tópico especial

A apneia obstrutiva do sono em adultos

Jorge Faber1,2, Carolina Faber3, Ana Paula Faber1

DOI: https://doi.org/10.1590/2177-6709.24.3.099-109.sar

Introdução: a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma doença muito prevalente e que
traz importantes consequências para a vida dos seus portadores. O tratamento da condição é relevante para a melhora do
bem-estar geral e da expectativa de vida dos afetados. Os tratamentos odontológicos mais frequentes para a SAOS são os
dispositivos de avanço mandibular (DAMs) e a cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular (AMM) — essa última,
possivelmente, é a única opção de tratamento com alta probabilidade de cura do problema.

Objetivo: o presente artigo faz uma revisão narrativa da SAOS sob a perspectiva de 25 anos de experiência clínica no
tratamento da doença.

Conclusão: os DAMs são uma sólida opção de tratamento para o ronco primário e apneias leves ou moderadas. Apneias
graves, em pacientes que não se adaptam ou se recusam a usar o CPAP, também podem ser tratadas com os DAMs. A ci-
rurgia ortognática de AMM é uma alternativa segura e muito eficaz de solução da SAOS.

Palavras-chave: Apneia obstrutiva do sono. Ronco. Cirurgia ortognática. Odontologia. Avanço mandibular.

1
Clínica particular (Brasília/DF, Brasil). Como citar: Faber J, Faber C, Faber AP. Obstructive sleep apnea in adults.
2
Universidade de Brasília, Programa de Pós-graduação em Odontologia Dental Press J Orthod. 2019 May-June;24(3):99-109.
(Brasília/DF, Brasil). DOI: https://doi.org/10.1590/2177-6709.24.3.099-109.sar
3
Universidade Católica de Brasília, Graduação em Odontologia (Brasília/
DF, Brasil). » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente
a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Enviado em: 06 de março de 2019 - Revisado e aceito: 11 de abril de 2019

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de proprieda-
de ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e com- Endereço para correspondência: Carolina Faber
panhias descritos nesse artigo. E-mail: [email protected]

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tópico especial A apneia obstrutiva do sono em adultos

INTRODUÇÃO o qual há presença de sonhos, atonia muscular e epi-

A Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do sódios de movimentos oculares. Essa combinação de
Sono (SAOS) é uma doença que traz importantes im- sono NREM + sono REM é denominada “ciclo de
pactos negativos para a vida das pessoas. Sua prevalência sono”. Em um adulto sadio, normalmente ocorrem
tem crescido no mundo1,2,3, à medida que a obesidade e quatro ou cinco ciclos de sono durante uma noite, sen-
a expectativa de vida têm aumentado. Ela afeta cerca de do que há maior concentração do estágio 3 na primeira
um a cada quatro homens e uma a cada dez mulheres. metade da noite e do estado REM na segunda9.
O diagnóstico e o tratamento desse problema
são frequentemente negligenciados, seja pelo desco- DEFINIÇÃO DA SAOS
nhecimento dos dentistas e médicos, seja pela não A SAOS é caracterizada por repetidos episódios,
aderência dos pacientes ao tratamento. Entretanto, mais que cinco por hora, de obstrução parcial ou to-
diagnosticar e tratar é de fundamental importância, tal das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono,
e envolve múltiplas especialidades, cooperando en- levando a paradas (apneias) ou reduções (hipopneias)
tre si ou não. Isso, de certa forma, reflete a etiolo- do fluxo aéreo, apesar da manutenção do esforço ins-
gia multifatorial da doença4, que envolve aspectos piratório. Para ser denominada apneia obstrutiva, o
anatômicos das vias aéreas e maxilares 5, sobrepeso6, evento precisa durar no mínimo 10 segundos e ge-
postura durante o sono e outros fatores interagindo ralmente está associado à hipóxia e fragmentação do
no estabelecimento da SAOS. sono9. Não existe uma definição única de hipopneia,
Os tratamentos podem variar desde a perda de mas ela pode ser descrita como uma redução de pelo
peso7 até cirurgias de avanço maxilomandibular8. menos 50% na ventilação, resultando em dessatura-
As alternativas escolhidas são influenciadas não só ção de oxigênio ≥ 4%. Por vezes, há uma diminuição
pela etiologia do problema, mas também pelos anseios na saturação sanguínea de oxigênio, após os eventos
pessoais do paciente — tais como o desejo ou não de de apneia e hipopneia (Fig. 1).
mudar de aparência, ou aceitação ou não de dormir O Índice de Apneia-Hipopneia (IAH), que é a mé-
com uma máscara de CPAP ao lado do(a) parceiro(a), dia de apneias e hipopneias por hora de sono, determi-
e características socioeconômicas do paciente. na a gravidade da SAOS: ela é considerada leve entre 5
e 14 eventos; moderada, entre 15 e 29; e grave quando
ASPECTOS BÁSICOS DA FISIOLOGIA DO SONO ocorrem 30 ou mais episódios por hora10.
Há muito tempo já se sabe que o sono não é um Outros fatores, como a presença de dessaturação
fenômeno passivo. Enquanto dormimos, o Sistema da oxi-hemoglobina e a porcentagem de tempo em
Nervoso Central (SNC) exerce inúmeras atividades, que a dessaturação se mantém ao longo do sono, tam-
embora mantenha um estado fisiológico de perda da bém influenciam na gravidade da SAOS.
consciência vigil e baixa responsividade aos estímulos A SAOS ocorre, principalmente, durante o sono
externos e internos. REM, quando há a atonia muscular, o que facilita a
No ser humano, o sono normal apresenta um ritmo oclusão das VAS, e a maior parte dos eventos de ap-
próprio, composto de dois estados distintos — NREM neia culmina com um despertar ou microdespertar,
(non-rapid eye movement) e REM (rapid eye movement) —, que leva ao retorno do tônus muscular e cessação da
durante os quais há uma sucessão bem ordenada e cí- obstrução das VAS. Por consequência, gera fragmen-
clica das frequências de ondas, que são observadas no tação e superficialização do sono.
eletroencefalograma (EEG), durante o exame polis- A tendência de obstrução da via aérea ou a dimi-
sonográfico (Fig. 1). O sono NREM, também cha- nuição de seu lúmen frequentemente se manifesta
mado sono de ondas lentas, se divide em três estágios por uma vibração ruidosa da via aérea, chamada de
(1, 2 e 3), que se sucedem à medida que o sono se ronco. A maior parte dos pacientes portadores de
consolida, sendo o último estágio denominado sono SAOS ronca, mas nem todos. Quando o ronco se
lento propriamente dito, no qual há maior hipotonia manifesta isoladamente, com um IAH normal, ele
muscular. Em torno de 90 minutos após o início do também pode ser denominado de ronco primário ou
sono, ocorre o sono REM, ou sono paradoxal, durante ronco benigno.

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Faber J, Faber C, Faber AP tópico especial

Figura 1 - Segmentos das polissonografias do pa-

ciente apresentado na Figura 5, antes e depois da
cirurgia ortognática. Os hipnogramas mostram
os momentos do paciente acordado (W) e nas
fases do sono REM, 1 2 e 3. Os eventos respira-
tórios (apneias±+±hipopneias) estão marcados por
linhas verticais, bem como os microdespertares
(arousals). Nota-se que, antes da cirurgia, há cer-
ta associação entre microdespertares e os even-
tos respiratórios. Também, a saturação de oxigê-
nio no sangue (SpO2) está associada aos eventos
respiratórios; a seta em vermelho aponta um
dos eventos de dessaturação que ocorreu após
eventos respiratórios (seta azul). Microdesperta-
res são frequentes após eventos respiratórios.
O paciente teve importantes melhoras no qua-
dro respiratório e na qualidade do sono após a
realização da cirurgia, com diminuição do núme-
ro de eventos respiratórios, melhora na satura-
ção de oxigênio no sangue e queda no número
de microdespertares.

FATORES DE RISCO ocorre à noite, enquanto o paciente dorme, o que per-

Existem inúmeros fatores associados à ocorrência da mite o monitoramento de vários parâmetros fisiológicos
SAOS, sendo as alterações anatômicas que contribuem e patológicos, tais como o índice de apneia e hipopneia,
para a redução do espaço orofaríngeo, sem dúvida, o a saturação da oxi-hemoglobina, os despertares e mi-
mais importante deles. crodespertares, as mudanças posturais, a distribuição
Indivíduos obesos, com aumento da circunferência dos estágios do sono, o registro eletrocardiográfico, a
do pescoço11 e alterações craniofaciais — como base da intensidade e frequência do ronco17.
língua, amídalas e úvula aumentadas11 —, ou com de-
ficiências maxilomandibulares12 têm maior risco para CONSEQUÊNCIAS
apneia, pois há redução da luz das VAS. A presença de SAOS não tratada está associada a
Dormir em posição supina também facilita a ocor- uma pior qualidade de vida e é, reconhecidamente, um
rência das apneias, devido ao reposicionamento poste- fator de risco independente para o desenvolvimento de
rior da língua, por efeito gravitacional. Quando há in- várias doenças clínicas e transtornos mentais18.
gestão de álcool13 ou outras substâncias, como sedativos As consequências cardiovasculares e metabólicas da
e miorrelaxantes, esse efeito se torna ainda maior, de- SAOS exprimem grande preocupação, devido ao alto grau
vido ao relaxamento muscular, tanto da base da língua, de letalidade antes dos 65 anos. A hipertensão arterial sistê-
quanto da parede faríngea. mica é um achado bem comum (40 a 60% dos casos), e 2/3
Além disso, o tabagismo também é um fator de risco dos sujeitos que apresentaram infarto agudo do miocárdio
por contribuir para a disfunção das VAS durante o sono, eram portadores de SAOS moderada a grave. A SAOS
já que tende a promover relaxamento dos músculos da via grave aumenta de 3 a 4 vezes a chance de desenvolver ar-
aérea, e dos reflexos neurais causados pela nicotina14,15. ritmias cardíacas, e 3,8 vezes a chance de acidente vascular
As mulheres no período da menopausa igualam seus ín- cerebral. Além disso, também parece ser um importante
dices de apneia aos dos homens, e acredita-se que isso se deve fator de risco para o aumento da resistência à insulina e
ao estrogênio e à progesterona exercerem a manutenção do para a diabetes mellitus (tipos I e II)10,18.
tônus muscular adequado no período pré-menopausa16,17. Sonolência excessiva diurna, prejuízo cognitivo, défi-
cit de aprendizado e transtornos mentais, como depressão
DIAGNÓSTICO e ansiedade, também podem ser elencados como conse-
Um dos sinais mais comuns e preditivos da SAOS é a quências da SAOS, principalmente devido à perturbação
presença de ronco. Porém, o diagnóstico da SAOS se dá dos ciclos do sono, que se interrompem a cada evento
por meio da polissonografia (Fig. 1), um exame realiza- de apneia. Estima-se que 50% dos portadores de SAOS
do, geralmente, em um laboratório do sono. Esse exame apresentem depressão como comorbidade10,18.

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tópico especial A apneia obstrutiva do sono em adultos

As consequências da SAOS comprometem não só o avançada durante o sono19,20 (Fig. 2A, 2B; Fig. 3 e Fig. 4),
indivíduo, mas também toda a sociedade: além do im- promovendo um aumento do espaço orofaríngeo durante
pacto direto da doença, há o impacto indireto nos gastos o uso do dispositivo e, consequentemente, diminuindo as
públicos, absenteísmo, acidentes de trânsito e trabalho, obstruções21. Eles agem tracionando os tecidos moles em
etc.18 Após se iniciar o tratamento adequado para cada direção anterior, em especial os músculos genioglossos,
indivíduo portador da SAOS, todas essas complicações gênio-hióideos, digástricos e milo-hióideos. Esse tipo de
demonstram grande melhora10,18. aparelho, no entanto, não promove uma correção das vias
aéreas, o que resultaria, em última instância, em cura ou
TRATAMENTO melhora permanente — seu efeito é observado apenas
O algoritmo de tratamento pode envolver a perda enquanto o paciente o utiliza.
de peso e a mudança de postura durante o sono, mas, O ideal é que o paciente seja tratado pelo dentista
frequentemente, terapias com graus variados de invasi- com aparelhos ajustáveis e individualizados para o seu
vidade são indicadas. caso. O aparelho deve ser confeccionado após molda-
gem ou escaneamento intrabucal, e deve permitir um
APARELHO INTRABUCAL (DAM) ajuste progressivo da posição mandibular. Aparente-
Os dispositivos de avanço mandibular (DAMs) têm mente, aparelhos menos volumosos e que cobrem me-
como objetivo manter a mandíbula em uma posição nores áreas da boca são preferidos pelos pacientes22.

A B

C D

Figura 2 - O dispositivo de avanço mandibular projeta a mandíbula: A) sem projeção; B) com projeção. O volume do espaço aéreo (AS) aumenta (setas) e/ou
ocorre uma melhora no tônus da parede faríngea. Isso decorre do avanço da língua (T) e demais tecidos moles paramandibulares; mesmo o colapso do pala-
to mole (SP) sofre melhora. A sobressaliência dos incisivos (C, em vermelho) sofre uma diminuição com o passar dos anos (D), por projeção dos dentes inferiores
e retração dos superiores (setas).

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Figura 3 - Exemplos de dispositivos de avanço mandibular: diferentes aparelhos podem ser utilizados para ajustar a posição anteroposterior da mandíbula.
As setas apontam para parafusos que, nesses casos, controlam a magnitude do avanço e permitem ajustes.

A B

C D

Figura 4 - Paciente sem (A) e com (B) o dispositivo de avanço mandibular. Apesar de utilizar próteses totais sobre implante, isso não inviabilizou o uso do apare-
lho. As vistas intrabucais frontal (C) e lateral (D) mostram a mandíbula em posição avançada.

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tópico especial A apneia obstrutiva do sono em adultos

Titulação do DAM Alguns indivíduos em tratamento relatam dores ou

Quando o aparelho é instalado, ele deve manter a outros sintomas nas ATMs quando usam o aparelho25.
mandíbula em uma posição protruída20,23 (Fig. 2B), As dores normalmente são unilaterais e podem estar
predefinida em um registro de mordida. A maior par- presentes desde o início ou desenvolverem-se anos após
te das pessoas tem dificuldade de manter a mandíbula o início do uso do dispositivo. Nesse último cenário,
em uma posição muito projetada desde o primeiro dia muitos pacientes, quando questionados, conseguem es-
de tratamento, por não ter amplitude articular para tabelecer uma coincidência das dores com períodos de
isso. Dessa forma, é importante uma adaptação gra- maior intensidade do bruxismo, quase sempre com um
dativa no uso do aparelho, bem como um ajuste pro- gatilho emocional.
gressivo da magnitude do avanço mandibular, tam- Quando o paciente relata dor, é recomendável so-
bém denominado titulação. licitar que ele deixe de usar o aparelho por 3 a 7 dias
No protocolo adotado pelos autores do presente traba- e aplique gelo sobre a articulação dolorida, por cerca
lho, os pacientes são orientados a começar o uso do apare- de 10 minutos, duas vezes ao dia. Apenas essa medi-
lho de forma gradual. Assim, na primeira noite, eles rece- da controla significativamente o quadro álgico, mas a
bem a recomendação de usar o aparelho por cerca de uma adição de anti-inflamatórios não esteroides pode ser
hora apenas, ainda acordados. Na segunda noite, devem recomendável nos quadros de dores mais significati-
aumentar para duas horas de uso. Na terceira, devem ini- vas. Tipicamente, prescrevemos medicações anti-in-
ciar o sono com o aparelho, mas, se acordarem no meio da flamatórias por até três dias. É interessante notar que
noite, devem removê-lo, mesmo que estejam se sentindo já foi constatado que essas dores são mais comuns em
muito confortáveis com o dispositivo. Assim, devem avan- pacientes que já apresentavam dor antes do início da
çar no número de horas de uso durante o sono até o sétimo terapia; enquanto os sons na articulação, cliques e as
dia, quando já devem dormir a noite toda com o aparelho. crepitações podem surgir com o tempo25.
Analogamente, deve-se avançar a mandíbula paulati- Um efeito adverso irreversível que ocorre em pra-
namente, por meio de ajustes no aparelho. No protocolo ticamente todos os indivíduos que utilizam DAMs
acima descrito, o paciente inicia o tratamento com cerca por tempo prolongado é a movimentação dentá-
de 4 a 5 mm de avanço. A partir daí, são realizados avanços ria26,27. Esses movimentos dos dentes tendem a dimi-
adicionais de 1 a 3 mm por consulta, em intervalos de três a nuir a sobressaliência e a sobremordida dos pacien-
cinco semanas, até se obter um avanço mandibular situado tes (Fig. 2C e 2D). Essa movimentação pode até ser
em torno de 8 a 10 mm. Alguns pacientes toleram avanços positiva nos casos em que o portador do problema
maiores, outros jamais conseguem atingir 8 mm. tiver uma relação dentária de Classe II com sobre-
Ao fim do período de avanços graduais do aparelho, mordida exagerada. Todavia, mesmo quando ela é
que pode tomar de três a cinco meses, nova polissonografia negativa — por exemplo, quando a relação dentária
deve ser realizada, para quantificar os ganhos obtidos. atinge uma situação de topo a topo ou mesmo cruza
na região incisal —, o uso do aparelho pode ser con-
Efeitos adversos dos DAMs tinuado. Em geral, os prejuízos que a SAOS traz so-
Esses dispositivos apresentam efeitos transitórios co- brepujam eventuais efeitos colaterais indesejáveis na
muns. Grande parte dos pacientes relata sialorreia24 ao dentição. Porém, uma monitorização cuidadosa pre-
início do tratamento. O excesso de saliva costuma di- cisa ser levada a cabo, e a opção de mudar para um
minuir significativamente em pouco mais de um mês, CPAP, ou mesmo realizar uma cirurgia de AMM,
tempo necessário para o cérebro entender que o objeto deve sempre ser discutida com o paciente.
na boca não é alimento e não é preciso digeri-lo. En- Quando o DAM começa a ter efeito negativo sobre a
tretanto, alguns pacientes também relatam boca seca24. dentição, alguns pacientes optam por intercalar o DAM
Além disso, os pacientes quase sempre relatam cer- com um CPAP, para atenuar esse efeito. Na experiên-
to desconforto nos dentes quando removem o aparelho cia dos autores do presente estudo, também é comum,
pela manhã. Esse dolorimento não impacta, tipicamen- nesses casos, que as pessoas durmam a maior parte das
te, na alimentação ou qualquer outra função, e tende a noites com o CPAP, mas utilizem o DAM em viagens
desaparecer ainda pela manhã. ou nas primeiras noites com novos parceiros.

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CIRURGIA DE AVANÇO MAXILOMANDIBULAR do sorriso (Fig. 7C). O resultado planejado da cirurgia foi
Modificações cirúrgicas na anatomia da via aérea obtido e levou a uma mordida cruzada anterior, que foi
superior têm sido utilizadas como opção de tratamento corrigida com a retração dos dentes inferiores com ancora-
para os pacientes que não aderem ao CPAP ou ao DAM. gem esquelética em miniplacas (Fig. 6B, 6D e 6F).
Há diferentes cirurgias para se alterar diretamente os te- O resultado do tratamento foi satisfatório tanto estetica-
cidos moles28, tal como a uvuloplastia assistida a laser, a mente (Fig. 7A a 7C) quanto funcionalmente. Obteve-se
ablação por radiofrequência e outras29. Entretanto, o pro- uma boa oclusão (Fig. 7D a 7F) e, ainda mais importante,
cedimento mais popular em tecidos moles é a uvulopala- uma redução do IAH para 0,7 eventos/hora.
tofaringoplastia (UPFP). Já foi demonstrado que, na maioria dos casos, a me-
Por outro lado, modificações dos tecidos moles tam- lhora obtida com a UPFP é menor do que a atingida com
bém podem ser obtidas por meio de cirurgias esqueléti- o AMM28,31. O AMM promove uma alteração na dinâ-
cas, mais especificamente a cirurgia ortognática de avan- mica do fluxo aéreo após a correção cirúrgica32, que be-
ço maxilomandibular (Fig. 5 a 7)8,12,28,30. neficia de forma significativa os pacientes operados, que
O caso apresentado na Figura 5 é de um paciente do apresentam importante redução do IAH.
sexo masculino, 39 anos de idade, IMC = 26,3, com quei- Os pacientes que se submetem à cirurgia conseguem
xa principal de SAOS. A polissonografia de diagnóstico perceber a mudança do fluxo aéreo ainda em vigília, ime-
revelou que o IAH era de 19,7 eventos/hora. Adicional- diatamente após a cirurgia. Frequentemente eles relatam
mente, possuía uma assimetria facial; porém, não possuía uma facilidade de respirar que não se lembram de ter vi-
qualquer queixa estética. A cirurgia de avanço maxiloman- venciado antes. Caracteristicamente, a melhora no ron-
dibular (Fig. 6A e B) foi realizada com um avanço da man- co e na apneia é percebida na primeira noite, ainda que
díbula que excedeu o da maxila. Não foi realizada rotação um edema significativo esteja presente, tanto na via aérea
anti-horária do plano oclusal, para não prejudicar a estética quanto externamente, na face.

A B C

D E F

Figura 5 - Fotografias iniciais de um paciente com IAH = 19,7, que realizou tratamento ortodôntico-cirúrgico pelo método do Benefício Antecipado. Apresentava
deficiência maxilomandibular (A a C), além de má oclusão de Classe II (D a F).

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tópico especial A apneia obstrutiva do sono em adultos

A B C D

E F

Figura 6 - Radiografias cefalométricas inicial (A) e imediatamente após a cirurgia (B). Nota-se que o avanço da mandíbula foi maior que o da maxila, levando
a uma mordida cruzada anterior (C). Essa relação foi corrigida com a retração dos dentes inferiores, ancorados em miniplacas na arcada inferior (setas em
B, D e F). O molar inferior direito foi extraído antes da cirurgia (E). Radiografias panorâmicas inicial (E) e imediatamente após a cirurgia (F).

A B C

D E F

Figura 7 - Fotografias finais do tratamento. A, B, C ) Vistas extrabucais, onde pode-se ver o bom resultado estético obtido. Nenhum giro anti-horário do plano
oclusal foi realizado, para proporcionar uma boa exposição dos incisivos ao sorrir (C). Boa oclusão foi atingida ao fim do tratamento (D a F).

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A cirurgia esquelética deve, necessariamente, envolver

o avanço da maxila e da mandíbula. Procedimentos ad-
juntos, tais como lipectomia cervical, adenotonsilectomia
e outros, também podem eventualmente ser feitos simul-
taneamente ao avanço esquelético33.

DISCUSSÃO
Um componente que restringe o tratamento dos
portadores de SAOS é que esse envolve grande proa-
tividade do paciente. Utilizar todas as noites um dis-
Figura 8 - Fotografia de um paciente com SAOS grave fazendo uso de um apa-
positivo de avanço mandibular ou um CPAP (Fig. 8) relho de CPAP com máscara nasal — o aparelho pode ser visto ao lado da cama.
requer razoável disciplina: se um paciente inglês com
60 anos de idade decide usar um CPAP para o resto
de sua vida, que é estimada em 80,2 anos34, ele terá
que dormir com o dispositivo por 7.373 noites. Tal- O AMM acena como uma alternativa de tratamento
vez mais desafiador ainda seja perder peso35,36 e man- que melhora a SAOS, ao mesmo tempo que pode pro-
ter-se em um patamar de peso mais saudável. Assim, mover, de forma secundária, importantes ganhos esté-
não é surpreendente que vários pacientes abandonem ticos e na função respiratória32. Todavia, trata-se de um
o tratamento com o passar dos anos — seja por causa procedimento oneroso e que envolve os riscos inerentes
da manutenção de um IMC adequado, ou devido ao a uma cirurgia. O impacto na estética facial influencia
uso do CPAP37 ou do DAM38. Possivelmente, no es- o fato de o nível de evidência sobre a associação entre
tágio atual do desenvolvimento dos tratamentos para a cirurgia e a redução do IAH não ser muito alto39. Há
SAOS, mais importante do que achar a terapia hipoteti- limitações em se realizar ensaios clínicos com desenhos
camente ideal para um paciente, é mantê-lo no circuito ideais de estudo, simplesmente porque é muito difícil
de tratamento. Ou seja, quando o paciente desistir de realizar uma randomização para tratamentos como a
uma forma de tratamento, outra deve ser apresentada, cirurgia ortognática, que tem um relevante impacto na
para que ele se beneficie do fato de estar em terapia. autoimagem dos pacientes.
Algo que é de grande importância para a boa ade- Os pacientes operados precisam, na maior parte dos
rência do paciente é a compreensão do risco do agravo casos, de um tratamento ortodôntico associado. O pre-
à sua saúde, mesmo que não apresente o nível mais alto paro para a cirurgia ortognática de forma convencional
de gravidade. Porém, ao se classificar a SAOS usando deve ser feito somente quando um CPAP é utilizado,
os termos leve, moderada e grave, trazemos uma difi- o que, na prática, raramente ocorre. Há premência em
culdade para os pacientes portadores dos níveis menos se realizar a cirurgia, uma vez que ela é indicada, e in-
graves entenderem a relevância de seu problema — felizmente o preparo convencional para a cirurgia toma
os quais acabam por negligenciar sua doença, pois, em cerca de um ano e meio40. Assim, pacientes que se sub-
alguns idiomas, leve e moderado têm associação com metem ao AMM devem ser tratados por meio da técnica
desimportante. Como isso pode ser um erro fatal, os de Benefício Antecipado41,42.
autores do presente trabalho são da opinião de que a É frequente a indicação do AMM para casos gra-
nomenclatura deveria ser alterada para graus I, II e III ves de SAOS43. Todavia, o procedimento pode ser
de SAOS. Provavelmente, comunicaríamos melhor a aplicado com êxito em pacientes com IAH modera-
severidade do problema. do ou leve. Obviamente, nem todas as pessoas têm
A vantagem da cirurgia de avanço maxilomandi- indicação de AMM e, mesmo entre aquelas que têm,
bular (AMM) é que ela pode ser uma cura da SAOS apenas um percentual desconhecido deseja se sub-
para muitos indivíduos8. Isso não quer dizer que, com meter a esse tratamento.
o avançar da idade, aumento no IMC e alterações de Se o AMM é uma ótima forma de se tratar as SAOS
outras naturezas, as pessoas não possam voltar a ser por- graves, os dispositivos de avanço mandibular são prefe-
tadoras de SAOS. rencialmente indicados para SAOS leves ou moderadas23.

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tópico especial A apneia obstrutiva do sono em adultos

Pacientes com SAOS grave, e que não aderem ao CPAP e CONCLUSÃO

não se submetem ao AMM, também podem ser tratados A SAOS é um problema de saúde grave, que tem
com DAMs, com relativo sucesso. Já foi observada sig- importantes impactos na qualidade e expectativa de vida
nificativa redução na mortalidade cardiovascular quando das pessoas por ela acometidas.
os DAMs são utilizados em pacientes com esse nível de Entre os fatores de risco para o problema estão al-
severidade de SAOS44. Entretanto, vale destacar que essa guns de interesse direto e área de atuação do dentista, tal
não é a primeira linha de tratamento para os casos graves, como as deficiências maxilomandibulares.
mas sim o CPAP ou o AMM. Dispositivos de avanço mandibular são uma sólida
Os DAMs não são desprovidos de limitações. Queixas opção de tratamento para o ronco primário e apneias
de sialorreia, dor articular e muscular, ou simplesmente o leves ou moderadas. Apneias graves, em pacientes que
desconforto de dormir com o dispositivo na boca, são re- não se adaptam ou se recusam a usar o CPAP, também
lativamente comuns. Entretanto, a facilidade de adaptação podem ser tratadas com DAM.
aumenta com um adequado suporte do dentista, incenti- A cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular
vando o uso e eliminando os problemas que estão ao seu al- é uma alternativa segura e muito eficaz para solução da
cance — por exemplo, suavizando uma borda do aparelho SAOS.
que traumatize a mucosa.
Um efeito colateral muito prevalente quando se Agradecimentos
faz uso de DAM é a movimentação dentária. A tração Agradecemos ao Dr. João Milki Neto, pela realiza-
muscular que proporciona os efeitos desejados sobre os ção da cirurgia ortognática apresentada nesse artigo.
tecidos moles faríngeos desencadeia forças sobre a den-
tição. Consequentemente, os dentes superiores tendem
a sofrer uma leve retração, enquanto os inferiores se pro-
jetam, acarretando em diminuição da sobressaliência26.
Essas alterações podem ser positivas quando o paciente
é portador de uma má oclusão de Classe II; todavia, po-
dem ser indesejadas em Classes I e III. A decisão sobre
continuar o tratamento nos casos de efeitos deletérios
na dentição passa por uma análise individual de cada
caso. Uma alternância para um CPAP ou AMM pode
ser considerada; entretanto, não seguir qualquer trata-
mento não é uma opção adequada. Assim, se o paciente
tiver resistência em aderir a outra forma de tratamento,
pode-se continuar o uso do DAM, mesmo que ocorram
alterações progressivas na oclusão.
Um elemento importante no uso do DAM é que ele
é confeccionado para ser utilizado por um período pro-
longado de tempo — anos a fio. Deve-se ter isso em Contribuição dos autores (ORCID )
mente quando o aparelho é realizado. Devem ser evi-
tados aparelhos feitos com placas conformadas a vácuo Jorge Faber (JF): 0000-0003-0564-406X
ou pressão sob calor, pois eles têm baixa durabilidade Carolina Faber (CF): 0000-0003-1798-2728
e requerem a confecção constante de novos aparelhos. Ana Paula Faber (APF): 0000-0002-6044-6720
A prevalência da SAOS é muito alta. Grande parce-
la da população mundial necessita de tratamento para o
problema, e os clínicos precisam estar cientes das opções Concepção/design do estudo: JF, APF. Aquisição, análise
de tratamento existentes para, quando não se sentirem ou interpretação dos dados: JF, CF, APF. Revisão crítica
aptos a tratar, triarem os casos e encaminhá-los para tra- do artigo: JF, CF, APF. Aprovação final do artigo: JF, CF,
tamento adequado. APF. Responsabilidade geral: CF.

© 2019 Dental Press Journal of Orthodontics 108 Dental Press J Orthod. 2019 May-June;24(3):99-109
Faber J, Faber C, Faber AP tópico especial

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