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br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FARMACOLOGIA

FARMACOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ANTIDEPRESSIVOS

Todo ser humano apresenta periodicamente depresso do humor; entretanto

dentro de uma resposta normal do crebro. A depresso (tambm chamada de
transtorno depressivo maior) um problema mdico-psiquitrico caracterizado por
diversos sinais e sintomas, dentre os quais dois so essenciais (duranto, pelo menos,
duas semanas): humor persistentemente rebaixado, apresentando-se como tristeza,
angstia ou sensao de vazio; ou reduo na capacidade de sentir satisfao ou
vivenciar prazer.
A depresso se caracteriza por contnua alterao no humor e falta de
interesse em atividades prazerosas. Diferencia-se do comportamento de "tristeza" ou
melancolia por uma condio duradoura, de origem neurolgica e com sintomas
especficos. Dentre os sintomas, destacamos os que seguem:
Emocionas: aflies, apatia, pessimismo, baixa autoestima, indeciso e perda
da motivao.
Biolgicos: perda da libido, perda do sono, perda do apetite, retardo do
pensamento e da ao.
Sintomas da depresso nas crianas: tristeza persistente; incapacidade de se divertir com suas atividades
favoritas; irritabilidade acentuada; queixas frequentes dores de cabea e clicas abdominais; mau desempenho
escolar; desnimo.

IMPACTO EPIDEMIOLGICO
Depresso afeta 1 em cada 5 pessoas.
a segunda maior causa de anos vividos com incapacitao entre todas as doenas.
Aumenta a taxa de mortalidade de enfermidades como diabetes, cncer, AVC, fratura do fmur e doenas
cardacas.
Cerca de 15% dos afetados cometem suicdio.

CLASSIFICAO
A depresso pode estar presente, basicamente, em dois quadros psiquitricos distintos: na depresso maior e
no transtorno bipolar, cujo tratamento diferenciado. Por esta razo, a depresso pode ser classificada de duas formas:
Depresso unipolar ou reativa: flutuao do humor que ocorre em uma nica direo, manifestando apenas
um tipo de sintomas: baixa autoestima, retrao do humor, etc. Este quadro depressivo no deve ser intercalado
por quadros manacos (que, ao contrrio, exaltao do humor).
Depresso bipolar ou endgena: a depresso que se alterna com momentos manacos, caracterizados por
extrema autoestima e exuberncia excessiva.

FISIOPATOLOGIA
As primeiras hipteses biolgicas da fisiopatologia dos Transtornos Afetivos nasceram juntamente com o estudo
dos possveis mecanismos de ao dos antidepressivos.
As primeiras hipteses biolgicas foram da deficincia de catecolaminas, logo seguida pela hipteses da
deficincia de indolaminas. Esta hiptese postulava, em sntese, que a depresso seria o resultado de um dficit central
de noradrenalina, e que a mania poderia dever-se a um excesso cerebral desse neurotransmissor.
Acreditava-se que a depresso estaria relacionada ao hipofuncionamento bioqumico da atividade de
neurotransmissores, notadamente da serotonina, noradrenalina e dopamina (Teoria das Monoaminas Cerebrais). E de
fato, a hiptese de hipofuncionamento dos sistemas de neurotransmissores passou a ser muito questionada depois que
alguns produtos, incluindo os antidepressivos, agiam melhorando a depresso, concomitante ao aumento desses
neurotransmissores que produziam.
Entretanto, estas hipteses no explicavam a falta de eficcia imediata dos tratamentos antidepressivos, apesar
dos rpidos efeitos dos antidepressivos no aumento das concentraes sinpticas de serotonina e de noradrenalina.
Atualmente, a ideia de que o aumento da disponibilidade de neurotransmissores melhora o quadro depressivo
aceita, que o que fazem os antidepressivos. Entretanto, cada vez mais, parece tambm verdadeira a ideia de que a
depresso no pode ser atribuda exclusivamente ao hipofuncionamento desses neurotransmissores ou diminuio de
seus nveis no crebro. Pode tratar-se de uma fisiopatologia multifatorial.

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CLASSIFICAO DOS ANTIDEPRESSIVOS

Baseado na teoria de monoaminas, pressupe-se que as drogas de escolha para um tratamento que minimize
esses efeitos depressivos so drogas que favoream a elevao das taxas da noradrenalina e da serotonina (5-
hidroxitriptamina ou 5-HT).
Como agentes antidepressivos, temos:
Antidepressivos Tricclicos (ADT): foram os prottipos dos medicamentos antidepressivos unipolares. Tem
como mecanismo de ao a inibio da recaptao neuronal dos neurotransmissores noradrenalina e
serotonina. Ex: Imipramina (Tofranil, Imipra, Clomipran); Clomipramina (Anafranil, Clo); Amitriptilina
(Amytril, Limbitrol, Trisomatol); Nortriptilina (Pamelor).
Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina (ISRS): representam uma classe de frmacos utilizada no
tratamento da sndromes depressivas, ansiedade e alguns tipos de transtorno de personalidade. Eles bloqueiam
a recaptao de aminas pelas terminaes nervosas atravs de sua competio pelo stio de ligao das
protenas transportadoras, priorizando e potencializando a transmisso realizada pela 5-HT (a recaptao de NA
no insenta na administrao destes inibidores). Ex: Citalopram (Alcytam, Cipramil, Citta); Fluoxetina
(Prozac, Daforin, Depress); Paroxetina (Aropax, Arotin, Parox, Ponderar); Sertralina (Assert,
Dieloftr, Zoloft).
Inibidores da Monoamina Oxidase (iMAO): atuam bloqueando a ao da enzima monoamina oxidase, sendo,
desta forma, utilizados no tratamento da depresso. Os iMAOs causam uma inibio que irreversvel e no-
seletiva, pelo que bloqueiam a ao dos dois subtipos da enzima (MAO-A: responsvel por degradar 5-HT e NA;
MAO-B: degrada, preferencialmente, a dopamina). Esta caracterstica confere-lhes uma longa durao de ao,
mas est tambm relacionada com os seus efeitos adversos, uma vez que a inibio no-seletiva (e irreversvel)
leva acumulao e consequente toxicidade de vrios dos subtratos da MAO, sobretudo a serotonina. Ex:
Selegilina (Deprilan, Jumexil, Niar); Moclobemida (Aurorix); Tranilcipromida (Parnate).
Antidepressivos Atpicos: so mais novos e no apresentam um mecanismo de ao bem elucidado. Ex:
Bupropiona (Zyban, Zetron, Wellbutrin); Maprotilina (Ludiomil); Venlafaxina (Efexor, Novidat);
Mirtazapina (Remeron).

ANTIDEPRESSVISO TRICCLIOS
Os antidepressivos tricclicos (ADT) so uma classe de frmacos usados no
tratamento sintomtico da depresso e outras sndromes depressivas. So assim
denominados devido a presena de trs aneis aromticos em sua estrutura.
Eles bloqueiam os transportadores membranares dos neurnios pr-sinapticos que
recolhem monoaminas neurotransmissoras do exterior e, portanto, maximizam a durao
da sua ao nos neurnios ps-sinpticos, ao permitir que atuem na biofase durante mais
tempo. A maioria dos tricclicos bloqueia os transportadores de noradrenalina, dopamina e
serotonina.
Os ADT so usados no tratamento da depresso crnica ou profunda, e das fases
depressivas na doena bipolar. Tambm usados no tratamento de dor neuroptica (dor por
disfuno nos neurnios das vias da dor) que no responde a opioides.

REPRESENTANTES
Os principais representantes so:
Imipramina: prottipo dos ADT, apresentando efeito sedativo moderado. indicada nos quadros depressivos,
sndrome do pnico, transtorno obsessivo-compulsivo e pode ser usada em alguns casos de hiperatividade e
dficit de ateno. O efeito notado aps duas a oito semanas.
Clomipramina: um antidepressivo tricclico, sedativo moderado, podendo ser utilizado para distrbio
obsessivo-compulsivo e como auxiliar na dor crnica. muito utilizado, atualmente, no tratamento do transtorno
do pnico.
Amitriptilina: antidepressivo tricclico com forte efeito sedativo e antienxaqueca. Pode ser utilizado no
tratamento da depresso, dor crnica, enxaqueca e da neuropatia diabtica dolorosa.
Nortriptilina: antidepressivo tricclico de efeito sedativo suave, podendo ser utilizado tanto na depresso quanto
na profilaxia da enxaqueca. importante frisar que este frmaco apresenta menos ao colinrgica e, portanto,
mais indicado para os idosos.

EFEITOS ADVERSOS
Disfuno sexual;
Sedao;
Efeitos anticolinrgicos (constipao, boca seca, reteno urinria);
Mania (iluses de grandiosidade e otimismo irrealista devido a uma excessiva elevao dos
neurotransmissores), principalmente quando utilizados para tratar depresso bipolar;
Possibilidade de suicdio no incio da terapia (desespero devido continuao dos sintomas);
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Dependncia e sndrome de privao.

Super-dosagem: arritmias ventriculares (devido ao excesso de catecolaminas que podem desencadear um tnus
simptico) e alto risco com depressores do SNC.

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DA SEROTONINA (ISRS)

Ao invs de atuar como os ADT, bloqueando toda a receptao de neurotransmissores em nvel sinptico, os
ISRS atuam bloqueando especificamente a protena receptadora de serotonina (5-HT). Por esta razo, eles so menos
perigosos que os tricclicos e no causam efeitos secundrios autonmicos, mas so possivelmente menos eficazes em
casos de depresso profunda.

REPRESENTANTES
Os principais representantes desta classe so:
Fluoxetina: antidepressivo de terceira gerao, inibidor seletivo da recaptao da serotonina, til no tratamento
da depresso associada a distrbios compulsivos, hiperfagia (compulso alimentar) e da bulimia nervosa. Muitos
endocrinologistas utilizam esta droga para aproveitar-se de seu efeito anorexgeno. classicamente conhecida
pelo seu nome comercial Prozac, tambm conhecido como plula da felicidade.
Paroxetina: inibidor da receptao da serotonina que tambm apresenta vida mdia longa, e que tambm pode
cursar com interaes medicamentosas. til na depresso, no distrbio obsessivo-compulsivo, fobias e no
transtorno do pnico. A Paroxetina pode ser associada com o Alprazolam em casos de depresso com ideao
suicida.
Sertralina: inibidor da receptao da serotonina til no tratamento da depresso, distrbio obsessivo compulsivo
e pnico. considerado o iMAO mais seguro, podendo ser utilizado para idosos e pacientes cardiopatas, por
apresentar menos interaes medicamentosas e por possuir vida mdia curta.
Citalopram: inibidor da receptao da serotonina mais moderno, inclusive, que a Sertralina. O Escitalopram
(Lexapro 10mg) um derivado do Citalopram de eficcia ainda melhor.

EFEITOS ADVERSOS
Nuseas;
Diarreia;
Anorgasmia;
Perda de apetite;
Agitao;
Insnia;
Aumento no tempo de sangramento do paciente
Aumento na secreo de prolactina
Dependncia e sndrome de privao.
Super-dosagem: baixo risco. Pode ocorrer sndrome serotoninrgica (excesso de serotonina na fenda
sinptica) quando em associao com inibidores da MAO. A trade clssica das manifestaes clnicas inclui
alteraes do estado mental, motor e autonmico.
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OBS : Efeito adaptativo ao ISRS:
Tratamento inicial: autorreceptores inibitrios 5-HT1A expostos a altas concentraes de 5-HT; Diminuio do
disparo neuronal e na liberao de 5-HT.
Tratamento prolongado: dessensibilizao dos autorreceptores inibitrios 5-HT1A; aumento de liberao de 5-HT.

INIBIDORES DA MONOAMINO-OXIDASE
Os frmacos inibidores da MAO inibem a enzima monoamina oxidase (MAO), responsvel por metabolizar
monoaminas como a noradrenalina, dopamina e serotonina, aumentando assim a concentrao sinptica destas e
condicionando maior excitao dos neurnios que possuem receptores para estes mediadores. Existem dois subtipos
especficos de MAO:
MAO-A: possui como substrato essencial a noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT). Seu bloqueio desejado
para o tratamento especfico da depresso.
MAO-B: possui como substrato essencial a dopamina. Seu bloqueio desejado para o tratamento especfico da
Doena de Parkinson.

Os IMAO nunca so a droga de primeira escolha para o tratamento da depresso, sendo aconselhvel o seu uso
em ltima instncia, uma vez que apresentam efeitos txicos e adversos bastante eminentes. Os iMAOs causam uma
inibio que irreversvel e no-seletiva, pelo que bloqueiam a ao dos dois subtipos da enzima (MAO-A e MAO-B).
Esta caracterstica confere-lhes uma longa durao de ao, mas est tambm relacionada com os seus efeitos
adversos, uma vez que a inibio no-seletiva (e irreversvel), levando ao acmulo e consequente toxicidade de vrios
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dos subtratos da MAO, sobretudo a serotonina. Por este motivo, muitas vezes necessria a instituio de uma dieta
alimentar especfica para reduzir o consumo de substratos da enzima, para evitar, por exemplo, a chamada reao do
Queijo, caracterizada por sinais e sintomas simpticos (como hipertenso arterial) depois da ingesto de derivados da
tirosina.

REPRESENTANTES
Fenelzina, Iproniazida,Tranilcipromina: so bloqueadores tanto da MAO-A como da MAO-B, ligando-se a
estas enzimas de maneira irreversvel. Esto em desuso por apresentar efeitos colaterais mais intensos.
Clorgilina: inibidor irreversvel da MAO-A utilizado para o tratamento da depresso, uma vez que MAO-A tem
como substrato a NA e 5-HT.
Moclobemida: inibidor reversvel da MAO-A. um antidepressivo muito seguro, mas pouco efetivo.
Seleginina: inibidor irreversvel da MAO-B, sendo assim, um antidepressivo que tambm pode ser utilizado para
o tratamento da doena de Parkinson (uma vez que esta doena est relacionada com a depleo da dopamina
na via nigro-estriatal).

EFEITOS ADVERSOS
Aumentam consideravelmente os nveis de 5-HT e NA, cujo efeito central gera euforia e excitao, e como efeito
perifrico, uma exacerbao da ao do SN simptico.
De um modo geral, seus principais efeitos colaterais so:
Aumento do peso corporal
Estimulao do SNC
Inquietao, insnia
Convulses com super-dosagem
Resposta hipertensiva grave a alimentos contendo tiramina (reao do queijo), como o queijo, a soja, ervilhas,
etc., que promovem o aumento de precursores de adrenalina em nvel do SN.

ANTIDEPRESSIVOS ATPICOS
um grupo representado por frmacos que no se enquadram nas propriedades dos ADT, dos iMAO ou dos
ISRS. Na realidade, eles no tm nenhum mecanismo de ao comum (alguns so bloqueadores fracos da captao de
monoamina). De um modo geral, apresentam resposta teraputica demorada como ADT e IMAO, mas com ao curta.
Apresentam efeitos colaterais indesejveis e toxicidade aguda variveis, porm mais fracas que dos ADT.
Os principais representantes a serem citados so:
Mianserina: promove o bloqueio dos receptores 2, 5-HT2 e H1, embora no tenha nenhum efeito sobre a
captao de monoamina. Seus principais efeitos adversos so sedao, convulses, reaes de
hipersensibilidade; no apresenta efeitos da atropina ou cardiovasculares.
Bupropiona: um antidepressivo inibidor da recaptao de dopamina que pode ser utilizado como adjuvante no
tratamento do tabagismo, sendo mais seguro em super-dosagens. Seus principais efeitos adversos so
vertigem, ansiedade e convulses. utilizado principalmente quando o indivduo no responde bem ao uso de
ISRS, uma vez que seu mecanismo de ao est relacionado com um receptor diferente. Tem uma vantagem
por no interferir na libido do paciente, evitando disfunes sexuais. Em contrapartida, est mais associada com
aumento dos riscos de crises convulsivas.
Venlafaxina: um inibidor fraco da captao de 5-HT. Promove nusea, ansiedade e disfuno sexual
(semelhante ISRS), alm de hipertenso arterial (ocorre aumento da presso arterial com o aumento da
dosagem deste medicamento). considerado um potente antidepressivo, podendo ser utilizado em depresso
refratria, isto , que no responde s outras medicaes.
Mirtazapina: um antidepressivo noradrenrgico-serotoninrgico seletivo (realiza o bloqueio dos receptores 2-
adrenrgicos, 5-HT2 e 5-HT3), apresentando um mecanismo de ao particular, que consiste no bloqueio de
receptores serotoninrgicos ps-sinpticos. til em casos de depresso ansiosa, por apresentar efeito sedativo
e regulador do sono. Alm da sonolncia, est envolvido com o aumento do apetite e ganho de peso.
Trazodona: supe-se que inibem a recaptao de 5-HT
Maprotilina e Reboxitina: inibem a recaptao de NA.

VISO GERAL DO TRATAMENTO DA DEPRESSO UNIPOLAR

O tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada, incluindo as dimenses biolgicas,
psicolgicas e sociais. As intervenes psicoterpicas podem ser de diferentes formatos, como psicoterapia de apoio,
psicodinmica breve, terapia interpessoal, terapia comportamental, terapia cognitiva comportamental de grupo, de casais
e de famlia.
Os antidepressivos produzem, em mdia, uma melhora de 60 a 70% dos sintomas depressivos no prazo de um
ms. A melhor maneira de escolher o antidepressivo seria responder seguinte pergunta: qual o melhor antidepressivo
pra quem? A escolha, portanto, deve ser baseada nas caractersticas da depresso, nos efeitos colaterais, no risco de
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suicdio, em outros distrbios clnicos, etc. Atualmente, duas classes mais utilizadas para tratar a depresso so os
antidepressivos tricclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina) e os inibidores seletivos da
recaptao de serotonina (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram).

VISO GERAL DO TRATAMENTO DA DEPRESSO BIPOLAR

O tratamento da depresso bipolar a parte mais desafiadora durante a abordagem teraputica do transtorno de
humor bipolar, pois, como se sabe, os antidepressivos (principalmente os tricclicos) induzem instabilidade e
alternncia rpida do humor, fazendo com que o paciente com depresso bipolar evolua para a sua fase manaca de
forma mais rpida. De fato, comum que pacientes com transtorno bipolar apresentem transio de depresso para
mania induzida aps o incio de um antidepressivo.
No entanto, o uso cuidadoso dessas drogas muitas vezes necessrio, pois o efeito antidepressivo da maioria
dos estabilizadores de humor fraco demais. Podemos optar pelo uso de Paroxetina 20mg/dia. Estes frmacos, por
questes bvias, no so necessrios durante a fase manaca da doena.
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OBS : Ao do Ltio no transtorno de humor
bipolar. Os sais de ltio funcionam como
estabilizadores do humor (assim como alguns
anticonvulsivantes) e, por esta razo, ainda
representam o tratamento de escolha para a maioria
dos casos de mania aguda e para a profilaxia de
recorrncias das fases manaco-depressivas. O ltio
administrado via oral na forma de Carbonato de
Ltio. Embora seja bastante txico em doses sricas
elevadas (causando nuseas, vmitos e diarreias),
uma opo extremamente vlida para o tratamento
da depresso bipolar. Apresenta um mecanismo de
ao complexo: inibio da liberao de
catecolaminas; depleo de Fosfatidilinositol (IP); e
+
reduo da produo de AMPc. Portanto, o Li
responsvel por controlar a mania e a depresso
(bipolar), e seus nveis sricos devem ser
constantemente avaliados e mantidos na faixa
teraputica entre 0,6 1,2mEq/L durante o seu uso.