CLÍNICA MÉDICA

PROF. LEVI ALMEIDA

SÍNDROME
METABÓLICA
CASO Nº 1
CASO Nº 1

Joelma, 39 anos, branca, bancária, não está sa4sfeita com seu peso e
procurou atendimento com um endocrinologista. Não apresentava
queixas e nenhuma alteração específica foi encontrada no exame Csico,
exceto por discreto sobrepeso (IMC = 28,3 kg/m²). Afirmava ser
sedentária e não realizar uma dieta adequada. Pai e mãe diabé4cos,
hipertensos e dislipidêmicos. O médico refere que o risco cardiovascular
es4mado para a paciente foi baixo, segundo alguns cálculos que fez em
seu computador. Os exames laboratoriais mostraram: glicose = 102
mg/dL; colesterol total = 290 mg/dL; triglicerídeos = 200 mg/dL; HDL-
colesterol = 50 mg/dL; crea4nina = 0,8 mg/dL.
COMANDO DA ATIVIDADE
COMANDO Nº 1

1. CALCULE O LDL UTILIZANDO A FÓRMULA DE FRIEDEWALD.

2. JOELMA POSSUI SÍNDROME METABÓLICA? SE NÃO, COMO DESCARTAR?

3. DEFINA O PLANO TERAPÊUTICO INICIAL MAIS ADEQUADO.

SÍNDROME METABÓLICA
SÍNDROME METABÓLICA
Circunferência abdominal: > 88 cm para mulheres e > 102 cm para homens.

Hipertrigliceridemia: ≥ 150 mg/dL ou em tratamento para dislipidemia.

HDL: < 50 mg/dL para mulheres e < 40 mg/dL para homens ou em uso de
medicamentos para o tratamento de dislipidemia.

Pressão arterial: PAS ≥ 130 mmHg e/ou PAD ≥ 85 mmHg ou em uso de

medicações anti-hipertensivas.

Glicemia: plasmática ≥ 100 mg/dL, diagnóstico de DM tipo II ou uso de anti-

hiperglicemiantes.
SÍNDROME METABÓLICA
DISLIPIDEMIA
 Metabolismo lipídico
INTRODUÇÃO
estrutura básica das
membranas celulares

• Fosfolípides
precursor dos
esteróides, ác.
• Colesterol biliares, vita D

• Triglicerídeos

• Ácidos graxos armazenamento energético

INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
Quilomícron: rica em triglicerídeos, transporta-os do intestino até a circulação.

Lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL): rica em triglicerídeos, transporta-

os do fígado à circulação.

Lipoproteína de densidade intermediária (IDL): produto resultante da remoção de

triglicerídeos do VLDL e possui tanto triglicerídeos quanto colesterol.

Lipoproteína de densidade baixa (LDL): produto resultante do IDL, rica em

colesterol e conhecida como “mau" colesterol.

Lipoproteína de densidade alta (HDL): retira colesterol dos tecidos periféricos e os

conduz até o fígado e conhecida como “bom" colesterol.
INTRODUÇÃO
ATEROGÊNESE Aterogênese
Inflamação
Vasoconstricção
Trombose

A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de

origem multifatorial, que ocorre em resposta à agressão
endotelial, acometendo principalmente a camada íntima
de artérias de médio e grande calibre.
DISLIPIDEMIA PRIMÁRIA

Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada

LDL > 160 mg/dL Triglicerídeos > 150 mg/dL

Dislipidemia mista HDL baixo

Elevação do LDL e triglicerídeos HDL < 40 mg/dL

Quadro clínico
Xantelasmas, xantomas, arco córneo e doença arterial isquêmica precoce
DISLIPIDEMIA PRIMÁRIA

Hipercolesterolemia isolada: abetalipoproteinemia, hipercolesterolemia familiar,

poligênica ou autossômica recessiva, defeito familiar da ApoB100, hiperlipidemia
familiar combinada e sistosterolemia familiar.

Hipertrigliceridemia isolada: hipertrigliceridemia familiar, hiperlipidemia familiar

combinada e hiperquilomicronemia.

Dislipidemia mista: disbetalipoproteinemia e hiperlipidemia familiar combinada.

HDL baixo: deficiência de ApoAI, doença de Tangier, síndromes familiares de

deficiência de LCAT e doença de Niemann-Pick.
DISLIPIDEMIA SECUNDÁRIA

Hipercolesterolemia: hipotireoidismo, síndrome nefrótica, anorexia, colestase e

uso de diuréticos tiazídicos.

Hipertrigliceridemia: etilismo, diabetes, insuficiência renal avançada e uso de

anticoncepcionais orais e retinoides (isotretinoína).

HDL baixo: tabagismo.

Hipertrigliceridemia com HDL baixo: HIV, diabetes, síndrome metabólica e uso

de antipsicótico, β-bloqueador, corticoide e inibidores da protease.
EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO Exame físico
EXAME FÍSICO
INVESTIGAÇÃO

Sociedades de Cardiologia: lipidograma em todo paciente > 20 anos (ou > 10

anos, na Diretriz Brasileira) pelo menos a cada cinco anos.

USPSTF: lipidograma para homens aos 35 anos, para mulheres aos 45 e caso
o RCV seja elevado o rastreio pode ser antecipado para os 25-30 anos.

Valores de referência: LDL varia de acordo com RCV (mas geralmente ≥ 130-
160 mg/dL), TG > 150 mg/dL, HDL < 40 mg/dL e colesterol total > 200 mg/dL.

Fórmula de Friedewald → LDL = colesterol total - HDL - (TG/5)

INVESTIGAÇÃO referência
TRATAMENTO

Considerações: a terapia medicamentosa tem maior benefício em pacientes

com 40-75 anos e o tempo de uso é indefinido.

Efeitos adversos das estatinas: constipação, miopatia, rabdomiólise e hepatite.

(se > 500 mg/dL)

TRATAMENTO
TRATAMENTO
IMPROVE-IT: redução de
eventos pós SCA
sinva+ezetimiba

• Ezetimiba

• inibição da absorção do colesterol pelo

intestino

• redução de 10-25% do LDL-c

• Colestiramina

• sequestro dos sais biliares

TRATAMENTO
TRATAMENTO
recomendado
primariamente qdo TG > 500
• Fibratos

• ação predominante sobre os

triglicerídeos (30-60%)
TRATAMENTO
• Ácido nicotínico (redução da síntese
hepática de TG)

• Ômega-3: adjuvante na redução dos TG

reducão de 60% LDL

• Inibidores da PCSK-9

alirocumabe, evolucumabe
TRATAMENTO DE MODERADA INTENSIDADE (↓ LDL 30-49%)

Indicações: LDL de 70-189 mg/dL associado a DM, potencializadores (síndrome

metabólica, nefropatia e história familiar) ou risco cardiovascular ≥ 7,5%.

Alvos: LDL < 70 mg/dL se alto risco e < 100 mg/dL se intermediário ou DM.

TRATAMENTO DE ALTA INTENSIDADE (↓ LDL ≥ 50%)

Indicações: DAC, LDL ≥ 190 mg/dL ou risco cardiovascular ≥ 20%.

Alvos: LDL < 50 mg/dL se muito alto risco e < 70 mg/dL se alto risco.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
CASO Nº 1

Joelma, 39 anos, branca, bancária, não está sa4sfeita com seu peso e
procurou atendimento com um endocrinologista. Não apresentava
queixas e nenhuma alteração específica foi encontrada no exame Csico,
exceto por discreto sobrepeso (IMC = 28,3 kg/m²). Afirmava ser
sedentária e não realizar uma dieta adequada. Pai e mãe diabé4cos,
hipertensos e dislipidêmicos. O médico refere que o risco cardiovascular
es4mado para a paciente foi baixo, segundo alguns cálculos que fez em
seu computador. Os exames laboratoriais mostraram: glicose = 102
mg/dL; colesterol total = 290 mg/dL; triglicerídeos = 200 mg/dL; HDL-
colesterol = 50 mg/dL; crea4nina = 0,8 mg/dL.
COMANDO DA ATIVIDADE
COMANDO Nº 1

1. CALCULE O LDL UTILIZANDO A FÓRMULA DE FRIEDEWALD.

2. JOELMA POSSUI SÍNDROME METABÓLICA? SE NÃO, COMO DESCARTAR?

3. DEFINA O PLANO TERAPÊUTICO INICIAL MAIS ADEQUADO.

OBESIDADE
CASO Nº 2
CASO Nº 2
Fagner, 28 anos, branco, advogado, comparece a consulta em
ambulatório de clínica médica queixando-se da dificuldade para
emagrecer há aproximadamente 10 anos. Refere que já tentou diversas
dietas e exercícios físicos, porém com poucos resultados. Durante o
interrogatório dos sintomas relatou possuir sonolência diurna excessiva
e roncos durante o sono. É diabético há cerca de 6 anos e faz uso de
metformina 1.500 mg/dia e dapaglifozina 10 mg/dia. Pai e mãe obesos,
hipertensos e diabéticos. Sedentário e com uma alimentação rica em
ultraprocessados, carboidratos e lipídeos. Ao exame físico, altura de
1,67 metros, peso de 124,6 kg, circunferência abdominal de 121 cm,
acrocórdons em tórax e acantose nigrans em regiões de axila e pescoço.
COMANDO DA ATIVIDADE
COMANDO Nº 2

1. QUAL O GRAU DE OBESIDADE APRESENTADO POR FAGNER?

2. QUAL SERIA A ABORDAGEM TERAPÊUTICA PARA A OBESIDADE?

3. FAGNER POSSUI INDICAÇÃO DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO?

4. QUAL ABORDAGEM CIRÚRGICA SERIA MAIS VANTAJOSA PARA FAGNER?

FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

Obesidade no Brasil

67%
• 2006: 11,8%

• 2018: 19,8% Porto Velho

18,7% homens 23% homens

20,7% mulheres 20% mulheres
ETIOLOGIAS

Endocrinopa@as: síndrome de Cushing, hipo2reoidismo, deficiência de

GH, hipogonadismo, insulinoma e síndrome do ovário policís2co.

Síndromes gené@cas: síndromes de Prader-Willi, Alström, Bardet-Biedl,

Cohen, Börjeson-Forssman-Lehmann e Fröhlich.

Drogas: haloperidol, an2convulsivantes, an2depressivos tricíclicos, lí2o,

cor2coides, glitazonas, sulfonilureias, insulina e antagonista adrenérgico.

Outros: hábitos de vida, predisposição gené2ca, transtornos alimentares,

questões psicológicas e nutrição por sonda nasoentérica.
DIAGNÓSTICO

não
discrimina massa gorda / adotado pela OMS
massa magra

não caracteriza
distribuição da adiposidade
corporal
DIAGNÓSTICO

Em idosos consideramos um peso ideal se IMC entre 22 e 27 kg/m²

DIAGNÓSTICO
Medidas antropométricas relacionadas à distribuição de gordura
Avaliação do paciente

• Circunferência abdominal (CA) ou da cintura (CC)

relação cintura/quadril
• Circunferência do quadril (CQ)
♂ - < 0,9
♀- < 0,85
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO CLÍNICO

Conservador: mudanças no esZlo de vida (dieta associada a exercícios [sicos),

mudança cogniZvo-comportamental e psicoterapia (se necessário).

Farmacológico: indicado se IMC ≥ 30 kg/m² ou ≥ 27 kg/m² acompanhado de

comorbidades e que não Zveram sucesso com o tratamento conservador.

Drogas disponíveis: orlistat, sibutramina, liragluZda/semagluZda, naltrexona +

bupropiona, fentermina + topiramato, anfepramona, femproporex e mazindol.
TRATAMENTO CLÍNICO

Orlistat: diminui a absorção de gorduras pela inibição da lipase pancreática e tem

como efeitos adversos os sintomas gastrointestinais.

Sibutramina: inibidor da receptação de noradrenalina e serotonina no hipotálamo

que age elevando os níveis de POMC.

Agonistas do GLP-1: postula-se que tem efeito direto no hipotálamo, pode ser
prescrito como liraglutida 3 mg/dia ou semaglutida (Ozempic®) 2,4 mg/semana.

Naltrexona + bupropriona: estimula a secreção de POMC (efeito da bupopriona) e

inibe o feedback negativo da β-endorfina sobre a POMC (efeito da naltrexona).
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

Obesidade: IMC > 40, IMC > 35 com comorbidades associadas/agravadas

pela obesidade ou IMC ≥ 30 associado a DM tipo II grave (≥ 30 anos).

Idade: é necessário que o paciente tenha > 18 anos ou > 16 anos com a
autorização dos pais ou responsáveis legais.

Refratários: falência de terapia clínica (conservador + farmacológico) para

perda ponderal por pelo menos 2 anos.

Precauções: presença de drogadição e etilismo, distúrbios psiquiátricos e

não compreensão da proposta cirúrgica.
CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA
Restritivas Mistas disabsortivas Mistas restritivas
Cirurgia de Scopinaro By-pass gástrico em Y de
Banda gástrica e
(gastrectomia horizontal) e Roux e seus derivados
gastrectomia vertical (Sleeve
switch duodenal (cirurgias de Fobi-Capella,
ou em Manga)
(gastrectomia vertical) Wittgrove e Clark)
 - zo indicado pelo fabricante (em geral não
MODALIDADES CIRÚRGICAS aconselha o uso por mais de seis meses)
(FIGURA 2).

tricas. Pelo maior risco de ulcerações gá

é recomendado durante todo o período

2- Cirurgias Mistas (muito Restriti

Moderadamente Disabsortivas)

Banda gástrica Sleeve

Fig. 1: Gastrectomia em maga laparoscópica (sleeve gástrico ou gastrectomia vertical).
 -

MODALIDADES CIRÚRGICAS
Fig. 6: Derivação biliopancreática (cirurgia de Scopinaro). FIGURAS 7 e 8

Scopinaro

Switch dudenal
Fig. 8: Cirurgia de switch duodenal. As setas verdes
Fig. 7: Cirurgia de switch Fig. 6: Derivação biliopancreática (cirurgia de Scopinaro).
MODALIDADES CIRÚRGICAS

By-pass em Y de Roux
ESCOLHA DA MODALIDADE CIRÚRGICA

Sleeve gástrico: está indicado em pacientes com deficiências vitamínicas

prévias ou na presença de tumor/pólipo gástrico.

By-pass em Y de Roux: está indicado em pacientes com doença do refluxo

gastroesofágico e/ou portadores de DM 2po II.

Grelina GLP-1 PYY

Sleeve gástrico ↓↓ ↑ ↑
By-pass Variável ↑↑ ↑↑
O FAMIGERADO...
CASO Nº 2
Fagner, 28 anos, branco, advogado, comparece a consulta em
ambulatório de clínica médica queixando-se da dificuldade para
emagrecer há aproximadamente 10 anos. Refere que já tentou diversas
dietas e exercícios físicos, porém com poucos resultados. Durante o
interrogatório dos sintomas relatou possuir sonolência diurna excessiva
e roncos durante o sono. É diabético há cerca de 6 anos e faz uso de
metformina 1.500 mg/dia e dapaglifozina 10 mg/dia. Pai e mãe obesos,
hipertensos e diabéticos. Sedentário e com uma alimentação rica em
ultraprocessados, carboidratos e lipídeos. Ao exame físico, altura de
1,67 metros, peso de 124,6 kg, circunferência abdominal de 121 cm,
acrocórdons em tórax e acantose nigrans em regiões de axila e pescoço.
COMANDO DA ATIVIDADE
COMANDO Nº 2

1. QUAL O GRAU DE OBESIDADE APRESENTADO POR FAGNER?

2. QUAL SERIA A ABORDAGEM TERAPÊUTICA PARA A OBESIDADE?

3. FAGNER POSSUI INDICAÇÃO DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO?

4. QUAL ABORDAGEM CIRÚRGICA SERIA MAIS VANTAJOSA PARA FAGNER?

OBRIGADO!