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Resumo
Objetivo: O objetivo deste trabalho é caracterizar se o tratamento fisioterapêutico da
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) exerce algum impacto sobre as
alterações cardiovasculares causadas pela SAOS. Métodos: Trata-se de um estudo
de revisão de literatura, no qual foram utilizados artigos científicos em português e
inglês de revistas indexadas nos bancos de dados Bireme, Pubmed e Comut da
Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá, FEG – UNESP, nas bases de dados
Medline, Scielo e Lilacs, publicados entre os anos de 2000 a 2013. Discussão:
Atualmente a conduta fisioterapêutica mais utilizada para o tratamento do paciente
com SAOS é a ventilação com pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) e
diversos estudos relatam seus benefícios na amenização dos sintomas
cardiovasculares causados pela SAOS, além deste, também podem ser utilizadas
técnicas que visam aumentar o tônus muscular das vias aéreas, além do treinamento
aeróbico e resistido. Conclusão: A CPAP se mostrou eficaz no tratamento da SAOS
bem como nas alterações cardiovasculares causadas pela mesma, porém os outros
tratamentos não demonstraram os mesmos benefícios quanto a melhora das
alterações cardiovasculares.
Abstract
Objective: The objective of this study is to demonstrate if the physiotherapeutic
treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) has effect on the
cardiovascular changes caused by OSAS. Methods: The present study is a literature
review based on scientific articles published in Portuguese or in English, in journals
indexed on the Bireme, Pubmed and Comut databases of the School of Engineering of
Guaratinguetá, FEG - UNESP conducted in the Medline, Lilacs and Scielo databases,
published between 2000 and 2013. Discussion: Today, the physiotherapy technique
60
most often used for OSAS treatment is the ventilation with continuous positive airway
pressure (CPAP) and several studies have reported benefits to mitigate the
cardiovascular symptoms caused by OSAS, furthermore, the techniques applied to
increase the airway muscle tone may also be used, besides the aerobic and resistance
trainings. Conclusion: The CPAP proved to be efficient in the treatment of OSAS and
cardiovascular changes caused by it, however the other treatments did not show the
same benefits regarding the improvement of the cardiovascular changes.
Introdução
61
ativação plaquetária, aumento do fibrinogênio, aumento da resistência a
insulina, hiperglicemia, aumento dos níveis séricos de leptina e hipertensão
arterial pulmonar. As principais alterações cardiovasculares que podem ser
observadas são: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), arritmias, doenças
cérebro vasculares, insuficiência cardíaca, disfunção autonômica e
aterosclerose.4
Revisão de literatura
O sono normal
62
oculares rápidos e sono paradoxal ou REM (Movimentos Oculares Rápidos).
Estas fases são cíclicas e geram alterações comportamentais e fisiológicas
específicas nas quais o sono e a vigília se alternam no tempo durante a noite.
Em um adulto que dorme 7 a 8 horas, ocorrem cerca de 4 a 6 ciclos por noite,
sendo que cada ciclo dura de 70 a 120 minutos. Algumas pessoas precisam de
um número menor de horas de sono e outras de um número maior para se
restabelecerem física e mentalmente.5
Conceito de SAOS
63
A SAOS caracteriza-se pela obstrução parcial ou completa das vias
aéreas superiores durante o sono, gerando períodos de apnéia, dessaturação
de oxihemoglobina e despertares frequentes, com consequente sonolência
diurna. O diagnóstico da SAOS se faz presente quando o pacientes apresentar
mais de 15 apnéias/hipopnéias obstrutivas por hora de sono ou mais de 5
apnéias/hipopnéias por hora de sono associadas a sintomas como sonolência
diurna excessiva, cansaço, indisposição, falta de atenção, redução da
memória, depressão, diminuição dos reflexos e sensação de perda da
capacidade de organização.7,8
O sono do paciente apneico caracteriza-se por pausa da respiração,
roncos, engasgos, gemidos expiratórios, inquietação no leito, períodos curtos
de hiperpnéia ruidosa e relaxamento da mandíbula, sendo que durante o dia o
próprio paciente pode queixar-se de cefaléia matinal, despertar com a boca
seca e dor na garganta.7
Fisiopatologia da SAOS
64
negativa durante a inspiração é maior que as forças de dilatação exercidas
pelos músculos que atuam na faringe.3
65
Sendo assim, o mecanismo etiopatogênico da SAOS consiste na obstrução
total ou parcial das vias aéreas associada ao colapso da faringe durante o sono
e consequente dessaturação arterial de oxigênio.3
66
mulheres, a maior prevalência de SAOS ocorre acima dos 65 anos, já nos
homens, a prevalência é maior no grupo etário dos 45 aos 64 anos. Com o
avançar da idade ocorre um aumento de peso e o tamanho da circunferência
do pescoço, que são fatores de risco para as apnéias. Além disso, alguns
estudos mostram que o calibre das vias aéreas superiores diminui com o
avançar da idade tanto em homens quanto em mulheres, e, nas mulheres com
mais idade se desenvolve outro fator de risco, o climatério. Membros da
mesma família que compartilham de características genéticas relacionadas
com alterações estruturais craniofaciais, distribuição de gordura corpórea,
controle neural das vias aéreas superiores e comando central da respiração,
podem predispor ao aparecimento da SAOS. A prevalência da SAOS em
parentes de primeiro grau varia de 22% a 84%.10
Alterações estruturais tanto em tecidos moles quanto em ossos podem
predispor ao aparecimento da SAOS devido a diminuição das vias aéreas
superiores. Dentre as diversas anomalias craniofaciais que predispõem a
SAOS incluem-se: redução do diâmetro ântero-posterior da base do crânio,
redução do diâmetro das vias aéreas superiores, deslocamento inferior do
hióide, prolongamento do palato mole, hipertrofia das adenóides e amigdalas,
aumento vertical da dimensão facial, retrognatia, micrognatia e má oclusão.
Dentre os fatores comportamentais relacionados a SAOS encontram-se a
ingestão de álcool ao deitar que pode prejudicar a respiração noturna e o
tabagismo que pode gerar instabilidade durante o sono e inflamação das vias
aéreas superiores.3
Classificação da SAOS
67
índice de apnéia/hipopnéia (entre 20 e 40 eventos/hora) e arritmias cardíacas.
A SAOS é considerada grave quando associada a sonolência excessiva
intensa, grave dessaturação da oxihemoglobina, alto Índice de
Apnéia/Hipopnéia (IAH) (acima de 40 eventos por hora), arritmias cardíacas
graves e sintomas de insuficiência cardíaca ou insuficiência coronariana.11
Diagnóstico da SAOS
68
monitorado durante todas as fases do sono e são colhidos dados
eletroencefalográficos, eletro-oculográficos, eletromiográficos, avaliação das
atividades respiratórias e da saturação de oxigênio.3
O quadro clínico da SAOS é integrado pela presença de alguns sintomas
noturnos (ronco, pausas respiratórias, sufocamento, despertares) e diurnos
(sonolência excessiva, fadiga, déficits de atenção, aprendizado, memória e
alterações de humor), pela detecção de hipoxemia, hipercapnia e alterações
hemodinâmicas que incluem alterações tanto da pressão arterial sistêmica
quanto da pressão pulmonar e alterações do ritmo cardíaco.3,13
69
Repercussões cardiovasculares na SAOS
70
A maioria das arritmias ocorre em pacientes com SAOS moderada a
grave. Entretanto, a arritmia mais frequentemente observada nesses pacientes
é a variação cíclica da frequência cardíaca que é caracterizada por bradicardia
progressiva durante a apnéia com subsequente taquicardia durante o período
de retorno da respiração. As ectopias ventriculares também são relatadas de
forma frequente em pacientes com SAOS, embora a incidência de taquicardia
ventricular não sustentada seja semelhante ao da população em geral. Outras
arritmias associadas a SAOS são a pausa sinusal e o bloqueio atrioventricular
de 2º grau. Além disso, pacientes com SAOS desenvolvem mais fibrilação atrial
do que aqueles sem SAOS, independente de qualquer outro fator de risco,
esses pacientes também apresentam um aumento do tamanho atrial que eleva
as chances de desenvolvimento de arritmias. 2
O aumento da atividade nervosa simpática periférica durante o sono, a
inflamação e a lesão endotelial observados na SAOS são importantes
mecanismos envolvidos no desenvolvimento de DAC. A hipoxemia intermitente
e a hipercapnia que acompanha o evento obstrutivo servem como estímulos
para a liberação de substâncias vasoativas e para lesão endotelial. O aumento
dos níveis de endotelina em resposta a hipoxemia contribuir para o
desenvolvimento de vasoconstrição sustentada e outras alterações cardíacas e
vasculares.8
Em um estudo do Sleep Heart Study com mais de 6.000 homens e
mulheres, evidenciou-se que a presença de SAOS aumentou em 2,38 vezes a
probabilidade de um indivíduo desenvolver ICC, independente de outros fatores
de risco. Os possíveis mecanismos envolvidos no desenvolvimento da ICC são:
os efeitos da hipóxia que determinam a isquemia, o prejuízo da contratilidade
do miocárdio, a injúria dos miócitos pelo aumento das catecolaminas
circulantes e as mudanças repetidas nas pressões intratorácicas que
acompanham os episódios de apnéia alterando o relaxamento, o volume
sistólico e diastólico final do ventrículo esquerdo.2,8
A SAOS contribui para o desenvolvimento do AVC através de
mecanismos como: desenvolvimento da HAS, aumento da agregação
plaquetária, hipercoagulabilidade sanguínea, disfunção endotelial, entre outros.
Além disso, durante os episódios de apnéia ocorre uma diminuição do fluxo
71
sanguíneo cerebral devido ao baixo débito cardíaco, o que pode predispor aos
indivíduos com risco de AVC, como os portadores de lesões ateromatosas na
circulação carotídea e cerebral. A apnéia também pode comprometer a
cognição de pacientes com AVC prévio, devido ao aumento da sonolência
diurna, déficit na concentração e memória.15
Tratamento fisioterapêutico da SAOS
72
modo é utilizada uma pressão diferente para a fase expiratória e outra para a
fase inspiratória. Essa diferença pressórica tem como objetivo manter uma
pressão menor durante a fase expiratória, sendo assim, mais confortável para o
paciente. Contudo, a BIPAP possui o risco de permitir a oclusão da via durante
o ciclo. Isto pode ocorrer se a programação da pressão for abaixo da pressão
expiratória de oclusão da via.13,16
73
explicação mediadora plausível mais óbvia de como o exercício pode reduzir a
severidade da SAOS, a diminuição do IAH após o treinamento físico foi
considerada, independente de alterações no peso corporal. Outras explicações
estão associadas com o fortalecimento geral e a melhora da resistência a
fadiga dos músculos dilatadores das vias aéreas e ventilatórios, além da
diminuição da resistência nasal. 20
Métodos
Discussão
74
com o CPAP por um período de até 3 meses foi de 5 a 10 mmHg nos estudos
que avaliaram pacientes com HAS. 21
75
heterogênea, constituindo dois grupos diferentes de forma que responderiam
de maneira diversa ao tratamento com CPAP. 22
76
Outro estudo realizado por Simantirakis et. al., com 23 pacientes com
SAOS moderada e grave monitorados continuamente através da implantação
de loop recorder, com resultados comparados com a monitoração por holter de
48 horas, mostrou que houve maior registro de eventos (47%) com o loop do
que com o holter (13%) na fase pré-tratamento. Os principais tipos de eventos
encontrados foram: paradas sinusais, bloqueio atrioventricular, acidente
vascular total, taquicardia supraventricular e bradicardias graves múltiplas.
Todos os eventos ocorreram em sua maioria durante o sono. Após 8 semanas
de tratamento com CPAP foram observados efeitos benéficos sobre as
arritmias.7
77
e por acúmulo de fluidos em partes moles da região cervical, facilitando a
ocorrência de colapso das vias aéreas superiores.8
78
a frequência dos distúrbios respiratórios do sono em grupos de pacientes com
primeiro episódio e recorrência de AVC isquêmico, e verificaram que os
pacientes com recorrência apresentam índice de apnéia médio maior quando
comparados com indivíduos com apenas um episódio (26,6/h versus 15,1/h,
p<0,05) e mais frequentemente apresentam SAOS.
Buchner et al. apud Silva et al.,7 trataram com CPAP pacientes com
SAOS leve a moderada em estudo de coorte não controlado e observaram um
menor número de eventos cardiovasculares fatais e não fatais no grupo de
pacientes tratados - 30/209 (14,4%) – do que no grupo de pacientes que não
utilizou CPAP – 20/78 (25,3%).
79
Os métodos para aumentar o tônus muscular das vias aéreas superiores
entre os pacientes que ressonam têm sido demonstrados, mas não foram
inteiramente comprovados. Valbuza et al. realizaram uma revisão sistemática
com o objetivo de avaliar os métodos disponíveis para aumentar o tônus
muscular dos músculos dilatadores da faringe. Foram analisados três
intervenções para aumentar o tônus muscular: estimulação neurológica elétrica
intraoral, tocar didjeridu (instrumento de sopro dos aborígenes australianos) e
exercícios de orofaringe. 19
80
A deficiência de estudos envolvendo o treinamento muscular na SAOS
atuou como fator limitante deste trabalho.
Conclusão
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