10/15/24, 1:41 AM Obstrução intestinal - Distúrbios gastrointestinais - Manuais MSD edição para profissionais

MANUAL MSD
Versão para Profissionais de Saúde

Obstrução intestinal
Por Parswa Ansari, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York
Revisado/Corrigido: abr. 2023

Etiologia | Fisiopatologia | Sinais e sintomas | Diagnóstico | Tratamento |

Pontos-chave

Obstrução intestinal é uma obstrução mecânica significativa ou bloqueio

completo da passagem do conteúdo pelo intestino devido à patologia que causa
o bloqueio do intestino. Os sintomas incluem dor em cólica, vômitos,
obstipação e interrupção da eliminação de gases. O diagnóstico é clínico e
confirmado por radiografias abdominais. O tratamento consiste em reanimação
volêmica, aspiração nasogástrica e, em muitos casos de obstrução completa,
cirurgia.

(Ver também Dor abdominal aguda.)

A obstrução mecânica se divide em obstrução do intestino delgado (incluindo o duodeno) e obstrução

do intestino grosso. A obstrução pode ser parcial ou completa. Aproximadamente 85% das obstruções
parciais do intestino delgado desaparecem com tratamento não cirúrgico, enquanto 85% das
obstruções completas do intestino delgado requerem cirurgia.

Etiologia da obstrução intestinal

Em geral, as causas mais comuns de obstrução mecânica são aderências, hérnias e tumores.

Outras causas gerais são diverticulite, corpo estranho (incluindo cálculos biliares), vólvulo (torção do
intestino no seu mesentério), intussuscepção (penetração de um segmento do intestino delgado em
outro) e impactação fecal.

Segmentos específicos do intestino são afetados de maneira diferente (ver tabela Causas da obstrução
intestinal).

TABELA

Causas da obstrução intestinal

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Localização Causa

Tumores (geralmente no colo

esquerdo), diverticulite
(normalmente no sigmoide),
Colo
volvo do sigmoide ou ceco,
impactação fecal, doença de
Hirschsprung , doença de Crohn

Duodeno

Câncer do duodeno ou câncer

Adultos da cabeça do pâncreas , doença
ulcerosa

Recém- Atresia, volvo , bandas,

nascidos pâncreas anular

Jejuno e íleo

Hérnias , aderências (comum),

tumores, divertículo de Meckel ,
doença de Crohn (incomum),
Adultos infestação por Ascaris , volvo do
intestino médio, intussuscepção
tumoral (rara), corpo estranho ,
litíase biliar (rara)

Íleo meconial , volvo de um

Recém-
intestino com má rotação,
nascidos
atresia, intussuscepção

Fisiopatologia da obstrução intestinal

Na obstrução intestinal simples, o bloqueio ocorre sem comprometimento vascular. Alimentos e

líquidos ingeridos, secreções digestivas e gás se acumulam acima da obstrução. O intestino proximal
distende-se e o distal sofre colapso. As funções secretoras e absortivas da mucosa estão baixas e a
parede intestinal se torna edemaciada e congesta. A distensão intestinal significativa é autoperpetuada
e progressiva, intensificando o peristaltismo e os distúrbios secretórios e aumentando os riscos de
desidratação e progressão para obstrução por estrangulamento.

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A obstrução por estrangulamento consiste em obstrução com comprometimento do fluxo sanguíneo;

ela ocorre em cerca de 25% dos pacientes com obstrução do intestino delgado. Com frequência,
associa-se à presença de hérnia, vólvulo e intussuscepção. A obstrução por estrangulamento pode
progredir para infarto e gangrena em tempo tão curto quanto 6 horas. A obstrução venosa ocorre
primeiro, seguida de oclusão arterial, resultando em rápida isquemia da parede intestinal. Esse
intestino isquêmico se torna edemaciado e infartado, causando gangrena e perfuração. Na obstrução
do intestino grosso, o estrangulamento é raro (exceto com o vólvulo).

Pode ocorrer perfuração em um segmento isquêmico (tipicamente do intestino delgado) ou quando

existe grande dilatação. O risco é alto se o ceco se dilata até um diâmetro ≥ 13 cm. A perfuração de um
tumor ou divertículo pode também ocorrer no local da obstrução.

Dicas e conselhos

A obstrução por estrangulamento pode progredir para infarto e gangrena em

tempo tão curto quanto 6 horas.

Sinais e sintomas da obstrução intestinal

A obstrução do intestino delgado causa sintomas logo após seu início: cólicas abdominais, centradas
ao redor do umbigo ou no epigástrio, vômitos e — em pacientes com obstrução completa —
obstipação. Os pacientes com obstrução parcial podem desenvolver diarreia. Dor intensa e contínua
sugere estrangulamento.

Na ausência de estrangulamento, o abdome não é doloroso. O peristaltismo hiperativo e com grande

oscilação e cólicas é típico. Algumas vezes, as alças dilatadas intestinais são palpáveis. Com o infarto, o
abdome se torna doloroso e a ausculta revela um abdome silencioso com peristaltismo mínimo.
Choque e oligúria são sinais sérios que indicam obstrução tardia simples ou estrangulamento.

Volvo cecal (radiografia abdominal)

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Nessa radiografia abdominal, o ceco entrelaçou-se com o mesentério, fazendo com que um
"grão de café" dilatado se projetasse em direção ao hipocôndrio esquerdo.

Image provided by Parswa Ansari, MD.

A obstrução do intestino grosso usualmente causa sintomas pobres que aparecem de modo mais
gradual que no intestino delgado. O aumento progressivo de constipação provoca obstipação e
distensão abdominal. Vômitos podem ocorrer (em geral várias horas após o início de outros sintomas),
mas não são comuns. Cólicas em hipogástrio não secundárias às fezes podem ocorrer. Sintomas
sistêmicos são relativamente discretos e o deficit de líquidos e eletrólitos é incomum.

O exame físico tipicamente mostra um abdome distendido com borborigmos altos. Não há dor e o reto
geralmente está vazio. Pode-se palpar massa que coincide com o local de um tumor obstrutivo.

O vólvulo geralmente tem início abrupto. A dor é contínua, às vezes com ondas sobre- postas de dor
em cólica.

Vólvulo

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Vólvulo é uma torção do colo em torno de si mesmo, às vezes causando estrangulamento com
isquemia e necrose. Ocasionalmente, a rotação pode ser reduzida de forma não invasiva com
um endoscópio. Essa imagem mostra uma visão endoscópica de um volvo de sigmoide; torção
das pregas colônicas é visível.

Image provided by David M. Martin, MD.

Diagnóstico da obstrução intestinal

Radiografias abdominais em série

Obstrução do intestino delgado (radiografia vertical)

IMAGEM

IMAGE PROVIDED BY PARSWA ANSARI, MD.

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Radiografias abdominais com o paciente em pé e em decúbito dorsal devem ser obtidas e são
geralmente adequadas para diagnosticar a obstrução. Embora apenas a laparotomia possa diagnosticar
de modo definitivo o estrangulamento, exames clínicos repetidos podem fornecer uma pista precoce.
Leucócitos e acidose elevados podem indicar que o estrangulamento já ocorreu, mas esses sinais
podem estar ausentes se a saída venosa da alça estrangulada do intestino for menor.

Obstrução do intestino delgado (radiografia supina)

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Essa radiografia abdominal supina mostra obstrução do intestino delgado. Observe as alças
dilatadas do intestino delgado.

Image provided by Parswa Ansari, MD.

Em radiografias planas, uma série das alças do intestino delgado distendidas é típica de obstrução, mas
pode ocorrer em caso de obstrução do colo direito. O nível líquido no intestino delgado pode ser visto
nas radiografias em pé. Resultados radiográficos e sintomas similares, embora talvez menos
dramáticos, ocorrem no íleo (paralisia do intestino sem obstrução); a diferenciação pode ser difícil.
Alças dilatadas e nível hidroaéreo podem estar ausentes em obstruções do jejuno proximal ou em
obstruções por alças cegas estranguladas (como pode ocorrer no vólvulo). Intestino infartado pode
produzir um efeito de massa na radiografia. Gás na parede intestinal (pneumatose intestinal) indica
gangrena.

Na obstrução do intestino grosso, a radiografia abdominal indica distensão do colo proximal em relação
à obstrução. No vólvulo de ceco, pode-se observar uma grande bolha de gás no mesogástrio ou no
hipocôndrio esquerdo do abdome. Tanto no vólvulo do ceco como no sigmoide, o enema contrastado

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mostra o local da obstrução por meio de uma deformidade “bico de pássaro” típica no local da torção;
na verdade, o procedimento pode reduzir um vólvulo do sigmoide. Se o enema contrastado não for
realizado, a colonoscopia pode ser utilizada para descomprimir o vólvulo de sigmoide, mas raramente é
útil para o vólvulo de ceco.

TC abdominal é utilizada com mais frequência se houver suspeita de obstrução do intestino delgado.

Obstrução do intestino delgado na TC

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Nessa TC, o intestino delgado está dilatado e preenchido com ar e líquido. O contraste oral é
visto em algumas das alças, mas não chegou ao segmento distal do intestino delgado. Observar
o ceco colapsado e o colo sigmoide (setas). Um ponto específico de obstrução (ponto de
transição) nem sempre pode ser visto pela TC, mas a dilatação da parte proximal do intestino
proximal e o colapso da parte distal do intestino são altamente sugestivos do diagnóstico.

Image provided by Parswa Ansari, MD.

Tratamento da obstrução intestinal

Aspiração nasogástrica

Líquidos intravenosos

Antibióticos IV em caso de suspeita de isquemia intestinal

Os pacientes com possível obstrução intestinal devem ser hospitalizados. O tratamento da obstrução
intestinal aguda deve ser feito juntamente com o diagnóstico. Um cirurgião deve sempre ser envolvido.

Cuidados de suporte são similares nas obstruções de intestino delgado ou grosso: aspiração
nasogástrica, líquidos intravenosos (soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato para reposição de volume)
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e sonda vesical de demora para monitorar a perda de líquido. A reposição de eletrólitos deve ser guiada
pelos resultados dos exames laboratoriais, mas nos casos de vômitos repetidos é provável que os níveis
séricos de sódio e potássio estejam depletados.

No caso de suspeita de isquemia ou infarto intestinal, devem ser administrados antibióticos (p. ex.,
cefalosporinas de 3ª geração, como cefotetano 2 g IV) antes da exploração cirúrgica.

Medidas específicas
A obstrução de duodeno em adultos é tratada com ressecção ou, caso a lesão não possa ser removida,
gastrojejunostomia paliativa (para tratamento de crianças, ver Obstrução duodenal).

A obstrução completa do intestino delgado é preferencialmente tratada com laparotomia precoce,

embora a cirurgia possa ser retardada por 2 ou 3 horas para melhorar o estado de hidratação e o
débito urinário no paciente bastante comprometido e desidratado. A lesão obstrutiva é removida
sempre que possível. Se um cálculo biliar for a causa de obstrução pode-se realizar colecistectomia, seja
simultânea ou posteriormente. Devem ser realizados procedimentos que previnem a recorrência,
incluindo reparação de hérnias, remoção de corpos estranhos e lise de aderências.

Em alguns pacientes com obstrução pós-operatória precoce ou obstrução repetida causada por
aderências, pode-se tentar entubação simples com uma longa sonda intestinal (muitos médicos
consideram uma songa nasogástrica padrão igualmente eficaz), em vez de cirurgia, na ausência de
sinais peritoneais.

O câncer intraperitoneal disseminado obstruindo o intestino delgado é a principal causa de morte em

pacientes adultos com câncer gastrointestinal. Estabelecer uma passagem secundária, seja por cirurgia
ou colocando-se stents endoscopicamente, pode aliviar os sintomas por algum tempo.

Cânceres obstrutivos do colo às vezes podem ser tratados com ressecção em um único estágio e
anastomose, com ou sem uma colostomia ou ileostomia temporária. Quando esse procedimento não é
possível, recomenda-se colostomia divergente com ressecção tardia. Ocasionalmente, o tumor pode ser
ressecado, e é estabelecida uma colostomia ou uma ileostomia; o estoma pode ser fechado em um
momento posterior. Entretanto, essa abordagem às vezes é associada a desfechos oncológicos piores.
O uso de um stent endoscópico para aliviar temporariamente a obstrução é controverso. Embora o
stent desempenhe um papel paliativo na obstrução por câncer de colo descendente nos pacientes que
podem não tolerar a cirurgia, existe o potencial de perfuração e alguns estudos sugeriram diminuição
da sobrevida em comparação à ressecção cirúrgica eletiva quando o stent é utilizado para fazer a
anastomose em caso de câncer obstrutivo potencialmente curável.

Quando diverticulite causa obstrução, geralmente uma perfuração está presente. A remoção da área
envolvida pode ser muito difícil, mas é indicada se houver perfuração e peritonite. Ressecção e
colostomia são realizadas e a anastomose é adiada.

Em geral, ocorre impactação fecal no reto e pode ser removida digitalmente ou por enemas. Contudo,
um fecaloma sozinho ou em conjunto com outras causas (isto é, com bário ou antiácidos) que
produzam obstrução completa (geralmente no sigmoide) requer laparotomia.

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O tratamento do vólvulo de ceco consiste em ressecção e anastomose do segmento envolvido ou

fixação do ceco na sua posição normal por cecostomia no paciente fragilizado. No vólvulo do sigmoide,
um endoscópio ou uma sonda retal longa pode com frequência descomprimir a alça e a ressecção,
permitindo que a anastomose seja realizada depois de alguns dias. Sem a ressecção, a recorrência é
praticamente inevitável.

Pontos-chave

As causas mais comuns da obstrução são aderências, hérnias e tumores; uma obstrução
do intestino delgado, na ausência de cirurgia prévia ou hérnias, frequentemente é
causada por um tumor.

Vômitos e líquido do terceiro espaço causam depleção de volume.

A obstrução prolongada pode causar isquemia, infarto e perfuração intestinal.

Usar sucção nasogástrica e líquidos IV antes do reparo cirúrgico.

Considerar um teste de sucção nasogástrica em vez de cirurgia imediata para pacientes

com obstrução recorrente causada por aderências.

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