Official Journal of the Brazilian Association of Infection Control and Hospital Epidemiology Professionals

> ACESSE AQUI A REVISTA ONLINE

ARTIGO ORIGINAL

Experiência com a suspensão de culturas de vigilância em

adultos em hospital universitário: impacto positivo
Experience with suspension of screening swabs in adults
at university hospital: positive impact
Experiencia con la suspensión de cultivos de vigilancia
en adultos en un hospital universitario: impacto positivo
Camila Bobato Lara,1 Renan Pontes Petinelli,1 Tomás Alvares Moreira,1 Mariani de Lima Garcia,1 Glória Vicente de Rezen-
de,1 Alexandre de Souza Narciso,1 Jeisibel Camara Maroco,1 Milena Cristina Outuki,1 Lucienne Tibery Queiroz Cardoso,1
Joseani Coelho Pascual1, Renata Aparecida Belei1, Vivian Biazon El Reda Feijó1, Marcos T Tanita1, Cintia Magalhães
Carvalho Grion,1 Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho.1
1
Hospital Universitário – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.

Recebido em: 25/03/2019

Aceito em: 06/04/2019
Disponível online: 20/06/2019

Autor correspondente:
Cintia Magalhães Carvalho Grion
Rua Robert Koch 60, Vila Operária. Londrina, PR, Brasil, CEP: 86038-440
[email protected]

RESUMO bem como a média de consumo de polimixinnas. As taxas de

mortalidade na saída da UTI e na saída do hospital foram me-
Justificativa e Objetivo: A realização de culturas de nores no período “depois”. Discussão: A suspensão da coleta
vigilância é recomendada para aumentar a segurança do de cultura de vigilância em pcientes admitidos em unidade de
paciente hospitalizado, porém pode resultar em falta de leitos terapia intensiva de hospital universitário não esteve associada
de isolamento e possivelmente aumento de custos do paciente a aumento na densidade de infecção hospitalar e se associou
hospitalizado. Este estudo pretende avaliar o impacto da com redução do consumo de antimicrobianos e nas taxas de
suspensão da realização de culturas de vigilância em adultos mortalidade.
na taxa de infecção hospitalar em hospital universitário com Descritores: Infecção hospitalar, prevenção & controle,
alta prevalência de bactérias multidroga resistentes. Métodos: agentes antimicrobianos.
Estudo de coorte retrospectivo realizado em hospital uni-
versitário abrangendo todos os pacientes adultos internados
de janeiro de 2014 a dezembro de 2017, comparando-se taxa ABSTRACT
de infecção hospitalar, densidade de incidência de infecção
e consumo de antimicrobianos em período antes e depois a Background and Objective: Screening swabs are
suspensão da coleta de cultura de vigilância. Os dados foram recommended to increase hospitalized patient’s safety but
coletados a partir do banco de dados da Comissão de Controle can result in lack of hospital beds and possibly higher costs
de Infecção hospitalar e do sistema eletrônico de registro de of hospitalization. This study aims to evaluate the impact
internações do Hospital Universitário. Resultados: Não foi of the suspension of surveillance cultures in adult patients
observado aumento da média de densidade de incidência de on the hospital infection rate in a university hospital with a
infecção hospitalar. No que tange ao uso de antibióticos, a high prevalence of multidrug resistant bacteria. Methods: A
média de consumo de carbapenêmicos apresentou redução, retrospective cohort study performed in a university hospital

Página 01 de 05
J. Infect. Control, 2019 Jan-Abr;8(1):12-16 [ISSN 2316-5324] não para fins de citação
EXPERIÊNCIA COM A SUSPENSÃO DE CULTURAS DE VIGILÂNCIA EM ADULTOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO: IMPACTO POSITIVO
Camila Lara, Renan Petinelli, Tomás Moreira, Mariani Garcia, Glória Rezende, Alexandre Narciso, Jeisibel Maroco, Milena Outuki, Lucienne Cardoso,
Joseani Pascual, Renata Belei, Vivian Reda Feijó, Marcos Tanita, Cintia Grion, Claudia Carrilho.

including all hospitalized adult patients from January 2014 to aumentar a segurança do paciente hospitalizado, porém geram
December 2017, that compared hospital infection rate, inci- problemas de fluxo de pacientes, podendo resultar em falta de
dence density of infection and antimicrobial consumption in leitos de isolamento e possivelmente aumento de custos.
the period before and after the suspension of surveillance cul- O objetivo do presente estudo é avaliar o impacto da
ture. The data were collected from the database of the Hospital suspensão da realização de culturas de vigilância em adultos
Infection Control Commission and the electronic system of na taxa de infecção hospitalar em hospital universitário com
registry of hospitalizations of the University Hospital. Results: alta prevalência de bactérias multidroga resistentes.
No increase in the mean density of incidence of nosocomial
infection was observed. Regarding the use of antibiotics, the
average consumption of carbapenems presented reduction, MÉTODOS
as well as the average consumption of polymyxins. Mortality
rates at ICU departure and at hospital discharge were lower Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
in the "after" period. Discussion: Suspension of collection of local sob o parecer 1.058.883; CAAE 43013315.8.0000.5231. Es-
surveillance culture in patients admitted to a university hos- tudo de coorte retrospectivo realizado em Hospital Universitá-
pital intensive care unit was not associated with an increase in rio (HU), entidade sem fins lucrativos, que se dedica ao ensino,
hospital infection density and was associated with a reduction pesquisa e extensão de serviços à comunidade, pela prestação
in antimicrobial consumption and mortality rates. de atendimento universal. É um hospital terciário, composto por
Keywords: Cross infection, prevention & control, Antimi- 315 leitos, distribuídos em unidade de pronto socorro, setor de
crobial Agents. internação clínico-cirúrgica, unidades de terapia intensiva
(adulto, infantil, neonatal e queimado), enfermaria de atendimen-
to especializado em queimados, doenças transmissíveis, setor de
especializado em transplante de medula óssea e maternidade de
atendimento às gestantes de alto risco. Centro de referência em
INTRODUÇÃO alta complexidade para o Sistema Único de Saúde (SUS) na sua
As infecções hospitalares causadas por bactérias multir- região geográfica, atende pacientes de cerca de 350 municípios
resistentes são um problema emergente de saúde pública, uma com população estimada em 825.000 habitantes.
vez que aumentam a morbimortalidade dos pacientes, o tempo Foram incluídos no estudo todos os pacientes adultos
de internação e os custos. Dessa forma, as recomendações hospitalizados no período de janeiro de 2014 a dezembro de
vigentes buscam a prevenção e controle destas infecções de 2017. Foram excluídos os pacientes com dados incompletos e
diversas maneiras, sendo uma delas a cultura de vigilância.1 perda de acompanhamento. O estudo foi dividido em dois perí-
A importância da cultura de vigilância é demonstrada odos, de janeiro a outubro de 2014 foi considerado fase “antes”
por estudos que relatam a associação da colonização e infecção da suspensão da coleta de culturas de vigilância e de novembro
por bactérias multirresistentes. Essa medida é preconizada co- de 2014 a dezembro de 2017 considerado fase “depois”. Na fase
mo importante prevenção de infecção, indicando a precaução “antes”, o HU seguia as recomendações de coletas de cultura de
de contato e o isolamento de pacientes colonizados.2 Segundo vigilância contidas na publicação MMWR de março de 2009,
estudo de coorte realizado em um hospital universitário no ou seja, pacientes de risco, pacientes em unidade de terapia
período de março de 2011 a dezembro de 2012, 56,8% dos intensiva (UTI) (admissão e semanal), pacientes provenientes
pacientes com infecções por enterobactérias resistentes a car- de unidades de risco e de locais com uso de antimicrobianos de
bapenem (ERC) eram previamente colonizados.3 largo espectro. Na época, a vigilância era realizada por coleta
De forma similar, estudo brasileiro descreve associação de cultura por swab de orofaringe e inguino-retal, semeados
entre colonização e posterior infecção por bactérias multir- em meio específico para identificação de patógenos multidro-
resistentes em pacientes de uma unidade de terapia intensiva. gas resistentes. Em outubro de 2014, devido à alta prevalência
Esses autores relatam 61,2% dos pacientes inicialmente coloni- desses patógenos, após reuniões com a direção do HU, foi
zados por um microoganismo multirresistente desenvolveram proposto um projeto de suspensão de coleta de culturas de vi-
algum tipo de infecção.4 gilância em adultos e indicada precaução padrão para todos os
A Agência Nacional de Saúde (ANVISA), em seu plano pacientes e precaução de contato para os infectados. Os pacien-
nacional para a prevenção e controle da resistência microbiana tes foram acompanhados durante a permanência hospitalar até
nos serviços da saúde, sugere avaliar a necessidade de implan- o desfecho, considerado sobrevivente ou não sobrevivente.
tar coleta de culturas de vigilância, de acordo com o perfil Os dados foram coletados a partir do banco de dados
epidemiológico da instituição.5 A secretaria de saúde do estado da Comissão de Controle de Infecção hospitalar e do sistema
do Paraná, em sua resolução nº096/2018, recomenda a coleta eletrônico de registro de internações do HU. Foram coletados
de cultura de vigilância nas seguintes situações: admissão de o número de internações anuais, a taxa de ocupação média
paciente em hemodiálise crônica; permanência maior que 72 dos leitos, o tipo de internação, clínica ou cirúrgica, e o tempo
horas em ambiente de enfermaria ou pronto socorro nos últi- médio de permanência. No que tange a infecção hospitalar,
mos 30 dias; tranferência de outro serviço ou com permanência foram analisadas a taxa global de infecção hospitalar, a den-
maior que 72 horas em ambiente de UTI; cirurgia prévia nos sidade incidência de infecção, o número de microrganismos
últimos trinta dias; necessidade de isolamento por pelo menos multirresistentes, o consumo de carbapenem, polimixina e
72 horas. Quanto aos pacientes já internados, a nota aponta que tigeciclina, em gramas a cada mil pacientes. As infecções
as CCIHs devem estabelecer estratégias respeitando a epide- hospitalares foram classificadas segundo o agente etiológico
miologia do próprio estabelecimento.6 identificado em microrganismos sensíveis, multirresisten-
Entretanto, a realização de culturas de vigilância implica tes, carbapenem-resistentes ou polimixina-resistentes.
em aumento de custos hospitalares e pode gerar dificuldades na
alocação de pacientes que deverão ser agrupados em não colo- Análise estatística:
nizados, colonizados, infectados e muitas vezes com necessidade Os resultados das variáveis contínuas foram descritos
de isolamento de contatos de pacientes colonizados e infectados pela média e desvio padrão (DP). O teste t de Student foi uti-
até o resultado de novas culturas de vigilância, além dos contatos lizado para comparação das médias das variáveis contínuas
em cada uma dessas situações. Essas medidas são tomadas para com distribuição normal e homogeneidade de variâncias, e

Página 02 de 05
J. Infect. Control, 2019 Jan-Abr;8(1):12-16 [ISSN 2316-5324] não para fins de citação
EXPERIÊNCIA COM A SUSPENSÃO DE CULTURAS DE VIGILÂNCIA EM ADULTOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO: IMPACTO POSITIVO
Camila Lara, Renan Petinelli, Tomás Moreira, Mariani Garcia, Glória Rezende, Alexandre Narciso, Jeisibel Maroco, Milena Outuki, Lucienne Cardoso,
Joseani Pascual, Renata Belei, Vivian Reda Feijó, Marcos Tanita, Cintia Grion, Claudia Carrilho.

o teste não paramétrico (Mann-Whitney) foi aplicado para No que tange ao uso de antibióticos, a média de consumo
dados com distribuição não normal e/ou heterogeneidade de de carbapenêmicos em doses de 1g para cada 1000 pacientes
variâncias. Os dados categóricos foram apresentados como dia, apresentou redução do período “antes” (312,20 DP: 65,05,
frequência. As variáveis categóricas foram analisadas com o para o período “depois” (259,94 DP: 62,70; p= 0,808) (Figura 2).
teste de qui-quadrado. O nível de significância utilizado foi
de 5% e as análises foram realizadas utilizando-se o programa
MedCalc para Windows, versão 18.2.1 (MedCalc Software,
Mariakerke, Belgium).

RESULTADOS
Durante o período de estudo foram analisados 1.909
pacientes adultos admitidos na unidade de terapia intensiva do
hospital da pesquisa, sendo que 594 pacientes foram alocados
no período “antes” e 1.315 pacientes no período depois. A tabela
1 mostra a comparação das caracterísitcas clínicas e desfechos
dos grupos do estudo. Foi observada maior média de idade nos
pacientes do período “depois” (58,88 DP: 18,34) comparado
ao período “antes” (56,40 DP: 19,28; p=0,007). Os pacientes
apresentaram proporção semelhante de doença crônica e do
sexo masculino. Os escores de gravidade e disfunção orgânica Figura 2. Comparação do consumo de carbapenemicos
apresentaram médias semelhantes, porém com tendência a ser antes e depois da suspensão da coleta de cultura de vigilância.
maiores no período “depois”. As taxas de mortalidade na saída
da UTI e na saída do hospital foram menores no período “depois”. De maneira similar, a média de consumo de polimixinas
Não foi observado aumento da média densidade de em doses de 150mg a cada 1000 pacientes dia também apresen-
incidência de infecção hospitalar (17,21 DP: 2,59) no período tou uma redução do período “antes” (138,70 DP: 37,84) para o
“depois” do estudo comparado a essa média do período “antes” período “depois” (104,90 DP: 22,12; p=0,022) (Figura 3).
(18,21 DP: 1,81; p = 0,524) (Figura 1).

Figura 1. Comparação da densidade de incidência de in- Figura 3. Comparação do consumo de ploimixinas antes
fecção hospitalar antes e depois da suspensão da coleta de e depois da suspensão da coleta de cultura de vigilância.
cultura de vigilância.

Tabela 1. Comparação dos dados clínicos e desfechos dos pacientes antes e depois da suspensão da coleta de cultura
de vigilância.
Neonate Período antes Período depois Valor p
(n=594) (n=1.315)
Idade em anos* 56,40 (19,28) 58,88 (18,34) 0,007†
Sexo Masculino 58,08% 58,86% 0,39‡
Comorbidades 7,24% 5,55% 0,09‡
SOFA (dia 1)* 7,18 (4,72) 7,61 (4,78) 0,06†
APACHE II* 20,10 (9,79) 21,32 (10,31) 0,01†
Tempo de UTI em dias* 10,99 (18,26) 9,09 (12,34) 0,007†
Tempo de Hospital em dias* 28,41 (32,22) 26,36 (28,85) 0,16†
Mortalidade UTI 38,38% 34,30% 0,04‡
Mortalidade Hospitalar 50,84% 44,56% 0,006‡

SOFA (dia 1): Sequential Organ Failure Assesment na entrada do estudo, APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, UTI: Unidade de Terapia Intensiva
*Média (desvio padrão); †Teste t de Student; ‡Exato de Fisher

Página 03 de 05
J. Infect. Control, 2019 Jan-Abr;8(1):12-16 [ISSN 2316-5324] não para fins de citação
EXPERIÊNCIA COM A SUSPENSÃO DE CULTURAS DE VIGILÂNCIA EM ADULTOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO: IMPACTO POSITIVO
Camila Lara, Renan Petinelli, Tomás Moreira, Mariani Garcia, Glória Rezende, Alexandre Narciso, Jeisibel Maroco, Milena Outuki, Lucienne Cardoso,
Joseani Pascual, Renata Belei, Vivian Reda Feijó, Marcos Tanita, Cintia Grion, Claudia Carrilho.

DISCUSSÃO ao longo do período de estudo, que durou cerca de 4 anos.

Em conclusão, a suspensão da coleta de cultura de vigi-
A suspensão de coleta de cultura de vigilância em pa- lância em pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva
cientes adultos hospitalizados não esteve associada a aumen- de hospital universitário não esteve associada a aumento na
to na densidade de incidência de infecção hospitalar e foi densidade de infecção hospitalar e se associou com redução do
observado menor consumo de antimicrobianos e redução das consumo de antimicrobianos e das taxas de mortalidade.
taxas de mortalidade.
O papel da vigilância de colonização por microrga-
nismos multiresistentes apresenta resultados conflitantes na AGRADECIMENTOS
literatura. Alguns autores apontam a colonização nasal com
Staphylococcus aureus resistente à meticilina como um pobre À Fundação Araucária de Apoio ao Desenvolvimento
preditor para ocorrência de infecções do trato respiratório Científico e Tecnológico do Estado do Paraná e ao Conselho
baixo e infecções de correntes sanguínea que requerem o uso Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
de antimicrobianos.7 De maneira similar, em outro estudo, ne- (CNPq), pelo apoio através de bolsas de iniciação científica.
onatos em unidade de terapia intensiva, foi demonstrado que a
realização de cultura de vigilância não identificou os neonatos CONFLITO DE INTERESSES
que desenvolveriam infecção por Pseudomonas aeruginosa.8
Os autores declaram não haver.
Por outro lado, outros autores descrevem colonização por
Staphylococcus aureus resistente à meticilina como único fator
preditor de infecçao em adultos.9 Recente metanálise não reco-
menda triagem de rotina para infecções de corrente sanguinea REFERÊNCIAS
por bactérias gram negativas.10 Por outro lado, em instituições 1. Arcanjo RA. Monitorização de pacientes par microrga-
de baixa prevalência para microrganismos resistentes, swabs nismos resistentes em uma unidade de terapia intensiva
negativos para Staphylococcus aureus resistente à meticilina [dissertação]. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal
podem prevenir uso desnecessário de vancomicina.11 de Minas Gerais; 2014.
As características clínicas e de gravidade são seme- 2. Savard P,  Perl TM. Combating the spread of carbape-
lhantes nos grupos de estudo, apesar de ter sido encontrada nemases in Enterobacteriaceae: a battle that infection
diferença estatística na média de idade, o aumento de dois anos prevention should not lose. Clin Microbiol Infect  2014
de idade entre os grupos apresenta pequena relevância clínica. Sep;20(9):854-61. doi: 10.1111/1469-0691.12748
Da mesma forma as médias do escore de disfunção orgânica 3. de Maio Carrilho CM, de Oliveira LM, Gaudereto J et al.
e do escore prognóstico apresentaram diferença estatística A prospective study of treatment of carbapenem-resistant
mas suas diferenças de pontuação refletem pouca relevância Enterobacteriaceae infections and risk factors associated
clínica. Os grupos podem ser considerados graves, com alta with outcome. BMC Infect Dis. 2016 Nov 3;16(1):629. doi:
probabilidade de morte e apresentando disfunção de multiplos 10.1186/s12879-016-1979-z
órgãos e sistemas. 4. de Oliveira AC, Silva RS, Díaz ME et al. Bacterial resis-
No que tange à antibioticoterapia, a suspensão da coleta tance and mortality in an intensive care unit. Rev Lat
de cultura de vigilância esteve associada a redução do consumo Am Enfermagem 2010;18(6):1152-60. doi: 10.1590/S0104-
de medicamentos, dado que se evitou o tratamento de pacien- 11692010000600016
tes que estivessem somente colonizados, mas não infectados. 5. Ministério da Saúde BR. Agência Nacional de Vigilância
Foram analisados o uso de carbapenens e polimixinas, sendo Sanitária. Medidas de prevenção e controle de infecções
que ambos apresentaram uma redução de consumo quando por enterobactérias multirresistentes. Nota técnica nº
comparados os períodos do estudo. 01/2013. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.
A redução de consumo de antimicrobianos associada 6. Secretaria da Saúde (Paraná). Resolução SESA n°
a redução da cultura de vigilância está em discordância com 096/2018 - Estabelece as ações de vigilância em saúde
estudo de meta-análise que demonstrou a utilidade clínica a serem desenvolvidas no controle de Microrganismos
da cultura de vigilância nasal para Staphylococcus aureus Multirresistentes (MMR) e Surtos decorrentes de Infec-
meticilino-resistente a fim de descartar pneumonia por tal ções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) em Es-
patógeno, diminuindo o uso de antibioticoterapia empírica de tabelecimentos de Assistência à Saúde (EAS) no Paraná.
amplo espectro.12 Curitiba: Secretaria da Saúde; 2018.
Apesar disso, ambas as estratégias visam a otimizar o 7. Sarikonda KV, Micek ST, Doherty JA et al. Methicillin
consumo de antimicrobianos, uma vez que, dessa forma, re- -resistant Staphylococcus aureus nasal colonization is a
duz-se também a pressão para resistência a antimicrobianos.13 poor predictor of intensive care unit-acquired methicillin
Assim, a intervenção de suspensão de coleta de cultura de -resistant Staphylococcus aureus infections requiring
vigilância, ao diminuir o consumo de antimicrobianos, deve antibiotic treatment. Crit Care Med 2010;38(10):1991-5.
também, potencialmente, diminuir a resistência bacteriana. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181eeda3f
Com a suspensão da coleta de culturas de vigilância em 8. Nayar G, Darley ESR, Hammond F et al. Does scree-
adultos, não foi observado aumento na taxa de mortalidade, o ning neonates in the neonatal intensive care unit for
que sugere que essa rotina deve ficar a critério da necessidade de Pseudomonas aeruginosa colonization help prevent
cada instituição. Isso porque não incrementar a precaução padrão infection? J Hosp Infect 2018;100(1):54-59. doi: 10.1016/j.
em instituição com alta prevalência de MDR não resultou em jhin.2018.06.019
aumento da taxa de infecção relacionada a assistência, não elevou 9. Butler-Laporte G, Cheng MP, McDonald EG et al. Scree-
mortalidade e nem uso de antimicrobianos de largo espectro. ning swabs surpass traditional risk factors as predictors
A redução nas taxas de mortalidade no período após a of MRSA bacteremia. BMC Infect Dis 2018;18(1):270. doi:
parada da cultura de vigilância pode estar relacionada à redu- 10.1186/s12879-018-3182-x
ção do uso desnecessário de drogas potencialmente tóxicas. 10. Folgori L, Tersigni C, Hsia Y et al. The relationship
Outra possibilidade seria a melhora do cuidado aos pacientes between Gram-negative colonization and bloodstream

Página 04 de 05
J. Infect. Control, 2019 Jan-Abr;8(1):12-16 [ISSN 2316-5324] não para fins de citação
EXPERIÊNCIA COM A SUSPENSÃO DE CULTURAS DE VIGILÂNCIA EM ADULTOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO: IMPACTO POSITIVO
Camila Lara, Renan Petinelli, Tomás Moreira, Mariani Garcia, Glória Rezende, Alexandre Narciso, Jeisibel Maroco, Milena Outuki, Lucienne Cardoso,
Joseani Pascual, Renata Belei, Vivian Reda Feijó, Marcos Tanita, Cintia Grion, Claudia Carrilho.

infections in neonates: a systematic review and meta-a- Nasal Screening to Rule Out MRSA Pneumonia: A Diag-
nalysis. Clin Microbiol Infect 2018;24(3):251-257. doi: nostic Meta-analysis With Antimicrobial Stewardship
10.1016/j.cmi.2017.08.008 Implications. Clin Infect Dis 2018;67(1):1-7. doi: 10.1093/
11. Butler-Laporte G, De L'Étoile-Morel S, Cheng MP et al. cid/ciy024
MRSA colonization status as a predictor of clinical in- 13. Carr AL, Daley MJ, Givens Merkel K et al. Clinical Utility
fection: A systematic review and meta-analysis. J Infect of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
2018;77(6):489-495. doi: 10.1016/j.jinf.2018.08.004 Nasal Screening for Antimicrobial Stewardship: A
12. Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E. The Clinical Utility Review of Current Literature. Pharmacotherapy
of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 2018;38(12):1216-1228. doi: 10.1002/phar.2188

Página 05 de 05
J. Infect. Control, 2019 Jan-Abr;8(1):12-16 [ISSN 2316-5324] não para fins de citação