Juliane Camargo

ANTIDEPRESSIVOS
MILENA
SINTOMAS TÍPICOS (EMOCIONAIS E BIOLÓGICOS):
1. Humor depressivo
2. Perda de interesse ou prazer (anedonia)
3. Energia reduzida, fadiga constante
4. Atenção e concentração reduzidas
5. Auto-confiança e auto-estima reduzidas
6. Ideias de culpa e ruína
7. Agitação ou retardo psicomotor
8. Ideias ou atos contra si mesmo ou de suicídio
9. Sono prejudicado
10. Alteração do apetite

DEPRESSÃO SECUNDÁRIA
- Fármacos B1 não seletivos diminuem a ação das terapias antidepressivas e, a longo prazo, pode causar quadros depressivos
devido a sua ação no SNC sobre os receptores serotoninérgico  altas doses (> 40 mg)
- Já o propranolol em baixas doses ajuda no controle dos tremores periféricos que são causados pela
depressão/ansiedade (normalmente doses de 10mg)
- Álcool também diminui a ação terapêutica dos antidepressivos: aumenta os receptores GABA
Depressões podem ser secundárias a doenças clínicas ou medicamentos:
– Hipotireoidismo, Cushing – Corticoides
– Câncer de pâncreas – Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil dopa).
– Doença de Parkinson – Anticoncepcionais
– Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS – Cimetidina
– Lúpus eritematoso, artrite reumatoide

FATORES AGRAVANTES NA DEPRESSÃO:

•Presença de psicose •Cronicidade dos sintomas
•Ideação suicida •Presença de comorbidades
•Gravidade dos sintomas •Ausência de resposta a tratamentos prévios

TEORIAS SOBRE A DEPRESSÃO

- Hipótese monoaminérgicas: há um desequilíbrio de neurotransmissores (um, outro, ou os dois)
principalmente noradrenalina e serotonina.
- Ao empregar drogas que aumentassem ou diminuíssem esses neurotransmissores seria
possível modular o humor.
- Quetiapina: antipsicótica e antidepressiva  mais potente para mexer com a dopamina.
- Os novos antidepressivos não mexem com recaptação, eles são agonistas parciais 
estimula diretamente o neurônio pós-sináptico.

OUTRAS HIPÓTESES:
- Hipótese do excesso de cortisol: cortisol elevado está associado à redução da atividade hipocampal.
- Hiperfunção de hormônio liberador de corticotropina (HCR)  CORTISOL
- Leva a lesão neuronal, principalmente no hipocampo e córtex pré-frontal. É fator
predisponente P/ depressão
- Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da
hipófise anterior e do córtex da adrenal.
- Níveis aumentados de HCR no líquor e da expressão gênica do HCR no sistema límbico
- Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese
devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico).
- Antideprssivos aumentam DNF
- Hipofunção de monoaminas, receptores: diminuição da expressão de receptores – causa principal ou secundária
OBS: bupropiona é o fármaco que atua na inibição da receptação de dopamina. Também bloqueia serotonina e noradrenalina
- Imunológicos, neurogênese?

TRATAMENTOS
- Os fármacos de escolha normalmente são os com menores efeitos colaterais e que atuam nas várias patologias do paciente de
forma concomitante
- Para que um fármaco tenha ação antidepressiva ele deve ter ação serotoninérgico e noradrenérgico

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- Os tratamentos podem ser biológicos e/ou tratamentos psicossociais

BIOLÓGICOS
- Antidepressivos – um dos efeitos colaterais é aumentar demais a neurotransmissão no paciente.
- ECT (eletroconvulsiterapia) – usado em casos refratários. Consegue controlar bem os pacientes que não respondem ao
tratamento farmacológico.
- É feito sem anestesia, efeitos colaterais mais brandos, utilizada em transtornos depressivos graves não responsivos a
tratamentos medicamentosos. Eficácia maior que o tratamento farmacológico.
- Estabilizadores de humor

TRATAMENTOS PSICOSSOCIAIS
- Desvantagem da terapia antidepressiva:
- Não possui resposta rápida, precisa de pelo menos um mês. Uma vez que a depressão também está relacionada à
transdução de sinal.
- Vantagem da terapia:
- Não gera dependência ao medicamento.

CLASSES
- Os fármacos são divididos em classes. Os mais antigos são os mais conhecidos (mais conhecido a atuação) e tem um custo menor,
tendo um custo/benefício mais alto
- Alguns medicamentos, como aqueles usados em refratariedade, tendem a ser mais tóxicos e têm potencial de interação
medicamentosa maior. Pequeno índice terapêutico, o que eleva o risco de tentativas de suicídio.
- EX: se tomar fluoxetina para tentar se matar. É difícil levar a morte devido ao grande índice terapêutico, mas se fizer isso com
um inibidor de MAO podemos ter fatalidades. O mesmo com excesso de amitriptilina (ATD).
- Estabilizadores de humor; utilizados em bipolaridade
- Antidepressivos podem modular a dor, pois controlam a 5-HT, e trabalham na área do corno dorsal da medula trabalhando para
diminuir a dor. A serotonina está relacionada com o limiar de dor (principalmente os inibidores de receptação de serotonina)

Tricíclicos  imipramina, nortriptilina, amitriptilina, desipramina.

- É um dos grupos mais antigos que foi desenvolvida com intuito antipsicóticos (descoberta como antidepressivo foi acidental)
- É a “primeira geração” dos antidepressivos utilizados até hoje, inclusive para algumas outras comorbidades como neuropatias
- Por ser mais antigo, vai ter maiores efeitos colaterais
- Intoxicação  tende a se acumular no organismo.
- Não utilizado em idosos com problema cardiovascular.

Maprotilina, amoxapina: são fármacos sem especificidade. Os seus metabólitos que vão atuar nos níveis de serotonina

ISRS  fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram.

- São mais específicos do que os tricíclicos. Vão atuar diretamente nos níveis de serotonina, aumentando seus níveis
- Sertralina – diarreia
-Paroxetina – constipação
- Vantagens: menos efeitos colaterais se comparados aos tricíclicos.
- Citalopram e escitalopram tem o mesmo metabólito ativo. O citalopram é uma mistura racêmica enquanto o escitalopram é
“mais puro”, só com princípio ativo, podendo ser usadas doses menores. O escitalopram é mais novo, portanto mais caro

IRSN  duloxetina, venlafaxina

- Tem as mesmas ações dos tricíclicos (mesma potência, ação para dores...). No entanto, menores efeitos colaterais
- Não possuem efeitos quinidínicos, ou seja, pode ser usado com segurança em pacientes com arritmia.
- Em doses terapêuticas baixas ela modula mais a serotonina, se aumentar a dose começa a modular os dois – serotonina e
noradrenalina.

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- A venlafaxina e a desvenlafaxina possuem o mesmo metabólito ativo

IMAO  tranilcipromina, selegilina, moclobemida

Pode causar intoxicação
No sistema gastrointestinal a MAO metaboliza a tiramina.
Atípicos  mirtazapina, nefazodona, tradozona, bupropiona
Efeitos farmacológicos com mecanismos distintos.

ANTIDEPRESSIVOS – QUAL ESCOLHER?

- Eficácia - Facilidade de administração
- Mecanismo de ação - Custo
- Tolerabilidade - História pessoal e familiar de tratamento: avaliar o histórico
- Segurança – tem fármacos que são reajustados quase que dos familiares pode ajudar na escolha primária do fármaco
semanalmente até se achar a dose ideal - Comorbidades

ANTIDEPRESSIVOS – INDICAÇÕES:
- Transtornos do humor - Transtornos alimentares
- Transtornos de ansiedade - Dor crônica

- Até o presente momento não foi comprovada a superioridade de uma droga sobre as demais.
- A grande diferença entre os diferentes medicamentos é o seu perfil de efeitos colaterais, pois muitas vezes o mecanismo de ação
é o mesmo.
- Os antidepressivos mais recentes atuam de forma mais específica, apresentam menos efeitos colaterais e, consequentemente,
melhor tolerância. São mais seguros, logo, mais indicados para grupos específicos como crianças e idosos. As classes mais antigas
podem interferir até na pressão arterial

MECANISMO GERAL DE AÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS

- Eles têm um lapso temporal entre o início do tratamento e a melhora do
paciente (1 a 2 meses). Vão apresentar um efeito bioquímico rápido
(aumento de serotonina na fenda), mas um efeito antidepressivo lento
- Demora da ação (4 a 6 semanas): o cérebro necessita de mais
tempo para se adequar ao excesso de neurotransmissores
(aumentar o número de receptores pós-sinápticos por exemplo).
- Apesar da elevação dos neurotransmissores, os receptores ainda
estão dessensibilizados (em baixa quantidade).
- A principal função é a inibição de recaptações: os fármacos bloqueiam os
receptadores. Dependendo do fármaco, vão bloquear receptadores de forma
mais seletiva.
- Algumas aminas, além de inibir a receptação, conseguem inverter a via de
liberação, aumentando ainda mais a quantidade de NTs na fenda
- A inibição da recaptação faz com que os níveis de NT sejam aumentados na
fenda para que o estímulo seja aumentado
- A recaptação não pode ser inibida permanentemente, pois isso causaria
efeitos colaterais mais graves  intoxicações
- A meia vida desses fármacos costuma ser longa devido a uma afinidade de
ligação muito grande com os recaptadores
- O mecanismo de ação não explica o efeito final, (falha da teoria
monoaminérgica discutida anteriormente).
- O excesso de NTs na fenda é importante no tratamento pois leva a uma
sensibilização dos receptores, e interfere nas cascatas de sinalização
internas, o que é importante.
- Já os novos antidepressivos costumam atuar como agonistas parciais dos
receptores pós-sinápticos.
- Podem induzir psicose, podendo deslocar o paciente para o polo maníaco, isso quando atuam na região mesolímbica.
- Inibem a receptação dos neurotransmissores; agindo nos neurônios pré-sinápticos nos receptores de recaptação.
- Podem ter ação em auto-receptores inibitórios.
- Bloqueiam as enzimas que degradam as catecolaminas (IMAOs).
OBS: efeito bioquímico dos antidepressivos é rápido, mas o efeito antidepressivo (terapêutico) só corre em semanas, o
que prova que a teoria monoaminérgica não é inteiramente verdade. O problema envolve receptores pós-sinápticos,
mecanismos de sinalização neuronal interna, e modelação.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICLOS (ADTs)
- Primeira classe a ser lançada para o tratamento da depressão

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- Antes usava-se muitas drogas ilícitas, opióides...

- Recomendado não prescrever para pacientes maiores de 65 anos – é indicado venlafaxina
INDICAÇÃO: depressão maior, depressão, dor neuropática.
- Menos indicado para trans
- Em doses mais elevadas eles podem aumentar os sintomas ansiolíticos
EFEITOS ADVERSOS: tem um efeito semelhante à quinidina (antiarrítmico de primeira classe), e isso para alguns pacientes, como
idosos, pode ser grave. Um outro efeito, não tão grave, mas que interfere na adesão são os efeitos colinérgicos (boca seca...),
pode induzir o ganho de peso, disfunção sexual
VANTAGENS: baixo custo; normalmente dose única (aumenta a adesão), são usados para casos mais graves
DESVANTAGENS: início de ação retardado, aumento inicial de ansiedade, efeitos colaterais anticolinérgicos, disfunção sexual,
hipotensão ortostática, ganho de peso, tóxicos em superdose, cardiotoxicidade.
- Não são necessáriamente contraindicados para pacientes hipertensos.
DOSAGEM: em torno de 100 a 300 mg (doses mais altas que os outros grupos).
COMPONENTES: Imipramina, Clomipramina, Amitriptilina, Nortriptilina, Maprotilina, Doxepina.
CONTRAINDICAÇÃO: idosos acimas de 65 anos, pela maior sonolência (quedas), cardiopatias e maior risco de hipotensão.
- Em crianças são pouco seguros e pouco úteis.
- Glaucoma devido à seus efeitos anticolinérgicos, interferindo na drenagem do humor aquoso.
Para gestantes: hipotensão pode ser um problema. Não há ensaios provando sua teratogênicidade.
Início de ação retardada: 2 a 4 semanas
ASSOCIAÇÕES: podem ser feitas com outras classes, EXCETO com os IMAO, por potencializar os efeitos colaterais
MECANISMO DE AÇÃO DOS ADTs
- São não seletivos: bloqueia recaptadores de NA/5-HT, por meio dos receptores pré-sinápticos. PRINCIPALMENTE
NORADRENALINA.
- Causa da NÃO SELETIVIDADE: em regra geral, os ADTs têm seletividade pela NE, mas ao serem administrados são convertidos
em metabólitos que não tem seletividade e acabam por interferir na 5-HT
EX: amitriptilina pura tem maior seletividade para serotonina, mas ao ser administrada ela é convertida no fígado em um
metabólito ativo que tem seletividade para noradrenalina.
- Fazem bloqueio de receptores pós-sinápticos alfa-1. São antagonistas alfa. Promovem vasodilatação central e periférica,
diminuindo a pressão periférica, aumentando o retorno venoso e o débito cardíaco, causando taquicardia. Por essa razão pode
fazer hipotensão postural. Usar com cautela em idosos. Advertir o paciente a tomar o fármaco e ficar um tempo sentado até a
reversão da hipotensão.
- O fármaco já tem ação antiarrítmico. Quando somado ao efeito de taquicardia, em pacientes com disfunção cardíaca
pode ser prejudicial
- São antagonistas muscarínicos (M3... (não consegui anotar os outros receptores): constipação, retenção urinária, boca seca...
(efeitos anticolinérgicos)
- Antagonizam receptores anticolinérgicos tipo 1: geram sonolência.
- Bloqueiam canais de sódio: podem predispor á arritmias, sendo um dos seus efeitos mais perigosos para pacientes cardiopatas.
OBS: no corno dorsal da medula, NE e Serotonina são inibidores de dor, enquanto o Glutamato é excitatório para dor.
OBS: se usarmos BZDs (benzodiazepínicos) junto com ADTs podemos potencializar a sonolência.

INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO DE NORADRENALINA E SEROTONINA (IRSNs)

- Menos efeitos colaterais que ADTs, apesar de ainda serem inibidores não seletivos
- Não tem cardiotoxicidade, nem efeitos anticolinérgicos.
- Podem causar alterações no TGI
- Fazem bloqueio de receptores de NE e 5-HT apenas em receptores pré-sinápticos. Não possuem todos aqueles efeitos colaterais.
- Venlafaxina (Efexor; nome comercial) – Há risco de induzir “hipertensão diastólica sustentada”; nesse caso trocar para ISRSs,
porque qualquer outro medicamento pioraria o quadro hipertensivo. Indicada para o tratamento de dor crônica.
- Duloxetina (Cymbalta); é um pouco menos usada para depressão, mas é mais utilizada para dor crônica e tratamento de dor
neuropática (Intensifica neurotransmissão NE na região do corno dorsal da medula).
- Tem a mesma potência dos ADTs, mas têm potencial de efeitos colaterais mais seguros.

INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS)

- Inibidores da receptação de 5-HT são antidepressivos eficazes
- Mais comumente prescritos
- Não são tão efetivos quanto à dor
- Lentidão na atividade terapêutica pode ser devido:
- Tempo necessário para a recuperação de atividade dos neurônios 5-HT
- Dessensibilização dos receptores terminais 5-HT (autorregulatórios)
COMPONENTES: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram, Fluvoxetina*
- Obs: Fluoxetina e Paroxetina: levam a inibição de metabolismo hepático. Muito cuidado com interações
- Fluoxetina é mais prescrito para crianças e adolescentes por ser bem conhecida e segura. Vem sendo muito usado, em
substituição, o escitalopram, o qual apresenta até uma melhor eficácia

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VANTAGENS: menor toxicidade em relação aos ADTs, bem conhecidos e eficazes. Mais indicados para transtorno bipolar
DESVANTAGENS: são menos eficazes que ADTs para depressão maior, precisa fazer associação, só o ISRS o paciente vai estar em
subtratamento. Pode ser feita a associação com os tricíclicos
INDICAÇÕES: crianças, adolescentes, transtorno de ansiedade
SÍNDROME SEROTONINÉRGICA: quando são associados à IMAOS. IMAOS não devem ser nunca associados a outros. Pode levar a
taquicardia, aumento de ansiedade, surtos, dentre outros...
MEIA VIDA: têm tempo de meia-vida longo e por isso pode ser descontinuado mais rapidamente sem gerar tantos efeitos.
MECANISMO DE AÇÃO
- Bloqueia seletivamente o receptador de serotonina. Em altas doses (supra terapêuticas) acabam por interferir minimamente
com o receptador de NE.
- Um dos mecanismos para a melhora do quadro depressivo ocorre da seguinte forma: com o excesso de NTs na fenda sináptica,
ocorre a maior atividade dos receptores pós-sinápticos e sua maior sensibilização (não adianta ter muitos NTs, se os receptores
não estiverem ativados e bem sensibilizados). IMPORTANTE!!!

ANTIDEPRESSIVOS IMAO
- São eficazes; também em casos de comorbidades com depressão atípica ou fobia social
- A MAO, quando inibida, só se renova após 14 dias. O que leva ao fato de que devem ser descontinuados e que apenas após 14
dias podemos introduzir outro medicamento (Tempo de” wash out”).
- Ex: suspender a Tranilcipromina e esperar 14 dias para começar a usar fluoxetina para evitar a síndrome serotoninérgica.
COMPONENTES: Fenelzina, Tranilcipromina, Isocarboxazida.
INDICAÇÃO: é o último fármaco de escolha para os refratários. Se a IMAO não funcionar, a próxima indicação é a ECT
EFEITOS COLATERAIS GRAVES: hipotensão, disfunção sexual, restrições dietéticas, e risco de crise hipertensiva
OUTROS EFEITOS COLATERAIS: anticolinérgicos, insônia, hipotensão ortostática, ganho de peso, tóxicos em superdoses
SELETIVOS: Moclobemida e Brofaromina. São eficazes, mas possuem poucos ensaios clínicos
SÍNDROME DA TIRAMINA: pelo fato dos IMAOs terem uma ação geral, acabam por inibir as MAOs presentes no intestino. Há maior
risco hipertensivo ao usar alimentos com tiramina. A tiramina eleva a PA aumentando a liberação de vesículas contendo
neurotransmissores, principalmente a NE. A MAO intestinal é a responsável por degradar a tiramina, mas ela está inibida pelo
medicamento. É chamada de reação do “queijo”. A síndrome é caracterizada por uma cefaleia.
Nesse caso usamos, no PS, betabloqueadores para reverter pacientes que estejam apresentando tal reação.
- Recomendar a suspensão da ingestão de produtos contendo tiramina (queijo, uva, vinho...)
VANTAGENS: dose única ao dia, eficazes em caso de algumas comorbidades, pode conseguir resposta em pacientes refratários
aos outros tratamentos antidepressivos
DESVANTAGENS início de ação retardado
CONTRAINDICAÇÃO: em caso de insuficiência hepática; em pacientes em uso de outro antidepressivo
MECANISMO DE AÇÃO:
- Inibição da MAO, o que gera redução da degradação de monoaminas. Isso faz com que, além da produção endógena, faz o re-
armazenamento, o que induz a liberação de mais NTs
- Normalmente, essa ligação para inibição é irreversível. Demora em média 14 dias para se fazer uma nova MAO  risco elevado
de intoxicação
- Tem os seletivos e não seletivos
- Os utilizados para o tratamento da depressão são os não seletivos (bloqueiam MAO A e B)

OUTROS FÁRMACOS: ATÍPICOS

 BUPROPIONA;
- Inibição de NET, DAT e VMAT. É uma alternativa à fluoxetina
- É o único capaz de inibir a recaptação de dopamina
- Reduz limiar convulsivo
- Menores efeitos adversos sexuais. (Impotência)
 NEFAZODONA E TRAZODONA: TDM resistente com ansiedade, depressão pós-parto, insônia
- Bloqueio de 5-HT2; o que diminui a exocitose de vesículas contendo o NT, ela o bloqueia e por isso aumenta a liberação (efeito
pré-sináptico  diminui o efeito de feedback negativo)
- Antagonismo alfa-1; efeito pós-sináptico, que pode gerar hipotensão
- Por serem mais novos, ainda não se sabe ao certo os efeitos colaterais
 MIRTAZAPINA: insônia
- Pouco mais efetiva que Trazodona
- Mexe com receptores auto regulatórios. 5-HT2A e 5HT2C.
- Bloqueio de autor receptores alfa 2
- Aumenta um pouco a neurotransmissão Ne.
- Tem efeito anti-histamínico relacionado ao sono, e auxiliando no controle da insônia.
- Vem sendo muito utilizado para o tratamento em idosos. Tem ação sedativa (indutora do sono)