Dislipidemia

VOCÊ SABE QUAL A META DO LDL
PARA PACIENTES DE ALTO RISCO

CARDIOVASCULAR?
DISLIPIDEMIA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
SERVIDOS?
OBJETIVOS!
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
METAS TERAPÊUTICAS
TRATAMENTO (ESTATINAS)
É IMPORTANTE?
As doenças CV matam mais que tudo

Dislipidemias são fatores de risco CV consagrados
LDL elevado está associado ao IAM, AVE, morte CV
Quanto menor o LDL, menor a chance do paciente
apresentar DAC
DO BÁSICO
LDL – HDL – VLDL – QUILOMÍCRONS???

São lipoproteínas
Moléculas de lipídio + proteína
Elas transportam o colesterol (lipídios) –
transportam para artérias
LDL-c
Oxidado é um perigo – aterogênico
HDL-c
Incidência de eventos é inversamente proporcional

aos seus níveis
Pode “neutralizar” a aterogênese
OUTRAS COISINHAS...
Lipoproteína (a)
É parecida com o LDL

apoB + glicoproteína
apoB está está associada à aterosclerose
Dá para dosar?
PCR-us
Marcador de risco
Não solicitar de rotina
Risco intermediário, para reclassificar
TIPOS DE DISLIPIDEMIAS
CLASSIFICAÇÃO BIOQUÍMICA
Hipercolesterolemia ISOLADA
Elevação isolada de LDL ≥ 160 mg/dL
Hipertrigliceridemia ISOLADA
Aumento isolado dos triglicérides ≥ 150 mg/dL
ou ≥ 175 mg/dL (jejum)
TIPOS DE DISLIPIDEMIAS
CLASSIFICAÇÃO BIOQUÍMICA
Hiperlipidemia mista
Aumento do LDL-c ≥ 160 mg/dL e dos TG ≥ 150
mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL (jejum)
HDL-c baixo
Redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL
e mulheres < 50 mg/dL)
QUAL O RISCO DO PACIENTE?
RISCO MUITO ALTO
QUEM SÃO?
Aterosclerose significativa (obstrução ≥ 50%)
੦ coronária
੦ cerebrovascular
੦ vascular periférica
Com ou sem eventos clínicos

RISCO ALTO
QUEM SÃO?
Pacientes em prevenção primária
ERG > 20% (homens) ou > 10% (mulheres)
Escore de risco global?

ESCORE DE RISCO GLOBAL
VARIÁVEIS
Idade (anos)
HDL-c
Colesterol total
Pressão arterial sistólica (não tratada)
PAS (tratada)
Fumo
Diabetes
Risco de AVE, IAM, IC e

doença arterial periférica em 10 anos
ESCORE DE RISCO GLOBAL
VARIÁVEIS
PONTOS IDADE HDL-C COLESTEROL PAS PAS FUMO DIABETES
TOTAL (não tratada) (tratada)
-3 <120
-2 60+
-1 50-59 <120
0 30-34 45-49 <160 120-129 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 <35 140-149 120-139
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
RISCO ALTO
QUEM SÃO?
Condições agravantes de risco

LDL-c ≥ 190 mg/dL
DRC – Clcl < 60mL/min
Aneurisma de aorta abdominal
RISCO ALTO
QUEM SÃO?
Aterosclerose subclínica
Placas ateroscleróticas na angioTC coronárias

USG de carótidas com presença de placa
Escore de cálcio > 100 U Agatston
Índice tornozelo braquial < 0,9
Akira, e os diabéticos?
#IMPORTANTE
#IMPORTANTE
DIABÉTICOS – PELO MENOS INTERMEDIÁRIO
Estratificadores de risco
Idade ≥ 48 anos nos e ≥ 54 anos nas
Diagnóstico do DM > 10 anos
HF de DCV prematura (< 55 anos para e
< 65 anos para )
Tabagismo – HAS – SM
Presença de albuminúria > 30 mg/g e/ou
retinopatia
TFG< 60 mL/min
#IMPORTANTE
DIABÉTICOS – PELO MENOS INTERMEDIÁRIO
Doença aterosclerótica subclínica
USG de carótidas com placa > 1,5 mm

ITB < 0,9
Escore de cálcio coronário > 10 unidades Agatston
Presença de placas ateroscleróticas na angioTC de
coronárias
LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, com ERG > 20% e
> 10%
RISCO INTERMEDIÁRIO
QUEM SÃO?
com escore de risco global de 5 a 20%
com escore de risco global de 5 a 10%
Pacientes com DM, SEM estratificadores de risco e
doença arterial subclínica
RISCO BAIXO
QUEM SÃO?
com escore de risco global < 5%
com escore de risco global < 5%
DESCOMPLICANDO
QUAL O RISCO DO PACIENTE?
ERG <5% em ERG 5 a 20% em homens ERG > 20% em homens Aterosclerose significativa
homens ou ERG 5 a 10% em mulheres ERG >10% em mulheres (>50% obstrução)
mulheres Pacientes com diabetes Aterosclerose subclínica Com ou sem sintomas clínicos
sem DASC ou ER Aneurisma de aorta abdominal Coronária, cerebrovascular,
DRC Vascular periférica
LDL elevado
Risco baixo Risco intermediário Risco alto Risco muito alto

BORA TREINAR?
Risco muito alto

Paciente de 30 anos com IAM sem supra há 6 meses
Risco alto
diabética – 55 anos – tabagista – HAS
Risco alto
hipertenso – placa no USG de carótida
Risco muito alto

Paciente com arteriografia de MMII com obstrução
de 60% na artéria femoral
META COLESTEROL LDL
META PRIMÁRIA
SEM COM COM
RISCO
HIPOLIPEMIANTE HIPOLIPEMIANTE HIPOLIPEMIANTE
REDUÇÃO (%) LDL-c Não HDL-c
MUITO ALTO > 50 < 50 < 80
ALTO > 50 < 70 < 100
INTERMEDIÁRIO 30-50 < 100
30
< 130
BAIXO > 30 < 130 < 160
Vale a pena ter a meta de aumentar o HDL?

Sem evidências!
MANDAMENTO
NÃO TERÁS COMO

META ELEVAR O HDL-c
METAS!
Meta primária
Redução do colesterol LDL
Meta secundária
Redução do colesterol não HDL
#PEGADINHA
NÃO CONFUNDA!
Meta com objetivo
Não é a mesma coisa!?
Objetivo
Reduzir eventos cardiovasculares

Meta
Reduzir LDL-c e não HDL-c

FORMULINHAS
Friedewald
LDL = CT - HDL - TG
5
Triglicérides > 400
Colesterol não HDL = CT - HDL
Precisa de jejum?
Hoje em dia, não! https://giphy.com/gifs/math-lady-meme-WRQBXSCnEFJIuxktnw
Triglicérides > 440 mg/dL

BORA TRATAR?
ANTES DISSO...
DIETA
Uma metanálise mostrou que o colesterol alimentar
exerce pouca influência na mortalidade
cardiovascular
Excluir os ácidos graxos trans
Substituir os ácidos graxos saturados pelos mono e
poli-insaturados
ESTATINAS
MEDICAÇÕES DE PRIMEIRA ESCOLHA!

Reduzem mortalidade por todas as causas, eventos
isquêmicos coronários, necessidade de
revascularização e de AVE
Primeira opção na prevenção primária e secundária
da doença aterosclerótica
REDUZ o LDL – pode reduzir TG – aumentar o HDL
Inibidor da HMG-CoA redutase
Muito alto risco e alto risco

ESTATINAS
Por que se toma à noite?
Produção endógena de colesterol é maior no

período noturno!
Estatinas de meia-vida longa podem ser tomadas
em qualquer horário
Gestante não pode usar!

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
Aumentam a concentração
Amiodarona – Azitromicina
Verapamil – Varfarina
Fluconazol – Fluoxetina
Inibidores da protease – não usar sinvastatina
MANDAMENTO
NÃO ASSOCIARÁS SINVASTATINA

COM INIBIDORES DA PROTEASE
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
Aumentam a concentração
Amiodarona – Azitromicina
Verapamil – Varfarina
Fluconazol – Fluoxetina
Inibidores da protease – não usar sinvastatina
Reduzem a concentração
Barbitúrico – carbamazepina
Fenitoína – Rifampicina
EFEITOS COLATERAIS
QUEIXAS MUSCULARES SÃO AS MAIS COMUNS!

Desde cãibras, mialgia, com ou sem elevação da
CPK, até rabdomiólise
Coletar CPK, TGO e TGP no início do tratamento
Fatores de risco
Idade > 80 anos – IMC reduzido

HAS – DM – DRC – disfunção hepática
O que fazer?
Reduzir a dose
Trocar a “família” da estatina
#CAI NA PROVA
QUAL ESTATINA ESCOLHER?

RISCO MUITO ALTO e ALTO
Atorvastatina 40 – 80 mg
Rosuvastatina 20 – 40 mg
Sinvastatina 40 mg + Ezetimiba 10 mg
RISCO INTERMEDIÁRIO
Sinvastatina 20 – 40 mg
Atorvastatina 10 – 20 mg
Rosuvastatina 5 – 10 mg
EZETIMIBA
COMO FUNCIONA?
Inibe a absorção de colesterol na borda em escova
do intestino delgado
Ótima opção!
Pacientes de risco ALTO e MUITO ALTO que não
atingem a meta de LDL com estatinas
Reduz eventos em pacientes pós-SCA
FIBRATOS
REDUZ TRIGLICÉRIDES E AUMENTA HDL-c

Não reduz eventos CV!
Questão clássica!
Paciente com triglicérides > 500 mg/dL
Hipertrigliceridemia 3ª causa de pancreatite aguda
Ótima opção!
Diabéticos com TG > 200 mg/dL e HDL < 35 mg/dL
Quando a MEV falhou!
O que mais reduz TG?

MANDAMENTO
NÃO ASSOCIARÁS ESTATINAS

COM GENFIBROZIL
VÍDEO
VINHETA DE ABERTURA
INIBIDORES DA PCSK9
MEDICAÇÃO MAIS NOVA!

Destrói a protease que degrada os LDLR
Reduz 60% do LDL
Reduz eventos CV!

Risco CV elevado
Estatinas em dose máxima, associada ou não à
Ezetimiba = fora da meta!
O que pega?
$$$$$$$$$$$$
OUTROS REMEDINHOS
Resinas de troca
Reduz LDL em 5 a 30%
Pode elevar os triglicérides
Pode ser utilizado na gestação e lactação
Ácido nicotínico
Pode reduzir o LDL e triglicérides
Pode aumentar o HDL
Não reduz eventos
Rubor e prurido
ÔMEGA 3
EM ALTAS DOSES
4 a 10 g/dia associados a outros hipolipemiante
para pacientes com hipertrigliceridemia grave
Reduz eventos?
Sim (REDUCE-IT), mas...

EPA (ácido icosapenta-etil)
Não tem no Brasil
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
O QUE É?
Doença hereditária autossômica dominante
Prejudica o catabolismo do LDL-c
Eventos CV precoces
Quando suspeitar?
CT ≥ 310 mg/dL
LDL ≥ 190 mg/dL em adultos
DAC precoce no paciente e na família
MSC na família
Depósitos de colesterol
EXAME FÍSICO
Arco corneano < 45 anos Xantelasma
Fonte: Uptodate Fonte: Slomovits TL (Ed), Basic

and clinical science courses
section, American Academy of
Ophthalmology, San Francisco
1996.
EXAME FÍSICO
XANTOMA TENDINOSO
Fonte: Durrington P. Dyslipidaemia. Lancet 2003;

362:717. Copyright © 2003 Elsevier.
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PARA PACIENTES DE ALTO RISCO

As doenças CV matam mais que tudo

LDL – HDL – VLDL – QUILOMÍCRONS???

Incidência de eventos é inversamente proporcional

É parecida com o LDL

Com ou sem eventos clínicos

Escore de risco global?

Risco de AVE, IAM, IC e

Condições agravantes de risco

Placas ateroscleróticas na angioTC coronárias

DIABÉTICOS – PELO MENOS INTERMEDIÁRIO

DIABÉTICOS – PELO MENOS INTERMEDIÁRIO

Doença aterosclerótica subclínica

USG de carótidas com placa > 1,5 mm

QUAL O RISCO DO PACIENTE?

Risco baixo Risco intermediário Risco alto Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Vale a pena ter a meta de aumentar o HDL?

NÃO TERÁS COMO

Não é a mesma coisa!?

Reduzir eventos cardiovasculares

Reduzir LDL-c e não HDL-c

Triglicérides > 440 mg/dL

MEDICAÇÕES DE PRIMEIRA ESCOLHA!

Inibidor da HMG-CoA redutase

Muito alto risco e alto risco

Por que se toma à noite?

Produção endógena de colesterol é maior no

Gestante não pode usar!

NÃO ASSOCIARÁS SINVASTATINA

QUEIXAS MUSCULARES SÃO AS MAIS COMUNS!

Idade > 80 anos – IMC reduzido

QUAL ESTATINA ESCOLHER?

REDUZ TRIGLICÉRIDES E AUMENTA HDL-c

O que mais reduz TG?

NÃO ASSOCIARÁS ESTATINAS

MEDICAÇÃO MAIS NOVA!

Reduz eventos CV!

Sim (REDUCE-IT), mas...

Arco corneano < 45 anos Xantelasma

Fonte: Uptodate Fonte: Slomovits TL (Ed), Basic

Fonte: Durrington P. Dyslipidaemia. Lancet 2003;

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