GUÍA N° 1

HEMORRAGIA DIGESTIVA

OBJETIVOS

La finalidad de esta Guía es la de brindar herramientas de juicio en el diagnóstico y tratamiento

de la hemorragia digestiva en el adulto, y así orientar la toma de decisiones clínicas basadas en
recomendaciones según las evidencias encontradas en las búsquedas sistemáticas, con la cual se
busca un tratamiento oportuno, seguro y efectivo.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda sistemática, altamente sensible, con el objetivo de identificar las Guías
de Práctica Clínica (GPC) que abordaran aspectos sobre diagnóstico y tratamiento de la hemorragia
de vías digestivas; incluyendo GPC institucionales, nacionales e internacionales, dirigidas a
profesionales de la salud y a pacientes.

De acuerdo con la especificidad temática de la búsqueda, se seleccionaron los siguientes recursos

electrónicos como fuente de información:

a. Bases de datos de organismos elaboradores y compiladores de GPC Guidelines International

Network (GIN). National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). National Guideline
Clearinghouse (NGC). New Zealand Guidelines Group (NZGG). Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN). 9 American College of Physicians (ACP). National Health and
Medical Research Council (NHMRC). Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).
Canadian Medical Association (CMA). Guía Salud. Asociación Colombiana de
Gastroenterología.

b. Motores de búsqueda genéricos Google. Google Scholar.

Diseño: Se identificaron los términos clave de búsqueda (lenguaje natural), correspondientes a la

condición clínica de interés (población blanco de la GPC). Posteriormente se diseñó una estrategia
de búsqueda genérica, compuesta por vocabulario controlado (términos MeSH, EMTREE y DeCS)
y lenguaje libre (variaciones ortográficas, plurales, sinónimos, acrónimos y abreviaturas).
Adaptación: A partir de la estrategia genérica, se adaptaron estrategias de búsqueda para los
diferentes recursos, empleando cuando fue posible, expansión de términos, identificadores de
campo (título y resumen), truncadores, operadores booleanos y de proximidad. En los repositorios
de GPC disponibles, la búsqueda se efectuó rastreando palabras clave mediante la herramienta
“buscar” del navegador de internet. En el caso de Google y Google Scholar, se aplicó una pre-
tamización de los resultados, teniendo como criterio de inclusión la presencia de la palabra “guía”
o sus equivalentes en el título de la publicación. Las búsquedas se realizaron sin restricción de
idioma, con límite en la fecha de publicación (últimos tres años). Todo el proceso se acogió a los
estándares de calidad internacional utilizados en búsquedas sistemáticas de literatura.

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Hemorragia digestiva: se define como la extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato
digestivo, que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica. Cuando el sangrado ocurre en
cantidad suficiente para ser detectada macroscópicamente se configura el cuadro de hemorragia
digestiva aguda, la cual, por su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del
paciente.
El tubo digestivo alto incluye el esófago, el estómago y la primera parte del intestino delgado.

La hemorragia de vías digestivas altas (HVDA o HDA) produce más de 500.000 hospitalizaciones
anuales, con una incidencia de 170 casos/100.000 personas año. La hemorragia digestiva alta no
varicosa es considerada una emergencia sanitaria, constituye uno de los problemas más
frecuentes que se dan en el mundo relacionado con la salud. La principal hemorragia que suele
darse son las altas con un 80%, en lo que respecta a las bajas corresponde con el 17%.

Se considera que se dan más casos de hemorragia digestiva alta a partir de los 60 años entre el
14-35% de los casos, respecto a la morbimortalidad en menores de 60 años es menor
correspondiendo a un 4-9%.

En cuanto a géneros, el 63% de los casos se dan en varones, mientras que las mujeres engloban
el 37%.

El sangrado digestivo es la principal causa de hospitalización en gastroenterología, y la hemorragia

digestiva alta (HDA) (por encima del ángulo de Treitz) representa el 50 % de estas. Las principales
causas de HDA incluyen várices esofágicas y gástricas, gastritis erosiva, esofagitis erosiva y
úlceras pépticas, entre otras. Durante varios años, la tasa de mortalidad fue del 5 -14 %;
recientemente ha descendido al 2 % a nivel hospitalario, probablemente por los avances en el
tratamiento médico y endoscópico. Las comorbilidades impactan en la mortalidad y solo el 20 %
de esta tiene relación directa con la gravedad del sangrado. Las úlceras pépticas sangrantes (UPS)
representan la etiología más frecuente (31 %-67 %). Los principales factores etiológicos de las
UPS son la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la infección por Helicobacter
pylori (H. pylori), aunque la quinta parte de estas son idiopáticas; es decir, negativas para dichos
factores.

En un estudio de Morales y cols, en dos centros hospitalarios de Colombia, se encontró que la

causa más frecuente de HVDA no varicosa correspondió a las úlceras pépticas, siendo más
frecuente las de localización gástrica, seguido de las duodenales; lo que contrasta con los países
desarrollados donde la principal causa corresponde a la úlcera duodenal. La hemorragia
gastrointestinal alta no varicosa se ha relacionado con factores de riesgo prevenibles,
principalmente consumo de alcohol, infección por Helicobacter pylori (Hp), y consumo de AINES.
Aunque del 80 a 85% de los sangrados por úlceras pépticas se resuelven espontáneamente, las
lesiones que continúan sangrando (15-20%), necesitan tratamiento endoscópico, lo cual ha
demostrado que disminuye el resangrado (62%), las cirugías (64%) y la mortalidad en un 30-
60%. Se calcula que aproximadamente el 80 % de los pacientes que consultan por sangrado
digestivo alto, cesan su hemorragia en forma espontáneamente, pero el restante 20 % presentan
sangrado mayor.

Aproximadamente el 20 % de los pacientes que presentan esta patología no tienen síntomas

previos, las manifestaciones clínicas más comunes son melenas, hematemesis, sangrado
gastrointestinal masivo, hematoquezia.

La hemorragia de vías digestivas altas (HVDA) es toda pérdida hemática cuyo origen se
encuentra proximal a la segunda porción del duodeno (proximal al ángulo de Treitz. Se manifiesta
con síntomas como hematemesis, melenas, melanemesis y con menos frecuencia hematoquecia.
Se clasifica a su vez como varicosa y No varicosa, si la causa es o no por ruptura de varices.
Tabla 1. Principales causas de HDA
 Úlcera Péptica (55%), Lesiones agudas de la mucosa/gastritis, Las úlceras de estrés,
Várices Esofágicas, Hernia Hiatal, Neoplasias, Desgarro de la Mucosa Esofágica
(Síndrome de Mallory-Weiss), Lesiones Vasculares, esofagitis, angiodisplasia.

El sangrado del intestino medio: se presenta en un 10 % de los pacientes con hemorragia

digestiva, en los que no se encuentra el origen del sangrado después de realizar una endoscopia
digestiva alta y una colonoscopia. Este diagnóstico se confirma cuando la causa de la hemorragia
digestiva se encuentra en una localización entre la ampolla de Váter y la válvula ileocecal (intestino
delgado). El sangrado de intestino medio persistente se caracteriza por la presencia de melenas o
hematoquecia continuas durante la evolución del paciente, y es profuso cuando hay inestabilidad
hemodinámica.

La hemorragia digestiva inferior (HDI o HDB): corresponde al 20-30 % de todos los casos de
sangrado gastrointestinal. Recientemente ha sido redefinida como la originada entre la válvula
ileocecal y el ano. Sus causas dependen de la edad de presentación, siendo más frecuente la
hemorragia diverticular en mayores de 60 años. Los menores de esta edad presentan como causas
principales las colitis y la patología anorrectal benigna. La clínica se orienta principalmente por
hematoquecia o melenas y la repercusión hemodinámica de estas, por lo que es esencial la
reposición inicial de líquidos endovenosos y otras medidas según la respuesta clínica. La etiología
de la HDB es variable según el grupo de edad.

Excluida la patología anorrectal benigna, en niños y jóvenes las causas más habituales son el
divertículo de Meckel, los pólipos juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que
en adultos y ancianos los divertículos y las angiodisplasias de colon son las causas más comunes.
Cada vez se da mayor importancia al posible papel etiológico del AAS y los AINE en la HDB.
Tabla 2. Principal causa de Hemorragia Digestiva baja y media.

Divertículos, Colitis ulcerosa, Angiodisplasias, Enfermedad de Crohn, Varices colónicas,

Lesión de Dieulafoy, Colitis isquémica, Enteropatía, hipertensión portal, Pólipos, Colitis
postradiación, Úlcera rectal solitaria, Neoplasias, Colitis infecciosa, Invaginación,
Patología anorrectal, Colitis por antibióticos, Endometriosis

Hemorragia digestiva de origen indeterminado o de origen oscuro: actualmente este

diagnóstico se reserva para los casos en los que hay sospecha de sangrado digestivo, pero no se
encuentra la causa de la hemorragia después de la evaluación completa de la totalidad del tracto
gastrointestinal, lo que incluye haber realizado los estudios endoscópicos estándar
(esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia), la evaluación endoscópica del intestino delgado
(videocápsula de endoscopia, enteroscopia asistida por dispositivo) y los test radiológicos (entero-
TAC o enterorresonancia)

Varices esofágicas: La mortalidad en el sangrado por várices esofágicas es del 15-20% y la

posibilidad de resangrado en los meses siguientes es del 75% si no se hace tratamiento específico.
La HDA por hipertensión portal puede ser secundaria a rotura de varices esofagogástricas, varices
ectópicas y/o gastropatía de la hipertensión portal.

Las varices esofágicas están presentes en un 50% de los pacientes con cirrosis en el momento del
diagnóstico. En pacientes sin varices, la incidencia anual de desarrollo es del 6%. El sangrado
portal hipertensivo constituye la complicación más temida de la enfermedad hepática crónica.
Indica una descompensación de la hepatopatía y conlleva un alto riesgo de mortalidad. El
tratamiento de la hipertensión portal ha evolucionado hasta lograr una reducción significativa de
la mortalidad en esta entidad.

Clasificación general de hemorragia (Estabilidad Hemodinámica):

-Hemorragia grave (Inestable): tensión arterial inferior a 100 mmHg, pulso mayor a 100 lpm, el
ortostatismo produce cambios en el paciente acompañado de piel sudorosa, pálida y fría.

-Hemorragia leve (Estable): tensión arterial mayor a 100 mmHg, pulso inferior a 100 lpm, no hay
cambios en constantes si se levanta o se sienta el enfermo, piel de aspecto normal.

Los factores de riesgo que con mayor frecuencia se asocian a las hemorragias digestivas son:

 Edad avanzada
 Tabaco
 Alcohol
 Café
 AINEs
 Aspirina
 Prednisona
 Anticoagulantes
 Hepatopatía conocida
 Diverticulosis
 Hemorroides
 Falla renal
 H Pilory +
 Sepsis
 Episodios previos

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico de hemorragia digestiva aguda es clínico y se hace cuando el paciente o sus

acompañantes informan, o el personal médico detecta la presencia de, al menos, una de las
siguientes manifestaciones:

• Hematemesis: Vómito de sangre de color rojo

• Melanemesis: Vómito de sangre de color negro (concho de café)

• Hematoquezia: Deposiciones con sangre de color rojo

• Melenas: Deposiciones con sangre de color negro, brillantes, fétidas y pegajosas. Ciertas
substancias alteran el color de las heces y pueden simular melenas. Así ocurre con la ingesta de
determinados alimentos (morcilla, calamares en su tinta, etc.) o fármacos (sales de hierro,
bismuto, regaliz, etc.). Otro factor de confusión puede ser la presentación de epistaxis o
hemoptisis. La sangre procedente de las fosas nasales o del territorio broncopulmonar puede ser
deglutida y posteriormente vomitada en forma de hematemesis fresca o en “concho de café”.
Cuando hay hematemesis, no cabe duda de que el sangrado está por encima del ángulo de Treitz.
En casos de melenas, la probabilidad de que sea alto es del 90%.

La anamnesis inicial debe incluir la valoración de:

a. Forma de presentación de la hemorragia: «concho de café» o hematemesis, asociado o no a

melenas.
b. Repercusión hemodinámica y gravedad: hematemesis masiva, sudoración, pérdida de
conciencia (síncope o lipotimia).

c. Comorbilidad: teniendo en cuenta los antecedentes o datos clínicos sugestivos de hepatopatía

(los pacientes con hemorragia digestiva por varices esófago-gástricas requieren un manejo
diferente) y los antecedentes de patología cardiovascular. La forma de presentación del cuadro, la
edad del paciente y la coexistencia de enfermedades asociadas son factores con valor pronóstico.
La hemorragia exteriorizada en forma de hematemesis de sangre roja o aquélla que sitúa al
paciente en una condición hemodinámica crítica se asocian en general, a un peor pronóstico. La
edad es un factor importante que también ensombrece el pronóstico. Otro aspecto relevante es la
existencia de enfermedades asociadas que incrementan la mortalidad en la HDA. Además de
indagar la existencia de hepatopatía también se debe recabar información acerca de comorbilidad
cardiovascular (cardiopatía isquémica, ICC, AVC…), neumológica, neurológica, renal, neoplásica o
la propia diabetes. Todas estas condiciones clínicas agravan el pronóstico del paciente, al
constituirse en un factor de riesgo adicional. Su búsqueda intencionada en el interrogatorio y el
examen físico es de importancia vital para la prevención de posibles descompensaciones.

d. Interrogar sobre el uso de antiinflamatorios no esteroideos

(AINE) y de antiagregantes o anticoagulantes incluyendo los anticoagulantes orales de acción

directa (ACOD): dabigatrán, rivaroxaban, apixaban y edoxaban.

La exploración física inicial debe incluir:

a. Confirmar la hemorragia:

1. Tacto rectal

b. Evaluar el estado hemodinámico: tensión arterial sistólica y frecuencia cardiaca, así como signos
de hipoperfusión periférica. La gravedad de la hemorragia se establece de acuerdo a estos datos.
La saturación de oxígeno y nivel de conciencia son también de utilidad en la evaluación inicial del
paciente con HDA.

c. Descartar cirrosis hepática (valorar estigmas de hepatopatía crónica y la presencia de

encefalopatía y/o ascitis).

Después de esta evaluación inicial y una vez se ha iniciado la estabilización hemodinámica del
paciente se recomienda completar la anamnesis y la exploración física.

Se recomienda el uso de clasificaciones validadas para estratificar a los pacientes en grupos de

alto y bajo riesgo. La estratificación del riesgo puede ayudar en decisiones como el momento de
la endoscopia y el alta hospitalaria. En hemorragia digestiva alta se recomienda el uso de la
puntuación de Glasgow-Blatchford para la estratificación del riesgo preendoscópico. La escala de
se utiliza antes de la realización de endoscopia de vías digestivas altas. Los puntajes
correspondientes se suman, el puntaje de cero indica que el paciente tiene una baja probabilidad
de requerir algún tipo de intervención asociado a bajo riesgo y posibilidad de estudio ambulatorio
(0,5% de riesgo de intervención);Score >6 asociado a 50% de riesgo de intervención (transfusión,
EDA, cirugía La estratificación del riesgo debe ser realizada en todos los pacientes con el fin de
establecer la categoría y poder tomar decisiones en forma objetiva en cuanto a oportunidad en
realización de EVDA, egreso hospitalario y nivel de cuidado. En casos de pacientes remitidos, con
domicilio lejano, con estabilidad hemodinámica, así tengan puntaje de Riesgo de Glasgow-
Blatchford bajo, para evitar la posibilidad que no se hagan tomar estudios endoscópicos de forma
ambulatoria, estos se pueden realizar durante la misma hospitalización.
 Tabla 3. Puntaje de Glasgow-Blatchford

VARIABLE PUNTAJE
Nitrógeno Ureico (mmol/L)
≥6.5 <8.0 2
≥8.0 <10.0 3
≥10.0 <25 4
≥25 6
Hemoglobina - Hombres (g/dL)
≥12 a <13 1
≥10 a <12 3
<10 6
Hemoglobina-Mujeres (g/dL)
≥10 a <12 1
<10 6
Presión arterial sistólica (mmHg)
100-109 1
90-99 2
<90 3
Otros marcadores
Pulso ≥100 (por minuto) 1
Melenas 1
Sincope 2
Enfermedad Hepática 2
Falla Cardiaca 2

El espectro de presentación clínica y gravedad de la hemorragia digestiva baja comprende desde

el leve sangrado hemorroidal hasta la hemorragia masiva por lesiones vasculares. Los términos
rectorragia y hematoquecia se utilizan indistintamente para describir estas pérdidas hemáticas,
pero no sirven para identificar la intensidad o la gravedad del cuadro, ni tampoco aseguran que el
origen sea realmente más allá del ángulo de Treitz. La HDB se puede presentar también en forma
de melenas. Por tanto, el aspecto de la exteriorización hemorrágica dependerá de la distancia al
ano del punto de sangrado, la velocidad del tránsito y la intensidad del sangrado. Hasta en un
12% de casos con diagnóstico inicial de HDB, su origen es alto, especialmente en las hemorragias
masivas.

La presencia de dolor abdominal sugiere una etiología isquémica o inflamatoria, mientras que los
divertículos y la angiodisplasia suelen ser causa de hemorragia indolora. El dolor anal acompaña
a la hemorragia producida por fisura anal o hemorroides. La diarrea sanguinolenta sugiere
enfermedad inflamatoria intestinal o infección, mientras que el estreñimiento puede asociarse a
un proceso neoformativo o a hemorroides. El cambio de ritmo deposicional debe hacer sospechar
un proceso neoplásico, sobre todo en mayores de 50 años.

En la exploración física es fundamental la exploración anal contacto rectal para comprobar la

presencia de sangre y evaluar la presencia de patología anorrectal benigna o masas rectales. En
el abdomen se ha de hacer una búsqueda intencionada de visceromegalias o de masas
abdominales.

MANEJO INICIAL

La corrección precoz de la hipotensión es la medida inicial más eficaz para reducir de manera
significativa la mortalidad de la HDA.

Manejo inicial y estabilización hemodinámica

1. Poner 2 vías periféricas gruesas que permitan la infusión rápida de cristaloides (reposición de
la volemia) o derivados sanguíneos si es necesario.

2. Se obtendrá paraclínicos (hemograma, PT, PTT, INR, función hepática y función renal con
ionograma). Si existe una enfermedad de base, se pedirán los exámenes adicionales pertinentes.

El aumento de la urea con cifras de creatinina normales es un dato sugestivo de HDA, aunque su
fiabilidad es solamente moderada.

3. Sangre en reserva (al menos 2 unidades de glóbulos rojos).

4. Reponer la volemia con cristaloides. Todo paciente inestable debe ser sometido a maniobras de
reanimación antes de investigar la etiología del sangrado. Si el paciente llega en estado de shock,
debe ser manejado en UCI. Se administrarán cristaloides:

• Solución salina isotónica

• Solución Lactato Ringer (solución Hartman)

En general, 1-2 litros de solución salina normal corrigen la volemia. El objetivo es llevar la TA
sistólica por encima de 100 mm/Hg, corregir el ortostatismo y mantener el gasto urinario por
encima de 30 cc por hora.

5. suspender la vía oral en los casos que sea necesaria la realización de endoscopia. La colocación
de una sonda nasogástrica o el uso de lavados gástricos con agua fría en la actualidad no tiene
indicación. Es importante colocar una vía venosa central si la hemorragia es grave y
adicionalmente sondaje vesical. Se controlará al paciente su tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, control de diuresis y saturación de oxígeno.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS Y RECOMENDACIONES

La escogencia de las ayudas diagnósticas necesarias para identificar la etiología de la hemorragia

depende de la probabilidad de que el sangrado sea proximal o distal, para lo cual se analizan los
siguientes factores:

Tabla 4 Características que orientan el origen del sangrado digestivo

SANGRADO SANGRADO
PARÁMETRO
PROXIMAL DISTAL
Hematemesis
Hematoquecia
PRESENTACIÓN Melenas
melenas
hematoquezia
RUIDOS INTESTINALES Hiperactivos normales
Positivo o
SANGRE EN ESTOMAGO negativo
negativo
NITRÓGENO UREICO Elevado normal

La infusión de 50-100 ml de sangre en el tracto gastrointestinal superior produce melenas mientras

que sangrados mayores de 1.000 ml. usualmente se manifiestan con hematoquezia, esta forma
de presentación puede encontrarse hasta en el 10% de los pacientes y casi siempre va
acompañada de hipotensión y taquicardia que confirman el compromiso hemodinámico y la
magnitud del sangrado.
En general el 90% de las hematoquezias es causado por hemorragia colónica.

Si el paciente presenta melenas y tiene antecedentes de úlcera péptica, o síntomas epigástricos

actuales como dolor o ardor, o ha consumido antiinflamatorios no esteroideos (AINES), lo más
probable es que el origen del sangrado sea proximal.

Aunque se recomienda la determinación de la cifra de hemoglobina en todo paciente con HVDA

ésta puede ser normal o sólo ligeramente disminuida en las fases iniciales del sangrado, la
hemoglobina real sólo podrá estimarse una vez se redistribuye la volemia extracelular hacia el
espacio intra vascular lo que puede tomar 48-72 horas, por lo que no se debe subestimar la
severidad del sangrado por la cifra inicial normal de hemoglobina ni sobre diagnosticar re sangrado
por la caída progresiva de la hemoglobina en las primeras horas en ausencia de compromiso
hemodinámico o evidencia de pérdida sanguínea continua.

Criterios de transfusión

En pacientes con evidencia de hemorragia grave y shock a pesar de la reposición inicial de la

volemia, el hematocrito no refleja el grado de pérdida hemática. En estos casos se recomienda
administrar conjuntamente glóbulos rojos y cristaloides. Además; los criterios transfusionales
deberán ser liberales hasta estabilizar al paciente.

En pacientes estables sin patología cardiovascular ni hemorragia activa, con hemoglobina menor
o igual a 7 g/dl se recomienda una transfusión restrictiva para mantener la hemoglobina entre 7
y 9 g/dl. Sin embargo, en pacientes jóvenes, sin patología de base, hemodinámicamente estables
y sin evidencia de sangrado activo, puede mantener conducta expectante con cifras de
hemoglobina inferiores a 7 g/dl, si la anemia se tolera bien.

En pacientes con patología cardiovascular y/o hemorragia activa se recomienda transfusión para
mantener la hemoglobina al menos entre 9 y 10 g/dl.

Corrección de los trastornos de coagulación

Se recomienda corregir los trastornos de coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y

hemorragia aguda.

Se recomienda suspender temporalmente los anticoagulantes en pacientes con sospecha de

hemorragia aguda en coordinación con el hematólogo y/o Medicina interna.

En pacientes que están tomando antiagregantes para prevención primaria de enfermedad

cardiovascular, se pueden suspender al ingreso. Cardiología determinara su reinicio, lo antes
posible.

En profilaxis secundaria, si el sangrado es leve, y está tomando un solo antiagregante, este no se

debe retirar. En sangrados mayores, se suspenden inicialmente y se deben reiniciar lo antes
posible, por el riesgo aumentado de mortalidad a 6 meses por enfermedades cardiovasculares.

No se dispone de una evidencia concluyente en la que basar la indicación de transfundir plaquetas

o plasma fresco en el contexto de la hemorragia digestiva. En pacientes con hemorragia activa y
coagulopatía (INR > 1.7) o plaquetopenia (< 50.000) parece aconsejable valorar la transfusión de
plasma fresco (o crioprecipitados) o plaquetas, respectivamente.

Si el paciente presenta una coagulopatía específica (hemofilia, enfermedad de Von Willebrand,

etc.) se reemplazarán los factores deficitarios.
En la mayoría de los casos, la HDB es auto limitada. Sin embargo, hasta en un 20% de los casos
la hemorragia es masiva o persistente y será necesaria la intervención terapéutica. El diagnóstico
de certeza del origen del sangrado es un aspecto esencial del tratamiento. Los avances
endoscópicos y angiográficos ofrecen en la actualidad nuevas opciones terapéuticas. En caso de
hemorragia persistente el tratamiento endoscópico es, en general, el tratamiento inicial de
elección. Si éste fracasa se podrá recurrir a la cirugía, siendo el tratamiento angiográfico una
buena alternativa. El tratamiento

farmacológico será la opción inicial en la enfermedad inflamatoria intestinal.

MANEJO FARMACOLÓGICO

1.En sospecha de Hemorragia digestiva alta o media, la terapia intravenosa con inhibidor de
protones (IBP), pre–endoscopia se considera que puede disminuir la proporción de pacientes con
más alto riesgo de sangrado que van a endoscopia y que requieren terapia de control de sangrado.
La terapia inicial consiste en la utilización de altas dosis de IBP para elevar el pH por encima de 6.
La inhibición de la secreción ácida gástrica favorece la cicatrización de las lesiones mucosas y
además favorece la agregación plaquetaria y la formación y estabilización del coágulo.

2.La recomendación es usar los inhibidores de bomba de protones en infusión continua: Omeprazol
con una dosis de bolo de 80 mg y luego infusión continua de 8 mg hora por 72 horas. También se
puede utilizar 40 mg iv cada 12 horas, posterior al bolo. Su administración intravenosa antes de
la endoscopia disminuye el sangrado activo y los estigmas de alto riesgo, la necesidad de
tratamiento endoscópico y la estancia media del paciente, la recidiva, la necesidad de cirugía y la
mortalidad. Su administración no debe retrasar la endoscopia. Es especialmente importante
administrar el IBP intravenoso si se prevé que la endoscopia no se realizará de manera inmediata.

Tras un episodio de HDA, los pacientes deben ser dados de alta hospitalaria con tratamiento de
IBP por vía oral por un tiempo apropiado a su patología de base. Aunque la administración de IBP
a dosis estándar es suficiente para la curación de la mucosa de las úlceras pépticas, es frecuente
en nuestro medio utilizar dosis dobles durante el periodo de cicatrización tras una HDA por úlcera
péptica. No hay evidencia que soporte esta medida, si bien tanto los costes como los riesgos
asociados son mínimos. La duración y, en ocasiones, la dosis del tratamiento debe adaptarse a la
patología del paciente, recomendándose cuatro semanas para la úlcera duodenal y ocho para la
úlcera gástrica. Además, los pacientes que estén en tratamiento con AAS o AINE pueden necesitar
un tratamiento profiláctico con un IBP por un tiempo más prolongado.

3. manejo farmacológico en varices esofágicas: La administración de antibióticos profilácticos

desde el ingreso y durante los 5 días siguientes se ha demostrado eficaz en la prevención de la
aparición de infecciones por gérmenes entéricos, en particular la peritonitis bacteriana
espontánea. Por sí sola, la administración de antibióticos reduce la mortalidad asociada a la
hemorragia por varices. La administración de quinolonas (ciprofloxacino 200 mg IV cada 12 horas)
ha mostrado ser eficaz. No obstante, en pacientes con fallo hepático avanzado, inestabilidad
hemodinámica, en tratamiento profiláctico con quinolonas o en centros con alta incidencia de
infecciones por gérmenes resistentes a las mismas se considera indicado usar cefalosporinas de
tercera generación por vía endovenosa (ceftriaxona1g/día).

Ante la sospecha de un sangrado varicoso esofagogástrico, debe iniciarse inmediatamente la

administración de un agente vasoactivo para reducir la presión portal y el flujo sanguíneo en las
várices.
Mientras el paciente es estabilizado y puede ser llevado a endoscopia, se aplica un bolo iv de 100
ug de octreotido, seguido de una infusión iv de esta sustancia a 25 ug/hora hasta cuando se realice
satisfactoriamente el tratamiento endoscópico y hasta un máximo de 5 días.

La terlipresina es un potente vasoconstrictor que reduce el flujo sanguíneo y la presión portal, así
como el flujo sanguíneo de las colaterales esofagogástricas y, en consecuencia, la presión de las
varices. se administra en bolos i.v. de 2 mg cada 4 h hasta

48 h después de lograr la hemostasia y se mantiene habitualmente 72 h más a mitad de dosis (1

mg cada 4 h) a fin de prevenir la recidiva hemorrágica precoz. La terlipresina es el único fármaco
que ha demostrado una disminución de la mortalidad asociada a la hemorragia por varices.

La somatostatina es una hormona endógena que inhibe la secreción de hormona de crecimiento y

de la mayoría de las hormonas vasodilatadoras gastrointestinales. Por este mecanismo, disminuye
el flujo sanguíneo y la presión portal, con pocos efectos sistémicos. Se administra en un bolo inicial
de 250 μg IV, seguidos de una infusión de 250-500 μg/hora, durante 3-5 días.

Hasta el momento no existen estudios que demuestren beneficios con el uso de ácido tranexamico
en hemorragia digestiva aguda.

Antes de la realización del estudio endoscópico se recomienda la administración de un proquinetico

iv (Metoclopramida o Claritromicina IV) para facilitar la visualización de las lesiones durante el
procedimiento.

ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS

La endoscopia digestiva alta es la exploración de elección para efectuar el diagnóstico de la lesión

sangrante y se debería realizar en la práctica totalidad de los pacientes con hemorragia digestiva
alta. La endoscopia permite, además, estratificar el riesgo y adaptar las medidas terapéuticas en
consecuencia.

• Se debe realizar cuando el paciente ya se encuentra recuperado de la situación de shock,

adecuadamente perfundido y bien oxigenado, dentro de las 12-24 h siguientes al ingreso, para
establecer el diagnóstico y estratificar el caso según el riesgo de recidiva.

• En casos de bajo riesgo, la endoscopia urgente puede facilitar estancias más cortas y costes más
bajos.

• En los pacientes con hemorragia grave es recomendable practicar la endoscopia de forma precoz,
en las primeras 4 a 6 h, para realizar tratamiento endoscópico en pacientes de alto riesgo. La
endoscopia precoz estará particularmente indicada en pacientes que ingresan con inestabilidad
hemodinámica, en aquellos con hematemesis reciente y en aquellos con marcada anemia aguda,
a quienes previamente se han iniciado medidas para estabilizar sus signos vitales.

• En casos excepcionales, con shock refractario a pesar de una adecuada reposición volémica,
puede estar justificado realizar la endoscopia en condiciones de inestabilidad hemodinámica en el
quirófano y bajo intubación orotraqueal con intención de practicar terapéutica endoscópica o, si
ésta fracasa, intervenir quirúrgicamente al paciente de forma inmediata.

En todo caso, la endoscopia debe ser practicada dentro de las primeras 24 horas a partir del
ingreso del paciente al servicio de urgencias.

La endoscopia, además de identificar la etiología en el 95% de las HDA, tiene valor pronóstico y
permite aplicar técnicas de hemostasia endoscópica. La endoscopia permite identificar la
hemorragia gastrointestinal, presencia de sangrado activo o de estigmas de hemorragia reciente,
signos que constituyen un indicador preciso del riesgo de recidiva hemorrágica, lo que a su vez
permite seleccionar a los pacientes candidatos a la terapéutica endoscópica. Una lesión con
sangrado activo tiene un riesgo de persistencia hemorrágica o de recidiva superior al 80%. Cuando
se visualiza un vaso visible no sangrante el riesgo es del 50%. Se define como vaso visible la
presencia de una elevación, con aspecto de pezón, de distintos colores (roja, granate, oscura o
incluso blanca) en el fondo de la lesión. La probabilidad de recidiva disminuye al 20-30% si se
observa un coágulo adherido, a un 5-10% cuando sólo hay manchas planas de hematina (signos
indirectos,) y a un 1-2% cuando el fondo de la lesión es limpio.

La clasificación de Forrest, basada en estos parámetros, ha permitido sistematizar los estigmas

de hemorragia
Tabla 5. Clasificación de Forrest de las ulceras pépticas.

% de
Grado
Recidivas (Previo al
de Descripción
uso de IBP en dosis
Forrest
altas)
Ia Sangrado activo arterial en jet o chorro 90%
Ib Sangrado rezumante o “en sabana” 60-80%
IIa Vaso visible en el lecho de la lesión 50%
IIb Coagulo fresco adherido 25-30%
IIc Manchas hematinicas (oscuras) 7-10%
III Lesión con base limpia, cubierta por fibrina 3-5%

Existe indicación de tratamiento endoscópico en pacientes con sangrado activo o vaso visible no
sangrante ya que su eficacia en estos casos ha sido constatada desde hace más de dos décadas.
Existe una sólida evidencia que indica que el tratamiento endoscópico en estos pacientes de alto
riesgo reduce la probabilidad de resangrado, la necesidad de cirugía y la mortalidad. Por otra
parte, el tratamiento endoscópico hemostático no está indicado en pacientes con lesiones
endoscópicas de bajo riesgo (úlcera limpia o signos indirectos) dada su favorable historia natural.

En aquellos casos en los que el tipo de lesión causal de la HDA lo requiera (úlcera gástrica,
neoplasias, etc.), se deberán tomar biopsias para un estudio anatomopatológico. Si las
características de la lesión desaconsejan el muestreo durante la endoscopia urgente por el riesgo
elevado de hemorragia, es preferible repetir la endoscopia y la toma consiguiente de biopsias en
un momento ulterior, cuando este riesgo haya cesado.

En la actualidad se dispone de distintas técnicas de hemostasia

endoscópica, que incluyen básicamente técnicas de inyección (adrenalina, esclerosantes,

pegamentos), procedimientos térmicos de contacto (electro-coagulación mono o bipolar,
termocoagulación) o no (láser, gas argón) y procedimientos mecánicos (hemoclips, ligadura con
bandas). El tipo de técnica la definirá el especialista en Gastroenterología.

El tratamiento endoscópico está indicado en úlceras con hemorragia activa o con presencia de un
vaso visible no sangrante. La monoterapia con inyección de adrenalina consigue resultados
subóptimos y debe asociarse a un segundo método hemostático endoscópico, como la inyección
de un agente esclerosante, un método térmico o la implantación de clips. La terapia endoscópica
debe asociarse con IBP en infusión endovenosa continua con objeto de reducir el riesgo de recidiva
hemorrágica y la mortalidad.
En nuestro medio, alrededor del 85% de las hemorragias proximales es causado por enfermedad
ácido péptica y el resto se debe en especial a ruptura de várices esofágicas y al síndrome de
Mallory-Weiss. Entre el 70 y 80% de las hemorragias proximales se controlan espontáneamente
y la mortalidad promedio es aproximadamente del 10%.

A pesar de la alta tasa con que el tratamiento endoscópico consigue la hemostasia inicial, sobre
un 10-15% de los pacientes presentarán recidiva habitualmente en el curso de las primeras 72 h.

Existen unos factores de riesgo endoscópico que hay que tener en cuenta por la alta probabilidad
de complicaciones.
Tabla 6. Factores de riesgo Endoscópicos

-Ulcera mayor de 2 cm
-Vaso visible no sangrante de gran tamaño
-Sangre en lumen gástrico
-Ulcera en pared duodenal posterior o en curvatura menor proximal

En caso de fracaso del tratamiento endoscópico, es recomendable un segundo intento de

terapéutica endoscópica, antes de plantear la cirugía. Esta actitud se sustenta en los resultados
de un estudio prospectivo y aleatorizado, que evaluó de forma comparativa los resultados de la
terapéutica endoscópica con los de la cirugía en un grupo de pacientes con signos de recidiva
hemorrágica. La endoscopia se asoció a una menor tasa de complicaciones que la cirugía, sin
incrementar el riesgo de mortalidad.

En los casos de úlcera péptica, aproximadamente el 80% de los sangrados se detiene

espontáneamente y no hay resangrado, mientras que el 20% restante o persiste con la hemorragia
o sangra nuevamente. La mortalidad global, que es del 8-10%, ocurre principalmente en este
último subgrupo, en el cual alcanza el 35%. Por esta razón es muy importante identificar a los
pacientes de alto riesgo.

Con este propósito se han descrito criterios de riesgo clínicos y criterios de riesgo endoscópicos.
Tabla 6. Criterios clínicos de riesgo en hemorragia digestiva

Síndrome orgánico cerebral

sepsis
Edad mayor de 60 años
Sangrado persistente o resangrado
Mal estado general de salud
Enfermedades asociadas especialmente hepáticas, cardiacas,
renales
Sangre roja en la emesis, por sonda nasogástrica o en las heces
Inicio del sangrado mientras esta hospitalizado por otra causa
Elevación de urea, creatinina o aminotransferasas

El tratamiento de la hemorragia por varices incluye medidas generales, centradas en una

reposición cautelosa de la volemia y la profilaxis de las complicaciones (prevención de
encefalopatía hepática, antibióticos profilácticos), y otras específicas, basadas en el uso de
fármacos vasoactivos y tratamiento endoscópico para lograr la hemostasia. La ligadura
endoscópica de las varices mediante bandas elásticas es la técnica endoscópica de elección por su
menor riesgo y mayor eficacia que la escleroterapia. La inyección endoscópica de agentes
esclerosantes es una técnica que ha caído en desuso debido a la mayor disponibilidad de los
ligadores de várices y a la menor tasa de complicaciones de la ligadura.

En cuanto a los estudios diagnósticos para confirmar un sangrado del intestino medio se
encuentran la videocápsula de endoscopia, la enteroscopia asistida por balón, la angiografía por
tomografía axial computarizada (TAC), la angiografía mesentérica, la gammagrafía con glóbulos
rojos marcados y la enteroscopia intraoperatoria.

Para el diagnóstico de la HDB se dispone de distintas exploraciones que pueden ser de utilidad:
colonoscopia, tomografía computarizada (TC), isótopos radiactivos, arteriografía, cápsula
endoscópica (CE) y enteroscopia. La rentabilidad de estas exploraciones depende de su apropiada
utilización según la gravedad y la evolución de la hemorragia.

La colonoscopia es, en general, la exploración inicial en la HDB, por su rendimiento diagnóstico,

su seguridad y su potencial Terapéutico. Para obtener un buen rendimiento diagnóstico es
imprescindible conseguir una buena limpieza del colon. Con esto se logra, además, aumentar la
seguridad del procedimiento, ya que la presencia de restos fecales y la sangre acrecientan el riesgo
de perforación, al no poder identificar adecuadamente la luz del colon, y también limitan la
posibilidad de visualizar un estigma de sangrado reciente. Los estudios con contraste baritado
convencionales, como enema opaco, tránsito intestinal y enteroclisis, no tienen ninguna indicación,
en la actualidad, en el estudio del paciente con una HDB debido a su baja sensibilidad, además de
que la presencia de bario impediría la realización de otras exploraciones.

La Capsula endoscópica permite la exploración de la totalidad del intestino delgado en la mayoría

de los pacientes. Está indicada en el estudio de la hemorragia digestiva visible de origen
indeterminado o incierto, en ausencia de inestabilidad hemodinámica.

La endoscopia digestiva alta o esófago-gastroduodenoscopia

está indicada en hemorragia digestiva baja en los casos de hemorragia digestiva masiva, tras la
estabilización hemodinámica del paciente, para descartar un origen alto del sangrado ya que un
10-20% de las rectorragias con inestabilidad hemodinámica son realmente una hemorragia
digestiva alta. También deberá realizarse en aquellos casos de hemorragia grave en los que el
estudio inicial con colonoscopia no logra identificar una posible lesión responsable del episodio de
sangrado.

ANGIOGRAFÍA Y TERAPIA ENDOVASCULAR

En aquellos pacientes con hemorragia persistente o recidivante,

puede realizarse una arteriografía selectiva del tronco celíaco y arteria mesentérica superior. Esta
exploración permite diagnosticar hemorragias arteriales o capilares si existe un extravasado
sanguíneo mínimo de 0,5 ml/min, aunque no suele detectar sangrados venosos. La embolización
arterial percutánea puede ser una alternativa a la cirugía cuando fracasa la terapia endoscópica,
especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico y/o en los centros que cuentan con un servicio
de radiología vascular intervencionista experimentado. Para la embolización de lesiones
sangrantes, se han utilizado esponjas de gelatina, alcohol polivinílico, pegamentos cianoacrílicos
o ”coils”. La angiografía también puede ser útil para diagnosticar lesiones que pueden pasar
desapercibidas a la endoscopia, como tumores submucosos o lesiones vasculares.

En hemorragia digestiva baja, la angiografía puede ser utilizada cuando la colonoscopia no logra
encontrar el foco de la hemorragia o cuando el sangrado es tan profuso, que limita la visualización
endoscópica. Requiere un mínimo de sangrado (0,5 mL/min) y tiene una sensibilidad del 50 %-86
% y una especificidad del 92 %-95 %. Además, tiene el potencial de ser tanto diagnóstica como
terapéutica, pues permite realizar intervenciones tales como infusión selectiva de vasopresina y
angioembolización superselectiva. Primero se evalúa la arteria mesentérica superior y después la
mesentérica inferior; de ser necesario, también el tronco celíaco. Cuando no hay identificación de
sangrado activo, se debe repetir el estudio de los mismos vasos para evitar los hallazgos falsos
negativos. En los pacientes con sangrado activo abundante, la angiografía y la infusión de
vasopresina de emergencia ha mostrado mejorar la morbilidad operatoria, la mortalidad y el
desenlace. En los pacientes con HDI profusa, si la colonoscopia falla para controlar el sitio de la
hemorragia, se recomienda la embolización transarterial.

CRITERIOS DE CIRUGÍA

En hemorragia digestiva alta se debe plantear la cirugía urgente en caso de recidiva tras un
segundo tratamiento endoscópico, o en caso de recidiva masiva tras un primer tratamiento
endoscópico, o como tratamiento inicial en hemorragias masivas en las que no se consigue la
estabilidad hemodinámica inicial con reposición intensiva de la volemia. En el contexto de la
emergencia, la cirugía de elección suele ser la sutura de la lesión sangrante asociada a una
vagotomía y piloroplastia. Como ya se ha comentado, la angiografía terapéutica constituye una
alternativa a la cirugía, particularmente cuando la condición clínica del enfermo es muy precaria y
el riesgo quirúrgico es prohibitivo. En pacientes con sospecha de sangrado variceal masivo en el
que no se pueda realizar una endoscopía rápida, se puede colocar sonda de Sengstaken-Blakemore
(BPC). El taponamiento con balón es una medida transitoria para estabilizar al paciente antes de
una terapia más definitiva. Tradicionalmente se ha utilizado la sonda de Sengstaken Blakemore.
Infortunadamente, las tasas de recurrencia del sangrado al retirar la sonda son altas y las tasas
de complicaciones son del 20 % al 30 %. Si a esto le agregamos que la consecución de la sonda
en nuestro medio es difícil, esto hace que no sea un método de uso frecuente.

Recientemente varios estudios demostraron que la colocación de prótesis esofágicas metálicas

autoexpansibles totalmente recubiertas tipo stent y la derivación trasnyugular portosistémica
percutánea intrahepática (TIPS) son métodos eficaces, con tasas de control del sangrado del 80 %
al 90%, con mínimos efectos secundarios.

En hemorragia digestiva baja el tratamiento quirúrgico está indicado, en general, en pacientes con
hemorragia persistente en la que no se ha podido conseguir la hemostasia con técnicas
endoscópicas o angiográficas. Es el tratamiento de elección cuando el origen es un divertículo de
Meckel. Aunque no existen criterios absolutos, la gravedad de la hemorragia determinada por la
persistencia de ésta, la repercusión hemodinámica y/o elevados requerimientos de transfusión
sanguínea son los principales factores para establecer la necesidad de tratamiento quirúrgico de
urgencia. En un estudio, el tratamiento quirúrgico no fue, en general, necesario en los pacientes
que requirieron menos de 4 unidades de concentrado de hematíes en 24 horas, mientras que se
operaron el 60% de los que recibieron más de 4 unidades. Otros factores como el riesgo quirúrgico
individual por edad avanzada y la presencia de enfermedades asociadas graves también
contribuyen a esta decisión.

CRITERIOS DE REMISIÓN

Todo paciente con sospecha de Hemorragia digestiva aguda deberá ingresarse a observación y
solicitar la valoración por Gastroenterología. En aquellas situaciones en que no se disponga de la
Subespecialidad, estos pacientes deben ser valorados por Medicina Interna. Los pacientes con
sangrado severo e inestabilidad hemodinámica deberán ser valorados por el especialista de la
Unidad de Cuidados Intensivos, quien determinara el ingreso. Adicionalmente si se considera que,
por su inestabilidad, pudieran ameritar manejo quirúrgico se solicitará la interconsulta al servicio
de Cirugía General.

CRITERIOS PARA EL ALTA Y RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO

Respecto al tiempo de ingreso hospitalario, se puede valorar el alta cuando ya no existe riesgo
apreciable de recidiva. En lesiones de bajo riesgo endoscópico y con contexto clínico favorable, se
podrá plantear el alta hospitalaria en un intervalo < 24 h.

Un tratamiento ambulatorio seguro en estos casos precisa una evaluación minuciosa del riesgo en
función de la comorbilidad, edad y adecuado soporte. Un reciente estudio epidemiológico sugiere
que el alta precoz no adecuada de los pacientes con HDA puede relacionarse con un incremento
de la mortalidad.

Los estudios que han evaluado la historia natural de la úlcera péptica sangrante han demostrado
que se precisan hasta 72 h para que una lesión de alto riesgo evolucione a una de bajo riesgo y
que la mayoría de las recidivas ocurren en este periodo, por lo que en úlceras con criterios de alto
riesgo es aconsejable prolongar la hospitalización al menos 72 horas.

Debe investigarse y en su caso tratar la infección por H. pylori en pacientes con úlcera péptica
sangrante, debiendo confirmar la erradicación. Las pruebas para H. pylori presentan una tasa muy
elevada de resultados falsamente negativos cuando se realizan durante el episodio de hemorragia.
Por tanto, dichas pruebas deben repetirse siempre que los resultados iniciales sean negativos. La
erradicación de H. pylori es más eficaz que el tratamiento con IBP en la prevención de recidiva
hemorrágica por úlcera péptica.

Todo paciente que egrese del servicio debe ser advertido de los signos de alerta que indican
agravamiento de su condición y que deban motivar una nueva consulta al Servicio de Urgencias.
Estos deben ser consignados claramente en el formato Recomendaciones de egreso. Estos
pacientes se pueden manejar ambulatoriamente, con instrucciones sobre la presencia de signos
de alarma y revisión por la consulta prioritaria; siempre y cuando no tengan comorbilidades serias,
ni otras razones para estar hospitalizados, tengan un fácil acceso al centro hospitalario y se vean
bien. Estos pacientes deben tener instrucciones claras y precisas, por escrito, acerca de la
medicación, la alimentación e hidratación y la presencia de síntomas y signos de alarma, que
ameritan consultar de inmediato al servicio de urgencias

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