Revista de Gastroenterología de México.

2017;82(Supl 1):68-70

ENDOSCOPIA E IMAGEN

Sangrado de tubo digestivo alto no variceal

J. A. González-González

Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Dr. José E. González”

Recibido el 25 de mayo de 2017; aceptado el 8 de junio de 2017

El sangrado de tubo digestivo alto no variceal (STDANV) es multicéntrico, al azar en pacientes en UCIA con ventilación
una de las entidades con mayor número de ingresos hospita- mecánica realizado en China utilizó cimetidina IV continua
larios en los últimos años (2006-2012); las visitas a urgencias vs. esomeprazol 40 mg cada 12 horas e incluyó a 136 pacien-
se han incrementado en 17%.1 tes con IBP vs. 138 pacientes con cimetidina; el tiempo de
En un estudio de Corea se reporta que las variaciones climá- tratamiento fue de 6 días. En 16 pacientes de cada grupo se
ticas durante el día podrían influir en la ocurrencia del sangra- encontró sangrado evidente de tubo digestivo y no hubo di-
do, mas no las estaciones del año.2,3 Otro estudio informa que ferencias en los tratamientos ni efectos adversos.7
los hospitales que tienen un área definida para atender a estos En relación con los marcadores para determinar gravedad
pacientes con personal interesado en la patología tienen me- en los pacientes con STDANV, tanto con variables únicas como
nores costos y el tiempo de estancia hospitalaria es más corto.4 múltiples, en un trabajo retrospectivo del grupo del Brigham
Recientemente se evaluaron las variables al momento que el Women Hospital, Boston, que evaluó el valor del BUN a las 24
paciente ingresa al hospital. En un estudio de meta-análisis de horas posteriores al ingreso por STDANV e incluyó a 358 pa-
800,960 pacientes con STDANV, 76.4% ingresó en fin de semana cientes (edad promedio de 64 años y 54% de hombres), se
(definido como a partir de las 6:00 pm del viernes hasta las observó un cambio en el BUN de –9.8 mg/dL (SD 12.5 mg/dL).
7:00 am del lunes) y presentó un incremento de la mortalidad Al comparar a los grupos en los que el BUN se elevó o no (39
de 12% (OR 1.12, IC 95% 1.08-1.16), más resangrado y estancia vs. 319 pacientes), se identificó mayor mortalidad intrahos-
hospitalaria.5 En otro estudio multicéntrico se evaluó la grave- pitalaria entre los primeros: 8% vs. 1%, p = 0.03. La eleva-
dad del sangrado en pacientes fuera del horario laboral. Se ción del BUN no fue significativa para resangrado (10% vs. 5%,
estudiaron 2,118 pacientes (60% masculinos, edad promedio p = 0.18), necesidad de cirugía (3% vs. 1%, p = 0.44) y reinter-
de 66 años) y se encontró que la necesidad de transfusiones, vención endoscópica (5% vs. 3%, p = 0.64). El incremento del
tratamiento endoscópico, cirugía/radiología y resangrado y BUN a las 24 horas del ingreso refleja una baja/mala reani-
mortalidad no fueron diferentes.6 mación y es predictor único de mortalidad intrahospitalaria.8
Un estudio de la prevención del sangrado en pacientes Los pacientes que se presentan con STDANV grave y mele-
críticamente enfermos diseñado como de no inferioridad, na son un reto cuando los estudios iniciales no evidencian el

Correspondencia de Autor: Madero y Gonzalitos s/n, Col. Mitras, Centro, Monterrey, N. L., México. C. P. 64460. Teléfono: (81) 8348-6068.
Correo electrónico: [email protected] (J. A. González-González)

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origen del sangrado. De una base de datos colectada pros- El uso de polvos hemostáticos es de gran utilidad. Un
pectivamente, el Dr. Jensen estudió a 1019 pacientes con trabajo multicéntrico de pacientes colectados prospectiva-
melena y concluyó que solo 5.8% de pacientes hospitaliza- mente utilizó Hemospray como monoterapia o terapia dual
dos por STDANV y melena tenía lesiones sangrantes en intes- de rescate en STD. Incluyó 36 casos: H/M 27/9, STD alto 33,
tino delgado o colon; 89% tenía lesiones en tubo digestivo STD bajo 3; se administró monoterapia a 42 %, terapia com-
superior.9 binada a 47% y rescate hemostático a 11%. En 86% de los
Cada vez es más frecuente encontrar artículos de predic- casos logró detenerse la hemorragia de manera inmediata,
ción de pacientes con bajo riesgo de complicaciones. De pero no es posible concluir datos a largo plazo (días o sema-
acuerdo con lo anterior, se presentó un trabajo en el que se nas).16
indican los factores más importantes en los pacientes con En lo que respecta a la urgencia con que debe practicarse
STDANV. Schembre y colaboradores estudiaron a 314 pacien- una endoscopia superior en pacientes con STDANV, el grupo
tes y demostraron que las comorbilidades eran el factor de de la Cleveland Clinic reportó un meta-análisis que compara
mayor costo y estancia hospitalaria.10 la evolución clínica de los pacientes sometidos a endoscopia
En lo que respecta a los scores pronósticos para los pa- superior antes o después de 12 horas de admitidos. Se eva-
cientes con STDANV, encontramos un trabajo multicéntrico luaron 299 estudios y se incluyeron 9 con un total de 3,411
(Estados Unidos, Nueva Zelanda, Dinamarca y Singapur) en pacientes. Se reportó que la endoscopia de urgencia en < 12
el que los scores de Rockall, AIMS 65, PNED y Glasgow-Bla- horas no se asocia con menor mortalidad a 30 días (OR 1.38,
chford se estudiaron por 1 año y se compararon con un score IC 95% 0.91-2.1, p = 0.13), pero el resangrado y la interven-
nuevo para predecir mortalidad a 30 días en pacientes con ción por radiología o cirugía y las transfusiones fueron me-
STDANV; incluyó a 3,012 pacientes (edad promedio 65 años, nores en el grupo de < 12 horas. Los autores concluyen que
58% hombres). El valor < 3 del nuevo score se determinó no encontraron diferencia en mortalidad.17
como bajo riesgo con una mortalidad de 0.7%, con un punta- Otro punto relevante es la necesidad e indicación de he-
je de 4-7 la mortalidad fue de 9.3% y de 34% con > 8. Este motransfundir a un paciente con STD. A partir del reporte
nuevo score clasifica a más pacientes con bajo riesgo que del Villanueva y colaboradores en el NEJM se han restringido
Rockall a la admisión y Glasglow-Blachford. Cabe mencionar las indicaciones de hemotransfundir a los pacientes. El Dr.
que el nuevo score tuvo un desempeño semejante en todos Harms presentó un estudio en el que evalúa el comporta-
los centros; al parecer es mejor que los scores menciona- miento de las hemotransfusiones en los años 2012, 2013 y
dos para predecir mortalidad a 30 días y no requiere estudio 2014-2015; aunque encontró que existe una disminución en
endoscópico.11 la indicación y menor número de unidades de sangre trans-
En fecha reciente el Dr. D. Jensen publicó un estudio de fundidas, estos cambios no se asociaron con una reducción
asignación al azar del uso y el no uso de Doppler en pacien- de la estancia hospitalaria y la mortalidad.18
tes con úlcera péptica y demostró que su empleo disminuye Podríamos concluir que lo más relevante de la semana de
de manera considerable el resangrado a 30 días.12 Se cree la AGA 2017 es que el número de ingresos a urgencias por
que este método de abordaje para el tratamiento de la úl- STDANV se ha incrementado en algunos centros y que los
cera péptica sangrante debe incorporarse en el diagnóstico criterios pronósticos para gravedad detectan mejor a los pa-
y la toma de decisiones terapéuticas. Desde hace varios cientes que no tendrán complicaciones. El uso de Doppler
años el grupo del Dr. Jensen ha estudiado el valor del está por definirse, pero al parecer la tendencia es que debe
Doppler para decidir el tratamiento de los pacientes con tenerse en las unidades de endoscopia donde se trata a mu-
úlcera sangrante y ha reportado sus resultados con y sin la chos pacientes con STDANV y alto riesgo.
aplicación del Doppler, los cuales son: resangrado 5.4% vs.
18%, cirugía 0% vs. 8% y mortalidad 0% vs. 5.4%. Debido al
tamaño de la muestra y otras variables, estos resultados de- Financiamiento
berán corroborarse en otros estudios.13
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
Los accesorios actuales para hemostasia son variados:
este texto.
BICAP, hemoclips, clips que se colocan usando el endoscopio
(OVESCO), Hemospray y otros polvos con efecto hemostáti-
co. Un estudio multicéntrico de nueve centros académicos Conflicto de intereses
europeos evaluó el uso de los clips que se colocan por en-
doscopia (OVESCO) en pacientes con resangrado. En él se El autor declara no tener ningún conflicto de interés para la
designó al azar a los pacientes con resangrado a recibir realización de este trabajo.
nuevo tratamiento con OVESCO o con clips convencionales
más inyección con adrenalina; el objetivo era hemostasia
inmediata y a los 7 días. Se incluyeron 65 pacientes: 32 con Referencias
hemoclips más inyección y 33 con OVESCO. La hemostasia
inicial con clips más inyección fue de 62% vs. 96%, el resan- 1. 1. Chimanobi MA, Sarvepalli S, Kumar GS, et al. Incidence, ad-
mission rates and economic burden of adults visits for gastroin-
grado a 7 días de 33 % vs. 24% y no hubo resangrado en 30%
testinal bleeding: Data from the National Emergency De-
vs. 81.5%, cirugía 6% vs. 3% respectivamente. Estos resulta-
partment Sample, 2006 and 2012. Sesión de carteles
dos preliminares parecen indicar un mejor rendimiento con presentada en DDW; 2017 mayo 6-9; Chicago, IL. Su 1128.
OVESCO.14 En otro estudio del uso de OVESCO se evaluó su 2. 2. Jaeyoung C, Choi G, Soh H, et al. Emergency department vi-
facilidad de aplicación según el sitio de sangrado en 44 pa- sits for acute gastrointestinal bleeding and out-door tempera-
cientes, encontrando que es difícil de aplicar en la cara pos- ture changes in Korea. Sesión de carteles presentada en DDW;
terior del bulbo duodenal.15 2017 mayo 6-9; Chicago, IL. Tu 1704.
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3. Prechter F, Bürger M, Lehmann T, et al. The influence of meteo- patients with upper GI bleeding. Sesión oral presentada en
rological factor on the incidence of acute upper gastrointesti- DDW; 2017 mayo 6-9; Chicago, IL. 673.
nal hemorrhage. Sesión de carteles presentada en DDW; 2017 12. Jensen DM, Kovacs TOG, Ohning GV, et al. Doppler endoscopic
mayo 6-9; Chicago, IL. Tu 1702. probe monitoring of blood flow improves risk stratification and
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on overall mortality in patients presenting with upper gastroin- de carteles presentada en DDW; 2017 mayo 6-9; Chicago, IL. Su
testinal bleeding; A meta- Analysis. Sesión de carteles presen- 1120.
tada en DDW; 2017 mayo 6-9; Chicago, IL. Sa 1695. 14. Schmidt A, Goelder S, Messmann H, et al. Over-the-scope- clips
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of-hours presentation affect outcomes? Sesión oral presentada ter trial (Sting). Sesión oral presentada en DDW; 2017 mayo
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double-blind study evaluating esomeprazol vs cimetidine. Se- testinal bleeding; the influence of bleeding site and localiza-
sión de carteles presentada en DDW; 2017 mayo 6-9; Chicago, tion. Sesión de carteles presentada en DDW; 2017 mayo 6-9;
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sentada en DDW; 2017 mayo 6-9; Chicago, IL. Mo 1164. Sesión de carteles presentada en DDW; 2017 mayo 6-9; Chica-
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site in patients with melena and severe GI hemorrhage? Sesión 17. Asfary MM, Sawas T, Sanaka MR. Urgent versus non urgent eso-
de carteles presentada en DDW; 2017 mayo 6-9; Chicago, IL. Su fagogastroduodenoscopy in acute nonvariceal upper gastroin-
1119. testinal bleeding: Meta-Analysis. Sesión de carteles presentada
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charge after admission for UGI Bleeding. Sesión de carteles 18. Harms M, Baxi A, Teng B, et al. Changes in transfusion practices
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risk score: A new risk score that accurately predict mortality in