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Anemias

• Introdução
o Anemia consiste na diminuição da proporção de células vermelhas (RBC) no sangue ou de hemoglobina.
o Valores de referência segundo a OMS:
▪ Homens: Hb < 13g/dL e Hmt < 42%;
▪ Mulheres: Hb < 12g/dL e Hmt <37%.
▪ Gestantes e crianças (6 meses - 6 anos): Hb < 11g/dL

• Eritropoiese
o Combustíveis para a produção de hemácias:
▪ Eritropoetina (EPO): estímulo para geração (produzida nos rins)
▪ Ferro: geração da hemoglobina
▪ Ácido fólico/vitamina B12: síntese de DNA

o Sequência de formação das hemácias:

▪ Pro-eritroblasto: 1° célula formada na MO (todo ″blasto″ é uma célula imatura)
▪ Reticulócitos: última célula formada na MO, sendo liberadas pra circulação sanguínea
▪ Hemácias: o reticulócito, 1-2 dias após cair na circulação, se transforma nas hemácias (célula madura)
• Duram cerca de 120 dias na circulação sanguínea, sofrendo então hemacaterese (destruição fisiológica) no baço

o Hemoglobina
▪ É a proteína responsável pelo transporte sérico do ferro no sangue
▪ É transportada no interior das hemácias, dando sua coloração vermelha
▪ É a combinação do Heme + cadeias de globina
▪ Heme: ferro + protoporfirina
• Deficiência de ferro: anemia ferropriva ou doença crônica
• Distúrbio na formação da protoporfirina: anemia sideroblástica
▪ Globina: 2 cadeias α + 2 cadeias β
• Defeito quantitativo: talassemia
▪ Toda anemia por alguma deficiência de hemoglobina será:
• Microcítica (↓VCM) e hipocrômica (↓HCM)
• Terá pouco conteúdo para preencher as hemácias, deixando-a clara e pequena.
• Ex: Ferropriva, doença crônica, sideroblástica, talassemia
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o Ferro e suas funções

▪ Produção de hemoglobina e mioglobina
▪ Cofator enzimático para reações químicas (CK). Constituição de enzimas como catalase e peroxidase
▪ Síntese de proteínas como colágeno e neurotransmissores como dopamina
▪ Na dieta é fornecido em média 14mg/dia, porém apenas 1-2mg são absorvidos (5-10% do ferro ingerido)
▪ A perda fisiológica de Fe é muito pequena, pois há uma reciclagem do Fe no baço e no fígado
▪ O Fe nos alimentos está geralmente na forma férrica (Fe3+), que é pobremente solúvel em pH >3 e assim é
pobremente absorvido. Isso explica o porquê de o Ferro ser melhor absorvido em ambiente ácido, sendo
assim sua ingestão com Vitamina C (ácido ascórbico) aumento muito sua absorção.
▪ Em contraste, forma ferrosa (Fe2+, heme, origem animal) é mais solúvel, mesmo em pH de 7 ou 8 vistos no
duodeno, como resultado é melhor absorvido
▪ Após a absorção combina-se com a Transferrina e através de seus receptores (TfR) é capaz de ligar-se a 2
átomos de Fe. Esses receptores cedem o ferro ao eritroblasto, na medula óssea ou a outros tecidos onde ele
ficará armazenado (fígado, baço e medula) na proteína ferritina.

• Exames Laboratoriais
o Hemograma completo:
▪ Hematócrito, Eritrócitos, Hemoglobina
▪ VCM, HCM, CHCM, RDW
o Reticulócitos
▪ São os níveis de hemácias imaturas circulantes.
▪ Representam a atividade medular, classificando as anemias em hiper/Hipoproliferativas.
o Ferro sérico: (60-150mcg/dl)
▪ Quantidade de Ferro circulante
o Ferritina sérica: (30-100ng/ml)
▪ É o 1° exame a alterar na anemia ferropriva
▪ É uma proteína produzida no fígado responsável por armazenar Ferro
▪ Em grávidas é normal valores mais baixos, (passagem de ferro pela placenta e o aumento de volume
sanguíneo)
▪ Quando seus níveis estão elevados, podem indicar o acúmulo excessivo de ferro ou ser sintoma de
inflamações, infecções e até neoplasias (linfomas e leucemias)
o Transferrina sérica
▪ É a proteína responsável por transportar o ferro para a medula, baço, fígado e músculos.
▪ Normalmente é solicitada pelo médico para fazer o diagnóstico diferencial das anemias microcíticas
o Saturação de Transferrina (20-40%)
▪ É o percentual de transferrina que está ocupado pelo ferro.
▪ Em condições normais, 20 a 50% dos locais de ligação de ligação da transferrina está ocupado com o ferro.
o Capacidade ferropéxica/ TIBC (250-360mcg/dl)
▪ É a capacidade total de ligação de ferro
▪ Mede a avidez da Transferrina pelo ferro. Sua medida é proporcional aos níveis de transferrina
▪ Serve como uma medida indireta da Transferrina
▪ Quanto maior a capacidade ferropéxica, menor a quantidade de ferro no organismo
o Desidrogenase láctica (LDH)
▪ Doenças que rompem essas células liberam LDH no sangue
▪ Anemias hemolíticas aumentam os valores de LDH, assim como medicamentos e drogas: Álcool,
anestésicos, aspirina, fluoretos, mitramicina e procainamida.
▪ O exercício extenuante também pode aumentar os níveis de LDH
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• Hemograma
o Série vermelha: Pancitopenia: todas séries diminuídas
▪ Hemácias: 4-6milhões/mm³ Bicitopenia: 2 séries diminuídas
▪ Hemoglobina: 12-17g/dl Anemia/ Policitemia
▪ Hematócrito: 36-50%
▪ VCM: 80-100fl → Micro/Macrocítica
• Representa o tamanho dos eritrócitos (volume corpuscular médio)
▪ HCM: 28-32pg
▪ CHCM: 32-35 g/dl Hipo/ Hipercrômica
• Representam a concentração de/ hemoglobina corpuscular média, ou seja, coloração dos eritrócitos
▪ RDW: 10-14% → índice de Anisocitose
• Representa a variação do tamanho média das hemácias
▪ Reticulócitos: 0,5-2% → Hipo/Hiperploriferativa
• Representa grosseiramente a taxa de reprodução dos eritrócitos
• Elevados: hemólise, perda aguda de sangue, melhora da an. ferropriva (MO compensa com aumento na produção)
• Diminuídos: déficit na produção. (não há compensação medular, geralmente por deficiências de combustíveis)
• Reticulocitose está associado a ↑VCM, devido os reticulócitos terem maior volume e serem contados juntos.

• Investigação da anemia
o 1°: Reticulócitos
▪ Hiperproliferativa: a MO consegue trabalhar. Reticulocitose >2%
• Anemia hemolítica
• Sangramentos agudos
▪ Hipoproliferativa: a MO não consegue responder (faltam combustíveis). Reticulocitose ≤ 2%
• Anemias carenciais (Fe, folato, B12)
• Doença crônica
• Anemia sideroblástica

o 2°: Morfologia (tamanho e cor)

▪ VCM: Micro/Normo/Macrocítica
▪ HCM: Hipo/Normo/Hipercrômica

• Classificação morfológica (VCM)

o Normocíticas
▪ Doença crônica em fase inicial
▪ Distúrbios primários da medula óssea
▪ Hemolíticas
o Microcíticas
▪ Deficiência de ferro
▪ Talassemias
▪ Esferocitose
▪ Doenças crônicas e sistêmicas
o Macrocíticas
▪ Anemias megaloblásticas
▪ Doenças hepáticas/biliares;
▪ Alcoolismo
▪ Fármacos: metotrexato, trimetoprim, Azatioprina, etc
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• Classificação Etiopatogênico
o Anemias Hipoproliferativas (defeito de produção):
▪ Carenciais / Deficiência de elementos essenciais para produção eritrocitária
• Ferro, Ácido fólico, Vit. B12
▪ Deficiência de produção nos Eritroblastos
• Doenças crônicas
• Aplasia medular (ausência de células precursoras na medula)
• Síndrome Mielo Displásica SMD (há um bloqueio na produção)
• Infiltração medular (leucemia, linfomas, mielomas, carcinomas, mielofibrose)
• DRC (ausência de eritropoetina)
• Cirrose (esplenomegalia, sangramentos digestivos)

o Anemias por perdas de sangue

▪ Hemorragias agudas (acidentes, varizes de esôfago, etc)
▪ Hemorragias crônicas (menstruação excessiva, úlceras, tumores gastrointestinais, verminoses,etc)

o Anemias hemolíticas (excesso de destruição):

▪ Corpusculares
• Hemoglobinopatias
• Defeitos de membrana
• Déficit enzimático
• Outros: saturnismo, hemoglobinúria paroxística noturna, ...
▪ Extra corpusculares
• Anticorpos: alo ou auto-anticorpos, drogas
• Hiperesplenismo (retém muitas células)
• Trauma mecânico: Próteses valvulares, microangiopatias
• Infecções: malária, clostridium
• Para diagnóstico, solicitar:
o Bilirrubina indireta: hemólise
o Coombs Direto (avalia anticorpos ligados nas hemácias) (indireto avalia AC circulantes)
o DHL (desidrogenase láctica)

• Anemias Hipoproliferativas
o Anemia Ferropriva
▪ Causas
• Principal: Sangramento crônico (menstruação, hemorragias, sangramento do TGI, parasitoses, etc)
• Outras: crianças (crescimento rápido), menor absorção intestinal, deficiência do transporte, etc

▪ Ciclo do ferro
• Ingerido pela alimentação, e absorvido na porção proximal do intestino delgado (duodeno e jejuno)
• É transportado até a MO por uma proteína chamada transferrina (sintetizada pelo fígado)
• Na MO, o ferro é então utilizado para produção de hemoglobina e armazenado nas hemácias
• Parte do ferro que acaba sobrando, é estocado no fígado na proteína chamada ferritina
• Após 120 dias, quando as hemácias velhas são destruídas pelo baço (hemocaterese), a hemoglobina é
quebrada, e o heme, dividido no ferro + protoporfirina:
o Protoporfirina: metabolizada em biliverdina -> bilirrubina I -> bilirrubina D...
o Ferro: levado até a MO pela transferrina e reciclado
• O ferro depois que entra, não sai mais! É constantemente reciclado e reaproveitado.
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↓ Armazenamento
▪ Alterações laboratoriais
• 1ª: ↓ Ferritina < 30 (VR: 30-100ng/ml)
o (Diminuição dos estoques de ferro no fígado)
• 2ª: ↑TIBC >360 (VR: 250-360mcg/dl)
↑ Transporte

↑Transferrina
o TIBC: capacidade total de ligação do ferro. Também chamada de capacidade ferropéxica
o Na prática, a transferrina quantitativa é muito pouco dosada, por isso é utilizado o TBIC
o O aumento da transferrina é proporcional ao da TIBC. Quanto maiores seus valores, menores os de Fe.
• 3ª: ↓ Ferro sérico < 30 (VR: 60-150mcg/dl)
↓ Saturação de transferrina < 10% (VR: 20-40%)
o A queda do ferro sérico é proporcional a queda do índice de saturação da transferrina
↓ Ferro

• 4ª: Anemia ferropriva

o Normo/normo inicialmente
o Micro/Hipo (↓VCM/↓HCM) classicamente mais tardiamente
o ↓ Reticulócitos
o OBS: se a anemia ferropriva for acompanhada por deficiência de B9/B12, o VCM pode estar normal, porém com
um RDW muito aumentado
• 5ª: Anisocitose
o ↑RDW (VR 10-14%)
• 6ª: Trombocitose
o ↑plaquetas (plaquetas e eritrócitos vêm da mesma linhagem)

▪ Quadro clínico
• Síndrome anêmica:
o Palidez, astenia, cefaleia, angina, tontura, etc
• Carência nutricional:
o Glossite (língua inflamada e despapilada)
o Queilite angular (inflamação dos cantos da boca)
• Carência de ferro:
o Perversão do apetite (desejo por comer gelo/terra)
o Coiloníquia (unha em colher)
o Disfagia (Plumer-Vinson)
▪ Anemia + disfagia + membranas esofágicas

▪ Tratamento
• 1°: Investigar a causa e trata-la
o Crianças: prematuridade, desmame, ancilostomíase, ...
o Adultos: gravidez, hipermenorreia, má absorção (doença celíaca), perda crônica de sangue pelo TGI,...

• 2°: Repor o Ferro

o Dose: 120-200mg/dia de Fe elementar VO (60mg, 3-4x/dia) Sulfato Ferroso
▪ Crianças: 3-5mg/kg/dia de Fe elementar 20% do seu peso é Ferro Elementar
▪ Ingerir de preferencia em jejum ou com suco ácido
o Resposta: reticulócitos
▪ Avaliada pela elevação dos reticulócitos
▪ Pico entre 7-10 dias
o Normalização: 2 meses
o Duração: + 6 meses após normalização/ ferritina > 15-50ng/ml
▪ Além de corrigir as hemácias, é necessário repor os estoques
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 6

o Sideroblástica
▪ Causa
• Deficiência de protoporfirina, com isso há falha na síntese do Heme. Ferro a pessoa tem de sobra,
porém o organismo não consegue usá-lo para formar adequadamente hemoglobina
• Pode ser hereditário ou adquirida (álcool, chumbo, ↓B6)
• O uso inadequado do ferro promove seu acúmulo nas mitocôndrias ao redor do núcleo do eritroblastos,
formando sideroblastos em anel

▪ Laboratórios
• Anemia microcítica/hipocrômica (↓VCM/↓HCM)
• Ferro sérico: ↑ (risco de hemocromatose)
• Sat. Transferrina: ↑
• Ferritina: ↑
• Acúmulo de ferro na linhagem eritrocitária
o Aspirado de MO (mielograma: sideroblastos em anel)
o Sangue periférico (hematoscopia: corpúsculos de pappenheimer))

▪ Etiologias
• Hereditária
• Drogas (álcool, chumbo, isoniazida, cloranfenicol, etc)
▪ Tratamento
• Não há tratamento específico por ser hereditária geralmente!
• Pode ser feito reposição de vitamina B6

o Anemia da Doença Crônica

▪ Introdução
• Doença crônica: Infecções, inflamações, neoplasias, etc
• Anemias leve a moderadas. Geralmente pacientes estão hospitalizados
• A principal diferença laboratorial da anemia ferropriva são: ↓TIBC e ↑ferritina

▪ Mecanismos da anemia
• A geração crônica de citocinas inflamatórias interfere no metabolismo hepático, aumentando a liberação
de Hepcidina, cujos efeitos sistêmicos são:
o Mantém o ferro ″preso″ no fígado, impedindo sua utilização e mobilização hepática
o ↓ níveis de transferrina, diminuindo a absorção de Fe intestinal e o transporte até a MO
• Diminuição da sobrevida dos glóbulos vermelhos
o Processo inflamatório → hiper-reatividade do sistema retículo endotelial (baço e fígado)→remoção precoce de
eritrócitos → menor sobrevida para 80-90dias

▪ Laboratoriais
• Cinética do ferro • Hemograma: anemia normocítica/normocrômica
o Ferro sérico: ↓ o VCM: inicialmente normal ou ↓(tardiamente)
o Sat. Transferrina: ↓ ou normal o HCM: inicialmente normal ou ↓ (tardiamente)
o TIBC/Ferritina: ↓
o Ferritina: ↑
• Leucocitose
• ↑VHS, ↑PCR

▪ Tratamento
• Tratar a doença de base!
o Não adianta suplementar ferro
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 7

o Anemia Megaloblástica
▪ Introdução
• Megaloblástica e Macrocitose não são sinônimos.
• Macrocitose = ↑VCM. Porém, diversos fatores podem aumentar o tamanho médio das hemácias, como
reticulocitose, alcoolismo, hipotireoidismo, etc
• Anemias megaloblásticas compartilham eritroblastos com atraso na maturação do núcleo em relação ao
citoplasma, devido a uma deficiência na síntese de DNA, por deficiência de vitamina B9 e/ou B12
• Megaloblasto é um precursor dos eritrócitos, cuja célula vai aumentando seu volume citoplasmático na
intensão de sofrer mitose, porém o núcleo não consegue se dividir por deficiência de elementos
fundamentais para produção de DNA.
• Como resultado temos: Núcleo com fragmentação nuclear e citoplasma abundante

▪ Causas
• Deficiência de vitamina B12 ou B9 (ácido fólico) = ↓ síntese DNA (eritropoiese ineficaz)
o Componentes fundamentais para síntese de DNA.
o Células com alto turnover são as que mais sofrem em sua deficiência (hemáticas, intestinais, etc)

▪ Ácido fólico (B9)

• É um cofator na síntese das purinas e pirimidinas
• Encontrado em vegetais, principalmente em folhas verdes.
• Absorvido no intestino delgado proximal na sua forma inativa, e ativado pela B12. Porém, a B12 ao fazer
essa ativação, transforma o aminoácido homocisteína em metionina (consumindo homocisteína)
• A deficiência de ácido fólico ocorre anos antes da deficiência de B12, pois suas reservas são menores.
• Seu estoque é suficiente para cerca de 3 meses
• Causas de deficiência:
o Má nutrição: alcoolismo, desnutrição
o ↑ necessidade: gestante, hemólise crônica, criança em crescimento
o ↓ absorção: doença celíaca, fenitoína
o ↓ regeneração: Metotrexate
• OBS: o álcool ↓ estoque do folato no fígado, ↑ perda urinária e inibe a absorção no intestino, por inibir uma
enzima que o hidroxila, processo essencial para sua absorção

▪ Cobalamina (B12)
• Tem como função converter o ácido fólico inativo em ativo. Atua também na regulação do SNC
• Presente em alimentos de origem animal, especialmente leite, carne vermelha e ovos.
• O estoque de vitamina B12 orgânico pode chegar até 5 anos
• Absorção:
o Estômago (células parietais):
▪
Produz Fator intrínseco (FI) e HCl
▪
O HCl libera a B12 dos alimentos, e a liga ao ligante R (Saliva) para passar intacta pelo estomago.
o Duodeno (enzimas pancreáticas):
▪ Separa a B12 do ligante R
▪ Liga B12 ao FI (impede sua degradação pelos sais biliares)
o Íleo distal
▪ Absorve a B12 ligada ao FI
• Causas de deficiência:
Anemia perniciosa
o Vegetariano estrito
Doença autoimune com presença de ac que atacam as células parietais
o Anemia perniciosa do estomago levando a atrofia, acloridria e ↓ da secreção do FI.
o Gastrectomia/bariátrica Causa anemia por ausência do FI, não absorvendo vitamina B12
o Pancreatite crônica Em função do PH gástrico alto, acaba prejudicando a absorção do Fe
o Doença ileal (Chron, BK)
Como a deficiência de B12 causa Macrocitose e a deficiência de Fe
o Metformina
Microcitose, nestes casos o VCM pode estar normal!
EDA: atrofia da mucosa gástrica; Ac anti célula parietal +
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 8

▪ Laboratórios
• Anemia macrocítica (↑VCM, geralmente > 110)
o Hb normal ou ↓ (Hb não sofre tanta influência)
o Ht normal ou ↓ (apesar dos eritrócitos diminuídos, seu ↑VCM mantém o Ht)
• Neutrófilos hipersegmentados (patognomônico)
• ↓ plaquetas e ↓ reticulócitos (possível pancitopenia leve)
• ↑LDH, ↑BI (lembra hemólise)
o A eritropoiese ineficaz causa aumento do catabolismo da hemoglobina
• ↑ homocisteína: ↓B12 ou ↓B9
• ↑ ácido metilmalônico: ↓ B12

▪ Quadro clínico
• Síndrome anêmica:
o Palidez, astenia, cefaleia, angina, tontura, etc
• Carência nutricional:
o Glossite (língua inflamada e despapilada)
o Queilite angular (inflamação dos cantos da boca)
o Diarreia
• Carência de B12:
o Síndrome neurológica (deficiência exclusiva de B12)
▪ Ác. Metilmalônico é convertido em succnil-coa pela B12, e na sua ausência aumenta sua concentração
▪ O excesso de ácido metilmalônico faz toxicidade neuronal
▪ Causa degeneração combinada da medula (cordão posterior + feixe piramidal lateral)
▪ Alteração de propriocepção + coordenação
▪ Parestesias, dificuldade de locomoção, hiperreflexia ou hipo, perturbação mental e até demência

▪ Tratamento
• Deficiência de B12
o Cobalamina IM 3x/sem durante 15 dias
• Deficiência de B9
o Ácido fólico VO 1-5mg/dia (cp são de 5mg, geralmente utilizado na gravidez)

• Cuidados:
o Hipokalemia (muito consumo de K na produção de novas hemácias)
o Reposição de ác fólico pode mascarar a def de B12 (melhora anemia, mas não o quadro neurológico)
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 9

• Anemias hemolíticas
o Definições
▪ Hemocaterese: processo fisiológico. Hemácia morre após 120 dias de vida
▪ Hemólise: processo patológico. Hemácia morre antes dos 120 dias
▪ Hemólise compensada: não ocorre anemia hemolítica por mecanismos compensatórios:
• Hiperplasia da MO (hipóxia renal aumenta a secreção de eritropoetina: ↑reticulócitos)
• Estoques adequados de Fe, B12 e folato (é o mais consumido)
• Hemácia morre com pelo menos > 20 dias de vida

o Marcadores de hemólise
▪ ↑ Reticulócitos: compensação medular da perda de eritrócitos
▪ ↑ Bilirrubina Indireta: grupo heme é degradado em Ferro + protoporfirina.
• Protoporfirina degradada em biliverdina -> bilirrubina indireta
▪ ↓ Haptoglobina: proteína responsável por quelar as cadeias de globinas livres circulantes resultantes da
hemoglobina degradada. Essas globinas são extremamente tóxicas em sua forma livre

o Laboratório
▪ Anemia normo ou macrocítica (devido reticulocitose)
▪ Reticulocitose/policromatofilia
▪ ↑ LDH: destruição celular libera muito desidrogenase lática
▪ Coombs direto: ac ligados às hemácias
▪ Coombs indireta: ac contra hemácias circulantes no sangue

o Clínica
▪ Síndrome anêmica: Palidez, astenia, cefaleia, angina, tontura, etc
▪ Esplenomegalia (nem sempre presente)
▪ Icterícia leve: acúmulo de BI
▪ Hemoglobinúria: hemoglobina filtrada pelos rins
▪ Cálculo biliar: excesso de bilirrubinato de cálcio

o Crises anêmicas agudas

▪ Paciente com anemia hemolítica compensada, repentinamente faz uma grande anemia aguda associada a:
▪ Reticulocitopenia + anemia:
• Crise aplásica:
o Causa: infecção dos eritroblastos pelo parvovírus B19 (agente do eritema infeccioso)
o Tratamento: suporte +- transfusão
• Crise megaloblástica:
o Causa: ↓ácido fólico
o Tratamento: reposição de ácido fólico diariamente
o Diagnóstico diferencial: presença de neutrófilos hipersegmentados

▪ IRA + anemia:
• Hemólise aguda grave:
o Rabdomiólise secundária a hemólise grave. NTA com IRA oligúrica
o Hemoglobinúria maciça com lesão renal.
o Causa: deficiência G6PD, picada por Loxocelles (aranha marrom)

▪ Esplenomegalia + anemia:
• Sequestro esplênico:
o Causa: anemia falciforme
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 10

o Hemólise Intra vs Extravascular

▪ Intravascular:
• Hemólise ocorre no interior dos vasos sanguíneos.
• Causa hemoglobinemia e hemoglobinúria (diagnóstico diferencial da extravascular)
• Associada a:
o Reações agudas a transfusões sanguíneas
o Queimaduras/ trauma físico
o Microangiopatias (PTT, síndrome hemolítica-urêmica, vasculites)
o Próteses valvares (acompanhada de eritrócitos fragmentados)
o Deficiência de G6PD (é precipitada por infecções ou drogas oxidantes)
o Hemoglobinúria paroxística noturna

▪ Extravascular:
• Hemólise ocorre no parênquima de órgãos como baço/fígado (sistema retículo endotelial)
• Associada a:
o Hemólises auto-imunes
o Esferocitose hereditária
o Hemoglobinopatias (falciforme, talassemia)
o Reações tardias a transfusões
o Hiperesplenismo
o Doenças associadas a hepatopatias

o Anemia hemolítica autoimune (AHAI)

OBS: tanto a anemia hemolítica
▪ Marcadores autoimune quanto a esferocitose
• Coombs Direto: presença de ac ligados nas hemácias circulantes hereditária cursam com
o Positivo = anemia autoimune esferocitose. Para diferenciar,
o Negativo = não auto imune avaliar a presença do coombs direto
• Microesferocitose presente apenas na autoimune

▪ Classificação
• Anticorpos quentes • Anticorpos frios
o Tipo: IgG (75% dos casos) o Tipo: IgM
o Destruição: extravascular o Destruição: intravascular
o Causas: o Causas:
▪
Idiopática: principal ▪ Micoplasma,
▪
Secundárias: viral, LES, LLC ▪ Mononucleose,
▪
Drogas: penicilina, metildopa ▪ Macroglobulinemia
o Tratamento: o Tratamento:
▪ Tratar causa ▪ Tratar causa/evitar exposição ao frio
▪ Imunossupressão: corticoide/Rituximabe ▪ Rituximabe
▪ Esplenectomia ▪ Plasmaférese (não adianta esplenectomia)
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 11

o Esferocitose hereditária
▪ Características
• São hemácias mais endurecidas, perdendo sua elasticidade e sua forma bicôncava
• Pela perda da elasticidade, essas hemácias são mais destruídas no baço, causando anemia hemolítica
▪ Clínica
• Criança com esplenomegalia
• Anemia hemolítica hipercrômica (↑CHCM: >35)
• Presença de esferócitos
▪ Diagnóstico
• Teste da fragilidade osmótica
▪ Tratamento
• Acompanhamento +- ácido fólico +- EPO +- transfusão OU
• Esplenectomia: parcial (<6 anos); total (>6 anos)
o Anemia grave, refratária, com repercussões clínicas

o Deficiência hereditária de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase)

▪ Características
• A G6PD é a enzima que ativa o glutation, responsável por limpar os radicais livres superóxidos das
hemácias, impedindo que as hemácias morram pela oxidação
• Mais frequente em homens. Geralmente são pessoas que vivem assintomáticas, devido aos mecanismos
compensatórios abordados anteriormente. Porém, eventualmente o paciente pode desencadear uma
crise anêmica por hemólise após superoxidação
▪ Causa:
• Infecção (+ comum)
• Drogas (Sulfas, Primaquia, Dapsona, Naftalina, Nitrofurantoína, Rasburicase)
▪ Diagnóstico:
• Corpúsculos de HEINZ
• Hemácias mordidas (bite cells)
• Medida da atividade da G6PD
▪ Tratamento
• Prevenção da superoxidação (cuidado com fármacos e infecções)

o Hemoglobinúria paroxística noturna

▪ Características
• É uma desordem adquirida extraútero. Pode ser considerada uma anemia hemolítica tanto adquirida
quanto hereditária
• Ocorre uma mutação que deixa a hemácia mais fácil de ser lisada pelo sistema complemento.
• Durante o sono, fisiologicamente ocorre uma hipoventilação, retendo CO2 e caindo um pouco o PH. Com
essa queda do PH, o complemento fica mais ativo, por isso a incidência noturna
• Acomete homens entre 30-40 anos
▪ Clínica
• Tríade: hemólise, pancitopenia, tromboses abdominais (budd chiari)
▪ Diagnóstico
• Citometria de fluxo: ↓CD55/CD59
▪ Tratamento
• Eculizumabe, Pegcetacoplan
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 12

• Anemia Falciforme
o Introdução
▪ Ocorre em 8% dos afrodescendentes devido a uma mutação na cadeira beta de hemoglobina que alteram a
forma dos eritrócitos, tornando-os menos flexíveis e em forma de foice o que causa
congestão em pequenos vasos, isquemias crônicas e anemia hemolítica!
▪ Pôr a hemácia ser menos solúvel e mais frágil, ocorre destruição prematura dos
eritrócitos pelo sistema monocítico fagocitário → anemia hemolítica crônica;
▪ Tem-se ocorrência de múltiplos episódios vaso-oclusivos por causa da isquemia por
anemia extravascular, em que sente muita dor abdominal e nos braços.
▪ Pacientes com > 5 anos de idade, geralmente são auto esplenectomizados.

o Fisiopatologia
▪ Tipos de hemoglobinas fisiológicas
• HbA: 2α e 2β (97%)
• HbA2: 2α e 2δ (2%)
• HbFetal: 2α e 2γ (predomina até 6 meses de vida)

▪ Geração da hemoglobina
• Cromossomo 16: contém a informação genética da cadeia α
• Cromossomo 11: contém a informação genética das cadeias γ, δ, ou β
o A variação do gene herdado é que configura os diferentes tipos de hemoglobina

▪ Hemoglobina S (HbS)
• Ocorre quando é herdado dos pais um gene mutante de βs
• Anemia falciforme: homozigoto SS (tanto pai quanto mãe passou o gene βs)
• Traço falciforme: heterozigoto AS (apenas 1 dos pais passou o gene βs)

▪ Consequências da presença da HbS

• Polimerização → hemólise:
o Essas hemoglobinas mutantes se organizam em fila, em forma de polímeros, esticando a hemácia e
dando seu aspecto falciforme.
o Geralmente a polimerização ocorre quando há desoxigenação ou desidratação dessa hemácia, e
quando é reoxigenada no pulmão, ela retoma sua forma padrão bicôncava.
o Porém, após cerca de 15 dias nesse processo, a forma de foice se torna irreversível, passando pelo
baço e sofrendo hemólise.
o Lembrar que hemácias que hemolisam com <20 dias de vida, causam anemia hemolítica!
• Fenômenos vaso oclusivos
o Consequentes da polimerização, da expressão de moléculas de adesão na superfície eritrocitária e da
transformação do fluxo sanguíneo em turbulento, causando lesão endotelial e coagulação

o Diagnóstico
▪ Ao nascimento: no teste do pezinho
▪ Desidratação celular → CHCM ↑
▪ Alterações indicativas de Hemólise: ↓Ht e ↑reticulócitos e bilirrubina indireta

o Clínica
▪ Até 6 meses: assintomático (predomina a Hb Fetal)
▪ > 6 meses: clínica característica (predomina HbS)
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 13

o Crises vaso-oclusivas agudas

▪ Desencadeadas por situações que desidratam e/ou desoxigenam as hemácias:
• Infecção, cirurgias, desidratação, frio, menstruação, gestação, álcool, etc
▪ Síndrome mão pé/ Dactilite falcêmica
• 1ª manifestação da anemia falciforme
• Idade: 6 meses até 2-3 anos
• Patologia: polimerização no interior da MO, aumentando a pressão e extravasando.
• Clínica: dor com dactilite
• Local: extremidades
• Rx: normal (não visualiza MO)

▪ Crises ósseas (álgicas)

• Crise álgica/osteoarticular + comum na prática
• Idade: > 3 anos
• Clínica: dor óssea sem dactilite; dor mesentérica; priapismo; etc
• Local: ossos longos, abdome, pênis, etc
• Rx: normal (não visualiza MO)

▪ Sequestro esplênico
• Anemia + esplenomegalia em crianças < 5 anos
o Por que até 5 anos? Pois a pessoa com anemia falciforme fibrosou todo baço a partir dos 5
anos, devido isquemias crônicas, infartos e necroses esplênicas.
• Esplenomegalia: congestão esplênica
• Anemia: pelo sequestro + hemólise pela lentificação do fluxo sanguíneo
• Conduta após 1° sequestro: esplenectomia
• OBS: 5% dos casos ocorre criança > 5 anos com esplenomegalia (mantém a produção de HbF)

▪ Síndrome torácica aguda (SAT)

• Quadro igual ao de pneumonia típica. É uma pneumonia, porém muito mais
grave por estar associado a fenômenos tromboembólicos.
• Infiltrado pulmonar novo associado a 1 dos seguintes:
o Febre, tosse, dor torácica, expectoração purulenta, dispneia, hipoxemia, ...
• Evolui para SDRA em 36-48 horas.
• É a principal causa de morte em países desenvolvidos
• Todo paciente com an falciforme que apresentar febre ou um desses sintomas
= internação!

▪ AVE
• Isquêmico: crianças (vasos mais complacentes)
o Realizar USG doppler transcraniano anualmente para investigação de velocidade de fluxo de art cerebral
• Hemorrágico: adultos
o Infartos silenciosos, causando frequentemente demência vascular precoce nestes pacientes

o Disfunções crônicas
▪ Lesão óssea
• Osteonecrose (Assim como o baço vai isquemiando e necrosando, ocorre o mesmo com os ossos)
• Osteomielite (salmonella / S. aureus)
• Artrite séptica (pneumococo)
▪ Lesão renal
• Necrose de papila: hematúria (única clínica do traço fals)
• GESF
• Ca renal de medula
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 14

o Tratamento agudo
▪ Crises vaso-oclusivas:
• 1° Hidratação (não hiper hidratar)
• 2° Oxigênio (se SpO2 <92%)
• 3° Analgesia com opioide
• 4° Ceftriaxone + - Azitromicina se:
o Febre ≥38,5°;
o ↓PA;
o Hb< 5; Leucócitos >30.000

▪ Tratamento transfusional
• Transfusão simples
o Anemia sintomática/grave:
o Hb <5,5 (crianças), <6 (adultos)
• Exsanguíneo transfusão
o Aguda: Quadros graves (síndrome torácica aguda, AVE)
o Crônicas (regulares): manter alvo de Hb 9-10 e HbS < 30%
▪ Pacientes que não responderam à Hidroxiureia
▪ Profilaxia secundária AVE, STA

o Tratamento crônico
▪ Prevenção de complicações:
• Suplementação de ácido fólico
• Vacinação em dia (Pneumococo, Meningococo, Haemofilus, Hep B, influenza e covid)
• Penicilina VO até 5 anos
• Se febre: internar!
▪ Estímulo da produção de HbF
• Hidroxiureia
o Crises álgicas ≥ 2-3x/ano
o Prevenção secundária síndrome torácica/AVE
o Anemia grave sintomática/refratária a transfusões

▪ Transplante de MO
• Mais eficaz em < 16 anos

o Teste do pezinho
▪ Hemoglobina normal no exame:
• FA (normal até 28 dias)
o Significa que há tanto HbF quanto HbA
o Como o ″F″ vem primeiro, significa que há mais HbF do que HbA
• AF (≥ 30 dias)
• AFA2 (≥ 40 dias)
• AA (≥ 90 dias)

▪ Doença falciforme
• FAS (traço falciforme)
• FS (anemia falciforme)
• FSC (doença falciforme + hemoglobinopatia C)
• FSA (doença falciforme + β-talassemia)
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 15

• Talassemias
o Introdução
▪ A talassemia é um problema quantitativo de globinas pouco sintetizadas, enquanto que a anemia
falciforme é um problema qualitativo na síntese e de um funcionamento incorreto da globina.
▪ Ambas causam anemia hemolítica e podem conferir certa proteção contra a malária.

o β-Talassemia
▪ Introdução
• Hemoglobinopatia que pode afetar tanto as cadeias α quanto as β
• Diferente da anemia falciforme, na β-talassemia há 2 mutações possíveis: β0 ou β+
• Anemia: Hipo/Micro (VCM < 75). Hematócrito não desce tanto! (característico da Talassemia Minor)
• Diagnóstico: eletroforese de hemoglobina

▪ Classificação:
• Major β0/β0: não produz cadeia β, portanto não há HbA, apenas HbA2 e HbF, predominando HbF (95%)
o É grave, pois como não há cadeias β, sobram muitas cadeias α livres circulantes, sendo estas tóxicas!
o Clínica:
▪ Anemia hemolítica muito grave (hemólise intra e extravascular)
▪ Alterações ósseas, baixa estatura, fáscies em esquilo
▪ Hepatoesplenomegalia (hematopoiese extramedular devido ↑ EPO)
▪ Hemocromatose (Fe das hemácias degradadas não é mais reciclado pela MO)
▪ Baixa sobrevida
o Tratamento:
▪ Transfusão crônica: melhora anemia e diminui EPO circulante
▪ Quelante do Ferro
▪ Esplenectomia
▪ Transplante de MO

• Intermediária β0/β+: quadro semelhante ao Major, porém muito menos grave

• Minor β/β+:
Diagnóstico diferencial:
o Frequente em descendentes de países banhados pelo mediterrâneo
Ferropriva: ↑RDW
o Clínica: Assintomático, com anemia leve hipo/micro
Minor: RDW normal, com cinética
o Hemoglobina predominante: HbA2
do Fe normal

o α-Talassemia
▪ Introdução
• É a mesma lógica da β, tendo 2 mutações possíveis: α0 ou α +

▪ Classificação
• Traço-α talassêmico
o Ocorre deleção de 1-2 genes alfa. Tem a mesma importância da β talassemia Minor
o São assintomáticos ou com anemia leve: Hb: 11-13, VCM: 75-80, anisopoiquilocitose
• Doença da hemoglobina H
o Ocorre interação entre α0 ou α +. É grave, pois ocorre deleção de 3 genes alfa
o Hb: 8-11, VCM: 55-65, icterícia, esplenomegalia
• Síndrome da hidropsia fetal da Hb Barts
o Relação α0 /α 0. Não produz hemoglobina!
o Muito grave: há deleção de todos os 4 genes alfa. Geralmente gera morte fetal ainda intra útero
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 16

• Transfusão de sangue:
o Antes da transfusão deve-se verificar o sistema ABO e o sistema Rh por testagem direta e reversa a presença
de anticorpos irregulares; e prova cruzada.
o Preparo do sangue (redução dos hemocomponentes)
▪ Desleucotização (filtro que retém leucócitos, evitando reação transfusional febril)
▪ Irradiação (quebrar o DNA impede a proliferação dos leucócitos, evitando doença do enxerto)
▪ Lavagem (retira-se o plasma com a finalidade de reduzir reações alérgicas).
o Pode-se, então, usar concentrados de hemácias (hemorragia digestiva com instabilidade hemodinâmica),
concentrados de plaquetas (epistaxe aplásico), plasma fresco congelado.

• Hematologia na gravidez
o Anemia fisiológica: o aumento considerável de volume plasmático não é acompanhado pela massa eritroide,
causando anemia, principalmente por deficiência de ferro.
o Trombocitopenia incidental da gravidez: nela a contagem de plaquetas diminui em 10%, mantendo-se acima
de 70 000uL e voltando ao normal em 6 semanas.
o Coagulação: tem-se estado de hipercoagulabilidade com consequente aumento de risco de
tromboembolismo e de CIVD. Há aumento dos fatores VII, VIII, X e do fibrinogênio, com encurtamento do TP
e do TTPA.
o Aumento de necessidade de ferro e de folato para a eritropoese.

• Anemia Aplástica
o Chamadas de anemias medulares
o Pancitopenia periférica e hipocelularidade da medula óssea, sem infiltração neoplásica onde o tecido
hematopoiético ausente é substituído por tecido gorduroso ou cicatricial.
o Causas:
▪ 75% idiopática
▪ Radiação ionizante, agentes químicos e drogas;
▪ Vírus (Epstein Barr, HIV, parvovirus)
▪ Doenças imunes

o Etiopatogenia
▪ Defeito na proliferação das células progenitoras, associado à perturbações do microambiente da medula
óssea com alteração do estroma e reações imunes contra o parênquima medular

o Diagnóstico laboratorial
▪ Hemograma: anemia normo/normo
▪ Reticulócitos: normais ou ↓ (mais frequente)
▪ Neutropenia absoluta
▪ Monocitopenia e plaquetopenia
▪ TP e TTPa ↓
▪ Mielograma hipocelularidade com tecido gorduroso