MANUAL de EXAMES Laboratório Hermes Pardini - 2015

Manual
de Exames
1 Edio 2015/2016
NDICE
Manual de Exames
NDICE
35 Apresentao da assessoria cientfica
39 Vacina
45 Imagem
49 Coleta de secrees
50 Orientaes para coleta de secrees
50 Anatomia do rgo feminino e masculino
51 Coleta
54 Importncia da coleta
55 Preparo do paciente
56 Secreo conjuntival
56 Secreo de feridas, furnculos e abscessos
57 Secreo de orofaringe
61 Fase pr-analtica
62 A importncia da fase pr-analtica no laboratrio clnico
64 Principais fatores pr-analticos que podem influenciar os resultados
65 Atividade Fsica
65 Cogulo e Fibrina
65 Garroteamento
66 Hemlise
66 Homogeneizao das amostras
66 Horrio de coleta
67 Jejum alimentar e dieta
67 Lipemia
68 Medicamentos
68 Ordem de coleta
69 Postura
69 Tabagismo
69 Tipo de coleta (venosa, arterial, capilar)
73 Intervalo de referncia no laboratrio clnico

NDICE
77 Resultados crticos
81 Exames comunicados pelo Hermes Pardini quando considerados crticos
85 Algoritmos diagnsticos
86 Algoritmos
86 Acidente com Material Biolgico
88 Artrite Reumatoide Inicial, Avaliao Sorolgica do Paciente com Sus-
peita
89 Citomegalovrus, Triagem na Gestao
90 Baixa Estatura
92 Dengue, Diagnstico Laboratorial
93 Diabetes Mellitus, Critrios Diagnsticos Atuais
94 Disfuno Tireoidiana
96 Dislipidemia, Estratificao de Risco e Metas Lipdicas
102 Doena Celaca, Algoritmo Diagnstico
104 Endocardite Infecciosa (EI), Abordagem Ecocardiogrfica
106 Esclerose Sistmica Polimiosite/Dermatomiosite
107 Gamopatias Monoclonais,Triagem
108 Gasometria Arterial, Interpretao
110 Hepatite B, Interpretao de Testes Sorolgicos
111 Hepatite Viral Aguda
112 HIV, Avaliao Inicial da Infeco
113 Marcadores Tumorais
116 Mononucleose, Diagnstico Etiolgico
117 Streptococcus do grupo B, Antibioticoprofilaxia na Gestao
118 Sndrome Metablica, Critrios Diagnsticos e Condutas na Dislipidemia
120 Toxoplasmose , Diagnstico Pr-Natal
121 Toxoplasmose, Triagem na Gestao
122 Trombose Venosa Profunda (TVP), Diagnstico
124 Uretrite em Homens, Investigao Etiolgica
127 Patologia Clnica

128 3-Alfa Androstanediol Glicurondeo
128 5 Nucleotidase
128 11-Desoxicorticosterona
129 17-Cetosteroides 17-KS
129 17 Hidroxiesteroides Cetognicos
130 17-Hidroxipregnenolona
130 17-OH-Progesterona
5
Manual de Exames
131 25-Hidroxivitamina D
132 Acetilcolina, Anticorpo Bloqueador do Receptor
132 Acetilcolina, Anticorpo Modulador do Receptor
132 cido 5-Hidroxi-indolactico 5-HIAA
133 cidos Biliares
133 cido Ctrico, Dosagem
134 cido Flico
135 cidos Graxos Livres NEFA
135 cido Homogentsico, Pesquisa na Urina
135 cido Homovanlico - HVA
136 cido Ltico Lactato
137 cido Oxlico Oxalato
137 cido rico, Dosagem
138 cido Vanilmandlico
139 ACTH
140 Adenosina Deaminase (ADA)
140 Adiponectina
141 Adrenal, Anticorpo
141 Aldolase
141 Aldosterona
142 Alfa-1-Antitripsina
143 Alfa-1-Antitripsina Fecal
143 Alfa-1-Glicoprotena cida
143 Alfa-2-Macroglobulina
143 Alfa-Fetoprotena
144 Alzheimer, Biomarcadores da Doena
145 Amilase
146 Amiloide A
147 Aminocidos, Cromatografia Quantitativa
147 Amnia
148 AMP Cclico
148 ANCA Neutrfilos, Anticorpos
150 Androstenediona
150 Antibiograma, Cultura Automatizada
151 Anticoagulante Lpico
151 Anticorpo Inibidor da Ligao de TSH Endgeno- TRAb
152 Actina, Anticorpos
152 Antgeno Heptico Solvel, Anticorpos
152 Antiestreptolisina O AEO
NDICE
153 Antidesoxiribonuclease B
153 Antgenos Bacterianos, Pesquisa no Lquor
153 Antioxidantes Totais
154 Antgeno Tumoral da Bexiga BTA
154 Antitrombina
154 Anti Xa, Atividade
154 Apolipoprotena A-1 e Apolipoprotena B
156 Aquaporina 4, Anticorpos IgG
156 Aspergillus sp, Anticorpos
156 2 Glicoprotena-I, Anticorpos
157 BAAR Auramina
157 Bactrias Anaerbias, Cultura
157 Bacterioscopia, Gram
158 Bartonella quintana, Anticorpos IgM e IgG
158 Beta-2-Microglobulina
158 Betacaroteno
159 Beta-hidroxibutirato
159 Bilirrubinas, Dosagem
160 Borrelia burgdorferi, Anticorpo
160 Borrelia burgdorferi - LYME, Anticorpo IgG
161 Brucelose
162 C1 Esterase, Inibidor
162 C1q, Imunocomplexos Circulantes IgG
162 C3a
163 CA 15-3
164 CA 19-9
166 CA 27.29
166 CA 50
166 CA 72-4
167 CA 125
168 CA 125 Fluidos Biolgicos
168 Clcio Inico
169 Clcio Total
170 Calcitonina
171 Clculo Biliar, Anlise Fsica e Qumica
171 Clculo Renal, Anlise Fsica e Qumica
172 Calprotectina Fecal
172 Calymatobacterium granulomatis, pesquisa de Donovanose
172 Campylobacter jejuni, Anticorpo IgG
7
Manual de Exames
173 Campylobacter, Cultura

173 Carboidratos, Cromatografia em Urina
173 Carcinoma de Clulas Escamosas, Antgeno
173 Cardiolipina, Autoanticorpos IgG, IgM, IgA
175 Catecolaminas Plasmticas, Fraes
176 Caxumba, Anticorpos IgM e IgG
177 CCP, Anticorpo
178 CD4/CD8, Subtipagem de Linfcitos
178 CD 55/CD 59 HPN
178 CEA, Antgeno Carcinoembrionrio
180 Clula parietal, Autoanticorpo
180 Centrmero, Anticorpo
180 Ceruloplasmina
181 Chlamydia pneumoniae, Anticorpos IgA
181 Chlamydia psittaci, Anticorpos IgA
181 Chlamydia trachomatis, Anticorpos IgM, IgG, IgA
182 Chlamydia trachomatis, Cultura
183 Chlamydia trachomatis, Imunofluorescncia Direta
184 Chlamydia trachomatis, Pesquisa
184 Chlamydophila pneumoniae, Anticorpos IgM e IgG
184 Cistatina C
184 Cisticercose, Sorologia
185 Cistina, Pesquisa na Urina
185 Citomegalovrus, Anticorpos IgM, IgG e IgG Avidez
186 Citomegalovrus, Antigenemia
186 Citomegalovrus, Pesquisa de Clulas de Incluso
187 Citometria e Citologia (Lquidos Corporais)
187 Citosol Heptico Tipo 1, Anticorpos Totais
187 Cloretos
188 Clostridium difficile, Pesquisa de Toxinas A e B
189 Cclea, 68 KD, Anticorpos
189 Coenzima q10
189 Cofator II da Heparina, Atividade
189 Colesterol Total e Fraes
191 Complemento Srico C5
191 Complemento Srico Total e Fraes
191 Complemento Srico Total - CH 100
NDICE
192 Complemento Srico C1Q
193 Composto S11-desoxicortisol
193 Coproporfirinas Dosagem
193 Coproporfirinas, Pesquisa na Urina e Fezes
194 Corpos Cetnicos - Cetonemia e Cetonria
194 Cortisol Livre Salivar
195 Cortisol Livre Urinrio
196 Cortisol Total
196 Corynebacterium diphtheriae, Bacilo Diftrico
197 Corynebacterium minutissimum, Pesquisa
197 Coxiela burnetti, Anticorpo IgG
198 Coxiela burnetti, Anticorpo IgM
198 Creatinina
199 Creatinina, Clearance
200 Creatinofosfoquinase, CK Total
200 Creatinofosfoquinase, Isoenzimas
200 Creatinofosfoquinase MB, CK-MB
201 Crioaglutininas, Pesquisa
202 Criofibrinognio, Pesquisa
202 Crioglobulinas, Pesquisa
203 Cristais com Luz Polarizada, Pesquisa na Urina
203 Cristais com Luz Polarizada, Pesquisa no Lquido Sinovial
204 Cromogranina A
205 Cryptococcus neoformans, Aglutinao
205 Cryptococcus neoformans, Pesquisa Direta
205 Cryptosporidium, Pesquisa
205 C-Telopeptdeo, CTX
206 Curva de Fragilidade Osmtica
206 Cyfra 21.1, Antgeno
207 Deidroepiandrosterona, DHE
207 Deidroepiandrosterona, Sulfato SDHEA
208 Dengue, Sorologia
209 Dengue, Teste Rpido
209 Depurao da gua Livre
209 Desidrogenase Ltica , LDH
209 Sangue
9
Manual de Exames
210 Lquido pleural

210 Lquido asctico
210 Lquor
210 Dialdedo Malnico, MDA
211 Dihidrotestosterona, DHT
211 Dmero D
212 Dismorfismo Eritrocitrio, Pesquisa na Urina
213 DNA Nativo, Anticorpos
213 Echovrus, Anticorpos IgM e IgG
214 Ectoparasitas, Pesquisa
214 Elastase Pancretica Fecal
214 Eletroforese de Hemoglobina
214 Eletroforese de Lipoprotenas
215 Eletroforese de Protenas
217 Endomsio, Anticorpo IgM
217 Endomsio, Anticorpos IgA e IgG
218 Enolase Neuronal Especfica
218 Entamoeba histolytica
219 Entamoeba histolytica, Antgeno nas Fezes
219 Enzima Conversora da Angiotensina ECA
219 Espermatozoide, Anticorpo
220 Epstein-Barr, Anticorpos IgG e IgM
220 Epstein Barr EBNA, Anticorpo IgG,
220 Equinococos, Anticorpos Totais
221 Erros Inatos do Metabolismo, Triagem Urinria Mnima
221 Reao da Dinitrofenilhidralazina
221 Reao da p-Nitroanilina
221 Reao de Benedict
221 Reao de Erlich
221 Reao do Azul de Toluidina
221 Reao do Brometo de Cetil-Trimetil-Amnio (CTMA)
221 Reao do Cianeto-nitroprussiato
222 Reao do Cloreto Frrico
222 Reao do Nitrato de prata
222 Reao do Nitrosonaftol
223 Estradiol, 17 Beta
223 Estriol livre (E3)
223 Estrona
224 Exame Parasitolgico de Fezes
NDICE
224 Identificao de Helmintos e Fragmentos
224 Mtodo Baermann e Moraes (Mod.)
224 Mtodo Direto a Fresco
224 Mtodo HPJ - Hoffman, Pons e Janer (Mod.)
224 Mtodo Kato Katz
224 Mtodo M.I.F.
225 Mtodo Swab Anal Oxiros
225 FAN, Pesquisa de Autoanticorpos
232 Fator II
232 Fator V
233 Fator VII
233 Fator VIII
233 Fator IX
233 Fator X
233 Fator XI
233 Fator XII
234 Fator XIII
234 Fator de Necrose Tumoral
234 Fator de Von Willebrand, Antgeno
234 Fator Intrnseco, Anticorpos
235 Fator Reumatoide, Lquido Pleural e Lquor
235 Fenilalanina, Sangue
235 Fenilalanina, Pesquisa na Urina
236 Ferro, Cintica
238 Ferro Urinrio
238 Fibrinognio
238 Fibrotest
239 Filagrina/Profilagrina, Anticorpos
239 Filria, Pesquisa
240 Filariose, Pesquisa do Antgeno
240 Fosfatase cida
241 Fosfatase Alcalina
241 Fosfatase Alcalina Isoenzimas
242 Fosfatase Alcalina Especfica ssea Esqueltica
242 Fosfatidilserina, Anticorpo IgG, IgM, IgA
243 Fosfatidiletanolamina IgG, IgA E IgM
243 Fsforo
244 Fosfolpides
244 GAD, Anticorpo
11
Manual de Exames
245 Gama-glutamiltransferase- GGT

245 Gangliosideo Asialo GM1, Anticorpos
245 Gardnerella, Cultura
246 Gasometria
248 Gastrina
249 Giardia Lamblia, Antgeno nas Fezes
249 Gliadina, Anticorpos IgA e IgG
250 Glicose
251 Glicose-6-fosfato-desidrogenase - G6PD, Dosagem
251 Globulina Ligadora de Tiroxina, TBG
252 Glucagon
253 Gordura Fecal Sudam III
253 Haemophilus ducreyi, pesquisa - Cancro Mole
253 Haptoglobina
254 HBc total, Anticorpo IgG e IgM
254 HBe, Anticorpo
255 HBs, Anticorpo
255 HBeAg
255 HBsAg Antgeno Austrlia
256 HCG, Beta
256 HE-4, Antgeno
257 Helicobacter pylori, Anticorpos IgG e IgM
257 Hemocultura Automatizada
258 Hemoglobina Glicada
259 Hemograma
259 Hemossedimentao - VHS
260 Hepatite A HAV Total, IgG e IgM,
261 Hepatite B
261 Hepatite C HCV
261 Hepatite D HDV
262 Hepatite E, Anticorpo IgM
262 Hepatite E HEV
262 Herpesvrus Simples 1 e 2, Sorologia
263 Herpesvrus Simples 1 e 2, IgG
263 Herpesvrus Simples 1 e 2, IgM
263 Herpesvrus Simples 2, IgG e IgM
264 Herpesvrus, Pesquisa de Clulas de Tzanck
264 Herpesvrus Simples VI, Anticorpos IgG
264 Hialuronidase, Anticorpos
NDICE
264 Hidroxiprolina Total
265 Histamina
265 Histona, Autoanticorpos
266 Histona/ Cromatina, Anticorpo
266 Histoplasma, Deteco Antgeno Urinrio
266 Histoplasma capsulatum, Antgeno Urinrio
266 Histoplasma capsulatum, Imunodifuso
267 HIV, Sorologia
268 HOMA, ndice de HOMA IR e Beta
269 Homocistena
270 Homocistina, Pesquisa na Urina
270 Hormnio Anti-Mlleriano - AMH
271 Hormnio do Crescimento - GH
271 Hormnio Folculo Estimulante - FSH
272 Hormnio Luteinizante - LH
273 HTLV I e II, Sorologia
273 IA2, Anticorpo
274 Identificao de Bactrias, Antibiograma Automatizado
274 IgE
275 IgE Especficos e Mltiplos
275 IgE Total
275 IgE Especfico
275 IgE ISAC
277 IGF-1 Somatomedina C
278 IGFBP-3
279 Ilhota, Anticorpo
279 Imunofenotipagem
280 Imunofixao
280 Imunoglobulina IgA no Lquor
281 Imunoglobulinas, IgG, IgA, IgM
281 Imunoglobulinas IgA, IgG, IgM- Sangue
281 Imunoglobulina IgG, Subclasses- Sangue
282 Imunoglobulina IgG- Lquor
282 Imunoglobulina IgA Saliva
282 Imunoglobulina IgM no Lquor
282 Imunoglobulina IgA, Subclasses 1 e 2
283 Indican, Pesquisa na Urina
283 Inibidor de C1 esterase funcional
283 Inibina A
13
Manual de Exames
284 Inibina B
285 Insulina
286 Insulina, Anticorpos
287 Insulina, Anticorpo Anti-receptor
287 Interleucina 6
287 Intolerncia Alimentar, Estudo
288 Iodo Urinrio
288 Isospora belli, Pesquisa
288 Jo-1, Anticorpos
288 Kappa, Cadeia Leve
289 Kappa/Lambda, Cadeia Leve Livre
290 Lactato Dehidrogenase, Isoenzimas
291 Lactoferrina, Fecal
291 Lambda, Cadeia Leve
291 LDL Oxidada, Anticorpo
291 Legionella, Anticorpos Totais
292 Legionella, Antgeno Urinrio
292 Leishmaniose, Anticorpos IgG
293 Leishmaniose, Pesquisa Direta
293 Leptina
293 Leptospirose, Anticorpos IgM
294 Leptospirose, Cultura
294 Leptospirose, Pesquisa
294 Leptospirose, Soroaglutinao Microscpica
294 Lipase
295 Lipoprotena A
296 Lquido amnitico, Espectrofotometria
296 Lisozima
296 Listeriose, Sorologia
297 LKM-1, Anticorpos
297 Lyme, Anticorpos Totais
298 Magnsio
298 Malria, Pesquisa de Antgeno
299 Membrana Basal Glomerular, Anticorpos IgG
299 Metanefrinas Plasmticas, Fraes
300 Mi-2, Anticorpo
300 Micobactrias, Cultura Automatizada
300 Micobactrias, Cultura
301 Micobactrias, Pesquisa de BAAR
NDICE
301 Microalbuminria
302 Microspordeos, Pesquisa
302 Mielograma
302 Mioglobina, Dosagem Urina
302 Mioglobina, Pesquisa na Urina
303 Mioglobina, Soro
303 Mitocndria, Anticorpos Anti-AMA
304 Monoteste
304 Montenegro, Reao Intradermo
305 Mucopolissacardeos, Pesquisa na Urina
305 Mucoprotenas
305 Msculo Estriado, Anticorpos
306 Mycoplasma pneumoniae, Anticorpos IgG e IgM
306 Mycoplasma pneumoniae, Cultura
306 Mycoplasma sp, Cultura
306 Neisseria gonorrhoeae, Cultura
307 NT-proBNP, Peptdeo Natriurtico Cerebral
308 Oograma
309 Osmolalidade
309 Osteocalcina
310 Paracoccidioidomicose
311 Paratormnio Intacto PTH
312 Parvovrus B19, Anticorpos IgG e IgM
312 PCNA, Anticorpos
312 Peptdeo C
313 Peptdeo Intestinal Vasoativo VIP
313 Peroxidase Tireoidiana, Anticorpos - Anti-TPO
314 Pesquisa de Acanthamoeba
314 Pesquisa de BAAR
315 Pesquisa de Clulas de Tzanck
315 Pesquisa de Donovanose
315 Pesquisa de Fungos
315 Antifungigrama
316 Antifungigrama para Leveduras
316 Cultura
316 Exame Micolgico Direto
317 Identificao de fungo filamentoso
317 Identificao de leveduras por mtodo automatizado
317 Pesquisa de fungos Trichomonas Protozorios Parasitas
15
Manual de Exames
318 PH Fecal
318 PH Urinrio
318 Picitos, pesquisa e contagem
319 Piridinolina e Deoxipiridinolina
320 Plasminognio
320 Plasminognio, Ativador Tissular (t-PA)
320 Plasminognio, Inibidor do Ativador Tissular
320 Plasmodium, Pesquisa
321 PM-Scl (PM-1), Autoanticorpos
321 Pneumocystis jiroveci, Pesquisa
321 Polimerase Tipo III, Anticorpo
321 Poliomielite, Anticorpos
322 Porfobilinognio Quantitativo
322 Porfirinas, Pesquisa na Urina
322 Porfobilinognio Urinrio
323 Potssio
324 PPD
324 Pr-albumina
324 Pregnenolona
324 Procalcitonina
326 Progesterona
326 Pr-Insulina
327 Prolactina e Macroprolactina
328 Propeptdeo do Procolgeno Tipo I
329 Protena 14.3.3
329 Protena C Funcional, Atividade
329 Protena C-Reativa, Quantitativa de Alta Sensibilidade
330 Protena de Bence-Jones
331 Protena Glicada Frutosamina
331 Protena P Ribossomal, Anticorpos IgG
332 Protena S Livre
332 Protenas Totais e Fracionadas
333 Protena Transportadora do Retinol
333 PSA, Antgeno Prosttico Especfico
334 Protoporfirina nas Fezes
334 Renina - APR, Atividade Plasmtica
335 Reserva Alcalina, Bicarbonato
335 Resistncia Protena C Ativada
335 Rotavrus, Anticorpos
NDICE
336 Rotavrus, Pesquisa
336 Rotina , Lquido Asctico
336 Amilase
336 Bacterioscopia (Gram)
336 Caracteres Fsicos (Cor/Aspecto/pH/Densidade)
336 Citometria e Citologia
337 Rotina, Lquido Pleural
337 Amilase
337 Colesterol
337 Desidrogenase Ltica (LDH)
338 Glicose
338 Protenas
338 Rotina, Lquido sinovial
338 cido rico
339 Pesquisa de Cristais com Luz Polarizada
339 Protenas
339 Rubola, Anticorpos IgM, IgG e Avidez IgG
340 Sangue Oculto nas Fezes
341 Sarampo, Anticorpos IgM e IgG
341 Scl-70, Anticorpos
342 Sedimentoscopia
342 Serotonina, 5-Hidroxi-Triptamina
343 SHBG Globulina Ligadora de Hormnios Sexuais
343 Sfilis, Sorologia Treponema pallidum
344 Testes treponmicos
344 VDRL
345 Sm, Anticorpos
345 Sdio
346 SSA(Ro), Anticorpos
346 SSB(La), Anticorpos
347 Streptococcus agalactiae Grupo B, Cultura Seletiva
347 Streptococcus pyogenes Grupo A, Imunoteste Rpido
347 Strongyloides, Anticorpos
17
Manual de Exames
348 Subunidade Alfa Livre dos Hormnios Glicoproteicos

348 Superxido Dismutase
349 T3 Livre
349 T3 Reteno
350 T3 Reverso
350 T3 Total
351 T4 Livre
351 T4 Total
352 Tempo de Protrombina - PT
352 Tempo de Trombina
352 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado - PTTa
353 Teste de Mistura
353 Testosterona Livre e Biodisponvel
355 Testosterona Total
356 Tireoglobulina,
357 Tireoglobulina, Anticorpos
357 Tiroquinase Msculo Especfica- MUSK, Anticorpo
357 Toxocara, Anticorpos IgG
358 Toxoplasmose, Anticorpos IgM, IgA, IgG e Avidez IgG
360 Transaminase Oxalactica -TGO
360 Transaminase Pirvica -TGP
360 Transglutaminase Tecidual, Anticorpos IgA - Anti-tTG
361 Treponema pallidum, Pesquisa
361 Triagem Ampliada para Erros Inatos do Metabolismo
362 Trichomonas, Pesquisa
362 Triglicrides
364 Triptase
364 Tripsina Pancretica
364 Tripsina Fecal, Atividade
364 Troponina T Alta Sensibilidade
365 Trypanosoma cruzi, Sorologia
365 TSH Ultrassensvel
366 U1-RNP, Anticorpos
367 Ureaplasma sp, Cultura
367 Ureia
367 Ureia, Clearance
368 Urina Rotina
368 Urobilinognio, Pesquisa na Urina
368 Urocultura e Antibiograma
NDICE
369 Vasopressina Hormnio Antidiurtico
370 Varicella-Zoster, Anticorpos IgG e IgM
370 Vitamina A
371 Vitamina B1
372 Vitamina B2
372 Vitamina B3
372 Vitamina B5
372 Vitamina B6
373 Vitamina B8
373 Vitamina B12
374 Vitamina C
375 Vitamina E
375 Vitamina K
376 Widal, Reao de Febre Tifoide
376 Yersinia Enterocolitica, Cultura
379 Drogas teraputicas

380 cido Valproico
381 Amiodarona e Metablito Dosagem
381 Bromazepam
381 Carbamazepina
382 Ciclosporina
382 Clobazam
382 Clonazepam
383 Clozapina
383 Diazepam
383 Difenilhidantona - Fenitona
384 Digoxina
384 Fenobarbital
385 Gabapentina
385 Haloperidol
385 Lamotrigina
386 Ltio
387 Nitrazepam
387 Oxcarbazepina
387 Paracetamol
388 Primidona
388 Risperidona
388 Sirolimus
19
Manual de Exames
389 Tacrolimus
389 Topiramato
389 Tricclicos, Antidepressivos
390 Vigabatrina
393 Drogas de abuso

394 Anfetaminas
394 Canabinoides
394 Cocana
395 Drogas de Abuso no Cabelo
395 Etanol Srico e Urinrio
396 Fenciclidina
396 Opiceos
399 Toxicologia
400 2,5 - Hexanodiona Urinria
400 Acetona Srica e Urinria
401 cido 2-Tio-Tiazolidina
401 cido Delta Aminolevulnico Urinrio
401 cido fenilglioxlico
402 cido Hiprico Urinrio
402 cido Mandlico
403 cido Metil-Hiprico Urinrio
403 cido Trans, Trans-Mucnico
404 cido Tricloroactico Urinrio
404 Alumnio Srico e Urinrio
405 Arsnico Sangue e Urina
405 Cdmio Sangue e Urina
406 Carboxihemoglobina
406 Chumbo Srico
407 Chumbo Urinrio
407 Cobalto
408 Cobre Srico e Urinrio
408 Colinesterase Plasmtica
409 Cromo Srico e Urinrio
409 Estanho Sangue e Urina
410 Fenol Urinrio
410 Fluoreto Srico e Urinrio
411 Formaldedo
NDICE
411 Hidroxipireno
411 Ltio Endgeno
411 Mangans Soro e Urina
412 Mercrio Srico e Urinrio
412 Metanol Srico e Urinrio
413 Meta-Hemoglobina
413 Metil-Etilcetona
414 Metilisobutilcetona
414 Mineralograma
415 Molibdnio
415 Nquel Srico e Urinrio
416 N-Metilformamida
416 Painel Mineral nas Hemcias
416 Paraminofenol
416 Selnio Srico
417 Tiocianato Srico e Urinrio
417 Triclorocompostos Totais
418 Vandio
418 Zinco Protoporfirina
418 Zinco Soro e Urina
421 Biologia molecular em doenas infecciosas

422 O Diagnstico Etiolgico Sempre um Desafio.
422 Chlamydia, Aplicaes das TAAN
423 Hepatite B, Aplicaes da TAAN
424 Hepatite C, Aplicaes da TAAN
424 Hepatite C, Estudo do Polimorfismo da IL-28B
425 Hepatite C, Genotipagem
425 HIV-1, Infeco: Aplicaes das TAAN
426 HTLV I e II
426 HPV: Aplicaes das TAAN
427 HPV, Captura Hbrida
427 HPV, PCR
427 JC, Polioma Vrus
427 Parvovrus B19, PCR
428 Perspectivas
428 PCR Princpios Metodolgicos
429 Mycobacterium-sp, PCR
430 Toxoplasmose, Aplicaes das TAAN
21
Manual de Exames
433 Gentica humana

434 Exames Moleculares
434 cidos graxos de cadeia muito longa
434 cido metilmalnico
434 cidos orgnicos [S]
434 cidos orgnicos [U]
435 Acondroplasia, Estudo Gentico
435 Alfa-1 Antitripsina, Mutao
435 Aminoacidrias, Dosagem
436 Aminocidos, Cromatografia Quantitativa
436 APC, Sequenciamento do Gene
437 APC, Sequenciamento da Mutao - Estudo Familiar
437 Apoliprotena E, Estudo Gentico
437 Arilsulfatase A
438 Ataxias Espinocerebelares, Painel
438 Atrofia Dentatorubro Palidolusiana (DRPLA)
439 Atrofia Muscular Espinhal, Estudo molecular
439 Atrofia Muscular Espinhal- SMA, Estudo Molecular
439 Becker e Duchenne, Distrofinopatias MLPA
440 Beta Galactosidase
441 Beta Glicuronidase
441 Biotinidase , Dosagem
442 BRCA 1 e BRCA 2, Estudo Familiar
442 BRCA 1 e BRCA 2, Mutaes-Alvo para Judeus Ashkenazi
442 BRCA1 e BRCA 2, Pesquisa de Delees e Duplicaes por MLPA
443 BRCA 1 e BRCA 2, Sequenciamento Gentico Completo
444 Cadasil, Estudo Molecular- Sequenciamento
444 Cncer Colorretal, Anlise 18Q
444 Cncer de Mama, Painel Gentico de Predisposio
445 Carnitina Total e Livre
446 Carnitina Livre
446 Caxumba, PCR
447 CBS, Estudo Molecular do Polimorfismo no Gene
447 Cistina , Dosagem
447 Cistina , Quantitativo
447 C-KIT, Pesquisa de Mutao do Gene
448 Clonalidade T, PCR Gama
448 Clonalidade BFR123, PCR
448 Clonalidade B para LLA, PRC FR3
NDICE
449 Clonalidade B para LLA, PCR FR2
449 Clonalidade B, PCR FR2
449 Diabetes tipo 2, Painel Gentico de Predisposio
450 Doena Cardiovascular, Painel Gentico de Preventcode
451 Doena Celaca, Estudo Molecular de DQA0501 e DQB0201
452 Doena de Gaucher, Diagnstico Molecular
452 Doena de Huntington, Teste Molecular
452 Doena de Kennedy, Estudo Gentico
453 ECA, Polimorfismo do Gene
453 EGFR, Estudo de Mutaes do Gene
454 Enterovrus, PCR
454 Estudo Molecular de Sndromes Genticas em Descendentes Judaicos
454 Estudo de Sndromes Genticas mais Frequentes
455 Estudo gentico fetal, PCR
455 Fator V Leiden
456 Fenilalanina/ Tirosina, Relao
456 Fibrose Cstica, Estudo gentico
457 Fibrose Cstica, Sequenciamento Completo do Gene CFTR
457 Fibrose Cstica, Mutao Familiar do Gene CFTR
457 G6PD, Deteco Molecular da Mutao 202 (G- A)
458 Galactose 1 Fosfato Uridil Transferase
458 Gene FLT3, Prognstico Molecular de LMA
459 Hemocromatose, Ligada s Mutaes no Gene HFE
459 Hemocromatose Hereditria 5 Mutaes (GENE HFE)
460 Hexosaminidase A e Total
460 HER2 / ERBB2, Pesquisa de Mutao do Gene
461 HHV6, PCR
461 Hiper-homocisteinemia, Predisposio
461 HHV7, PCR
462 HLA DQ8 - DQA1*0301/DQB1*030, Estudo Molecular
462 IDH1 E IDH2- xon 4, Anlise de Mutaes
462 IL28B, Estudo do Polimorfismo do Gene
463 Instabilidade de Microssatlites, Tecido Fresco ou Parafina
463 JAK2, Mutao V617F no Gene
464 KRAS, Estudo Molecular do Gene
464 KRAS, Estudo Molecular da Mutao do Gene
465 KRAS, Estudo Molecular Ampliado da Mutao do Gene
465 Lactose Congnita, Estudo Molecular da Deficincia
23
Manual de Exames
465 MCAD, Mutao no Gene

466 Metilenotetrahidrofolato Redutase, Mutaes A1298C e C677T
466 Micobactrias, PCR
467 Microdelees no Cromossomo Y, Estudo Gentico
468 MSH1, Estudo Molecular dos Genes
468 MSH1 E MLH2, Estudos Moleculares dos Genes
468 MLH1, Estudo Molecular de Mutao Familiar do Gene
468 MSH2, Estudo Molecular de Mutao Familiar do Gene
469 Mycobacterium tuberculosis, PCR
469 Neuropatia Hereditria Sensvel a Compresso
470 NRAS, Estudo Molecular do Gene
470 NRAS, Mutao no Gene
470 P53, Estudo Molecular do Gene
471 P53, Estudo Molecular do Gene- Sndrome de Li-Fraumeni
472 P53, Estudo Molecular da Mutao Familiar do Gene
472 Painel Cncer de Mama, NGS/Next Generation Sequencing
472 Painel Gentico Nutrigenmica
473 Painel Gentico, Obesidade- IMC, Risco Gentico
473 Painel de Mutaes em Cncer de Pulmo por NGS/ Next Generation
Sequencing
475 PAI-1, Polimorfismo 4G/5G
475 Pancreatite Crnica, Estudo Gentico
475 PDGFR ALFA Pesquisa de Mutao do Gene
476 PML-RAR t(15;17), PCR Qualitativo
476 Polimorfismo *4 de CYP2D6, Estudo Molecular
477 Polimorfismo 825TT da Protena G, Determinao
477 Predisposio a Hipertenso, Estudo Gentico
477 Prstata, Painel de Predisposio
478 Protrombina, Mutao G20210A no Gene
479 Proto-oncogene RET
479 Proto-oncogene RET Carcinoma Medular De Tireoide Espordico (CMT)
480 Proto-oncogene RET: 6 EXONS, Sequenciamento
480 Proto-oncogene RET-Mutao Familiar, Sequenciamento
481 Pulmo, Painel Gentico de Predisposio
482 Quantitativo, Perfil de Acilcarnitinas
483 Sexo Gentico
483 Sndrome de Angelman e Prader-Willi , PCR
484 Sndrome de Berardinelli-Seip, Estudo Molecular
484 Sndrome de Gilbert, Estudo Gentico
NDICE
485 Sndrome de Lynch/ HNPCC, Estudo Molecular dos Gene MMR
486 Sndrome Von Hippel-Lindau, Mutao do Gene-VHL
487 Sndrome de Turner
487 Sndrome de Russel-Silver
488 Sndrome de Williams, Estudo Gentico
488 SRY, Estudo por PCR
489 Surdez Congnita, Mutao 35delG e 167T, Diagnstico Molecular
489 Translocao 11;14 , Linfoma do Manto
489 Translocao BCR-ABL por PCR
490 Translocao BCR-ABL
490 Translocao BCR-ABL, Quantitativo
490 Translocao FIP1L1 PDGFR ALFA
490 TaySachs Infantil, Estudo Gentico
491 Teste de Sexagem Fetal
491 TEL-AML1 t(12;21), PCR Qualitativo
492 Trombofilias, Estudo gentico
492 VAL158MET, Estudo molecular da Mutao do gene COMT
493 Varfarina, Anlise Molecular da Sensibilidade
493 VH, Mutao no Gene para LLC
493 Vrus JC, PCR
494 X- Frgil, Pesquisa Molecular de Cromossomo
495 Zap 70, Pesquisa
495 Citogentica
495 Caritipo com Banda G/Caritipo Fetal com Banda G
495 Caritipo com Banda G para 100 Clulas
495 Caritipo de Medula
496 Caritipo de Sangue para Doenas Hematolgicas
496 Cromossomo 21, FISH
496 Deleo 13q14.3, FISH
496 Microdeleo 22q11.2, FISH
497 Prader-Willi/Angelman, FISH para Sndrome
497 Sndrome Miller-Dieker, FISH
497 Sndrome Smith-Magenis, FISH
498 Sndrome Williams, FISH
498 Translocao BCR ABL, FISH
498 Translocao PML-RARA, FISH
501 Triagem neonatal (Teste do pezinho)

502 Definio
25
Manual de Exames
502 Informaes Sobre o Exame

503 Instrues de Coleta
504 Testes Disponveis
504 17-a-Hidroxiprogesterona, Neonatal
504 Aminocidos, Cromatografia Qualitativa
505 Biotinidase, Neonatal
505 Citomegalovrus IgM, Neonatal
505 Doena de Chagas Neonatal
506 Fenilalanina, Neonatal
506 G6PD, Neonatal
506 Galactose, Neonatal
507 Hemoglobinopatia, Neonatal
507 HIV, Neonatal
507 MCAD, Neonatal
507 Toxoplasmose IgM, Neonatal
508 Tripsina, Neonatal
508 TSH e T4, Neonatal
508 Rubola IgM, Neonatal
509 Sfilis IgM e IgG, Neonatal
509 Critrios para realizao
511 Lquido seminal

512 cido Ctrico, Lquido Seminal
512 Anlise Seminal Computadorizada
513 Colorao Supra Vital, Lquido Seminal
513 Frutose, Lquido Seminal
514 Hemcias, Lquido Seminal
514 Hipo-osmolaridade Espermtica
514 Leuccitos, Lquido Seminal
514 Morfologia estrita de Kruger, Lquido seminal
515 Swim-Up, Teste de Capacitao Espermtica
515 Zinco, Lquido Seminal
517 Tabela, grficos

521 Anatomia patolgica e patologia molecular
522 Modalidades de exames oferecidos
522 Antomo Patolgico
522 Citopatologia
NDICE
522 Diagnsticos Moleculares
523 Imunohistoqumica (Isolada ou painel)
523 Interpretao
523 Instrues especficas e solicitao de exame
523 Instrues Gerais de Envio
524 Anlise de Bipsia Simples ou Bipsias Mltiplas
524 Espcime
525 Material Utilizado para Fixao
525 Procedimento de Fixao
526 Recomendaes para Alguns Tipos de Amostras
526 Observao Importante
527 Solicitaes
527 Amostras Inadequadas
527 Anlise de Pea Cirrgica (Radical ou Simples)
527 Espcime
528 Material Utilizado para Acondicionamento
528 Acondicionamento do Material e Fixao
528 Orientaes para Clivagem das Peas Cirrgicas
532 Solicitaes
532 Anlise Citolgica no Ginecolgica (puno-bipsia de rgos variados)
532 Espcime
533 Material Utilizado Fixao e Acondicionamento
534 Solicitaes
534 Anlise Citolgica no Ginecolgica (citologia geral)
534 Espcime
535 Material Utilizado para Fixao e Acondicionamento
537 Solicitaes
538 Anlise de Colpocitologia Onctica
538 Espcime
27
Manual de Exames

541 Solicitaes
541 Imunohistoqumica e Imunocitoqumica
541 Geral
541 Espcime
542 Solicitaes
542 Hibridizao In Situ
542 Geral
543 Espcime
543 Solicitaes
544 Reviso de Lminas
544 Geral
544 Material Necessrio
544 Solicitaes
545 Limitaes para a Avaliao
545 Imunofluorescncia Direta
545 Geral
546 Recomendaes Importantes
546 Solicitaes
546 Diagnsticos Moleculares
546 1P e 19Q, Perda de Heterozigosidade Associada Oligodendroglioma
547 Anlise de 18Q, Perda de Deterozigosidade Associada a Carcinoma Colorretal
548 BCL1-IGH T(11;14), PCR Qualitativo
548 BCL2-IGH T(14;18), PCR Qualitativo
549 BCL1/JH, PCR
NDICE
549 BCL2/JH, PCR
550 BRAF, Mutao V600E
550 BRCA 1 | BRCA 2 - Delees e Duplicaes por MLPA
551 Cncer de Mama, Painel Next Generation Sequencing (NGS)
551 Cncer de Pulmo, Mutao Driver - Lung Scan
552 Chlamydia Pneumoniae, PCR
552 Citomegalovrus, PCR
553 C-KIT, Pesquisa de Mutao no Gene
554 Clonalidade B, PCR FR1, FR2, FR3
554 Clonalidade B, PCR FR1 em Bloco de Parafina
554 Clonalidade B, PCR FR2 em Parafina ou Bipsia
555 Clonalidade B, PCR FR3 em Parafina ou Bipsia
555 Clonalidade T, PCR Gama
555 Epstein BARR, PCR
557 EML4-ALK, Translocao do Gene, FISH
557 Herpes Simples Vrus 1 e 2, PCR e Genotipagem
558 HER-2 (ERBB2), Pesquisa de Mutao no Gene
559 HER-2, Pesquisa de Amplificao, FISH
559 HHV6, PCR
560 HHV7, PCR
560 HPV, Captura Hbrida
560 IDH1 e IDH2 (xon 4), Anlise de Mutao nos Genes
561 Instabilidade de Microssatlites
561 JC Vrus, PCR
562 KRAS, Estudo Molecular da Mutao do Gene
562 Legionella, PCR
563 Leishmania, PCR
564 MGMT, Anlise do Promotor do Gene, PCR
565 Mycobacterium Sp, PCR
565 Mycobacterium Tuberculosis, PCR
565 Mycoplasma Pneumoniae, PCR
566 N-MYC, Amplificao do Gene, FISH
566 NRAS, Pesquisa Mutao do Gene
567 PDGFR ALFA, Pesquisa Mutao
568 Protooncogene RET - CMT Esporadico - xons 16 e 15
568 TP53, Estudo Molecular do Gene
570 Toxoplasmose, PCR
570 Varicela Zoster Vrus, PCR
29
Presidente do Conselho de Administrao: Dr. Victor Cavalcanti Pardini
Presidente Executivo: Dr. Roberto Santoro Meirelles
Vice-Presidente de Medicina Diagnstica e Preventiva: Dr. Ricardo Dupin Lustosa
Diretor de Produo: Dr. Guilherme Birchal Collares
Gerente Corporativa de Produo: Dra. Jnia Perez
APRESENTAO
Prezado(a) colega,
A nova edio do Manual de Exames do Hermes Pardini foi criado

com o objetivo de disponibilizar informaes tcnicas e cientficas
relevantes para a rotina dos profissionais de sade. Esta publicao
em conjunto com nosso Manual de Exames Por Imagem e tambm
com o Manual de Vacinas, refora nosso compromisso com a Medicina
Diagnstica e Preventiva de qualidade e baseada em evidncias.
O Hermes Pardini considerado referncia em Medicina Diagnstica

e Preventiva e, atualmente, est entre as trs maiores empresas do
Brasil, neste segmento. Com tecnologia avanada e profissionais
qualificados, a empresa possui unidades prprias de atendimento,
servio de apoio laboratorial, diagnstico por imagem, gentica
molecular, anatomia patolgica, servio de vacinao, check-
up, avaliao nutricional, Ncleos especializados de Oncologia,
Gastroenterologia e Ortopedia, Sade da Mulher, alm do Centro
de Terapia Celular. Cada procedimento executado e liberado
por especialistas dedicados, com larga experincia em vrias
metodologias. Todo esse trabalho suportado por uma rgida poltica
de qualidade, que garante a manuteno de certificaes nacionais
e internacionais. O servio de apoio oferecido a mais de cinco mil
laboratrios no pas, o que torna o Hermes Pardini referncia em
Medicina Diagnstica e Preventiva e a lder do mercado de anlises
clnicas da regio metropolitana de Belo Horizonte.
31
O servio de Diagnstico por Imagem oferece exames convencionais
e de grande complexidade em radiologia e medicina nuclear, com o
apoio de uma equipe de mais de 240 mdicos especialistas. Oferece
exames de Raios-X convencionais, contrastados, Ultrassonografias
(incluindo ecocardiografia, exames vasculares e bipsia guiada),
Elastografias, Mamografia, Tomografia Computadorizada, Ressonncia
Magntica, PET-CT, Medicina Nuclear (cintilografias), Mtodos
Grficos (ECG, HOLTER, MAPA, Espirometria e testes ergomtricos) e
Densitometria ssea.
Por fim, o Hermes Pardini implantou moderno sistema de

telemedicina, com isso, laboratrios, clnicas e hospitais podem contar
com nossa estrutura, experincia e eficiente sistema de logstica para
suporte aos clientes para os exames de imagem.
Esperamos que esta publicao possa contribuir para o trabalho de

todos que, a cada dia, tratam cada paciente como o mais importante.
Boa leitura e sucesso a todos.
Roberto Santoro Meirelles

Presidente Executivo
33
APRESENTAO
DA ASSESSORIA
CIENTFICA
Diferencial para o laboratrio de anlises clnicas
Guia de Exames
Equipe de Bioqumicos Equipe de Mdicos

Ana Carla Santos William Pedrosa Endocrinologia
[email protected] [email protected]
Christiane Fonseca Fabiano Brito Reumatologia e Autoimunidade

Flavia Favretto Lilian Soares Patologia Clnica e Toxicologia

Lilian Oliveira Marcelo Gonalves Patologia Clnica e Hematologia

Nbia Rodrigues Marilene Lucinda Clnica Mdica e Vacinas

Dra. Maria Laura Jorge Froede Ps-Analtico

[email protected]
Dra. Vnia da Fonseca Amaral Coordenadora do servio

de Anatomia Patolgica e Citologia
[email protected]
Dr. Eduardo Alves Bambirra Anatomia Patolgica

[email protected]
Dr. Marcelo Combat de Faria Tavares Anatomia Patolgica

[email protected]
Dr. Mrio Flix Richard de Lima Anatomia Patolgica

[email protected]
Dra. Soraya Kumaira Vilchez Anatomia Patolgica

[email protected]
APRESENTAO DA ASSESSORIA CIENTFICA
O Hermes Pardini oferece o apoio de sua Assessoria Cientfica,
composta por bioqumicos e mdicos especialistas em diferentes
reas, como clnica mdica, infectologia, endocrinologia,
reumatologia, patologia clnica, gentica mdica. A Assessoria
Cientfica oferece empresa e seus clientes assistncia especializada,
compartilhando conhecimento atualizado e subsdios cientficos.
O contato com a Assessoria pode ser realizado por telefone ou

e-mail e destina-se exclusivamente a mdicos, bioqumicos e
biomdicos de Belo Horizonte e dos laboratrios conveniados de
todo o pas. Os assessores auxiliam na correlao clnico-laboratorial,
na discusso de casos clnicos e no esclarecimento de dvidas sobre
resultados de exames, suas indicaes e possveis interferncias.
Suas atividades internas englobam o suporte ao Ncleo Tcnico

Operacional, participao nas validaes clnicas, pesquisa de novos
testes baseada na literatura cientfica atual e em solicitaes mdicas
ou de nossos parceiros. Ainda responsvel por divulgar e informar
mdicos e laboratrios conveniados temas de interesse clnico-
laboratorial por meio de palestras e material cientfico atualizado
para revistas e Portal do Hermes Pardini.
Assim, participa ativamente na obteno de melhorias, sendo

um importante instrumento para atualizao, desenvolvimento e
aprimoramento da empresa e um intermedirio diferenciado no
relacionamento com o cliente.
37
VACINA
Manual de Exames
VACINA
O servio de vacinao um dos mais importantes do Hermes Pardini por ser
uma das medidas mais eficazes de preveno a doenas, alm de possuir uma
variedade especfica para diversos grupos (recm-nascidos, crianas, jovens,
adultos e idosos).
Para oferecer um servio de vacinao de qualidade, o Hermes Pardini

conta com uma equipe qualificada, composta por mdicos, enfermeiros e
bioqumicos, alm de utilizar modernas cmaras frias para armazenamento das
vacinas, garantindo a estabilidade da temperatura. Outro benefcio o arquiva-
mento do seu histrico vacinal em pronturio eletrnico, mais seguro.
Os calendrios Vacinais da Sociedade Brasileira de Imunizaes SBIm

resultam de recomendaes que buscam a proteo individual e a preveno
de doenas infecciosas na populao. Os elencos de vacinas so apresentados,
ainda, de acordo com as caractersticas especiais de cada faixa etria ou grupo.
40
VACINA
Idade Vacinas
Ao nascer BCG + Hepatite B
Hepatite B + DTPa + Hemfilos B + Poliomielite inativada
2 meses
(HEXA) + Pneumo13 Conjugada + Rotavrus
3 meses Meningoccica C conjugada
DTPa + Hemfilos B + Poliomielite inativada (PENTA)+
4 meses
Pneumo13 Conjugada + Rotavrus
5 meses Meningoccica C conjugada
Hepatite B+ DTPa + Hemfilos B + Poliomielite inativada
6 meses
(HEXA)1 + Pneumo13 Conjugada + Rotavirus2 + Gripe
7 meses Gripe
9 meses Febre Amarela
12 meses Hepatite A + Trplice Viral + Varicela
DTPa + Hemfilos B + Poliomielite inativada (PENTA)+
15 meses
Pneumo13 Conjugada
18 meses Hepatite A + Meningoccica C conjugada
15 meses Trplice Viral + Varicela3
4 a 6 anos dTpa + Poliomielite4 + Meningoccica C conjugada
10 anos Febre Amarela + HPV (3 doses)
11 anos Meningoccica Conjugada Quadrivalente A,C,W135 e Y
15 anos dTpa-R (Trplice Bacteriana Acelular Adulto)
Perodo Vacinas
3 doses HPV
10 em 10 anos dTpa
Dose nica Meningoccica
Anualmente Gripe
2 doses Trplice Viral
2 doses Varicela
2 doses Hepatite A
3 doses Hepatite B
1 dose aps 50 anos Pneumoccica conjugada 13-valente
2 dose aps 60 anos Pneumoccica 23-valente
10 em 10 anos Febre Amarela
1 dose aps 50 anos Herpes Zoster
41
Manual de Exames
Observaes:
1) Crianas menores de 5 anos de idade devem receber a vacina oral contra a
Poliomielite nos Dias Nacionais de Vacinao aps terem recebido duas doses da
vacina inativada.
2) A vacina Rotavrus pentavalente MSD possui o esquema de aplicao de 3 doses.
3) Pode ser aplicada na forma combinada Vacina Qudrupla Viral.
4) Reforo recomendado somente para crianas que at os 4 anos de idade no

receberam uma 5 dose desta vacina ou plio por via oral.
42
43
VACINA
IMAGEM
Manual de Exames
IMAGEM
H mais de 15 anos, o Hermes Pardini oferece o servio de Diagnstico por
Imagem que garante qualidade em auxlio ao diagnstico para mdicos e
pacientes.
O Hermes Pardini possui unidades dedicadas ao diagnstico por imagem,

alm de uma equipe mdica experiente e um radiologista especializado
disposio dos mdicos para discusso dos laudos.
O servio de imagem composto pelos seguintes exames:

Elastografia;
Ecodopplercardiograma;
ndice Tornozelo-Braquial (ITB);
Raio-X Constratado;
Ressonncia Magntica;
Tomografia Computadorizada;
Ultrassonografia;
Ultrassonografia com Punes;
Ultrassonografia Peditrica;
Videodeglutograma;
entre outros.
Alm destes servios, a empresa possui um centro de terapia
radionucldica, com apartamentos confortveis, para o tratamento
de neoplasias com total segurana. Para o diagnstico de doenas
osteometablicas, o Hermes Pardini conta com um banco de dados
com mais de 200 mil anlises de mensurao ssea, que permite
preciso no diagnstico da osteoporose e na monitorao do seu
tratamento.
O Hermes Pardini inaugurou, em 2013, o Centro de Diagnstico
por Imagem CDDI e trouxe um novo conceito de diferenciao
46
IMAGEM
no atendimento de exames por imagem em Belo Horizonte, com
foco em atendimento personalizado e equipe mdica snior de
reconhecida expertise em exames altamente especializados em
radiologia contrastada, elastografia, ecodopplercardiograma e
ultrassonografia (peditrica, punes, vascular, medicina interna e
ginecologia/obstetrcia).
Alguns diferenciais do servio de diagnstico por imagem:

Concentrao da maioria das modalidades do servio.
Central de atendimento ao cliente com profissionais especializados
para atender de forma gil e precisa.
Equipamentos de ltima gerao.
Profissionais altamente qualificados e especializados.
Selo de qualidade em Mamografia, expedida pelo Colgio Brasileiro
de Radiologia.
Facilidades de pagamento, que pode ser realizado em 10 parcelas
no carto de crdito.
Atendimento em horrios estendidos.
47
COLETA
DE SECREES
Manual de Exames
ORIENTAES PARA COLETA DE SECREES

1. Anatomia dos rgo feminino e masculino
importante conhecer os termos que definem a anatomia do rgo feminino

e masculino:
1.1 Anatomia do rgo feminino

Hmen: uma membrana fina presente na entrada da vagina.
Introito vaginal: entrada do canal vaginal.
Meato uretral: entrada do canal uretral.
Perneo: fica entre a vulva e o nus.
Vagina: um tubo muscular com aproximadamente 12 cm e
elstico.
Vulva: a parte externa da regio genital feminina, que se com-
pe de:
- Grandes Lbios, pregas mais externas recobertas de pelos;
- Pequenos Lbios, pregas mucosas que cobrem a abertura do
Vestbulo;
- Clitris, pequeno corpo ertil situado na juno dos Pequenos
Lbios e que corresponde ao pnis do homem.
Fundo de saco vaginal: a juno das paredes da vagina e o colo
uterino.
Crvice uterina: parte do colo do tero.
tero: rgo muscular oco, em forma de pra invertida que
emerge em direo a vagina.
Perianal: prximo ao nus.
1.2 Anatomia do rgo masculino

Meato uretral: buraco, orifcio uretral, entrada da uretra.
50
COLETA DE SECREES
Fossa navicular: canal, fossa que se forma depois de atravessar
o meato uretral.
Escroto, regio escrotal, bolsa testicular: bolsa, saco que
carrega os testculos fora do corpo.
Glande: cabea do pnis.
Inguinal: regio da virilha.
Perineal: entre o escroto e o nus.
Perianal: prximo ao nus.
Prepcio: pele que recobre a cabea do pnis
2. Coleta
Preparar antes da coleta todo o material necessrio. Certifique-se de que

tudo o que precisar estar disponvel, evite interrupo da coleta.
Identifique todo o material, especificando o local da coleta.
Utilizar foco de luz para adequada visualizao do local da coleta.
Ter sempre a preocupao de evitar ou minimizar a contaminao externa.
Registrar o uso de medicaes orais ou tpicas, resultado de exames

anteriores, caractersticas das leses, as dificuldades durante a coleta, como
por exemplo, leses de difcil acesso, presena de infeco secundria,
material ausente ou escasso etc.
2.1 Ordem anatmica dos locais de coleta feminina

A coleta deve ser realizada de acordo com a ordem anatmica:
Uretra
Vagina/fundo de saco vaginal
Colo uterino/canal endocervical
Importante: A coleta de clamdia e gonococo em mulheres
adultas com vida sexual ativa deve ser feita no canal endocervical.
As amostras para Neisseria e Chlamydia devem ser colhidas por
5151
Manual de Exames
ltimo e o material no deve conter secreo, uma vez que pode

contaminar o meio de transporte.
necessria a presena de clulas no material coletado, pois estes
microrganismos so intracelulares (Chlamydia) e tm afinidade
pelas paredes das clulas (Gonococos). A ausncia de clulas torna o
material inadequado para processamento, o que leva a liberao de
resultados falso-negativos.
Os outros agentes so colhidos sempre no local especificado pelo
mdico.
2.2 Coleta ginecolgica
Posicionar o cliente na cadeira ou mesa ginecolgica de maneira que

fique confortvel.
Utilizao do espculo
Ateno: Este procedimento somente deve ser realizado pelo profis-

sional treinado e capacitado para tal.
1 passo: Sempre certificar-se que a paciente no virgem e que
no est grvida.
2 passo: Nunca introduzir o espculo com a bexiga cheia, solici-
tar que a paciente esvazie a bexiga. Se houver coleta uretral realizar
antes de esvaziar a bexiga.
Utilizar os dedos indicadores e mdios e expor o introito vaginal,

introduzir delicadamente o espculo (previamente umedecido com
soro fisiolgico). O espculo dever estar fechado com as valvas em
posio vertical. Quando j introduzido, o mesmo deve ser rodado,
de modo que suas valvas fiquem em posio horizontal. Em seguida
abrir as valvas e acertar a posio do espculo para expor o fundo
do saco vaginal e colo uterino.
Certificar que todos os exames foram colhidos, fechar o espculo

(nunca retir-lo aberto) e retire-o lenta e cuidadosamente evitando
que o colo uterino fique preso pelo espculo.
52
COLETA DE SECREES
2.3 Ordem anatmica dos locais de coleta masculina
A coleta deve ser realizada de acordo com a ordem anatmica:
Uretra
Regio peniana
2.4 Coleta no canal endocervical
Introduzir espculo;
Fazer assepsia rigorosa com gaze e soro fisiolgico.
Introduzir o swab no canal endocervical, e descam-lo fazendo

movimentos giratrios e suaves.
Pacientes histerectomizadas, colher em fundo de saco vaginal.
2.5 Coleta no fundo de saco vaginal e colo uterino
Introduzir espculo;
Retirar excesso de secreo utilizando uma gaze estril.
Utilizando o swab, colher material do fundo do saco vaginal ou colo

uterino conforme solicitao mdica.
2.6 Coleta na regio uretral
Realizar assepsia local com gaze estril umedecida em soro fisiolgico

0,9% retirando excesso de secreo se houver.
Para coleta de material uretral em mulheres introduzir o swab cerca

de 1 a 2 cm, e em homens cerca de 2 a 3 cm atravs de movimento
giratrio.
Para coleta uretral masculina, necessrio primeiramente retrair o

prepcio.
Aps a coleta de secreo uretral, solicite ao cliente que esvazie a

bexiga.
5353
Manual de Exames
2.7 Coleta na regio peniana ou vulvar
Na coleta de material da pele ou mucosa, essa deve ser umedecida com

soro fisiolgico, raspada (com lmina ou bisturi pelo lado no cortante)
preferencialmente nas reas consideradas suspeitas. A amostra dever
ser colocada dentro dos meios especficos.
2.8 Coleta na regio anal
Para coleta de material anal introduzir o swab cerca de 2 a 3 cm, pro-

movendo movimentos giratrios contra a mucosa. Caso ocorra con-
taminao por material fecal deve-se desprezar o swab e realizar nova
coleta.
2.9 Sequncia para coleta dos materiais
Iniciar a coleta pelos micro-organismos presente nas secrees, deix-

ando por ltimo os micro-organismos intracelulares ou com afinidade
pela parede celular. Seguir ordem abaixo:
1. Exame direto a fresco (Cndida e Trichomonas)
2. Gram e cultura bacteriolgicas
3. Mycoplasma, Ureaplasma, Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
4. Chlamydia trachomatis
3. Importncia da coleta
Pacientes portadores de DST (doena sexualmente transmissvel) podem ser

assintomticos, isto significa que o mdico contar apenas com o resultado
do exame para definir o tratamento. Uma coleta incorreta pode gerar um
resultado falso-negativo e o mdico poder no tratar um paciente que
perpetuar a infeco, alm de poder desenvolver sequelas graves no
futuro como infertilidades, doenas inflamatrias plvicas, doenas cervicais
malignas, etc.
Estamos lidando com organismos microscpicos, muitas vezes assintomticos,

portanto ausncia de secreo visvel no corresponde, necessariamente, a
ausncia do agente.
54
COLETA DE SECREES
4. Preparo do paciente
Explicar de forma clara e segura como ser processada a coleta. Nos casos
em que o paciente estiver em uso de antibiticos ou antifngicos, verificar
se o mdico est ciente. Se o mdico no estiver ciente, o paciente dever
ser orientado a voltar para a coleta 7 a 15 dias aps o trmino do tratamento
ou conforme orientao mdica. O ideal que a coleta seja realizada antes
de qualquer medicao.
4.1) Preparo conforme regio anatmica da coleta
Sempre checar o preparo do cliente conforme a regio anatmica em

que ser realizada a coleta:
Uretra
Colher preferencialmente pela manh, sem urinar, ou com
reteno urinria de pelo menos 4 horas.
No estar em uso de desinfetantes ou medicaes tpicas (caso
esteja aguardar 48 horas aps o trmino).
Vulva
Colher preferencialmente pela manh, sem urinar, ou com
reteno urinria de pelo menos 4 horas.
esteja aguardar 48 horas aps o trmino);
No realizar higiene/banho no dia da coleta (aguardar 8 horas
para coleta de HPV);
No manter relao sexual nas ltimas 24h antes da coleta do
material, ou 72h para coletas de HPV.
Vagina/fundo de saco vaginal/colo uterino/canal endocervical

No fazer ducha vaginal (se fizer aguardar 24h aps o uso da
ducha, ou 72h para coletas de HPV);
5555
Manual de Exames

material, ou 72h para coletas de HPV;
No ter feito exame ginecolgico com o uso de iodo ou cido
actico nas ltimas 24h antes da coleta do material, ou 72h para
coletas de HPV;
No estar menstruada (caso esteja aguardar 48 horas aps o
trmino da menstruao).
Regio peniana
material, ou 72h para coletas de HPV;
No realizar peniscopia, aguardar 72 horas.
5. Secreo conjuntival
Desprezar a secreo superficial purulenta, e com swab colher o material da

parte interna da plpebra inferior.
A coleta deve ser realizada do olho especificado pelo mdico. Quando no

pedido mdico no vier especificado colher separadamente de ambos os
olhos afetados e identificar os swabs (olho direito e olho esquerdo) ou apenas
do olho que estiver afetado.
Jamais coleta secreo acumulada no canto do olho
6. Secreo de feridas, furnculos e abscessos
Antes da coleta, lavar a regio com salina estril e havendo crosta recobrindo
a leso, esta deve ser removida utilizando gaze estril embebida com salina
estril ou soro fisiolgico.
O material colhido de acordo com as caractersticas das leses, por meio de

swabs, alas bacteriolgicas ou bisturi (lado no cortante).
56
COLETA DE SECREES
A primeira poro de uma secreo, se abundante deve ser desprezada.
Nunca espremer um abscesso ou furnculo. A coleta destes materiais

procedimento mdico. Somente quando os furnculos esto drenando
espontaneamente, podemos realizar a coleta.
7. Secreo de orofaringe
As diferentes localizaes anatmicas da boca, da faringe e do nariz so

colonizadas por vrias bactrias, que predominam em locais diferentes.
necessrio que a coleta seja feita do local mais apropriado e que o material
colhido no misture com os locais prximos.
Preparo para a coleta
No escovar os dentes 1 hora antes da realizao da coleta.
No usar antissptico bucal no dia da coleta.
Permanecer em jejum pelo menos por 2 horas antes da coleta.
Coleta
Solicitar ao paciente que abra a boca intensamente.
Usar iluminao adequada, utilizar o abaixador de lngua e introduzir o

swab de modo a atingir a rea de coleta sem tocar as outras partes da
boca.
Pressionar o swab na rea mais suspeita (pontos com pus, edemaciados,

avermelhados), rod-lo no ponto de coleta com vigor.
Retirar o swab com o material colhido, sem toc-lo em outras partes da

boca e introduzir nos meios especficos.
5757
Manual de Exames
Referncias Bibliogrficas:
Montagner, C. Prevalncia de casos de Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum
nas secrees endocervicais e urinas de primeiro jato em um laboratrio de anlises
clnicas em Brusque-SC. Brusque, 2006. 83-88f. Trabalho de concluso do curso
(Especializao) Universidade Catlica do Paran, Brusque 2006.
Neves, D. P. Parasitologia Humana. 11. ed. So Paulo: Atheneu, 2005. 285-288 p.
Beraldo, C. at al. Prevalncia da colonizao vaginal e anorretal por estreptococo

do grupo B em gestantes do terceiro trimestre. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia, Londrina, v.26, n.7, p. 543-549, 2004. Disponvel em <http://www.scielo.br.
Acesso em: 10 nov. 2009.
Seadi, C.F. at al. Diagnstico laboratorial da infeco pela Chlamydia trachomatis:

vantagens e desvantagens das tcnicas. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina
Laboratorial, Rio de Janeiro, v.38, n.2, p. 125-133, 2002. Disponvel em <http://www.
scielo.br. Acesso em: 10 nov. 2009.
Ferreira, A. W.. Diagnstico Laboratorial das principais doenas infeciosas e auto

imunes. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 171-174 p.
Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST.

4 ed. Braslia: 2006. 138 p.
Manual de coletas Microbiolgicas: Procedimentos tcnicos, transporte e
armazenamento, Regina M. B.... [et al.]; prefcio Reiche Edna Maria Vissoci
Londrina: Ed. UEL, 1999.
Ministrio da Sade http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS9C6A000BPTBRIE.
htm
Atlas de Doenas Sexualmente Transmissveis - Segunda Edio Stephen A Morse
Adele A Moreland King K Holme.
Netter Atlas de Anatomia Humana
Manual de coleta de secrees 20007/2008. Grupo de Secreo Instituto Hermes
Pardini
Sites:
www.gineco.com.br / www.dst.com.br / www.aids.gov.br
Material produzido pelos Bioqumicos do Grupo de secreo do Instituto Hermes Pardini.

Bioqumica da Assessoria Cientfica do Instituto Hermes Pardini.
Abril/2014.
58
COLETA DE SECREES
5959
FASE
PR-ANALTICA
Manual de Exames
FASE PR-ANALTICA
A importncia da fase pr-analtica no laboratrio clnico
As condutas que dizem respeito fase pr-analtica no laboratrio de anlises

clnicas esto dentre as mais importantes para garantir a confiabilidade
dos resultados. As aes executadas nesta fase, ainda que imperceptveis,
repercutem em todas as demais fases do processo. A fase pr-analtica no
deve ser negligenciada ou equivocadamente assumida como de menor
importncia. Um erro que pode comprometer gravemente a qualidade nos
resultados obtidos.
Ainda comum o falso conceito de que na fase analtica que se concentram

todos os procedimentos necessrios produo de resultados confiveis.
Talvez pelo fato de ser essa a fase em que um laboratrio clnico seja
reconhecido como tal. Nesse sentido, os laboratrios realizam importantes
investimentos em equipamentos, treinamentos de pessoal, controle de
qualidade, softwares sofisticados, reagentes de fabricantes renomados, etc.
Obviamente, so todos itens de extrema importncia, mas sem uma adequada
dedicao aos eventos que compem a fase pr-analtica, corre-se o risco
de que sejam produzidos resultados que no correspondam realidade do
paciente.
Assim, necessrio que a fase pr-analtica apresente medidas que garantam a

sua correta execuo, permitindo que as falhas sejam detectadas e prontamente
corrigidas. Alm disso, importante ressaltar que a fase analtica somente
poder ter uma correta avaliao quanto sua exatido e preciso quando
parte-se do pressuposto de que a fase pr-analtica est adequada, permitindo
que os esforos para garantir uma correta fase analtica no sejam em vo.
So diversos os processos pr-analticos que devem ser adequadamente

observados antes da anlise das amostras. Estes se iniciam com a consulta
mdica, com uma orientao em linguagem clara quanto aos procedimentos a
serem assumidos pelo paciente tais como dieta, jejum desejvel, uso de medi-
camentos, horrio da coleta, atividade fsica, ingesto de lquidos, tabagismo,
material a ser coletado, etc. Alm disso, desejvel um pedido mdico que seja
legvel e objetivo quanto ao que se pede. Espera-se a fiel adeso do paciente a
62
FASE PR-ANALTICA
essas orientaes.
Em seguida, tm-se incio as atividades a serem implementadas pelo

laboratrio clnico. Esta deve incluir um cadastro adequado e com a precisa
identificao do paciente. Quando houver algum procedimento de preparo
prvio, este deve ser orientado de maneira clara e objetiva, devendo seu fiel
cumprimento ser conferido no ato do recebimento da amostra. necessrio
replicar as orientaes mdicas, acrescentando-se aquelas que ainda no
tenham sido repassadas pelo mdico, em especial as orientaes especficas
de cada exame, tais como uso de conservantes, momento da coleta, dieta,
etc.
Antes de se iniciar os procedimentos de coleta, devem-se colocar

disposio todos os materiais a serem utilizados. Ateno especial deve
ser dada ao nmero de exames a ser coletado, de forma a se organizar
a sequncia correta em que os tubos de coleta sero utilizados. A no
observncia desse procedimento causa frequente de resultados indevidos.
O uso do anticoagulante ideal para a obteno da amostra de extrema
importncia, haja vista que um equvoco pode inviabilizar a execuo do
exame. Os procedimentos ligados venopuno, tais como garroteamento
e a homogeneizao do sangue recm coletado, tambm so importantes
e devem ser minimamente traumticos, de forma a evitar hemlise, estase
prolongada e modificao na constituio primria da amostra do paciente.
Amostras de urina necessitam de uma conferncia quanto ao volume obtido,
dando-se especial ateno aos volumes muito pequenos ou muito elevados.
A identificao das amostras coletadas e a sua inspeo prvia so indis-

pensveis para que se garanta a autenticidade das amostras. A identificao
incorreta das amostras inadmissvel e a conscientizao quanto sua
gravidade deve ser enfatizada junto equipe de trabalho.
Uma vez obedecidos todos os procedimentos que determinam as boas

prticas de um laboratrio clnico, as amostras recm coletadas podero ser
encaminhadas para processamento. A centrifugao, quando necessria,
deve ser realizada obedecendo-se fielmente s instrues de cada exame.
necessrio que haja a adequada retrao do cogulo para as amostras de
soro, atentando-se para o perodo mximo que a amostra pode aguardar at
que seja centrifugada, assim como a velocidade e tempo de rotao ideais.
63
Manual de Exames
Anlises toxicolgicas exigem fiel cumprimento de medidas que garantam a

inviolabilidade da amostra, ao passo que as coletas para dosagem de metais
devem ser realizadas em frascos especiais e manipuladas sem risco de contami-
nao da amostra por elementos do ambiente.
essencial garantir que as amostras sejam mantidas durante todas as fases do

processo sob a temperatura adequada, de acordo com a definio prvia de
cada exame. Os equipamentos do laboratrio, como freezers e refrigeradores
devem ser permanentemente inspecionados para garantir a conservao nas
faixas ideais de temperatura. Amostras submetidas a temperaturas fora da
faixa considerada ideal, ainda que transitoriamente, podem comprometer a
qualidade dos resultados e esto dentre as principais fontes de erro. A distri-
buio e transporte das amostras, especialmente aquelas que tendem a ser
naturalmente mais prolongadas, tais como as amostras encaminhadas para
laboratrios de apoio, tambm devem ser realizadas dentro das condies
adequadas de armazenamento.
Percebe-se diante do exposto acima, que as condutas assumidas na fase

pr-analtica so determinantes para se garantir a autenticidade da amostra e
preservar suas caractersticas naturais, podendo assim ser encaminhada para
anlise com o fim de produzir um resultado confivel e que atenda s expec-
tativas do mdico. Nesse sentido, toda avaliao de resultados que no seja
coerente com o status clnico atual do paciente no deve ter sua investigao
restrita apenas fase analtica.
Por fim, a fase pr-analtica merece ateno especial do laboratrio clnico,

que deve proporcionar treinamentos constantes a sua equipe e promover a
colaborao ativa do paciente. Ambos so agentes cuja participao determi-
nante para o sucesso da fase pr-analtica.
Principais fatores pr-analticos que podem influenciar os

resultados
Na fase pr-analtica importante que a amostra seja inspecionada

previamente no sentido de se detectar alteraes que possam vir a interferir
nos resultados. Da mesma forma, no momento da liberao do resultado,
importante que haja compatibilidade entre este e as informaes prestadas
pelo paciente ou descritas no pedido mdico. Naturalmente, muitos exames
64
FASE PR-ANALTICA
exigem avaliaes especficas. A seguir, ser feita uma breve descrio de
alguns dos interferentes mais comuns:
Atividade Fsica
A atividade fsica pode influenciar os resultados de acordo com a

intensidade com que esta praticada. As necessidades energticas
necessrias execuo da atividade, a perda de lquidos e a
mobilizao destes pelos diversos compartimentos corporais, alm
das alteraes fisiolgicas inerentes a um esforo fsico excessivo,
so os principais responsveis pelas alteraes. Imediatamente aps
exerccio intenso ocorre elevaes de lactato, amnia, creatinoquina-
se, aldolase, TGO, TGP, fsforo, fosfatase cida, creatinina, cido rico,
haptoglobina, transferrina, catecolaminas e contagem de leuccitos.
Um decrscimo pode ser observado na dosagem de albumina, ferro
e sdio.
Cogulo e Fibrina
A presena de cogulo muitas vezes decorre da homogeneizao

inadequada das amostras colhidas com anticoagulante, ou em funo
da quantidade insuficiente deste. A presena de fibrina consequn-
cia de um insuficiente tempo de retrao do cogulo, cujo prazo ideal
varia de um mnimo de 30 minutos a um tempo mximo de 2 horas. O
tempo ideal para que haja a retrao de cogulo varia de acordo com
a presena ou no de ativadores de coagulao e gel separador.
Garroteamento
O garroteamento utilizado para facilitar o acesso venoso. Portanto o

mesmo deve ser afrouxado assim que o colhedor visualizar o sangue
fluindo no primeiro tubo de coleta ou seringa.
Em condies especiais em que o acesso venoso difcil, o garrote

poder permanecer comprimindo o brao do paciente. Neste caso,
observar se no h restrio quanto ao garroteamento prolongado
para o exame solicitado.
65
Manual de Exames
Hemlise
A hemlise provocada, na maior parte das vezes, pelo rompimento

das hemcias durante o procedimento de coleta, homogeneizao
vigorosa, contato de hemcias com gelo, contato com lcool, etc.
Confere uma cor avermelhada amostra em medida proporcional ao
volume de hemcias rompidas.
Uma hemlise discreta pode ter pouco efeito sobre a maioria dos
exames, mas pode ser incompatvel com a execuo de alguns outros,
tais como potssio e ferritina. importante mencionar que alguns
exames so muito sensveis hemlise, de tal forma que a interfe-
rncia pode ocorrer mesmo em nveis de hemlise no perceptveis
visualmente, como o caso da insulina. Hemlise de grau moderado a
acentuado pode provocar alteraes relevantes em diversos exames.
A hemlise significativa causa aumento na atividade plasmtica da
aldolase, TGO, fosfatase alcalina, desidrogenase ltica e nas dosagens de
potssio, magnsio e fosfato.
Homogeneizao das amostras
A homogeneizao deve ocorrer imediatamente aps a coleta e

indicada para os tubos com anticoagulante e ativador do cogulo. Esta
deve ser realizada por inverso lenta de 5 a 8 vezes. Aps a homogenei-
zao, manter os tubos colhidos sempre na posio vertical.
Horrio de coleta
A concentrao de vrios elementos varia em funo do horrio da coleta,

devendo-se atentar para as orientaes especificas de cada exame.
De forma geral, a coleta deve ser realizada em estado basal, pela

manh, pois a maioria dos testes foi padronizada para realizao nestas
condies.
As variaes circadianas so importantes e podem ser principalmente

dirias, ocorrendo, por exemplo, nas concentraes dos exames ferro,
cortisol, ACTH, etc.
66
FASE PR-ANALTICA
As alteraes hormonais tpicas do ciclo menstrual tambm podem
ser acompanhadas de variaes em outras substncias. Por exemplo,
a concentrao de aldosterona mais elevada na fase pr-ovulatria
do que na fase folicular. O horrio da administrao de medicamentos
tambm deve ser considerado na determinao de nveis teraputicos
para monitorizao.
Jejum alimentar e dieta
A necessidade de jejum mnimo definida baseada na literatura

bibliogrfica e normas vigentes e estabelecida para a maioria dos
exames laboratoriais, variando de acordo com as recomendaes
de cada exame. Por outro, as coletas de sangue devem ser evitadas
aps perodo muito prolongado de restrio alimentar superior a 16
horas. J em outros casos, como os exames de glicose e insulina, por
exemplo, o jejum mximo permitido de 14 horas.
Em situaes especiais, bem como para a populao peditrica, o

jejum mnimo e o mximo devem ser avaliados de maneira pontual.
O paciente deve seguir a dieta alimentar e hdrica habitual para

coleta de exames de sangue, fezes e urina, exceto quando para
realizao de algum exame exigida dieta especfica, como o caso
da serotonina, catecolaminas, gordura fecal e pesquisa de mioglobina
urinria, por exemplo.
Lipemia
A lipemia a disperso de lipdeos na amostra, formada

basicamente por quilomcrons e cuja concentrao torna a amostra
proporcionalmente turva. A intensidade da turbidez tambm
dependente do tipo de lipoprotena predominante. A interferncia
pode ser principalmente ptica, como no caso de equipamentos
que utilizam a transmisso ou absoro de luz como princpio.
No entanto a heterogeneidade da amostra, que se acentua em
proporo ao aumento de lipdeos, pode interferir na dosagem
de vrios elementos, conforme se aspire maior frao aquosa ou
lipmica. Pode ocorrer tambm uma concentrao dos elementos
67
Manual de Exames
na fase aquosa em funo de uma fase lipdica relevante.
Medicamentos
O uso de medicamentos pode causar variaes nos resultados de

exames laboratoriais. No entanto sua suspenso ou alterao de
esquema de dose deve ser orientada apenas pelo mdico assistente.
Caso no haja suspenso do medicamento, este deve ser relatado no ato
do atendimento.
Para os exames de monitoramento teraputico, faz-se necessrio seguir

as orientaes para cada exame em especfico. A recomendao para a
maioria dos exames colher imediatamente antes da prxima adminis-
trao do medicamento.
A coleta de sangue, urina e fezes no deve ser realizada aps a adminis-

trao endovenosa ou oral de meios de contraste. Sugere-se coletar o
material antes da administrao ou aguardar 72 horas para realizao
dos exames.
As interferncias causadas por medicamentos ou drogas so

decorrentes dos efeitos fisiolgicos destes e de seus metablitos.
Estas interferncias tambm podem ocorrer em funo de alguma
propriedade fsica ou qumica do medicamento ou droga que incida
sobre o ensaio.
Ordem de coleta
Para evitar a contaminao de amostras por metais ou anticoagulantes

presentes nos tubos, sugere-se a seguinte ordem de coleta:
Frasco de hemocultura/tubo para coleta de metais pesados
Tubo com citrato
Tubo de soro
Tubo com heparina
Tubo com EDTA
Tubo com fluoreto de sdio
68
FASE PR-ANALTICA
O frasco de hemocultura e o tubo para coleta de metais pesados
sempre devem ser colhidos em primeiro lugar. Quando houver as
duas solicitaes em um mesmo pedido, realizar as duas coletas,
em locais diferentes.
Postura
A postura do paciente pode influenciar diretamente os resultados,

pois um paciente na posio ereta durante determinado perodo
possui um menor volume intravascular em relao ao paciente
deitado. Assim, os elementos no filtrveis e de maior peso molecular
tendem a aumentar sua concentrao. O equilbrio dos lquidos
corporais aps um perodo prolongado em determinada posio
pode levar de 10 a 30 minutos.
Tabagismo
O tabagismo pode influenciar diretamente vrios elementos. Os

mais amplamente conhecidos so o aumento da concentrao de
hemoglobina, o aumento do nmero de hemcias e do volume
corpuscular mdio, Cortisol e Antgeno Carcinoembrionrio (CEA). J
o colesterol HDL apresenta reduo em sua concentrao. Em exames
como a dosagem de Carboxihemoglobina, a informao a respeito de
o paciente ser ou no um tabagista indispensvel para a avaliao
dos resultados.
Tipo de coleta (venosa, arterial, capilar)
O sangue o lquido corporal mais frequentemente usado nas

dosagens analticas. Trs procedimentos gerais so usados para se
obter a amostra biolgica: venopuno, puno arterial e puno
capilar. A escolha da tcnica a ser empregada e o local de coleta
depende do exame solicitado, e em situaes especiais, da condio
do paciente.
A venopuno mais empregada laboratorialmente pela facilidade

do acesso ao local de coleta. Os valores de referncia para os exames
so validados de acordo com a tcnica empregada. Por exemplo, os
69
Manual de Exames
valores de referncia dos exames de Triagem Neonatal so padronizados

para a coleta capilar, no havendo correlao com amostras de sangue de
outra origem.
70
FASE PR-ANALTICA
Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica Medicina Laboratorial

para Coleta de Sangue Venoso 2. ed. Barueri, SP: Minha Editora, 2010.
Diagnsticos Clnicos e Tratamento por Mtodos Laboratoriais John Bernard Henry,
M.D. 19 edio. So Paulo, SP. 1999. Editora Manole Ltda.
Autores:
Wendel Francisco de Oliveira
Llian Carolina Oliveira
Nbia Rodrigues Mendona
Colaborao:
Christiane Caetano Fonseca de Paula
71
INTERVALO
DE REFERNCIA
NO LABORATRIO
CLNICO
Manual de Exames
INTERVALOS DE REFERNCIA
NO LABORATRIO CLNICO
O processo de diagnstico mdico se baseia em trs pilares: histria clnica,
exame fsico e testes diagnsticos. Os testes diagnsticos tm como objetivo
reduzir a incerteza em relao ao diagnstico ou prognstico dos pacientes e
auxiliar o clnico na conduta teraputica.
Sempre que o laboratrio clnico libera o resultado de um teste, este precisa

ser avaliado quanto ao seu significado clnico, o que envolve a comparao
entre o valor relatado versus um intervalo de referncia (IR). Em outras pala-
vras, o mdico deve comparar o resultado do paciente com um valor/intervalo
de referncia antes de tomar alguma deciso clnica. O IR indica se o resultado
do paciente o esperado para um indivduo saudvel ou doente.
O IR definido como os valores obtidos pela observao ou quantificao de

determinado parmetro nos indivduos de referncia. Por sua vez, o indivduo
de referncia uma pessoa saudvel selecionada da populao geral com
base em critrios bem definidos. Os critrios de seleo dos indivduos de
referncia podem variar conforme as peculiaridades biolgicas do analito em
questo. Geralmente o IR corresponde distribuio dos valores observados
em 95% dos indivduos de referncia, o que implica que 5% da populao
saudvel poder apresentar resultados considerados anormais: 2,5% abaixo
do limite inferior e 2,5% acima do limite superior. O IR tambm pode corres-
ponder distribuio dos valores encontrados em 99% dos indivduos de
referncia (percentil 99), como o caso das troponinas. Nesta situao, so
considerados anormais os resultados que excedem o valor correspondente ao
percentil 99.
importante salientar que a interpretao dos resultados de alguns analitos,

como glicose, hemoglobina glicada e colesterol, feita com base em limites
de deciso clnica, e no em IR especficos. Os limites de deciso clnica re-
presentam alvos teraputicos, relacionados com o risco de ocorrncia de um
evento especfico ou com a predisposio para determinada doena, e geral-
mente so derivados de estudos epidemiolgicos ou ensaios clnicos.
Diversos fatores podem influenciar o resultado de um teste laboratorial e,

consequentemente, o IR. Estes fatores podem ser individuais, populacionais
74
INTERVALO DE REFERNCIA NO LABORATRIO CLNICO
ou laboratoriais. Os fatores individuais incluem o gnero, a raa e a idade.
Os fatores populacionais incluem aspectos genticos e ambientais, e os
fatores laboratoriais incluem o mtodo analtico utilizado, o tipo de tubo
de coleta e as condies de transporte e armazenamento das amostras.
Portanto, dependendo do analito, IR especficos para a idade, sexo, raa e
populao so necessrios. Ademais, recomenda-se que todo laboratrio
estabelea IR prprios para cada analito mensurado.
O Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) estipula que IR devem

ser estabelecidos por meio da anlise de, no mnimo, 120 amostras prove-
nientes de indivduos de referncia cuidadosamente selecionados, por meio
da aplicao de um mtodo estatstico no paramtrico. Entretanto, devido
dificuldades de natureza econmica e/ou operacional, a criao de IR pr-
prios no factvel para todos os laboratrios clnicos.
Na prtica, a maioria dos laboratrios clnicos utiliza IR fornecidos pelo fabri-

cante do teste ou, na ausncia destes, IR universais publicados na literatura.
Muitas vezes esses IR foram extrados de estudos histricos, realizados h
muitos anos com o emprego de mtodos analticos distintos dos disponveis
atualmente, ou foram obtidos em populaes diferentes do ponto de vista
tnico.
Para minimizar possveis impactos clnicos provenientes da adoo de IR ina-

dequados, todo laboratrio deve assegurar que o mesmo apropriado para a
populao regional, por meio de um procedimento denominado verificao do
IR.
A verificao do IR o processo pelo qual o laboratrio garante, com um

grau moderado de confiana, que um dado IR, seja proveniente da bula do
fabricante do teste ou derivado da literatura, pode ser aplicado populao
local. Para tanto, o CLSI preconiza que sejam analisadas as amostras de 20
indivduos de referncia desta mesma populao.
Apesar de ser uma tarefa desafiadora para os laboratrios clnicos, a criao ou

verificao dos IR primordial para a segurana dos pacientes. IR inadequados
podem induzir o mdico a realizar diagnsticos e/ou tratamentos equivocados,
ou solicitao desnecessria de exames complementares adicionais.
Autores:
Dr. Fabiano Brito e Dr. William Pedrosa
75
RESULTADOS
CRTICOS
Manual de Exames
RESULTADOS CRTICOS
Mdicos e/ou pacientes devem receber a comunicao de resultados labo-
ratoriais que exigem deciso rpida. Alm de ser uma exigncia da ANVISA
desde 2005 o acompanhamento destes dados tem sido usado para avaliao
da qualidade dos servios prestados pelos laboratrios clnicos.
O conceito de resultado crtico foi publicado pela primeira vez em 1972 por
Lundberg: Trata-se de um resultado laboratorial que representa uma variao
do estado fisiopatolgico normal, que pode levar a risco de vida, a menos que
algo seja feito rapidamente e alguma ao corretiva possa ser tomada, ou
seja, resultados crticos constituem uma condio que sinaliza a necessidade
de interveno mdica imediata. Esta definio foi amplamente aceita e tem
sido empregada at os dias atuais.
Inicialmente, o termo panic values, presente no texto original, foi interpre-

tado erroneamente como nveis de pnico, mas tratava-se de uma traduo
inadequada. Hoje, so aceitos os termos valores crticos, valores de ao ou
valores de retorno automtico.
Na RDC 302 publicada pela ANVISA, que dispe sobre o Regulamento Tcnico
para funcionamento de Laboratrios Clnicos, foram definidos alguns proce-
dimentos para liberao, comunicao e registro de resultados laboratoriais
considerados crticos. Entre eles:
O laboratrio clnico e o posto de coleta laboratorial devem definir

mecanismos que possibilitem a agilidade da liberao dos resultados
em situaes de urgncia.
O laboratrio clnico e o posto de coleta laboratorial devem definir

limites de risco e valores crticos ou de alerta para os analitos com
resultado que necessita tomada imediata de deciso.
O laboratrio e o posto de coleta laboratorial devem definir o fluxo

de comunicao ao mdico, responsvel ou paciente quando houver
necessidade de deciso imediata.
O laboratrio clnico e o posto de coleta laboratorial devem garantir

78
RESULTADOS CRTICOS
a recuperao e disponibilidade de seus registros crticos, de modo a
permitir a rastreabilidade do laudo liberado.
As alteraes feitas nos registros crticos devem conter data, nome

ou assinatura legvel do responsvel pela alterao, preservando o
dado original.
O conceito e as condutas diante de um resultado crtico esto disseminados

mundialmente, mas a definio de quais exames e quais valores devem ser
reportados continua polmica.
Desde 1989, o tratamento destes resultados est entre os mais de 100

indicadores analisados pelo College of American Pathologists (CAP) no
programa de qualidade Q-Probes.
Em 2002, foram publicados os dados levantados de 623 instituies nos Estados

Unidos envolvidas no Q-Probes. A partir dos dados deste estudo, as instituies
de sade e os laboratrios foram alertados sobre a importncia da comunicao
dos resultados e ficaram demonstradas as dificuldades existentes no
processo:
Em 92,8% dos casos, a comunicao foi realizada pelo prprio

executor do exame e 65% das comunicaes foram para pacientes
internados, sendo que a equipe de enfermagem era informada na
maioria destes casos. Para pacientes no internados, a comunicao
foi para o mdico solicitante em 40% dos casos.
Em mdia, o tempo necessrio para concluir com xito o processo

foi de 6 minutos para pacientes internados e 14 minutos para no
internados. Em cerca de 5% dos casos, as tentativas de contato
telefnico foram encerradas sem sucesso.
Os mdicos informaram que os resultados eram inesperados

em cerca de 45% dos casos e 65% dos resultados comunicados
resultaram em mudana teraputica.
O objetivo de reportar os resultados crticos alertar uma pessoa apta, prefe-

rencialmente o mdico prescritor, em tempo hbil para tomada de deciso.
79
Manual de Exames
A Joint Comission, maior agncia de acreditao e certificao dos Estados

Unidos, tem solicitado que as instituies de sade acompanhem e melhorem a
agilidade para reportar e comunicar os resultados para o responsvel solicitante.
Encontram-se disponveis, atualmente, algumas listas divulgadas em textos

cientficos, com sugestes de analitos e valores a serem reportados. Porm,
cada laboratrio, a partir dos seus valores de referncia e variveis individuais,
deve definir quais exames passaro pela crtica de liberao, estabelecer seu
plano de ao, registro e rastreabilidade.
No Brasil, as maiores dificuldades encontradas pelos laboratrios diante dos

resultados crticos so:
Identificar quais exames podem apresentar repercusses negativas no

cuidado com o paciente, se no comunicados imediatamente.
Definir o valor de corte que ser considerado crtico em um

determinado exame (limite de risco).
Localizar o responsvel pela solicitao do exame (mdico prescritor).
Manter um cadastro atualizado de mdicos.
Definir em qual situao o cliente ser comunicado diretamente e

como ser esta abordagem.
Tempo empregado na tentativa de comunicao.
Definir um fluxo de comunicao eficaz, que cubra possveis lacunas,

como no localizao do mdico e exames liberados aps horrio
comercial.
Registrar o contato realizado.
80
RESULTADOS CRTICOS
Exames comunicados pelo Hermes Pardini quando
considerados crticos
Bioqumicos Hematolgicos Drogas teraputicas Toxicologia

Glicose Leuccitos cido valproico Acetona
Clcio total Blastos Antidepressivos Tricclicos Chumbo
Clcio inico Hemoglobina Bromazepama Etanol
Magnsio Plaquetas Carbamazepina Metanol
Potssio Tempo de Protrombina (RNI) Clonazepam Carboxihemoglobina
Tempo de Tromboplastina
Sdio Diazepam Colinesterase
parcial (PTTa)
Cloro Fibrinognio Difenilhidantoina
Fsforo Fenobarbital
Bilirrubina Gabapentina
Ureia Lamotrigina
Creatinina Nitrazepam
Lactato Oxazepam
Troponina T Oxcarbazepina
Gasometria Arterial Primidona
Teofilina
Vigabatrina
81
Manual de Exames
Resultados positivos:
Hemoculturas
Lquor:
-Microscopia e cultura de fungos e bactrias
-Antgenos bacterianos
-Citomegalovrus PCR
-Herpes Vrus PCR e Genotipagem
-Toxoplasmose PCR
-Varicela-zoster PCR
-Herpes Vrus PCR
-Epstein-Barr PCR
Culturas (materiais diversos) com microrganismos raramente isolados:

Neisseria meningitidis, Nocardia sp, Micobactria (crescimento rpido).
BAAR (pesquisa) e cultura para micobactrias: em amostras respiratrias de

pacientes internados.
Cultura e pesquisa de bacilo diftrico.
Mutao do gene MCAD - Homozigoto
82
RESULTADOS CRTICOS
Referncias bibliogrficas:
Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory Critical Values Policies and Procedures.
Arch Pathol Lab Med 2002;126:663-9.
Parl FF, OLeary MF, Kaiser AB et al. Implementation of a Closed-Loop Reporting

System for Critical Values and Clinical Communication in Compliance with Goals of
The Joint Commission. Clin Chem 2010;56:417-23.
Dighe AS, Rao A, Coakley AB and Lewandrowski KB. Analysis of Laboratory

Critical Value Reporting ant a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol
2006;125:758-64.
Bates DW and Gawande AA. Improving Safety with Information Technology. N Engl J
Med 2003;348:2526-34.
83
ALGORITMOS
DIAGNSTICOS
Manual de Exames
ALGORITMOS
Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo sintetizar condutas
fundamentadas na literatura, mas no substituem os documentos cientficos.
Decises clnicas so individualizadas e no devem basear-se exclusivamente
nos algoritmos.
ACIDENTE COM MATERIAL BIOLGICO

Profilaxia do HIV
Exames para paciente-fonte: anti-HIV
Profilaxia do HIV
(teste rpido)
Examespara
Exame paraopaciente-fonte: anti-HIV
profissional acidentado:
(testeconvencional
anti-HIV rpido)
Exame para o profissional acidentado:
anti-HIV convencional
Paciente fonte
acessvel e autoriza
Paciente
exame?fonte
acessvel e autoriza
NO exame? SIM
NO SIM
Acidente de Teste rpido no

alto risco?* paciente-fonte
Acidente de Teste rpido no
positivo?
alto risco?* paciente-fonte
positivo?
SIM NO NO SIM
SIM NO NO SIM
Prescrever esquema Prescrever esquema

com duas ou trs Antierretrovirais com trs drogas
Prescrever
drogas esquema
antirretroviais no recomendados Prescrever esquema
com duas ou trs Antierretrovirais com trs drogas
drogas antirretroviais no recomendados
*Acidentes de alto risco: acidentes que envolvem grande volume de sangue, acidentes perfurantes profundos,
acidentes com dispositivos intravasculares, dispositivos com presena de sangue visvel.
*Acidentes de alto risco: acidentes que envolvem grande volume de sangue, acidentes perfurantes profundos,
acidentes com dispositivos intravasculares, dispositivos com presena de sangue visvel.
Dr. Guenael Freire / Dr. Adriano Marchi

Mdicos Infectologistas
Assessoria Cientfica - Julho/2013
86
ALGORITMOS
Profilaxia da Hepatite B
Exames para paciente-fonte: HBsAg
Exame para o profissional acidentado:
HBsAg e Anti-HBs
Prof issional acidentado:

trs ou mais doses de vacina Fim do
SIM
com resposta vacinal acompanhamento
conhecida e adequada
NO
Ministrar vacina Adequar esquema

IGHAHB se fonte (?) Fonte HBsAg NO
reagente? vacinal do acidentado*
de alto risco
SIM
Adequar esquema * Iniciar, completar ou reiniciar o

Ministrar IGHAHB
vacinal do acidentado* esquema, conforme a indicao.
e vacina
Profilaxia da Hepatite C No h profilaxia ps exposio.

Paciente-fonte: Anti-HCV A soroconverso, quando diagnosticada
Profissional acidentado: precocemente, permite altas taxas
Anti-HCV de sucesso teraputico.
Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo sintetizar

condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os
documentos cientficos. Decises clnicas so individualizadas e no
devem basear-se exclusivamente nos algoritmos.
87
Manual de Exames
ARTRITE REUMATOIDE INICIAL, AVALIAO SOROLGICA DO

PACIENTE COM SUSPEITA
Suspeita clnica de
Artrite Reumatoide (AR)1
Fator reumatoide
positivo?2
SIM NO
AR muito Anti-CPP*
SIM
provvel positivo?3
NO
AR pouco
Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo
provvel4
sintetizar condutas fundamentadas na literatura, mas no
substituem os documentos cientficos. Decises clnicas so
individualizadas e no devem basear-se exclusivamente Dr. Fabiano Brito
nos algoritmos. Mdico Reumatologista
1- Presena de artrite de pelo menos uma articulao, no atribuvel a nenhuma outra condio clnica (trauma, gota, lpus,
etc.)
2,3- Nveis elevados de favor reumatoide ( > 3 vezes o valor de referncia do teste) e anti-CC ( > 3 vezes o valor de referncia
do teste) possuem valor positivo mais alto para AR que nveis baixos ( < 3 vezes o valor de referncia do teste).
4- A pesquisa de fator reumatoide e anti-CCP pode ser negativa em at 20% dos pacientes com AR. O diagnstico de AR
realizado com base em manifestaes clnicas e laboratoriais. Fatores como nmero e o tamanho de articulaes compro-
metidas, a durao dos sintomas e os resultados das provas de fase aguda (VHS e PCR) devem ser considerados.
*Anticorpo Anti protenas/Peptdeos Cclicos Citrulinados
Adaptado de: Aletaha D, Neogi T, Silman AH, et al.2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62:2569-81.
88
ALGORITMOS
CITOMEGALOVRUS - TRIAGEM NA GESTAO
Triagem para CMV (IgG e IgM)

no incio da gestao
IgG (-) IgG (+) IgG (+) IgG (-)

IgM (-) IgM (-) IgM (+) IgM (+)
Preveno Provvel infeco Incio da

Primria passada infeco ou
reao
inespecfica
Repetir o teste Nenhum teste*

durante a gravidez adicional requerido
Repetir o teste aps
3 semanas
Avidez de
IgG para CMV
ALTA BAIXA
Infeco ocorreu h Impossvel determinar

mais de 3 meses** o momento da infeco

* O estado IgG (+) reduz a Referncias Bibliogrficas:

Cytomegalovirus Infection in Pregnancy. SOGC CLINICAL PRACTICE
incidncia e morbilidade da
GUIDELINE. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(4):348354.
doena fetal, mas no descarta
a possibilidade da ocorrncia
da mesma.
** Este perodo pode variar de
acordo com o fabricante. Mdicos Infectologistas
89
Manual de Exames
BAIXA ESTATURA
Criana com estatura > -2 DP

para idade e sexo
Observar dados clnicos e velocidade

de crescimento a cada 6 meses
Hemograma, VHC, Cr, Na, K, Glicemia, protenas totais e fraes, Ca, P,

Dvidas Fosfatase alcalina, TGO, TGP, gasometria venosa, EAS, EPF. GH, IGF-1, IGFBP-3,
TSH, T4L, Anticorpo Transglutaminase A (TTG), Idade ssea
Caritipo para meninas com baixa estatura
IGF-1 e IGFBP-3 < -2DP*
Teste de estmulo
para GH
GH>5,5ng/ml
NO SIM
Teste confirmatrio**: Afastada deficincia de GH

(ITT, teste do Glucagon, (avaliar outras causas de
Levodopa ou baixa estatura)
Piridostigmina)
GH>5,5ng/ml
SIM NO
Improvvel Provvel diagnstico

deficincia de GH de deficincia de GH
Avaliar funo
hipofisria e fazer
RNM de hipfise
90
ALGORITMOS
Criana com estatura <2 DP ou
velocidade de crescimento < -1DP ou
com mudana no canal de
crescimento
Legenda
.DP: Desvio padro
. VHS: Hemossedimentao
.Cr: Creatinina
.Na: Sdio
.K: Potssio
.Ca: Clcio
.P: Fsforo
.TGO: Transaminase oxalactica
.TGO: Transaminase pirvica
.EAS: Urina rotina
.EPF: Parasitolgico
IGF-1 e IGFBP-3 > -1DP .GH: Hormnio de crescimento
(ou normais) .IGF-1: Somatomedina C
.IGF BP-3: Protena ligadora 3 do IGF
.TSH: Hormnio tireoestimulante
.T4L: Tiroxina livre
Baixa probabilidade de .ITT: Teste de tolerncia a insulina
deficincia de GH .RNM: Ressonncia magntica
* Caso no disponha da distribuio por desvio padro, utilizar o limite inferior do intervalo de referncia.
Tal procedimento pode diminuir a sensibilidade diagnstica do algoritmo.
** Usualmente utiliza-se o ITT como teste confirmatrio.
1. Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Projeto
diretrizes: Baixa estatura por deficincia do Hormnio de Crescimento: Diagnstico. Disponvel em<
www.projetodiretrizes.org.br> .
2. Rochiccioli P, et al. Statistical study of 5473 results of nine pharmacological stimulation tests: a proposed
weighting index. Acta Paediatr 1993;82:245-48.
3. Marin G, Domen H, et al. The effects of Estrogen Priming and Puberty on the Growth Hormone
Response to Standardized Treadmill Exercise and Arginine-Insulin in Normal Girls and Boys. J Clin
Endocrinol 1994;79:537-41.
4. Nunez S, Municchi G, et al. Insulin-Like Growth Factor I and IGF-Binding Protein-3 Concentrations
Compared to Stimulated and Night Growth Hormone in the Evaluation os short Children- A clinical
Research Center Study. J Clin Endocrinol 1996;81:1927-32.
5. Juul A, Kastrup K, et al. Groth Hormone Provocative Retesting of 108 Young Adults with Childhood-
Onset GH deficiency and the Diagnostic Value of Insulin-Like Growth Factor I and IGF-Binding Protein-3.
J Clin Endocrinol 1997;82:1195-1201.
6. Rakover Y, Lavi I, et al. Comparison Between Four Immunoassays for Growth Hormone Measurement as
Guides to Clinical Decision Following GH Provocative tests. Journal of Pediatric Endocrinol 2000;13:637-
43.
7. GH Research Society. Consensus Guidelines for the Diagnosis and treatment of Growth Hormone
Deficiency in Childhood and Adolescence: summary statement of the GH research society. J Clin
Endocrinol 2000;85:3990-93.
8. Silva E, Slhessarenko N, et al. GH Values after Clonidine Stimulation Measured by Immunofluorometric
Assay in Normal Prepubertal Children and GH-Deficient Patients. Hormone Research 2003;59:229-33.
Dra. Betnia Moura - Mdica Endocrinologista

Dra. Flvia Pieroni - Mdica Endocrinologista
91
Manual de Exames
DENGUE, DIAGNSTICO LABORATORIAL
Doena febril aguda com durao mxima

de sete dias, acompanhada de pelo menos dois
dos sintomas como cefaleia, dor retro-orbitria,
mialgia, artralgia, prostrao ou exantema,
associados ou no presena de hemorragias
Tempo de doena
menor que seis dias
SIM NO
Teste rpido
IgM e IgG
para dengue -
(ElisA)
NS1, IgM e IgG
NS1 - NS1 + NS1 + NS1 - NS1 +

IgM - IgM - IgM + IgM - IgM - IgM - IgM + IgM - IgM +
IgG + IgG - IgG - IgG - IgG + IgG + IgG - IgG - IgG +
Provvel Dengue
infeco improvvel
prvia
Infeco Infeco
aguda aguda
Infeco Provvel
aguda infeco
prvia
Dengue
improvvel
Infeco aguda e
provvel. Infeco prvia.
Ministrio da Sade. Dengue: Diagnstico e manejo clnico - 2 ed. - Braslia: 2005.

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control - New edition, 2009.

condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os Dr. Guenael Freire
Mdico Infectologista
92
ALGORITMOS
DIABETES MELLITUS - CRITRIOS DIAGNSTICOS ATUAIS
Parmetros Laboratoriais
Classificao Glicemia de Jejum* Glicemia no TTOG** Glicemia Casual Hemoglobina A1c****
Glicemia Normal < 100 mg/dL < 140 mg/dL - -

Glicemia de Jejum > 100 mg/dL e < 140 mg/dL - -
Alterada < 126 mg/dL
Tolerncia diminuda < 126 mg/dL > 140 mg/dL e - -
glicose < 200 mg/dL
Diabetes Mellitus > 126 mg/dL > 200 mg/dL > 200 mg/dL > 6,5%
TTOG: Teste de Tolerncia Oral Glicose; Hemoglobina A1c: Hemoglobina Glicada
ATENO: Na ausncia de hiperglicemia inequvoca, o diagnstico do Diabetes Mellitus deve ser confirmado
pela repetio do teste em outro dia.
* O jejum definido como a ausncia de ingesto calrica por, no mnimo, 8 horas. O valor de corte inferior a 100
mg/dL para glicemia de jejum normal adotado pela American Diabetes Association (ADA) e pela International
Diabetes Federation (IDF).
** O teste de tolerncia oral glicose (TTOG) dever ser realizado conforme procedimento descrito pela OMS:
1. Dieta nos 3 dias antecedentes ao exame com ingesta de carboidratos maior que 150 g/dia
2. Sugere-se refeio com 30g a 50g de carboidratos na noite anterior ao teste
3. Jejum de 8 a 14 horas, sendo liberada a ingesta de gua
4. No permitido fumar ou caminhar durante o teste
5. Aps a coleta da glicemia em jejum, procede-se a administrao oral de 75 g de glicose anidra em 250 mL a
300 mL de gua durante 5 minutos
6. O tempo do teste contado a partir do momento de incio da ingesta
7. Amostra de sangue dever ser coletada 2 horas aps a ingesto da glicose anidra
*** Em paciente com sintomas clssicos de hiperglicemia (poliria, polidipsia, perda de peso inexplicada).
**** A Hemoglobina Glicada (Hemoglobina A1c) recomendada como critrio diagnstico desde 2009 pela IDF,
ADA e EASD (European Association for the Study of Diabetes), tambm aprovado pela OMS em 2011. O teste
dever ser realizado em laboratrio que utiliza mtodo certificado pelo National Glycohemoglobin Standartiza-
tion Program (NGSP).
1. The International Expert Committe. International Expert Committe Report in the Role of the A1C Assay in the Diagnosis
of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327-1334.
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - Diabetes Care 2013;36:S11-S66.
3. World Health Organization. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglicemia: Report of
WHO and IDF consultation. Printed by the WHO Document Production Service, Geneva, Switzerland, 2006.
4. World Health Organization 2011. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus.
Disponvel em: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/report-hba1c_2011_edited.pdf Acessado em 19/06/2013.

condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os Dra. Betnia Moura - Dra. Flvia Pieroni
Mdicas Endocrinologistas
93
Manual de Exames
DISFUNO TIREOIDIANA
Contexto Clnico
Histria e Exame fsico
Dosar TSH
ultrassensvel
TSH
Normal? SIM
NO
TSH T4L Hipertireoidismo TSH

Alto? SIM Terapia c/ LT
Baixo Alto
NO T4L
TPO e/ou
TRAb Baixo?
positivo?
T4L T4L NO
Normal Baixo
Hipot. central SIM NO T4L T4L

Hipert. subclnico
SED (doena grave) Normal Alto
*Hiper. por T3
*Hipert. por T3
Hipot. subclnico Terapia c/LT

* Se suspeita clnica de Tireoidite RHT
hipertireoidismo dosar T3 RTSH TSHoma
**Doenas Graves **Ndulo(s) txico(s)

ou Hashimoto Tireoidite transitria
(Hashitoxicose)
** Considerar Cintilografia e
% de Captao com
Radioiodo
Nota:
1. Vrias drogas podem afetar os resultados de testes de funo tireoidiana, por exemplo, por interferncia na
concentrao de TBG ou na sua ligao aos hormnios tireoidianos.
2. Os imunoensaios so sujeitos interferncia, embora rara, por anticorpos antianalito e heteroflicos, que
podem reagir com as imunoglobulinas dos ensaios, sendo potenciais causadores de resultados anmalos.
3. Os resultados de exames laboratoriais devem sempre ser analisados em combinao com quadro e exame
clnicos, histrico, uso de medicamentos e outros achados que possam ser correlacionados para valid-los.
94
ALGORITMOS
Permanece T4L
suspeita clnica? SIM normal? SIM Eutiroidismo
NO NO
Eutireoidismo
T4L Baixo T4L Alto

Hipot. primrio
Tireoidite
SIM Cirurgia/Ablao Hipot. central Terapia c/LT
tiroidiana Tireoidite RHT
RTSH SED TSHoma
SED (recuperao) SED
TPO
Positivo?
LEGENDA:
Terapia c/LT: Terapia com Levotiroxina
Hipert.: Hipertireoidismo
SIM NO Hipot.: Hipotireoidismo
SED: Sndrome do Eutiroideo Doente
RTSH: Resistncia ao TSH
RHT: Resistncia ao Hormnio Tiroidiano
Provvel tireoidite Menor probabilidade
de Hashimoto de doena autoimune TSHoma: Adenoma Secretor de TSH
1. Weiss RE, Wu SY, Refetoff S. Diagnostic Tests of the Thyroid. In: DeGroot LJ, Jameson JL (Ed). Endocrinology. 5 ed.
Philaphia: Elsevier, 2006. Cap 97, p. 1899-1962.
2. Thyroid Disorders Testing <http://www.arupconsult.com/algorithms/thyroiddisorders.pdf>. Acesso em 03/07/2013.
3. Azevedo M, Gomes B, Agra R, Albuquerque JL. Interpretao dos Testes de Funo Tiroidiana. In: Vilar L.
Endocrinologia Clnica. 4 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. Cap 19, p247-257.

condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os Dra. Betnia Moura
Mdica endocrinologista
95
Manual de Exames
DISLIPIDEMIA - ESTRATIFICAO DE RISCO E METAS LIPDICAS
Avaliao de Dislipidemia
Determinar lipoprotenas
(colesterol total (CT), LDL, HDL e no-HDL1)
e triglicrides aps 12 horas de jejum, para
estratificao do risco cardiovascular
Presena de doena
aterosclertica manifesta
SIM NO
ou equivalente2?
(ALTO RISCO: risco > 20%)
Meta primria:
LDL < 70 mg/dL Avaliar Escore de Risco Global
Meta secundria: (Tabelas 1 a 4)
no-HDL < 100 mg/dL
SIM ALTO RISCO: risco > 20% em homens

SIM
ou > 10% em mulheres?
NO
Presena de pelo menos um RISCO INTERMEDIRIO4:

fator de risco agravante? entre 5-20% em homens BAIXO RISCO: <5%4
(tabelas 5 e 6) e 5-10% em mulheres
NO
Metas primria e
Meta primria: LDL < 100 mg/dL SIM Histria familiar de NO secundria
Meta secundria: no-HDL < 130 mg/dL DAC prematura?
Individualizadas5
1) Pode fornecer estimativa da concentrao de partculas aterognicas, especialmente em pacientes de alto risco
portadores de diabetes e/ou sndrome metablica. No-HDL = CT HDL.
2) Doena arterial coronariana (DAC), cerebrovascular ou obstrutiva perifrica com manifestaes clnicas ou
equivalentes (diabetes, doena renal crnica, aterosclerose subclnica significativa documentada por metodologia
diagnstica, hipercolesterolemia familiar ou procedimento de revascularizao).
3) Risco dos principais eventos cardiovasculares em 10 anos: doena arterial coronariana, acidente vascular cerebral,
doena arterial obstrutiva perifrica ou insuficincia cardaca.
4) Para pacientes a partir de 45 anos de idade com risco baixo ou intermedirio, aplicar o Escore de Risco pelo Tempo
de Vida para melhor estratificar carga de doena cardiovascular enquanto indivduo envelhece (tabelas 7 a 9). ALTO
RISCO: > 39% em homens e > 20,2% em mulheres.
5) Metas estabelecidas pelos referenciais do perfil lipdico e foco no controle e preveno dos demais fatores de risco
cardiovasculares.
96
ALGORITMOS
Tabela 1 Atribuio de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para mulheres
Idade PAS (no PAS

Pontos HDL-C CT Fumo Diabetes
(anos) tratada) (tratada)
-3 <120
-2 60
-1 50-59 <120
0 30-34 45-49 <160 120-129 No No
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 <35 140-149 120-129
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280 160 140-149
6 150-159
7 50-54 160
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75
Pontos Total
Tabela 2 Risco cardiovascular global em 10 anos para mulheres
Pontos Riscos (%) Pontos Riscos (%)

-2 <1,0 10
-1 1,0 11
0 1,2 12
1 1,5 13 <160
2 1,7 14 160-199
3 2,0 15
4 2,4 16 200-239
5 2,8 17 240-279
6 3,3 18 280
7 3,9 19
8 4,5 20
9 5,3 21
97
Manual de Exames
Tabela 3 Atribuio de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para homens
Idade PAS (no PAS

Pontos HDL-C CT Fumo Diabetes
(anos) tratada) (tratada)
-2 60 <120
-1 50-59
0 30-34 45-49 <160 120-129 <120 No No
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 <35 200-239 140-149 120-129
3 240-279 160 130-139 Sim
4 280 140-159 Sim
5 40-44 160
6 45-49
7
8 50-54 160
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15 75
Pontos Total
Tabela 4 Risco cardiovascular global em 10 anos para homens
Pontos Riscos (%) Pontos Riscos (%)

-3 <1,0 8 6,7
-2 1,1 9 7,9
-1 1,4 10 9,4
0 1,6 11 11,2
1 1,9 12 13,2
2 2,3 13 15,6
3 2,8 14 18,4
4 3,3 15 21,6
5 3,9 16 25,3
6 4,7 17 29,4
7 5,6 18 >30
98
ALGORITMOS
Tabela 5 - Fatores agravantes de risco
Histria familiar de doena arterial coronariana prematura (parente de primeiro grau

masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)
Critrios de sndrome metablica de acordo com a IDF
Microalbuminria (30-300 g/min) ou macroalbuminria (> 300 g/min)
Hipertrofia ventricular esquerda
Protena C-reativa de alta sensibilidade > 2 mg/L
Espessura ntima-mdia de cartidas > 1,00
Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo
ndice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9
Tabela 6 Critrios Diagnsticos de Sndrome Metablica
Critrios Diagnsticos International Diabetes Federation (IDF)
Definio Paciente deve ter obesidade abdominal (medida pela

circunferncia abdominal) mais 2 dos outros 4 critrios
abaixo
Circunferncia abdominal 94 cm em homens brancos de origem europeia e negros
e 80 cm em mulheres brancas de origem europeia,
negras, sul-asiticas, amerndias e chinesas
Triglicrides 150 mg/dL ou tratamento especfico para essa anormali-
dade lipdica
HDL colesterol < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres ou
tratamento especfico para essa anormalidade lipdica
Presso arterial PA sistlica 130 mmHg ou PA diastlica 85 mmHg e/ou
tratamento de hipertenso previamente diagnosticada
Nveis de glicemia de jejum
100 mg/dL ou diagnstico prvio de diabetes tipo 2
Tabela 7 - Classificao dos fatores de risco de acordo com o controle e/ou importncia do(s) mesmo(s)
Um fator Fatores de
Fator de Fatores de risco Fatores de risco
de risco
Risco timos risco elevados principais
no timo
Colesterol 180-199
< 180 mg/dL 200-239 mg/dL > 240 mg/dL
total mg/dL
PA sistlica Tratamento para
No tratada
No tratada No tratada HAS ou
120-139
< 120mmHg 140-159 mmHg no tratada > 160
mmHg
mmHg
PA diastlica Tratamento para
No tratada
No tratada No tratada HAS ou
80-89
< 80 mmHg 90-99 mmHg no tratada > 100
mmHg
mmHg
Fumo No No No Sim
Diabetes No No No Sim
99
Manual de Exames
Tabela 8 - Risco de eventos cardiovasculares fatais e no fatais pelo ER pelo Tempo de Vida em homens, de acordo com a exposio aos
fatores de risco ao longo da vida.
Situao de acordo com os fatores de risco

Risco Todos FR > 1 FR no
> 2 FR elevados 1 FR principal > 2 FR principais
timos timo
Risco % (IC 95%)
a partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM

1,7 (0-4,3) 27,5 (15,7-39,3) 32,7 (24,5-41,0) 34,0 (30,4-37,6) 42,0 (37,6-46,5)
no-fatal
ACV fatal ou
no-fatal 6,7 (1,4-11,9) 7,7 (5,0-10,4) 8,5 (6,9-15,6) 8,4 (7,5-9,4) 10,3 (9,0-11,7)
Morte cardiovascular 9,1 (0-18,6) 13,1 (9,9-16,3) 15,3 (13,3-17,3) 20,7 (19,4-22,2) 32,5 (30,5-34,5)
Eventos CV ateroscle-
1,4 (0-3,4) 31,2 (17,6-44,7) 35,0 (26,8-43,2) 39,6 (35,7-43,6) 49,5 (45,0-53,9)
rticos
Tabela 9 - Risco de eventos cardiovasculares fatais e no fatais pelo ER pelo Tempo de Vida em mulheres, de acordo com a exposio
aos fatores de risco ao longo da vida.
Situao de acordo com os fatores de risco

Risco Todos FR > 1 FR no
> 2 FR elevados 1 FR principal > 2 FR principais
timos timo
Risco % (IC 95%)
a partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM

1,6 (0-4,3) 9,3 (3-15,6) 9,3 (5-1370) 12,7 (10,3-15) 21,5 (17,5-25,5)
no-fatal
ACV fatal ou
no-fatal 8,3 (3,8-12,8) 8,9 (6,5-11,3) 9,1 (7,5-10,9) 9,1 (7,9-15,9) 11,5 (9,5-13,5)
Morte cardiovascular 4,8 (0,8-8,7) 4,9 (3,1-6,7) 6,9 (5,4-8,3) 11,2 (9,9-12,5) 21,9 (19,4-24,5)
Eventos CV ateroscle-
4,1 (0-8,2) 12,2 (4,6-19,7) 15,6 (10,3-20,9) 20,2 (17,2-23,2) 30,7 (26,3-35,0)
rticos
I. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz Brasileira de dislipidemias e preveno da aterosclerose. Arq Bras
Cardiol. 2013; 101(4Supl. 1): 1-22.
Dra. Flvia Pieroni

100
ALGORITMOS
DISLIPIDEMIA - ESTRATIFICAO DE RISCO E METAS LIPDICAS
DISLIPIDEMIA
Estratificao de R isco e Metas L ipdicas
Escores de Risco de Framingham (ERF) para clculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres
RISCO ESTIMADO PARA HOMENS RISCO ESTIMADO PARA MULHERES
IDADE PONTOS IDADE PONTOS

20-34 -9 20-34 -7
35-39 -4 35-39 -3
40-44 0 40-44 0
45-49 3 45-49 3
50-54 6 50-54 6
55-59 8 55-59 8
60-64 10 60-64 10
65-69 11 65-69 12
70-74 12 70-74 14
75-79 13 75-79 16
PONTOS PONTOS
Colesterol Colesterol
Total (mg/dL) IDADE 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Total (mg/dL) IDADE 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
<160 0 0 0 0 0 <160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0 160-199 4 3 2 1 1
200-239 7 5 3 1 0 200-239 8 6 4 2 1
240-279 9 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2
>280 11 8 5 3 1 >280 13 10 7 4 2
PONTOS PONTOS
IDADE 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 IDADE 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Tabagismo Tabagismo
No fumante 0 0 0 0 0 No fumante 0 0 0 0 0
Fumante 8 5 3 1 1 Fumante 9 7 4 2 1
HDL (mg/dL) PONTOS HDL (mg/dL) PONTOS

60 -1 60 -1
50-59 0 50-59 0
40-49 1 40-49 1
< 40 2 < 40 2
PA sistlica Sem Em PA sistlica Sem Em

(mmHg) tratamento tratamento (mmHg) tratamento tratamento
< 120 0 0 < 120 0 0
120-129 0 1 120-129 1 3
130-139 1 2 130-139 2 4
140-159 1 2 140-159 3 5
160 2 3 160 4 6
Pontuao Risco em 10 Pontuao Risco em 10

Total anos (%) Total anos (%)
<0 <1 <9 <1
0 1 9 1
1 1 10 1
2 1 11 1
3 1 12 1
4 1 13 2
5 2 14 2
6 2 15 3
7 3 16 4
8 4 17 5
9 5 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 22 17
14 16 23 22
15 20 24 27
16 25 25 30
17 30 Risco em 10 anos: ___% Risco em 10 anos: ___%

condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os Dra. Flvia Pieroni
101
Manual de Exames
DOENA CELACA, ALGORITMO DIAGNSTICO
Alta probabilidade (>5%)
Bipsia duodenal
TG2 IgA
Ambos negativos Ambos positivos Discordncia*
Doenas celaca
Doena celaca
improvvel
102
ALGORITMOS
Baixa probabilidade (<5%)
TG2 IgA + IgA srica
TG2 IgA (+) TG2 IgA (-) IgA baixa TG2 IgA (-) IgA normal
Doena celaca
Bipsia duodenal TG2 IgG DGP IgG
improvvel
Qualquer um positivo Todos negativos
* HLA DQ2 e DQ8 genotipagem

Dosagem de IgA TG2 IgG / DGP IgG
Avaliar outras causas de atrofia de vilosidades
103
Manual de Exames
ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI) , ABORDAGEM ECOCARDIOGRFICA
Suspeita de Endocardite
Infecciosa
Baixo risco ou baixa

suspeita clnica
ETT inicial
NO sugestivo? SIM
Tratar
Baixa suspeita Probabilidade de EI

persiste aumenta durante o
curso clnico
Padro
ecocardiogrfico de
ETE alto risco?*
SIM NO
ETE
sugestivo?
ETE para ETE desnecessrio
investigar caso haja
complicaes estabilidade clnica
NO SIM
Investigar outras Tratar ETE ou ETT para

doenas acompanhamento
ETT - Ecocardiograma Transtorcico

ETE - Ecocardiograma Transesofgico

104
ALGORITMOS
Paciente com alto risco, suspeita
clnica moderada e alta**
NO
ETE inicial SIM
sugestivo?
Alta suspeita
clnica persiste Diagnstico
alternativo mais Tratar
provvel?
NO SIM
Repetir
ETE
Propedutica e
tratamento especfico
Positivo Negativo conforme hipteses
Investigar outras
Tratar doenas
* Ecocardiograma de alto risco: vegetaes grandes, insuficincia valvar, acometimento perivalvar, disfuno ventricular
** Pacientes com alto risco: valvas cardacas protticas, cardiopatias congnitas complexas, EI prvia, sopro novo e ICC.
Dr. Guenael Freire

105
Manual de Exames
ESCLEROSE SISTMICA POLIMIOSITE/DERMATOMIOSITE
CONTEXTO CLNICO
Histria, Exame fsico, Exames complementares*
HIPTESE DIAGNSTICA
Possvel ES ou PM/DM
Fator
antincleo
(FAN)
POSITIVO?
SIM NO
Avaliar padro de fluorescncia1 Alta suspeita clnica

Solicitar auto-anticorpos
especficos
Anti-centrmero Anti-PM/Scl POSITIVO Anti-Jo-1 POSITIVO Anti-Jo-1 POSITIVO

Anti-topo I (Sd-70)
Anti-fibrilarina
Anti-RNA Pol I/III
Algum positivo
Superposio PM/Scl PM/DM PM/DM
ES
1- O padro de fluorescncia nuclear pontilhado centromrico em clulas HEp-2 especfico para a presena de
anticorpos anti-centrmero, no havendo necessidade de confirmao por outro mtodo.
106
ALGORITMOS
GAMOPATIAS MONOCLONAIS, TRIAGEM
Histria
Exame fsico - Exames complementares
Possvel gamopatia monodonal
Eletroforese de protenas sricas

+
Dosagem de cadeias leves livres no soro
SIM Algum positivo1 NO
Alta
Imunofixao no probabilidade de
soro doena
SIM NO
Imunofixao no soro
+ Imunofixao na urina Gamopatia monoclonal
Presena de pouco provvel
protena
monoclonal?
NO SIM
Presena de
protena NO
monoclonal?
Gamopatia monoclonal SIM

pouco provvel Dr. Fabiano Brito
Mdico Reumatologista
Gamopatia monoclonal
1- Considera-se com eletroforese de protenas anormal: presena de pico monoclonal, aumento da frao beta,
aumento da frao alfa 2 ou hipogamaglobulinemia.
2- A ausncia de protena monoclonal torna pouco provvel o diagnstico de gamopatia monoclonal. Entretanto,
resultados negativos para protena monoclonal em todos os testes podem ocorrer em uma porcentagem pequena
de pacientes com amiloidose e doena de deposio de cadeias leves e plasmocitoma solitrio.
Referncia: Clin Chem 2009;55:1517-1522
107
Manual de Exames
GASOMETRIA ARTERIAL, INTERPRETAO
pH, PaCO2, HCO -3
SIM pH < 7,35 NO
SIM HCO-3> 26 NO
Acidose respiratria
parcialmente compensada SIM HCO -3< 22 NO
Acidose
SIM PaCO2> 45 NO
respiratria
Acidose
PaCO2< 35
mista
SIM NO
Acidose respiratria Acidose

parcialmente compensada metablica
PaCO2em mmHg e HCO-3em mmol/L

108
ALGORITMOS
NO pH > 7,45 SIM
SIM HCO -3> 26 NO
PaCO2> 45 HCO -3< 22

SIM NO NO
SIM
Alcalose metablica Alcalose respiratria Alcalose

parcialmente compensada parcialmente compensada respiratria
PaCO2< 35
SIM NO
HCO-3> 26 Alcalose Alcalose

mista metablica
SIM NO
Acidose respiratria
HCO-3< 22
compensada ou Alcalose
metablica compensada
Alcalose respiratria
compensada ou Acidose
metablica compensada
Park SH, Na D, Chang YJ, et al. Development and validation of an arterial blood gas analysis interpretation algorithm
for application in clinical laboratory services. Ann Clin Biochem 2011;48:130-5.
Dra. Marilene Lucinda Silva

Clnica Mdica
109
Manual de Exames
HEPATITE B - INTERPRETAO DE TESTES SOROLGICOS
O diagnstico sorolgico da hepatite B envolve a avaliao de antgenos e anticorpos. Por meio da combinao destes
marcadores, possvel determinar as diferentes fases da infeco e se o paciente est imune ou susceptvel.
HBs Ag NEGATIVO
anti-HBc NEGATIVO Susceptvel
anti-HBs NEGATIVO
HBs Ag NEGATIVO
anti-HBc POSITIVO Imune por infeco natural
anti-HBs POSITIVO
HBs Ag NEGATIVO
anti-HBc NEGATIVO Imune por vacinao
anti-HBs POSITIVO
HBs Ag POSITIVO
anti-HBc POSITIVO
Infeco aguda
IgM anti-HBc POSITIVO
anti-HBs NEGATIVO
HBs Ag POSITIVO
anti-HBc POSITIVO Infeco crnica (necessria persistncia
IgM anti-HBc NEGATIVO do HBsAg por mais de 6 meses)
anti-HBs NEGATIVO
1. Infeco resolvida com Anti-HBs

HBs Ag NEGATIVO no detectado (mais comum)
anti-HBc POSITIVO ou
anti-HBs NEGATIVO 2. Anti-HBc falso-positivo ou
3. Infeco crnica com HBsAg no detectado
Antgeno de superfcie da Hepatite B (HBsAg): Protena da superfcie do vrus B; pode ser detectado em altas concentra-
es sricas durante a infeco aguda e crnica. A presena do HBsAg indica que a pessoa infectada pelo vrus B.
Anticorpo contra o antgeno de superfcie da Hepatite B (anti-HBs): A presena do anti-HBs geralmente interpretada
como recuperao e imunidade ao vrus B. Anti-HBs tambm detectado em pessoas imunizadas contra o vrus B por
meio de vacina.
Anticorpos totais contra o core (ncleo) do vrus da Hepatite B (anti-HBc): Surge no incio dos sintomas na hepatite B
aguda e persiste por toda a vida. A presena do anti-HBc indica infeco pelo vrus B, atual ou prvia.
Anticorpo IgM contra o core (ncleo) do vrus da Hepatite B (anti-HBc IgM): Positividade indica infeco recente pelo
vrus B (6 meses). Sua presena indica infeco aguda ou flare.
Adaptado de: A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the
United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Part I: Immunization of Infants,
Children, and Adolescents. MMWR 2005;54(No. RR-16).
Dr. Guenael Freire - Mdico Infectologista

Wendel F. de Oliveira - Bioqumico
110
ALGORITMOS
HEPATITE VIRAL AGUDA
Contexto clnico-epidemiolgico
Uso de medicamentos
SIM hepatotxicos ou abuso NO
de lcool?
Considerar etiologia Marcadores de hepatites virais agudas:

no infecciosa Anti-HAV-IgM (hepatite A),
HBsAg, Anti-HBc IgM (hepatite B),
Anti-HCV* (hepatite C)
Causas infecciosas menos comuns: Resultado reagente

citomegalovirose, mononucleose, NO para algum marcador?
dengue***, febre amarela, etc.
SIM
Provvel Hepatite
Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo sintetizar Viral Aguda**
* Em alguns pacientes, o anti-HCV s vai ser detectvel meses aps o incio da hepatite C aguda.
Nestes casos, o HCV-RNA (PCR qualitativo) para hepatite C pode ser necessrio.
** Quadros de exacerbao de hepatite B crnica (flares) podem ser clnica e laboratorialmente
indistinguveis de doena aguda.
*** Colher preferencialmente aps 6 dia de febre.
Dr. Guenael Freire

111
Manual de Exames
HIV, AVALIAO INICIAL DA INFECO
Infeco pelo HIV confirmada

em duas amostras
Contagem de
linfcitos T CD4+ e
Carga viral do HIV (CV)
Sintomas
relacionados infeco
pelo HIV e/ou gestao
SIM
14 semanas?
NO
Linfcitos
T CD4+ igual SIM Tratamento antirretroviral
ou menor que 500
cls/mL?
NO
Idade 55 anos
e/ou Coinfeco vrus B/C
e/ou Neoplasia maligna e/ou
Considerar
CV >100.000 cpias/mL e/ou Nefropatia SIM
tratamento antirretroviral
pelo HIV e/ou Risco cardiovascular
aumentado e/ou Parceria
sorodiscordante?
MINISTRIO DA SADE. PROTOCOLO CLNICO

E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
NO ADULTOS VIVENDO COM HIV/AIDS, 2012.
Monitoramento
clnico-laboratorial

112
ALGORITMOS
MARCADORES TUMORAIS
Aplicaes e limitaes dos principais marcadores tumorais
Marcador Neoplasias Aplicaes Limitaes

Drogas como: inibidores da MAO,
levodopa, imipramina, metildopa,
Tumor Carcinoide Diagnstico
acetaminofeno, atenolol. Alimentos
5-HIAA Neoplasias Monitorar
ricos em triptofano e lcool M
neuroendcrinas tratamento
absoro intestinal (doena celaca,
espru tropical, fibrose cstica)
Diagnstico
Tumores germinativos Prognstico Eleva-se na presena de doenas
AFP de testculo e ovrio Estadiamento hepticas, como: Hepatites, Cirrose,
Hepatocarcinoma Monitorar Leso induzida por droga
tratamento
Screening em
mulheres com Baixa sensibilidade para screening
histria familiar em mulheres assintomticas.
de cncer de Eleva-se na fase folicular do ciclo
ovrio. Diagnstico menstrual, no 1 trimestre de
diferencial das gestao, nas doenas benignas
CA 125 Ovrio massas plvicas na do fgado, na endometriose,
ps-menopausa. adenomioses, DIP, doenas
Prognstico. inflamatrias da pleura, peritnio e
Deteco de pericrdio. Aumentado nos cnceres
recidiva. de tero, colorretal, fgado, pulmo,
Monitorar e em outros adenocarcinomas.
tratamento.
Baixa sensibilidade para screening
Deteco precoce
em mulheres assintomticas. No
de recorrncia
est recomendado para uso isolado
e metstase.
CA 15.3 e CA no acompanhamento de doena
Mama Acompanhamento
27.29 avanada. Apresenta aumento
ps-operatrio.
transitrio ps-quimioterapia.
Monitorar
Aumentado na presena de doenas
tratamento.
benignas do fgado e mama.
No se expressa em pessoas
com fentipo Lewis-negativo.
Monitoramento
Elevado nas doenas benignas
ps-operatrio.
gastrointestinais, nas colestases,
CA 19.9 Pncreas e trato biliar Prognstico.
hepatites, cirrose, pancreatite aguda
Resposta
e crnica e doenas autoimunes.
teraputica.
Baixa sensibilidade para screening e
diagnstico em estgio inicial.
Eleva-se na Hiperplasia de clulas C,
Diagnstico
no Hipertireoidismo e outros tumores
Carcinoma Medular da Monitorar
Calcitonina (pequenas clulas de pulmo,
Tireoide tratamento ps-
carcinoide, pncreas endcrino,
operatrio
mama, estmago, fgado e rim)
113
Manual de Exames
Sua dosagem sofre interferncia de

cafena, lcool, fumo, atividade fsica
extenuante, contraste radiogrfico e
Feocromocitoma Diagnstico
drogas: diversos anti-hipertensivos,
Catecolaminas Neuroblastoma Monitorar
anti-histamnicos, catecolamina-like,
Paraganglioma tratamento
inibidores da MAO, antidepressivos,
antipsicticos, simpaticomimticos,
vasodilatadores
Valores mais elevados em fumantes.

Aumentado nas doenas benignas
hepticas, gstricas e intestinais, nas
Monitoramento colestases, em infeces pulmonares,
Colorretal, Carcinoma ps-operatrio. no enfisema e na insuficincia
CEA Medular da Tireoide, Prognstico. renal. Elevado nos cnceres de
mama e estmago. Resposta pulmo, fgado e pncreas. Baixa
teraputica. sensibilidade para screening e
diagnstico em estgio inicial. H
elevao transitria no perodo ps-
quimioterapia.
Baixa especificidade. Eleva-se

em doenas benignas como:
Feocromocitoma Insuficincia Renal, Doena heptica,
Diagnstico
Neuroblastoma Gastrite atrfica, Doena inflamatria
Cromogranina A Monitorar
Tumores endcrinos intestinal, e em outros tumores:
tratamento
pancreticos Hiperparatireoidismo por adenoma,
Cncer de prstata, Tumor de
pequenas clulas de pulmo
Hiperplasia de clulas G do antro,

Obstruo pilrica, Gastrite atrfica
Gastrinoma Diagnstico
de antro, lcera e carcinoma
Gastrina Sndrome de Zollinger- Monitorar
gstricos, Insuficincia renal crnica
Ellison tratamento
Drogas: Inibidores de bomba de
prtons, Bloqueadores H2
Tumores germinativos Diagnstico Isoformas de HCG, gravidez, elevao

de testculo e ovrio Prognstico do HCG induzida por quimioterapia,
HCG-beta Tumor trofoblstico Estadiamento anticorpos heteroflicos, tumores no-
gestacional (mola Monitoramento de trofoblticos produtores de HCG (trato
hidatiforme) tratamento gastrointestinal, pulmo, mama).
Cafena, lcool, fumo, atividade fsica

extenuante, Contraste radiogrfico,
Feocromocitoma Diagnstico Drogas: anti-hipertensivos, anti-
Metanefrinas Paraganglioma Monitoramento de histamnicos, catecolamina-like,
Neuroblastoma tratamento inibidores da MAO, antidepressivos,
antipsicticos, simpaticomimticos,
vasodilatadores (2)
114
ALGORITMOS
Aumenta com a idade, variao
Screening biolgica (dia-a-dia), doenas
Deteco precoce benignas da prstata (prostatite
Estadiamento e hiperplasia), manipulao da
PSA Cncer de prstata
Prognstico prstata, anticorpos heteroflicos.
Monitorar Falta consenso entre grupos mdicos
tratamento no uso do PSA como rastreamento
populacional.
No tem utilidade diagnstica.
Diferenciar cor Carcinoma Monitorar
Avaliar tecido tiroidiano residual
de fundo de PSA Diferenciado da tratamento ps-
aps tireoidectomia. Interferncia
e Tireoglobulina. Tireoide operatrio
por anticorpo anti-tireoglobulina.
Baixa sensibilidade. Interferncia

por alimentos como, cafena,
chocolate, ch, baunilha, abacaxi e
Neuroblastoma Diagnstico banana. Drogas: inibidores da MAO,
VMA Feocromocitoma Monitorar epinefrina, reserpina, levodopa, ltio,
Paraganglioma tratamento nitroglicerina, clonidina, dissulfiram,
imipramina, morfina, contraste
radiolgico, broncodilatadores,
clorpromazina, cido nalidxico.
Os imunoensaios so sujeitos interferncia por anticorpos heteroflicos, que, presentes no soro humano, podem reagir com
as imunoglobinas dos ensaios. Amostras de doentes expostos a produtos ou soros de animais podem apresentar este tipo de
interferncia, potencial causador de resultados anmalos. Os resultados obtidos devem sempre ser analisados em combinao
com o quadro e exame clnico, histrico de medicamentos em uso e outros achados que possam ser correlacionados.
1) Diamandis EP, Fritsche HA, Lilja H, Chan DH, Schartz MK et al. Tumor Markers: Physiology, Pathobiology, Technology, and
Clinical Applications. Washington: AACC Press,2002. 541p.
2) Jacobs DS, Oxley DK, DeMott WR. Laboratory Test Handbook. Hudson: Lexi-Comp,2001.1031p.
3) Sturgeon CM, Duffy MJ, Hofmann BR et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice
Guidelines for Use of Tumor Markers in Liver, Bladder, Cervical, and Gastric Cancers. Clinical Chemistry 2010;56:6.
4) Sturgeon CM, Duffy MJ, Stenman UH et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice
Guidelines for Use of Tumor Markers in Testicular, Prostate, Colorectal, Breast, and Ovarian Cancers. Clinical Chemistry
2008;54:12.
5) Wu AHB.Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. St. Louis: Saunders Elsevier, 2006. 1798p.
6) Almeida JRC et al. Marcadores Tumorais: Reviso de Literatura. Revista Brasileira de Cancerologia 2007; 53(3): 305-16.
115
Manual de Exames
MONONUCLEOSE, DIAGNSTICO ETIOLGICO
Clnica e Hemograma
Sugestivos de Mononucleose
Monoteste REAGENTE Mononucleose
NO REAGENTE
VCA IgM Reagente Mononucleose2

Anti-VCA IgM
e
Anti-CMV IgM1
CMV IgM Reagente Citomegalovirose3
NO REAGENTES
1 O diagnstico sorolgico das infeces por EBV e
CMV presuntivo. Deve-se atentar que a infeco pelo
EBV pode levar a falsa-reatividade para mltiplos testes
sorolgicos, inclusive para o CMV.
Sugere-se testagem para HHV-6, 2 Anti-EBNA reagente na fase de estado torna o
Toxoplasmose e HIV.4 diagnstico da infeco pelo EBV improvvel,
Considerar investigao adicional de enquanto sua soroconverso na convalescena refora
outras hipteses diagnsticas.5 o diagnstico.
3 A avaliao da soroconverso da IgG pelo
pareamento de amostras das fases aguda e
convalescente, a antigenemia pp65 e o PCR podem ser
teis como testes auxiliares.
4 Sugere-se como exames iniciais: anti-HHV-6 IgM,
anti-Toxoplasma IgM e Anti-HIV.
5 Sugere-se uma triagem restrita, direcionada por
indicadores clnicos e epidemiolgicos. Um nmero
significativo de casos permanecer sem etiologia
definida, apesar de propedutica exaustiva.
1) Rea TD, et al. A Systematic Study of Epstein-Barr Virus Serologic Assays Following Acute Infection. J Clin Pathol
2002;117:156-161.
2) Tsaparas YF, et al. Proportion Positive for Epstein-Barr Virus,Cytomegalovirus, Human Herpesvirus 6, Toxoplasma,
and Human Immunodeficiency Virus Types 1 and 2 in Heterophile-Negative Patients With an Absolute
3) Lymphocytosis or an Instrument-Generated Atypical Lymphocyte Flag. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:13241330.

Mdicos Infectologistas
116
ALGORITMOS
STREPTOCOCCUS DO GRUPO B
ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA GESTAO
Bacteriria por SBG na Swab retal e vaginal entre a 35 e 37

gestao atual e/ou histrico semana de gestao para cultura seletiva
anterior de criana acometida de Streptococcus do Grupo B (SBG)
por doena perinatal por SBG
(dispensa triagem)
Cultura positiva
Cultura no realizada para SBG?
NO SIM
Fatores de risco:
trabalho de parto < 37 semanas
NO
e/ou tempo de bolsa rota
=18h e/ou febre
materna = 38 C*
Profilaxia do SGB no
recomendada
SIM
Antibioticoprofilaxia intraparto indicada

1 opo: penicilina G cristalina
Alternativas: cefazolina, dindamicina, vancomicina
* Se suspeita de corioamnionite,
iniciar tratamento adequado,
com cobertura para SBG.
Antibiotico profilaxia intraparto de SBG no indicada

- Cultura negativa de SBG em swab retal e vaginal entre a 35 e 37 semanas de gestao (independente dos fatores de risco
intraparto), at 5 semanas antes do parto.
- Cesariana eletiva na ausncia de trabalho de parto e/ou ruptura de membranas (independente da colonizao materna
pelo SBG)
Obs. a triagem permanece recomendada.
- Gestao prvia com pesquisa de SGB positivo mas gestao atual com pesquisa de SGB negativa.
Centers for Disease Control and Prevention. [Prevention of Perinatal Dr. Guenael Freire / Dr. Adriano Marchi
Group B Streptococcal Disease Revised Mdicos Infectologistas
Guidelines from CDC, 2010]. MMWR 2010;59(No. RR-10):[32].
117
Manual de Exames
SNDROME METABLICA - CRITRIOS DIAGNSTICOS E

CONDUTAS NA DISLIPIDEMIA
Sndrome metablica (Tabela 1)

presente aps 3 meses de
mudanas no estilo de vida (MEV)
Dosar triglicrides e HDL
Manter Triglicrides HDL >40 Manter

SIM SIM
conduta < 150 mg/dL? mg/dL? conduta
NO
NO
Objetivo primrio:
Correo para Atingir LDL-alvo1
Triglicrides > com MEV
prevenir SIM NO
500 mg/dL? e/ou terapia
pancreatite 2
medicamentosa
LDL-alvo atingido
Triglicrides Triglicrides < 200 mg/dL

200-499 mg/dL (HDL baixo isolado)
em pacientes com doena
cardaca coronariana (DCC)
clnica ou equivalente
Alcanar objetivo secundrio: de risco para DCC1
colesterol no-HDL3 no mximo
30 mg/dL acima do LDL-alvo
Intesificar tratamento com droga

redutora do LDL ou adicionar Considerar cido
fibrato ou cido nicotnico nicotnico ou fibrato
118
ALGORITMOS
Tabela 1 - Critrios diagnsticos para a sndrome metablica
Critrios
Diagnsticos NCEP (ATP III) International Diabetes Federation (IDF)
Presena de 3 dos 5 Paciente deve ter obesidade abdominal

Definio critrios a seguir (medida pela circunferncia abdominal) mais
fazem o diagnstico 2 dos outros 4 critrios abaixo
> 102 cm em homens 94 cm em homens brancos de origem europeia e

Circunferncia e negros e 80 cm em mulheres brancas de origem
abdominal > 88cm em mulheres europeia, negras, sul-asiticas, amerndias e chinesas
> 150 mg/dL ou tratamento especfico para essa

Triglicrides > 150mg/dL anormalidade lipdica
< 40mg/dL em homens < 40mg/dL em homens e < 50mg/dL em mulheres

HDL Colesterol e ou tratamento especfico para essa anormalidade
< 50mg/dL em mulheres lipdica
PA sistlica > 130 mmHg ou PA diastlica

Presso arterial > 130/85 mmHg > 85 mmHg e/ou tratamento de hipertenso
previamente diagnosticada.
Nveis de glicemia de > 100 mg/dL ou diagnstico prvio de diabetes

jejum > 110 mg/dL tipo 2
90 cm em homens sul-asiticos, amerndios e chineses e 85

cm em homens japoneses. Em mulheres japonesas 90 cm.
1- Vide algoritmo de Dislipidemia.
2- Ingesta de gorduras < 15% das calorias, controle de peso,
atividade fsica, fibratro ou cido nicotnico.
3- Colesterol no-HDL = colesterol total - HDL
1. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143-3421.
2. Grundy SM et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239.
3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz Brasileira de dislipidemias e preveno da aterosclerose. Arq Bras
Cardiol. 2013; 101(4Supl. 1): 1-22.
4 - The metabolic syndrome (insulin resistence syndrome or syndrome X). Disponvel em:<http://www.uptodate.
com>. Acesso em 03/07/2013.

condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os Dra. Flvia Pieroni
119
Manual de Exames
TOXOPLASMOSE - DIAGNSTICO PR-NATAL
Toxoplasmose aguda
diagnosticada em gestante
Acompanhamento
ultrassonogrfico
e amniocentese
Infeco PCR EM Infeco congnita

congnita SIM lquido amnitico NO no pode
confirmada positivo? ser descartada
Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo sintetizar condutas fundamentadas na

literatura, mas no substituem os documentos cientficos. Decises clnicas so individualizadas e no
Referncias
Referncia: Bibliogrficas:
Adaptado de:NCCLS.
Adaptado de: Clinical
NCCLS. Clinical Use Use and Interpretation
and Interpretation Dr. Guenael
of tests for Toxoplasma gondii; Approved Guideline. NCCLS
of Serologic Freire
document
Serologic tests for Toxoplasma gondii; Approved Guideline.
M36-A, 2004. Mdico Infectologista
NCCLS document M36-A, 2004.
120
ALGORITMOS
TOXOPLASMOSE - TRIAGEM NA GESTAO
Triagem para Toxoplasmose

(IgG e IgM) no incio da gestao
IgG (-) IgG (+) IgG (+) IgG (-)

IgM (-) IgM (-) IgM (+) IgM (+)
Preveno Imune. Provvel Teste de avidez de Provvel reao

primria infeco passada IgG (toxoplasmose) inespecfica.
Menos comumente,
uma infeco incipente.
Repetir o teste Nenhum teste

durante a gravidez adicional requerido
Repetir o teste aps
trs semanas
Infeco Avidez Avidez baixa

> 4 meses elevada ou intermediria
Possibilidade de
infeco recente
Montoya J G, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet 2004; 363: 1965-76. NCCLS. Clinical Use and Interpretation of
Serologic tests for Toxoplasma gondii; Approved Guideline. NCCLS documento M36-A, 2004

121
Manual de Exames
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP), DIAGNSTICO
Suspeita clnica
(primeiro episdio)
Probabilidade clnica
(Graduao de Wells - tabela 1)
Baixa Moderada ou alta

probabilidade probabilidade
D-dmero
NO SIM
Positivo? Duplex Scan
Venoso MMII
Positivo?
SIM
Duplex Scan NO
Exclui TVP NO Venoso MMII
Positivo?
Confirma TVP
D-dmero
SIM
Positivo?
Confirma TVP
NO SIM
MMII - Membros Inferiores

Exclui TVP 2 Duplex Scan Venoso
MMII em 3 a 7 dias
Dra. Marilene Lucinda Silva

Clnica Mdica
122
ALGORITMOS
Tabela 1 - Graduao de Wells
Quadro Clnico Pontos
Cncer em atividade (em tratamento nos ltimos 6 meses). 1
Paralisia, paresia ou imobilizao recente de membros inferiores. 1
Acamado recentemente por no mnimo 3 dias ou cirurgia de grande porte nas

1
ltimas 12 semanas que necessitou de anestesia geral ou regional.
Parestesia ao longo da distribuo do sistema venoso profundo. 1
Inchao em toda a perna. 1
Inchao na panturrilha maior que 3 cm de dimetro em relao a perna normal. 1
Edema depressvel (cacifo) maior na perna afetada (unilateral). 1
Veias colaterais superficiais.Tabela 1 - Graduao de Wells 1
Diagnstico
Quadro diferencial alternativo mais provvel.
Clnico -2
Pontos
Cncer em atividade (em tratamento nos ltimos 6 meses). 1

Interpretao de risco
Paralisia, paresia ou imobilizao recente de membros inferiores. 1
Alto Risco 3 pontos
Acamado recentemente por no mnimo 3 dias ou cirurgia de grande porte nas
Risco Moderado 1 a 2 pontos 1
ltimas 12 semanas que necessitou de anestesia geral ou regional.
Baixo Risco < 1 ponto
Parestesia ao longo da distribuo do sistema venoso profundo. 1
Pacientes com sintomas bilaterais avalia-se a perna mais sintomtica.
Inchao em toda a perna. 1
Inchao na panturrilha maior que 3 cm de dimetro em relao a perna normal. 1

Edema depressvel (cacifo) maior na perna afetada (unilateral). 1
1- Scarvelis D, Wells P. Diagnosis and Treatment of Deep-vein Thrombosis. CMAJ 2006;175(9):1087-92.
Veias colaterais superficiais. 1
2- Ramzi DW, Leeper KV. DVT and Pulmonary Embolism: Part I. Diagnosis. Am Fam Physician 2004;69:2829-36.
Diagnstico diferencial alternativo mais provvel. -2
3- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein
Thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.
Interpretao
4- Dupras D, Bluhm J, Felty C,de risco C, Johnson T, Lim K, et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Venous
Hansen
Thromboembolism Diagnosis and Treatment.http://bit.ly/VTE0113. Updated January 2013.
Alto Risco 3 pontos
5- Wilbur J, Shian B. Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. Am Fam Physician
2012;86(10):913-19.
Risco Moderado 1 a 2 pontos
6- Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012;379:183546.
Baixo Risco < 1 ponto
7- Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment of pretest probability of
deep-vein thrombosis incom
Pacientes clinical management.
sintomas Lanceta1997;350:1795-8.
bilaterais avalia-se perna mais sintomtica.

123
Manual de Exames
URETRITE EM HOMENS, INVESTIGAO ETIOLGICA
Sintomatologia uretral1
Bacterioscopia
positiva de
secreo?2 NO
SIM
TAAN para C. trachomatis e N.
gonorrhoeae (urina de primeiro jato)
Tratar UG e UNG
(referenciar parceiras)
Apenas Chlamydia Apenas
Negativo
Neisseria e Neisseria Chlamydia
Tratar UNG Considerar

(referenciar tratamento
parceiras) para UNG
Falha Falha
NO NO
teraputica? teraputica?
SIM SIM
Investigar adeso ao tratamento. Investigar adeso ao tratamento.

Considerar cultura com antibiograma Uretrite Avaliar cultura ou TAAN para
para N. Gonorrhoeae. Considerar resolvida Mycoplasma genitalium e Trichomonas
retratamento para UNG vaginalis. Considerar retratamento nara UNG
Reavaliar em
3 a 6 meses
Falha no Falha no
NO NO
retratamento? retratamento?
SIM SIM
Considerar investigao de prostatite e de outros
agentes de UNGNC como molicutes (U. urealyticum
e M. hominis), C. albicans, HSV e Adenovirus.
Investigar causas no infecciosas.
1- Corrimento uretral, disria ou urinlise de primeiro jato sugestiva de uretrite (dez ou mais leuccitos
por campo de grande aumento ou leuccito-estearase positiva).
2- Cinco ou mais leuccitos por campo de grande aumento, com diplococos Gram-negativos
intracelulares.
*Considerar tratamento sindrmico, se a bacterioscopia no for prontamente disponvel.
3- Considerar tratamento emprico para UNG, se TAAN indisponveis.

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Mdicos Infectologistas
CDC MMWR Vol. 59, RR 12. December 17, 2010. Assessoria Cientfica - Julho/2013
124
125
ALGORITMOS
PATOLOGIA
CLNICA
Manual de Exames
PATOLOGIA CLNICA
3-Alfa Androstanediol Glicurondeo
Cdigo Tabela TUSS: 40316025
O 3-alfa-androstanediol glicurondeo um metablito da di-hidrotestoste-

rona produzida nos tecidos responsivos aos andrognios. um marcador
da formao e ao andrognica perifrica por refletir a atividade perifrica
da enzima 5-alfa redutase. Encontra-se aumentado nas mulheres com
hirsutismo idioptico e nas portadoras de Sndrome dos Ovrios Policsticos.
Encontra-se reduzido no sexo masculino na deficincia da 5-alfa-redutase.
A mais importante aplicao desse ensaio nos estados de hirsutismo.
tambm considerado um marcador para o tratamento desses estados e da
hiperplasia adrenal congnita.
5 nucleotidase
A dosagem desta enzima usada no diagnstico de doenas hepatobiliares.

Encontra-se elevada (4 a 6 vezes) na obstruo biliar, colestase intra-heptica
e cirrose biliar. Aumentos discretos ou nveis normais so encontrados nas
doenas parenquimatosas hepticas. Nveis elevados podem ser observados
durante o uso de anticonvulsivantes.
11-Desoxicorticosterona
A 11-desoxicorticosterona (DOC) um mineralocorticoide fraco derivado da

21-hidroxilao da progesterona no crtex adrenal, sendo um precursor da
corticosterona e da aldosterona.
Sua dosagem utilizada no diagnstico diferencial da hiperplasia adrenal

congnita (HAC), quando a elevao da 17-hidroxiprogesterona apenas
modesta, sugerindo possvel deficincia da 11-beta-hidroxilase, a segunda
principal causa de HAC. A elevao de DOC pode ser causa de hipertenso,
sendo importante na avaliao do hiperaldosteronismo responsivo ao glico-
corticoide, assim como em pacientes com tumor produtor de DOC.
Testes adicionais nessas avaliaes incluem 17-hidroxiprogesterona, 11-de-

soxicortisol (Composto S), corticosterona, 18-hidroxicorticosterona, cortisol,
128
PATOLOGIA CLNICA
atividade plasmtica de renina e aldosterona.
17-Cetosteroides 17-KS
So derivados dos andrgenos, principalmente do SDHEA, mas tambm

de DHEA e androsterona. J os andrgenos mais potentes, testosterona e
di-hidrotestosterona, no so medidos como cetosteroides. No homem,
cerca de 75% dos 17-KS provm da adrenal, tendo o restante origem
testicular. Nas mulheres, originam-se principalmente na adrenal.
A importncia clnica desse teste foi superada pelas demais determina-

es da funo adrenal. Valores elevados so encontrados na hiperplasia
adrenal congnita, sndrome dos ovrios policsticos, tumores de testculo,
adrenal ou ovrio, sndrome de Cushing, uso de corticosteroides e
gravidez. Encontram-se reduzidos na adrenalectomia, Doena de Addison,
hipocortisolismo secundrio, insuficincia testicular, sndrome nefrtica e
hipotireoidismo.
17-Hidroxiesteroides Cetognicos
Fornece uma estimativa da produo do cortisol. Os principais derivados

17-hidroxilados urinrios so cortisol, cortisona, 11-desoxicortisol e
metablitos hidrogenados sob a forma de glicurondes. Algumas drogas
podem interferir no resultado: espironolactona, clordiazepxido, clorpro-
mazina, reserpina, fenobarbital, fenitona e carbamazepina.
utilizado como teste de triagem de hipercortisolismo. Pode ser

realizado aps supresso com dexametasona, a critrio mdico.
Nveis urinrios elevados ocorrem na hiperfuno adrenocortical,

hiperplasia adrenal por deficincia de 11-hidroxilase, hipertireoidismo,
obesidade e pancreatite.
Algumas situaes clnicas (hipotireoidismo, jejum prolongado,

hiperplasia adrenal por deficincia de 21-hidroxilase, insuficincias
renal, heptica, hipofisria ou adrenal) podem acarretar concentraes
urinrias baixas.
129
Manual de Exames
Sua dosagem no reprodutvel em recm-nascidos com hiperplasia

adrenal congnita devido interferncia por esteroides e seus metablitos
que usualmente no esto presentes na urina, mas que so excretados em
grandes quantidades nestes pacientes.
17-Hidroxipregnenolona
Indicada na investigao da hiperplasia adrenal congnita (HAC), para

diagnstico da deficincia da 3-hidroxiesteroide desidrogenase (3-HSD),
forma extremamente rara de HAC (1:300.000, menos de 1% das HAC).
A 3-HSD permite a formao da 17-hidroxiprogesterona a partir da
17-hidroxipregnenolona e da progesterona a partir da pregnenolona. A
deficincia da 3-HSD impede a formao de toda a linhagem minera-
locorticoide e glicocorticoide, e direciona produo de andrgenos de
atividade biolgica limitada, levando ambiguidade sexual. Nestes casos,
o cortisol e mineralocorticoides so diminudos, 17-hidroxipregnenolona e
pregnenolona encontram-se elevadas e 17-hidroxiprogesterona e proges-
terona esto tambm reduzidas. Manifestaes mais discretas (deficincias
enzimticas parciais), geralmente de aparecimento mais tardio, tm sido
descritas com grande frequncia.
A deficincia da 17-alfa-hidroxilase, uma forma mais rara ainda de HAC,

tambm pode ser investigada utilizando as dosagens de pregnenolona,
progesterona, 17-hidroxipregnenolona e 17-hidroxiprogesterona. Na
deficincia da 17-alfa-hidroxilase, os dois primeiros hormnios encontram-
-se elevados e os dois ltimos em nveis baixos.
17-OH-Progesterona
A 17-OH-Progesterona (17OHP), um esteroide intermedirio na

biossntese dos glicocorticoides, andrgenos e estrgenos, produzido
pelas gnadas e supra-renais. Sintetizada a partir da progesterona, meta-
bolizada em androstenediona e 11-desoxicortisol.
o principal marcador da deficincia da 21-hidroxilase, causadora da

forma mais comum de hiperplasia adrenal congnita. Este defeito resulta
em deficincia na sntese do cortisol e aldosterona, com excesso dos
hormnios andrognicos. As manifestaes clnicas dependem do grau
de deficincia e podem ocorrer ao nascimento ou apenas tardiamente, na
130
PATOLOGIA CLNICA
puberdade ou vida adulta.
Ao nascimento, os valores de 17OHP normalmente encontram-se

elevados, normalizando-se rapidamente na primeira semana de vida.
Contudo, em ensaios isentos da etapa de extrao em solvente orgnico,
crianas de baixa idade, particularmente at 6 meses, podem apresentar
valores elevados de 17OHP sem correlao com o quadro clnico, devido
a interferncias analticas por outros esteroides circulantes.
A deficincia parcial de 17OHP pode ser confirmada atravs de sua

dosagem aps estmulo com ACTH sinttico (cortrosina). A 17OHP
encontra-se elevada, tambm, na deficincia da 11-beta-hidroxilase,
porm em menor intensidade.
25-Hidroxivitamina D
O termo vitamina D representa a vitamina D2 (ergocalciferol) e D3

(colecalciferol). A vitamina D obtida atravs da dieta, ergocalciferol
(vitamina D2) e colecalciferol (vitamina D3), ou sintetizada na pele
exposta radiao ultravioleta (vitamina D3) atravs da converso do
7-deidrocolesterol na epiderme. Para exercer suas diversas funes
fisiolgicas, a vitamina D (D2 e D3) deve ser convertida em 25-hidro-
xivitamina D [25(OH)D2 e 25(OH)D3, respectivamente], que ocorre
no fgado, e ento, na sua forma ativa, 1,25-diidroxivitamina D2 e D3
[1,25(OH)2D], principalmente nos rins.
A 25-hidroxivitamina D (25OHD) representa a principal forma de

transporte e reserva corporal da vitamina D, sendo estocada no tecido
adiposo. O melhor marcador para avaliar a suficincia de vitamina D
no indivduo a dosagem da 25OHD. Apesar de no ser o hormnio
ativo, o metablito mais estvel da vitamina D, tem uma meia-vida
aproximada de trs semanas e sua concentrao depende exclusiva-
mente da concentrao de seu substrato, a vitamina D. Alm disso,
tem concentraes mil vezes maiores que a 1,25(OH)2D, sendo seu
precursor imediato. Esta ltima tem a meia-vida curta de 4 a 6 horas e
sua converso enzimtica altamente e finamente regulada pelo PTH,
fsforo, clcio e FGF23. Os nveis de 1,25(OH)2D usualmente encon-
tram-se normais ou at mesmo elevados na insuficincia de vitamina D
(como resultado do hiperparatireoidismo secundrio) e, portanto, sua
131
Manual de Exames
utilidade limita-se ao diagnstico diferencial das sndromes hipercalcmi-

cas e doenas inatas ou adquiridas do metabolismo da 25OHD.
O intervalo de referncia populacional para a 25OHD varia amplamente

dependendo da etnia, idade, localizao geogrfica da populao
estudada e estao do ano da coleta.
Valores diminudos de 25OHD so associados com insuficincia diettica

de vitamina D, doena heptica, m absoro, exposio ao sol inadequada
e sndrome nefrtica. Valores aumentados de 25OHD so associados
intoxicao por vitamina D exgena.
Acetilcolina, Anticorpo Bloqueador do Receptor

So utilizados para o diagnstico da Miastenia Gravis (MG). Existem trs

tipos de anticorpos anti-receptor de acetilcolina: ligadores, bloquedores
e moduladores. Os dois primeiros devem ser utilizados na avaliao
dos pacientes com suspeita de MG, pois esto presentes em 99,6% dos
pacientes que possuem anticorpos anti-receptor de acetilcolina.
Acetilcolina, Anticorpo Modulador do Receptor

Devem ser solicitados quando h alta probabilidade de miastenia gravis

e ausncia de anticorpos ligadores e bloqueadores do receptor de
acetilcolina.
cido 5-Hidroxi-indolactico 5-HIAA

O 5-HIAA o principal metablito da serotonina, sendo excretado na

urina e utilizado no diagnstico e monitorizao de tumores carcinoides
(tumores neuroendcrinos que se originam principalmente nos tratos res-
piratrios e gastrintestinais). Normalmente, 1% a 3% do triptofano da dieta
metabolizado em serotonina. Entretanto, em pacientes com tumores
carcinoides intestinais, essa converso chega at a 60%.
Alimentos ricos em serotonina devem ser evitados antes e durante a

coleta, tais como abacate, ameixa, banana, abacaxi, kiwi, melo, tmara,
132
PATOLOGIA CLNICA
beringela, picles, nozes e tomate. Alguns medicamentos tambm
podem interferir no resultado do exame e so mtodo-dependentes:
levodopa, imipramina, cido di-hidrofenilactico, metildopa, anti-
depressivo IMAO, morfina, acetaminofeno, cido actico, salicilatos,
formaldedo, isoniazida, fenotiazinas, reserpina, xaropes com gliceril-
guaicolato e naproxeno.
As concentraes do 5-HIAA podem estar normais em pacientes com

tumores carcinoides no metastticos ou com sndrome carcinoide parti-
cularmente sem a presena de diarreia. Alguns pacientes com sndrome
carcinoide excretam cidos indlicos no hidroxilados que no so
medidos pelo teste do 5-HIAA. Pacientes com doena renal podem ter
nveis falsamente baixos de 5-HIAA.
O 5-HIAA encontra-se aumentado nos pacientes com m-absoro que

possuem nveis aumentados de metablitos urinrios do triptofano
(doena celaca, espru tropical, Doena de Whipple, fibrose cstica,
etc.), em pacientes com obstruo crnica do trato intestinal e alguns
pacientes com tumores de ilhota no carcinoides.
Seus nveis exibem uma correlao ruim com a gravidade da doena.

Nveis aumentados so observados, tambm, na gravidez, ovulao e
estresse.
cidos Biliares
A quantificao de cidos biliares no sangue utilizada para a

avaliao da funo heptica, antes do aparecimento dos sinais
clnicos de doena avanada como ictercia. um indicador da melhora
histolgica heptica em pacientes com hepatite crnica C, que esto
respondendo ao tratamento com interferon. Marcador de colestase
intra-heptica na gravidez.
cido Ctrico, Dosagem

Importante na avaliao da calculose urinria. O citrato inibe a formao

de clculos urinrios por formar complexos solveis com clcio. Baixas
concentraes de citrato urinrio so consideradas fator de risco para a
133
Manual de Exames
formao da calculose.
Alguns distrbios metablicos, com redues do pH intracelular (ex. acidose

metablica, aumento da ingesto de cidos, hipocalemia ou hipomagnese-
mia) e leses tubulares renais, esto associados s baixas concentraes. O
consumo excessivo de protena e dieta rica em sdio tambm so causas de
hipocitratria.
A hipocitratria pode ocorrer de forma isolada ou associada hipercalci-

ria, hiperuricosria, hiperoxalria e distrbios intestinais. O citrato admi-
nistrado via oral, leva a um aumento na reabsoro tubular renal de clcio,
promovendo hipocalciria. A elevao do pH urinrio, que acompanha
a administrao de citrato, aumenta a solubilizao do cido rico. A
suplementao de citrato reduz a taxa de formao de novos clculos e o
crescimento dos clculos j existentes.
cido Flico
O cido flico atua na maturao das hemcias e participa do processo de

sntese das purinas e pirimidinas, componentes dos cidos nucleicos. Aproxi-
madamente 20% do cido flico absorvido diariamente so provenientes de
fontes dietticas, o restante sintetizado por microrganismos intestinais.
Seus nveis sricos caem poucos dias aps reduo de sua ingesta alimentar e
podem ser baixos mesmo com estoques teciduais normais. Os nveis de cido
flico nas hemcias so menos sujeitos a mudanas dietticas recentes.
A deficincia do cido flico quase sempre consequncia de ingesto

insuficiente e est presente em cerca de um tero das mulheres grvidas,
na maioria dos alcolatras crnicos, nas pessoas que cumprem dietas
pobres em frutas e vegetais e nas pessoas com distrbios absortivos do
intestino delgado. Outras causas de baixas concentraes de folato srico
so doenas hepticas, anemias hemolticas, neoplasias e alguns erros
inatos do metabolismo. Sua concentrao pode estar reduzida com o uso de
contraceptivo oral. O folato deteriora-se quando exposto luz e pode estar
falsamente elevado em casos de hemlise. Flutuaes significantes ocorrem
com a dieta e pode resultar num folato srico normal em um paciente
deficiente. Deficincia grave de ferro pode mascarar a deficincia do folato.
A determinao de nveis baixos de cido flico nas hemcias indica ou uma
134
PATOLOGIA CLNICA
deficincia verdadeira de cido flico, ou uma deficincia de vitamina B12,
que necessria para a penetrao tecidual do folato.
A concentrao de cido flico nas hemcias considerada o indicador

mais seguro do status do folato, pois ele muito mais concentrado nas
hemcias do que no soro. Podem-se encontrar valores elevados de folato
srico e hemtico no hipertireoidismo.
cidos Graxos Livres NEFA

Os cidos graxos elevam-se aps uma refeio rica em gordura. A frao

no esterificada denominada livre. Encontra-se elevado na obesidade.
Nveis anormalmente elevados so associados ao diabetes descompen-

sado e com condies que envolvem liberao excessiva de hormnios
lipoativos tais como epinefrina, norepinefrina, glucagon, tirotropina e
adrenocorticotropina.
Para sua avaliao necessrio um jejum de 12 a 14 horas. Entretanto, no

jejum muito prolongado, os cidos graxos livres podem elevar-se em at
3 vezes. Para coleta, deve-se abster do lcool por pelo menos 24 horas.
cido homogentsico, Pesquisa na Urina

O cido homogentsico um intermedirio no metabolismo da tirosina.

Na alcaptonria, h acmulo desse cido devido a um defeito na enzima
homogentisato dioxidase, que expressa principalmente no fgado e
nos rins. Devido ao fato de o cido homogentsico ser um agente redutor
muito forte, ele pode ser detectado na urina utilizando reaes de
oxirreduo que produzem produtos coloridos. So interferentes nesse
exame: uso de medicamentos como aspirina, L-dopa e cido ascrbico,
alm de altas concentraes de cetona e creatinina na urina.
cido Homovanlico HVA

O cido homovanlico (HVA) o principal metablito terminal da

dopamina e encontra-se tipicamente elevado em pacientes com
135
Manual de Exames
tumores secretores de catecolaminas (neuroblastoma, feocromocitoma e

outros tumores da crista neural). Sua excreo pode ser intermitente.
Tem utilidade no rastreamento de tumores secretores de catecolaminas

- particularmente em crianas, na monitorizao teraputica do neuro-
blastoma e no rastreamento de pacientes com possveis erros inatos do
metabolismo das catecolaminas, onde o HVA pode estar aumentado ou
reduzido dependendo da deficincia enzimtica.
Cerca de 95% dos pacientes com neuroblastoma apresentam nveis

elevados de HVA e/ou cido vanilmandlico (VMA), os quais devem ser
solicitados em conjunto. Nveis elevados tambm so encontrados no
feocromocitoma, ganglioneuroblastoma, uso de L-Dopa e deficincia da
dopamina beta-hidroxilase, como ocorre na Sndrome de Riley-Day.
Nveis reduzidos de HVA podem sugerir deficincia da monoamino-oxidase A.
Aproximadamente 20% dos pacientes com elevao do HVA no tm

neuroblastoma. Concentraes podem sofrer interferncias de alguns
alimentos, tabaco, lcool etlico e medicamentos (descongestionan-
tes nasais, broncodilatadores, metildopa, tetraciclina, cloropromazina,
quinidina, aspirina, dissulfiram, reserpina, piridoxina e levodopa).
cido Ltico Lactato

Intermedirio do metabolismo dos carboidratos, sendo o principal

metablito do glicognio, em anaerobiose.
Valores elevados so encontrados em situaes de hipxia (choque,

hipovolemia, insuficincia respiratria), alteraes metablicas (cetoacidose
diabtica, erros inatos do metabolismo, doena heptica grave, miopatias,
infeces, insuficincia renal e heptica, doenas malignas sistmicas) e
exposio a toxinas e drogas como etanol, metanol, etilenoglicol, nitro-
prussiato, barbitricos, biguanidas e salicilatos.
Exerccios extenuantes podem levar a aumentos de sua concentrao de

10 a 15 vezes em poucos segundos.
Ocorrem variaes de concentrao no jejum e no ps-prandial, com
136
PATOLOGIA CLNICA
elevao aps alimentao.
Nveis elevados de cido ltico no lquor so encontrados na meningite

bacteriana, ao contrrio da meningite viral, onde nveis normais so
usualmente encontrados.
cido Oxlico - Oxalato

A determinao do cido oxlico til na avaliao da nefrolitase, da

hiperoxalria primria e da intoxicao sistmica pelo oxalato e seus sais.
Os clculos de oxalato so comuns no trato urinrio e a excreo urinria
deste analito um preditor de nefrolitase.
A hiperoxalria detectvel em cerca de 30% dos pacientes com

clculos urinrios compostos por oxalato. A dieta e o uso de cido
ascrbico podem alterar os resultados.
Hiperoxalria pode decorrer de m absoro intestinal, doenas inflamat-

rias intestinais, ps-operatrios de bypass intestinal, intoxicao por etileno-
glicol e ingesto insuficiente de clcio. A amostra de urina para dosagem do
oxalato no deve ser coletada durante o perodo de clica renal.
O oxalato srico normalmente derivado do cido oxlico da dieta

e do metabolismo do cido ascrbico e da glicina. No entanto, cido
oxlico e seus sais esto presentes tambm em produtos de limpeza e de
clareamento. A intoxicao sistmica caracterizada por efeitos corrosivos,
leso renal e diminuio dos nveis de clcio, com choque e convulses. O
oxalato srico tambm pode estar aumentado na hiperoxalria primria,
uma alterao gentica que resulta em aumento dos nveis srico e urinrio
de cido oxlico.
cido rico, Dosagem

Sangue
O cido rico o produto final do metabolismo das purinas. A

hiperuricemia, definida como concentrao de cido rico acima
de 7,0 mg/dL em homens e 6,0 mg/dL em mulheres, um fator
137
Manual de Exames
de risco para o desenvolvimento de gota. Pode ser causada ou pelo

aumento da sntese ou pela reduo da excreo renal de cido
rico. As causas primrias associadas com hiperproduo podem ser
idiopticas ou vinculadas a erros inatos do metabolismo. As causas
secundrias devem-se ao aumento da ingesto de alimentos ricos em
purina, situaes com elevado turnover de cidos nucleicos (leucemia,
mieloma, quimioterapia), psorase, etilismo, etc. Reduo da excreo
de cido rico pode ser idioptica ou secundria insuficincia renal
crnica, aumento da reabsoro renal, salicilatos e diurticos tiazdicos.
Somente 10% dos pacientes com hiperuricemia desenvolvero gota.
Hipouricemia, definida como concentrao de cido rico inferior a 2

mg/dL, pode ser encontrada na dieta pobre em purinas e protenas,
tubulopatias renais, porfiria intermitente aguda, uso de medicamentos
(tetraciclina, alopurinol, altas doses de aspirina, corticoide, indometa-
cina, metotrexato, metildopa, verapamil), doses macias de vitamina C,
intoxicao por metais pesados, dentre outras.
Urina
Cerca de 75% eliminado pelos rins e 25% pelo intestino. Usualmente
realiza-se avaliao da excreo na urina de 24 horas, mantendo-se a
dieta habitual. Esta dosagem til em pacientes com clculos urinrios
para identificao daqueles com excreo urinria de urato aumentada.
lcool causa diminuio do urato urinrio, portanto deve-se restringir
sua ingesto na avaliao. Aspirina e outros anti-inflamatrios, vitamina
C, diurticos e varfarina podem interferir no resultado.
Lquido sinovial
Deve ser feito em paralelo com a dosagem no sangue. Valores mais baixos
que o do sangue, em coleta concomitante do lquido sinovial, indicam
doena inflamatria no gotosa.
cido Vanilmandlico
O cido vanilmandlico (VMA) o principal metablito da epinefrina e

norepinefrina.
Encontra-se elevado em situaes com elevada produo de catecolaminas
138
PATOLOGIA CLNICA
como no feocromocitoma, ganglioneuroblastoma, neuroblastoma e
ganglioneuroma, sendo til para rastreamento e monitorizao. O VMA
urinrio est aumentado em 90% ou mais dos pacientes com neuro-
blastoma, mas concentraes normais no excluem seu diagnstico.
Apresenta sensibilidade e especificidade inferior dosagem de metane-
frinas ou catecolaminas na investigao do feocromocitoma. A exatido
diagnstica melhor quando duas ou trs determinaes so realizadas.
Vrios medicamentos e alimentos podem interferir na sua

determinao. Os inibidores da monoamino oxidase diminuem a
excreo de VMA. So, tambm, causas de falso-negativo o uso de
clofibrato, metildopa, dissulfiram. Resultados falso-positivos podem
decorrer da ingesto de clorpromazina, levodopa, broncodilatadores,
cido nalidxico. Aspirina, piridoxina, amoxacilina, carbidopa, reserpina,
propranolol so exemplos de outros medicamentos que podem
interferir na dosagem do VMA.
A anlise de amostra de urina de 24 horas o exame preferencial, devido

variao circadina, com pico pela manh e nadir noite. A creatinina deve
ser determinada para assegurar a adequada coleta.
ACTH
O ACTH (hormnio adrenocorticotrfico ou corticotropina), o principal

estimulador da produo de cortisol adrenal, sintetizado pela hipfise
em resposta ao CRH (hormnio liberador da corticotropina) liberado
pelo hipotlamo. Os nveis de cortisol e ACTH plasmtico exibem picos
(6 a 8 horas da manh) e vales (21 a 23 horas). Gravidez, ciclo menstrual e
estresse aumentam a secreo de ACTH.
Sua dosagem tem importncia na avaliao de desordens do eixo

hipotlamo-hipfise-adrenal. Encontra-se elevado na Doena de
Cushing (origem hipofisria), Doena de Addison, hiperplasia adrenal
congnita, Sndrome de Secreo Ectpica do ACTH e Sndrome de
Nelson. Para distinguir algumas destas causas de elevao do ACTH,
testes funcionais podem ser teis.
O ACTH basal pode estar diminudo nos casos de adenoma e

carcinoma adrenais, alm de insuficincia adrenal secundria e
139
Manual de Exames
panhipopituitarismo. Uma nica determinao pode estar dentro dos

limites da normalidade em pacientes com produo excessiva (Doena
de Cushing) ou deficincia limtrofe. Raramente, em casos de sndrome
ectpica do ACTH, o mesmo pode ser biologicamente ativo, mas no
detectado pelo ensaio. Pacientes em uso de glicocorticoide exgeno
podem ter nveis suprimidos de ACTH com cortisol aparentemente
elevado, devido reao cruzada com o imunoensaio do cortisol.
O ACTH instvel no sangue e o tratamento adequado da amostra

importante para sua correta quantificao.
Adenosina Deaminase (ADA)

ADA uma enzima que catalisa a converso da adenosina inosina,

participando do processo de diferenciao e proliferao de linfcitos.
Nveis elevados de ADA so indicadores indiretos de tuberculose
menngea, pericrdica e peritoneal. No lquido pleural, tem sensibilidade
de 99% para diagnstico de tuberculose. No lquor, tem sensibilidade de
90% e especificidade de 94%. No lquido pericrdico, tem sensibilidade
de 99% e especificidade de 83%. No lquido asctico, tem sensibilidade de
95% e especificidade de 96%. A dosagem da ADA no soro no tem valor
diagnstico. Resultados falso-negativos podem ocorrer em pacientes
com AIDS. Nveis elevados tambm podem ser encontrados em infeces
bacterianas, criptocccicas e neoplasias. Esta dosagem no substitui a
bipsia no diagnstico de tuberculose.
Adiponectina
A adiponectina um hormnio peptdico, produzido pelos adipcitos, que

parece atuar como um potencializador da insulina no tecido adiposo, com
importncia no controle da glicemia. Evidncias mostram que expresso
reduzida de adiponectina tem sido associada resistncia insulina. Seus
nveis sricos so inversamente proporcionais ao ndice de Massa Corporal
(IMC), estando diminudos em obesos e aumentados com a perda de peso.
140
PATOLOGIA CLNICA
Adrenal, Anticorpo
A insuficincia adrenal primria crnica (Doena de Addison) causada,

principalmente, por uma destruio autoimune do crtex da adrenal e
caracterizada pela presena de autoanticorpos no soro. Ocorre esporadi-
camente ou em associao com outras doenas endcrinas autoimunes
que, juntas, compreendem a Sndrome Poliglandular Autoimune tipo I
ou tipo II.
A 21-hidroxilase o principal autoantgeno reconhecido pela imunofluo-

rescncia e tem sido considerado o mais importante associado doena
autoimune da glndula suprarrenal.
Aldolase
A determinao srica da enzima aldolase pode ser til na avaliao

diagnstica das doenas musculares primrias. Nveis elevados so
encontrados nas atrofias neuromusculares e miopatias inflamatrias
idiopticas. Eventualmente pode ser a nica enzima muscular a
se elevar na polimiosite/dermatomiosite. As doenas hepticas, a
pancreatite, o infarto do miocrdio e as neoplasias tambm podem
cursar com aumento dos nveis sricos de aldolase.
Aldosterona
A aldosterona o principal mineralocorticoide e produzida pelo crtex

da glndula adrenal. Estimula o transporte de sdio atravs da membrana
celular, particularmente no tbulo renal distal onde o sdio trocado por
hidrognio e potssio. Secundariamente, a aldosterona importante na
manuteno da presso e volume sanguneos. A sua produo regulada
primariamente pelo sistema renina-angiotensina. Do mesmo modo,
concentraes elevadas de potssio no plasma tambm estimulam sua
sntese. Sob condies fisiolgicas, o ACTH no um fator importante na
regulao de sua secreo.
Sua dosagem, particularmente associada dosagem simultnea de

atividade plasmtica de renina (APR), utilizada na investigao do
141
Manual de Exames
hiperaldosteronismo primrio (adenoma ou carcinoma adrenal, hiperplasia

adrenal cortical) e secundrio (doena renovascular, depleo de sal,
sobrecarga de potssio, insuficincia cardaca, cirrose com ascite, gravidez,
sndrome de Bartter). A razo aldosterona (ng/dL)/APR (ng/mL/hora)
elevada um teste de rastreamento positivo que indica testes adicionais
diagnsticos.
Elevaes da aldosterona ocorrem no hiperaldosteronismo primrio e

secundrio, dieta pobre em sdio, gravidez e Sndrome de Bartter.
Redues so observadas em alguns casos de hiperplasia adrenal congnita,

deficincia de sntese, dieta rica em sdio, Doena de Addison, Sndrome de
Turner, diabetes mellitus e no hipoaldosteronismo hiporreninmico.
O sistema renina-angiotensina responde rapidamente a vrios estmulos

fisiolgicos, tornando uma medida randmica de aldosterona, isolada,
de pouco valor diagnstico. Alguns medicamentos interferem na relao
aldosterona/APR e devem ser suspensos a critrio mdico.
Alfa-1-Antitripsina
A alfa -1 antitripsina (AAT) uma protena sintetizada no fgado, da

classe das serpinas, cuja principal funo a inibio da enzima
proteoltica elastase. A AAT codificada pelo gene PI, MIM +107400.
Mais de 100 variantes allicas desse gene j foram descritas, das quais
a mais comumente associada com deficincia grave de AAT o alelo Z.
A deficincia de AAT uma condio gentica relativamente comum,
afetando 1 em cada 2000 a 5000 indivduos, e que predispe a enfisema
pulmonar de incio precoce e doena heptica crnica. Indivduos com
nveis sricos de AAT abaixo de 57 mg/dL so considerados portadores
de deficincia grave de AAT, com alto risco de desenvolver enfisema
pulmonar. O diagnstico laboratorial da deficincia grave de AAT feito
pela demonstrao de nvel srico diminudo de AAT (abaixo de 50 a 80
mg/dL), associado a alteraes genotpicas e fenotpicas caractersticas.
A deficincia secundria de AAT pode ocorrer nas doenas hepticas
e no contexto das doenas que evoluem com hipoproteinemia, como
enteropatia perdedora de protenas e sndrome nefrtica. Nveis elevados
de AAT podem ser encontrados na resposta de fase aguda, na gravidez e
142
PATOLOGIA CLNICA
na terapia com estrgenos ou corticoides.
Alfa-1-Antitripsina Fecal
Por ser uma protena resistente degradao pelas enzimas digestivas,

a alfa-1-antitripsina utilizada como marcador da presena de protenas
sricas no trato gastrointestinal. Desta forma, um teste til para o
diagnstico da enteropatia perdedora de protenas.
Alfa-1-Glicoprotena cida
A alfa1-glicoprotena cida (AGP) uma protena de fase aguda

sintetizada no fgado, sendo o principal constituinte da frao mucopro-
tenas do plasma. Aumentos de trs a quatro vezes nos nveis sricos da
AAGP podem ser observados em processos inflamatrios, infecciosos
e neoplsicos, com normalizao aps a resoluo ou remisso da
doena subjacente. A AAGP considerada por alguns autores como o
melhor marcador de atividade da retocolite ulcerativa e febre reumtica.
Nveis diminudos ocorrem na sndrome nefrtica, gravidez, terapia com
estrgenos e enteropatia perdedora de protenas. A dosagem de AAGP
substitui com vantagens a dosagem de mucoprotena por ser mais
especfica e apresentar maior reprodutibilidade.
Alfa-2-Macroglobulina
til para avaliao de pacientes com sndrome nefrtica e pancreatite.

Nveis elevados de alfa-2-macroglobulina so observados na sndrome
nefrtica, cirrose heptica e diabetes. Na pancreatite aguda, nveis
diminudos esto relacionados com pior prognstico.
Alfa-Fetoprotena
Importante glicoprotena do plasma fetal, encontrada na regio

alfa-1 na eletroforese. Produzida em grandes quantidades durante
a fase embrionria, tem sua sntese reduzida rapidamente aps o
nascimento. Nveis muito baixos so normalmente encontrados em
143
Manual de Exames
adultos (no grvidas).
Est aumentada no carcinoma hepatocelular, tumores testiculares,

carcinoma embrionrio, teratocarcinoma e coriocarcinoma.
Sua dosagem pode ser utilizada para acompanhamento ps-cirrgico

e avaliao da resposta quimioterapia, para deteco de recidivas e
no diagnstico diferencial de leses primrias e secundrias do fgado.
recomendada sua realizao a cada 6 a 12 meses, juntamente com
ultrassom de fgado, nos portadores de cirrose por hepatite B ou C, devido
ao alto risco destes pacientes desenvolverem hepatocarcinoma.
Alfa-fetoprotena elevada no soro materno, colhido entre 16 e 18

semanas, leva ao diagnstico de defeitos do tubo neural (ex: espinha
bfida e anencefalia) em um grande nmero de acometidos, mas no
em todos os casos. Algumas anormalidades cromossmicas, como a
trissomia do 21 (Sndrome de Down) e do 18 (Sndrome de Edwards) a
sua concentrao no soro materno.
A alfa-fetoprotena no to sensvel para a deteco de espinha bfida no

terceiro trimestre. Pode ser coletada da 15 a 21 semanas de gestao. O
teste triplo para avaliao do risco de Sndrome de Down composto da
alfa-fetoprotena no soro materno, hCG e estriol.
A alfa-fetoprotena no lquido amnitico realizada aps o rastreio

materno positivo, tambm pode ser feita quando a histria materna ou
familiar positiva para defeito no tubo neural. A predio do defeito do
tubo neural pode ser aferida mais precisamente com a dosagem da alfa-
-fetoprotena no lquido amnitico do que no soro.
Alzheimer, Biomarcadores na Doena
Consistem na dosagem, no lquor, das protenas beta amiloide 1-42 (AB

1-42), tau total e tau fosforilada. teis para o diagnstico precoce da
Doena de Alzheimer (DA), diagnstico diferencial entre DA e doena
de Creutzfekd-Jakob e diagnstico diferencial entre DA e demncia
frontotemporal, DA e demncia por corpsculos de Lewy e DA e
demncia vascular. O aumento da protena tau total e tau fosforilada
associado diminuio de AB 1-42 sugestivo de DA. A sensibilidade
e especificidade da combinao entre nveis diminudos de AB 1-42 e
144
PATOLOGIA CLNICA
nveis elevados de tau total de 86,5% e 83,7%, respectivamente,
quando se compara pacientes com DA e pacientes com outras causas
de demncia. A presena desse padro de alterao dos biomarcado-
res em pacientes com deficincia cognitiva leve considerado um
fator de risco para progresso para DA.
Amilase
Sangue
Enzima excretada pelo pncreas, sensvel no diagnstico de
pancreatite aguda. Eleva-se aps algumas horas do incio da dor
abdominal e persiste por 3 a 4 dias. Valores trs a cinco vezes acima
do nvel normal so considerados significativos.
Em alguns casos, deve ser determinada simultaneamente lipase,

que possui meia-vida mais prolongada, maior sensibilidade e especi-
ficidade que a amilase plasmtica.
A gravidade da pancreatite independente dos nveis de amilase e

lipase admisso.
Causas de elevao das enzimas pancreticas incluem: pancreatite

crnica; pseudocisto e abscesso pancretico; neoplasias intra e
peripancreticas; trauma abdominal; obstruo ou semi-obstruo
do ducto pancretico por clculo, parasitas e tumores; e edema da
papila duodenal. Obstrues temporrias podem causar elevaes
transitrias da amilase.
Nveis elevados tambm so encontrados em tumores periampulares,

caxumba, lcera pptica perfurada, obstruo e infarto intestinal,
colecistopatias sem pancreatite, cirrose heptica, aneurisma de
aorta, apendicite, queimaduras e choque, cetoacidose diabtica,
carcinoma de esfago, pulmo e ovrio. Elevaes moderadas so
observados em gestaes normais e elevaes significativas na
presena de abscessos tubo-ovarianos, gravidez ectpica, e uso de
inmeras drogas como colinrgicos, meperidina, morfina, cimetidina,
glicocorticoides, hidroclorotiazida, isoniazida, cido valproico e
outras.
145
Manual de Exames
Hipertrigliceridemia pode causar resultados falsamente baixos.
Macroamilase um complexo formado pela amilase e uma protena

de alto peso molecular. A macroamilasemia caracterizada por
pequeno aumento persistente da amilase plasmtica, com amilase
urinria normal, sem significado clnico.
O fracionamento das isoenzimas permite distinguir a poro

pancretica da salivar.
Urina
Utilizada juntamente com a dosagem srica no diagnstico de
pancreatite.
Na macroamilasemia, encontramos amilase ligada a uma protena de

alto peso molecular determinando nveis sricos aumentados e nveis
urinrios normais, sem significado patolgico.
Clearance de amilase
utilizado no diagnstico da macroamilasemia, na qual encontramos
clearance de amilase baixo.
Lquidos asctico e pleural

Nveis elevados de amilase nos lquidos pleural e asctico esto
associados a pancreatite, ruptura de esfago e adenocarcinomas de
pulmo e ovrio.
Nveis no lquido asctico trs vezes maiores que no soro so indicativos

de pancreatite. Em 10% dos casos de pancreatite, os nveis de amilase
no soro e lquido asctico so normais.
Amiloide A
A amiloide A uma protena de fase aguda, com cintica similar, porm

mais sensvel que a protena C-reativa. Nveis elevados de amiloide A
so teis para diferenciar entre infeces bacterianas e virais, e so um
indicador precoce de rejeio de transplante.
146
PATOLOGIA CLNICA
Aminocidos, Cromatografia Quantitativa
A cromatografia quantitativa de aminocidos um exame til na

investigao dos erros inatos do metabolismo (EIM), mais espe-
cificamente os EIM intermedirio (as aminoacidopatias e alguns
defeitos do ciclo da ureia) que geralmente cursam com intoxicao
aguda e recorrente ou crnica e progressiva. Dentre as indicaes
desse exame incluem atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
progressivo, distrbio de comportamento, retardo no crescimento,
hipotonia, microcefalia, vmitos recorrentes, acidose metablica,
hiperamonemia, hepatomegalia, ictercia, odor anormal, torpor e
coma, alm de monitorizao do tratamento de EIM. Na interpreta-
o dos resultados da cromoatografia quantitativa de aminocidos,
devem ser consideradas variaes neonatais transitrias (hiperti-
rosinemia, cistinria, lisinria transitrias), erro alimentar (dietas
hiperproteicas, por exemplo), variaes circadianas de at 30%
(podem ser encontradas concentraes sricas mais elevadas a tarde
e mais baixas pela manh), alm de interferentes no ensaio como
cido ascrbico, aspartame, aspirina, sulfametoxazol/trimetoprima,
anticonceptivos orais, glicose, indometacina, insulina, progestero-
na, testosterona, valproato, gravidez, infeces agudas e diabetes
descompensado.
Amnia
A amnia (NH3) circulante origina-se da ao de enzimas bacterianas

nos aminocidos presentes no contedo do intestino delgado e grosso.
Metabolismo da NH3 ocorre no ciclo da ureia.
Excluindo as variveis pr-analticas, as principais causas de hiperamo-

nemia so os erros inatos do metabolismo e a insuficincia heptica.
Aumentos de amnia plasmtica tambm so encontrados na Sndrome
de Reye, tabagismo, terapia de hiperalimentao, nutrio parenteral
total, infeco urinria, neonatos normais (transitria), uso de valproato
de sdio, sangramento gastrintestinal, choque, hipovolemia, miopatias
mitocondriais, asfixia perinatal, insuficincia cardaca congestiva e
infeco por bactria urease-positiva.
147
Manual de Exames
Usada na avaliao de neonatos com nuseas, vmitos e quadro

neurolgico sem causa definida.
Reduo dos nveis de amnia plasmtica encontrada na
hiperornitinemia.
Extremo rigor necessrio na coleta para que no ocorram elevaes
esprias. O resultado da amnia deve ser interpretado tendo em vista a
possibilidade de alteraes decorrentes de variveis pr-analticas (coleta,
transporte, tabagismo, hemlise).
Fumantes: o paciente deve abster-se do fumo 12 horas antes da coleta.
AMP Cclico
O AMP cclico um segundo mensageiro intracelular que atua como

um efetor na ao de alguns hormnios peptdicos, incluindo o PTH. No
hiperparatireoidismo primrio observa-se elevao do AMP cclico, mas
seu uso tem sido substitudo pelos ensaios atuais de PTH, que so mais
especficos. O aumento do AMP cclico urinrio observado tambm em
portadores de tumores com hipercalcemia da malignidade. A dosagem
do AMP cclico til na avaliao do pseudo-hipoparatireoidismo, um
grupo de desordens caracterizadas por nveis elevados ou normais de PTH,
resistncia ao do PTH e hipocalcemia.
ANCA - Neutrfilos, Anticorpos

Os anticorpos anti-citoplasma de neutrfilo (ANCA) reagem com antgenos

presentes nos grnulos do citoplasma dos neutrfilos e moncitos, e so
utilizados no auxlio diagnstico dos pacientes com suspeita de vasculites
necrotizantes sistmicas de pequenos vasos e suas formas limitadas.
Estes anticorpos so detectados em duas etapas: uma etapa de triagem

pela tcnica de imunofluorescncia indireta utilizando como substrato
neutrfilos de doadores saudveis, e uma etapa confirmatria pela tcnica
de ELISA para definio da especificidade do autoanticorpo (PR3 ou
MPO-ANCA), que so os antgenos de importncia nas vasculites sistmicas
de pequenos vasos.
Basicamente, podem ser identificados dois padres de fluorescncia de ANCA:
148
PATOLOGIA CLNICA
C-ANCA: caracterizado pela presena de fluorescncia citoplasmtica
granular difusa com acentuao central caracterstica dos neutrfilos
fixados pelo etanol. O antgeno em 90% dos casos aproteinase 3
(PR3) e em 10% dos casos a mieloperoxidase (MPO). Este padro est
fortemente associado granulomatose com poliangete (GPA, ante-
riormente denominada Granulomatose de Wegener), podendo ocorrer
tambm na poliangete microscpica e granulomatose eosinoflica com
poliangete (sndrome de Churg- Strauss). Os nveis de ANCA so teis
na monitorizao da atividade da doena, sendo positivo em mais de
90% dos indivduos com GPA ativa e em apenas 30% dos pacientes com
doena inativa. Apresenta especificidade de 80% a 100%. H tambm
um padro denominado C-ANCA atpico, caracterizado por fluorescncia
citoplasmtica homognea difusa sem acentuao central, associado
a infeces crnicas, doena intestinal inflamatria e outras doenas
autoimunes, cujo antgeno a BPIP-ANCA: apresenta-se como fluores-
cncia citoplasmtica perinuclear, com ou sem extenso nuclear. Este
padro um artefato produzido pela fixao dos neutrfilos pelo etanol,
que resulta na migrao da mieloperoxidase e outras enzimas dos
grnulos citoplasmticas para a periferia do ncleo da clula. O autoan-
ticorpo dirigido contra a mieloperoxidase (MPO) e raramente contra
a proteinase 3. Amostras com anticorpos anti-MPO, quando avaliadas
em lminas com neutrfilos fixados em formalina, produzem fluores-
cncia citoplasmtica semelhante ao C-ANCA, pois a formalina previne
a redistribuio do antgeno para o espao perinuclear. Est relacionado
com poliangite microscpica, glomerulonefrite necrotizante crescente
(pauci-imune) e sndrome de Churg-Strauss. Anticorpos contra outras
enzimas citoplasmticas (elastase, catepsina G, lactoferrina, etc) tambm
podem produzir um padro similar, sendo encontrados em mais de 80%
dos pacientes com retocolite ulcerativa, em 70% dos casos de colangite
esclerosante, em 10% a 40% dos pacientes com doena de Crohn, na
endocardite bacteriana e fibrose cstica. Algumas drogas, como propiltiu-
racil, podem produzir um padro semelhante ao P-ANCA, ou resultar num
padro denominado ANCA atpico, que o resultado da combinao
de fluorescncia perinuclear e citoplasmtica. A fluorescncia nuclear
ou perinuclear dos neutrfilos pode ocorrer na presena de anticorpos
contra DNA, histona e outros constituintes nucleares. Este achado pode
ser indistinguvel do padro P-ANCA. Para diferenciar os dois padres
necessria a realizao da pesquisa de FAN/HEp-2, de PR3-ANCA e
MPO-ANCA por ELISA.
149
Manual de Exames
Androstenediona
A androstenediona um hormnio esteroide andrognico produzido

predominantemente pela glndula adrenal e sua produo parcial-
mente controlada pelo ACTH. tambm produzida, independente do
ACTH, pelos testculos e ovrios. um corticosteroide intermedirio no
metabolismo dos andrgenos e estrgenos, produzido a partir da 17-hi-
droxiprogesterona e dehidroepiandrosterona. o esteroide produzido em
maior quantidade pelas clulas intersticiais do ovrio e, nas mulheres, a
principal fonte precursora da testosterona. Sua produo durante a vida
mimetiza a de outros precursores andrognicos.
Suas concentraes aumentam durante o desenvolvimento embrionrio

com pico, prximo ao nascimento, em nveis de adultos jovens. Durante
o primeiro ano de vida suas concentraes caem rapidamente para
valores baixos prepuberais. Com o incio da adrenarca, a androstenediona
aumenta gradualmente, processo que acelera com o incio da puberdade,
alcanando nveis de adultos por volta dos 18 anos de idade.
Sua dosagem utilizada no diagnstico, diagnstico diferencial e monito-

rizao teraputica de hiperandrogenismo (em conjunto com dosagens de
outros esteroides sexuais). Encontra-se aumentada nos casos de Sndrome
de Cushing, Hiperplasia Adrenal Congnita, Sndrome dos Ovrios Policsti-
cos, Hirsutismo Idioptico, tumores ovarianos ou adrenais.
Sua concentrao pode estar reduzida na Doena de Addison.
Antibiograma, Cultura Automatizados

O mtodo especifica a suscetibilidade antimicrobiana e determinao

da concentrao inibitria mnima com ampla variedade de antibiticos.
Identifica bactrias gram-negativas fermentadoras e no fermentadores
cocos gram-positivos, anaerbios, leveduras e organismos fastidiosos
como Haemophilus spp e Neisseria spp. Detecta cepas produtoras de beta-
-lactamases e de beta-lactamases de espectro ampliado (ESBL). Determina
se h sinergismo entre penicilinas e aminoglicosdeos nas infeces graves
pelo Enteroccus spp.
150
PATOLOGIA CLNICA
Anticoagulante Lpico
Os Anticoagulantes Lpicos (AL) so uma classe heterognea de imu-

noglobulinas que, quando persistentes, esto associados com o risco
aumentado de eventos trombticos arteriais e venosos, perdas fetais
recorrentes e trombocitopenia. O diagnstico laboratorial dos anticoa-
gulantes lpicos est baseado no prolongamento de testes fosfolpideo-
-dependentes que no foram corrigidos com o teste de mistura paciente X
pool plasma normal. Os testes laboratorias empregados incluem triagem
e confirmatrio atravs de duas metodologias distintas ( dRVVT e slica),
alm do teste de mistura.
Anticorpo Inibidor da Ligao de TSH Endgeno - TRAb

O TRAb um grupo heterogneo de imunoglobulinas IgG que se ligam

membrana da clula tireoidiana no receptor de TSH ou prximo a este.
Seus efeitos na funo tireoidiana so variveis. Alguns podem estimular
o receptor de TSH, enquanto outros no tm efeito ou diminuem a
secreo tireoidiana por bloquear a ao do TSH.
Existe ensaio laboratorial para deteco especfica do anticorpo

estimulador do receptor da tireoide (TSI), porm os ensaios habitualmente
disponveis so do tipo TBII (thyroid-binding inhibiting immunoglobu-
lins), que detectam todos os tipos de anticorpos (estimulador, neutro e
inibidor), mas no do informao quanto funo dos mesmos quando
presentes.
Estes anticorpos so encontrados frequentemente no soro de pacientes

com doena de Graves ou outras doenas autoimunes da tireoide. Esto
presentes em 1% a 2% da populao geral, em 6% a 60% dos portadores de
tireoidite de Hashimoto e em 70% a 100% dos pacientes com doena de
Graves.
til no diagnstico de hipertireoidismo e na avaliao de recidiva da

Doena de Graves, uma vez que seus nveis diminuem com o uso de
drogas antitireoidianas. Assim, a ausncia de TRAb aps o tratamento
para hipertireoidismo sugere menor tendncia recidiva da doena.
151
Manual de Exames
Esses anticorpos podem estar presentes, tambm, em alguns casos de

tireoidite de Hashimoto, tireoidite subaguda, tireoidite silenciosa, e em
recm-nascido de me portadora de Doena de Graves, devido transfe-
rncia feto-placentria destes anticorpos.
Actina, Anticorpos
til no diagnstico de Hepatite Autoimune (positivo em 80% das hepatites

autoimune tipo I). Anticorpo anti-actina um subgrupo dos anticorpos an-
ti-msculo liso, dirigido contra a F-actina, uma protena vital e abundante
do citoesqueleto celular. Anticorpo antimsculo liso, com especificidade
anti-F-actina considerado marcador de Hepatite Autoimune.
Antgeno Heptico Solvel, Anticorpos
So anticorpos altamente especficos para hepatite autoimune, principal

mente do tipo 1. Eventualmente, podem ser o nico marcador sorolgico
presente. A presena deste anticorpo tem valor prognstico, estando
associada com necessidade de manuteno de imunossupresso por
tempo prolongado e maior frequncia de recidivas aps suspenso do
tratamento.
Antiestreptolisina O - AEO
Febre reumtica aguda (FRA) e glomerulonefrite difusa aguda so as duas

complicaes no supurativas da infeco pelo estreptococo hemoltico
do grupo A. Geralmente, os sintomas da FRA se desenvolvem no perodo
de 3 a 4 semanas aps episdio de amigdalite. A antiestreptolisina O (AEO)
elevada indica infeco pregressa por estreptococos beta-hemolticos.
Para o diagnstico do episdio de febre reumtica aguda, mandatria a
confirmao de infeco recente de infeco pelo estreptococo do grupo
A. Os valores de referncia da AEO podem variar de acordo com a idade,
estao do ano, regio geogrfica e nvel scioeconmico da populao.
Isoladamente, nveis elevados de AEO no so diagnsticos de febre

reumtica ou GNDA, indicando apenas infeco estreptoccica precedente.
A deteco de aumento progressivo dos valores de AEO em determinaes
seriadas mais significativa que em uma nica determinao. Nas infeces
152
PATOLOGIA CLNICA
estreptoccicas, AEO elevada detectada em 85% das faringites e 30%
das piodermites. Na FRA, os nveis de AEO atingem o pico de elevao com
2 semanas aps o incio do episdio agudo, com declnio gradual at o
perodo compreendido no intervalo de 2 a 4 meses, e normalizao aps 4
a 6 meses. Na coreia reumtica em atividade, os nveis de AEO podem estar
dentro do valor de referncia. Resultados elevados de AEO podem ocorrer
na hipergamaglobulinemia, na presena de fator reumatoide e protena
monoclonal, na artrite idioptica infantil, e nas doenas hepticas crnicas.
Contudo, os valores tendem a ser mais altos na FRA.
Antidesoxiribonuclease B
til para a demonstrao de infeco recente por estreptococo

hemoltico do grupo A, em pacientes com suspeita de febre reumtica
ou glomerulonefrite difusa aguda, particularmente em pacientes com
resultados no reagentes de anti-estreptolisina A.
Antgenos Bacterianos, Pesquisa no Lquor
Este mtodo detecta antgenos bacterianos (Haemophilus influenzae tipo

b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis grupo A, Neisseria
meningitidis grupo C, Neisseria meningitidis grupo B e Escherichia coli
k1) no lquor, permitindo diagnstico rpido de meningites. Entretanto,
no substitui o Gram e a cultura. O diagnstico confirmatrio de infeces
bacterianas no lquor somente possvel com o isolamento em cultura.
Resultados falso-negativos podem ocorrer, pois a concentrao dos
antgenos depende do nmero de bactrias, durao da infeco e
presena ou ausncia de anticorpos especficos. Resultados negativos
tambm podem ser vistos no incio do quadro infeccioso. A sensibilidade
dos testes de deteco de antgenos bacterianos varia de 55% a 100%.
Ocasionalmente, este mtodo pode ser aplicado a outros lquidos corporais.
Antioxidantes Totais
Ensaio que mensura todos os antioxidantes presentes no sangue. Os an-

tioxidantes so substncias qumicas que inibem o processo de oxidao
de substratos, protegendo os sistemas biolgicos de aes potencial-
mente danosas dos radicais livres.
153
Manual de Exames
Antgeno Tumoral da Bexiga - BTA
O teste BTA (Antgeno Tumoral da Bexiga) detecta o fator H do

complemento e protenas relacionadas na urina. Estas protenas
interrompem a cascata do complemento, conferindo vantagens s clulas
tumorais in vivo. Durante o desenvolvimento de tumores uroteliais da
bexiga, essas molculas so liberadas na urina. O teste BTA pode ser se-
miquantitativo (BTA Stat) ou quantitativo (BTA Trak). Resultados alterados
podem ocorrer em casos de litase urinria, trauma, uso de sonda vesical
de demora, processos irritativos da bexiga, infeco do trato urinrio e
outras doenas gnito-urinrias. Devido alta taxa de resultados falso-
-positivos, o teste no recomendado para triagem ou deteco precoce
de cncer de bexiga. Ele pode ser utilizado, juntamente com a cistoscopia,
na monitorizao dos pacientes acometidos.
Antitrombina
A Antitrombina membro da superfamlia das serinas inibidoras de

proteases, atuando principalmente na inativao da trombina e dos
fatores Xa, IXa e XIa. A heparina potencializa a ao da antitrombina
em aproximadamente 1000 vezes. O ensaio de atividade da antitrom-
bina baseia-se na medio da atividade residual do fator Xa, num
reagente contendo excesso de heparina. A quantidade de Antitrombi-
na inversamente proporcional atividade residual de Xa detectada.
A deficincia hereditria de antitrombina uma doena autossmica
dominante rara que acomete de 1-2% dos indivduos com trombose
venosa. O diagnstico da deficincia hereditria de antitrombina requer:
a excluso de causas adquiridas como doenas hepticas, coagulopatias
de consumo, tratamentos com heparina; a reavaliao das dosagens em
amostras subsequentes; e estudos familiares.
Anti Xa, Atividade
Exame til para monitorar e avaliar a concentrao de heparina de baixo

peso molecular em pacientes em uso deste medicamento.
154
PATOLOGIA CLNICA
Apolipoprotena A-1 e Apolipoprotena B
Cdigo Tabela TUSS: 40301354 | 40301362
Anormalidades no metabolismo das lipoprotenas tm importncia

clnica na aterognese, obesidade, resistncia insulina e diabetes.
As lipoprotenas so partculas que transportam substncias hidro-
fbicas no meio hidroflico do plasma. As lipoprotenas diferem em
seu tamanho, contedo lipdico e composio de apolipoprotena. As
apolipoprotenas so protenas multifuncionais que se encontram na
superfcie das lipoprotenas mantendo sua estrutura e direcionando
seu metabolismo atravs da ligao aos receptores de membrana e
regulao da atividade enzimtica.
A apolipoprotena A-1 (apo A-I) o principal componente proteico da

partcula HDL. Participa da remoo do excesso de colesterol dos tecidos,
sendo responsvel pela ativao da colesterolaciltransferase (LCAT) que
esterifica o colesterol plasmtico. Sua dosagem til para caracterizar
baixas concentraes de HDL em indivduos e famlias. um fator de
proteo contra doenas coronarianas e o acidente vascular cerebral, da
mesma forma que o HDL, estando sua concentrao baixa em pacientes
com doena arterial coronariana. Resultados podem ser baixos, tambm,
em dislipidemias familiares, doenas hepatocelulares, colestase,
sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica e neoplasias.
A apolipoprotena B (apo B-100) um grande polipeptdeo, sendo o

principal constituinte das partculas VLDL, IDL e LDL, sendo sua con-
centrao um reflexo do nmero total de partculas aterognicas na
circulao. A maioria da apo B-100 circulante encontra-se na partcula
LDL sendo um fator de risco para doena coronariana. Sua dosagem
til para identificar vrias anormalidades lipoproteicas em indivduos
e famlias e pode ser particularmente til em identificar indivduos que
tm um elevado nmero de LDL densa, pequena, mas com concentra-
o normal de colesterol LDL. Concentraes podem estar elevadas,
tambm, no diabetes, hipotireoidismo, sndrome nefrtica, insuficincia
renal crnica, obstruo heptica e sndrome de Cushing.
A concentrao plasmtica de apo B est positivamente associada, e

a de apo A-I inversamente associada, ao risco cardiovascular. Estudos
sugerem que as determinaes de apo A-I e apo B tm maior poder
discriminatrio, por apresentarem menores variaes analticas, que HDL
e LDL, respectivamente, na definio do risco cardiovascular.
155
Manual de Exames
Aquaporina 4, Anticorpos IgG

So anticorpos dirigidos contra a aquaporina 4 (AQP4), que uma

protena expressa na membrana celular dos astrcitos. Anticorpos
anti-AQP4 so marcadores da neuromielite ptica (NMO), doena
autoimune inflamatria crnica do sistema nervoso central caracterizada
por neurite ptica e mielite transversa, de forma combinada ou isolada.
So particularmente teis no diagnstico diferencial entre NMO e esclerose
mltipla (EM), sendo detectados com frequncia de 60 a 90% na NMO (na
dependncia do mtodo utilizado) e 0% na EM. Apresentam especificidade
de 90 a 100%.
Aspergillus sp, Anticorpos

A sorologia utilizada como mtodo auxiliar no diagnstico da aspergilose

invasiva (pulmonar, menngea). Teste negativo no exclui a doena. A
sorologia positiva em 90% dos pacientes com aspergilomas e 70% dos
casos de aspergilose broncopulmonar alrgica. Pacientes imunocomprome-
tidos, em uso de corticoides e antibiticos tendem a ter ttulos mais baixos
ou indetectveis. Reaes cruzadas com histoplasmose, blastomicose e
paracoccidioidomicose podem ocorrer. Diagnstico definitivo de aspergilose
requer visualizao ou isolamento do Aspergillus.
2 Glicoprotena-I, Anticorpos
A 2GPI considerada o principal antgeno reconhecido pelos anticorpos

anti-fosfolpides. Evidncias experimentais sugerem que anticorpos anti-2GPI
induzem uma srie de alteraes celulares que resultam em um fentipo infla-
matrio/pr-coagulante, com consequente predisposio trombose.
Devido melhor reprodutibilidade e especificidade clnica quando

comparados aos anticorpos anti-cardiolipina (aCL), anticorpos anti-2GPI
foram includos como um dos critrios laboratoriais da sndrome do anticorpo
anti-fosfolpide (SAF). Vrios estudos tm mostrado associao entre a
presena de anticorpos anti-2GPI e trombose. Tambm existem evidncias
correlacionando esses anticorpos com morbidade gestacional (eclmpsia,
pr-eclmpsia e aborto). A concordncia observada entre os diferentes kits
que dosam anticorpos anti-2GPI melhor que a descrita para aCL.
156
PATOLOGIA CLNICA
A despeito de serem mais especficos que os anticorpos anticardio-
lipina, a positividade isolada para anticorpos anti-2GPI deve ser
interpretada com cautela. Os kits atualmente disponveis detectam
todos os anticorpos que reagem com 2GPI, incluindo anticorpos no
patognicos, anticorpos de baixa afinidade e anticorpos fosfolpide
independentes. Resultados positivos de anticorpos anti-2GPI devem ser
confirmados com uma nova dosagem com intervalo mnimo de 3 meses.
A presena de trplice positividade para os anticorpos anti-fosfolpides,

incluindo aCL, anticorpos anti-2GPI e anticoagulante lpico, confere um
fentipo de alto risco para o desenvolvimento das complicaes da SAF.
Baar Auramina
Trata-se de um mtodo de pesquisa de BAAR por fluorescncia mais

sensvel que os mtodos tradicionais baseados na carbolfucsina (Ziehl-
Neelsen). A auramina (fluorocromo utilizado) liga-se ao cido miclico
da parede celular da micobactria, resistindo descolorao do lcool-
-cido e emitindo fluorescncia amarelo-alaranjada sobre fundo negro.
Bactrias Anaerbias, Cultura

O exame auxilia no diagnstico de infeces em que micro-organismos

anaerbios possam estar envolvidos. As bactrias anaerbias vivem, na
sua maioria, no trato gastrintestinal e provocam abscessos profundos,
mas algumas esto presentes em forma de esporos no ambiente (ex.:
Clostridium). As amostras que no forem adequadamente protegidas do
oxignio atmosfrico no so adequadas.
Bacterioscopia (Gram)
O exame bacterioscpico ao Gram permite um estudo acurado das

caractersticas morfotinturiais das bactrias e outros elementos (fungos,
leuccitos, outros tipos celulares, etc). Presta informaes importantes e
rpidas para o incio da terapia, fornecendo informao semiquantitativa
em algumas infeces e estabelecendo o diagnstico em muitos casos.
157
Manual de Exames
Bartonella quintana, Anticorpos IgM E IgG
A sorologia til no diagnstico da infeco por Bartonella, especialmente

se a doena da arranhadura do gato for suspeita ou se o estudo histopato-
lgico for sugestivo (microabsessos estrelados e/ou colorao de Warthin-
-Starry positiva).
Beta-2-Microglobulina
A beta-2-microglobulina (B2M) uma protena de baixo peso molecular

- a cadeia leve do complexo antgeno leucocitrio humano classe I (HLA)
- presente na superfcie de todas as clulas nucleadas. Por ser livremente
filtrada e totalmente reabsorvida e catabolizada pelos tbulos proximais,
a B2M considerada como um indicador da funo tubular renal. Valores
elevados so encontrados em um grande nmero de condies associadas
com ativao imune ou aumento da renovao celular, como doenas
autoimunes e inflamatrias crnicas, doenas infecciosas e doenas linfo-
proliferativas e mieloproliferativas. A dosagem de B2M utilizada como
marcador prognstico no mieloma mltiplo, devido associao entre os
seus nveis sricos e o volume tumoral.
Betacaroteno
O betacaroteno um precursor da vitamina A, encontrado em vegetais,

cuja concentrao varia com a dieta e nem sempre reflete o status desta
vitamina. O betacaroteno a pr-vitamina A mais comum e representa
25% dos carotenoides sricos.
Ingesto excessiva no txica, mas pode causar hipercarotenemia e caro-

tenodermia em sulco nasogeniano, mos e ps.
Nveis baixos de betacaroteno, associados diminuio da vitamina A,

sugerem hipovitaminose A. Nveis elevados podem ser encontrados na
alimentao rica em carotenoides (cenoura, espinafre), no hipotireoidismo,
hiperlipidemia, gravidez e diabete mellitus. Nveis baixos so encontrados
na carncia de suprimento, m absoro, tabagismo, etilismo, cirrose e
ps-gastrectomia.
158
PATOLOGIA CLNICA
Betahidroxibutirato
O cido beta-hidroxibutrico um corpo cetnico. Assim como os outros

corpos cetnicos (acetoacetato e acetona), os nveis do cido beta-
-hidroxibutrico aumentam durante a cetose. Nos seres humanos, o cido
beta-hidroxibutrico sintetizado no fgado a partir da acetil-CoA, e pode
ser usado pelo crebro quando o nvel de glicose no sangue baixo.
Bilirrubinas, Dosagem
Produto de quebra da hemoglobina no sistema retculo-endotelial,

conjugada no fgado para, a seguir, ser excretada na bile. O teste
til para o diagnstico diferencial de doenas hepatobiliares e outras
causas de ictercia. A ictercia torna-se clinicamente manifesta quando a
bilirrubina total maior que pelo menos duas vezes o valor de referncia.
Causas de aumento da bilirrubina direta (conjugada): doenas hepticas

hereditrias (Dubin-Johnson, Rotor), leso de hepatcitos (viral, txica,
medicamentosa, alcolica) e obstruo biliar (litase, neoplasias). Nveis
de bilirrubina direta maiores que 50% dos valores totais so sugestivos
de causas ps-hepticas.
Causas de aumento da bilirrubina indireta: anemias hemolticas,

hemlise autoimune, transfuso de sangue, reabsoro de hematomas,
eritropoiese ineficaz e doenas hereditrias (Gilbert, Crigler-Najar). Uso
de drogas que ativam o sistema microssomal heptico pode reduzir as
bilirrubinas.
A dosagem de bilirrubinas utilizada em neonatos para monitorar a

doena hemoltica do recm-nascido (eritroblastose fetal) e a ictercia
fisiolgica. Ictercia fisiolgica caracteriza-se por hiperbilirrubinemia
no conjugada, com pico no 3 ao 4 dia nos recm-nascidos a termo,
declinando progressivamente. Nos prematuros, o pico acontece do 5 ao
7 dia. Ictercias patolgicas geralmente surgem nas primeiras 24 horas
de vida e aumentam rapidamente.
Outras causas de ictercia neonatal incluem galactosemia, sepse,

hepatites, sfilis, toxoplasmose, citomegalovrus e rubola.
159
Manual de Exames
Borrelia burgdorferi, Anticorpos

A Doena de Lyme uma zoonose endmica na Amrica do Norte, Europa

e sia causada por agentes coletivamente denominados de Borrelia
burgdorferi (lato sensu), que inclui a B. burgdorferi (stricto sensu), B.
garinii, B. afzelii e, provavelmente, B. valaisiana. A borreliose Lyme-Simile
registrada no Brasil ainda no possui seu agente definitivamente carac-
terizado. Este teste um imunoensaio enzimtico (EIA) confeccionado
para deteco de anticorpos para B. burgdorferi (lato sensu). A resposta
imunolgica doena habitualmente lenta e a antibioticoterapia precoce
pode impedir a soroconverso. Em reas endmicas, a presena do eritema
migrans ou outras apresentaes precoces permite o diagnstico exclusi-
vamente clnico ou confirmado apenas pelo EIA. Em reas no endmicas,
o estudo sorolgico sequenciado pelo EIA e o Western Blot (WB) sempre
necessrio. Com a resoluo da infeco, 10% dos indivduos podem
apresentar IgM ou IgG residuais por longos perodos, no permitindo o
diagnstico exclusivamente sorolgico de infeco ativa. A ausncia de
anticorpos especficos constitui forte evidncia contra a forma crnica da
doena, embora no exclua sua possibilidade. Cerca de 5% da populao
de reas endmicas possui sorologia positiva para a doena, sem
histrico para a mesma. O EIA IgM menos especfico que o IgG, mas a
positividade para qualquer deles indica a confirmao pelo WB. Alguns
estudos mostram reatividade cruzada entre B. burgdorferi e o agente da
Lyme-Simile brasileira. No entanto, a principal Lyme-like norte-americana
(STARI), apresenta resultados habitualmente indeterminados ou reatores
fracos no EIA, sem a positividade do conjunto de bandas definidoras para a
Lyme clssica, no WB.
Borrelia burgdorferi - LYME, Anticorpos IGG

A Doena de Lyme uma zoonose endmica na Amrica do Norte, Europa

burgdorferi (lato sensu), que inclui a B. burgdorferi (stricto sensu), B. garinii,
B afzelii e, provavelmente, B. valaisiana. A Borreliose Lyme-Simile registrada
no Brasil ainda no possui seu agente definitivamente caracterizado. Este
teste um imunoensaio enzimtico (EIA) confeccionado para deteco
de anticorpos para B. burgdorferi (lato sensu). A resposta imunolgica
160
PATOLOGIA CLNICA
doena habitualmente lenta e a antibioticoterapia precoce pode
impedir a soroconverso. Em reas endmicas, a presena do Eritema
Migrans ou outras apresentaes
precoces permite o diagnstico exclusivamente clnico ou confirmado

apenas pelo EIA. Em reas no endmicas, o estudo sorolgico
sequenciado pelo EIA e o Western Blot (WB) sempre necessrio. Com a
resoluo da infeco, 10% dos indivduos podem apresentar IgM ou IgG
residuais por longos perodos, no permitindo o diagnstico exclusiva-
mente sorolgico de infeco ativa. A ausncia de anticorpos especficos
constitui forte evidncia contra a forma crnica da doena, embora no
exclua sua possibilidade. Cerca de 5% da populao de reas endmicas
possui sorologia positiva para a doena, sem histrico para a mesma. O
EIA IgM menos especfico que o IgG, mas a

Lyme-Simile brasileira. No entanto, a principal Lyme-like norte-america-
na (STARI), apresenta resultados habitualmente indeterminados
ou reatores fracos no EIA, sem a positividade do conjunto de bandas

definidoras para a Lyme clssica, no WB.
Brucelose
Brucelose uma zoonose causada por cocobacilos Gram-negativos intra-

celulares. O diagnstico sorolgico pode ser obtido pela soroaglutinao
ou por imunoensaio:
Imunoensaio enzimtico
Permite deteco de anticorpos IgM e IgG, na brucelose, podendo ser
usado para diagnstico e seguimento do paciente. Apresenta sensibi-
lidade e reprodutibilidade superior soroaglutinao. A IgG persiste
por anos aps a infeco. Aumento de IgG, em amostras pareadas,
em pacientes sintomticos sugere infeco recente. A IgM pode ser
encontrada em 30% dos pacientes crnicos.
161
Manual de Exames
C1 Esterase, Inibidor
A dosagem do inibidor de C1 esterase (C1-i) utilizada na avaliao dos

pacientes com suspeita de angioedema, uma condio clnica caracteri-
zada por episdios recorrentes de edema, que afeta predominantemen-
te a pele e a mucosa das vias areas superiores e trato gastrointestinal.
A deficincia de C1-i pode ser hereditria ou adquirida. A deficincia
congnita de C1-i (angioedema hereditrio) frequentemente se manifesta
na segunda dcada de vida. Duas formas de angioedema hereditrio (AE)
so descritas: Tipo I, a forma mais comum (85% dos casos), caracterizada
por baixa concentrao srica de C1-i, e Tipo II (15% dos casos), caracte-
rizada pela produo de quantidades normais de uma molcula disfun-
cional de C1-i. Para o diagnstico do AE do tipo I, testes quantitativos
(antignicos) para a dosagem de C1-i so suficientes. Para o diagnstico do
AE do tipo II, um ensaio funcional (qualitativo) deve ser empregado, uma
vez que nessa forma os nveis de C1-i so normais ou elevados. Qualquer
que seja o ensaio utilizado, resultados quantitativos ou qualitativos de C1-i
abaixo do limite inferior do intervalo de referncia devem ser confirmados
em uma segunda dosagem. As formas adquiridas de AE, muitas vezes
associadas a doenas linfoproliferativas e autoimunes, manifestam-se em
adultos a partir da quarta dcada de vida. Ao contrrio do AE hereditrio, o
AE adquirido est associado com concentraes sricas reduzidas de C1q.
C1q, Imunocomplexos Circulantes IgG

Complexos circulantes constitudos por imunoglobulinas-antgenos so

denominados imunocomplexos. Podem estar presentes durante a fase
ativa de vrias doenas autoimunes e infecciosas. Sua pesquisa pode ser
utilizada na avaliao diagnstica das doenas associadas deposio
tecidual de imunocomplexos, particularmente nas vasculites sistmicas e
glomerulonefrites.
C3a
A anafilotoxina C3a um dos produtos de ativao do componente C3 do

complemento. Nveis elevados so descritos na sepse por bactrias Gram
negativas, trauma, isquemia miocrdica, sndrome ps-dilise e doenas
autoimunes.
162
PATOLOGIA CLNICA
CA 15-3
Marcador tumoral usado no acompanhamento de pacientes com cncer

de mama. O alvo detectado nos ensaios de CA 15-3 uma glicopro-
tena, produto do gene MUC1. Normalmente, pode ser encontrada na
maioria das clulas epiteliais glandulares e no soro, estando elevada em
muitas neoplasias, incluindo adenocarcinomas e carcinomas escamosos.
Inmeros estudos tm confirmado que o CA15-3 o melhor marcador

tumoral disponvel para a avaliao do cncer de mama. Entretanto, seu
uso limitado pela sua baixa sensibilidade nas fases iniciais da doena
(15% a 35%). Nas fases mais avanadas, a sensibilidade atinge 50 a 75%.
Existem outros marcadores mucinosos destinados deteco do

cncer de mama, como o CA27-29, com caractersticas similares de
sensibilidade e especificidade, mas que no fornecem informaes
adicionais e so menos utilizados.
consenso que o CA 15-3 no deve ser usado para triagem ou diagnstico

do cncer de mama. Desta forma, seu uso fica restrito monitorizao do
tratamento e deteco de recidivas. No so recomendadas mudanas
teraputicas com base apenas nos ttulos de CA 15-3 de forma isolada.
Deteco de recidiva e recorrncia: Medidas seriadas do CEA e CA 15-3

so teis no diagnstico precoce de recorrncia, em pacientes com
cncer de mama sem evidncia de doena e aps tratamento radical. A
capacidade de deteco, em assintomticos, chega a aproximadamen-
te 70%, observado antes de qualquer evidncia clnica ou radiolgica.
Entretanto, ainda no est bem definido o real impacto do (re)incio da
terapia na sobrevida e qualidade de vida destes pacientes. Por isso ainda
h controvrsias na sua indicao nestes casos.
Monitorizao da resposta ao tratamento: a dosagem deve ser

realizada em conjunto com exame clnico e de imagem. Recomenda-se
que o CA 15-3 seja avaliado antes de cada ciclo quimioterpico (QT)
e pelo menos a cada 3 meses nos pacientes recebendo hormoniote-
rapia. Dois aumentos sucessivos, maiores que 30% do nvel basal, so
sugestivos de doena progressiva.
163
Manual de Exames
Aps o incio da QT, aumentos transitrios podem ocorrer, havendo o

retorno ao basal aps 6 a 12 semanas.
Elevaes nos ttulos acima do valor de corte podem ocorrer em doenas

benignas da mama, hepatopatias benignas, portadores de cncer de pulmo
e ovrio. importante lembrar que 5% dos indivduos saudveis podem
apresentar nveis elevados de CA 15-3, usualmente, de forma transitria.
O CEA continua sendo recomendado na propedutica da doena

metasttica mamria, mas como coadjuvante ao CA 15-3.
Valores obtidos de ensaios diferentes no so comparveis devido a

variaes metodolgicas e da especificidade dos reagentes. Portanto, a
fidelidade ao ensaio imprescindvel. Se, no decorrer do acompanhamen-
to de um paciente, o ensaio usado pelo laboratrio for modificado, ser
necessrio realinhamento com testes sequenciais. Todo laboratrio clnico
tem que descrever em seu laudo o ensaio utilizado.
CA 19-9
Normalmente, sintetizado pelo epitlio fetal e adulto do pncreas,

estmago, trato biliar, gastrintestinal e endomtrio. No expresso em
pessoas com fentipo Lewis-negativo (cerca de 10% da populao).
Eleva-se em pacientes com certas neoplasias, como pancretica, hepa-

tobiliar, gstrica, hepatocelular, colorretal e mamria. considerado o
marcador tumoral mais importante no cncer pancretico, com sensibilida-
de e especificidade que variam de 69% a 93% e de 46% a 98%, respectiva-
mente. Est intimamente relacionado ao estgio tumoral.
Encontra-se elevado tambm em vrias afeces benignas pancreato-he-

ptica-biliares, como pancreatite aguda e crnica, colangite, hepatites,
cirrose e insuficincia heptica e em casos de endometriose, Sndrome
de Sjgren, fibrose pulmonar, cistos esplnicos, cistadenoma de ducto
heptico e na colecistite xantogranulomatosa.
Atualmente, reconhecem-se quatro indicaes para o uso deste marcador

no tumor pancretico:
164
PATOLOGIA CLNICA
1. Seleo de pacientes para resseco tumoral.
Altas concentraes de CA 19-9 no pr-operatrio correlacionam-

-se inversamente com a sobrevida ps-operatria. Em pacientes com
potencial doena ressecvel, a magnitude do CA 19-9 pode ajudar a
predizer metstases ocultas radiologicamente. Deve-se atentar possibi-
lidade de elevaes devido a obstruo biliar.
2. Avaliao prognstica.
Em pacientes com doena em estgio avanado, a dosagem basal do CA

19-9 correlaciona-se independentemente com a sobrevida.
3. Marcador de resposta ao tratamento, como adjuvante a avaliao por

tomografia computadorizada, devido a possveis falhas na anlise da
imagem.
Devem ser realizadas dosagens seriadas, a cada 1 a 3 meses, em

pacientes ps-resseco cirrgica curativa e em quimioterapia. As
elevaes do CA 19-9 podem preceder o surgimento de imagens radiol-
gicas em alguns meses.
4. Auxlio no diagnstico diferencial entre os tumores mucinosos pr-

-malignos e leses benignas.
Realiza-se a sua dosagem em lquido pancretico, obtido a partir de

aspirao de leses csticas por ecoendoscopia.
O CA 19-9 no recomendado rotineiramente como marcador de

outros cnceres. No cncer gstrico, tem potencial valor na avaliao de
prognstico, monitorizao de resposta a tratamento e deteco precoce
de recorrncia aps cirurgia.

fidelidade ao ensaio imprescindvel. Se, no decorrer do acompanha-
mento de um paciente, o ensaio usado pelo laboratrio for modificado,
ser necessrio realinhamento com testes sequenciais. Todo laboratrio
clnico tem que descrever em seu laudo o ensaio utilizado.
165
Manual de Exames
CA 27.29
CA 27.29 um marcador tumoral usado no acompanhamento de pacientes

com cncer de mama. O ensaio permite a deteco da glicoprotena
codificada pelo gene MUC-1, produzida pelas clulas epiteliais glandulares,
assim como o CA 15-3, porm ligando-se a um stio diferente da molcula.
Esse teste pode ser utilizado na deteco de recorrncias e na monitori-
zao do tratamento de pacientes com neoplasia de mama metasttica,
juntamente com exames de imagem e dados clnicos. Deve-se ressaltar
que elevaes esprias podem ocorrer nas primeiras 4 a 6 semanas de
tratamento. Alguns estudos demonstraram que CA 27.29 tambm pode
apresentar valor prognstico. Assim como o CA 15-3, o CA 27.29 no
apresenta bom desempenho no rastreamento e diagnstico das neoplasias
de mama. A sensibilidade de apenas cerca de 30% nas leses precoces
desencoraja sua utilizao com esses propsitos. CA 27.29 tambm est
elevado em doenas benignas da mama, fgado, rins e ovrios.
CA 50
CA 50 uma glicoprotena expressa pela maioria dos carcinomas epiteliais.

Oitenta a 97% dos pacientes com cncer pancretico apresentam nveis
elevados de CA 50. Nos estdios mais avanados do cncer colorretal,
tambm so observados valores aumentados. Sua sensibilidade
semelhante do CA 19.9. O CA 50 tambm pode ser expresso em doenas
hepticas e biliares benignas e na pancreatite.
CA 72-4
Esta glicoprotena um marcador tumoral utilizado no acompanhamento

de pacientes com cncer gstrico e, menos comumente, nos cnceres de
ovrio e clon. No apresenta sensibilidade e especificidade suficientes
para ser utilizado como mtodo de triagem ou diagnstico de qualquer
neoplasia. No cncer de estmago, 50% dos pacientes apresentam
elevaes de CA 72-4, sendo o marcador mais indicado para este cncer.
Sua sensibilidade eleva-se para 70% quando combinado com o CA 19-9.
Na avaliao da recorrncia do tumor gstrico, apresenta sensibilidade
166
PATOLOGIA CLNICA
em torno de 50%, antecedendo, em mdia, por 5 meses o diagnstico
cirrgico. No se recomenda tomada de condutas baseada em uma
nica dosagem de CA 72-4.
Nveis elevados de CA 72-4 podem ser encontrados no cncer de clon

(32%) e carcinoma de pncreas (22%).
A taxa de resultados falso-positivos de CA 72-4 de cerca de 2%. Nveis

elevados so descritos em pacientes com doenas gastrintestinais
benignas (adenomas, plipos, diverticulite, colite ulcerativa, doena
clrico-pptica, pancreatite, cirrose heptica), pneumopatias, doenas
reumticas, cistos ovarianos e doenas benignas de mama.
CA 125
o marcador tumoral mais utilizado no cncer ovariano epitelial, no

sendo exclusivo desta neoplasia.
Elevaes podem ocorrer em condies fisiolgicas e doenas benignas

(gravidez, endometriose, cistos ovarianos, doenas inflamatrias
plvicas, peritonites, cirrose, hepatites, pericardites), e em outros tipos
de cnceres, tais como tuba uterina, crvice, endomtrio, pncreas,
pulmo, mama, prstata e trato gastrointestinal. Variaes podem ser
encontradas no ciclo menstrual, com aumento durante a fase folicular.
Seu valor tende a declinar com a menopausa e o envelhecimento.
A determinao isolada do CA 125, em mulheres assintomticas, no

recomendada como triagem para o cncer ovariano, devido ao baixo
valor preditivo positivo e baixa sensibilidade e especificidade.
Utilizado como auxiliar na distino entre massa plvica benigna e

maligna em mulheres na ps-menopausa.
Dosagens seriadas podem desempenhar um papel importante no

monitoramento da resposta quimioterapia. A persistncia de valores
aumentados pode estar associada a falha na resposta teraputica ou
progresso da doena. No entanto, esta pode ocorrer sem um aumento
do CA 125.
167
Manual de Exames
Est recomendado no acompanhamento ps-operatrio para avaliao

da eficcia do procedimento e de possvel recorrncia. A deteco de
concentraes elevadas do marcador tumoral aps a cirurgia pode indicar
remoo incompleta do tumor, presena de metstase ou recorrncia. No
entanto, esta pode ocorrer sem um aumento do CA 125.

fidelidade ao ensaio imprescindvel. Se, no decorrer do acompanhamen-
to de um paciente, o ensaio usado pelo laboratrio for modificado, ser
necessrio realinhamento com testes sequenciais. Todo laboratrio clnico
tem que descrever em seu laudo o ensaio utilizado.
CA 125 Fluidos Biolgicos

Embora os marcadores tumorais sejam dosados geralmente em amostras

de soro, as anlises tambm podem ser realizadas em lquidos biolgicos,
como lquido pleural e asctico. Enquanto alguns autores consideram a
dosagem de marcadores tumorais no lquido peritoneal uma ferramenta
til no diagnstico diferencial das ascites, outros no recomendam seu
uso com essa finalidade. Isto porque os nveis em lquidos biolgicos
apresentam boa correlao com os nveis sricos, sem vantagem adicional,
e altas concentraes de CA-125 em fluidos biolgicos podem ocorrer em
doenas benignas, j que clulas mesoteliais normais tambm produzem
o antgeno. Resultados falso-positivos podem ser encontrados em casos
de cirrose heptica. Tambm h controvrsias com relao utilizao
da dosagem de CA-125 em lquido pleural para diferenciao de efuses
malignas e benignas. Alguns autores encontraram resultados significativa-
mente mais elevados de CA-125 no lquido pleural de pacientes com ade-
nocarcinomas pulmonares e mesoteliomas, enquanto outros consideram
esse marcador insuficiente para a discriminao entre derrames pleurais
malignos e no-malignos.
Clcio Inico
O clcio inico a frao biologicamente ativa do clcio srico total, represen-

tando cerca de 50% deste. Sua concentrao mais baixa noite e maior pela
manh. A dosagem do clcio inico independe da albumina, entretanto varia
168
PATOLOGIA CLNICA
com o pH, aumentando na acidose e diminuindo na alcalose.
Sua dosagem til para avaliar os nveis de clcio em pacientes com

protenas alteradas (insuficincia renal crnica, sndrome nefrtica,
m-absoro intestinal, mieloma mltiplo, cirrose) e nos distrbios
do metabolismo cido-bsico. Indicado para pacientes com sepse,
deficincia de magnsio, pancreatite ou submetidos transfuso
sangunea rpida (por exemplo, ps cirrgico ou transplantados).
O uso de nomogramas para calcular o clcio inico baseado no clcio

total, protena total e albumina deve ser desencorajado pela baixa repro-
dutibilidade do clculo.
Nveis crticos de clcio inico so aqueles inferiores a 0,75 mmol/L e

superiores a 1,6 mmol/L.
Vide alteraes patolgicas nos comentrios do clcio total.
Clcio Total
O clcio participa da contratilidade cardaca e da musculatura

esqueltica e essencial para o funcionamento do sistema nervoso.
Alm disso, ele tem uma importante funo na coagulao sangunea
e na mineralizao ssea. Cerca de 40% do clcio encontra-se ligado
s protenas, 10% est na forma de complexo inorgnico e 50% est
presente como clcio inico (livre).
Os nveis de clcio total so alterados por mudanas na concentrao

de protenas. Uma mudana de 1g/dL na concentrao de albumina
corresponde uma mudana paralela de 0,8 mg/dL ( 0,2 mmol/L)
no clcio total. Falsas elevaes de clcio srico so causadas por estase
venosa durante coleta ou por estoque prolongado do sangue.
A hipercalcemia provocada pela maior mobilizao de clcio do sistema

esqueltico ou aumento da sua absoro intestinal. encontrada no
hiperparatireoidismo, algumas neoplasias com ou sem metstases sseas,
mieloma, desidratao, hipervitaminose D, sndrome de imobilidade, hi-
pertireoidismo, acromegalia, hepatopatias, insuficincia renal, sarcoidose,
linfoma, policitemia vera, uso de diurticos e estrgenos.
Nveis baixos de clcio so encontrados no hiperparatireoidismo
169
Manual de Exames
(idioptico, cirrgico ou congnito), pseudohipoparatireoidismo,

deficincia de vitamina D, insuficincia renal crnica, hipomagnesemia,
terapia anti-convulsivante prolongada, pancreatite aguda, hiperfosfatemia,
hipervo-lemia, doena tubular renal distal e proximal, alcoolismo, cirrose
heptica, hipoalbuminemia, prematuridade neonatal e m absoro
intestinal.
Nveis crticos de clcio total so aqueles inferiores a 6 mg/dl e superiores

a 13 mg/dl. Na interpretao dos valores normais deve-se levar em conta
nveis de albumina. Hemlise pode elevar seus resultados. A dosagem do
clcio inico evita as distores causadas pelas variaes dos nveis da
albumina.
A dosagem do clcio urinrio til na investigao dos efeitos da vitamina

D e PTH sobre a reabsoro ssea. Tambm utilizado na avaliao de nefro-
litase. Sua determinao preferida na urina de 24h; urina recente pode ser
utilizada realizando a razo clcio/creatinina.
A hipercalciria encontrada nas hipercalcemias, na hiperabsoro
intestinal de clcio, distrbios da reabsoro tubular de clcio, cortico-
terapia, osteoporose, acromegalia, hipertireoidismo, feocromocitoma e
Sndrome de Cushing. A hipocalciria pode ser secundria hipocalcemia,
insuficincia renal, osteomalcia, raquitismo, alcalose, uso de diurticos e
estrgenos.
Calcitonina
A calcitonina um hormnio peptdico produzido pelas clulas C parafoli-

culares da tireoide. Sua funo fisiolgica como antagonista do parator-
mnio, diminuindo a reabsoro ssea osteoclstica e o clcio srico.
O valor para indivduos saudveis varia na dependncia do imunoensaio

utilizado.
Clinicamente, o exame til como marcador tumoral do carcinoma medular

da tireoide (CMT), particularmente no seguimento de portadores da doena
e no rastreio de familiares assintomticos de portadores (forma familiar). Os
nveis de calcitonina srica no conseguem diferenciar entre a hiperplasia de
clulas C e o microcarcinoma medular.
170
PATOLOGIA CLNICA
O CMT aparece como componente da Neoplasia Endcrina Mltipla
(NEM) tipo IIA ou IIB em 10% dos casos. Alguns indivduos podem
apresentar calcitonina basal normal ou limtrofe. Nestes casos, agentes
provocativos como pentagastrina ou clcio podem ser usados para
estimular a secreo e evidenciar anormalidades.
A dosagem de calcitonina encontra-se elevada nos portadores de

CMT e tambm em alguns pacientes com cncer de pulmo, mama
ou pncreas, nas pancreatites, tireoidites, falncia renal, Sndrome de
Zolinger-Elison, anemia perniciosa, gestao e recm-natos.
Clculo Biliar, Anlise Fsica e Qumica

A vescula a sede predominante dos clculos biliares. A litase dos

canais biliares resulta, geralmente, da migrao a partir da vescula.
Os clculos de colesterol representam 70 a 80% dos clculos e, embora

possam ser puros, em sua maioria so do tipo misto. So castanho-claros,
polidos ou facetados, nicos ou mltiplos e, aps seco tm aspecto
lamelar ou cristalino.
Os clculos pigmentares contm menos de 25% de colesterol em sua

formao e seu principal componente o bilirrubinato de clcio. Podem
ser negros, mais comuns em pacientes com cirrose ou hemlise crnica,
ou castanhos, associados a quadros infecciosos.
A anlise fsica e qumica fornece informaes sobre a etiopatogenia da

formao do clculo biliar. As substncias mais comumente encontradas
so: bilirrubina, biliverdina, colesterol, clcio, ferro e fosfato.
Clculo Renal, Anlise Fsica e Qumica

O conhecimento dos constituintes dos clculos fundamental na

avaliao do risco de nefrolitase, dirigindo a investigao, o tratamento
e ajudando a esclarecer sua patogenia. til tambm na avaliao
prognstica, por exemplo, dos clculos de clcio: aqueles com fosfato
(mesmo quando associado a oxalato) so mais recorrentes que os de
oxalato puro. recomendvel que todo paciente tenha pelo menos um
clculo analisado.
171
Manual de Exames
Calprotectina Fecal
A calprotectina uma protena encontrada nos grnulos citoplasmticos dos

neutrfilos. Concentraes elevadas de calprotectina nas fezes so observadas
nas doenas inflamatrias intestinais (DII). A quantificao dos nveis de
calprotectina nas fezes um exame til para diferenciar pacientes com DII
de pacientes com sndrome do intestino irritvel (SII), com sensibilidade de
93% e especificidade de 96%. Pacientes com DII apresentam concentrao
significativamente elevadas de calprotectina nas fezes, enquanto pacientes
com SII apresentam concentraes normais. Os pacientes com suspeita de
DII e resultados elevados de calprotectina devem ser avaliados com mtodos
invasivos como colonoscopia. importante salientar que resultados elevados
de calprotectina podem ser observados em outras doenas intestinais
orgnicas, tais como neoplasias, diarreia bacteriana, colite microscpica, diver-
ticulite, lcera pptica e enteropatia induzida por anti-inflamatrios.
Em pacientes com DII existe correlao entre as concentraes fecais de cal-

protectina e a atividade da doena. Nos pacientes que evoluem com remisso
clnica e endoscpica, os nveis de calprotectina tendem a se normalizar,
enquanto nos pacientes que no respondem ao tratamento, eles permanecem
inalterados. A sensibilidade e especificidade do teste para remisso
endoscpica de 84% e 74%, respectivamente. Nos pacientes em remisso,
elevaes da concentrao de calprotectina predizem recidiva da doena em
12 meses com sensibilidade de 78% e especificidade de 73%.
Calymatobacterium granulomatis, pesquisa de Donovanose

A Donovanose ou granuloma venreo uma doena causada pelo Calyma-

tobacterium granulomatis que cursa com leses granulomatosas genitais. O
C. granulomatis um gram-negativo que se cora com maior intensidade no
centro, sendo encontrado em maior quantidade dentro do macrfago, sob a
forma de pequenos corpos ovais denominados de corpsculos de Donovan.
Sua pesquisa til no diagnstico diferencial de outras leses anogenitais:
condiloma acuminado, cancro mole, sfilis e carcinoma espinocelular.
Campylobacter jejuni, Anticorpos IGG

Campylobacter jejuni uma das principais causas de diarreia, sendo as

aves importante fonte de infeco. Nveis acentuadamente elevados de
172
PATOLOGIA CLNICA
anticorpos anti-C. jejuni normalmente indicam infeco recente ou
curso, mesmo com a coprocultura negativa.
Campylobacter, Cultura
Os membros do gnero Campylobacter so bastonetes curvos gram-

-negativos. O isolamento e identificao dos Campylobacter spp so
teis no diagnstico dos quadros de enterocolite aguda. A maioria das
infeces por estas bactrias adquirida pela ingesto de leite cru,
derivados de aves domsticas e gua contaminada. Sua infeco mani-
festa-se com diarreia, febre e dor abdominal. So agentes frequentes de
diarreia infecciosa adquirida na comunidade.
Carboidratos, Cromatografia em Urina

A cromatografia de carboidratos na urina pode ser utilizada para identificar

acares como xilose, frutose, glicose, galactose, maltose e lactose, que
normalmente esto presentes em quantidades indetectveis na urina. A
presena de um desses acares na urina pode refletir o consumo diettico
de carboidrato e tambm pode ser indicativo de alguma doena como
galactosemia, frutosemia e intolerncia congnita frutose. A cromatografia
de carboidratos pode apresentar resultados alterados em pacientes que esto
em uso de medicamentos que possam conter substncias redutoras, como os
antibiticos.
Carcinoma de Clulas Escamosas, Antgeno
O Antgeno Carcinoma de Clulas Escamosas (SCC) uma protena

estrutural citoplasmtica e sua concentrao circulante pode estar
elevada em Carcinomas de Clulas Escamosas de diferentes rgos,
como pulmo e colo uterino. Nveis aumentados tambm so
encontrados em doenas dermatolgicas, doenas pulmonares infla-
matrias, doenas renais e hepticas. A sensibilidade para o Carcinoma
Pulmonar No-Pequenas Clulas (NSCLC) varia de 15 a 55%, sendo maior
para Carcinoma de Clulas Escamosas.
Cardiolipina, Autoanticorpos IgG, IgM, IgA

Cdigo Tabela TUSS: 40306135 | 40306143 | 40306151
A sndrome do anticorpo antifosfolpide (SAF) uma doena autoimune
173
Manual de Exames
caracterizada por trombose vascular e complicaes obsttricas (perda

fetal, prematuridade e aborto espontneo) e pela presena de um ou mais
anticorpos antifosfolpides.
A SAF uma trombofilia adquirida. Pode ocorrer isoladamente ou em

associao com outras doenas autoimunes, principalmente lpus
eritematoso sistmico.
Na prtica clnica, os critrios revisados para a classificao da SAF so

amplamente utilizados na investigao de pacientes com fenmenos
trombticos vasculares e/ou complicaes obsttricas. O diagnstico da
SAF requer a combinao pelo menos um critrio clnico e um critrio
laboratorial. O quadro 1 apresenta os critrios laboratoriais utilizados para
o diagnstico da SAF.
Quadro 1. Critrios laboratoriais para o diagnstico da SAF

1. Anticoagulante lpico, detectado de acordo com as recomendaes da ISTH*.
2. Anticorpos anticardiolipina IgG e/ou IgM, presentes em ttulos mdios ou altos

(> 40 GPL ou MPL, ou > percentil 99), dosados por um mtodo ELISA padronizado*.
3. Anticorpos anti-2 glicoprotena-I IgG e/ou IgM (> percentil 99), dosados por
um mtodo ELISA padronizado*.
Nota: necessria a presena de pelo menos um dos critrios acima.

*Positivos em duas ocasies distintas, com intervalo de pelo menos 12 semanas.
A pesquisa de anticorpos anticardiolipina (aCL) um teste de difcil padro-

nizao. Os vrios kits disponveis no mercado apresentam concordncia
ruim para a deteco de aCL, como resultado de diferenas relativas
escolha do cutoff, a composio do antgeno e de calibrao entre os
fabricantes. Coeficientes de variao inter-laboratorial de at 79% tem sido
relatados para aCL IgG.
O isotipo e o ttulo do aCL so dois aspectos importantes para a interpre-

tao dos resultados teste. Resultados falsos positivos isolados para aCL
da classe IgG e IgM so frequentes, particularmente em baixos ttulos.
Isso porque aCL em ttulos baixos podem surgir transitoriamente no
contexto de infeces bacterianas, virais, parasitrias ou uso de deter-
minados medicamentos. No h correlao entre positividade isolada
para aCL IgM ou aCL IgG em baixos ttulos e os eventos clnicos da SAF,
174
PATOLOGIA CLNICA
exceto para aCL IgG e eventos obsttricos. Os estudos demonstram
que apenas a presena de aCL IgG em ttulos moderados a altos so um
fator de risco para trombose arterial, enquanto nenhuma associao
com trombose ou perda gestacional foi observada para aCL IgM.
Anticorpos aCL IgA tm sido relacionados com as manifestaes clnicas

da SAF em alguns estudos, particularmente em pacientes soronegativos
para os anticorpos AAF tradicionais. Entretanto, eles ainda no foram
incorporados como parte dos critrios laboratoriais da SAF.
Veja tambm Anticoagulante lpico.
Catecolaminas Plasmticas, Fraes

As catecolaminas so um grupo de compostos similares com ao

simpaticomimtica. Estes compostos, que consistem em monoaminas
ligadas a um anel de benzeno e dois grupos hidroxila (catecol), incluem
epinefrina, norepinefrina e dopamina. No sistema nervoso central,
dopamina e norepinefrina agem como importantes transmissores de
sinal nervoso, tendo tambm marcada ao no sistema vascular. J a
epinefrina, considerada um hormnio da medula adrenal e influencia
processos metablicos, particularmente o metabolismo de carboidra-
tos. Existe uma variao diurna das catecolaminas, sendo observadas
maiores concentraes pela manh e menores noite.
A produo normal de catecolaminas importante na manuteno da

sade, enquanto seu excesso ou sua deficincia esto associados a um
nmero de doenas. O excesso de catecolaminas pode ser observado na
insuficincia cardaca congestiva, arritmias, hipotenso ou hipovolemia;
baixas concentraes so observadas em indivduos com parkinsonismo
ou neuropatia autonmica, incluindo hipotenso postural idioptica.
A dosagem laboratorial das catecolaminas ou seus metablitos,

entretanto, usada primariamente no diagnstico de tumores de clulas
neurocromafins secretores de catecolaminas (feocromocitoma, paragan-
glioma, neuroblastoma).
Catecolaminas so compostos lbeis, sendo sua determinao influen-

ciada por uma srie de variveis pr-analticas.
175
Manual de Exames
Rpidas elevaes na concentrao plasmtica podem ser induzidas por

estresse, exerccio, mudana de postura para ortostatismo, hipoglicemia,
exerccio, fumo, frio, hipxia, hipovolemia, dor, ansiedade.
Medicamentos tambm podem afetar a concentrao de catecolami-

nas pelo prprio mecanismo de ao farmacolgica. O paciente dever
permanecer sem ingerir medicamentos interferentes, conforme orientao
de seu mdico, uma semana antes da coleta.
Em indivduos com feocromocitoma a liberao de catecolaminas pelo

tumor pode ser intermitente ou a captao e degradao de catecola-
minas pelo tumor podem ser to grandes que concentraes normais
ou prximas ao normal podem ser mensuradas no sangue e na urina, e
apenas ser observada elevao de seus metablitos urinrios. Entretanto,
a dosagem de catecolaminas plasmticas pode ser til em pacientes
cujas dosagens de metanefrinas (plasma e urina) no puderam excluir o
diagnstico de feocromocitoma. Em tais casos, a dosagem de catecola-
minas no plasma no momento da crise pode ter uma sensibilidade de at
95%. Resultados normais durante a crise, particularmente se as metane-
frinas plasmtica e urinria tambm so normais, fortemente afastam o
diagnstico de feocromocitoma.
As condies da amostra para dosagem das catecolaminas plasmticas so

muito importantes e devem ser criteriosamente padronizadas.
Caxumba, Anticorpos IgM e IgG

A caxumba causada por um paramyxovirus. A sorologia permite avaliar

a resposta infeco natural ou imunizao. A presena de anticorpos
da classe IgM indica infeco recente, podendo ser detectados nos
primeiros dias e mantendo-se por 1 a 3 meses. Em quadros crnicos,
ps-vacinais ou de transferncia de imunidade (filhos de mes imunes ou
uso de gamaglobulina hiperimune), anticorpos IgM esto ausentes. Os
anticorpos da classe IgG surgem logo aps a IgM e mantm-se em nveis
protetores de forma duradoura. Os recm-nascidos de mes imunizadas,
naturalmente ou por vacinao, apresentam nveis protetores de IgG at
cerca de 6 meses de idade.
176
PATOLOGIA CLNICA
CCP, Anticorpo
Os anticorpos dirigidos contra protenas/peptdeos cclicos citruli-

nados (anti-CCP) so um grupo de autoanticorpos que reconhecem
determinantes antignicos que contem em sua molcula o aminocido
citrulina, originado a partir de uma modificao ps-traducional do
aminocido arginina.
O fator reumatoide (FR) e o anti-CCP so os principais testes utilizados

na avaliao diagnstica de pacientes com artrite reumatoide (AR),
que a doena reumtica autoimune mais comum na populao. O
anti-CCP possui sensibilidade semelhante (67%) e maior especificidade
(95%) que o FR (sensibilidade de 70% e especificidade de 79%), para o
diagnstico da AR, incluindo as formas precoces da doena. Alm do
valor diagnstico, o anti-CCP tambm tem valor prognstico, sendo
considerado o melhor marcador de progresso radiogrfica da doena.
Em 2010 os critrios de classificao da AR foram atualizados, com a
incluso do anti-CCP como um dos itens diagnsticos.
Na maioria dos pacientes com AR, FR e anti-CCP coexistem. Em cerca de

10-20% dos pacientes com FR negativo, o anti-CCP pode estar positivo.
No existe associao entre os nveis de anti-CCP e a atividade da AR.
Anti-CCP e FR s devem ser solicitados em pacientes com artrite de pelo

menos uma articulao e no explicada por outras causas como trauma,
lpus e gota. Isso porque resultados positivos de anti-CCP podem
ocorrer em uma pequena parcela de doentes com lpus, sndrome de
Sjgren, artrite psoristica e tuberculose, geralmente em nveis baixos.
Os anti-CCP podem ser detectados por uma variedade de testes

disponveis comercialmente, como anti-CCP de 2 gerao (CCP2),
anti-CCP de 3 gerao (CCP3), anti-vimentina citrulinada (anti-VCM),
anti-Sa, etc. Destes, o CCP2 o mais amplamente estudado, tendo a
maior parte das correlaes clnicas do teste, incluindo sensibilida-
de, especificidade e valor prognstico, sido estabelecida com esse
substrato.
177
Manual de Exames
CD4/CD8, Subtipagem de Linfcitos

O CD4 est expresso em 55% a 65% dos linfcitos T perifricos, especial-

mente no subtipo T helper (auxiliar). O CD8 est expresso em 25% a 35%
das clulas T perifricas, especialmente no subtipo supressor/citotxico.
A contagem de CD4, juntamente com a avaliao clnica e a medida da
carga viral so parmetros a serem considerados na deciso de iniciar ou
modificar a terapia antirretroviral na AIDS. A utilizao da contagem de
CD4/CD8 e a medida da carga viral devem ser avaliadas, idealmente, em
duas ocasies, antes da tomada de deciso clnica quanto teraputica a
ser adotada. So consideradas significativas as redues de CD4 maiores
que 30% (em valores absolutos) em relao sua determinao prvia.
Discordncia entre a carga viral e do CD4 pode ocorrer em at 20% dos
pacientes. A contagem de CD4 e CD8 realizada por citometria de fluxo.
CD 55/CD 59 - HPN
CD55 e CD59 so protenas de membrana que participam da regulao

da ativao da cascata do complemento. Essa regulao ocorre atravs da
inibio da C3 convertase pelo CD55 e preveno da etapa final de poli-
merizao do complexo de ataque membrana pelo CD59. A deficincia
na expresso dessas protenas pode estar associada a uma maior ativao
do sistema complemento, incluindo o complexo de ataque membrana,
levando morte celular. A hemoglobinria paroxstica noturna (HPN)
uma rara forma de anemia hemoltica adquirida, onde h o acometimento
de clulas progenitoras hematopoiticas. A citometria de fluxo o mtodo
recomendado para a avaliao diagnstica dos pacientes suspeitos atravs
da investigao da perda da expresso de CD59 e CD55 pelas hemcias.
CEA, Antgeno Carcinoembrionrio

Trata-se de uma glicoprotena que no rgo especfica. Um dos

marcadores tumorais mais utilizados mundialmente.
Nveis elevados so encontrados em vrios tumores, mas sua maior

aplicao na monitorizao do cncer colorretal. Outras neoplasias
podem cursar com nveis elevados: mama, pulmo, ovrio, estmago,
178
PATOLOGIA CLNICA
pncreas, tero, tireoide e tumores de cabea e pescoo. Nveis elevados
tambm podem ocorrer em fumantes e em portadores de doenas
benignas como inflamaes, infeces, lceras ppticas, pancreatite,
doena inflamatria intestinal, cirrose heptica, enfisema pulmonar,
polipose retal e doenas mamrias benignas.
Como pode estar elevado em pacientes saudveis, o CEA no deve

ser utilizado como ferramenta para triagem de cncer em pacientes
normais. A baixa sensibilidade do teste combinada a baixa prevalncia
do cncer de clon na populao geral assintomtica descredenciam o
exame com esta finalidade.
Nas doenas benignas, raramente encontramos valores sricos superiores

a 10mg/L. Portanto, pacientes com sintomas de doena intestinal e
elevaes do CEA cinco vezes acima do valor de referncia devem ser
cuidadosamente avaliados pela forte possibilidade da presena de doena
cancerosa. A sensibilidade em pacientes sintomticos eleva-se devido
probabilidade maior da doena j se encontrar em estgio avanado.
Em pacientes com diagnstico de cncer de clon, a viglia rigorosa com

este marcador no ps-operatrio apresenta aumento real da sobrevida.
Recomenda-se a mensurao a cada 3 meses por, no mnimo, 3 anos.
considerado um aumento significativo a elevao de 30% sobre o valor
prvio, devendo-se fazer um exame confirmatrio aps 1 ms. O mesmo
procedimento deve ser realizado na monitorizao da efetividade do
tratamento nos pacientes com doena avanada.
Concentraes baixas no excluem, definitivamente, a progresso da

doena. Pacientes com sintomas clnicos de recorrncia devem ser
submetidos a exames de imagem e colonoscopia, independentemente
da concentrao srica do CEA.
Cirurgia, quimioterapia e radioterapia podem causar aumentos transit-

rios do CEA.

fidelidade ao ensaio imprescindvel. Se, no decorrer do acompanha-
mento de um paciente, o ensaio usado pelo laboratrio for modificado,
ser necessrio realinhamento com testes sequenciais. Todo laboratrio
clnico tem que descrever em seu laudo o ensaio utilizado.
179
Manual de Exames
Clula parietal, Autoanticorpo anti

Anticorpos anti-clula parietal (ACP) so teis para o diagnstico da

gastrite autoimune e anemia perniciosa. A absoro da vitamina B12
(cobalamina) mediada pelo fator intrnseco produzido pelas clulas
parietais gstricas. Gastrite autoimune leva atrofia gstrica, diminuio da
produo fator intrnseco pelas clulas parietais e consequente deficincia
de vitamina B12 (anemia perniciosa). A pesquisa de AAP apresenta sensi-
bilidade e especificidade de 90% para o diagnstico da anemia perniciosa.
Nas fases avanadas da gastrite autoimune, a prevalncia de ACP pode ser
de apenas 55%. Baixos ttulos de AAP tambm podem ser encontrados em
2-5% dos adultos saudveis, na lcera gstrica, cncer gstrico, sndrome
de Sjgren, tireoidite autoimune e diabetes mellitus do tipo I.
Centrmero, Anticorpo
Anticorpos anti-centrmero (ACA) so autoanticorpos dirigidos contra

uma famlia de protenas localizadas no centrmero, que a regio de
constrio primria dos cromossomos eucariticos. Na imunofluorescncia
indireta em clulas HEp-2, ACA apresentam um padro de fluorescncia
especfico (centromrico), que no necessita ser confirmado por outro
mtodo analtico. ACA so considerados marcadores diagnsticos e prog-
nsticos da esclerose sistmica (ES). A prevalncia de ACA varia de acordo
coma a etnia (maior em caucasianos), o gnero (maior no sexo feminino) e
a forma da doena. Ocorrem em 20% a 30% dos pacientes com ES, prin-
cipalmente nas formas limitadas da doena (prevalncia de at 65%). Sua
presena est associada com maior frequncia de calcinose, lceras digitais
isqumicas e hipertenso pulmonar, menor frequncia de doena intersti-
cial pulmonar e maior sobrevida. Em pacientes com fenmeno de Raynaud
isolado, ACA um fator de risco para a evoluo futura para ES. Podem
ser encontrados em 10% dos pacientes com Sndrome de Sjgren, 5% dos
pacientes com LES e em menos de 0,5% da populao saudvel.
Ceruloplasmina
A ceruloplasmina uma protena (alfa-2-globulina) produzida no fgado que

carrea 70% a 90% do cobre plasmtico. Por ser uma protena de fase aguda,
eleva-se em processos inflamatrios e um resultado normal no exclui o
180
PATOLOGIA CLNICA
diagnstico da Doena de Wilson. Os estrgenos tambm elevam a ceru-
loplasmina. Nveis em neonatos so mais baixos que em adultos. Valores
abaixo de 10 mg/dL so evidncia fortemente sugestiva da Doena
de Wilson. Tambm encontra-se diminuda na Sndrome de Menkes,
deficincia nutricional, sndrome nefrtica e m-absoro. Deve-se lembrar
que 28% dos pacientes com Doena de Wilson apresentam ceruloplasmi-
na normal.
No mnimo em duas ocasies, as variaes da ceruloplasmina no so

paralelas s do cobre srico:
1. Na intoxicao aguda por cobre, quando a dosagem for realizada

antes do aumento da sntese de ceruloplasmina;
2. Na Doena de Wilson, em que os nveis de ceruloplasmina so

usualmente baixos e o cobre srico pode estar normal.
O cobre desempenha importante funo no metabolismo do ferro.

A intoxicao pode acontecer com o uso de DIU (contendo cobre),
ingesto de solues e alimentos contaminados e exposio a fungicidas
que contenham o metal.
Chlamydia pneumoniae, Anticorpos IgA

A Chlamydophila pneumonia (conhecida anteriormente como

Chlamydia pneumoniae) causa pneumonia em humanos. Trata-se de
patgeno primrio de humanos, com disseminao direta, sem nenhum
hospedeiro animal identificado. A C. pneumoniae responsvel por
aproximadamente 10% dos casos de pneumonia.
Chlamydia psittaci, Anticorpos IgA

Chlamydophila psittaci o agente causador da psitacose, uma doena
caracterizada por pneumonia, cefaleia e hepatoesplenomegalia.
Psitacose transmitida por via area a partir de aves infectadas.
Chlamydia trachomatis, Anticorpos IgM, IgG, IgA

Testes sorolgicos no so usados rotineiramente, de forma isolada,

no diagnstico de infeces genitais pela C. trachomatis em adultos,
181
Manual de Exames
tendo maior utilidade em neonatos, pacientes com quadros sistmicos e

em inquritos epidemiolgicos. A realizao de sorologias pareadas, com
demonstrao de elevao de 4 vezes nos ttulos na fase aguda e conva-
lescena, aumenta o poder diagnstico da sorologia para C. trachomatis. A
sorologia no til para controle de cura da infeco.
IgM anti-Chlamydia trachomatis
No um marcador fidedigno de infeco aguda, uma vez que frequen-
temente est ausente, pois pacientes geralmente j tiveram infeces
passadas por outras espcies de clamdias. til no diagnstico da
pneumonia por C. trachomatis em neonatos, onde est presente em
quase 100% dos casos e no linfogranuloma venreo, por se tratar de
doena sistmica. Mulheres com infeces genitais altas (endometrite,
salpingite) tendem a ttulos mais elevados de anticorpos. Falso-positi-
vos para fator reumatoide e reaes cruzadas com C. pneumoniae so
descritos. IgM apresenta sensibilidade de 19% em quadros de infeco
urogenital por C. trachomatis.
IgG anti-Chlamydia trachomatis
Est presente em 100% das crianas com pneumonia e conjun-

tivite de incluso, podendo significar, entretanto, transmisso
materna passiva de IgG. A prevalncia do IgG anti-clamdia alta em
mulheres, mesmo naquelas sem infeco aguda, o que diminui sua
importncia diagnstica.
IgA anti-Chlamydia trachomatis:
Sua associao com doena ativa descrita. Em adultos, mais fre-
quentemente encontrado que o IgM na fase aguda. IgA anti-clamdia
apresenta sensibilidade de 63% em quadro de infeco urogenital por
C. trachomatis.
Chlamydia trachomatis, Cultura

At recentemente, a cultura era considerada o padro ouro para deteco

da C. trachomatis em amostras urogenitais devido sua elevada especifi-
cidade. Detecta somente corpos elementares viveis, tendo, pois, sensibili-
dade inferior amplificao do DNA (PCR). Apresenta como desvantagens
a necessidade de meios de transporte, o custo e a demora no resultado.
A cultura realizada com inoculao de amostras em monocamadas
de clulas de McCoy. A Chlamydia trachomatis cresce e forma incluses
182
PATOLOGIA CLNICA
intracitoplasmticas que so visualizadas 48h a 72h aps a incubao.
Sua especificidade prxima a 100%, com sensibilidade entre 70% e
90%. Em ordem decrescente da quantidade de organismos encontrados
citamos: raspado ocular, raspado endocervical, uretra masculina, uretra
feminina e pus de bulbo. No Linfogranuloma Venreo, o organismo
reconhecido em apenas 30% dos casos.
Mtodo
Inoculao em Monocamada de cultura de Clulas McCoy
Condio
Raspado uretral, endocervical, conjuntival, retal, pus de bubo
inguinal, esperma e fundo de saco vaginal. Esse teste requer amostra
com nmero adequado de clulas, portanto no feito em urina.
Material uretral: coletar pela manh antes de urinar ou permanecer

no mnimo 4horas sem urinar.
Material endocervical: a paciente no pode estar menstruada ou

fazendo uso de medicaes tpicas.
Chlamydia trachomatis, Imunofluorescncia Direta

Baseia-se na visualizao direta da clamdia por colorao com anticorpos

marcados. Anticorpos monoclonais so preparados com protenas
presentes nas membranas externas das 15 variantes sorolgicas humanas
da C. trachomatis. Esses anticorpos reagem contra as duas formas de C.
trachomatis: corpos elementares (formas infectantes) e corpos reticulados
(metabolicamente ativos). O uso de anticorpos monoclonais permite
sensibilidade de 80% a 90% com especificidade de 98% a 99%, quando
comparado com a cultura. til para deteco de infeco em espcimes
conjuntival, uretral, retal e endocervical.
Chlamydia trachomatis, Pesquisa

Demonstraes de incluses intracelulares tpicas em esfregaos

diretos podem ser utilizadas, particularmente na conjuntivite aguda em
neonatos, permitindo a deteco simultnea do gonococo. O mtodo
de Giemsa apresenta sensibilidade de 90% em espcimes colhidos em
183
Manual de Exames
neonatos com conjuntivite. importante salientar que esse mtodo no

recomendado para diagnstico de infeces urogenitais em adultos
devido falta de especificidade e sensibilidade. Em infeces oculares de
adultos apresenta sensibilidade de 50%. Embora seja classificada como
gram-negativa, a realizao do mtodo Gram de pouca utilidade, pois a
reao pode ser varivel.
Chlamydophila pneumoniae, Anticorpos IgM e IgG

A Chlamydophyla pneumoniae agente causador de faringite, bronquite,

sinusite e pneumonia. Cerca de 25% a 60% da populao adulta apresenta
sorologia positiva, tendo a sorologia valor limitado na identificao
de quadros agudos. Em 1988, aps epidemia de pneumonia por C.
pneumoniae, demonstrou-se relao entre esta infeco e o aumento
subsequente de casos de infarto agudo do miocrdio e morte por
doenas cardiovasculares. A partir destes dados epidemiolgicos, estudos
posteriores correlacionaram a rotura da placa aterosclertica com a
presena desta bactria.
Cistatina C
Protena de produo constante, livremente filtrada pelos rins, cuja con-

centrao srica depende quase exclusivamente da capacidade de filtrao
glomerular. Sua concentrao independe da massa muscular, sexo, idade
ou dieta. inversamente proporcional ao ritmo de filtrao glomerular.
Diversos estudos clnicos atestam a maior sensibilidade e especificidade
da cistatina C, em comparao com a creatinina srica, na deteco de
alteraes discretas da funo glomerular.
Elevaes da cistatina C, sem correlao com diminuio da taxa

de filtrao glomerular, foram descritas em pacientes com mieloma
mltiplo, tumores malignos, cirrose heptica e alguns hipertensos e
diabticos com proteinria.
Cisticercose, Sorologia
A infestao por ovos de Taenia solium leva formao de cisticercos

na musculatura estriada e sistema nervoso central. A pesquisa de
184
PATOLOGIA CLNICA
anticorpos no soro e lquor pode ser utilizada de forma complementar
ao diagnstico por neuroimagem. Reaes cruzadas com Echinococcus
granulosus e Hymenolepis nana so comuns. Anticorpos podem persistir
anos aps a morte dos parasitas, no devendo o encontro de sorologia
positiva em pacientes com leses calcificadas ser interpretado como
presena de parasitas vivos. Falso-negativos podem ser observados
na presena de carga parasitria baixa, sendo que apenas 28% dos
pacientes com leso cerebral nica tm sorologia positiva.
Cistina, Pesquisa na Urina

Esse exame pode ser utilizado na investigao de pacientes com calculose

renal, um fentipo clnico em que uma das etiologias a cistinria. A
cistina, em condies normais, reabsorvida pelas clulas tubulares renais.
J na cistinria, existe um defeito no transportador dos aminocidos
cistina, ornitina, lisina e arginina, o que provoca uma deficincia na
reabsoro tubular desses aminocidos, levando a um aumento na
concentrao urinria da cistina. A principal implicao clnica da cistinria
a tendncia formao de clculos. Essa pesquisa um exame de
triagem e pode ser positiva em outras desordens: hiper-argininemia,
aminoacidria generalizada, sndrome de Fanconi, homocistinria,
deficincia de B12, deficincia de metilenotetrahidrofolato redutase,
cistationinria, glutationria, desidratao e cetonria.
Citomegalovrus, Anticorpos IgM, IgG e IgG Avidez

Em adultos saudveis, o citomegalovrus (CMV) normalmente assinto-

mtico ou pode determinar quadro clnico autolimitado semelhante
mononucleose infecciosa. O citomegalovrus (CMV) considerado a maior
causa de infeco congnita, podendo ainda causar quadros graves em
imunodeprimidos. Cerca de 85% da populao adulta soropositiva.
Anti-CMV IgM
A IgM pode surgir at duas semanas aps o incio do quadro clnico.
Assim, caso a amostra seja colhida precocemente, deve-se repeti-la
aps 15 dias, para afastarmos infeco pelo CMV na presena de
quadro clnico suspeito. Geralmente permanecem detectveis por
3 meses, entretanto, por mtodos imunoenzimticos podem ser
185
Manual de Exames
encontrados ttulos baixos por at 12 meses, no devendo, pois, ser

avaliado como um indicador absoluto de infeco recente. Falso-positi-
vos tambm podem ocorrer em infeces pelo EBV e herpes vrus. Por
no ultrapassar a barreira placentria, seu achado no recm-nascido
indica infeco congnita.
Anti-CMV IgG
Seu achado pode indicar infeco passada ou recente. Recoleta na
convalescena (aps 15 dias) pode evidenciar viragem sorolgica ou
aumento de 4 vezes ou mais na convalescena, em relao ao soro
colhido na fase aguda.
Anti-CMV IgG avidez
No incio da infeco primria pelo CMV os anticorpos IgG apresentam
como caracterstica baixa avidez pelo antgeno. Essa avidez aumenta
progressivamente em semanas, sendo que em infeces antigas e
reinfeces encontramos alta avidez. Assim, essa determinao
muito til para diferenciarmos pacientes que apresentaram infeces
primrias pelo CMV nos ltimos 3 meses, de infeces passadas e
reinfeces, sendo de grande aplicao em grvidas com IgM e IgG
positivos. Tem grande poder de predizer recm-nascidos infectados
quando utilizado antes de 18 semanas de gestao.
Citomegalovrus, Antigenemia
A importncia da infeco pelo CMV maior na transmisso vertical

do CMV da gestante para o feto e em pacientes imunocomprometidos.
Nestes, a disseminao do CMV (grau de viremia) no sangue fator de risco
de progresso doena invasiva pelo CMV. A deteco da antigenemia
permite a deteco rpida do CMV presente no ncleo dos neutrfilos
do sangue perifrico que fagocitaram o vrus. So utilizados anticorpos
monoclonais para a protena pp65 do CMV, que um marcador precoce
e especfico de infeco ativa. A antigenemia tambm utilizada para
avaliao da resposta ao tratamento antiviral. A antigenemia apresenta
sensibilidade superior cultura e comparvel PCR quantitativa.
Citomegalovrus, Pesquisa de Clulas de Incluso

A infeco pelo citomegalovrus (CMV) pode causar infeco auto-limi-

tada, similar causada pelo vrus EBV em pacientes imunocompetentes.
186
PATOLOGIA CLNICA
A infeco tem maior relevncia em imunodeprimidos e na infeco
congnita. A pesquisa de clulas de incluso em urina permite um
diagnstico rpido da infeco, entretanto, um mtodo de baixa sen-
sibilidade, sendo necessrio o uso de outros mtodos diagnsticos mais
sensveis para que se exclua a possibilidade da infeco pelo CMV.
Citometria e Citologia (Lquidos Corporais)

O estudo dos lquidos corporais ferramenta indispensvel para o

diagnstico, monitorizao e prognstico de processos infecciosos, infla-
matrios, hemorrgicos e neoplsicos dessas cavidades. utilizado para
diferenciao dos processos em agudos ou crnicos, locais ou sistmicos,
bacterianos, virticos ou fngicos. O aumento de celularidade e suas
particularidades, com predomnio das formas polimorfonucleares ou
linfomonocitrias, aliados s determinaes bioqumicas, exames bacte-
riolgicos e imunolgicos define a presena e resposta ao tratamento de
meningites, pneumonias, artrites e peritonites.
Veja tambm Rotina em lquido pleural, lquido asctico, lquido sinovial

e lquor.
Citosol Heptico Tipo 1, Anticorpos Totais
So encontrados em 50,0% dos pacientes com hepatite autoimune do

tipo 2, podendo ser o nico marcador sorolgico em 10,0% dos pacientes.
Raramente, podem estar presentes em alguns pacientes com hepatite C
crnica.
Cloretos
Sangue
Representa 66% dos nions do plasma, sendo um dos principais
responsveis pela manuteno da homeostase osmtica. Sua deter-
minao til na avaliao de distrbios hidroeletrolticos, cido-
-bsicos e no clculo do nion-gap.
Nveis elevados so encontrados na deficincia de mineralocorticoides,

acidose metablica, infuso salina excessiva, perdas gastrintestinais,
187
Manual de Exames
acidose tubular renal, fstula pancretica e hiperparatireoidismo.
Nveis baixos ocorrem na hipervolemia, insuficincia cardaca, secreo

inapropriada de ADH, vmitos, acidose respiratria compensada ou
crnica, doena de Addison, nefrite perdedora de sal, queimados,
alcalose metablica, cetoacidose diabtica e no uso de diurticos.
Importante para o diagnstico diferencial das acidoses metablicas

quando se utiliza o clculo de nion-gap (Na+ - (Cl- + HCO3-).
O cloreto, assim como os outros eletrlitos, deve ser interpretado em

conjunto com a clnica do paciente.
Urina
til para avaliao de distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, em
especial, no diagnstico da alcalose metablica responsiva a sal.
Utilizado no clculo do nion gap urinrio na avaliao da acidose

metablica hiperclormica.
Durante estados de depleo de volume extracelular, valores baixos

indicam que h reabsoro renal adequada, enquanto valores elevados
indicam excreo inadequada (perda renal). A excreo urinria de
sdio e cloreto pode estar dissociada durante a alcalose metablica
quando a excreo de sdio na urina est elevada (devido excreo
renal de NaHCO3), enquanto a excreo de cloreto na urina permanece
adequadamente baixa.
Lquor
Reflete os nveis sanguneos de cloretos. Na meningite tuberculosa, os
valores no lquor so em torno de 25% mais baixos que os valores no soro.
Clostridium difficile Pesquisa de Toxinas A e B

Clostridium difficile um bacilo anaerbico gram positivo que pode causar

colite pseudomembranosa principalmente em pacientes hospitalizados em
uso de antibiticos de largo espectro. Nesses casos, h a produo da toxina
A que a responsvel pela leso de mucosa intestinal e pelas manifestaes
clnicas e Toxina B, citotxica. A sensibilidade do teste 50% e a especifici-
dade de 98%. A deteco da toxina A e B utilizando anticorpo monoclonal
permite uma deteco direta e mais rpida em relao aos ensaios ELISA.
188
PATOLOGIA CLNICA
Coclea, 68 Kd, Anticorpos
Teste til para identificar um subtipo de pacientes com perda auditiva

neurossensorial imune mediada, com potencial de responder terapia
imunossupressora.
Coenzima q10
A coenzima Q10 um cofator essencial na cadeia respiratria mitocondrial,

atuando como carreadora de eltrons e apresentando funo antioxidan-
te. Deficincias primrias so raras e cursam com sintomas neurolgicos
e fraqueza muscular. A coenzima Q10 tambm tem sido implicada em
outras doenas, como Parkinson, Alzheimer e Diabetes. Alm disso, ela
parece ter um papel no tratamento hipolipemiante com estatinas, sendo
que mudanas em suas concentraes podem ser relevantes na mialgia
induzida por esses medicamentos.
Cofator II da Heparina, Atividade

Teste utilizado para avaliao de casos de deficincia congnita (rara) de
cofator II da heparina. Pacientes com deficincia tm risco aumentado
trombose.
Colesterol Total e Fraes

O colesterol um lipdeo essencial na produo de hormnios

esteroides, cidos biliares e na constituio das membranas celulares.
Os distrbios no metabolismo do colesterol exercem um papel
importante na etiologia da doena vascular aterosclertica, sendo
componente, tambm, dos clculos biliares.
Sintetizado em vrios tecidos, particularmente no fgado e, tambm,

intestino, crtex adrenal e gnadas. Aproximadamente 25% advm da dieta
e o restante sintetizado de novo, diariamente, principalmente no fgado.
Normalmente, 60% a 80% encontram-se esterificados (armazenados no
interior das clulas ou no interior das lipoprotenas), sendo 50% a 75% trans-
portados pelas lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e 15% a 40% pelas
189
Manual de Exames
lipoprotenas de alta densidade (HDL). A forma livre do colesterol compe a

estrutura das membranas celulares e a superfcie das lipoprotenas.
As lipoprotenas so macromolculas constitudas de uma frao lipdica

(triglicrides, fosfolpides, colesterol livre e esterificado) e outra proteica
(apolipoprotenas). A funo das lipoprotenas transportar os lipdeos
obtidos por via exgena e endgena at os tecidos. Diferem quanto
composio qumica, ao tamanho e mobilidade eletrofortica. Existem
quantitativamente quatro maiores classes de lipoprotenas plasmticas
quilomcron, VLDL, LDL e HDL e duas menores IDL e Lp(a).
A V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

define o perfil lipdico como o conjunto das determinaes de colesterol
total (CT), HDL-colesterol (HDL-C), LDL colesterol (LDL-C), triglicrides e
colesterol no-HDL. A exatido na determinao do perfil lipdico depende
de variaes que podem ser divididas em analticas, quando relacionadas
metodologia e procedimentos utilizados pelos laboratrios e pr-
analticas, quando relacionadas a procedimentos de coleta e preparo da
amostra ou a fatores intrnsecos do indivduo como estilo de vida, uso de
medicaes, doenas associadas.
Pacientes com alteraes no perfil lipdico devem ter seus exames

confirmados pela repetio de nova amostra. A nova dosagem dever ser
realizada com o intervalo mnimo de uma semana e mximo de dois meses
aps a coleta da primeira amostra. Esse procedimento visa reduzir a variabi-
lidade entre os ensaios e aumentar a preciso diagnstica. A variao entre
duas dosagens no mesmo indivduo, ou intra-individual, resulta, portanto, da
combinao entre as variaes pr-analticas e analticas.
A dosagem do colesterol no lquido pleural til na diferenciao entre

transudatos e exsudatos. Nveis de colesterol maiores de 45 mg/dL
predizem exsudatos com sensibilidade de 90% e especificidade de 100%.
A associao de colesterol elevado e LDH maior que 200 UI/L tem sensibili-
dade de 99% no diagnstico de exsudatos.
A dosagem de colesterol possui papel marginal na propedutica do lquido

asctico. Embora colesterol > 50 mg/dL possa ser encontrado nas ascites
associadas a neoplasias com sensibilidade de 75% e especificidade de 78%,
existem controvrsias sobre sua utilidade.
190
PATOLOGIA CLNICA
Complemento Srico C5
Utilizado para diagnstico de deficincia de C5. A deficincia de C5 deve

ser investigada em pacientes com infeces de repetio por bactrias
encapsuladas, manifestaes clnicas autoimunes, atividade reduzida ou
ausente de CH50/CH100, e nveis normais dos componentes C2, C3 e C4.
til para a avaliao de pacientes com suspeita de deficincia de C8:

infeces invasivas e de repetio por neisseria, e resultados indetect-
veis de CH50/CH100.
til para a avaliao de pacientes com suspeita de deficincia de C9:

infeces invasivas e de repetio por neisseria, e resultados indetect-
veis de CH50/CH100. importante salientar que a maioria dos pacientes
com deficincia de C9 assintomtica.
Complemento Srico Total e Fraes

Complemento srico total - CH 100

Teste de triagem para avaliao da integridade da via clssica do
complemento. Para um valor normal de CH100 necessria a
presena de todos os componentes da via clssica (C1-C9). Resultados
baixos de CH 100 so encontrados nas deficincias hereditrias
dos componentes da via clssica e nas doenas que evoluem com
consumo dos componentes da via clssica, secundrio a sua ativao
por imunocomplexos, como lpus eritematoso sistmico, crioglobuli-
nemia mista e glomerulonefrite aguda difusa. Alm de serem utilizados
na avaliao diagnstica destas patologias, os nveis de CH 100
tambm so utilizados no acompanhamento da resposta teraputica
dos pacientes com doenas por imunocomplexos. Como as protenas
do complemento so extremamente termolbeis, ateno especial
deve ser dada s orientaes para armazenamento e transporte da
amostra.
191
Manual de Exames
Complemento srico C1Q

O C1q uma das subunidades do primeiro componente do
complemento C1. A deficincia hereditria de C1q resulta em infeces
recorrentes e no desenvolvimento de lpus eritematoso sistmico (LES)
em 90% dos pacientes. Os nveis sricos de C1q esto diminudos devido
ativao da via clssica em doenas associadas formao de imuno-
complexos, como LES, crioglobulinemia, vasculite urticariforme hipocom-
plementmica e nas formas de angioedema adquirido.
Complemento srico C2
O C2 o segundo componente da via clssica do complemento. A

deficincia de C2 a mais comum dentre as deficincias hereditrias de
componentes do complemento. Cerca de 10 a 30% dos pacientes com
deficincia homozigtica desenvolvem LES. Os pacientes com deficincia
de C2 tambm apresentam susceptibilidade a infeces, particularmen-
te por bactrias encapsuladas. A diminuio de C2 tambm ocorre nas
doenas associadas formao de imunocomplexos, sendo sua dosagem
til na avaliao da ativao da via clssica.
A quantificao de C3 utilizada na avaliao de indivduos com
suspeita de deficincia congnita deste fator ou portadores de doenas
com deposio de imunocomplexos, os quais ativam a via clssica do
complemento: LES, glomerulonefrites, crioglobulinemia e outras.
Os pacientes com deficincia congnita de C3 evoluem com infeces
bacterianas recorrentes aps o nascimento.
Os nveis de C3 podem se elevar em numerosos estados inflamatrios e
na resposta de fase aguda.
Pelo fato de o C3 ser um componente comum s trs vias do
complemento, nveis baixos de C3 tambm podem ocorrer nas defici-
ncias de fatores ou ativao da via alternativa.
A quantificao de C4 utilizada para avaliao de indivduos com
suspeita de deficincia congnita deste fator e de patologias que
evoluem com ativao da via clssica do complemento. Seus nveis
aumentam durante a resposta de fase aguda e em certas neoplasias.
192
PATOLOGIA CLNICA
A dosagem de C4 tambm utilizada, juntamente com a dosagem
do inibidor de C1, na avaliao inicial dos pacientes com suspeita de
angioedema, os quais apresentam C4 baixo.
Composto S11-desoxicortisol
O cortisol formado na glndula adrenal pela ao enzimtica

da 11-beta-hidroxilase sobre o 11-desoxicortisol. Quando h uma
deficincia dessa enzima, h um aumento na secreo do ACTH
e os nveis de 11-desoxicortisol aumentam, podendo produzir
hipertenso e secreo aumentada de andrgenos. Essa anorma-
lidade representa cerca de 5% dos casos de hiperplasia adrenal
congnita. Elevaes acentuadas de 21-desoxicortisol (como ocorre
nos casos de deficincia da 21-hidroxilase) podem tambm aumentar
os nveis aparentes do composto S.
Coproporfirinas Dosagem
A dosagem de coproporfirinas na urina til para definir o tipo de

porfiria: concentraes elevadas so encontradas na coproporfiria
hereditria, porfiria eritropoitica congnita e porfiria variegata.
Coproporfirinas, Pesquisa na Urina e Fezes

A coproporfirina uma porfirina de solubilidade intermediria, sendo

excretada nas fezes e urina. til na investigao das formas cutneas
bolhosas de porfiria. Porfirinas fecais (coproporfirinas e protoporfirinas)
esto usualmente dentro dos limites da normalidade na porfiria intermi-
tente aguda. Na coproporfiria hereditria, ocorrem elevaes macias das
coproporfirinas. Entretanto, a coproporfirina a porfirina mais comumente
observada nas porfirias secundrias, no sendo, pois, especfica. So
causas comuns de coproporfirinria: hepatopatia, insuficincia renal
crnica, neoplasia, exposio ao lcool, arsnico, hidrato de cloral, hexaclo-
robenzeno, chumbo, morfina e xido ntrico. Alm da pesquisa na urina e
fezes, pode-se realizar a dosagem das coproporfirinas na urina.
193
Manual de Exames
Corpos Cetnicos - Cetonemia e Cetonria

A privao de carboidratos aumenta o catabolismo das gorduras, atravs

da -oxidao dos cidos graxos que resulta na formao dos corpos
cetnicos, primariamente acetoacetato e beta-hidroxibutirato, que so
utilizados pelo metabolismo energtico nos tecidos perifricos. Os corpos
cetnicos so uma fonte eficiente de energia durante os perodos de
inanio ou jejum e em resposta epinefrina liberada durante o estresse.
Encontram-se elevados nos estados metablicos que levam a liplise,
tais como jejum prolongado e diabetes mellitus descompensado,
etilismo, vmitos, diarreia e erros inatos do metabolismo. Outras causas
de aumento incluem febre, dieta rica em gordura, aps exerccios fsicos,
gravidez, ps-operatrio.
Falso-negativos e falso-positivos podem ocorrer por interferncia de drogas,
como a levodopa, metildopa e captopril. O cido beta-hidroxibutrico no
detectado pela reao do nitroprussiato de sdio, podendo a cetonria ser
negativa caso este seja o corpo cetnico predominante.
A quantificao da acetona no sangue pode ser realizada por cromato-
grafia gasosa, apresentando utilidade na monitorizao da exposio
ocupacional.
Cortisol Livre Salivar

O cortisol secretado pelo crtex da adrenal em resposta ao hormnio

adrenocorticotrpico (ACTH). essencial para o metabolismo, resposta
ao estresse e funes imunolgicas. A maioria encontra-se ligado s
globulinas de ligao do cortisol (CBG) e albumina. O cortisol livre a forma
biologicamente ativa e corresponde somente a < 5% do cortisol total.
O cortisol salivar reflete o cortisol no ligado no sangue. Ele apresenta

variaes nictemerais semelhantes s do sangue, com valores mximos
no incio da manh (7 s 8 horas) e mnimos no final da noite (23 horas).
A variao diurna perdida nos pacientes com sndrome de Cushing, que
apresentam nveis elevados do cortisol noturno. A dosagem do cortisol
salivar s 23 horas um teste de rastreio efetivo e conveniente para a
sndrome de Cushing, pois suas concentraes so independentes do
fluxo salivar e das flutuaes de CBG.
194
PATOLOGIA CLNICA
Estresse agudo (hospitalizao ou cirurgia), etilismo, depresso,
gestao e alguns medicamentos (anticonvulsivantes, glicocorticoides
ou estrgenos exgenos) podem alterar a variao diurna normal do
cortisol afetando seus nveis mensurados.
A dosagem de cortisol livre salivar no til na avaliao da insuficincia

adrenal.
Alguns cuidados devem ser tomados antes e durante a coleta do cortisol

salivar para assegurar a melhor exatido do teste.
Cortisol Livre Urinrio


adrenocorticotrpico (ACTH). essencial para o metabolismo, resposta ao
estresse e funes imunolgicas. A maioria encontra-se ligado s globulinas
de ligao do cortisol (CBG) e albumina. O cortisol livre a forma biologica-
mente ativa e corresponde somente a < 5% do cortisol total. Aps inativao
metablica no fgado, a maioria dos metablitos excretada na urina.
Somente 1% do cortisol excretado inalterado na urina, mas esse cortisol
livre urinrio uma importante ferramenta diagnstica na hipercortisolemia.
O cortisol livre urinrio correlaciona-se bem com o cortisol livre plasmtico,
sendo representativo da forma biologicamente ativa, responsvel pelos
sinais e sintomas clnicos do hipercortisolismo.
O diagnstico da Sndrome de Cushing requer evidncia da hipersecreo

do cortisol. Enquanto o cortisol srico flutua de maneira imprevisvel e
fortemente dependente dos nveis de CBG, a coleta urinria de 24 horas
integra a produo de cortisol por um dia inteiro e no afetada pela CBG.
Alguns pacientes com cortisol livre urinrio elevado no tm sndrome

de Cushing e so classificados como sndrome pseudo-Cushing.
Estabelecer esse diagnstico requer testes adicionais. Alm disso, valores
normais podem ocorrer em pacientes com sndrome de Cushing leve ou
hormognese peridica. Nestes casos, o acompanhamento e a repetio
dos testes so necessrios para confirmar o diagnstico.
A dosagem de cortisol livre urinrio no til na avaliao da insufici-

ncia adrenal.
195
Manual de Exames
Cortisol Total

adrenocorticotrpico (ACTH). essencial para o metabolismo, resposta
ao estresse e funes imunolgicas. O cortisol secretado em um ritmo
circadiano, com valores mximos no incio da manh (7 s 8 horas) e
mnimos no final da noite (23 horas). A maioria encontra-se ligado s
globulinas de ligao do cortisol (CBG) e albumina. O cortisol livre a forma
biologicamente ativa e corresponde somente a < 5% do cortisol total.
O cortisol encontra-se elevado na Sndrome de Cushing e, tambm, em

situaes de estresse, gravidez, hipoglicemia, obesidade, depresso, hiper-
tireoidismo ou uso de estrgeno exgeno.
Apresenta-se reduzido na Doena de Addison, nos casos de hipopituitaris-

mo (com produo deficiente de ACTH) e na hiperplasia adrenal congnita.
Alm disso, reduzida secreo pode ser vista no hipotireoidismo, cirrose
heptica e hepatite.
O uso de glicocorticoide exgeno pode afetar as dosagens de cortisol por

apresentarem reao cruzada com o ensaio (provocando resultados falso-
-positivos) ou por suprimir o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Portanto,
sua dosagem no til para o seguimento do uso de corticoides sintticos.
Determinaes randmicas do cortisol, em geral, no so teis para o

diagnstico de hipo ou hipercortisolismo. Mesmo em pacientes com
deficincia ou excesso de cortisol, vrios fatores podem resultar em valores
que sobrepem ao intervalo de referncia.
Dosagens aps supresso por dexametasona possuem utilidade

diagnstica para hipercortisolismo. Para os casos de hipocortisolismo, a
reserva adrenal pode ser demonstrada usando testes de estmulo com
cortrosina (ACTH sinttico) ou insulina.
Corynebacterium diphtheriae, Bacilo Diftrico

Corynebacterium diphtheriae o agente da difteria. Nos seres humanos

o C. diphtheriae pode se alojar no trato respiratrio superior ou na
pele. A difteria apresenta tempo de incubao de dois a quatro dias e
196
PATOLOGIA CLNICA
manifesta-se com febre, odinofagia, tosse, seguindo-se da formao
de pseudomembrana caracterstica e linfonodomegalia cervical. Pode
evoluir com complicaes, tais como, miocardite e paralisia de nervos
cranianos. A pesquisa fornece diagnstico presuntivo de Difteria.
Corynebacterium minutissimum, Pesquisa

O Corynebacterium minutissimum um bastonete gram-positivo

causador do eritrasma. Normalmente um constituinte da flora normal
da pele, mas sob certas condies (pacientes diabticos, umidade
excessiva, ocluso prolongada da pele) pode gerar leso intertriginosa,
particularmente em axilas, regio inguinal e interdigitais. A pesquisa
til no diagnstico diferencial das dermatofitoses.
Coxiela burnetti, Anticorpos IgG
Febre Q, uma infeco por rickettsia causada pela Coxiella burnetti,

considerada zoonose de ampla distribuio que pode causar doena
espordica e epidemias. A infeco disseminada pela inalao de
material infectado, principalmente de ovelhas e cabras, que eliminam
a bactria nas fezes, leite, secrees respiratrias, placenta e lquido
amnitico. O espectro clnico da doena varia de quadros assintomti-
cos a casos fatais. Manifestaes respiratrias geralmente predominam,
mas endocardite e hepatite podem ocorrer. Ttulos de anticorpos de fase
I maiores ou iguais a ttulos de anticorpos de fase II sugerem infeco
crnica ou fase convalescente. Ttulos de anticorpos de fase II maiores
ou iguais a ttulos de anticorpos de fase I sugerem infeco aguda ou
em atividade. Resultados negativos afastam a possibilidade de infeco
por Coxiella burnetii. Se a infeco aguda for altamente suspeita, novos
exames devem ser realizados cerca de duas semanas aps a primeira
coleta. Anticorpos da classe IgG surgem precocemente, atingindo pico
em fase II na oitava semana e persiste com ttulos elevados ao longo de
um ano. Ttulos de fase I seguem o mesmo padro, embora em nveis
muito menores, e pode ser detectado apenas na convalescncia. Ttulos
de IgM > ou =1:64 so comuns na fase aguda. Anticorpos IgM surgem
precocemente, atingindo o mximo de fase II na terceira semana e
declinam para nveis mais baixos partir da 14 semana. Os ttulos de
fase I seguem o mesmo padro, embora em nveis baixos, e pode no ser
detectado at a convalescncia.
197
Manual de Exames
Coxiela burnetti, Anticorpos IgM
vide IgG
Creatinina
o teste mais utilizado para avaliao da taxa de filtrao glomerular. o

produto de degradao da creatina, sendo sua concentrao srica no s
dependente da taxa de filtrao renal, mas tambm da massa muscular,
idade, sexo, alimentao, concentrao de glicose, piruvato, cido rico,
protena, bilirrubina e do uso de medicamentos (cefalosporinas, salicilato,
trimetoprima, cimetidina, hidantona, anticoncepcionais e antiinflamatrios).
Indicada para diagnstico e monitoramento de tratamento da doena

renal aguda e crnica, ajuste de dosagem de medicao com excreo
renal, monitoramento de transplantados renais e na estimativa do ritmo de
filtrao glomerular (RFG).
Vrios fatores influenciam a creatinina srica independentemente do RFG,

principalmente a massa muscular. Drogas que inibem a secreo tubular
causam elevao da creatinina sem decrscimo do RFG (ex. cimetidina e
trimetoprima)
Pacientes recebendo catecolaminas (dobutamina, dopamina, epinefrina e

norepinefrina) podem apresentar resultados falsamente reduzidos.
Estudos mostraram que o RFG pode ser estimado por equaes, como a
do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Este estudo
foi realizado com portadores de doena renal crnica de 18 a 70 anos. Os
resultados estimados pela equao foram comparados com o clearance de
iothalamato e apresentaram excelente correlao, mostrando-se superior a
outras equaes j testadas. Entretanto, a equao MDRD subestimou o RFG
nos pacientes com funo renal normal. No necessrio o uso de peso e
altura para o seu clculo, mas a etnia deve ser definida, pois se utiliza uma
constante diferente para afro-descendentes. Na ausncia desta informao,
devem-se reportar ambos os resultados. Algumas situaes clnicas contra-
-indicam o uso desta equao: menores de 18 anos, gestantes, portadores
de comorbidades graves, extremos de peso e massa muscular. A estimativa
do RFG no precisa para valores elevados que devem ser reportados como
maior que 60 mL/min/1,73m2 sem definio de um valor exato.
198
PATOLOGIA CLNICA
A doena renal crnica definida como a reduo persistente e
progressiva do RFG (<60 mL/min/1,73m2) e/ou albuminria. Os estgios
da doena so baseados no RFG.
RFG mL/
Estgio Descrio
min/1,73m2
I Leso renal com RFG normal 90
II Leso renal com RFG discretamente reduzido 60 a 89
III Reduo moderada do RFG 30 a 59
IV Reduo intensa do RFG 15 a 29
v Falncia renal < 15 (ou dilise)
Creatinina, Clearance
Teste utilizado para avaliao da taxa de filtrao glomerular, sendo mais

sensvel que a determinao srica isolada. Indicado no seguimento de
portadores de leso renal para acompanhar a progresso da doena,
para avaliar acometimento renal nas variaes hemodinmicas, como
nos quadros hipovolmicos e insuficincia cardaca. til para ajuste de
doses de medicaes que tm excreo renal.
A determinao do clearance baseada na dosagem da creatinina srica

e urinria e corrigida pela superfcie corprea do paciente. Clearance de
creatinina em mL/minuto={(volume urinrio mL/min x creatinina urinria
mg/dL)/creatinina srica mg/dL} x (1,73/superfcie corprea m2)
Elevaes podem ser encontradas aps exerccios, na gravidez e no

diabetes mellitus.
A variao intraindividual desse teste pode chegar a 15% e sua sensibili-

dade baixa para os estgios iniciais de leso renal.
Uma limitao do teste a possibilidade de perda de volume urinrio

durante a coleta que resulta em valores falsamente diminudos. Algumas
equaes so propostas para estimar o ritmo de filtrao glomerular
como a equao MDRD que mostrou maior exatido, que a prpria
dosagem direta (ver Creatinina).
199
Manual de Exames
Creatinofosfoquinase, CK-Total
Enzima encontrada principalmente na musculatura estriada, crebro e

corao. um marcador sensvel, mas inespecfico de leso muscular,
inclusive miocrdica. Nveis elevados so encontrados no infarto agudo do
miocrdio, miocardite, hipertermia maligna, distrofia muscular, exerccio
fsico, dermatopolimiosite, rabdomilise, traumas, queimaduras, hipotireoi-
dismo, acidente vascular cerebral, doenas malignas avanadas, picadas de
insetos e ps-injees musculares.
Baixos nveis refletem pouca massa muscular ou sedentarismo, sem

repercusso clnica conhecida, embora tenham sido relatados alguns
casos de pacientes com doena metasttica, em uso de corticoterapia,
com doena heptica alcolica, doena do tecido conjuntivo, gravidez
ectpica e artrite reumatoide.
Na leso miocrdica, elevaes so encontradas aps 4 a 8 horas, com

pico entre 12 e 24 horas e retorno aos nveis normais aps 3 a 4 dias. Seu
uso tem sido restrito devido maior especificidade dos imunoensaios de
Troponina T e I na triagem das leses coronarianas.
Nas distrofias musculares, os nveis sricos so muito elevados, podendo

ser encontrados valores at 50 vezes acima do valor de referncia nos
perodos de maior atividade da doena. Nas distrofias progressivas, as
elevaes enzimticas precedem as manifestaes clnicas e podem estar
alteradas a partir de 7 a 10 anos de idade.
Creatinofosfoquinase Isoenzimas
A dosagem das isoenzimas de CK tem como principal finalidade detectar e

caracterizar os tipos de macro-CK: macro CK tipo I, que migra entre CK-MM
e CK-MB, e macro CK tipo II, que migra em posio catdica CK-MM.
Creatinofosfoquinase MB CK-MB
Uma das trs isoenzimas da creatinoquinase. Sua principal fonte o miocrdio,

mas pode ser encontrada tambm na musculatura esqueltica.
200
PATOLOGIA CLNICA
Representa 20% do total da creatinoquinase presente no miocrdio e 3%
da creatinoquinase presente na musculatura esqueltica, podendo-se
encontrar nveis elevados em pacientes com doenas e traumas da
musculatura esqueltica.
Seu uso tem sido cada vez mais restrito, devido ao desenvolvimento de
marcadores de leso miocrdica mais especficos. Sua indicao atual
principalmente na avaliao do reinfarto e na deteco de leso aps
angioplastia coronariana.
Sua quantificao deve ser seriada aps incio do episdio de dor

torcica. detectvel em 4-6 horas aps a leso miocrdica, ocorrendo
pico em 12-24 horas e retorno a nveis normais em 2 a 3 dias.
Dosagem nica de CK-MB tem sensibilidade de 50% entrada do

paciente no Pronto Atendimento, sendo que medidas seriadas
aumentam sua sensibilidade para 90% no diagnstico.
A presena de macro-CK MB (complexo de imunoglobulinas e

CK-MB) causa elevaes de CK-MB acima dos valores da CK Total, sem
significado patolgico.
Elevaes tambm podem ser observadas em outras situaes, como

miocardite, cardiomiopatias, extensa rabdomilise, distrofia muscular
de Duchenne, hipertermia maligna, polimiosites, dermatomiosites,
doena mista do tecido conjuntivo, sndrome de Reye, hipotireoidismo e
raramente na artrite reumatoide.
A presena de anticorpos heteroflicos pode causar elevaes esprias.
Em algumas situaes, h elevao da CK total sem aumento da CKMB,

como no exerccio fsico moderado, injees intramusculares, acidente
vascular cerebral, pericardite, pneumonias e outras doenas pulmonares.
Crioaglutininas, Pesquisa
Crioaglutininas so anticorpos da classe IgM dirigidos contra o antgeno

I, presente na superfcie das hemcias. A presena de crioaglutininas
em ttulo superior a 1:32, ou a demonstrao de um aumento de quatro
vezes dos ttulos entre duas amostras colhidas com intervalo mnimo
201
Manual de Exames
de cinco dias, pode ser um subsdio para o diagnstico da infeco por

Mycoplasma pneumoniae (pneumonia atpica). Cerca de 50% dos pacientes
com pneumonia atpica por micoplasma podem apresentar crioaglu-
tininas, detectadas no perodo de 8 a 30 dias aps o incio da infeco.
Resultados positivos podem ocorrer na mononucleose, rubola, infeco
respiratria por adenovrus e nas doenas reumticas autoimunes. Reaes
falso-negativas podem ocorrer em amostras refrigeradas antes da centrifu-
gao ou com o uso prvio de antibiticos.
Criofibrinognio, Pesquisa
Criofibrinognio consiste em um complexo constitudo por fibrinognio/

fibrina/fibronectina/produtos de degradao da fibrina. A presena de
criofibrinognio detectada como um precipitado que se forma no plasma
quando refrigerado a 4C, desaparecendo quando o mesmo reaquecido
a 37C. Ao contrrio das crioglobulinas, que precipitam tanto no plasma
quanto no soro, o criofibrinognio precipita apenas no plasma. A criofibri-
nogenemia consiste na presena de prpura, lceras cutneas, isquemia
e necrose de reas expostas ao frio, como extremidades, nariz e orelhas,
secundrias deposio intravascular de criofibrinognio nas artrias de
pequeno e mdio calibre. A criofibrinogenemia pode ser uma condio
primria ou estar associada a outras doenas como hiperfibrinogenemia/
disfibrinogenemia, doenas malignas, processos infecciosos e autoimunes
e uso de contraceptivos orais.
Crioglobulinas, Pesquisa
Crioglobulinas so imunoglobulinas que sofrem precipitao quando o soro

ou plasma so resfriados a temperaturas abaixo da temperatura corporal.
As crioglobulinas so classificadas de acordo com a sua composio

imunoqumica em simples, que so aquelas compostas por um nico tipo
de imunoglobulina, e mistas, que so imunocomplexos formados por dois
tipos diferentes de imunoglobulinas, geralmente uma IgM com atividade
de fator reumatoide (o anticorpo) e IgG policlonal (o antgeno).
As crioglobulinas simples, ou tipo I, geralmente so formadas por IgM

monoclonal e menos frequentemente IgG monoclonal, e sofrem preci-
pitao com 24 horas de refrigerao. Elas representam 10% do total de
202
PATOLOGIA CLNICA
crioglobulinas e esto associadas com mieloma mltiplo e macroglo-
bulinemia de Waldestrm, produzindo sintomas de hiperviscosidade e
ocluso vascular. As crioglobulinas mistas so subdivididas em tipo II,
formadas por IgM monoclonal, e tipo III, formadas por IgM policlonal.
Compreendem 90% de todas as crioglobulinas. As tipo II tm ntima
relao com a presena de hepatite C e respondem por 80% de todas as
crioglobulinas. Alm da infeco pelo vrus da hepatite C, as crioglobu-
linas mistas esto associadas com leucemia linfoctica crnica, linfoma
no-Hodgkin, infeces crnicas e doenas autoimunes como lpus,
artrite reumatoide, sndrome de Sjgren, doena intestinal inflamat-
ria, altos ttulos de fator reumatoide na ausncia de doena reumtica
autoimune e nveis muito baixos de C4. A manifestao clnica mais
frequente da crioglobulinemia mista prpura cutnea recorrente,
seguida por artralgias, fenmeno de Raynaud, neuropatia perifrica e
glomerulonefrite. As crioglobulinas tipo III esto presentes em concen-
traes muito baixas e podem demorar at 7 dias para precipitar e serem
detectadas.
Para a correta deteco das crioglobulinas a coleta do soro deve ser
realizada de forma apropriada. Erros de coleta podem levar a perda das
crioglobulinas devido a falha na separao do soro do sangue total,
perda do crioprecipitado por refrigerao da amostra antes da centrifu-
gao e volume de amostra inadequado para a deteco de crioglobuli-
nas presentes em baixa concentrao.
Cristais com Luz Polarizada, Pesquisa na Urina
A identificao dos cristais na urina utilizada na tipificao de distrbios

do trato urinrio e do metabolismo, sendo til no diagnstico e orientao
teraputica. A urina normal recm-eliminada pode conter cristais
formados nos tbulos ou, em menor frequncia, na bexiga. O objetivo da
identificao dos cristais urinrios detectar alguns tipos anormais que
podem refletir doenas hepticas, erros inatos do metabolismo ou leso
renal causada por cristalizao de metablitos de drogas nos tbulos.
Guardam relao com o tipo de alimentao e o processo patolgico.
Cristais com Luz Polarizada, Pesquisa no Lquido Sinovial
A pesquisa de cristais no lquido sinovial til na determinao da

etiologia das monoartrites e oligoartrites. Os microcristais podem ser
encontrados no interior das clulas ou livres no lquido articular. Cristais
203
Manual de Exames
intracelulares de monourato de sdio so encontrados em 90% dos

pacientes durante o ataque agudo de gota e em 75% dos pacientes no
perodo intercrtico. Cristais de pirofosfato de clcio so encontrados prin-
cipalmente dentro de leuccitos e macrfagos na pseudogota.
Veja tambm Lquido sinovial rotina.
Cromogranina A
A Cromogranina A (CGA) se constitui num grupo de protenas presentes

em vrios tecidos neuroendcrinos. Pode ser um marcador tumoral para
o diagnstico e monitorizao teraputica do tumor carcinoide, assim
como adjunto na investigao diagnstica de algumas outras neoplasias
endcrinas, tais como feocromocitoma, neuroblastoma, carcinoma
medular da tireoide, alguns tumores hipofisrios, carcinoma de clulas das
ilhotas do pncreas e neoplasia endcrina mltipla.
Os tumores carcinoides, particularmente, quase sempre secretam cromo-

granina A com outras aminas modificadas, principalmente a serotonina.
A CGA est elevada em at 90% dos pacientes com tumor carcinoide
sintomtico ou avanado. A CGA e o cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA)
so considerados os principais marcadores bioqumicos dos tumores
carcinoides. A avaliao destes inclui a dosagem de CGA, serotonina srica
e urinria, 5-HIAA urinrio e exames de imagem.
As concentraes de CGA, assim como de 5-HIAA, aumentam proporcio-

nalmente ao tamanho do tumor carcinoide, sendo tambm um marcador
prognstico da doena.
Para a melhor sensibilidade no diagnstico inicial de um tumor carcinoide

suspeito, sugere-se a investigao atravs da dosagem de CGA srica
associada serotonina srica e 5-HIAA urinrio. Na maioria dos casos,
se nenhum desses marcadores estiver elevado, praticamente exclui-se
o tumor carcinoide como causa dos sintomas sugestivos de sndrome
carcinoide (diarreia, rubor, broncoconstrio, leses cardacas valvulares
direitas). Em alguns casos, testes adicionais como a dosagem de serotonina
urinria podem ser necessrios.
Resultados falso-positivos podem ser encontrados em usurios de

inibidores de bomba de prtons (esses devem ser descontinuados 15 dias
204
PATOLOGIA CLNICA
antes da dosagem de CGA), gastrite atrfica e anemia perniciosa, insufici-
ncia renal ou insuficincia heptica fulminante.
Cryptococcus neoformans, Aglutinao

Teste til no diagnstico e prognstico da infeco criptocccica. Altos

ttulos de antgeno geralmente correlacionam-se com gravidade e, da
mesma maneira, diminuio do ttulo de antgeno corresponde a bom
prognstico. Reaes falso-positivas podem ocorrer na presena de
fator reumatoide, doenas causadas por Trichosporon beigelii e bacilos
Gram-negativos.
Cryptococcus neoformans, Pesquisa Direta

A doena criptococose atinge primariamente os pacientes com imuno-

deficincias das clulas T, em especial, portadores de aids e neoplasias.
O Cryptococcus uma levedura encapsulada. Sua infeco inicia-se com
infeco pulmonar, sendo assintomtica e totalmente resolvida em imuno-
competentes. Em imunodeprimidos, a infeco espalha-se pelos pulmes,
ossos, rins, fgado, pele, e em especial no sistema nervoso central. O exame
microscpico direto permite diagnstico rpido do criptococos no lquor
(meningites) e outros materiais (escarro, lavado brnquico, lavado bronco-
alveolar, etc.).
Cryptosporidium, Pesquisa
A infeco pelo Cryptosporidium em humanos causa de diarreia em

imunocompetentes e imunodeprimidos. Entretanto, a infeco mais
grave e prolongada em pessoas com transtorno de imunidade. Pode
ainda, ser um dos causadores de colangiopatia em pacientes com aids,
que se manifesta com febre, dor no hipocndrio direito e colestase.
C-Telopeptdeo, CTX
O osso humano continuamente remodelado atravs de um processo de

formao e reabsoro ssea. Aproximadamente 90% da matriz orgnica
205
Manual de Exames
do osso constituda de colgeno tipo I, uma protena helicoidal que

interligada nas pores carboxi (C) e amino (N) terminais (telopeptdeos)
da molcula pela piridinolina e deoxipiridinolina. Durante a reabsoro
ssea, os osteoclastos degradam as fibrilas de colgeno em fragmentos
moleculares de diferentes tamanhos. Os produtos de degradao so
liberados na circulao sangunea e variam desde aminocidos livres
at fragmentos carboxi e amino-terminais contendo interligadores (C e
N-telopeptdeos).
O turnover sseo est fisiologicamente aumentado durante a infncia,

crescimento ou cicatrizao de fratura ssea. As elevaes nos marcadores de
reabsoro e formao ssea esto tipicamente balanceadas nestas circuns-
tncias e no tm valor diagnstico. Contudo, os marcadores de turnover
sseo so teis quando o processo de remodelao se encontra desbalan-
ceado, tais como hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, osteomalcia e
raquitismo, hipercalcemia da malignidade, osteopenia e osteoporose, Doena
de Paget, mieloma mltiplo, metstase ssea, osteodistrofia renal, uso
crnico de corticoide, assim como vrias doenas congnitas da formao e
remodelao ssea. Essas anormalidades podem normalizar em resposta a
efetivas intervenes teraputicas, que podem ser monitoradas por dosagens
sricas ou urinrias dos marcadores de reabsoro ssea.
Curva de Fragilidade Osmtica

Exame til na investigao das anemias hemolticas e no diagnstico de

esferocitose hereditria. Os esfercitos so osmoticamente mais frgeis
do que as hemcias normais, quando colocados em soluo hipotnica,
devido sua baixa relao superfcie:volume. Aps a incubao, h
uma acentuao na hemlise, nos casos de pacientes com esferocitose
hereditria.
Cyfra 21.1, Antgeno
Cyfra 21.1 um fragmento da citoqueratina 19, uma protena encontrada

no citoplasma de clulas epiteliais tumorais e liberada no soro sob a
forma de fragmentos solveis. Cyfra 21.1 est associado a carcinomas
de clulas epiteliais, dentre eles o Carcinoma Pulmonar No-Pequenas
Clulas (NSCLC), principalmente com histologia de Carcinoma de Clulas
Escamosas. A sensibilidade deste marcador para NSCLC varia de 23 a 70% e
206
PATOLOGIA CLNICA
ele parece estar relacionado resposta teraputica e ao prognstico dos
pacientes, podendo ser utilizado em conjunto com outros testes para
estes fins. Segundo alguns autores, um marcador til na deteco de
recidiva da doena. O antgeno Cyfra 21.1 tambm pode estar elevado
no Carcinoma Pulmonar Pequenas Clulas (SCLC), cncer de bexiga,
de crvice e de cabea e pescoo, e em algumas patologias benignas
pulmonares, gastrintestinais, ginecolgicas, urolgicas e mamrias.
Deidroepiandrosterona - DHEA
O DHEA (de-idroepiandrosterona) um esteroide produzido pelo crtex

adrenal e gnadas, cuja secreo parcialmente regulada pelo ACTH.
Sua dosagem muito utilizada no diagnstico diferencial do hiperandro-

genismo em conjunto com outros esteroides sexuais.
O DHEA perifericamente convertido em seu sulfato e vice-versa. A

excessiva produo do DHEA leva a hirsutismo e virilizao via converso
a andrgenos mais potentes: testosterona e androstenediona.
Elevaes ocorrem em tumores adrenais, sndrome de ovrios policsti-

cos, doena de Cushing, hiperplasia adrenal e adrenarca precoce. Seus
nveis diminuem com o envelhecimento e na gravidez e baixas concen-
traes ocorrem na Doena de Addison.
Deidroepiandrosterona, Sulfato - SDHEA

O SDHEA (sulfato de deidroepiandrosterona) sintetizado

quase exclusivamente pelas adrenais e, embora possa haver
produo testicular, no produzido pelos ovrios. O DHEA
(deidroepiandrosterona) perifericamente convertido em seu sulfato e
vice-versa.
O SDHEA o esteroide C19 mais abundante e a maior fonte dos 17-ce-

tosteroides urinrios.
um marcador da funo adrenal cortical, fracamente andrognico,

mas metabolizado nos tecidos perifricos em testosterona e
diidrotestosterona.
207
Manual de Exames
Encontra-se aumentado nos casos de hiperplasia adrenal congnita,

carcinoma adrenal, tumores virilizantes das adrenais e na Sndrome de
Cushing.
Valores baixos so encontrados na Doena de Addison. Seus nveis

declinam com a idade no homem e na mulher.
Dengue, Sorologia
So conhecidos quatro sorotipos do vrus do dengue: Den 1, Den 2, Den 3 e

Den 4. O vrus do dengue da famlia flavivrus que contm 70 espcies, entre
elas o vrus da febre amarela. Todos os flavivrus tm eptopos em comum no
envelope proteico, o que possibilita reaes cruzadas em testes sorolgicos.
Imunoensaio enzimtico IgM

Baseia-se na deteco de anticorpos IgM especficos para os quatro
sorotipos. Detecta anticorpos anti-IgM em 80% dos pacientes com
5 dias de doena, 93% dos pacientes com 6 a 10 dias de doena e
99% entre 10 e 20 dias. IgM detectado na infeco primria e na
infeco secundria, com ttulos mais altos na primeira. Uma pequena
porcentagem de pacientes com infeco secundria no tem IgM
detectvel. Na infeco terciria os ttulos so mais baixos ou ausentes.
Em alguns casos de infeco primria, IgM pode persistir por mais de
90 dias, mas na maioria indetectvel aps 60 dias do incio do quadro
clnico. Apresenta ndice de falso-positivo de 1,7%. Deve-se lembrar
que causa comum de falso-negativo a coleta prematura da amostra
(antes do 5 dia). Reaes cruzadas com outras flaviviroses so citadas
para ELISA IgM.
Imunoensaio enzimtico IgG

Anticorpos IgG na dengue so menos especficos que o IgM, havendo
possibilidade de reaes cruzadas entre as flaviviroses, o que acarreta
em altas taxas de falso-positivos. Deve-se lembrar da possibilidade de
transferncia vertical de IgG materna a crianas, e da ocorrncia de IgG
positivo em pacientes vacinados contra febre amarela.
Ressalta-se que a combinao de ELISA IgM e IgG importante para o
diagnstico do dengue em pacientes em reas endmicas, pois parte
dos pacientes reinfectados podem no apresentar elevaes de IgM.
208
PATOLOGIA CLNICA
Dengue, Teste Rpido
Na dengue, muitas vezes o diagnstico sorolgico no capaz de

confirmar casos suspeitos com evoluo grave, j que a febre hemorrgica
pode ocorrer na janela imunolgica, quando as pesquisas de IgM e IgG so
negativas. Nesses casos, a pesquisa do antgeno NS1 apresenta sua melhor
utilidade, permitindo o diagnstico nos primeiros cinco dias de doena.
Como h um perodo de sobreposio de positividade do antgeno NS1
e IgM, a pesquisa de ambos os marcadores simultaneamente aumenta a
sensibilidade do teste, compensando a baixa positividade na pesquisa de
anticorpos isoladamente nos primeiros dias de infeco.
Depurao da gua Livre

Indicador sensvel da capacidade de concentrao renal. Permite

estimativa da funo renal de reabsoro tubular atravs da relao
entre os componentes osmoticamente ativos da urina e a gua livre,
correlacionados ao fluxo urinrio. Trata-se de uma das ltimas funes
renais a serem perdidas na insuficincia renal. Est aumentada na
necrose tubular aguda (NTA) e na insuficincia renal crnica, sendo til
na diferenciao entre a uremia pr-renal, renal e ps-renal.
Valores positivos indicam que a urina se encontra diluda quando

comparada ao soro. Valores negativos indicam que a urina se encontra
mais concentrada que o soro.
Para diluir a urina ao mximo, a poro ascendente da ala de Henle

deve funcionar adequadamente e a liberao de ADH deve ser inibida.
Diurticos que bloqueiam o bombeamento de cloreto na poro
ascendente da ala de Henle, como a furosemida, inibem a capacidade
dos nfrons de concentrar a urina. O uso de diurticos geralmente d
origem a um clearance de gua livre positivo.
Desidrogenase Ltica, LDH

Sangue
A enzima desidrogenase ltica (LDH) est presente no citoplasma
de todas as clulas do corpo, sendo os nveis mais altos de atividade
encontrados nas hemcias, no rim, no corao, no msculo, no
209
Manual de Exames
pulmo e fgado. O aumento da atividade de LDH ocorre quando h

algum dano celular que resulte em liberao da enzima do citoplasma,
como infarto do miocrdio e pulmonar, anemia hemoltica, hepatite,
leucemia, inflamao muscular, pancreatite aguda, entre outros. A
determinao da LDH til no diagnstico da anemia hemoltica.
utilizada como marcador tumoral no disgerminoma ovariano, tumor
testicular de clulas germinativas e linfoma no-Hodgkin.
Lquido pleural
um critrio para diferenciao entre exsudato e transudato. Relao
LDH pleural/srica > 0,6 e LDH pleural > 200 U/L indicam exsudato, com
sensibilidade de 98% e especificidade entre 70 e 98%. Nveis de LDH
acima de 1.000 U/L so encontrados em neoplasias e empiema. Sua
determinao deve ser feita em paralelo com a dosagem srica.
Lquido asctico
Os nveis de LDH no lquido asctico correspondem normalmente a
50% dos valores sricos. Nveis elevados so observados nas peritonites
(espontneas e secundrias), tuberculose peritoneal e carcinomatoses.
Sua determinao deve ser feita em paralelo com a dosagem srica.
Razo LDH no lquido asctico/srica maior que 0,6 e LDH > 400 U/L
sugerem exsudato.
Lquor
Os nveis de LDH no lquor correspondem normalmente a 10% dos
valores sricos. Nveis elevados so encontrados no acidente vascular
cerebral, tumores do sistema nervoso central e meningites. Sua deter-
minao deve ser feita em paralelo com a dosagem srica.
Dialdedo Malnico, MDA

O dialdedo malnico (MDA) um produto final da peroxidao lipdica.

Contribui para a reao inflamatria por ativao de citocinas pr-infla-
matrias, como o TNF- e a IL-8.
210
PATOLOGIA CLNICA
Di-hidrotestosterona, DHT
A di-hidrotestosterona derivada da converso tecidual perifrica da

testosterona pela enzima 5-alfa-redutase. o principal andrognio
prosttico e o principal metablito ativo da testosterona responsvel
pelo crescimento dos pelos, sendo considerado um marcador da
produo andrognica perifrica. Contudo, pela curta meia-vida e
elevada afinidade SHBG, o DHT no reflete a ao andrognica
perifrica, sendo esta melhor determinada por seu metablito distal,
3-alfa-androstanediol-glucuronide.
A dosagem de DHT utilizada na monitorizao de pacientes que
utilizam medicamentos que inibem a 5-alfa-redutase e na avaliao
de pacientes com possvel deficincia da enzima 5-alfa-redutase,
onde, em ambos, observam-se valores reduzidos de DHT.
Em crianas do sexo masculino, seus nveis reduzem rapidamente
nas primeiras semanas aps o parto, tendo um incremento entre 30
e 60 dias de vida, quando gradualmente reduzem at os 7 meses de
vida. J nas crianas do sexo feminino, seus nveis reduzem a valores
pr-puberais durante o primeiro ms de vida. Em ambos os sexos, os
nveis novamente elevam-se na puberdade.
Dmero D
Produto da degradao da fibrina pela plasmina. Sua elevao est

vinculada a ativao do sistema de coagulao e subsequente
fibrinlise. Muito sensvel, mas muito pouco especfico.
Recomendado como teste de triagem na suspeita de trombose venosa

profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Testes automatiza-
dos de alta sensibilidade negativos podem ser definitivos na excluso de
quadros trombticos, mas testes positivos no confirmam o diagnstico.
Testes confirmatrios de imagem devem ser utilizados nestes casos.
Tem sensibilidade superior a 90% na identificao de TEP, confirmada

cintilografia ou angiografia. Pode ser detectado aps uma hora da
formao do trombo, e permanece elevado em mdia por 7 dias.
211
Manual de Exames
Nveis elevados tambm so encontrados no infarto agudo do miocrdio,

sepse, neoplasias, ps-operatrios (at 1 semana), sangramento ativo
ou recente, ps-trauma, coagulao intravascular disseminada, anemia
falciforme, insuficincia cardaca e pneumonias. Associado a gestao,
doenas hepticas, inflamaes ou estados de hipercoagulabilidade.
O nvel de elevao no se correlaciona com a gravidade da doena associada.
Dismorfismo Eritrocitrio, Pesquisa na Urina

A anlise da morfologia das hemcias no sedimento urinrio pode indicar

se a origem da hematria glomerular ou no glomerular. A hematria
no-glomerular caracteriza-se por hemcias urinrias isomrficas, com
tamanho uniforme e morfologia semelhante encontrada na circulao
sangunea. Por outro lado, na hematria glomerular, as hemcias se
apresentam dismrficas, com alteraes de forma, cor, volume e contedo
de hemoglobina, podendo-se encontrar diversas projees em suas
membranas celulares, bem como heterogeneidade citoplasmtica e forma
bicncava ou esfrica.
Entre as diversas formas de hemcias observadas na urina, os acantcitos

so considerados os mais especficos para leses glomerulares.
A teoria mecnica a mais aceita atualmente na literatura, mas prudente

acreditar numa miscelnea de fatores como determinantes das alteraes
do dismorfismo eritrocitrio.
A hematria microscpica de forma isolada pode ser encontrada em 4%

a 13% da populao geral. Indivduos em investigao clnica que no
apresentam nmero significativo de hemcias no sedimento urinrio
(menos de 5 eritrcitos por campo microscpico) devero colher nova
amostra, at que se obtenha material com nmero representativo, devido
ao carter, muitas vezes, transitrio das hematrias microscpicas.
A coleta adequada importante para garantir a representatividade da

amostra. A diurese por ingesto de grande quantidade de lquido no
aconselhado, pois as hemcias so facilmente lisadas em urinas diludas
(densidade < 1.006). Embora no seja critrio de excluso, a prtica de
exerccios fsicos intensos prvios coleta tambm desaconselhada. Em
212
PATOLOGIA CLNICA
casos de trauma do trato urinrio ou menstruao, sugere-se aguardar
alguns dias para a realizao do exame.
Recomenda-se um tempo mximo de 2 a 4 horas entre a coleta e o exame

do sedimento, para no ocorrer interferncia por alcalinizao, proliferao
bacteriana ou outros fatores que possam alterar a morfologia das hemcias.
DNA Nativo, Anticorpos

Autoanticorpos dirigidos contra o DNA de dupla fita (dsDNA) so

marcadores diagnsticos especficos do lpus eritematoso sistmico
(LES) e um de seus crittios de classificao. A pesquisa do anti-dsDNA
pode ser feita por vrios mtodos como ELISA, Farr, quimiluminescncia
e imunofluorescncia indireta em Crithidia luciliae, com varivel sensibi-
lidade e especificidade. Dependendo do mtodo utilizado, podem estar
presentes em 40% a 70% dos pacientes com LES ativo, e tambm em uma
pequena proporo de pacientes com diagnstico de artrite reumatoide,
hepatite autoimune, hepatite C, cirrose biliar primria, sndrome de Sjgren,
esclerose sistmica e doena mista do tecido conjuntivo, geralmente em
ttulos prximos prximo ao valor de corte do teste. Sua presena est
relacionada com maior probabilidade de acometimento renal e com
a atividade da doena. Nveis crescentes ou altos ttulos de anticorpos
anti-dsDNA associados a baixos nveis de complemento quase sempre
significam exacerbao da doena ou doena em atividade. Entretanto,
os ttulos de anti-dsDNA podem permanecer elevados, mesmo com a
remisso clnica da doena, ou podem ser normais em pacientes com
doena ativa.
Echovirus, Anticorpos IgM e IgG

O diagnstico de infeco por Echovirus no Sistema Nervoso Central

acompanhada pela presena de anticorpos especficos de produo
intratecal. A interpretao pode ser dificultada pelos baixos nveis de
anticorpos no lquor, transferncia passiva de anticorpos sricos e conta-
minao na puno. Sugere-se avaliar a razo de anticorpos no lquor e no
soro para avaliar a probabilidade de meningoencefalite.
213
Manual de Exames
Ectoparasitas, Pesquisa
O exame utilizado para o diagnstico diferencial de leses cutneas,

quando h suspeita clnica de infestao por ectoparasitas: Sarcoptes scabiei
(escabiose), Pediculus humanus (pediculose), Phthirus pubis (ptirose).
Mtodo
Microscopia Direta
Condio
Raspado de leses de pele e pelos.
Deve-se, preferencialmente, no estar em uso de medicamentos tpicos.
A colocao de bolsa de gua quente sobre as leses pode aumentar
a sensibilidade do exame.
Elastase Pancretica Fecal

A elastase, enzima proteoltica secretada pelo pncreas excrino, no

sofre degradao durante o trnsito intestinal. Desta forma, a quan-
tificao da elastase nas fezes um marcador da funo excrina do
pncreas, sendo o exame til para o diagnstico ou excluso da insufi-
cincia pancretica excrina, cujas etiologias podem ser a pancreatite
crnica, fibrose cstica, diabetes mellitus, etc. Apresenta sensibilidade e
especificidade de 93%.
Eletroforese de Hemoglobina
O exame til no diagnstico de talassemias, hemoglobinas variantes e

na investigao de microcitoses de causa indeterminada. A eletroforese de
hemoglobina inclui a quantificao de Hb fetal, A e A2.
Eletroforese de Lipoprotenas
Os lipdeos circulam no plasma combinados a protenas conhecidas como

lipoprotenas.
214
PATOLOGIA CLNICA
As lipoprotenas podem ser separadas atravs de eletroforese.
Em geral, so identificadas quatro fraes lipoproteicas principais:
1. Quilomcrons: principalmente triglicerdeos. Permanecem no

ponto de origem. Normalmente no so visualizados no soro de
pessoas que estiveram em jejum.
2. Lipoprotena beta: existe no soro normal. A maior parte do

colesterol srico est relacionada a esta frao.
3. Lipoprotena pr-beta: consiste principalmente em triglicerdeos

endgenos.
4. Lipoprotena alfa: est, normalmente, na zona da globulina

alfa-1, quando se compara com a eletroforese de protenas sricas.
Os padres de eletroforese de lipoprotenas so teis na caracterizao

das dislipidemias secundrias e primrias. Na disbetalipoproteinemia
tipo III, partculas de densidade intermedirias (IDL) formam banda larga
entre regies pr-beta e beta.
Eletroforese de Protenas
A eletroforese de protenas uma tcnica que permite separar em fraes

as protenas do soro, urina e lquor. Gel de agarose, acetato de celulose
ou em capilar de slica so os suportes mais utilizados para a separao
das protenas. A principal indicao para a realizao da eletroforese de
protenas a avaliao diagnstica das gamopatias monoclonais. As
gamopatias monoclonais so um grupo de doenas caracterizadas pela
proliferao de um nico clone de clulas plasmticas que produzem uma
imunoglobulina monoclonal homognea (protena M). Mieloma mltiplo,
plasmocitoma, amiloidose primaria, gamopatia monoclonal de significado
indeterminado e macroglobulinemia de Waldestrm so alguns exemplos
de gamopatia monoclonal. O algoritmo laboratorial do International
Myeloma Working Group para o screening de pacientes com suspeita de
gamopatias monoclonais recomenda a realizao da eletroforese e imuno-
fixao, tanto no soro quanto na urina.
Soro: no soro normal, usualmente 5 fraes so identificadas
215
Manual de Exames
(albumina, alfa1, alfa2, beta e gama). O uso de tcnicas de alta

resoluo, como a eletroforese capilar, permite a separao adicional da
frao beta2 em dois componentes: transferrina e C3. Essa caracterstica
assegura maior sensibilidade na deteco de protenas monoclonais. As
seguintes alteraes da curva eletrofortica so sugestivas da presena
de protena monoclonal: pico monoclonal em qualquer regio desde
alfa2 at gama, aumento isolado da concentrao das fraes beta1 e
beta2, alterao do formato da frao gama e diminuio da concen-
trao da frao gama. Como a eletroforese um teste de triagem, a
imunofixao de protenas sempre deve ser realizada para a certifi-
cao de que qualquer das alteraes descritas acima resultado da
presena de imunoglobulina monoclonal. Fibrinognio, hemoglobina,
grandes aumentos de concentrao da protena C-reativa e C3, alguns
medicamentos e meios de contraste, podem aparecer na eletroforese
de protenas como picos monoclonais.
Veja tambm Imunofixao, Protena de Bence-Jones, Cadeias leves

kappa e lambda.
Lquor: eletroforese de protenas do lquor em gel de agarose

utilizada na pesquisa de bandas oligoclonais, definidas como a
presena de duas ou mais bandas discretas na regio gama que esto
ausentes na eletroforese concomitante do soro. Resultados positivos na
eletroforese devem ser complementados pela realizao de imunofi-
xao no lquor, para confirmar que as bandas oligoclonais so imu-
noglobulinas. Bandas oligoclonais no lquor tm sido identificadas em
83% a 94% dos pacientes com esclerose mltipla estabelecida, 40% a
60% dos casos provveis e 20% a 30% dos casos possveis. Tambm so
observadas em quase todos os casos de panencefalite subaguda escle-
rosante, em 25% a 50% das infeces virais do sistema nervoso central,
nos casos de neuroborreliose, meningite criptoccica, neurosfilis,
mielite transversa, carcinomatose menngea, glioblastoma multiforme,
linfoma de Burkitt, polineuropatia recorrente crnica, doena de
Behcet, cisticercose e tripanossomase.
Urina: as funes glomerular e tubular normais resultam em excreo

de protena inferior a 150 mg/dia. A eletroforese de protenas da
urina normalmente contm apenas uma discreta banda de albumina
e globulina. Dois teros da protena filtrada so compostos de
albumina, transferrina, protenas de baixo peso molecular e algumas
216
PATOLOGIA CLNICA
imunoglobulinas. O restante, como a glicoprotena Tamm-Horsfall,
secretada pelos tbulos do prprio trato urinrio. Eletroforese de
protenas na urina separa as protenas de acordo com sua carga e
permite a classificao do tipo de leso renal. Tambm fundamental
para a deteco de cadeias leves monoclonais de imunoglobuli-
na, as quais podem estar ausentes na eletroforese do soro e so
importantes marcadores diagnsticos de algumas gamopatias
monoclonais como amiloidose. Um padro normal de proteinria
consiste de albumina e ocasionalmente traos de bandas alfa1 e beta.
A eletroforese de urina concentrada pode no detectar cadeias leves
por falta de sensibilidade, sendo a imunofixao o prximo passo.
Padres de alteraes da eletroforese de protenas na urina:

1) Proteinria glomerular (leso mnima, glomerulonefrite, nefropatia
diabtica): aumento da albumina e bandas alfa1 e beta1;
2) Proteinria tubular (leso medicamentosa, pielonefrite, doena
renal vascular, rejeio transplante): aumento de albumina, bandas
alfa1, alfa2 e beta-globinas;
3) Distrbio misto glomerular e tubular;
4) Presena de banda monoclonal.
Endomsio, Anticorpos IgM

Teste til para o diagnstico da Doena Celaca (DC). Endomsio a

camada de tecido conjuntivo, composta por fibras reticulares, que
reveste cada fibra muscular. Pacientes com DC produzem anticorpos
antiendomsio (anti-EMA) das classes IgA, IgG e IgM. Pacientes com
resultados reagentes de anti-EMA devem realizar a bipsia intestinal, que
o exame padro ouro para diagnstico de DC.
Endomsio, Anticorpos IgA e IgG

O exame padro ouro para o diagnstico da doena celaca (DC) a

bipsia intestinal. Devido aos inconvenientes da bipsia intestinal,
pacientes com suspeita ou sob risco aumentado de desenvolver DC
devem ser avaliados com testes sorolgicos de triagem, como anticorpos
antiendomsio (anti-EMA), anti-gliadina desaminada (anti-DGP) e
anti-transglutaminase tecidual (anti-tTG). Pacientes com resultados
positivos nos testes de triagem so, ento, encaminhados para bipsia.
217
Manual de Exames
Os testes sorolgicos tambm podem ser empregados no monitoramento

da adeso do paciente dieta isenta de glten. Anti-EMA IgA possuem
sensibilidade de 93% e especificidade de 99,7% para o diagnstico da DC.
Quando os pacientes adotam uma dieta sem glten, redues significa-
tivas nos ttulos de anticorpos anti-EMA IgA ocorrem dentro de 3 meses
a 12 meses. Pacientes com deficincia seletiva de IgA apresentam teste
negativo para anti-EMA IgA. Anti-EMA IgG quase sempre so detectveis
em pacientes celacos com deficincia de IgA. Os nveis de IgG no
desaparecem com a dieta e no podem ser utilizados para monitorizar
pacientes com deficincia de IgA. Posteriormente, foi demonstrado que
antgeno alvo destes anticorpos a transglutaminase tecidual.
Veja tambm Gliadina, Transglutaminase e Reticulina.
Enolase Neuronal Especifica

Enolase Neuronal Especfica (NSE) uma isoenzima glicoltica neuroes-

pecfica da enolase, produzida no sistema nervoso central e perifrico e
em tumores malignos de origem neuroectodrmica. Sua sensibilidade
na deteco de Cncer Pulmonar de Pequenas Clulas (SCLC) de at
74% e nveis elevados podem estar relacionados a menor sobrevida. No
Carcinoma Pulmonar No Pequenas Clulas (NSCLC), altos nveis de NSE
esto associados a pior prognstico. A NSE no suficientemente sensvel
e especfica para diferenciar SCLC de NSCLC e no substitui a avaliao
histolgica. A queda dos valores aps tratamento primrio indicativo
de resposta teraputica e melhor prognstico. Outros tumores com
expresso frequente de NSE so: tumores carcinoides, tumores de clulas
das ilhotas pancreticas e neuroblastoma. NSE tambm encontrada em
uma variedade de clulas circulantes, como eritrcitos e plaquetas, e pode
estar aumentada em caso de hemlise, doenas inflamatrias e desordens
neuroendcrinas.
Entamoeba histolytica
A Infeco pela Entamoeba histolytica pode ser assintomtica, causar

doena invasiva intestinal ou doena extra-intestinal. A sorologia possui
maior sensibilidade para as formas extra-intestinais (90%), sensibilidade
moderada para doena intestinal invasiva (75%) e baixa sensibilidade para
218
PATOLOGIA CLNICA
formas assintomticas. O teste til na distino entre abscessos hepticos
amebianos e piognicos, entretanto, a alta incidncia de amebase em
nosso meio diminui o poder discriminatrio do teste. Falso-positivos
podem ocorrer em pacientes com colite ulcerativa. Ttulos de anticorpos
podem ser detectveis por mais de 6 meses aps tratamento eficaz.
Veja tambm Entamoeba histolytica nas fezes.
Em virtude de as dosagens do estradiol ainda apresentarem grande

variao entre diferentes laboratrios, sugere-se seu controle em um nico
laboratrio.
Entamoeba histolytica, Antgeno nas Fezes

A deteco qualitativa dos antgenos especficos da Entamoeba histolytica

em amostras de fezes possui sensibilidade e especificidade superiores
microscopia. O imunoensaio enzimtico no diferencia a Entamoeba dspar
da Entamoeba histolytica. Em crianas assintomticas, cerca de 11% dos
infectados com Entamoeba histolytica apresentam ELISA positivo nas fezes.
Enzima Conversora da Angiotensina - ECA

Nveis elevados de ECA, associados a quadro clnico-radiolgico

compatvel, so sugestivos de sarcoidose pulmonar, com sensibilidade
diagnstica entre 30% a 80%. Entretanto, a ECA no um marcador
diagnstico especfico de sarcoidose, pois tambm pode estar aumentada
na Doena de Gaucher, diabetes mellitus, hansenase, amiloidose, doena
heptica alcolica, cirrose biliar primria, mieloma, hipertireoidismo,
asbestose, silicose e psorase. Nveis baixos podem ser encontrados
durante uso de corticoides e anti-hipertensivos inibidores da ECA.
Espermatozoide, Anticorpos
A dosagem de anticorpos anti-espermatozoides utilizada na

avaliao da infertilidade. Aproximadamente 7 a 14% dos homens
infrteis apresentam anticorpos anti-espermatozoides. Eles devem ser
pesquisados quando os espermatozoides se aglomeram ou apresentam
baixa motilidade. Esses anticorpos podem ser encontrados na circulao,
219
Manual de Exames
no lquido seminal e/ou ligados superfcie dos espermatozoides.
Epstein-Barr, Anticorpos IgG e IgM

O vrus Epstein-Barr (EBV) o principal agente da mononucleose infecciosa

(MI). Tambm tem sido relacionado com desordens mieloproliferativas
e linfomas. Dos anticorpos contra antgenos especficos do EBV, os que
agregam maior valor diagnstico so os contra o capsdeo viral (VCA), com
sensibilidade de 95% a 100% e especificidade de 86% a 100% nos episdios
de mononucleose aguda. Anticorpos anti-VCA IgM e IgG tornam-se
rapidamente positivos em 1 a 2 semanas de infeco. A presena de IgM
anti-VCA usualmente indica infeco aguda pelo EBV, entretanto, infeco
aguda por outros herpesvrus, podem causar produo de IgM anti-VCA por
clulas que apresentam infeco latente pelo EBV. Falso-positivos de IgM
anti-VCA tambm so citados em outras infeces recentes (toxoplasmose,
adenovrus) e na presena de autoanticorpos. Nos quadros de reativao, a
IgM anti-VCA pode ser negativa. Resultados negativos podem ocorrer devido
natureza transitria do IgM. O IgM anti-VCA persiste por 4 a 8 semanas.
Anticorpos IgG anti-VCA surgem na fase aguda, tm pico em 2 a 4 semanas,
persistindo por toda a vida.
Epstein bar EBNA, Anticorpos IgG
Para o diagnostico sorolgico da mononucleose, alm da pesquisa de

anticorpos heterfilos, pode-se avaliar trs marcadores: Anti-VCA IgM,
Anti-VCA IgG e EBNA. A presena de IgM indica infeco recente por
EBV. A presena do IgG indica infeco em algum momento da vida e os
anticorpos EBNA so detectados seis a oito semanas aps a infeco e
persistem por toda a vida. Mais de 90% dos adultos apresentam anti-VCA
IgG e EBNA, portanto a presena desse ltimo marcador afasta a possibili-
dade de infeco recente por EBV.
Equinococos, Anticorpos Totais

A deteco de anticorpos importante para o diagnstico da hidatidose, uma

vez que no h deposio de ovos nas fezes. A presena de anticorpos pode
persistir por toda a vida, mesmo aps o tratamento. Reao cruzada com
cisticercose pode ocorrer.
220
PATOLOGIA CLNICA
Erros Inatos do Metabolismo, Triagem Urinria Mnima
Essa triagem constitui uma das etapas iniciais na investigao dos erros
inatos do metabolismo (EIM) mais comuns. A interpretao dos resultados
desses testes deve ser realizada considerando a clnica apresentada por
cada paciente, pois no so incomuns reaes falso-positivas, assim como
falso-negativas.
Reao da dinitrofenilhidralazina
Pode estar positiva na fenilcetonria, doena do xarope de bordo,
tirosinose, histidinemia, m-absoro de metionina, hiperglicinemia,
glicogenoses I, III, V e VI, acidose ltica e acidose pirvica.
Reao da p-nitroanilina
til na triagem de acidria metilmalnica.

Reao de Benedict
Detecta substncias redutoras na urina. Pode estar positivo na ga-
lactosemia, intolerncia frutose, alcaptonria e sndrome de Lowe.
Tambm pode estar positivo no diabetes mellitus, glicosria renal,
doena de Fanconi, deficincia de lactase, pentosria, ingesto
excessiva de vitamina C, uso de sulfonamidas, tetraciclinas, cloran-
fenicol e cido p-aminosaliclico.
Reao de Erlich
til na investigao de casos com suspeita de porfiria.
Reao do azul de toluidina

til na triagem das mucopolissacaridoses. Vide comentrios do
brometo de CTMA.
Reao do brometo de cetil-trimetil-amnio (CTMA)

til na triagem das mucopolissacaridoses. Tambm pode estar
positivo na sndrome de Marfan, mastocitose, artrite reumatide,
cretinismo e carcinomatose.
Reao do cianeto-nitroprussiato
til para triagem de homocistinria e cistinria.
221
Manual de Exames
Reao do cloreto frrico

Pode estar positivo em vrias doenas como fenilcetonria, tirosinemia,
tirosinose, histidinemia, alcaptonria, doena do xarope de bordo,
hiperglicinemia. Tambm pode estar positivo em pacientes com feocro-
mocitoma, sndrome carcinoide, cirrose heptica, tirosinemia transitria,
excreo de bilirrubina conjugada na urina, excreo de iodoclorohidro-
xiquina e de metablitos da L-dopa, acidose pirvica, excreo de cido
aceto actico, de salicilatos, derivados da fenotiazina, cido vanlico e
m-absoro de metionina, acidose ltica e excreo de isoniazida.
Reao do nitrato de prata

til para triagem de homocistinria e cistinria.
Reao do nitrosonaftol
Pode estar positivo na tirosinose, tirosinemias hereditrias, tirosinemia
transitria, disfuno heptica grave, frutosemia e galactosemia.
Estradiol, 17-Beta
O 17-Beta Estradiol (E2) o principal estrognio ativo na mulher em idade

reprodutiva. produzido primariamente nos ovrios e testculos por
aromatizao da testosterona. Pequenas quantidades so produzidas nas
glndulas adrenais e alguns tecidos perifricos, particularmente o tecido
gorduroso.
Sua dosagem tem importncia na avaliao da fertilidade e irregularidades

menstruais em mulheres adultas. Pode ser utilizado na investigao de
ginecomastia e feminizao - devido a tumores produtores de estrognio,
e, tambm, na avaliao do desenvolvimento folicular em protocolos de
reproduo assistida.
Na mulher, encontra-se em nveis baixos no hipogonadismo primrio

e secundrio. A dosagem de FSH e LH podem auxiliar no diagnstico
diferencial entre as causas.
Podem-se observar nveis elevados nos tumores ovarianos, tumores femi-

nilizantes adrenais, hiperandrogenemia causada por tumores ou terapia
andrognica, reposio estrognica, puberdade precoce feminina, cirrose
222
PATOLOGIA CLNICA
heptica e hipertiroidismo.
Estriol Livre (E3)

O estriol livre (E3u) um esteroide de origem feto-placentria. O estriol

o estrgeno mais importante da gravidez, representando mais de 90%
do estrgeno nas gestantes.
A concentrao de estriol pode estar reduzida na hipertenso induzida

pela gravidez, nas gestaes de fetos pequenos para a idade gestacional,
na gestao molar, nas anormalidades fetais cromossmicas, na perda
fetal, na deficincia de sulfatase placentria, na aplasia ou hipoplasia
adrenal fetal e em casos de anencefalia. Valores isolados so de difcil
interpretao, sendo mais importantes as medidas seriadas.
Outras causas de nveis reduzidos de estriol incluem habitantes de altas

altitudes, uso de penicilina, corticoides, diurticos, estrgenos entre
outros.
O estriol pode aumentar no caso de gestao mltipla e/ou uso de

ocitocina. Apresenta pouca utilidade na presena de doena renal. A
determinao srica do estriol livre materno em combinao com alfa-
fetoprotena e beta-HCG (teste triplo) durante o segundo trimestre da
gestao til na triagem para Sndrome de Down.
Estrona
A estrona (E1) o principal estrgeno circulante aps a menopausa.

mais potente que o estriol, porm menos potente que o estradiol.
A maior parte da E1 est conjugada sob a forma de sulfato.
A estrona muito utilizada para avaliao do hipogonadismo, avaliao

da puberdade precoce (completa ou parcial), para diagnstico de
tumores feminilizantes e acompanhamento de reposio hormonal na
menopausa, em alguns casos.
Nveis de estrona podem se encontrar elevados aps uso de estrognios orais.
223
Manual de Exames
Exame Parasitolgico de Fezes

Identificao de Helmintos e Fragmentos

A identificao macroscpica til no diagnstico das diversas
infestaes parasitrias. Permite a verificao de proglotes de tnias,
oxiros, scaris e nector.
Mtodo Baermann e Moraes (Mod.)

especfico para o isolamento de larvas de estrongiloides e acompa-
nhamento do tratamento.
Mtodo Direto a Fresco

O exame direto a fresco um mtodo indicado principalmente para
a pesquisa de trofozotos de protozorios em fezes diarricas recm
emitidas (no mximo 30 minutos aps coleta). Outras formas de
parasitas podem ser encontradas.
Mtodo HPJ - Hoffman, Pons e Janer (Mod.)

Utilizado para identificao das diversas infestaes parasitrias
(ovos e larvas de helmintos e cistos de protozorios) e na triagem das
infeces intestinais. A intensidade do parasitismo influi no nmero de
formas parasitrias eliminadas. recomendvel o exame de fezes em
trs amostras colhidas em dias diferentes, pois a ausncia de parasitas
em uma amostra de fezes no elimina a possibilidade da presena do
mesmo no organismo.
Mtodo Kato Katz

Permite identificao e a quantificao por grama de fezes das
infestaes por alguns helmintos (Ascaris lumbricoides, Necator
americanus, Schistosoma mansoni, Trichuris trichura, Taenia sp,
Enterobios vermiculares e Strongyloides stercoralis). A sua execuo
pode ser invivel em fezes diarreicas.
Mtodo M.I.F.
Usado para isolamento de ovos, cistos e oocistos. As amostras so
colhidas e acondicionadas com M.I.F. (mercrio, iodo e formol) em 3 a 5
dias, consecutivos ou alternados, ou conforme orientao mdica.
224
PATOLOGIA CLNICA
At 30 dias em temperatura ambiente.
Mtodo Swab Anal Oxiros

a metodologia de escolha para o diagnstico da enterobiose, pois
o Enterobius vermiculares (oxiros) no faz postura dos ovos na luz
intestinal, mas sim na regio perianal no perodo da noite.
FAN Pesquisa de Autoanticorpos

A pesquisa de autoanticorpos contra antgenos celulares tradicional-

mente denominada teste do FAN (Fator antincleo). O exame do FAN um
importante auxlio diagnstico para as doenas reumticas autoimunes
(DRAI), como lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, esclerose
sistmica, dermatomiosite/polimiosite e doena mista do tecido
conjuntivo. O teste do FAN realizado em duas etapas: uma etapa de
triagem, em que um teste sensvel utilizado para avaliar a presena
de autoanticorpos (AA); se o teste de triagem for positivo parte-se para
a etapa de confirmao, na qual se empregam testes especficos para
determinar qual o anticorpo presente. O teste considerado como o
padro-ouro para a pesquisa do FAN a imunofluorescncia indireta (IFI),
utilizando como substrato as clulas HEp-2 (FAN HEp-2).
Existem vrias doenas associadas com FAN HEp-2 positivo. Entretanto,

a importncia diagnstica do FAN varia de acordo com a doena,
sendo considerado muito til para o diagnstico do lpus eritematoso
sistmico e da esclerose sistmica, til para o diagnstico da sndrome
de Sjgren e da dermatomiosite/polimiosite, e condio fundamental
para o diagnstico da doena mista do tecido conjuntivo. Em muitas
doenas um FAN positivo no tem utilidade diagnstica (artrite
reumatoide, fibromialgia, doenas da tireoide). Resultados positivos
de FAN HEp-2 no ttulo de 1:80 podem ser encontrados em at 13%
da populao normal e numa proporo ainda maior de parentes de
primeiro grau de pacientes com DRAI. Reaes positivas podem ocorrer
durante o uso de vrios medicamentos (hidralazina, carbamazepina,
hidantona, procainamida, isoniazida, metildopa) e em pacientes com
neoplasias. Elevaes transitrias do FAN podem ocorrer em pacientes
com doenas infecciosas. Reaes negativas podem ocorrer na presena
de anticorpos contra os antgenos SSA/Ro, Jo-1, ribossomal P e durante o
uso de corticoide ou outra terapia imunossupressora.
225
Manual de Exames
Um teste positivo para FAN HEp-2 isolado no diagnstico de lpus

eritematoso sistmico (LES), sendo necessrio observar os demais critrios
diagnsticos. No existe relao entre os ttulos de FAN e a atividade da
doena. Deve-se ressaltar a possibilidade de variaes dos ttulos do FAN
HEp-2 quando realizado em laboratrios ou dias diferentes.
Pelo fato de ser um teste com alta sensibilidade, baixa especificida-

de e baixo valor preditivo positivo, os resultados positivos devem ser
analisados de acordo com o contexto clnico do paciente, o ttulo e o
padro de fluorescncia celular. Padres de fluorescncia como nuclear
homogneo, nuclear pontilhado grosso e nuclear pontilhado centro-
mrico tendem a acorrer predominantemente em pacientes com DRAI,
enquanto o padro nuclear pontilhado fino denso ocorre predomi-
nantemente em indivduos sem evidncia clnica de DRAI. Geralmente,
pacientes com DRAI apresentam ttulos do FAN HEp-2 de moderados
a elevados (> 1:320), enquanto os indivduos saudveis apresentam
ttulos baixos (< 1:160). Contudo, a importncia do ttulo do FAN HEp-2
relativa, com algumas pessoas saudveis podendo apresentar altos
ttulos e alguns doentes ttulos baixos. Devido maior especificidade
diagnstica e relevncia clnica, a pesquisa de autoanticorpos especficos
como anti-DNA e anti-ENA dever ser realizada em todos os pacientes
com FAN HEp-2 positivo. O IV Consenso Brasileiro para pesquisa de auto
anticorpos em clulas HEp-2 fornece orientaes importantes quanto
interpretao dos padres, indicando os auto-anticorpos associados e as
principais relevncias clnicas de cada padro.
Padres de FAN HEp-2 e relevncia clnica por autoanticorpos
Padres nucleares de FAN HEp-2

Anticorpo anticentrmero: esclerose sistmica
Nuclear pontilhado
forma CREST; cirrose biliar primria; sndrome de
centromrico
Sjgren
226
PATOLOGIA CLNICA
Anticorpo anti-DNA nativo: lpus eritematoso
sistmico (LES).
Anticorpo anti-cromatina (DNA/Histona, nucleos-
somo): lpus induzido por drogas; LES idioptico.
Nuclear homogneo
Anticorpo anti-histona: LES; LES induzido por
drogas; artrite reumatoide (AR); artrite idioptica
juvenil oligoarticular com uvete; sndrome de
Felty; cirrose biliar primria.
um padro distinto dos padres nuclear homo-

gneo e nuclear pontilhado fino denso, em que
no se verifica uma especificidade antignica
nica, mas sim uma miscelnea
de alvos antignicos reconhecidos. O perfil clni-

co associado ao padro. pontilhado fino quasi-
Nuclear quasi-homogneo -homogneo situa-se de forma intermediria
entre o padro pontilhado fino denso e o padro
nuclear homogneo Portanto, a identificao
desse padro sugere
a continuidade da investigao do diagnstico

clnico, porque pode estar relacionado a doenas
reumticas autoimunes sistemicas.
Anticorpo anti-lmina e contra antgenos do en-

velope nuclear (laminas. LAPs, nucleoporina, gp
210: hepatites autoimunes; cirrose biliar prim-
Nuclear tipo membrana
ria; raramente associado a doenas reumticas
nuclear
(algumas formas de LES e esclerodermia linear).
Quando em baixos ttulos, pode no apresentar
associao clnica especfica.
Nuclear pontilhado Anticorpo contra ncleo de clulas em

pleomrfico/PCNA proliferao: LES.
227
Manual de Exames
Anticorpo anti-protena p 75 kDa: Um dos padres

mais encontrados na rotina, sem relevncia clnica
definida at o momento, sendo frequentemente
Nuclear pontilhado fino denso encontrado em indivduos sem evidncia clnica
de doena sistmica. Encontrado raramente em
doenas reumticas autoimunes, processos infla-
matorios especficos e inespecficos.
Nuclear pontilhado tipo

Anticorpo anti-p80 colina no apresenta
pontos isolados com menos
associao clnica definida.
de dez pontos
Nuclear pontilhado tipo Anticorpo anti-Sp100 (anti-p95): cirrose biliar

pontos isolados com mais de primria; mas pode ser observado em diversas
dez pontos condies clnicas.
Anticorpo anti-Sm: LES.
Nuclear pontilhado grosso Anticorpo anti-RNP: LES; esclerose sistmica

(ES); critrio obrigatrio no diagnstico da doen-
a mista do tecido conjuntivo (DMTC).
Anticorpo anti-SSA/Ro: sndrome de Sjgren

primria (SS); LES; lpus neonatal e lpus
cutneo; esclerose sistmica e cirrrose biliar
primria.
Nuclear pontilhado fino
Anticorpo anti-SSB/La: lpus neonatal; LES; SS.
Anticorpo anti-Mi-2: dermatomiosite,emborara-
ramente ocorra na polimiositedoadulto.
Anticorpos contra hnRNPs (ribonucleoprotenas

heterogneas) e componentes da matriz nuclear:
Nuclear pontilhado grosso
presentes em doena autoimune quando em
reticulado
altos ttulos. Frequente em indivduos sem
evidncia clnica de doena autoimune.
Misto do tipo nucleolar homo-

gneo e nuclear pontilhado Anticorpo anti-Ku: superposio Polimiosite
grosso com placa metafsica e esclerose sistmica; Podem ocorrer no LES e
decorada em anel (cromosso- esclerodermia.
mos negativos)
228
PATOLOGIA CLNICA
Anticorpo anti-Topoisomerase I (Scl-70): ES
Misto do tipo nuclear e
forma difusa. Mais raramente pode ocorrer na
nucleolar pontilhado com
sndrome CREST e superposio polimiosite/
placa metafsica positiva
esclerodermia.
Misto do tipo citoplasmtico

Anticorpo anti-rRNP (antiprotena P-ribossomal):
pontilhado fino denso a
Marcador de LES e mais frequentemente relacio-
homogneo e nucleolar
nado quadros psiquitricos.
homogneo
Misto do tipo nuclear com

Anticorpo anti-CENP-F ou mitosina: Associado
positividade da ponte
com a presena de neoplasia subjacente.
intercelular (CENP-F)
Padres citoplasmticos de FAN HEp-2
Anticorpo anti-actina: hepatite autoimune,

cirrose.
Citoplasmtico fibrilar linear Anticorpo anti-miosina: hepatite C, hepatocar-

cinoma, miastenia gravis. Quando em ttulos
baixos ou moderados podem no ter relevncia
clnica definida.
Anti-a-actinina, anti-vinculina e anti-tropomio-

Citoplasmtico fibrilar sina: miastenia gravis, doena de Crohn e colite
segmentar ulcerativa. Quando em ttulos baixos ou modera-
dos podem no ter relevncia clnica definida.
Anticorpo anti-golginas: Em ttulos altos tem

sido descrito no LES, SS e outras doenas autoi-
munes sistmicas. Relatado na ataxia cerebelar
Citoplasmtico idioptica, Degenerao Cerebelar Paraneoplsi-
pontilhado polar ca, infeces virais pelo vrus Epstein-Barr (EBV)
e pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Quando em ttulos baixos ou moderados podem
no ter relevncia clnica definida.
229
Manual de Exames
Anticorpo anti-Histidil t RNA sintetase (Jo-1):

anticorpo marcador de polimiosite no adulto.
Citoplasmtico
Descrito raramente na dermatomiosite. Outros
pontilhado fino
anticorpos anti-tRNA sintetases podem gerar o
mesmo padro.
Anticorpo anti-EEA1 e anti-fosfatidilserina: No

Citoplasmtico pontilhado h associaes clnicas bem definidas.
com pontos isolados Anticorpo anti-GWB: SS; tambm encontrado em
diversas outras condies clnicas.
Anticorpo anti-mitocndria: marcador da cir-

rose biliar primaria. Raramente encontrado na
esclerose sistmica. Devido ao encontro rela-
Citoplasmtico
tivamente comum de padro assemelhado e
pontilhado reticulado
no relacionado a anticorpos antimitocndria,
e fundamental a confirmao por teste espec-
fico.
Anticorpo antiprotena P-ribossomal: especfico

de LES e pode estar associado a quadros psiqui-
Citoplasmtico tricos
pontilhado fino denso
Anticorpo anti-PL 7/PL 12: Raramente associado
a anticorpos encontrados na polimiosite.
Anticorpo anti-vimentina e anti-queratina:

anti-queratina tem sido descrito em doena
Citoplasmtico fibrilar heptica alcolica. Descritos em vrias doenas
filamentar inflamatrias e infecciosas. Quando em ttulos
baixos ou moderados podem no ter relevncia
clnica definida.
Padres do aparelho mittico de FAN HEp-2
Anticorpo anti-a-enolase: Em baixos ttulos no

Aparelho mittico tipo
tem associao clnica definida. Em altos ttulos
centrolo
sugestivo de esclerose sistmica.
230
PATOLOGIA CLNICA
Padres do aparelho mittico de FAN HEp-2
Anticorpo anti-b-tubulina: pode ser encontrado

no LES e na DMTC. Outros anticorpos ainda no
Aparelho mittico tipo ponte bem definidos podem gerar o mesmo padro.
intercelular Associado a diversas condies autoimunes e
no autoimunes com baixa especificidade tendo
relevncia clnica somente em altos ttulos.
Anticorpo anti-HsEg5: Diversas condies autoi-

Aparelho mittico tipo NuMA2 munes com baixa especificidade tendo relevn-
cia somente em altos ttulos..
Padres nucleolares de FAN HEp-2

Anticorpo anti-fibrilarina (U3-nRNP): es-
clerose sistmica (ES), especialmente com
Nucleolar aglomerado
comprometimento visceral grave, entre elas
a hipertenso pulmonar.
Anticorpo anti-NOR-90: ES; tambm descrito

em outras doenas do tecido conjuntivo,
porm sem relevncia clnica definida.
Anticorpos anti-RNA polimerase I: ES de for-

ma difusa com tendncia para comprometi-
Nucleolar pontilhado mento visceral mais frequente e grave.
Anticorpo anti-ASE (anti-sense to ERCC-1):

Frequentemente encontrado em associao
a anticorpos anti-NOR-90. A associao mais
frequente parece ser o lpus eritematoso
sistmico.
Anticorpo anti-PM/Scl, To/Th, nucleolina:

sndrome de superposio da polimiosite
com esclerose sistmica. Raramente encon-
Nucleolar homogneo trado em casos de polimiosite ou esclerose
sistmica sem superposio clnica. Outros
autoanticorpos mais raros podem apresentar
esse padro.
LES: Lpus Eritematoso Sistmico; ES: Esclerose Sistmica; SS: Sndrome de Sjgren
231
Manual de Exames
Primria; AR: Artrite Reumatoide;

DMTC: Doena Mista do Tecido Conjuntivo.
Padres no caracterizados ou com caractersticas novas

Aparentemente associado infeco
pelo vrus da hepatite C. Sua identidade
Padro citoplasmtico com
imunolgica no est definida. No caso
fluorescncia em forma de
de identificao sugere-se a descrio
bastes e anis (rods and
do aspecto morfolgico que o carac-
rings)
teriza (Presena de fluorescncia em
basto).
Trata-se de um padro nuclear ponti-
lhado fino, aproximando-se da textura
homognea, e com placa metafsica
corada da mesma forma. Sua associao
clnica e identidade imunolgica no
Nuclear pontilhado
esto definidas. Esse padro no posi-
fino denso tendendo a
tivo para anticorpos anti-dsDNA o que o
homogneo
caracterizaria como nuclear homogneo,
e no plota a protena 75Kda o que o
caracterizaria como nuclear pontilhado
fino denso. Trata-se de um novo padro
com reatividade diferente.
Mtodo
Imunofluorescncia indireta - Substrato: clulas HEp-2
Fator II
til para o diagnstico da deficincia congnita (rara) do fator, na

avaliao de deficincias adquiridas associadas a hepatopatias,
deficincia de vitamina K, deficincias induzidas por anticorpos.
Fator V
A dosagem de fator V empregada para diagnosticar as deficincias

congnitas (raras) do fator. Tambm pode ser til na avaliao das defi-
cincias adquiridas associadas a hepatopatias, presena de inibidores
232
PATOLOGIA CLNICA
do fator V, doenas mieloproliferativas, coagulao intravascular
disseminada e fibrinlise.
Fator VII
Fator sintetizado no fgado componente da via extrnseca da

coagulao. O teste til na avaliao de pacientes com suspeita de
deficincia do fator e na avaliao de causas de prolongamento do
tempo de protrombina.
Fator VIII
O teste destina-se ao diagnstico de hemofilia A, dos estados de

deficincia adquirida, para auxiliar no diagnstico da doena de von
Willebrand.
Fator IX
A dosagem do fator IX til para diagnosticar a deficincia do fator,

particularmente a hemofilia B.
Fator X
Teste utilizado na avaliao das deficincias congnitas ou adquiridas

deste fator, na investigao de resultados prolongados dos testes de
traigem (TP e TTPa).
Fator XI
Utilizado para avaliao da deficincia do fator XI, para investigao

de resultado de TTPa prolongado.
Fator XII
Componente do sistema de ativao por contato da coagulao. A

deficincia deste fator suspeitada diante de casos em que o PTTa
233
Manual de Exames
encontra-se inexplicavelmente prolongado. A deficincia no provoca

distrbios de sangramento.
Fator XIII
Fator estabilizador da fibrina. Teste para avaliao das deficincias

(raras) congnitas e adquiridas.
Fator de Necrose Tumoral

O Fator de Necrose Tumoral (TNF) uma citocina pr-inflamatria
produzida principalmente por macrfagos e moncitos. Seus efeitos
biolgicos incluem efeito citotxico direto, modulao do crescimento
e diferenciao celular.
Fator de Von Willebrand, Antgenico

O fator de von Willebrand (FvW) um polmero proteico plasmtico

com duas importantes funes na hemostasia: promover a adeso
plaquetria no stio da leso, transportar e estabilizar o fator VIII no
plasma. A doena de vW causada por deficincias hereditrias quan-
titativas ou qualitativas no FvW. O teste determina os nveis da protena
do fator de von Willebrand.
Fator Intrnseco, Anticorpos
Anemia perniciosa uma forma de anemia macroctica causada por

deficincia de vitamina B12 secundria deficincia de fator intrnseco.
Anticorpos anticlula parietal (ACP) e anti-fator intrnseco (AFI) so
considerados os marcadores sorolgicos da anemia perniciosa. ACP
apresentam sensibilidade de 80 a 90% e especificidade de 90%, enquanto
AFI apresentam sensibilidade de 37 a 50% e especificidade de 100% para
anemia perniciosa. Alguns autores sugerem que ambos os testes devam
ser solicitados na avaliao diagnstica da anemia perniciosa, com sensibi-
lidade de 73% e especificidade de 100%.
234
PATOLOGIA CLNICA
Fator Reumatoide, Liquido Pleural e Lquor
A pesquisa de fator reumatoide no lquido pleural e no lquor

pode ser til para a investigao da etiologia da serosite ou para o
diagnstico da vasculite do sistema nervoso central, em pacientes
com artrite reumatoide.
Fenilalanina, Sangue
A dosagem da fenilalanina til para o diagnstico das hiperfenilalani-

nemias. Idealmente, a dosagem desse aminocido realizada na triagem
neonatal (teste do pezinho) para pesquisa de fenilcetonria (PKU). Para
indivduos no triados no perodo neonatal (principalmente sintom-
ticos, com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e/ou microce-
falia), pode-se dosar a fenilalanina no plasma. As hiperfenilalaninemias
podem ser classificadas em PKU clssica, PKU leve, hiperfenilalaninemia
persistente, hiperfenilalaninemia transitria, deficincia de tetraidrop-
terina (BH4) e fenilcetonria materna. Essa classificao realizada de
acordo com as dosagens de fenilalanina, histria clnica e achados do
exame fsico. A fenilalanina pode estar aumentada em indivduos com
dieta hiperproteica, pode ser um achado transitrio em recm nascidos
devido imaturidade enzimtica e tambm pode estar aumentada em
pacientes com tirosinemia.
Fenilalanina, Pesquisa na Urina

A pesquisa da fenilalanina na urina um exame de triagem para fenilceto-

nria, doena autossmica recessiva resultante da deficincia da enzima
fenilalanina hidroxilase. Resultados falso-positivos podem ocorrer com a
contaminao da amostra, uso de medicamentos, excreo de cido aceto
actico e colria (bilirrubina conjugada). Por ser um exame de triagem, so
necessrios exames confirmatrios para que um diagnstico seja firmado
ou afastado.
235
Manual de Exames
Ferro, Cintica
O ferro um nutriente essencial e desempenha um papel central no

metabolismo energtico celular. O teor de ferro corporal normal de 3 a 4
gramas e est distribudo, principalmente, vinculado a hemoglobina (apro-
ximadamente 2 gramas). O restante est ligado a transferrina, citocromos,
catalases e estocado na forma de ferritina e hemossiderina.
O quadro evolutivo da deficincia de ferro depender do estoque inicial,

idade, sexo e balano entre absoro e perda. Ocorre em situaes onde h
necessidade aumentada (fatores fisiolgicos), diminuio da oferta ou da
absoro (fatores nutricionais) ou perdas de ferro (fatores patolgicos).
Primeiramente, atinge-se o estoque de ferro e, posteriormente, a sntese de

hemoglobina. No primeiro estgio, o estoque depletado sem ocorrncia
de anemia. So afetados a ferritina e hemossiderina. No segundo estgio, a
srie vermelha ainda se encontra normal, mas h diminuio nos nveis de
ferro srico, saturao de transferrina e ferritina, e aumento da capacidade
Total de Ligao ou Combinao do Ferro (TIBC ou CTCF). Nos estgios
posteriores, a anemia instala-se lentamente, apresentando-se como
normoctica, com reticulcitos normais e evoluindo no ltimo estgio para
microcitose e hipocromia. As manifestaes da deficincia de ferro desen-
volvem-se em estgios progressivos, relacionadas ao grau de depleo.
Estimativas do estoque de ferro

Ferritina o melhor indicador do estoque de ferro no corpo e
preditor de anemia ferropriva, mas tambm um reagente de fase
aguda e encontra-se aumentada em casos de infeces, inflamaes,
doenas hepticas e doenas malignas. Est elevada tambm quando
h sobrecarga de ferro (hemocromatose). Valores muito baixos no
so correlacionados a nenhuma outra situao clnica que no seja
deficincia de ferro. Na gravidez, frequente a elevao da transfer-
rina sem deficincia de ferro. Por isso, a ferritina o melhor indicador
isolado de deficincia de ferro na gestante.
Ferro Srico, Capacidade de Ligao do Ferro e Transferrina.
A concentrao de ferro srico reflete o Fe3+ ligado a transferrina.
A transferrina transporta as molculas de Fe3+ dos locais de absoro
at sua utilizao e armazenamento. Ela oferece proteo ao organismo
dos efeitos txicos do ferro livre. Normalmente, somente 1/3 dos seus
236
PATOLOGIA CLNICA
stios de ligao de ferro esto ocupados.
O ferro srico encontra-se elevado na hemossiderose, nas anemias
hemolticas e anemias sideroblsticas, na deficincia de vitamina B6,
hepatites, hemocromatose, em politransfundidos, na intoxicao por
chumbo, nefrites e reposio inadequada de ferro.
Est reduzido nas dietas insuficientes em ferro, em casos de
sangramento crnico, em infeces agudas e crnicas e no hipotireoi-
dismo no tratado.
A quantidade suplementar de ferro capaz de se ligar a transferrina
chamada de Capacidade Livre de Combinao do Ferro (CLCF)
e a capacidade mxima de ferro que pode se ligar transferrina
a Capacidade Total de Combinao do Ferro (CTCF). Elevada na
deficincia de ferro, hepatites agudas, uso oral de contraceptivos e
gravidez. Reduzida na hipoproteinemia, hemocromatose, cirrose,
talassemia e nos estados inflamatrios.
O ndice de Saturao de Transferrina (IST) obtido dividindo-se
o ferro srico pela CTCF. Na deficincia de ferro, o IST geralmente
encontra-se abaixo de 18%. Estar elevado na hemocromatose,
talassemia, deficincia de vitamina B6 e anemia aplstica. Reduzido
nas anemias hipocrmicas, cncer de estmago e intestino delgado.
Receptores de Transferrina srica so protenas de superfcie presentes
na maioria das clulas, sendo que 80% so originados de progenitores
de eritrcitos imaturos. Refletem o grau de deficincia de ferro nos
precursores na medula. Importante no diagnstico diferencial com a
anemia da doena crnica, pois no esto aumentados nestes casos.
Evoluo da deficincia de ferro

Deficincia
Balano negativo Deficincia
eritropoiese
Normal (deficincia de ferro de ferro com
(deficincia de ferro
sem anemia) anemia grave
com anemia leve)
Ferritina Normal
TIBC Normal Normal ou
Ferro srico Normal Normal
Saturao
Normal Normal ou
transferrina
Hemoglobina Normal Normal
Morfologia Normal ou discreta Hipocromia e
Normal Normal
eritrcitos hipocromia microcitose
237
Manual de Exames
Ferro Urinrio
O ferro um elemento essencial que atua como cofator enzimtico e no

transporte de oxignio. Sua eliminao primariamente biliar e, secunda-
riamente, renal. Doenas que cursam com sobrecarga de ferro provocam
um aumento em sua concentrao urinria. A dosagem de ferro urinrio
pode ser til em casos de hemocromatose, anemia hemoltica, hemoglo-
binria paroxstica noturna e quando h alterao da eliminao biliar de
ferro.
Fibrinognio
O fibrinognio, tambm conhecido como fator I, sintetizado no fgado,

apresenta uma meia-vida plasmtica de 3 a 5 dias e pode ser transformado
pela trombina em fibrina.
A deficincia hereditria isolada extremamente rara ( afibrinogenemia)

e consiste numa doena autossmica recessiva. As causas adquiridas
de diminuio dos nveis de fibrinognio so coagulao intravascular
disseminada ( CIVD), doenas hepticas avanadas, terapias com agentes
fibrinolticos como estreptoquinase, uroquinase e ativador do plasminog-
nio tecidual.
Existem ainda as anormalidades funcionais, disfibrinogenemias, que

podem ser hereditrias ou adquiridas. Pacientes com disfibrinogenemia so
geralmente assintomticos e, embora no tenham problemas significativos
de hemostasia, produzem, in vitro, um tempo de trombina prolongado.
Fibrotest
Trata-se de um teste no invasivo destinado avaliao da presena e grau

de fibrose heptica em pacientes com hepatopatia crnica pelos vrus da
hepatite B e C. O exame envolve a dosagem srica dos parmetros alfa-2 ma-
croglobulina, haptoglobina, apoliporotena A1, gama-glutamil transpeptida-
se, bilirrubina total e ALT, e o clculo de um score que varia de 0 a 1, o qual
proporcional ao grau de fibrose. Os resultados do FibroTest tambm so
correlacionados e convertidos para o sistema METAVIR (de A0 a A3), que
uma medida do grau de fibrose encontrado bipsia heptica. Em pacientes
238
PATOLOGIA CLNICA
com infeco crnica pelo vrus da hepatite B, a sensibilidade e especifici-
dade do FibroTest (score de 0,48)para a deteco de fibrose significativa
de, respectivamente, 61% e 80%. Em pacientes com infeco crnica pelo
vrus da hepatite C, a sensibilidade e especificidade do FibroTest (score de
0,60)para a deteco de fibrose significativa de, respectivamente, 47%
e 90%. Resultados falsos positivos podem ser observados na presena de
hemlise e Sndrome de Gilbert.
Filagrina/Profilagrina, Anticorpos
Fazem parte de um sistema de anticorpos dirigidos a resduos citrulina-

dos e podem ser detectados por dois tipos de teste: imunofluorescncia
em esfago de rato, e imunofluorescncia em clulas da mucosa oral,
tambm chamado de fator antiperinuclear (APF). Quando pesquisados
por imunofluorescncia indireta em esfago de rato, tm sensibilidade
de 45% e especificidade prxima a 100% para a deteco da AR. O APF
apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 85%.
Filria, Pesquisa
A pesquisa em sangue perifrico indicada para o diagnstico da

filariose. A filariose por W. bancrofti causada por um nematodo que
vive nos vasos sanguneos das pessoas infectadas, apresentando diversas
manifestaes clnicas, evoluindo nos casos crnicos com elefantase de
membros, mamas e orgos genitais. Os sintomas iniciam-se um ms aps
a infeco. As microfilrias aparecem de 6 a 12 meses aps a inoculao,
tendo periodicidade para circular noite, entre 22 e 2h e podem persistir
por 5 a 10 anos. A pesquisa de microfilrias dependente da quantidade
de sangue utilizado. Microfilrias podem estar ausentes do soro nos
estgios iniciais e tardios da doena. O teste que utiliza anticorpo
monoclonal especfico para a Wuchereria bancrofti substitui a pesquisa
de microfilrias com melhor sensibilidade, podendo ser usadas amostras
coletadas em qualquer horrio.
Mtodo
Esfregao em Lmina - Colorao de Giemsa
Valor de Referncia
Negativo
239
Manual de Exames
Filariose, Pesquisa do Antgeno

No Brasil a filariose causada pela Wuchereria bancrofti, tendo como

vetor o mosquito Culex. A evoluo a quadros crnicos pode trazer
graves sequelas: hidrocele, elefantase de membros, mamas e rgos
genitais. A deteco do antgeno da W. bancrofti por mtodo imunocro-
matogrfico apresenta sensibilidade de 100%, especificidade de 96,4%,
com valor preditivo negativo de 100% e valor preditivo positivo de
71%. Ao contrrio da pesquisa de microfilrias, a amostra para pesquisa
do antgeno da W. bancrofti pode ser colhida a qualquer hora do dia.
A pesquisa do antgeno da W. bancrofti superior determinao de
anticorpos por imunofluorescncia indireta, pois esta passvel de
apresentar reaes cruzadas com outras parasitoses.
Fosfatase cida
As fosfatases cidas so originadas de vrias fontes, tais como prstata,

ossos, hemcias, leuccitos, plaquetas, pulmes, rins, bao, fgado,
pncreas e vescula seminal. Em homens, aproximadamente metade da
fosfatase cida total de origem prosttica.
Sua dosagem utilizada, principalmente, no diagnstico e seguimento de

neoplasias prostticas, em conjunto com outros parmetros clnicos e labo-
ratoriais, particularmente na doena metasttica e/ou com extenso alm
da cpsula prosttica. A coleta matinal recomendada, devido variao
diurna (ritmo circadiano) em sua secreo. A enzima pode encontrar-se
elevada, tambm, na prostatite, hiperplasia prosttica e reteno urinria.
Quando o adenocarcinoma confinado prstata, os nveis de fosfatase
cida so usualmente normais.
A frao da fosfatase cida no-prosttica encontrada em nveis elevados

quando existe hipermetabolismo sseo, como ocorre na doena de Paget,
no hiperparatireoidismo e em tumores ou metstases sseas. Da mesma
forma, esses aumentos tambm podem ser vistos nas doenas de Gaucher e
de Niemann-Pick, nas leucemias, trombocitoses, infarto agudo do miocrdio,
embolia pulmonar, anemias hemolticas e mieloma.
240
PATOLOGIA CLNICA
Fosfatase Alcalina
Origina-se nas membranas celulares dos seguintes tecidos: ossos, fgado,

intestino, placenta e rim. As isoenzimas hepticas e sseas representam 80%
da fosfatase alcalina (FA) circulante. Em crianas, a frao ssea predomina.
Sua determinao importante no diagnstico das doenas hepato-
biliares e nas doenas sseas em que a atividade osteoblstica est
aumentada.
Todas as formas de colestase elevam a FA, particularmente quando h
ictercia obstrutiva.
Elevaes da FA associadas ao sistema esqueltico envolvem a

remodelao ssea, como na Doena de Paget, osteomalcia, fraturas e
tumores malignos.
Em doenas como a de Paget, em que h intensa atividade osteoblstica,

no so incomuns valores 10 a 25 vezes acima do valor de referncia.
Valores moderadamente elevados so observados na osteomalcia.
Hiperparatireoidismo primrio e secundrio so responsveis por

elevaes leves a moderadas. Devido produo placentria, podem-se
observar elevaes na gestante no terceiro trimestre de gestao.
Doena de Hodgkin, insuficincia cardaca congestiva, colite ulcerativa,

enterites regionais e infeces bacterianas intra-abdominais tambm
podem causar elevaes da FA.
Medicamentos como anticoncepcionais orais, hipolipemiantes, anticoa-

gulantes e antiepilpticos podem reduzir os nveis da FA total.
Fosfatase Alcalina Isoenzimas

O teste tem utilidade no diagnstico diferencial das elevaes da

fosfatase alcalina, sendo utilizado na investigao de metstases
hepticas ou sseas e na avaliao do metabolismo sseo. A frao ssea
aumenta nas elevaes da atividade osteoblstica; as fraes hepticas,
nas doenas parenquimatosas do fgado; e a intestinal, em alguns
portadores de doena intestinal.
241
Manual de Exames
Fosfatase Alcalina Especfica ssea Esqueltica

Produzida pelos osteoblastos, um excelente marcador da formao

ssea. A fosfatase alcalina (FA) presente no soro produzida em diversos
rgos: ossos, fgado, rins, intestino e placenta. A isoforma ssea localiza-se
na membrana plasmtica dos osteoblastos, estando envolvida no processo
de formao e mineralizao dos ossos. Apesar da grande semelhana
estrutural entre as isoformas, imunoensaios especficos foram desen-
volvidos para a isoforma ssea, o que diminui, mas no elimina a reao
cruzada com a isoforma heptica.
Nveis aumentados so encontrados na doena de Paget, tumores sseos
primrios ou metastticos, hiperparatireoidismo, neurofibromatose,
osteomalcia, raquitismo, fraturas recentes, crescimento sseo fisiolgico
da criana, desnutrio, sndrome de m-absoro, doena de Gaucher,
doena de Niemann-Pick, hipertireoidismo e hepatopatias.
Os nveis so mais elevados em homens e aumentam com a idade em
ambos os sexos. Crianas apresentam nveis mais elevados que adultos.
Nveis diminudos podem ser encontrados na hipofosfatesemia hereditria,
gravidez, deficincia hormnio do crescimento, hipotireoidismo e
hipoparatireoidismo.
Sua determinao apresenta vantagens sobre a osteocalcina por ter

meia-vida maior (1 a 3 dias), no ser afetada por variaes diurnas e ter
menos interferentes pr-analticos. o melhor marcador de formao
em pacientes com insuficincia renal, pois no influenciada pela
filtrao glomerular. Marcador de escolha nos casos de doena de Paget,
juntamente com FA total.
Fosfatidilserina, Anticorpo IgG, IgM, IgA

So utilizados para a avaliao de pacientes com manifestaes clnicas

sugestivas da sndrome do anticorpo antifosfolpide (SAF), como
trombose vascular recorrente e complicaes obsttricas. Apesar de
no fazerem parte dos critrios diagnsticos da SAF, so frequente-
mente solicitados para pacientes com manifestaes obsttricas e
resultados negativos dos outros marcadores laboratoriais (anticoagu-
lante lpico, anticardiolipina e anti-beta 2 GPI.
242
PATOLOGIA CLNICA
Fosfatidiletanolamina IgG, IgA E IgM
Os autoanticorpos antifosfatidiletanolamina pertencem classe dos

anticorpos antifosfolpides. A pesquisa de anticorpos antifosfatidileta-
nolamina pode ser positiva em raros casos de pacientes com sndrome
do anticorpo antifosfolpide e resultados negativos para os anticorpos
anticardiolipina, anti-2 glicoprotena e anticoagulante lpico.
Fsforo
Menos de 1% do fsforo corporal total encontra-se no plasma. A maior

parte est nos ossos e msculos estriados. Importante na fisiologia
celular, seu metabolismo regulado principalmente pelos tbulos renais.
Causas de elevao: exerccios, hipovolemia, acromegalia, hipoparati-

reoidismo, pseudohipoparatireoidismo, metstases sseas, hipervitami-
nose D, sarcoidose, hepatopatias, embolia pulmonar, insuficincia renal,
cetoacidose diabtica, menopausa e trombocitose.
Amostras no refrigeradas e com hemlise podem apresentar elevaes

esprias.
Hipofosfatemia pode ocorrer no uso de anticidos, diurticos,

corticoides, glicose endovenosa, hiperalimentao, dilise, sepse,
deficincia de vitamina D e desordens tubulares renais.
Algumas drogas podem interferir na determinao do fsforo: acetazola-

mida, salbutamol, alendronato, azatioprina, isoniazida, ltio, prometazina
e anticoncepcionais.
A concentrao srica sofre variao circadiana (mais alta pela manh) e

est sujeita a oscilaes rpidas por fatores como dieta, repouso, perodo
menstrual, hormnio do crescimento, insulina e funo renal.
Avaliao na urina
til na avaliao do equilbrio entre clcio e fsforo e no estudo dos
clculos urinrios.
Nveis urinrios elevados so encontrados no hiperparatireoidismo,
243
Manual de Exames
deficincia de vitamina D, uso de diurticos, acidose tubular renal e

Sndrome de Fanconi.
Nveis baixos so encontrados na desnutrio, hipoparatireoidismo, pseu-
dohipoparatireoidismo, uso de anticidos e intoxicao por vitamina D.
Vrias drogas podem interferir na determinao do fsforo urinrio:
acetazolamida, aspirina, diltiazem, sais de alumnio, bicarbonato,
calcitonina, corticoides e diurticos.
A excreo urinria de fsforo sofre variao diurna e depende da dieta.
Fosfolpides
Os fosfolpides compreendem cerca de um tero dos lipdios totais,

sendo indispensveis ao metabolismo intermedirio das lipoprotenas.
Aumento dos seus nveis ocorre nas dislipidemias tipo II e III de Frede-
rickson, hepatites colestticas, hipotireoidismo e sndrome nefrtica.
Valores baixos ocorrem na desnutrio e hipolipemias familiares.
GAD, Anticorpos
O diabetes mellitus tipo 1 caracterizado pela infiltrao linfoctica das

ilhotas pancreticas e autoanticorpos contra uma variedade de antgenos
das clulas beta. Eles geralmente precedem a hiperglicemia por meses a
anos, e um ou mais deles esto presentes em 85 a 90% dos pacientes na
ocasio do diagnstico.
A decarboxilase do cido glutmico uma enzima neuronal envolvida na

sntese do neurotransmissor cido gama-aminobutrico (GABA), estando
presente em grandes concentraes no crebro e clulas beta-pancreticas.
Os anticorpos especficos para a isoforma 65 kDa da decarboxilase do cido
glutmico (GAD65) so vistos em uma variedade de doenas neurolgicas
incluindo Stiff-Man sndrome, cerebelite autoimune, neuromielite ptica,
miastenia gravis e sndrome de Lambert-Eaton. Nestas, os ttulos so mais
elevados que os encontrados no diabetes autoimune. Pacientes diabticos
com doenas poliendcrinas tambm tm, geralmente, ttulos mais
elevados.
O anti-GAD tambm o principal anticorpo das ilhotas pancreticas sendo

um importante marcador sorolgico da predisposio ao diabetes tipo 1.
244
PATOLOGIA CLNICA
Surge cerca de 10 anos antes do diabetes clnico, sendo observado em
70% a 80% dos pr-diabticos e diabticos tipo 1, incluindo os diabticos
com incio na vida adulta. A positividade para o GAD aumenta a probabi-
lidade de desenvolvimento do diabetes tipo 1 quando comparado com
os indivduos negativos.
O anti-GAD tambm pode ser utilizado como um marcador para outras

doenas autoimunes, tais como doenas tiroidianas autoimunes (Doena
de Graves, Doena de Hashimoto), anemia perniciosa, Doena de
Addison, vitiligo, entre outras.
O anti-GAD pode ser positivo em at 8% dos indivduos saudveis.
Gama-glutamiltransferase -GGT
um marcador sensvel de colestase hepatobiliar e do consumo de

lcool. Nos quadros de ictercia obstrutiva, nveis 5 a 50 vezes acima do
normal so encontrados. Valores de GGT duas vezes acima do valor de
referncia com razo TGO/TGP > 2:1 sugerem consumo alcolico. Nas
neoplasias de fgado, valores elevados podem ocorrer. Nveis de GGT
podem elevar-se durante o uso de fenitona, fenobarbital, carbamaze-
pina, cido valproico e contraceptivos. Diminuio dos valores pode
ocorrer no uso de azatioprina, clofibrato, estrgenos e metronidazol.
Gangliosideo Asialo GM1, Anticorpos
Os gangliosdios so esfingolpidios que esto presentes em grande

quantidade nas membranas de clulas nervosas. Anticorpos anti-
-gangliosdios so utilizados como suporte diagnstico das neuropatias
perifricas autoimunes motoras, especialmente sndrome de
Guillain-Barre.
Gardnerella, Cultura
O gnero Gardnerella constitudo de bacilos ou cocobacilos isolados

em mulheres com vaginites inespecficas. Causam leucorreia abundante,
ptrida, acinzentada, acompanhadas por uretrite, vaginite, cervicite e
prurido. No homem, raramente pode determinar balanite e uretrite
245
Manual de Exames
Gasometria
Utilizada no manejo clnico de desordens respiratrias e metablicas,

avaliao das trocas gasosas, oxigenao e equilbrio cido-bsico.
O desequilbrio cido-base classificado em quatro categorias: acidose

e alcalose metablica, acidose e alcalose respiratria. Entretanto, em
muitos casos o status do paciente no pode ser precisamente definido
e encaixado em uma destas quatro categorias. Os resultados dos testes
podem levar a uma combinao de dois ou mais tipos de condies e
variados quadros compensatrios. Assim, a interpretao dos resultados
depende fortemente do julgamento mdico. A interpretao dos gases
sanguneos requer avaliao da origem da amostra (arterial ou venosa),
conhecimento do estado clnico do paciente e do uso de oxignio
suplementar.
Variveis pr-analticas podem interferir no resultado: bolhas de ar e

excesso de heparina no tubo de coleta, demora na anlise e no refrigera-
o das amostras.
No diagnstico diferencial das acidoses metablicas, utiliza-se o clculo do

nion Gap: Na+ - (Cl- + HCO3-). So estimados os nions no medidos.
Compensao das desordens respiratrias e metablicas
Desordem (exem- Alterao Resultado a Resultado a

Compensao
plos) Primria curto prazo longo prazo
Acidose 3-5mmol/L
respiratria 1mmol/L para
para cada
cada alterao
(DPOC; Paralisia P PCO2 HCO3 10mmHg de
de 10mmHg na
muscular alterao na
PCO2.
respiratria) P PCO2.
Alcalose 3-5mmol/L
2 mmol/L para
respiratria para cada
cada 10mmHg
P PCO2 HCO3 10mmHg de
(Ansiedade; de alterao na
alterao na
Hiperventilao) P PCO2.
P PCO2.
246
PATOLOGIA CLNICA
1 a 1,3mmHg
Acidose metablica para cada
(Cetoacidose HCO3 P PCO2 1mmol/L de O mesmo
diabtica) alterao no
HCO3
Alcalose 7 a 8mmHg
metablica para cada
HCO3 P PCO2 10mmol/L de O mesmo
(Vmitos;
alterao do
Fstulas digestivas) HCO3
ARTERIAL
Valores de referncia:
pH 7,35 a 7,45
PCO2 35 a 45mmHg
PO2 83 a 108mmHg
HCO3 Atual 21 a 28mmoL/L
CO2 Total 24 a 31mmoL/L
B.E. -3,0 a + 3,0mmoL/L
SO2 95% a 99%
Recm-nascido P02 60 a 70mmHg
Recm-nascido HCO3 16 a 24mmoL/L
VENOSA
pH 7,32 a 7,43
PCO2 38 a 50mmHg
PO2 35 a 40mmHg
HCO3 Atual 22 a 29mmoL/L
CO2 Total 23 a 30mmoL/L
B.E. -2,0 a + 2,0mmoL/L
SO2 60% a 75%
247
Manual de Exames
Gastrina
A Gastrina um hormnio produzido pelas clulas G neuroendcrinas,

localizadas particularmente no antro gstrico. O pH intraluminal estomacal
o principal fator regulador da produo e secreo da gastrina, sendo o
aumento do pH um fator estimulador. Outros fracos fatores que estimulam
a secreo de gastrina so distenso gstrica, alimentos ricos em protenas
e elevados nveis de secretina ou clcio sricos. As concentraes de
gastrina acompanham um ritmo circadiano (mais baixas entre 03:00 e
07:00, e mais elevadas durante o dia) ou flutuam fisiologicamente em
relao s refeies.
A dosagem de gastrina fundamental no diagnstico dos tumores

carcinoides secretores de gastrina (Gastrinoma), um tipo de tumor neu-
roendcrino que ocorre principalmente no pncreas e no duodeno.
O substrato comum para o gastrinoma a Sndrome de Zollinger-
-Ellison, caracterizada por doena ulcerosa grave, hipergastrinemia de
jejum, com nveis frequentemente acima de 1.000 pg/mL, associadas
a uma hiperacidez gstrica (pH<2,5), em um paciente que no tem o
antro gstrico retido. Os pacientes que no preenchem os critrios para
gastrinoma devem ser submetidos ao teste de estmulo.
Hipergastrinemia tambm pode ser encontrada em uma variedade de

situaes que resultam em real ou funcional hipo- ou acloridria, tais como
gastrite atrfica com ou sem anemia perniciosa, antro gstrico cirurgica-
mente excludo, sndrome do dumping gstrico, lcera gstrica e duodenal,
carcinoma gstrico e aps vagotomia. A gastrina tambm se encontra,
ocasionalmente, elevada na artrite reumatoide, tirotoxicose, neuropatia
autonmica com gastroparesia, feocromocitoma, sndrome paraneoplsica,
cirrose e na insuficincia renal crnica. Porm, nestas situaes os nveis de
gastrina no atingem valores to elevados quanto na Sndrome de Zollinger-
-Ellison. Pacientes em uso de inibidores de bomba de prtons tambm
elevam a gastrina srica devendo, portanto, suspend-los por pelo menos
uma semana antes da avaliao laboratorial.
A dosagem de gastrina pr e ps-cirurgia, em pacientes com lcera

pptica, um bom indicador da eficincia da teraputica cirrgica.
248
PATOLOGIA CLNICA
Giardia Lamblia, Antgeno nas Fezes
Deteco qualitativa de antgenos especficos da girdia em amostras de

fezes. A Giardia lamblia um protozorio intestinal que infecta humanos
e animais com transmisso fecal-oral, por gua e alimentos contami-
nados. Trata-se de um imunoensaio enzimtico que detecta protenas
especficas da parede do cisto. Apresenta sensibilidade entre 85% e 98%
e especificidade superior a 90%.
Gliadina, Anticorpos IgA e IgG

O diagnstico da doena celaca (DC) requer a combinao de testes

sorolgicos e histopatolgicos. Inicialmente, os indivduos com sinais
e sintomas sugestivos ou sob risco aumentado de desenvolver DC
devem ser avaliados quanto presena de anticorpos especficos e, caso
algum(ns) destes(s) seja(m) positivo(s), submetidos bipsia duodenal.
Os anticorpos antiendomsio (anti-EMA) e antitransglutaminase tecidual

(anti-TG2) da classe IgA so considerados os exames de escolha para a
triagem de pacientes sob suspeita de DC. Nos pacientes com deficincia
de IgA, anticorpos da classe IgG devem ser pesquisados. Devido baixa
sensibilidade e especificidade diagnstica, os testes para deteco
de anticorpos antigliadina nativa (anti-AGA) IgA e IgG no devem ser
utilizados na avaliao de pacientes com suspeita clnica ou sob risco
aumentado de desenvolver doena celaca.
Recentemente, testes para deteco de anticorpos contra pepitdeos

deaminados de gliadina, denominados como pesquisa de anticorpos
anti-gliadina desaminada (anti-DGP), tornaram-se comercialmente
disponveis.
Uma srie de estudos publicados demonstraram que o desempenho

diagnstico dos anticorpos anti-DGP IgA e IgG superior dos
anticorpos anti-AGA IgA e IgG, tanto em adultos quanto em crianas.
Apesar de apresentarem sensibilidade diagnstica inferior dos
anticorpos anti-EMA e anti-TG2, os anticorpos anti-DGP podem ser teis
em algumas situaes clnicas de forma particular.
A primeira delas nos pacientes com deficincia de IgA. A segunda
249
Manual de Exames
situao se aplicaria para crianas com menos de 2 anos de idade. A

terceira situao diz respeito aos indivduos com DC soronegativos para
anti-TG2. Apesar da alta sensibilidade diagnstica, existem pacientes
com DC que apresentam resultados persistentemente negativos para
anticorpos anti-EMA e anti-TG2. Uma proporo significativa destes
pacientes (26,3% a 50,0%) possuem apenas anticorpos anti-DGP
circulantes.
Glicose
A determinao da glicemia de jejum representa a forma mais prtica de

avaliar o status glicmico.
Segundo a American Diabetes Association (ADA), a presena de um dos

critrios a seguir, confirmado num dia subsequente, indica o diagnstico
de diabetes mellitus:
1. Sintomas de diabetes mellitus com glicemia independente do jejum
maior ou igual a 200mg/dL.
2. Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dL.
3. Glicemia maior que 200mg/dL duas horas aps administrao oral
de 75g de glicose anidra (82,5g de dextrosol) dissolvida em gua (teste
de tolerncia oral glicose).
Pacientes com glicemia de jejum entre 100mg/dL e 125mg/dL so classifi-
cados como portadores de glicemia de jejum alterada.
A glicose pode ser dosada em soro ou plasma e sua concentrao maior
em sangue arterial que em amostra venosa. Para dosagem em jejum
recomendado o intervalo de 8 horas aps a ltima refeio. O mtodo
enzimtico hexoquinase o mtodo de referncia para determinao da
glicemia em soro ou plasma.
No preparo da amostra, a separao da parte fluida (soro) dos elementos
figurados (hemcias, leuccitos e outras clulas) deve ser feita de forma
imediata, para que no haja consumo deste analito. Outra forma de se
evitar este problema a coleta do plasma em fluoreto.
Valor de Referncia
60 a 99mg/dL
250
PATOLOGIA CLNICA
Urina
Em circunstncias normais, quase toda glicose filtrada pelos glomrulos
reabsorvida no tbulo contorcido proximal, por isso a urina contm
quantidades mnimas de glicose. Se a glicemia se eleva, a glicose aparece
na urina (glicosria) sendo o limiar renal (nvel sanguneo em que cessa
a reabsoro tubular renal de glicose) de 160-180 mg/dL ou superior.
Crianas e grvidas podem apresentar glicosria por diminuio do
limiar renal. Nas doenas que afetam a reabsoro tubular, a glicosria
no vem acompanhada por hiperglicemia.
Glicose-6-fosfato-desidrogenase - G6PD, Dosagem

A anemia hemoltica, dentre outras causas, pode estar associada

deficincia de qualquer uma das vrias enzimas eritrocitrias, sendo a
deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) a mais comumente
encontrada. O locus da G6PD est localizado no cromossomo X, sendo a
deficincia de G6PD uma doena ligada ao cromossomo X. Os homens
afetados (hemozigotos) herdam o gene mutado de suas mes que quase
sempre so portadoras assintomticas (heterozigotas). Mais de 300 variantes
moleculares da G6PD so conhecidas.
A G6PD uma enzima que est envolvida na transformao da glicose-
-fosfato em pentose-fosfato, produzindo NADPH, que, nas hemcias,
possui funo antioxidante. Essa deficincia est presente em at 7% da
populao brasileira e mais prevalente na frica, sia, Mediterrneo e
Oriente Mdio. Pode-se manifestar como ictercia neonatal e/ou anemia
hemoltica no-esferoctica. As crises de hemlise podem ser desencadea-
das por uso de medicaes (como sulfonamidas, cido nalidxico, nitro-
furantona e antimalricos), ingesto de fava e infeces bacterianas ou
virais. Nveis elevados de G6PD podem ser encontrados ao nascimento e em
outras situaes com predomnio de hemcias jovens (como nas anemias
hemolticas) sem significado patolgico.
Globulina Ligadora de Tiroxina, TBG

A Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) a principal protena srica

carreadora de T4 e T3.
251
Manual de Exames
Aumento ou diminuio das concentraes de TBG tero como consequn-

cia aumento ou reduo do nmero de stios de ligao disponveis para o
T4, com consequente elevao ou queda da frao ligada deste hormnio,
custa de maior ou menor fixao do hormnio livre. Portanto, alteraes da
TBG refletem-se, paralelamente, na dosagem dos hormnios tireoidianos.
A associao de T4 total e T3 total alterados a T4 livre e T3 livre normais

sugere excesso ou deficincia de TBG e sua dosagem til no esclare-
cimento desta apresentao. Existem quadros genticos de elevao
ou diminuio da TBG, sendo a principal indicao de sua dosagem a
deficincia hereditria de TBG.
Est elevada na presena de excesso de estrgenos endgenos (gravidez)

ou exgenos (anticoncepcionais ou terapia com estrgenos) e tambm
na hepatite infecciosa e na porfiria intermitente aguda. Apresenta-
-se diminuda nas doenas hepticas crnicas, na sndrome nefrtica
e na doena sistmica. Alm disso, a concentrao de TBG se altera
por influncia de diversas drogas (estrgenos, tamoxifeno, opiceos,
corticoides, andrgenos).
Glucagon
O glucagon um hormnio secretado pelas clulas alfa das ilhotas pancreti-

cas em resposta hipoglicemia. A dosagem do glucagon no plasma tem sua
principal indicao no diagnstico e no acompanhamento de portadores de
glucagonomas (tumores produtores de glucagon) e na avaliao de distrbios
hipo ou hiperglicmicos influenciados pelo glucagon.
O glucagon secretado em resposta hipoglicemia, com resultante aumento

na concentrao de glicose por estimular a gliconeognese e glicogenlise
hepticas (mas no a muscular).
Secreo excessiva de glucagon pode levar hiperglicemia ou agravar uma

hiperglicemia pr-existente. Resposta reduzida ou ausente do glucagon
hipoglicemia (nveis indetectveis ou no quartil inferior da normalidade) pode
ser vista em pacientes diabticos tipo 1 e pode contribuir para prolongar e
agravar a hipoglicemia.
Nveis elevados de glucagon na ausncia de hipoglicemia pode indicar a

presena de tumor secretor de glucagon. Com o tratamento, os nveis tendem
a normalizar.
252
PATOLOGIA CLNICA
Gordura Fecal Sudam III
Exame microscpico qualitativo que se baseia na deteco de gordura

nas fezes. til no estudo dos pacientes com diarreia crnica e suspeita de
sndrome de m absoro intestinal. A dosagem quantitativa de gordura nas
fezes o mtodo padro ouro para a avaliao de m absoro intestinal.
Entretanto, por ser um exame de execuo simples, o Sudam pode ser
utilizado na triagem inicial dos pacientes. Quando executado por profissio-
nais bem treinados e experientes, o exame possui sensibilidade e especifici-
dade adequada, apresentando boa correlao coma dosagem quantitativa
de gordura fecal. Resultados falsos positivos podem ocorrer na vigncia de
ingesto de leo mineral ou por contaminao das fezes com substncias
oleosas aps a coleta.
Haemophilus ducreyi, pesquisa Cancro Mole

O Haemophilus ducreyi um bacilo gram-negativo, transmitido por via

sexual. o agente causador do cancro mole, que caracterizado por
uma ou mais ulceraes purulentas genital e anal, acompanhadas de lin-
fonodomegalia inguinal unilateral ou bilateral. A pesquisa do H. ducreyi
deve ser feita na secreo de fundo da lcera, no se aconselhando a
limpeza da leso prvia, por se tratar de germe piognico.
Haptoglobina
Protena produzida principalmente no fgado que se liga irreversivelmente

hemoglobina formando um complexo. Trata-se de um reagente de fase
aguda e sua principal funo, provavelmente, modular reao inflamatria.
Sensvel na investigao dos casos menos bvios de hemlises. Nos

casos de hemlises leves, seus nveis esto diminudos (ex.: hemoglobi-
nopatias, anemias megaloblsticas, anemias hemolticas induzidas por
drogas). Processos inflamatrios agudos podem falsear resultados verda-
deiramente baixos. A avaliao simultnea de outros reagentes de fase,
como protena C-reativa e alfa-1-glicoprotena cida, aguda pode ajudar
nestes casos em que h dificuldade interpretativa.
Hepatopatias e uso de estrgeno podem causar nveis diminudos. Cerca

de 1% da populao apresenta deficincia gentica de haptoglobina.
253
Manual de Exames
HBc Total, Anticorpo IgG e IgM

So anticorpos contra o antgeno do core. O anti-HBc IgM surge ao

mesmo tempo que as alteraes das transaminases na infeco aguda
(1 a 2 semanas aps o HBsAg) e rapidamente alcana ttulos elevados.
Encontra-se positivo na infeco aguda e durante a exacerbao da
doena crnica ativa. Juntamente com o HBV DNA, podem ser os nicos
marcadores de infeo neonatal ou quando quantidades pequenas
de HBsAg so produzidas (hepatite fulminante). Nos 4 a 6 meses
subsequentes, anti-HBc IgM predomina com queda moderada e aumento
dos ttulos de Anti-HBc IgG. Em infeces autolimitadas, o anti-HBc IgM
se torna indetectvel em poucos meses, embora ttulos baixos possam
ser encontrados por at dois anos. Em infeces crnicas de baixo
grau, anti-HBc IgM tambm indetectvel ou com ttulos baixos, mas
usualmente apresenta picos quando a replicao viral se exacerba. Pode
ser o nico marcador da hepatite na janela entre o desaparecimento
do HBsAg e surgimento do anti-HBs. Aps um perodo de 4 a 6 meses
todo o anti-HBc do tipo IgG e persiste por toda a vida em > 90% dos
pacientes. Assim sua presena indica infeco atual ou prvia pelo HBV.
Este anticorpo no confere imunidade. Pacientes positivos para anti-HBc
IgG mas negativos para HBsAg e anti-HBs podem ocorrer nas seguintes
situaes: a) falso-positivo (doenas autoimunes, hipergamaglobulinemia,
mononucleose); b) anticorpos adquiridos passivamente; c) infeco
recente em perodo de janela imunolgica (HBsAg j depurado e anti-HBs
ainda negativo); d) infeco crnica, com nveis de HBsAg baixos; e)
infeco prvia pelo HBV com anti-HBs indetectvel; f ) em amostras com
HbsAg/anti-HBs imunocomplexados
HBe, Anticorpo
O anti-HBe surge na recuperao da infeco aguda, aps o antgeno

HBeAg no mais ser detectado. Pode ser detectado por muitos anos aps a
recuperao da infeco pelo HBV. Em um portador do HBV, um resultado
positivo de anti-HBe usualmente indica inatividade do vrus e baixa infec-
tividade. Em pacientes infectados com variantes do HBV (mutantes HBeAg
negativos), a associao entre replicao e expresso do HBeAg desfeita,
podendo ocorrer replicao na presena de anti-HBe.
254
PATOLOGIA CLNICA
HBs, Anticorpo
Indica recuperao sorolgica e imunidade contra o HBV, sendo til para

avaliar resposta vacina contra hepatite B e a recuperao da infeco
natural. Usualmente, esses anticorpos so permanentes, entretanto, podem
se tornar indetectveis anos aps a resoluo da infeco ou em pacientes
imunodeprimidos. Em geral, o anti-HBs detectvel duas a quatro semanas
aps o desaparecimento do HBsAg. Entretanto, pode-se encontrar HBsAg e
anti-HBs positivos de forma simultnea. Cerca de 10% a 15% dos pacientes
vacinados no respondem vacina. A eficcia da vacina declina em imuno-
comprometidos (60% a 70%), sendo muito baixa naqueles com imunode-
presso grave (10% a 20%). Pacientes jovens respondem melhor vacina
que idosos, e as concentraes de anticorpos protetores declinam com o
tempo. Valores acima de 10mUI/mL so considerados protetores.
HBeAg
O antgeno e detectvel no sangue ao mesmo tempo que o HBsAg.

Sua presena denota replicao viral e infectividade. O desaparecimento
do HBeAg indicativo de reduo da replicao viral, embora no exclua
essa possibilidade (mutante pr-core). Nos casos autolimitados, sorocon-
verso ocorre em poucas semanas, surgindo o anti-HBe. Nas cepas com
mutao pr-core (no produtores de protena e) este marcador no
detectvel apesar da replicao viral.
HBsAg Antgeno Austrlia

o antgeno de superfcie (Austrlia). Torna-se detectvel 2 a 8 semanas

aps incio da infeco, duas a seis semanas antes das alteraes da ALT
e duas a cinco semanas antes dos sinais e sintomas. Ocasionalmente,
pode ser detectado apenas aps 12 semanas. Nos casos agudos e auto-
-limitados, o HBsAg usualmente desaparece em 1 a 2 meses aps incio
dos sintomas. Persistncia do HBsAg por seis meses aps a infeco
primria define a hepatite crnica. Em termos prticos, sua positividade
est associada com infeco, estando presente nas infeces aguda ou
crnica pelo HBV. Um resultado de HBsAg positivo deve sempre ser com-
plementado com outros marcadores de infeco. Deve-se considerar,
ainda, a deteco de HBsAg positivo transitrio aps vacinao.
255
Manual de Exames
HCG, Beta
A gonadotrofina corinica humana (HCG) um hormnio glicoproteico

formado por duas subunidades: e . A subunidade confere sua especi-
ficidade biolgica e imunolgica, j a subunidade similar subunidade
de outras glicoprotenas hipofisrias, como LH e FSH.
Diferentes formas de HCG j foram identificadas no soro. A dosagem do

HCG depende do reconhecimento imunolgico de parte da molcula. Os
imunoensaios disponveis podem dosar: HCG intacto (HCG), HCG total
(HCG + HCG), HCG livre, dentre outras. Devidoheterogeneidade de
formas do HCG e correspondente variabilidade na especificidade dos
ensaios, podem-se observar resultadosdiferentes entre ensaios.
Sabe-se que na gravidez, predomina o HCG intacto e a subunidade livre

do HCG corresponde a menos que 1% do HCG total (HCG + HCG) no
soro. No screening pr-natal para Sndrome de Down, HCG livre e HCG
total tm sido considerados melhores marcadores que o HCG intacto. Na
doena trofoblstica e tumores testiculares, o HCG livre est despropor-
cionalmente elevado, e sua relao com o HCG intacto ou HCG total,
marcadamente aumentada.
O HCG dosado por quimioluminescncia sensvel o bastante para

detectar uma gravidez normal s vezes to cedo quanto aps 7 dias
da implantao. Deve-se ter em mente, no entanto, que variaes so
observadas quanto ao prazo usual da implantao e que a deteco do
HCG pode sofrer interferncias da metodologia utilizada e da presena
rara, mas possvel, dos anticorpos heteroflicos.
Est aumentado na gravidez, coriocarcinoma, mola hidatiforme, e

neoplasias de clulas germinativas como dos ovrios e testculos. Pode
estar pouco elevado na gravidez ectpica e na gravidez de risco (risco de
aborto) quando os nveis podem cair progressivamente.
HE-4, Antgeno
A protena HE-4 tem sido estudada nas neoplasias de ovrio, sendo

observada uma maior expresso nos tipos histolgicos: seroso e endo-
metrioide. A sensibilidade do teste semelhante do marcador CA-125,
mas a especificidade mostra-se superior, j que o HE-4 est menos
256
PATOLOGIA CLNICA
frequentemente aumentado em pacientes com doenas ovarianas
benignas. Quando elevado, a magnitude do aumento de HE-4 nas
doenas benignas cerca de 10 vezes menor que nos pacientes
com cncer de ovrio. A sensibilidade do HE-4 nos estgios precoces
do cncer de ovrio superior do CA-125. Estudos indicam que a
expresso de HE-4 tambm pode estar aumentada em adenocarcinomas
pulmonares, endometriais, mamrios, mesoteliomas e, menos frequente-
mente, em carcinomas gastrointestinais, renais e de clulas de transio.
Embora pacientes com carcinoma endometrial e cervical tambm
possam apresentar resultados elevados de HE-4, os valores so mais
baixos que os observados no cncer de ovrio. Estudos indicam tambm
que HE-4 mostra-se um marcador promissor na diferenciao de massas
plvicas.
Helicobacter pylori, Anticorpos IgG e IgM

O H. pylori uma bactria gram-negativa que tem forte associao com

lcera gstrica, duodenal e gastrite crnica. Tem prevalncia de 90% nos
pases em desenvolvimento. Infeco persistente est relacionada com risco
aumentado de carcinoma e linfoma gstricos. Sua associao com dispepsia
no ulcerosa menos definida. A sorologia para H. pylori um dos mtodos
de deteco. Os imunoensaios tm sensibilidade de 95% e especificidade
de 90%. Possibilidade de falso-negativos em imunocomprometidos, idosos
e pacientes em dilise. Uso crnico de anti-inflamatrios esteroides podem
diminuir a sensibilidade do teste. Em pacientes no tratados, ttulos de
anticorpos permanecem elevados por anos. Aps tratamento de erradicao
efetivo, nveis de anticorpos podem cair para valores de 50% dos iniciais,
mas tambm podem permanecer positivos por anos. Na presena de H.
pylori suprimido, mas no erradicado, pode ocorrer reduo transitria dos
anticorpos, com sua elevao aps suspenso do tratamento.
Hemocultura Automatizada
A hemocultura automatizada fornece contnua monitorizao do

crescimento bacteriano, que permite deteco de bactrias 24 horas
ao dia. Alguns fatores podem interferir no resultado da hemocultura:
possibilidade de contaminao com flora normal da pele; volume
257
Manual de Exames
do sangue cultivado; tipos de meios utilizados e uso de antibiticos. O

nmero de amostras necessrias e o intervalo entre as coletas variam de
acordo com a suspeita clnica.
Hemoglobina Glicada
A medida da hemoglobina glicada ou A1c importante ferramenta para

avaliao do controle glicmico do paciente diabtico, e, mais recente-
mente, passou a ser usada tambm para diagnstico do diabetes mellitus.
A hemoglobina glicada resulta da interao da glicose sangunea com o
grupo amino N-terminal da hemoglobina, atravs de uma reao lenta,
no enzimtica, irreversvel e de intensidade diretamente proporcional
glicemia. A taxa de produo dependente do nvel de glicose sangunea e
da vida mdia das hemcias (tipicamente 120 dias).
Embora a A1c seja considerada representativa da mdia global das

glicemias mdias dirias durante os ltimos 2 a 3 meses, estudos sugerem
que, em pacientes com controle estvel, 50% da A1c formado no ms
precedente ao exame, 25% no ms anterior a esse e os 25% restantes no
terceiro/quarto ms antes do exame.
Na interpretao dos resultados da hemoglobina glicada devem-se

considerar inmeros fatores, tais como o mtodo, sendo o padro-ouro
o HPLC (cromatografia lquida de alta eficincia) certificado pelo NGSP
(National Glycohemoglobin Standardization Program).
Fatores que alteram a sobrevida dos eritrcitos so possveis interferentes

da dosagem de hemoglobina glicada. Deficincia de ferro, vitamina B12 ou
folato podem levar a uma sobrevida maior das hemcias com consequente
elevao da A1c. Anemias hemolticas podem diminuir a meia-vida dos
eritrcitos com diminuio dos nveis de hemoglobina glicada. Uso de
vitamina C e E em altas doses causa resultados falsamente diminudos, por
inibirem a glicao da hemoglobina, enquanto uremia, hipertrigliceride-
mia, alcoolismo crnico, uso crnico de salicilato e opiceos, por interfe-
rncia na metodologia, resultam em valores falsamente elevados.
Os valores sugeridos pela ADA (American Diabetes Association) no devem

ser utilizados na presena de homozigose para as variantes de hemoglobina
C ou S (Hb CC, Hb SS). A presena de hemoglobinopatia na forma
258
PATOLOGIA CLNICA
heterozigota (Hb AC, Hb AS) com nveis normais de hemoglobina no
diminui a meia-vida das hemcias e os parmetros sugeridos podem ser
utilizados.
No acompanhamento do paciente diabtico, um valor persistentemente

elevado serve como indicador da possibilidade de ocorrncia de compli-
caes crnicas relacionadas ao diabetes mellitus.
Recentemente, a A1c passou a ser usada tambm no diagnstico do

diabetes mellitus, devendo um resultado alterado ser confirmado em
nova dosagem.
Valor de referncia:
Normal 4a6%
Diabetes Mellitus:
Igual ou maior que 6,5 %
Diagnstico
Diabetes Mellitus:
menor que 7 %
Bom controle
Hemograma
Constitui importante exame de auxlio diagnstico para doenas hema-

tolgicas e sistmicas. Indicado para avaliao de anemias, neoplasias
hematolgicas, reaes infecciosas e inflamatrias, acompanhamento
de terapias medicamentosas e avaliao de distrbios plaquetrios.
Fornece dados para classificao das anemias de acordo com alteraes
na forma,tamanho e cor das hemcias.
Hemossedimentao - VHS
Apesar de ser um marcador laboratorial inespecfico, a velocidade de

hemossedimentao (VHS) um exame til na avaliao de pacientes
com suspeita de processos infecciosos, inflamatrios ou neoplsicos. A
VHS nunca deve ser usada para rastreamento de doenas em pacientes
assintomticos ou com sinais e sintomas inespecficos. Alm da
utilidade diagnstica, a VHS tambm pode ser um marcador de resposta
259
Manual de Exames
teraputica em pacientes com artrite reumatoide, polimialgia reumtica,

arterite temporal, febre reumtica e doena de Hodgkin. Os valores de
referncia da VHS variam de acordo com o sexo e a idade, sendo maiores
nas mulheres e com a idade mais avanada. A VHS pode sofrer interfern-
cia de fatores pr-analticos e de condies patolgicas associadas. Por
exemplo, anemia, macrocitose, gravidez, insuficincia cardaca e hiperco-
lesterolemia esto associadas a aumento da VHS, enquanto a drepano-
citose, microcitose, policitemia e hemoglobinopatias esto associadas a
valores mais baixos da VHS.
Hepatite A HAV total, IgG e IgM

O vrus da hepatite A um RNA vrus de transmisso fecal-oral, por contato

interpessoal, gua ou alimentos contaminados. Perodo de incubao varia
de 10 a 50 dias, sendo a infeco subclnica em 90% dos menores de 5
anos e 70 a 80% dos adultos.
Anti-HAV IgM
um marcador da fase aguda. Surge concomitantemente com o desa-
parecimento do antgeno viral e permanece por 3 a 6 meses em apro-
ximadamente 80% a 90% dos pacientes e por at um ano em 10% dos
casos. Apresenta sensibilidade de 100% e especificidade de 99% para
hepatite aguda. Ocasionalmente o teste negativo quando da apresen-
tao clnica, mas repetio do mesmo em 1 a 2 semanas demonstrar
positividade. Reaes cruzadas com o vrus Epstein-Barr e da rubola
so raramente descritas.
Anti-HAV IgG
detectado logo aps anti-HAV IgM e seus ttulos aumentam gra-
dualmente com a infeco, persistindo por toda a vida e indicando
imunidade. A resposta imunolgica vacina contra hepatite A
fundamentalmente do tipo IgG, sendo que o anti-HAV IgG pode no
ser detectado aps vacinao, uma vez que os ttulos de anticorpos
induzidos pela vacina so, em geral, mais baixos que os induzidos pela
infeco natural. Na prtica, no indicado a mensurao dos ttulos
de anticorpos aps a vacinao, uma vez que o limiar de corte dos
testes comercializados superior ao nvel mnimo reconhecido como
protetor.
260
PATOLOGIA CLNICA
Hepatite B
O vrus da hepatite B HBV transmitido por via sangunea, relaes
sexuais e via vertical. Quadro clnico se desenvolve aps perodo de
incubao de 1,5 a 3 meses (6 a 8 semanas). Manifestao clnica
encontrada em menos de 5% das infeces perinatais e 20% a 30%
dos casos em adultos. Na ausncia de complicaes, a infeco se
resolve em 2 semanas a 6 meses aps a fase aguda, sendo paralela
depurao do antgeno viral do sangue e seguida do surgimento
do anti-HBs. Parte dos pacientes, sintomticos ou no, falham
em depurar o vrus, no desenvolvendo anti-HBs e progredindo
cronicidade. A ocorrncia de infeces crnicas influenciada por
uma srie de variveis, sendo a idade a principal. Cronicidade ocorre
em mais 90% das infeces perinatais, em 15% a 30% dos casos em
crianas e 5% dos casos de adultos. Cura espontnea da infeco
crnica ocorre em 1% dos portadores de vrus ao ano.
Hepatite C HCV
O vrus da hepatite C frequentemente causa infeco assintomtica,

entretanto, 70% dos infectados evoluem para forma crnica, sendo que
20% desses evoluiro para cirrose aps 20 anos de infeco. A janela
imunolgica tem sido descrita como de at seis meses, entretanto,
ensaios de terceira gerao, podem reduzir esse tempo para seis a
nove semanas. Falso-positivos podem ocorrem em grvidas, vacinao
para influenza, hipergamaglobulinemia, fator reumatide e doenas
reumticas. Cerca de 50% dos doadores com anti-HVC positivo, so
falso-positivos. descrito para estes ensaios sensibilidade de 99% em
indivduos imunocompetentes e de 60% a 90% em imunocompro-
metidos. A confirmao da soropositividade requer, critrio mdico,
complementao da investigao com reao em cadeia da polimerase
(PCR).
Hepatite D HDV
causado por um RNA vrus incompleto que necessita, como

envoltrio, do antgeno de superfcie do vrus da hepatite B para sua
expresso. Em indivduos infectados pelo HBV ocorre uma simbiose
que resulta em uma partcula hbrida constituda, no seu interior, de
261
Manual de Exames
antgeno e genoma delta recoberto por HBsAg. Infeco pode ocorrer

como confeco (pacientes infectados simultaneamente pelo vrus B e
vrus Delta) ou superinfeco (pacientes j infectados pelo vrus B que
contraem a infeco pelo vrus Delta). A superinfeco pelo HDV resulta
em 95,5% de cronicidade. O diagnstico baseia-se em imunoensaios
para anti-HDV que utilizam antgenos recombinantes do HDAg. Surge 5
a 7 semanas aps a infeco. importante salientar que anti-HDV pode
formar-se tardiamente na confeco.
Hepatite E, Anticorpos IgM

Pacientes infectados com o vrus E desenvolvem sintomas da hepatite

com o aparecimento de anticorpos IgM anti-HEV no soro, seguido por IgG
anti-HEV em poucos dias. Anticorpos IgM podem permanecer detectveis
at 6 meses aps o incio dos sintomas, enquanto que o IgG geralmente
persiste durante muitos anos aps a infeco.
Hepatite E HEV
A hepatite E tem transmisso fecal-oral e apresenta clnica similar

hepatite A, sendo, porm, mais grave. Apresenta perodo de incubao
de 2 a 9 semanas, com alto percentual de casos fatais em gestantes (20%).
O anti-HEV IgM o marcador de infeco recente mais conveniente para
o diagnstico da infeco pelo HEV. detectado em mais de 90% dos
pacientes e persiste por 3 meses em 50% dos pacientes.
Herpesvrus Simples 1 e 2, sorologia

A sorologia para o Herpesvrus Simples (HSV) tipo 1 e tipo 2 pode ser

realizada de forma separada ou conjunta e por meio da pesquisa de
anticorpos IgM e IgG. Cerca de 90% da populao apresenta anticorpos
contra o HSV-1 aos 30 anos de idade. Cerca de 15% a 30% dos adultos
com vida sexual ativa apresentam anticorpos contra o HSV-2. A infeco
primria pelo HSV-1 geralmente assintomtica, mas pode determinar
gengivoestomatite acompanhada de sintomas sistmicos. Cerca de
70% das infeces genitais pelo herpesvrus so causadas pelo HSV-2.
A presena de anticorpos IgM nas duas primeiras semanas de vida
estabelece o diagnstico de infeco congnita, pois na infeco neonatal
262
PATOLOGIA CLNICA
os anticorpos so detectados de duas a quatro semanas aps a infeco.
Em outras fases da vida, a deteco de IgM pode estar presente ou no
nas recorrncias. Em caso de quadro clnico sugestivo, recomenda-se a
colheita de duas amostras: uma na fase aguda e outra aps 15 dias, onde
a elevao do ttulo de pelo menos duas vezes sugere o diagnstico.
Herpesvrus Simples 1 e 2 IgG

Na populao em geral podem ser encontrados indivduos com altos

ttulos de anticorpos, e com ausncia de quadro clnico sugestivo de
infeco aguda. Em caso de quadro clnico sugestivo, recomenda-se a
colheita de duas amostras: uma na fase aguda e outra 15 dias aps onde
a elevao do ttulo de pelo menos duas diluies sugere o diagnstico.
Em infeces herpticas bem localizadas, pode no ocorrer estmulo
antignico para provocar elevao do ttulo de anticorpos.
Herpesvrus Simples 1 E 2, IgM

A presena de anticorpos IgM nas duas primeiras semanas de vida

estabelece o diagnstico de infeco congnita, pois na infeco
neonatal ou ps-natal em geral os anticorpos levam de duas a quatro
semanas aps a infeco aparecer. Em outras fases da vida, a deteco de
IgM pode estar presente nas recorrncias.
Herpesvrus Simples 2, IgG IgM

Na populao em geral podem ser encontrados indivduos com altos

ttulos de anticorpos, e com ausncia de quadro clnico sugestivo de
infeco aguda. Em caso de quadro clnico sugestivo, recomenda-se a
colheita de duas amostras: uma na fase aguda e outra 15 dias aps onde
a elevao do ttulo de pelo menos duas diluies sugere o diagnstico.
Por causa da reatividade cruzada, HSV-1 e HSV-2 no so geralmente

distinguveis sorologicamente, a menos que seja avaliado IgG direcionada
a glicoprotena G. Teste para HSV-especficas imunoglobulina M (IgM) no
est disponvel. No possvel diferenciar o subtipo viral por meio da IgM.
263
Manual de Exames
O aumento de ttulos entre a fase aguda e a convalescncia geralmente

no ocorre nas recorrncias da herpes mucocutanea.
A deteco de anticorpos IgG podem ser teis durante o acompanhamen-

to pr-natal, pois sinaliza para a possibilidade de transmisso fetal, caso
haja leses ativas durante o trabalho de parto.
Herpesvrus, Pesquisa de Clulas de Tzanck

A infeco pelo herpesvrus simples pode ser assintomtica ou causar

leses dolorosas em pele e mucosas. Na infeco pelo herpesvrus e na
infeco pelo vrus varicela zoster, clulas epiteliais infectadas mostram
mudanas em suas caractersticas, incluindo multinucleao e marginao
da cromatina. A presena destas clulas (clulas de Tzanck), no exsudato
das leses, ocorre em 50% dos casos de infeco herptica. Este mtodo
no diferencia entre infeces pelo herpesvrus tipo I ou II.
Herpesvrus Simples VI, Anticorpos IgG
O Herpes Humano Vrus 6 (HHV-6) um membro da famlia Herpesviridae.

Trata-se de um DNA vrus envolvido por envelope lipdico. Como os outros
integrantes da famlia, o HHV-6 tende a reativar aps a infeco primria.
A primo-infeco geralmente ocorre na infncia, portanto a maioria dos
adultos j foi infectada. O HHV-6 causa o exantema sbito na infncia,
embora possa causar meningoencefalite, hepatite e pneumonite em
imunossuprimidos.
Hialuronidase, Anticorpos
til para a documentao de infeco pregressa pelo estreptococo

hemoltico do grupo A, no contexto das complicaes no supurativas
como febre reumtica e glomerulonefrite difusa aguda. Nveis elevados
de anti-hialuronidase so mais frequentemente encontrados nos casos de
impetigo, em comparao com anti-estreptolisina O.
Hidroxiprolina Total
A hidroxiprolina um aminocido essencial presente no colgeno, sendo

abundante na matriz ssea. A excreo urinria de hidroxiprolina reflete
264
PATOLOGIA CLNICA
o metabolismo sseo, estando elevado na ocorrncia de reabsoro
e destruio ssea. Nveis elevados so encontrados em crianas, na
doena de Paget, aps fraturas, no hiperparatireoidismo primrio e
secundrio, osteoporose, osteomalcia, raquitismo, pessoas acamadas,
grvidas e acromegalia.
Por sofrer interferncias do colgeno proveniente da dieta e dos demais

tecidos, esse teste possui menor especificidade que as dosagens de
piridinolinas e do C-telopeptideo.
Histamina
A histamina um mediador liberado durante a ativao dos mastcitos.

A dosagem de histamina til para a confirmao do diagnstico da
anafilaxia.
Histona, Autoanticorpos
As histonas so protenas catinicas, que se encontram associadas

ao DNA no ncleo das clulas eucariotas, constituindo a cromatina.
Anticorpos anti-histonas podem apresentar dois tipos distintos de
reatividade: 1- Alguns reagem com eptopos de histonas presentes
somente na cromatina nativa; 2- Outros reagem com eptopos de
histonas expostos somente nas histonas desnaturadas. O primeiro
grupo de anticorpos, melhor denominados anticromatina, reconhecem
um eptopo contendo DNA e histonas, e geralmente esto associados
com lpus eritematoso sistmico ou lpus induzido por drogas. O
segundo grupo de anticorpos, melhor denominados anti-histonas,
tem utilidade diagnstica limitada, sendo encontrados em 96% no
lpus induzido por drogas, em 50% a 70% dos pacientes com LES, na
artrite reumatoide em 20% dos casos, em 5-45% na esclerodermia,
em 60-89% na cirrose biliar primria e 35% na hepatite autoimune.
Anticorpos anti-histonas so encontrados em pacientes assintomticos
em uso de drogas, enquanto anticorpos anticromatina so encontrados
principalmente nos pacientes sintomticos.
265
Manual de Exames
Histona/Cromatina, Anticorpos
Os anticorpos anticromatina ou anti-nucleossomo so direcionados contra

eptopos conformacionais criados pela interao entre o DNA nativo
(DNAds) e o octmero de histonas. Os anticorpos anticromatina esto
presentes primariamente em pacientes com lpus eritematoso sistmico
(LES) e lpus induzido por drogas (LID). Alm da importncia diagnstica
no LID, os anticorpos anticromatina tm valor diagnstico e prognstico no
LES. Dados da literatura relatam sensibilidade entre 48-100% e especificida-
de entre 90-99% dos anticorpos anticromatina para LES. Nas fases iniciais
do LES, at 40% dos pacientes com resultados negativos de anti-DNAds
podem apresentar anticorpos anticromatina detectveis no soro. Evidncias
sugerem que os anticorpos anticromatina tm um papel importante na
patognese do LES, especialmente no desenvolvimento da nefrite. Muitos
estudos demonstram correlao entre a presena de anticorpos anticromati-
na, nefrite lpica e atividade do LES.
Histoplasma, Deteco Antgeno Urinrio
A deteco do antgeno urinrio do Histoplasma capsulatum

apresenta elevada sensibilidade e especificidade para o diagnstico
das formas disseminadas da histoplasmose, sobretudo nos pacientes
imunossuprimidos.
Histoplasma capsulatum, Antgeno Urinrio

A deteco de antgeno o mtodo sorolgico mais til para o diagnstico

da histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS. Antgeno polis-
sacardeo do fungo tem sido detectado no sangue em 85% e na urina
em 95% dos indivduos infectados; o teste pode ser aplicado tambm no
lquor e nas secrees respiratrias e se correlaciona com a atividade da
doena.
Histoplasma capsulatum, Imunodifuso
Os mtodos de deteco de anticorpos so ferramentas teis para o

diagnstico da histoplasmose, dada a sua disponibilidade e facilidade
de execuo. O mtodo de rotina a imunodifuso, por causa da
266
PATOLOGIA CLNICA
convenincia, preciso e disponibilidade. No entanto, os resultados
devem ser interpretados com cautela em pacientes com forma
disseminada de histoplasmose (como na coinfeco pelo HIV), por causa
da menor sensibilidade nesses casos. Ademais, reao cruzada com os
antgenos de outros fungos j foram descritas (paracoccidioidomicose,
coccidioidomicose, e aspergilose, mas tambm ocorre em pacientes
com candidase e criptococose). Na histoplasmose, o diagnstico
sorolgico se baseia na identificao de anticorpos anti-H e anti-M. Esses
anticorpos podem ser detectados utilizando a histoplasmina (HMIN).
HMIN o extrato antignico obtido a partir de culturas de H. capsulatum.
Anticorpos contra trs componentes antignicos da HMIN (C, M e H)
so avaliados na imunodifuso. O antgeno C um carboidrato (galac-
tomanana) que em grande parte responsvel pelas reaes cruzadas
observadas com outras espcies de fungos. O antgeno M uma catalase
e o antgeno H, uma glucosidase. Devido sua maior especificidade para
H. capsulatum, anticorpos contra o antgeno H e M so particularmen-
te teis no diagnstico. A imunodifuso altamente especfica para a
deteco de anticorpos anti-M e anti-H, mas mostra baixa sensibilidade
(70%) nas fases agudas da doena. Em geral, o teste til para detectar
anticorpos de 4-6 semanas aps a infeco. A banda H aparece depois
da banda M e pode ser encontrada no soro de pacientes durante a fase
aguda (7%).
HIV, Sorologia
A infeco pelo HIV 1 e 2 leva Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

- AIDS. Testes de triagem como CLIA, ECLIA, ELFA ou testes rpidos
devem ser confirmados por ensaios mais especficos (Western Blot ou
imunofluorescncia). Falso-positivos podem ocorrer em testes imuno-
enzimticos nos pacientes com anticorpos anti-HLA DR4, outras viroses,
vacinados para influenza, hepatites alcolicas, portadores de distrbios
imunolgicos, neoplasias, multparas e politransfundidos. Filhos de
me HIV positivo tem anticorpos maternos, no sendo, pois, a sorologia
definitiva no diagnostico. Os testes imunoenzimticos apresentam sensi-
bilidade e especificidade em torno de 98%. Indivduos de alto risco, com
um teste enzimtico positivo, tem valor preditivo positivo de 99%. Assim,
testes imunoenzimticos positivos de forma isolada, no podem ser
considerados como diagnostico de infeco pelo HIV, sendo necessria a
realizao do Western Blot como teste confirmatrio. Pacientes com fase
267
Manual de Exames
avanada da doena podem no apresentar reatividade ao Western Blot.

Cerca de 20% da populao normal no infectada apresentam resultados
indeterminados no Western Blot. A Portaria N. 151, de 14 de outubro de
2009 (Ministrio da Sade) normatiza o diagnstico sorolgico da infeco
pelo HIV em maiores de 18 meses de idade.
HOMA - ndice de HOMA IR e Beta
A manuteno da glicemia normal depende principalmente da capacidade

funcional das clulas beta pancreticas em secretar insulina e da sen-
sibilidade tecidual ao da insulina. A disfuno das clulas beta e a
resistncia insulnica (RI) so anormalidades metablicas interrelacionadas
na etiologia do diabetes mellitus do tipo 2.
A RI caracteriza-se por falhas das clulas-alvo em responder aos nveis

normais de insulina circulantes, resultando hiperinsulinemia compensat-
ria na tentativa de se obter uma resposta fisiolgica adequada.
O ndice de HOMA um clculo de execuo simples, que se fundamenta nas

dosagens da insulinemia e da glicemia, ambas de jejum, descrito em 1985 por
David Matheus. Sua finalidade determinar a resistncia insulina e a capacidade
funcional (secretora) das clulas beta pancreticas, HOMA IR e HOMA BETA, respec-
tivamente. Trata-se de um mtodo rpido, de fcil aplicao e menor custo.
A hemlise das amostras sanguneas deve ser evitada, uma vez que,
quando ela ocorre, h liberao de enzimas proteolticas e, estudo
realizado in vitro identificou degradao da insulina em at 25%, podendo
levar subestimao das dosagens.
A interpretao dos resultados obtidos utilizando o HOMA tambm

deve ser realizada com cautela. A avaliao do HOMA BETA no deve ser
realizada isoladamente e, sim, em conjunto com a avaliao do HOMA IR.
Existem indivduos que possuem elevada sensibilidade tecidual insulina
e, por isso, secretam menor quantidade de insulina. Nesses casos, a
avaliao isolada da capacidade secretria da clula beta poderia levar ao
diagnstico falso-positivo para defeito na secreo insulnica.
Embora o ndice HOMA venha sendo amplamente utilizado, h pouco

consenso quanto aos pontos de corte para a classificao da RI, o que
268
PATOLOGIA CLNICA
dificulta sua utilizao na prtica clnica. Alm do mais, ainda no
existe padronizao entre os laboratrios quanto aos tipos de ensaios
utilizados para a determinao da insulina plasmtica, o que tambm
um obstculo para sua aplicao em virtude da grande variabilidade
encontrada nos resultados entre diferentes laboratrios.
A seguir, as frmulas utilizadas para obteno de tais ndices:
HOMA
BETA: 20 x insulina jejum (mcU/mL)
glicose jejum (mmol/L*) - 3,5
HOMA
IR: insulina jejum (mcU/mL) x glicose jejum (mmol/L*)
22,5
*Para converso da glicose de mg/dL para mmol/L, multiplica-se o valor em mg/dL por 0,0555.
Homocistena
A homocistena um aminocido sulfidrlico (contm enxofre

SH), gerado na via de sntese da cistena. Ocupa posio central no
metabolismo da metionina e participa na biossntese da cistena.
As trs principais indicaes para a determinao da homocistena so:

diagnosticar homocistinria, doena gentica de herana autossmica
recessiva, que se deve a defeito no gene da enzima cistationa-b-sintetase
(CBS) e que cursa com nveis significativamente elevados de homocis-
tena; identificar indivduos com ou em risco de desenvolver deficincia
de cobalamina (vitamina B12) ou folato (cido flico ou vitamina B9); ou
para avaliar a homocistena como fator de risco para doena vascular.
A homocistena vem alcanando grande importncia em estudos cientficos

e nveis plasmticos elevados tm sido considerados um fator de risco
independente para doena arterial coronria, doena vascular perifrica,
doena cerebrovascular e trombose. H estudos evidenciando que a homo-
cistena total elevada seria um fator de risco para eventos cardiovasculares
e mortalidade em pacientes de alto risco, como os portadores de doena
arterial coronariana, diabticos e portadores de insuficincia renal crnica.
Valores elevados tambm podem ser encontrados no uso de ciclospo-

rina, corticoides, fenitona, metotrexato, trimetoprima, na insuficincia
269
Manual de Exames
renal crnica, hipotireoidismo.
A coleta deve ser em jejum, pois a ingesto de protenas pode elevar o

resultado.
Aps a coleta de sangue, mas antes da remoo dos elementos celulares,

h um aumento da homocistena total dependente de tempo e
temperatura. Atribui-se parte deste aumento liberao de homocistena
a partir dos eritrcitos. O aumento na concentrao da homocistena
prevenido pela rpida centrifugao e remoo dos elementos celulares
ou pela manuteno das amostras em gelo at centrifugao.
Homocistina, Pesquisa na Urina

Trata-se de um teste de triagem para deteco da homocistina na urina.

Apresenta menor especificidade que a cromatografia de aminocidos no
diagnstico da homocistinria. Alguns dos pacientes com essa aminoaci-
dopatia excretam quantidades pequenas de homocistina na urina, princi-
palmente no perodo neonatal, no sendo suficiente para positivar o teste.
Pode manifestar-se desde o nascimento com amplo espectro de anor-
malidades clnicas: miopia, retardo mental, osteoporose, deformidades
esquelticas, habitus marfanide, ectopia lentis e complicaes trombo-
emblicas. A despeito do nome homocistinria, as alteraes bioqumicas
mais marcantes dessa condio ocorrem no plasma, sendo essa a amostra
preferencial para o diagnstico.
Hormnio Anti-Mlleriano - AMH

O hormnio anti-Mlleriano (AMH) produzido pelas clulas granulosas

dos pequenos folculos ovarianos em crescimento, tornando-se detectvel
nos estgios pr-antral e antral precoce. Sua produo declina quando
os folculos atingem aproximadamente 4 mm, no sendo produzido
em folculos maiores de 8 mm (estgios antral e pr-ovulatrio). A mais
estabelecida funo da dosagem do AMH na prtica clnica avaliao do
risco da mulher de superovulao como parte de um ciclo de fertilizao
in vitro (FIV) sndrome da hiperestimulao. De outra forma, poderia
predizer uma baixa resposta FIV, ajudando a conduzir as expectativas do
tratamento. Seu uso como preditor individual da vida reprodutiva e idade
da menopausa ainda est em estudo.
270
PATOLOGIA CLNICA
Hormnio do Crescimento GH
O hormnio do crescimento (GH) secretado pela hipfise anterior, em

um padro pulstil, ocorrendo mltiplos picos durante o dia. Condies
fisiolgicas podem provocar a liberao de GH, tais como estresse,
exerccio fsico e sono (estgios III e IV).
O GH um importante estimulador do crescimento em crianas. Em

adultos causa vrios efeitos fisiolgicos e influencia a liplise, sntese
proteica, funo cardaca e massa muscular. Seus efeitos so exercidos,
direta e indiretamente, pelos fatores de crescimento insulina-smile (IGF),
formalmente conhecidos como somatomedinas.
Sua dosagem tem importncia diagnstica na avaliao da hiposse-

creo (baixa estatura) e da hipersecreo (gigantismo em crianas e
acromegalia em adultos). Contudo, como os valores basais entre os
saudveis e doentes se sobrepem, testes funcionais de estmulo e
de supresso so necessrios para avaliar condies de deficincia ou
excesso de GH, respectivamente.
Nveis basais baixos ou indetectveis no so teis para o diagnstico

da baixa estatura, bem como valores moderadamente elevados no
confirmam o diagnstico de acromegalia. A secreo de GH no
uniforme durante o dia, e as variaes so to imprevisveis que um valor
srico randmico pode estar dentro do valor de referncia em pacientes
com acromegalia ou gigantismo.
Hormnio Folculo Estimulante FSH

Os hormnios Folculo Estimulante e Luteinizante so glicoprotenas

gonadotrpicas produzidas pelo mesmo tipo de clula hipofisria. As
subunidades alfa do LH, FSH, TSH e hCG so idnticas. A especificidade
destes hormnios reside na subunidade beta.
Na mulher, o FSH promove o desenvolvimento dos folculos ovarianos

e, em conjunto com o LH, estimula a secreo do estradiol dos folculos
maduros. Nos homens, o FSH estimula a espermatognese. secretado
pela hipfise, de maneira pulstil, menos evidente que o LH. O FSH
271
Manual de Exames
encontra-se em nvel relativamente elevado no primeiro ano de vida,

decrescendo a nveis muito baixos durante a infncia e elevando-se na
puberdade at nveis de adulto.
O exame mostra-se til na distino da insuficincia ovariana primria da

secundria. Tambm utilizado na investigao da impotncia, infertilidade,
ginecomastia e distrbios do ciclo menstrual (oligo ou amenorreia).
O FSH eleva-se nas deficincias ovarianas ou testiculares primrias, na

Sndrome de Klinefelter, nos quadros de tumores secretores de gonadotro-
pinas, alcoolismo e menopausa.
Encontram-se valores inadequadamente baixos em doenas hipofisrias

ou hipotalmicas, gravidez, anorexia nervosa, sndrome dos ovrios polics-
ticos, hemocromatose, anemia falciforme, doenas graves, hiperprolactine-
mia e na produo ectpica de hormnios esteroides.
Na sndrome dos ovrios policsticos valorizada sua relao com o LH, na

qual os valores de LH se elevam.
Hormnio Luteinizante LH
Os hormnios Luteinizante e Folculo Estimulante so glicoprotenas

gonadotrpicas produzidas pelo mesmo tipo de clula hipofisria. As
subunidades alfa do LH, FSH, TSH e hCG so idnticas. A especificidade
destes hormnios reside na subunidade beta.
O LH o hormnio estimulador das clulas intersticiais nos ovrios e nos

testculos. Sua secreo est sob complexa regulao pelo GnRH e pelos
hormnios sexuais: estrgeno e progesterona nas mulheres, e testostero-
na nos homens. No sexo feminino, seu grande aumento no meio do ciclo
induz ovulao. Se for dosado de maneira seriada, pode determinar
a data da ovulao. secretado de maneira pulstil, o que parece ser
fundamental para a sua ao. A interpretao de uma nica medida pode
ser de limitado auxlio clnico.
Utilizado para avaliar a funo gonadotrfica hipofisria anterior, diferen-

ciao sexual e fertilidade.
272
PATOLOGIA CLNICA
Nveis aumentados de LH com FSH normal ou baixo podem ocorrer com
obesidade, hipertireoidismo e doena heptica. Eleva-se nas patologias
primariamente gonadais e no adenoma hipofisrio (raro), mostrando-
se em nveis baixos nos hipogonadismos de origem hipofisria e
hipotalmica, anorexia nervosa, doenas graves, desnutrio. Eleva-se
na menopausa mais tardiamente que o FSH. Na sndrome dos ovrios
policsticos pode encontrar-se em valores acima do normal, valorizando-
se a relao LH/FSH maior que dois.
HTLV I e II, Sorologia

O HTLV est associado leucemias e desordem neurolgica crnica

(paralisia espstica tropical). Sua triagem em bancos de sangue
obrigatria devido a sua transmisso parenteral. Cerca de 20% dos
infectados desenvolvem quadros neurolgicos ou leucemia aps 20
anos de infeco. Mtodos do tipo imunoenzimticos so utilizados
como testes de triagem. Falso-positivos podem decorrer de anticorpos
anti-HLA e sucessivos congelamentos e descongelamentos das amostras.
A confirmao diagnstica deve ser realizada com o PCR ou imunoblotting
para HTLV.
IA2, Anticorpos
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) caracterizado pela infiltrao

linfoctica das ilhotas pancreticas e autoanticorpos contra uma
variedade de antgenos das clulas beta. Eles geralmente precedem a
hiperglicemia por meses a anos, e um ou mais deles esto presentes em
85 a 90% dos pacientes na ocasio do diagnstico.
O autoantgeno IA2 um membro da famlia dos receptores proteicos

tirosina fosfatases. Este receptor tem um domnio extracelular, um
domnio transmembrana e um domnio citoplasmtico. O IA2 inclui o
domnio citoplasmtico e o ICA512 inclui o domnio transmembrana.
Anticorpos anti-IA-2 so encontrados em 48% a 80% dos pacientes com

diagnstico recente de DM1, sendo que mais comum em jovens at
15 anos de idade e indica rpida progresso para o diabetes clnico. A
progresso mais rpida tambm est relacionada com nveis mais altos
de anticorpos e a presena de 2 ou 3 anticorpos distintos circulantes,
dentre eles anti-GAD, anti-IA2, anti-insulina e anti-ilhota.
273
Manual de Exames
Estudos prospectivos em parentes de primeiro grau de pacientes com

DM1 mostram que a presena de um ou mais autoanticorpos contra
antgenos especficos das clulas beta (incluindo anti-IA2) um marcador
precoce da progresso para o diabetes tipo 1. O risco de DM1 em 10 anos
entre familiares em primeiro grau de pacientes com DM1 com 2 ou mais
anticorpos positivos chega a 90%, enquanto um nico anticorpo positivo
est associado a um risco menor que 20% em 10 anos.
Alguns pacientes com DM1 so inicialmente diagnosticados como

diabetes tipo 2 (DM2) devido ao incio dos sintomas na idade adulta,
presena de obesidade e independncia inicial da insulina. Estes
pacientes com diabetes autoimune latente no adulto LADA podem
ser distinguidos dos pacientes com DM2 pela deteco de um ou mais
autoanticorpos para antgenos da clula beta, incluindo IA2.
Identificao de Bactrias, Antibiograma Automatizado

Identificao de gnero e espcie do microrganismo causador da infeco

e determinao quantitativa da sensibilidade aos antimicrobianos (MIC) a
partir de bactria vivel isolada em meio de cultura.
Condio
Bactria vivel isolada enviada em meio de cultura.
IgE
Cdigo Tabela TUSS: 40307263 (IgE Especfico) | 40307255 (IgE Mltiplo)
A imunoglobulina E (IgE) tem um papel central na patognese das reaes

de hipersensibilidade imediata devido a sua capacidade de se ligar a
receptores IgE especficos de alta afinidade em mastcitos ou basfilos.
Indivduos com concentraes sricas de IgE acima do limite superior do
intervalo de referncia frequentemente so portadores de doena alrgica
mediada por IgE, como rinite alrgica, asma e dermatite atpica. As
concentraes sricas de IgE so idade dependente e altamente variveis,
sendo mais altas nos indivduos alrgicos do que nos no alrgicos. As
concentraes mdias de IgE em crianas saudveis aumentam progressi-
vamente at 8 a 10 anos de idade, declinando, ento, a partir da segunda
at a oitava dcada de vida. Por isso, a interpretao dos nveis de IgE total
274
PATOLOGIA CLNICA
sempre deve ser feita de acordo com valores de referncia especficos
para cada faixa etria. Devido sobreposio dos nveis de IgE srica
total entre indivduos atpicos e no atpicos, indivduos com IgE total
normal podem apresentar IgE especfico positivo e doena alrgica.
Os testes sanguneos de alergia so a IgE total e IgE especfico para

alrgenos isolados ou em conjunto (mltiplos). So teis para comple-
mentar o diagnstico clnico de alergia.
IgE especficos e mltiplos

Usado no auxlio diagnstico de alergias respiratrias, cutneas,
alimentares, a picada de insetos, caros, plen, p domiciliar e na
hipersensibilidade a drogas. No h a interferncia de anti-histamni-
cos. A presena de anticorpos alrgenos especficos no soro indica a
sensibilizao do indivduo ao alrgeno em questo e sinaliza um alto
risco para o desenvolvimento de sintomas alrgicos associados s
doenas mediadas por IgE. A produo de anticorpos IgE especficos
depende do grau, da frequncia da exposio e, principalmente, da
dose do alrgeno. At 15% de indivduos saudveis, no atpicos,
podem apresentar resultados de IgE especficos positivos.
IgEs mltiplos so testes que avaliam a presena, na amostra testada,
de anticorpos IgE contra uma mistura de alrgenos diferentes. O grau
de positividade do IgE mltiplo no pode ser comparado com os
resultados de um teste IgE especfico isolado, e no deve ser inter-
pretado como indicativo do grau de positividade de cada um dos IgE
especficos .
Atualmente existem apenas dois mtodos para a pesquisa de
anticorpos IgE especficos no soro registrados no Brasil, sendo
o ImmunoCAP um deles. Apesar de ambos os mtodos serem
calibrados com o padro internacional de referncia da OMS e apre-
sentarem concordncia satisfatria na deteco da sensibilizao a
alguns alrgenos, diferenas na composio dos alrgenos utilizados
nos reagentes de cada fabricante resultam em discrepncias qualita-
tivas e quantitativas importantes quando se comparam os resultados
de IgE especfico para o mesmo alrgeno obtidos por ambos os
mtodos. Ou seja, os resultados quantitativos de anticorpos IgE
especficos obtidos com o kit de um fabricante no so comparveis
275
Manual de Exames
aos do outro fabricante. Recentemente, alguns estudos estabeleceram

valores de corte para anticorpos IgE especficos contra alguns alrgenos
alimentares e inalantes, capazes de predizer com 95% de probabilidade
que o paciente apresenta alergia clnica. importante frisar que esses
valores de corte foram estabelecidos exclusivamente com os reagentes
de um fabricante e, portanto, no so aplicveis aos resultados de IgE
especfico de outros fabricantes.
IgE total
Em crianas com at trs anos de idade bom indicador da presena
de alergia. Aps esta idade IgE total pode elevar-se devido a parasitoses
intestinais e contatos mais intensos com outros alrgenos, no tendo
valor diagnstico. Outras causas de aumento dos nveis sricos de
IgE incluem as imunodeficincias (ex.: sndrome de Wiskott-Aldrich,
sndrome de DiGeorges, sndrome de Nezelof), sndrome Hiper-IgE e
aspergilose broncopulmonar. A mensurao de IgE total srica, de forma
isolada, apresenta valor limitado como mtodo de triagem das doenas
alrgicas, pois muitos pacientes com nveis elevados de IgE especfico
apresentam nveis de IgE total dentro da normalidade.
IgE Especfico
A quantificao de anticorpos IgE especficos tem por finalidade

identificar o alrgeno responsvel pelo desencadeamento dos
sintomas, em pacientes com manifestaes clnicas compatveis
com alergia. Os testes utilizados para a pesquisa de anticorpos IgE
especficos podem empregar como substrato alrgenos especficos
isolados, ou uma mistura contendo vrios alrgenos distintos. Estes
ltimos testes so denominados IgE mltiplos.
IgE ISAC
O ImmunoCAP ISAC um teste in vitro destinado determinao semi-
-quantitativa de anticorpos IgE especficos no soro humano. Trata-se de
um teste imunolgico em que 103 componentes moleculares recombi-
nantes ou altamente purificados, originrios de 50 alrgenos diferentes,
so imobilizados num substrato slido em formato microarray,
permitindo a medio simultnea de anticorpos IgE especficos
contra vrios componentes alergnicos numa nica amostra. til para
avaliao de pacientes polissensibilizados, programao de imunotera-
pia, etc.
276
PATOLOGIA CLNICA
IGF-1 Somatomedina C
O IGF-1 (fator de crescimento insulina-smile) um peptdeo com

grande homologia estrutural insulina, produzido por muitos tecidos,
sendo sua principal fonte o fgado. O IGF-1 o principal mediador
dos efeitos anablicos e promotores do crescimento do hormnio do
crescimento (GH). transportado pelas protenas ligadoras do IGF, em
particular pela IGFBP-3, que tambm controla sua biodisponibilidade
e meia-vida. Diferente da secreo do GH, que pulstil e demonstra
importante variao diurna, os nveis de IGF-1 e IGFBP-3 apresentam
mnimas flutuaes, sendo representativos estveis da produo e
efeito tecidual do GH.
Dosagens de IGF-1 e IGFBP-3 podem ser utilizadas para avaliar o excesso
ou a deficincia de GH. Entretanto, as dosagens de IGF-1 geralmente
mostram-se superiores em sensibilidade e especificidade diagnsticas.
No diagnstico e acompanhamento da acromegalia, a dosagem do
IGFBP-3 adiciona pouco valor ao IGF-1. A combinao dos dois parece ser
superior no diagnstico da deficincia ou resistncia ao GH e na monito-
rizao da terapia com GH recombinante.
As concentraes de IGF-1 aumentam durante o primeiro ano de vida,

alcanando os valores mais altos na pr-adolescncia e adolescncia.
Os nveis tendem a declinar aps, progressivamente, at os 50 anos. Na
gravidez, os valores so progressivamente mais elevados.
Valores baixos so observados nos extremos da idade (primeiros 5-6

anos de vida e na senilidade), hipopituitarismo, desnutrio, diabetes
mellitus, hipotireoidismo, sndrome de privao materna, atraso puberal,
cirrose, hepatoma, nanismo de Laron e em alguns casos de baixa
estatura com resposta ao GH normal aos testes de estmulo. Valores
baixos so tambm encontrados nos tumores de hipfise no funcionan-
tes, no atraso constitucional do crescimento e na anorexia nervosa.
Valores altos ocorrem na adolescncia, puberdade precoce verdadeira,

gestao, obesidade, retinopatia diabtica, gigantismo e acromegalia.
Anticorpos heteroflicos no soro humano podem reagir com imunoglobu-

linas includas nos componentes do ensaio causando interferncia com
os imunoensaios in vitro. Soro de pacientes com doenas autoimunes ou
de indivduos rotineiramente expostos a animais ou produtos animais
podem demonstrar esse tipo de interferncia, potencialmente causando
277
Manual de Exames
resultados anmalos. Os ensaios tm sido formulados para minimizar o

risco de tais interferncias, entretanto, raras interaes podem ocorrer.
Para propostas diagnsticas, os resultados devem sempre ser avaliados em
combinao com o exame clnico, histria mdica e outros achados.
IGFBP-3
A protena de ligao-3 do fator de crescimento insulina-smile (IGFBP-3)

um peptdeo produzido pelo fgado, sendo o mais abundante do grupo
de IGFBPs que transportam e controlam a biodisponibilidade e meia-vida
dos fatores de crescimento insulina-smile (IGFs), em particular o IGF-1, o
principal mediador dos efeitos anablicos e promotores do crescimento do
hormnio do crescimento (GH).
Diferente da secreo do GH, que pulstil e demonstra importante variao

diurna, os nveis de IGF-1 e IGFBP-3 apresentam mnimas flutuaes, sendo
representativos estveis da produo e efeito tecidual do GH.
Originalmente, acreditava-se que sua nica funo era o transporte das

IGFs, modulando sua biodisponibilidade para seus receptores. Recen-
temente, entretanto, atividades da IGFBP-3 tm sido identificadas (em
particular como agente apopttico, inibindo a proliferao celular). Sua
determinao utilizada na avaliao de desordens do eixo GH-IGF-1.
Dosagens de IGF-1 e IGFBP-3 podem ser utilizadas para avaliar o excesso ou a

deficincia de GH. Entretanto, as dosagens de IGF-1 geralmente mostram-se
superiores em sensibilidade e especificidade diagnsticas. O IGFBP-3 deve,
portanto, ser solicitado em conjunto ao IGF-1. No diagnstico e acompanha-
mento da acromegalia, a dosagem do IGFBP-3 adiciona pouco valor ao IGF-1.
A combinao dos dois parece ser superior no diagnstico da deficincia ou
resistncia ao GH e na monitorizao da terapia com GH recombinante.
Valores baixos so observados na deficincia ou resistncia ao GH. J

valores elevados indicam uma sustentada superproduo de GH ou
excessiva teraputica com GH recombinante.
Anticorpos heteroflicos no soro humano podem reagir com imunoglobu-

linas includas nos componentes do ensaio causando interferncia com
os imunoensaios in vitro. Soro de pacientes com doenas autoimunes ou
278
PATOLOGIA CLNICA
de indivduos rotineiramente expostos a animais ou produtos animais
podem demonstrar esse tipo de interferncia, potencialmente causando
resultados anmalos. Os ensaios tm sido formulados para minimizar o
risco de tais interferncias, entretanto, raras interaes podem ocorrer.
Para propostas diagnsticas, os resultados devem sempre ser avaliados
em combinao com o exame clnico, histria mdica e outros achados.
Ilhota, Anticorpo
Exame destinado ao esclarecimento diagnstico do diabetes autoimune.

Encontra-se positivo em 80-90% dos pacientes diabticos tipo 1 recm-
-diagnosticados. Sua prevalncia em adultos o destaca em relao ao
anti-insulina (IAA) e anti-IA-2, mostrando-se um exame importante para
o diagnstico do diabetes autoimune de incio tardio (LADA). Os ant-
genos-alvo das clulas ilhota so principalmente GAD e IA-2, contudo,
em alguns casos, os anticorpos podem ser direcionados a antgenos que
ainda no foram identificados. A principal vantagem que o teste pode
detectar autoanticorpos contra vrios antgenos. As principais desvan-
tagens so a necessidade de extratos antignicos altamente especficos,
alm dos resultados serem apenas semiquantitativos e o exame ser mais
trabalhoso.
Imunofenotipagem
A imunofenotipagem por citometria de fluxo um exame complementar

essencial para o diagnstico, classificao, estadiamento e monitora-
mento de pacientes com neoplasias hematolgicas. Atravs da imuno-
fenotipagem possvel identificar e quantificar tanto a populao de
clulas normais como a populao com fentipos aberrantes, ainda que
esta populao aberrante esteja presente em pequenas propores.
Entre as indicaes de utilizao desta ferramenta diagnstica, podemos
citar: avaliao de linfocitoses de etiologia indeterminada; distino das
linhagens, mieloide ou linfoide, nos casos de leucemias agudas; identifi-
cao dos subtipos de leucemias linfoblsticas agudas; identificao das
doenas linfoproliferativas crnicas; diagnstico e acompanhamento de
pacientes com imunodeficincias envolvendo clulas linfocitrias B ou T.
279
Manual de Exames
Imunofixao
Trata-se de exame indispensvel para o diagnstico das gamopatias

monoclonais (mieloma mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrm,
amiloidose, gamopatia monoclonal de significado indeterminado, etc.) e
esclerose mltipla. A avaliao diagnstica das gamopatias monoclonais
requer a realizao de eletroforese de protenas e imunofixao no sangue
e na urina. Todos os picos/bandas monoclonais aparentes na eletroforese
de protenas no soro, urina ou lquor, devem ser caracterizados pela imuno-
fixao. As imunoglobulinas monoclonais, tambm chamadas de protenas
monoclonais, paraprotenas ou protenas M, derivam de um nico clone
de clulas plasmticas que produzem um nico tipo de imunoglobulina.
A imunoglobulina monoclonal aparece como uma banda/pico estreito na
eletroforese. Entretanto, grandes concentraes de outros elementos como
fibrinognio, hemoglobina, protena C-reativa, complemento e beta 2-mi-
croglobulina, tambm podem ser aparentes na eletroforese como banda/
pico monoclonal. A imunofixao, que substituiu a tcnica de imunoeletro-
forese por ser mais sensvel e rpida, combina as tcnicas de eletroforese e
imunoprecipitao. Aps a separao das protenas sricas por eletroforese,
antisoros (contra IgA, IgG, IgM, cadeia leve kappa e lambda) so dispensados
e incubados com as fraes separadas. As protenas no precipitadas so
lavadas e o imunoprecipitado a seguir corado. A presena de protena
M caracterizada na imunofixao pela presena de uma banda bem
definida associada com uma classe de cadeia pesada (IgM, IgG, ou IgA) e
banda de mesma mobilidade que reage com cadeia kappa ou lambda. Este
mtodo tem grande aplicao na identificao de protenas M presentes em
pequenas quantidades, que so difceis de detectar por outros mtodos em
sangue, urina e lquor.
Veja tambm Eletroforese de protenas, Protena de Bence Jones, Cadeias

leves kappa e lambda.
Imunoglobulina IgA no lquor

Nveis elevados de IgA no lquor podem ocorrer em processos que cursam

com disfuno da barreira hematoenceflica ou aumento da sntese local
280
PATOLOGIA CLNICA
de imunoglobulinas. Resposta intratecal predominante de IgA ocorre na
neurotuberculose e abcesso cerebral.
Imunoglobulinas - IgG, IgA, IgM

Imunoglobulinas IgA, IgG, IgM, Sangue

A dosagem das imunoglobulinas til no estudo diagnstico das
gamopatias monoclonais, gamopatias policlonais, imunodeficincias
congnitas e adquiridas. A deficincia seletiva de IgA a imunodefici-
ncia primria mais comum. Nveis elevados de IgA so encontrados
nas gamopatias monoclonais, doenas inflamatrias crnicas e na
vigncia de infeco. A IgG a principal imunoglobulina (3/4 do total)
podendo estar elevada no mieloma IgG, sarcoidose, doena heptica
crnica, doenas autoimunes e infeces. A IgG pode estar diminuda
na imunodeficincia adquirida, imunodeficincias congnitas,
gestao, sndromes perdedoras de protenas, macroglobulinemia de
Waldenstrn e nas gamopatias monoclonais no IgG. A IgM, primeira
imunoglobulina a surgir na resposta imunolgica, encontra-se
elevada na macroglobulinemia de Waldenstrn, doena heptica
e infeces crnicas. A IgM pode estar reduzida na imunodeficin-
cia adquirida, imunodeficincias congnitas, gestao, sndromes
perdedoras de protenas e nas gamopatias monoclonais no IgM.
Imunoglobulina IgG, Subclasses - Sangue

A imunoglobulina G (IgG) constituda de 4 subclasses: IgG1, IgG2,
IgG3 e IgG4. Na regulao da resposta imunolgica contra antgenos
proteicos, os anticorpos produzidos so usualmente das subclasses
IgG1 ou IgG3. Quando o estmulo antignico feito por polissa-
crides, incluindo cpsulas de bactrias, os anticorpos produzidos
so principalmente da subclasse IgG2. Anormalidades nos nveis
de subclasses de IgG tm sido relatadas, mais particularmente
em pacientes com gamopatias monoclonais e imunodeficincias
primrias e secundrias. Baixas concentraes, ou mesmo ausncia
de IgG2 e IgG3, esto associadas a infeces recorrentes das vias res-
piratrias, causadas principalmente por pneumococos e hemfilos.
Nos adultos, 70% das imunoglobulinas da classe IgG so IgG1; 20%
IgG2; 6% IgG3 e 4% e IgG4. Deve-se ressaltar que o mtodo utilizado
281
Manual de Exames
para dosagem das subclasses de IgG diferente do utilizado para deter-

minao da IgG total, podendo haver diferenas entre o valor do ltimo
e a soma das subclasses.
Imunoglobulina IgG - Lquor

A dosagem de IgG no lquor utilizada para avaliar o envolvimen-
to do sistema nervoso central por infeces, neoplasias ou doena
neurolgica primria, em particular, a esclerose mltipla. Entretanto,
nveis normais de IgG no excluem doena.
Obs: O teste imunolgico no lquor deve ser realizado em paralelo com
o soro, devido possibilidade de contaminao do material durante a
puno.
Imunoglobulina IgA - Saliva
A IgA a principal imunoglobulina presente nas secrees dos tratos

digestivo e respiratrio. A dosagem de IgA na saliva utilizada principal-
mente na medicina esportiva. Existe relao entre exerccio fsico, nveis
baixos de IgA salivar e infeco do trato respiratrio superior. Eventual-
mente, devido facilidade da coleta, a dosagem de IgA na saliva pode ser
utilizado na avaliao da imunodeficincia seletiva de IgA. Porm, no h
intervalos de referncia validados para a faixa peditrica.
Imunoglobulina IgM no Liquor

Nveis elevados de IgM no lquor podem ocorrer em processos que cursam

com disfuno da barreira hematoenceflica ou aumento da sntese local
de imunoglobulinas. Resposta intratecal predominante de IgM ocorre na
neuroborreliose de Lyme, meningoenncefalite por caxumba e linfoma
no-Hodgkin.
Imunoglobulina IgA, Subclasses 1 e 2

Exame indicado para a avaliao de imunodeficincia secundria

deficincia seletiva de IgA2 e na investigao de reaes anafilticas
transfuso.
282
PATOLOGIA CLNICA
Indican, Pesquisa na Urina
Resultado da decomposio do triptofano intestinal, estando normalmente

presente em traos na urina.
Sua absoro intestinal maior na presena de dietas hiperproteicas

e constipao intestinal. Seu nvel est aumentado nas enterites, na
obstruo intestinal, no leo paraltico, nas neoplasias gastrointestinais,
nas septicemias e gangrenas.
Inibidor de C1 Esterase Funcional

Teste til para o diagnstico do angioedema hereditrio. Deve ser

solicitado para pacientes com quadro clnico sugestivo e resultado
normal do teste quantitativo do inibidor de C1 esterase.
Inibina A
As inibinas so hormnios proteicos secretados pelas clulas granulosas

dos ovrios e pelas clulas de Sertoli dos testculos. Elas seletivamente
suprimem o FSH e exercem aes parcrinas nas gnadas.
Nas mulheres, a inibina A primariamente sintetizada pelo folculo

dominante e pelo corpo lteo, e a inibina B pelos folculos em desenvol-
vimento. Seus nveis flutuam durante o ciclo menstrual. Na menopausa,
com a depleo dos folculos ovarianos, suas concentraes diminuem a
nveis muito baixos ou indetectveis.
Os tumores de clulas granulosas dos ovrios representam a maioria

dos tumores do estroma ovariano, que perfazem 2% a 5% de todos os
tumores ovarianos.
Elevaes na inibina A e/ou inibina B so detectadas em algumas

pacientes com tumores de clulas granulosas. Inibina A pode se elevar
em at 70% destas pacientes, com incrementos de 6 a 7 vezes o intervalo
de referncia normal.
Inibina A tambm pode ser um marcador para os tumores epiteliais do

tipo mucinoso, podendo estar elevada em at 20% dos casos.
283
Manual de Exames
As inibinas parecem ser marcadores complementares ao Ca125 no cncer

de ovrio, apresentando melhor performance que este nos tumores de
clulas granulosas e mucinosos.
A maioria dos estudos com inibina A e B so realizados em mulheres

ps-menopausa. A inibina A tem limitada utilidade em mulheres pr-me-
nopausa, onde os nveis circulantes so mais altos e flutuam com o ciclo
menstrual, dificultando sua interpretao.
Nveis normais de inibina A no excluem o diagnstico de tumor ovariano

de clulas granulosas ou mucinoso. Nestes casos, a dosagem de inibina B
pode ser auxiliar, visto que uma elevada proporo destes tumores tem
nveis elevados de inibina B.
Na monitorizao de pacientes com conhecido tumor ovariano, os

nveis de inibina A decaem rapidamente aps a cirurgia. Elevaes aps
o tratamento so sugestivas de doena residual, recidiva ou doena
progressiva. Na recidiva, a elevao da inibina A parece ser mais precoce
que os sintomas clnicos.
Inibina B
As inibinas so hormnios proteicos secretados pelas clulas granulosas

dos ovrios e pelas clulas de Sertoli dos testculos. Elas seletivamente
suprimem o FSH e exercem aes parcrinas nas gnadas.
Nas mulheres, a inibina A primariamente sintetizada pelo folculo

dominante e pelo corpo lteo, e a inibina B pelos folculos em desenvolvi-
mento. Seus nveis flutuam durante o ciclo menstrual.
As concentraes de inibina A so baixas na fase folicular precoce e

elevam-se na ovulao, com pico mximo em meados da fase ltea. J a
inibina B eleva-se no incio da fase folicular com pico mximo em meados
dessa fase. Seus nveis diminuem na fase folicular tardia. H um pico de
curta durao dois dias aps o pico do LH no meio do ciclo e, aps, seus
nveis permanecem baixos na fase ltea do ciclo.
Na menopausa, com a depleo dos folculos ovarianos, suas concentra-

es diminuem a nveis muito baixos ou indetectveis.
284
PATOLOGIA CLNICA
Elevaes na inibina A e/ou inibina B so detectadas em algumas
pacientes com tumores de clulas granulosas. Elevaes de inibina B so
encontradas em 89% a 100% dos pacientes com estes tumores, onde os
nveis podem chegar a incrementos de 60 vezes em relao ao intervalo
de referncia normal.
Inibina B parece ser tambm um marcador til nos tumores epiteliais do

tipo mucinoso, os quais podem ter elevao de seus nveis em torno de
60% dos casos.
As inibinas parecem ser marcadores complementares ao Ca125 no

cncer de ovrio, apresentando melhor performance que este nos
tumores de clulas granulosas e mucinosos.
A maioria dos estudos com inibina A e B so realizados em mulheres

ps-menopausa. A inibina A tem limitada utilidade em mulheres pr-
-menopausa, onde os nveis circulantes so mais altos e flutuam com o
ciclo menstrual, dificultando sua interpretao.
Nveis normais de inibina B no excluem o diagnstico de tumor

ovariano de clulas granulosas ou mucinoso. Nestes casos, a dosagem de
inibina A pode ser auxiliar e complementar.
Na monitorizao de pacientes com conhecido tumor ovariano, os

nveis de inibina B decaem rapidamente aps a cirurgia. Elevaes aps
o tratamento so sugestivas de doena residual, recidiva ou doena
progressiva. Na recidiva, a elevao da inibina A parece ser mais precoce
que os sintomas clnicos.
Insulina
Na clula beta-pancretica, o polipeptdeo, preproinsulina meta-

bolizado via um complexo mecanismo em trs substncias que so
mensurveis: proinsulina, insulina e peptdeo-C. Estes analitos so mais
comumente mensurados na investigao das causas de hipoglicemia,
como o insulinoma e seu diagnstico diferencial.
A insulina promove a captao e o consumo da glicose circulante na

corrente sangunea e tambm participa da sntese de protenas. O
diabetes tipo 1 causado pela deficincia de insulina consequente
destruio das clulas beta-pancreticas. O diabetes tipo 2
285
Manual de Exames
caracterizado por resistncia ao da insulina (resistncia insulnica).

Diversas formas de resistncia insulina, por diferentes mecanismos, vm
sendo descritas. A causa mais conhecida a que acompanha a obesidade,
que apresenta nveis de insulina elevados, com resposta exagerada aps a
sobrecarga glicdica. Nesses casos, ocorre elevao da insulinemia, frente a
nveis normais ou elevados da glicemia.
Ainda no existe padronizao quanto aos tipos de ensaios utilizados

para a determinao da insulina podendo-se encontrar variabilidade nos
resultados entre diferentes laboratrios.
Pacientes em terapia com insulina podem desenvolver anticorpos anti-

-insulina que, por sua vez, podem interferir no sistema de anlise, levando
a resultados imprecisos. Os ensaios tambm podem apresentar reao
cruzada com insulina recombinante humana, utilizada no tratamento do
diabetes.
Insulina, Anticorpos
O aparecimento do diabetes mellitus tipo 1 precedido e acompanhado

pela presena de autoanticorpos para uma variedade de antgenos de
clulas das ilhotas pancreticas, incluindo a insulina. Em indivduos gene-
ticamente predispostos, mas livres de doena, como parentes de primeiro
grau de pacientes com diabetes tipo 1, a deteco destes autoanticorpos
um forte preditor para um possvel desenvolvimento de diabetes tipo 1.
Uma vez que o diabetes tipo 1 manifesta-se, os nveis de anticorpos anti-
-insulina geralmente caem. No entanto, aps incio do tratamento com
insulina, sua produo pode reaparecer.
A produo de anticorpos anti-insulina mais comum durante a

teraputica do diabetes mellitus quando usada a insulina de origem
animal (suna ou bovina). O uso difundido da insulina humana tem levado
a reduo destes anticorpos.
A maioria dos anticorpos anti-insulina so IgG, mas IgA, IgM, IgD e IgE
tm sido reportados. Geralmente so anticorpos de baixa afinidade e no
causam problemas clnicos. Entretanto, resistncia insulnica mediada
por tais anticorpos, embora raramente, observada nos pacientes
tratados com insulina. Nestes casos, maiores doses de insulina podem ser
necessrias.
286
PATOLOGIA CLNICA
Anticorpos anti-insulina podem ser encontrados em indivduos no
diabticos com queixas de hipoglicemia. Neste cenrio, a sua presena
pode ser um indicador de hipoglicemia factcia, devido administra-
o de insulina. Por outro lado, autoanticorpos anti-insulina podem,
ocasionalmente, desenvolver-se em indivduos no diabticos sem
exposio a insulina exgena e podem ser uma causa de hipoglicemia
episdica. A presena de tais anticorpos pode ocasionar interferncia
nos ensaios para insulina.
Insulina, Anticorpos Anti-receptor
Os anticorpos anti-receptor da insulina so insulinomimticos in vitro,

embora eles geralmente atuem como inibidores/antagonistas da ligao
da insulina aos receptores in vivo, sendo responsveis por alguns tipos
de diabetes relacionados intensa resistncia insulina. Porm, em
alguns casos, eles podem ter ao agonista da insulina, podendo ser
responsveis por quadros de hipoglicemia de jejum recorrente.
Interleucina 6
Nveis elevados de interleucina 6 so encontrados na vigncia de

processos inflamatrios sistmicos, como nas infeces bacterianas e
doenas do tecido conjuntivo.
Intolerncia Alimentar, Estudo

O estudo de intolerncia alimentar uma prova laboratorial que
permite medir os nveis de Imunoglobina G, especfica, frente a vrios
alimentos diferentes. Em caso de alergia aos alimentos no existe
nenhuma relao entre os de Imunoglobina IgE e IgE especfica.
As alergias alimentares so reaes clssicas mediadas por Imuno-

globulinas E (IgE), as quais so conhecidas h tempos. No entanto, as
chamadas intolerncias alimentares, mediadas por Imunoglobulinas G
(IgG) so menos conhecidas, apresentam uma manifestao mais tardia
e menos evidentes que as alergias IgE, no sendo diagnosticadas ou
sendo confundidas com outras patologias.
Est demostrado cientificamente que existe uma melhora notvel em

uma alta porcentagem de pessoas quando h a retirada de alimentos,
os quais apresentam nveis de IgG especfica acima da normalidade.
287
Manual de Exames
Iodo Urinrio
O iodo um elemento essencial para a produo dos hormnios

tiroidianos. A avaliao do iodo urinrio um ndice da adequada
ingesto de iodo.
Em situaes nas quais necessria a utilizao de iodo radioativo para

diagnstico ou tratamento de doenas tiroidianas, a dosagem do iodo
em urina de 24 horas utilizada para a avaliao da quantidade de iodo
no organismo.
A administrao de contrastes iodados e drogas contendo iodo, como a

amiodarona por exemplo, ir elevar os resultados do iodo urinrio.
Isospora belli, Pesquisa

A Isospora belli uma espcie que infecta humanos por meio da ingesto de
oocistos esporulados junto com a gua e alimentos. Esporozotos liberados
dos oocistos invadem o intestino delgado. As infeces so normalmente
autolimitadas, sendo de maior gravidade em crianas e portadores de imu-
nodeficincia, acarretando em diarreias aquosas crnicas.
Jo-1, Anticorpos
Estes anticorpos so direcionados contra a enzima histidil-tRNA sintetase e

esto presentes em 15-20% dos pacientes com polimiosite e dermatomiosi-
te, sendo considerado um marcador especfico da doena. Sua presena est
associada com a sndrome antissintetase, caracterizada por doena intersti-
cial pulmonar, poliartrite, miosite, fenmeno de Raynaud, mos de mecnico
e febre. Alguns estudos sugerem que os ttulos de anti-Jo1 podem variar de
acordo com a atividade da miosite. Entretanto, esse anticorpo no deve ser
utilizado no acompanhamento da atividade da doena.
Kappa, Cadeia Leve

As molculas de imunoglobulinas normais so constitudas de duas cadeias

pesadas idnticas (,,,,), que definem a classes da imunoglobuli
na, e duas cadeias leves idnticas: kappa () ou lambda (). Cadeia leve
288
PATOLOGIA CLNICA
monoclonal isolada pode ser a nica protena monoclonal detectada em
algumas gamopatias, como mieloma de cadeias leves, amiloidose primria
e doena de deposio de cadeias leves. Atualmente, no se recomenda a
dosagem de cadeias leves totais na avaliao das gamopatias monoclonais
e sim das cadeias leves livres.
Veja tambm Cadeia leve lambda.
Kappa/Lambda, Cadeia Leve Livre

As molculas de imunoglobulinas normais so constitudas de

duas cadeias pesadas idnticas (,,,,), que definem a classes da
imunoglobulina, e duas cadeias leves idnticas: kappa () ou lambda ().
Cadeia leve monoclonal isolada pode ser a nica protena monoclonal
detectada em algumas gamopatias monoclonais. Portanto, diferentes
doenas requerem diferentes abordagens diagnsticas. A maioria dos
pacientes com mieloma mltiplo (MM), por exemplo, produzem uma
quantidade suficiente de protena monoclonal (protena M) capaz de ser
detectada pela eletroforese (EP) e imunofixao srica (IFE). Por outro
lado, a maioria dos pacientes com amiloidose e 15% dos pacientes com
MM produzem somente cadeias leves monoclonais. Devido pequena
quantidade produzida, as cadeias leves geralmente no so detectveis
pela eletroforese e imunofixao no soro, necessitando da realizao
de estudos em urina de 24 horas para a sua identificao. Pacientes
com mieloma oligosecretor e no secretor no produzem quantidades
suficientes de protena M detectvel pela EP e IFE.
No incio dos anos 2000, foi desenvolvido um teste para a dosagem

das cadeias leves livres das imunoglobulinas (Freelite). O Freelite um
reagente comercial constitudo por anticorpos policlonais ligados a
partculas de ltex, os quais so dirigidos contra os eptopos das cadeias
leves que esto ocultos quando as mesmas esto ligadas s cadeias
pesadas das imunoglobulinas e disponveis somente quando as mesmas
se encontram livres no soro.
As concentraes das cadeias leves livres (CLL) so reguladas por um

balano entre a produo pelas clulas plasmticas e a excreo renal.
Sob condies normais, as CLL produzidas so rapidamente excretadas
pelos glomrulos e metabolizadas pelos tbulos proximais renais, o que
289
Manual de Exames
resulta em quantidades insignificantes de CLL na urina. Concentraes

anormais das cadeias leves kappa () e lambda () podem resultar de vrias
situaes clnicas como imunossupresso, imunoestimulao, diminuio
do ritmo de filtrao glomerular ou doenas proliferativas monoclonais
das clulas plasmticas. Pacientes com hipergamaglobulinemia policlonal
ou insuficincia renal frequentemente apresentam aumento das concen-
traes sricas de e , devido ao aumento de produo ou diminuio
da excreo renal. Entretanto, a razo / (r /) permanece normal nessas
situaes. Uma razo / significativamente anormal indica a presena de
uma doena plasmoproliferativa ou linfoproliferativa, em que a produo
em excesso de somente uma cadeia leve livre pelo clone neoplsico
produz um desequilbrio na sntese normal de e , resultando em uma
razo anormalmente baixa (excesso de ) ou alta (excesso de ).
Como no h um nico teste laboratorial sensvel o suficiente para

a deteco de todas as gamopatias monoclonais, a sua abordagem
diagnstica tradicionalmente se baseia em uma combinao de testes. Os
estudos mostram que com a introduo do Freelite houve um aumento da
sensibilidade na deteco das gamopatias monoclonais, especialmente as
que cursam exclusivamente com a presena de cadeias leves monoclonais.
Diferentes abordagens diagnsticas podem ser utilizadas para cada uma
das gamopatias monoclonais. A realizao simultnea da EP srica e do
Freelite constitui uma triagem diagnstica inicial simples e eficiente para
pacientes com MM, macroglobulinemia de Waldestrm e MM indolente.
A IFE srica e os testes urinrios seriam utilizados de forma mais seletiva, a
depender da hiptese.
Lactato Dehidrogenase, Isoenzimas

A desidrogenase ltica (LDH) uma enzima citoplasmtica envolvida na via

glicoltica e liberada quando h leso celular. LDH uma enzima tetramrica
composta por subunidades H e M. Suas isoenzimas so: LD1 (H4), LD2
(H3M1), LD3 (H2M2), LD4 (HM3) e LD5 (M4). A especificidade das isoenzimas
se deve sntese tecido-especfica das subunidades em propores bem
definidas. As clulas musculares cardacas, por exemplo, sintetizam preferen-
cialmente subunidades H, enquanto os hepatcitos sintetizam quase exclusi-
vamente subunidades M, assim como as clulas musculares esquelticas.
290
PATOLOGIA CLNICA
Lactoferrina, Fecal
A pesquisa de lactoferrina nas fezes til para a avaliao das doenas

inflamatrios do intestino. Pode auxiliar no diagnstico diferencial entre
diarreia inflamatrias e no inflamatria, e entre a sndrome do intestino
irritvel e doena inflamatria intestinal.
Lambda, Cadeia Leve
As molculas de imunoglobulinas normais so constitudas de

duas cadeias pesadas idnticas (,,,,), que definem a classes da
imunoglobulina, e duas cadeias leves idnticas: kappa () ou lambda ().
Cadeia leve monoclonal isolada pode ser a nica protena monoclonal
detectada em algumas gamopatias, como mieloma de cadeias leves,
amiloidose primria e doena de deposio de cadeias leves. Atualmente,
no se recomenda a dosagem de cadeias leves totais na avaliao das
gamopatias monoclonais e sim das cadeias leves livres.
Veja tambm Cadeia leve kappa.
LDL Oxidada, Anticorpo
As modificaes oxidativas na LDL tm se tornado importante alvo

de monitoramento, sobretudo no processo aterosclertico. A LDL
oxidada citotxica e causa disfuno endotelial vascular, alterando
os mecanismos vasodilatadores e anticoagulantes. Estas observaes
sugerem que a deteco destas partculas, assim como de seus auto-
anticorpos, possa representar um importante marcador bioqumico
associado ao processo oxidativo in vivo. Os nveis de autoanticorpos
fornecem uma evidncia indireta da importncia da LDL oxidada na
doena cardiovascular, estando relacionados progresso da ateroscle-
rose. Como o monitoramento da LDL oxidada exige mtodos mais dis-
pendiosos e menos automatizados, sua aplicao ainda relativamente
limitada aos estudos experimentais.
Legionella, Anticorpos Totais

Legionella pneumophila agente etiolgico de pneumonia, sendo
responsvel por 33% destas em transplantados renais e 8,5% em
291
Manual de Exames
infeces comunitrias. A sorologia pode auxiliar no diagnstico quando

so obtidas duas amostras: a primeira na fase aguda; a segunda aps
15 dias, na convalescena. O aumento dos ttulos em quatro vezes
indicativo desta infeco. Apenas 25% a 40% dos pacientes tm ttulos de
anticorpos elevados na primeira semana da doena. A melhor sensibilida-
de obtida com a determinao dos anticorpos totais, alcanando sensi-
bilidade de 50% e especificidade de 95%. Reaes falso-positivas podem
ser causadas por micobactrias, bactrias gram-negativas, Pseudomonas,
Haemophilus, Bordetela, Chlamydia e Rickettsiose. A pesquisa do antgeno
urinrio e a PCR para Legionella permitem diagnstico mais rpido que a
sorologia.
Legionella, Antgeno Urinrio

Este teste baseia-se na deteco de um antgeno lipopolissacardeo da L.

pneumophila sorogrupo 1 na urina. O sorogrupo 1 o mais encontrado,
sendo responsvel por cerca de 70% a 80% das infeces causadas pela
Legionella. O antgeno urinrio detectado em 3 dias e pode persistir por 10
a 60 dias aps o incio dos sintomas, no sendo afetado pelo uso prvio de
antibiticos. Para infeces causadas pelo sorotipo 1, este teste apresenta
sensibilidade de 83% a 99,5% e especificidade de 95% a 99,5%. Na avaliao
da possibilidade de reaes cruzadas entre legionelas, foi descrito que
o antgeno urinrio positivo em 40% dos casos de infeco por outros
sorotipos e espcies de Legionella. Desta forma, embora no detecte todos
os sorotipos e espcies de Legionella, a grande aplicabilidade deste mtodo
advm da sua fcil coleta e da sua rapidez. Na presena de resultados
negativos do antgeno urinrio e suspeita clnica de legionelose, a PCR pode
ser utilizada para confirmao diagnstica.
Leishmaniose, Anticorpos IgG

A sorologia para leishmaniose til na forma visceral (calazar). Apresenta

sensibilidade para forma visceral superior a 90%, entretanto, com a pos-
sibilidade de reatividade cruzada com tripanossomase, malria, filariose,
esquistossomose e hansenase. Pacientes imunodeprimidos com leish-
maniose visceral podem apresentar teste negativo. Na forma cutnea da
doena, a sensibilidade da sorologia baixa. A confirmao diagnstica
requer a deteco da Leishmania em algum stio.
292
PATOLOGIA CLNICA
Leishmaniose, Pesquisa Direta
A pesquisa direta do parasita nas leses mais usada para o diagnstico

da leishmaniose tegumentar. De modo geral, as formas amastigotas so
mais abundantes na fase inicial da doena, tornando-se raras em leses
antigas (resultados falso-negativos). Exame deve ser realizado antes do
incio do tratamento, pois parasitas desaparecem logo aps instituio
da teraputica antimonial. A pesquisa direta apresenta sensibilidade de
80% nos casos de leishmaniose tegumentar.
Leptina
uma protena srica de 16kDa relacionada obesidade e descoberta

em 1994. Em humanos, produzida no tecido adiposo. Parece ser uma
molcula semelhante citocina que produz seus efeitos interagindo
com receptores no SNC e tecidos perifricos. O aumento de seus nveis
suprime o apetite e aumenta a termognese.
As concentraes de leptina no tecido adiposo e no plasma so propor-

cionais quantidade de energia estocada como gordura e indivduos
obesos tm maior nvel de leptina. Suas concentraes so dependentes
do balano energtico, portanto jejum resulta em um decrscimo na
leptina, enquanto a superalimentao a eleva.
A leptina apresenta-se mais elevada nas mulheres, aumenta em resposta

aos glicocorticoides, infeco aguda, citocinas. Por outro lado, exposio
ao frio, agonistas beta-adrenrgicos, GH, hormnio tireoidiano, fumo e
tiazolidinedionas tm sido associados queda na leptina.
Mutaes no gene da leptina, com consequente deficincia, conduzem

a quadros raros de obesidade extrema. Concentraes baixas podem ser
encontradas em pacientes lipoatrficos.
Leptospirose, Anticorpos IgM

Leptospirose uma doena febril aguda causada primariamente pela

Leptospira interrogans. Anticorpos podem ser detectados a partir do 6
ao 10 dia e geralmente atingem nveis mximos aps 3 a 4 semanas. So
descritos sensibilidade de 89% a 94% e especificidade de 97% a 100%
para este mtodo. Os nveis de anticorpos reduzem-se gradualmente,
293
Manual de Exames
mas podem permanecer detectveis durante anos. A pesquisa de

anticorpos IgM por imunoensaio enzimtico uma alternativa rpida para
o diagnstico, entretanto, no substitui a soroaglutinao microscpica
que o mtodo de escolha.
Leptospirose, Cultura
A Leptospirose uma doena generalizada, febril, causada por espiroquetas
do gnero Leptospira, podendo acometer o homem e animais. As leptospiras
so classificadas em sorotipos com base em suas caractersticas antignicas
e podem ser cultivadas, geralmente, na primeira semana e final da segunda
semana de doena, quando utiliza-se sangue e lquor para o isolamento.
Na urina, as leptospiras so preferencialmente isoladas a partir da segunda
semana de doena, podendo a cultura persistir positiva por vrias semanas
aps a convalescena. A contaminao da urina com outras bactrias pode
impedir a identificao das leptospiras. Deve ser realizada em paralelo com a
soroaglutinao microscpica.
Leptospirose, Pesquisa
No um mtodo indicado de rotina. A identificao de leptospiras em

microscopia de campo escuro nas amostras de sangue, urina e lquor
mtodo que apresenta baixa sensibilidade. Deve-se ser realizada em
paralelo com a soroaglutinao microscpica.
Leptospirose, Soroaglutinao Microscpica

A reao de soroaglutinao microscpica o mtodo mais sensvel e

especfico para o diagnstico da leptospirose, sendo o mtodo de escolha,
recomendado pela Organizao Mundial da Sade. Utiliza antgenos
vivos de cepas representativas de cada sorotipo. As aglutininas surgem na
primeira ou segunda semana de doena com pico na terceira ou quarta
semanas. O teste considerado positivo na maior diluio que aglutinar
50% ou mais das leptospiras visualizadas por meio de microscopia de
campo escuro.
Lipase
Enzima sintetizada principalmente pelas clulas acinares pancreticas.
294
PATOLOGIA CLNICA
Indicada para o diagnstico de pancreatite aguda e crnica, em
associao com a amilase. especialmente til no diagnstico tardio
devido ao retorno mais precoce dos nveis sricos da amilase ao normal.
A lipase permanece elevada por vrios dias.
Pode estar aumentada em caso de doena renal crnica, cirrose biliar

primria e aps hemodilise.
Elevaes da lipase com amilase normal podem ocorrer nas colecistites

agudas, nas hipertrigliceridemias e na presena de tumores malignos.
Drogas que causam espasmos do esfncter de Oddi (ex. codena,

meperidina e morfina) podem elevar esta enzima.
Pacientes sem pancreatite e com outras doenas gastrintestinais podem

apresentar amilase elevada e lipase normal. Exemplos: lcera gstrica,
doena inflamatria intestinal e obstruo intestinal.
Elevaes mais significativas so aquelas acima de trs vezes o limite

superior de referncia. Mas pequenos aumentos podem significar
pancreatite grave.
Lipoprotena A
A lipoprotena (a) Lp(a) uma lipoprotena plasmtica com composio

lipdica muito similar LDL, contudo contendo uma protena adicional.
Assim como a LDL, a Lp(a) contm partculas de apolipoprotena B100
(apo-B), mas adicionalmente contm a apoprotena a apo (a), que
covalentemente ligada apo-B atravs de ponte dissulfeto. A apo (a)
apresenta grande heterogeneidade estrutural, o que pode interferir
na sua determinao. Alm disso, possui um alto grau de homologia
com o plasminognio, o que, provavelmente, contribui com a possvel
trombognese da Lp(a). Estudos sugerem que a Lp(a) um fator de risco
independente para doena arterial coronariana (DAC) e, possivelmente,
acidente vascular cerebral. Vrios estudos demonstram risco aumentado
para DAC com valores maiores que 30 mg/dL. Valores podem diferir por
gnero e etnia.
Nveis de Lp(a) so determinados geneticamente, podendo ter grandes

variaes entre indivduos de uma mesma populao, e, infelizmente,
dieta, exerccio e drogas redutoras de lipdios no tm maior impacto
295
Manual de Exames
nos nveis de Lp(a). Por isso, inapropriado utilizar sua dosagem como um
teste de rastreamento na populao saudvel. Entretanto, em pacientes
com fatores de risco adicionais para doena arterial coronariana, terapia
mais agressiva para normalizar estes fatores estaria indicada se os valores
de Lp(a) estiverem elevados.
A Lp(a) se comporta como uma protena de fase aguda e, portanto, no

deve ser mensurada durante perodos de inflamao ativa. Tambm
no deve ser dosada por pelo menos um ms aps um infarto agudo do
miocrdio ou acidente vascular cerebral.
Nveis elevados de Lp(a) tambm so encontrados na pr-eclmpsia, perda

fetal recorrente, insuficincia renal e tromboembolismo.
Devido elevada variabilidade entre mtodos, medidas seriadas devem ser

feitas utilizando o mesmo mtodo e laboratrio.
Lquido Amnitico, Espectrofotometria

Na eritroblastose fetal, valores elevados de bilirrubina so encontrados no

lquido amnitico, sendo seus nveis diretamente proporcionais a hemlise
das hemcias fetais. A espectrofotometria estima os nveis de bilirrubina
no lquido amnitico, permitindo comparao do achado com os dados de
Liley.
Lisozima
A lisozima uma enzima proveniente da degranulao dos granulci-
tos e moncitos. Concentraes plasmticas aumentadas de lisozima
so encontradas nas leucemias monocticas e granulocticas, doenas
mieloproliferativas, histiocitose, assim como em doenas infeciosas e
inflamatrias.
Listeriose, Sorologia
Listeria monocytogenes, bacilo gram-positivo, causa de aborto, meningite

neonatal ou puerperal, septicemia ou meningites em imunodeprimidos. Os
resultados das reaes sorolgicas devem ser interpretados com cautela,
pois reaes cruzadas so frequentes em decorrncia de determinantes
296
PATOLOGIA CLNICA
antignicos comuns entre a L. monocytogenes e bactrias gram-positivas.
O teste de aglutinao apresenta sensibilidade de 32% nos quadros
de meningoencefalite e/ou septicemia. O resultado de uma amostra
nem sempre conclusivo, devendo-se sempre proceder duas coletas,
com 15 a 30 dias de intervalo. Uma elevao de quatro vezes nos ttulos
sugestiva de infeco recente. No caso de aborto, o isolamento em
cultura do material curetado confirma o diagnstico.
LKM-1, Anticorpos
Anticorpos anti-LKM1 so autoanticorpos dirigidos contra a enzima

citocromo P4502D6, e so os marcadores sorolgicos da hepatite
autoimune tipo 2, doena que acomete predominantemente mulheres
jovens. Anti-LKM1 em ttulo > 1:40, um dos componentes dos critrios
diagnsticos simplificados da hepatite autoimune. Anticorpos anti-LKM1
tambm podem ser encontrados em at 7% dos casos de Hepatite C.
Anticorpos anti-LKM2 foram associados no passado com hepatite medi-
camentosa produzida por ticrynafen (cido tienlico), frmaco no mais
disponvel. Anticorpos anti-LKM3 esto associados hepatite crnica D em
13% dos casos.
Lyme, Anticorpos Totais

Doena de Lyme uma zoonose endmica na Amrica do Norte, Europa

burgdorferi (lato sensu), que inclui a B. burgdorferi (stricto sensu),
B. garinii, B. afzelii e, provavelmente, B. valaisiana. A borreliose
Lyme-Simile, registrada no Brasil, ainda no possui seu agente
definitivamente caracterizado. Este teste um imunoensaio enzimtico
(EIA) confeccionado para deteco de anticorpos para B. burgdorferi
(lato sensu). A resposta imunolgica doena habitualmente lenta e
a antibioticoterapia precoce pode impedir a soroconverso. Em reas
endmicas, a presena do eritema migrans ou outras apresentaes
precoces permite o diagnstico exclusivamente clnico ou confirmado
apenas pelo EIA. Em reas no endmicas, o estudo sorolgico
sequenciado pelo EIA e o Western Blot (WB) sempre necessrio. Com a
resoluo da infeco, 10% dos indivduos podem apresentar IgM ou IgG
297
Manual de Exames
residuais por longos perodos, no permitindo o diagnstico

exclusivamente sorolgico de infeco ativa. A ausncia de anticorpos
especficos constitui forte evidncia contra a forma crnica da
doena, embora no exclua sua possibilidade. Cerca de 5% da populao
de reas endmicas possui sorologia positiva para a doena, sem
histrico para a mesma. O EIA IgM menos especfico que o IgG, mas a
Lyme-Smile brasileira. No entanto, a principal Lyme-like norte-
americana (STARI), apresenta resultados habitualmente indeterminados
ou reatores fracos no EIA, sem a positividade do conjunto de bandas
definidoras para a Lyme clssica, no WB.
Magnsio
Sangue
um dos principais ctions inorgnicos, com maior concentrao intrace-
lular que extracelular, sendo cofator de diversas reaes enzimticas.
Nveis elevados so encontrados na insuficincia renal, uso de medi-
camentos com magnsio, doena de Addison, desidratao, trauma,
hipotireoidismo, lpus eritematoso e mieloma mltiplo.
Cerca de 40% dos pacientes com hipocalemia apresentam hipomagnese-
mia concomitante. Nveis baixos so encontrados na m absoro, suple-
mentao insuficiente, hipervolemia, hiperaldosteronismo, hipertireoi-
dismo, hipoparatireoidismo, cetoacidose diabtica, segundo e terceiro
trimestres de gestao, uso de digitlicos, diurticos e cisplatina.
Hemlise pode elevar os resultados de forma espria.
Urina
Utilizada para avaliao da sua perda urinria e do seu balano. Nveis
baixos na urina precedem a reduo do magnsio srico.
Malria, Pesquisa de Antgeno

Permite rpida deteco de protenas dos plasmdios utilizando

anticorpos monoclonais. A lactato desidrogenase um enzima glicoltica
298
PATOLOGIA CLNICA
encontrada em altos nveis no estgio eritrocitrio do parasita.
produzida apenas por parasitas vivos e os seus nveis acompanham a
parasitemia perifrica, sendo, assim, um bom indicador de infeco
ativa. O teste utiliza anticorpos monoclonais contra o pLDH, no
havendo reao cruzada com a LDH humana. Seu resultado permite
a separao do P. falciparum das demais espcies (P. vivax, P. malariae
e P. ovale). Detecta o pLDH a partir 100 a 200 parasitas/microl, e
normalmente torna-se negativo 4 a 5 dias aps um tratamento com
sucesso. Consequentemente til para a determinao das espcies
de Plasmodium sp resistentes aos tratamentos, podendo ser usado para
controle de cura. O desempenho do teste varia de acordo com o nvel de
parasitemia, sendo de forma geral a sensibilidade superior a 90%, com
especificidade prxima a 100%.
Membrana Basal Glomerular, Anticorpos IgG

A pesquisa de anticorpos anti-membrana basal glomerular utilizada

na avaliao de pacientes com insuficincia renal aguda rapidamente
progressiva, hemorragia alveolar e suspeita diagnstica de sndrome de
Goodpasture.
Metanefrinas Plasmticas, Fraes

A metanefrina e a normetanefrina so metablitos da epinefrina e no-

repinefrina respectivamente. Tm importncia clnica no diagnstico de
tumores de clulas neurocromafins produtores de catecolaminas, como
feocromocitoma, paragangliomas e neuroblastomas.
As metanefrinas so metablitos estveis e so co-secretadas com as

catecolaminas pelo feocromocitoma e outros tumores da crista neural.
A maior meia-vida, a contnua secreo pelos tumores e, em menor
grau, a converso perifrica de catecolaminas tumorais em metanefrinas
resultam em elevaes sustentadas nos nveis plasmticos de metanefri-
nas livres, sendo estas mais sensveis e especficas que as catecolaminas
plasmticas na identificao do feocromocitoma.
As metanefrinas plasmticas tm alta sensibilidade diagnstica para
299
Manual de Exames
o feocromocitoma (99%), sendo recomendadas como teste de primeira

linha na sua investigao. Porm, a determinao plasmtica das metane-
frinas tem menor especificidade que a urinria, sendo esta sugerida para
confirmao de resultados elevados no plasma. Se os resultados forem
inconclusivos ou duvidosos, a repetio da dosagem das metanefrinas
plasmticas e urinrias, a medida adicional de catecolaminas plasmticas
ou urinrias, ou procedimentos de imagem podem ser necessrios.
Suas concentraes sofrem interferncias de alguns alimentos e drogas,

devendo a coleta ser realizada com o mnimo de estresse emocional e
fsico. O paciente dever permanecer sem ingerir medicamentos que
possam interferir, conforme orientao de seu mdico, uma semana antes
da coleta.
Mi-2, Anticorpos
Anticorpos anti-Mi-2 so considerados anticorpos miosite especficos, com

sensibilidade de 4% a 18% para miosite autoimune idioptica e especifici-
dade de 98% a 100%. Anticorpos anti-Mi-2 podem ser detectados em at
31% dos pacientes com dermatomiosite (DM). Possuem alto valor preditivo
positivo para DM, pois mais de 90% dos pacientes com anticorpos
anti-Mi-2 tm diagnstico de DM.
Micobactrias ,Cultura Automatizada
A cultura automatizada permite a deteco rpida e computadorizada

de micobactrias por formao e/ou consumo de gases do metabolismo
bacteriano. Apresenta grande utilidade diagnstica no esclarecimento de
pacientes com febre de origem obscura, permitindo, ainda, identificao
de micobactrias atpicas.
Micobactrias, Cultura
A cultura para micobactrias realizada na propedutica de infeces

pulmonares localizadas ou disseminadas para outros locais do corpo como
medula ssea, bao, rins e sistema nervoso central. Alm do Mycobacte-
rium tuberculosis, outras micobactrias podem levar a infeces granulo-
matosas, necrotizantes ou no. Dentre elas, destacam-se as micobactrias
atpicas em pacientes portadores do HIV.
300
PATOLOGIA CLNICA
Micobactrias, Pesquisa de BAAR
As micobactrias so bacilos lcool-cido resistentes, os quais so

circundados por uma parede celular hidrofbica, e que resistem des-
colorao causada pelas misturas de lcool-cido usadas na identi-
ficao. A pesquisa usada no diagnstico das infeces causadas por
micobactrias (tuberculose, hansenase e outras formas de infeces),
alm de auxiliar no monitoramento de pacientes em tratamento com
antimicobacterianos.
Microalbuminria
A excreo urinria de albumina indica leso nos rins e reconhecida

como fator de risco para progresso das doenas renal e cardiovascular.
Microalbuminria o nome dado deteco de pequenas quantidades

de protenas na urina (30 a 300 mg/24h). Sua presena tem importncia
no diagnstico e na evoluo da nefropatia diabtica por indicar leso
potencialmente reversvel. O tratamento clnico rigoroso com controle
da presso arterial, da glicemia e da ingesto de protenas, pode retardar
o aparecimento e a progresso da microalbuminria.
Pacientes diabticos tipo 1 com mais de 5 anos de diagnstico e todos

os pacientes diabticos tipo 2 devem ter sua urina testada para micro-
albuminria anualmente sob controle estvel da glicose. Como existe
variao na excreo urinria de albumina, recomenda-se realizar 2 a
3 dosagens de microalbuminria, em um perodo de 3 a 6 meses, para
confirmar ou no a nefropatia diabtica.
A amostra de eleio a coleta de 24 horas. Estudos tm mostrado

que a albumina corrigida pela taxa de excreo de creatinina tem valor
discriminatrio semelhante e sugerem que uma relao albumina/
creatinina a partir de uma amostra de urina aleatria uma ferramenta
de triagem vlida.
A microalbuminria pode ser encontrada aps exerccios fsicos, diabetes

mellitus descompensado, infeces, febre, ingesto proteica excessiva,
hipertenso no controlada, insuficincia cardaca, litase urinria. Na
301
Manual de Exames
presena de proteinria franca, valores falsamente baixos podem ocorrer.
Urina recente < 30g/mg creatinina
Urina 24h < 30mg/24h
Microspordeos, Pesquisa
Usado para o diagnstico complementar das infeces causadas por

protozorios do filo Microspora. Adultos jovens desenvolvem infeco
subclnica, enquanto crianas podem desenvolver quadros agudos. A
infeco mais importante em indivduos imunocomprometidos, princi-
palmente portadores de aids, onde esto associados a diversos quadros:
enteropatia, conjuntivite, sinusite, traqueobronquite, encefalite, nefrite
intersticial, hepatite, osteomielite e miosite. O Enterocyton bieneusi o
principal causador da doena intestinal.
Mielograma
Consiste no estudo celular obtido por puno aspirativa da medula ssea,

til no diagnstico de doenas hematolgicas e no hematolgicas. A
interpretao dos achados do mielograma depende rigorosamente da
correlao dos achados morfolgicos ( sangue perifrico e medula) com a
histria/evoluo clnica do paciente e com outros achados laboratoriais.
Mioglobina, Dosagem Urina

Em pacientes com insuficincia renal aguda, a deteco de excreo

aumentada de mioglobina na urina pode indicar a possvel etiologia, na
maioria dos casos leso muscular.
Mioglobina, Pesquisa na Urina

A mioglobina uma protena carreadora de oxignio, presente no

citoplasma das clulas da musculatura estriada. Aps dano muscular,
302
PATOLOGIA CLNICA
grandes quantidades de mioglobina so liberadas na circulao e,
consequentemente, excretadas na urina. So causas de mioglobin-
ria: sobrecarga muscular excessiva (exerccios intensos, convulses,
traumas), hipertermia, infeces virais, sepses, distrofia muscular,
miosites, uso de esteroides, intoxicaes medicamentosas, isquemias,
imobilizao prolongada. Na presena de leso muscular extensa, o
excesso de mioglobina na circulao pode acarretar insuficincia renal,
situao em que a pesquisa de mioglobina na urina pode ser negativa.
Mioglobina, Soro
A dosagem de mioglobina no soro til para a excluso de infarto agudo

do miocrdio em pacientes com dor torcica, ou para o diagnstico de
leso muscular esqueltica secundria a qualquer etiologia.
Mitocndria, Anticorpos anti AMA

Anticorpos anti-mitocndria (AMA) so marcadores diagnsticos da

cirrose biliar primria (CBP). A CBP uma doena autoimune heptica
colesttica crnica que acomete predominantemente mulheres entre 30 e
60 anos. AMA, nveis elevados de fosfatase alcalina e alteraes histolgicas
hepticas compatveis, so os trs critrios diagnsticos da CBP. AMA so
direcionados contra componentes do complexo enzimtico 2-oxo-cido
desidrogenase, tambm denominados de antgeno mitocondrial 2 (M2),
reconhecendo principalmente as subunidades E2. Esto presentes em
cerca de 90% a 95% dos casos de CBP, podendo ser detectados anos antes
do desenvolvimento das manifestaes clnicas. Quando em ttulos >
1:40, so considerados marcadores especficos de CBP. Seus ttulos no se
correlacionam com a gravidade ou atividade da doena, no sendo, pois,
teis para monitorizao do tratamento. Ttulos baixos de AMA podem ser
encontrados na tireoidite autoimune, esclerodermia, hepatite autoimune,
sndrome de Sjgren, fenmeno de Raynaud e em menos de 1 % da
populao saudvel.
Veja tambm Anti LKM-1, Antimsculo liso.
303
Manual de Exames
Monoteste
Em pacientes com suspeita de mononucleose infecciosa (MI) ou outro

quadro atribudo ao vrus Epstein-Barr, o monoteste indicado como teste
inicial. um teste de aglutinao rpida para pesquisa anticorpos heterfilos,
que apresenta sensibilidade semelhante ou ligeiramente superior reao
de Paul-Bunnell. Estes anticorpos so IgM que reagem contra antgenos da
superfcie de hemcias de carneiro e cavalo, mas no com clulas renais
de cobaia. Tornam-se positivos na MI dentro de 4 semanas aps a infeco,
diminuem aps a fase aguda, mas podem ser detectados por 6 a 12 meses.
Cerca de 10% a 20% dos casos de MI podem no apresentar anticorpos
heterfilos. Este fato mais comum em crianas. Apresenta sensibilidade
de 63% a 84% com especificidade de 84% a 100%. Falso-positivos para
anticorpos heterfilos tm sido reportados em pacientes com linfoma,
hepatite viral e doenas autoimunes. Deve-se lembrar que a maioria
dos pacientes imunodeprimidos no produz anticorpos heterfilos. Nos
pacientes com suspeita de EBV, quadro hematolgico sugestivo e monoteste
positivo no h necessidade de determinao de anticorpos para antgenos
especficos. Caso a pesquisa de anticorpos heterfilos seja negativa e ainda
exista suspeita de MI, anticorpos contra antgenos especficos (anti-VCA)
devem ser solicitados.
Montenegro, Reao Intradermo

Teste til no diagnstico da leishmaniose tegumentar. A positividade do

teste significa que o indivduo j foi sensibilizado mas no necessaria-
mente que seja portador da doena. Assim, em reas endmicas, at 25%
dos indivduos sadios podem ter reaes positivas. Indivduos portadores
de leishmaniose tegumentar podem no reagir ao teste nas seguintes
situaes: na fase inicial da infeco (trinta primeiros dias de leso); imu-
nodeprimidos; na forma cutnea difusa e quadros disseminados. Pode
ocorrer viragem do teste durante o tratamento. Reaes mais intensas,
at mesmo com formao de lceras podem ocorrer em pacientes com
doena de longa evoluo, principalmente nas mucosas. Em indivduos
doentes a positividade varia de 85% a 97%. No entanto, se a infeco for
causada pela L. amazonensis este ndice cai para 51%. As pessoas tratadas
apresentam reaes positivas durante muitos anos, mas podem se tornar
negativas com o passar do tempo.
304
PATOLOGIA CLNICA
Mucopolissacardeos, Pesquisa na Urina
A excreo aumentada de mucopolissacardeos ou glicosaminoglica-

nos (GAGs) na urina ocorre nas mucopolissacaridoses, que constituem
erros inatos do metabolismo de depsito lisossomal. Compem um
grupo heterogneo de doenas genticas resultante da deficincia de
enzimas responsveis pela degradao dos GAGs e possuem manifes-
taes multissistmicas, crnicas e progressivas. As crianas afetadas,
usualmente, so normais ao nascimento. A pesquisa de mucopolissacar-
deos urinrios um teste qualitativo de triagem que apresenta cerca de
20% de resultados falso-positivos. Na presena de resultados positivos
ou de suspeita clnica com a pesquisa negativa, provas quantitativas
esto indicadas.
Mucoprotenas
As mucoprotenas compreendem um grupo heterogneo de glicopro-

tenas que possuem forte ligao entre o carboidrato e o componente
proteico, das quais a alfa-1-glicoprotena cida (AAGP) o principal cons-
tituinte. O ensaio para mucoprotena complexo, sujeito a erros tcnicos
em vrias etapas analticas e com baixa reprodutibilidade, sendo a sua
determinao substituda com vantagens pela determinao da alfa-1-
-glicoprotena cida.
Veja tambm Alfa-1-glicoprotena cida.
Mtodo
Clculo a partir da determinao da alfa-1-glicoprotena cida
Msculo Estriado, Anticorpos

til como auxlio diagnstico do timoma, particularmente em

pacientes com miastenia gravis e idade menor que 45 anos. So
encontrados em 80% dos pacientes com timoma
305
Manual de Exames
Mycoplasma pneumoniae, Anticorpos IgG e IgM

O Mycoplasma pneumoniae responsvel por 20% das pneumonias

adquiridas na comunidade. A sorologia til para o diagnstico etiolgico,
necessitando, entretanto, da determinao de anticorpos em duas
amostras diferentes: uma colhida na fase aguda e outra na fase de conva-
lescena. Um aumento significativo (quatro vezes) nos nveis de anticorpos
indicativo de infeco. Infeces prvias podem determinar ttulos
elevados, principalmente em maiores de 40 anos. A sorologia apresenta
sensibilidade de 90%. Falso-positivos ocasionalmente so descritos em
pacientes com outras infeces estreptoccicas, pancreatite, meningite e
outros quadros de infeco aguda. Imunodeprimidos podem apresentar
sorologia negativa na presena de infeco. A pesquisa de anticorpos
contra o Mycoplasma pneumoniae apresenta maior sensibilidade que a
pesquisa de crioaglutininas.
Mycoplasma pneumoniae, Cultura

O M. pneumoniae comumente causa infeco respiratria. responsvel

por 20% das pneumonias adquiridas na comunidade, mas tambm pode
manifestar-se como infeco de vias reas superiores, meningoencefalite,
cardites, alteraes hematolgicas, artrites e glomerulonefrites. No
identificado pela cultura bacteriana de rotina.
Mycoplasma sp, cultura

Os micoplasmas so os menores organismos de vida livre conhecidos.

Trata-se de uma bactria sem parede celular, no sendo susceptveis aos
antibiticos beta-lactmicos e no se coram ao gram. Sua cultura est
indicada no diagnstico de uretrite no-gonoccica, pielonefrite, doena
inflamatria plvica e febre puerperal.
Neisseria gonorrhoeae, Cultura

o agente da uretrite gonoccica. Apresenta transmisso sexual e pode

ser transmitida verticalmente ao recm-nascido (conjuntivite). Parte
dos infectados assintomtico, principalmente mulheres. Infeces no
306
PATOLOGIA CLNICA
tratadas evoluem com prostatite, epididimite e estreitamento uretral
em homens, doena inflamatria plvica e esterilidade em mulheres.
Embora a identificao de diplococos gram-negativos em leuccitos
de secreo uretral tenha sensibilidade de 95% a 99% (em homens), a
confirmao com cultura deve ser considerada quando disponvel. Testes
de biologia molecular (PCR) substituem a cultura sendo o mtodo de
escolha para a confirmao diagnstica.
NT-proBNP, Peptdeo Natriurtico Cerebral

Os peptdeos natriurticos so sintetizados e armazenados em resposta

ao aumento da presso transmural nas cmaras cardacas. Fazem parte
de um sistema hormonal compensatrio na insuficincia cardaca
congestiva (ICC).
O NT-proBNP um marcador da funo miocrdica, importante no

diagnstico diferencial de dispneia na sala de emergncia, til no
diagnstico auxiliar, monitorizao de tratamento e definio de
prognstico na ICC.
Elevam-se tanto nos casos de disfuno ventricular sistlica quanto

diastlica. A elevao persistente, apesar do tratamento adequado, um
sinal importante de mau prognstico na IC crnica descompensada.
As vantagens do NT-proBNP, que a frao fisiologicamente ativa, sobre

o BNP so: maior meia vida, maior concentrao plasmtica (facilita a
dosagem laboratorial), menor variao intraindividual, tima estabilida-
de in vitro, deteco precoce de casos subclnicos da IC e melhor valor
preditivo de morbimortalidade e hospitalizao por ICC.
um forte preditor de prognstico no Infarto Agudo do Miocrdio.
A doena renal reduz a utilidade do teste, pois resulta em aumento das

concentraes.
NT-pr BNP eleva-se com a idade, sendo necessrio utilizar valores de

corte mais altos em maiores de 75 anos.
307
Manual de Exames
Oograma
Oograma um exame microscpico do fragmento da mucosa retal que

permite a contagem e classificao dos ovos de Schistosoma mansoni.
um mtodo invasivo que fornece avaliao rpida da eficcia teraputica
atravs do estudo da idade dos ovos encontrados e sua classificao. Um
resultado negativo pode decorrer da morte da fmea, mas tambm da
interrupo temporria da postura de ovos.
Osmolalidade
A osmolalidade a determinao do nmero de partculas (molculas ou

ons) dissolvidas em uma soluo, e independente do tamanho ou carga
da partcula.
Soro
Usado na avaliao do equilbrio hidroeletroltico, estados hiperos-
molares, estados de hidratao/desidratao, equilbrio cido-bsico,
hepatopatias, avaliao do hormnio antidiurtico (ADH).
Encontra-se elevada na hipernatremia, desidratao, hipovolemia,
hiperglicemia (coma hiperosmolar ou cetoacidose diabtica), diabetes
insipidus, uremia, hipercalcemia, leses cerebrais, uso de diurticos,
corticoides, cimetidina, etanol e metanol.
Osmolalidade diminuda ocorre na hipervolemia, hiponatremia, insufi-
cincia adrenocortical, panhipopituitarismo e SIADH (secreo inapro-
priada do hormnio antidiurtico).
Urina
A osmolalidade urinria a medida da concentrao de partculas
osmoticamente ativas, principalmente sdio, cloreto, potssio e uria.
A glicose contribui significativamente com a osmolalidade quando
presente em quantidades substanciais na urina.
Sua dosagem usada na avaliao da capacidade de concentrao
renal em condies como SIADH, diabetes insipidus e polidipsia
primria, distrbios hidroeletrolticos e amiloidose.
308
PATOLOGIA CLNICA
Informaes adicionais sobre alteraes na diluio ou concentrao
da urina podem ser obtidas comparando a osmolalidade urinria
osmolalidade srica e dosando eletrlitos na urina. Normalmente, a
razo da osmolalidade na urina para a osmolalidade srica varia de 1
a 3, refletindo o amplo intervalo da osmolalidade urinria.
Osteocalcina
A osteocalcina (OC) a protena no-colgena de ligao do clcio mais

importante da matriz ssea. Produzida pelos osteoblastos, reconhecida
como um marcador da atividade osteoblstica do osso, ou seja, um
marcador de formao ssea. Sua sntese dependente de vitamina D e
sua atividade requer a presena de vitamina K.
Na formao da matriz ssea, 10% a 40% da OC sintetizada so liberadas

na circulao. Possui meia-vida de cinco minutos, sofrendo hidrlise no
fgado e depurao renal.
Ensaios no so padronizados e diferentes anticorpos reconhecem

diferentes fragmentos da OC. Os fragmentos amino-terminais e a forma
intacta so os mais abundantes no plasma. A osteocalcina intacta
instvel, devido clivagem entre os aminocidos 43 e 44. In vitro,
rapidamente hidrolisada temperatura ambiente e mais lentamente a
4 C. O fragmento aminoterminal resultante da clivagem consideravel-
mente mais estvel.
Existe uma importante variao diurna na formao/reabsoro ssea e

nos nveis sricos de osteocalcina, com um pico noturno que reduz em
at 50% no nadir matinal.
Nveis de OC esto elevados na Doena de Paget, hiperparatireoidismo

primrio, fraturas e insuficincia renal. Nveis so mais altos em crianas,
e homens apresentam valores mais elevados do que as mulheres.
Diminuio dos nveis ocorre no hipoparatireoidismo e no hipotireoi-

dismo. Atravs da determinao da osteocalcina, possvel monitorizar
a teraputica com frmacos antirreabsoro, cujos valores apresentam
reduo em relao dosagem basal. A OC encontra-se reduzida em
soros lipmicos devido sua ligao com os lipdios.
309
Manual de Exames
Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-americana uma doena

granulomatosa que pode acometer pulmes, mucosas, pele e linfonodos.
A sorologia pode ajudar no diagnstico dos casos onde no se visualizou
ou isolou o fungo. A sensibilidade da imunodifuso radial de 80%. A
melhora clnica aps o tratamento acompanhada da queda dos ttulos.
Entretanto, 70% dos pacientes tratados permanecem com sorologia
positiva at um ano aps o tratamento. Ttulos de 1:4 mantidos, por
mais de 6 meses, devem ser considerados como indicativos de cicatriz
sorolgica. O diagnstico de certeza da paracoccidioidomicose requer
visualizao do P. brasiliensis ao exame microscpico, complementado
pela cultura.
Paratormnio Intacto PTH

O paratormnio (PTH) sintetizado pelas glndulas paratireoides e

secretado na corrente sangunea como uma molcula contendo 84
aminocidos (PTH intacto). As formas precursoras do PTH permanecem,
geralmente, dentro das clulas das paratireoides.
O PTH intacto tem uma meia-vida de aproximadamente 5 minutos,

sendo fragmentado em molculas que perfazem 90% do PTH circulante.
O fragmento aminoterminal (1-34 aminocidos) tem meia-vida de 1 a 2
minutos e est presente em pequenas quantidades no sangue. Somente
o PTH 1-84 (PTH intacto) e o fragmento N-terminal 1-34 possuem
atividade biolgica. As formas inativas (C-terminal e molcula mdia) tm
meia-vida de 24 a 36 horas. A filtrao glomerular o principal meio de
depurao do PTH e seus fragmentos.
Pacientes com insuficincia renal crnica tm elevadas concentraes dos

fragmentos C-terminal e molcula mdia, mesmo na ausncia de doena
da paratireoide.
O PTH responde prontamente s variaes do clcio plasmtico. A

avaliao do PTH deve ser feita em conjunto com a dosagem do clcio e
fsforo, assim como com a apresentao clnica do paciente.
As principais indicaes de dosagem so:
310
PATOLOGIA CLNICA
Diagnstico diferencial da hipercalcemia, sendo as causas mais comuns
o hiperparatireoidismo primrio (HPTP) e a hipercalcemia associada
malignidade. Na primeira, encontramos PTH elevado com clcio elevado
ou mesmo nos limites superiores da normalidade. Importante destacar
que um PTH elevado com clcio srico normal no necessariamente
indica o hiperparatireoidismo primrio. possvel que a elevao do
PTH se deva a causas secundrias, sendo a mais comum a deficincia de
vitamina D. As outras causas de hipercalcemia exibem o PTH em nveis
normais ou baixos. Dentre elas, incluem hipercalcemia hipocalcirica
familiar (HHF), doenas granulomatosas, certos linfomas, tirotoxicose,
imobilizao e uso de medicamentos como ltio e tiazdicos.
Monitorizao intra-operatria do PTH durante tratamento cirrgico do

hiperpatireoidismo.
Diagnstico diferencial das hipocalcemias, cujas causas incluem hipo-

paratireoidismo, raquitismo, pancreatite aguda, sepse, sndrome da fome
ssea, sndrome da lise tumoral, rabdomilise, insuficincia renal crnica,
deficincia de magnsio, resistncia ao do PTH.
Parvovrus B19, Anticorpos IgG e IgM

A infeco pelo parvovrus comum, sendo que 50% dos adultos so

apresentam evidencia sorolgica da infeco. Pode ser assintomtica
ou causar quadro clnico variado: eritema infeccioso, artropatias e crise
aplstica transitria em pacientes com anemia hemoltica crnica. Na
gravidez, pode causar hidropsia e perda fetal. Imunodeprimidos podem
ter infeco arrastada resultando em anemia crnica, com ttulos baixos
ou ausentes de anticorpos. A IgM especfica surge na segunda semana
aps infeco viral podendo ser detectada por 4 a 6 meses. A IgG surge
ao final da segunda semana persistindo por anos. No eritema infeccioso
e na artropatia, o quadro clnico concomitante com o aumento dos
anticorpos, entretanto, a crise aplstica precede em dias o surgimento
dos anticorpos. Reinfeces podem ocorrer em pessoas com ttulos
baixos de IgG.
311
Manual de Exames
PCNA, Anticorpos
PCNA (proliferating cell nuclear antigen) uma protena envolvida na

replicao e reparo do DNA, e regulao do ciclo celular, cuja expresso
ciclo celular dependente. Anticorpos anti-PCNA produzem na imu-
nofluorescncia indireta em clulas HEp-2 um padro de fluorescncia
pleomrfico, caracterizado por ausncia de fluorescncia nuclear em
algumas clulas, e padro nuclear pontilhado varivel em outras (fino, fino
denso e grosso). O nuclolo, o citoplasma a placa metafsica so negativos.
Anticorpos anti-PCNA so muito especficos para o lpus eritematoso
sistmico (LES), no sendo detectado em outras doenas reumticas.
Entretanto, h relatos de sua presena em pacientes com hepatite B e C.
encontrado em 3% a 6% dos pacientes com LES e, apesar de especficos,
no mostram associao com nenhuma caracterstica clnica.
Peptdeo C
A capacidade secretria do pncreas pode ser analisada atravs da

dosagem no plasma do peptdeo C, que secretado em concentraes
equimolares com a insulina, sendo ambos originados da clivagem da
pr-insulina.
Ao contrrio da insulina, o peptdeo-C no est sujeito degradao heptica

ou perifrica significativas, sendo principalmente eliminado pelos rins.
Os nveis sricos de insulina e peptdeo-C esto elevados na insuficin-

cia renal e em estados de doenas que elevam a secreo de insulina
endgena (por exemplo, insulinoma ou intoxicao por sulfonilureia).
Ambos tambm podem ser elevados em qualquer estado que causa
aumento secundrio da secreo de insulina endgena mediada atravs
da resistncia insulina, principalmente obesidade, intolerncia glicose e
no incio de diabetes mellitus tipo 2.
Nveis discordantes de insulina e peptdeo-C so observados principalmen-

te em duas situaes: na administrao de insulina exgena e na presena
de autoanticorpos anti-insulina.
Na hipoglicemia factcia devido administrao de insulina, ocorre
312
PATOLOGIA CLNICA
supresso da secreo de insulina endgena e peptdeo-C. Nesta
situao, os nveis de insulina esto elevados e peptdeo-C esto
diminudos.
O peptdeo-C no se altera na presena de anticorpos anti-insulina

refletindo, nesses casos, a capacidade secretria das clulas beta de uma
maneira melhor do que a dosagem de insulina.
Baixas concentraes acontecem no diabetes mellitus tipo 1. Sua de-

terminao utilizada nos diagnsticos diferenciais de hipoglicemia,
classificao do diabetes mellitus, na verificao da funo das clulas
beta e no funcionamento dos transplantes de pncreas.
Peptdeo Intestinal Vasoativo VIP
O peptdeo vasoativo intestinal (VIP) um hormnio polipeptdico

presente no plexo mioentrico e no tecido cerebral. Apresenta uma
srie complexa de aes fisiolgicas que incluem bronco e vasodilata-
o, secreo de hormnios pancreticos e secreo gastrointestinal
de gua e eletrlitos. O interesse prtico da dosagem plasmtica de
VIP se prende ao diagnstico e ao acompanhamento de portadores de
tumores secretores de VIP (VIPomas), causadores da chamada clera
pancretica ou Sndrome de Verner-Morrison ou WDHA (diarreia aquosa,
hipocalemia, acloridria).
Outras causas de elevao nas concentraes de VIP so tumores da

crista neural em crianas (ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma e
neuroblastoma), hiperplasia de clulas ilhotas pancreticas, doenas
hepticas, neoplasia endcrina mltipla tipo I, feocromocitoma,
carcinoma medular de tireoide, carcinoma broncognico, histiocitoma
retroperitoneal e insuficincia cardaca congestiva.
Peroxidase Tireoidiana, Anticorpos - Anti TPO

A peroxidase tireoidiana (TPO) uma glicoprotena associada

membrana, expressa nos tirecitos. Trata-se de uma enzima que catalisa
as etapas de iodinao e acoplamento da biossntese dos hormnios
tireoidianos que agora conhecida como o principal antgeno
microssomal.
313
Manual de Exames
A maior indicao deste exame auxiliar no diagnstico de doena

autoimune da tireoide. Concentraes detectveis de anti-TPO esto
presentes em indivduos com tireoidite de Hashimoto (80% a 99%), nos
portadores de Doena de Graves (45% a 80%) e tambm em indivduos
sem doena tireoidiana detectvel, sendo encontrado em at 10% a 15%
da populao geral.
Existe uma forte associao entre a presena de autoanticorpos anti-TPO
e a tiroidite histolgica. Porm, uma doena tiroidiana crnica pode estar
presente por anos antes que a manifestao clnica do hipotireoidismo se
torne evidente, podendo tambm no acontecer. Eles no definem o status
funcional tireoidiano do paciente.
O anticorpo anti-TPO tem sido utilizado no lugar da determinao do
anticorpo antimicrossomal.
Pesquisa de Acanthamoeba
As amebas de vida livre so protozorios ubquos no ambiente e podem

ser encontrados no solo e em fontes de gua limpa. Atualmente sabe-se
que algumas espcies podem causar meningoencefalite, encefalite granu-
lomatosa e, desde 1973, a Acanthamoeba tem sido relatada com causa de
ceratite grave. Meningoencefalite crnica granulomatosa tambm vista
em pessoas imunossuprimidas, por disseminao hematognica de focos
pulmonares.
Acanthamoeba spp podem causar ceratite quando so introduzidas nos

olhos, geralmente secundria ao uso de lentes de contatos contaminadas.
A ceratite pode ser grave, causando cegueira, embora na maioria das vezes
responda bem ao tratamento.
O mais comum destes patgenos a Achantamoeba castellani. O

Calcofluor White uma colorao que poder detectar cistos de Acantha-
moeba no detectados pelo Gram e Giemsa.
Pesquisa de BAAR

circundados por uma parede celular hidrofbica, e que resistem a
314
PATOLOGIA CLNICA
descolorao causada pelas misturas de lcool-cido usadas na iden-
tificao. A pesquisa usada no diagnstico das infeces causadas
por micobactrias (tuberculose e outras formas de infeces), alm de
auxiliar na monitorizao de pacientes em tratamento com antimicobac-
terianos. Mesmo com os grandes avanos tecnolgicos dos ltimos anos,
a pesquisa por bacterioscopia para BAAR ainda representa um recurso
importante para a deteco precoce e monitoramento teraputico.
Pesquisa de Clulas de Tzanck

A infeco pelo vrus herpes simples pode ser assintomtica ou causar

leses dolorosas em pele e mucosas. Na infeco pelo herpesvrus
e na infeco pelo vrus varicella zoster, clulas epiteliais infectadas
mostram mudanas em suas caractersticas, incluindo multinucleao e
marginao da cromatina. A presena destas clulas (clulas de Tzanck),
no exsudado das leses, ocorre em cerca de 50% dos casos de infeco
herptica. Este mtodo no diferencia entre infeces pelo herpes vrus
tipo I ou II ou vrus varicella zoster.
Pesquisa de Donovanose
A donovanose ou granuloma venreo uma doena causada pelo

Calymatobacterium granulomatis que cursa com leses granulomatosas
genitais.
O C. granulomatis um gram-negativo que se cora com maior intensidade

no centro, sendo encontrado em maior quantidade dentro do macrfago,
sob a forma de pequenos corpos ovais denominados de corpsculos de
Donovan. Sua pesquisa til no diagnstico diferencial de outras leses
anogenitais: condiloma acuminado, cancro mole, sfilis e carcinoma
espinocelular.
Pesquisa de Fungos
Antifungigrama
O teste de sensibilidade aos antifngicos orienta na escolha do
medicamento mais adequado para o tratamento de infeces
fngicas causadas por leveduras (Candida spp. e Cryptococcus
315
Manual de Exames
spp.). Com o aumento da incidncia de infeces graves por fungos

em pacientes imunodeprimidos, a utilizao dos testes de sensibili-
dade mostra-se til. So testados itraconazol, econazol, miconazol,
fluconazol, cetoconazol, clotrimazol, anfotericina B e nistatina.
Ressalta-se que discordncias entre sensibilidade in vitro e evoluo
clnica so descritas. O mtodo utilizado a medida do dimetro no
halo em disco de difuso.
Antifungigrama para leveduras

Orienta na escolha do antifngico adequado ao tratamento de
infeces fngicas causadas por leveduras (Candida spp. e Cryptococ-
cus spp.). Com aumento da incidncia de infeces graves por fungos
em pacientes graves e imunodeprimidos, a utilizao dos testes de sen-
sibilidade mostra-se til. So testados: econazol, miconazol, fluconazol,
cetoconazol, clotrimazol, anfotericina B e nistatina. Ressalta-se que dis-
cordncias entre sensibilidade in vitro e evoluo clnica so descritas.
Cultura
Utilizada no diagnstico das infeces fngicas em diversos materiais
clnicos, com identificao do agente causal. Os passos mais importantes
para o sucesso do isolamento dos agentes etiolgicos das micoses so
a coleta adequada, o rpido transporte das amostras ao laboratrio, seu
pronto e adequado processamento e a inoculao nos meios apropriados.
Exame micolgico direto

Os fungos causam uma grande variedade de doenas. H mais de
um milho de espcies de fungos, mas apenas 400 so de interesse
mdico, veterinrio e para agricultura. Classicamente, so divididos
em leveduras e fungos filamentosos. As leveduras so formas unice-
lulares que se reproduzem formando brotamentos, enquanto as hifas
so multicelulares e germinam produzindo filamentos denominados
hifas. Entre as doenas humanas causadas por fungos, destacam-se a
aspergilose, a paracoccidioidomicose, candidase, as dermatofitoses
(micoses em unhas e pele), a malasseziose (pitirase versicolor), a histo-
plasmose, a pneumocistose e a esporotricose.
O exame micolgico bsico se divide em exame micolgico direto e
cultura. No exame direto, so observados elementos fngicos carac-
tersticos que podem sugerir a espcie envolvida, como a deteco
de formas intracelulares de Histoplasma capsulatum em aspirado de
316
PATOLOGIA CLNICA
medula, deteco de cistos de Pneumocistys jirovecii em lavado
broncoalveolar.
Na maioria das vezes, o EMD descreve a morfologia do fungo,

que pode sugerir a etiologia antes do resultado do cultivo. So
pesquisados blastocondeos em brotamento ou em filamentos,
formas leveduriformes, hifas septadas e no septadas, leveduras
capsuladas, esporos hialinos ou dermatfitos etc.
As amostras analisadas so diversas, como escamas de pele e unhas,

crostas de feridas, fragmentos de pelos, secreo, raspado drmico,
raspado ungueal, lquidos corporais, lavado bronco-alveolar e
aspirado de medula ssea.
Identificao de fungo filamentoso
A identificao de fungo isolado em meio de cultura permite o
diagnstico das infeces fngicas superficiais e profundas (dermato-
fitoses, cromomicose, esporotricose, histoplasmose, etc).
Identificao de leveduras por mtodo automatizado
As infeces por leveduras, consideradas oportunistas em sua
maioria, tm aumentado em importncia devido emergncia
de outros gneros e espcies alm dos mais conhecidos (Candida
albicans ou Cryptococcus neoformans). Este incremento de
casustica, favorecido pelo aumento de pacientes imunocompro-
metidos ou pelo uso de novas prticas mdicas, faz com que a
identificao acurada desses fungos seja crucial para a determi-
nao epidemiolgica e tratamento. A identificao rpida (em 4
horas) de leveduras e espcies leveduriformes (inclusive Prototecas)
realizada atravs de substratos convencionais e cromognicos
em painis Microscan com leitura automatizada no equipamento
WalkAway.
Pesquisa de Fungos Trichomonas Protozorios Parasitas

Utilizado no diagnstico de tricomonase, candidase e parasitoses em

diversos materiais clnicos, especialmente, em secrees vaginal, uretral
e urina de primeiro jato.
Mtodo
Microscopia Direta
317
Manual de Exames
Condio
Secreo vaginal, uretral, urina 1 Jato (1 mico do dia), secrees de
feridas, escarro, puno de linfonodos e abcessos.
Deve-se, preferencialmente, no estar em uso de medicamentos
tpicos.
PH Fecal
Normalmente, o pH das fezes varia entre 7,0 e 7,5. Excesso de carboidratos

resulta em fezes cidas (predomnio de fermentao), enquanto excesso de
protenas resulta em fezes alcalinas (predomnio do processo de decom-
posio). pH fecal elevado pode ocorrer quando h aumento da decompo-
sio de protenas, na presena de diarreia secretora associada com baixa
ingesto calrica, colite e adenoma viloso. pH fecal diminudo pode ocorrer
na deficincia intestinal de lactase, excesso de ingesto de lactose e na
m-absoro de carboidratos.
O teste pode ser utilizado na avaliao de doenas que cursam com m

absoro intestinal de carboidratos, como na intolerncia lactose.
PH Urinrio
til no manejo de litases, na terapia de alcalinizao urinria e nos

distrbios hidroeletrolticos.
Diminuio do pH encontrada nas litases ricas, xnticas e cistnicas e na

acidose metablica. Aumento ocorre na alcalose respiratria, infeco por
bactrias ureticas (Proteus), acidose tubular renal e terapias de alcalinizao.
Picitos, Pesquisa e Contagem

Urina
Um aumento de leuccitos (picitos) na urina indica processo inflama-
trio das vias urinrias, podendo estar localizado desde os glomrulos
at a uretra, sendo ou no de causa infecciosa. Para se confirmar a
318
PATOLOGIA CLNICA
presena de um processo infeccioso, h necessidade da demonstrao
do agente infeccioso atravs de exame bacterioscpico ou tcnicas
de isolamento e cultura. H numerosas causas de leucocitria com a
urocultura habitual negativa: glomerulonefrites exsudativas ou prolife-
rativas, nefrites tbulo-intersticiais, rejeio de enxerto renal, quadros
febris na infncia, ps-operatrios de prostatectomia, calculose das
vias urinrias, infeco por clamdia, tuberculose de vias urinrias. Em
crianas pequenas, devido dificuldade de coleta e o uso de bolsas,
principalmente no sexo feminino, o valor diagnstico da piria
limitado, tendo em vista a possibilidade de contaminao e concomi-
tncia de outros processos inflamatrios na regio (ex.: dermatites).
FEZES
O aparecimento de leuccitos (picitos) nas fezes indica um processo
inflamatrio na luz intestinal. Para se confirmar a presena de processo
infeccioso, h necessidade da demonstrao do agente infeccioso
atravs do exame bacterioscpico ou de tcnicas de isolamento e
cultura.
Piridinolina e Deoxipiridinolina
A deoxpiridinolina e a piridinolina constituem as ligaes cruzadas da

estrutura helicoidal do colgeno tipo I. A quantidade de piridinolina
e deoxpiridinolina urinrias refletem a reabsoro ssea (atividade
osteoclstica) sendo excretadas na razo 3:1 (deoxpiridinolina/piri-
dinolina). A deoxpiridinolina mais sensvel que a piridinolina, no
sendo influenciada pela dieta. Considerando que a excreo desses
marcadores maior noite, e que variaes de at 20% podem
ocorrer durante o dia, deve-se preferir a coleta em urina de 24 horas.
Para monitorizao da resposta teraputica, esses marcadores
permitem deteco de alteraes de forma mais rpida (2 a 12
semanas) que a densitometria ssea (6 a 12 meses) e marcadores
de formao ssea (3 a 6 meses). Nveis elevados so encontrados
na osteoporose, Doena de Paget, metstases sseas, hiperparati-
reoidismo e hipertireoidismo. Hipotireoidismo pode diminuir nveis
excretados.
319
Manual de Exames
Plasminognio
Principal componente do sistema fibrinoltico. O teste pode ser

utilizado para complementao da investigao de eventos trombo-
emblicos recorrentes ou incidentes, na avaliao de pacientes com
conjuntivite lenhosa.
Plasminognio, Ativador Tissular (t-PA)

O ativador tissular do plasminognio converte plasminognio em

plasmina, sendo um dos componentes principais do sistema fibrinoltico.
Seus nveis esto aumentados na trombose venosa profunda, aps ocluso
venosa, e tambm em uma doena hereditria rara associada a sangra-
mentos. Nveis diminudos tm sido documentados como uma alterao
familiar associada a manifestaes trombticas.
Plasminognio, Inibidor do Ativador Tissular

Exame til na identificao da deficincia ou elevao hereditrias do

inibidor do ativador tipo1; pode ser utilizado como marcador da ocorrncia
ou recorrncia de trombose; no diagnstico diferencial na identificao das
causas de disfibrinlises.
Plasmodium, Pesquisa
A pesquisa em sangue perifrico indicada no diagnstico de malria.

A demonstrao do parasito e a diferenciao da espcie so muito
importantes, j que o tratamento diferente para cada espcie: P. vivax, P.
falciparum, P. malariae. A pesquisa possui boa sensibilidade e especifici-
dade e permite a identificao da espcie e estgio de desenvolvimento
do plasmdio. Entretanto, apresenta desvantagens a serem consideradas:
durante a colorao pode haver perda de trofozotas; resultados falso-
-negativos podem ocorrer em parasitemias escassas. De forma alternativa
pode-se utilizar imunoensaio para pesquisa de antgeno do Plasmodium.
320
PATOLOGIA CLNICA
PM-Scl (PM-1), Autoanticorpos
Anticorpos anti-Pm-Scl so marcadores da sndrome de superposi-
o polimiosite e esclerose sistmica, estando presentes em 25% dos
pacientes. Esto associados com evoluo clnica benigna e resposta
favorvel corticoterapia.
Pneumocystis jiroveci, Pesquisa

A pneumocistose a principal infeco pulmonar que acomete os

portadores de aids no tratados, sendo responsvel por 40% das
pneumonias nestes pacientes. Tambm acomete outros imunodepri-
midos: portadores de neoplasias, em uso de corticoides, e aqueles com
doenas inflamatrias crnicas. O achado do Pneumocystis jirovecii o
pilar do diagnstico da pneumocistose, devido ao fato do fungo no ser
isolado em meios de cultivos. Quanto s amostras, o lavado broncoalveo-
lar apresenta sensibilidade de 95% e a bipsia transbrnquica de 94%.
Polimerase Tipo III, Anticorpos

So marcadores diagnsticos e prognsticos da esclerose sistmica,

estando associados com comprometimento cutneo difuso grave e
doena renal.
Poliomielite, Anticorpos
Este exame tem utilidade no diagnstico da infeco causada pelo
vrus da poliomielite (poliovrus tipos 1, 2 e 3). Na populao geral,
encontram-se ttulos de 1/4 a 1/256, em virtude de vacinao ou de
infeco pregressa. Tanto a soroconverso quanto o aumento de quatro
vezes entre os ttulos de duas amostras colhidas com intervalo de 14
dias firmam o diagnstico de infeco atual ou atestam a eficcia da
vacinao. Em algumas situaes, esta dosagem utilizada para avaliar a
resposta humoral do indivduo. Vale destacar que a reao usada detecta
fundamentalmente anticorpos da classe IgG.
321
Manual de Exames
Porfobilinognio Quantitativo
O porfobilinognio um precursor metablico das porfirinas. A demons-

trao de excreo aumentada de porfobilinognio na urina o teste
mais importante para o diagnstico de pacientes com suspeita de porfiria
aguda: porfiria intermitente aguda, porfiria variegada e coproporfiria
hereditria.
Porfirinas, Pesquisa na Urina

As porfirinas so compostos intermedirios da biossntese do grupo heme.

As porfirias so um grupo de doenas neurolgicas e cutneas associadas
deficincias hereditrias e adquiridas na via de biossntese do heme. Embora
as desordens primrias sejam relativamente incomuns, diversas condies
secundrias so comumente encontradas. O diagnstico laboratorial das
porfirias baseia-se na identificao do excesso de metablitos do heme, de
acordo com as caractersticas clnicas de cada paciente. De forma preliminar,
pode-se considerar que nas formas neurolgicas encontram-se elevaes
dos precursores das porfirinas (porfobiliniogenio e cido aminolevulni-
co) enquanto nas formas cutneas, evidencia-se o acumulo de porfirinas.
Aumento de ambos pode ocorrer em quadros mistos. o teste mais utilizado
na suspeita de Porfiria Cutnea Tarda, apresentando boa sensibilidade.
A uroporfirina urinria tambm se encontra elevada nesses pacientes. A
dosagem do porfobilinogenio pode ser til na diferenciao de pacientes
com Porfiria Variegata e Coproporfiria Hereditria.
Porfobilinognio Urinrio
O porfobilinognio (PBG) e o cido aminolevulnico (ALA) so precursores

das porfirinas, altamente solveis em gua. Na suspeita de porfiria neu-
ropsiquitrica aguda, o teste laboratorial mais indicado a pesquisa de
porfobilinognio (PBG) em amostra de urina recente. Resultados falso-
-positivos ocorrem na presena de fenotiazinas, metildopa, urobilinog-
nio e ofloxacin. Recomenda-se, ainda, uma segunda amostra de PBG em
urina recente para confirmao em caso de primeira amostra positiva. Na
avaliao de porfiria neuropsiquitrica crnica, o teste mais apropriado
322
PATOLOGIA CLNICA
a dosagem do PBG em urina de 24 horas. Deve-se lembrar que
excreo aumentada de PBG pode estar ausente no perodo intercrti-
co. A distino dentre as formas neuropsiquitricas tradicionalmente
baseada na anlise fecal.
Potssio
Soro
o principal ction intracelular, com concentrao em torno de 150
mEq/L, enquanto os nveis sricos esto em torno de 4 mEq/L. Esta
diferena importante na manuteno do potencial eltrico da
membrana celular e na excitao do tecido neuromuscular.
Causas de elevao: suplementao teraputica, redistribuio da
clula para o extracelular (hemlise, trauma, jejum prolongado, status
epilepticus, hipertermia maligna, acidoses e desidratao), reduo da
excreo (insuficincia renal aguda, doena de Addison, hipofuno
do sistema renina-angiotensina-aldosterona, aps exerccio extremo,
choque).
Causas de hipocalemia: diluio do extracelular na soroterapia,
vmitos e diarreia, fstula intestinal, acidose tubular renal, aldostero-
nismo primrio e secundrio, sndrome de Cushing, alcalose, fibrose
cstica, glicose e insulinoterapia.
Elevaes esprias so encontradas em punes venosas com garro-
teamento prolongado e amostras hemolisadas.
Existe variao diurna na concentrao (mnimo 22:00 h e mximo
08:00 h).
Urina
Principais causas da diminuio: doena de Addison, doena renal
com diminuio do fluxo urinrio. Causas de elevao: desnutrio,
sndrome de Cushing, aldosteronismo primrio e secundrio, doena
tubular renal.
323
Manual de Exames
PPD
um teste intradrmico utilizado para avaliao da exposio ao

Mycobacterium tuberculosis. Tambm pode ser utilizado para avaliar a
resposta vacina contra a tuberculose (BCG), embora no seja indicada
de forma indiscriminada para esse fim. O PPD uma protena purificada
derivada. A interpretao do PPD baseia-se no dimetro da endurao
aps 72 horas e deve ser criteriosa. Um resultado positivo nunca deve ser
considerado diagnstico de doena. Por outro lado, a reao negativa
no afasta totalmente a possibilidade de infeco pelo M. tuberculosis.
Aproximadamente 10% das crianas imunocompetentes com doena
documentada por cultura no reagem inicialmente ao PPD. Nas pessoas
vacinadas com BCG, temos dificuldades na sua interpretao, uma vez
que a vacina pode positiv-lo. A reao cruzada com outras micobacterias
pode determinar resultado falso-positivo. A repetio de testes em curto
espao de tempo pode amplificar (efeito booster) as reaes subsequentes,
transformando em reatores fortes os indivduos inicialmente poucos
reatognicos. Considera-se, assim, viragem tuberculnica elevaes acima de
8 a 10 mm entre dois testes. Resultados falso-negativos podem ocorrer em
infeces iniciais (positiva-se aps 10 semana de infeco), imunodepresso
(desnutrio, doena grave, uso de corticoides e imunodepressores, vacinas
de vrus vivos, sarcoidose, paracoccidioidomicose, AIDS, neoplasias, rubola,
sarampo, escarlatina), gravidez, senilidade, xerostomia e desidratao. Nas
formas graves de tuberculose e na tuberculose pleural, o PPD pode estar
suprimido e retornar ao normal aps incio do tratamento. Alguns pacientes
podem apresentar queda e desaparecimento da reao com o decorrer do
tempo.
Pr-albumina
Devido pequena meia vida e ao alto contedo de aminocidos

essenciais, a pr-albumina til para a avaliao do estado nutricional,
especialmente para monitorizao da resposta teraputica em pacientes
desnutridos. As concentraes de pr-albumina esto diminudas na
vigncia de processos inflamatrios agudos e crnicos.
324
PATOLOGIA CLNICA
Pregnenolona
Indicada na investigao da hiperplasia adrenal congnita (HAC),

para diagnstico da deficincia da 3-hidroxiesteroide desidrogenase
(3-HSD), forma extremamente rara de HAC (1:300.000, menos de 1%
das HAC). A 3-HSD permite a formao da 17-hidroxiprogesterona
a partir da 17-hidroxipregnenolona e da progesterona a partir da
pregnenolona. A deficincia da 3-HSD impede a formao de toda a
linhagem mineralocorticoide e glicocorticoide, e direciona produo
de andrgenos de atividade biolgica limitada, levando ambiguidade
sexual. Nestes casos, o cortisol e mineralocorticoides so diminudos,
17-hidroxipregnenolona e pregnenolona encontram-se elevadas e
17-hidroxiprogesterona e progesterona esto tambm reduzidas.
Manifestaes mais discretas (deficincias enzimticas parciais),
geralmente de aparecimento mais tardio, tm sido descritas com
grande frequncia.
A deficincia da 17-alfa-hidroxilase, uma forma mais rara ainda de HAC,

tambm pode ser investigada utilizando as dosagens de pregnenolona,
progesterona, 17-hidroxipregnenolona e 17-hidroxiprogesterona.
Na deficincia da 17-alfa-hidroxilase, os dois primeiros hormnios
encontram-se elevados e os dois ltimos em nveis baixos.
Procalcitonina
Durante os processos inflamatrios sistmicos, especialmente nos

causados por bactrias, os mecanismos de controle tissulares de
peptdeos relacionados calcitonina falham e a procalcitonina
secretada em grande quantidade por vrios tecidos. Os nveis de
calcitonina no se alteram. Na ausncia de infeco, apenas os
processos inflamatrios muito graves promovem o aumento da
procalcitonina, tornando esse marcador mais especfico para infeco,
sobretudo causada por bactrias. A procalcitonina se torna detectvel
2 a 4 horas aps o incio do evento, com pico em 12 a 24 horas. Os
nveis se correlacionam com a gravidade da infeco e a reduo
destes, com a resoluo do quadro.
325
Manual de Exames
Progesterona
A progesterona produzida pelo corpo lteo, sendo o marcador de sua

existncia (por consequncia da ocorrncia de ovulao) e de sua funcionali-
dade. Ela promove o desenvolvimento da fase secretora do endomtrio. Sua
principal fonte na gestao, 40 a 50 dias aps a implantao, a placenta.
Uma frao mnima secretada pelas adrenais, elevando-se na hiperplasia

adrenal congnita e em alguns carcinomas adrenais e ovarianos.
Os nveis de progesterona aumentam durante a fase ltea do ciclo

endometrial, indicando a ovulao, e elevam-se rapidamente nas primeiras
semanas de gestao, com maior aumento do final do primeiro trimestre
ao termo. Os nveis so mais elevados na gravidez gemelar em comparao
gravidez de feto nico. Valores mais baixos so encontrados na gestao
ectpica ou aborto. Est diminuda na amenorreia e agenesia gonadal.
Sua dosagem mostra-se til no acompanhamento das desordens do

primeiro trimestre da gravidez, principalmente em combinao com
os nveis sricos de HCG seriado e a ultrassonografia. Tambm pode
ser utilizada na investigao da infertilidade e acompanhamento da
reproduo assistida.
Pr-Insulina
A pr-insulina produzida nas clulas beta das ilhotas pancreticas e

clivada em insulina e peptdeo C anteriormente sua liberao na
circulao. Normalmente, uma pequena quantidade de pr-insulina (2% a
3%) escapa da converso e secretada juntamente com insulina durante a
estimulao da clula beta.
A despeito de sua baixa atividade biolgica, a pr-insulina pode produzir

hipoglicemia. Elevadas concentraes de pr-insulina so usualmente
observadas em pacientes com tumores benignos ou malignos de
clulas beta pancreticas. Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tem
propores aumentadas de pr-insulina, que podem estar associadas com
fatores de risco cardiovascular. Mesmo hiperglicemia leve pode levar a
326
PATOLOGIA CLNICA
hiperproinsulinemia, que pode atingir valores to altos como cerca de
40% da concentrao de insulina no diabetes mellitus tipo 2.
Elevados nveis de pr-insulina podem ser detectados em portadores de

insuficincia renal crnica, cirrose ou hipertireoidismo. Tem sido descrita
uma forma rara de hiperproinsulinemia familiar.
Prolactina e Macroprolactina
A prolactina (PRL) um hormnio proteico secretado pela hipfise

anterior. A secreo da PRL episdica em 4 a 14 pulsos nas 24 horas,
com as maiores concentraes ocorrendo durante o sono.
Durante a gestao, em associao com outros hormnios, estimula o

desenvolvimento das mamas e a produo de leite. Nesse perodo, a PRL
aumenta sob estmulo do estradiol atingindo valores cerca de 10 vezes o
valor encontrado em no grvidas.
A secreo de PRL estimulada por estrgenos, sono, estresse, TRH,

dentre outros. A secreo de PRL diminuda pela dopamina e seus
anlogos, tais como, a bromocriptina.
O excesso de PRL ou hiperprolactinemia uma condio clnica

frequente, atingindo at 10% da populao geral. Quase sempre, a
hiperprolactinemia resulta de condies fisiolgicas ou patolgicas que
causam hipersecreo de PRL pelos lactotrofos hipofisrios. A hiper-
prolactinemia inibe a secreo de LH e FSH, podendo levar a hipogo-
nadismo. Mulheres com galactorreia, oligomenorreia, amenorreia ou
infertilidade, e homens com hipogonadismo, galactorreia, impotncia
ou infertilidade devem dosar a PRL. Estima-se que a hiperprolactinemia
esteja presente em 9% das mulheres com amenorreia, 25% daquelas
com galactorreia e em at 70% das mulheres com amenorreia e galactor-
reia. A hipersecreo de PRL pode ser causada por tumores hipofisrios
(prolactinoma e tumores que comprimem a haste hipofisria), doena
hipotalmica, estmulo mamilar, trauma do trax, hipotireoidismo, insu-
ficincia renal, exerccio fsico, estresse, alimentao e vrias medicaes
(fluoxetina e metoclopramida, por exemplo).
A ocorrncia de galactorreia sem prolactina elevada pode ser consequente

a hiperprolactinemia oculta ou noturna, devendo-se descartar tambm a
327
Manual de Exames
possibilidade de efeito gancho. O achado de concentraes pouco elevadas

deve ser confirmado em novas dosagens, ressaltando que a comparao de
resultados de metodologias diferentes no confivel.
A macroprolactina, na maioria dos casos, consiste em um complexo

antgeno-anticorpo de PRL e imunoglobulina (IgG). Trata-se da forma
polimrica da prolactina, de alto peso molecular, que reconhecida pelos
imunoensaios para PRL. As diferentes formas de PRL, monomrica (little)
e polimricas (big e big-big-prolactina - macroprolactina) podem coexistir
no mesmo indivduo. Na maioria dos portadores da macroprolactina, os
nveis de PRL so menores que 100ng/mL. A macroprolactina pode estar
presente em indivduos de ambos os sexos e em qualquer faixa etria com
hiperprolactinemia laboratorial e funo gonadal normal, embora haja
relato de desordens menstruais e galactorreia em alguns pacientes com
macroprolactina, sugerindo que ela tenha alguma atividade biolgica.
possvel a associao de macroprolactina com qualquer outra causa
de hiperprolactinemia. O mtodo de precipitao com polietilenoglicol
(PEG) utilizado como rastreio para macroprolactinemia (big-prolactina),
associada hiperprolactinemia laboratorial, assintomtica, que ocorre
devido presena de outras formas circulantes de prolactina de maior
peso molecular.
Monmero de prolactina: 23-kDa.

Outras formas circulantes: 50 a 60-kDa (Big-prolactina)
150 a 170-kDa (Big-big-prolactina)
Propeptdeo do Procolgeno Tipo I

Os marcadores bioqumicos do metabolismo sseo so potencialmente
teis para complementao diagnstica e seguimento das principais
patologias do tecido sseo. O colgeno tipo 1 o principal constituinte
da matriz ssea. Inicialmente sintetizado como procolgeno tipo 1 e
aps processamento e clivagem proteoltica resulta em dois fragmentos:
propeptdeo amino-terminal do prcolageno tipo 1 (P1NP) e propeptdeo
carboxi-terminal do procolgeno tipo 1 (P1CP). Ambos so considerados
marcadores de formao ssea. A concentrao de propeptdeo amino-
-terminal do procolgeno tipo 1 (P1NP) diretamente proporcional
quantidade de colgeno novo depositado durante a formao ssea.
Concentraes elevadas de P1NP so observadas em pessoas com o
328
PATOLOGIA CLNICA
turnover sseo aumentado como na Doena de Paget, osteoporose ps-
-menopausa e metstases sseas. O nvel de P1NP tende a cair durante
a terapia com inibidores do turnover sseo e a aumentar diante do
tratamento com drogas anablicas como a teriparatida, sendo particular-
mente til na monitorizao teraputica desses pacientes.
Protena 14.3.3
A deteco da protena 14.3.3 no liquido crebro-raquiano e sugestiva
de doena de Creutzfeldt Jakob (DCJ) em casos de
Protena C Funcional, Atividade

A protena C uma pr-enzima vitamina K-dependente sintetizada

no fgado, ativada pela trombina, em presena do cofator endotelial,
a trombomodulina, formando a Protena C Ativada (APC). A APC age
como um anticoagulante, inativando o Va e VIIIa. Tambm potencializa
a fibrinlise inativando o inibidor do ativador do plasminognio (PAI-1).
A expresso da atividade anticoagulante da protena C potencializada
pela protena S, que atua como cofator.
A deficincia congnita, em homozigose da protena C resulta em grave

doena trombtica, com manifestaes ainda no perodo neonatal. Em
estados heterozigotos, a deficincia congnita pode levar manifestao
de eventos trombticos venosos e arteriais.
O teste da atividade da protena C funcional recomendado na avaliao

inicial de pacientes suspeitos de deficincia congnita de protena C.
Causas de deficincia adquirida como deficincia de vitamina K, uso de
coumarnicos, doenas hepticas, devem ser excludas.
Protena C-Reativa, Quantitativa de Alta Sensibilidade

Tradicionalmente, a quantificao da PCR usada para monitorar

processos inflamatrios, pois trata-se de um sensvel reagente de fase
aguda. Eleva em quadros infecciosos, traumas, aps cirurgias e nas proli-
feraes neoplsicas.
329
Manual de Exames
A partir da introduo de ensaios mais sensveis, de alta sensibilidade,

observou-se que se tratava de um importante preditor de doena ateros-
clertica e risco cardiovascular.
Em homens e mulheres saudveis, mostrou-se um preditor independente

no s de infarto agudo do miocrdio como de acidente vascular cerebral
e doena vascular perifrica.
til como marcador de prognstico em pacientes com doena coronariana

estvel ou com sndrome coronariana aguda (SCA). No entanto, ainda no
existem elementos suficientes para recomendar que a PCR determine a
aplicao de terapias especficas na SCA ou preveno secundria.
Valor de referncia:
Para risco cardiovascular
Risco alto > 3mg/L
Risco mdio 1 a 3mg/L
Risco baixo < 1mg/L
Para doenas inflamatrias na fase aguda
Inferior a 5mg/dL negativo
A interpretao dos valores para risco cardiovascular somente pode ser

realizada na ausncia de quadros inflamatrios sistmicos.
Protena de Bence-Jones
Protena de Bence-Jones (PBJ) so cadeias leves livres monoclonais de

imunoglobulinas (kappa e lambda). As cadeias leves livres de imunoglo-
bulinas so protenas de baixo peso molecular, rapidamente filtradas do
plasma pelos glomrulos, motivo pelo qual, em alguns casos, elas podem
ser detectadas apenas pela eletroforese ou imunofixao da urina. Cerca de
70% a 80% dos pacientes com mieloma mltiplo apresentam PBJ concomi-
tante com a imunoglobulina monoclonal intacta, sendo que em 20% dos
pacientes PBJ a nica protena monoclonal produzida. A BJP tambm
detectada em 20% dos casos de macroglobulinemia de Waldenstrm, na
doena de deposio de cadeias leves, na amiloidose primria e sndrome
330
PATOLOGIA CLNICA
POEMS. Resultados falsos positivos e falsos negativos de PBJ pelo mtodo
da precipitao so comuns. Recomenda-se a pesquisa de PBJ por meio da
eletroforese e imunofixao de protenas na urina de 24 horas.
Veja tambm Eletroforese de protenas, Imunofixao, Cadeias leves

kappa e lambda.
Mtodo
Precipitao e turvao
Protena Glicada Frutosamina

o resultado da ligao no enzimtica da glicose com a albumina ou

outras protenas. Reflete a concentrao mdia dos nveis glicmicos
nas ltimas duas a trs semanas. Sua dosagem pode ser de valor para
acompanhar o controle glicmico de pacientes diabticos com hemoglo-
binopatias que afetam a meia-vida das hemcias - as quais prejudicam a
confiabilidade da hemoglobina glicada, ou de pacientes que necessitam
de acompanhamento em intervalos mais curtos, como no diabetes
gestacional ou crianas com diabetes tipo 1. No deve ser utilizada para
o diagnstico de diabetes mellitus.
Nveis baixos so encontrados em estados hipoproteinmicos graves, tais

como desnutrio, cirrose heptica, sndrome nefrtica ou gamopatias
monoclonais. Hemoglobina, cido ascrbico e ceruloplasmina inibem a
gerao da frutosamina.
Protena P ribossomal, Anticorpos IgG
So marcadores especficos de lpus eritematoso sistmico, com

especificidade acima de 98% e sensibilidade entre 10 a 40%. Esto
presentes em at 30% dos pacientes com lpus e resultados negativos
para anticorpos anti-Sm e anti-DNA. Alguns estudos sugerem associao
entre a presena destes anticorpos e manifestaes neuropsiquitricas
como psicose lpica.
331
Manual de Exames
Protena S Livre
A protena S uma glicoprotena vitamina K-dependente sintetizada nos

hepatcitos e nas clulas endoteliais. Tem ao fisiolgica como anticoa-
gulante, atuando como cofator da protena C ativada (APC) , participando
da inativao proteoltica dos fatores procoagulante Va e VIIIa, alm de,
diretamente, inibir a formao da protrombina e dos complexos tenase.
A protena S circula no organismo humano ligada ao complexo C4b
(60%) e sob a forma livre (40%). Apenas a poro livre exerce a atividade
de anticoagulao. A deficincia hereditria de protena S uma doena
autossmica dominante presente em 2-6% dos pacientes com trombose
venosa. A medida de protena S livre utilizada na avaliao inicial em
pacientes com suspeita de deficincia de protena S.
Protenas Totais e Fracionadas

As alteraes da concentrao das protenas totais resultam de dois

mecanismos: ou de mudanas do volume plasmtico ou de alteraes
da concentrao de uma ou mais protenas. A hemoconcentrao, como
ocorre na desidratao secundria a vmitos ou diarreia, na doena
de Addison e na cetoacidose diabtica, resulta em hiperproteinemia,
enquanto a hemodiluio, como ocorre na hiperidratao, resulta em
hipoproteinemia. Devido expanso do volume plasmtico e consequente
hemodiluio, redues de at 0,5 mg/dL na concentrao de protenas
totais pode ocorrer na posio de decbito. Como a albumina a protena
mais abundante do plasma, a hipoalbuminemia isolada pode levar a hipo-
proteinemia. Hipoalbuminemia ocorre nas doenas hepticas, desnutrio
proteica, doenas infecciosas e inflamatrias agudas ou crnicas,
enteropatia perdedora de protena e na ascite.
Hiperproteinemia leve pode ocorrer na resposta de fase aguda e hiperga-

maglobulinemia policlonal, enquanto hiperproteinemia acentuada pode
ser secundria a altos nveis de imunoglobulina monoclonal, como no
mieloma mltiplo.
Veja tambm comentrios na eletroforese de protenas.
332
PATOLOGIA CLNICA
Protena Transportadora do Retinol
A protena transportadora do retinol (RBP) responsvel pelo

transporte plasmtico da forma ativa de vitamina A. Os nveis de RBP
tendem a elevar-se na doena renal crnica e durante o tratamento
com corticoides e anti-inflamatrios no esteroides. Nveis diminudos
so observados em casos de doena heptica, desnutrio protica e
durante a resposta inflamatria aguda. A deficincia de zinco tambm
est associada a baixos nveis de RBP.
PSA, Antgeno Prosttico Especfico

O antgeno prosttico especfico (PSA) uma protease produzida

quase exclusivamente pelas clulas epiteliais do tecido prosttico. Est
presente em altas concentraes no lquido seminal.
O PSA eleva-se com a idade e h variaes intraindividuais em sua con-

centrao de um dia para outro.
O PSA no especfico do cncer de prstata sendo produzido por

tecido prosttico normal, hiperplsico e neoplsico. Eleva-se no cncer
de prstata, na hipertrofia prosttica benigna e na prostatite.
A dosagem do PSA, associada ao toque retal, tem sido utilizada na

avaliao diagnstica de homens com sinais e sintomas sugestivos de
cncer de prstata. O nvel de PSA no utilizado isoladamente para
estadiamento e seleo de candidatos a prostatectomia radical. O teste
tem maior valor na avaliao de recorrncia bioqumica aps tratamento
(cirrgico, hormonal ou radioterpico) e no monitoramento de
homens com diagnstico prvio de cncer de prstata. No seguimento

dos pacientes muito importante manter a utilizao do mesmo ensaio.
Elevaes transitrias nos nveis de PSA podem ser encontradas aps

o exame retal digital, massagem prosttica, instrumentao uretral,
ultrassom transretal, bipsia prosttica por agulha, reteno urinria,
infarto ou isquemia prostticas e relao sexual. Flutuaes fisiolgicas
so descritas para o PSA, no se devendo submeter o paciente a exames
diagnsticos mediante determinao nica. Nesses casos, desejvel a
repetio do teste em algumas semanas.
333
Manual de Exames
Protoporfirina nas Fezes

A protoporfirina uma porfirina insolvel em gua, no encontrada na

urina, que excretada pela bile nas fezes. til na suspeita de porfiria com
quadro de fotossensibilidade aguda sem bolhas. Tambm utilizada na
distino entre as formas neuropsiquitricas juntamente com a copro-
porfirina. Elevaes so encontradas na Porfiria Variegata e Protoporfiria
Eritropoitica.
Renina - APR, Atividade Plasmtica
A renina secretada pelas clulas justaglomerulares adjacentes s

arterolas renais aferentes e converte o angiotensinognio em angioten-
sina I. A angiotensina I , por sua vez, convertida em angiotensina II, um
peptdeo biologicamente ativo que estimula a secreo adrenocortical de
aldosterona, alm de ter uma atividade vasopressora direta.
A secreo de renina estimulada pela postura ortosttica (em p), baixa
ingesto de sdio e medicamentos diurticos.
A atividade da renina medida indiretamente pela capacidade do plasma
em gerar a angiotensina. O interesse clnico em medir a renina plasmtica
concentra-se principalmente nos pacientes com quadro de excesso de
aldosterona. A dosagem de renina, aldosterona e, possivelmente, potssio
necessria para avaliar o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Existem duas formas de hiperaldosteronismo: primrio e secundrio.
No hiperaldosteronismo primrio, o excesso de aldosterona produzido
autonomamente por um adenoma ou hiperplasia adrenal, ou por defeitos
enzimticos, com consequente hipersecreo de mineralocorticoides.
Nestes, a APR encontra-se reduzida ou suprimida. Outras causas de APR
diminuda, mas sem doena adrenocortical, incluem hipertenso essencial,
sndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo), doenas do parnquima
renal, bloqueio adrenrgico por drogas, hipercalemia.
No hiperaldosteronismo secundrio a aldosterona produzida como uma
resposta fisiolgica a algumas doenas, tais como, insuficincia cardaca, cirrose,
hipertenso renovascular, hipertenso maligna, tumores secretores de renina,
Sndrome de Bartter, medicao diurtica e quadro de vmitos protrados.
Nestes, a APR encontra-se elevada. Outras causas de APR elevada, mas sem hipe-
raldosteronismo, so insuficincia adrenocortical e depleo de potssio.
A interpretao dos resultados de APR deve ser cautelosa devido a no
especificidade dos ensaios indiretos, inmeras variveis pr-analticas
334
PATOLOGIA CLNICA
que afetam a produo de renina (ingesto de sdio, postura e medica-
mentos) alm da variao circadiana na produo de renina (mxima na
manh, mnima no final da tarde).
Reserva Alcalina, Bicarbonato

Este teste til na avaliao do equilbrio cido-bsico. Tem utilidade

quando realizado com o clculo de nion gap. Valores aumentados so
encontrados na alcalose metablica, acidose respiratria e acidose res-
piratria compensada. Valores diminudos so encontrados na acidose
metablica e alcalose respiratria.
A combinao de bicarbonato baixo, cloreto elevado e nion gap normal

ocorre nos casos de diarreia e acidose tubular renal.
Resistncia Protena C Ativada

A APCR refere-se reduo resposta anticoagulante do plasma do

paciente aps a adio de quantidade padronizadas de APC. O mtodo
utilizado para a avaliao da resistncia um PTTa modificado. Quando
h a resistncia APC, o PTTa no apresenta um prolongamento signifi-
cativo aps a adio de APC.
As condies pr-analticas e as informaes clnicas do paciente so

de extrema importncia para a interpretao deste teste. Este exame
altamente sensvel e especfico resistncia APC por mutao do
fator V de Leiden, porm, no detecta pacientes com resistncia APC
adquirida. Estes apresentam risco similar ao tromboembolismo venoso.
Rotavirus, Anticorpos
O rotavrus humano a principal causa de diarreia em crianas. A

infeco pelo rotavrus do grupo A ocorre em todo o mundo, sendo
transmitida por via fecal-oral, com perodo de incubao de 1 a 2 dias.
Manifesta-se com vmitos, diarreia, febre e dor abdominal abrupta. A
deteco rpida do rotavrus nas fezes permite o diagnstico diferencial
com outras gastroenterites agudas, evitando o uso desnecessrio de
antibiticos.
335
Manual de Exames
Rotavrus, Pesquisa
O rotavrus humano a principal causa de diarreia em crianas. A infeco

pelo rotavrus do grupo A ocorre em todo o mundo, sendo transmitida por
via fecal-oral, com perodo de incubao de 1 a 2 dias. Manifesta-se com
vmitos, diarreia, febre e dor abdominal abrupta. A deteco rpida do
rotavrus nas fezes permite o diagnstico diferencial de outras gastroenteri-
tes agudas, evitando o uso desnecessrio de antibiticos.
Rotina, Lquido Asctico

Equivale s seguintes anlises:
Amilase
Nveis elevados de amilase acima de trs vezes os valores do soro so
indicativos de pancreatite. Tambm se eleva na perfurao de vsceras
e neoplasias de ovrio. Cerca de 10% dos casos de pancreatite tm
amilase no lquido asctico normal.
Na peritonite bacteriana espontnea, so isoladas, em geral, bactrias
gram-negativas (E.coli, Klebsiella pneumoniae) ou gram-positivas
Enterococcus sp, S. pneumoniae e outros estreptococos. A peritonite
bacteriana secundria , em geral, polimicrobiana.
Caracteres fsicos (cor/aspecto/pH/densidade)

Apresenta-se opalescente na ascite quilosa, turvo nos quadros
infecciosos e hemorrgico nas neoplasias, traumas e puno de vasos.
Citometria e citologia
Polimorfonucleares acima de 250/mm3 sugerem peritonite bacteriana.
Percentagem de neutrfilos acima de 50% presuntiva de peritonite
bacteriana. Predomnio de mononucleares sugere peritonite carcino-
matosa ou malignidade. A citologia onctica positiva em 50% a 90%
dos casos de carcinomatose peritoneal.
336
PATOLOGIA CLNICA
Rotina, Lquido Pleural
Amilase
Nveis elevados de amilase no lquido pleural esto associados a
pancreatite, ruptura de esfago e adenocarcinomas de pulmo e
ovrio.
Possui sensibilidade de apenas 50%. Portanto, resultados negativos
no afastam a possibilidade de infeco.

Valores de pH inferiores a 7,2 podem ocorrer no empiema, artrite
reumatoide, derrame parapneumnico complicado, tuberculose,
malignidade, fstula esfago-pleural e acidose sistmica.
Contagem de hemcias acima de 100.000/L ocorre no hemotrax,
neoplasias e tromboembolismo. Linfocitose pode ocorrer na
tuberculose, neoplasias e sarcoidose. Linfocitose e ausncia de
clulas mesoteliais sugerem tuberculose. Polimorfonucleares so
encontrados nos processos infecciosos, inclusive na fase inicial da
tuberculose pleural. Eosinofilia pode ser encontrada no hemotrax,
pneumotrax, infarto pulmonar, infeces parasitrias e fngicas.
Resultados citolgicos negativos para malignidade no excluem a
possibilidade de neoplasias.
Colesterol
A dosagem do colesterol no lquido pleural til na diferenciao
entre transudatos e exsudatos. Nveis de colesterol maiores que
45mg/dL predizem exsudatos com sensibilidade de 90% e especifici-
dade de 100%. A associao de colesterol elevado e LDH maior que
200UI/L tem sensibilidade de 99% no diagnstico de exsudatos.
Desidrogenase ltica (LDH)

um critrio para diferenciao entre exsudato e transudato. Relao
LDH pleural/srica > 0,6 e LDH pleural > 200U/L indicam exsudato,
337
Manual de Exames
com sensibilidade de 98% e especificidade entre 70 e 98%. Nveis de

LDH acima de 1.000U/L so encontrados em neoplasias e empiema. Sua
Veja tambm ADA, Triglicrides, BAAR.
Glicose
Nveis de glicose abaixo de 60 mg/dL ou 50% dos valores sricos
ocorrem no derrame parapneumnico, empiema, colagenoses,
tuberculose pleural e derrames malignos. Sua determinao deve ser
feita em paralelo com a dosagem srica.
Protenas
Valores abaixo de 2,5g/dL so indicativos de transudatos (ex.: cirrose, insufi-
cincia cardaca, sndrome nefrtica). Valores acima de 3 g/dL so indicativos
de exsudatos (ex.: neoplasias, infeces, pancreatite, colagenoses, embolia,
quilotrax). Razo lquido pleural/soro acima de 0,5 indica exsudato.
Rotina, Lquido Sinovial

cido rico
Valores at 8 mg/dl so considerados normais, estando aumentados na
artrite gotosa.
til na avaliao de infeco bacteriana. A sensibilidade do Gram
de 75% para infeces estafiloccicas, 50% para infeces por Gram
negativos e menos de 25% para infeces gonoccicas.
Contagens de leuccitos inferiores a 3.000/mL sugerem processo no
inflamatrio. Valores entre 3.000 e 75.000 leuccitos sugerem artrite in
flamatria . Valores entre 50.000 e 200.000 so encontrados nas artrites
spticas e induzidas por cristais. Leuccitos polimorfonucleares abaixo
de 30% sugerem quadro no inflamatrio, acima de 50% sugerem
processo inflamatrio e acima de 90% sugerem artrite sptica.
338
PATOLOGIA CLNICA
Torna-se purulento na artrite sptica e turvo em processos inflamatrios.
Pesquisa de cristais com luz polarizada

A pesquisa de cristais no lquido sinovial por microscopia de luz
polarizada til na determinao da etiologia das artrites, especial-
mente monoarticulares. Os microcristais podem ser encontrados
no interior das clulas ou livres no lquido articular. Os cristais de
monourato de sdio so encontrados na artrite gotosa, com sensibi-
lidade de 90% nos ataques agudos e de 75% no perodo intercrtico.
Cristais de pirofosfato de clcio so encontrados principalmente no
interior de leuccitos e macrfagos na pseudogota, podendo ser
detectados tambm na osteoartite.
Normalmente, as concentraes no lquido sinovial so similares s
do soro. Nos derrames articulares inflamatrios e infecciosos nveis de
glicose inferiores a 50% dos valores plasmticos so encontrados. Sua
Protenas
O valor de referncia para protenas no lquido sinovial de 1 a 3,0 g/
dL. Valores elevados apresentam sensibilidade de 52% e especificida-
de de 56% para processos inflamatrios articulares.
Rubola, Anticorpos IgM, IgG e Avidez IgG

Doena viral de comportamento benigno, exceto em grvidas quando a

infeco aguda pode levar sndrome da rubola congnita. Seguem os
achados sorolgicos nas situaes clnicas possveis:
Infeco primria
IgM torna-se positivo 1 a 3 dias aps incio da doena, sendo detectvel
por 2 a 12 meses. Reaes falso-positivas para IgM podem ocorrer em
pacientes com mononucleose infecciosa, infeces por parvovrus e
vrus coxsakie B. A IgG torna-se positiva a partir de 3 a 4 dias de doena,
permanecendo indefinidamente. IgG de baixa avidez est presente por
at 3 meses, sendo a partir de ento detectado IgG de alta avidez.
339
Manual de Exames
Reinfeco
Sorologia positiva anterior reinfeco. IgG positivo com elevao de 4
vezes ou mais no ttulo da segunda amostra. IgM pode estar presente.
IgG de alta avidez e resposta linfoproliferativa esto presentes. No
representa risco para gestantes.
Rubola congnita
No primeiro ms de vida, cerca de 20% dos infectados tm IgM
negativo. IgG materna pode estar presente por mais de 6 meses. IgG
avidez no tem utilidade pois pode permanecer com baixa avidez por
at 3 anos na Rubola congnita.
Imunes e vacinados
IgG positivo. IgM negativo aps 3 meses da vacinao. IgG de alta avidez
presente. ndice de soroconverso com a vacina prximo a 95%.
Sangue Oculto nas Fezes

O sangue oculto nas fezes (SOF) definido como a presena de sangue nas
fezes que requer testes bioqumicos para sua deteco. Pode ser derivado
do trato gastrintestinal alto, bem como do intestino delgado e do clon.
utilizado como mtodo de triagem do carcinoma colorretal, embora
apresente sensibilidade baixa (em torno de 52%.)
Apesar de suas limitaes, a realizao de triagem anual com SOF levou a

reduo da mortalidade pelo carcinoma colorretal nos locais que passaram
a adotar esta conduta, especialmente quando associado sigmoidoscopia
e colonoscopia.
Pacientes com anemia ferropriva de causa desconhecida devem ser

submetidos a exame endoscpico para investigao mesmo com a
pesquisa de SOF negativa.
O uso de anticorpo monoclonal especfico para hemoglobina humana

apresenta vantagens, como a eliminao da necessidade de dieta especial.
A coleta no deve ser realizada no perodo menstrual. Recomenda-se

abster-se de bebidas alcolicas por 3 dias.
340
PATOLOGIA CLNICA
Sarampo, Anticorpos IgM e IgG
O sarampo causado por um paramixovrus. Apresenta incubao de

uma a duas semanas e manifesta-se com febre, rinorreia, tosse, conjun-
tivite e erupo cutnea maculopapular por sete dias e sinal de Koplic. A
sorologia o mtodo diagnstico mais utilizado. Imunoglobulina M (IgM)
detectada dentro de 3 a 4 dias aps incio dos sintomas clnicos e persiste
por 8 a 12 semanas. IgG detectvel dentro de 7 a 10 dias do surgimento
do quadro clnico e permanece elevada por toda a vida. Aps vacinao,
IgM positiva na seguinte proporo: em 2% dos vacinados na primeira
semana; 61% na segunda semana; 79% na terceira semana e 60% na
quarta semana. A IgM pode persistir por oito semanas aps a vacinao.
Scl-70, Anticorpos
Estes anticorpos so dirigidos contra a enzima DNA topoisomerase I.

Na imunofluorescncia indireta em clulas HEp-2, podem produzir um
padro de fluorescncia composto especfico que consiste na colorao
das seguintes estruturas nucleares: citoplasma, ncleo e nuclolo
das clulas em interfase, e cromossomos e regio organizadora do
nuclolo das clulas em mitose. Ocorrem em 20-30% dos pacientes com
esclerose sistmica (20-60% na forma cutnea difusa e menos de 10%
na forma cutnea limitada). So considerados marcadores diagnsti-
cos e prognsticos da ES: possuem especificidade entre 99% a 100%,
esto associados com maior mortalidade, e esto correlacionados com
a presena e gravidade da fibrose pulmonar. A presena de anticorpos
anti-Scl70 pode preceder as manifestaes clnicas da esclerodermia,
sendo que a sua deteco em pacientes com fenmeno de Raynaud
confere risco aumento de evoluo para esclerodermia, e atualmente
um dos critrios de classificao da esclerodermia precoce (fenmeno de
Raynaud e/ou autoanticorpos especficos e/ou alteraes capilaroscpi-
cas periungueais).
341
Manual de Exames
Sedimentoscopia
Fornece informaes sobre a presena de leuccitos (picitos), eritrcitos,

cilindros, cristais, bactrias, parasitas e fungos na urina. Usado na triagem
das diversas patologias que afetam a funo renal.
Realizado por microscopia tica.
Est inserido no exame de urina rotina.
Serotonina - 5-Hidroxi-Triptamina
A serotonina sintetizada a partir do aminocido triptofano atravs do

intermedirio 5-hidroxitriptofano (5-HTP). Em sua primeira passagem pelo
fgado, 30% a 80% da serotonina metabolizada predominantemente
em cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA), que excretado pelos rins. As
principais doenas associadas a elevao nas concentraes de serotonina
so os tumores neuroectodrmicos, particularmente os derivados das
clulas enterocromafins, como o tumor carcinoide.
Em alguns tumores carcinoides, a enzima 5-HTP descarboxilase, que

converte o 5-HTP em serotonina, pode estar ausente ou presente em
apenas pequenas quantidades. Nestes casos, a serotonina srica e o 5-HIAA
podem no estar elevados. Entretanto, os rins podem converter o 5-HTP
em serotonina, acarretando em aumento das concentraes urinrias de
serotonina.
O diagnstico dos tumores carcinoides com sintomas sugestivos de

sndrome carcinoide se apoia nas dosagens de serotonina srica e urinria,
5-HIAA urinrio e cromogranina A srica, um peptdeo que co-secretado
pelas clulas neuroectodrmicas. A serotonina urinria, na maioria das
vezes, o marcador menos susceptvel a se elevar, exceto em tumores que
produzem predominantemente 5-HTP. Nestes casos, cromogranina A,
serotonina srica e 5-HIAA urinria habitualmente no esto elevados, mas
os nveis urinrios de serotonina sim, pela capacidade renal de converter
5-HTP em serotonina. Somente nestes casos, a serotonina urinria pode ser
utilizada no acompanhamento do tumor carcinoide.
342
PATOLOGIA CLNICA
Ligeiro aumento pode ser visto na sndrome de dumping, obstruo
intestinal aguda, fibrose cstica, infarto agudo do miocrdio. Alguns
teratomas ou cistos dermoides benignos podem conter serotonina.
Nveis baixos podem ser observados na Sndome de Down, fenilceton-
ria no tratada, doena de Parkinson e depresso grave.
Alimentos ricos em triptofano ou serotonina, tabagismo, drogas (ltio,

IMAO, metildopa, morfina, reserpina) podem acarretar resultados falso-
-positivos. Inibidores da receptao de serotonina podem ocasionar
resultados falso-negativos.
SHBG Globulina Ligadora de Hormnios Sexuais

sintetizada no fgado e atua como uma protena de transporte

para alguns hormnios sexuais. A maioria dos hormnios gonadais
circulantes so ligados, com alta afinidade, a esta protena (testosterona,
di-hidrotestosterona e estrognios). Consequentemente, no somente
alteraes na secreo desses hormnios, mas tambm alteraes na
concentrao ou afinidade da SG podem conduzir a variaes nos nveis
circulantes dos hormnios sexuais.
A principal funo da SG transportar os esteroides sexuais na corrente

sangunea e para os tecidos-alvo, regulando a biodisponibilidade desses
hormnios. Concentraes elevadas de SG podem estar associadas
a sinais e sintomas de hipogonadismo em homens, e concentraes
reduzidas podem resultar em hiperandrogenismo nas mulheres.
Nveis elevados podem ser encontrados na estrogenioterapia, gestao,

anorexia nervosa, cirrose heptica, hipertireoidismo ou uso de
hormnios tiroidianos exgenos.
Encontra-se diminuda no hipotireoidismo, hirsutismo, obesidade,

sndrome dos ovrios policsticos e terapia com andrognios ou alguns
progestgenos sintticos. Resistncia insulina, mesmo sem obesidade,
resulta em baixos nveis de SG.
Sfilis, Sorologia Treponema pallidum

Na sfilis primria os testes VDRL e FTA-ABS (imunofluorescncia indireta)

positivam-se depois do cancro duro com sensibilidade de 85%. Na sfilis
343
Manual de Exames
secundria, a sensibilidade da sorologia de 99%. Na sfilis terciria, o

VDRL tem sensibilidade de 70% e o FTA-ABS de 98%.
Testes treponmicos
Os testes de imunofluorescncia (FTA-ABS) apresentam especificidade
entre 96% e 99%. Menos de 1% dos indivduos saudveis tem FTA-ABS
positivo, porm, falso-positivos podem ocorrer em doenas autoimunes,
gravidez, hansenase, malria, mononucleose, leptospirose e infeces
por outros treponemas. Devem ser utilizados para confirmao dos
resultados de VDRL. Aps o tratamento, o IgG FTA-ABS pode negativar ou
permanecer positivo. O IgM FTA-ABS desaparece aps fase aguda, sendo
til para indicar infeco congnita. A quimioluminescncia (CLIA) um
teste treponmico que tem estreita correlao com os resultados do
FTA-ABS, apresentando como vantagem a maior reprodutibilidade.
VDRL
Teste no treponmico, utiliza como antgeno a cardiolipina que
normalmente ocorre no soro em nveis baixos e apresenta-se elevado
na sfilis. O VDRL uma reao de floculao, apresentando alta sensi-
bilidade e baixa especificidade. Torna-se positivo duas semanas aps o
cancro. Falsos negativos podem ocorrer na sfilis tardia. Cerca de 1% a
40% dos resultados de VDRL so falso-positivos: idosos, portadores de
doenas autoimunes, malria, mononucleose, brucelose, hansenase,
hepatites, portadores de HIV, leptospirose, usurios de drogas, outras
infeces bacterianas, vacinaes e gravidez. Geralmente, falso-
-positivos mostram ttulos de at 1:4, mas ttulos maiores podem ser
encontrados. Na avaliao do tratamento observa-se que na sfilis
primria e secundria, os ttulos caem cerca de quatro vezes em trs
meses, e oito vezes em seis meses, negativando-se em um a dois anos.
A persistncia de ttulos elevados ou a no reduo em quatro vezes
dos ttulos, aps um ano de tratamento, pode indicar necessidade
de novo tratamento. Resultados positivos de VDRL no lquor so
encontrados em 50% a 60% dos casos de neurossfilis, com especificida-
de em torno de 99%. Aps tratamento, entre trs e seis meses, os ttulos
caem entre trs e seis meses, podendo demorar anos para negativarem.
Linfocitose e aumento das protenas so evidncias de neurossfilis
ativa.
344
PATOLOGIA CLNICA
Sm, Anticorpos
Os anticorpos anti-Sm so um dos critrios de classificao do LES, com

uma especificidade diagnstica de 99% e sensibilidade diagnstica
de 25%. considerado um teste muito til para o diagnstico do LES:
sua presena ajuda a confirmar a doena, porm, devido a baixa sen-
sibilidade, sua ausncia no exclui a possibilidade de LES. So mais
frequentes em afro-americanos do que em outros grupos etnicos.
Quando pesquisado por outros mtodos que no a imunodifuso radial
ou contraimunoeletroforese, eventualmente resultados positivos podem
ocorrer em uma pequena parcela de pacientes com artrite reumatoide,
esclerodermia, miopatias inflamatrias, geralmente em baixas concen-
traes. Alguns estudos associam a sua presena com nefrite branda
de curso benigno enquanto outros o associam com envolvimento do
sistema nervoso central e exacerbao clnica da doena.
Sdio
Soro
o principal ction extracelular. Os sais de sdio so os principais deter-
minantes da osmolalidade celular. Alguns fatores regulam a homeostasia
do sdio, tais como aldosterona e hormnio antidiurtico. O teste til
na avaliao dos distrbios hidroeletrolticos.
Causas de hipernatremia: desidratao, queimadura, hiperpneia, hi-
peraldosteronismo, sndrome de Cushing, e diabetes insipidus , entre
outras.
Causas de hiponatremia: sndrome nefrtica, hipoproteinemia,
insuficincia cardaca congestiva, hipoaldosteronismo, fibrose cstica,
vmitos, diarreia e secreo inapropriada de hormnio antidiurtico,
entre outras.
Urina
A excreo urinria est relacionada ingesto diria. H uma grande
variao de excreo em 24 horas.
Principais causas de aumento so o uso de diurticos, dieta rica em sal,
345
Manual de Exames
secreo inapropriada de ADH, doena de Addison, nefrites perdedoras

de sal e acidose tubular renal.
Diminuio ocorre na sndrome nefrtica, necrose tubular, dieta pobre
em sdio, insuficincia cardaca congestiva e sndrome de Cushing.
SSA(Ro), Anticorpos
Os anticorpos anti-SSA/Ro so dirigidos contra o antgeno Ro, que uma

ribonucleoprotena constituda por pequenos cidos nucleicos ricos
em uridina. Sua deteco tem importncia clnica porque em muitos
pacientes com doena reumtica autoimune o anti-Ro o nico auto-
anticorpo detectado. Anti-Ro e/ou anti-LA so um dos critrios de clas-
sificao laboratorial da sndrme de Sjgren primria (SS). Anti-Ro est
presente em cerca de 60% a 70% dos pacientes SS, e em 40% dos casos
de SS secundria. Na SS esto associados com o desenvolvimento de
manifestaes extra-glandulares, como vasculite e neuropatia. Podem ser
detectados em 40% a 50% dos casos de LES e, quando presentes isolada-
mente, caracterizam uma forma mais branda da doena com pneumonite
intersticial, fotossensibilidade, citopenia e baixa frequncia de acomenti-
mento renal. So tambm encontrados no lpus eritematoso subagudo,
na deficincia homozigota de C2 e C4, e no LES com FAN negativo (o
antgeno SSA/Ro pode ser perdido durante a fixao celular levando a
resultados negativos na imunofluorescncia). marcador da sndrome
do lpus neonatal, caracterizada por manifestaes cutneas, hematol-
gicas, hepticas e principalmente bloqueio cardaco completo em bebs
nascidos de mes que possuem anticorpos anti-Ro. Podem estar presentes
em uma pequena porcentagem de pacientes com esclerodermia, artrite
reumatoide e miopatia inflamatria.
SSB(La), Anticorpos
O antgeno SSB/La uma fosfoprotena nuclear que forma um complexo

macromolecular com o antgeno Ro. Anti-Ro e/ou anti-LA so um dos
critrios de classificao laboratorial da sndrome de Sjgren primria (SS).
Anti-La est presente em cerca de 40% dos pacientes SS, e em 5% a 10%
dos casos de SS secundria. Na SS esto associados com o desenvolvimen-
to de manifestaes extra-glandulres. Quando presentes juntamente com
346
PATOLOGIA CLNICA
anti-Ro e na ausncia de outros autoanticorpos, apresentam especificida-
de maior para SS. encontrado em 6% a 15% dos pacientes com LES, em
35% dos pacientes com lpus cutneo subagudo, em 5% dos pacientes
com artrite reumatoide e 60% das mes de bebs com lpus neonatal.
Streptococcus agalactiae Grupo B, Cultura Seletiva

Em mulheres grvidas o Streptococus grupo B pode causar infeco
clnica, sendo na grande maioria uma colonizao assintomtica.
Estudos revelam que recm-nascidos de mulheres colonizadas durante a
gestao apresenta risco 25 vezes maior de ter sepse neonatal por Strep-
tococus grupo B. Desta maneira, o teste est indicado para toda gestante
no perodo entre 35 e 37 semanas de gestao como teste de triagem,
feito por meio de cultura seletiva de swab vaginal e anal. Esta deteco
torna-se importante para realizao de antibioticoprofilaxia intraparto,
prevenindo uma possvel infeco do recm-nato.
Streptococcus pyogenes Grupo A, Imunoteste Rpido

O Streptococcus pyogenes (beta-hemoltico do grupo A) difere dos

demais grupos de Lancefield em virtude das caractersticas antignicas e
bioqumicas da parede celular. Embora a cultura do swab de orofaringe
e amgdalas continue a ser o padro ouro no diagnstico, a demora do
resultado um problema. Em swab de orofaringe, pode ser realizado teste
rpido que detecta antgenos bacterianos, no sendo influenciado pelo
uso prvio de antibiticos. Os testes rpidos que utilizam imunoensaio
so mais sensveis que os de ltex. Permitem tratamento imediato, com
diminuio do perodo de infectividade e do curso da doena. Apresentam
resultados concordantes com a cultura em 93% dos casos, com sensibili-
dade de 88% e especificidade de 95%. Assim, na presena de teste rpido
negativo, a cultura ainda necessria para que se afaste a infeco.
Strongyloides, Anticorpos
A presena de IgG anti-Strongyloides sugere infestao pelo parasita atual

ou no passado. O teste sorolgico no substitui o exame parasitolgico de
fezes.
347
Manual de Exames
Subunidade Alfa Livre dos Hormnios Glicoproteicos
Os hormnios glicoproteicos hipofisrios (LH, FSH, TSH e hCG) so

hormnios trficos finamente relacionados, compostos de subunidades
alfa e beta. As subunidades alfa dos quatro hormnios so idnticas, j as
subunidades beta apresentam menos homologia, conferindo especificidade
ao receptor tecidual.
Em condies fisiolgicas, apenas pequenas quantidades das subunidades

monomricas so secretadas. J em algumas condies patolgicas, as
subunidades alfa livres podem ser produzidas em quantidades despro-
porcionais, particularmente em alguns adenomas hipofisrios. Quase
sempre associada aos gonadotropinomas ou tireotropinomas, a secreo
de subunidades alfa tambm pode ser observada nos corticotropinomas,
somatotropinomas e adenomas lactotrficos.
Dependendo do tipo e tamanho do tumor, entre 5% a 30% dos adenomas

hipofisrios produzem quantidades elevadas de subunidade alfa livre que
declinam com o sucesso teraputico. Falncia em reduzir os nveis pode
indicar cura incompleta, e aumento secundrio pode indicar recorrncia
tumoral.
Testes de estmulo com GnRH ou TRH podem resultar em elevaes despro-

porcionais s encontradas em indivduos sem tumor funcionante.
A dosagem da subunidade alfa livre tem importncia tambm no

diagnstico diferencial entre os tumores secretores de TSH e a resistncia ao
hormnio tiroidiano.
Elevaes falso-positivas podem ser vistas em mulheres na fase ovulatria,

em pacientes com insuficincia renal terminal, pacientes com TSH elevado
(reao cruzada), na hiperestimulao ovariana da fertilizao in vitro e na
gestao.
Superxido Dismutase
Superxido dismutase uma enzima antioxidante presente em todos os

organismos aerbicos que catalisa a dismutao do radical superxido.
Existem trs classes de superxido dismutase: Fe-SOD, CuZn-SOD e Mn-SOD.
348
PATOLOGIA CLNICA
T3 Livre
A triiodotironina ou T3 o principal hormnio tireoidiano biologicamente

ativo. Sua produo ocorre principalmente a partir da converso perifrica
de T4. A maior parte do T3 circulante ligada s protenas (TBG, transtirre-
tina e albumina) e somente 0,3% existe na forma livre, no ligada.
A medida do T3 utilizada para diagnstico e monitoramento do

tratamento do hipertireoidismo.
Este teste de funo tireoidiana est indicado em pacientes com TSH

suprimido e T4 total e livre normais, situao em que a elevada concen-
trao do T3 pode confirmar o hipertireoidismo.
Quando se suspeita que um nvel srico elevado de T3 total

consequente a um aumento na TBG, o ensaio de T3 livre pode diferenciar
esta condio do verdadeiro hipertireoidismo.
Encontra-se aumentado na Doena de Graves, na tireotoxicose por T3, na

resistncia perifrica ao hormnio tireoidiano. Diminudo na Sndrome
do Eutireoidiano Doente e hipotireoidismo (1/3 dos casos).
Valores de referncia variam entre diferentes mtodos e populaes.
T3 Reteno
uma medida indireta dos stios de ligao da TBG (protena ligadora

dos hormnios tireoidianos) no saturados pelos hormnios tiroidianos.
No mede os nveis sricos de T3.
O T3 reteno utilizado conjuntamente com a dosagem do T4 total no

clculo do ITL (ndice de Tiroxina Livre), para estimar a quantidade de T4
livre circulante.
Recentemente, os ensaios de TSH e hormnios tireoidianos livres

tornaram-se mais especficos, sensveis e reprodutivos, diminuindo a
necessidade do ensaio de T3 reteno.
Aumento pode ocorrer no hipertireoidismo, mas tambm durante uso
349
Manual de Exames
de drogas que deslocam o T4 da TBG (salicilato, fenitona, etc), e mediante

concentraes reduzidas de TBG.
Reduo na T3 reteno pode ocorrer no hipotireoidismo e nos casos em

que h aumento da TBG (uso de estrgenos, menopausa, gravidez).
T3 Reverso
A 3,3,5-Triiodotironina (T3 reverso, rT3) , juntamente com o 3,5,3-Triio-

dotironina (T3), um metablito deiodinado da tiroxina ou T4 (o maior
produto secretrio da glndula tireoide). Assim como o T4 e o T3, o
rT3 circula predominantemente ligado a protenas. Ao contrrio do T3,
entretanto, o rT3 metabolicamente inerte.
Encontra-se elevado na Sndrome do Eutireoidiano Doente, no recm-nato,

na Sndrome do T3 baixo e no hipertireoidismo. A reduo nos seus nveis
observada no hipotireoidismo.
T3 Total
A tri-iodotironina total (T3) produzida, primariamente, pela deiodinao

do T4 (80%) em tecidos perifricos e tambm secretada diretamente pela
glndula tireoide.
A tri-iodotironina tem maior atividade biolgica que o T4 e circula no

sangue, predominantemente, ligada a protenas plasmticas, embora
tenha menor afinidade TBG que o T4. Essencialmente, as fraes ligadas
no exercem atividade biolgica.
A medida do T3 utilizada para diagnstico e monitoramento do

tratamento do hipertireoidismo.
Este teste de funo tireoidiana est indicado em pacientes com TSH

suprimido e T4 total e livre normais, situao em que a elevada concentra-
o do T3 pode confirmar o hipertireoidismo.
Seus nveis so maiores na infncia que no adulto. Apresenta-se elevado

na Doena de Graves, T3 toxicose, nos casos de hipertireoidismo TSH
dependente, aumento de TBG (uso de estrgenos) e gravidez.
350
PATOLOGIA CLNICA
Valores baixos podem ser encontrados nos quadros de doena no
tireoidiana, anorexia nervosa, deficincia de iodo, redues da TBG e uso
de corticoides. Na fase inicial do hipotireoidismo o T4 encontra-se mais
reduzido que o T3, que pode estar normal ou diminudo.
T4 Livre
O T4 livre corresponde a uma pequena frao (0,03-0,04%) da tiroxina

total (T4) que se encontra no ligada s protenas. a frao metabolica-
mente ativa e precursora do T3 (tri-iodotironina).
um teste til para avaliar a funo tireoidiana, menos sensvel a

mudanas nas concentraes de protenas, estando aumentado no
hipertireoidismo e diminudo no hipotireoidismo. Est normal em
indivduos eutireoidianos com TBG elevada, quando o T4 total apresenta-
-se elevado. Pode estar aumentado na hipertiroxinemia disalbuminmica
familiar e na resistncia ao hormnio tireoidiano.
TSH suprimido associado a T4 livre normal pode ocorrer no hipertireoi-

dismo por T3, sendo, ento, a dosagem do T3 indicada.
O T4 livre pode apresentar-se normal no hipertireoidismo subclnico

(TSH diminudo) e no hipotireoidismo subclnico (TSH elevado).
A dosagem do T4 livre pode ser inadequada na presena de auto-anti-

corpos anti-tiroxina, fator reumatoide ou tratamento com heparina.
Discrepncias nos nveis de T4 entre os diversos mtodos so observadas

e so ainda mais acentuadas na presena de alteraes extremas das
protenas de ligao, doenas no tireoidianas, anticonvulsivantes e
algumas outras drogas.
T4 Total
A Tiroxina (T4, tetraiodotironina) e a tri-iodotironina (T3) so os principais

produtos secretados pela glndula tireoide. Sua secreo estimulada
pela tirotropina ou hormnio tireoestimulante (TSH).
351
Manual de Exames
No sangue, T4 ligado a uma de trs classes de protenas: TBG (protena de

ligao da tiroxina), transtirretina (ou pr-albumina) e albumina. Somente
uma pequena frao do T4 circula na forma livre (<0,1%). Nos tecidos
perifricos T4 convertido em T3, que o hormnio biologicamente ativo.
Embora muito comumente utilizado, T4 total srico pode se apresentar

alterado no indivduo eutireoidiano por variaes na TBG, por isso, TSH e T4
livre so preferencialmente recomendados na avaliao da funo tireoidiana.
Seus nveis so mais elevados na infncia que no adulto.
Encontra-se elevado nos casos de hipertireoidismo, hipertiroxinemia

disalbuminmica familiar, aumento da TBG (gravidez), aumento da trans-
tirretina (TBPA). Sua concentrao est diminuda no hipotireoidismo, no
quadro de doenas sistmicas graves no tireoidianas e na reduo da TBG.
Autoanticorpos anti-T4 podem interferir com o ensaio.
Tempo de Protrombina - PT
O PT representa o tempo decorrido entre a adio, ao plasma citratado do

paciente, da tromboplastina/clcio e o tempo da deteco da formao do
cogulo. um teste til, quando associado ao RNI, no monitoramento de
pacientes em uso de anticoagulantes orais. Pode tambm ser utilizado no
rastreamento inicial para detectar deficincias hereditrias ou adquiridas
de um ou mais fatores ( I, II, V, VII, X).
Tempo de Trombina
Teste baseado na formao do cogulo que mede a converso do fibri-

nognio em fibrina. O TT muito sensvel heparina e tem sido utilizado
detectar ou excluir a presena de heparina na avaliao de tempos de
coagulao prolongados.
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado - PTTa

Reflete a atividade dos fatores XII, pr-calicrena, HMWK (cininognio

de alto peso molecular), XI,IX e VIII, alm da via comum ( X, V, II e
fibrinognio).O teste utilizado no monitoramento de pacientes em
uso de heparina, na deteco de inibidores especficos e inespecficos
352
PATOLOGIA CLNICA
da coagulao (ex: anticoagulante lpico), no rastreamento inicial da
deficincia de um ou mais fatores.
Teste de Mistura
O teste de mistura com plasma normal um estudo realizado com o

objetivo de elucidar as causas de um PT ou PTTa prolongados, dife-
renciando se o paciente portador de uma deficincia de fator ou se
portador de um inibidor. O plasma do paciente misturado com o
plasma normal na proporo 1:1 e, em seguida realizado o PT ou PTTa
imediato e o PT ou PTTa pos-incubao em B.M a 37 graus Celsius por 2
horas. A correo do tempo de coagulao sugere a deficincia de fator
(correo maior ou igual a 70%) ou presena de um inibidor circulante
(correo inferior a 70%).
Testosterona Livre e Biodisponvel

Testosterona o andrgeno mais abundante, responsvel pelo desen-

volvimento da genitlia externa masculina e pelos caracteres sexuais
secundrios. Em mulheres, atua principalmente como um precursor
estrognico. Em homens, secretado pelas clulas testiculares de Leydig
e, em menor quantidade, pelo crtex adrenal. Nas mulheres pr-me-
nopausa, os ovrios so a principal fonte com menor contribuio das
glndulas adrenais e do tecido perifrico. Aps a menopausa, a produo
ovariana significativamente reduzida.
Testosterona tanto um hormnio quanto um pr-hormnio que pode

ser convertido em outro potente andrgeno (di-hidrotestosterona) e
um hormnio estrognico (estradiol). A converso em DHT ocorre em
tecidos contendo a 5-alfa-redutase, enquanto a converso em estradiol
ocorre em tecidos contendo a aromatase.
A secreo da testosterona primariamente dependente da estimulao

das clulas de Leydig pelo LH que, por sua vez, depende da estimulao
da hipfise pelo hormnio hipotalmico liberador de gonadotropina
(GnRH). A testosterona faz parte do mecanismo clssico de feedback
do LH srico. Testosterona tem uma variao diurna com picos sricos
mximos entre 4 e 8 horas e mnimos entre 16 e 20 horas. Os nveis de
testosterona podem flutuar substancialmente entre diferentes dias e,
353
Manual de Exames
s vezes, mesmo mais frequentemente. Portanto, a avaliao do status

andrognico deve ser baseada em mais de uma nica medida.
A testosterona circula no plasma ligada a SHBG (65%) e albumina (30 a 32%).

Aproximadamente 1 a 4% da testosterona no plasma est livre. A testos-
terona fracamente ligada albumina, da qual se dissocia livremente no
leito capilar, tornando-se prontamente disponvel para captao tecidual.
Portanto, toda testosterona no ligada SHBG considerada biodisponvel.
A testosterona livre independente das mudanas nas concentraes

da SHBG. Em tais situaes, onde a SHBG est frequentemente elevada
(hipertireoidismo, estados hiperestrognicos tais como gravidez ou uso de
contraceptivo oral, e uso de drogas antiepilpticas) ou reduzida (hipotiroi-
dismo, excesso de andrgenos ou obesidade), a medida da testosterona
livre pode ser mais apropriada que a medida da testosterona total.
Os mtodos para avaliar a frao de testosterona no ligada SHBG incluem:

dilise de equilbrio, ultrafiltrao centrfuga, estimativa da frao livre atravs
do clculo do ndice de andrognios livres (FAI), anlise direta por RIA ou
clculo da frao livre e/ou biodisponvel. Os mtodos de referncia para
dosagem da testosterona livre dilise de equilbrio e ultrafiltrao centrfuga
so mtodos manuais muito trabalhosos, demorados e de difcil aplicao
rotineira em laboratrios de patologia clnica.
O FAI utiliza uma frmula aritmtica simples baseada na testosterona total

e SHBG e pode ter utilidade na investigao de estados hiperandrognicos
em mulheres com concentrao de testosterona total normal. Contudo,
seu valor em homens tem sido questionado.
Os ensaios diretos da testosterona livre so simples e rpidos, contudo

apresentam menor sensibilidade e exatido, e os resultados entre laborat-
rios no so comparveis.
A testosterona livre calculada utiliza valores da testosterona total, SHBG

e algoritmos baseados na lei de ao das massas. Apresenta excelente
correlao com os mtodos de separao fsica - dependente da exatido
e sensibilidade dos ensaios da testosterona total e SHBG - sendo um
marcador sensvel de hiperandrogenemia em mulheres, tanto para o
diagnstico quanto para o acompanhamento teraputico.
354
PATOLOGIA CLNICA
Testosterona Total
Testosterona o andrgeno mais abundante, responsvel pelo desen-

volvimento da genitlia externa masculina e pelos caracteres sexuais
secundrios. Em mulheres, atua principalmente como um precursor
estrognico. Em homens, secretado pelas clulas testiculares de Leydig
e, em menor quantidade, pelo crtex adrenal. Nas mulheres pr-me-
nopausa, os ovrios so a principal fonte com menor contribuio das
glndulas adrenais e do tecido perifrico. Aps a menopausa, a produo
ovariana significativamente reduzida.
Testosterona tanto um hormnio quanto um pr-hormnio que pode

ser convertido em outro potente andrgeno (di-hidrotestosterona) e
um hormnio estrognico (estradiol). A converso em DHT ocorre em
tecidos contendo a 5-alfa-redutase, enquanto a converso em estradiol
ocorre em tecidos contendo a aromatase.
A secreo da testosterona primariamente dependente da estimulao

das clulas de Leydig pelo LH que, por sua vez, depende da estimulao
da hipfise pelo hormnio hipotalmico liberador de gonadotropina
(GnRH). A testosterona faz parte do mecanismo clssico de feedback
do LH srico. Testosterona tem uma variao diurna com picos sricos
mximos entre 4 e 8 horas e mnimos entre 16 e 20 horas. Os nveis de
testosterona podem flutuar substancialmente entre diferentes dias e,
s vezes, mesmo mais frequentemente. Portanto, a avaliao do status
andrognico deve ser baseada em mais de uma nica medida.
A testosterona circula no plasma ligada a SHBG (65%) e albumina (30 a

32%). Aproximadamente 1 a 4% da testosterona no plasma est livre.
A testosterona fracamente ligada albumina, da qual se dissocia
livremente no leito capilar, tornando-se prontamente disponvel para
captao tecidual. Portanto, toda testosterona no ligada SHBG
considerada biodisponvel.
O exame testosterona total mensura a concentrao total de testos-

terona circulante, livre e ligada a protenas. Encontra-se aumentada
na puberdade precoce (masculina), resistncia andrognica, testoto-
xicose, hiperplasia adrenal congnita, Sndrome dos Ovrios Polics-
ticos, tumores ovarianos, tumores adrenais, tumores produtores de
355
Manual de Exames
gonadotropinas em homens, abuso ou reposio exgena de testosterona

ou gonadotropinas.
Sua concentrao pode estar reduzida no atraso puberal (masculino), hipo-

gonadismo primrio e secundrio, uremia, distrofia miotnica, insuficincia
heptica, terapia antiandrognica e algumas doenas sistmicas.
Tireoglobulina
A Tireoglobulina uma glicoprotena iodinada produzida pelas clulas

tireoidianas, sendo o maior componente do coloide intrafolicular da
glndula tireoide. Sua produo regulada pelo TSH. a protena
precursora para a sntese do hormnio tireoidiano. A maioria dos
indivduos eutireoidianos normais tm concentrao de tireoglobulina
srica detectvel.
Seus nveis sricos variam com o estado funcional da tireoide, estando

elevados nos processos inflamatrios tireoidianos (tireoidites), carcinomas
da tireoide (papilfero e folicular), hipertireoidismo ou aps palpao
vigorosa da glndula. H tambm um aumento dos nveis sricos com o
estmulo do TRH ou TSH. A administrao de hormnio tireoidiano diminui
os nveis de tireoglobulina circulantes.
A tireoglobulina um marcador tumoral para monitorizao de pacientes

com carcinoma diferenciado da tireoide (folicular ou papilfero), aps
tireoidectomia total, sendo usada para determinar a presena de tecido
tireoidiano residual ou a recorrncia da doena. A sensibilidade da tireoglo-
bulina para deteco de recorrncia pode ser aumentada com estmulo de
TSH, mediante suspenso da tiroxina ou uso de TSH recombinante. No tem
utilidade no diagnstico do carcinoma da tireoide.
A presena de anticorpos antitireoglobulina no soro pode afetar as deter-

minaes da tireoglobulina por imunoensaios. Na presena de anticorpos,
a ausncia de nveis de tireoglobulina mensurveis no exclui a possibilida-
de de ter ocorrido uma recidiva do carcinoma da tireoide.
A dosagem da tireoglobulina tambm pode ser til na investigao da

tireotoxicose factcia, caracterizada por nveis baixos de tireoglobulina, e
na investigao da etiologia do hipotireoidismo congnito.
356
PATOLOGIA CLNICA
Tireoglobulina, Anticorpos
Imunoglobulinas circulantes dirigidas contra a tireoglobulina esto

presentes em pacientes com doenas autoimunes da tireoide como a
tireoidite de Hashimoto (35% a 60%) e, em menor extenso, a Doena de
Graves (12% a 30%). Os anticorpos antitireoglobulina tambm podem
ser detectados em indivduos sem doena tireoidiana clinicamente
evidente, estando presentes em at 3% da populao geral.
Eles no definem o status da funo tireoidiana.
Anticorpos antitireoglobulina interferem na mensurao da tireoglo-

bulina pelos imunoensaios. Consequentemente, o soro a ser estudado
para tireoglobulina deve ser rastreado para a presena de anticorpos
antitireoglobulina.
Tiroquinase Msculo Especfica MUSK, Anticorpos
Anticorpos anti-MUSK so encontrados em 5,0 a 40,0% dos pacientes

com Miastenia Gravis e resultados negativos para anticorpos anti-
-receptor de acetilcolina. Definem um fentipo particular de pacientes
caracterizado por sintomas oculares e bulbares proeminentes, alm de
crise respiratria.
Toxocara, Anticorpos IgG

O Toxocara canis um nematdeo com ciclo semelhante ao Ascaris

lumbricoides. Apresenta prevalncia de 3,6% no Brasil, e sua infeco
pode ser assintomtica ou manifestar-se com forma visceral (larva
migrans visceral) ou forma ocular. A forma visceral acomete principal-
mente crianas manifestando-se com febre, hepatomegalia, eosinofilia,
hipergamaglobulinemia. Na forma ocular, h diminuio da acuidade
visual, dor ocular e estrabismo, com exame fundoscpico podendo
evidenciar uvete, endoftalmite e catarata, sendo diagnstico diferencial
de retinoblastoma. Muitos pacientes com formas oculares podem
apresentar ttulos baixos ou ausentes na sorologia. A sorologia apresenta
sensibilidade de 78% para formas viscerais e 73% para a forma ocular.
Deve-se ressaltar a que presena de anticorpos detectveis no significa
357
Manual de Exames
necessariamente infeco ativa. Reaes falso-positivas podem ocorrer em

indivduos com ascaridase, esquistossomose e filariose.
Toxoplasmose, Anticorpos IgM, IgA, IgG e Avidez IgG

A sorologia para toxoplasmose o mtodo mais utilizado no diagnstico,

entretanto, no existe nenhum teste que, de forma nica, suporte ou afaste
o diagnstico de infeco recente ou tardia. Assim, a anlise do resultado
deve ser cautelosa e envolver todos os marcadores:
Interpretao dos anticorpos na toxoplasmose

Anticorpos Evoluo
Surgem em 1 a 2 semanas; pico em 1 a 2 meses; caem variavel-
mente, podendo persistir por toda vida. Valores elevados com
IgG
IgM negativo no significam maior probabilidade de infeco
recente.
Surgem em 5 dias, diminuindo em poucas semanas ou meses.
Podem persistir por at 18 meses, no significando necessaria-
mente infeco recente. Um resultado de IgM negativo ou posi-
IgM tivo na gravidez no confirma infeco aguda, sendo necessrio
complementao diagnstica.
No ultrapassa a placenta, sendo til no diagnstico da infeco
congnita em recm-nascido.
Detectados em infeces agudas e na doena congnita. Po-
IgA dem persistir por meses, at mais de 1 ano. Maior sensibilidade
que IgM na infeco congnita.
Imunoensaio enzimtico IgA

Detectada na infeco recente, permanecendo elevada por no mnimo
26 semanas. No atravessa a placenta e no absorvida pelo leite
materno, sendo til no diagnstico de toxoplasmose congnita.
Apresenta sensibilidade de 83,3% e especificidade de 94% em crianas
com toxoplasmose congnita durante os doze primeiros meses de
vida. No primeiro ms de vida, a combinao de IgA e IgM melhora o
desempenho dos ensaios em relao aos mesmos de forma isolada.
358
PATOLOGIA CLNICA
Quimioluminescncia IgM
Trata-se de mtodo totalmente automatizado, preciso, rpido e de alta
reprodutibilidade. Apresenta especificidade de 98% e sensibilidade de
95%. Por tratar-se de mtodo sensvel, pode permanecer detectvel at
dois anos aps a infeco aguda, por isso um nico resultado positivo
no pode ser considerado patognomnico de toxoplasmose recente.
Orienta-se que resultados positivos devam ser confirmados por uma
forma alternativa de ensaio, como ELFA, e teste de avidez de IgG.
Quimioluminescncia IgG
Esse mtodo apresenta alta especificidade e sensibilidade. Independen-
te do nvel de anticorpos, no pode predizer se a infeco recente ou
tardia. H alto ndice de positividade na populao brasileira adulta.
Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgM - captura

Mtodo automatizado, de grande reprodutibilidade, que elimina as
interferncias do fator reumatoide. Devido a sua alta sensibilidade,
pode detectar nveis baixos de anticorpos por longos perodos aps
fase aguda (18 meses). til para confirmao de IgM positivos em
outros ensaios. Apresenta sensibilidade de 100% e especificidade de
98,6%. Em pacientes imunocomprometidos, resultado negativo desse
teste no exclui o diagnstico de toxoplasmose.
Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgG

Ttulos altos no predizem, de forma isolada, infeco recente.
Apresenta sensibilidade de 98,1% e especificidade prxima a 100%.
Teste de avidez IgG

Na fase aguda anticorpos IgG ligam-se fracamente ao antgeno (baixa
avidez). Na fase crnica (> 4 meses) tem-se elevada avidez. indicado
para mulheres grvidas, principalmente no primeiro trimestre, que
apresentam IgG e IgM positivos. A deteco de anticorpos de alta
avidez em pacientes com IgM positivo indica infeco adquirida h
mais de 4 meses. Tratamento antiparasitrio pode manter a baixa
avidez por mais de 4 meses. Estudo em amostra brasileira evidenciou
ser o teste de IgG avidez o melhor marcador de infeco aguda em
pacientes com IgM positivo.
359
Manual de Exames
Transaminase Oxalactica - TGO

Encontrada em grandes concentraes no fgado, corao, msculo

esqueltico, rins e em menor concentrao no crebro, pulmes, pncreas,
bao e leuccitos.
Valores elevados ocorrem na ingesto alcolica (geralmente TGO>TGP),

cirrose, deficincia de piridoxina, hepatites virais (geralmente TGP > TGO),
hemocromatose, colescistite, colestase, anemia hemoltica, hipotireoidis-
mo, infarto agudo do miocrdio (TGO>TGP), insuficincia cardaca, doena
musculoesqueltica, esteatose, hepatite no alcolica, metstase heptica,
mononucleose, trauma, obstruo intestinal e acidose ltica.
Vrias drogas e hemlise da amostra podem causar aumentos esprios.
Transaminase Pirvica - TGP

TGP/ALT localiza-se principalmente no fgado. til no diagnstico e mo-

nitoramento de doena heptica associada com necrose heptica. Mais
sensvel que a TGO/AST na deteco de injria do hepatcito. So raras
as situaes de elevao sem doena do parnquima heptico. Altera-se
antes dos sinais e sintomas clnicos aparecerem. Persiste por mais tempo
elevada que a TGO/AST.
Valores elevados so encontrados no etilismo, hepatites virais, hepatites

no alcolicas, cirrose, colestase, hemocromatose, anemias hemolticas,
hipotireoidismo, infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca, choque,
traumas extensos, pr-eclampsia, queimaduras, pancreatites graves, doenas
musculoesquelticas, Doena de Wilson e na deficincia de alfa-1-tripsina.
Os nveis de TGP so superiores TGO nas hepatites e esteatose no alcolicas.
Vrias drogas e hemlise da amostra podem causar aumentos esprios.
Transglutaminase Tecidual, Anticorpos IgA Anti-tTG

O exame padro ouro para o diagnstico da doena celaca (DC) a

bipsia intestinal. Devido aos inconvenientes da bipsia intestinal,
pacientes com suspeita ou sob risco aumentado de desenvolver DC devem
360
PATOLOGIA CLNICA
ser avaliados com testes sorolgicos de triagem, como anticorpos anti-
-endomsio, anti-gliadina deaminada e anti-transglutaminase tecidual
(anti-tTG). Pacientes com resultados positivos nos testes de triagem
so, ento, encaminhados para bipsia. Os testes sorolgicos tambm
podem ser empregados no monitoramento da adeso do paciente
dieta isenta de glten. A tTG o autoantgeno detectado pelos
anticorpos anti-endomsio. Anticorpos anti-tTG IgA apresentam sensi-
bilidade de 94% e especificidade de 98,7% para o diagnstico da DC.
Devido a sensibilidade superior, anti-tTG IgA o teste de escolha para
triagem da DC. Alguns guidelines sugerem que a realizao da bipsia
intestinal poderia ser dispensada na vigncia de resultados de anti-tTG
IgA superiores a 10 vezes o valor de corte do teste, visto que esses
valores apresentam especificidade de 100% para DC. Redues signi-
ficativas dos nveis de anti-tTG IgA ocorrem no perodo compreendido
entre trs meses a um ano aps a retirada do glten da dieta. Anticorpos
anti-tTG IgG devem ser reservados apenas para pacientes com suspeita
de DC e deficincia de IgA, visto que, na ausncia de deficincia de IgA,
sua sensibilidade e especificidade so inferiores do anti-tTG IgA.
Veja tambm Gliadina e Endomsio.
Treponema pallidum, Pesquisa

O Treponema pallidum uma espiroqueta que no visualizada

microscopia convencional. A microscopia em campo escuro indicada
na avaliao do cancro (leso sifiltica primria) e da sfilis secundria
(condiloma plano). Deve-se lembrar que o valor da pesquisa menor
em leses orais e retais devido presena de outras espiroquetas no
patognicas nestes stios. A pesquisa em campo escuro encontra-se
positiva antes da sorologia para sfilis tornar-se reativa.
Triagem Ampliada para Erros Inatos do Metabolismo

Cdigo Tabela TUSS: 40502163 x8 | 40502090 x4 | 40502120 x4
A triagem ampliada para erros inatos do metabolismo, como o prprio

nome sugere, serve como screening para as doenas metablicas,
podendo servir como guia para investigao mais detalhada.
So realizados os seguintes exames: testes qualitativos urinrios,
361
Manual de Exames
cromatografia de aminocidos no sangue, cromatografia de oligissaca-

rdeos, sialiloligossacariodeos e aminocidos na urina, alm de ensaios
enzimticos para as enzimas beta-glicuronidase, quitotriosidase e hexosa-
minidases no plasma.
Trichomonas, Pesquisa
O Trichomonas vaginalis um protozorio flagelado patognico, de

transmisso sexual que acomete homens e mulheres. Os homens so
em sua maioria assintomticos, e nas mulheres o parasita desenvolve
vaginite persistente com secreo purulenta. A sensibilidade da pesquisa
varia entre 40% e 80%, sendo menor quando o intervalo entre a coleta e
a pesquisa prolongado. A coleta deve preferencialmente ser realizada
antes do toque vaginal.
Triglicrides
Os triglicrides ou triacilgliceris so obtidos pela dieta ou produzidos

pelo organismo a partir da esterificao do glicerol com trs molculas de
cidos graxos, principalmente na clula da mucosa intestinal, no tecido
heptico ou no tecido adiposo. Constituem 95% do estoque de gordura
tecidual. No so solveis no sangue e so, portanto, transportados como
quilomcrons ou como VLDL. Apresentam um papel essencialmente
energtico, para uso imediato ou posterior armazenamento.
Os triglicrides, em conjunto com o colesterol, so teis na avaliao

do risco cardaco. Sua dosagem tambm importante no diagnstico
e tratamento de determinadas hiperlipidemias, na avaliao da dor
abdominal e pancreatite e na estimao do colesterol LDL atravs da
equao de Friedewald.
Os nveis sricos de triglicrides so particularmente sensveis s variaes

pr-analticas, podendo apresentar alteraes muito expressivas entre
duas ou mais amostras coletadas com pouco tempo de diferena.
Contribuem para esta variabilidade os efeitos do jejum, a dieta e o
consumo de lcool prvios coleta da amostra, bem como a elevada va-
riabilidade biolgica (CVb: 22,6% com amplitude de variao de 5% a 74%)
deste analito. Portanto, o controle das variveis pr-analticas e o conheci-
mento das amplitudes de variao neste parmetro so importantes para a
correta interpretao dos resultados de triglicrides.
362
PATOLOGIA CLNICA
Alm das dislipidemias primrias, algumas condies ou doenas esto
associadas elevao de triglicrides: obesidade, intolerncia glicose
ou diabetes tipo 2, hiperuricemia, hepatites virais, alcoolismo, cirrose
biliar, obstruo biliar extraheptica, sndrome nefrtica, insuficincia
renal crnica, sndrome de Cushing, gravidez, infeco, doenas infla-
matrias, algumas doenas do estoque do glicognio e uso de algumas
drogas (estrgenos, contraceptivos orais, prednisona, etc).
Nveis baixos de triglicrides podem ser encontrados na Abetalipoproteine-

mia, hipobetalipoproteinemia, m absoro, desnutrio e hipertireoidismo.
A dosagem de triglicrides pode tambm ser realizada em outros

materiais que no o soro, para auxlio no diagnstico diferencial de
doenas:
Lquido asctico
A ascite quilosa entidade clnica rara, caracterizada por lquido
asctico de aparncia leitosa, com contedo de triglicrides maior
que 1000 mg/dL ou 2 a 8 vezes acima do nvel plasmtico. Pode estar
presente em diversas situaes clnicas, como cirrose heptica, traumas
abdominais, fibrose pulmonar idioptica e anormalidades congnitas
do sistema linftico. A maior parte dos casos, porm, est associada a
malignidades, principalmente linfomas e carcinomas do trato digestivo.
Quando a ascite quilosa associa-se a neoplasias malignas intra-abdo-
minais, o tumor primrio habitualmente extenso, metasttico e o
prognstico bastante reservado, com taxas de mortalidade superiores
a 80% em um ano.
Lquido pleural
Valores maiores que 110 mg/dL so indicativos de derrames
quilosos (ex.: linfomas, ps-operatrio, carcinoma, traumticos).
Menos de 1% dos derrames no quilosos tm triglicrides maior
que 110 mg/dL. Valores menores que 50 mg/dL so indicativos de
derrame no-quiloso (ex.: insuficincia cardaca, cirrose, pancreatite,
carcinomas, tromboembolismo). Menos de 5% dos derrames quilosos
tm triglicrides menores que 50 mg/dL. Valores entre 50 e 110 mg/
dL podem ser encontrados em ambos os tipos, sendo, entretanto,
mais frequentes nos derrames quilosos.
363
Manual de Exames
Triptase
Nveis elevados de triptase indicam ativao de mastcitos, que pode

ocorrer no contexto de reaes anafilticas e na mastocitose sistmica.
Aumento srico da triptase tambm pode ocorrer nas sndromes mielo-
displsicas, leucemia mieloide aguda e sndrome hipereosinoflica.
Tripsina Pancretica
A tripsina est aumentada na pancreatite aguda, na doena renal

crnica e, ocasionalmente, em casos de lcera pptica, clculos biliares
e doenas hepticas. Est diminuda na pancreatite crnica, principal-
mente se houver esteatorreia, e em alguns casos de cncer pancretico.
Os nveis de tripsina apresentam variao diurna. Na pancreatite, sua
dosagem no apresenta vantagens em relao aos testes usuais e a
especificidade baixa.
Tripsina Fecal, Atividade

Esse exame pode ser til na investigao da insuficincia pancretica

excrina. A reduo da atividade da tripsina fecal pode ser encontrada em
pacientes com fibrose cstica. Embora a tripsina tenha uma importante
ao na digesto de protenas, seu valor clnico limitado. A tripsina pode
estar aumentada em fezes diarricas e sua pesquisa pode ser negativa
devido inativao da tripsina pelas bactrias intestinais. Material mal-
-conservado ou conservado por tempo prolongado podem apresentar
resultados falseados.
Troponina T Alta Sensibilidade

Marcador de leso da musculatura cardaca, sendo til na excluso do

infarto agudo do miocrdio (valor preditivo negativo de 99%), monito-
ramento e estratificao de risco das sndromes coronarianas agudas
e para estimativa de prognstico. Considerada o padro-ouro entre os
marcadores bioqumicos de necrose do tecido miocrdico.
detectvel em 4 a 6 horas aps a leso miocrdica, com pico entre 24 a

48 horas, permanecendo elevada por 10 a 14 dias. Devido a sua meia-vida
364
PATOLOGIA CLNICA
longa, na suspeita de reinfarto, outro marcador dever ser utilizado,
como a CK-MB.
Resultados positivos devem ser icorrelacionados com a clnica. O teste

de alta sensibilidade, associado ao uso do percentil 99 como cut off,
resultou em perda de especificidade (em torno de 70%).
Valores elevados podem ser detectados em pacientes com insuficincia

renal crnica, pericardites, miocardites, tromboembolismo pulmonar,
sepse, insuficincia cardaca congestiva, taquiarritmias, acidente vascular
cerebral, exerccios prolongados extremos.
Trypanosoma cruzi, Sorologia

Os testes sorolgicos so utilizados como um dos critrios para

confirmao da suspeita clnica de doena de Chagas e triagem em
bancos de sangue. Entretanto, alguns cuidados so necessrios na
escolha do mtodo e sua interpretao. O Machado Guerreiro (fixao de
complemento) era o exame de escolha no passado, mas por apresentar
baixa sensibilidade (69%), baixa especificidade e complexidade na sua
execuo, no deve ser mais utilizado. Os mtodos hemaglutinao,
imunofluorescncia e imunoensaio apresentam sensibilidade prxima
a 100%. Tendo em vista a possibilidade de falso-positivos (leishma-
niose, malria, sfilis, toxoplasmose, hansenase, doenas do colgeno,
hepatites), recomendado que o soro seja testado em pelo menos dois
mtodos diferentes para confirmao da positividade da sorologia. A
imunofluorescncia indireta IgG um exame sensvel no diagnstico
da doena de Chagas. A imunofluorescncia indireta IgM til para
caracterizar fase aguda. Ambos apresentam menor reprodutibilidade
que o imunoensaio enzimtico (ELISA). O imunoensaio enzimtico utiliza
antgenos altamente purificados com maior sensibilidade (98% a 100%),
maior especificidade (93% a 100%) e leitura mais objetiva.
TSH Ultrassensvel
O hormnio tireoestimulante (TSH) ou tirotropina uma glicoprotena

secretada pela hipfise anterior ou adenohipfise, tendo como principal
efeito o de estimular a liberao de T3 e T4 pela tireoide. A secreo de
365
Manual de Exames
TSH controlada pelos nveis de T3 e T4 (feedback negativo) e estimulada

pelo TRH (hormnio liberador de tirotropina) hipotalmico. Sua liberao
pulstil e apresenta ritmo circadiano, com nveis maiores noite.
A disponibilidade de ensaios sensveis de TSH modificou a estratgia de

avaliao da funo tireoidiana, tornando este o melhor teste isolado na
triagem de distrbios hormonais da tireoide.
A dosagem do TSH importante no diagnstico do hipotireoidismo

primrio, sendo o primeiro hormnio a se alterar nessa condio. Est
aumentado principalmente do Hipotireoidismo primrio, Tireoidite
de Hashimoto, na secreo inapropriada de TSH (tumores hipofisrios
produtores de TSH) e no Hipotireoidismo subclnico. Est diminudo
principalmente no Hipertireoidismo primrio, Hipotireoidismo secundrio
ou tercirio, na Sndrome do Eutireoidiano Doente e no Hipertireoidismo
subclnico. Alteraes transitrias so observadas nos casos de Tireoidites
autolimitadas, em que o TSH pode apresentar-se inicialmente reduzido, a
seguir elevado e finalmente normal com a resoluo do quadro.
O TSH no se liga a protenas e, portanto, no sofre influncia de suas con-

centraes como os hormnios tireoidianos T4 e T3.
Os valores de referncia so idade e mtodo dependentes. Para

prematuros e na primeira semana de vida os nveis de TSH so significati-
vamente maiores.
Os nveis de TSH sofrem influncia de medicamentos tais como glicocorti-

coides, levodopa, ltio, metimazol, propiltiuracil, valproato e tambm iodo,
amiodarona e contrastes radiolgicos.
U1-RNP, Anticorpos Anti

O anticorpo anti-U1-RNP dirigido contra a frao U1-RNP das pequenas

ribonucleoprotenas nucleares (snRNP). um dos critrios diagnsticos da
doena mista do tecido conjuntivo (DMTC): altos ttulos de anticorpos anti-
U1-RNP, na ausncia de anti-Sm e anti-DNAds, so fortemente sugestivos
de DMTC. Podem ainda estar presentes em 13% a 32% dos pacientes com
diagnstico de LES, em 10% dos pacientes com esclerose sistmica, 10%
nas miopatias inflamatrias e em uma parcela de pacientes com doena
indiferenciada do tecido conjuntivo.
366
PATOLOGIA CLNICA
Ureaplasma sp, Cultura
O Ureaplasma urealyticum membro da classe dos micoplasmas, os

menores organismos de vida livre conhecidos. A principal sndrome
associada infeco pelo U. urealyticum a uretrite no-gonoccica
(UNG). A maioria dos casos de UNG causada pela C. trachomatis, sendo
o U. urealyticum responsvel por 20% a 30% dos casos restantes. Em
mulheres, pode levar a complicaes como salpingite, endometrite e co-
rioamnionite. Prostatite e epididimite tm sido associadas a este agente
em homens. Est associado com inflamao, parto prematuro, sepse,
meningite e pneumonia no recm-nascido. Em pacientes imunocom-
prometidos, U. urealyticum tem sido associado com artrite, osteomielite,
pericardite e doena pulmonar progressiva.
Ureia
A ureia a principal fonte de excreo do nitrognio, produto do

metabolismo heptico das protenas. excretada pelos rins. Desta forma,
est relacionada funo metablica heptica e funo excretria
renal. Sua concentrao tambm afetada pela dieta e estado de
hidratao.
til no acompanhamento de pacientes em hemodilise.
Eleva-se na insuficincia cardaca congestiva, uso de diurticos,

cetoacidose, choque, uso de corticosteroides, sangramento gastrointesti-
nal e aps uso de drogas nefrotxicas.
Nveis baixos so encontrados quando a ingesto proteica baixa, aps

o uso de alguns antibiticos, durante a reposio volmica venosa, e ao
final da gestao.
Ureia, Clearance
Este teste, devido s variaes de dieta, filtrao, reabsoro renal e

sntese heptica, pouco til na medio da taxa de filtrao glomerular,
sendo mais usado na medida da taxa de produo de ureia e na
avaliao dos compostos nitrogenados no proteicos.
367
Manual de Exames
Urina Rotina
Importante na avaliao da funo renal e afeces do trato urinrio,

podendo auxiliar no diagnstico e avaliao da eficcia do tratamento.
O exame compreende trs etapas: caracteres gerais (propriedades fsicas),

pesquisa de elementos anormais (pesquisa qumica) e sedimentoscopia
(exame microscpico da urina).
Os mtodos automatizados apresentam alta sensibilidade analtica e valor

preditivo negativo elevado, o que os torna ideais para procedimentos de
triagem, em que a mxima sensibilidade necessria para diagnosticar
amostras anormais.
Nestes sistemas, as amostras identificadas com algum elemento acima

do critrio de normalidade so sinalizadas pelo equipamento com a
emisso de um flag, para a realizao da anlise microscpica manual do
sedimento urinrio.
A contagem de bactrias, permite a triagem das amostras que sero enca-

minhadas para cultura ou liberadas automaticamente. Este procedimento
reduz o tempo de liberao de amostras negativas, permitindo a excluso
diagnstica de algumas doenas do trato urinrio, sem que haja perda de
sensibilidade e especificidade.
Urobilinognio, Pesquisa na Urina

O urobilinognio, assim como a bilirrubina, um pigmento biliar resultante

da degradao da hemoglobina. O aumento de sua concentrao na urina
encontrado nas hepatopatias, nos distrbios hemolticos e nas porfirias.
A ausncia do urobilinognio na urina e nas fezes significa obstruo do

ducto biliar, que impede a passagem normal de bilirrubina para o intestino.
Urocultura e Antibiograma
As infeces do trato urinrio (ITU) so condies clnicas de espectro clnico

variado, podendo se apresentar desde quadros assintomticos ou leves at
368
PATOLOGIA CLNICA
sepses com foco urinrio. Classicamente, so caracterizadas por infeces
baixas (cistite, uretrites) e infeces altas (pielonefrites). Na ausncia de
alteraes morfolgicas e fisiolgicas do aparelho genitourinrio, so
consideradas no complicadas. O principal agente implicado nas ITU
adquiridas na comunidade a Escherichia coli, via de regra, com perfil de
sensibilidade favorvel. As ITUs adquiridas no ambiente hospitalar, que
surgem como complicao do cateterismo vesical, j apresentam agentes
variados, como os enterococos, Klebsiella sp e bactrias no fermentadoras
da glicose, muitas vezes resistentes a vrios antimicrobianos testados. Os
antimicrobianos avaliados no teste de sensibilidade so aqueles padroni-
zados pelo CLSI (Clinical and Laboratories Standards Institute), avaliados
por disco de difuso ou por cultura automatizada. O mtodo especifica
a suscetibilidade antimicrobiana e determina a concentrao inibitria
mnima para uma ampla variedade de antibiticos.
Vasopressina Hormnio Antidiurtico

O ADH tem como principais reguladores os estmulos osmtico e

volumtrico. Sua presena ou ausncia o principal determinante
da reteno ou excreo de gua livre urinria. A dosagem de ADH
utilizada na caracterizao e diagnstico do diabetes insipidus e polidipsia
psicognica, e auxilia no diagnstico da Sndrome da Secreo Inapropria-
da do ADH (SIAD).
O diabetes insipidus (DI) central pode ser diferenciado do nefrognico

com a dosagem de ADH durante o teste de privao hdrica e anlise da
resposta diurtica administrao exgena de ADH ao final do teste.
Se o ADH se encontra baixo apesar da elevada osmolalidade srica, e a

osmolalidade urinria aumenta significativamente aps a administrao
de ADH exgeno, o diagnstico compatvel com DI central. Mas se o
ADH estimulado elevado e a administrao de ADH exgeno resulta
em pouco ou nenhum aumento na osmolalidade urinria, o diagnstico
provvel DI nefrognico.
Formas mistas de DI podem existir, e ambos central e perifrico podem ser

incompletos, dificultando a interpretao dos resultados.
Na polidipsia psicognica, tem-se uma resposta normal restrio hdrica
369
Manual de Exames
ou, principalmente nos casos de longa durao, um padro sugestivo de DI

nefrognico.
Um ADH elevado em um paciente euvolmico e hiponatrmico sugere SIAD.
Varicella-Zoster, Anticorpos IgG e IgM

O vrus Varicella Zoster responsvel por duas sndromes clnicas: a

catapora e o herpes zoster. A catapora uma grande ameaa a neonatos
e indivduos imunocomprometidos. O herpes zoster mais comum acima
dos 50 anos, sendo frequente em pacientes com imunidade comprometida
por neoplasias, uso de drogas imunossupressoras ou em crianas expostas
ao vrus no perodo neonatal. A presena de IgM ou alto ttulo de IgG corre-
laciona-se com infeco ou exposio recente, enquanto baixos ttulos de
IgG so observados em adultos saudveis. Na catapora, a IgM detectada
sete dias aps o erupo, atingindo o pico em 14 dias. Quanto ao herpes
zoster, a IgM aumenta em torno do 8 e 10 dia aps a erupo, com pico
geralmente no 18 e 19 dia. importante ressaltar que as vacinaes
induzem sntese de IgG, embora a grande proteo seja do tipo celular.
Vitamina A
A vitamina A uma vitamina lipossolvel essencial que necessria para

a integridade das clulas epiteliais. Apresenta-se sob duas formas naturais:
o retinol (vitamina A1) e a 3-dehidro-retinol (vitamina A2), sendo o retinol
a forma predominante. O betacaroteno a pr-vitamina A mais comum. A
vitamina A encontrada em produtos de origem animal e os carotenoides,
incluindo o betacaroteno, obtidos a partir de vegetais, sendo parcialmente
convertidos a retinol. Circula ligada a protena ligadora do retinol (RBP).
Crucial para a diferenciao celular e integridade no olho, sua deficincia

causa xeroftalmia (fragilidade, secura e opacificao da crnea). A vitamina
A tambm tem um papel importante na fototransduo e sua deficincia
causa de cegueira noturna, alm de estar associada a crescimento sseo
ruim, problemas dermatolgicos inespecficos (por exemplo, hipercerato-
se) e da funo imunitria.
O diagnstico de deficincia de vitamina A geralmente feito pelos
370
PATOLOGIA CLNICA
achados clnicos, mas pode ser apoiado pela medida dos nveis sricos
de retinol. Nveis baixos so encontrados na deficincia diettica da
vitamina, insuficincia pancretica excrina, m absoro intestinal,
fibrose cstica, doena celaca, doena heptica colesttica, como a
cirrose biliar primria, doenas do intestino delgado, parasitoses e
etilismo. Nveis elevados podem ser encontrados na hipervitaminose A e
uso de anticoncepcionais.
O mtodo de escolha para dosagem do retinol a cromatografia

lquida de alta performance (HPLC) que permite a deteco simultnea
das vitaminas A e E.
Vitamina B1
Conhecida como vitamina B1, a tiamina solvel em gua e parcialmen-

te solvel em lcool.
A tiamina encontrada em maior quantidade em alimentos como a

levedura, leguminosas, carne de porco, arroz e cereais. Produtos lcteos,
frutas e vegetais so fontes pobres de tiamina. A tiamina absorvida no
intestino delgado atravs de difuso passiva e transporte ativo.
As maiores concentraes so encontradas nos msculos esquelticos,

no fgado, no corao, nos rins e no crebro. Tiamina e todos os seus
metablitos so excretados, principalmente, na urina.
um co-fator importante para enzimas envolvidas no metabolismo de

aminocidos e carboidratos. Tem um papel na iniciao da propagao
do impulso nervoso que independente das suas funes de coenzima.
A deficincia de tiamina pode ser avaliada atravs da concentrao

de tiamina no sangue, tiamina transcetolase eritrocitria (ETKA), ou
excreo urinria de tiamina transcetolase (com ou sem uma carga de
tiamina). A maioria dos laboratrios mede a concentrao de tiamina no
sangue diretamente, em preferncia ao mtodo ETKA.
Deficincia de tiamina tem sido associada a trs doenas: Beribri

(infantil e adulto), Wernicke-Korsakoff, Sndrome de Leigh.
371
Manual de Exames
Vitamina B2
A vitamina B2 (riboflavina) importante para o metabolismo dos carboi-

dratos, estando relacionada descarboxilao oxidativa dos alfacetoci-
dos. Alguns medicamentos, como clorpromazina, imipramina e amitriptili-
na inibem o metabolismo da vitamina B2. Outras substncias (zinco, cobre,
ferro, teofilina, cafena, cido ascrbico, ureia e triptofano) alteram a solu-
bilidade da vitamina B2, com consequente diminuio de sua utilizao. A
deficincia crnica de riboflavina pode se manifestar por sintomas neuro-
pticos, dermatolgicos (estomatite angular, seborreia nasolabial), gas-
trointestinais (glossite, anorexia) e oculares (fotofobia, ardncia, prurido,
lceras crneas).
Vitamina B3
A vitamina B3 (niacina ou cido nicotnico) uma vitamina hidrossolvel

que apresenta efeitos benficos sobre o perfil lipdico, contribuindo princi-
palmente para a elevao do HDL-colesterol.
Vitamina B5
A vitamina B5 (pantotenato ou cido pantotnico) encontrada de forma

ubqua nos alimentos (carnes, vegetais, peixes, ovos, cogumelos). Por isso,
a deficincia diettica bastante improvvel.
Vitamina B6
A vitamina B6 o termo empregado para designar compostos hidrosso-

lveis que incluem a piridoxina, bem como piridoxal e piridoxamina que
apresentam qualitativamente a mesma atividade biolgica, agindo de
forma importante como coenzima no metabolismo de protenas, car-
boidratos e lipdios, e tambm na sntese do heme. Dentre suas diversas
funes, participa da interconverso de aminocidos, da sntese de neuro-
transmissores, do metabolismo do cido flico e das vitaminas B2 e B12, da
regulao da ao de hormnios esteroides, da liberao de glicose a partir
do glicognio, e da transsulfurao da homocistena cistena.
372
PATOLOGIA CLNICA
So encontrados predominantemente em alimentos vegetais e
derivados de origem animal. Carnes, gros integrais, vegetais e nozes so
as melhores fontes. Cozimento, processamento de alimentos e armaze-
namento podem reduzir a disponibilidade de vitamina B6. Sua absoro
ocorre no jejuno.
Concentraes reduzidas de vitamina B6 tm sido relatados na

deficincia de B6, asma, diabetes, alcoolismo, doenas cardacas,
gravidez, lactao. Drogas como penicilamina, contraceptivos orais,
disulfiram, teofilina, isoniazida, podem causar depleo de B6 em alguns
casos. A deficincia de vitamina B6/B12 pode levar a elevaes nas con-
centraes da homocistena plasmtica.
Em humanos, o status da vitamina B6 melhor avaliado pelos nveis

plasmticos de PLP (piridoxal 5 fosfato). A determinao da PLP,
coenzima ativa da vitamina B6, pode ser obtida por Cromatografia
lquida de alta eficincia (HPLC).
Vitamina B8
A vitamina B8 (biotina) presente nos alimentos encontra-se ligada a

protenas, degradadas por peptidases durante a digesto. O produto
final deste processo sofre ao da enzima biotinidase para liberao da
biotina. A deficincia de biotina rara j que as necessidades dirias
so baixas e supridas geralmente por uma dieta comum, mas pode ser
observada na presena de doenas genticas, como a deficincia de
biotinidase.
Vitamina B12
A Vitamina B12 tem papel importante na hematopoiese, na funo

neuronal, no metabolismo do cido flico e na sntese adequada de
DNA. Em humanos, obtida somente de protenas animais e requer
Fator Intrnseco (FI) para absoro. A deficincia de vitamina B12 pode
ocorrer por falta da secreo de FI pela mucosa gstrica (determinada
pela atrofia da mucosa gstrica, resultando em anemia perniciosa) ou m
absoro intestinal.
Apresenta-se diminuda na gastrite atrfica, gastrectomia, nas sndromes
373
Manual de Exames
de m absoro (resseco do intestino delgado, doena celaca e espru

tropical, cirurgia baritrica), no alcoolismo, na deficincia de ferro e folato,
no uso de medicamentos que podem levar a diminuio da absoro
(metotrexato, pirimetamina, trimetropin, fenitona, barbitricos, contracep-
tivos orais, colchicina, metformina, aspirina, etc.), nas dietas vegetarianas
estritas, gravidez, hemodilise, mieloma mltiplo.
Concentraes sricas normais de vitamina B12 no afastam deficincia

tecidual desta vitamina. O teste mais sensvel para avaliar a deficincia
celular de vitamina B12 a dosagem do cido metilmalnico. Se os
sintomas clnicos sugerem a deficincia, dosagem de cido metilmalni-
co e homocistena - que se encontraro elevadas - deve ser considerada,
mesmo se concentraes de vitamina B12 esto normais.
Condies associadas a nveis aumentados de vitamina B12 incluem o

tratamento de reposio, leucemia granuloctica crnica, insuficincia
renal crnica, insuficincia cardaca congestiva, diabetes, obesidade,
doena pulmonar obstrutiva crnica, hepatopatias, ingesto de vitamina C,
vitamina A ou estrgenos.
Vitamina C
A vitamina C (cido ascrbico) um antioxidante essencial para processos

enzimticos, produo de hormnios esteroides corticais adrenais,
formao de colgeno e metabolismo da tirosina, lpidios e folato. A
deficincia prolongada de vitamina C leva ao desenvolvimento do
escorbuto, uma doena caracterizada pela incapacidade de formao de
substncia intracelular no tecido conjuntivo, que pode manifestar-se 60 a
90 dias aps a privao desse oligoelemento.
A necessidade de vitamina C pode ser aumentada pelo uso de aspirina,

contraceptivos orais, tetraciclina, barbitricos e uma variedade de
outras medicaes, alm de contato com metais pesados, nitrosaminas
e paraldedo. Estresse psicolgico e idade avanada tambm podem
aumentar essa necessidade. Nveis baixos tambm so encontrados em
pacientes com sepse, ps-operatrio, AIDS, na sndrome do desconforto
respiratrio, tabagismo, Doena de Addison, cirrose, grandes queimados
e pancreatite.
374
PATOLOGIA CLNICA
A hipervitaminose C pode induzir uricosria, aumentando o risco de
formao de clculos renais, e em indivduos com deficincia de glico-
se-6-fostato desidrogenase pode aumentar a fragilidade das hemcias.
A determinao por HPLC o mtodo de escolha.
Vitamina E
uma vitamina lipossolvel antioxidante que previne danos nas

membranas celulares por radicais livres. Sua estrutura ocorre, natural-
mente, sob a forma de quatro tocoferis e quatro tocotrienis (alfa, beta,
gama e delta). A sua forma mais ativa o alfatocoferol.
A deficincia de vitamina E por inadequada ingesto raramente

ocorre em adultos normais. Mas por ser uma vitamina lipossolvel,
sua deficincia pode ser causada por m absoro, particularmente
em crianas prematuras, crianas com atresia biliar ou fibrose cstica
(colestase intraheptica crnica). Outras causas so pancreatite,
resseces intestinais, etilismo, cirrose heptica, uso de anticonvulsivan-
te, colestiramina, leos minerais e contraceptivos orais.
A suplementao com elevadas doses de vitamina E pode significativa-

mente prejudicar a absoro de vitamina D e vitamina K. Coletas sem
jejum podem apresentar resultados elevados.
Vitamina K
A vitamina K essencial para a sntese heptica dos fatores de

coagulao II, VII, IX e X. O composto K1 ou filoquinona um dos
compostos de vitamina K. Estes compostos so lipossolveis e, depois
de absorvidos, depositam-se principalmente no fgado. A hipovita-
minose K pode ocorrer quando h restrio diettica da vitamina, m
absoro de lpidios, modificaes da flora intestinal (diarreia persistente,
administrao prolongada de antibiticos), doenas hepticas ou
tratamento com anticoagulantes. A deficincia de vitamina K caracteriza-
-se por hemorragias decorrentes da deficincia de sntese de fatores da
coagulao.
375
Manual de Exames
Widal, Reao de Febre Tifoide

Teste de soroaglutinao til no diagnstico da febre tifoide e febre

paratifoide. A febre tifoide uma doena causada pela Salmonella typhi, e a
febre paratifoide pelas Salmonella paratyphi A, B e C. Manifestam-se com febre,
cefalia, alteraes gastrointestinais, esplenomegalia, erupes cutneas,
astenia e prostrao. O desenvolvimento de anticorpos ocorre em 25% a
100% dos casos, dependendo da gravidade da doena e da poca da coleta
da amostra. Aglutininas anti-O so as primeiras a surgir, por volta do 10 dia
de doena, e desaparecem em 30 dias. As aglutininas anti-H surgem no fim
da segunda semana com ttulos ascendentes at 30 dias, quando comeam
a declinar. A queda lenta e podem persistir por anos. Diante de um quadro
clnico sugestivo, a positividade das aglutininas anti-O o dado de maior valor
diagnstico. A sorologia possui maior valor diagnstico quando so coletadas
duas amostras (fase aguda e convalescena), onde aumento nos ttulos em
quatro vezes sugestivo da infeco. Em reas endmicas, o valor diagnstico
de uma amostra menor, sendo considerado a presena de ttulos iguais ou
maiores que 1:160 como indicativos de infeco aguda. No caso da ocorrncia
de ttulos baixos, sugere-se a repetio da reao aps uma semana. Falso-ne-
gativos podem ocorrer na presena de perfurao intestinal, uso de antibiti-
cos ou corticoides.
Yersinia Enterocolitica, Cultura

A Yersinia enterocolitica transmitida por gua, leite e alimentos. Inmeros

animais so reservatrios: ces, carneiro, porcos e gatos. A transfuso
de sangue pode tambm transmitir a doena. Manifesta-se com febre,
diarreia, linfadenite mesentrica, dor abdominal, ilete terminal e ocasio-
nalmente disenteria. Pode ainda evoluir com artrite e abscesso heptico.
A cultura em meios especiais de fezes recentes confirma a suspeita
diagnstica.
376
377
PATOLOGIA CLNICA
DROGAS
TERAPUTICAS
Manual de Exames
DROGAS TERAPUTICAS
O monitoramento das concentraes plasmticas de medicamentos prev
a coleta de amostras sanguneas em momentos estratgicos aps atingir
o estado de equilbrio. O intervalo de tempo compreendido entre 4 e 6
meia-vidas biolgicas j representa a quase totalidade do equilbrio a
ser atingido e, na prtica, exige-se tempo de tratamento de no mnimo 5
meia-vidas para a coleta de sangue dos pacientes que necessitam de controle
para um frmaco de estreita faixa e baixo ndice teraputico.
O pico de concentrao do frmaco proporcional dose administrada,

enquanto o nadir refere-se ao seu acmulo. A obteno de amostra de plasma
no nadir geralmente recomendada.
Na prtica clnica, o controle teraputico realizado por quantificao das

concentraes plasmticas do frmaco, utilizando-se mtodos cromatogrficos
e no cromatogrficos altamente sensveis, tais como a espectrofotometria,
fotometria de chama, imunoensaios e a cromatografia lquida de alta eficincia.
cido Valproico
O cido valproico um anticonvulsivante que tambm tem sido utilizado

no tratamento do transtorno bipolar e na profilaxia da enxaqueca. Sua
dosagem til na monitorizao dos nveis teraputicos e toxicidade.
Cerca de 90% da droga se liga albumina, com pico plasmtico em 1 a 8
horas e meia vida de 6 a 16 horas. Estado de equilbrio ocorre aps 3 dias
de uso do medicamento. Alguns pacientes necessitam de nveis sricos
superiores aos valores de referncia para o controle das convulses.
A principal causa de nveis baixos a no aderncia ao tratamento.
Seu metabolismo heptico (95%), sendo que drogas que induzem
o citocromo P-450, como carbamazepina, fenitona, fenobarbital e
primidona, reduzem seus nveis .O cido valproico aumenta os nveis de
lamotrigina e fenobarbital. Valores acima de 200 mcg/mL so considera-
dos txicos. Pacientes com hipoalbuminemia podem apresentar sinais de
toxicidade mesmo com nveis normais.
380
DROGAS TERAPUTICAS
Amiodarona e Metablito Dosagem
Amiodarona um agente antiarrtmico de eliminao prolongada,

convertido a N-desetil-amiodarona, seu principal metablito ativo. A
dosagem de amiodarona til na monitorizao teraputica, na investi-
gao de possvel toxicidade e na avaliao de aderncia ao tratamento.
Bromazepam
Bromazepam um benzodiazepnico usado como hipntico, ansioltico

e miorrelaxante. Seu pico plasmtico ocorre em 2 horas aps absoro,
estando 70% da droga ligada s protenas plasmticas. Apresenta
meia-vida de 20 horas e metabolismo heptico, sendo sua depurao
influenciada por drogas que alteram o sistema microssomal heptico.
A coleta ideal deve ser realizada imediatamente antes da administrao
da prxima dose do medicamento ou conforme orientao mdica.
Carbamazepina
A carbamazepina um anticonvulsivante tambm usado para

tratamento de neuralgias e neuropatia diabtica. Sua dosagem til
para monitorizao dos nveis teraputicos e avaliao de toxicidade.
O pico plasmtico ocorre em 6 horas, estando 75% da droga ligada
a protenas. metabolizada no fgado e apresenta meia-vida de 12 a
40 horas. Pode levar induo das enzimas hepticas e consequente
aumento da depurao de outras drogas, bem como dela prpria. Essa-
auto-induo responsvel pela diminuio da meia-vida da droga aps
6 semanas de tratamento. Cerca de 3 a 7 dias so necessrios para que
ocorra o estado de equilbrio. A principal causa de nveis baixos a no
adeso ao tratamento. Drogas como fenitona, fenobarbital e primidona
podem reduzir os nveis da carbamazepina. Algumas drogas podem elevar
os nveis sricos da carbamazepina, como cido valproico, cimetidina,
eritromicina, isoniazida, fluoxetina, propoxifeno e verapamil. Toxicidade
ocorre com nveis acima de 12 mcg/mL. Sua dosagem no detecta a
oxcarbazepina.
381
Manual de Exames
Ciclosporina
A ciclosporina (Sandimmun ou Sigmasporim) utilizada como imunossu-

pressor especialmente em transplantados. A monitorizao dos seus nveis
sanguneos imperativa, tendo em vista sua farmacocintica complexa.
um polipeptideo cclico, derivado de um fungo, o Tolycapocladium inflatum.
Atinge pico de concentrao entre 2 e 6 horas aps dose oral, com meia-vida
de 8 a 24 h. O tempo necessrio para atingir nveis estveis de 2 a 6 dias.
A ciclosporina pode apresentar toxicidade renal. A creatinina comea a se
elevar 3 a 7 dias aps aumento da ciclosporina plasmtica e cai 2 a 14 dias
aps sua reduo. Drogas que aumentam nvel da ciclosporina: corticoides,
cimetidina, ranitidina, danazol, diltiazem, testosterona, anfotericina B,
eritromicina, nicardipina, cetoconazol, anticoncepcionais, furosemida,
amiodarona, warfarin, metoclopramida, etanol. Drogas que diminuem nvel
da ciclosporina: fenobarbital, carbamazepina, cido valproico, fenitona,
primidona, rifampicina, isoniazida, sulfametoxazol, trimetoprima.
Clobazam
Exame destinado monitorizao dos nveis sricos de Clobazam, utilizado

como terapia adjuvante para crises convulsivas parciais e generalizadas
refratrias e terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais). Tambm
usado como hipntico, ansioltico e miorrelaxante. Alguns autores
sugerem que a dosagem de clobazam deva ser reservada para situaes
especficas como uso concomitante de fenitona, tratamento com mltiplos
anticonvulsivantes, alterao da funo heptica ou renal, e no aderncia
ao tratamento. Outros afirmam que a monitorizao raramente necessria
j que o medicamento no costuma ser utilizado por perodos longos.
Clonazepam
O Clonazepam indicado como ansioltico e antiepilptico. A quantifi-

cao srica realizada para auxiliar o clnico a estabelecer um esquema
de dosagem que proporcione a concentrao tima para cada paciente
considerado individualmente.
382
DROGAS TERAPUTICAS
Clozapina
A clozapina um antipsictico atpico utilizado no tratamento de esqui-

zofrenia e transtornos esquizoafetivos. Pacientes em uso de clozapina
devem ser acompanhados com hemogramas seriados devido ao risco
de agranulocitose. A dosagem de clozapina til na monitorizao
de aderncia ao tratamento e pode auxiliar na obteno dos nveis
plasmticos desejados.
Diazepam
Medicamento utilizado no tratamento da ansiedade, em crises

convulsivas, na desintoxicao alcolica, e induo anestsica. A quantifi-
cao srica realizada para auxiliar o clnico a estabelecer um esquema
de dosagem que proporcione a concentrao tima para cada paciente
individualmente.
Difenilhidantona - Fenitona
A difenil-hidantona ou fenitona (Epelin, Hidantal) utilizada como

anticonvulsivante. Sua dosagem til para a monitorizao dos nveis
teraputicos e avaliao de toxicidade. Cerca de 90% da fenitona circula
ligada s protenas plasmticas com meia-vida de 20 a 40 horas (10
horas em crianas). O metabolismo heptico, e o estado de equilbrio
alcanado em 1 a 5 semanas. A principal causa de nveis baixos
a no aderncia ao tratamento. A absoro da droga pode ser mais
baixa em menores de um ano de idade e quando h uso concomitan-
te de anticidos e fenobarbital. Crianas e alguns adultos podem ter
metabolismo heptico mais rpido, o que resulta em nveis sricos mais
baixos. Gravidez, doenas virais, dieta enteral, etilismo e algumas drogas
(carbamazepina, cido flico, oxacilina, nitrofurantona, cimetidina,
warfarin, cido valproico) podem diminuir nveis da fenitona. Nveis
elevados podem decorrer de interao com outras drogas: cimetidina,
etanol, fenilbutazona, ibuprofeno, amiodarona, imipramina, miconazol,
383
Manual de Exames
metronidazol, nifedipina, isoniazida e trimetoprima. A fenitona pode

diminuir nveis de vrias drogas: cido valproico, carbamazepina,
primidona, corticoides, cloranfenicol, doxiciclina, lamotrigina, warfarin e
ciclosporina.
Digoxina
um digitlico utilizado no tratamento da insuficincia cardaca sistlica

e no controle de distrbios do ritmo cardaco. A dosagem deve ser
realizada 6 horas aps a ltima dose do medicamento, sendo til para
prevenir toxicidade. Cerca de 25% da digoxina encontra-se ligada s
protenas plasmticas com meia-vida de 20 a 60 horas, se a funo
renal estiver normal. O estado de equilbrio alcanado em cinco dias.
A toxicidade pelo digital pode ocorrer mesmo em nveis teraputicos
quando h hipocalemia, hipomagnesemia, alcalose, hipercalcemia. Alguns
compostos endgenos e exgenos tm sido descritos como capazes
de apresentar reatividade cruzada com a digoxina, particularmente em
pacientes portadores de insuficincia renal ou heptica, gestantes e
neonatos. Quinidina, verapamil e amiodarona podem elevar os nveis
sricos da digoxina. Nveis baixos podem ser encontrados nas tireoidopa-
tias e na diminuio do fluxo mesentrico. Algumas drogas diminuem a
absoro da digoxina: metoclopramida, colestiramina, anticidos, laxativos
e fenitona. Drogas que aumentam nveis de digoxina: indometacina,
diltiazem, eritromicina, itraconazol, espironolactona. Ressalta-se que sua
dosagem no detecta a digitoxina.
Fenobarbital
O fenobarbital (Edhanol, Gardenal) utilizado como anticonvulsivan-

te. Sua dosagem til para monitorizao dos nveis teraputicos e
avaliao de avaliao de toxicidade. Pico plasmtico ocorre em 2 a 4
horas aps absoro. Apresenta meia-vida de 40 a 70 horas em crianas
e de 50 a 120 horas em adultos, sendo que 50% da droga encontra-se
ligada s protenas plasmticas. Possui metabolismo heptico, sendo um
indutor enzimtico potente. Cerca de 8 a 25 dias so necessrios para
que nveis sricos se estabilizem. A principal causa de nveis baixos a
384
DROGAS TERAPUTICAS
no adeso ao tratamento. Interaes medicamentosas com antip-
sicticos, cloranfenicol, acetazolamida, fenitona e piridoxina podem
reduzir os nveis do fenobarbital. Crianas e alguns adultos podem ter
metabolismo heptico da droga acelerado. Nveis elevados podem
ocorrer quando h uso concomitante de cido valproico, fenitona e
furosemida, nas hepatopatias e na insuficincia renal. O fenobarbital
pode reduzir os nveis de fenitona, teofilina, ciclosporina, cimetidina,
warfarin, anticoncepcionais orais, vitamina D, cido valproico, carbama-
zepina e oxcarbazepina.
Gabapentina
A gabapentina (Neurotin, Progresse) uma droga utilizada como

anticonvulsivante complementar no tratamento de crises convulsivas
parciais, algumas neuralgias e doenas psiquitricas. Sua absoro no
influenciada pela alimentao, estando menos de 3% da droga ligada
s protenas plasmticas. A meia-vida de 5 a 8 horas, sendo eliminada
predominantemente pelos rins, por filtrao glomerular. Anticidos
podem diminuir sua absoro. A gabapentina pode diminuir os nveis
plasmticos da fenitona.
Haloperidol
A dosagem do antipsictico Haloperidol pode ser utilizada para sua mo-

nitorizao teraputica, na avaliao de toxicidade e de reaes adversas,
e na investigao de alteraes associadas a interaes medicamentosas.
Lamotrigina
A lamotrigina um anticonvulsivante complementar no tratamento

de crises convulsivas tnico-clnicas e parciais complexas. Indicada no
tratamento de transtorno bipolar e dor ps-operatria.
Estudos in vitro sugerem que a lamotrigina inibe os canais de sdio

sensveis diferena de potencial, estabilizando as membranas
neuronais e, consequentemente, modulando a transmisso
385
Manual de Exames
pr- sinptica, por diminuir a liberao de aminocidos excitatrios,

especialmente o glutamato, que desempenha um papel fundamental no
desencadeamento de crises epilpticas.
Sua dosagem til para a monitorizao dos nveis teraputicos e txicos.

Apresenta pico srico 5 horas aps sua absoro, com meia-vida de 23 a 72
horas (menor em crianas). Cerca de 55% da droga est ligada s protenas
plasmticas. O cido valproico inibe o metabolismo desta droga, podendo
causar nveis elevados. Drogas que induzem o sistema microssomal podem
diminuir seus nveis (ex: carbamazepina, fenobarbital). Quadro de hiper-
sensibilidade cutnea pode ocorrer independentemente do nvel srico.
Ltio
Os sais de ltio so largamente utilizados no transtorno bipolar e outros

distrbios psiquitricos. Sua dosagem til para monitorizao dos nveis
teraputicos e avaliao de toxicidade. A coleta deve ser realizada 12 h
aps a ltima dose. Apresenta pico plasmtico 2 h aps a absoro (4 h
em caso de preparaes de liberao lenta), com meia-vida de 18 a 24 h. O
estado de equilbrio ocorre em 90 a 120 h. A depurao da droga aumenta
na gravidez, na reposio de sdio, no uso de acetazolamida, teofilina e
cafena. Os nveis aumentam na insuficincia renal, desidratao, hiponatre-
mia, uso de diurticos, inibidores da ECA, haloperidol, clorpromazina e
anti-inflamatrios no esteroides. Pode causar diminuio de T4 e elevao
do TSH transitria.
Nitrazepam
O Nitrazepam um benzodiazepnico usado no tratamento da insnia, de

crises convulsivas mioclnicas e em espasmos musculares. Sua dosagem
til para monitorizao dos nveis teraputicos e avaliao de toxicidade.
Apresenta meia-vida de 18 a 57 horas. Intoxicaes graves podem levar ao
coma, depresso cardiorrespiratria e apneia. Uso de anticoncepcional oral
pode reduzir sua depurao.
386
DROGAS TERAPUTICAS
Oxcarbazepina
A oxcarbazepina (Auran, Trileptal), um anlogo da carbamazepina, um

anticonvulsivante.
Apresenta meia-vida de 2 horas, sendo que seu metablito ativo tem

meia-vida de 9 horas. Sua dosagem til para monitorizao dos nveis
teraputicos e avaliao de toxicidade. Concentraes estveis ocorrem
aps 2 a 3 dias de uso, estando 40% da droga ligada s protenas
plasmticas. Apresenta eliminao principalmente renal.
A oxcarbazepina pode aumentar os nveis de anticoncepcionais orais e

lamotrigina. A fenitona, o cido valproico e o verapamil podem reduzir
os nveis de oxcarbazepina e seus metablitos. No recomendado o
uso concomitante com Inibidores de Monoamina Oxidase (IMAO).
A oxcarbazepina e o seu metablito ativo, o DMH, so excretados no

leite materno. A oxcarbazepina pode atravessar a placenta durante a
gestao.
Os principais efeitos colaterais decorrem da ao no Sistema Nervoso

Central, como enjos, tonturas, ataxia , cefalia, diarreia, nuseas,
vmitos e anorexia. A oxcarbazepina pode causar hiponatremia.
Paracetamol
Paracetamol um analgsico e antipirtico seguro e efetivo,

amplamente disponvel como componente nico ou em combinaes
com outras substncias em diversas medicaes. Apesar de ser seguro
quando utilizado corretamente, o paracetamol uma causa comum
de intoxicao, seja por superdosagem aguda ou ingesto excessiva
repetida. Intoxicao involuntria pode ocorrer pelo uso concomitante
de diversos medicamentos contendo paracetamol. Intoxicao grave
resulta em leso heptica que pode progredir para falncia fulminante.
387
Manual de Exames
Primidona
A Primidona um anticonvulsivante utilizado nas crises convulsivas tnico-

-clnicas e parciais. Seu metabolismo heptico, sendo seu principal
metablito ativo o fenobarbital, que tambm deve ser monitorado durante
o uso da Primidona. Aps sua absoro, o pico plasmtico ocorre em 3
a 6 horas. Apresenta meia-vida de 4 a 12 horas, estando 20 a 30 % da
droga ligada s protenas plasmticas. A Primidona e seus metablitos so
indutores enzimticos. Pacientes metabolizadores rpidos apresentam
meia-vida mais curta da droga. A Primidona diminui os nveis de antico-
agulantes e anticoncepcionais orais. Pacientes com insuficincia renal,
em uso de cido valproico e clonazepam tendem a apresentar nveis
mais elevados de Primidona. A razo Fenobarbital/Primidona tima
de 2,5, podendo ser mais alta se o paciente estiver usando outros
anticonvulsivantes.
Risperidona
Risperidona um medicamento antipsictico convertido pela CYP2D6

a 9-hidroxi-risperidona, seu principal metablito ativo. A concentrao
srica de risperidona pode ser reduzida pelo uso concomitante de carba-
mazepina ou fenitona, e aumentada por medicamentos como fluoxetina e
paroxetina.
Sirolimus
Sirolimus um potente imunossupressor utilizado na preveno de

episdios de rejeio aguda em pacientes transplantados. Seu mecanismo
de ao baseia-se na inibio da progresso do ciclo celular estimulado
pela interleucina-2. Devido ao estreito intervalo teraputico, indicada a
monitorizao da concentrao sangunea de Sirolimus. A Cromatografia
Lquida Acoplada a Espectrometria de Massas considerada um mtodo
padro-ouro para a dosagem de sua concentrao em sangue total.
388
DROGAS TERAPUTICAS
Tacrolimus
O Tacrolimus (Prograf ), formalmente chamado de FK506, um

antibitico macroldeo com propriedades imunossupressoras. utilizado
para suprimir a rejeio de transplante de rgos autlogos. Tacrolimus
pode causar neurotoxicidade e nefrotoxicidade, particularmente
quando mantido em dose elevada. A monitorizao da concentrao de
Tacrolimus no sangue til para ajuste de dose e obteno de imunos-
supresso tima com mnima toxicidade.
Topiramato
O Topiramato um medicamento utilizado no tratamento da epilepsia

e, em psiquiatria, no tratamento do transtorno bipolar e no controle de
impulsos. Ele pode reduzir a concentrao srica de bicarbonato por
inibir a anidrase carbnica e aumentar a perda renal de bicarbonato,
levando a acidose metablica. Os efeitos colaterais de seu uso so
disfuno cognitiva, parestesias, sedao, tontura, fadiga, perda de peso,
diarreia, urolitase e hipertermia.
Tricclicos, Antidepressivos
Amitriptilina (Tryptanol, Limbitrol), clomipramina (Anafranil), imipramina

(Tofranil) e nortriptilina (Pamelor) so drogas amplamente usadas como
antidepressivos. Suas dosagens so teis para monitorizao dos nveis
teraputicos e avaliao de toxicidade, uma vez que apresentam janela
teraputica estreita. Os nveis esto estveis aps 2 a 3 semanas de
uso das drogas. O pico plasmtico ocorre 4 a 8 horas aps absoro. A
coleta deve ser realizada 12 horas aps a ltima dose. A amitriptilina
possui meia-vida de 20 a 40 horas. A imipramina possui meia-vida de 5 a
24 horas. A desipramina um metablito da imipramina com meia-vida
maior (20 a 90 horas). A nortriptilina, principal metablito da amitripti-
lina, possui meia-vida de 20 a 60 horas. Nveis elevados podem advir de
interaes medicamentosas: hidrocortisona, neurolpticos, cimetidina
389
Manual de Exames
e anticoncepcionais orais. Os nveis podem ser diminudos pelo uso de

barbitricos e tabaco. Indivduos negros tendem a ter nveis mais elevados
da droga. Nveis plasmticos teraputicos podem no se correlacionar com
a efetividade do tratamento.
Vigabatrina
A vigabatrina um anticonvulsivante anlogo estrutural do cido gama-

-aminobutrico (GABA). Apresenta meia-vida de 5 a 8 horas, sendo
excretada principalmente pela urina. A vigabatrina reduz em cerca de20%
as concentraes plasmticas da fenitona.
390
391
DROGAS TERAPUTICAS
DROGAS
DE ABUSO
Manual de Exames
Drogas de Abuso
Anfetaminas
O termo anfetaminas engloba vrias drogas, sendo a anfetamina e a

metanfetamina (derivado n-metil da anfetamina) estimulantes do Sistema
Nervoso Central. A metanfetamina excretada inalterada na urina (44%)
com uma pequena frao de anfetamina (6%). O imunoensaio utilizado
no teste de triagem detecta anfetamina e metanfetamina na urina,
fornecendo resultados qualitativos. Os resultados dos testes de triagem se
tornam positivos dentro de 3 horas aps o uso de anfetamina ou metan-
fetamina, e a positividade persiste por 24 a 48 horas. Descongestionantes
nasais contendo efedrina, fenilpropanolamina, e outras drogas lcitas
(fenfluramina, clorpromazina, metoxifenamina, quinacrina, ranitidina,
isometeptina e procana) tambm podem produzir resultados positivos
nos testes de triagem de anfetaminas. Teste positivo tambm ocorre com
o consumo de MDMA (Ecstasy). Os mtodos cromatogrficos usados como
testes confirmatrios (HPLC, GC/MS) podem separar especificamente os
metablitos, sendo a GC/MS o mtodo confirmatrio mais fidedigno.
Canabinoides
O delta-9-tetrahidrocanabinol (9-THC) o ingrediente psicoativo primrio

presente na planta Cannabis sativa, consumida como droga de abuso na
forma de maconha e haxixe. O 11-nor-9-carboxi-delta-9-THC (9-carboxi-
THC), principal derivado, tem sua concentrao na urina influenciada
pela dose de 9-THC absorvida, frequncia do uso, tempo de coleta aps a
ltima exposio, concentrao de 9-THC armazenado no tecido adiposo e
quantidade de lquidos ingerida antes da coleta. No uso ocasional (menos
de duas vezes por semana), as amostras geralmente so positivas por 1
a 3 dias aps o consumo. Nos pacientes em uso crnico (duas vezes por
semana ou mais), espera-se encontrar amostras de urina positivas continu-
amente. O pico das concentraes urinrias aps uso da maconha ocorre
entre 7 e 14 horas, sendo dependente da concentrao da droga e de
caractersticas individuais do usurio. Os mtodos cromatogrficos (HPLC,
GC/MS) esto indicados para confirmao dos resultados positivos no teste
de triagem.
394
DROGAS DE ABUSO
Cocana
A cocana (metilbenzoilecgonina) um alcaloide estimulante do Sistema

Nervoso Central (SNC). Por via intra-nasal, 80% da droga absorvida e
seu pico plasmtico alcanado em 30 a 40 minutos. A meia-vida de 5
horas e independente da via de administrao. A cocana extensamen-
te metabolizada no fgado e pelas esterases plasmticas e apenas 1%
da dose excretada inalterada na urina. A benzoilecgonina o principal
metablito encontrado na urina (40%). O imunoensaio utilizado no teste
de triagem detecta a benzoilecgonina 4 horas aps a inalao, possibili-
tando sua deteco por 24 a 48 horas, e fornecendo resultados qualita-
tivos. Os mtodos cromatogrficos usados como testes confirmatrios
(HPLC, GC/MS) podem separar especificamente os metablitos, sendo a
GC/MS o mtodo confirmatrio mais fidedigno.
Drogas de Abuso no Cabelo

O cabelo um dos tipos de amostras biolgicas utilizadas para pesquisa
de drogas de abuso. Nesta matriz analtica, o consumo de drogas leva
de 5 a 7 dias para tornar-se detectvel e este perodo poder se estender
por aproximadamente 90 ou 180 dias, conforme a natureza e tamanho
da amostra coletada. O Teste possui parmetros quantitativos.
Etanol Srico e Urinrio

O etanol ou lcool etlico uma das substncias qumicas mais

consumidas no mundo e o uso abusivo um grave problema de sade
pblica.
A principal via de absoro a oral, e a mais importante manifestao da

intoxicao pelo etanol a depresso do Sistema Nervoso Central.
A intoxicao aguda provoca alteraes digestivas e nervosas, enquanto

a intoxicao crnica provoca alteraes digestivas, hepticas, cardiovas-
culares, sanguneas, endcrinas e psquicas.
O tipo de bebida alcolica, a concentrao do etanol, o ritmo de

ingesto e a presena de alimentos no trato gastrointestinal podem
alterar a taxa de absoro.
395
Manual de Exames
Fenciclidina
Fenciclidina um agente anestsico que possui propriedades alucinge-

nas, sendo conhecida como p de anjo. Aps ser fumada, o tempo de
deteco de 5 a 15 minutos no soro e de aproximadamente oito dias na
urina. H relatos na literatura de resultados falso-positivos devido ao uso
de venlafaxina.
Opiceos
Morfina, codena e derivados semissintticos da morfina pertencem

classe de drogas chamadas opiceos. O imunoensaio utilizado no teste de
triagem detecta codena e morfina nas formas livres e conjugadas, mas
no capaz de diferenci-las, fornecendo resultado qualitativo. Outros
narcticos detectados pelo imunoensaio incluem di-hidrocodena, dihi-
dromorfina e hidromorfina, meperidina e antagonistas de narcticos
(nalorfina). Resultados falso-positivos determinados pelo uso de ofloxacin
so descritos. A morfina decorrente do uso de herona pode ser detectada
por 2 a 4 dias aps a ltima dose. Geralmente, resultados positivos so
obtidos por 48 a 72 horas aps uso de opioides. Os mtodos cromatogr-
ficos (HPLC, GC/MS) utilizados para confirmao dos resultados positivos
podem diferenciar os metablitos, sendo a GC/MS o mtodo confirmat-
rio mais fidedigno.
396
397
DROGAS DE ABUSO
TOXICOLOGIA
Manual de Exames
TOXICOLOGIA
2,5 - Hexanodiona Urinria
O n-Hexano um hidrocarboneto amplamente utilizado em diversos

processos industriais como solvente orgnico na preparao de tintas,
colas, extrao de leos vegetais, bem como diluente na produo de
plsticos e borrachas, entre outras aplicaes. Aps o processo de bio-
transformao, o principal produto excretado na urina de indivduos
expostos ocupacionalmente ao n-hexano a 2,5 hexanodiona. O
n-hexano prontamente absorvido por qualquer via, mas a intoxicao
comumente ocorre pela inalao de seus vapores nas exposies ocu-
pacionais ou quando usado como droga de abuso. Pode produzir
neuropatia perifrica, e nas intoxicaes graves: fraqueza, perda de peso,
anorexia e cibras nas extremidades dos msculos inferiores
Acetona Srica e Urinria

A acetona usada principalmente como solvente. Apresenta-se como

lquido voltil e de odor caracterstico. A absoro ocorre pelas vias
inalatria, oral e cutnea.
Nveis elevados de acetona podem ser encontrados na exposio

ocupacional acetona e ao isopropanol, na cetoacidose diabtica e no
jejum prolongado. Na exposio ocupacional acetona, cerca de 70%
da concentrao inalada rapidamente absorvida pelo trato respiratrio.

Apresenta efeitos txicos sobre o sistema nervoso central, alm de causar
broncoespasmo, bradicardia e hipotermia.
Na ingesto, observam-se vmitos e diarreia. Podem ocorrer ainda, ataxia,

irritao cutnea, depresso, intensa acidose, ictercia e tosse.
Pode ocorrer elevao da acetona no sangue dos pacientes em uso de

propranolol, cido ascrbico, levodopa, cido valproico, fenilcetonas,
pyridium e n-acetilcistena, entre outros.
400
TOXICOLOGIA
cido 2-Tio-Tiazolidina
A determinao da concentrao urinria de cido 2-tio-tiazolidina

(TTCA) utilizada para a monitorizao biolgica da exposio
ocupacional a dissulfeto de carbono. A ingesto de vegetais crucferos
ou brssicas, como repolho, brcolis, couve, couve-flor e nabo, pode
elevar os nveis urinrios de TTCA.
cido Delta AminolevulnicoUrinrio

A norma brasileira adota o cido delta aminolevulnico urinrio (ALA-U)

como indicador biolgico para a vigilncia de trabalhadores expostos
ao chumbo e recomenda iniciar as avaliaes biolgicas no mnimo um
ms aps o incio da exposio. A ao nociva do chumbo no organismo
precocemente revelada pelos sinais decorrentes da alterao na sntese
do heme, causada pela inibio de algumas enzimas envolvidas neste
processo. A ligao do metal enzima cido aminolevulnico desidratase
(ALA-D) provoca o acmulo do cido delta aminolevulnico (ALA) no
sangue e na urina. Deste modo, a determinao da concentrao do
cido delta aminolevulnico urinrio(ALA-U) tem sido proposta para o
monitoramento da exposio ocupacional ao chumbo, paralelamente
aos nveis do metal no sangue (Pb-S).
cido Fenilglioxlico
A determinao dos cidos mandlico e fenilglioxlico realizada para

a monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a estireno. Nveis
elevados destes metablitos na urina indicam exposio ocupacional
excessiva ao composto.
O estireno possui ao irritante na pele e mucosa e apresenta neurotoxici-

dade central e perifrica, alm de ser hepatotxico e carcinognico.
A relao cido Mandlico/cido Fenilglioxlico varia com a concentrao

ambiental, sendo maior em concentraes mais elevadas de estireno.
401
Manual de Exames
cido HipricoUrinrio
O tolueno um hidrocarboneto aromtico com origem e produo

nas indstrias petroqumica e siderrgica. um solvente com inmeras
aplicaes na indstria, sendo constituinte importante na produo de
resinas, tintas, tner, colas, carvo, solvente para leos, borracha natural
e sinttica. O tolueno est presente na gasolina e lanado no meio
ambiente como contaminante. Alm disso , o mais importante consti-
tuinte dos vapores de solventes utilizados como inalantes por usurios
de drogas. No setor qumico, o tolueno matria-prima para a sntese
orgnica de frmacos, vinil tolueno, tolueno diisocianato, trinitrotolueno,
antioxidantes, cloreto de benzoato, sacarina, cloramina T, entre outros.
O cido hiprico o principal metablito urinrio do tolueno e o

indicador biolgico de dose interna mais utilizado no Brasil. Sua concentra-
o na urina coletada ao final da jornada de trabalho correlaciona-se com a
exposio mdia no dia, quando avaliada em grupos de trabalhadores.
cido Mandlico
O cido mandlico um indicador biolgico da exposio ocupacional ao

estireno e ao etilbenzeno.
O estireno (feniletileno) um solvente utilizado na produo de polmeros

plsticos, borrachas e resinas, sendo neurotxico e hepatotxico.
Apresenta metabolismo heptico, tendo como metablitos principais o
cido mandlico (85%) e fenilglioxlico (10%). A excreo urinria desses
metablitos ocorre em duas etapas: 6 a 7 horas aps a exposio e 16
horas aps o trmino da mesma. A relao cido mandlico/ cido fenil-
glioxlico varia com a concentrao ambiental do estireno, sendo maior em
concentraes mais elevadas deste.
O etilbenzeno um intermedirio qumico de alto valor comercial,

utilizado extensivamente nas indstrias qumica, petroqumica e farmacu
tica, em diferentes aplicaes, tais como solvente na fabricao de tintas e
vernizes e como precursor de diversos outros produtos.
402
TOXICOLOGIA
cido Metil-HipricoUrinrio
O xileno um hidrocarboneto aromtico que produz depresso do Sistema

Nervoso Central (SNC) e irrita pele e mucosas. similar ao tolueno, mas
acumula-se preferencialmente no crebro e tecido adiposo. O xileno est
presente no ambiente em geral, principalmente pela emisso de veculos
automotores, devido sua presena na gasolina. O xileno tambm
utilizado na produo de perfumes, formulaes de praguicidas, produtos
farmacuticos e nas indstrias de tinta, de plstico, de borracha e de couro.
O cido metil-hiprico representa mais de 95% da frao metabolizada
do xileno. A determinao do cido metil-hiprico urinrio empregada
na monitorizao biolgica de trabalhadores expostos ocupacionalmente
ao solvente. Nveis elevados de cido metil-hiprico urinrio indicam uma
exposio ocupacional excessiva ao xileno.
cido Trans, Trans-Mucnico

O cido trans, trans-mucnico urinrio (ATTM) o biomarcador de

exposio adotado pela legislao brasileira para a monitorizao da
exposio ocupacional ao benzeno. O benzeno, o mais simples dos hi-
drocarbonetos aromticos, obtido da destilao do carvo mineral e do
petrleo e apresenta-se como um lquido incolor e lipossolvel.
O benzeno pode ser absorvido pelas vias cutnea e pulmonar. A bio-

transformao do benzeno em cido trans, trans-mucnico atinge seu
pico em 5 horas aps o incio da exposio.
Alguns fatores so capazes de alterar a excreo urinria do ATTM e

constituem, portanto, limitaes do uso deste metablito na avaliao
da exposio benznica. So eles: a co- exposio a outros solventes
como o tolueno, a dieta (o ATTM formado na biotransformao do
aditivo alimentar sorbital, que pode ser utilizado como umectante
em alimentos que necessitam conservar a umidade e edulcorante em
bolos, pes, balas, chocolates, sucos, geleias, chicletes e outros confeitos
dietticos), e o tabagismo (o tabaco pode aumentar em at oito vezes
a quantidade de ATTM excretado na urina quando comparada de
403
Manual de Exames
indivduos no-fumantes). As principais fontes de exposio ocupacional

ao benzeno so siderurgias, indstrias petroqumicas, indstrias qumicas,
laboratrios de anlise qumica e postos de combustveis.
cido Tricloroactico Urinrio

Da linha de clorados, o Brasil consome basicamente tricloroetileno,

cloreto de metileno e percloroetileno, em aplicaes diversas. Em
decorrncia do uso industrial, tanto o tricloroetileno como o percloroe-
tileno encontram-se amplamente distribudos nos diferentes comparti-
mentos do meio ambiente, e so detectados em gua de chuva, guas
superficiais e subterrneas e alimentos, possveis fontes de exposio
para a populao geral. As principais vias de introduo na exposio
ocupacional so a pulmonar e a drmica. Aps sua rpida absoro, esses
toxicantes so distribudos particularmente para o fgado, rim, sistema
cardiovascular, Sistema Nervoso Central e tecido adiposo. Tricloroeta-
no, tricloroetileno e percloroetileno apresentam o cido tricloractico
(TCA) como produto de biotransformao comum, o qual pode ser
utilizado como indicador biolgico de dose interna na exposio a estes
compostos.
AlumnioSrico e Urinrio
O alumnio um elemento no essencial, utilizado como anticido

estomacal e agente quelante de fosfato para pacientes em dilise. As vias
de absoro so: inalatria, oral, drmica e parenteral (principalmente em
pacientes com doena renal crnica em hemodilise, devido presena de
alumnio nas solues).
Os rins so a principal via de eliminao de alumnio derivado da ingesto.

Os principais efeitos txicos afetam o Sistema Nervoso Central e o
metabolismo sseo. O Ministrio da Sade define que o alumnio deve ser
monitorado pelo menos uma vez ao ano nos servios de hemodilise.
Os valores de referncia para pacientes em hemodilise e para trabalha-

dores expostos no devem ser comparados, porque os compostos de
alumnio no so os mesmos.
404
TOXICOLOGIA
Cuidados na fase pr-analtica so fundamentais para evitar contamina-
o da amostra devido a partculas de poeira no ar e traos de alumnio
provenientes da pele do paciente ou do tipo de recipiente utilizado.
Recipientes de vidro so contraindicados devido presena de xido de
alumnio.
Arsnico Sangue e Urina

Os compostos arseniacais so altamente txicos. A absoro ocorre

pelas mucosas e o elemento se acumula no organismo. Nos ossos e
cabelos, ficam retidos por longos perodos. Efeitos locais: irritao da
pele e trato respiratrio superior e mucosas, contato prolongado pode
causar cncer de pele e perfurao do septo nasal. Efeitos sistmicos:
Neurite perifrica, paralisia motora, pneumoconiose, distrbios eritro-
poieticos e cncer de pele e pulmo. Compostos arseniacais so carci-
nognicos, mutagnicos e teratognicos.
A dosagem de arsnico na urina um exame destinado principalmente

avaliao da exposio ocupacional a este elemento. As exposies
ao arsnico no ambiente de trabalho normalmente so por compostos
inorgnicos. Ele tambm aparece contaminando vrios alimentos (es-
pecialmente peixes e crustceos) e gua. Deve-se sempre avaliar as
fontes no ocupacionais e a dieta do trabalhador, para melhor correla-
cionar os nveis urinrios do arsnico com a exposio ocupacional.
Cdmio Sangue e Urina

O potencial de exposio ao cdmio e seus compostos em ambiente de

trabalho pode ocorrer em diversos setores. As exposies ocupacionais
podem ocorrer em fundio e refino de zinco, chumbo e cobre, eletro-
deposio, manufaturas de ligas de cdmio, pigmentos e estabilizado-
res de plsticos, produo de baterias nquel-cdmio e solda metlica
que contenha cdmio. O cdmio um agente txico cumulativo e sua
meia vida biolgica de 10 a 30 anos. Pode ser absorvido pelo trato
respiratrio e pelo trato gastrointestinal. Acumula-se nos pulmes,
fgado e rins, sendo muito lentamente excretado pela urina. A inalao
de cdmio pode causar danos pulmonares e renais. A leso renal leva
405
Manual de Exames
a distrbios no metabolismo de clcio e fsforo. Os alimentos e o cigarro

constituem as principais fontes de exposio ao cdmio pela populao
em geral, exceto para os trabalhadores ocupacionalmente expostos em
seus ambientes de trabalho.
Carboxihemoglobina
O monxido de carbono (CO), considerado um dos gases mais nocivos,

causa frequente de intoxicaes de origem ocupacional ou domstica.
Apesar de existirem fontes naturais (atividade vulcnica, oxidao do

metano, entre outras) e endgenas de CO (catabolismo do heme), as mais
importantes fontes do ponto de vista toxicolgico so as que resultam
da atividade humana (queima de gasolina por veculos automotores).
A fumaa resultante da queima do tabaco, assim como de maconha,
importante fonte de exposio humana ao CO.
A carboxihemoglobina utilizada na avaliao de exposio ao monxido

de carbono e ao diclorometano (cloreto de metileno). Sua ao txica advm
da forte ligao qumica que o CO estabelece com o tomo de ferro da
frao heme da hemoglobina, formando a carboxihemoglobina, pigmento
anormal do sangue incapaz de transportar o oxignio. A presena da carbo-
xihemoglobina tambm dificulta a dissociao da oxihemoglobina presente,
diminuindo ainda mais a disponibilidade de oxignio nos tecidos. O dicloro-
metano libera o CO no organismo por biotransformao e possui potencial
mutagnico. As altas concentraes de carboxihemoglobina provocam
hipxia tecidual, estimulando a eritropoiese e causando uma elevao do
hematcrito.
A meia-vida da carboxihemoglobina no organismo, em condies de

repouso, de cerca de 4 a 5 horas.
Chumbo Srico
A determinao de chumbo no sangue referida como o melhor indicador

e o mais aceito para avaliao biolgica da exposio ao metal. Nveis
406
TOXICOLOGIA
elevados de chumbo causam danos nos sistemas cardiovascular, nervoso,
reprodutivo, hematolgico e renal. Exposio ocupacional ocorre nas
indstrias de petrleo, baterias, tintas, cermicas, tubulaes, cabos,
explosivos e quando da utilizao de soldas e estruturas que contm
o chumbo como liga. absorvido pelas vias respiratrias, digestiva e
cutnea. A eliminao principalmente urinria (cerca de 70%) e fecal
(cerca de 10%). Apresenta efeito cumulativo no organismo e deposita-se
nos ossos com uma meia-vida de cerca de 20 anos.
Chumbo Urinrio
considerado indicador biolgico de exposio recente menos exato

que o chumbo no sangue em funo das flutuaes de sua excreo.
A NR-7 considera o chumbo urinrio como indicador biolgico para as
exposies ao chumbo tetraetila (chumbo orgnico). Nveis elevados
de chumbo causam danos nos sistemas cardiovascular, nervoso,
reprodutivo, hematolgico e renal. Exposio ocupacional ocorre nas
indstrias de petrleo, baterias, tintas, cermicas, tubulaes, cabos,
explosivos e quando da utilizao de soldas e estruturas que contm
o chumbo como liga. absorvido pelas vias respiratrias, digestiva e
cutnea. A eliminao principalmente urinria (cerca de 70%) e fecal
(cerca de 10%). Apresenta efeito cumulativo no organismo e deposita-se
nos ossos com uma meia-vida de cerca de 20 anos.
Cobalto
A dosagem de cobalto em soro til na deteco de toxicidade e na mo-

nitorizao do uso de prteses metlicas. Concentraes sricas elevadas
podem ser observadas em caso de exposio ocupacional ou ambiental
e em pacientes com prteses articulares contendo cobalto.
A dosagem de cobalto urinrio o indicador biolgico mais

recomendado para monitorar a exposio a cobalto no ambiente de
trabalho. Uma vez absorvido pelo trato gastrintestinal ou pelo trato res-
piratrio, o cobalto urinrio excretado principalmente pela urina (apro-
ximadamente 80%). A eliminao urinria caracterizada por uma fase
407
Manual de Exames
rpida de poucos dias de durao e uma fase lenta (10%), com meia-vida
biolgica de 2 a 15 anos. A dosagem de cobalto tambm til na monitori-
zao de pacientes com prteses articulares metlicas contendo cobalto.
Cobre Srico e Urinrio

O cobre srico utilizado juntamente com o cobre urinrio e a ceruloplas-

mina no diagnstico da Doena de Wilson, na monitorizao de pacientes
em nutrio parenteral total ou enteral, no diagnstico diferencial da
cirrose biliar primria e da colangite esclerosante primria, e na avaliao
da deficincia ou intoxicao por cobre. Cobre srico e ceruloplasmina
altos so encontrados na intoxicao por cobre, cirrose biliar primria
e colangite esclerosante primria. Cobre srico baixo encontrado na
Doena de Wilson, desnutrio e Doena de Menkes (doena de herana
recessiva ligada ao cromossomo X). Uso de estrgenos tambm eleva a
ceruloplasmina e o cobre srico, como observado em pacientes em uso
de anticoncepcionais orais e grvidas. O cobre srico se eleva durante o
uso de cido valproico, carbamazepina, fenobarbital e fenitona. Pode ser
baixo nas situaes de hipoproteinemia (sndrome nefrtica, m-absoro,
desnutrio). No caso de avaliao ocupacional, a interpretao dos
resultados fica a critrio mdico, j que no est determinado o ndice
Biolgico Mximo Permitido (IBMP) na NR-7.
Colinesterase Plasmtica
A atividade da pseudocolinesterase (benzoilcolinesterase ou colinesterase II

ou colinesterase plasmtica) reduzida de forma mais rpida e intensa que
a colinesterase eritrocitria, refletindo a exposio aguda aos organofosfo-
rados. Apresenta meia-vida de 8 dias, tendo pouco valor nas intoxicaes
crnicas. A recuperao da atividade da pseudocolinesterase nas intoxica-
es por carbamatos ocorre aps 24 horas. Na intoxicao por organofosfo-
rados, inicia-se em 72 horas.
Pacientes com formas atpicas da enzima pseudocolinesterase, com baixa

atividade enzimtica, podem apresentar predisposio apneia aps uso de
relaxantes musculares.
408
TOXICOLOGIA
Outras condies tambm cursam com diminuio da pseudocolineste-
rase: gravidez, hipocolesterolemia, desnutrio, hepatite, cirrose heptica,
tuberculose, tromboembolismo pulmonar, choque, distrofia muscular,
infeces agudas, ps-operatrios, doena renal crnica, insuficincia
cardaca congestiva, policitemias, artrite reumatoide, hipoproteinemia,
plasmafrese, uso de medicamentos.
Algumas condies cursam com aumento da pseudocolinesterase: hiper-
colesterolemia, obesidade, hipertrigliceridemia, hipertireoidismo, diabetes,
polineurites, parkinsonismo, transfuso de hemcias e plasma, hemocro-
matose, sndrome nefrtica, doenas psiquitricas, tireotoxicose, uso de
benzodiazepnicos, andrognios, antibiticos e insulina.
CromoSrico e Urinrio
O cromo irritante e corrosivo para pele e mucosas, devido a sua

capacidade de desnaturar protenas e cidos nucleicos. A exposio
ocupacional pode provocar dermatite de contato, eczemas, ulceraes,
rinite, asma brnquica e cncer do trato respiratrio, uma vez que sua
principal via de absoro a pulmonar. Os compostos de cromo atingem
o trato respiratrio nas formas de vapores, nvoas, fumos e poeiras. O
cromo transportado pelo sangue para vrios rgos e tecidos, concen-
trando-se, especialmente, no fgado, rins, bao e pulmes. Na maioria
dos alimentos, encontra-se em baixas concentraes.
Estanho Sangue e Urina

O estanho usado na produo de ligas metlicas. Compostos de

estanho orgnico so encontrados em plsticos, fungicidas, inseticidas
e anti-helmnticos. O estanho inorgnico no prontamente absorvido.
A ingesto de sais solveis ou grandes doses de estanho metlico pode
resultar em irritao gstrica. A exposio aguda a xido de estanho
resulta em irritao leve dos olhos, pele e membranas mucosas. A
exposio ocupacional a fumos e poeira de estanho e sua deposio nos
pulmes pode causar estanhose. Altas concentraes de outros metais
podem aumentar a concentrao urinria de estanho e altas concentra-
es de nions podem diminu-la.
409
Manual de Exames
Fenol Urinrio
O fenol utilizado na fabricao de antisspticos, desinfetantes, solventes

e resinas para madeiras e plsticos.
A exposio ocupacional aguda ao composto pode levar a leses eritema-

tosas e a exposio crnica pode afetar a maturao celular no compar-
timento medular sseo, devido formao de quinonas livres e 1,4-ben-
zoquinona, proveniente do metabolismo heptico da hidroquinona via
CYP2E1.
O fenol eliminado pela urina, fezes, saliva e suor, sendo a primeira a
principal via de excreo. Sua meia-vida biolgica de, em mdia, 12 horas.
um teste til para avaliar a exposio ao fenol que facilmente absorvido

atravs da mucosa, pele e excretado pela urina principalmente na forma
conjugada.
A presena de polifenis em grande quantidade pode resultar em

colorao escura da urina ou at negra.
Fluoreto Srico e Urinrio

O fluoreto utilizado na siderurgia, na fabricao e emprego de flor e

de cido fluordrico, na fabricao de telhas, ladrilhos, cermica, cimento,
fibra de vidro, esmalte, fertilizantes fosfatados, na produo de gasolina, na
soldagem eltrica, galvanoplastia, calefao de superfcies, como eletrlito
na produo de alumnio e em estaes de tratamento de gua. Os efeitos
agudos dependem do grau de exposio e incluem irritao da pele, olhos
e trato respiratrio, anormalidades neurolgicas, gastrite, tetania e morte.
A dosagem do fluoreto urinrio utilizada como indicador biolgico da

exposio ao fluoreto e flor. Grande parte do fluoreto deposita-se nos
ossos (podendo levar a aumento da atividade osteoblstica), na tireoide,
aorta e rins. A ingesto de 10-80 mg/dia de fluoreto pode levar ao desen-
volvimento da fluorose ssea. Concentraes elevadas de flor na gua
potvel, bem como o consumo de ch, frutos do mar e cremes dentais
podem resultar em valores elevados.
410
TOXICOLOGIA
Formaldedo
O formaldedo um aldedo muito utilizado na indstria, principalmen-

te como germicida, na fabricao de pesticidas e como componente
de produtos cosmticos (exemplo: alisantes capilares). Ele pode causar
vrios graus de toxicidade (aguda, subaguda e crnica). Resultados
elevados de formaldedo na urina tambm podem ocorrer devido
possvel interferncia do formaldedo presente em frutas, legumes,
carnes e derivados, e fumo.
Hidroxipireno
O hidroxipireno um produto da biotransformao do pireno, um hidro-

carboneto aromtico policclico (HAP) no carcinognico presente em
praticamente todas as misturas de HAPs em concentraes relativamen-
te altas e constantes. Tendo em vista sua abundncia, o hidroxipireno foi
selecionado para avaliao da exposio aos HAPs. Segundo a Interna-
tional Agency for Research on Cancer (IARC), seis HAPs so provavelmente
carcinognicos para o homem: benzo(a)antraceno, benzo(b)fluoranteno,
benzo(k)fluoranteno, benzo(a)pireno, dibenzo(a,h) antraceno e
indeno(1,2,3-cd)pireno.
Ltio Endgeno
Exame destinado a clientes que no esto em uso de medicamentos

base de Ltio. Na ausncia de tratamento, traos de ltio so encontrados
nos lquidos biolgicos. Suas principais fontes alimentares so gros e
produtos hortcolas, laticnios e carnes. Seu papel fisiolgico ainda no
est totalmente elucidado.
Mangans Soro e Urina

O mangans (Mn) um elemento existente em abundncia na crosta

terrestre, gua e atmosfera, na forma particulada. Este elemento tem
diversas aplicaes industriais, sendo que 90% da demanda total de
mangans so utilizados na produo de ao. Alm disso, este metal e
411
Manual de Exames
seus compostos so usados na galvanoplastia, fabricao de varetas para

soldas, produo de baterias, porcelanas e materiais base de vidros.
A determinao da concentrao de mangans em sangue e urina no

contribui para a avaliao do grau de exposio individual. As diferenas
entre os valores encontrados em indivduos expostos e no expostos so
mnimas e podem ser usadas somente como um teste de grupo. A Norma
Regulamentadora n 7 (NR-7) no inclui o mangans.
Mercrio Srico e Urinrio

O mercrio um metal de elevada toxicidade. Penetra no organismo

atravs de diferentes vias, podendo causar toxicidade sistmica ou leses
locais da pele e membranas mucosas, dependendo de sua forma de
apresentao. A exposio ao mercrio e seus compostos ocorre pela
ingesto de gua e alimentos contaminados, principalmente peixes
contendo organomercurais, como o metilmercrio, resultante das
diversas transformaes ambientais do mercrio metlico, com posterior
incorporao e acmulo na cadeia alimentar. A inalao representa
a principal via de absoro nas exposies ocupacionais, sendo que
seu acmulo ocorre no Sistema Nervoso Central, rins, fgado, pulmo,
corao, bao e intestino. Nas exposies acidentais, ocorre bronquite
erosiva e pneumonite intersticial, tremores e aumento da excitabilidade
no Sistema Nervoso Central. A intoxicao crnica caracterizada por
vmitos, diarreia, ansiedade, perda de peso e tremores. So excretados
principalmente pelas fezes (por secreo biliar e por esfoliao das
clulas do intestino grosso) e, em menores propores, pela urina, saliva,
suor e leite materno.
Metanol Srico e Urinrio

Na exposio ocupacional aos vapores de metanol, a introduo e

absoro se d por via respiratria, embora possa ocorrer tambm a
absoro cutnea. A ingesto oral de metanol dificilmente pode ser vista
como um risco ocupacional.
A sua toxicidade elevada se deve metabolizao em cido frmico e
412
TOXICOLOGIA
formaldedo, sendo o nico lcool aliftico capaz de produzir uma
acentuada acidose metablica. O formaldedo apresenta efeitos danosos
seletivos nas clulas retinianas.
Meta-Hemoglobina
A metahemoglobina formada pela oxidao do ferro da hemoglobina

do estado ferroso (Fe2+) para frrico (Fe3+).
A metahemoglobina incapaz de transportar o oxignio, levando

cianose.
A meta-hemoglobina constitui um indicador de exposio anilina,

embora no seja especfica, pois tambm indicador de exposio a
outros amino ou nitrocompostos ou do uso de certos frmacos. A anilina
produz ao local no tecido cutneo e mucosas e, aps absorvida,
depresso no Sistema Nervoso Central. O primeiro sintoma, comumente,
a cefalia, que tende a se tornar mais intensa, na medida em que se
agrava a metahemoglobinemia. O seu metablito, a fenilhidroxilamina
o responsvel, em grande parte, por suas aes metahemoglobinizantes.
Metil-Etilcetona
A metil-etil-cetona (MEC) amplamente utilizada na indstria caladista,

moveleira, qumica, de tintas, beneficiamento de madeira, entre outras.
Tambm utilizada como solvente em removedores de tinta, adesivos e
revestimentos polimricos.
A MEC excretada na urina pode ser utilizada como indicador de avaliao

das exposies ocupacionais. A principal ao da MEC a depresso
do Sistema Nervoso Central. A MEC potencializa a toxicidade de outros
solventes, especialmente a hepatotoxicidade do tetracloreto de carbono
e a neurotoxicidade do hexano, por inibio da biotransformao do
metablito 2,5-hexanodiona.
413
Manual de Exames
Metilisobutilcetona
A dosagem de Metilisobutilcetona (MIBK) na urina pode ser utilizada

para avaliar a exposio ocupacional a este solvente. A MIBK est entre os
solventes orgnicos mais utilizados na indstria. Os efeitos txicos mais
comuns so irritao de mucosas e cefaleia.
Mineralograma
Teste til para avaliao de deficincia ou excesso de elementos essenciais

com fins nutricionais; eficcia e controle dos tratamentos de quelao;
nveis endgenos de minerais, oligoelementos e metais txicos; e controle
e monitorizao de contaminao ambiental.
CABELO (38 elementos dosados):
Minerais essenciais - Fsforo (P), Clcio (Ca), Magnsio (Mg), Sdio (Na),
Potssio (K), Ferro (Fe), Mangans (Mn), Zinco (Zn), Cobre (Cu), Cromo (Cr),
Enxofre (S), Selnio (Se), Vandio (V), Ltio (Li), Molibdnio (Mo), Tugstnio
(W), Estrncio (Sr), Boro (B), Silcio (Si), Germnio (Ge), Nquel (Ni), Cobalto
(Co).
Elementos txicos: Chumbo (Pb), Berlio (Be), Mercrio (Hg), Cdmio (Cd),
Arsnico (As), Brio (Ba), Zircnio (Zr), Titnio (Ti), Telrio (Te), Alumnio (Al)
Suplementares: Antimnio (Sb), Escndio (Sc), Ouro (Au), Prata (Ag),

Bismuto (Bi) e Estanho (Sn).
Sangue (30 elementos dosados):
Minerais essenciais: Fsforo (P), Clcio (Ca), Magnsio (Mg), Sdio (Na),
Potssio (K), Ferro (Fe), Mangans (Mn), Zinco (Zn), Cobre (Cu), Enxofre (S),
Selnio (Se), Estrncio (Sr), Boro (B), Germnio (Ge).
Elementos txicos: Chumbo (Pb), Berlio (Be), Mercrio (Hg), Cdmio (Cd),
Arsnio (As), Brio (Ba), Zircnio (Zr), Titnio (Ti), Telrio (Te), Alumnio (Al).
Suplementares: Antimnio (Sb), Escndio (Sc), Ouro (Au), Prata (Ag),

Bismuto (Bi) e Estanho (Sn).
414
TOXICOLOGIA
Molibdnio
O molibdnio um elemento essencial, cofator de enzimas envolvidas

no metabolismo nitrogenado. Como ele est amplamente distribudo
no ambiente, sua deficincia rara em adultos com dieta normal. A
dosagem de molibdnio til para monitorizar pacientes em nutrio
parenteral, uso de prteses metlicas, e para investigar deficincia
do cofator de molibdnio, uma doena gentica grave causada por
mutaes nos genes MOCS1, MOCS2 e GEPH. A intoxicao por
molibdnio rara e geralmente associada exposio ocupacional em
mineraes. O molibdnio interfere na captao do cobre, sendo sua
toxicidade provocada principalmente pela deficincia deste elemento
(anemia hipocrmica e neutropenia) e pela inibio da enzima xantina-
-oxidase (acmulo de cido rico). Nveis elevados de molibdnio
podem estar associados ao uso de prteses metlicas contendo este
elemento e a doenas como hepatite viral aguda e doena heptica
alcolica.
NquelSrico e Urinrio
Indicador biolgico de exposio ao nquel e seus compostos

inorgnicos. A utilizao do nquel e de seus compostos na indstria
muito diversificada. A aplicao mais importante na fabricao do ao
inoxidvel, alm de ser utilizado na galvanizao, catlise, manufatura de
baterias alcalinas, pigmentos inorgnicos e prteses clnicas e dentrias.
A inalao de nquel no local de trabalho, seguida do contato cutneo
so as principais vias de exposio. O nquel acumula-se no pulmo e,
em concentraes mais baixas, nos rins, fgado, corao e bao.
A principal manifestao na intoxicao pelo nquel carbonila a

dispneia. A cianose indcio de gravidade. Outros sinais e sintomas
so: hipertermia, tosse, tonteira, mal-estar generalizado, vmitos,
nuseas, apneia, edema agudo de pulmo, taquicardia, e parada
cardiorrespiratria.
415
Manual de Exames
N-Metilformamida
Exame destinado avaliao da exposio ocupacional a dimetilforma-

mida (DMF), utilizada como solvente industrial e empregada na produo
de fibras acrlicas, poliuretanos, tintas, resinas, couro sinttico e na
indstria farmacutica.
Painel Mineral nas Hemcias
A hemcia possui uma vida mdia de 120 dias, sendo um espelho das
condies teciduais.
A dosagem de elementos nutricionais na hemcia fornece informao

sobre o que est ocorrendo nos tecidos naquele determinado momento,
principalmente no caso de elementos que se concentram no espao in-
tracelular, como o magnsio, por exemplo.
Paraminofenol
O paraminofenol um metablito da anilina, sendo sua determinao na

urina empregada na monitorizao biolgica de trabalhadores expostos
ocupacionalmente a esse composto. A produo de paraminofenol
maior para doses mais altas de anilina (utilizada em tintas, medicamen-
tos, borrachas e plsticos).
Selnio Srico
O selnio utilizado como material semicondutor na eletrnica, e tambm

na metalurgia e na fabricao de pigmentos, vidros e cermicas. A principal
fonte de selnio para a populao em geral a alimentao.
O selnio encontra-se diminudo na infeco pelo HIV, em doenas graves,

kwashiorkor, doenas inflamatrias intestinais, insuficincia renal, fenilce-
tonria, baixa ingesto de protenas, baixo peso ao nascer, queimaduras e
doenas hepticas.
416
TOXICOLOGIA
TiocianatoSrico e Urinrio
Aps absoro, o cianeto pode ser biotransformado no fgado a

tiocianato. Este metablito excretado pela urina.
A dosagem do tiocianato urinrio utilizada para monitorar exposio
ocupacional aos compostos ciandricos, inorgnicos e orgnicos.
importante notar que indivduos fumantes apresentam uma concen-

trao plasmtica de tiocianato mais elevada do que indivduos no
fumantes, devido presena do cido ciandrico no tabaco.
Alimentos como nabo, rbano, couve, alho, amndoa e mandioca brava,

entre outros, causam aumento nos nveis de tiocianato.
Alguns medicamentos como o nitroprussiato de sdio podem ser fonte

de HCN3.
Triclorocompostos Totais
Os trs hidrocarbonetos alifticos clorados contemplados pela NR-7 atual

(tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) so absorvidos tanto por
via respiratria quanto pela pele ntegra.
O tricloroetano (TCE) e o cido tricloroactico (TCA) so os principais

metablitos encontrados no sangue e na urina, sendo que a proporo
entre as partes eliminadas varia de uma substncia para outra. O
processo de eliminao dos hidrocarbonetos alifticos clorados re-
lativamente lento, podendo ocorrer certo acmulo destes e de seus
metablitos em caso de exposio frequente.
Os efeitos locais da exposio ao agente qumico so: dermatite,

irritao nos olhos e trato respiratrio superior. Os efeitos sistmicos so
depresso do Sistema Nervoso Central, alteraes hepticas, fibrilao
ventricular, arritmias cardacas e alteraes renais. A exposio excessiva
pode provocar narcose, cefaleia, sonolncia, vmitos, nuseas e diarreia.
O tricloroetano est presente em removedores de manchas, propelentes

e na lavagem a seco. O tricloroetileno em operaes de fosfatizao,
solventes, desengraxantes e lavagem a seco.
417
Manual de Exames
Vandio
A dosagem de vandio til na investigao de toxicidade e na moni-

torizao de pacientes com prteses metlicas. Concentraes sricas
elevadas podem ser observadas em caso de exposio ocupacional, funo
renal comprometida, e em pacientes com prteses articulares metlicas.
Zinco Protoporfirina
A intoxicao por chumbo, tambm chamada de saturnismo ou

plumbismo, considerada uma porfiria adquirida.
O chumbo pode ser absorvido pela pele, pelo trato gastrointestinal e pelo
trato respiratrio. A intoxicao tambm pode ser decorrente de projteis
e seus estilhaos localizados na pele e msculos.
A exposio ao chumbo pode ocorrer ocupacionalmente nas seguintes

atividades: fabricao de cermicas, de tintas, corantes, vernizes e esmaltes,
armas de fogo e munies; soldagens; fabricao de cabos eltricos, tubos
e chapas; indstria qumica; produo de antidetonantes e acumuladores
eltricos chumbo/cido.
A elevao dos nveis de zinco protoporfirina no sangue perifrico

constitui um dos efeitos da absoro do chumbo pelo organismo. O
chumbo inibe a ltima enzima na biossntese do heme, a hemessintetase.
Com isso, o ferro da molcula de protoporfirina substitudo pelo zinco
dos reticulcitos, levando formao de zinco protoporfirina (ZPP), que se
liga globina.
A intoxicao por chumbo considerada uma doena ocupacional sria e

pode ser uma fonte potencial, em reas urbanas, de danos cerebrais, retar-
damento mental e problemas comportamentais graves em bebs.
A protoporfirina livre ou ligada ao zinco no transpe membranas

biolgicas e, consequentemente, no existe a possibilidade de ser
detectada na urina.
418
TOXICOLOGIA
Zinco Soro e Urina
O Zinco (Zn) um oligoelemento essencial amplamente encontrado

na natureza. A principal aplicao industrial do zinco na galvani-
zao de ao e outros metais. A dosagem de zinco srico utilizada
para avaliao de intoxicao ou deficincia deste metal. No entanto,
os nveis sricos so insensveis para deficincias leves, alterando-se
apenas em deficincias moderadas a graves, e podem estar normais
em quadros de intoxicao. O zinco urinrio usado para avaliar
toxicidade e deficincia de zinco em conjunto com os nveis sricos.
Zinco urinrio elevado na presena de zinco srico baixo pode ocorrer
na cirrose heptica, etilismo, neoplasias, hepatite viral, drepanoci-
tose, perodos ps-operatrios, uso de nutrio parenteral total e
aumento do catabolismo. Zinco urinrio e srico diminudos podem ser
encontrados na deficincia do metal. Algumas drogas podem elevar o
zinco urinrio: bumetanida, clortalidona, cisplatina, furosemida, hidro-
clorotiazida, naproxeno, penicilamina e triantereno.
419
BIOLOGIA
MOLECULAR
EM DOENAS
INFECCIOSAS
Manual de Exames
INTRODUO
As tcnicas moleculares se aplicam ao diagnstico etiolgico de doenas in-
fecciosas e trouxeram muitas vantagens em relao aos meios habituais de
diagnstico como cultivos. O principal mtodo e o mais consagrado a reao
da cadeia da polimerase (PCR) que, apesar de algumas limitaes, vem se
firmando como mtodo de escolha tanto para a identificao quanto para o
monitoramento, aps tratamento.
Infeces virais (por exemplo, hepatite B, hepatite C, HIV e citomegalovirus),

infeces parasitrias como toxoplasmose e leishmaniose e infeces bacteria-
nas com difcil diagnstico etiolgico como uretrites e cervicites por Clamdia
apresentou grande avano com a incluso das tcnicas moleculares no arma-
mento propedutico.
O Diagnstico Etiolgico Sempre um Desafio.
Nas sndromes clnicas, a identificao do micro-organismo causador da doen-

a tem apresentado importncia crescente. Epidemias de influenza e dengue,
por exemplo, so crticas para o diagnstico, possibilitando aes preventivas
no momento adequado.
A ausncia do diagnstico etiolgico fomenta a prtica do tratamento emprico

(tratamento de prova). Este tipo de abordagem leva ao uso indiscriminado de
antimicrobianos e seleciona micro-organismos mais resistentes, tornando os
tratamentos subsequentes cada vez mais difceis e caros.
As tcnicas moleculares apresentam ainda uma grande vantagem quanto ao

tempo analtico, possibilitando diagnsticos rpidos (s vezes dias ou semanas
antes do cultivo) e precisos.
Chlamydia, Aplicaes das TAAN

Casos de uretrites em homens e mulheres e cervicite nas mulheres, tendo

como potencial complicao a Doena Inflamatria Plvica, que pode levar
esterilidade, esto associadas bactria intracelular Chlamydia trachomatis.
422
BIOLOGIA MOLECULAR DE MICRO-ORGANISMOS
Este patgeno apresenta cultivo difcil e o diagnstico sorolgico no per-
mite diferenciar infeco aguda de infeco prvia, j resolvida.
Os testes de amplificao de cidos nuclicos constituem o exame mais

apropriado para diagnstico e triagem das infeces genitais por clamdia,
estando as tcnicas de PCR disponveis no Brasil.
As recomendaes norte-americanas orientam a triagem anual para cla-

mdia em jovens sexualmente ativas, at os 25 anos de idade e durante a
gestao, em qualquer idade. Homens com comportamento de risco para
doenas sexualmente transmissveis ou, mesmo, mulheres acima dos 25
anos com perfil de risco aumentado para infeces por clamdia, podem,
eletivamente, ser submetidos triagem peridica. A amostra de escolha
para mulheres a vaginal, por autocoleta ou por coleta assistida por pro-
fissional de sade. Caso a mulher seja submetida ao exame especular para
coleta citolgica, sugere-se utilizar material endocervical, acondicionado em
meio de transporte especfico para o teste molecular. Se compatvel com a
metodologia, o meio destinado citologia (CML) poder ser empregado.
Hepatite B, Aplicaes da TAAN

Cdigo Tabela TUSS: Cdigo sob consulta na fonte pagadora
A infeco crnica pelo vrus B da hepatite apresenta diagnstico complexo,

seja pela diversidade de marcadores seja pela grande capacidade de mutao
do vrus.
As tcnicas moleculares quantitativas apresentam papel fundamental para

avaliar o risco de progresso para doena heptica terminal. Aps o incio
do tratamento, a carga viral do vrus B (HBV-DNA) um excelente parmetro
para avaliar a resposta ao tratamento.
Pacientes com vrus mutante pr-core (portanto com HBeAg negativo) se

beneficiam com o HBV-DNA, capaz de predizer doena em atividade nestes
casos especiais.
423
Manual de Exames
Hepatite C, Aplicaes da TAAN

A infeco crnica pelo vrus C da hepatite apresenta diagnstico sorolgico

insuficiente, j que cerca de 15 % dos infectados evoluiro para a cura sem
tratamento especfico.
A confirmao do diagnstico classicamente realizada com a PCR

qualitativa.
Atualmente, as tcnicas moleculares quantitativas apresentam elevada sen-

sibilidade, s vezes superando a da PCR quantitativa, dispensando assim dois
exames diferentes. O HCV-RNA quantitativo permite avaliar as repostas par-
ciais ao tratamento (Resposta Virolgica Rpida em quatro semanas, resposta
virolgica precoce em 12 semanas, resposta virolgica ao trmino do trata-
mento e resposta virolgica sustentada).
Na hepatite C aguda, muitas vezes o anti-HCV surge semanas aps o incio dos
sintomas. Nestes casos, o HCV-RNA o teste ideal para o diagnstico.
Hepatite C, Estudo do Polimorfismo da IL-28B
Como o tratamento preconizado (interferon e ribavirina) apresenta efeitos

colaterais potencialmente graves e como a taxa de sucesso no elevada,
preditores de resposta so pesquisados para a deciso do tratamento. Estudos
identificaram dois polimorfismos nicos em nucleotdeos, no gene da IL-28B.
O gentipo C/C no nucleotdeo rs12979860 e o gentipo T/T no nucleotdeo
rs8099917 esto associados a maiores taxas de resposta virolgica sustentada
e de clareamento viral espontneo aps infeco aguda, no gentipo 1. Para
os gentipos 2 e 3, j esperada uma elevada taxa de sucesso teraputico,
portanto o estudo do polimorfismo da IL28B nestas circunstncias apresenta
valor limitado. O conhecimento do polimorfismo pode auxiliar na deciso de
iniciar ou protelar o tratamento.
424
Hepatite C, Genotipagem
A definio do gentipo do vrus C apresenta relao com a resposta ao

tratamento convencional com interferon e ribavirina. O gentipo 1 o mais
prevalente no Brasil e no mundo. Este gentipo apresenta menor reposta ao
tratamento, devendo-se prolongar o mesmo por pelo menos 48 semanas.
HIV-1, Infeco: Aplicaes das TAAN

As tcnicas moleculares apresentam diversas indicaes na infeco pelo

HIV. Nos casos de infeco recente, a deteco do DNA pr-viral no creme
leucocitrio ferramenta essencial para o diagnstico, haja vista a janela
imunolgica de at 4 semanas. Nos casos de transmisso vertical, o diagns-
tico sorolgico perde efeito em razo da transmisso passiva de anticorpos
na gestao. Nestes casos, a PCR tambm utilizada para confirmar o diag-
nstico.
As tcnicas quantitativas, como o PCR em tempo real, so teis para avaliar o

risco de progresso para a aids e auxiliam na indicao do tratamento. Aps
incio do tratamento, tambm so importantes para avaliar a reposta tera-
putica instituda.
Atualmente, as tcnicas de PCR em tempo real apresentam excelente sen-

sibilidade, podendo ser utilizadas tanto para o monitoramento teraputico
quanto para o diagnstico molecular em casos de janela imunolgica, alter-
nativamente pesquisa do DNA pr-viral.
O teste de resistncia genotpica aos antirretrovirais, conhecido como ge-

notipagem do HIV-1, pesquisa a presena de mutaes no gene pol. Do
HIV-1, que levam resistncia aos medicamentos utilizados no tratamento
da infeco pelo HIV-1, como os inibidores nucleosdeos e no nucleosdeos
da transcriptase reversa e os inibidores da protease. Este teste est indicado
para:
Determinar o melhor esquema teraputico quando o paciente apresenta

falncia ao tratamento atual.
425
Manual de Exames
Avaliar o padro de resistncia na gestante.
Devido ao acmulo de dados relacionados interpretao dos testes de resis-

tncia aos antirretrovirais, ser realizada uma atualizao semestral da tabela
de mutaes relacionadas resistncia.
Tanto os testes genotpicos quanto aos fenotpicos so pouco sensveis a va-

riantes minoritrias, presentes em um percentual abaixo de 20% do total da
populao viral. Como os mtodos analisam os vrus que esto se replicando
ativamente no momento da amostragem, no so detectados vrus resistentes
s drogas s quais o paciente foi exposto no passado. A descontinuao da
terapia leva proliferao do tipo selvagem que pode enganosamente sugerir
susceptibilidade.
Para a realizao do teste, necessria carga viral acima de 1.000 cpias/mL e

o paciente deve estar em uso dos antirretrovirais.
HTLV I e II
Para o diagnostico sorologico da infeco pelo HTLV, altamente recomen-

dado a pesquisa de anticorpos por Western blot, nos casos com triagem por
ELISA reagentes.
HPV, Aplicaes das TAAN

A infeco pelo HPV muito prevalente em todo o mundo. A transmisso

ocorre majoritariamente por via sexual. Na maioria das vezes, a infeco
assintomtica. Quando ocorrem manifestaes clnicas, leses verrucosas na
regio genital e atipias em clulas epiteliais do colo uterino so as mais fre-
quentes. Estas ltimas, quando persistentes, esto associadas ao cncer de
colo de tero.
H forte evidncia de que o HPV desempenha papel na carcinognese da

genitlia externa, das neoplasias intraepiteliais vulvares, dos carcinomas es-
camosos de vagina e dos carcinomas do colo de tero. Em mais de 90% dos
casos de cncer cervical, existe a presena de DNA do Papiloma vrus Humano
426
(HPV). H mais de 70 gentipos do HPV, e j foram identificados mais de 30
tipos infectando a genitlia humana. Os tipos de HPV associadas infeco
genital so divididos em categorias de alto (grupo B) e baixo risco (grupo A),
conforme seu potencial oncognico.
HPV, Captura Hbrida

Trata-se do exame de escolha para o diagnstico e acompanhamento da

infeco pelo HPV. Este teste capaz de identifica 18 tipos do HPV ,divididos
em sondas de baixo e alto risco para neoplasia cervical. Permite a deteco
de 1 pg/mL de DNA-HPV, equivalente a 0,1 cpia de vrus por clula. Consi-
dera-se positivo quando as relaes RLU/PCA para os vrus do grupo A (6, 11,
42, 43 e 44) e/ou RLU/PCB para os vrus do grupo B (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59 e 68) forem iguais ou maiores que 1.
HPV, PCR
Esta tcnica apresenta alta sensibilidade para deteco da infeco pelo HPV
e capaz de definir exatamente o tipo do HPV relacionado s leses clnicas.
Identifica tambm a presena de infeces mistas (por mais de um tipo dife-
rente). A sensibilidade do teste de 15 cpias do genoma do HPV. Para ava-
liar a eficcia do tratamento, indica-se colher nova amostra aps trs meses
do trmino da teraputica.
JC, Polioma Vrus

O teste til para o diagnstico da Leucoencefalopatia Multifocal Progressi-

va, demncia causada pelo vrus JC e associada a imunossupresso grave.
Parvovrus B19 - PCR

O parvovirus B19 apresenta replicao em progenitores eritroides. A infec-

o geralmente transmitida por meio de secrees respiratrias. A infec-
o pode ser assintomtica ou causar quadro clnico com manifestaes
427
Manual de Exames
variadas, como o eritema infeccioso, artralgia, anemia, meningite e aborto. Na

maioria das vezes, o diagnstico laboratorial feito com a deteco de IgM e
IgG por imunoensaio enzimtico. O diagnstico molecular por PCR apresenta
excelentes resultados, mas um teste negativo no permite excluir a infeco.
Perspectivas
Em futuro prximo, TAAN multiplex sero capazes de detectar diversos agen-

tes ao mesmo tempo em poucas horas, definindo ainda caractersticas genot-
picas capazes de predizer resistncia a antimicrobianos.
Os bancos de sangue podero fazer a triagem por meio da PCR, eliminando assim
a janela imunolgica e os resultados sorolgicos falsos positivos na triagem.
H ainda a perspectiva de se realizar vigilncia epidemiolgicas de microrga-

nismos no nvel molecular, por exemplo, identificando genes de resistncia em
plasmdeos.
PCR Princpios Metodolgicos
A tecnologia da reao em cadeia da polimerase tambm bastante flexvel,

permitindo uma srie de modificaes que possibilitam o seu emprego na
anlise de uma grande variedade de amostras.
Para a realizao da PCR, utiliza-se uma enzima termoestvel (DNA polimerase)

que, na presena de um par de oligonucleotdeos iniciadores (primers) e dos
nucleotdeos que compem a molcula de DNA, amplifica a regio de interesse
a partir de uma pequena quantidade de DNA. Esta amplificao ocorre durante
repetidos ciclos de temperatura, a saber: 94C para desnaturao do DNA, 45C
a 70C para hibridizao dos oligonucleotdeos s sequncias-alvo e 72C para a
sntese do DNA, em equipamentos chamados de termocicladores. O DNA ampli-
ficado pode, ento, ser separado e visualizado em gis de agarose ou poliacrila-
mida e utilizado para diversos fins.
Entre as principais tcnicas resultantes de modificaes da reao em cadeia

da polimerase, podemos citar o RT-PCR, nested PCR, multiplex PCR, PCR a par-
tir de primers randmicos e PCR em tempo real
428
As tcnicas moleculares apresentam como vantagem maior especificidade,
maior sensibilidade, maior rapidez no processamento das amostras e pos-
sibilidade de automao. H ainda vantagens na quantificao e grande
reprodutibilidade entre amostras e laboratrios diferentes.
H algumas limitaes, com a percepo que os testes moleculares so

demasiados caros e inacessveis. Ressalta-se que os valores cobrados tm
apresentado reduo por causa dos ganhos em escala e de produtividade,
uma vez que diversos exames so de cobertura obrigatria pelo rol da ANS
(Agncia Nacional de Sade Suplementar).
Outras potenciais dificuldades so os resultados falsos positivos, seja por

contaminao ao manipular a amostra, seja pela dificuldade em diferenciar
a infeco assintomtica da doena em atividade.
Os resultados falsos negativos podem ser atribudos presena de inibido-

res da reao da PCR na amostra. So exemplos de inibidores amostras em
formol, heparina e secrees com ausncia de clulas. Questes pr-analti-
cas como conservao inadequada das amostras tambm podem impactar
na sensibilidade. Algumas sndromes, como a pneumonia e a meningite,
podem ser causadas por diversos agentes diferentes, por isso nestes casos
prefervel a tecnologia multiplex, que permite identificar mais de um agente
na mesma amostra.
A elevada sensibilidade dos testes de amplificao de cidos nuclicos

(TAAN) tambm pode gerar transtornos na interpretao, pois j foi relatado
a deteco de DNA de agentes infecciosos na corrente sangunea de pes-
soas saudveis, portanto sem qualquer significado clnico. Esta mesma difi-
culdade pode ser observada quando TAAN no quantitativa utilizada para
controle de cura e monitoramento teraputico. Atualmente, para estes casos
apenas as tcnicas quantitativas, como a PCR em tempo real, so preferidas.
Mycobacterium sp, PCR

A PCR permite o diagnstico relativamente rpido de tuberculose pulmonar

atpica e neurotuberculoses atpicas, nos casos de pesquisa direta negativa.
O resultado deve ser avaliado com o contexto clnico e epidemiolgico.
429
Manual de Exames
Toxoplasmose, Aplicaes das TAAN

O Toxoplasma gondii um protozorio ubquo que infecta humanos e animais

de sangue quente. A prevalncia em mulheres adultas aproximadamente
60% no Brasil (Varella et al, 2003). A cada 1.000 gestaes, esperado pelo
menos um caso de infeco materna, com risco de transmisso fetal variando
de 11% no primeiro trimestre at 90% no ltimo trimestre de gestao.
A principal utilidade da PCR, na toxoplasmose, confirmar infeco fetal,

quando pesquisada no lquido amnitico, coletado aps 18 semanas de ges-
tao. Em razo de limitada sensibilidade, o teste negativo no permite excluir
a toxoplasmose fetal (NCCLS, 2004). O teste apresenta sensibilidade de 64%,
com especificidade de 100%.
430
431
GENTICA
HUMANA
Exames moleculares
Citogentica
Manual de Exames
EXAMES MOLECULARES
cidos graxos de cadeia muito longa
Valores alterados cidos graxos de cadeia muito longa (VLCFA) podem ser
vistos nos distrbios da biognese e nos distrbios de beta-oxidao pero-
xissomais. Manifestaes neurolgicas, esquelticas, hepticas, intestinais
e oculares podem fazer parte do quadro clnico. Alm disso, aumento nos
VLCFA so tambm observados na adrenoleucodistrofia ligada ao X, que se
manifesta com distrbio do comportamento, regresso intelectual, insufi-
cincia adrenal e leucodistrofia em crianas do sexo masculino.
cido metilmalnico
O cido metilmalnico (MMA) metabolizado a metilmalonil CoA a partir do

catabolismo de determinados aminocidos e cidos graxos. A metilmalonil
CoA ento convertida a cido succnico pela enzima metilmalonil CoA
mutase tendo a vitamina B12 como cofator. A elevao srica de MMA pode
refletir nveis teciduais reduzidos de vitamina B12, podendo cursar com
alteraes hematolgicas ou neurolgicas. Alm disso, a acidemia metilma-
lnica pode ser devida a atividade deficiente da enzima metilmalonil CoA
mutase, distrbio autossmico recessivo que cursa com dficit cognitivo,
distrbios do movimento, osteoporose e insuficincia renal progressiva.
cidos orgnicos [S]

Raramente realizada, a anlise de cidos orgnicos no sangue pode ser uma

alternativa nos casos em que no se pode obter amostra de urina para o
teste.
cidos orgnicos [U]

A dosagem de cidos orgnicos na urina, realizada por cromatografia de

gases / espectrometria de massa, pode ser empregada em certos casos de
triagem metablica seletiva; em crise metablica sem explicao evidente;
na suspeita de acidria orgnica, aminoacidopatia, distrbio de oxidao
434
CITOGENTICA HUMANA
de cidos graxos ou distrbio do metabolismo energtico; na vigncia de
hepatopatia, doena neuromuscular, encefalopatia epilptica, distrbio
cognitivo moderado a grave e distrbio multissistmico progressivo ou
flutuante.
Acondroplasia, Estudo gentico

A acondroplasia a forma mais comum de baixa estatura desproporcional

hereditria. O gene FGFR3 o nico gene conhecido que est relacionado
a acondropalsia, sendo a mutao G1138A a mais frequente. A prevalncia
na populao em geral varia de 1:15.000 a 1:40.000 nascidos vivos. O
gene do receptor 3 do fator de crescimento de fibroblasto (FGFR3) est
localizado no brao curto do cromossomo 4 e possui penetrncia de
100%. Um resultado negativo no exclui a possibilidade de existncia de
outras mutaes.
Alfa-1 antitripsina, Mutao

A deficincia de alfa-1 antitripsina uma doena gentica com espectro

de manifestaes que engloba o enfisema pulmonar de incio precoce
em adultos e doena heptica em crianas e adultos. causada por
mutaes no gene SERPINA1, localizado no cromossomo 14 e que
codifica a alfa-1 antitripsina que faz parte da superfamlia dos inibidores
de protease. Existem vrias mutaes conhecidas para deficincia de alfa
1 antitripsina, sendo a mutao mais comum denominada variante Z e
a segunda mais comum variante S. A deficincia de alfa-1 antitripsina
pode variar de intermediria a grave e est relacionada com diferentes
gentipos. Mutaes em outros genes ou outras mutaes que causem
deficincia de alfa-1 antitripsina no podem ser excludas por esse
exame.
Aminoacidurias Dosagem
A dosagem de aminocidos na urina usada para triagem de doenas

metablicas incluindo as determinadas por herana gentica. Estas
doenas esto, muitas vezes, associadas com problemas mentais e
alteraes degenerativas do sistema nervoso.
435
Manual de Exames
Aminocidos, Cromatografia Quantitativa

A anlise quantitativa de aminocidos, realizada por cromatografia

lquida de alta performance, empregada para confirmao de alteraes
detectadas na triagem neonatal; na suspeita de aminoacidopatia ou
distrbio do metabolismo energtico; na vigncia de hiperamonemia,
doena renal ou encefalopatia epilptica ou ainda no controle de dieta
com restrio proteica. Os valores de cada aminocido dependem do
estado metablico e a coleta deve ser realizada, caso a condio clnica do
paciente permita, de 4 a 6 horas aps a ltima refeio.
APC, Sequenciamento do Gene

A polipose adenomatosa familiar (PAF) uma sndrome de predisposi-

o ao cncer com desenvolvimento de centenas ou milhares de leses
polipoides colnicas. Trata-se de uma condio gentica autossmica
dominante e em 75% a 80% dos casos a mutao herdada de um
dos pais. Os plipos podem tambm estar presentes em duodeno e
estmago, alm de outras manifestaes relacionadas a tumores benignos
e malignos. At 35 anos, 95% dos indivduos tem plipos e o cncer
inevitvel sem a colectomia. A polipose pode ainda ser atenuada e o
cncer de manifestao mais tardia. As mutaes no gene APC tambm
esto associadas Sndrome de Gardner: polipose colnica associada
osteomas e tumores de tecido mole; e Sndrome de Turcot: polipose
colnica e tumores em sistema nervoso central.
As diferenas no fentipo podem estar relacionadas s variantes

encontradas no prprio gene APC. O diagnstico da doena se baseia
em achados clnicos e a mutao pode ser detectvel em at 90%
dos indivduos com PAF. O teste gentico frequentemente usado no
diagnstico precoce de um familiar em risco para a mutao e tambm
para confirmar a doena em indivduos com diagnstico pouco esclarecido
(ex: menos que 100 plipos no clon). A identificao da mutao
especfica em um parente afetado recomendada antes de qualquer teste
preditivo em um indivduo assintomtico.
436
CITOGENTICA HUMANA
APC, Sequenciamento da Mutao Estudo Familiar
O estudo de mutao alvo familiar no gene APC pode ser solicitado

quando j existe uma mutao especfica identificada na famlia ou em
um caso ndice na famlia. Normalmente, utiliza-se a tcnica de amplifi-
cao do DNA por PCR (polimerase chain reaction) seguido do sequen-
ciamento bidirecional da regio especfica do gene APC, dependendo da
mutao j conhecida. Nesse caso, importante o laboratrio conhecer
a mutao a ser investigada com a documentao do exames prvio que
identificou a mutao.
Apoliprotena E, Estudo Gentico

A apoliprotena E (Apo-E) uma protena plasmtica que funciona

como ligante para receptores de lipoprotenas de baixa densidade. Tem
importante papel na manuteno da homeostase lipdica e no reparo
neuronal. Foram descritas trs variantes comuns da Apo-E, designadas
como E2, E3 e E4. Essas variantes so codificadas pelos alelos 2, 3 e 4 do
gene, que est localizado no cromossomo 19. A isoforma E2 tem uma
afinidade reduzida pelo receptor LDL em comparao s outras formas
e sua presena pode levar ao acmulo de lipoprotenas contendo apo-E.
Embora aproximadamente 90% dos pacientes com hiperlipoproteinemia
tipo III sejam homozigotos para E2, apenas uma pequena parcela dessa
populao (de homozigotos) desenvolvem a alterao, sugerindo que
outros fatores (genticos e/ou ambientais) so necessrios para a manifes-
tao da doena. A Apo-E4 mais comum na hiperlipoproteinemia tipo V,
que caracterizada por hipercolesterolemia grave e risco aumentado para
ocorrncia de pancreatite. Alm disso, a Apo-E4 tem sido considerada um
fator de risco gentico relacionado doena de Alzheimer.
Arilsulfatase A
A arilsulfatase A uma enzima lisossmica que se encontra diminuda

em pacientes com leucodistrofia metacromtica. Em decorrncia disso,
437
Manual de Exames
ocorre acmulo de galactosil sulfato na mielina de clulas do sistema

nervoso central, nervos perifricos e outros. Valores diminudos esto
associados doena, embora pequena parcela da populao normal
apresente nveis reduzidos de atividade de arilsulfatase A, sem maiores
repercusses clnicas.
Ataxias Espinocerebelares, Painel

As ataxias cerebelares autossmicas dominantes (ACAD) representam

um grupo heterogneo de doenas genticas neurodegenerativas pro-
gressivas, caracterizadas por ataxia cerebelar, instabilidade da marcha e
disartria. Muitas vezes, as ACAD so chamadas de ataxias espinocerebela-
res (SCA Spinocerebellar ataxias). Na populao em geral, a prevalncia
mdia das ataxias de 3:100.000 indivduos, mas cada populao
apresenta frequncias distintas para os diferentes tipos de ataxias. A
doena de Machado-Joseph (tambm conhecida como SCA tipo 3) a
ACAD mais comum no Brasil. As ataxias hereditrias, frequentemente,
esto associadas s mutaes caracterizadas pelo aumento do nmero
de repeties de uma determinada sequncia de nucleotdeos acima do
limite da normalidade para cada tipo de ACAD. A heterogeneidade clnica
dos diferentes tipos de ataxias pode dificultar o diagnstico baseado
somente nos achados clnicos. Assim, o diagnstico das SCAs realizado
pela anlise da histria familiar, exame fsico, exames de imagem e testes
genticos. O painel das ataxias cerebelares engloba: SCA 1, 2, 3, 6, 7 e 10
(sujeito a alteraes). Alm das SCA contempladas pelo painel (que podem
ser solicitadas de forma isolada), esto disponveis os exames moleculares
para SCA 4, 8, 12 e 14.
Atrofia Dentatorubro Palidolusiana (DRPLA)

A atrofia Dentatorubro Palidolusiana (DRPLA) uma doena autossmica

dominante, neurodegerativa e com manifestao clnica varivel.
Geralmente, em pacientes adultos, a DRPLA manifesta-se com ataxia, co-
reoatetose, demncia e distrbios psiquitricos, enquanto, em crianas,
convulses, mioclonia e regresso do desenvolvimento neuropsicomotor
so as manifestaes mais comuns. causada pela expanso de trinucleo-
tdeos CAG no gene ATN1, localizado no brao curto do cromossomo 12. A
438
CITOGENTICA HUMANA
DRPLA possui sobreposies clnicas com a doena de Huntington e com
as ataxias espinocerebelares.
Atrofia Muscular Espinhal, Estudo Molecular

A atrofia muscular espinhal (Spinal Muscular Atrophy; SMA) caracteri-

zada por perda da fora progressiva resultante da degenerao e perda
de clulas do corno anterior da medula espinhal, ou seja, de neurnio
motor inferior. A classificao da SMA dada pela idade de aparecimento
dos sinais e pela mxima funo motora adquirida: A nova classificao
subdivide a doenas nas seguintes forma: SMA 0, forma mais grave, com
manifestao ainda pr-natal, com contratura, falncia respiratria;SMA
I Sndrome de Werding Hoffnann), aparecimento antes de 6 meses; SMA
II aparecimento entre 6 e 12 meses; SMA III, aps 12 anos e SMA IV inicio
em a maioria dos pacientes com diagnstico clnico de SMA apresenta
deleo em homozigose no gene SMN1, tipicamente no xon 7.
Atrofia Muscular Espinhal - SMA, Estudo Molecular

O gene SMN existe como dois homlogos, sendo um gene telomrico

(SMN1) e um gene centromrico (SMN2), por cromossomo em um
individuo normal. SMN1 e SMN2 se diferenciam somente por 5pb entre
os xons 7 e 8. A maioria dos casos de SMAI resulta de uma deleo
homozigtica do gene SMN1, enquanto SMAII e SMAIII derivam de
converses de SMN1 para SMN2. SMAII ocorre quando a converso
de SMN1 para SMN2 esta presente em apenas um alelo (deleo em
hemizigose), enquanto na SMAIII a converso de SMN1 para SMN2
ocorre nos dois alelos (deleo em homozigose). A analise molecular visa
detectar a deleo no gene SMN1.
Becker e Duchenne, Distrofinopatias MLPA

As distrofias musculares so um grupo heterogneo de desordens

genticas caracterizadas pela degenerao progressiva do tecido
muscular e incluem um espectro de distrofias musculares causadas pela
mutao no gene DMD que codifica a protena DISTROFINA. A Distrofia
439
Manual de Exames
muscular de Duchenne a distrofia muscular mais comum em crianas e

afeta 1 a cada 3500 nascidos vivos. J a Distrofia muscular de Becker ca-
racterizada por incio mais tardio das manifestaes musculares em relao
do tipo Duchene e a segunda forma mais comum com uma incidncia
de 1 para 30 000 homens nascidos vivos. O diagnstico definitivo
realizado atravs de testes genticos que identificam a mutao no gene
DMD localizado no cromossomo X, locus Xp21. Por se tratar de uma
doena gentica recessiva ligada ao X, indivduos do sexo masculino
manifestam a doena. Mulheres que apresentam a mutao geralmente
so assintomticas. Entretanto, 2,5% a 7,8% delas podem apresentar
alguns sintomas muscular e miocardiopatia, atribudos reduo na
produo da distrofina, provavelmente pelo padro de inativao do
cromossomo X nas clulas. Mais de 4.700 mutaes esto associadas
ao gene DMD e esto subdivididas em trs tipos principais: delees,
duplicaes e mutaes de ponto. As delees e duplicaes representam
79, 4 % das mutaes e as mutaes de ponto, 20,6%. A estratgia
adequada para o diagnstico molecular em meninos afetados deve-se
concentrar inicialmente na pesquisa das microdelees e duplicaes com
tcnicas de exames especficos como o caso do MLPA (Multiplex Ligation
Probe Amplification). Definir o diagnstico gentico no indivduo afetado
fundamental, permite aprimorar o aconselhamento gentico e avaliar
alternativas para planejamento familiar e reprodutivo.
Beta Galactosidase
Deficincia da enzima beta-galactosidase, causada por mutaes no gene

GLB1, pode causar tanto Gangliosidose GM1 como Mucopolissacorido-
se IV B, dependendo do da variao gentica ou mutao apresentada
apresentado. A gangliosidose GM1 dividida em trs tipos, dependendo
da idade de incio dos sintomas, que varia de antes dos seis meses at a
vida adulta. Suas manifestaes normalmente envolvem o sistema nervoso
central. A Mucopolissacoridose IV B apresenta-se com baixa estatura, anor-
malidades esquelticas graves, opacidade de crnea e com inteligncia
geralmente normal. O diagnstico definido pela alterao no estudo
enzimtico.
440
CITOGENTICA HUMANA
Beta Glicuronidase
Deficincia de beta-glicuronidase observada na mucopolissacaridose

tipo VII, distrbio de depsito lisossmico de amplo espectro de apre-
sentao clnica, podendo ocorrer hidropisia fetal, hepatoesplenome-
galia, dficit cognitivo e disostose multiplex. Observa-se elevao de
glicosaminoglicanos na urina. O diagnstico definido pela alterao no
estudo enzimtico.
Biotinidase Dosagem
A deficincia profunda de biotinidase no tratada, causa anormalidades

neurolgicas que incluem hipotonia, crises epilepsia, atraso do desen-
volvimento, alteraes visuais e auditivas, alm de outras manifestaes
que podem acometer os indivduos em diferentes fases da vida. Trata-se
de um distrbio metablico autossmico recessivo.
Foi estabelecido que um paciente tem deficincia profunda de

biotinidase quando a atividade da mesma for inferior a 10% da
atividade mdia. Um indivduo ter deficincia parcial se sua atividade
enzimtica estiver entre 10% e 30% da Mdia. Entende-se por atividade
mdia a mdia aritmtica entre 5,0 e 10,0 os valores de referncia.
Assim, a atividade mdia da atividade da biotinidase pelo mtodo que
empregamos 7,5 nmoles/min/mL. O paciente com deficincia profunda
ter atividade da biotinidase inferior a 0,75 (= a 10% do valor mdio
normal). O paciente com deficincia parcial ter atividade da biotinidase
entre 0,75 e 2,25 (= a 10 a 30% do valor mdio normal).
As duas formas, profunda e parcial, requerem tratamento. Saberemos se

um indivduo tem deficincia parcial ou profunda, ou se necessita ou no
o tratamento, medindo a atividade da biotinidase no soro do indivduo
suspeito clinicamente ou com atividade diminuda no teste de triagem
neonatal, medindo-se a atividade da enzima no soro do paciente, do
pai, da me e de um indivduo presumidamente normal, que no seja
familiar deste trio.
441
Manual de Exames
Este soro pode ser o de qualquer pessoa ou paciente do laboratrio que

tenha feito a coleta no mesmo momento. O soro de algum que no seja
familiar no qual se espera um resultado normal tem como objetivo
servir de controle do transporte.
BRCA 1 e BRCA 2 Estudo Familiar

O estudo de mutao alvo familiar tanto no gene BRCA 1 e BRCA 2 pode

ser solicitado quando j existe uma mutao especfica identificada na
famlia ou em um caso ndice na famlia. Normalmente, utiliza-se a tcnica
de amplificao do DNA por PCR (polimerase chain reaction) seguido do
sequenciamento bidirecional da regio especfica do gene ou BRCA 1 ou
BRCA 2, dependendo da mutao j reconhecida.
BRCA 1 e BRCA 2 Mutaes-Alvo para Judeus Ashkenazi

Mutaes especficas em BRCA1 e BRCA 2 para cncer hereditrio de

mama e ovrio tem alta prevalncia em populaes de judeus Ashkenazi.
Portanto, o BRCA triteste para as seguintes mutaes; BRCA 1-185delAG,
BRCA 15382insC e BRCA 2-6174delT, indicado para indivduos com tal
ascendncia familiar.
BRCA 1 e BRCA 2 Pesquisa de Delees e Duplicaes por MLPA

Mutaes no gene humano BRCA 1 localizado no cromossomo 17

um importante fator de causa para cncer de mama e ovrio de padro
hereditrio. As mutaes causadas por variaes do nmero de cpias
(CNVs ex: microdelees e microduplicaes) representam uma parte
das mutaes encontradas em indivduos com CA de mama em diferentes
populaes estudadas. Na Holanda, por exemplo, mais de 30% dos casos
as mutaes eram causadas por CNVs . Estima-se que nas demais regies
a frequncia menor, entre 5% a 10% dos casos. Inmeros so os tipos de
CNVs descritas.
442
CITOGENTICA HUMANA
J as mutaes no gene BRCA 2, locus13q3.1 so menos frequentes que
no BRCA 1, mas esto mais associadas ao cncer de mama em homens.
Outros tipos de cncer, com de ovrio, prstata, pncreas esto tambm
associados mais ao BRCA 2. O MLPA pode ser uma opo de estudo dos
genes, principalmente quando no se define a pesquisa de mutao por
sequenciamento completo dos genes.
BRCA 1 e BRCA 2 Sequenciamento Gentico Completo

A sndrome hereditria de cncer de mama e ovrios est associada

s mutaes nos genes BRCA 1 e BRCA 2 e tem um padro de herana
familiar autossmico dominante que confere risco aumentado para
cncer de mama (40-80%), ovrio (11-40%), prstata (mais de 39%),
pncreas (1-7%), cncer de mama em homens (1-10%). Indivduos com
mutao de BRCA 2 tambm tem um risco maior para melanoma. A
penetrncia dessas mutaes amplamente varivel e depende de
muitos fatores como populacionais e individuais. A suspeita de uma
possvel mutao se baseia em dados clnicos, laboratoriais e histria
familiar. As principais indicaes de teste gentico para pesquisa de
mutaes nesses genes podem ser: avalio de risco para cncer de
mama e ovrio em indivduos com uma histria pessoal ou familiar de
cncer de mama antes de 50 anos ou cncer de ovrio em qualquer
idade, indivduos com dois ou mais diagnsticos primrios de cncer
de mama ou ovrio, indivduos com ascendncia judaica (Ashkenazi)
e histria de familiar com a doena, cncer de mama em homens.
A estratgia de pesquisa de mutaes varivel de acordo com a
histria de cada indivduo. O sequenciamento completo dos genes,
normalmente, indicado como exame para pesquisa de mutaes
quando no se tem uma mutao j conhecida na famlia e/ou quando
o teste de mutaes-alvo para populaes especficas (judeus Askenazi)
no encontrou variantes. A interpretao do teste muito importante
e deve ser feita por profissionais capacitados para o aconselhamento
gentico. Um teste negativo ou inconclusivo no exclui o risco para de-
senvolvimento de cncer, bem como um teste positivo no determina a
ocorrncia da doena.
443
Manual de Exames
Cadasil, Estudo Molecular Sequenciamento

CADASIL a sigla em ingls para arteriopatia cerebral autossmica

dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia, caracterizada
pela presena de depsitos granulares nas artrias cerebrais pequenas,
acarretando paralisia pseudobulbar e demncia. Clinicamente, a CADASIL
manifesta-se a partir da terceira dcada de vida com episdios de
enxaqueca, sendo que a penetrncia completa somente se d entre 50
a 60 anos de idade. A maioria dos infartos so lacunares que aparecem
na ausncia de hipertenso e outros fatores de risco cardiovasculares.
CADASIL uma doena autossmica dominante hereditria que se deve
a mutaes no gene NOTCH3. Aproximadamente 75% das mutaes se
encontram nos xons 3 e 4 deste gene. A mutao mais frequentemente
relacionada patologia a substituio de uma citosina por timina na
posio 268 do xon 3 do NOTCH3 (R90C). A tcnica e realizada com a
amplificao dos xons 3 e 4 e subsequente sequenciamento em duplo
sentido e anlise da sequncia mediante BLAST - Basic Local Alignment
Search Tool.
Cncer Colorretal, Anlise de 18Q

A perda de heterozigocidade na regio 18q est claramente associada

ao carcinoma colorretal. Aproximadamente 70% dos casos de cncer
colorretal primrio apresentam perda da heterozigoze na regio 18q.
Este percentual aumenta significativamente quando comparados com os
estgios avanados da doena. A perda allica na regio 18q est associada
com menor sobrevida e maior recorrncia de doena em pacientes com
cncer colorretal, estadiamento II e III. Alm disso, tem valor prognstico
no tratamento adjuvante com 5-fluorouacil.
Cncer de Mama, Painel Gentico de Predisposio

A avaliao do risco de desenvolvimento de cncer pode ser realizado por

estratgias que buscam a identificao de variantes/mutaes associadas
444
CITOGENTICA HUMANA
ao desenvolvimento de cncer. Estudos do Genome-Wide Aassociation
(GWAS), tem identificado inmeras variantes como polimorfismos de um
nico nucleotdeo (SNPs) que esto associados ao risco aumentado para
desenvolvimento de CA de mama. Painis de marcadores de SNPs so
conhecidos e disponveis comercialmente como uma forma de melhorar
o manejo do risco pra CA de mama. A associao do resultado desses
painis com fatores indicadores de risco para desenvolvimento do tumor
como idade, histria familiar, histria reprodutiva, histria de bipsia
de mama ou hiperplasia mamria possibilita estabelecer um modelo de
determinao de risco como, por exemplo, o BCRAT Breast Cancer Risk
Assesment Tool, tambm conhecido com Gail model. Michailidou et.
al, 2013 publicou um estudo que avaliou 41 variantes SNPSs de baixa
penetrncia em indivduos com ascendncia europeia que culminou
em achados de risco moderado, alto ou muito elevado de desenvolver o
cncer em algum momento da vida em comparao a populao geral.
O Painel Gentico de Predisposio ao Cncer de Mama um teste

gentico rpido, desenvolvido pelo Laboratrio Progenetica, que se
baseia em um painel de polimorfismos selecionados por apresentarem
uma forte correlao estatstica com a susceptibilidade ou o risco do
aparecimento do cncer de mama.
O Painel Gentico de Predisposio ao Cncer de Mama faz parte de

uma estratgia para a implementao de medidas preventivas, tais como
periodicidade de realizao de exames de rastreamento e interveno
precoce, baseando-se nas mais avanadas descobertas cientficas
relacionadas com o cdigo gentico. Os resultados desse teste no
significam que o paciente tenha no presente ou ir desenvolver no
futuro as doenas investigadas. O exame visa avaliar o risco relativo (RR)
baseado no gentipo do paciente para determinados polimorfismos
com embasamento em trabalhos cientficos
Carnitina Total e Livre

A anlise de carnitina til para o diagnstico e para monitorizao

de pacientes com deficincia de carnitina (primria ou secundria). A
deficincia primria de carnitina um distrbio autossmico recessivo
445
Manual de Exames
em que a absoro celular de carnitina prejudicada, devido a um defeito

no transportador de carnitina da membrana, presentes nas clulas
musculares esquelticas e cardacas, fibroblastos, linfoblastos. Deficincia
secundria de carnitina pode ser vista tanto em indivduos com dieta
pobre em carnitina, como tambm em vrios distrbios metablicos.
Nestes distrbios, a carnitina se associa com o substrato acumulado na
via metablica comprometida, formando determinado ster de acilcarni-
tina, que excretado na urina. Com isso, ocorre depleo de carnitina no
paciente.
Carnitina Livre
A dosagem enzimtica de carnitina livre pode ser utilizada para

monitorizar tratamento com carnitina, em determinados distrbios
metablicos.
Caxumba, PCR
Infeco viral aguda, benigna, autolimitada, cujo agente etiolgico tem

tropismo por glndulas, especialmente as salivares e sistema nervoso
central. Das infeces, 30 a 40% so assintomticas. Na era ps-vacinal
(dcada de 90), indivduos com 15 anos de idade ou mais, passaram a
responder por 30 a 40% dos casos de caxumba, sem predileo por sexo.
Trata- se de um vrus RNA, da famlia Paramyxoviridae, gnero Rubulavirus,
ao qual pertencem outros vrus da espcie humana o Parainfluenza
tipos 2, 4a e 4b. Vrus alcana o hospedeiro por meio de contato direto,
gotculas de saliva ou por fmites de um indivduo infectado. Maior
perodo de transmisso de 1 a 2 dias antes do incio dos sintomas. Pode
se manifestar atravs de parotidite, orquiepidimite, ooforite, pancreatite
e manifestaes mais raras como meningite, encefalite, insuficincia
renal, surdez, miocardite, etc. A reao em cadeia pela polimerase aps a
transcrio reversa permite a deteco do RNA do vrus da caxumba em
swab de orofaringe, urina, lquor, lquido seminal, sangue e bipsia.
446
CITOGENTICA HUMANA
CBS, Estudo Molecular de Polimorfismos do Gene
A elevao do aminocido homocistena plasmtico um fator de risco

estabelecido para TEV (tromboembolismo venoso). Deficincias nutri-
cionais de vitaminas B6, B12 e folato e alteraes genticas nas enzimas
metileno-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina sintetase
(CBS) influenciam o metabolismo intracelular da homocistena.
Cistina, Dosagem
A dosagem srica de cistina auxilia no diagnstico de distrbios do

metabolismo dos aminocidos sulfurados. Na cistinria, os nveis de
cistina srica esto normais ou levemente diminudos.
Cistina, Quantitativo
O distrbio metablico que leva ao acmulo de cistina na urina

denominado cistinria. Clinicamente, observada predisposio
urolitase e infeces recorrentes do trato urinrio, podendo levar insu-
ficincia renal. A dosagem de cistina em amostra de urina de 24 horas
til para o diagnstico e acompanhamento de pacientes com o distrbio.
C-Kit, Pesquisa de Mutao do Gene

Tumores estromais do trato gastrointestinal (GIST) so tipicamente

caracterizados por mutaes ativadoras nos genes c-KIT e Receptor
Tipo Alfa Para Fator De Crescimento Derivado de Plaquetas (PDGFR).
Aproximadamente 80% dos GIST possuem uma mutao oncognica
no gene KIT e 15% dos GIST possuem uma mutao no gene PDGFR
sendo KIT negativo. A presena de mutaes nos genes c-KIT e PDGFR
do suporte ao diagnstico de GIST e tem valor preditivo na resposta
ao tratamento com o medicamento Gleevec (imatinib). As respostas de
pacientes com GIST aos inibidores de tirosina quinase, como o imatinib,
447
Manual de Exames
variam de acordo com o tipo de mutao observada. Pacientes com

mutaes no xon 11 do c-KIT tendem a mostrar uma resposta maior e
mais duradoura ao imatinib, que pacientes com mutaes no xon 9 ou
pacientes sem expresso. Cerca de 35% dos pacientes com mutaes de
PDGFRA sero beneficiados pelo tratamento comimatinib. Este teste de
rastreio de mutaes no tem o objetivo de confirmar o diagnstico de
GIST. A presena ou ausncia de uma mutao no confirma nem afasta o
diagnstico de GIST. Mutaes de c-KIT so tambm encontradas em 21%
de melanomas de mucosas, em 11% de melanomas acrais, e em 17% dos
melanomas que surgem em pele cronicamente danificada pelo sol. Estes
casos tm uma aparente boa resposta aos inibidores de tirosina-quinase.
Aplicaes principais: estratificao para uso de inibidor de tirosina
quinase em pacientes diagnostica dos com GIST ou melanoma.
Clonalidade T, PCR Gama

Ensaio baseado na amplificao do receptor gama de clulas T atravs da

amplificao da reao em cadeia de polimerase (PCR). til para auxiliar
na diferenciao entre doenas linfoproliferativas clonais T de hiperplasias
reativas e para auxiliar na definio da linhagem em leucemias agudas
indiferenciadas.
Clonalidade B FR123, PCR

A avaliao da clonalidade utilizando a amplificao dos genes de imu-

noglobulinas de cadeia pesada constitui uma importante ferramenta
diagnstica para o diagnstico das doenas linfoproliferativas B. Este
exame avalia a clonalidade B em sequncias conservadas das regies FR1,2
e 3 da cadeia pesada.
Clonalidade B para LLA, PCR FR3

exame avalia a clonalidade B em sequncias conservadas das regies FR3
da cadeia pesada.
448
CITOGENTICA HUMANA
Clonalidade B para LLA, PCR FR2

exame avalia a clonalidade B em sequncias conservadas das regies
FR2 da cadeia pesada.
Clonalidade B, PCR FR2


exame avalia a clonalidade B em sequncias conservadas das regies
FR2 da cadeia pesada.
Diabetes Tipo 2, Painel Gentico de Predisposio

A Diabetes tipo 2 conhecida por ser uma doena caracterizada por

uma resposta inadequada das clulas beta do pncreas a progressiva
resistncia insulina. A doena uma importante causa de morbimorta-
lidade na populao geral devido associao com doenas cardiovas-
culares. A identificao de variantes de DNA que influenciam a predispo-
sio doena podem fornecer pistas para os processos envolvidos na
patognese da doena oferecendo oportunidades para a utilizao da
medicina personalizada atravs da estratificao do individuo de acordo
com o risco e na classificao mais precisa do subtipo da doena.
A recente interao entre as reas de informtica e biologia molecular

(bioinformtica) permitiu o aparecimento dos Estudos de Associao
Genmica Ampla (do ingls genome-wide association studies, GWAS). Os
estudos GWAS comparam as frequncias allicas de diversos marcadores
polimrficos (SNPs single nucleotide polymorphiem) simultaneamente
em indivduos no relacionados que possuam um determinado sintoma
ou patologia em comparao com um grupo controle de indivduos
449
Manual de Exames
saudveis com o objetivo de identificar SNPs associados com doenas

complexas. Recentemente, estudos de GWAS identificaram e validaram
dentre todos os marcadores polimrficos j identificados para doenas
complexas, 4 SNPs em quatro regies cromossmicas distintas significati-
vamente associadas susceptibilidade para a diabetes tipo 2.
O PreventCode Diabetes tipo 2 um teste gentico rpido desenvolvido

pelo Laboratrio Progenetica que se baseia em um painel de 4 SNPs sele-
cionados por apresentarem uma forte correlao estatstica com a susce-
tibilidade ou risco do aparecimento da diabetes tipo 2. O teste gentico
PreventCode Diabetes tipo 2 faz parte de uma estratgia para a imple-
mentao de medidas preventivas tais como periodicidade de realizao
de exames de rastreamento e interveno precoce baseando-se nas
descobertas cientficas relacionadas com o cdigo gentico.
Doena Cardiovascular, Painel Gentico de Preventcode

De acordo com dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), as

doenas cardiovasculares so a principal causa de morte por doena
no mundo. Nos ltimos 50 anos ocorreram considerveis progressos na
definio e identificao dos fatores de risco associados s doenas cardio-
vasculares. Baseando-se em evidencias epidemiolgicas, fatores como dis-
lipidemias, hipertenso arterial sistmica, fumo, idade, diabetes mellitus,
obesidade, sedentarismo, dieta e histrico familiar demonstraram uma
consistente associao com o risco para o desenvolvimento de doenas
cardiovasculares. Aps o sequenciamento do genoma humano, diversos
genes envolvidos nas doenas cardiovasculares de carter monognico
(mendelianas) foram identificados. Estas formas de doenas cardiovascula-
res so raras constituindo a minoria dos casos clnicos. Exemplos incluem:
infarto prematuro do miocrdio, cardiomiopatia dilatada e hipertrfica,
aneurisma artico, displasia arritmognica do ventrculo direito, entre
outras3. No entanto, a grande maioria das doenas cardiovasculares possui
um carter polignico e multifatorial, contendo tanto contribuies de
fatores hereditrios como tambm de fatores ambientais e comportamen-
tais. Estima-se que os fatores hereditrios sejam responsveis por aproxi-
madamente 30%-60% da variao interindividual no risco para o desenvol-
vimento de doena arterial coronariana2.
450
CITOGENTICA HUMANA
polimrficos (SNPs) simultaneamente em indivduos no relacionados
que possuam um determinado sintoma ou patologia em comparao
com um grupo controle de indivduos saudveis com o objetivo de
identificar SNPs associados com doenas complexas. Recentemente,
estudos de GWAS identificaram e validaram dentre todos os marcadores
polimrficos j identificados para doenas complexas, 22 SNPs em 17
regies cromossmicas distintas significativamente associadas suscep-
tibilidade para o desenvolvimento da doena arterial coronariana2,4,5.
O PreventCode Cardiovascular um teste gentico rpido desenvolvido

pelo Laboratrio Progentica que se baseia em um painel de 22 SNPs
selecionados por apresentarem uma forte correlao estatstica com
a suscetibilidade ou risco de desenvolvimento de doenas cardiovas-
culares. O teste gentico PreventCode Cardiovascular faz parte de uma
estratgia para a implementao de medidas preventivas tais como
periodicidade de realizao de exames de rastreamento e interveno
precoce baseando-se nas mais avanadas descobertas cientficas relacio-
nadas com o cdigo gentico.
Doena Celaca; Estudo Molecular de DQA0501 e DQB0201

A doena clica uma desordem multifatorial influeniciada por

fatores ambientais e genticos que acometem o sistema gastrointes-
tinal, podendo produzir, em outros sistemas, sintomas como anemia,
cefaleia e depresso. A doena celaca induzida por uma dieta que
contm glten em indivduos geneticamente susceptveis. A maioria
dos indivduos com doena celaca tem anticorpos associados doena
e variantes allicas em dois genes HLA, HLA-DQA1 e HLA-DQB1. Como
30% da populao em geral tm um dos alelos HLA associados doena
celaca e apenas cerca de 3% dos indivduos com um ou dois alelos
desenvolvem a doena, a presena de alelos HLA associados doena
celaca no diagnstica, entretanto a sua ausncia praticamente exclui
tal diagnstico.
451
Manual de Exames
Doena de Gaucher, Diagnstico Molecular

A doena de Gaucher um erro inato do metabolismo de depsito

lisossomal ocasionado pela deficincia da enzima glicocerebrosidase, o
que promove um acmulo de glicolipdeos no interior dos macrfagos
do sistema retculo-endotelial (principalmente no bao, fgado, medula
ssea e pulmo). constituda por um espectro de achados clnicos,
podendo variar desde a forma perinatal letal at formas assintomticas,
e possui herana autossmica recessiva. As manifestaes fenotpicas da
doena de Gaucher podem ser divididas em trs tipos: tipo I (forma no-
-neuroptica forma mais comum da doena, principalmente nos des-
cendentes de judeus Ashkenazi), tipo II (forma neuroptica aguda) e tipo
III (forma neuroptica crnica). Divide-se ainda em outras duas formas:
peri-natal (forma grave e letal) e forma cardiovascular. O estudo molecular
para doena de Gaucher pode ser til na confirmao diagnstica e no
aconselhamento gentico. Mutaes no gene GBA so as nicas mutaes
conhecidas, at o momento, que esto relacionadas doena de Gaucher.
Doena de Huntington, Teste Molecular

A doena de Huntington uma doena autossmica dominante causada

pela expanso de trinucleotdeos CAG no gene HTT localizado no brao
curto do cromossomo 4. uma desordem neurodegenerativa, progressiva
e com incio dos sintomas na vida adulta. Distrbios motores (coria), psi-
quitricos e cognitivos so os principais sintomas da doena. Existe uma
correlao inversa entre o nmero de repeties CAG e a idade de incio
dos sintomas.
Doena de Kennedy, Estudo Gentico

A doena de Kennedy (ou Atrofia muscular espinobulbar) uma doena

neuromuscular progressiva em que ocorre degenerao dos neurnios
motores inferiores, provocando fraqueza muscular, atrofia muscular e fas-
ciculao em indivduos do sexo masculino. Os pacientes tambm podem
452
CITOGENTICA HUMANA
apresentar ginecomastia, atrofia testicular e oligospermia. uma doena
recessiva ligada ao cromossomo X e causada pela expanso de trinucleo-
tdeos CAG no xon 1 do gene AR.
ECA, Polimorfismo do Gene

Os nveis plasmticos da enzima conversora da angiotensina (ECA)

esto relacionados ao polimorfismo no gene da ECA. Trata-se de um
polimorfismo biallico denominado deleo (D) e insero (I) que
afeta diretamente a quantidade circulante dessa enzima. Indivduos
com o gentipo DD (homozigose para o alelo D) tm concentraes
sricas mais elevadas da ECA, enquanto os indivduos com o gentipo
II (homozigose para o alelo I) tem concentraes mais baixas da ECA.
Estudos tm associado o gentipo DD da ECA a um maior risco de
doena arterial coronariana em comparao aos gentipos DI ou II.
EGFR, Estudo de Mutaes do Gene

O gene EGFR (epidermal growth fator receptor), localizado no

cromossomo 7p11.2 um oncogene associado resposta aos qui-
mioterpicos inibidores da tirosina quinase usado para tratamento
de ao Cncer de pulmo. O gene e seus ligantes so sinalizadores
moleculares envolvidos em vrias funes celulares como proliferao
celular, diferenciao celular, motilidade, desenvolvimento do tecido.
Os principais fatores preditores da resposta a esse tipo de droga a
presena de mutaes somticas ativadoras do gene EGFR que causa
um estmulo aberrante na membrana celular e, consequentemen-
te, crescimento celular e ativao de outras vias sinalizadoras como
RAS/MAPK/Akt e STAT. No grupo especfico de Cncer de pulmo no
pequenas clulas indivduos com a mutao apresentam uma taxa
de resposta a medicao que varia de 55% a mais de 85% associada
a melhor qualidade de vida e maior tempo livre de progresso da
doena. A pesquisa de mutao, portanto, pode direcionar o tratamento
oncolgico.
453
Manual de Exames
Enterovrus, PCR
Vrus RNA, no envelopados, famlia Picornaviridae, transmisso fecal-oral,

secreo naso e orofaringe, na fase inicial da doena, com elevada taxa
de mutao devida intensa replicao no trato gastrintestinal humano. A
dupla infeco da mesma clula por diferentes cepas de enterovrus pode
criar condies para surgimento de cepas recombinantes especialmente
quando as cepas so dos mesmos sorotipos. Em funo disso, so respon-
sveis pelo carter emergente, em diferentes momentos da histria, como
epidemias de poliomielite do sculo XX. Poliovrus derivado da vacina foi
detectado pela primeira vez em uma epidemia de poliomielite paraltica
ocorrida na ilha Hispaniola em 2000 e 2001. Responsvel alm da polio-
mielite, por infeces assintomticas, meningoencefalite viral, doena
paraltica, exantema febril, doena respiratria aguda, doena mo, p,
boca e herpangina. Exame de PCR qualitativo para poliovrus, echovrus
(no amplifica sequncias do tipo 22 e 23), vrus coxsackie A e B. Padro
ouro no diagnstico de meningites causado por esses agentes, atravs da
pesquisa no lquor. Utilizado em outros materiais como sangue perifrico
(EDTA), medula ssea (EDTA), tecido a fresco, bipsia e bloco de parafina.
Sensibilidade de 95% e especificidade de 97%.
Estudo Molecular de Sndromes Genticas em Descendentes Judaicos

Pesquisa molecular de variaes genticas mais frequentes em populaes

com ascendncia judaica. Esse estudo pode ser solicitado para casais que
sero submetidos a aconselhamento gentico e engloba os seguintes
exames: estudo gentico para Doena de Tay-Sachs, doena de Gaucher
(mutaes N370S, L444P, R463C), ataxia espinocerebelar de Machado-Jo-
seph (SCA3), hemocromatose (mutao S65C), surdez congnita (mutao
167T no gene da conexina) e doena de Kennedy.
Estudo de Sndromes Genticas mais Frequentes

O estudo molecular para algumas das principais sndromes genticas

um estudo indicado para indivduos ou casais que pretendam fazer uma
454
CITOGENTICA HUMANA
triagem dos seguintes estudos moleculares: mutao A985G no gene
MCAD, deteco molecular da mutao 202 (G A) da G6PD, mutaes
C282Y e H63D para hemocromatose, mutao 35 delG no gene da
conexina e mutao pontual delta F508 para fibrose cstica.
Estudo Gentico fetal, PCR

Esse estudo realizado por meio de DNA fetal extrado de material

de aborto, permitindo identificar aneuploidias (alteraes numricas,
como trissomias ou monossomias) dos cromossomos 13, 16, 18, 21, X e
Y. Essas aneuploidias esto entre as principais causas de abortamento
espontneo. Esse exame no identifica translocaes cromossmicas
balanceadas envolvendo os cromossomos pesquisados.

Presena de mutao de ganho de funo no gene do receptor do

fator de crescimento epidrmico (EGFR) em tecido tumoral constitui
alvo teraputico para o tratamento de cncer de pulmo e carcinoma
colorretal metastticos. Existem atualmente dois tipos de drogas que
bloqueiam o EGFR: A primeira classe inclui os anticorpos monoclonais,
como o panitumumabe e cetuximabe. A segunda classe inclui os
inibidores de tirosina quinases, como o gefitinibe e erlotinibe. Ambos
os tipos de droga inibem a sinalizao molecular deflagrada por EGFR
mutado. Uma resposta favorvel s terapias anti-EGFR no carcinoma
de pulmo so observadas em pacientes com mutaes especficas do
gene EGFR. O teste recomendado para uso de terapia alvo especfica
em pacientes diagnosticados com cncer de pulmo de no pequenas
clulas.
Fator V Leiden
A molcula do fator V da coagulao apresenta trs stios de clivagem

para a protena C ativada. Quando ocorre uma mutao resultante da
transio do nucleotdeo G para A na posio 1691 no gene do Fator
455
Manual de Exames
V, essa mutao conhecida como fator V Leiden e responsvel pelo

fentipo resistncia protena ativada. O fator V Leiden torna o fator V
(pr-coagulante) ativo por um maior perodo. Indivduos heterozigotos
(com uma mutao) tm risco aumentado para TEV em aproximadamen-
te 5 vezes comparado com a populao geral, e cerca de 50 vezes em
homozigose (com duas mutaes).
Fenilalanina/Tirosina, Relao
A fenilcetonria um distrbio do metabolismo dos aminocidos

decorrente da atividade deficiente na enzima fenilalanina hidroxilase.
Nveis aumentados de fenilalanina e reduzidos de tirosina so observados
na doena, que, se no tratada, leva a danos no sistema nervoso central
com dficit intelectual, convulses e espasticidade. O tratamento inclui
introduo precoce de dieta pobre em fenilalanina. O teste de relao
fenilalanina/tirosina pode ser utilizado para monitorar a aderncia de
pacientes fenilcetonricos ao tratamento.
Fibrose Cstica, Estudo Gentico

A Fibrose cstica (FC) uma doena autossmica recessiva, mais comum na

populao caucasiana, com incidncia de 1:3.000 nascidos vivos e, em Minas
Gerais, aproximadamente 1:10.000. Os pulmes e o pncreas excrino so
os principais rgos acometidos pela doena, mas a principal caracterstica
diagnstica o aumento de sdio e cloreto no suor. O estudo molecular
pode ser utilizado para confirmao do diagnstico em indivduos sintom-
ticos, identificao de portadores de mutao no gene da FC, diagnstico
pr-natal e doadores de esperma ou vulo. O gene CFTR o nico gene
conhecido associado a FC. A mutao mais comum a delta F508, repre-
sentando cerca de 70% de todos os alelos mutados na FC na populao
caucasiana. Vrias mutaes j foram descritas para FC e a taxa de deteco
de cada mutao varia com o grupo tnico estudado.
456
CITOGENTICA HUMANA
Fibrose Cstica Sequenciamento Completo do Gene CFTR
A Fibrose cstica (FC) uma doena autossmica recessiva, mais comum

na populao caucasiana, com incidncia de 1:3000 nascidos vivos e, em
Minas Gerais, aproximadamente 1:10.000. Os pulmes e o pncreas so
os principais rgos acometidos pela doena e uma das caractersticas
diagnsticas o aumento de sdio e cloreto no suor. O estudo molecular
pode ser utilizado para confirmao do diagnstico em indivduos
sintomticos, identificao de portadores de mutao no gene da FC,
diagnstico pr-natal e doadores de esperma ou vulo. O gene CFTR o
nico gene conhecido associado FC. A mutao mais comum a delta
F508, representando cerca de 70% de todos os alelos mutados na FC na
populao caucasiana. Vrias mutaes j foram descritas para FC e a
taxa de deteco de cada mutao varia com o grupo tnico estudado. O
estudo molecular por sequenciamento completo do gene e tambm pode
direcionar o estudo para pesquisa de mutao familiar quando esta j foi
identificada em familiares.
Fibrose Cstica, Mutao Familiar do Gene CFTR

Em situaes que h uma mutao do gene CFTR j identificada, o se-

quenciamento pode ser voltado para a mutao especfica e auxiliar no
diagnstico e no aconselhamento gentico. importante apresentar
o laudo do exame que documenta a mutao para o laboratrio que
realizar o exame.
G6PD, Deteco Molecular da Mutao 202 (G A)

A deficincia da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) um defeito

enzimtico com padro de herana recessivo ligado ao X, afetando cerca
de 400 milhes de pessoas no mundo. A deficincia de G6PD ocorre
com maior frequncia na frica, sia, Mediterrneo e Oriente Mdio. As
principais manifestaes clnicas so ictercia neonatal e anemia hemoltica
induzida por situaes em que h aumento do estresse oxidativo, como
457
Manual de Exames
infeces ou uso de medicaes (sulfonamidas, dapsona e naftaleno p. ex.).

A pesquisa molecular de deficincia de G6PD mutao 202 (G A) pode
ser utilizada para confirmar a suspeita da deficincia pelo exame de triagem
neonatal (teste do pezinho), avaliao de mulheres portadoras (heterozigo-
tas) dessa mutao e avaliar membros de uma famlia em que essa mutao
j tenha sido detectada. A ausncia da mutao 202 (G A) no exclui
existncia de outras mutaes na mesma regio.
Galactose 1 Fosfato Uridil Transferase

A galactosemia clssica ocorre quando a atividade de GALT inferior a 5%

da atividade normal, levando ao acmulo de galactose e galactose-1-fos-
fato aps incio da ingesta de leite. Recm nascidos afetados apresentam
vmitos, diarreia, ictercia, alterao da funo heptica e renal e sepse. A
catarata nuclear aparece precocemente e torna-se irreversvel em poucas
semanas. A dosagem de atividade de GALT pode definir o diagnstico,
porm pode estar reduzida tambm em formas variantes de galactosemia
e em indivduos heterozigotos para mutao em GALT.
Gene FLT3, Prognstico Molecular de LMA

FLT3 (FMS-like tyrosina kinase 3) um receptor de tirosina quinase com

funo bem conhecida na sobrevida, proliferao e diferenciao celular.
expresso, normalmente, em clulas progenitoras hematopoiticas, o
que no ocorre nas clulas hematopoiticas diferenciadas. As leucemias
mieloides agudas (LMA) apresentam super-expresso da protena FLT3. As
FLT3/ITD (internal tandem duplication) so duplicaes de 3 a 400 pares de
base no xon 11 que afetam cerca de 23% dos pacientes com LMA e sua
presena indica pior prognstico. Outra alterao que pode ser pesquisada
no gene FLT3 a mutao pontual FLT3/D835, localizada no xon 20,
que est presente em 08 a 12% dos pacientes com LMA e tambm est
associada a um pior prognstico. Deve-se dar preferncia para a pesquisa
em amostras de sangue de medula ssea em EDTA com a finalidade de
aumentar a sensibilidade do teste.
458
CITOGENTICA HUMANA
Hemocromatose, Ligada s Mutaes no Gene HFE
A Hemocromatose hereditria (HH) uma doena autossmica recessiva

caracterizada pelo aumento inapropriado de absoro de ferro pela
mucosa gastrointestinal, resultando em um estoque excessivo de ferro
principalmente no fgado, pele, pncreas, corao, articulaes e testculos.
Os sintomas iniciais, geralmente, so dor abdominal, fraqueza, letargia e
perda de peso. A fibrose heptica ou cirrose pode ocorrer em indivduos
no tratados aps os 40 anos de idade. Os exames de triagem para HH so:
o ndice de saturao da transferrina e a ferritina. O gene HFE o principal
gene associado a HH e as mutaes C282Y e H63D so as mais comuns.
Cerca de 90% dos indivduos afetados so homozigotos para a mutao
C282Y ou heterozigotos compostos para as mutaes C282Y/H63D. A
homozigose para H63D mais rara e tem menor penetrncia. A mutao
S65C ainda mais rara e est relacionada a formas mais leves da doena.
importante ressaltar que o encontro de um determinado gentipo para
HH apenas indica susceptibilidade gentica para doena, para firmar
o diagnstico deve-se correlacionar achados clnicos, bioqumicos e
moleculares.
Hemocromatose Hereditria 5 Mutaes (GENE HFE)

A hemocromatose hereditria causada por mutaes biallicas no gene

HFE caracterizada por armazenamento excessivo de ferro em fgado,
pele, pncreas, corao, articulaes e testculos. Os indivduos afetados
podem apresentar dor abdominal, fraqueza, letargia e perda de peso,
alm de diabetes mellitus, insuficincia cardaca, arritmias, artrite e
hipogonadismo. H tendncia ao aparecimento de cirrose, com predis-
posio ao desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. A deteco de
mutao especfica define o diagnstico.
459
Manual de Exames
Hexosaminidase A e Total
Deficincia de hexosaminidases A e B so observadas nas gangliosidoses

GM2 (doena de Tay-Sachs e Sandhoff ). Tais distrbios cursam com ma-
crocefalia, neurodegenerao, regresso psicomotora, mancha vermelho
cereja na mcula e retinopatia. A dosagem de hexosaminidase A e total
pode ser feita no plasma, para diagnstico da doena de Tay-Sachs ou para
deteco de heterozigotos portadores.
HER2/ERBB2, Pesquisa de Mutao do Gene

A pesquisa de mutao HER2 (ERBB2) um indicador prognstico para

carcinoma de mama linfonodo positivo ou negativo e para cncer
metasttico. Tambm est associado a outros tipos de cncer (pulmo,
gstrico, esfago). Trata-se de um oncogene presente no brao longo
do cromossomo 17 que encontra-se amplificado ou com aumento da
expresso em aproximadamente 15% a 20% dos casos de cncer de mama.
Essa alterao est associada a um tempo livre de doena menor e, um pior
prognstico. Pacientes com HER2 positivo para mutao so candidatos
ao tratamento com drogas alvo do receptor do fator de crescimento
epidrmico HER2 (trastuzumab) ou de drogas que regulam negativamen-
te o fator (pertuzumab e lapatinib). A confirmao da mutao torna o
paciente um candidato ao uso dessas drogas.
HHV6, PCR
Vrus DNA, famlia herpes vrus, responsvel pela rosola, eritema

multiforme e mononucleose like na criana, otite, febre e encefalite. No
cursa com infeces recorrentes, como o herpes vrus 1 e 2, causa de febre,
pneumonite, hepatite, meningite e encefalite, mielossupresso, erupo,
GHVD, falha do enxerto, microangiopatia trombtica, sinergismo com a
reativao do citomegalovrus, infeces fngicas, hepatite fulminante,
febre de origem indeterminada em imunocomprometidos como
submetidos a transplantes hematopoiticos, rgos slidos, AIDS, etc.
460
CITOGENTICA HUMANA
No tem relato de transmisso vertical, apenas por contato direto, com
soroprevalncia de 80-100% em crianas saudveis e 60-100% em dis-
tribuio mundial na populao geral. Pode ser utilizado em sangue total
em EDTA, aspirado ou lavado brnquico, lquido pleural, tecido a fresco/
bipsia, bloco de parafina e lquor. A negatividade do exame no lquor,
no exclui a infeco devido a baixa sensibilidade e baixo extravasamen-
to de vrus para o SNC. PCR qualitativo que detecta o genoma de HHV-6,
sensibilidade de 95%, e especificidade de 98,8% em sangue perifrico.
Hiper-Homocisteinemia, Predisposio
Na investigao gentica a hiper-homocisteinemia, so pesquisadas

mutaes nos genes da metileno-tetra-hidrofolato redutase e da cista-
tionina sintetase. A elevao da homocistena plasmtica um fator
de risco estabelecido para tromboembolismo venoso (TEV). Deficincias
nutricionais de vitaminas B6, B12 ou folato e alteraes genticas nas
enzimas metileno-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina
sintetase (CBS) influenciam o metabolismo intracelular da homocistena.
HHV7, PCR
Vrus DNA, famlia herpes vrus, responsvel pela rosola e eritema

multiforme na criana, no cursa com infeces recorrentes, causa de
febre, erupo, encefalites, pneumonites e mielossupresso , reativao
CMV, infeces fngicas, disfuno do enxerto, em pacientes imunos-
suprimidos como submetidos a transplantes hematopoiticos e de
rgos slidos, AIDS, etc. Transmisso por contato direto, sem relato de
transmisso perinatal, prevalncia de 40-80% nas crianas saudveis,
40-100% em adultos (distribuio mundial). Pode ser utilizado em
sangue total em EDTA, aspirado ou lavado brnquico, lquido pleural,
tecido a fresco/bipsia, bloco de parafina e lquor. A negatividade do
exame no lquor, no exclui a infeco devido a baixa sensibilidade do
exame no lquor. PCR qualitativo detecta o genoma de HHV-7.
461
Manual de Exames
HLA DQ8 - DQA1*0301/DQB1*0302, Estudo Molecular

til para a avaliao de pacientes com suspeita clnica de doena celaca

(DC). Cerca de 99% dos pacientes com DC possui um dos hapltipos DQ2/
DQ8. Portanto, a ausncias dos dois marcadores praticamente exclui o
diagnstico de DC.
IDH1 E IDH2 xon 4, Anlise de Mutaes

Exame para deteco de mutaes no xon 4 dos genes IDH1 e IDH2 em

leucemia mieloide aguda citogeneticamente normal e gliomas. O gene
da Isocitrato desidrogenase 1 e 2 (e IDH1 IDH2) catalisa a descarboxila-
o oxidativa do isocitrato alfa-cetoglutarato. Mutaes no gene IDH1,
raramente no gene IDH2, ocorrem em mais de 70% de astrocitomas OMS
grau II e grau III e em oligodendrogliomas e nos glioblastomas que desen-
volveram a partir destas leses de menor grau. Tambm ocorrem em 15%
a 22% dos casos de LMA citogeneticamente normais. Mutaes associadas
a tumores nos genes IDH1 e IDH2 esto limitadas ao xon 4, sendo essas
mutaes polimorfismos de um nico nucleotdeo (SNP). A identificao
dessas mutaes auxiliam na determinao de risco para pacientes recm-
-diagnosticados com AML citogeneticamente normal e determinao de
risco para pacientes com gliomas.
IL28B, Estudo do Polimorfismo do Gene

A infeco crnica pelo vrus da hepatite C afeta 170 milhes de pessoas

no mundo inteiro e importante causa de cirrose e cncer de fgado. O
tratamento indicado para o gentipo 1 (mais frequente) feito por 48
semanas. A resposta virolgica sustentada (RVS) atingida em cerca de 40
a 50% dos pacientes tratados. Como o tratamento preconizado (interferon
e ribavirina) apresenta efeitos colaterais potencialmente graves e como
a taxa de sucesso no elevada, preditores de resposta so pesquisados
para a deciso do tratamento. Estudos identificaram dois polimorfismos
nicos em nucleotdeos, no gene da IL-28B. O gentipo C/C no nucleotdeo
rs12979860 e o gentipo T/T no nucleotdeo rs8099917 esto associados
a maiores taxas de resposta virolgica sustentada e de clareamento viral
462
CITOGENTICA HUMANA
espontneo aps infeco aguda, no gentipo 1. Para os gentipos 2
e 3, j esperada uma elevada taxa de sucesso teraputico, portanto o
estudo do polimorfismo da IL28B nestas circunstncias apresenta valor
limitado. O conhecimento do polimorfismo pode auxiliar na deciso de
iniciar ou protelar o tratamento.
Instabilidade de Microssatlites, Tecido Fresco ou Parafina
O cncer colorretal (CCR) a quinta causa de morte por cncer mais

frequente no Brasil, sendo que 10 a 15% dos casos diagnosticados cor-
respondem a CCR hereditrio, principalmente sob a forma de cncer
colorretal hereditrio no-polipoide (HNPCC ou sndrome de Lynch).
O HNPCC caracterizado por cncer de clon de herana autossmica
dominante que ocorre durante a vida adulta, mas em idade relativa-
mente jovem, e sem os plipos adenomatosos. Apesar da penetrncia
incompleta, a deteco de mutao nos genes de reparo, indiretamente
atravs da instabilidade de microssatlites, fundamental para adoo
de medida de preveno e rastreio de neoplasias para os pacientes e
familiares que tenham a mutao. O estudo realizado comparando o
perfil de microssatlites em DNA de tumores com o DNA extrado de
tecido no tumoral. A pesquisa da instabilidade de microssatlites para
pacientes com cncer colorretal serve como um teste de triagem para
HNPCC, assim, sugere-se prosseguir com a anlise molecular dos genes
de reparo, como o gene MLH1 e MSH2.
JAK2, Mutao V617F no Gene

A associao de mutao no gene Janus Kinase 2 (JAK2) com doenas

mieloproliferativas engloba a policitemia vera, trombocitopenia
essencial e a mielofibrose crnica. A troca de um nucleotdeo guanina
por uma timina no xon 12 do gene JAK2, gerando a substituio de
uma valina por uma fenilalanina no cdon 617 (V617F), representa uma
mutao que pode ser adquirida e est presente na linhagem mieloide
de indivduos com doenas mieloproliferativas, exceto na leucemia
mieloide crnica. A mutao V617F est presente em, pelo menos,
66% dos casos de policitemia vera, 23% dos casos de trombocitopenia
essencial e 35% dos casos de mielofibrose crnica.
463
Manual de Exames
KRAS, Estudo Molecular do Gene

O gene KRAS, faz parte do grupo de genes RAS, que codifica uma protena
ligante ao grupo GDP/GTP que age como fator transdutor de sinal intrace-
lular. No tecido humano esse grupo de protenas tem funo relacionada
sinalizao para as clulas proliferarem, diferenciarem, envelhecerem. A
mutao desse gene est associada a muitos tipos de cncer.
O KARS conhecido por ser um dos oncogenes mais ativados nos tumores
malignos humanos; pncreas, colorretal, gstrico, leucemia, pulmo.
Mutaes germinativas do gene esto associadas tambm a sndromes
genticas bem conhecidas como Sndrome de Noonan, Cardio-Facio-Cut-
neo e Costello.
Vrios estudos envolvendo quimioterpicos mostraram que o status do

gene KRAS um fator preditivo para resposta quimioterpica ao anti-EGFR
(receptor do fator de crescimento epitelial), bem como a presena de
mutao nesse gene est associada resistncia do tumor quimiote-
rapia. Portanto, na prtica oncolgica o exame pode ter grande valor
para indicao de determinados medicamentos para pacientes que
apresentam, ou no, a mutao no gene. A maioria destas mutaes
ocorrem nos cdons 12 e 13 do xon 2, mas ocasionalmente no xon 3. As
mutaes de KRAS so identificadas em 15% a 30% de adenocarcinomas
de pulmo e em 30% a 40% dos adenocarcinomas colorretais. A deteco
de mutaes de KRAS em pacientes com adenocarcinomas de pulmo
e colorretal fornece uma ferramenta para seleo de pacientes com alta
probabilidade de responder s drogas anti-EGFR. Em Julho de 2009, a
FDA aprovou o teste de KRAS prvio ao tratamento com cetuximab e
panitumumab em pacientes com adenocarcinoma colorretal.
KRAS, Estudo Molecular da Mutao do Gene

A presena de mutao de ganho de funo em K-RAS em clulas

tumorais, resultando em ativao constitutiva da via molecular
RAS-RAF-ERK capaz de predizer resistncia a agentes teraputicos
anti-EGFR no cncer colorretal metasttico. A maioria destas mutaes
464
CITOGENTICA HUMANA
ocorrem nos cdons 12 e 13 do xon 2 ou, ocasionalmente, no xon 3
deste gene. Tumores sem mutao detectada (K-RAS do tipo selvagem)
teriam indicao de tratamento com anticorpos monoclonais.
KRAS, Estudo Molecular Ampliado da Mutao do Gene

A maioria destas mutaes do gene KRAS ocorre nos cdons 12 e 13 do

xon 2, mas ocasionalmente nos exons 3 e 4. Portanto, o estudo gentico
da mutao para definio de tratamento quimioterpico pode ser
ampliado ao incluir estudo dos exons 3 e 4.
Lactose Congnita, Estudo Molecular Deficincia

A intolerncia lactose ou hipolactasia uma condio autossmica

recessiva caracterizada por distrbios gastrointestinais aps ingesto
de leite ou frmulas que contenham lactose, devido deficincia da
hidroxilase florizina-lactase nas clulas intestinais. Uma minoria dos
indivduos beneficiada com altos nveis de lactase na vida adulta,
condio autossmica dominante que no acarreta nenhuma desordem
gastrointestinal. Variantes genticas tm sido associadas a essas
condies de persistncia e no persistncia de lactase, como no caso
das variantes -13910 C/T rs4988235 e a variante -22018 A/G rs182549,
localizadas no gene LCT. Foi identificada uma forte associao entre o
fentipo de lactase no persistncia e homozigose para a variante C
na mutao -13910 C/T e homozigose para a variante G na mutao
-22018 A/G.
MCAD, Mutao no Gene

A desidrogenase de acilcoenzima A de cadeia mdia (MCAD) uma

enzima envolvida na beta oxidao de cidos graxos mitocondrial. A
deficincia de MCAD o distrbio de beta oxidao dos cidos graxos
mais comum no norte da Europa com incidncia em torno de 1:6.000. A
frequncia da doena na populao em geral pode variar de 1:5.000 a
465
Manual de Exames
1:17.000, dependendo do grupo tnico estudado. Indivduos com MCAD so

normais ao nascimento e, usualmente, apresentam sintomatologia entre trs
e 24 meses de vida. Os sintomas so desencadeados por jejum prolongado
ou infeces comuns da infncia (infeco das vias areas superiores ou
gastroenterite viral, p.ex.). Esses episdios podem rapidamente evoluir para
coma e bito. A deficincia de MCAD um erro inato do metabolismo de
herana autossmica recessiva e associada a mutaes no gene ACADM. A
mutao mais comumente encontrada nesses pacientes A985G, levando a
substituio de uma lisina por um cido glutmico. A pesquisa de deficincia
de MCAD tambm pode ser realizada na triagem neonatal por meio da
deteco da mutao ou do perfil de acilcarnitinas.
Metilenotetrahidrofolato Redutase, Mutaes A1298C e C677T

A elevao da homocistena plasmtica um fator de risco estabeleci-

do para tromboembolismo venoso (TEV). Deficincias nutricionais de
vitaminas B6, B12 ou folato e alteraes genticas nas enzimas metileno-
-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina sintetase (CBS)
influenciam o metabolismo intracelular da homocistena. A mutao
A1298C em homozigose est relacionada com a reduo da atividade da
MTHFR, aumentando os nveis de homocistena. Esses efeitos tambm so
observados na homozigose da mutao C677T ou na presena da heterozi-
gose para as duas mutaes.
Micobacterias, PCR
Bactrias do gnero Mycobacterium, pertencente classe Actinomy-

cetes, ordem Actinomycetales, famlia Mycobacteriaceae. Classificadas
como lcool-cido resistentes. Encontrada amplamente distribuda na
natureza, podendo se tornar patognica em circunstncias especiais.
O diagnstico deve apoiar-se na presena de sinais e sintomas clnicos
sugestivos e no isolamento repetido da mesma espcie de micobactria.
No caso de amostras coletadas assepticamente de leses fechadas, um
nico isolamento suficiente. A sua incidncia aumento com a pandemia
de AIDS, infeces iatrognicas (abscessos subcutneos, intramuscula-
res atravs dos mais diversos procedimentos cirrgicos), equipamentos
466
CITOGENTICA HUMANA
de hidromassagem, contaminao de fontes de gua como piscina,
tubulaes, aqurios (multiplicao em biofilmes), endoscpicos, bron-
coscpicos, etc.. Deve-se fazer sempre a distino entre colonizao,
infeco e doena. Em indivduos imunocompetentes a infeco se
manifesta de forma localizada, sendo a origem da infeco atravs de
trauma, procedimento mdico ou contato com gua contaminada.
Podem-se manifestar atravs de ndulos, abscessos, fstulas, lceras,
etc. Outra forma a doena ganglionar, mais comum na infncia,
acometendo as cadeias cervicais, submandibulares, submaxilares e
preauriculares, podendo haver formao de caseum. Doena pulmonar
com quadro semelhante tuberculose, raio-x com cavitao de paredes
finas, maior disseminao por contiguidade que pela via broncognica e
maior envolvimento pleural, em comparao com o Mycobacterium tu-
berculosis. Comum em pacientes DPOC, Fibrose Cstica e Bronquiectasia.
Doena disseminada ocorre de forma mais comum em pacientes imu-
nossuprimidos, atingindo o sistema hematopoitico manifestando com
hepatoesplenomegalia, pancitopenia, linfadenomegalia, pneumonites e
diarreia profusa. O RT- PCR qualitativo identifica no sangue total e lquor
o DNA de Mycobacterium sp. E tem a reao em cadeia da polimerase,
cujo exame se destina identificao rpida das vrias espcies de mi-
cobactrias isoladas em meio de cultura, a partir de qualquer material
clnico (M. tuberculosis, M. avium, M. intracellulare, M. fortuitum, M.
kansasii, M. gordonae, etc.).
Microdelees no Cromossomo Y, Estudo Gentico

Na avaliao de infertilidade masculina, microdelees localizadas no

brao longo do cromossomo Y podem ser identificadas em 10 a 15%
dos homens com azospermia e em trs a 10% daqueles que tm oligos-
permia. Estudos de infertilidade masculina demonstraram pequenas
delees (microdelees) em uma regio localizada no brao longo do
cromossomo Y (Yq), definida como AZF (fator para azospermia). Essa
regio contm um conjunto de genes necessrios para a espermatog-
nese normal e compreende trs sub-regies distintas: AZFa, AZFb e AZFc,
localizadas nos segmentos proximal, central e distal do brao longo do
cromossomo Y respectivamente.
467
Manual de Exames
MSH1, Estudos Moleculares dos Genes

Os estudos moleculares dos genes do grupo MMR podem ser solicitados

de forma especfica baseado nos achados principalmente de imunohisto-
qumica de indivduos com suspeita de Sndrome de Lynch.
MSH1 E MLH2, Estudos Moleculares dos Genes

Os estudos moleculares dos genes do grupo MMR podem ser solicitados

de forma especfica baseado nos achados principalmente de imunohisto-
qumica de indivduos com suspeita de Sndrome de Lynch.
MLH1 MLH1MF, Estudo Molecular de Mutao Familiar do Gene

O estudo molecular pode ser solicitado e direcionado para a mutao

especfica j identificada em, por exemplo, um caso ndice na famlia.
Assim, o estudo molecular solicitado deve ser direcionado para a
mutao j encontrada, tendo em vista o padro de herana autossmico
dominante. importante anexar no pedido uma cpia do exame que
identifica a mutao a ser estudada.
MSH2 MSH2MF, Estudo Molecular de Mutao Familiar do Gene

O estudo molecular pode ser solicitado e direcionado para a mutao

especfica j identificada em, por exemplo, um caso ndice na famlia.
Assim, o estudo molecular solicitado deve ser direcionado para a
mutao j encontrada, tendo em vista o padro de herana autossmico
dominante. importante anexar no pedido uma cpia do exame que
identifica a mutao a ser estudada.
468
CITOGENTICA HUMANA
Mycobacterium Tuberculosis, PCR

circundados por uma parede celular hidrofbica, e que resistem des-
colorao causada pelas misturas de lcool-cido usadas na identifica-
o. Detecta diretamente o DNA da micobactria nas amostras clnicas.
Trata-se de tcnica especfica, sensvel e rpida, permitindo o diagnstico
e tratamento precoce, auxiliando no controle de disseminao da
doena. Pode ser realizado em escarro, lavado bronco alveolar, 1 urina
da manh, lquido pleural, secreo orofaringe, lquor, lquido asctico,
lquido sinovial, outros fludos corporais, fragmento de bipsia. Ensaios
de amplificao de cido nuclico (ANA) so usados para amplificar a
quantidade de DNA de M. tuberculosis em amostras de diagnstico
onde os organismos presentes em quantidades podem ser pequenos
demais para ser vista por tcnicas de colorao de rotina. Estas tcnicas
so sensveis para a deteco rpida de M. tuberculosis numa variedade
de amostras, incluindo sangue, saliva, e urina, mas trata-se de mtodo
diferente do RT-PCR, que costuma ser altamente especfico quando
positivo.
Neuropatia Hereditria Sensvel a Compresso

A neuropatia hereditria sensvel a compresso (HNPP), tambm

conhecida como neuropatia Tomaculous, uma doena gentica de
herana autossmica dominante cuja prevalncia no conhecida.
A apresentao mais comum uma neuropatia sensorial e motora
no dolorosa e de incio agudo. As primeiras manifestaes ocorrem,
geralmente, entre a segunda e a terceira dcada de vida como ataques
de dormncia e fraqueza muscular desencadeados por compresso de
nervos perifricos ou trauma. Em 70 a 80% doas casos, os indivduos com
HNPP apresentam uma deleo no gene PMP22 resultante do crossing-
-over desigual no cromossomo 17 (17p11.2). O diagnstico molecular de
HNPP devido a deleo no gene PMP22 pode ser realizado pela presena
de um nico alelo (hemizigose) nos marcadores pesquisados. A hiptese
de homozigose para todos os marcadores pesquisados pode ser excluda
atravs da comparao do material gentico do paciente com o de seus
pais.
469
Manual de Exames
NRAS, Estudo Molecular do Gene

O NRAS um dos trs oncogenes da via gnica do grupo RAS; HRAS, KRAS
e NRAS. Todos eles esto associados gnese tumoral em vrios tipos de
cncer. Mltiplos estudos demonstraram que pacientes com mutaes
no gene NRAS tm reduzidas taxas de resposta a terapia com anticorpos
anti-EGFR, seja em monoterapia ou em combinao com quimiotera-
pia. Foi observado que mutaes nos cdons 12, 13, 61, 117 e 146 nos
principais genes da famlia de oncogenes RAS (KRAS e NRAS) resultam na
elevao dos nveis da protena ativada RAS-GTP sendo considerada como
biomarcador preditivo de resposta negativa a terapia com anticorpos
anti-EGFR.
NRAS, Mutao do Gene

Mutaes nos proto-oncogenes da famlia RAS, principalmente do

N-RAS, so as mais frequentes em desordens mieloides (20-30%). Esses
genes esto envolvidos na regulao do crescimento e desenvolvimento
celular e, quando mutados e super-expressos, estimulam o crescimento
autnomo.
P53, Estudo Molecular do Gene

O produto do gene supressor tumoral TP53, denominado p53, est

envolvido na induo interrupo do ciclo celular e apoptose, sendo
considerado o guardio do genoma. Variantes patognicas germinativas
deste gene so responsveis pela sndrome de Li-Fraumeni. Trata-se de
sndrome hereditria de predisposio ao desenvolvimento de mltiplos
tumores primrios em idade jovem, sendo os mais frequentes: sarcoma,
cncer de mama pr-menopausa, tumor de sistema nervoso central,
carcinoma adrenocortical, cncer colorretal, leucemias, melanoma e tumor
de pncreas.
Os critrios restritivos para diagnstico clnico da Sndrome de Li-Fraumeni
470
CITOGENTICA HUMANA
clssica so expandidos ao se considerar como alternativa os vrios
critrios da Sndrome de Li-Fraumeni like. Dessa forma, julgamento
clnico essencial para indicao do exame.
Efeito fundador visto nas regies Sul e Sudeste do Brasil, onde se

admite haver uma alta frequncia de mutao p.R337H na populao.
O exame indicado para indivduos de alto risco, incluindo crianas,
devido possiblidade de se oferecer estratgias de rastreamento
tambm a este grupo. Tais estratgias devem ser discutidas dentro da
dinmica de aconselhamento gentico.
P53, Estudo Molecular do Gene Sndrome de Li-Fraumeni

A mutao germinativa do gene TP53, ou P53, est associada Sndrome

de Li-Fraumeni (SLF). Uma sndrome gentica de padro de herana
autossmico dominante e com fentipo amplamente varivel. A SLF ,
predominantemente, caracterizada pela manifestao de cncer do tipo
sarcomas, cncer de mama em idade jovem, cncer cerebral (glioblasto-
ma), em linhagem hematopoitica, carcinoma adrenocortical. A mutao
tem alta penetrncia e o risco para desenvolvimento de cncer invasivo
de 50% em indivduos at 30 anos e 90%, at 70 anos. Muitos indivduos
desenvolvem mltiplos tumores primrios. Tumores em crianas so
frequentemente observados como, sarcomas, tumores adrenocorticais
e cerebral. Outros cnceres associados mutao so melanoma, tumor
de Wilms, renal, germinativo de clulas gonadais, pncreas, gstrico,
de plexo coroide, clon e reto, prstata, endomtrio, esfago, pulmo,
ovrio e tireoide.
H critrios clnicos para estabelecer o diagnstico da Sndrome de

Li-fraumeni e para outra entidade relacionada aos tumores descritos,
a sndrome de Li-fraumeni-like. Um grande nmero de indivduos ou
famlias que preenchem os critrios diagnsticos tem alta chance de
identificao da mutao em TP53.
Alguns indivduos que apresentam diagnstico clnico da SLF ou SLF-like

podem ter mutaes que no so identificveis pelo mtodo laboratorial
aplicado. A ausncia de mutao, entretanto, no exclui a possibilidade
471
Manual de Exames
do diagnstico. Para o teste gentico em indivduos assintomticos,

importante, primeiramente, documentar a mutao em um indivduo
afetado. Confirmada a mutao o teste solicitado pode ser o estudo
molecular para a mutao familiar especfica. A alterao encontrada no
DNA pode, ainda, no apresentar um significado determinado do ponto
de vista gentico. altamente recomendado que o indivduo que realizar
o exame passe pela por um aconselhamento gentico antes e aps a
realizao do teste. O transplante de medula ssea pode interferir no teste
quando o receptor recebeu de um doador alognico.
P53, Estudo Molecular da Mutao Familiar do Gene

Quando a mutao do gene P53, associado sndrome de Li-Fraumeni,

encontrado em um indivduo, por exemplo, um caso ndice familiar,
possvel solicitar a pesquisa de mutao especfica baseada na mutao j
encontrada. importante, enviar para o laboratrio que realizaro teste, a
cpia do laudo que documenta a mutao encontrada.
Painel Cncer de Mama, NGS/Next Generation Sequencing

Outra opo de painel gentico para anlise de variaes associadas ao

cncer de mama pode ser a realizao do exame por um mtodo de se-
quenciamento mais avanado e moderno do ponto de vista gentico e
tecnolgico conhecido como next generation seuquencing.
Painel Gentico Nutrigenmica

Nutrigenmica a rea da nutrio que usa ferramentas moleculares

para buscar e interpretar as interaes entre o indivduo e a alimentao
em determinados grupos populacionais ou indivduo. Busca elucidar os
componentes particulares da dieta que podem afetar aumentando ou
suprimindo a expresso de genes. H alguns estudos, por exemplo, re-
lacionados a vitamina A, D e cidos graxos que interagem diretamente
na ativao nuclear e induzem a transcripo gnica. Cientistas e pro-
fissionais da rea de sade que trabalham na rea contribuem com o
472
CITOGENTICA HUMANA
desenvolvimento a rea com novas ferramentas que podem modificar os
hbitos e a qualidade de vida relacionada dieta.
O Painel Gentico Nutrigenmica um teste gentico rpido desen-

volvido pelo Laboratrio Progenetica que se baseia em um painel de
polimorfismos cuidadosamente selecionados por apresentarem uma
forte correlao estatstica entre a dieta, o metabolismo e a genmica. O
Painel Gentico Nutrigenmica faz parte de uma estratgia para a imple-
mentao de medidas preventivas tais como periodicidade de realizao
de exames de rastreamento e interveno precoce baseando-se nas mais
avanadas descobertas cientficas relacionadas como cdigo gentico.
Os resultados do Painel Gentico Nutrigenmica no significam que o
paciente tenha no presente ou ir desenvolver no futuro as patologias
investigadas. O exame avalia apenas o risco relativo (RR) baseado
no gentipo do paciente para determinados polimorfismos com
embasamento em trabalhos publicados em jornais cientficos.
Painel Gentico, Obesidade-IMC , Risco Gentico

A obesidade/sobrepeso atingiu nveis epidmicos globais afetando

diversas faixas etrias especialmente em pases desenvolvidos e um
fator determinante no risco de desenvolvimento de vrias doenas
crnicas, como a diabetes tipo 2, hipertenso, doenas cardiovascula-
res, apneia do sono, problemas psicossociais, doenas ortopdicas e
cncer. Diversas mutaes monognicas associadas s vias de sinalizao
leptina/melanocortina foram identificadas na ultima dcada e associadas
a formas graves de obesidade e hiperfagia. No entanto, a influncia
gentica mais observada na obesidade de carter polignico,
conferindo a certos indivduos uma suscetibilidade a diferentes manifes-
taes da doena.
A suscetibilidade individual obesidade determinada por interaes

entre o cdigo gentico do individuo com fatores ambientais e com-
portamentais. Logo, a comunidade cientfica tem deduzido que o
recente aumento na prevalncia da obesidade esta correlacionado
com a exposio de indivduos geneticamente suscetveis a mudanas
473
Manual de Exames
seculares em fatores ambientais e comportamentais, incluindo o aumento

da disponibilidade e reduo de custo dos alimentos de alto valor calrico
combinados com a reduo da atividade fsica.

polimrficos (SNPs) simultaneamente em indivduos no relacionados que
possuam um determinado sintoma ou patologia em comparao com um
grupo controle de indivduos saudveis com o objetivo de identificar SNPs
associados com doenas complexas. Recentemente, estudos de GWAS
identificaram e validaram dentre todos os marcadores polimrficos j
identificados para doenas complexas, 9 SNPs em nove regies cromos-
smicas distintas significativamente associadas susceptibilidade para a
obesidade/ aumento de IMC.
O PreventCode Obesidade/IMC um teste gentico rpido desenvolvido

pelo Laboratrio Progenetica que se baseia em um painel de 9 SNPs cuida-
dosamente selecionados por apresentarem uma forte correlao estatstica
com a suscetibilidade ou risco do aparecimento da obesidade/aumento
IMC. O teste gentico PreventCode Obesidade/IMC faz parte de uma
estratgia para a implementao de medidas preventivas tais como perio-
dicidade de realizao de exames de rastreamento e interveno precoce
baseando-se nas mais avanadas descobertas cientficas relacionadas com
o cdigo gentico
Painel de Mutaes em Cncer de Pulmo po NGS/Next Generation

Sequencing
Outra opo de painel gentico para anlise de variaes associadas ao

cncer de pulmo pode ser a realizao do exame por um mtodo de se-
quenciamento mais avanado do ponto de vista gentico e tecnolgico
conhecido como next generation seuquencing.
474
CITOGENTICA HUMANA
PAI-1, Polimorfismo 4G/5G
O inibidor do ativador do plasminognio tipo 1 (PAI-1) forma um

complexo com o ativador do plasminognio tissular, desempenhando
atividade reguladora da hemostasia. O PAI-1 tem atividade inibidora fi-
brinoltica. O polimorfismo 4G/5G, uma variao na regio promotora do
gene do PAI-1, consiste em uma insero ou deleo de uma guanosina
que afeta a transcrio do gene e correlaciona-se com a concentra-
o plasmtica de PAI-1. O alelo 4G apresenta um stio de ligao para
um ativador da transcrio, refletindo em maiores concentraes de
PAI-1, enquanto o alelo 5G apresenta um stio adicional destinado a
um repressor da transcrio, resultando em menores nveis de PAI-1
circulante. Homozigotos para o alelo 4G tm concentrao 25% maiores
de PAI-1 que indivduos homozigotos para 5G. A presena do alelo 4G
est associada a um risco aumentado de eventos tromboemblicos e
doenas cardiovasculares.
Pancreatite Crnica, Estudo Gentico

A pancreatite hereditria uma doena autossmica dominante

caracterizada por ataques recorrentes de pancreatite aguda que se
desenvolvem progressivamente para um estado crnico (pancreatite
crnica calcificante). Mutaes especficas foram identificadas no gene
PRSS1, localizado no cromossomo 7. Esse exame identifica a presena
das mutaes R122C e R122H que esto relacionadas ao desenvolvimen-
to da pancreatite hereditria.
PDGFR ALFA, Pesquisa de Mutao do Gene

Aproximadamente 80% dos tumores estromais do trato gastrointestinal

(GIST) possuem uma mutao oncognica no gene KIT; enquanto outro
5% a 7% dos GIST tem uma mutao no gene relacionado PDGFR. Estas
mutaes levam ativao constitutiva da atividade tirosina-quinase das
protenas Kit e receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas,
475
Manual de Exames
respectivamente. Entre 10% e 15% dos GIST no tem mutao detectvel

em KIT ou PDGFR. Estas mutaes so mutuamente excludentes. As
respostas de pacientes com GIST aos inibidores de tirosina quinase, como
o imatinib, variam de acordo com o tipo de mutao observada. Pacientes
com mutaes no xon 11 do KIT tendem a mostrar uma resposta maior
e mais duradoura ao imatinib, que pacientes com mutaes no xon 9 ou
pacientes em expresso. Este teste de rastreamento de mutaes no tem
o objetivo de confirmar o diagnstico de GIST. A presena ou ausncia de
uma mutao no confirma nem afasta o diagnstico de GIST. Aplicaes
principais: Estratificao para uso de inibidor de tirosina quinase em
pacientes diagnosticados com GIST.
PML-RAR t(15;17), PCR Qualitativo

A leucemia promieloctica aguda corresponde por 5% a 10% das leucemias

mieloides agudas. A fuso do gene do receptor alfa do cido retinoico
(RARA) com o gene da leucemia promieloctica (PML) pode ser detectada
pela tcnica de PCR com grande sensibilidade, caracterizando a presena
de clulas neoplsicas.
O exame til para o diagnstico da leucemia promieloctica aguda, para a

deteco de doena residual ou monitoramento desta leucemia.
Polimorfismo *4 de CYP2D6, Estudo Molecular

A CYP2D6 uma das monoxigenase que fazem parte do citocromo P450.

A CYP2D6 responsvel pelo metabolismo de vrios neurolpticos, antide-
pressivos tricclicos, inibidores da recaptao seletiva de serotonina e beta-
-bloqueadores. Cinco a 10% dos caucasianos e um a quatro por cento dos
indivduos da maioria dos grupos tnicos so considerados metabolizado-
res com atividade enzimtica reduzida e sofrem o risco de intoxicao me-
dicamentosa. Em contraste, um a sete por cento dos caucasianos e mais de
20% da populao do oriente mdio so metabolizadores ultra-rpidos e
no atingem a concentrao teraputica da droga no plasma sob o mesmo
tratamento. A genotipagem do alelo *4 pode ser capaz de predizer aproxi-
madamente 82% dos metabolizadores com atividade enzimtica reduzida
em algumas populaes.
476
CITOGENTICA HUMANA
Polimorfismo 825TT da Protena G, Determinao
A protena G responsvel pela transmisso de sinais da superfcie

celular para a cascata de sinalizao intracelular. O polimorfismo C825T
no gene GNB3 que codifica a subunidade beta 3 da protena G est
associado ao aumento da transduo do sinal em clulas humanas.
Vrios estudos tm relacionado o alelo 825T com possvel aumento do
risco de se desenvolver hipertenso, obesidade e depresso. Alm disso,
o alelo 825T pode interferir na resposta farmacolgica sibutramina.
Alguns estudos apontam que o gentipo CC est associado melhor
resposta teraputica ao uso da sibutramina no tratamento da obesidade
que os gentipos CT ou TT.
Predisposio a Hipertenso, Estudo Gentico

No estudo da predisposio a hipertenso, so pesquisados polimorfismos

genticos nos genes da protena G (alelo 825T) e no gene da ECA enzima
conversora da angiotensina. Vide comentrios para os exames citados.
Prstata, Painel de Predisposio

O cncer de prstata o cncer mais comum entre os homens e

principal causa de doena seguida de morte nos Estados Unidos e
Europa Ocidental. Exames de autopsia em srie revelaram a presena
de pequenos carcinomas prostticos em at 29% dos homens entre as
idades de 30-40 anos e de 64% entre 60-70 anos de idade. De acordo
com dados do Instituto Nacional de Cncer (INCA), no Brasil o cncer de
prstata o segundo tipo de cncer mais frequente entre os homens.
Para o ano de 2012, foram estimados 60.180 novos casos de cncer de
prstata.
Baseando-se em evidencias epidemiolgicas, fatores como etnia, idade e

histrico familiar demonstraram uma consistente associao com o risco
para o desenvolvimento do cncer de prstata. Na ultima dcada, fatores
nutricionais (dieta) e estilo de vida tambm foram reconhecidos como
fatores de risco na etiologia da doena.
477
Manual de Exames
O cncer de prstata pode ser considerado um cncer de bom prognstico

se diagnosticado e tratado oportunamente. At o presente momento,
mtodos de rastreamento atuais como exame de PSA no proporciona-
ram uma reduo substancial nos ndices de mortalidade sugerindo a
necessidade da busca contnua por novos marcadores de rastreamento.

polimrficos (SNPs) simultaneamente em indivduos no relacionados que
possuam um determinado sintoma ou patologia em comparao com um
grupo controle de indivduos saudveis com o objetivo de identificar SNPs
associados com doenas complexas. Recentemente, um estudo de GWAS
identificou dentre todos os marcadores polimrficos j identificados para
doenas complexas, 5 SNPs em cinco regies cromossmicas distintas
significativamente associadas ao risco para o cncer de prstata. Estes
marcadores se localizam em 3 regies independentes no cromossomo 8,
proximais a regio 8q24, e em 2 regies independentes no cromossomo
17, uma na regio 17q12 e outra na regio 17q24.3.
O PreventCode Prstata um teste gentico rpido desenvolvido pelo

Laboratrio Progenetica que se baseia em um painel de 5 SNPs cuidado-
samente selecionados por apresentarem uma forte correlao estatstica
com a suscetibilidade ou risco do aparecimento do cncer de prstata.
O teste gentico PreventCode Prstata faz parte de uma estratgia para
a implementao de medidas preventivas tais como periodicidade de
realizao de exames de rastreamento e interveno precoce baseando-se
nas mais avanadas descobertas cientficas relacionadas com o cdigo
gentico
Protrombina, Mutao G20210A no Gene

A transio de G para A na posio 20210 do gene do fator II da

coagulao (protrombina) aumenta a estabilidade do RNA mensageiro da
protrombina, o que eleva os nveis plasmticos desse fator da coagulao,
resultando na formao aumentada de trombina e, consequentemente,
478
CITOGENTICA HUMANA
coagulao exacerbada e risco aumentado para ocorrncia de trom-
boembolismo venoso (TEV). Em pacientes com eventos tromboemb-
licos, a prevalncia do alelo mutante da protrombina varia de 4 a 7%,
enquanto que em indivduos normais, a frequncia est estimada em
cerca de 2%.
Proto-oncogene RET
A neoplasia endcrina mltipla tipo 2 (NEM 2) classificada em trs

subtipos: NEM 2A, carcinoma medular de tireoide familiar (CMTF) e NEM
2B. Todos os trs subtipos apresentam risco aumentado para o desenvol-
vimento de carcinoma medular de tireoide. A NEM 2A e a NEM 2B tm
risco aumentado para feocromocitoma. A NEM 2A tem risco aumentado
para adenoma ou hiperplasia de paratireoide e a NEM 2B possui, como
achados adicionais, neuromas na mucosa dos lbios e lngua, dismor-
fismos de face e habitus marfanoide. Geralmente, o carcinoma medular
de tireoide ocorre na infncia nos pacientes com NEM 2B. RET o nico
gene associado a NEM tipo 2. As principais mutaes nesse proto-onco-
gene envolvem os exons 10, 11, 13, 14, 15 e 16. Mutaes no gene RET
podem ser detectadas em at 95% dos pacientes com NEM tipo 2.
Proto-oncogene RET Carcinoma Medular de Tireoide Espordico (CMT)

O exame indicado para excluso de CMT de origem familiar. Se

negativo, confirma a classificao de CMT espordico. Se positivo,
identifica um primeiro caso familiar de CMT. Se a anlise for realizada
somente no material tumoral, e no for acompanhada por pesquisa
de mutao no SP, os pacientes recebero, nos casos positivos para a
mutao no tecido tumoral, a classificao de caso aparentemente
espordico. O CMT represente aproximadamente 5-10% dos carcinomas
de tireoides diagnosticados; cerca de 25% destes casos so familiares.
A identificao de mutaes no gene RET especfica para o CMT, sua

deteco permite no s classificar, mas tambm diagnosticar o CMT.
Na forma hereditria a mutao do RET encontrada em todas as
clulas (tumorais ou no tumorais), na forma espordica a mesma s
479
Manual de Exames
encontrada nas clulas tumorais. Confirmao da natureza espordica

importante para avaliao de prognstico individual e risco familiar.
O planejamento de tiroidectomia profiltica, assim como a predio de
risco de CMT agressivo pode ser orientado pela posio das mutaes
no oncogene RET. Aplicaes principais: Confirmao do diagnstico de
CMT espordico (ausncia de sndromes associadas p.e. feocromocitoma,
doena de paratireoide, etc e ausncia de casos familiares).
Em aproximadamente 7% dos indivduos com carcinoma medular

de tireoide (MTC) isolado e, aparentemente, espordico, sem histria
familiar de MTC ou pessoal de outras doenas endcrinas, foi identificado
mutaes germinativas no gene RET. De acordo com a American Thyroid
Association Guidelines Task Force 2009, recomenda-se o aconselhamento
gentico e a pesquisa de mutao em indivduos com MTC
Proto-oncogene RET: 6 EXONS Sequenciamento

A neoplasia endcrina mltipla tipo 2 (NEM2), causada por mutaes no

gene RET, classificada em trs subtipos: NEM 2A, carcinoma medular de
tireoide familial e NEM 2B. Todos os trs subtipos apresentam predisposi-
o ao desenvolvimento de carcinoma medular de tireoide. Os subtipos
2A e 2B tm tambm risco aumentado de feocromocitoma. NEM 2A apre-
senta-se ainda com risco maior de hiperplasia e adenoma de paratireoide
e o fentipo de NEM 2B inclui neuromas em mucosa labial e lingual, face
distinta com lbios grossos, ganglioneuromatose do trato gastrointestinal
e habitus marfanide. O sequenciamento de RET est indicado em todos
os casos de carcinoma medular de tireoide ou nos casos de histria familiar
da sndrome. Estratgias de preveno e reduo de risco devem ser
discutidas com indivduos afetados pela sndrome dentro da dinmica de
aconselhamento gentico.
Proto-oncogene RET-Mutao Familiar, Sequenciamento

Caso um indivduo em uma famlia com neoplasia endcrina mltipla

tipo 2 ou carcinoma medular da tireoide familial j tenha sido submetido
480
CITOGENTICA HUMANA
a exame de sequenciamento e determinada mutao no gene RET foi
detectada, a investigao molecular nos familiares em risco torna-se
mais simples, uma vez os procedimentos de biologia molecular tm
como alvo a deteco desta mesma mutao especfica.
Pulmo, Painel Gentico de Predisposio

O cncer de pulmo est hoje entre os tumores malignos mais

frequentes e o que mais mata em todo o mundo. Tem como caractersti-
ca fundamental uma alta agressividade e mortalidade e uma crescente
incidncia principalmente entre as mulheres. Apesar de avanos signifi-
cativos nas reas da biologia molecular e gentica bem como nas reas
de diagnstico e terapia, esta neoplasia continua representando um
desafio para os oncologistas. O cncer de pulmo permanece como uma
doena altamente letal.
O tabagismo um dos principais fatores de risco, dentre outros, estabe-

lecido na carcinognese de pulmo. No entanto, um possvel papel da
susceptibilidade gentica ao cncer de pulmo foi sugerido baseando-se
na aglomerao e segregao familiar de casos da doena. Todos ns
possumos uma combinao nica de marcadores polimrficos que
participa e modifica a susceptibilidade gentica para diversas condies
incluindo respostas do organismo a exposio a drogas, qumicos e
carcingenos3.
A recente interao entre as rea de informtica e biologia molecular

polimrficos (SNPs) simultaneamente em indivduos no relacionados
que possuam um determinado sintoma ou patologia em comparao
com um grupo controle de indivduos saudveis com o objetivo de
identificar SNPs associados com doenas complexas. Recentemente,
estudos de GWAS identificaram dentre todos os marcadores polimrficos
j identificados para doenas complexas, 7 SNPs em trs regies cromos-
smicas distintas significativamente associadas ao risco para o cncer de
pulmo4,5:
481
Manual de Exames
O PreventCode Pulmo um teste gentico rpido desenvolvido pelo

Laboratrio Progenetica que se baseia em um painel de 7 SNPs cuidado-
samente selecionados por apresentarem uma forte correlao estatstica
com a suscetibilidade ou risco do aparecimento do cncer de pulmo.
O teste gentico PreventCode Pulmo faz parte de uma estratgia para
a implementao de medidas preventivas tais como periodicidade de
realizao de exames de rastreamento e interveno precoce baseando-se
nas mais avanadas descobertas cientficas relacionadas com o cdigo
gentico.
Quantitativo, Perfil de Acilcarnitinas

O perfil de acilcarnitinas, realizado por espectrometria de massas (tandem)

em sangue obtido em papel filtro, oferece avaliaes quantitativas das
acilcarnitinas individuais e de suas relaes. Diferentes padres deste perfil
podem indicar o diagnstico dos distrbios da beta oxidao dos cidos
graxos (MCAD, VLCAD, SCAD, MAD, LCHAD E CPTII), assim como algumas
acidemias orgnicas (acidemia propinica, acidemia metilmalnica,
acidemia isovalrica, acidemia glutrica tipo I, deficincia de 3 metil CoA
carboxilase, deficincia de beta cetotiolase, etc). Quando existe suspeita
destas doenas, a anlise recomendada em conjunto com a anlise dos
cidos orgnicos urinrios e o perfil de aminocidos. Os valores das acil-
carnitinas so comparados com valores normais para determinadas faixas
etrias.
O teste indicado nos seguintes casos:
- Investigao diagnstica em crianas com teste de triagem neonatal

positivo para doena metablica.
- Avaliao de pacientes com sinais de uma possvel condio metablica,

tais como letargia, vmitos e dificuldade de desenvolvimento.
- Monitoramento de indivduos diagnosticados com alguma doena

metablica.
482
CITOGENTICA HUMANA
Sexo Gentico
Por meio do estudo de marcadores moleculares para o cromossomo X

e Y, possvel definir o sexo gentico de um indivduo. O sexo feminino
apresenta dois cromossomos X e o sexo masculino um cromossomo X e
um cromossomo Y. Esse exame molecular mais seguro que a pesquisa
da cromatina sexual e mais rpido que o caritipo banda G. O estudo do
sexo gentico no til para diagnstico de sndrome de Turner e no
equivalente ao exame Teste de sexagem fetal.
Sndrome de Angelman e Prader-Willi, PCR

A sndrome de Prader-Willi uma doena gentica, com incidncia entre

1:10.000 a 1:25.000, em que ocorre hipotonia neonatal, dificuldade de
suco, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), dismor-
fismos faciais, dficit cognitivo, obesidade de incio na infncia, baixa
estatura e hipogonadismo. A causa molecular da sndrome de Prader-
-Willi a ausncia da contribuio (ou perda de funo) do material
gentico paterno no cromossomo 15 (15q11-13) que pode ser originria
de uma deleo nessa regio, dissomia uniparental materna (os dois
genes do paciente so de origem materna) ou defeito de imprinting.
Aproximadamente 75% dos indivduos com a sndrome de Prader-Willi
tm uma pequena deleo no cromossomo 15 (15q11-q13) de origem
paterna.
A sndrome de Angelman uma doena gentica neurocomportamen-

tal, com incidncia na populao geral desconhecida (em caucasianos, a
incidncia estimada de 1:12.000 a 1:20.000) e caracterizada por atraso
no DNPM, microcefalia ps-natal, marcha atxica, ausncia de fala,
crises convulsivas, dimorfismos faciais e riso imotivado. A sndrome de
Angelman causada pela alterao na funo no gene UBE3A, localizado
no cromossomo 15 (15q11.2-q13).
Portanto, tanto a sndrome de Angelman, quanto a sndrome de Prader-

-Willi ocorre devido a perda de funo de genes no cromossomo 15.
483
Manual de Exames
Quando a perda de funo nessa regio de origem paterna, geralmente,

o fentipo ser compatvel com o da sndrome de Prader-Willi e, quando a
perda for de origem materna, com o da sndrome de Angelman.
Dentre os genes j descritos ativos somente no cromossomo 15 de origem

paterna, apenas dois, SNRPN e NECDIN, tm produto proteico que est
ausente em pacientes com a sndrome de Prader-Willi. O gene UBE3
apresenta-se imprintado e o nico expresso quando o material gentico
dessa regio de origem materna. A pesquisa molecular por PCR pode
detectar at 99% dos casos de sndrome de Prader-Willi e at 85% dos
casos de sndrome de Angelman.
Sndrome de Berardinelli-Seip, Estudo Molecular

A lipodistrofia congnita de Berardinelli-Seip tem herana autossmica

recessiva e , usualmente, diagnosticada ao nascimento ou logo aps (o
nascimento). Devido ausncia funcional de adipcitos, os lpidios so
acumulados em outros tecidos, incluindo msculos e fgado. Indivduos
afetados desenvolvem resistncia insulnica, hepatomegalia secundria a
esteatose heptica, hipertrofia de msculos esquelticos e aproximada-
mente 25-35% dos pacientes desenvolvem diabetes mellitus entre 15 e 20
anos de idade. A miocardiopatia hipertrfica pode ocorrer em 20-25% dos
pacientes. O diagnstico da sndrome de Berardinelli-Seip realizado de
acordo com os achados clnicos e laboratoriais (como elevao dos trigli-
cerdeos e resistncia insulnica). Mutaes no gene AGPAT2 e no gene da
Seipina esto associadas lipodistrofia congnita de Berardinelli-Seip.
Sndrome de Gilbert, Estudo Gentico

A sndrome de Gilbert caracteriza-se por hiperbilirruninemia indireta,

ictercia geralmente leve, funo heptica normal e ausncia de hemlise.
Est presente em 5 a 7% da populao em geral, possui herana
autossmica recessiva e ocorre devido deficincia da enzima UDP-
-glicuroniltransferase, codificada pelo gene UGT1A1, localizado no brao
longo do cromossomo 2 (2q37). Sabe-se que indivduos com a sndrome
de Gilbert so mais sensveis aos efeitos adversos de anti-neoplsicos
484
CITOGENTICA HUMANA
e outras drogas que so metabolizadas via glicuronidao heptica.
Apesar de ser uma doena benigna, o diagnstico de certeza desejvel
para que se possa afastar outras doenas hepticas. Alm de fatores
genticos para a manifestao da sndrome de Gilbert, acredita-se que
fatores ambientais e alteraes em outros genes possam ser potenciais
desencadeadores. O gene UGT1A1 pode apresentar de 5 a 8 repeties
(TA)n, sendo denominadas, respectivamente de UGT1A1 (TA)5, UGT1A1
(TA)6, UGT1A1 (TA)7 e UGT1A1 (TA)8. Cada indivduo apresenta uma
combinao de quaisquer dois desses alelos. O nmero de repeties
(TA) est associado com maior [(TA)5] ou menor [(TA)8] expresso do
gene UGT1A1.
Sndrome de Lynch/Hnpcc, Estudo Molecular dos Genes MMR

A sndrome de Lynch causada por mutaes em genes de reparo

do DNA conhecidos como MMR (mismatch repair genes) e esto
associados instabilidade de microssatlites exibidas em tumores e
risco aumentado para cncer de cncer colorretal (CCR) e vrios outros
tipos de cncer como endomtrio, ovrio, estmago, intestino delgado,
trato urinrio e hepatobiliar, crebro, pele. Trata-se de uma sndrome de
cncer hereditrio de padro de herana autossmico dominante. Em
indivduos com a sndrome a chance de CCR durante a vida de 53% a
82% e a idade mdia de diagnstico varia de 44 a 61 anos. O diagnstico
se baseia na histria familiar de acordo com critrios estabelecidos
(Critrios de Amsterdam) e exames laboratoriais como instabilidade de
microssatlites e imunohistoqumica, ambos no tecido tumoral. Embora
o critrio de Amsterdam II possa, significantemente, predizer uma maior
chance para identificao das mutaes germinativas nos genes MMR,
h ainda falhas na identificao de uma considervel proporo de
pessoas que possam ter tais mutaes associadas, principalmente, ao
CCR.
Os testes moleculares podem envolver cinco genes especficos: MLH1,

MSH2,MSH6, PMS2 e EPCAM/TACSTD1. Embora este ltimo no seja um
gene do grupo MMR, mutaes associadas a ele silencia o gene MSH2
por um evento de hipermetilao. O teste gentico direcionado para
485
Manual de Exames
mutao especfica dependendo da alterao encontrada no teste de ins-

tabilidade de microssatlites e na expresso ou ausncia de expresso de
protenas, produtos do genes MMR, demonstradas pelo teste de imuno-
histoqumica. As protenas dos genes MMR atuam em forma de dmeros,
por exemplo, MSH2 interage com MSH6 e MLH1 interage com PMS2. As
interpretaes desses exames no tecido tumoral direcionam a solicitao
do teste que identificaria a mutao especfica. O resultado desse exame
pode ter grande valor diagnstico e determinante na conduta profiltica
e preventiva para os indivduos em risco para desenvolvimento de cncer,
alm de ser determinante para o aconselhamento gentico familiar.
Sndrome Von Hippel-Lindau, Mutao do Gene VHL

A sndrome de Von Hippel-Lindau (VHL) uma doena autossmica

dominante que predispe ao surgimento de cncer. caracterizada por
hemangioblastoma do crebro, medula espinhal e retina, tumor de saco
endofiltico, carcinoma renal de clulas claras, feocromocitoma, cistos pan-
creticos. Outros tumores tambm podem estar associados. As manifesta-
es e gravidade so amplamente variveis entre as famlias e, at mesmo,
em pessoas com a mesma mutao. A incidncia de aproximadamente 1
para 36 000 nascidos vivos.
A doena causada pela perda de funo da protena codificada pelo gene

VHL por uma mutao germinativa que podem ser de ponto, delees,
inseres. A protena codificada atua em outras protenas relacionadas ao
processo de degradao induzido por hipxia, que influencia na sobrevi-
vncia celular e na angiognese durante situaes de hipxia.
O diagnstico clnico baseado nos achados de duas ou mais leses ca-

ractersticas e varia de acordo com a presena de um caso familiar ou um
caso isolado. Aproximadamente 20% dos casos so mutaes novas. Cerca
de 72% dos casos de mutaes encontradas representam mutaes de
ponto identificveis por mtodo de sequenciamento. Aproximadamente
28%, representam mutaes por deleo parcial ou completa do gene VHL
detectveis por mtodo especfico para anlise de delees/duplicaes.
A localizao dos tumores so causas importantes de morbimortalidade
486
CITOGENTICA HUMANA
e a deteco precoce reduz complicaes dos tratamentos. O teste
gentico o mtodo com melhor exatido para favorecer o diagnstico
em indivduos pr-sintomticos que podem fazer parte de programas de
manejo e rastreamento clnico individualizado.
Sndrome Turner
A Sndrome de Turner uma das anormalidades genticas mais comuns,

acometendo um em cada 2.000 nascidos vivos do sexo feminino. As
manifestaes clnicas mais evidentes so baixa estatura, disgenesia
gonadal, malformao renal e anormalidades cardiovasculares. Esta
sndrome caracterizada por monossomia do cromossomo X (45,X),
presente em 50 a 60 % dos casos, ao passo que o restante dos pacientes
tem uma grande variabilidade de anomalias do cromossomo X,
incluindo vrios mosaicismos. Dos pacientes estudados por citogenti-
ca, 6% apresentam o cromossomo Y ou resduos deste; sendo que em
outros 3%, o cromossomo Y pode ser detectado apenas por tcnicas
moleculares. A presena deste cromossomo, ou parte dele, tem uma
forte associao com o risco (> 35%) de desenvolvimento do gonado-
blastoma, que corresponde a um tumor do ovrio de clulas indiferen-
ciadas. Isto justifica a necessidade de identificar os pacientes de risco a
fim de estabelecer medidas mdicas preventivas. Usando a tcnica de
PCR (Reao em Cadeia da Polimerase) e sondas especficas, possvel
identificar a presena do gene determinante do sexo no cromossomo Y
SRY, o gene da protena especfica testicular TSPY e outras sequncias
gnicas presentes no cromossoma Y como DYZ1. A utilizao concomi-
tante destas trs sondas aumenta a sensibilidade do mtodo e garante a
deteco de baixos nveis de mosaicismo.
Sndrome de Russel-Silver
A sndrome de Russel-Silver uma doena geneticamente heterognea

e caracterizada por retardo do crescimento intra-uterino (baixa estatura
de incio pr-natal), permetro ceflico normal, face triangular e graus
variveis de assimetria corporal. O gene responsvel pela doena no
487
Manual de Exames
conhecido, entretanto sabe-se que, em cerca de 10% dos indivduos

afetados, est presente a dissomia uniparental materna do cromossomo 7. O
diagnstico de sndrome de Russel-Silver primariamente clnico. A dissomia
uniparental do cromossomo 7 pode ser confirmada ao se observar apenas
a presena dos alelos de origem materna nos marcadores pesquisados no
paciente. necessria a coleta de sangue do paciente e dos pais do paciente.
Sndrome de Williams, Estudo Gentico

O diagnstico da sndrome de Williams baseado em achados clnicos,

como dismorfismos faciais, atraso no desenvolvimento neuropsicomo-
tor (DNPM), baixa estatura, comportamento amigvel e anormalidades
do tecido conectivo (estenose artica supravalvar, p.ex.). Em at 99% dos
pacientes com sndrome de William, detectada uma deleo da regio
crtica para essa doena e que envolve o gene da elastina (ELN). A deleo
submicroscpica e pode ser pesquisada utilizando o FISH ou PCR.
SRY, Estudo por PCR

O gene SRY (Sex-Determining Region on the Y) responsvel pela di-

ferenciao testicular e determinao do fentipo masculino. SRY se
expressa brevemente no incio do desenvolvimento nas clulas do cordo
germinativo imediatamente antes da diferenciao dos testculos. Em
homens com caritipo 46,XX, espera-se que o gene SRY esteja presente
em um dos cromossomos X ou em um dos autossomos. A ausncia do
gene SRY pode ocorrer em mulheres com caritipo 46,XY. Cada uma dessas
alteraes citogenticas (mulheres 46, XY e homens 46, XX) ocorre com
uma incidncia estimada de 1:20.000 nascimentos. O estudo molecular
identifica esse marcador do cromossomo Y (SRY), alm de marcadores para
o cromossomo X. Esse exame no til para diagnstico de sndrome de
Turner. A ausncia ou presena do SRY no explica todos os casos de deter-
minao sexual anormal.
488
CITOGENTICA HUMANA
Surdez Congnita, Mutao 35delG e 167T, Diagnstico Molecular
A perda auditiva uma alterao relativamente comum. Estima-se que a

perda auditiva profunda ocorra em cerca de 1:1.000 nascimentos. Aproxi-
madamente 50% dos casos de perda auditiva so decorrentes de fatores
ambientais e os outros 50% devido a causas genticas. Entre os fatores
ambientais de perda auditiva esto o trauma acstico, a exposio a
drogas ototxicas (como os aminoglicosdeos) e as infeces congnitas,
como CMV e rubola. Cerca de 70% das perdas auditivas devido a fatores
genticos so no-sindrmicas (no associadas a outros achados clnicos
que sugira uma sndrome). Mutaes no gene da conexina 26 (GLB2
gap junction protein b2), localizado no cromossomo 13q11 (DFNB1),
so as mais comumente relacionadas perda auditiva no-sindrmica
e de etiologia autossmica recessiva. A mutao 35delG (ou 30delG)
responsvel por cerca de 70% dos casos de mutaes no gene da
conexina 26. Outra mutao relativamente frequente nesse gene a
167T. Um resultado negativo no exclui a presena de outras mutaes.
Translocao 11;14 - Linfoma do Manto

Os linfomas do manto esto associados a uma translocao (11;14)

envolvendo o locus IgH no cromossomo 14 e o locus de ciclina D1 no
cromossomo 11. Esta translocao est em cerca de 70% dos casos por
cariotipagem padro.
Translocao BCR-ABL por PCR

A leucemia mieloide crnica (LMC) constitui uma proliferao

exacerbada das clulas do sistema hematopoitico, caracterizada pela
expanso clonal de uma clula-tronco (stem cell) primitiva e pluripoten-
te. A LMC foi a primeira leucemia associada a um rearranjo cromoss-
mico especfico, o cromossomo Philadelphia (Ph). O Ph resultante da
translocao recproca entre os braos longos dos cromossomos 9 e 22,
formando o gene quimrico BCR-ABL. A translocao BCR-ABL pode ser
489
Manual de Exames
encontrada em cerca de 95% dos indivduos com LMC. O estudo molecular

mais rpido e mais sensvel que a anlise citogentica, porm o estudo
citogentico, alm de pesquisar o Ph, pode revelar outras alteraes cro-
mossmicas. Na pesquisa molecular da translocao BCR-ABL, resultados
falso-positivos podem ocorrer em amostras conservadas de forma
inadequada durante o envio.
Translocao BCR-ABL
Exame til para identificao do cromossomo Philadelphia, monitoramen-

to e identificao do mesmo em pacientes com leucemia mieloide crnica,
leucemia linfoblstica aguda ou leucemia mieloide aguda.
Translocao BCR-ABL Quantitativo

Determina a quantificao de ncleos em interfase neoplsicos para

paciente com leucemia mieloide crnica ao diagnstico, durante todos os
estgios do tratamento, inclusive nas avaliaes de remisso citogentica.
Translocao FIP1L1 PDGFR ALFA

A fuso entre os genes FIP1L1 e PDGFRA resultado de uma deleo

intersticial no cromossomo 4q12. Esta uma deleo crptica (no
detectvel pela citogentica) podendo ser visualizada por FISH ou RT-PCR.
Esta alterao est associada a leucemia eosinoflica crnica (CEL) e a
um subgrupo de pacientes com mastocitose sistmica que tambm
apresentam eosinofilia. A presena do rearranjo FIP1L1- PDGFRA clinica-
mente relevante porque orienta a escolha de modalidade teraputica.
TaySachs Infantil, Estudo Gentico

A deficincia de hexaminidase A representa um grupo de doenas em que

ocorre acmulo lisossomal de um glicoesfingolpide, o gangliosdeo GM2.
O prottipo da deficincia da hexaminidase A a doena de Tay-Sachs
490
CITOGENTICA HUMANA
(variante infantil aguda). Tay-Sachs uma doena neurodegenerativa,
autossmica recessiva e de incio entre trs e seis meses de idade. Caracte-
riza-se por fraqueza progressiva, regresso dos marcos do desenvolvimen-
to motor, crise convulsiva, cegueira e espasticidade. uma doena cuja
incidncia maior entre os judeus Ashkenazi e ocorre devido a mutaes
no gene HEXA, localizado no brao longo do cromossomo 15. Esse exame
pode ser indicado para confirmao diagnstica em pacientes sintomti-
cos e com a atividade enzimtica limtrofe, para triar portadores (hetero-
zigotos) em populaes em que doena apresenta incidncia aumentada
ou para indivduos que possuam histria familiar de doena de Tay-Sachs
e desejam aconselhamento gentico. Nesse exame so pesquisadas as
mutaes Ins TATC1278 no xon 11 e a IVS12 + 1G>C no intron 12 do gene
HEXA.
Teste de Sexagem Fetal

O diagnstico gentico pr-natal pode ser utilizado em situaes em

que h histria familiar de distrbio recessivo ligado ao cromossomo X.
Nestes casos, a manifestao clnica ocorrer somente em indivduos do
sexo masculino, por possurem apenas um cromossomo X. Entre estes
distrbios, encontram-se a hemofilia e a distrofia muscular de Duchenne.
A determinao do sexo fetal pode ser considerada uma ferramenta de
auxlio para a estimativa de risco pr-natal. Neste panorama, a pesquisa
de marcadores do cromossomo Y no DNA fetal livre no sangue materno
representa mtodo no invasivo aplicvel precocemente na gravidez.
TEL-AML1 t(12;21), PCR Qualitativo

A citogentica uma ferramenta fundamental no diagnstico e no esta-

belecimento de fatores prognsticos nas leucemias agudas . Pacientes
com a fuso TEL-AML1 so altamente sensveis asparaginase e,
portanto apresentam prognstico favorvel.
491
Manual de Exames
Trombofilias, Estudo Gentico

Trombofilia definida como um estado de predisposio ocorrncia

de trombose, podendo ocorrer nas formas hereditrias ou adquiridas, ou
ainda, apresentar-se de acordo com o stio acometido, como trombose
venosa ou arterial. A trombofilia classificada como hereditria quando
um fator gentico identificado. A avaliao laboratorial da hipercoa-
gulabilidade distinta para as formas de trombose venosa e arterial. O
Tromboembolismo venoso (TEV), a forma de trombofilia mais comum,
acomete cerca de 1 a 3 indivduos por 1.000 habitantes por ano e sua
incidncia varia significativamente com a idade. Em crianas, a incidncia
de cerca de 1 episdio de TEV para 100.000 indivduos por ano, enquanto,
no idoso, a incidncia pode chegar a 1%. Estima-se que 60% da predispo-
sio trombose sejam atribudos a componentes genticos, podendo-se
destacar as mutaes Fator V Leiden e G20210A no gene da protrombina.
Fatores genticos quando associados idade avanada, imobilizao
prolongada, interveno cirrgica, uso de anticoncepcional oral, gravidez
ou puerprio podem exercer um efeito aditivo entre si, desencadeando
um processo trombtico ou tromboemblico. O TEV, portanto, apresenta
etiologia multignica (diferentes fatores genticos de predisposio) e
multifatorial (fatores genticos e ambientais interagem para ocorrncia do
fenmeno trombtico). Vrios polimorfismos genticos esto relacionados
ocorrncia de TEV como o Fator V Leiden, a mutao G20210A no gene
da protrombina e mutaes nos genes das enzimas metileno-tetra-hidro-
folato redutase (MTHFR) e cistationina sintetase (CBS).
VAL158MET, Estudo Molecular da Mutao do Gene COMT

O gene COMT codifica a enzima catecol-O-metiltransferase (COMT)

envolvida na metabolizao de catecolaminas, como a dopamina e a no-
radrenalina. COMT contm vrios polimorfismos e hapltipos, incluindo
o mais bem-estudado polimorfismo Val158Met, em que ocorre a substi-
tuio do aminocido valina pela metionina no produto gentico. Esse
polimorfismo est associado ao aumento da atividade enzimtica em
trs a quatro vezes, enquanto o gentipo Met158Met est relacionado a
492
CITOGENTICA HUMANA
distrbios psiquitricos e ao abuso de lcool.
Varfarina, Anlise Molecular da Sensibilidade

Vrios fatores esto relacionados ao risco de sangramento em usurios

de varfarina da varfarina como idade, dieta, sexo feminino, interaes
medicamentosas, comorbidades e sangramento prvio. Alm desses
fatores de risco clssicos, fatores farmacogenticos foram identifica-
dos. Desde 2007, o FDA prope que a dose inicial da varfarina possa
ser estimada ao se conhecer os polimorfismos em dois genes: CYP2C9
e VKORC1. Juntos, eles respondem por 30 50% da variabilidade de
resposta varfarina. O conhecimento do gentipo de cada paciente
para polimorfismos nos genes VKORC1 e CYP2C9, relacionados ao
metabolismo da varfarina, permite individualizar a dose inicial e de
manuteno da anticoagulao (maior, menor ou igual dose usual),
oferecendo maior segurana na utilizao desse medicamento e
expondo o paciente a menores riscos de reaes adversas, principalmen-
te de hemorragias graves.
VH, Mutacao no Gene para LLC

Cerca de 50% dos pacientes com LLC apresentam hipermutao da

sequencia de cadeia pesada IgM. Os pacientes com mutao no
gene Vh tm uma expresso menor de CD38, enquanto os genes no
mutados se apresentam com uma maior expresso de CD38 . Tanto os
genes mutados Vh como a expresso de CD38 nas clulas da LLC, esto
associados com uma doena de apresentao indolente e prognstico
mais favorvel.
Vrus JC, PCR

Poliomavirus so membros da famlia Papovavirus (fazem parte tambm

o vrus BK), vrus DNA, transmisso na infncia, atravs de contato direto
prolongado, cerca de 60 a 80% dos adultos apresentam anticorpos
contra o vrus JC na Europa de EUA. Eliminao na urina pode ocorrer
493
Manual de Exames
de forma assintomtica em imunossuprimidos e gestantes. O vrus JC ou

vrus John Cunningham (recebe este nome devido as duas inciais do nome
do paciente em 1971, com diagnstico de LEMP) a segunda causa de
doena neurolgica oportunista em pacientes com AIDS e em pases de-
senvolvidos durante a era HAART (antirretrovirais de alta potncia). Quarta
causa de doena oportunista do sistema nervoso central e a terceira
causa de leso focal, depois da toxoplasmose cerebral e das formas focais
de tuberculose. Causa leucoencefalopatia mutifocal progressiva (LEMP),
responsvel por leses desmielinizantes subcorticais, mltiplas e assim-
tricas, principalmente nas regies frontais e parietocciptais, poupando a
cortical, sem captao de contraste e sem efeito de massa, comprometen-
do a substncia branca. Pode causar afasia, disartria, ataxia, dficit focal e
visual, alteraes cerebelares de campo visual. A sensibilidade do RT-PCR
para o vrus JC no lquor de 80% e especificidade de 95%. Tratamento
consiste na terapia HAART, com boa penetrao no SNC, alm de enfatizar
a adeso ao tratamento. Pode ser realizado no lavado broncoalveolar,
bipsias, blocos de parafina, sangue, mas a maior sensibilidade e aplicao
na prtica clnica seria o lquor.
X-frgil, Pesquisa Molecular de Cromossomo

A Sndrome do X frgil a segunda causa mais comum de retardo mental

(RM), aps a sndrome de Down, e responde por cerca de metade dos casos
de RM ligado ao X. Manifesta-se, em geral, por retardo mental moderado
a grave nos homens e tende a ser mais leve entre as mulheres acometidas.
Podem ocorrer tambm macrorquidismo, face alongada, orelhas grandes
e prognatismo, alm de distrbios de comportamento. O gene X frgil
(FMR1) contm uma repetio em tandem da sequncia de trinucleotdeos
CGG. A mutao responsvel pela sndrome do X frgil envolve, na maior
parte dos casos, a expanso desse segmento repetido, tornando-o instvel.
Os estudos sobre a transcrio do FMR1 mostraram que os indivduos com
o gene normal e aqueles com a pr-mutao produzem igualmente o
RNAm. J nos indivduos afetados, o RNAm no detectado, indicando que
o gene est silencioso. A pesquisa molecular de X-frgil tem o objetivo de
identificar indivduos normais e totalmente mutados, podendo identificar
tambm pr-mutao. Devido possibilidade de grandes expanses de
494
CITOGENTICA HUMANA
CGG, no caso de alelos totalmente mutados, a tcnica, apesar de no
identificar o nmero de repeties, possibilita visualizar um padro de
bandas que sugere as expanses completas.
ZAP 70, Pesquisa

O ZAP 70 uma tirosinoquinase intracelular descrita inicialmente por sua

funo sinalizadora em clulas T. Tambm foi descrita a sua associao
com receptores de clulas B na LLC. Portanto, a sua pesquisa, tem sido
indicada como marcador de avaliao de fator de risco para progresso
da doena em pacientes com LLC de clulas B.
CITOGENTICA
Caritipo com Banda G/Caritipo Fetal com Banda G
Atravs da tcnica de cariotipagem com bandamento G possvel

identificar de forma precisa cada par de cromossomos e detectar
anomalias estruturais ou numricas. Pode ser utilizado para diagnstico de
Sndrome de Down, Sndrome de Turner, Sndrome de Klinefelter, dentre
outras. Este um exame constitucional, logo no detecta alteraes cro-
mossmicas adquiridas tais como leucemias.
Caritipo com Banda G para 100 Clulas

Este exame pode ser utilizado para o diagnstico das doenas cromoss-
micas associadas ao baixo mosaicismo celular.
Caritipo de Medula
O caritipo de medula ssea est indicado para diagnstico de casos com

suspeita de LMC leucemia mieloide crnica - (cromossomo Philadelphia)
e demais leucemias, bem como em outras desordens hematolgicas
495
Manual de Exames
malignas.
Caritipo de Sangue para Doenas Hematolgicas

O caritipo de sangue para doenas hematolgicas est indicado para

diagnstico de casos com suspeita de LMC (Cromossomo Philadelphia)
e demais leucemias, bem como em outras desordens hematolgicas
malignas. indicado apenas quando no possvel coletar a medula ssea
e o paciente apresenta alta porcentagem de clulas blsticas em diviso no
sangue perifrico.
Cromossomo 21, FISH

Este exame detecta a trissomia livre do cromossomo 21 e tambm a

trissomia desse cromossomo por translocao, ambas associadas a Sndrome
de Down, alm de confirmar a presena de fragmentos do cromossomo 21
na forma de marcador.
Deleo 13q14.3, FISH

Este exame indicado para o diagnostico da deleo do brao longo (q) do

cromossomo 13 associada Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA), ao Mieloma
Multiplo e ao Linfoma no-Hodgkin.
Microdeleo 22q11.2, FISH

Este exame detecta a microdeleo do cromossomo 22 associada

sndrome Velocardiofacial e Sndrome de DiGeorgi, caracterizadas por
anomalia cardaca, dimorfismos faciais, hipoplasia do timo, fenda palatina e
hipocalcemia. A incidncia dessas anomalias estimada em 1:5000 nascidos
vivos, sendo que a deleo 22q11.2 representa um dos mais comuns defeitos
genticos muitas vezes no detectado pela citogentica convencional.
496
CITOGENTICA HUMANA
Prader-Willi/Angelman, FISH para Sndrome
Este exame detecta uma microdeleo do cromossomo 15 de origem

paterna associada com a sndrome de Prader-Willi, caracterizada por
hipotonia neonatal, obesidade desenvolvida precocemente, hipogona-
dismo, baixa estatura, mos e ps pequenos, dimorfismos faciais e retardo
mental. Detecta tambm a microdeleo do cromossomo 15 de origem
materna associada com a sndrome de Angelman, caracterizada por micro-
cefalia, marcha atxica, atraso grave da fala, EEG anormal, riso imotivado e
retardo mental.
Sndrome de Miller-Dieker, FISH

A sndrome Miller-Dieker (MDS) caracterizada por lisencefalia, face ca-

racterstica e vrias malformaes. Na maior parte dos casos de MDS, so
observadas delees submicroscpicas no brao curto do cromossomo
17 (17p13.3). Em cerca de 40% dos casos de lisencefalia clssica isolada
(ILS), tambm so observadas microdelees nessa regio. O gene LIS1,
localizado em 17p13.3, reconhecido como responsvel pela lisencefalia
em ambas, MDS e ILS. Por se tratar de uma microdeleo muitas vezes a
alterao no detectada por citogentica convencional.
Sndrome Smith-Magenis, FISH

A sndrome Smith-Magenis (SMS) caracterizada malformaes

congnitas mltiplas, retardo mental, baixa estatura e anomalias craniofa-
ciais. Est associada a uma microdeleo no brao curto do cromossomo
17 (17p11.2). O gene FLI localizado nesta regio est deletado em
pacientes com esta sndrome. Por se tratar de uma microdeleo, muitas
vezes a alterao no detectada por citogentica convencional.
497
Manual de Exames
Sndrome de Williams, FISH

Este exame detecta a microdeleo do cromossomo 7 associada com a

Sndrome de Williams, uma doena caracterizada por alteraes do tecido
conectivo, tipicamente estenose artica supravalvar (SVAS), retardo de
crescimento, anomalia renal, hiperacusia, hipercalcemia transitria e retardo
mental. Por se tratar de uma microdeleo, muitas vezes a alterao no
detectada por citogentica convencional.
Translocao BCR/ABL, FISH

A translocao BCR-ABL promovida pela translocao entre os

cromossomos 9 e 22 que forma o cromossomo Philadelphia. A presena
dessa translocao constitui o principal marcador citogentico da Leucemia
Mieloide Crnica, podendo estar presente tambm nas desordens mielo-
proliferativas e, menos comumente, nas sndromes mielodisplsicas. Pode
tambm ser visto na Leucemia Linfoide Aguda e, raramente, na Leucemia
Mieloide Aguda. A perda do cromossomo Philadelphia ps-tratamento um
indcio de remisso da doena.
Translocao PML-RARA, FISH

Este exame detecta a translocao 15;17 que produz a fuso dos genes PML
e RARA associada com a Leucemia Mieloide Aguda subtipo M3, tambm
denominada Leucemia Promieloctica Aguda. Pacientes com diagnstico
confirmado dessa translocao podem ser beneficiados com um tratamento
especfico com significativa melhora na taxa de sobrevivncia e menor
reincidncia.
498
499
CITOGENTICA HUMANA
TRIAGEM
NEONATAL
(Teste do pezinho)
Manual de Exames
TRIAGEM NEONATAL
Definio
A triagem neonatal uma ao preventiva da medicina, que permite o

identificar provveis portadores de diversas doenas congnitas (presentes
ao nascimento), selecionando-os para confirmao diagnstica. A instituio
precoce de tratamentos especficos nos doentes objetiva evitar possveis
sequelas, ou mesmo de portadores das alteraes. Essas doenas tm causas
genticas ou infecciosas, e, habitualmente, so assintomticas no perodo
neonatal. O conjunto dos exames laboratoriais que fazem parte da triagem
neonatal conhecido como Teste do Pezinho.
Informaes Sobre o Exame
A Portaria n 822 do Ministrio da Sade/junho de 2001 criou o atual Programa

Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) que prev o rastreamento de quatro
doenas: Hipotireoidismo Congnito, Fenilcetonria, Hemoglobinopatias
e Fibrose Cstica, pelo sistema pblico de sade, em todo nascido vivo no
territrio nacional. Os laboratrios privados realizam testes para outras doenas,
cabendo ao pediatra selecionar as que so de interesse para o recm-nascido.
Para que o teste alcance o seu objetivo de detectar algumas doenas que podem
causar sequelas graves ao desenvolvimento e crescimento, o teste deve ser feito
no momento e da forma adequados. A coleta deve ser feita aps 48 a 72 horas
de alimentao proteica (leite materno ou aleitamento artificial) e no deve
ultrapassar 30 dias de vida, sendo idealmente realizada entre 3 e 7 dias de vida.
O teste do pezinho feito a partir de gotas de sangue obtidas no calcanhar

do recm-nascido. Por ser uma parte do corpo rica em vasos sanguneos, o
material pode ser colhido neste local por uma puno rpida e quase indolor
para o beb. Ao comparecer para coleta, ser feita uma ficha cadastral da
criana com dados de identificao. A coleta deve ser realizada por um profis-
sional especialmente treinado. Todo o material utilizado deve ser descartvel.
O procedimento de coleta deve seguir as normas internacionais, sendo o
sangue depositado em papel-filtro especfico. O material encaminhado ao
laboratrio, obedecendo-se s orientaes de armazenamento e transporte.
502
TRIAGEM NEONATAL
Instrues de Coleta
1. Para haver boa circulao do sangue nos ps da criana, seu

calcanhar deve estar abaixo do nvel do corao. A me, ou o pai,
deve ficar de p, com a criana na posio de arroto.
2. Fazer antissepsia do calcanhar com lcool 70% e esperar secar

completamente, temperatura ambiente.
3. Puncionar com lanceta, uma das reas laterais da regio plantar

do calcanhar.
4. Aps a formao da gota de sangue, retirar a primeira com gaze ou

algodo. Aguardar a segunda gota que, ento, deve ser depositada no
papel filtro, no centro do crculo, saturando sua rea at o verso do papel.
5. Com o papel-filtro na posio horizontal, isolado (sem contato com

outros), deixar secar o sangue, em temperatura ambiente, longe do
sol ou calor, por 3 horas.
Existem situaes especiais que geram dvida sobre o momento da

coleta, destacando-se:
Transfuso de sangue
Os testes para hipotireoidismo, fenilcetonria e fibrose cstica
devem ser realizados 10 dias aps a transfuso e notificar o
laboratrio. Recm-nascidos transfundidos antes da coleta devem
repetir avaliao das hemoglobinas aps 120 dias da transfuso.
Gemelares
Se o nascimento foi em condies normais, coletar como a rotina.
Medicamentos
No h impedimento para a realizao do teste em uso de medi-
camentos e/ou na presena de doenas.
Antecedentes familiares
Devem ser notificados ao laboratrio casos familiares de doenas
triadas pelo teste do pezinho.
503
Manual de Exames
Idade maior que 30 dias

Apesar de os benefcios serem maiores quanto mais precoce for a
coleta (a partir de 48 horas de vida), de acordo com a instituio,
h variao na idade limite para coleta.
Prematuros
Prematuros podem ter um atraso no aumento da tirotropina e
alguns autores consideram uma segunda triagem para hipotireoi-
dismo entre 2 e 6 semanas de vida.
importante ressaltar que o Teste do Pezinho um teste de triagem. Um

resultado alterado no implica em diagnstico definitivo de qualquer uma das
doenas. Caso o teste mostre alteraes, pode ser necessria a sua recoleta
ou a realizao de testes complementares para confirmao. tambm
fundamental a avaliao e orientao do pediatra, pois, alteraes transitrias
podem acontecer.
A maior parte das doenas triadas no Teste do Pezinho no apresentam

sintomas no perodo neonatal e, portanto, no se deve demorar para procurar
a confirmao diagnstica dos casos suspeitos. O risco do diagnstico tardio
de sequelas graves e irreversveis.
Testes Disponveis
17-a-hidroxiprogesterona, Neonatal
A hiperplasia adrenal congnita (HAC) um grupo de desordens caracteri-
zadas por deficincia na sntese do cortisol. Cerca de 90% dos casos so por
deficincia da 21-hidroxilase, com aumento da 17--hidroxiprogesterona.
Resultado falso-positivo ocorre, principalmente, em prematuros, recm-
-nascidos com baixo peso e crianas com doenas intercorrentes. Falso-
-negativo mais frequente em coletas antes de 24h de vida. A Academia
Americana de Pediatria sugere a coleta at o stimo dia de vida.
Aminocidos Qualitativa, Cromatografia

Na triagem de erros intatos do metabolismo de aminocidos, feita a Cro-
matografia em Camada Delgada. Trata-se de exame qualitativo que revela
504
TRIAGEM NEONATAL
se h aumento dos aminocidos. So pesquisadas as aminoacidopatias:
Doena do Xarope do Bordo, Fenilcetonria, Histidinemia, Hidroxiproli-
nemia, Hiperlisinemia, Tirosinemia, Hiperargininemia, Hiperglicinemia,
Hipervalinemia, Hiperprolinemia, Homocistinria, Hipermetioninemia.
Resultado falso-positivo pode ser observado, principalmente, em criana
recebendo nutrio parenteral rica em aminocidos, j falso-negativo
pode ser encontrado em criana que fez a coleta antes de 48h do incio da
dieta.
Biotinidase, Neonatal
A deficincia da biotinidase uma doena gentica que leva a pouca
disponibilidade da biotina, um cofator para atividade de vrias enzimas
do metabolismo. A determinao da atividade da biotinidase feita
por mtodo colorimtrico na triagem neonatal. Quando a atividade da
biotinidase deficiente a biotina que est contida nos alimentos no pode
ser utilizada pela carboxilases. Sem a atividade adequada da biotinidase,
o organismo precisa de grandes quantidades de biotina livre, mais do
que o consumido em uma dieta normal. Resultados falso-positivos
podem ocorrer, pois a biotinidase sensvel ao calor. Caso o teste de
triagem neonatal seja alterado para deficincia de biotinidase, a dosagem
enzimtica no soro deve ser realizada para confirmao do diagnstico.
Citomegalovrus IgM, Neonatal

O CMV considerado a causa mais frequente de infeco congnita
(0,3 a 2% dos nascimentos). IgM no ultrapassa a barreira placentria,
sendo sua presena no recm-nascido til para o diagnstico de infeco
congnita.
Doena de Chagas Neonatal

A Doena de Chagas pode ser transmitida ao feto pela me, com
infeco aguda ou crnica, durante toda a gestao e no parto. A doena
congnita pode ser investigada atravs da dosagem de anticorpos
IgG (ELISA), como parte da triagem neonatal. Mes com de Doena de
Chagas tero filhos com anticorpos anti-T. cruzi (IgG), sendo necessrio,
para confirmao, nova deteco de IgG realizada entre o 6 e o 9
ms aps o nascimento, quando desaparecem os anticorpos maternos
505
Manual de Exames
de transmisso passiva. A deteco de IgM e IgA anti-T. cruzi no

recomendada, pois alm de no ser positiva em todos os casos, apresenta
falso-positivos em recm-nascidos de mes infectadas que posteriormente
soro-revertem.
Fenilalanina, Neonatal
A fenilcetonria um erro inato do metabolismo, de causa gentica,
devido deficincia da enzima fenilalanina hidroxilase. Aumentos transi-
trios da fenilalanina podem ocorrer. Para evitar falso-negativo, a coleta
do sangue em papel-filtro deve ser realizada aps 48h de vida, aps
aleitamento. Resultados falso-positivos podem ocorrer se a gota for muito
espessa, a amostra no for preparada adequadamente, coleta inadequada,
por imaturidade heptica e sobrecarga de protenas.
G6PD, Neonatal
A deficincia de G6PD um defeito enzimtico comum, de causa
gentica que acarreta susceptibilidade a crises de hemlise e anemia.
A determinao da G6PD neonatal realizada por mtodo enzimtico
colorimtrico. Amostras expostas a altas temperaturas e/ou umidade ou
armazenadas por longos perodos podem exibir baixa atividade de G6PD
por sua inativao. Nveis elevados de G6PD podem ser encontrados ao
nascimento e em outras situaes onde ocorra predomnio de hemcias
jovens (ex.: anemias hemolticas), sem significado patolgico. Caso o
resultado, na primeira amostra, seja compatvel com deficincia de G6PD,
nova amostra em papel-filtro dever ser solicitada para confirmao do
resultado. Esse um exame de triagem, caso o resultado seja deficiente em
duas amostras, a quantificao da G6PD em sangue total com EDTA deve
ser solicitada para confirmao do diagnstico.
Galactose, Neonatal
A Galactosemia uma doena gentica, causada pela deficincia de uma
das seguintes enzimas: galactose-1-fosfato-uridil-transferase GALT (forma
clssica), uridina-difosfato-galactose-4-epimerase (GALE), e da galacto-
quinase (GALK). A determinao da galactose total neonatal realizada
por ensaio enzimtico colorimtrico. So causas de hipergalactosemia
neonatal: galactosemia transitria, galactosemia clssica (deficincia
506
TRIAGEM NEONATAL
de GALT), heterozigotos para a deficincia de GALT, variante benigna
para a deficincia de GALT, deficincia da GALK ou da GALE. Alm
das alteraes enzimticas envolvidas no metabolismo da galactose,
anomalias do sistema porta que cursam com shunt portossistmico
podem justificar a elevao da galactose.
Hemoglobinas, Neonatal
As Hemoglobinopatias so um grupo de doenas genticas caracteri-
zadas por anormalidades na estrutura e produo da hemoglobina. A
triagem neonatal de hemoglobinopatias feita por HPLC, mtodo de
elevada sensibilidade, que permite maior diferenciao de hemoglobi-
nas anmalas. Resultados anormais devem ser confirmados aps o sexto
ms de vida com eletroforese de hemoglobinas. Recm-nascidos que
foram transfundidos antes da coleta do teste do pezinho devem repetir
avaliao fenotpica das hemoglobinas aps 120 dias da transfuso.
HIV, Neonatal
Recm-nascidos de mes soropositivas para o HIV podem manter-se
tambm soropositivos at 18 meses de vida, tendo em vista que a IgG
atravessa barreira placentria. No Teste do Pezinho, realiza-se a pesquisa
de anticorpos contra o HIV por imunoensaio. necessrio complementar
a sorologia em caso de HIV neonatal positivo, pois tal resultado pode
representar apenas a presena de anticorpos maternos circulantes no
soro do recm-nascido.
MCAD, Neonatal
A deficincia da MCAD (acil-CoA Desidrogenase de Cadeia Mdia) uma
condio gentica, autossmica recessiva. A mutao mais comumente
encontrada nesses pacientes A985G, levando a substituio de uma
lisina por um cido glutmico. A pesquisa de deficincia de MCAD por
ser realizada na triagem neonatal por meio da deteco da mutao.
Toxoplasmose IgM, Neonatal

A infeco recente da gestante pelo Toxoplasma gondii pode resultar
em Toxoplasmose congnita (TC). A deteco de anticorpos IgM
por imunoensaio enzimtico por captura, em papel filtro, deve ser
507
Manual de Exames
complementada pelos mtodos sorolgicos tradicionais. A IgG materna

pode ser detectada na criana. Assim, deve-se proceder pesquisa de IgM
e IgA. Casos positivos, devem ser repetidos em 7 a 10 dias, para afastar
falso-positivo por transmisso de IgM na rotura da placenta. Resultado
inicial negativo no afasta infeco, pois a produo de anticorpos pode ser
tardia.
Tripsina, Neonatal
A Fibrose Cstica ou mucoviscidose uma doena gentica, autossmica
recessiva, causada por mutaes no gene da protena CFTR protena
responsvel pelo transporte de cloro pelas clulas do pulmo, trato respira-
trio superior, pncreas, fgado, glndulas sudorparas e trato geniturinrio.
Na fibrose cstica, ocorre aumento dos nveis da tripsina imunorreativa (IRT)
devido ao bloqueio dos ductos secretores pancreticos. Se o resultado for
positivo, recomenda-se nova dosagem em papel filtro aps duas semanas,
para excluir elevao transitria. A sensibilidade do teste (IRT) de cerca de
95%, porm a especificidade pode variar de 30 a 70%. A mutao mais comum
a F508 e tambm pode ser pesquisada em sangue em papel-filtro.
TSH e T4, Neonatal

O hipotireoidismo uma doena clnica resultante da deficiente produo
ou ao dos hormnios tireoidianos. O hipotireoidismo detectado no
perodo neonatal pode ser permanente ou transitrio. A triagem neonatal
para hipotireoidismo pode ser feita pela dosagem de TSH e T4. Recm-nasci-
dos prematuros ou recm-nascidos de me que realizaram tratamento para
hipertireoidismo na gestao podem apresentar hipotireoidismo transitrio.
Rubola IgM, Neonatal

A infeco pelo vrus da rubola pode gerar aborto ou feto com malforma-
es (Sndrome da Rubola Congnita). A presena de anticorpos IgM para
Rubola no recm-nascido indicativa de rubola congnita. A determi-
nao realizada por imunoensaio enzimtico por captura, em papel filtro.
Ressalta-se que 20% dos neonatos infectados no produzem IgM antes de
30 dias de idade. A IgG materna pode estar presente por mais de 6 meses.
508
TRIAGEM NEONATAL
Sfilis IgM/IgG, Neonatal
Utiliza-se a deteco de anticorpos totais contra o Treponema pallidum
para a triagem de sfilis congnita. A deteco de ambas as classes
de anticorpos aumenta a sensibilidade do teste, principalmente para
infeces adquiridas prximo ao final da gestao. Resultados negativos,
no entanto, no excluem a infeco do neonato. A triagem neonatal
de sfilis realizada pela deteco de IgM e IgG por imunoensaio
enzimtico, em papel filtro.
Critrios para realizao
A qualidade da amostra essencial para a realizao dos exames. Deve-se

manter o material temperatura ambiente preferencialmente em 24
horas, embalado, protegido da luz, com vedao. A amostra conserva-se
em temperatura 18-25o C por at sete dias. Pode ser refrigerada se forem
realizados os exames G6PD ou Biotinidase. Algumas condies podem
limitar a realizao dos exames, tais como:
Amostra colhida aps idade recomendada ou sem descrio de idade.
Amostra colhida em cima do lacre de proteo do papel-filtro ou aps

vencimento deste.
Amostra em que o sangue no tenha sido absorvido pelo outro lado

do papel.
Amostra com gotas sobrepostas, diluda, com papel-filtro molhado ou

mofado.
509
LQUIDO
SEMINAL
Manual de Exames
LQUIDO SEMINAL
cido Ctrico, Lquido Seminal
O cido ctrico produzido pela prstata e est ligado ao processo de
coagulao e liquefao do esperma. Nveis baixos de cido ctrico correla-
cionam-se com liquefao parcial ou ausente. Os nveis esto reduzidos em
casos de prostatites.
Anlise Seminal Computadorizada

Indicado na avaliao inicial da fertilidade masculina.
Neste mtodo, a anlise da motilidade e a estimativa da concentrao so
realizadas atravs da anlise cintica. Os dados da motilidade so medidos
por um sistema estroboscpico de alta preciso. Existem dois sistemas
de aferio: tamanho e forma conjugados ao brilho, que permitem ca-
racterizar os espermatozoides, garantindo a no interferncia de outros
elementos, tais como, hemcias, leuccitos e debris.
Usado tambm para controle de vasectomia.
Para a correta avaliao da contagem de espermatozoides, em pacientes
no vasectomizados, recomendada uma segunda coleta no intervalo de
uma a trs semanas aps a primeira amostra.
Interpretao dos parmetros de motilidade
Progressivos
Percentual de espermatozoides mveis considerando-se a sua velocidade
e linearidade.
Velocidade com trajetria harmonizada

Retificao da trajetria real feita pelo espermatozoide.
Velocidade em linha reta

Velocidade mdia em linha reta do comeo ao fim da trajetria.
512
LQUIDO SEMINAL
Velocidade curvilinear
Percurso efetivamente realizado pelo espermatozoide na unidade de
tempo (trajetria real). o elemento de clculo para a linearidade.
Amplitude lateral
Comprimento total da oscilao da cabea. Importante porque est
relacionada com a capacidade de penetrao na zona pelcida do vulo.
Frequncia de oscilao
o nmero de vezes que o espermatozoide cruza a linha ideal por
unidade de tempo. uma medida de sinuosidade (Zig-Zags).
Linearidade
a relao entre velocidade em linha reta/velocidade curvilinear. Quanto
mais o espermatozoide se afasta da Velocidade em linha reta, menor ser
a sua linearidade.
Elongao
a relao entre o eixo menor (largura) e maior (comprimento) da
cabea do espermatozoide, cujo valor cerca de 0,6. Quanto maior
a elongao, mais larga a cabea. Quanto menor a elongao, mais
estreita a cabea, como, por exemplo, na forma afilada ou tapering.
uma referncia para a morfologia.
Colorao Supra Vital, Lquido Seminal

Avalia percentualmente o nmero de formas vivas e mortas aps
liquefao do esperma.
Frutose, Lquido Seminal
Produzida na vescula seminal, o principal elemento do metabolismo e

motilidade dos espermatozoides. H correlao entre oligozoospermia
e nveis baixos de frutose. Uma alimentao rica em carboidratos eleva
rapidamente os nveis de frutose seminal. Valores baixos ocorrem nos
processos inflamatrios ou infecciosos na vescula seminal.
513
Manual de Exames
Hemcias, Lquido Seminal

Aumento no nmero de hemcias no esperma, acima do valor de
referncia, pode ocorrer nos quadros infecciosos agudos, neoplasia
prosttica e na hipertenso arterial sistmica no controlada devido a
rupturas de microarterolas.
Hipo-osmolaridade Espermtica
Este teste avalia a integridade da membrana do espermatozoide,
baseando-se em sua propriedade de semipermeabilidade. Em condies
de hiposmolaridade, forma-se um fluxo para o interior da clula
espermtica, com aumento do volume intracelular. Este um dado
importante de vitalidade.
Os espermatozoides que controlam o fluxo de gua apresentam edemas
de tamanhos variados. Estes so os espermatozoides positivos. Os
negativos no apresentam reas com edemas. Espermatozoides mortos
e senescentes apresentam perda da capacidade de osmorregulao,
havendo edema descontrolado que leva a ruptura da membrana.
Leuccitos, Lquido Seminal

Valores aumentados de leuccitos (leucospermia) so encontrados
em processos infecciosos e inflamatrios do trato genital, embora sua
presena no seja especfica e sensvel. Afeces prostticas podem no
produzir leucospermia.
Como infeces do trato genital podem contribuir para infertilidade, em
caso de leucospermia, deve ser realizada investigao microbiolgica. Os
marcadores espermticos podem ser teis para identificar o local afetado.
Exemplos: frutose (vescula seminal) e cido ctrico ou zinco (prstata).
Morfologia Estrita de Kruger - Lquido Seminal
Teste complementar ao espermograma na avaliao da infertilidade

masculina. Alguns pacientes podem apresentar concentrao e motilidade
normais de espermatozoides, mas morfologia alterada (teratospermia). Na
anlise estrita da morfologia, as medidas de cabea, pea intermediria
e cauda devem estar dentro dos limites morfomtricos de referncia, e o
514
LQUIDO SEMINAL
espermatozoide normal deve ter a cabea totalmente lisa, de forma oval,
com rea acrossmica ocupando 40 a 70% da cabea, rea ps-acrossmi-
ca bem definida, com comprimento entre 5,0 e 6,0 micrmetros e largura
de 2,5 a 3,5 micrmetros. No pode haver defeitos de pea intermediria e
cauda, e a gota citoplasmtica no deve ultrapassar 1/3 da rea da cabea.
Kruger e colaboradores descrevem que quando a morfologia estrita
inferior a 14%, a taxa de fertilizao por ocito inferior a 37%, sem
ocorrncia de gravidez.
Em 2010, a OMS baixou o limite inferior de referncia para 4% para

as formas normais (WHO Laboratory Manual for the Examination and
Processing of Human Smen. FIFTH EDITION).
Swim-Up, Teste de Capacitao Espermtica

Teste utilizado para avaliar o potencial migratrio dos espermatozoides.
Zinco, Lquido Seminal
O zinco importante para a proteo da cromatina condensada, alm de

apresentar capacidade de estabilizao das membranas dos espermato-
zoides e ao bactericida no lquido prosttico.
O zinco no lquido seminal usualmente normal ou elevado na hipertrofia

prosttica benigna e diminudo no adenocarcinoma de prstata.
Pacientes com prostatite bacteriana crnica apresentam reduo de at

80% na concentrao de zinco no lquido seminal.
Existe uma associao estatstica entre nveis baixos de zinco no lquido

seminal e infertilidade.
515
TABELAS,
GRFICOS
Manual de Exames
TABELAS, GRFICOS
Fatores de converso
Unid A x Fator = Unid B
Numerador
Unid x 103 (1.000) = m Unid
x 106 (1.000.000) = Unid
x 10 (1.000.000.000)
9
= n Unid
x 10 (1.000.000.000.000)
12
= p Unid
m Unid x 10-3 (0,001) = Unid
x 10 (1.000)
3
= Unid
x 10 (1.000.000)
6
= n Unid
x 109 (1.000.000.000) = p Unid
Unid x 10-6 (0,000001) = Unid
x 10 (0,001)
-3
= m Unid
x 103 (1.000) = n Unid
x 10 (1.000.000)
6
= p Unid
n Unid x 10 (0,000000001)
-9
= Unid
x 10-6 (0,000001) = m Unid
x 10-3 (0,001) = Unid
x 10 (1.000)
3
= p Unid
p Unid x 10 (0,000000000001)
-12
= Unid
x 10-9 (0,000000001) = m Unid
x 10-6 (0,000001) = Unid
x 10 (0,001)
-3
= n Unid
Denominador
dL x 10-1 (0,1) = L
x 10 (100)
2
= mL
L x 10 (10)
1
= dL
x 103 (1.000) = mL
mL x 10-3 (0,001) = L
x 10 (0,01)
-2
= dL
518
TABELAS, GRFICOS
Obs.:
Unid A = unidade inicial
Unid B = unidade final
Unid = g, mol ou UI (unid internacional)
100 mL = dL = %
519
ANATOMIA
PATOLGICA
E PATOLOGIA
MOLECULAR
Manual de Exames
ANATOMIA PATOLGICA E PATOLOGIA MOLECULAR

1. Modalidades de exames ofertadas
1.1 Antomo-Patolgico
O Antomo-Patolgico consiste na avaliao macro e microscpica de

tecidos e clulas de um paciente. um procedimento realizado por mdicos
especializados em Patologia Cirrgica Geral e necessrio no diagnstico de
doenas ou para estabelecer o estadiamento de tumores.
Com o material coletado na bipsia possvel identificar os aspectos antomo-

patolgicos do tumor e informaes que determinam o perfil da doena, seu
tipo histolgico, grau de malignidade e prognstico.
1.2 Citopatologia
A equipe de especialistas em Citopatologia capacitada para oferecer preciso

diagnstica qualificada, fornecendo informaes relevantes das principais
doenas (neoplsicas e infecciosas) em diversos stios anatmicos, incluindo
lquido asctico, pleural, cefalo-rraquidiano (lquor), pericrdico e outros,
contribuindo para que o mdico responsvel oferea o melhor tratamento a
cada paciente.
1.3 Diagnsticos Moleculares
O Diagnstico Molecular uma rea crescente em Medicina Diagnstica,

Teraputica e Preventiva. O Hermes Pardini oferece uma ampla lista de exames
que auxiliam no diagnstico e na identificao de fatores prognsticos
que colaboram para a definio da conduta mdica e teraputica. Os testes
moleculares so realizados por modernas tcnicas de sequenciamento,
hibridizao e PCR em materiais de bipsia ou resseco cirrgica emblocados
em parafina, citologia em meio lquido, puno aspirativa por agulha fina e
sangue.
522
1.4 Imunohistoqumica (Isolada ou painel)
Nenhum procedimento obteve tamanha importncia em medicina

diagnstica, nas ltimas dcadas, como a Imunohistoqumica, j includa
na rotina diagnstica de material citolgico e histolgico. Complementar
aos exames da maioria das especialidades contempladas pelo Hermes
Pardini, os exames de Imunohistoqumica possibilitam preciso cada vez
maior e prescrio cada vez mais personalizada de tratamento para cada
indivduo. Por meio da reao antgeno-anticorpo no corte histolgico,
possvel detectar a presena de molculas especficas.
2. Interpretao
Os resultados so relatados em um laudo formal. Resultados de testes

auxiliares so relatados em laudos separados. A equipe de patologistas est
disponvel para discutir os casos diariamente via contato telefnico.
3. Instrues especficas e solicitao de exame
A interpretao do exame necessita de um adequado preenchimento da

solicitao mdica, pois a informao clnica fundamental para melhor
exatido diagnstica. O nome do mdico o registro no Conselho Regional
so imprescindveis no pedido mdico. Recomendamos acrescentar
o nmero de telefone de contato para facilitar a comunicao entre o
patologista e o mdico solicitante, caso seja necessrio.
4. Instrues gerais de envio
Ao enviar exames de Anatomia Patolgica o material deve ser acondicionado

corretamente. Cada tipo de exame tem um acondicionamento especfico.
Os itens abaixo so pertinentes a todos os casos:
1- Identificao do paciente: para garantir a segurana dos dados

do nosso laudo e a melhor conduo mdica, o recipiente contendo
o material e o pedido mdico devem estar identificados com o nome,
idade/data de nascimento e sexo do paciente.
523
Manual de Exames
2- Identificao do material: para garantir a segurana dos dados do nosso

laudo e a melhor conduo mdica, os recipientes devem ser identificados
com a topografia/rgo submetidos anlise em cada frasco ou saco
enviado. Essas informaes tambm devem constar no pedido mdico
encaminhado em conjunto.
3- Pedido Mdico:
Deve-se sempre informar no pedido mdico, alm das informaes
supracitadas, os informes do caso, explicando o motivo do exame, suspeita
clnica e antecedentes mdicos relevantes;
Resultados de exames laboratoriais clnicos e de imagem so importantes

para a adequada correlao com os achados antomo-patolgicos;
Descrio macroscpica da leso, localizao e tamanho observados no intra-

operatrio devem ser acrescentados;
Laudos de exames utilizados para a obteno do material a ser analisado

e/ou detalhes macroscpicos da leso observados por esses exames
(ultrassonografia com puno, endoscopias digestiva alta, colonoscopia,
etc.) devem ser anexados solicitao mdica de antomo-patolgico;
O pedido mdico deve vir protegido do restante do material, de preferncia

em uma pasta/saco plstico impermevel. Desta forma, evitaremos
derrames, borres e desaparecimento da escrita e dos informes.
Esses procedimentos garantem segurana, facilitam nosso entendimento,

agilizam a emisso a entrega dos laudos e melhoram sua qualidade.
ANLISE DE BIPSIA SIMPLES OU BIPSIAS MLTIPLAS
Espcime
Material (tecido) previamente fixado em formalina tamponada 10% e

preferencialmente acondicionado em kit do Laboratrio Hermes Pardini para
preservao. Kits para acondicionamento de materiais podem ser fornecidos
pelo Laboratrio Hermes Pardini, por solicitao prvia.
524
Em geral, a formalina est disponvel em estado absoluto e deve ser diluda
a 10%. A soluo de formaldedo a 10% deve ser equilibrada quanto ao pH,
denominada soluo de formalina tamponada 10%. O pH dessa soluo
deve ser neutro (de 7,0 a 7,4). Segue abaixo a recomendao para diluir e
tamponar a formalina:
Fixador Formol tamponado 10% 10 litros
1 litro de formol 37-40%;

9 litros de gua destilada;
16,25g fosfato de sdio dibsico;
10g fosfato de sdio monobsico mono-hidratado.
Material Utilizado para Fixao
Frasco com tampa ou Kit Hermes Pardini;

Formol tamponado 10%.
Procedimento de Fixao
Acondicionar o fragmento no frasco contendo formalina tamponada

10%;
Se o frasco estiver vazio, inserir o fragmento e em seguida adicionar a
soluo fixadora (formol tamponado 10%) no volume mximo de 4 ml;
O volume ideal de formol para tecido de 10 volumes de formol para
um volume de tecido;
Deixar o material submerso em formol por, no mnimo, 8 horas;
No momento do envio, descartar o formol em local adequado e
acrescentar pequeno volume de soro fisiolgico 0,9% at cobrir o
material biolgico;
Colocar o(s) frasco(s) com as amostras em embalagem plstica (bags);
Acondicionar os pedidos mdicos em uma embalagem plstica
parte e, ento, colocar junto s amostras. Esta etapa importante para
proteger as informaes do pedido mdico caso o contedo lquido do
525
Manual de Exames
frasco extravase;
Lacrar a embalagem plstica.
Recomendaes para Alguns Tipos de Amostras
Microscopia ptica para bipsias renais, medula ssea e testculos:
Materiais utilizados para acondicionamento
Lquido de Bouin fornecido pelo Hermes Pardini;

Formol tamponado 10 %.
Bipsia de rim e testculo
A amostra deve ser imersa no lquido de Bouin por um perodo ideal de 30

minutos e no mximo 1 hora. Aps este perodo, o lquido de Bouin deve ser
drenado e substitudo por formol tamponado 10%.
Bipsia Medula
A bipsia de medula ssea deve ser imersa pelo Bouin por um perodo maior,
sendo 60 minutos no mnimo e, no mximo 90 minutos. Aps este perodo
o lquido de Bouin deve drenado e substitudo por formol tamponado 10%.
Recomendaes importantes
A permanncia da amostra em lquido de Bouin por um perodo superior a

3 horas pode danificar a amostra e prejudicar o processamento histolgico.
Observao Importante
Todos os materiais devem ser enviados acompanhados de pedido mdico

conforme as especificaes relatadas no item 3, pgina 523 (instrues gerais
de envio).
526
Solicitaes
Solicitaes de embalagens e outros insumos necessrios para envio de

amostras devem ser solicitadas central de relacionamento com cliente
(31) 3228-1800.
Amostras Inadequadas
Fixao inadequada;
Preenchimento incorreto ou incompleto do pedido mdico conforme as

especificaes relatadas no item 3, pgina 523 (instrues gerais de envio).
Miocardite.
ANLISE DE PEA CIRRGICA
Espcime
Material (tecido) previamente fixado em formalina tamponada 10% e
preferencialmente acondicionado em saco cirrgico de tamanho adequado
fornecido pelo Laboratrio Hermes Pardini. Os sacos cirrgicos para
acondicionamento de materiais so fornecidos pelo Laboratrio Hermes
Pardini por solicitao prvia.
Em geral, a formalina est disponvel em estado absoluto e deve ser diluda

a 10%. A soluo de formaldedo a 10% deve ser equilibrada quanto ao pH,
denominada soluo de formalina tamponada 10%. O pH dessa soluo
deve ser neutro (entre 7,0 e 7,4). Segue abaixo a recomendao para diluir
e tamponar a formalina:
Fixador Formol tamponado 10% 10 litros
1 litro de formol 37-40%;

9 litros de gua destilada;
16,25g fosfato de sdio dibsico;
10g fosfato de sdio monobsico mono-hidratado.
527
Manual de Exames
Material Utilizado para Acondicionamento
Saco cirrgico de tamanho adequado fornecido pelo Hermes Pardini;

Formalina tamponada 10%.
Acondicionamento do Material e Fixao
Clivar a pea orientaes a seguir;

Acondicionar a pea em saco cirrgico;
Colocar a amostra em formalina tamponada 10%, o mais breve possvel, aps a
retirada cirrgica;
O volume ideal de formol para tecido de 10 volumes de formol para um
volume de tecido;
Aps fixao do material biolgico de no mnimo 8 horas e no mais que
48 horas em formalina tamponada 10%, a formalina da embalagem dever
ser drenada;
Fechar o saco cirrgico de forma a impedir o vazamento de lquidos;
Enviar o pedido mdico separadamente da amostra em outra embalagem
plstica, presa externamente por um elstico, na embalagem da pea, para
evitar extravio ou danos do pedido caso haja extravasamento de lquidos.
Orientaes para Clivagem das Peas Cirrgicas
Peas Ocas: estmago, vescula biliar e intestinos.
Devem ser clivadas no sentido do maior comprimento, lado oposto gordura

(contra lateral a gordura), lavadas e imersas em formalina tamponada 10% por
no mnimo 8 horas (conforme especificaes acima - B3) para fixao.
ESTMAGO
Cortar com o auxlio de uma tesoura pelo seu maior comprimento;
Limpar seu contedo;
Submergir a pea em formalina tamponada 10% por no mnimo 8 horas
(conforme especificaes acima - B3);
Drenar o formol e embalar no saco cirrgico.
528
VESCULA BILIAR
Com o auxlio de uma tesoura, abrir a vescula biliar pelo fundo;
Esvaziar seu contedo;
Submergir em formalina tamponada 10% por no mnimo 8 horas
Drenar o formol e embalar em saco cirrgico.
INTESTINO DELGADO E GROSSO

Com o auxlio de uma tesoura, abrir o intestino pelo seu maior eixo;
Abrir o intestino pelo lado oposto da gordura;
Esvaziar seu contedo;
Submergir em formalina tamponada 10% por 8 horas, no mnimo
Drenar o formol e embalar em saco cirrgico.
Peas macias: fgado, bao, tero, mama rim e pulmo
FGADO E BAO
Fazer cortes paralelos, transversais ao maior eixo, de 1,0 a 2,0 cm,
acima e abaixo do hilo heptico sem separar os cortes totalmente;
Submergir em formalina tamponada 10% at adequada fixao
(mnimo 8 horas e mximo de 48 horas, conforme especificaes acima
- B3);
Drenar o formol e embalar em sacos cirrgicos.
TERO
Introduzir a pina pelo orifcio do colo;
Cortar com instrumento prfuro-cortante, fazendo o corte apoiado na
pina at prximo do final do tero;
Evitar a segmentao do tero em duas partes;
Submergir em formalina tamponada 10% at adequada fixao
(mnimo 8 horas e mximo de 48 horas, conforme especificaes acima
- B3);
Drenar o formol e acondicionar em sacos cirrgicos.
MAMA
Com o auxlio de instrumento prfuro-cortante, fazer cortes paralelos
de 2 cm pela face oposta a pele;
529
Manual de Exames
No terminar os cortes at o final da pea;

Submergir em formalina tamponada 10% at adequada fixao (mnimo 8
horas e mximo de 48 horas, conforme especificaes acima - B3);
Drenar o formol e acondicionar.
RIM
Fazer um corte sagital, paralelo ao maior eixo, acima do hilo renal sem
dividir a pea totalmente;
Submergir em formalina tamponada 10% at adequada fixao (mnimo 8
horas e mximo de 48 horas, conforme especificaes acima - B3);
Drenar o formol e acondicionar em sacos cirrgicos.
PULMO
Abrir longitudinalmente o brnquio maior e todos os seus segmentos
com uma tesoura;
Cortar longitudinalmente o pulmo em seu maior eixo, sem separar os
cortes totalmente e sem seccionar o hilo pulmonar;
Submergir em formalina tamponada 10% at adequada fixao (mnimo
8 horas, em geral, utiliza-se fixar overnight);
Drenar o formol e embalar em sacos cirrgicos.
FETO
Recebemos apenas peas que obedeam as condies estabelecidas abaixo:
Peso mximo: 499g;
Idade Gestacional: at 19 semanas e 6 dias;
Estatura 24 cm (aceitvel).
O atestado mdico obrigatrio nos seguintes parmetros:

O hospital ao declarar o bito dever direcionar o feto para SVO ( servio de verificao de
bito ).
Idade gestacional: 20 semanas ou mais ;
Peso: 500 gramas ou mais ;
530
Estatura: 25 cm ou mais .
Fonte: Ministrio da Sade.
Transporte
Aps fixao com formalina tamponada 10% (conforme especificaes
acima - B3), o lquido dever ser drenado e o feto enviado embalado em
saco cirrgico.
OSSO
O material dever ser fixado em formalina tamponada 10% (conforme

especificaes acima - B3);
imprescindvel que os exames de imagem da leso ssea sejam anexados

a solicitao de antomo-patolgico (pedido mdico);
Este material submetido a processo de descalcificao, portanto, o

tempo de exame maior a depender do tamanho do espcime.
MEMBROS AMPUTADOS
Recomenda-se encaminhar para o Laboratrio Hermes Pardini somente

amputaes por motivos oncolgicos. Em casos de amputaes por
complicaes vasculares e diabetes, sugerimos o envio da bipsia da leso
e dos vasos principais;
Caso a pea cirrgica seja grande e no possa ser submergida em formalina

tamponada 10% nas propores adequadas, deve-se providenciar o
transporte imediato da mesma para o laboratrio;
Recomenda-se at o transporte manter a pea refrigerada a 4C.;
Envio de peas a fresco para o Laboratrio Hermes Pardini requer contato

telefnico prvio e indicao no pedido mdico do horrio da retirada da
pea no ato cirrgico.
Transporte
O limite para transporte de 4 Kg ou 4 litros de material biolgico.
Para autorizao da companhia area, precisamos apresentar o pedido
mdico, com a especificao da parte do corpo (topografia) e o exame
a ser realizado;
531
Manual de Exames
Se um membro tiver peso superior a 4 Kg entrar em contato previamente com

o Hermes Pardini (31) 3228-1800.
Observao Importante

de envio).
Solicitaes

amostras devem ser direcionadas central de relacionamento com cliente
Hermes Pardini: (31) 3228-1800
Fixao inadequada;
Preenchimento incorreto ou incompleto do pedido mdico conforme as

especificaes relatadas no item 3, pgina 523 (instrues gerais de envio).
ANLISE CITOLGICA NO GINECOLGICA

(MATERIAL DE PUNO-BIPSIA DE RGOS VARIADOS)
Espcime
Citologia de puno/bipsia aspirativa por agulha fina (PAAF/BAAF): obtida por

insero de agulha em leso com aplicao de presso negativa e aspirao
de clulas a serem submetidas a avaliao morfolgica (exemplos: PAAF de
tireoide, linfonodo, mama, glndula salivar, pulmo, etc.).
Material de puno aspirativa previamente fixado em lcool absoluto.
532
Material Utilizado Fixao e Acondicionamento
lcool 95% ou fixador celular (Kolpofix, Carbowax, etc.). Na ausncia

desses, produtos, pode-se utilizar o lcool 70%, sob risco de pior fixao e
consequente limitao de avaliao;
Lminas de vidro;
Frascos (porta-lmina) de citologia para acondicionamento.
Nos esfregaos diretos podem ser fixados por lcool 95% ou fixador
celular (Kolpofix, Carbowax, etc.) ou deixadas a seco (sem uso de fixador).
Recomenda-se o envio dos dois tipos de lmina, j que as anlises das
diferentes formas de fixao so complementares;
O material residual da agulha utilizada na puno deve ser lavada em

frasco com pelo menos 1ml de fixador. Devem ser feitas pelo menos cinco
passagens de fixador pela seringa (aspirando o lquido fixador e devolvendo
dentro do frasco original do fixador), de forma a retirar a maior quantidade
possvel de material de dentro do mbolo da agulha. Aps lavar bem a
agulha a mesma deve ser descartada em um coletor de perfuro-cortantes
no mesmo local da coleta. Quando forem realizadas mais de uma puno
do mesmo ndulo, pode-se usar o mesmo volume de fixador para mais
de uma agulha, repetindo o procedimento, embora recomende que
materiais csticos ou hemorrgicos sejam processados a parte, devendo ser
acondicionados como tal;
Identificar cada lmina com o nome, rgo, regio e lateralidade do

paciente anotado na parte fosca;
Colocar a(s) lmina(s) no frasco citolgico;
Fixar a etiqueta de identificao do paciente na parte externa do porta-

lminas.
533
Manual de Exames
Observao Importante

de envio).
Solicitaes

amostras devem ser direcionadas Central de Relacionamento com Hermes
Pardini: (31) 3228-1800.
Fixao inadequada;
Preenchimento incorreto ou incompleto do pedido mdico (conforme

especificaes relatadas no item 3, pgina 523).
ANLISE CITOLGICA NO GINECOLGICA

(CITOLOGIA GERAL)
Espcime
Citologia geral (exfoliativa): obtida por esfregao de mucosas, lavados de vias

anatmicas ou lquidos espontneos, patolgicos ou no, com avaliao das
clulas obtidas no processo (exemplos: citologia anal, lavado broncoalveolar,
urina, esfregaos de vias biliares, lquido peritoneal, lquido pleural, lquido
pericrdico, etc.).
Citologia de lquidos: fixar em partes iguais (um volume de lquido a ser fixado
e um volume da lcool 95% ou fixador celular - exemplos: Kolpofix, Carbowax,
534
etc.). Na ausncia desses produtos, pode-se utilizar o lcool 70%, sob risco
de pior fixao e consequente limitao de avaliao.
Importante: mais de 4 horas fora da geladeira ou mais de 24 horas em

geladeira, sem fixao, inutiliza o material.
Topografias de citologia geral no ginecolgica
- Anal
- Raspado conjuntival
- Descarga papilar
- Escovado de vias biliares
- Escovado brnquico
- Lquido pericrdico
- Lquido peritoneal/asctico
- Lquido pleural
- Lquido cefalo-rraquidiano (lquor)
- Lavado broncoalveolar
- Pele
- Peniana
- Contedo de tnica vaginal
- Urina/vias urinrias
Material Utilizado para Fixao e Acondicionamento
lcool 95% ou fixador celular (Kolpofix, Carbowax, etc) na ausncia

destes produtos pode-se utilizar o lcool 70%, sob risco de pior fixao e
consequente limitao de avaliao;
Lminas de vidro (em casos de esfregaos);
Frascos de citologia para acondicionamento.
535
Manual de Exames
Raspados e esfregaos
Dispor o esfregao lquido na lmina e cobrir com o fixador (lcool 95% ou

fixador celular - Kolpofix, Carbowax, etc.). Na ausncia desses produtos, pode-
se utilizar o lcool 70%, sob risco de pior fixao e consequente limitao de
avaliao;
Identificar cada lmina com o nome do paciente anotado na parte fosca;

lminas.
Lquidos
Fixar na proporo de um volume de material a ser fixado e um volume de

lcool absoluto ou 95% (1:1);
Fixar a etiqueta de identificao do paciente na parte externa do recipiente

para transporte.
CITOLOGIA PENIANA
O paciente no deve realizar higiene ntima 24 horas antes da coleta e deve
abster-se de relao sexual 24 horas antes da coleta.
Realizar uma coleta de glande/prepcio e uma de uretra separada.
CITOLOGIA DE SECREO DE MAMA
Geralmente a coleta realizada pelo mdico por meio de expresso mamilar.
536
CITOLOGIA ONCTICA URINRIA
Orientaes gerais
No colher a 1 urina da manh; ficar no mnimo 2 horas e no mximo
3 horas sem urinar;
Colher a urina aps deambulao (movimentao normal; ato de
andar). Um tempo razovel seria entre 20 e 30 minutos. Caso o cliente
tenha caminhado e se sentado aps, no h necessidade de caminhar
novamente;
Recomenda-se a coleta de trs amostras, obtidas em dias diferentes, para
melhorar a sensibilidade do exame.
Orientao para pacientes do sexo feminino

Preferencialmente, no fazer a coleta de urina durante o perodo
menstrual.
Orientao para pacientes peditricos (criana)

A coleta deve ser realizada aps movimentao leve / moderada da
criana, como por exemplo, brincar de cavalinho, correr ou pular sem
exageros ou esforo demasiado por cinco ou 10 minutos.
Observao Importante

conforme as especificaes relatadas no item 3, pgina 523 (instrues
gerais de envio).
Solicitaes

amostras devem ser direcionadas Central de Relacionamento com Cliente
Hermes Pardini: (31) 3228-1800
Fixao inadequada;
Preenchimento incorreto ou incompleto do pedido mdico
(conforme especificaes relatadas no item 3, pgina 523)
537
Manual de Exames
ANLISE DE COLPOCITOLOGIA ONCTICA

Espcime
Citologia onctica crvico-vaginal;
Citologia hormonal simples ou seriada.
Citologia onctica crvico-vaginal

O exame visa detectar leses de natureza pr-maligna e maligna do colo
uterino. possvel tambm diagnosticar agentes infecciosos, tais como
bactrias, fungos, parasitas e vrus; processos proliferativos benignos;
anormalidades epiteliais benignas dos epitlios escamoso e glandular;
alteraes inflamatrias crnicas e agudas; e alteraes epiteliais
ocasionadas por agresso ao epitlio, como radioterapia e cauterizaes.
Citologia hormonal simples ou seriada

O exame visa avaliar alteraes do ciclo menstrual, estudar ciclos
anovulatrios ou ovulatrios e acompanhar tratamentos hormonais. O grau
de maturao do epitlio escamoso do trato genital feminino e hormnio
dependente. Portanto, a variao no grau de maturao dessas clulas
serve como ndice para avaliar o status endcrino da mulher. Na tentativa
de reproduzir numericamente a avaliao hormonal dos esfregaos aplica-
se, quando solicitado, o ndice de Frost, que expressa a relao percentual
entra as clulas profundas, intermedirias e superficiais. O resultado final
leva em considerao o aspecto citolgico , dados e informes clnicos da
paciente (idade, fase do ciclo menstrual, uso de hormnios).
Frascos de citologia para coleta do material fornecidos pelo Hermes Pardini

(kit Sure Path - BD) e escova com cabea destacvel.
538
Lminas de vidro.;
Fixador celular ou lcool absoluto ou 95%;
Frascos de citologia para acondicionamento.
Instrues de coleta
Inserir a esptula de ayre (plstica) at o final do colo e girar 360 graus
em torno de toda a ectocrvice;
Quebrar a cabea da esptula de ayre dentro do frasco de coleta BD

SurePath;
Inserir a escova endocervical at que apenas as cerdas inferiores

fiquem expostas;
Girar delicadamente de a volta em uma nica direo ;
Quebrar a cabea da escova endocervical dentro do frasco de coleta

BD SurePath
Em caso de utilizao do kit com escova tradicional para coleta

endocervical e esptula para coleta ectocervical, deve-se quebrar a
extremidade da escova (na marca indicada) e da esptula dentro do
frasco de BD Sure Path.
Importante
Em comum nos dois kits, as extremidades das escovas da esptula devem
estar dentro do frasco de Sure Path para encaminhar ao laboratrio.
Instrues de coleta
A coleta sempre realizada pelo mdico e os esfregaos devem ser
feitos segundo as orientaes abaixo;
539
Manual de Exames
O material deve ser espalhado na lmina uniformemente;
Aps confeco do esfregao, fixar o material com fixador celular ou lcool

absoluto ou 95%;

lminas ou tubetes.
Importante
O exame pode ser realizado com coleta nica isolada ou com coletas
seriadas em das diferentes fases do ciclo menstrual. Sugere-se o seguinte
esquema de coleta:
Primeira lmina da primeira fase (ate o 8 dia do ciclo menstrual);

Segunda coleta devera ser feita em torno do perodo ovulatrio (13, 14
e 15 dia do ciclo menstrual);
Terceira lmina a partir do 18 dia do ciclo menstrual;
ltima lmina em torno do 26 e 28 dia do ciclo.
Evitar
Duchas e lavagens vaginais, cremes e talcos vaginais, relaes sexuais
(24 horas antes da coleta), coleta no perodo menstrual, estar em uso de
medicao hormonal (se no for possvel, indicar qual tipo de hormnio e
tempo de uso).
As pacientes no podem estar com processos inflamatrios ou infecciosos
durante as coletas, sendo necessrio tratamento prvio.
Observao Importante

conforme as especificaes relatadas no item item 3, pgina 523 (instrues
gerais de envio).
540
Solicitaes

amostras devem ser direcionadas Central de Relacionamento com Cliente
Hermes Pardini: (31) 3228-1800.
Fixao inadequada;
Preenchimento incorreto ou incompleto do pedido mdico no item 3, pgina

523 (instrues gerais de envio).
IMUNO-HISTOQUMICA E IMUNOCITOQUMICA
Geral
A Imuno-histoqumica representa um conjunto de procedimentos que

utilizam anticorpos como reagentes de grande especificidade para a
deteco de antgenos que marcam estruturas teciduais e celulares. De
forma geral, o emprego de tcnicas imuno-histoqumicas visa ampliar
a quantidade de informaes que o patologista consegue obter do
material, melhorando a conduo do caso pelo mdico responsvel. No
caso de neoplasias permite confirmar, definir diagnsticos, fornece dados
importantes para o prognstico e resposta teraputica.
Espcime
Tecido fixado em formol tamponado 10% ou material histolgico

processado e includo em bloco de parafina.
O material deve vir acompanhado do pedido mdico do resultado do
exame anatomopatolgico (laudo anterior).
Esse exame tambm pode ser realizado em material de emblocado em
541
Manual de Exames
parafina proveniente de citologia.
Ver recomendaes no item 3, pgina 523.
Observao Importante

conforme as especificaes relatadas no item 3, pgina 523. (instrues gerais
de envio).
Solicitaes

amostras devem ser direcionados Central de Relacionamento com Cliente
Fixao inadequada;
Preenchimento incorreto ou incompleto do pedido mdico no item 3, pgina

523 (instrues gerais de envio).
HIBRIDIZAO IN SITU
Geral
Hibridizao in situ uma tcnica usada para detectar sequncias de
nucleotdeos em clulas e tecidos. O mtodo baseia-se na ligao complementar
da sequncia de interesse (RNA ou DNA) sonda de nucleotdeos. As sondas
(ou probes) podem ser marcadas com fluorescncia ou antgeno e diferentes
542
tcnicas podem ser utilizadas para a visualizao dos sinais. A hibridizao
in situ tem grande importncia na prtica clnica, principalmente para
definio de diagnstico e prognstico.
Exames realizados no Laboratrio Hermes Pardini
Hibridizao in situ para HER2 (DDISH);
Hibridizao in situ para HPV (sondas de alto e baixo risco).
Espcime
Tecido fixado em formol tamponado 10% ou material histolgico

processado e includo em bloco de parafina.
O material deve vir acompanhado do pedido mdico e resultado do exame

anatomopatolgico (laudo anterior).
Ver recomendaes no item 3, pgina 523.
Observao Importante

conforme as especificaes relatadas no item 3, pgina 523. (instrues
gerais de envio).
Solicitaes

543
Manual de Exames
Fixao inadequada;
Preenchimento incorreto ou incompleto do pedido mdico no item 3,

pgina 523 (instrues gerais de envio).
REVISO DE LMINAS
Geral
Havendo necessidade de reavaliar o material ja processado por outro laboratrio,
o mdico responsvel pelo caso pode solicitar aos nossos patologistas uma
segunda opinio. essencial o envio das lminas, blocos e do laudo prvio para
conferncia de dados relevantes como identificao, descrio do material
enviado e dados de macroscopia. fundamental o envio das lminas e blocos
de parafina pertinentes ao caso, devidamente identificados.
Material Necessrio
Lminas e/ou blocos do material emblocado em parafina;
Cpia do laudo original;
Histria clnica detalhada;
Nos casos que forem necessrios exames complementares, os blocos de

parafina so imprescindveis para a realizao de tais exames.
Observao Importante

conforme as especificaes relatadas no item 3, pgina 523. (instrues gerais de
envio).
544
Solicitaes
Dvidas relacionadas s solicitaes de envio de material ou laudo podem ser

direcionados Central de Relacionamento com Cliente Hermes Pardini: (31)
3228-1800.
Limitaes para a Avaliao
Material sub-timo;
Escassez de informaes clnicas e resultados dos demais exames do

paciente necessrios para a adequada correlao clnica/radiolgica/
antomopatolgica
IMUNOFLUORESCNCIA DIRETA
Geral
A Imunofluorescncia direta um exame complementar que pode ser

realizado em qualquer fragmento de tecido, importante para identificar
depsitos de imunoglobulinas e complementos que no podem ser
identificados pelas tcnicas habituais.
Exames realizados no Laboratrio Hermes Pardini
O exame realizado em todos os tecidos, como: tecido de renal e pele.
Soluo de Michel ou Meio de Transporte fornecida pelo Hermes

Pardini.
Acondiconamento do Material e Fixao
A amostra destinada ao exame de imunofluorescncia deve ser imersa

diretamente na soluo de Michel (sinnimo: Meio de Transporte), sem
passar por outros fixadores antes. O frasco com a amostra deve ser
conservado em temperatura ambiente.
545
Manual de Exames
Recomendaes Importantes
A amostra devidamente acondicionada na Soluco de Michel deve ser

entregue no posto de coleta em at 24 horas.
Observao Importante

conforme as especificaes relatadas no item 3, pgina 523. (instrues
gerais de envio).
Solicitaes

Fixao inadequada;
Preenchimento incorreto ou incompleto do pedido mdico o item 3, pgina 523.
(instrues gerais de envio)..
DIAGNSTICOS MOLECULARES
Seguindo o que h de mais moderno e inovador em diagnstico, o Hermes
Pardini oferece um amplo menu de exames moleculares que colaboram para
a definio da conduta mdica e teraputica.
1P e 19Q, Perda de Heterozigosidade Associada

Oligodendroglioma
A perda de heterozigosidade nas regies 1p e 19q indica presena de delees

nessas regies e esto associadas com o diagnstico e prognstico do
oligodendroglioma. A presena de deleo 1p e a combinao de delees
em 1p e 19q apoiam o diagnstico de oligodendroglioma. Um resultado
negativo no afasta o diagnstico de oligodendroglioma. Essas alteraes
esto tambm relacionadas com uma melhor resposta a qumio/radioterapia.
546
A perda 1p e 19q preditiva para determinao de quimiossensibilidade
a agentes alquilantes (nitrosourea e temozolamida) em gliomas de baixo
grau.
Principais aplicaes
Valor prognstico independente do grau do tumor em pacientes com

oligodendroglioma.
O exame indicado em casos de diagnstico de oligodendroglioma,

baixo grau (WHO grau II) e anaplsico (WHO, grau III).
O exame tambm pode ser til para o diagnstico de tumores com uma
morfologia hbrida complexa, que requer a distino entre astrocitoma
puro e uma diferenciao de linhagem oligodendroglial.
Condies
Amostra de tecido tumoral para comparao: Bloco de parafina (Tecido

fixado e impregnado em parafina, FIP).
Anlise de 18Q, Perda de Heterozigosidade Associada

Carcinoma Colorretal
A perda de heterozigosidade na regio 18q est claramente associada

ao carcinoma colorretal. Aproximadamente 70% dos casos de cncer
colorretal primrio apresentam perda da heterozigocidade (LOH) na
regio 18q, sendo que este percentual aumenta significativamente
quando comparados com o estgios avanados da doena. A perda
allica na regio 18q est associada com menor sobrevida e maior
recorrncia em pacientes com cncer colorretal, estadiamento II e III, e
tem valor prognstico no tratamento adjuvante com 5-fluorouacil.
Condies
Tecido tumoral em bloco de parafina.
547
Manual de Exames
BCL1-IGH T(11;14), PCR Qualitativo
Este exame tem como objetivo o diagnstico diferencial entre Linfoma do

manto versus outras linfoproliferaes B de clulas pequenas (LF, LLC), a
caracterizao das formas agressivas do LM (LM blastoide e pleomrfico), ou
das variantes morfolgicas que simulam focos de zona marginal.
Observao quanto a sensibilidade do teste
Enquanto um resultado positivo indica a presena de Linfoma de Manto

devido a estrutura molecular da t(11;14), o mtodo de PCR (ponto de quebra
mcl) capaz de detectar somente 50% dos casos de translocao em que
esta ocorreu em outra parte do gene. Um resultado negativo no exclui a
presena de t(11;14).
Condies
Tecido fixado e impregnado em parafina (FIP) e Bloco parafina.
BCL2-IGH T(14;18), PCR Qualitativo
Este teste tem como objetivo auxiliar no diagnstico diferencial entre

Linfoma Folicular versus Hiperplasia folicular reativa, diferencial entre
Linfoma Folicular versus outras linfoproliferaes a clulas pequenas
(Leucemia Linfoctica Crnica, Linfoma de Manto, Linfoma Zona Marginal
nodal), o estadiamento da doena e a monitorao teraputica (doena
residual mnima).
Nota sobre a sensibilidade do teste
Enquanto um resultado positivo indica a presena de Linfoma Folicular;

um resultado negativo no exclui a presena de t(14;18), devido os testes
moleculares podem detectar ate 75% dos casos que possuem a translocao.
Condies
Tecido fixado e impregnado em parafina (FIP) e Bloco de Parafina.
548
BCL1/JH, PCR
Esse exame tem como objetivo o diagnstico diferencial entre Linfoma

do manto de linfoproliferaces B de clulas pequenas (LF, LLC), a
caracterizao das formas agressivas do LM (LM blastoide e pleomrfico),
ou das variantes morfolgicas que simulam focos de zona marginal.
Estadiamento da doena. Monitorao teraputica (doena residual

mnima).
Observao quanto a sensibilidade do teste
Enquanto um resultado positivo indica a presena de Linfoma de Manto,

devido a estrutura molecular da t(11;14), o mtodo de PCR (ponto de
quebra mcl), capaz de detectar somente 50% dos casos de translocao,
em que esta ocorreu em outra parte do gene. Um resultado negativo no
exclui a presena de t(11;14).
Condies
Bipsia de material suspeito em meio RPMI1640 com antibiticos.
BCL2/JH, PCR
Esse teste tem como objetivo auxiliar no diagnstico diferencial

entre Linfoma Folicular versus Hiperplasia folicular reativa, outras
linfoproliferaes a clulas pequenas (Leucemia Linfoctica Crnica,
Linfoma de Manto, Linfoma Zona Marginal nodal), o estadiamento da
doena e a monitorao teraputica (doena residual mnima).
Nota sobre a sensibilidade do teste
Enquanto um resultado positivo indica a presena de Linfoma Folicular;

um resultado negativo no exclui a presena de t(14;18), devido a que os
mtodos moleculares podem detectar at 75% dos casos que possuem
a translocao.
Condies
Bipsia de material suspeito em meio RPMI 1640 com antibiticos.
549
Manual de Exames
BRAF, Mutao V600E
A mutao V660E do gene BRAF foi descrita em diferentes tipos de cncer,

principalmente melanoma, cncer de tireoide e cncer colorretal (CCR).
Est presente em cerca de 20% do total de CCR e de 30% a 83% de CCR com
instabilidade de microsatlites. A mutao V600E do BRAF no foi detectada
simultaneamente s mutaes nos genes de reparo (MMR) em pacientes com
a sndrome de Lynch. Esses achados indicam que BRAF possa ser utilizado
como marcador gentico para critrio de incluso de CCR espordico e
excluso de sndrome de Lynch. A pesquisa da mutao V600E tambm
pode auxiliar na forma do tratamento, conforme alguns estudos recentes
que mostram que a sobrevida aumenta nos pacientes com a mutao V600E
e tratados com Vemurafenib (Zelboraf).
Condies
Bloco parafina ou Tecido tumoral fresco conservado em soluo salina.
BRCA 1 | BRCA 2 - Delees e Duplicaes por MLPA
Aproximadamente 5-15% dos casos de cncer de mama hereditrio

relacionados com os genes BRCA exibem alteraes no nmero de cpias
de um ou mais xons destes genes. Uma grande variedade de delees e
duplicaes em diferentes xons dos genes BRCA j foram observadas e
catalogadas (http://research.nhgri.nih.gov/bic/).
Essas delees e duplicaes podem no ser detectadas pela anlise por

sequenciamento direto dos genes BRCA.
O nmero de diferentes alteraes identificadas tem aumentado

exponencialmente, tornando a anlise por MLPA uma alternativa que
complementa com sensibilidade e abrangncia o sequenciamento direto
dos genes BRCA para o rastreamento de rearranjos cromossmicos.
Condies
Sangue total (EDTA).
550
Cncer de Pulmo, Mutao Driver - Lung Scan
Este exame tem como objetivo a avaliao simultnea de vrias mutaes

driver em adenocarcinoma de pulmo. Nesse painel, realizado um
rastreamento completo das principais mutaes associadas ao cncer
de pulmo atravs de sequenciamento de DNA de nova gerao (Next
GenerationSequencing, NGS). Neste teste so avaliadas mutaes nos
seguintes genes: AKT1, ALK, BRAF, CTNNB1, DDR2, EGFR, ERBB2/HER2,
ERBB4, FBXW7, FGFR1, FGFR2, FGFR3, KRAS, MAP2K1, MET, NOTCH1,
NRAS, PIK3CA, PTEN, SMAD4, STK11 e TP53. A definio da presena de
mutaes nestes genes fornece informaes importantes para tomada
de decises teraputicas e para definio de prognstico do paciente.
Condies
Bloco de parafina (Tecido fixado e impregnado em parafina, FIP);
OBS: Enviar, quando possvel, o bloco de parafina da metstase.
Cncer de Pulmo, Painel Next Generation Sequencing (NGS)

Perfil gentico de pacientes com cncer de pulmo de no pequenas
clulas (adenocarcinoma) visando a estratificao para utilizao de
terapias alvo especificas. Anlise de mutaes especificas nos genes:
AKT1 (14q32.32), ALK (2p23) , BRAF (7q34), CTNNB1 (3p21), DDR2
(1q23.3), EGFR (7p12), ERBB2/HER2 (17q12), ERBB4 (2q33.3-q34), FBXW7
(4q31.3), FGFR1 (8p12), FGFR2 (10q26), FGFR3 (4p16.3), KRAS (12p12.1),
MAP2K1 (15q22.1-q22.33), MET (7q31), NOTCH1 (9q34.3), NRAS (1p13.2),
PIK3CA (3q26.3), PTEN (10q23.3), SMAD4 (18q21.1), STK11 (19p13.3), e
TP53 (17p13.1) so amplificados em regies especificas e os produtos
de PCR sequenciados pela tcnica de sequenciamento de nova gerao
IonTorrent (next generation sequencing - NGS).
Condies
Bloco de parafina (Tecido fixado e impregnado em parafina, FIP)
551
Manual de Exames
Chlamydia Pneumoniae, PCR
Chlamydia pneumoniae causadora de pneumonia atpica. A apresentao

mais comum de um infiltrado intersticial localizado ou difuso. O curso pode
ser arrastado com boa evoluo ou fulminante, evoluindo com insuficincia
respiratria. Testes sorolgicos auxiliam a selar o diagnstico de forma
retrospectiva. A cultura apresenta baixa sensibilidade. A PCR um teste
rpido, com sensibilidade de 82,5% e especificidade de 99%.
Condies
Bipsia de pulmo.
Citomegalovrus, PCR
O Citomegalovrus (CMV) um vrus de DNA que pertence famlia dos herpes
vrus. Em adultos saudveis, o CMV em geral assintomtico, e s vezes,
pode apresentar quadro clnico semelhante a mononucleose infecciosa.
encontrado na saliva, urina e outros fluidos corpreos como o smen
a secreo vaginal. A importncia da infeco pelo CMV maior quando
ocorre a transmisso da gestante para o feto, dado seu poder de interferir
na formao de rgos e tecidos fetais. Manifestaes graves podem ocorrer
quando o CMV adquirido ou se reativa em pacientes imunossuprimidos
(transplante, AIDS).
A PCR til nas seguintes situaes:
Meningoencefalite ou outras alteraes neurolgicas; a PCR pode ser

realizada no lquor com sensibilidade que varia nos trabalhos de 80% a 92%,
e especificidade de 98%.;
Diagnstico pr-natal: quando a gestante apresenta um quadro de infeco

aguda e pretende-se afastar a possibilidade de infeco intra-uterina. A PCR
pode ser realizada no lquido amnitico;
Infeco do recm-nascido: a deteco do CMV na urina ou sangue do recm-

nascido nas trs primeiras semanas de vida define a infeco congnita. A
sensibilidade e especificidade so de 98% e 100%, respectivamente;
552
Infeco localizada em rgo alvo: a PCR-CMV pode ser feita em lquidos
corporais ou material de bipsia de leses ou rgos suspeitos.
Condies
Fragmento de bipsia.
C-KIT, Pesquisa de Mutao no Gene

Tumores estromais do trato gastrointestinal (GIST) so tipicamente
caracterizados por mutaes ativadoras nos genes c-KIT e receptor
tipo alfa para fator de Crescimento Derivado de Plaquetas (PDGFR).
Aproximadamente 80% dos GIST possuem uma mutao ontognica
no gene KIT e 15% dos GIST possuem uma mutao no gene PDGFR
sendo KIT negativo. A presena de mutaes nos genes c-KIT e PDGFR
do suporte ao diagnstico de GIST e tem valor preditivo na resposta ao
tratamento com o medicamento Gleevec (imatinib).
As respostas de pacientes com GIST aos inibidores de tirosina quinase,

como o imatinib, variam de acordo com o tipo de mutao observada.
Pacientes com mutaes no xon 11 doc-KIT tendem a mostrar uma
resposta maior e mais duradoura ao imatinib, que pacientes com
mutaes no xon 9 ou pacientes sem expresso.
Cerca de 35% dos pacientes com mutaes de PDGFRA sero beneficiados

pelo tratamento com imatinib. Este teste de rastreio de mutaes no
tem o objetivo de confirmar o diagnstico de GIST.
A presena ou ausncia de uma mutao no confirma nem afasta o

diagnstico de GIST. Mutaes de c-KIT so tambm encontradas em 21%
de melanomas de mucosas, em 11% de melanomas acrais, e em 17% dos
melanomas que surgem em pele cronicamente danificada pelo sol. Estes
casos tm uma aparente boa resposta aos inibidores de tirosina quinase.
Aplicaes principais
Estratificao para uso de inibidor de tirosina quinase em pacientes

diagnosticados com GIST ou melanoma.
553
Manual de Exames
Condies
Bloco de parafina (FIP)
Clonalidade B, PCR FR1, FR2, FR3
A amplificao dos rearranjos de regies variveis do gene IGH permite a

anlise de rearranjos do gene da cadeia pesada de Imunoglobulina, regies
FR1-JH, FR2-JH e FR3-JH.
Condies
Bloco de parafina (tecido devidamente fixado e impregnado em parafina)

com laudo histopatolgico.
Clonalidade B, PCR FR1 em Bloco de Parafina
A amplificao dos rearranjos da regio varivel do gene IGH permite a

anlise de rearranjos do gene da cadeia pesada de Imunoglobulina, regio
FR1-JH.
Condies
Bloco de parafina (tecido devidamente fixado e impregnado em parafina) e

laudo histopatolgico.
Clonalidade B, PCR FR2 em Parafina ou Bipsia
A amplificao dos rearranjos da regio varivel do gene IGH permite a

anlise de rearranjos do gene da cadeia pesada de Imunoglobulina, regio
FR2-JH.
Condies
Bloco de parafina (tecido devidamente fixado e impregnado em

parafina) ou fragmento de tecido fresco em soro fisiolgico/gua destilada
acompanhados por laudo.
554
Clonalidade B, PCR FR3 em Parafina ou Bipsia
A amplificao dos rearranjos da regio varivel do gene IGH permite

a anlise de rearranjos do gene da cadeia pesada de Imunoglobulina,
regio FR3-JH.
Condies

parafina) ou fragmento de tecido freco em soro fisiolgico/gua destilada
acompanhados por laudo histopatolgico.
Clonalidade T, PCR Gama

Aplicao clnica
Linfoproliferaces T clonais versus hiperplasias reativas;
Definio de linhagem em leucemias agudas indiferenciadas (linfoide T

versus B ou mieloide).
Condies

parafina).
Epstein BARR, PCR
A infeco pelo vrus Epstein-Barr extremamente comum. Nos

adolescentes e adultos jovens, a infeco primria caracterizada
pelo quadro de mononucleose infecciosa. O EBV pertence famlia
Herspesviridae, infectando clulas epiteliais da nasofaringe e linfcitos
B que espalham o vrus pelo organismo. Cerca de 90% dos infectados
evoluem para infeco crnica e complicaes podem estar associadas
ao EBV. A PCR um dos mtodos mais sensveis para a deteco do
genoma viral. A PCR no plasma, em conjunto com o painel de sorologia,
til como teste confirmatrio da infeco, uma vez que parte dos
pacientes no apresenta anticorpos heteroflicos e a IgM VCM tem carter
transitrio.
555
Manual de Exames
Em pacientes HIV positivos com linfadenopatia generalizada persistente,

a presena de DNA do EBV srico apresenta risco aumentado do
desenvolvimento de linfoma. A deteco do EBV DNA no lquor uma
abordagem prtica e alternativa sorologia ou cultura para pacientes com
complicaes no SNC, que ocorrem em 1% dos casos, podendo ser a nica
manifestao clnica da infeco pelo EBV.
No lquor, a PCR positiva em pacientes com AIDS e leses focais cerebrais

um forte indicador de linfoma cerebral. O DNA do EBV pode ser encontrado
em tecidos de diversos tumores malignos e benignos, incluindo linfomas,
carcinomas nasofarngeo e carcinomas gstrico.
Condies
O receptor do fator de crescimento epidrmico (EGFR) considerado um alvo

teraputico para o tratamento de cncer de pulmo e carcinoma colorretal
metasttico.
Existem atualmente dois tipos de drogas que bloqueiam o EGFR:
A primeira classe inclui os anticorpos monoclonais panitumumab e cetuximab;
A segunda classe inclui pequenas molculas, como os inibidores de tirosino-

quinase fitinib e erlotinib. Ambos os tipos de drogas inibem a sinalizao
molecular deflagrada por EGFR.
Uma resposta favorvel s terapias anti-EGFR no adenocarcinoma de pulmo

so observadas em pacientes com mutaes especficas do gene EGFR,
especialmente no tratamento com gefitinib. O teste recomendado para
estratificao e uso de terapia alvo especfica em pacientes diagnosticados
com cncer de pulmo de clulas no pequenas (adenocarcinoma).
556
Condies
Bloco de parafina (Tecido fixado e impregnado em parafina, FIP). Enviar,

quando possvel, o bloco de parafina da metstase.
EML4-ALK, Translocao do Gene, FISH
O teste de FISH para ALK nos permite detectar rearranjos envolvendo a

regio do gene ALK no cromossomo 2. Translocaes envolvendo o gene
ALK so frequentes em linfoma de grandes clulas anaplsico (ALCL) e
linfoma no-Hodgkin de clulas T.
Alm disso, uma inverso envolvendo o gene ALK frequentemente

identificado em CEC ou adenocarcinoma de pulmo e suas variantes
(antigo cncer de pulmo de no pequenas clulas). Esta inverso
implica predio resposta teraputica quando houver rearranjo com
outro gene chamado EML4, tambm detectado por FISH.
O FISH realizado em cortes histolgicos utilizando dupla colorao para

o gene ALK na regio 2p23. Esta sonda flanqueia o gene por inteiro. So
avaliadas 50 clulas por ensaio. O rearranjo ALK considerado POSITIVO
quando mais de 15% das clulas analisadas apresentam separao do
sinal verde e vermelho e a distancia >2 vezes o tamanho do sinal ou
observado apenas o sinal vermelho (3ALK). O rearranjo ALK considerado
NEGATIVO quando 15% ou menos clulas apresentam distncia menor
que o tamanho de dois sinais.
Condies
Biopsia fixada em bloco de parafina.
Herpes Simples Vrus 1 e 2, PCR e Genotipagem
Os Herpes Simples Vrus (HSV) dos tipos 1 e 2 esto relacionados a

uma grande variedade de manifestaes clnicas, variando desde uma
estomatite leve at uma doena fatal. A encefalite e o herpes neonatal
so fatais em 70% dos casos, com sequelas neurolgicas na maioria
557
Manual de Exames
dos sobreviventes. Leses mucocutneas podem ser graves e de evoluo

prolongada no paciente imunocomprometido. Como o tratamento antiviral
pode alterar o curso da infeco pelo HSV, o diagnstico precoce de extrema
importncia.
O uso da PCR necessrio nos casos de
Encefalite herptica: apresenta sensibilidade em detectar o DNA do HSV no

lquor de 98% e a especificidade de 99%.;
A PCR , atualmente, o mtodo padro-ouro recomendado para o seu

diagnstico;
Sndromes neurolgicas em pacientes com AIDS (apesar de incomum) ou

nos pacientes com meningites recorrentes;
Suspeita de herpes neonatal (lquor, aspirado nasofarngeo);
Presena de leses cutneas de etiologia indefinida ou durao prolongada.
Condies
Fragmentos de bipsia.
HER-2 (ERBB2), Pesquisa de Mutao no Gene

Este exame tem como objetivo a avaliao da presena de mutaes
no xon 20 do gene HER2 (ERBB2) em adenocarcinoma de pulmo.
Aproximadamente 2-4% de pacientes diagnosticados com cncer de pulmo
de clulas no pequenas apresentam inseres no xon 20 do gene HER2.
A definio da presena de mutaes neste gene fornece informaes
importantes para tomada de decises teraputicas quanto ao uso de terapias
alvo especficas.
Condies
Tecido fresco/bipsia em soluo salina estril ou meio de transporte;
Bloco de parafina.
558
HER-2, Pesquisa de Amplificao, FISH
A principal indicao deste exame para pacientes que foram

diagnosticados com cncer de mama ou de estmago e tem fraca
marcao para HER-2/NEU no exame de imunohistoqumica, sendo
considerado resultado duvidoso (escore 2+). Neste caso, a amplificao
gnica pode ser comprovada ou descartada pelo mtodo de hibridizao
in situ por fluorescncia (FISH). Pacientes cujo resultado demonstre
amplificao do gene HER-2/NEU podem sem beneficiados pela
imunoterapia baseada na injeo de anticorpos especficos anti-HER2,
onde o medicamento ataca apenas clulas tumorais que apresentem
grandes quantidades deste receptor em consequncia da amplificao
gnica. Pacientes com neoplasia sem amplificao no possuem alvo
teraputico, portanto no so submetidos imunoterapia.
Condies
Bipsia de tumor de mama fixado em formalina 10% e includo em

parafina.
HHV6, PCR
Associaes em pacientes submetidos transplante hematopoitico:
Pneumonite intersticial, encefalites, mielossupresso, erupo, GVHD, falha
do enxerto, febre, microangiopatia trombtica e sinergismo com reativao
do citomegalovirus (CMV);
Associaes em pacientes submetidos transplante de rgos:

Pneumonite intersticial, encefalites, mielossupresso, erupo, febre,
rejeio, reativao do CMV e infeco fngica;
Diagnstico de febre de causa indeterminada, doena tipo

mononucleose, hepatite fulminante e linfocitose atpica em pacientes
imunocomprometidos;
Avaliao de causa concorrente em infeces virais e fngicas em

pacientes imunocomprometidos.
Condies
Bloco de parafina.
559
Manual de Exames
HHV7, PCR
Investigao, no paciente imunocomprometido e submetido a transplante,
de febre, erupo, mielossupresso, encefalite e pneumonites;
Investigao de agravamento da doena por CMV, doena fngica invasiva e

disfuno do enxerto;
Avaliao do risco de rejeio do enxerto aps reativao do CMV em

transplante renal.
Condies
Bloco de parafina.
HPV, Captura Hbrida

Teste semi-quantitativo, til no diagnstico e acompanhamento da
infeco pelo HPV. Identifica 18 tipos do HPV divididos em sondas
de baixo e alto risco para neoplasia cervical. Permite a deteco de
1 pg/mL de DNA-HPV, equivalente a 0,1 cpia de vrus por clula.
Considera-se positivo quando as relaes RLU/PCA para os vrus do
grupo A (6,11,42,43 e 44) e/ou RLU/PCB para os vrus do grupo B
(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56, 58,59 e 68) forem iguais ou maiores
que 1. O teste semi-quantitativo.
Condies
Bipsia (colo uterino, vulva, pnis, nus, etc.).
IDH1 e IDH2 (xon 4), Anlise de Mutao nos Genes
Exame para deteco de mutaes no xon 4 dos genes IDH1 e IDH2 em

Leucemia Mieloide Aguda citogeneticamente normal e gliomas. O gene
da Isocitrato desidrogenase 1 e 2 (IDH1 e IDH2) catalisa a descarboxilao
oxidativa do isocitrato alfa-cetoglutarato. Mutaes no gene IDH1 e
raramente no gene IDH2 ocorrem em > 70% de astrocitomas OMS grau II e
grau III e em oligodendrogliomas e nos glioblastomas que desenvolveram
a partir destas leses de menor grau, tambm ocorrem em 15% a 22% dos
casos de LMA citogeneticamente normais. Mutaes associadas a tumores
560
nos genes IDH1 e IDH2 esto limitadas ao xon 4, sendo essas mutaes
polimorfismos de um nico nucleotdeo (SNP).
Determinao de risco para pacientes recm-diagnosticados com LMA

citogeneticamente normal e determinao de risco para pacientes com
gliomas.
Condies
Tecido fixado impregnado em parafina (TFIP).
Instabilidade de Microssatlites
Este exame tem como objetivo avaliar a instabilidade de microssatlite

das regies dos marcadores BAT26, BAT25, BAT40, APC, D2S123, D17S250
nos tecidos tumorais por comparao com amostra de sangue total do
prprio paciente. Esse teste caracteriza a populao de clulas tumorais
quanto a ausncia ou a baixa instabilidade de microssatlite RER (-)
e quanto presena de instabilidade de microssatlites RER (+). Essa
informao importante na orientao do tratamento e na determinao
do prognstico do Cncer colo retal (CCR).
A sensibilidade de deteco da instabilidade dependente das

populaes celulares capturadas no momento da bipsia, e no momento
do processamento da amostra para a execuo de DNA para o teste.
Diferentes populaes celulares do mesmo tumor podem apresentar
caractersticas moleculares diferentes.
Condies
Fragmento de tumor colorretal em bloco de parafina;
Tecido fresco
JC Vrus, PCR
Diagnstico de Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Investigao de leses desmielinizantes em pacientes

imunocomprometidos.
561
Manual de Exames
Condies
Tecido a fresco;
Bipsia em soluo salina estril ou meio de transporte viral;
Bloco de parafina.
KRAS, Estudo Molecular da Mutao do Gene
Vrios genes que codificam protenas-chave na cascata de sinalizao de

EGFR encontram-se mutados em cnceres como colorretal e de pulmo,
em particular, mutaes ativadoras do gene KRAS.
A maioria destas mutaes ocorrem nos cdons 12 e 13 do xon 2, mas

ocasionalmente no xon 3. As mutaes resultam em ativao constitutiva
de KRAS, independente da regulao normal por EGFR. Por isso, as mutaes
em KRAS impedem o mecanismo de ao das drogas anti-EGFR. As mutaes
de KRAS so identificadas em 15% a 30% de adenocarcinomas de pulmo e
em 30% a 40% dos adenocarcinomas colorretais.
A deteco de mutaes de KRAS em pacientes com adenocarcinomas de

pulmo e colorretal fornece uma ferramenta para seleo de pacientes com
alta probabilidade de responder s drogas anti-EGFR.
Em julho de 2009, a FDA aprovou o teste de KRAS prvio ao tratamento com

cetuximab e panitumumab em pacientes com adenocarcinoma colorretal.
Condies
Bloco de parafina (Tecido fixado e impregnado em parafina, FIP)
OBS: Enviar, quando possvel, o bloco de parafina da metstase.
Legionella, PCR
Dentre os agentes etiolgicos associados a um quadro de pneumonia

comunitria lista-se a Legionella pneumophila. A infeco causada por
562
L. pneumophila tem maior DPOC, alcolatras, usurios crnicos de
corticosteroides e imunodeprimidos. Dos agentes atpicos o que
mais acomete idosos. A apresentao clnica varia de um quadro
gripal autolimitado que poupa o pulmo, at as formas mais graves
com evoluo para insuficincia respiratria. Opacidades alveolares
(com broncograma areo) uni ou bilaterais e nodulaes podem estar
presentes na radiografia do trax. Raramente, h cavitao ou derrame
pleural.
Dos testes utilizados para o seu diagnstico, a cultura tem sensibilidade

baixa, em torno de 50% a 60% dos casos. A sorologia mais til na
avaliao retrospectiva do diagnstico, sendo que cerca de 25% dos
pacientes no apresentam aumento significativo dos ttulos.
Testes para a pesquisa de antgeno (imunofluorescncia direta e pesquisa

de antgeno urinrio) detectam apenas espcies de L pneumophila soro
grupo 1 (Lp1), responsvel por 70% dos casos.
Entretanto, vrias espcies de Legionella podem causar doena. A PCR

um teste sensvel e especfico capaz de detectar as vrias espcies
de Legionella. Pode tambm demonstrar a presena de organismos
no cultivveis e DNA livre, aumentando a chance de diagnstico em
pacientes parcialmente tratados empiricamente com antibiticos.
Condies
Bipsia de pulmo.
Leishmania, PCR
A Leishmaniose uma doena parasitria causada por protozorios do

gnero Leishmania. transmitida pela picada de um mosquito do grupo
dos flebtomos, que normalmente encontrado nas regies tropicais e
subtropicais do mundo. Os reservatrios da Leishmania incluem roedores,
ces e seres humanos infectados. Vrias espcies do gnero so agentes
etiolgicos da Leishmaniose visceral, cutnea e mucocutnea.
563
Manual de Exames
A Leishmaniose visceral ou Calazar , essencialmente, causada pelo complexo

donovani que inclui:
Leishmania donovani;
Leishmania infantum;
Leishmania chagasi.
A Leishmaniose visceral fatal na ausncia de tratamento e as drogas

atualmente disponveis so caras e causam srios efeitos colaterais. Vrios
estudos tm demonstrado que a PCR (reao em cadeia da polimerase)
altamente especifica e mais sensvel do que mtodos clssicos utilizados
para o diagnstico da leishmaniose e pode ser usada de rotina em humanos
e ces. A deteco do DNA da Leishmania sp em sangue perifrico est
associada ao nvel de parasitemia e pode ser negativa mesmo em pacientes
com o diagnstico parasitolgico confirmado.
Condies
Bipsia de leses.
MGMT, Anlise do Promotor do Gene, PCR
O glioblastoma o tumor primrio cerebral mais comum e mais

agressivo. A metilao do promotor do gene de reparo de DNA, MGMT
(O6-methylguanineDNAmethyltransferase) leva ao seu silenciamento
e tem valor prognstico e preditivo de benefcios na quimioterapia de
glioblastoma. A metilao do promotor de MGMT e/ou baixa expresso da
protena codificada pelo MGMT so frequentemente observadas em glioma
de baixo grau e oligodendrogliomas anaplsicos.
O silenciamento epigentico do gene MGMT por metilao foi associado com

maior sobrevida global e melhor resposta ao tratamento com radioterapia
combinada com os quimioterpicos alquilantes carmustina (BCNU) ou
temozolomide.
564
Aplicaes principais
Prognstico e predio de resposta teraputica no glioma.
Condies
Bloco de parafina: Temperatura mxima de envio 20-25C. Durante o

envio, os blocos devem ser acondicionados em embalagens fechadas,
que permitam proteger o material de formaes mecnicas e calor.
Mycobacterium Sp, PCR
Diagnstico rpido de tuberculose pulmonar atpica e neurotuberculoses

atpicas. Implementao rpida de medidas de controle de infeco
hospitalar e de sade pblica.
Condies
Tecidos moles/bipsia em soluo salina estril ou meio de transporte

viral; bloco de parafina.
Mycobacterium Tuberculosis, PCR
Diagnstico rpido de tuberculose por anlise do patgeno diretamente

de espcimes clnicos. Implementao rpida de medidas de controle de
infeco hospitalar e de sade pblica.
Condies

parafina).
Mycoplasma Pneumoniae, PCR

O M. pneumoniae o agente mais comum entre os germes atpicos
associado a um quadro de pneumonia comunitria. Na maioria das vezes
subestimado pelo difcil preferencialmente escolares, adolescentes e
adultos jovens. Os sintomas so generalizados, ocorrendo normalmente
faringite e traqueo-bronquite.
565
Manual de Exames
Inicialmente, h um infiltrado intersticial localizado, que pode evoluir

com preenchimento alveolar difuso. Derrame pleural muito incomum.
Hipoxemia pode estar presente, com evoluo franca para insuficincia
respiratria em alguns casos. Manifestaes articulares, hematolgicas,
hepticas, renais, oculares e pancreticas podem estar associadas. As
limitaes dos testes laboratoriais disponveis levaram ao desenvolvimento
de tcnicas de amplificao de seu DNA, que apresentam sensibilidade de
92% e especificidade de 100%.
Condies
Bipsia de pulmo.
N-MYC, Amplificao do Gene, FISH
O teste de FISH para NMYC detecta a amplificao deste gene. A identificao

desta amplificao representa importante fator de pior prognstico em
neuroblastoma. Em menor frequncia, esta amplificao tambm pode ser
encontrada em retinoblastoma, neoplasia pulmonar de pequenas clulas e
astrocitoma. O gene NMYC est localizado na regio cromossmica 2p24.3 e
sua amplificao pode ser encontrada em 25% dos casos de neuroblastoma
e est fortemente associada rpida progresso tumoral, estadiamento
avanado da doena e pior prognstico. Ainda, o status desta amplificao
j est sendo usado para a estratificao de pacientes para diferentes
protocolos de tratamento.
Condies
Bipsia de tumor de medula fixado em formalina e includo em parafina.
NRAS, Pesquisa Mutao do Gene
Mltiplos estudos demonstraram que pacientes com mutaes no gene

NRAS tm reduzidas taxas de resposta a terapia com anticorpos anti-EGFR,
seja em monoterapia ou em combinao com quimioterapia. Foi observado
que mutaes nos cdons 12, 13, 61, 117 e 146 nos principais genes da
famlia de oncogenes RAS (KRAS e NRAS) resultam na elevao dos nveis da
protena ativada RAS-GTP sendo considerada como biomarcador preditivo
de resposta negativa a terapia com anticorpos anti-EGFR.
566
Condies
Bloco de parafina (Tecido fixado e impregnado em parafina, FIP). Enviar,

quando possvel, o bloco de parafina da metstase.
PDGFR ALFA, Pesquisa Mutao
Aproximadamente 80% dos tumores estromais do trato gastrointestinal

(GIST) possuem uma mutao ontognica no gene KIT, enquanto outro
5% a 7% dos GIST tm uma mutao no gene relacionada PDGFR. Essas
mutaes levam a ativao constitutiva da atividade tirosina-quinase das
protenas KIT e receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas,
respectivamente. Entre 10% e 15% dos GIST no tem mutao detectvel
em KIT ou PDGFR. Essas mutaes so mutuamente excludentes. As
respostas de pacientes com GIST aos inibidores de tirosina quinase, como
o imatinib, variam de acordo com o tipo de mutao observada.
Pacientes com mutaes no xon 11 do KIT tendem a mostrar uma

resposta maior e mais duradoura ao imatinib, que pacientes com
mutaes no xon 9 ou pacientes em expresso. Aproximadamente
35% dos pacientes com mutaes de PDGFR sero beneficiados pelo
tratamento com imatinib.
Esse teste de rastreamento de mutaes no tem o objetivo de confirmar

o diagnstico de GIST. A presena ou ausncia de uma mutao no
confirma nem afasta o diagnstico de GIST.
Aplicaes principais
Estratificao para uso de inibidor de tirosina quinase em pacientes

diagnosticados com GIST.
Condies
Bloco de parafina (FIP).
567
Manual de Exames
Protooncogene RET - CMT Espordico - xons 16 E 15
Exame indicado para excluso de origem familiar. Se negativo, confirma a

classificao de carcinoma medular tireoide (CMT) espordico. Se positivo,
identifica um primeiro caso familiar de CMT. Se a anlise for realizada somente
no material tumoral, e no for acompanhada por pesquisa de mutao no
SP, os pacientes recebero, nos casos positivos para a mutao no tecido
tumoral, a classificao de caso aparentemente espordico.
O CMT represente aproximadamente 510% dos carcinomas de tireoides

diagnosticados; cerca de 25% destes casos so familiares. A identificao de
mutaes no gene RET especificada para o CMT, sua deteco permite no s
classificar, mas tambm diagnosticar o CMT. Na forma hereditria a mutao
do RET encontrada em todas as clulas (tumorais ou no tumorais), na forma
espordica a mesma s encontrada nas clulas tumorais.Confirmao da
natureza espordica importante para avaliao de prognstico individual
e risco familiar. O planejamento de tiroidectomia profiltica, assim como
a predio de risco de CMT agressivo pode ser orientado pela posio das
mutaes no oncogene RET.
Aplicaes principais
Confirmao do diagnstico de CMT espordico (ausncia de sndromes

associadas p.e. feocromocitoma, doena de paratireoide, e ausncia de casos
familiares)
Condies
Bloco de parafina (Tecido fixado e impregnado em parafina, FIP)ou tecido

fresco de tumor em soluo salina.
TP53, Estudo Molecular do Gene
Para este estudo molecular uma mutao ou um conjunto de mutaes

presentes em um dos xons do gene P53 identificada por sequenciamento.
A escolha da regio sequenciada se orienta de acordo com resultados
familiares para cada um dos pacientes estudados.
568
Sndrome de Li-Fraumeni
Esta sndrome se caracteriza pela apario de sarcoma e cncer de

primeiro grau antes dos 45 anos e se herda de maneira autossmica
dominante. As mutaes germinais so variadas, mas a maioria se
localiza nos xons 4 a 10 do gene p53. O gene TP53 o nico gene
comprovadamente associado com a LFS e a LFL.
O teste gentico molecular utilizado para LFS o sequenciamento

completo do gene TP53 (xons 2-11). Este procedimento identifica
95% das mutaes no TP53 que em sua grande maioria so mutaes
missense, podendo tambm ocorrer mutaes nonsense, frameshift ou
inseres de sequncias repetitivas.
Existem duas formas da Sndrome de Li-Fraumeni reconhecidas

clinicamente:
Sndrome de Li-Fraumeni classica (LFS) e
Sndrome de Li-Fraumenilike (LFL).
As simplificaes clnicas da disfuno desse gene incluem:
Cncer de pele: Mutaes em TP53 se detectam em 40% dos carcinomas

de clulas basais e escamosas enquanto que so infrequentes em
melanoma maligno; 25% dos casos de cncer de mama apresenta
mutaes em TP53; 40-60% dos cnceres de cabea e pescoo
apresentam mutaes em TP53; 40% dos cnceres de pulmo apresentam
mutaes G >T nos cdons 157, 158, 245, 248, 249 e 273 no gene TP53;
45% de cnceres de esfago apresentam mutaes nos cdons 175,
176, 248, 273, 282 no gene TP53; 20-50% dos casos se d perda de 1p,
4q, 5p, 5q, 8q, 13q, 16p, 16q, y 17p. Tambm aparece mutao no cdon
249 relacionado com a aflatoxina B1 na zona de China e frica; 30% dos
cnceres gstricos apresentam mutaes em TP53.
Enfermidade hematolgica
20 - 30% dos casos de CML;
5% dos casos MDS e 15% de ANLL;
569
Manual de Exames
2% de ALL;
15% de CLL;
5-10% de mielomas mltiplos.;
60-80% da enfermidade Hodgkin.
Condies
Bloco de parafina (Tecido fixado e impregnado em parafina, FIP).
Toxoplasmose, PCR
O Toxoplasma gondii um protozorio parasita intracelular obrigatrio.

Usualmente assintomtica, a infeco importante em imunocomprometidos,
gestantes e naqueles com acometimento ocular. A infeco adquirida em
imunocompetentes sintomtica em apenas 10% dos pacientes, a maioria
com linfonodo megalia auto-limitada. Podem apresentar febre, urticria,
hepatoesplenomegalia, erupo maculopapular e corioretinite. Neste caso,
o diagnstico facilmente estabelecido pelos testes sorolgicos. A PCR
indicada nas seguintes situaes:
Definir o diagnstico no paciente imunodeprimido.
Na presena de acometimento do sistema nervoso central (SNC).
Detectar a presena de acometimento ocular.
Estabelecer o diagnstico de Toxoplasmose congnita: diagnstico pr-

natal e ps-natal.
Condies
Varicela Zster Vrus, PCR
O Vrus Varicela Zster (VVZ) o agente etiolgico da Varicela (catapora) e

do Herpes Zster. A presena de complicaes so mais frequentes quando
a infeco primria ocorre apos 12 anos de idade. As mais comuns so
570
a encefalite, pneumonia e infeco secundria das leses. Pacientes
imunocomprometidos podem apresentar evoluo desfavorvel com
infeco disseminada, pneumonite, hepatite e encefalite. Raramente, a
transmisso congnita do Varicela Zster pode levar a infeco neonatal
grave.
As indicaes da PCR so as seguintes:
Acometimento do sistema nervoso central;
Complicaes oculares;
Leses vesiculares atpicas;
Lquidos corporais ou tecidos de bipsia (lquido sinovial, lavado

brnquico, etc.);
Infeco congnita: anlise do lquido amnitico, a partir da 15 semana.
Condies
Bipsia
571
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Manual

35 Apresentao da assessoria cientfica

73 Intervalo de referncia no laboratrio clnico

127 Patologia Clnica

173 Campylobacter, Cultura

210 Lquido pleural

245 Gama-glutamiltransferase- GGT

348 Subunidade Alfa Livre dos Hormnios Glicoproteicos

379 Drogas teraputicas

393 Drogas de abuso

421 Biologia molecular em doenas infecciosas

433 Gentica humana

465 MCAD, Mutao no Gene

501 Triagem neonatal (Teste do pezinho)

502 Informaes Sobre o Exame

511 Lquido seminal

517 Tabela, grficos

538 Material Utilizado para Fixao e Acondicionamento

A nova edio do Manual de Exames do Hermes Pardini foi criado

O Hermes Pardini considerado referncia em Medicina Diagnstica

Por fim, o Hermes Pardini implantou moderno sistema de

Esperamos que esta publicao possa contribuir para o trabalho de

Boa leitura e sucesso a todos.

Roberto Santoro Meirelles

Equipe de Bioqumicos Equipe de Mdicos

Christiane Fonseca Fabiano Brito Reumatologia e Autoimunidade

Flavia Favretto Lilian Soares Patologia Clnica e Toxicologia

Lilian Oliveira Marcelo Gonalves Patologia Clnica e Hematologia

Nbia Rodrigues Marilene Lucinda Clnica Mdica e Vacinas

Dra. Maria Laura Jorge Froede Ps-Analtico

Dra. Vnia da Fonseca Amaral Coordenadora do servio

Dr. Eduardo Alves Bambirra Anatomia Patolgica

Dr. Marcelo Combat de Faria Tavares Anatomia Patolgica

Dr. Mrio Flix Richard de Lima Anatomia Patolgica

Dra. Soraya Kumaira Vilchez Anatomia Patolgica

O contato com a Assessoria pode ser realizado por telefone ou

Suas atividades internas englobam o suporte ao Ncleo Tcnico

Assim, participa ativamente na obteno de melhorias, sendo

Para oferecer um servio de vacinao de qualidade, o Hermes Pardini

Os calendrios Vacinais da Sociedade Brasileira de Imunizaes SBIm

2) A vacina Rotavrus pentavalente MSD possui o esquema de aplicao de 3 doses.

3) Pode ser aplicada na forma combinada Vacina Qudrupla Viral.

4) Reforo recomendado somente para crianas que at os 4 anos de idade no

O Hermes Pardini possui unidades dedicadas ao diagnstico por imagem,

O servio de imagem composto pelos seguintes exames:

Alguns diferenciais do servio de diagnstico por imagem:

ORIENTAES PARA COLETA DE SECREES

importante conhecer os termos que definem a anatomia do rgo feminino

1.1 Anatomia do rgo feminino

1.2 Anatomia do rgo masculino

Preparar antes da coleta todo o material necessrio. Certifique-se de que

Identifique todo o material, especificando o local da coleta.

Utilizar foco de luz para adequada visualizao do local da coleta.

Ter sempre a preocupao de evitar ou minimizar a contaminao externa.

Registrar o uso de medicaes orais ou tpicas, resultado de exames

2.1 Ordem anatmica dos locais de coleta feminina

ltimo e o material no deve conter secreo, uma vez que pode

2.2 Coleta ginecolgica

Posicionar o cliente na cadeira ou mesa ginecolgica de maneira que