ÍNDICES UTILIZADOS PARA DIAGNÓSTICO E PLANO DE

TRATAMENTO DO RONCO PRIMÁRIO E DA SÍNDROME DA

APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)

ASSESSMENT OF THE KNOWLEDGE OF DENTISTS IN THE FACE OF CARE FOR

SEVERE CARDIAC PATIENTS IN PRIMARY CARE

STEFAN FIUZA DE CARVALHO DEKON¹

KAROLINE SILVA LIMA²
ANA CAROLINA DE CAMARGO PENTEADO²
GABRIEL PEREIRA NUNES²

RESUMO
Os distúrbios do sono vem sendo cada dia mais estudados e evidenciados perante a
medicina, sendo que muitos destes estão atrelados a fatores etiológicos ligados a diversas
doenças sistêmicas, tais como, hipertensão arterial, problemas cardíacos e fator de
risco para diabetes. Sendo assim, a utilização de Índices como o de Epworth, Berlim e
Pittsburgh como auxiliadores anamnésicos, é de grande valia para um correto diagnóstico.
Por meio deste, pudemos concluir que tais índices são de extrema importância por
serem referências iniciais para a solicitação de exames mais complexos e de alto custo.
Portanto, este trabalho tem por objetivo fazer uma revisão da literatura sobre a essência
científica de tais índices, analisando a eficácia dos mesmos.

UNITERMOS: Distúrbios do sono, Diagnóstico.

INTRODUÇÃO voltar a ter qualidade de sono e com isso uma melhora

na sua saúde como um todo.8,9
Ronco e apneia obstrutiva do sono são distúrbios Devido ao aumento da prevalência de pessoas
respiratórios que ocorrem durante o sono devido ao que apresentam Síndrome da Apneia Obstrutiva do
estreitamento ou fechamento total das vias aéreas. Sono (SAOS) e o número crescente de terapias para
O ronco é um ruído gerado pelo fechamento o tratamento da mesma, torna-se necessário analisar
parcial das vias aéreas, já a apneia é uma condição as formas de diagnóstico e a eficácia de cada terapia
mais séria pois, muitas vezes as vias aéreas se e suas indicações. Dentistas estão cada vez mais
fecham totalmente durante a noite.4. atentos a problemas gerais referentes à saúde de
Com isso, o Distúrbio Respiratório do Sono seus pacientes, tendo participação ativa em relação
(DRS), Ronco e/ou Apneia Obstrutiva do Sono, faz aos cuidados destes. Distúrbios do Sono estão
com que ocorra uma redução dos níveis de oxigênio começando a fazer parte da rotina dos consultórios
no sangue, devido a isso, o padrão de sono é alterado. e clínicas odontológicas, surgindo uma nova
Essa alteração pode levar a sérios riscos de especialidade: A Odontologia na Medicina do Sono.
saúde no indivíduo gerando uma sonolência diurna Para ajudar no diagnóstico correto da SAOS
excessiva, batimentos cardíacos irregulares, pressão são utilizados índices, que serão analisados neste
arterial alta, refluxo, depressão, ataque cardíaco e trabalho e que possuem como intuito fazer uma
até mesmo um acidente vascular cerebral. revisão da literatura sobre a essência científica dos
Tais fatores fazem com que haja uma perda mesmos, analisando a sua eficiência.
da qualidade de vida do indivíduo, desse modo é de
extrema importância um diagnóstico preciso e um SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO
tratamento correto7. SONO – SAOS
Qualquer distúrbio respiratório do sono pode
representar risco em potencial para saúde, por isso Considerada uma das doenças do sono de
todos os pacientes devem ser avaliados por um maior gravidade, a Síndrome da Apneia Obstrutiva
médico da área de Medicina do Sono e fazer exames do Sono (SAOS) pode ocorrer em qualquer idade
para diagnosticá-lo, e então, esse indivíduo poderá com graves repercussões na saúde física e mental,

¹ Prof. Ass. Dr. da Disciplina de Prótese Parcial Fixa da Faculdade de Odontologia de Araçatuba -UNESP.
² Graduando da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.

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 comprometimento da capacidade de trabalho, ruptura tratamento do Ronco Primário e da Síndrome da
familiar e até mesmo acidentes de trânsito. Apneia Obstrutiva do Sono.

DEFINIÇÃO DE APNEIA E HIPOPNEIA REVISÃO DE LITERATURA

Apneia: Cessação temporária do fluxo de ar Os primeiros relatos na literatura médica da

com duração de 10 segundos ou mais, com presença Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono
de movimentos torácicos e abdominais. (SHAOS) foram feitos em 1965 por pesquisadores
Hipopneia: Definição variável; Diminuição na franceses e alemães (Jung e Kuhlo). Em 1918,
curva de fluxo em 50 % por >= 10 segundos, seguido W illiam Osler observou a associação entre a
por micro-despert ares e dessaturação da síndrome, a obesidade, hipersonolência, respiração
Oxi hemoglobi na em 2%, com presença de periódica e hipoventilação, e então passaram a
movimentos torácicos e abdominais. correlacionar a síndrome com o sono do paciente,
Já a Academia Americana de Medicina do passando a designar-se por “Apneia do Sono”. 2,3,4,5
Sono e os Centros de Serviços Medicare e Medicaid Já a classificação da gravidade da SAHOS
definem hipopneia como “redução de fluxo de ar de depende do grau de sonolência diurna e do Índice
pelo menos 30%, com duração de 10 segundos ou de Apneia e Hipopneia (IHA). Esse índice é o número
mais e com dessaturação de pelo menos 4%”. de apneias ocorridas por hora.6
De acordo com o IHA, a SAHOS pode ser
classificada em três níveis:
DIAGNÓSTICO DA APNEIA DO SONO: · Leve (5>IHA>15)
POLISSONOGRAFIA · Moderada (15>IHA>30)
· Severa (15>IAH>30)
Depois de realizada uma boa anamnese e um
completo exame físico, ocorrendo a suspeita da SAOS Portanto, o não tratamento ocasiona, com o
é importante a realização de exames em laboratórios tempo, o agravamento da doença que tem caráter
de sono, dentre esses exames está a Polissonografia evolutivo.7
(PSG), que é tido como exame padrão-ouro para o O diagnóstico da SAHOS é obtido por meio
diagnóstico dos distúrbios do sono.1 de questionários clínicos qualitativos, exame físico e
Não podemos desprezar vários outros exames confirmado através da PSG.4
importantes, como a Cefalometria, a Nasofaringoscopia Os nomeados distúrbios do sono (DS) são
e a Ressonância Nuclear Magnética, na investigação considerados grandes vilões do sono reparador. Estes
da SAOS. No entanto, como esses exames são feitos podem interferir diretamente no ciclo do sono. Entre
em vigília e o problema ocorre durante o sono, eles os DS mais comuns temos os distúrbios respiratórios
apenas dão indícios do diagnóstico. do sono (DRS): o ronco primário (RP) e a SAHOS.
Nas Polissonografias há o monitoramento No caso da apneia/hipopneia temos a obliteração
contínuo do sono durante uma noite, as variáveis total/parcial das vias aéreas, impossibilitando o fluxo
analisadas são: eletroencefalograma, movimentos respiratório, assim levando o indivíduo a uma
oculares, movimentos toráxico-abdominais, fluxo oro- redução da saturação da oxi-hemoglobina e com isso
nasal, eletrocardiograma, tônus muscular e saturação é submetido a uma descarga de adrenalina para que
de oxi-hemoglobina pela oximetria do pulso. Também retome a respiração.8,9 Essa descarga de adrenalina,
são obtidos registros da posição corporal, temperatura além de poder levar ao desenvolvimento de uma
corporal, ronco e pressão esof ágica. Esta hipertensão, o paciente sofre o chamado micro-
monitorização é feita durante toda a noite, dura de 6 despertar, onde, sem retomar a consciência, reinicia
a 8 horas, em centros especializados e salas com o ciclo do sono.10
temperaturas constantes e atenuação de sons.4 Para a investigação adequada dos transtornos
A partir dos dados obtidos são calculados: O do sono, podem-se utilizar, além da avaliação clínica,
índice de apneia e hipopneia (número total de apneia medidas objetivas e subjetivas. Entre as medidas
e hipopneias por hora de sono); a média do tempo de objetivas, a PSG é um exame de grande importância,
apneia e hipopneia; a saturação mínima de oxigênio pois permite uma avaliação tanto do sono normal
arterial, parâmetros utilizados para o diagnóstico da quanto do alterado.
gravidade do quadro de apneia obstrutiva do sono. No entanto, para a realização deste exame, é
necessário um local com estrutura física adequada
PROPOSIÇÃO e recursos humanos com treinamento específico, o
que exige um investimento financeiro muitas vezes
O objetivo do presente estudo é fazer uma elevado que restringe a sua disponibilidade a alguns
revisão da literatura a respeito da essência científica centros do nosso país.
de índices utilizados para diagnóstico e plano de Existem, contudo, instrumentos para medidas

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 subjetivas que podem ser utilizados tanto na rotina realmente dormir em oito situações, tomando como
clínica quanto em protocolos de pesquisa. Alguns base o seu ritmo de vida daquele momento. Os
deles avaliam o sono em seus aspectos gerais, números escolhidos para as oito situações no ESE
enquanto outros são mais direcionados para eram somados e obtinha-se um escore de 0 a 24.
determinadas alterações, como os utilizados na Os resul tados f oram capazes de di stinguir
avaliação da sonolência diurna excessiva (SDE).11 significativamente os 25 indivíduos normais dos
Tais instrumentos servem como auxiliadores no pacientes em diferentes grupos diagnósticos,
diagnóstico dos DS. Existem questionários que nos incluindo SAHOS. Nos pacientes com SAHOS, os
dão índices como o de sonolência de Epworth, que escores do ESE correlacionaram-se com o IAH e a
questiona o paciente sobre sua sonolência perante mínima SaO2 observados por polissonografias.22
algumas atividades do dia-a-dia, e por uma somatória
dos escores classifica sua sonolência como leve, Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
moderada e severa, relatos durante a avaliação do Fornece um índice de gravidade e natureza
exame físico, onde podemos avaliar através da análise do transtorno, ou seja, uma combinação de
do dorso lingual o seu envolvimento com o espaço informação quantitativa e qualitativa sobre o sono.
orofaríngeo (índice de Mallampati).12,13 O PSQI elaborado em 1989 por Buysse DJ,
avalia a qualidade do sono em relação ao último mês.
Epworth Sleepiness Scale (ESS) Est e é um período intermedi ário entre os
Em 1991, Johns MW, descreveu uma escala questionários que avaliam somente a noite anterior,
para medir sonolência diurna, a Escala de Sonolência não sendo capazes de detectar padrões de
de Epworth (ESE), que se baseia em um simples disfunção, e aqueles que avaliam o último ano ou
questionário e é utilizada até os dias de hoje como mais, não indicando a gravidade de um problema no
auxiliar no diagnóstico da SAHOS. Ela se caracteriza presente momento.23
como um questionário auto-administrado que se Deve-se observar, como uma importante
refere à possibilidade de cochilar em oito situações característica deste questionário, a combinação da
cotidianas. Por ser considerada simples, de fácil informação quantitativa e qualitativa sobre o sono que
entendimento e preenchimento rápido, esta escala é ele fornece. O PSQI foi desenvolvido com o objetivo
amplamente utilizada.14 de fornecer uma medida de qualidade de sono
Para graduar a probabilidade de cochilar, o padronizada, fácil de ser respondida e interpretada,
indivíduo utiliza uma escala de 0 (zero) a 3 (três), que discriminasse os pacientes entre “bons
onde 0 corresponde a nenhuma e 3 a grande dormidores” e “maus dormidores” e, além disso, que
probabilidade de cochilar. Utilizando uma pontuação fosse clinicamente útil na avaliação de vários
total > 10 como 30 pontos de corte, é possível transtornos do sono que pudessem afetar a sua
identificar indivíduos com grande possibilidade de qualidade. 1
SDE. 15 O questionário empregado para avaliar a
A sonolência é considerada excessiva quando qualidade do sono, foi publicado originalmente por
a pontuação for maior que 9 pontos na ESE.14 Buysse et al., e consta também de 10 questões, sendo
Já pontuações maiores de 16 (dezesseis) são que algumas possuem subdivisões, de até dez sub-
indicativas de sonolência grave, mais comumente itens. Este questionário se baseia em 7 componentes
encontrada nos pacientes com SAHOS moderada de avaliação: Qualidade subjetiva do sono; demora
ou grave, narcolepsia ou hipersonia idiopática. As para dormir; duração do sono; eficiência habitual do
baixas pontuações nos pacientes com insônia, tanto sono; distúrbios do sono; uso de medicações para
do tipo psicofisiológica quanto idiopática, são dormir e disfunções.
consistentes com evidências de que estes pacientes Cada componente pode variar de 0 a 3 pontos,
possuem baixa propensão para dormir, mesmo sendo 0 indicação de qualidade “muito boa”, 1 “boa”, 2
quando estão relaxados.16 “ruim” e 3 “muito ruim”. A análise destes 7 componentes
A ESS tem sido validada e utilizada para medir resulta em um índice (PSQI) que pode variar de 0 a 21
a SDE em diversos grupos de pacientes como, por pontos. Os dados obtidos foram analisados empregando
exemplo, nos pacientes com SAHOS, com doença estatística descritiva, enfatizando as distribuições das
renal crônica, cardiopatia, traumati smo variáveis estudadas. 11,12,13
cranioencefálico e disfunção tireoidiana.17,18,19 Na sua elaboração, o questionário foi aplicado,
É também capaz de detectar variações da SDE durante 18 (dezoito) meses, em três grupos de
em paci entes submetidos a trat amento, indivíduos:
particularmente nos pacientes com SAHOS.20,21,22 Grupo 1 (“bons dormidores”) constituído de
O autor avaliou 180 adultos, 30 indivíduos 52 (cinqüenta e dois) controles saudáveis, sem
normais e 150 pacientes com diferentes graus de queixas relacionadas ao sono;
distúrbios do sono, que responderam o questionário. Grupo 2 (“maus dormidores”) constituído de
Nele, os participantes eram questionados sobre a 34 pacientes com diagnóstico de depressão;
chance, numa escala de 0 a 3, de cochilar ou Grupo 3 (“maus dormidores”) formado por 62

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 pacientes, sendo que 45 deles apresentavam Survey Screen for Sleep Apnea (SSSA) que
Transtornos de Iniciação e Manutenção do Sono e avalia a freqüência dos sintomas.25
17 eram portadores de Transtornos de Sonolência
Excessiva, seguindo a classificação de transtornos Index of Sleep Apnea (ISA) que documenta a
do sono (1979).22 freqüência do ronco, do gasping e dos episódios de
O questionário consiste de 19 (dezenove) apnéia. 26
questões auto-administradas e 5 (cinco) questões
respondidas por seus companheiros de quarto. Sleep and Health Questionnaire (SHQ) que
Estas últimas são utilizadas somente para analisa a freqüência, gravidade e duração dos
informação clínica. As 19 (dezenove) questões são sintomas durante o sono.27
agrupadas em 7 (sete) componentes, com pesos No entanto, estes instrumentos foram, em sua
distribuídos numa escala de 0 a 3. Estes maioria, formulados na língua inglesa e direcionados
componentes do PSQI, versões padronizadas de para as suas respectivas populações.28
áreas rotineiramente avaliadas em entrevistas clínicas Para que possam ser aplicados em populações
de pacientes com queixas em relação ao sono, são com idioma ou cultura diferentes, eles devem ser
a qualidade subjetiva do sono, a latência para o sono, traduzidos, adaptados culturalmente e, então,
a duração do sono, a eficiência habitual do sono, os aplicados para avaliação de suas propriedades
transtornos do sono, o uso de medicamentos para psicométricas. 28,29,30
dormir e a disfunção diurna.
As pontuações destes componentes são então
somadas para produzirem um escore global, que DISCUSSÃO
varia de 0 a 21, onde, quanto maior a pontuação,
pior a qualidade do sono. Um escore global do PSQI Por interferir no ciclo do sono a SAHOS é
> 5 indica que o indivíduo está apresentando grandes considerada uma doença perigosa, que não permite
dificuldades em pelo menos 2 componentes, ou um sono restaurador, pois causa micro despertares
dificuldades moderadas em mais de 3 componentes. no paciente durante a noite. Com isso há um aumento
2,3,4
no risco de o paciente vir a desenvolver doenças
Desde a sua elaboração, o PSQI tem sido cardiovasculares, fator de risco para diabetes e até
amplamente utilizado para medir a qualidade de sono levar á acidentes de trânsito e de trabalho por
em diferentes grupos de pacientes como, por carregar no dia a dia uma sonolência excessiva, se
exemplo, nos pacientes com doença renal crônica, não tratada, pode até ser letal.31,32,33,34,35,36
transplantados renais, diabéticos, portadores de dor Os pacientes com SAHOS, por exemplo, são
crônica, doença de Parkinson, doença inflamatória sete vezes mais sujeitos aos acidentes de trânsito do
intestinal, asma e câncer, além daqueles com que a população geral na razão direta da gravidade
transtornos psiquiátricos ou do sono.23 da apneia.38
Devido a esses fatores uma grande demanda
Berlim Questionnaire (BQ) de pacientes tem surgido nos consultórios
Utilizado para a identificação dos pacientes odontológicos e clínicas médicas se queixando de
com apnéia do sono. O Questionário de Berlim (QB), possíveis DS, com isso há cada vez mais a
originalmente desenvolvido em língua inglesa como necessidade de alternativas rápidas e econômicas que
um instrumento de rastreio da síndrome de apneia possam servir como auxilio no diagnóstico dos DS.
obstrutiva do sono (SAOS) em cuidados de saúde A PSG, hoje, é o exame mais utilizado para o
primários, tem sido aplicado no âmbito dos cuidados diagnóstico da SAHOS. No entanto, é de difícil
secundários, com resultados variáveis.24 acesso, demorada e onerosa, e diante disso, viu-se
Este questionário inclui 10 itens, organizados então a necessidade de se buscar outros métodos
em: 3 categorias referentes à roncopatia e apneias complementares que pudessem servir no diagnóstico
presenciadas (5 itens), sonolência diurna (4 itens) e dessa síndrome.37
hipertensão arterial (HTA)/obesidade (1 item). Avaliações subjetivas como a aplicação de
Informação sobre o gênero, idade, altura, peso, questionários antes da solicitação de exames mais
circunf erência do pescoço e raça é também dispendiosos aos pacientes, tem se mostrado alternativas
solicitada. A determinação do alto ou baixo risco para válidas, pois além de possuírem um menor custo são
a SAOS é baseada nas respostas em cada categoria rápidos, práticos e fáceis de serem aplicados. 8
de itens.14 A escala de Epworth, por exemplo, pode
Outros questionários são mais direcionados distinguir os graus normais e severos sem, no
para determinadas alterações, como os utilizados na entanto, determinar os graus moderados e leves.
avaliação da SDE e os empregados na avaliação Assim, pode ser utilizada para acompanhamento de
dos transtornos respiratórios do sono. Destes pacientes com SAHOS. A ESE tem serv ido,
podemos citar: 9,10 atualmente, de triagem para os distúrbios do sono e

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 como um indicador para a polissonografia. Vale 2. Rashed, R, Heravi, F. (2006). Obstructive Sleep
apenas lembrar que a ESE não deve substituir a PSG, Apnea, Journal Os Dentistry, Tehron University
mas auxiliar no acompanhamento do paciente, uma of Medical Sciences, v.3, n1, pp. 45-56
vez que não consegue avaliar todos os graus de 3. Vinha, P.P. et al. Ronco e apneia do sono:
severidade. 5,6,7 apresentação de novo dispositivo intra-oral e
Além disso, é importante ressaltar que a protocolo de tratamento. RGO-Rev. Gaúcha
SAHOS é uma síndrome de caráter multifatorial, Odontol., v. 58, n. 4, p. 515-520, out./dez. 2010.
nesse caso é fundamental a realização de um 4. Gouveia, Charleen. Uma abordagem sistemática
tratamento multidisciplinar para que seja obtido do Ronco e da Síndrome da apneia e hipopneia
sucesso no tratamento. Devido a vários estudos dentro do sono do ponto de vista odontológico. Diss.
do tema, ficou claro a relevância clínica do CD para [sn], 2011.
o tratamento do ronco primário e apneia, discutindo 5. Gastaut, H., et al. “Childhood Epileptic
inclusive a tendência de se tornar um novo campo Encephalopathy with Diffuse Slow Spike Waves
de trabalho para o CD.39 (otherwise known as “Petit Mal Variant”) or Lennox
Syndrome.”Epilepsia 7.2 (1966): 139-179.
6. Almeida, M. A. O.; TEIXEIRA, A. O. B.; VIEIRA, L.
CONSIDERAÇÕES FINAIS S.; QUINTAO, C. C. A. Tratamento da síndrome
da apneia e hipopneia obstrutiva do sono com
Concluiu-se então que os índices de Epworth, aparelhos intraorais. Rev. Bras. Otorrinolaringol.
Berlim e Pittsburgh traduzidos para o Português e v.72, n.5, p.699-703, 2006.
validados no Brasil, são instrumentos válidos e 7. Vargas, Sabrina Mascarenhas, et al. “Evaluation
confiáveis para a avaliação dos DS, agindo como of root resorption levels in patients with
ferramentas auxiliadoras de extrema importância no bruxism.” Brazilian Dental Science 17.2 (2014):
diagnóstico da SAHOS. Os resultados do presente 50-56.
estudo demonstram que o uso desses questionários 8. Lozano JR, Yuguero MD, Tovar EL, Fenoll AB.
tem sido aceito como métodos de pesquisa dentro sleep apnea and mandibular advancement
da odontologia, além de serem exames de fácil device: deia no f the literature. Med Oral Patol
acesso, entendimento e são menos onerosos que a Oral Cir Bucal. 2008;13(9):549-54.
PSG. Portanto, pela simplicidade de suas aplicações 9. Drager LF, Ladeira RT, Brandão-Neto RA, Lorenzi-
e pelo baixo custo, tais questionários são ferramentas Filho G, Benseñor IM. Síndrome da apnéia
viáveis que podem ser utilizadas pelos profissionais obstrutiv a do sono e sua relação com a
que querem atuar nessa área. hipertensão arterial sistêmica: evidências atuais.
Arq Bras Cardiol. 2002;78(5):531-6.
10. Hamada et al., 2011 Hamada S, Chin K, Hitomi T,
ABSTRACT Oga T, Handa T, Tuboi T, Niimi A, Mishima M.
Impact of nasal continuous positiv e airway
Sleep wake disorders see being increasingly pressure for congenital adrenal hyperplasia with
studied day and evidenced before the medicine, and obstructive sleep apnea and bruxism. Sleep
many of these disorders are linked to etiological Breath. 2011;16(1):11-5.
factors related to various systemic diseases such as, 11. Chesson AL, Ferber RA, Fry JM, Grigg-
hypertension, heart disease and a risk factor for Damberger M, Hartse KM, Hurwitz TD, Johnson
diabetes. Thus, the use of indices such as the S, Littner M, Kader GA, Rosen G, Sangal RB,
Epworth, Berlin and Pittsburgh as amnesic helpers, Schmidt-Nowara W, Sher A. American Sleep
is of great value to a correct diagnosis. Through this Disorders Association. Practice parameters for
we can conclude that such indices are extremely the indications for polysomnography and related
important because they are initial references to the procedures. Sleep 1997; 20: 406-22.
request for more complex tests and costly. Therefore, 12. Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinical
this study aims to review the literature on the scientific features in diagnosing obstructive sleep apnea.
essence of such indices, analyzing effectiveness. Sleep 1993; 16:118-22.
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Larissa Araújo Queiroz - [email protected] - IP: 179.189.63.47

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