables.72 El índice de shock, de Oakland > 8 se clasifica como sangrado significativo y es probable que se
ampliamente utilizado en situaciones de traumatismo, es un marcador beneficie del ingreso hospitalario (Fig. 2).
sustituto del sangrado activo en curso. En el contexto de LGIB, el
aumento del índice de shock se correlacionaba con una mayor
mortalidad. El índice de shock ≥1 predijo la extravasación de contraste Manejo Inicial
en la angiografía y se utilizó para identificar a los pacientes que se
beneficiarían de la angiografía por TC.73 Sin embargo, se debe tener Se debe iniciar rápidamente el acceso intravenoso y la reanimación con líquidos
precaución al interpretar el índice de shock en pacientes que toman con cristaloides. De manera similar a la HDA, generalmente se utiliza una
bloqueadores β. Los pacientes con LGIB estable con índice de shock <1 estrategia de transfusión restrictiva para pacientes jóvenes sin enfermedades
se pueden estratificar aún más en hemorragia mayor o menor según la estratificación de riesgo
comórbidas.62 de Oakland
Sin embargo, o similar.
un análisis reciente de las revisiones sistemáticas y
puntuación.74 Una puntuación de Oakland de ≤8 en la presentación tiene un 95% los metanálisis que comparan la estrategia liberal y la
Fig. 2 Algoritmo de
estratificación y manejo del Fuente de hemorragia digestiva alta excluida mediante endoscopia digestiva alta
riesgo para pacientes con

sangrado gastrointestinal inferior (LBVI)
Evaluación clínica y reanimación simultáneas. Evaluar el estado hemodinámico.

utilizando el índice de choque o parámetros similares
Hemodinámicamente Hemodinámicamente estable
inestable
angiografía por tomografía computarizada Estratificación del riesgo mediante

Oakland o puntaje similar
Fuente de sangrado identificada
Tratar la fuente de sangrado Sangrado mayor Sangrado menor

con radiología
intervencionista o colonoscopia
Sangrado no controlado
Ingreso hospitalario y evaluación Evaluación diagnóstica con

Intervención quirúrgica
de la fuente de colonoscopia de forma
sangrar con colonoscopia ambulatoria.
Las estrategias de transfusión restrictivas no encontraron ninguna en tratamiento antiplaquetario dual (dosis bajas de aspirina y un
antagonista del receptor P2Y12) después de la colocación de un stent
diferencia en la mortalidad entre las dos estrategias de transfusión de sangre.75
Un metanálisis de nueve ECA que compararon dos estrategias de cardíaco, la decisión debe tomarse en estrecha consulta con el
transfusión en adultos mayores informó una mayor mortalidad con una cardiólogo. Generalmente se recomienda continuar con la aspirina, y si
estrategia de transfusión restrictiva. Por lo tanto, se emplea una estrategia se suspende el antagonista del receptor P2Y12 debido a una hemorragia
de transfusión liberal para mantener un nivel de hemoglobina más alto (9 grave, se debe reiniciar dentro de los 5 días.64,77.
a 10 g/dl) en pacientes mayores y en aquellos con comorbilidades Se pueden continuar los anticoagulantes orales, como los antagonistas
graves, como enfermedad coronaria activa.76. de la vitamina K o los anticoagulantes orales directos, en pacientes con
Una proporción significativa de adultos mayores con LGIB estarán hemorragias leves y autolimitadas.64,72 Sin embargo, en pacientes con
tomando antiplaquetarios y anticoagulantes. Por lo tanto, el manejo hemorragias graves, se deben suspender estos fármacos. La decisión
adecuado de estos medicamentos es fundamental. Si un paciente está de revertir los efectos anticoagulantes debe individualizarse según la
tomando aspirina en dosis bajas para profilaxis cardiovascular primaria, gravedad del sangrado y el riesgo de eventos tromboembólicos. La
se debe suspender y preferiblemente no reiniciar nuevamente.72 Se vitamina K intravenosa y el concentrado de complejo de protrombina
debe continuar con las dosis bajas de aspirina tomadas para prevenir (PCC) se utilizan para revertir los antagonistas de la vitamina K en
eventos cardiovasculares secundarios a menos que el paciente tenga pacientes con hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica.64 Para
una enfermedad grave y persistente. sangrado. Si es necesario suspender pacientes que toman anticoagulantes directos, idarucizumab y andexanet
la aspirina, se debe reiniciar tan pronto como se logre la hemostasia y alfa o PCC se utilizan para revertir los efectos de los antagonistas de la
preferiblemente dentro de los 5 días.64,72 Para los pacientes vitamina K. dabigatrán y fármacos antifactor Xa
respectivamente.78,79 Si el PCC no está disponible, se puede utilizar Radiología diagnóstica

plasma fresco congelado. Los anticoagulantes orales deben reiniciarse una
vez lograda la hemostasia, preferiblemente dentro de los 7 días en pacientes En pacientes con hemorragia continua e inestabilidad hemodinámica a
con bajo riesgo trombótico, y dentro de las 4872 h en pacientes con alto pesar de la reanimación, se prefieren las investigaciones radiológicas no
riesgo de eventos tromboembólicos80. invasivas, como la angiografía por TC, a la colonoscopia para localizar el
sitio de la hemorragia.64,72 Estudios retrospectivos sobre la angiografía
por TC para la LGIB han informado una sensibilidad y especificidad de 79–
95% y 95–100%, respectivamente.89,90 Como la angiografía por TC está
Evaluación diagnóstica para el origen del sangrado en el disponible en la mayoría de los hospitales, ha reemplazado a la gammagrafía
tubo digestivo inferior de eritrocitos como la investigación radiológica diagnóstica preferida en la
LGIB aguda.64
Colonoscopia El umbral de la tasa de detección de hemorragia con angiografía por TC es
de 0,3 ml por minuto. Como tiene una alta precisión en la localización del
La colonoscopia es la intervención temprana más común realizada en sitio del sangrado, la angiografía por TC realizada antes de la angiografía
pacientes con LGIB aguda debido a su capacidad diagnóstica y terapéutica. convencional puede guiar la inyección selectiva de contraste. La necesidad
La única excepción es el sangrado gastrointestinal continuo con de contraste intravenoso y sus asociados.
inestabilidad hemodinámica, donde se prefiere la evaluación e intervención La nefrotoxicidad excesiva, especialmente en pacientes con insuficiencia
angiográficas.64,72 En comparación con otras intervenciones, la renal, es el principal inconveniente de la angiografía por TC.72.
colonoscopia puede identificar y tratar la fuente de sangrado incluso sin
sangrado activo.81 La precisión diagnóstica de la colonoscopia varía del
40 al 100%, y logra efectivamente la hemostasia en el 10 al 60% de los
pacientes.64. Intervención terapéutica para LGIB
Las cuestiones que se deben considerar al contemplar la colonoscopia Intervención colonoscópica

son el momento, la preparación y la selección del paciente.
Tradicionalmente, se recomienda la colonoscopia temprana, definida en la Las terapias endoscópicas para el sangrado diverticular consisten en
mayoría de los estudios dentro de las 24 h posteriores a la presentación, terapia de inyección, clipaje (a través o sobre el endoscopio), ligadura con
para reducir la necesidad de transfusión de sangre, cirugía y estancia hospitalariabanda,
general.82
polvos hemostáticos, endoloops y terapias térmicas como diatermia
Si bien los beneficios de la colonoscopia temprana están documentados en o plasma de argón.64 A diferencia del recto, la delgada pared del colon con
ensayos retrospectivos y en algunos ensayos prospectivos, los metanálisis mayor riesgo de perforación hace que se prefieran las técnicas no térmicas.
recientes de ECA que compararon la colonoscopia temprana (dentro de las En ausencia de estudios comparativos de alta calidad, la elección de la
24 h) versus la electiva (24 a 96 h) no lograron demostrar los mejores terapia hemostática se basa en estudios retrospectivos y unos pocos
resultados clínicos con la colonoscopia temprana. .83,84 Aunque múltiples estudios prospectivos.62,72 Los clips montados a través del endoscopio o
estudios evaluaron el momento de la colonoscopia, la calidad de la evidencia de la tapa pueden considerarse como primera línea en el sangrado
se considera baja debido a la heterogeneidad en el diseño del ensayo. En diverticular debido a a su amplia disponibilidad, fácil despliegue y bajo
ausencia de evidencia de alta calidad, la colonoscopia para HDB debe riesgo de perforación.64,72 Alternativamente, se puede utilizar una banda
realizarse preferentemente en el mismo ingreso hospitalario (dentro de las endoscópica o una ligadura con asa desmontable para ligar un divertículo
96 h). sangrante. Se puede inyectar una solución de epinefrina en dilución
Se recomienda la colonoscopia después de la preparación intestinal ya 1:10.000 o 1:20.000 en el sitio del sangrado activo o alrededor de un vaso
que la fuente de sangrado en muchos casos de LGIB se ubica proximal al visible. Como la terapia de inyección por sí sola no puede lograr una
colon sigmoide y el éxito del procedimiento depende de la tasa de hemostasia definitiva, se debe combinar con la terapia de contacto
intubación cecal.85 La mayoría de los estudios evaluaron la preparación térmico.91 El uso de baja potencia, baja tasa de flujo y pulsos más cortos
estándar del colon con 4 a 6 l de solución isoosmolar a base de durante la terapia de contacto térmico puede reducir el riesgo de perforación.
polietilenglicol (PEG) administrada durante 3 a 4 h por vía oral o mediante El sangrado posterior a la polipectomía se puede controlar utilizando clips
sonda nasogástrica.72 Dado el inconveniente de la preparación montados a través del endoscopio o en la tapa con o sin coagulación
convencional, recientemente se ha estudiado la preparación intestinal térmica de contacto. La coagulación térmica sin contacto mediante plasma
rápida utilizando una preparación hiperosmolar de bajo volumen.86,87 Sin de argón es la técnica preferida para la angiodisplasia hemorrágica.91
embargo, Se requieren más estudios para documentar la superioridad del Como la angiodisplasia es común en el colon derecho, se recomienda la
volumen bajo sobre la preparación de colon estándar. La hidrofucción, el inyección de epinefrina antes de la coagulación con plasma de argón para
intercambio de agua o la colonoscopia por inmersión en agua son minimizar el riesgo de perforación. El ajuste de potencia y los caudales de
alternativas en el colon no preparado.88 Se informó que el intercambio de gas recomendados son de 20 a 60 W y de 1 a 2,5 L/minuto,
agua es más indoloro en comparación con otros. respectivamente.91.
Radiología intervencional LGIB requiere intervención quirúrgica. Las estrategias quirúrgicas y no

quirúrgicas no son mutuamente excluyentes; de hecho, ambos van juntos
La angiografía tiene la ventaja de un diagnóstico rápido del origen del para el tratamiento de pacientes con LGIB. La disminución constante de las
sangrado y proporciona una opción terapéutica. La intervención tasas de mortalidad y morbilidad a lo largo del tiempo, que van del 20% al
angiográfica se prefiere en pacientes hemodinámicamente inestables con 50% al 2% al 6% en pacientes sometidos a intervención quirúrgica,
LGIB en curso demostrada mediante angiografía por TC, y en pacientes subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario.96 El mejor resultado
con LGIB activa que no se puede tratar o controlar eficazmente mediante quirúrgico se atribuye a una mejor selección de los pacientes y a una
intervención colonoscópica.62,64,72 localización más precisa. de hemorragia con mejores modalidades de
La sensibilidad y especificidad de la angiografía por sustracción digital diagnóstico, adaptando el procedimiento quirúrgico según la situación y una
(DSA) son del 60% y el 100%, respectivamente.62,64 La DSA puede mejor atención en la UCI.
detectar un sangrado activo de al menos 0,5 a 1 ml/min. A diferencia de la Las indicaciones para la intervención quirúrgica en pacientes con LGIB
colonoscopia, la intervención angiográfica se puede utilizar en la LGIB se pueden clasificar en tres categorías amplias. La cirugía de emergencia
grave sin necesidad de preparación del colon.6,8,62,64 Dos técnicas está indicada en pacientes que permanecen hemodinámicamente inestables
principales disponibles para el tratamiento angiográfico de la LGIB son la a pesar de las medidas de reanimación adecuadas o en quienes la
TAE y la terapia de infusión de vasopresina. modalidad de tratamiento no quirúrgico no ha logrado detener el sangrado.
Con la creciente experiencia y desarrollo de sistemas de microcatéter Se recomienda la cirugía urgente para aquellos que desarrollan un nuevo
coaxial, el objetivo de la TAE es la embolización súper selectiva de los sangrado después de un control inicial exitoso del sangrado con modalidades
vasos rectos o de la arteria terminal.92 A diferencia del estómago y el no quirúrgicas. La cirugía semielectiva o electiva se realiza en pacientes
duodeno, el colon no tiene un suministro sanguíneo dual. Por lo tanto, la con una causa de sangrado tratable quirúrgicamente que se aborda
embolización debe realizarse después de colocar la punta del catéter en el adecuadamente mediante modalidades no quirúrgicas. En la era actual, la
borde mesentérico del colon para prevenir el infarto intestinal.93 Entre los mayoría de los pacientes pertenecen al grupo de cirugía urgente o al de
diversos agentes embólicos disponibles, los comúnmente utilizados son cirugía semielectiva.
espirales, Gelfoam, partículas de alcohol polivinílico (PVA), pegamento, y Se debe hacer todo lo posible para localizar preoperatoriamente la
Onyx.92,93 El tipo de agente utilizado depende de la preferencia, fuente y el sitio del sangrado, ya que la cirugía dirigida produce mejores
experiencia, etiología y disponibilidad del agente embólico del radiólogo. resultados que la ciega. Si el sitio del sangrado no es
Las bobinas tienen un componente metálico que ocluye físicamente la luz localizado preoperatoriamente, se debe intentar la localización
y un componente de fibra que estimula la trombogénesis.94 Las bobinas intraoperatoria. Los pacientes que se someten a colectomía segmentaria
se pueden visualizar mediante fluoroscopia a diferencia del PVA o sin localización preoperatoria tienden a tener una tasa de nuevas
Gelfoam. Sin embargo, es posible que no sea posible realizar una hemorragias más alta en comparación con aquellos a los que se les realizó
intervención secundaria después de la embolización con espiral, si es localización del sitio de sangrado (42% versus 14%). 96 La colectomía
necesaria. Gelfoam es rentable, está ampliamente disponible y permite el subtotal generalmente se recomienda en pacientes en los que los intestinos
acceso repetido después de la recanalización. La embolización con Gelfoam superior y delgado están afectados. Se descarta la causa, pero no fue posible la localización
puede ser difícil de controlar ya que puede llegar distal a los vasos Es posible que la cirugía definitiva no siempre sea posible en un entorno
colaterales. de emergencia debido a factores relacionados con el paciente. En ese
a la circulación intramural, aumentando el riesgo de infarto intestinal. Pocos escenario, se debe realizar una cirugía de control de daños, como ligadura
estudios abogan contra el uso de Gelfoam en el tratamiento de la LGIB y con sutura simple o resección segmentaria, según la indicación principal,
en su lugar recomiendan partículas de PVA más grandes, de más de 250 para superar la crisis.
μm o espirales.92–94 La embolización con pegamento de Nbutil2

cianoacrilato (NBCA) tiene entre un 4 y un 15% de resangrado. tasa de
extracción que es menor que la reportada con embolización con bobina o Sangrado gastrointestinal medio
PVA.62,64 Sin embargo, la TAE con pegamento NBCA se asocia con una
curva de aprendizaje pronunciada y es más costosa. Definición y etiología
La infusión de vasopresina durante 2448 h a través de un catéter
colocado proximalmente en un vaso central (arteria mesentérica superior La hemorragia digestiva media (MGIB) se define como una hemorragia que
o inferior) se utilizaba para el control de la LGIB antes de la llegada de los se origina entre el ligamento de Treitz y la válvula ileocecal.58 La mayoría
catéteres coaxiales y la EAT62,64. Actualmente, la vasopresina se utiliza de los pacientes con MGIB se clasificaban previamente como con
cuando la TAE no está disponible o no es factible, como en el caso de un hemorragia gastrointestinal oscura. Sin embargo, con la llegada de la
exudado difuso de la mucosa o múltiples sitios de sangrado.95. cápsula endoscópica del intestino delgado y la enteroscopia profunda
asistida por un dispositivo, la mayoría de los pacientes con sospecha de
Intervención quirúrgica hemorragia gastrointestinal oscura fueron reclasificados como MGIB.57,58
En la era actual, el término hemorragia gastrointestinal oscura se reserva
Con la creciente tasa de éxito de las modalidades de tratamiento no para pacientes sin fuente identificable de
quirúrgico, sólo una pequeña proporción de pacientes con
Sangrado después de estudios de evaluación del intestino delgado. La tasa de éxito.97,98 La enteroscopia con un solo balón introducida
etiología de la MGIB varía con la edad del paciente (Tabla 1). después de la EDB tiene un solo balón en la punta del sobretubo, lo que
facilita su uso. Sin embargo, la tasa de enteroscopia completa y el
rendimiento diagnóstico de la enteroscopia con un solo balón son
Evaluación diagnóstica inferiores a los de la EDB. La enteroscopia espiral utiliza un sobretubo
en forma de espiral. Recientemente se introdujo la enteroscopia espiral
En un paciente con hemorragia gastrointestinal aguda, está indicada una motorizada para reducir el tiempo del procedimiento.100 Sin embargo, la
evaluación de la MGIB cuando la UGIB y la LGIB se excluyen mediante experiencia con estas nuevas modalidades es limitada. El rendimiento
endoscopia, colonoscopia y TC del abdomen con contraste.57 Antes de diagnóstico informado con técnicas de enteroscopia profunda es del 45
diagnosticar la MGIB, se recomienda repetir la endoscopia y colonoscopia al 95%.
para excluir una fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal superior
o inferior. La amplia disponibilidad de la videocápsula endoscópica y la Enfoque de gestión
enteroscopia con balón ha disminuido el papel de las técnicas de imagen
radiológica como la enteroclisis y la enterografía para evaluar la MGIB.97 El tratamiento de los pacientes con MGIB depende de la gravedad del
sangrado, el estado hemodinámico y la experiencia local disponible con
técnicas de enteroscopia profunda (Fig. 3). En pacientes
Sin embargo, se debe realizar una TC del abdomen con contraste antes hemodinámicamente inestables, se recomienda la angiografía con
de la cápsula endoscópica y la enteroscopia con balón, ya que estas embolización transarterial de la fuente de sangrado.97 Se recomienda la
técnicas no detectan de forma fiable fuentes de sangrado extraluminales enteroscopia profunda por vía oral si la angiografía no logra localizar o
como los tumores estromales. controlar el sangrado, ya que el sangrado activo dificulta el abordaje
La cápsula endoscópica ha supuesto un avance importante para la transanal. Si no se dispone de experiencia en enteroscopia profunda, se
evaluación de la MGIB. Dependiendo del fabricante, adquiere y transmite debe realizar una intervención quirúrgica, preferiblemente con
imágenes a una velocidad de 2 a 20 por segundo.97 El rendimiento enteroscopia intraoperatoria, para localizar y controlar la fuente de
diagnóstico de la cápsula endoscópica para MGIB oscila entre el 40 y el sangrado.97,98 La cápsula endoscópica está indicada principalmente en
85%.97,98 Algunos pacientes hemodinámicamente estables con MGIB.
Los fabricantes han introducido software que selecciona automáticamente
imágenes clínicamente relevantes utilizando inteligencia artificial para Si la cápsula endoscópica es negativa, se recomienda la enteroscopia
facilitar la interpretación y mejorar el rendimiento diagnóstico de la profunda en pacientes con sangrado activo. Sin embargo, si el paciente
cápsula endoscópica.99 La retención de la cápsula es el principal evento está hemodinámicamente estable sin sangrado activo, la actitud de
adverso de la cápsula endoscópica. esperar y observar es razonable, ya que el cese espontáneo del sangrado
Se recomiendan cápsulas ágiles o sin permeabilidad en pacientes con es común en las lesiones vasculares.97
sospecha de estenosis antes de realizar una endoscopia con cápsula97. Además, el rendimiento diagnóstico de las lesiones vasculares con cápsula
endoscópica o enteroscopia profunda es bajo en ausencia de hemorragia activa. Por
Las técnicas de enteroscopia profunda que utilizan enteroscopia de lo tanto, se recomienda evaluar más a fondo si el sangrado recurre.98 La hemostasia
balón simple o doble han reemplazado a la enteroscopia de empuje endoscópica es adecuada para enfermedades vasculares como las angiodisplasias y
convencional para evaluar la causa del sangrado del intestino delgado. las lesiones de Dieulafoy. Sin embargo, el sangrado recurrente es común después
Los sobretubos con punta de balón en la enteroscopia con balón evitan de la hemostasia endoscópica.97 El tratamiento de causas subyacentes como el
la formación de bucles de ventilación, lo que impide la evaluación del reemplazo valvular por enfermedad cardíaca y el trasplante de riñón por insuficiencia
intestino delgado más allá de 60 a 80 cm del ligamento de Treitz con renal podría reducir la recurrencia. El tratamiento quirúrgico está indicado
enteroscopia de empuje.97 Se utilizaron abordajes orales y transanales principalmente en el divertículo de Meckel, la intususcepción, la estenosis de Crohn
para la enteroscopia profunda dependiendo de la proximidad del refractaria y los tumores del intestino delgado.
sangrado. fuente. La enteroscopia de doble balón (DBE) es la más

estudiada, con un 6090% reportado
Fuente de hemorragia gastrointestinal superior e inferior

excluida mediante endoscopia repetida y TC con contraste
abdomen
Hemodinámicamente inestable Hemodinámicamente estable
Angiografía y radiología
Cápsula endoscópica
intervención si se identifica la fuente
de sangrado
Fuente fallida o sangrante no

Fuente de sangrado
identificada Fuente de sangrado no
identificada
identificada
Enteroscopia del intestino delgado o

intervención quirúrgica con o sin Evaluación adicional con enteroscopia
Enteroscopia intraoperatoria según la causa y del intestino delgado o seguir
la gravedad del sangrado. subir y repetir la evaluación si
ocurre un nuevo sangrado
Fig. 3 Algoritmo de evaluación y manejo de pacientes con hemorragia digestiva media (MGIB)
VK: desarrollo de proyectos, análisis y recopilación de datos, redacción/edición

de manuscritos
Contribución del autor Vikram Kate: VK SK: análisis y recopilación de datos, redacción/edición de manuscritos
Sathasivam Sureshkumar: SK G: Análisis y recopilación de datos, redacción/edición de manuscritos
Balakrishnan Gurushankari: G. K: Análisis y recopilación de datos, redacción/edición de manuscritos
Raja Kalayarasan: K
Declaraciones 16. Aguayo WG, Moyón FX, Molina GA, Moyón MA, Rivadeneira DJ, Rojas CL, et al. Un
GIST sangrante en tiempos de pandemia, un enfoque cooperativo ante una
complicación tardía, reporte de un caso. Representante de caso de cirugía
Conflicto de intereses Los autores no declaran tener intereses en competencia.
internacional [Internet]. 2 de diciembre de 2020 [consultado el 3 de octubre de 2021];77:880–
4. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
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Vikram-Kate-Acute-Upper-Non-Variceal-And-Lower 2

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Revista de cirugía gastrointestinal (2022) 26:932–949

Sangrado gastrointestinal superior agudo no varicoso e inferior

Vikram Kate1 ∙ Sathasivam Sureshkumar1 ∙ Balakrishnan Gurushankari1 ∙ Raja Kalayarasan1

Revista de cirugía gastrointestinal (2022) 26:932–949 933

Diagnóstico Se realiza un examen de pies a cabeza, que incluye evaluación de palidez,

clopidogrel, warfarina, infección por Helicobacter pylori (H. pylori), neoplasias

934 Revista de cirugía gastrointestinal (2022) 26:932–949

pronóstico se observa en pacientes con enfermedades sistémicas graves sin

Evaluación inicial, reanimación y clasificación de NVUGIB

Revista de cirugía gastrointestinal (2022) 26:932–949 935

Tabla 1 Etiología del sangrado

Erosiones gástricas Erosiones gástricas

Tumores del estroma gastrointestinal

Sangrado gastrointestinal medio

divertículo de Meckel Enteropatía inducida por AINE

Alergia a la leche Tumores del intestino delgado (tumor del estroma

Enterocolitis necrotizante Enteritis no específica

Púrpura de Schönlein de Henoch Enfermedad celíaca

Lesiones de Dieulafoy enfermedad de Crohn

Síndrome urémico hemolítico

Sangrado gastrointestinal bajo

Fisura anal diverticulosis

Pólipos Trastornos anorrectales (fisuras, hemorroides)

enfermedad de Hirschsprung angiodisplasia

Iatrogénico (proctitis por radiación, post polipectomía)

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Tabla 2 Inhibidores de la Metabolismo hepático

Esomeprazol 20/40 64–90 1–1,5 Hepático CYP2C19

pantoprazol 20/40 77 1–2 Hepático CYP2C19

rabeprazol 20/40 52 1–2 Hepático CYP2C19

Lansoprazol 15/30 80–85 1.6 Hepático CYP2C19

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Pacientes sospechosos de tener NVIGIB

• Reemplazo de volumen • Considere la hospitalización

• Octreode si existe una fuerte sospecha de hipertensión

hemodinámico estable Temporalmente

múltiples Endoscopia dentro de las 24 horas

Esigmas de alto riesgo Riesgo intermedio • Esigmas de bajo riesgo

Considere la técnica de eliminación del

mientras usa una inyección de • Prueba de H. pylori y erradicación si el resultado

epinefrina diluida es positivo

• Selección de modalidades de hemostasia endoscópica

• Contacto/sin contacto térmico o

mecánico (TTSC/Haemostac en polvo) o

ambos (terapia dual)

Hemostasia endoscópica exitosa

se utilizó monoterapia con inyección en la endoscopia • Considere Haemospray

• El PPI se mantendrá durante 72 horas. inicial. TTSC fallido

• Reanudar anplaquetas drogas

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Fig. 1 Manejo algorítmico del sangrado gastrointestinal superior no Intervención quirúrgica

Incluso con la disponibilidad de modalidades endoscópicas avanzadas, casi el

La embolización arterial transcatéter (TAE) es una de las posibles modalidades

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Definición anticoagulantes y agentes antiplaquetarios.

940 Revista de cirugía gastrointestinal (2022) 26:932–949

Puntaje variables Principal resultado previsto Área bajo la República de China

Mortalidad Resangrado Transfusión

μm o espirales.92–94 La embolización con pegamento de Nbutil2