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DUODENO
O duodeno (= doze dedos) a parte inicial do intestino delgado, parcialmente enrolado em anel no sentido contrrio ao dos ponteiros do relgio, acolado ao plano parietal posterior, logo fixo. Segue-se ao estmago ao nvel do piloro e a ele segue-se o jejuno, segunda parte, mvel, do intestino delgado, ao nvel do ngulo duodeno-jejunal. O que o diferencia do restante intestino delgado a sua fixao posterior, a sua situao profunda contra a coluna vertebral, e as suas conexes com os canais excretores do fgado e do pncreas. Esta definio moderna essencialmente topogrfica. O limite inferior do rgo foi longamente discutido: imediatamente abaixo da terminao do canal pancretico principal; at s glndulas de Brunner, caractersticas do rgo; no cruzamento da mesentrica superior. As suas caractersticas histolgicas so iguais s do resto do intestino delgado. FORMA E TOPOGRAFIA Normalmente o duodeno est enrolado sobre si mesmo, formando um anel incompleto, chamado quadro duodenal. Comporta uma primeira parte (1 duodeno) transversal da esquerda para a direita, mais exactamente ascendente para a direita, para cima e para trs; segue-se ao piloro e situase ao nvel do flanco de L1. O 2 duodeno faz com o precendente um ngulo de menos de 90, chamado genu superius (ngulo duodenal superior), e desce verticalmente, direita da coluna vertebral de L1 a L4 aproximadamente. O 3 duodeno, cncavo para trs, dirige-se da direita para a esquerda frente de L4 ou do disco intervertebral L3-L4, fazendo com o segmento precedente um ngulo de 90, dito genu inferius (ngulo duodenal inferior). O 4 duodeno ascendente sobre o flanco esquerdo da coluna vertebral, e forma sobre o flanco de L2 um ngulo agudo com o jejuno: o ngulo duodeno-jejunal (ngulo de Treitz), ligado aos planos posteriores pelo msculo de Treitz (msculo suspensor do duodeno). O facto essencial a fixao do rgo, acolado aos planos posteriores, a sua topografia praticamente constante. A passagem da posio de p posio deitada f-lo subir a altura de cerca de meia vrtebra. Pelo contrrio a forma do duodeno essencialmente varivel. Para alm da forma descrita em quadrado ou em U, podem surgir duas outras formas: - o duodeno anelar, em que cada poro se continua com a seguinte por uma curvatura arredondada formando um anel aberto em cima, esquerda e atrs (encontra-se muito frequente nas crianas, raramente nos adultos, uma forma infantil); - o duodeno em V, em que o 3 duodeno quase irreconhecvel; a 4 poro dirige-se para cima e para a esquerda a partir dos vasos mesentricos superiores. Dimenses Classicamente mede, como o seu nome indica, 12 dedos, cerca de 24 cm, quando se considera o limite no cruzamento com os vasos mesentricos superiores. Quando se considera como limite o ngulo de Treitz mede cerca de 30 cm.

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O seu calibre, nitidamente superior ao do jejuno, no uniforme. Apresenta uma dilatao, por vezes uma verdadeira bolsa, abaixo da terminao dos canais biliopancreticos, ao nvel do genu inferius. A sua capacidade da ordem dos 210 cm3. LOCA DUODENO-PANCRETICA O duodeno est contido numa loca derivada do mesoduodeno do embrio, e no qual se desenvolve tambm o pncreas. Devido ao seu contedo chamado chama-se duodenopancretica. Todas as relaes destas duas vsceras se fazem atravs das paredes dessa loca. Duodeno e Pncreas As relaes entre o duodeno e a cabea do pncreas so extremamente ntimas: o duodeno repousa num canal perifrico da cabea do pncreas, como um pneu na jante de uma roda. As conexes so no entanto mais ou menos estreitas conforme as regies. A parte esquerda do 1 duodeno est inteiramente livre (segmento mvel); s a parte direita est em contacto com pncreas (segmento fixo). Este repousa numa goteira do ngulo superior e direito da cabea do pncreas, que se salienta frente do intestino, mais exactamente do ngulo duodenal superior sob a forma de um tubrculo pancretico anterior ou pr-duodenal; atrs, e recuado esquerda por relao com o anterior encontra-se um tubrculo pancretico posterior. As conexes entre os 2 rgos so sobretudo vasculares e a aderncia no ainda muito estreita. O 2 duodeno, pelo contrrio, est intimamente ligado ao pncreas que avana um pouco sobre as faces anterior e posterior do intestino. Os vasos e os aparelhos fibrosos solidarizam o conjunto e encontra-se mesmo tecido pancretico na parede duodenal. As conexes mais ntimas so ao nvel da terminao do coldoco e do Wirsung, rodeado de um aparelho muscular - o esfncter de Oddi - que se vem encaixar na face interna do duodeno atravs de um hiato grosseiramente quadrangular da musculatura do duodeno: a janela duodenal. Na sua parte posterior ele por vezes incompletamente obturado pelo aparelho esfincteriano, e devido a esta deiscncia encontram-se muito frequentemente divertculos da mucosa duodenal - divertculos para-vaterianos, situados atrs da via biliar principal. O 3 duodeno pelo contrrio bastante mais independente do pncreas, s ligado a ele pelos seus vasos e nervos. direita e ao nvel dos vasos mesentricos superiores, mais exactamente da veia, o gancho da cabea pancretica ladeia o bordo superior do duodeno; esquerda dos vasos, o intestino afasta-se da glndula. Classicamente os dois rgos tm conexes to ntimas que difcil anatomicamente, impossvel cirurgicamente, de os separar. No raro encontrar na parede do duodeno ilhotas pancreticas inteiramente separadas da glndula principal, ou a ela ligadas por uma fina lingueta parenquimatosa ou conjuntiva: so os pncreas acessrios. Pode encontrar-se ao nvel do 2 duodeno um anel de tecido pancretico, encerrando mais ou menos estreitamente o intestino, dito pncreas anelar.

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No entanto, um certo nmero de disseces mostram a possibilidade de destacar o duodeno do pncreas, a aderncia s ntima ao nvel das carnculas, as vsceras so unidas por tractos fibrosos densos e vasos que vo duma outra. Duodeno e Canais Blio-Pancreticos Na face interna do 2 duodeno terminam os canais biliar, i. e., o coldoco, e pancreticos, classicamente representados por um pequeno canal superior de Santorini e um mais volumoso canal inferior de Wirsung. O canal de Santorini termina na parte superior do 2 duodeno numa pequena elevao chamada pequena carncula (pequena papila duodenal). O coldoco e o canal de Wirsung terminam em conjunto um pouco mais abaixo ao nvel da grande carncula, (grande papila duodenal), ou papila duodenal. Mas so possveis numerosas variaes, de uma extrema importncia cirrgica. TEXTURA E CONFIGURAO INTERNA A parede mostra em corte as 4 camadas caractersticas da tnica digestiva: - serosa; - muscular (em dois planos, superficial longitudinal e profunda circular); - sub-mucosa e - mucosa. A mucosa da 1 poro lisa. Depois aumentada por numerosas pregas transversais que lhe aumentam a superfcie: as vlvulas coniventes, bastante mais numerosas abaixo da terminao do canal biliar. Na face interna encontram-se 2 elevaes das pequena e grande carnculas, esta ltima fazendo uma protuberncia visvel e palpvel (mesmo atravs da parede) que permite assinalar a papila; ela coberta em cima por uma prega mucosa transversal que forma um capucho, e prolongada em baixo por uma prega vertical ou freio. RELAES As relaes, em particular peritoneais, no so facilmente compreensveis se no se souber a evoluo embriolgica da regio. O duodeno inicialmente sagital, ligado parede posterior pelo meso duodeno, no qual se desenvolve o pncreas. Ele termina direita e o mesoduodeno acola-se aos planos posteriores pela sua face direita tornada posterior (fascia de Treitz). O duodeno enrola-se em torno da artria mesentrica superior levado parcialmente pela rotao da ansa umbilical. Ele encontra-se cruzado frente pelo mesoclon transverso e abaixo dele coberto pelo meso da ansa umbilical, cuja parte direita se acola frente dele formando a parte alta do mesoclon ascendente. esquerda desenvolve-se o mesentrio que sustenta o jejuno. Acima do mesoclon transverso, entre este e o estmago, desenvolve-se frente do duodeno-pncreas a bolsa epiplica. 1 DUODENO (INFRA-HEPTICO) As relaes da face anterior so simples. Ela corresponde grande cavidade peritoneal e est recoberta pela face inferior do fgado, mais exactamente pelo lobo direito, na proximidade do plo posterior da vescula biliar.

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A face posterior comporta dois segmentos, interno e externo, separados pela passagem da artria gastro-duodenal e dos ggs retro-pilricos. O segmento interno a parte mvel do 1 duodeno; relacionada com a parte direita da cavidade posterior dos epploons, sendo por seu intermdio que o duodeno repousa sobre o pncreas, que o separa dos elementos mais posteriores. O segmento interno est em contacto directo com o colo do pncreas, repousando na goteira delimitada pelos tubrculos anterior e posterior. Ele ultrapassa esta goteira em cima, relacionando-se assim com os elementos do p do pedculo heptico: veia porta e coldoco delimitam a esse nvel o tringulo interportocoledico. A artria pancretico-duodenal posterior e superior cruza pela frente o coldoco enquanto a veia correspondente o cruza por trs. Destaca-se mais frequentemente dos vasos supra-duodenais. A intimidade das relaes com o coldoco explica a possibilidade de fstulas coldoco-duodenais no decurso da evoluo das lceras duodenais. Atrs o bloco duodeno-pancretico est acolado aos planos posteriores pela fascia de Treitz, relacionando-se assim com a veia cava inferior e glndula supra-renal direita que se insinua atrs da veia. O acolamento de Treitz forma atrs do 1 duodeno o limite inferior do hiato de Winslow. O pequeno epploon fixa-se no sobre o bordo superior do 1 duodeno mas na sua face posterior, o que permite baixar o duodeno para atingir uma maior longitude do pedculo heptico. Por vezes o epploon prolonga-se para fora do pedculo heptico por um fino folheto que se estende do cstico e do colo da vescula biliar ao 1 duodeno, por vezes at ao clon: o ligamento cstico-clico de Angel e Sencert, limitado frente pelo funil prvestibular. Por vezes o 1 duodeno, na sua parte direita, no se acola ao plano posterior, mas livre, o seu aspecto radiolgico um pouco especial: o que gastrenterologistas e radiologistas chamam de duodeno mvel. 2 DUODENO (PR-RENAL DIREITO) A face anterior cruzada pela insero da parte fixa do clon transverso. Normalmente situado um pouco abaixo do meio do 2 duodeno, esta insero pode variar na sua altura. Acima, o 2 duodeno pode estar coberto pelos vestgios do divertculo direito da cavidade posterior dos epploons, que se prolongam para fora at parede, em baixo e para fora em direco ao ngulo direito do clon. Ela relaciona-se com a vescula biliar e a face inferior do lobo direito do fgado, onde marca uma impresso, frente e para fora da impresso renal. necessrio levantar o fgado para descobrir esta parte do duodeno. Estas relaes explicam a barreira aderencial profunda, colecisto-duodenal (sendo a superficial colecisto-clica) dificultando a abordagem do pedculo heptico nas afeces das vias biliares; explicando mesmo a relativa frequncia de fstulas colecisto-duodenais. Abaixo do clon direito, o duodeno est recoberto pela parte superior e interna do mesoclon ascendente, e por seu intermdio que se relaciona com as ansas do intestino delgado. Os vasos clicos superiores direitos podem estar unicamente relacionados com a cabea do pncreas, ou pelo contrrio cruzar a face anterior do duodeno infra-mesoclico para se dirigirem parte direita do clon transverso.

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A face posterior est aplicada sobre os planos posteriores por intermdio da fascia de Treitz, em altura desde L1 at L4. Relaciona-se assim com a veia cava inferior, o pedculo renal direito, e a parte interna da face anterior do rim direito; no bordo interno do rim, atrs e abaixo dos elementos do pedculo renal encontra-se o bacinete ao qual se segue o urter direito; a artria espermtica ou tero-ovrica direita cruza a face anterior da veia cava ao nvel de L3. A intimidade destas relaes explica o sangramento possvel do duodeno no decurso de nefrectomias direitas. 3 DUODENO (PR CAVO-ARTICO) A face anterior cruzada pelo meso da ansa umbilical, logo pelos vasos mesentricos superiores oblquos para baixo e para a direita, veia direita, artria esquerda, acompanhados de colectores muito volumosos e gnglios linfticos, e de um abundante plexo nervoso, tudo isto contido na raiz do mesentrio. direita dos vasos a face anterior do duodeno recoberta pelo mesoclon ascendente que encerra os vasos clicos superiores direitos e os seus linfticos e gnglios. esquerda dos vasos o duodeno particularmente recoberto pela parte mais alta do mesentrio, que encerra os vasos jejunais ou a sua anastomose com os vasos pancretico-duodenais. A face posterior est acolada aos planos posteriores; recobrindo sucessivamente - a veia cava; - depois a aorta com a origem da artria mesentrica superior; - o plexo intermesentrico; - a parte superior da raiz dos nervos esplncnicos plvicos; - assim como os elementos superiores da cadeia mesentrica inferior . A face superior relaciona-se com o gancho do pncreas at ao momento em que cruzado pela veia mesentrica inferior. A face inferior corresponde ao intestino delgado.

4 DUODENO (PARA-ARTICO ESQUERDO) Sobe sobre o flanco esquerdo da coluna lombar e aorta de L4 a L2 (sendo estas relaes variveis). Est rodeado de peritoneu sobre os 2/3 externos da sua circunferncia. A face anterior inteiramente infra-mesoclica, e corresponde 1 ansa jejunal. O mesoclon transverso tomba sua frente, e por seu intermdio que se relaciona com a cavidade posterior dos epploons e face posterior do estmago. A face posterior corresponde logo aorta ou elementos que lhe so externos, i. e., vasos renais e espermticos ou utero-ovricos esquerdos, que a separam do diafragma e do psoas. Na 1 infncia est em contacto com o bacinete e hilo do rim esquerdo; perdendose estas relaes com a idade, e no se encontram seno excepcionalmente no adulto.

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FML Anatomia O bordo interno corresponde parte superior da raiz do mesentrio.

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O bordo externo relaciona-se com o arco vascular de Treitz formado pelo cruzamento da veia mesentrica inferior e artria clica superior esquerda. NGULO DUODENO-JEJUNAL Situa-se no flanco esquerdo de L2, ou disco intervertebral L1-L2. Mas a sua posio bastante varivel, influenciada pela forma geral do duodeno, pode ser mais alta, bastante mais baixa (L3) ou mais direita. Localiza-se logo abaixo da raiz do mesoclon transverso que pode deprimi-lo sob a forma de uma fosseta mais ou menos profunda. Est em contacto com o bordo inferior espesso do pncreas, podendo mesmo insinuar-se atrs dele. Atrs relaciona-se com a poro lombar esquerda do diafragma. frente dele cai o mesoclon transverso. Este um dos pontos mais fixos do intestino delgado, suspendido pelo msculo de Treitz. Este um msculo liso que se fixa sobre o pilar esquerdo do diafragma e se insere no vrtice do ngulo duodeno-jejunal e na metade superior da face posterior da 4 poro do duodeno. FOSSETAS DUODENAIS O peritoneu em torno da poro terminal do duodeno deprime-se em fossetas que formam divertculos da grande cavidade peritoneal. Fosseta Duodenal Inferior A mais constante (75%), localiza-se esquerda da parte inicial do 4 duodeno. limitada por uma prega que se estende entre o duodeno e o mesoclon descendente, e que no contm quaisquer vasos. Insinuando-se atrs dessa prega penetra-se de alto a baixo na fosseta que acompanha a face externa do duodeno. Mede em mdia 3 cm. Fosseta Duodenal Superior Situa-se esquerda da parte terminal de D4, limitada por uma prega duodenal superior que se estende do duodeno ao mesoclon descendente, e na qual se localiza quase sempre a veia mesentrica inferior. Mede em mdia 2 cm de profundidade, e encontra-se em 50% dos casos. Fosseta Duodeno-Jejunal ou Mesoclica uma depresso escavada na raiz do mesoclon transverso pelo ngulo duodeno-jejunal. Profunda de 2 a 3 cm delimitada lateralmente por duas pregas duodeno-jejunais ou mesoclicas. Existe em 20% dos casos. A existncia desta fosseta exclui a presena da fosseta cecal ou lio-cecal, e vice-versa.

Fosseta Para-Duodenal

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uma grande depresso erguida pela arcada da artria clica superior esquerda que s verdadeiramente ntida durante o aleitamento. Fosseta Retro-Duodenal um grande fundo-de-saco situado atrs das 3 e 4 pores do duodeno, frente da aorta, e com uma profundidade de 7 a 9 cm. Existe muito pouco frequentemente.

VASOS E NERVOS
Provm dos vasos e nervos da cabea do pncreas. Da segue que no possvel extirpar a cabea do pncreas sem tirar tambm o duodeno: -se obrigado a fazer uma duodenopancreatectomia ceflica.

AS ARTRIAS O duodeno , no seu conjunto, irrigado por duas arcadas anastomticas pancreticoduodenais que se estendem entre as artrias gastro-duodenal (vinda da artria heptica, tronco celaco) e mesentrica superior, uma anterior e inferior, a outra posterior e superior, por relao com a cabea do pncreas.

As Arcadas Pancretico-Duodenais Arcada Anterior e Inferior formada em cima pela artria pancretico-duodenal anterior e superior (um dos 2 ramos terminais da gastro-duodenal, a outra a gastro-epiplica direita). Tem origem no bordo inferior do 1 duodeno, mas pode situar-se mais acima. A artria continua a direco oblqua para baixo e para a direita do vaso onde tem origem, sobre a face anterior do pncreas. Depois insinua-se entre ele e a face interno do 2 duodeno, e continua-se com a artria pancretico-duodenal anterior e inferior, que vem da mesentrica superior, mesmo atrs do bordo inferior do pncreas. Est assim formada a arcada anterior, que est em parte situada atrs da cabea do pncreas. Fornece 8 a 10 ramos relativamente longos para a face anterior dos 2, 3 e 4 duodenos, e 1 a 3 ramos para a 1 ansa jejunal, assim como numerosos ramos pancreticos. Arcada Posterior e Superior Situa-se inteiramente atrs do pncreas. Nasce da parte inicial da gastro-duodenal, acima do 1 duodeno sob a forma da artria pancretico-duodenal superior e posterior; sendo uma grande artria de 1 a 3 mm de dimetro. Desce ao longo do bordo esquerdo da via biliar principal, cruza transversalmente a sua face anterior (raramente a sua face posterior), descendo depois ao longo do seu bordo direito. Entra assim em contacto com a face posterior do pncreas, dirige-se obliquamente para a esquerda e para baixo cruzando de novo e por trs a via biliar: esta ou retro-pancretica, ou intra-pancretica. Anastomosa-se com a artria pancretico-duodenal posterior e inferior, que provm da Pgina 7 de 101

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mesentrica superior frequentemente por um tronco comum com a pancretico-duodenal anterior e inferior. Assim se forma uma arcada, um pouco mais alta e mais externa do que precedente. Fornece 5 a 10 ramos face posterior dos 2, 3 e 4 duodenos; os destinados ao 2 cruzam a face posterior da via biliar, os do 4 so os mais longos. Os ramos pancreticos so menos numerosos e mais curtos do que os fornecidos pela arcada anterior. Variaes Das Arcadas O seu ponto de origem superior pode variar, particularmente a pancretico-duodenal superior e posterior que pode nascer da heptica prpria. sobretudo a sua conexo com a mesentrica superior que est sujeita a variao: as 2 arcadas podem terminar separadamente na mesentrica superior. Ou podem terminar numa das 2 primeiras artrias jejunais. Por fim quando existe uma artria heptica, nascida total ou parcialmente da mesentrica superior, as arcadas terminam no ramo heptico. As arcadas, sobretudo a anterior podem estar desdobradas. A vascularizao da parte inicial do jejuno pode ser inteiramente fornecidas pelas arcadas duodeno-pancreticas.

Vascularizao Do 1 Duodeno Ela assume um interesse especial: uma certa pobreza de vascularizao ao nvel da face posterior do bulbo explica a frequncia das lceras duodenais; por outro lado a vascularizao deste segmento interessa o cirurgio ao mais alto nvel, visto invocar o sacrifcio de certos ramos arteriais nas folgas do meio duodenal aps gastrectomia. O ngulo duodenal superior e a parte distal do 1 duodeno so vascularizadas como o resto do rgo pelas arcadas anterior e posterior. Mas a parte inicial, o bulbo dos clnicos, apresenta uma disposio arterial mais complexa. Descrevem-se no conjunto 3 pedculos: Pedculo Superior Compreende diferentes elementos: 1 Essencialmente a artria supra-duodenal de Wilkie que nasce em 60% dos casos da heptica prpria e em 40% da gastro-duodenal. Pode nascer tambm da pancreticoduodenal superior e posterior, e de diversos outros ramos da regio, por vezes da artria pilrica. Pode ser interrompida numa gastrectomia pela seco da pilrica, ou ainda da gastro-duodenal, quando a ela est ligada, em casos de cancro por exemplo. Muito felizmente, contrariamente disposio inicial de Wilkie, no uma artria terminal. 2 Ramos duodenais superiores emanados da heptica, da pilrica e da gastro-duodenal. 3 Ramos descendentes da parte inicial da pancretico-duodenal posterior superior. Assim se forma um avental reticular que vasculariza os 2/3 superiores da face anterior do bulbo e o 1/3 superior da face posterior, entre o piloro e a artria gastro-duodenal.

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Pedculo Inferior 1 A artria infra-pilrica, que nasce da gastro-epiplica direita ou da pancreticoduodenal anterior e superior. Irriga o 1/3 inferior da face anterior do bulbo e a 1/2 inferointerna da sua face posterior. Pode ser substituda por uma arcada ou um bouquet de arterolas. 2 Um ramo da pancretico-duodenal anterior e superior para o 1/3 inferoexterno da face posterior do bulbo.

Pedculo Posterior 1 direita da gastro-duodenal: um rico plexo de raminhos vindos das pancretico-duodenais superiores. 2 esquerda da gastro-duodenal: ramos retro-duodenais. Eles so agrupados numa ou mais arterolas que vm mais frequentemente da gastro-duodenal, mas tambm das pancretico-duodenais, ou se ramificam numa arcada inter-duodeno-pancretica paralela artria gastro-duodenal. Esses ramos so em nmero de 2 a 6, caminham da direita para a esquerda paralelamente ao grande eixo do bulbo, em direco ao piloro, que nem sempre atingem. Existe efectivamente na face posterior do bulbo uma zona pobremente irrigada. VEIAS So satlites das artrias, e terminam em troncos comuns ao duodeno e pncreas. Os ramos vindos das faces anterior e posterior do rgo terminam em 2 arcadas duodenopancreticas. A arcada posterior nasce do bordo direito da veia porta na parte baixa do pedculo heptico; dirigindo-se para fora, cruza a face posterior da via biliar principal, desce em seguida na face posterior da cabea do pncreas, prxima do bordo duodenal, curva-se para dentro e termina no flanco direito da veia mesentrica superior. A arcada anterior difere da sua homloga arterial: nasce do bordo direito da veia gastroepiplica direita que cruza a face anterior da cabea pancretica, oblqua para baixo e para dentro; dirige-se bastante horizontalmente para fora, insinua-se entre o pncreas e o 2 duodeno, na face posterior do pncreas dirige-se para dentro, e termina na mesentrica superior, o mais frequente por intermdio de um tronco comum com a arcada posterior. As veias do 1 duodeno dirigem-se ainda em parte para a veia pilrica.

LINFTICOS

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O intestino delgado apresenta um plexo linftico mucoso, um sub-mucoso, outro intermuscular e, finalmente, um sub-seroso. Daqui, a linfa atinge os gnglios mesentricos juxta-intestinais, depois os intermedirios e, por fim, os centrais (principalmente do grupo mesentrico superior), indo a linfa destes para o tronco intestinal. O tronco intestinal um dos troncos de formao do canal torcico. NERVOS Emanam do plexo solhar, mais exactamente dos gnglios semi-lunares e mesentricos superiores, e do pneumogstrico. Vo at ao duodeno quer por intermdio dos plexos peri-arteriais, quer, e mais frequentemente, directamente. O duodeno muito ricamente enervado.

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ESTMAGO
Segue-se ao esfago e continua-se pelo duodeno. um reservatrio onde se acumulam os alimentos no momento da refeio, para sofrer uma triturao mecnica e uma primeira digesto sob o efeito do suco gstrico. Logo, um rgo reservatrio, com uma musculatura possante, e susceptvel de secretar abundantemente. Anatomia Descritiva CONFIGURAO EXTERIOR Nele se distinguem duas partes: uma vertical, a maior e outra horizontal, unidas quase em ngulo recto. O plo superior forma a grande tuberosidade que se continua com o corpo do estmago, oblquo para baixo e para a frente. Sobre o bordo direito, na unio da grande tuberosidade com o corpo, encontra-se a juno gastro-esofgica ou crdia. A parte horizontal mais exactamente ligeiramente oblqua para cima, para a direita e para trs, e forma o antro ou regio antral. O estmago vai estreitando-se e continua-se em baixo com a primeira poro do duodeno, ao nvel do piloro, por vezes marcado externamente pelo sulco duodeno-pilrico ou por uma veia sobre a face anterior (veia pilrica de Mayo); com efeito sobretudo palpao que se apercebe a juno dos segmentos, sob a forma de um espessamento muito ntido, formado pelo esfncter pilrico. A parte mais inclinada do estmago, na juno dos segmentos vertical e horizontal chama-se pequena tuberosidade. O estmago apresenta: - 2 faces, anterior e posterior; - 2 bordos - um direito e cncavo ou pequena curvatura, e outro esquerdo e convexo, a grande curvatura. Distinguem-se, na pequena curvatura, um segmento vertical e outro horizontal, unidos formando o ngulo da pequena curvatura. A forma geral do estmago est sujeita a numerosas variaes consoante a idade, o sexo, os hbitos alimentares, a posio, a quantidade de contedo. Radiologicamente num sujeito de p, o estmago estira-se sob o peso do contedo baritado (como faz quando est cheio de alimentos), podendo mesmo se apertar ao nvel do corpo. O baixo fundo gstrico, termo radiolgico designando a pequena tuberosidade, desce nitidamente abaixo do umbigo, podendo atingir a pbis se o estmago est ptsico ou dilatado. O antro muito oblquo para cima e para a direita, se bem que o ngulo da pequena curvatura muito fechado, e desenha um ponto muito ntido (o ngulo mais aberto revela uma leso parietal). Num sujeito deitado, o rgo abate-se sobre si mesmo e dilata-se, ficando a sua forma mais prxima da descrio anatmica clssica. O estmago no seu conjunto muito mvel. Com ou sem preparao, num sujeito de p distingue-se sempre o nvel da grande tuberosidade e por vezes a parte superior do corpo por uma imagem gasosa mais ou menos definida importante em baixo por um nvel horizontal, da a expresso clnica e radiolgica bolha de ar, designando a parte mais superior do estmago. Pgina 11 de 101

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Dimenses So muito variveis. Classicamente diz-se 25 cm para o maior comprimento, 10-12 cm de largura na parte mdia e 8 a 9 cm no sentido antero-posterior. O estmago um rgo essencialmente extensvel devido s suas funes de reserva. CONFIGURAO INTERIOR A mucosa, rosa-avermelhada, apresenta pregas gstricas (que desaparecem com a distenso do estmago), no seu conjunto paralelas direco do rgo, verticais no corpo, horizontais e convergentes em direco ao piloro, ao nvel do antro. Existem duas pregas muito grandes, paralelas ao segmento vertical da pequena curvatura, uma anterior e outra posterior, que formam uma estrutura que prolonga a direco do esfago e dirige mecanicamente o bolo alimentar em direco ao antro. O crdia apresenta-se sob a forma de um orifcio pontiforme, mais ou menos estrelado, recoberto por uma grande prega cncava em baixo. O piloro marcado por uma vlvula mucosa elevada pelo esfncter; abrupta do lado duodenal, em ladeira polida do lado gstrico. Existem ainda sulcos muito finos que circunscrevem pequenas elevaes mais ou menos poligonais, as eminncias mamilares, largas de 3 a 4 mm, que permanecem quando o estmago distende. TEXTURA Em corte a parede gstrica apresenta quatro camadas: a serosa peritoneal , fina e brilhante; a camada muscular, particularmente potente sobre este segmento do tubo digestivo devido funo mecnica e de macerao dos alimentos. Divide-se em 3 camadas, da mais superficial mais profunda: longitudinal, circular e oblqua. Plano superficial longitudinal: irradiao sobre o estmago da musculatura longitudinal do esfago. Ao longo da pequena curvatura existe um feixe muito possante cujos feixes mdios ultrapassam o piloro, tanto que os feixes laterais se distribuem sobre as faces anterior e posterior do rgo, penetrando na profundidade at mucosa. Este feixe recebeu o nome de gravata de porteiro no incio do sculo XVIII. Sobre a grande curvatura e sobre as faces existem alguns feixes finos, uns vindos do esfago, outros prprios do estmago. So paralelos direco do estmago e s se tornam mais espessos ao nvel do antro e do piloro, formando os ligamentos do piloro de Helvetius. Raros so aqueles que atingem o plo superior do estmago. Estas fibras tm como funo a abertura do crdia e do piloro. Plano mdio circular: perpendicular ao grande eixo do rgo, forma 2/3 da sua musculatura. uma camada contnua cuja espessura aumenta da grande tuberosidade ao piloro, e que continua a camada circular do esfago. No existe nesta camada o esfncter cardaco como se observa em certos animais: o fecho do crdia assegurado pelas fibras circulares do esfago, que so reforadas no ltimo centmetro para formar uma camada

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de 2 mm de espessura, formando uma espcie de esfncter rudimentar. Ao nvel do piloro, este plano espessa-se consideravelmente num comprimento de 2 a 3 cm, e termina no esfncter pilrico propriamente dito, anel de 5 a 8 mm de espessura, talhado a pique do lado duodenal. A sua espessura no regular em toda a circunferncia. Plano profundo oblquo: corta a camada precedente em ngulo recto, e forma uma ansa de concavidade inferior que cavalga o ngulo separando o esfago e a grande tuberosidade. As fibras mais direita formam um feixe para cada face, que ladeia a pequena curvatura at ao piloro. As mais esquerda irradiam em direco grande curvatura e terminam confundindo-se com a camada circular. a sub-mucosa, espao conjuntivo muito laxo, permite mucosa deslizar sobre a muscular. ocupada por um tecido musculo-nervoso muito rico, sendo verdadeiramente o hilo vasculo-nervoso do tubo digestivo. particularmente laxo, permitindo um amplo deslizamento da mucosa, e facilita consideravelmente as suturas plano por plano em cirurgia gstrica. a mucosa espessa, resistente, e pregueada. Apresenta duas zonas principais: uma cida e uma alcalina. A zona de secreo alcalina corresponde classicamente ao antro, a secreo cida depende da grande tuberosidade e do corpo do estmago. O limite entre estas duas zonas, apesar de muito importante est sujeito a numerosas variaes. O nico facto que se pode afirmar a grande extenso da zona cida, que ultrapassa frequentemente de maneira importante para a regio antral. Este limite no um crculo regular, sinuoso, e as duas zonas encavalgam-se uma sobre a outra. A mucosa gstrica termina no piloro; pelo contrrio do lado esofgico, a juno com o epitlio malpiguiano do esfago varivel; o limite muito sinuoso e a mucosa gstrica pode ultrapassar o crdia e subir ao interior do esfago (mesmo alguns centmetros e em casos extremos chegar ao nvel da crossa da aorta). A consequncia a secreo de suco gstrico no esfago, que digere a mucosa malpiguiana e provoca graves leses de esofagite peptdica. O limite exterior, marcado pelo crdia, no deixa perceber o nvel de juno da mucosa. Relaes TOPOGRAFIA GERAL O estmago um rgo traco-abdominal, situado no andar supra-mesoclico, mais exactamente no hipocndrio esquerdo, que ocupa quase inteiramente. O crdia projecta-se ao nvel do corpo de D11 e o piloro ao nvel de L1, um pouco direita da linha mdia. O estmago est situado imediatamente sob a cpula diafragmtica esquerda, totalmente esquerda da linha mdia, a qual s transposta pelo antro, acima e frente do mesoclon transverso. O diafragma sobe profundamente no trax sseo, fazendo com que a grande tuberosidade e a maior parte do corpo do estmago estejam protegidos e ocultos

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frente, atrs e esquerda pelo esqueleto torcico, e por intermdio do diafragma, esto parcialmente recobertos pela pleura e pulmo esquerdos. A extenso destas relaes, e por conseguinte as dificuldades de abordagem cirrgica deste rgo, variam com a conformao do trax. FACE ANTERIOR Apresenta dois segmentos: infra-torcico e abdominal. Segmento Infra-torcico Projecta-se na parede anterior entre uma vertical tangente ao bordo esquerdo do esterno e a parede lateral do trax. O limite superior da sua projeco corresponde cpula diafragmtica esquerda, i. e., o 5 espao, mas as variaes so frequentes segundo os indivduos, a posio do sujeito e o tempo respiratrio. Por intermdio do diafragma, o estmago encontra-se relacionado com o fundo de saco pleural costo-diafragmtico anterior, a face inferior do pulmo e o pericrdio, o que explica os problemas funcionais cardacos da aerofagia. Entre o diafragma e o estmago interpe-se o lobo esquerdo do fgado. Fixo atrs ao plano posterior pelo lig. triangular esquerdo que cruza o esfago abdominal, a face inferior do lobo est rebatida sobre a face anterior do estmago, que oculta quase inteiramente se o lobo for bem desenvolvido. Descreve-se sob o nome de espao de Traube uma zona de hipersonoridade assinalando na clnica a zona em que o estmago est directamente em contacto com a parede torcica, separado dela unicamente pelo diafragma e pela pleura esquerda. Esta zona delimitada pelo rebordo costal esquerdo, em baixo; em cima, de dentro para fora, segue o rebordo heptico da extremidade anterior do 8 espao esquerdo ao 5 espao intercostal, onde se relaciona com a ponta do corao; de seguida, segue a linha de projeco do bordo inferior do pulmo at extremidade anterior da 11 costela onde se une ao rebordo esplnico. O ngulo clico esquerdo e a parte esquerda do clon transverso podem, quando se distendem, interpor-se entre o estmago e a parede anterior e ser responsveis pela hipersonoridade.

2) Segmento Abdominal O estmago est directamente em contacto com a parede abdominal anterior, segundo uma superfcie cuja extenso varia com o volume e a distenso do rgo. Num sujeito deitado, o estmago no distendido projecta-se na rea do tringulo de Labb, limitada em cima e direita pelo bordo inferior do fgado da extremidade anterior da 10 costela direita extremidade anterior da 8 cartilagem costal esquerda, em cima e esquerda pelo rebordo costo-esternal esquerdo, e em baixo por uma linha horizontal que une as 9s cartilagens costais.

FACE POSTERIOR

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excepo de um curto segmento que corresponde parte mais superior da grande tuberosidade gstrica e que recoberta pelo peritoneu que se continua com o folheto da face anterior, a face posterior relaciona-se com a cavidade posterior dos epploons. Distinguem-se, de cima para baixo, 3 segmentos: Segmento horizontal do ligamento gastro-frnico O duplo processo de acolamento do mesogastro posterior ao peritoneu parietal posterior, depois da parte superior do estmago a este primeiro acolamento, explica a formao de um ligamento transversal muito largo que une o plo superior do estmago aos planos posteriores. O seu folheto superior reflecte-se aparentemente do diafragma sobre a tuberosidade gstrica; o inferior da parede posterior da cavidade posterior dos epploons sobre o peritoneu da face posterior do estmago, formando a parte mais elevada da cavidade posterior dos epploons. Os dois folhetos esto separados por uma distncia varivel, em mdia 3 cm; ficando o estmago directamente em contacto (teoricamente separado pelos planos de acolamento embriolgicos) com o diafragma, mais exactamente o feixe que se destaca do pilar esquerdo e fibras situadas imediatamente para fora deste. este o segmento transversal do ligamento gastrofrnico; que se continua com o segmento vertical. Por vezes a cavidade posterior emite um pequeno divertculo que sobe atrs do esfago, deformando o ligamento gastrofrnico. Segmento supra-mesoclico Abaixo do ligamento gastro-clico, a face posterior do estmago corresponde cavidade posterior dos epploons propriamente dita e a insero do mesoclon transverso permite distinguir dois andares de relaes: supra-mesoclicos e mesoclicos. Acima do mesoclon o peritoneu da parede posterior da cavidade posterior recobre o diafragma em cima, e o corpo do pncreas em baixo, acolado pela sua face posterior frente do rim direito, at acima da raiz do mesoclon; a cauda normalmente flutuante no epploon pancretico-esplnico. Ao longo do seu bordo superior distinguem-se as sinuosidades da artria esplnica. O plo superior do rim aparece acima deste bordo, e para dentro dele, em contacto, a parte superior da supra-renal esquerda, a inferior estando oculta pelo pncreas. O plo superior e a face gstrica do bao insinuam-se entre o estmago e a parede posterior, acima da cauda do pncreas. Descreve-se assim um tringulo limitado por dentro pela supra-renal, por fora pelo bao, em baixo pelo bordo superior do pncreas na rea em que o plo superior do rim esquerdo se relaciona com a face posterior do estmago, por intermdio da cavidade posterior dos epploons. Segmento mesoclico Abaixo do bordo inferior do pncreas, o estmago desce frente do mesoclon transverso, sobre o qual se vem a acolar o mesogastro posterior. Neste meso, relaciona-se com certos vasos, mais especialmente o pedculo clico superior esquerdo e a arcada de Riolan. O mesoclon oblquo para baixo e para a frente: por seu intermdio o estmago relaciona-se assim com o 4 duodeno, o ngulo duodeno-jejunal e as primeiras ansas

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intestinais situadas no andar infra-mesoclico. A via assim directa para praticar uma anastomose entre o estmago e o jejuno atravs do mesoclon transverso. GRANDE CURVATURA Seguindo de cima para baixo apresenta dois segmentos, um vertical e outro horizontal. O Segmento vertical relaciona-se com a extremidade esquerda da cavidade posterior dos epploons e nela podemos distinguir, de cima para baixo: a) o segmento vertical do ligamento gastro-frnico, que se insere mais na face posterior do estmago que sobre a grande curvatura; b) o epploon gastro-esplnico, entre o hilo do bao e o estmago. altura do plo inferior do bao, o epploon est inserido sobre a grande curvatura; ao nvel do plo superior, afasta-se para se inserir sobre a face posterior, tambm o bao est directamente em contacto com a face posterior do estmago. Este epploon encerra os vasos curtos do estmago; ele frequentemente muito estreito (perigo de sangramento do bao nas grastrectomias e de leso da grande curvatura no decurso de esplenectomias). Entre o hilo do bao e a cauda do pncreas estende-se o epploon pancretico-esplnico que, seguindo o acolamento do mesogastro posterior, do qual representa a parte mais esquerda, permanece livre, est ligado parede posterior, assegurando a fixao indirecta do estmago. c) abaixo do bao a lmina peritoneal insere-se sobre a grande curvatura e continua-se com o sustentaculum lienis. que representa o divertculo esquerdo da cavidade posterior dos epploons.

O Segmento horizontal d insero ao ligamento gastro-clico que aps afastamento da cavidade posterior dos epploons une a grande curvatura ao bordo anterior do clon transverso e continua-se com o grande epploon. A altura deste ligamento muito varivel. A alguma distncia da grande curvatura, paralelos a ela, caminham os pedculos gastro-epiplicos direito e esquerdo.

PEQUENA CURVATURA D insero ao pequeno epploon ou epploon gastro-heptico. Na parte superior, ao nvel do esfago e do crdia, os seus dois folhetos formam o pars condensa. No entanto, noutros pontos a lmina epliplica fina, deixando-se destruir facilmente ao toque, a pars flcida. O pequeno epploon forma a face anterior do vestbulo da cavidade posterior dos epploons; contra a sua insero gstrica caminham os vasos da pequena curvatura, coronrias para a poro vertical, pilricas para a poro horizontal. Encontram-se

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igualmente nervos vindos dos pneumogstricos, existindo a este nvel um verdadeiro hilo nervoso do estmago. Destrudo o pequeno epploon, encontra-se a parede posterior do vestbulo da cavidade posterior, e a pequena curvatura circunscreve a regio celaca. Sob o peritoneu parietal encontra-se a aorta abdominal, cruzada na poro inferior pelo pncreas. Ao nvel do bordo inferior de D12 ela emite pela sua face anterior o tronco celaco, flanqueado de um lado e doutro pelos gnglios semi-lunares, recebendo pelo seu ngulo interno o pneumogstrico e pelo externo, o grande esplncnico. Mais direita, a veia cava inferior afasta-se um pouco da aorta subindo para cima e para a direita. Muitos e volumosos gnglios linfticos esto em contacto com estes vasos. Dois ramos do tronco celaco apresentam uma relao mais estreita. A coronria estomquica sobe para cima, para a esquerda e para a frente, descrevendo uma curva de concavidade inferior e direita, e atinge a pequena curvatura um pouco abaixo do crdia; levantando uma prega peritoneal, a foice da coronria estomquica cujo bordo inferior se estende da parede posterior, um pouco esquerda da aorta (seguindo o acolamento da face posterior e esquerda da parte inicial da foice ao peritoneu parietal posterior), pequena curvatura. Seguindo o peritoneu da direita para a esquerda num corte horizontal passando pelo crdia, o folheto cobre a parede abdominal posterior, depois o bordo direito do esfago (ou o crdia), reflecte-se para a direita e continua-se com o folheto posterior do pequeno epploon. Num plano horizontal passando pela foice, o peritoneu cobre a parede posterior, depois a face antero-direita da foice, contorna-a, depois cobre a face postero-esquerda e continua-se com o peritoneu posterior da cavidade posterior dos epploons. Num corte frontal, o peritoneu cobre a extremidade superior do vestbulo em contacto com a face inferior do diafragma, desce recobrindo o bordo direito do esfago, depois forma o flanco antero-direito da foice da coronria, contorna o bordo livre da foice, cobre o seu flanco postero-esquerdo, e continua-se no folheto inferior do ligamento gastro-frnico. Igualmente, a artria heptica comum, oblqua para baixo, para a direita e para a frente, tambm relacionada com a pequena curvatura, levanta o mesogastro posterior, sob a forma de uma foice (foice da heptica) cuja face postero-direita se liga no seu segmento inicial ao plano posterior, estendendo-se entre a aorta e o primeiro duodeno. A foice da coronria a foice da heptica e a pequena curvatura limitam um orifcio oval que olha para cima, para a direita e para a frente: o foramen bursae omentalis, que faz a comunicao entre o vestbulo e a cavidade posterior dos epploons propriamente dita.

O CRDIA E O ESFAGO ABDOMINAL Existe no cadver um curto segmento abdominal do esfago, que mede em mdia 2 cm. Certos autores negam a sua existncia no vivo. Anatomicamente, seccionando unies cardio-esofgicas, podem observar-se no abdmen 10 cm e mais de esfago, devido lassido do rgo. O principal interesse desta regio de constituir um todo funcional, realizando um esfncter cardaco, que assegura a passagem do bolo alimentar do esfago

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em direco ao estmago, mas opondo-se normalmente ao refluxo no sentido estmago esfago; a sua leso pode trazer graves leses pptidicas do baixo esfago por refluxo de suco gstrico. Trs elementos intervm para assegurar o fecho do crdia e constituem o "esfncter cardaco": A forma de unio do esfago ao estmago Vlvula de Gubarow O esfago une-se obliquamente ao estmago, abaixo da grande tuberosidade com a qual faz um ngulo agudo, a incisura crdio-tubertositria ou ngulo de His. Examinando a unio por via endogstrica, percebe-se a existncia de uma prega importante prolongando a incisura, formado por encostamento das paredes do esfago e do estmago, em particular da sua mucosa: a vlvula de Gubarow. Esta disposio ela mesma importante, mas no suficiente para impedir o refluxo. O Orifcio Esofgico do Diafragma De funo muito discutida, no entanto inegvel e de primeira importncia. O esfago liga-se ao hiato esofgico pela membrana de Treitz e Leimer ou esfagodiafragmtica. O orifcio diafragmtico um verdadeiro canal muscular, completo na sua parte superior, reduzido a uma semi-circunferncia posterior na parte inferior (completada frente pelo lobo esquerdo do fgado: canal freno-heptico), o conjunto medindo pelo menos 5 cm de comprimento. de notar que o canal baixa durante a inspirao a altura de uma vrtebra. Netas condies, o esfago abdominal no mais que um artifcio de disseco anatmica ou cirrgica. O esfago no adere directamente ao orifcio, mas sim atravs de duas bainhas de deslizamento. A superior um cone que se insere sobre a face externa do esfago a cerca de 3 cm acima do diafragma, desce, em redor do canal que embainha, alarga-se, e logo depois de ter transposto o hiato esofgico, insere-se sobre a face inferior do diafragma fundindo-se com a fascia infra-peritoneal. A inferior mais curta e fixa-se sobre todo o contorno do crdia, terminando como a precedente. Do diafragma emanam algumas fibras que se fixam sobre a face externa da bainha superior, o msculo de Juvara, e sobre a bainha inferior, o msculo de Rouget. Assim constitui-se um rgo de deslizamento do esfago no hiato que no entanto une as duas estruturas. O seu alongamento torna possvel uma hrnia hiatal com a sua consequncia: o refluxo gastroesofgico. A contraco muscular diafragmtica (nitidamente perceptvel se, numa operao abdominal, se deslizar o dedo no hiato no momento da inspirao) um factor muito importante para assegurar a continncia gastro-esofgica. A importncia do pilar direito mnima, mas a do pilar esquerdo capital; ele que refora a incisura eso-gstrica Musculatura oblqua profunda do estmago O feixe mais importante da musculatura lisa profunda do estmago encontra-se na incisura gastro-esofgica. Conhece-se mal a sua importncia fisiolgica, mas o seu trajecto Pgina 18 de 101

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anatmico faz supor que um factor importante para a continncia gastro-esofgica, verificando-se que a seco deste feixe torna o ngulo eso-gstrico mais fraco.

VASOS E NERVOS
A importncia da secreo gstrica diria, o aporte energtico necessrio para as funes musculares de mistura explicam a rica vascularizao do rgo.

ARTRIAS Os Troncos Arteriais Duas artrias formam um crculo anastomtico ao longo da pequena curvatura, uma superior: a coronria estomquica, a outra inferior: a pilrica. Um outro crculo formado ao longo da grande curvatura por unio das gastro-epiplicas direita e esquerda, completado ao nvel da parte superior da grande curvatura pelos vasos curtos. As regies duodeno-pilrica e esfago-gstrica recebem diversas fontes. Artria Coronria Estomquica Nasce de forma varivel do tronco celaco, excepcionalmente directamente da aorta. O seu trajecto pode ser dividido em 3 partes: Um segmento parietal posterior, onde a artria oblqua para cima, para a esquerda e um pouco para a frente e est aplicada contra os planos posteriores por acolamento do segmento inicial da foice ao peritoneu parietal posterior; Um segmento intermdio, onde a artria se dirige mais para a frente, passa do plano posterior da cavidade posterior dos epploons ao plano anterior que contm o estmago, e sustende desta maneira uma formao peritoneal triangular olhando para a frente e para a direita, de base inferior livre contendo a artria, e separada do vestbulo direita, da cavidade posterior esquerda: a foice da artria coronria, que forma a parte superior do foramen bursae omentalis; Um segmento terminal, onde a artria se curva para baixo e para a frente para atingir a pequena curvatura e desce ao longo dela. A artria fornece dois colaterais: os ramos cardio-esofgicos que vascularizam a juno eso-gstrica, e um ramo heptico. Embriologicamente uma artria gastro-heptica, mas o contingente heptico regride consideravelmente e apresenta-se na maioria dos casos sob a forma de um minsculo ramo. No entanto, em 20% dos sujeitos este contingente persiste, ele destaca-se do segundo segmento da artria, segue a parte alta do pequeno epploon, chega parte esquerda do hilo do fgado e irriga, anastomosada ou no com a artria heptica, um segmento mais ou menos importante do fgado esquerdo (em 10% Pgina 19 de 101

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dos casos a totalidade do lobo esquerdo, em 3% a totalidade do fgado esquerdo); excepcionalmente pode ser a nica artria heptica. Inversamente a coronria estomquica pode provir do ramo esquerdo da artria heptica. Artria Pilrica Sendo que a precedente volumosa (4 a 5 mm de dimetro em mdia), esta fina (em mdia 2 mm de dimetro), e a sua origem varivel, devido extraordinria variabilidade da artria heptica. Contudo em 80% dos casos nasce do tronco da heptica prpria, ou do seu ramo esquerdo. Outras origens so: gastro-duodenal, ramo direito da artria heptica, artria retroduodenal, pancretico-duodenal superior e posterior. Desce em direco ao piloro frente e esquerda do pedculo heptico, para subir depois ao longo da pequena curvatura para se anastomosar com o ramo posterior da coronria. Fornece numerosos vasos ao piloro e parte inferior da pequena curvatura. Ao nvel do piloro os seus colaterais direitos anastomosam-se com os ramos retro-duodenais, e as arcadas assim formadas caem como uma chuva de pequenos vasos para o piloro e primeiro duodeno. Em 8% dos casos fornece a artria supra-duodenal de Wilkie. Artria Gastro-Epiplica Direita de bastante maior calibre que a esquerda. Nasce classicamente abaixo do duodeno pela bifurcao da artria gastro-duodenal em pancretico-duodenal superior e anterior e gastro-epiplica direita. A gastro-duodenal pode medir 1 a 6 cm, se bem que a sua bifurcao terminal pode se encontrar atrs ou mm acima do duodeno. A artria segue o ligamento gastro-clico da direita para a esquerda, mais ou menos prxima da grande curvatura, mas sempre nitidamente separada dela. Finalmente anastomosa-se num s canal com a gastro-epiplica esquerda. No entanto esta anastomose no existe em 10% dos casos. Fornece ramos ascendentes gstricos e ramos descendentes epiplicos, uns curtos que se dispersam logo numa rede anastomtica, os outros longos que atingem o bordo livre do grande epploon, e recurvam-se para subir pela sua face posterior, teoricamente no folheto profundo do epploon, terminando numa arcada formada pela anastomose de duas artrias epiplicas nascidas perto da origem das artrias gastro-epiplicas direita e esquerda, formando o grande arco epiplico de Barkow que constitui uma importante anastomose entre os dois vasos gstricos. Dela se destacam finos ramos ascendentes que se anastomosam com pequenos vasos vindos das artrias clicas esquerda e mdia e da pancretica transversa: isto explica porque o descolamento colo-epiplico no absolutamente exangue. Artria Gastro-Epiplica Esquerda Nasce de maneira varivel da esplnica ou de um dos seus ramos, segue da esquerda para a direita o ligamento gastro-clico, perto da grande curvatura e anastomosa-se em 90%

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dos casos com a sua homloga direita; em 10% a artria muito pequena, ou a anastomose no existe. Tal como a direita, fornece ramos gstricos ascendentes, e epiplicos descendentes, logo o pilar esquerdo do arco de Barkow. D ainda finos ramos fundicos e diversos pequenos ramos para a cauda do pncreas, um mais importante chamado artria da cauda do pncreas. Os Vasos curtos do Estmago Provm quer da terminao da artria esplnica, quer dos seus ramos terminais no hilo do bao. Caminham no ligamento gastro-frnico e epploon gastro-esplnico; irrigam uma parte importante do estmago e esfago abdominal. Podem ser a origem de uma hemorragia durante esplenectomias. A Irrigao Arterial da Juno Eso-Gstrica Esta uma zona de transio, onde as interrupes arteriais podem muito facilmente conduzir necrose quer do estmago, quer do segmento abdominal do esfago. A regio do crdia, o plo superior da grande tuberosidade e o esfago abdominal so irrigados por ramos de origem abdominal: A coronria estomquica, que abandona altura da sua crossa 1 a 4 vasos ora separados, ora agrupados num tronco: a artria cardio-esfgica. Certos ramos distribuem-se face anterior, outros face posterior da regio, e finalmente sobem ao longo do esfago. Podem tambm nascer do ramo heptico da coronria; Os vasos curtos do estmago, cujos superiores irrigam a face posterior da grande tuberosidade e do esfago abdominal; A artria gstrica posterior (existe apenas em 6% dos casos, com 1 a 3 mm de dimetro) sobe pelo mesogastro posterior e atinge a grande tuberosidade na espessura do segmento transversal do lig. gastro-frnico, e prolonga-se face posterior do esfago; A artria diafragmtica inferior esquerda, (que embriologicamente uma artria com destino visceral), passa atrs do esfago, e abandona ramos ascendentes para a face posterior do esfago, e um ramo descendente gstrico. Todas estas artrias esto mais ou menos anastomosadas entre elas, e o seu territrio essencialmente varivel dum indivduo para outro. Os ramos ascendentes transpem o hiato esofgico, mas a sua juno com as artrias da parte inferior do esfago torcico incerta, se bem que se elas so interrompidas, no se confia muito numa irrigao de substituio vinda dos ramos torcicos. Em particular o esfago abdominal corre risco de desvascularizao numa seco da coronria estomquica devido a uma gastrlise. A Irrigao da Regio Gastro-Duodenal Provm da pilrica e da gastro-epiplica direita, mas tambm das outras artrias prximas.

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A artria gastro-duodenal fornece na sua terminao um ramo pilrico de tamanho varivel. As duas arcadas duodeno-pancreticas, fornecem no seu segmento inicial um nmero varivel de ramos destinados ao piloro, sobretudo a posterior. A vascularizao essencial assegurada pela pancretico-duodenal posterior e superior, anastomosada com finos ramos vindos da pilrica, mas tambm por uma artria supra-duodenal de Wilkie que em 8% dos casos nasce da pilrica e pode ser interrompida aquando da inciso desta artria.

A Rede Intra-Parietal Existem anastomoses extra-gstricas que permitem a interrupo de alguns pedculos sem risco de isquemia, mas h um facto essencial: as artrias gstricas no so terminais, anastomosam-se largamente entre elas. Os vasos penetram na parede e formam os plexos seroso, muscular e sub-mucoso, sendo este ltimo o mais importante, no entanto ausente ao nvel da pequena curvatura, e menos rico ao nvel do antro. Nasce dos ramos mucosos (90 a 120 por cm quadrado) muito longos que irrigam uma rede capilar mucosa. Uma disposio especial acontece ao nvel da pequena curvatura; as artrias mucosas provm directamente da coronria e da pilrica, sem passar por intermdio do plexo sub-mucoso.

As Anastomoses Artrio-Venosas Postas em evidncia pelo exame do teor de oxignio do sangue venoso ou introduo de esferas de vidro de 40 a 140 micrmetros, demasiado grossas para passar pelo leito capilar, e encontradas nas veias, so numerosas na parede gstrica. Aquando o perodo de secreo gstrica elas fecham-se e o sangue passa em abundncia para os capilares mucosos; num perodo de repouso, desviado pelas anastomoses. Este fenmeno de extrema importncia fisio-patolgica.

VEIAS Seguem de perto a disposio arterial. Como todo o sistema porta, no existe mais que uma veia por artria. As vnulas emanadas da parede visceral depois das curvaturas, perpendiculares ao eixo gstrico, agrupam-se em diversos troncos: Veia Coronria Estomquica Nasce perto do piloro e sobe ao longo da pequena curvatura, tornando-se satlite da artria, situada direita e abaixo dela, caminhando na mesma foice peritoneal. Chegada ao plano parietal posterior, desce, ligeiramente oblqua para a direita, desliza atrs do pncreas, e termina no bordo esquerdo do tronco porta, por vezes no bordo

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superior do tronco espleno-mesarico. Recebe, entre outras, numerosas vnulas vindas da regio cardio-tuberositria. Veia Pilrica Colecta os ramos vindos do bordo superior da regio piloro-duodenal, sobe na parte antero-direita do pedculo heptico e drena a altura varivel para o tronco porta. O Sistema da Veia Esplnica A veia gastro-epiplica esquerda recebe ramos gstricos e epiplicos; satlite da artria homnima, ela chega ao hilo do bao e termina no tronco esplnico ou nos seus ramos de origem. As veias gstricas curtas, nascidas da grande tuberosidade, caminham pelo epploon gastro-esplnico e terminam de maneira semelhante. A veia cardio-tuberositria posterior termina sempre na esplnica. O tronco esplnico cruza a face anterior da cauda do pncreas e caminha pela face posterior do rgo, abaixo da artria, e atinge o tronco porta.

Veia Gastro-Epiplica Direita Ela satlite da artria homnima; chegando abaixo do piloro, curva-se obliquamente para baixo e para dentro, caminha na face anterior da cabea pancretica. Pelo seu bordo direito d origem arcada duodeno-pancretica anterior e, ao nvel da raiz do mesoclon transverso, une-se veia clica superior direita. um tronco muito volumoso que termina no flanco direito da mesentrica superior (tronco de Henl). Outros Troncos Na regio pilrica vrias vnulas gstricas drenam para as arcadas duodeno-pancreticas. Ao nvel do crdia, muitos ramos emanados da face posterior da juno esfago-gstrica atingem a veia diafragmtica inferior esquerda, a qual se termina no tronco cavo inferior, ou na veia supra-renal inferior. A diafragmtica recebe as veias supra-renais superiores: constitui assim uma via anastomtica entre o sistema porta (pelos seus ramos gstricos) e o sistema cavo inferior (pelos seus ramos supra-renais): uma anastomose porto-cava que pode desempenhar um papel importante na patologia de hipertenso portal.

As Redes Anastomticas A circulao venosa gstrica no pe praticamente nenhum problema ao cirurgio: os plexos intra-parietais representam uma rica rede anastomtica, maior que a rede arterial. Existem igualmente numerosas conexes extra-gstricas. O facto mais essencial de toda a vascularizao gstrica a existncia, ao nvel do plo superior do estmago e da juno esfago-gstrica, de anastomoses porto-cavas muito importantes, cujo interesse em patologia digestiva imensa. O plexo gstrico parietal sobretudo mucoso e sub-mucoso (sistema porta) est em continuidade com o plexo

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parietal esofgico, o qual tributrio da veia zigos, isto do sistema cavo superior. Por outro lado o segmento gstrico est em conexo, por intermdio da veia diafragmtica inferior, com o sistema cavo inferior. Estando a circulao portal bloqueada, a maior parte do sangue visceral conduzido para o sistema cavo pelo segmento gstrico. Os plexos mucoso e sub-mucoso da grande tuberosidade, do crdia, da parte inferior do esfago tornam-se enormes, turgescentes: so as varizes gastro-esofgicas que, ao rasgar, so a causa de perigosas hemorragias digestivas.

LINFTICOS O estmago apresenta uma rede linftica mucosa, uma rede sub-mucosa e uma rede sub-peritoneal. Destas, a drenagem varia consoante as regies anatmicas. Na zona formada pelos 2/3 internos da poro vertical o fluxo faz-se para a cadeia da coronria estomquica com os seus trs grupos ganglionares. Na poro do estmago formada pelos 2/3 externos da poro vertical a drenagem faz-se para os gnglios da cadeia esplnica e da cadeia mesentrica superior. A regio do antro pode ser dividida numa zona superior que drena principalmente para o gnglio pilrico, para os gnglios retro-pilricos e para a cadeia da artria heptica, e numa zona inferior que drena para os gnglios pancretico-duodenais, retro-pilricos, gastro-epiplicos direitos e mesentricos superiores. Parte da linfa do estmago, principalmente da regio superior, pode atingir rapidamente o trax e as regies supra-claviculares atravs de vias abdomino-torcicas como a via paraesofgica e via para-cvica.

NERVOS Tm uma grande importncia: no somente so vectores de fibras de motricidade e de sensibilidade, como controlam a maior parte da secreo gstrica, ligados aos centros nervosos superiores (conexo psicossomtica das mais evidentes): o seu papel na gnese das lceras duodenais por hipersecreo gstrica est absolutamente provado. uma inervao dupla, simptica e parassimptica. A primeira provm do plexo solhar e chega ao estmago por intermdio dos plexos periarteriais. A segunda atinge directamente o estmago e chega pelos nervos pneumogstricos, que se dissociam em redor do crdia, a ponto de no se reconhecerem os ramos dependentes do nervo direito ou esquerdo. Os ramos gstricos atingem o crdia e pela maior parte da pequena curvatura, que aparece como um verdadeiro hilo nervoso. O nervo vector de fibras de sensibilidade dolorosa: a sua seco (operao de Dragstedt, executada para suprimir a hipersecreo gstrica de origem nervosa) exige imediatamente a sedao de fenmenos dolorosos.

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PNCREAS
O pncreas uma glndula digestiva de secreo interna e externa, estreitamente solidrio ao duodeno, fixado transversalmente frente da parte alta da coluna lombar, logo profundo, em contacto com o espao retro-peritoneal, oculto frente pelas outras vsceras digestivas, principalmente as do andar supra-mesoclico do abdmen. Anatomia Descritiva FORMA O pncreas um rgo alongado transversalmente, aplanado da frente para trs, apresentando uma parte direita mais estendida, compreendida entre o quadro duodenal, que designamos por cabea do pncreas; depois um segmento longo irregularmente rectangular quando visto pela sua face anterior: o corpo do pncreas; por fim uma extremidade esquerda relativamente afilada: a cauda. Na juno da cabea com o corpo desenvolve-se um segmento um pouco estreitado: o colo. O conjunto pode ser comparada a uma lngua de co, cotovelo ou martelo. I. A cabea a parte maior e est compreendida no anel duodenal. Apresenta uma goteira muito ntida nos seus bordos superior e direito, na qual repousa o duodeno (como um pneu na jante). O bordo inferior no apresenta goteira pois est apenas em contacto com o duodeno. Mas esse bordo continua-se esquerda por uma lngua livre mais ou menos desenvolvida consoante os sujeitos: o gancho do pncreas ou pequeno pncreas de Winslow, que desliza atrs dos vasos mesentrico superiores; segundo o seu desenvolvimento corresponde em parte ou na totalidade face posterior da veia, podendo mesmo estender-se at artria. Apresenta quase sempre uma goteira vertical de concavidade anterior moldada aos vasos mesentricos. 2. O colo marca a juno da cabea com o corpo. um segmento relativamente estreito, compreendido entre, em cima, a passagem do 1 duodeno e em baixo os vasos mesentricos superiores. A chanfradura duodenal, iniciada pela goteira acima descrita, marcada por dois tubrculos muito ntidos, um anterior e direito: o tubrculo pr-duodenal ou pancretico anterior; e outro posterior e esquerdo, mais desenvolvido, retro-duodenal ou pancretico posterior (tambm designado epiplico ou omental visto que muito desenvolvido e transparece no pequeno epploon). A chanfradura inferior vascular, situada mesmo acima do gancho ou pequeno pncreas de Winslow, entalhada pela passagem da veia mesentrica inferior. 3. O corpo alongado, irregular, granuloso. Num corte sagital no seu conjunto triangular apresentando 3 faces: anterior, posterior, e inferior. O bordo superior frequentemente marcado no meio pelo tubrculo pancretico esquerdo.

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4. A cauda mais afilada, encurvada para a frente, muito frequentemente inclusa no epploon pancretico-esplnico mantendo-se livre. Pode ser mais ou menos desenvolvida. A sua juno com o corpo est marcada no seu bordo superior e a parte superior da sua face anterior por uma goteira oblqua para baixo para a frente e para a esquerda, em relao com os vasos esplnicos. ASPECTO E CONSISTNCIA uma glndula firme e granulosa no estado normal, ligeiramente rosada no vivo, esbranquiada no cadver. habitualmente irregular, tormentosa e sobretudo frivel, mas no tanto como o bao.

PESO E DIMENSES Pesa em mdia 80 g no adulto, com as variaes habituais de 60 a 110 g, e nmeros extremos de 30 a 200 g. A glndula mais pequena na mulher, e o seu peso varia nitidamente com a idade. Como a maior parte das outras vsceras, aumenta at aos 40 anos, permanece estacionria durante uma dcada, e comea a sua atrofia senil aos 50 anos. O comprimento varia de 12 a 22 cm (em mdia 15) com o rgo no lugar, mas dissecado e estendido mede 20 a 30 cm. A sua altura ao nvel do corpo de cerca de 4 cm, ao nvel do colo de 2 a 3 cm, ao nvel da cabea 6 a 7 cm. A largura da cabea de cerca de 4 cm. A espessura varia de 1,5 a 2 cm. FIXAO um dos rgos mais fixos da cavidade abdominal. Esta fixao embriologicamente assegurada pelo acolamento ao plano posterior da face inicialmente direita do mesoduodeno no qual se desenvolve a cabea, e do mesogastro posterior no qual se desenvolve o corpo. A cabea forma um bloco slido com o duodeno, e o rgo est amarrado no seu conjunto por numerosos vasos vindos do tronco celaco e da artria mesentrica superior. S a cauda mvel no epploon pancretico-esplnico, embora este possa estar inteiramente acolado. No conjunto o corpo do pncreas situa-se altura de LI e L2, mas pode estar situado mais ou menos para cima. DIRECO O pncreas no absolutamente transversal: ele oblquo da direita para a esquerda e de baixo para cima, fazendo com a horizontal um ngulo de pelo menos 30, visto no vivo em pancreatografias; bastante mais inclinado que a concepo clssica. O corpo descreve uma 1 concavidade posterior moldada pela coluna vertebral e grandes vasos prvertebrais, e uma segunda concavidade anterior que responde parede posterior do estmago.

VARIAES DE FORMA - PNCREAS ANULAR E PNCREAS ABERRANTE

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Se se exceptuar as variaes de detalhe habitual para todos os rgos, os defeitos de acolamento posterior, as pregas e alteraes morfolgicas observadas em caso de situs inversus parcial (em particular duodenal), 3 factos merecem ateno: 1- Pncreas divisum - muito raro, um fragmento do rgo est praticamente separado do rgo, relacionando-se com ele apenas pelo seu canal excretor. O pncreas pode formar um anel completo em tomo dos vasos mesentricos superiores. 2- Pncreas anular um anel de tecido pancretico em torno do 2 duodeno, que pode estenosar completamente, em geral em tomo da terminao do Wirsung. Esse anel drenado por um canal que cruza sucessivamente as faces anterior, externo e posterior do duodeno e termina normalmente no Wirsung mas por vezes directamente na via biliar ou no duodeno, mas raramente no Santorini. Seria resultado de uma ausncia de rotao de esboo ventral em torno do duodeno. 3- Pncreas aberrante (acessrio ou supranumerrio) compe-se de ndulos pancreticos de volume muito varivel, em mdia do tamanho de uma avel, sem conexo com o rgo ou seus canais excretores constitudos de parnquima excrino ou endcrino, ou os dois, e que se podem encontrar nos epploons vizinhos, estmago, totalidade do intestino delgado. A sua frequncia na ordem dos 2,8% e so duas vezes mais frequentes ao nvel do duodeno e do jejuno que ao nvel do estmago e do leon. Pode-se encontrar um ndulo aberrante no divertculo de Meckel (ou numa fstula umbilical congnita, ou ao nvel do umbigo ele-mesmo).

Os Canais Pancreticos A secreo externa do pncreas encaminhada para o duodeno pelos canais pancreticos, classicamente em nmero de 2: os canais de Wirsung e de Santorini. Este um ponto da anatomia muito importante na prtica para a patologia e cirurgia do pncreas e das vias biliares. O TIPO HABITUAL CLSSICO a) O Canal de Wirsung (canal pancretico) Segue no conjunto o eixo do rgo, logo o canal principal. praticamente rectilneo na cauda e no corpo. Ao nvel do colo, desce fortemente oblquo para baixo e para a direita e descreve um dupla curvatura em S itlico, a superior de concavidade esquerda e inferior, a inferior de concavidade direita e superior; uma ou outra das duas curvaturas maior, pois raramente so iguais. Em corte, estritamente axial ao nvel da cauda, aproxima-se um pouco da face anterior do rgo ao nvel do corpo a igual distncia dos bordos superior e inferior; na cabea pelo contrrio est no plano posterior do rgo. O seu dimetro aumenta da esquerda para a direita e atinge 2,4 a 3 mm; na sua terminao estreita-se a cerca de

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metade. Recebe numerosos e finos afluentes, dispostos muito regularmente, tendo uma disposio em miripode. Termina no duodeno ao nvel da grande carncula recoberta de um capucho mucoso e munida de um freio na sua parte inferior. Mas no vivo difcil de ver, devido importncia e mobilidade das vilosidades da mucosa duodenal. no normalmente saliente nem palpvel. O lugar da carncula varia consideravelmente desde o ngulo duodenal superior at ao ngulo duodenal inferior, sendo no entanto raro encontr-la no 3 duodeno, excepcionalmente no 4. nitidamente posterior sobre a parede interna do duodeno, a 2 ou 3 mm frente de um plano tangente face posterior do pncreas. Classicamente, a terminao do Wirsung no duodeno comum terminao do coldoco, terminando em conjunto numa pequena cavidade, a ampola de Vater, que se abre na grande carncula. Esta ampola muito varivel, as suas dimenses no so constantes. O canal de Wirsung pode terminar mais ou menos acima no segmento terminal do coldoco, sem que se possa falar em ampola de Vater. Finalmente os dois canais podem terminar separadamente no duodeno, prximos um do outro. b) O canal de Santorini (canal pancretico acessrio) Drena apenas a face anterior da cabea e bastante mais pequeno. Nasce muito exactamente na juno das duas curvas que o Wirsung descreve na cabea do pncreas; dirige-se para cima e para a direita, descrevendo uma ligeira concavidade inferior e direita, situada num plano anterior em relao ao Wirsung. Abre-se classicamente no duodeno, mais ou menos a meia distncia entre o ngulo duodenal superior e a grande carncula, mas pode desembocar mais acima. clssico descrever uma pequena carncula ao nvel da sua terminao. O canal de Santorini pode por vezes na sua origem, descrever uma curva que cruza o espao da face anterior do Wirsung.

VARIAES So numerosas e tm origem na diferente embriologia dos dois canais e no desenvolvimento maior ou menor da cabea do pncreas. 1- Ausncia da juno dos dois canais a) ausncia de fuso dos dois esboos embriolgicos: os canis dorsal e ventral persistem, o dorsal mais pequeno, assinalado pela sua conexo com a via biliar principal. o que se chama impropriamente de predominncia do canal de Santorini. b) atrofia do Santorini ao nvel da juno com o Wirsung: perdem toda a conexo entre eles: Wirsung predominante. c) inverso crnio-caudal dos esboos: o canal dorsal (Wirsung) desemboca coma via biliar mais perto do piloro. O canal ventral (Santorini) que ento o colector principal e termina sozinho no duodeno mais abaixo. Esta disposio normal em certos animais (boi, cavalo, rato, co).

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2- Ausncia de um dos dois canais a) ausncia do canal ventral: um colector principal drena o pncreas e termina no duodeno acima da via biliar, independentemente dela; com efeito o canal dorsal, mas chamado de Santorini e o de Wirsung est ausente. a disposio normal no porco, no coelho e na maior parte dos roedores. b) atrofia do canal de Santorini, muito rara, a disposio normal no carneiro. 3- Juno dos dois canais a) variaes do nvel da juno: podem distinguir-se 3 tipos: juno alta (tipo 1, 19,8%); juno em posio mdia (tipo II, 21,7%); juno baixa (tipo III, 37, 34%). b) existncia de um canal predominante: normalmente o de Wirsung, mas tambm pode ser o de Santorini (persistncia da disposio embriolgica). c) perda da conexo duodenal: o processo de atrofia torna-se total ao nvel da terminao de um dos canais e, podem-se observar duas disposies: ou o de Santorini no termina no duodeno, e o caso mais frequente; ou o de Wirsung no termina no duodeno, sendo toda a drenagem feita pelo de Santorini. O desenvolvimento da cabea influencia a disposio dos canais pancreticos. Por vezes existe a reforar o canal de Santorini um canal acessrio e um canal inferior da cabea que nunca termina no duodeno mas sim no de Santorini ou no de Wirsung. Se o Wirsung se situa bastante acima, o de Santorini desenvolve-se pouco ou est ausente. O canal inferior pelo contrrio volumoso e pode mesmo ter um canal acessrio em relao ao segmento retro-portal da cabea do pncreas (14%); o Wirsung em posio mdia com o Santorini e o canal inferior bem desenvolvidos corresponde a 67% dos casos; o Wirsung em posio baixa acompanha-se de um Santorini volumoso e um canal inferior pequeno ou ausente (5%). Se o pncreas for estreito ou de pequeno volume, os canais de Santorini e inferior so finos, confundidos com os outros pequenos canais pancreticos (14%).

Relaes Do Pncreas Segundo a teoria clssica o pncreas desenvolve-se no meso-duodeno e no mesogastro posterior. No interior do meso apresenta relaes duodenais, coledocianas e vasculares imediatas: rgos situados no interior da loca duodeno-pancretica. Esta loca apresenta por sua vez relaes posteriores depois do seu acolamento ao peritoneu parietal posterior frente das vsceras e rgos retro-peritoneais, e relaes anteriores com as estruturas resultantes da evoluo da cavidade posterior dos epploons e da rotao da ansa umbilical. RELAES NO INTERIOR DA LOCA DUODENO-PANCRETICA So as relaes mais imediatas e ntimas. no conjunto possvel separar estes elementos do pncreas, mas so sempre manobras muito delicadas.

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1. Duodeno A cabea do pncreas est em relao ntima com os 1, 2, e 3 duodenos. A parte fixa do 1 duodeno est alojada na goteira do bordo superior da cabea do pncreas, o 2 duodeno na goteira do bordo direito. O bordo inferior tem apenas relaes de contacto com o 3 duodeno que se afasta pouco a pouco medida que se dirige para a esquerda. O pequeno pncreas est nitidamente afastado do duodeno. As inseres do 1 e 2 duodeno so muito ntimas, feitas de tecido conjuntivo curto e resistente e de conexes vasculares, os vasos do duodeno surgem como colaterais das arcadas pancreticas. A terminao dos canais pancreticos ao nvel das papilas do 2 duodeno refora tambm a coeso do conjunto. clssico sublinhar a fuso frequente das duas vsceras, os lbulos pancreticos dissociam as camadas musculares do duodeno. Pelo contrrio as conexes com o 3 duodeno so mais laxas. 2. A Via Biliar Principal No p do pedculo heptico, a via biliar principal relaciona-se com o pncreas. Ela desliza sobre a sua face posterior e dirige-se obliquamente para baixo, para a frente e para a direita para atingir a papila principal geralmente na unio dos 2/3 superiores com o 1/3 inferior da face interna do 2 duodeno. Mas pode terminar mais acima (at no 1 duodeno), ou mais abaixo (ngulo duodenal inferior, 3 duodeno e mesmo no 4 duodeno) encontram-se relaes pancreticas singularmente modificadas. A via biliar pode simplesmente deslizar na face posterior da cabea do pncreas que deprime em goteira, visvel de ponta a ponta. Mas frequentemente penetra no parnquima da cabea formando-se em redor dela um canal (medindo 7 a 39 mm), que pode s existir na parte terminal da via biliar. Quando s existe uma goteira, estando livre a face posterior do coldoco, esta constantemente fechada por gnglios linfticos, em certas regies to cerrados que se confundem com tecido pancretico. O canal formado pelo impulso do pncreas de um lado e de outro do canal biliar, e acolamento atrs dele das duas margens parenquimatosas: existe a este nvel um plano de clivagem conjuntivo que se pode abrir sem seccionar o parnquima pancretico. Aps ablao da lmina linftica, abre-se mais facilmente o plano de clivagem a partir da extremidade superior do canal: pode-se assim descobrir cirurgicamente o segmento dito pancretico da via biliar, cruzado atrs pela arcada pancretico-duodenal posterior ou pelos seus ramos transversais destinados ao duodeno, e pode-se mesmo perceber o segmento distal do Wirsung que se acola ao coldoco ou termina sob o seu bordo esquerdo. 3. Relaes Vasculares So arteriais e venosos. a) Artrias O tronco celaco e a mesentrica superior esto em relao posterior extra-pancretica (situadas na raiz do meso posterior primitivo). A artria esplnica vinda do tronco celaco, desce obliquamente para a esquerda, percorre o bordo superior do rgo, dificilmente oculta pela sua face posterior; muito sinuosa e acima do pncreas podem ver-se algumas ansas do seu trajecto serpentino. Quando

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atinge a cauda, atravessa o bordo superior e aplica-se sobre a face anterior, penetra no epploon pancretico-esplnico para atingir o bao. Um sulco muito ntido marca a sua passagem sobre a cauda do pncreas. D numerosos ramos ao pncreas. A artria heptica direita no constante (17%), mas constitui para o cirurgio uma relao fundamental. Nasce do bordo direito do segmento de origem da mesentrica superior, cruza obliquamente para cima e para fora a face posterior da cabea do pncreas (situada na loca, est solidria e vem com rgo aquando do descolamento retro-duodeno-pancretico); penetra no p do pedculo heptico, para fora do tronco porta. A importncia funcional deste vaso varivel: pode irrigar um sector ou um s segmento do fgado, todo o fgado direito, ou mesmo a totalidade do rgo. possvel que esta s artria heptica passe atravs do parnquima da cabea pancretica. O cirurgio deve sistematicamente assegurar-se da existncia de uma artria heptica vinda da mesentrica. b) Veias Relao crucial: atrs do pncreas encontram-se as razes de origem do tronco porta. A veia esplnica vinda do hilo do bao cruza a face anterior e o bordo superior da cauda do pncreas, e caminha pela face posterior abaixo da artria. A veia mesentrica inferior havendo desenhado a sua curva acima do ngulo duodenojejunal desliza atrs do pncreas e junta-se esplnica para formar o tronco esplenomesarico. A veia mesentrica superior, aps cruzar a face anterior do gancho, sobe volumosa atrs do colo, recebendo pelo seu bordo esquerdo o tronco espleno-mesarico; formando-se assim a altura varivel o tronco porta que atinge logo o p do pedculo heptico. Numerosas variantes podem ser observadas. Classicamente o eixo mesentrico-porta marca uma goteira mais ou menos profunda no parnquima. Por vezes uma lingueta rodeia a veia de fora para dentro e oculta parte ou a totalidade da face posterior da veia, sem no entanto formar um canal completo. Encontram-se muitas dificuldades ento a separar a veia do pncreas. RELAES POR INTERMDIO DA LOCA DUODENO-PANCRETICA Enquanto que as relaes precedentes so relaes imediatas do pncreas, na sua loca, estas so relaes mediadas, caracterizadas pelo facto de a disseco, em particular cirrgica, permitir libert-las facilmente do pncreas por diversas manobras de descolamento. RELAES ANTERIORES So supra e infra-mesoclicas. a) Insero Do Mesoclon Transverso Ela cruza transversalmente a parte inferior da cabea e do colo, e segue o bordo inferior do corpo do pncreas. Aps a toro da ansa umbilical, a raiz do mesoclon transverso baixa-se por acolamento do seu folheto inferior ao peritoneu posterior, se bem que a artria mesentrica superior nasa acima da insero definitiva desse meso. Como

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consequncia o acolamento da parte direita do mesoclon transverso ao peritoneu parietal posterior e ao meso-duodeno encerra a cabea do pncreas, a parte direita do clon transverso est praticamente rente; a altura do meso aumenta da direita para a esquerda, para se tomar nula ao nvel do ngulo esplnico. O clon transverso portanto uma relao bastante prxima do 2 duodeno e da cabea do pncreas. Um ponto a sublinhar a variabilidade da altura da insero do meso transverso. Por vezes demasiado alta, e a maior parte da cabea ser infra-mesoclica; pelo contrrio, se for baixa, predominar o segmento supra-mesoclico. b) Segmento Infra-Mesoclico A sua extenso varia fortemente de um indivduo para outro. Ele est coberto pela parte alta do mesoclon ascendente. Ele encerra o pedculo clico superior direito, relao fundamental: a artria, pilar direito da arcada de Riolan nasce do bordo direito da mesentrica superior frente ou abaixo do 3 duodeno, a veia drena no flanco direito da veia mesentrica superior; recebendo frente da cabea do pncreas a veia gastroepiplica direita. Esse pedculo flanqueado por uma corrente linftica que encerra um grupo ganglionar principal. Abaixo do colo do pncreas aparece o pedculo mesentrico superior, atrs do qual se desenvolve o gancho do pncreas. excepcional que ele ultrapasse esquerda a artria mesentrica correspondendo portanto ao pequeno segmento acolado parte superior do mesentrio. A explorao cirrgica do pncreas tem completa necessidade do levantamento do mesoclon transverso, para se atingir o segmento ceflico infra-mesoclico. A abordagem directa deste segmento dificultada pelos vasos clicos superiores direitos, mas o descolamento da parte direita do clon permite separar facilmente o clon, o seu meso e os seus vasos da loca duodeno-pancretica, e descobrir directamente o rgo: uma manobra corrente em cirurgia duodeno-pancretica. c) Segmento Supra-Mesoclico Compreende o segmento supra-mesoclico da cabea, o corpo e a cauda do pncreas. As relaes essenciais so o estmago e o 1 duodeno por intermdio da cavidade posterior dos epploons. O prolongamento direito da cavidade obliterado completamente de fora para dentro at artria gastro-duodenal. direita da artria, a cabea do pncreas est recoberta por uma lmina de tecido conjuntivo, mais ou menos espessa e cheia de gordura que corresponde a este acolamento, que prolonga o ligamento suspensor do ngulo heptico do clon. Em todo o resto o pncreas livre, visvel atravs do peritoneu do antigo mesogastro posterior. Corresponde bolsa retro-gstrica da cavidade posterior, e por seu intermdio ao segmento no acolado do 1 duodeno, ao antro gstrico e parte mdia do corpo do estmago. Uma curta parte do segmento direito do corpo do rgo aparece na concavidade da pequena curvatura, oculta pelo pequeno epploon. A cauda do pncreas encurva-se para a frente ao nvel da extremidade esquerda da cavidade posterior, situada no epploon pancretico-esplnico.

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Consequentemente, pode-se abordar o pncreas por intermdio da cavidade posterior dos epploons, quer seccionando o pequeno epploon, quer seccionando o ligamento gastro-clico, quer efectuando um descolamento colo-epiplico, quer mais raramente atravs do mesoclon transverso. RELAES POSTERIORES a) Na Linha Axial O pncreas corresponde aorta, por consequncia insero do mesentrio dorsal primitivo do embrio. Admitindo os tratados de embriologia clssica no este nvel de acolamento peritoneal: o tecido da loca pancretica continua-se com o tecido celular retro-peritoneal. A aorta corresponde em baixo ao colo do pncreas, em cima parte direita do corpo. Acima do pncreas, frequentemente contra ele, raramente atrs dele, encontra-se a origem do tronco celaco, flanqueado de um lado e de outro pelos gnglios semi-lunares, cuja parte inferior est frequentemente oculta pela glndula. Da face anterior da aorta, ao nvel da parte superior de LI, nasce a artria mesentrica superior, com um curto segmento a caminhar atrs da face posterior do pncreas, surgindo no bordo inferior do colo. De um lado e doutro da sua origem esto os gnglios nervosos mesentricos superiores, ligados aos gnglios semilunares por numerosos filetes. No se deve nunca perder de vista em patologia a importncia e a riqueza destas relaes nervosas. Existe igualmente a este nvel um conjunto ganglionar muito importante, ltimo intermedirio da linfa do territrio mesentrico superior, origem dos troncos intestinais, muito frequentemente invadidos em cancros intestinais. Abaixo da origem da mesentrica superior, a aorta cruzada pela veia renal esquerda, que passa no ngulo aorta - artria mesentrica. E clssico dizer que a artria mesentrica passa num quadriltero venoso orientado num plano horizontal formado: atrs pela veia renal esquerda; esquerda pela veia mesentrica inferior; frente pelo tronco espleno-mesarico; direita pela veia mesentrica superior. De facto, estes elementos esto em planos diferentes, as razes da veia porta solidrias ao bloco visceral digestivo, a veia renal pertencendo ao espao retro-peritoneal. A aorta flanqueada pelas cadeias linfticas axiais. b) Direita Da Linha Axial As relaes (da cabea, do colo e de um pequeno segmento direito do corpo), correspondem ao acolamento do antigo folheto direito do meso-duodeno, ao peritoneu parietal posterior que forma a fascia de Treitz. fcil descolar o duodeno-pncreas e separ-lo do plano posterior: o descolamento retro-duodeno-pancretico, comummente praticado em cirurgia. Por intermdio dessa fascia, o pncreas corresponde veia cava inferior ao nvel de cerca das 3 primeiras vrtebras lombares; o pncreas recobre a terminao das veias renais. Ao nvel de L3 a veia cava cruzada frente pela artria espermtica ou utero-ovrica direita. A veia homnima termina um pouco mais acima na face anterior da veia cava inferior.

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c) Esquerda Da Linha Axial So as relaes da maior parte do corpo do pncreas, que se encontra acolado aos planos posteriores pela fuso do mesogastro posterior com o peritoneu parietal primitivo (fascia de Toldt); descolando a cavidade posterior dos epploons do plano parietal posterior, liberta-se o pncreas das suas relaes posteriores. Apenas uma pequena parte da cauda permanece normalmente livre no epploon pancretico-esplnico. Assim o pncreas responde atrs ao pilar esquerdo do diafragma, pedculo renal esquerdo, ao rim esquerdo do qual cruza obliquamente a face anterior. Para dentro do plo superior do rim, o pncreas recobre pelo menos a metade inferior da face anterior da glndula supra-renal esquerda. RELAES DO BORDO SUPERIOR Da direita para a esquerda o pncreas corresponde ao p do pedculo heptico (veia porta, no seu flanco direito a via biliar principal, no seu flanco esquerdo a artria heptica); depois atravessa a regio celaca onde entra em contacto com a origem do tronco celaco; finalmente, ladeado pela artria esplnica, corresponde ao segmento supra-pancretico do antigo mesogastro posterior. RELAES DO BORDO INFERIOR Ao nvel do colo do pncreas est em relao com o pedculo mesentrico superior, para l do qual est a insero do mesoclon transverso. RELAES DA CAUDA DO PNCREAS Classicamente ela est para l da chanfradura marcada pelos vasos esplnicos, e livre, compreendida entre os dois folhetos da extremidade esquerda da cavidade posterior dos epploons, percorrendo depois o acolamento posterior at ao hilo do bao: epploon pancretico-esplnico. Segundo o seu desenvolvimento atinge ou no o hilo do bao (30%). Mas o acolamento da cavidade posterior ao plano posterior pode ser mais extenso e todo o epploon pancretico-esplnico se encontrar acolado atrs: a cauda do pncreas est ento inteiramente fixa.

VASOS E NERVOS O pncreas muito ricamente vascularizado, devido importncia da secreo endcrina e excrina que necessita de um fluxo sanguneo considervel. ARTRIAS O pncreas irrigado por ramos dos grandes troncos viscerais vizinhos: o tronco celaco e a artria mesentrica superior.

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1. Arcadas Duodeno-Pancreticas Elas asseguram a quase totalidade da vascularizao da cabea do pncreas e do duodeno. Existem tipicamente duas arcadas, anterior e inferior, posterior e superior. A arcada anterior e inferior realizada pela anastomose de uma artria pancreticoduodenal anterior e superior que representa em regra o ramo de diviso direito da gastroduodenal e de uma pancretico-duodenal anterior e inferior que provem em metade dos casos de um tronco comum com a pancretico-duodenal posterior e inferior, e a 1 artria jejunal, ela mesma nascida da mesentrica superior, mais frequentemente da sua face esquerda. A pancretico-duodenal anterior e superior cruza a face anterior do pncreas mais ou menos prximo do duodeno, penetra no pncreas muito perto do 2 duodeno, atinge a face posterior da cabea e continua-se na pancretico-duodenal anterior e inferior. Da sua convexidade nascem ramos sobretudo destinados ao duodeno, da sua concavidade exclusivamente ramos pancreticos. Podem ser observadas numerosas variaes: arcadas duplas ou triplas; sobretudo nascimento das extremidades da arcada nas artrias vizinhas: heptica comum ou prpria, gastro-epiplica direita para a superior; 2 ou 3 artria jejunal, pancretica dorsal, ou uma artria heptica primordial direita nascida da mesentrica superior para a inferior. A arcada posterior e superior constituda pela artria pancretico-duodenal superior e posterior, nascida da gastro-duodenal atrs do 1 duodeno. Dirige-se para fora e cruza de maneira constante a face anterior da via biliar principal, depois desce atrs da cabea do pncreas, no muito longe do duodeno. Encurva-se para dentro e anastomosa-se com a artria pancretica posterior e inferior, nascida da mesentrica superior por um tronco comum com a pancretico-duodenal anterior e inferior e a 1 artria jejunal. Os ramos destinados ao duodeno so menos numerosos do que os nascidos da arcada anterior; dos ramos pancreticos, um envia uma anastomose ao plexo arterial do istmo, atrs da veia porta (possibilidade de hemorragia desta veia no decurso de uma duodenopancreatectomia). A arcada pode ser dupla ou tripla, a pancretico-duodenal posterior e superior deslizar e nascer duma artria vizinha (sobretudo a heptica ou um dos seus ramos), a artria posterior e inferior pode em particular nascer duma heptica direita nascida da mesentrica e que cruza a face posterior do pncreas. Diversos pequenos ramos podem nascer directamente da heptica, da gastro-duodenal e da gastro-epiplica direita. Independentemente das anastomoses entre ramos da mesma arcada, alguns ramos unem as arcadas anterior e posterior. Um quase constante (78%) forma a arcada vertical intrapancretica de Evrard, que rene a pancretico-duodenal posterior e superior pancretico-duodenal anterior e inferior, caminhando verticalmente na cabea do pncreas.

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2. ARTRIA PANCRETICA DORSAL (Pancretica Superior De Testut, Pancretica Magna De Haller) um ramo muito importante, mas muito varivel, sobretudo na sua origem (a mais varivel da rvore celaco-mesentrica). Nasce quer do segmento de origem da esplnica, quer da heptica, quer do prprio tronco celaco, ou da mesentrica superior. Ela desce na face posterior do colo do pncreas, originando numerosos ramos para a face posterior do rgo e termina dando dois ramos direitos e um ramo esquerdo. Um ramo direito distribui-se pela face anterior da cabea; no raro que ele a cruze obliquamente para cima e para fora para atingir a origem da arcada anterior da cabea ou a gastro-duodenal: ele constitui a arcada anterior de Kirk, inconstante e sujeita a numerosas variaes. O 2 ramo direito cruza a face posterior da veia mesentrica superior e termina no gancho do pncreas onde se anastomosa com ramos vindo da arcada posterior e superior. O ramo esquerdo a artria pancretica transversa (pancretica inferior esquerda de Testut); ela segue o bordo inferior do pncreas at cauda, dando numerosos ramos glandulares e epiplicos mas anastomosando-se com a esplnica. Este ramo pode ser independente do seu tronco de origem e nascer directamente de uma artria regional: trono celaco, esplnica, heptica, mesentrica superior. facto de importncia capital: a pancretica dorsal pode fornecer a clica superior direita (normalmente nascida da mesentrica superior), a qual pode ser danificada numa duodeno-pancreatectomia ceflica. O sacrifcio da pancretica dorsal nesta interveno pode levar necrose da maior parte do corpo e da cauda do pncreas, visto que o territrio de distribuio da artria extenso. 3. RAMOS PANCRETICOS NASCIDOS DA ARTRIA ESPLNICA A artria esplnica percorre o bordo superior do pncreas, e fornece-lhe 4 a 8 ramos: as artrias pancreticas superiores de Charpy; nenhum destes colaterais constante. Elas anastomosam-se no interior do pncreas a outros ramos nutritivos do rgo, mas no tm volume suficiente para suprir o rgo em caso de obstruo destes outros ramos. 4. ARTRIAS DA CAUDA DO PNCREAS A posio as cauda do pncreas influencia a origem destes ramos: esplnico, ramos hlares da esplnica ou gastro-epiplica esquerda.

VEIAS 1. AS ARCADAS CEFLICAS Elas drenam vez a cabea do pncreas e o duodeno. A arcada posterior nasce do flanco direito da veia porta no p do pedculo heptico (veia pancretico duodenal postero-superior) cruza a face posterior da via biliar, desce contra o tecido pancretico e termina no flanco direito da veia mesentrica superior (veia pancretico-duodenal postero-inferior). A arcada anterior difere da arterial: a veia gastro-

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epiplica direita curva-se para dentro e cruza obliquamente para baixo e para dentro a cabea do pncreas, para terminar no flanco direito da mesentrica superior. Perto da sua terminao ela recebe a veia clica superior direita, relao cirrgica importante da regio. do segmento pr-pancretico da veia gastro-epiplica direita que nasce a veia pancretico-duodenal antero-superior, que contorna pelo trajecto mais curto a face anterior, o bordo duodenal e a face posterior da cabea do pncreas para terminar (veia pancretico-duodenal antero-inferior) na pancretico-duodenal posterior e inferior.

2. ELEMENTOS TRIBUTRIOS DA VEIA ESPLNICA Duas variedades: ou existem duas arcadas marginais inferior e superior por relao ao corpo, que drenam para a esplnica por 3 a 5 grandes veias (tipo raro), ou uma multiplicidade de veias de pequeno calibre que terminam directamente na esplnica, sobre todo o comprimento do seu segmento pancretico (tipo usual). 3. VEIA PANCRETICA INFERIOR No constante (34%). Largamente anastomosada com os ramos que se terminam na esplnica, ela segue da esquerda para a direita o bordo inferior do rgo e termina numa das razes do tronco porta, perto da sua origem. 4. VEIAS DO COLO Distinguem-se duas veias stmicas superior (57% dos sujeitos) e inferior (30% dos sujeitos) cuja terminao muito varivel: no tronco porta, nas suas razes, numa das veias pancreticas da vizinhana, mesmo na coronria estomquica.

LINFTICOS A drenagem linftica do pncreas inicia-se numa rede perilobular. Desta partem colectores linfticos que saem pelas faces e pelos bordos. Os colectores da cauda do pncreas atingem os gnglios da cadeia esplnica. Os colectores superiores atingem os gnglios supra-pancreticos e da cadeia coronria estomquica, e os colectores inferiores dirigem-se para os gnglios pancreticos inferiores, mesentricos superiores e latero-articos esquerdos. A cabea do pncreas drena para os gnglios pilricos, pancretico-duodenais, mesentricos superiores e lateroarticos direitos.

NERVOS Tm na prtica uma grande importncia: tm sob a sua dependncia directa ou indirecta (pelo controlo da vaso-motricidade) a secreo do pncreas que considervel. Os nervos vectores da sensibilidade tm um grande interesse: as afeces pancreticas so muito frequentemente dolorosas e as irradiaes lgicas so difusas.

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O rgo recebe uma inervao simptica e parassimptica. Ela provm dos ramos eferentes dos gnglios semi-lunares (sobretudo retro-pancreticos) e mesentricos superiores (sobretudo pr-pancreticos) e de filetes vindos directamente do pneumogstrico abdominal, uns para a parte direita e outros para a parte esquerda do rgo. O pneumogstrico o nervo secretor directo do pncreas. As vias de sensibilidade dolorosa parecem ascender ao longo dos nervos esplncnicos dos dois lados e finalmente passam pelas razes posteriores dos pares raquidianos torcicos, precisamente das 6 ltimas. Algumas fibras seguem certamente o tronco dos dois nervos frnicos e explicam as dores escapulares bilaterais das sndromas pancreticos. No impossvel que algumas sejam veiculadas pelos nervos pneumogstricos.

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JEJUNO E LEON
O jejuno e o leon formam a parte mvel do intestino delgado que se estende do ngulo duodeno-jejunal juno leo-clica, do flanco esquerdo de L2 (por vezes de LI) fossa ilaca direita. A parte superior o jejuno, a inferior o leon. Mas difcil precisar o limite entre estes dois segmentos, no havendo nenhum critrio anatmico que permita a distino. Dimenses O jejuno-leon um longo tubo regularmente cilndrico, de parede exterior lisa, o que o distingue imediatamente do clon. O seu calibre diminui quase imperceptivelmente do ngulo duodeno-jejunal juno leoclica: o dimetro do intestino na parte superior na ordem de 2 a 3 cm, na parte inferior de cerca de 1 cm. Um facto muito importante tanto do ponto de vista anatmico como cirrgico o comprimento do intestino delgado. As medies so extremamente difceis, variando conforme se toma o bordo mesentrico ou antimesentrico, so diferentes no cadver imvel, so aumentadas consideravelmente se se cortar o mesentrio e desenrolar o intestino; faltando-se contar com a elasticidade da vscera. Todos estes factores fazem com que medidas repetidas dem resultados diferentes num mesmo sujeito, o erro podendo ultrapassar 1 m. A mdia comummente admitida na ordem dos 5 a 6 m. O comprimento do intestino determina variaes singulares na distribuio vascular do mesentrio. TEXTURA Num corte da parede do intestino delgado, distinguem-se macroscopicamente vrias tnicas: A serosa peritoneal intimamente aplicada sobre a muscular; A camada muscular disposta em 2 planos: uma camada longitudinal superficial e uma camada circular profunda; A sub-mucosa laxa, ocupada por tecido celular e um abundante plexo vasculo-nervoso; permite um certo deslizamento da mucosa sobre a muscular; A mucosa, rosada in vivo, apresenta muitas particularidades; pregueada perpendicularmente ao eixo por vlvulas coniventes que ocupam 2/3, 1/2 ou 1/3 da circunferncia do intestino. Com 7 a 8 mm de altura na sua parte mdia, so sobretudo numerosas na parte superior do jejuno-leon, a parte mdia menos suprida e esto ausentes na ltima parte (cessam sobre uma distncia que varia de 30 cm a 1 m da vlvula leo-clica). Elas aumentam consideravelmente a superfcie da mucosa. Distinguem-se a olho nu sobre toda a extenso do intestino delgado minsculas salincias sobretudo visveis se se observa ao intestino dentro de gua, so as vilosidades intestinais; sendo menos numerosas nas extremidades do jejuno-leon. Existem em mdia 12 por mm3, e o seu nmero total ser de cerca de 12 milhes. Finalmente distinguem-se na espessura da mucosa ndulos que em profundidade se salientam na sub-mucosa. Estes so folculos fechados, agregados linfides que se encontram em toda a extenso do jejuno-leon, e que explicam a possibilidade de tumores do intestino delgado durante afeces localizadas ou generalizadas do sistema linfide. O Pgina 39 de 101

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seu dimetro varia de 0,5 a 2 mm. Junto terminao do intestino delgado, estes folculos agrupam-se para formar as placas de Peyer (atingidas no curso da tifide, origem de perfuraes possveis na ltima ansa ileal), ovais, medindo em mdia 10 a 15 mm por vezes 30. Seguem sobre o bordo antimesentrico e sobre as faces, nunca ao longo do bordo mesentrico.

DISPOSIO GERAL E RELAES Este intestino mvel na cavidade abdominal, mas liga-se parede posterior pelo mesentrio cuja altura nula nas extremidades do jejuno-leon, e atinge cerca de 15 cm na sua maior altura. O intestino tem cerca de 6 m de comprimento, a insero do mesentrio no plano parietal ronda os 15 a 18 cm, isto porque o intestino se encurva sobre si mesmo formando diferentes ansas, 15 ou 16, dispostas ao acaso no abdmen. DISPOSIO DAS ANSAS DELGADAS No conjunto, o intestino acomoda-se ao volume da cavidade abdominal, e seguindo-se ao duodeno, dirige-se para baixo, para a frente e para a esquerda; depois inflecte-se progressivamente para a direita, e perto da sua extremidade terminal dirige-se para cima e para a direita para terminar no clon direito. As ansas dispem-se em 2 grupos: Um grupo superior e esquerdo: as ansas so horizontais, no seu conjunto, situadas umas abaixo das outras; Outro grupo inferior e direito: as ansas so mais verticais e justapostas da esquerda para a direita e da frente para trs. contudo muito difcil, escolhendo uma ansa intestinal de determinar imediatamente se se trata de uma ansa superior ou inferior. No entanto, encontra-se rapidamente a ltima ansa ileal, uma ansa que ascende para o cego, vinda da pequena bacia e que tem, nos seus ltimos cm, perto do seu bordo antimesentrico, uma prega membranosa - a prega leo-cecal. Esta forte obliquidade para cima e para a direita da ltima ansa reconhece-se igualmente muito bem em radiografias.

DISPOSIO DO JEJUNO-LEON NA CAVIDADE ABDOMINAL Acomoda-se no espao deixado pelas outras vsceras abdominais. Situa-se inteiramente abaixo do mesoclon transverso, logo no andar infra-mesoclico do abdmen. esquerda da linha mdia, a cavidade abdominal grande e profunda, visto que o clon descendente de pequeno volume e bastante posterior: o intestino vem recobri-lo pela frente, e o clon no aparece directamente quando se abre o abdmen: necessrio deslocar o intestino delgado para a direita para o descobrir. Contrariamente, a parte direita da cavidade abdominal ocupada pelo cego e clon ascendente, muito volumosos, tomando contacto directo com a parede anterior; o espao deixado para o intestino delgado logo mais exguo, e normalmente este no se interpe entre o clon e a parede.

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Em baixo, a fossa ilaca esquerda ocupada pelo clon sigmoideu e pelo seu meso. O comprimento e o volume deste clon so essencialmente variveis; o espao deixado ao intestino delgado dele depende. A pequena bacia, pelo contrrio, mais ampla na mulher do que no homem, oferece um espao constantemente ocupado pelo intestino delgado entre o recto e a bexiga, na mulher com a interposio do aparelho genital interno. A presena do intestino delgado a este nvel normal e constante, excepo da criana cuja cavidade plvica em regra mais estreita. assim que as ansas intestinais nos dois sexos podem ser percebidas por toque rectal no fundo de saco de Douglas ou vesico-rectal, que podem na mulher aderir a leses genitais ou se estrangular em orifcios peritoneais congnitos ou intempestivamente criados pela cirurgia. frente do intestino delgado est a parede abdominal anterior, coberta pelo grande epploon; este pode descer at pbis ou mesmo prolongar-se pela pequena bacia, cobrindo a totalidade do intestino delgado. Pode tambm ser bastante mais curto e limitar-se a cobrir o clon transverso: o intestino delgado est ento em contacto directo com a parede. Este contacto estende-se esquerda at ao flanco, pois as ansas interpem-se frente do clon descendente; direita o cego e o clon ascendente reprimem-no pelo menos at ao bordo externo do grande recto, por vezes at proximidade da linha mdia. Em baixo, o jejuno-leon est em relao com a face profunda da regio pectneo-pbica, podendo envolver-se em hrnias inguinais ou crurais. So evidentemente as ansas mdias e justa-terminais, as mais mveis, para as quais o mesentrio mais longo, que esto mais expostas profuso transparietal. A mobilidade do intestino delgado muito grande, mas ele mantido no seu lugar pelo mesentrio, pela fixidez das suas extremidades e pela parede abdominal. Esta mobilidade permite-lhe certas variaes topogrficas nas mudanas de posio do corpo; explica o fcil refoldamento da massa intestinal pelos tumores intestinais. No entanto, no se deve esquecer que a cavidade peritoneal virtual, todas as vsceras contactam umas com as outras e mantm-se em posio pela presso recproca: pode-se assim mostrar que num sujeito suspendido pelos ps o intestino delgado continua a ocupar a pequena bacia. Por outro lado, uma ansa, atirada para fora da cavidade e reintegrada, tende a retomar a sua posio inicial. SITUS INVERSUS E OUTRAS MALFORMAES Naturalmente a posio do intestino delgado influenciada pelas anomalias e variaes da toro da ansa umbilical, quer seja a ausncia de toro, ou de situs inversus total ou parcial. Nos casos em que o ceco alto ou infra-heptico, a parte direita da cavidade abdominal bastante mais vasta e o jejuno-leon a ocupa na totalidade.

O MESENTRIO um meso livre que liga o jejuno-leon parede posterior do abdmen, derivado do mesentrio comum da ansa umbilical.

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Tem origem no flanco esquerdo de L2 (ngulo duodeno-jejunal), e termina na fossa ilaca dta mais ou menos ao nvel da articulao sacro-ilaca. A unio parietal mede em mdia 15 a 18 cm; o bordo intestinal , pelo contrrio, to longo como o intestino, ou seja 4 a 6 m. pregueado e cinzelado, e no pode ser estendido num plano. A sua insero parietal ou raiz muito espessa, o bordo intestinal pelo contrrio bastante mais fino; mas no conjunto a espessura varia consideravelmente com a adiposidade do indivduo. Sobre a parede posterior a raz comporta um primeiro segmento oblquo para baixo e para a direita, situado acima do ngulo duodeno-jejunal, direita do 4 duodeno e acima da parte do 3 situada esquerda dos vasos mesentricos superiores. Depois um segundo segmento vertical que cruza a face anterior do 3 duodeno, frente da aorta. Finalmente um terceiro segmento oblquo, da linha mdia fossa ilaca direita, quase ao nvel da articulao sacro-ilaca direita; ele cruza sucessivamente a face anterior da veia cava inferior, o urter direito, os vasos espermticos ou utero-ovricos, e caminha um pouco acima dos vasos ilacos primitivos. O bordo visceral bastante mais longo e segue as sinuosidades das ansas do intestino delgado: primeiro 2 sinuosidades no hipocndrio esquerdo, depois o bordo atravessa a linha mdia e descreve um certo nmero de circunvolues na parte direita do abdmen; volta para a esquerda, descrevendo algumas curvas na fossa ilaca esquerda, depois desce na pequena bacia entre os 2 psoas, onde sustm a maior parte das ansas ileais. Finalmente sobe em direco ao ngulo leo-clico. A altura do mesentrio nula nas suas extremidades, e no intervalo apresenta dois mximos da ordem dos 15 a 18 cm. O folheto peritoneal direito continua-se com o folheto anterior do mesoclon ascendente; o esquerdo parece continuar-se com o do mesoclon descendente. De facto o mesentrio continua-se com o mesoclon ascendente, formando com ele o mesentrio comum cuja parte clica se acola aos planos posteriores no decurso do desenvolvimento embriolgico; mas pode-se por descolamento devolver a mobilidade inicial ansa umbilical; mesentrio e mesoclon ascendente contm os ramos de distribuio dos vasos mesentricos superiores. A obliquidade, a altura do mesentrio delimitam duas regies distintas na regio inframesoclica do abdmen: superior e direita, cujas expanses patolgicas so conduzidas fossa ilaca direita; inferior e esquerda, conduzidas fossa ilaca esquerda. No interior do mesentrio, entre os 2 folhetos peritoneais, encontra-se tecido conjuntivo e adiposo, os vasos e os nervos destinados ao jejuno-leon. DIVERTCULO DE MECKEL Normalmente o canal vitelino desaparece completamente. Raramente (cerca de 2% dos casos) ele persiste como um divertculo de tamanho varivel implantado sobre o bordo livre do intestino, por vezes sobre uma das suas faces, a uma distncia do ngulo leo-

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clico que varia entre 25 cm a 3 m. O seu comprimento varia entre 3 e 9 cm, o seu dimetro geralmente igual ao do intestino, por vezes maior. O seu vrtice de forma muito varivel. O sistema vitelino pode persistir de uma maneira muito completa. O intestino pode apresentar-se assim fixo ao umbigo por um canal vitelino ainda aberto como um canal simples: as fstulas estercorais aps encerramento do cordo umbilical so clssicas, mas excepcionais. Assim existe um divertculo de Meckel ligado face profunda do umbigo por um cordo fibroso, agente possvel de ocluses. Ou ento o divertculo est inteiramente separado da parede, mas persiste na face profunda dele como um quisto intestinal. VASOS E NERVOS Os troncos principais so comuns ao jejuno-leon e ao clon direito uma vez que o conjunto constitui embriologicamente a ansa umbilical cuja irrigao fornecida pelos vasos mesentricos superiores. ARTRIAS Elas provm da artria mesentrica superior. Esta surge no bordo inferior do pncreas e penetra na raiz do mesentrio; atrs ela toca na ponta do pequeno pncreas, ou cobre a sua face anterior quando ele muito desenvolvido. Cruza a face anterior do 3 duodeno, segue durante um certo tempo a raiz do mesentrio, que depois abandona para caminhar no mesentrio propriamente dito, aproximando-se do intestino num ponto que corresponde antiga unio parietal da ansa umbilical, marcada nalguns casos raros no adulto pela persistncia do divertculo de Meckel. Ela no termina portanto altura do ngulo leo-clico, como descrevem os clssicos. A sua terminao de facto bastante difcil de precisar em numerosos casos, visto confundir-se com as arcadas arteriais que se encontram a este nvel. Termina por uma curva de 2 a 8 cm, larga de 0,5 a 1,5, o que a permite identificar com certeza, estando este ponto situado de 45 a 60 cm do ngulo leoclico, comprimento medido sobre o bordo antimesentrico do intestino. No seu conjunto a artria vertical descrevendo uma ligeira curvatura de convexidade para a esquerda. O nmero de artrias do jejuno-leon varia entre 8 e 17 (mdia de 11 a 13). Elas nascem do flanco esquerdo do tronco mesentrico, as 2 primeiras destacam-se frequentemente da sua face posterior; a primeira nasce entre o bordo inferior do pncreas e o 3 duodeno; a origem das outras extremamente irregular e no se pode estabelecer nenhuma regra precisa. O ngulo formado com o tronco de origem varivel; o calibre tambm bastante varivel, no conjunto quanto mais forem as artrias, menor o seu calibre, e vice-versa. Diferenciam-se 2 tipos: 1 as artrias intestinais so relativamente numerosas e nascem em escala a intervalos bastante regulares, e a arcada marginal ser de pequeno volume, este o tipo + frequente;

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2 no tipo em bouquet, mais raro, as artrias so menos numerosas, mais volumosas (sobretudo as primeiras) nascem muito prximas umas das outras, na poro inicial e a arcada marginal das primeiras ansas jejunais volumosa. O comprimento das artrias varia de 1 a 8 cm. A terminao dos ramos jejuno-ileais especial. Cada ramo divide-se num ramo ascendente, que se anastomosa com a artria precedente, e num ramo descendente, que se anastomosa com o ramo seguinte. Assim se formam uma srie de arcadas primrias de 1 ordem, que se estendem ao longo do intestino. Da concavidade dessas arcadas nascem raminhos que se perdem no mesentrio, se distribuem pelos gnglios, ou terminam nas artrias intestinais elas-mesmas. Da sua convexidade destacam-se vasos que alcanam directamente o intestino, ou ramos que se anastomosam entre eles formando arcadas de 2 e 3 ordem, por vezes mesmo de 4 e 5 ordem. A sua altura e largura bem menor que a das precedentes. A disposio destas artrias essencialmente varivel de indivduo para indivduo. Da 1 4 ansa intestinal no existe em regra mais que arcadas de 1 ordem. Da 4 7 desenvolvem-se em geral 2 arcadas. Para l da 7 encontram-se geralmente 2 ou 3 arcadas. Depois ao nvel da ltima ansa s se encontra uma arcada formada pela recorrente ileal. As arcadas formam ao longo do jejuno-leon um vaso paralelo, chamado de arcada marginal. Esta arcada situa-se a 4 ou 5 cm do intestino na parte alta, a 2-2,5 cm na parte baixa. Desta arcada nascem ramos intestinais, chamados vasos rectos destinados uns face direita outros face esquerda do intestino. Os vasos de cada face nascem separadamente da arcada marginal, ou por um tronco comum, que se divide num ramo para cada face. As arterolas so muito numerosas: nasce uma a todos 1 a 3 mm da arcada, e atingem o jejuno-leon todos os 3 a 5 mm. A sua distribuio delimita espaos, visveis por transparncia, na parte alta do intestino delgado livre (culos vasculares de Monks), ocupados por pores adiposas na sua parte baixa (borlas adiposas de Monks). So possveis anastomoses entre os vasos rectos. Os ramos penetram obliquamente na parede muscular do intestino em direco ao bordo livre; a pouca distncia dele, os vasos rectos anastomosam-se entre si: assim forma-se sobre cada face uma arcada vascular intra-parietal de volume no negligencivel. Elas renem-se uma outra por ramos que cruzam o bordo livre do intestino. Nem todos os vasos rectos participam na construo da arcada; alguns perdem-se na parede antes de a chegarem. Cada vaso d pelo menos 4 a 5 colaterais que se distribuem por uma fina rede submucosa: o plexo de Haller. Dele nascem os ramos destinados mucosa. Certos vasos merecem uma ateno especial: os da 1 parte do jejuno e os da ltima ansa ileal. O ngulo duodeno-jejunal recebe uma artria especial, alm de que varivel. Esta nasce quase sempre da pancretico-duodenal posterior e inferior, ou de um dos seus ramos, mais raramente de um tronco comum a esta artria e 1 jejunal, excepcionalmente da 1 jejunal ou mesmo do tronco da mesentrica superior. Segundo a altura da sua origem, oblqua para cima e para a esquerda, transversal, ou oblqua para baixo e para a

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esquerda. O mais frequente o seu territrio estar limitado ao ngulo duodeno-jejunal que ela irriga por 2 ramos, anterior e posterior: o 4 duodeno depende da pancreticoduodenal posterior e inferior, o incio do jejuno da 1 artria jejunal. Mais raramente, ela participa na irrigao do 4 duodeno, e o seu calibre maior. O seu territrio pode mesmo estender-se at ao 3 duodeno. Sobretudo ela pode participar de maneira mais ou menos importante na vascularizao da 1 ansa jejunal at 6 ou 7 cm. Excepcionalmente esta ansa pode ser tributria das arcadas duodeno-pancreticas, o que impe a verificao da vascularizao da 1 ansa no decurso de duodeno-pancreatectomias. A 1 artria jejunal nasce de maneira varivel; pode ser longa, seguindo o bordo mesentrico do intestino, ou curta, formando a corda do arco descrito pela ansa. De maneira excepcional pode no se unir 2 artria jejunal: a arcada marginal pode faltar a este nvel, facto de grande importncia cirrgica. Se ela participar na irrigao do 4 duodeno, o seu territrio de irrigao pode s comear a 6 ou 7 cm do ngulo duodenojejunal. Na 1 parte do seu trajecto a artria cruza a face anterior do 3 duodeno, ou o ngulo duodeno-jejunal. A ltima artria ileal percorre um trajecto curto ao longo do intestino delgado e anastomosa-se com a recorrente da ileo-ceco-colo-apendicular (artria clica inferior direita). No reforada em regra por nenhuma arcada secundria, estando portanto delimitada na parte inferior do mesentrio uma rea avascular (rea avascular de Trves). clssico considerar a ltima ansa intestinal como mal vascularizada. Mas esta zona to bem vascularizada como as outras. No tipo I (12/40) encontra-se uma muito bela arcada de grande calibre; no tipo II (25/40) encontram-se arcadas de 2 e 3 ordem; mas no tipo III os dois ramos no se anastomosam: ou a recorrente ileal vinda da clica inferior direita assegura toda a vascularizao (3/40) ou o ramo terminal vindo da rede mesentrica (1/40). VEIAS A rede venosa evoca a disposio arterial. Existe uma s veia por artria recta e por arcada. Portanto os troncos principais so bastante menos numerosos do que os ramos arteriais; jamais mais de 8. Os grandes troncos so independentes das artrias (2 a 3 artrias por cada veia), o plano venoso est constantemente frente e direita do plano arterial. No conjunto podem-se facilmente classificar os ramos principais e reconhece-se: - uma veia ileo-ceco-colo-apendicular, que drena a ltima ansa ileal; - um grande tronco ileal vertical, raramente desdobrado em 2 ou 3 ramos, drenando as ansas distais; - um tronco intermedirio, oblquo para cima e para a direita; - um grande tronco jejunal, transversal, de que dependem as ansas proximais e que pode desdobrar-se em 2 ou 3 veias menos importantes. O ponto essencial a grande variabilidade da confluncia desses elementos. Normalmente os troncos ileo-ceco-clico e ileal convergem, mas os troncos intermedirio e jejunal podem juntar-se ao eixo venoso a uma altura essencialmente varivel: o tronco jejunal, sempre muito volumoso, adquire imediatamente o calibre da mesentrica

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superior, ao ponto de parecer que esta nasce de duas razes que se unem em V invertido. Esta juno faz-se muito acima, justamente abaixo ou frente do 3 duodeno, mas pode fazer-se no bordo superior do 3 duodeno, no bordo inferior do pncreas ou mesmo atrs dele: se bem que sempre difcil falar de tronco da veia mesentrica superior. O seu comprimento cirrgico til de facto muito varivel, frequentemente exguo, e um facto de grande importncia para a realizao de anastomoses cirrgicas mesentrico-cavas. Certos ramos jejunais superiores podem mesmo drenar directamente, na terminao das veias esplnicas ou mesentrica inferior. LINFTICOS O intestino delgado apresenta um plexo linftico mucoso, um sub-mucoso, outro intermuscular e, finalmente, um sub-seroso. Daqui, a linfa atinge os gnglios mesentricos juxta-intestinais, depois os intermedirios e, por fim, os centrais (principalmente do grupo mesentrico superior), indo a linfa destes para o tronco intestinal. O tronco intestinal um dos troncos de formao do canal torcico. NERVOS De um lado e de outro da artria mesentrica superior, encontram-se dois pequenos agregados ganglionares que recebem filetes dos gnglios semi-lunares, artico-renais, e filetes directos do pequeno esplncnico e do pneumogstrico abdominal: so os gnglios mesentricos superiores. Destacam-se filetes que formam plexos relativamente densos em redor da artria cuja distribuio eles vo seguir exactamente. assim assegurada a inervao simptica e parassimptica do jejuno-leon. As fibras da sensibilidade visceral passam pelas razes posteriores dos 10, 11 e 12 pares raquidianos torcicos e do 1 lombar.

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CLON DIREITO
a parte do clon que irrigada pelos ramos da artria mesentrica superior. Do ponto de vista fisiolgico tem importncia na reabsoro de gua. Compreende o ceco e o apndice, o clon ascendente e a maior parte do transverso. A sua forma e fixao so nitidamente variveis.

MORFOLOGIA E FIXAO Uma das principais caractersticas do clon drto sem dvida a variabilidade da sua forma e fixao. uma consequncia directa da sua evoluo embriolgica. O clon drto deriva do ramo inferior ascendente da ansa umbilical, o que explica a sua irrigao pela art. mesentrica superior. A ansa sofre uma toro de 270 no sentido inverso ao dos ponteiros do relgio, estando o futuro clon direito situado na regio epigstrica, dps sob o fgado. Secundariamente, a parte mais baixa prossegue com o ceco e localiza-se na fossa ilaca drta. Toda a parte do mesentrio comum correspondente ao clon ascendente acola-se contra o peritoneu parietal posterior primitivo. O ceco inicialmente continua-se directamente com o apndice, tendo o ceco-apndice um aspecto infundibular. Ulteriormente o apndice apresenta uma atrofia regressiva que leva ao seu aspecto definitivo.

DISPOSIO NORMAL O ceco encontra-se na fossa ilaca direita, limitada: - internamente - psoas - posteriormente - msculo ilaco - externamente - msculo ilaco - anteriormente - parede abdominal anterior - inferiormente - ngulo entre essa parede e o msculo ilaco. - superiormente - bordo inferior da sada do leon para o clon. um pouco encurvado em anzol e as trs fitas longitudinais convergem para um ponto posterior e interno onde se implanta o apndice. O fundo est em continuidade com as elevaes do bordo externo e a mais inferior, mais volumosa, forma o fundo do ceco. O apndice est no seu conjunto curvado em ngulo recto, apresentando um curto segmento quase horizontal, oblquo para baixo e para dentro, seguido de um segmento vertical. suportado por um mesoapndice que se destaca da face posterior do mesentrio, acima da ltima ansa do intestino delgado. O ceco est envolvido de peritoneu nas suas faces, a sua fixao assegurada pela do clon ascendente. Consequentemente o acolamento desce mais abaixo ao longo dos bordos interno e externo da face posterior, formando duas pregas ceco-parietais delimitando uma fosseta retro-cecal mais ou menos importante. Importa assinalar duas pregas peritoneais: Pgina 47 de 101

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- uma, constante, provocada pela artria cecal anterior, que se estende da face anterior do mesentrio face anterior do ceco delimitando a fosseta leo-cecal aberta esquerda, a sua profundidade varivel, mais frequentemente reduzida a uma simples depresso; - outra, inconstante, provocada pelo ramo recorrente ileal da art. apendicular, estende-se da face anterior do mesoapndice ao leon, delimitando uma pequena fosseta leoapendicular que pode excepcionalmente tomar-se muito profunda; a ocluso do seu orifcio pode provocar a formao de um verdadeiro quisto. O apndice nasce normalmente da parede postero-interna do ceco, 2 ou 3 cm abaixo do orifcio leo-clico. Mede 7 a 8 cm de comprimento e 4 a 8 mm de dimetro. Na realidade ele nasce muito exactamente da extremidade do ceco, como o demonstra a confluncia das trs fitas longitudinais na sua base, que se prolongam pela musculatura do apndice, o que mostra bem que o ceco do adulto est encurvado para dentro e um pouco para trs. O clon ascendente continua o ceco e sobe pela regio lombar at ao ngulo heptico. medida que sobe torna-se cada vez mais profundo sendo portanto fortemente oblquo para cima e para trs, ligeiramente cncavo para a frente e para dentro. Existem 2 elementos de variao - a altura do ngulo heptico e o comprimento do clon. - normalmente o ngulo drto insinua-se entre a face anterior do rim atrs, a face inferior do fgado frente, correspondendo parte mdia do rim, ou seja, altura da 1 ap. transversa lombar. Mas pode estar mais abaixo, altura da 2 ou 3 transversa lombar, o que se produz em sujeitos de trax estreito, em particular na mulher; - o comprimento do clon essencialmente varivel, e quando particularmente longo, tem de se acomodar capacidade da parte direita do abdmen, inclinando-se para dentro ou para fora, inflecte-se em S ora no sentido transversal, ora no sentido antero-posterior. O clon e o mesoclon ascendentes esto acolados ao plano parietal posterior, embora paream retro-peritoneais, formam com a parede lateral uma goteira que se dirige directamente da regio infra-heptica fossa ilaca direita: a goteira parieto-clica, ao longo da qual pode caminhar, por exemplo, lquido libertado por uma perfurao de lcera duodenal. O folheto peritoneal segue de fora para dentro, recobrindo essa goteira, cobre o clon e forma a face anterior do mesoclon ascendente e reflecte-se ao nvel da raiz do mesentrio no seu folheto drto. Com efeito, possvel descolar o meso ascendente dos planos posteriores e readquirir assim a mobilidade primitiva do mesentrio comum e da ansa umbilical. Normalmente a zona de acolamento limitada por fora pelo bordo externo do clon, em baixo e para dentro pela raiz do mesentrio, aproximadamente acompanhado pela artria leo-ceco-colo-apendicular, em cima pela raiz do mesoclon transverso. O ngulo heptico, ou ngulo clico drto, situado normalmente na face inferior do fgado, no uma simples flexo do clon, mas sim uma toro, como o demonstra o trajecto das fitas. A fita postero-extema do clon ascendente torna-se anterior no clon transverso e a fita anterior do clon ascendente torna-se postero-inferior no transverso. Embora mais frequentemente agudo, clssico dizer que o ngulo recto. O clon ascendente torna-se

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mt posterior e a parte inicial do transverso repousa sobre a parte saliente da parede posterior do abdmen, aumentando a espessura do bloco duodeno-pancretico. O ngulo no recto entre a poro ascendente e a parte transversal da poro horizontal do clon, mas o segmento antero-posterior mergulha literalmente sob o fgado, oblquo para cima e para trs e os dois ramos do ngulo so frequentemente prximos um ao outro, desenhando um ngulo mt agudo. O ngulo heptico est solidamente fixo aos planos adjacentes. Primeiro pelo acolamento posterior do clon, e o peritoneu parece continuar-se directamente da face anterior do rim drto sobre a do clon, desenhando o que os clssicos chamaram de ligamento renoclico. Depois pelos restos do divertculo drto da cavidade posterior dos epploons. Este dirige-se para baixo, para a frente e para fora, passa entre o duodeno e o clon transverso, cobre o ngulo direito e atinge a parede lateral. A sua cavidade obtura-se logo, a persistncia no adulto excepcional. Falta ainda um vu membranoso que se estende do duodeno, do pedculo heptico e por vezes da vescula formando o ligamento duodeno-clico, prolongado por vezes por um ligamento cistico-clico, tomando o nome de cstico-duodeno-clico. O segmento que se estende entre o ngulo clico e a parede forma o ligamento parieto-clico drto ou frnico-clico, designado ligamento suspensor do ngulo direito. A parte do clon transverso que pertence ao clon drto, ou seja, irrigado pela artria mesentrica superior, bastante mais extensa do que classicamente considerado, facto de importncia cirrgica fundamental. Primeiro creu-se limitada parte fixa do clon transverso, acolada de fora para dentro frente do rim drto, (recoberta do peritoneu parietal primitivo posterior), do 2 duodeno e da parte adjacente da cabea do pncreas (compreendida no mesoduodeno); esse segmento compreende apenas uma fraco da ansa mvel do clon transverso, ligada parede posterior por um mesoclon cuja raiz segue mais ou menos o bordo inferior do pncreas. Devido s anastomoses no mesoclon entre as artrias clicas superior direita (nascida da mesentrica superior) e superior esquerda (nascida da mesentrica inferior), difcil fixar um limite do clon drto: estende-se para alm da parte mdia do transverso. Predomina nitidamente a irrigao da mesentrica superior e em 27/o dos casos v-se a artria clica superior direita irrigar o ngulo esplnico. A parte fixa do transverso esta coberta pelo corno drto da cavidade posterior dos epploons, a parte mvel liga-se com o estmago pelo ligamento gastro-clico. Ao longo do bordo anterior destaca-se o grande epploon.

VARIAES A sua frequncia explica-se porque a disposio habitual descrita, especial do homem e resultado de uma longa evoluo, uma aquisio recente. Assim, as imperfeies so frequentes.

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I Variaes segundo o tipo e amplitude da rotao da ansa umbilical a) Rotao inversa a rotao fez-se, mas no sentido dos ponteiros do relgio, a disposio obtida uma disposio em espelho relativamente normal, o clon ascendente encontra-se no flanco esquerdo, o ceco e o apndice encontram-se na fossa ilaca esquerda. A distribuio nervosa pode permanecer normal, porque a projeco parietal da dor em casos de apendicite aguda por exemplo, ocorre efectivamente na fossa ilaca drta. b) Ausncia de rotao a ansa umbilical permanece flutuante. Mas o intestino cujo comprimento frequentemente normal pode acomodar-se capacidade da cavidade abdominal e a ansa faz no conjunto uma toro de 90: todo o clon est esquerda formando um grande U de concavidade inferior, e o intestino delgado est drta. O ceco encontra-se na regio umbilical, ou mais esquerda, portador do apndice. c) Rotao e descida incompletas do clon drto o ceco pode deter-se num ponto qualquer da sua migrao. Pode ainda apresentar-se em posio: epigstrica, infraheptica, lombar, parte superior da fossa ilaca direita. II Variaes segundo a extenso do acolamento aos planos posteriores a) Ausncia de fixao - clon mvel com a posio do corpo. b) Fixao incompleta do mesoclon ascendente - o clon ascendente est unido parede posterior por um meso livre vertical. A parte inferior do clon drto est inteiramente livre. c) Falta de acolamento segmentar do clon ascendente - liberdade da parte superior (ngulo heptico livre), liberdade da parte inferior (ceco e parte inicial do clon ascendente mveis), liberdade da parte mdia (atrs do clon ascendente est uma bolsa mais ou menos vasta que comunica atrs do seu bordo externo com a grande cavidade peritoneal - as ansas do intestino delgado podem interpor-se a criando uma hrnia interna).

III Variaes segundo a conformao do sujeito Acolamento imperfeito ou ausente - ngulo xifoideu fechado e trax estreito. Espao para o clon muito limitado. Acolamento normal - ngulo xifoideu aberto IV O ceco e o apndice (variaes com o ceco na fossa ilaca direita) O apndice nasce do fundo verdadeiro do ceco e no da sua face postero-interna como pode parecer. So os diferentes graus de encurvao desse fundo que explicam grande parte das variaes da posio do apndice. - Apndice infracecal - quando no h encurvao, o apndice continua na direco do ceco; - Apndice retro-ileal - encurvao exagerada faz o apndice ir mais para trs e mais para cima; - Apndice meso-celaco - longo e desliza abaixo de mesentrio, coberto pelo mesentrio e pelas ansas delgadas mais ou menos no centro do abdmen; - Apndice pr-cecal - curvado para a frente;

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- Apndice latero-cecal- externo; - Apndice retro-cecal - na fosseta retro-cecal e da para trs ou para cima. A base do apndice reconhece-se pela confluncia das fitas longitudinais. O seu comprimento em mdia de 9 cm mas pode atingir at 24 cm. Pode variar de localizao consoante os tipos de variao do clon descritos atrs.

DIMENSES As dimenses do clon drto so mto variveis. Se o ngulo heptico est mais abaixo e o ceco elevado, por exemplo, o clon ascendente mto curto. No conjunto a parte mais longa do clon, e o dimetro decresce regularmente a partir do ceco. O apndice tem 3 a 7 mm de dimetro podendo atingir 1 a 1,5 cm. O seu calibre normalmente uniforme. O comprimento varia com a idade, sofrendo uma sbita atrofia durante a velhice. O ceco tem um comprimento e espessura de em mdia 6 cm e 7 cm de largura. A sua capacidade mdia na ordem dos 100cc, mas pode variar de 10 a 575 cc. O clon ascendente mede em mdia 8 a 28 cm de comprimento. A parte direita do clon transverso mede de 12 a 20 cm.

TEXTURA E CONFIGURAO - VLVULA DE BAUHIN Em corte, a parede do clon mais fina do que a do intestino delgado. Apresenta as quatro camadas habituais: serosa peritoneal, muscular (em 2 camadas, superficial longitudinal limitada s fitas, e profunda circular), sub-mucosa e mucosa. Na mucosa e sub-mucosa do apndice desenvolvem-se numerosos agregados linfides. Estes so pequenos nascena, aumentando durante a 1 infncia. Este estado persiste at aos 25 anos e depois os folculos regridem e so particularmente inexistentes na velhice. A sua inflamao tem um papel importante nas apendicites agudas. A configurao externa semelhante do clon em geral, com 3 fitas longitudinais a separar 3 elevaes, o que permite distingui-lo logo do intestino delgado. A configurao interna apresenta uma disposio inversa: salincias ao nvel das fitas, pregas semi-lunares ou cristas correspondendo aos sulcos transversais que separam as fitas. Ao nvel da implantao do apndice, sobre a parede postero-interna do ceco est um orifcio munido de uma vlvula - a vlvula de Gerlach. O lmen do apndice geralmente permevel. Pode ser obturado, patologicamente ou no. A juno do ileon e do clon drto munida de uma vlvula - vlvula leo-clica de Bauhin (o termo leo-cecal frequentemente usado imprprio). Tem a forma de uma fita com 10 a 12 mm de espessura, aplanada de cima para baixo e apresentando no seu centro um orifcio ovalar, com 1 cm de comprimento, limitado em cima e em baixo por dois lbios,

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superior e inferior, reunidos por duas comissuras, anterior e posterior. O orifcio ileal olha para a direita ou para a direita e para cima. A valva superior ou leo-clica assemelha-se s pregas falciformes descritas no clon. As suas extremidades anterior e posterior, ou cornos, ultrapassam os limites do orifcio ileal, formando os freios da vlvula que se estendem assim a metade da circunferncia do clon. A valva inferior ou leo-cecal quase vertical; mais alta, mas menos longa que a superior, no ultrapassa os limites do orifcio ileal, e as suas extremidades perdem-se na face inferior da valva superior. Examinada do lado ileal a vlvula parece um infundbulo. Ela surge por causa da invaginao do leon no clon e cada uma das valvas formada pelo acolamento das tnicas clica e ileal. Ao nvel do bordo livre processa-se a juno das mucosas ilaca e clica. A espessura resulta da juno das tnicas musculares do leon e do clon. A camada superficial longitudinal do leon continua-se directamente com a do ceco ascendente. Fisiologicamente existe aqui uma juno esfincteriana muito vigorosa, uma das mais vigorosas do tubo digestivo. Quando se introduz algo no leon, a progresso imediatamente impedida por um espasmo violento.

RELAES DO CLON DIREITO EM POSIO HABITUAL RELAES ANTERIORES O ceco e o clon ascendente relacionam-se directamente com a parede abdominal anterior. O volume da extremidade inferior tal que no h geralmente interposio de ansas do intestino delgado, e ao contrrio do clon descendente este segmento permanece superficial, o intestino delgado situando-se sua esquerda. A sua projeco faz-se para fora do bordo externo do msculo grande recto. O apndice est em mdia na juno do 1/3 externo com os 2/3 internos duma linha que une o umbigo espinha ilaca anterior superior direita o clssico ponto de Mac Burney. A parede abdominal formada por 3 camadas musculares sobrepostas, da periferia para a profundidade: o grande oblquo cujas fibras so oblquas para baixo e para dentro, inteiramente aponevrtico a este nvel; o pequeno oblquo cujas fibras irradiam em leque; o transverso cujas fibras so transversais para dentro. A juno musculo-aponevrtica destes ltimos encontra-se mais ou menos para dentro da projeco parietal do clon. Superficialmente encontram-se os planos cutneos e sub-cutneos, na profundidade do tecido celular sub-peritoneal e o peritoneu. A parede a este nvel cruzada pelos 10, 11, 12 pedculos intercostais e mais abaixo pelos nervos abdomino-genitais, cujo superior pode ser danificado durante uma apendicectomia. Na face profunda da parede sobe o pedculo epigstrico reconhecvel por uma linha que une o meio da arcada crural ao umbigo. O ngulo heptico e a parte direita do clon transverso esto situados mais profundamente pelo facto de o clon ascendente ser oblquo para trs. O clon transverso toma-se progressivamente mais superficial quando se coloca frente do bloco duodeno-pancretico. Excepto nos sujeitos de trax largo e ngulo xifoideu

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aberto, a parede costal no cobre o clon cujo ngulo heptico corresponde extremidade da 11 costela, ou mais exactamente a apfise transversa de L1. Toda essa parte est coberta pela face inferior do fgado sobre a qual marca uma impresso frente da do rim, para fora e para a frente da do duodeno. A face inferior do corpo da vescula biliar relaciona-se intimamente com o clon transverso. frente dessa parte do clon desenvolve-se o plano fibroso resultante da evoluo do divertculo drto da cavidade posterior. Do bordo anterior do clon transverso pende a parte direita do grande epploon. RELAES POSTERIORES O ceco e o clon ascendente relacionam-se com a parede posterior e devem distinguir-se trs andares: - o superior torcico, correspondente s 11 e 12 costelas das quais o clon est separado pelo diafragma e pelo rim; - o mdio lombar, o plano mais anterior sendo constitudo pelo quadrado lombar; - o inferior a fossa ilaca interna, formado pela escavao da asa ilaca revestida pelo msculo ilaco coberto pela fascia ilaca, limitado em cima e por fora pela crista ilaca, em baixo pela arcada crural, para dentro pela salincia do psoas. frente dessa parede correm os nervos XII intercostal, grande e pequeno abdomino-genitais, femoro-cutneo e crural. Estes dois ltimos esto protegidos pela fscia ilaca, mas podem ser invadidos por um cancro do clon direito. O ceco est geralmente livre na fossa ilaca; o clon ascendente ocupa a parte superior desta fossa, a fossa lombar e corresponde em cima face anterior do rim. Uma parte da sua face posterior pode estar acessvel por via lombar. Est acolada aos planos posteriores, assim como o mesoclon ascendente, o acolamento formando a fascia de Toldt. Uma inciso do peritoneu no bordo externo do clon na goteira parieto-clica permite libertar o clon, dps o seu meso e reconstituir a ansa umbilical primitiva, manobra mto frequentemente utilizada em cirurgia clica. Mais para dentro do clon, atrs do mesoclon, est o urter drto (que pode ser igualmente invadido no decorrer de um cancro do clon direito), e para fora deste os vasos espermticos ou utero-ovarianos. O ngulo heptico relaciona-se com a metade ou tero inferior do rim drto. A parte direita do clon transverso relaciona-se igualmente com o rim e com o bloco duodeno-pancretico contido no mesoduodeno inicial, ao qual est acolado. O clon cruza o 2 duodeno, a altura varivel; o mesoclon transverso propriamente dito comea no bordo esquerdo do duodeno, cruzando a sua raiz a cabea do pncreas e segue no seu conjunto para bordo inferior do corpo. RELAES EXTERNAS A parte superior corresponde s partes moles do flanco. A parte inferior est mascarada pela asa ilaca, correspondendo goteira parieto-clica direita.

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RELAES INTERNAS a grande cavidade peritoneal e das ansas do intestino delgado. O mesoclon ascendente tem uma forma triangular, sendo limitado: - inferiormente e internamente pela raiz do mesentrio; - superiormente pela raiz do mesoclon transverso; - externamente pelo clon. Est acolado ou peritoneu parietal primitivo excepto na sua parte superior e interna, onde cobre uma parte do bloco duodeno-pancretico contido no mesoduodeno (acolamento de Toldt). Entre o clon e o mesentrio encontra-se a loca mesenterico-clica direita. As relaes com os ureteres esto descritas mais acima. VASOS E NERVOS ARTRIAS Provm da mesentrica superior. Os diferentes troncos formam em ltima anlise uma arcada marginal de onde nascem os vasos rectos. Artria clica superior direita nasce em regra da face anterior da mesentrica superior, frente do 3 duodeno. Com 2 a 2,5 mm de largura dirige-se, oblqua para cima e para a direita, frente do segmento do bloco duodeno-pancretico situado abaixo do mesoclon transverso e direita do mesentrio. Penetra o mesoclon e divide-se mais frequentemente ao nvel do clon transverso a uma certa distncia do ngulo direito. O ramo direito ladeia o segmento acolado mais ou menos longo do transverso, entrando em contacto com o clon ao nvel do ngulo heptico. Desce para se anastomosar com o ramo correspondente da artria infra-jacente. O ramo esquerdo dirige-se para o mesoclon transverso, da direita para a esquerda, para se anastomosar com o ramo homlogo (ramo ascendente) da art. clica superior esquerda, formando a arcada de Riolan, situada 0,5 1,5 cm do clon. Pode formar-se uma arcada anastomtica (ou duas) entre os dois ramos da clica direita se esta se dividir mais precocemente. A variao mais interessante relaciona-se com o ramo esquerdo que pode atingir o transverso bastante mais esquerda, ou direita da linha mdia, ou na unio do 1/3 esquerdo com os 2/3 drtos, dividindo assim a rea do mesoclon transverso. Em 27% dos casos a artria clica superior direita irriga o transverso at ao ngulo esplnico. Existem ainda variaes de origem. A artria pode nascer: da gastro-duodenal; da gastro-epiplica direita; do tronco celaco, descendo atrs da veia esplnica e do pncreas, originando as artrias pancreticas dorsal e transversa. Pode existir um tronco comum nascido da mesentrica que d as artrias pancretica-duodenal direita e inferior, gastro-epiplica direita e clica superior direita. O ramo heptico, nascido da mesentrica superior, pode provir da clica superior direita. Artria do clon transverso existe em 25% dos casos. Pode ser de maior calibre que a precedente. Nasce da mesentrica superior um pouco acima da clica superior e caminha pelo mesoclon. Bifurca-se antes de terminar na arcada de Riolan, que pode atingir apenas no 1/3 esquerdo do transverso. Pode ainda atingir o ngulo esplnico.

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Artria do clon ascendente existe em 25% - 82% dos casos. A sua origem varivel: pode nascer da mesentrica superior, abaixo das precedentes (40%), da clica superior direita (30%), da clica inferior direita (12%), estando ausente em 18% dos casos. Dirige-se transversalmente para a direita no mesoclon ascendente, cruza a parte inferior do duodeno, caminha por baixo do rim e atinge o clon abaixo do ngulo heptico. A se divide em dois ramos, um ascendente e outro descendente, que se anastomosam com os ramos similares das clica superior e inferior direitas, contribuindo assim para formar a arcada marginal. No constantemente acompanhada por uma veia. Artria clica inferior direita (ileo-ceco-colo-apendicular) nasce do bordo drto da artria mesentrica superior, 3 a 5 cm abaixo da clica superior. Com 3 a 4 mm de largura e 6 a 17 cm de comprimento, caminha um pouco acima da raiz do mesentrio, ou mesmo nessa raiz, obliquamente para baixo e para a direita em direco ao ngulo leo-clico, terminando 3 a 8 cm desse ngulo, em bouquet, em caracol ou por diversos troncos que do origem aos ramos terminais, diversamente agrupados. Cruza a veia mesentrica ou pela frente ou por trs. O ramo clico dirige-se para o clon e ascende contribuindo para formar a parte baixa da arcada marginal clica. A parte inicial do clon ascendente no irrigada por esse vaso, mas sim pelas artrias cecais. O ramo ileal segue o leon a contracorrente, distante de 1 a 1,5 cm, podendo s o atingir a 7 ou 8 cm do ceco. Anastomosa-se com os ramos ileais da mesentrica superior. A artria cecal anterior, nica ou dupla, atinge o clon 0,5 ou 1 cm acima do bordo superior do leon e expande-se face anterior do ceco levantando a prega leo-cecal. Irriga a face anterior dos 2 primeiros cms do clon ascendente, a face anterior do ceco, a sua face externa e por vezes um pouco da sua face posterior na parte externa. Em 28% dos casos fornece ramos ileais, que podem sozinhos irrigar os ltimos cms do leon. Raramente, irriga o segmento proximal do apndice, sozinha ou em conjunto com a artria apendicular. Excepcionalmente distribui-se ao fundo do ceco, descendo este ramo no ngulo situado entre o ceco e o bordo inferior do leo. A artria cecal posterior atinge o clon um pouco acima do leon e distribui-se pela face posterior do ceco. Irriga a face posterior dos 2 primeiros cms do clon ascendente, a face posterior do ceco, o segmento proximal do apndice, sozinha ou com a artria apendicular; em 2/3 dos casos o fundo do ceco e os ltimos cms da face posterior do ileon. A artria apendicular (que raramente pode ser dupla), cruza a face posterior do leon e aparece no meso-apndice; atinge o apndice a uma distncia varivel do seu ponto de origem de numerosos ramos, que s excepcionalmente tm uma disposio escaliforme. A clssica artria recorrente ileal ou leo-apendicular, que caminha pelo bordo inferior e face anterior da terminao do leo rarssima. A artria irriga a totalidade do apndice em 60% dos casos (a sua parte proximal est mais frequentemente sob a dependncia da cecal posterior que da anterior), em 21% dos casos o fundo do ceco, excepecionalmente a face posterior do ltimo cm do leon.

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O fundo do ceco pode ser irrigado, na maioria dos casos, pela cecal posterior, mas pode receber ramos da apendicular ou mais raramente da cecal anterior. A ARCADA MARGINAL Os vasos anteriores alimentam uma arcada marginal, na maior parte dos casos nica. Ela pode ser reforada pelo afastamento dos ramos da artria clica superior direita por l, 2 ,ou raramente 3 arcadas secundrias. A noo clssica de continuidade e constncia dessa arcada deve ser temperada por algumas reservas. De facto a juno entre as clicas direita superior e inferior pode ser muito tnue, ou mesmo ausente. A prpria arcada de Riolan pode ser de muito menor calibre do que o que habitual pensar e pode mesmo estar ausente. OS VASOS RECTOS Nascem da arcada marginal e so de duas ordens: longos e curtos. Os vasos longos (e volumosos) atingem o clon e caminham no fundo de uma incisura, penetrando geralmente na musculatura no momento que atingem a banda muscular longitudinal da face correspondente. Do origem a numerosos colaterais. Os vasos curtos (e finos) partem da arcada entre os vasos rectos longos, ou de uma tnue anastomose entre esses vasos longos. Atingem o intestino ao nvel das elevaes e o seu territrio pouco extenso. So 3 a 5 por cada vaso longo. Todos estes vasos se anastomosam nas paredes por pequenas arterolas.

VEIAS Existe uma veia por cada artria, contudo a artria do clon ascendente pode caminhar sozinha, sem veia satlite. As veias rectas drenam para uma arcada venosa dividida por dois pedculos principais: o clico superior e o clico inferior. O clico superior segue o trajecto da artria homnima. Mas frente da cabea do pncreas recebe a veia gastro-epiplica direita. Assim se forma um tronco que termina no flanco drto da veia mesentrica superior, frente do 3 duodeno, por vezes mesmo acima - tronco gastro-clico de Henl. O clico inferior (ou ileo-ceco-colo-apendicular) recebe as veias cecais anterior e posterior, a apendicular, os ramos clico e ileal. satlite da artria homnima e a sua confluncia com a veia ileal forma um dos troncos de origem da mesentrica superior: assim o sangue apendicular vai ao fgado pela veia porta (metstases hepticas do cancro do clon direito revelam embolias celulares que migraram por via venosa).

LINFTICOS O clon apresenta um plexo linftico mucoso, um sub-mucoso, outro intermuscular e, finalmente, um sub-seroso. Daqui a linfa atinge os gnglios mesentricos juxta-intestinais (para-clicos e epiclicos), depois os intermedirios e, por fim, os centrais do grupo mesentrico superior, indo a linfa destes para o tronco intestinal ou para os

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gnglios lombo-articos que drenam por sua vez para os troncos lombares. O tronco intestinal e os troncos lombares so os troncos de formao do canal torcico.

NERVOS A inervao simptica e parassimptica segue as diferentes artrias formando uma rede mais ou menos estreita. Ela provm do plexo mesentrico superior. O contingente parassimptico depende exclusivamente do pneumogstrico. A inervao simptica depende do plexo solhar, por consequncia dos esplncnicos abdominais, de origem torcica. Em ltima anlise, as fibras da sensibilidade visceral passariam pelas razes posteriores de D10 a L1 (nervos raquidianos).

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CLON ESQUERDO
a parte do clon irrigada pela artria mesentrica inferior. Compreende um segmento varivel do clon transverso, o ngulo esplnico, o clon lombo-ilaco, o clon sigmoideu; devendo-se logicamente acrescentar a parte superior do recto, mas a sua localizao plvica, a sua situao quase inteiramente sub-peritoneal e a sua vascularizao heterognea fazem-no merecer uma descrio parte. uma entidade embriolgica, o clon esquerdo representa a quase totalidade do intestino terminal, uma entidade vascular, arterial, venosa e linftica, o que faz dela uma identidade cirrgica. MORFOLOGIA E MEIOS DE FIXAO Trs grandes caractersticas opem o clon esquerdo ao clon direito: - o seu dimetro mais estreito; em cortes, o lmen do clon lombo-ilaco pode mesmo ser nulo; - a existncia de duas ansas mveis levadas por um meso: o transverso esquerdo e o sigmoideu, separados por um segmento acolado - o clon lombo-iliaco; - a sua fixao morfolgica e topogrfica; praticamente as nicas variaes que se encontram so no comprimento dos seus segmentos mveis, transverso e sigmoideu, consequncia de uma evoluo embriolgica muito simples e precoce que se resume ao rebatamento no intestino terminal para a esquerda, s o transverso se torna frontal, levado pela rotao da ansa umbilical; o clon esquerdo est sempre situado na cavidade abdominal no decurso do desenvolvimento, logo os acidentes de reintegrao no abdmen no existem. com efeito a complexidade da evoluo embriolgica da ansa umbilical que explica a frequncia de variaes do clon direito.

DISPOSIO NORMAL O clon transverso marca a juno dos clons direito e esquerdo, com as variaes relativas. Apenas parte pertence ao clon esquerdo. O transverso desenha uma ansa de concavidade superior que vem normalmente at altura do umbigo; a sua parte esquerda fortemente ascendente para cima, para a esquerda e para trs para atingir o ngulo esplnico. Apresenta trs fitas, uma anterior, as outras duas posteriores, inferior e superior, correspondendo esta ltima insero do mesoclon transverso. Este liga o segmento clico aos planos posteriores e normalmente ele tomba de novo em alpendre acima das primeiras ansas delgadas; a sua raiz, no transversal, mas oblqua para cima e para a esquerda permite distinguir no abdmen dois andares: o supra-mesoclico e o infra-mesoclico. Ele compreende: - um bordo anterior de unio sobre o clon; - um bordo posterior ou raiz; cncava atrs da direita para a esquerda, comea no bordo interno do 2 duodeno, cruza a cabea do pncreas, segue o bordo inferior do corpo do pncreas e passa por cima do ngulo duodeno-jejunal, cruza a face anterior do rim esquerdo, mais ou menos meia altura do rgo. Geralmente a cauda do pncreas torna-

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se livre no epploon pancretico-esplnico, logo separa-se da raiz do mesoclon, que, para fora do rim se liga ao plano parietal posterior representado pelo diafragma; - uma face superior, mais ou menos fortemente oblqua para baixo e para a frente de acordo com o comprimento do clon, que forma o pavimento da cavidade posterior dos epploons, ou mais exactamente a parte inferior da sua face posterior; ela reforada em toda a sua superfcie pelo mesogastro posterior que a ele est acolado; - uma face inferior, que repousa sobre as ansas jejunais. O ngulo duodeno-jejunal, quando alto, ou quando a raiz do mesoclon transverso se desenvolve mais baixo do que o normal pode condicionar a formao de uma fosseta que encaixa a raiz do mesoclon. As dimenses dependem do comprimento da ansa clica, a altura normalmente maior ao meio do arco do clon onde atinge 10 a 16 cm, em mdia, que nas extremidades (2 a 3 cm). A bolsa epliplica da cavidade posterior dos epploons desenvolve-se entre o estmago e o transverso. Os 4 folhetos do grande epploon esto soldados entre eles e o mesogastro posterior acola-se ao mesoclon e face superior do transverso. Assim se explicam duas formaes peritoneais, o ligamento gastro-clico e o grande epploon. O ligamento gastro-clico destaca-se da grande curvatura do estmago (acima e esquerda continua-se com o ligamento suspensor do ngulo esplnico, vestgio do divertculo esquerdo da cavidade posterior dos epploons, depois mais acima com o epploon gastro-esplnico), e do bordo inferior do 1 duodeno. Fixa-se em baixo no bordo anterior do clon transverso, e contribui para formar a parede anterior da cavidade posterior dos epploons, abaixo do estmago. Ele mede 3 a 4 cm de altura. Ele solidariza o estmago e o clon transverso logo os seus desvios esto conectados. O grande epploon parece inserir-se no bordo anterior do transverso; de facto composto por duas lminas, uma anterior que continua o ligamento gastro-clico, e outra posterior que continua a lmina do mesogastro posterior que est acolado ao mesoclon e depois ao clon transverso. O seu acolamento faz-se geralmente frente do clon, ao longo do seu bordo anterior, mas a cavidade posterior envia frequentemente um prolongamento entre as duas lminas do grande epploon, sobretudo a esquerda. direita, pelo contrrio, as duas lminas acolam-se bastante mais acima uma outra, logo perto do mesoclon transverso. Se quisermos abrir a cavidade posterior desmembrando o ligamento gastroclico direita, corre-se o risco de atravessar o mesoclon e fazer sangrar os vasos clicos. A dimenso do epploon muito varivel. Por vezes reduzido a uma simples franja pendendo ao longo do clon, pode chegar a formar um grande avental que cobre as ansas do intestino delgado e desce at pbis ou pela plvis (o seu compromisso nas hrnias inguinais ou crurais frequente). Todas as dimenses intermdias podem ser encontradas. no seu conjunto quadriltero; o seu bordo superior segue a convexidade do transverso, e o seu bordo inferior grosseiramente dentado. Frequentemente a parte superior do seu bordo direito adere ao clon direito. Est cheio de gordura sobretudo na sua parte inferior, o que lhe d um aspecto granuloso caracterstico; a sobrecarga adiposa pode ser tal nos obesos que o epploon forma uma massa volumosa e pesada. Entre estes

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depsitos irregulares de gordura o epploon frequentemente fino e transparente. O acolamento dos seus 4 folhetos originais tal que nem se pe a questo de os separar ou de os reconhecer histologicamente, nem mesmo separar as lminas anterior e posterior. Foi a observao do desenvolvimento embriolgico que permitiu descrever a sua formao e a sua constituio exacta. A sua maior ou menor largura permite atingir diversas regies da cavidade peritoneal e diz-se que colmata e limita os focos inflamatrios e as perfuraes das vsceras superficiais. A sua vascularizao arterial fornecida por ramos das artrias gastro-epiplica direita (vinda da gastro-duodenal) e esquerda (vinda da esplnica). Classicamente estes dois vasos anastomosam-se num canal de maior calibre, e os seus ramos descendentes irrigam o epploon. As veias drenam para as veias gastro-epiplicas. Os linfticos dependem dos gnglios gastro-epiplicos direitos e esquerdos. O ngulo esplnico est situado muito profundamente na regio toraco-abdominal, para fora e para trs do corpo do estmago, abaixo do bao, se bem que a parte terminal do clon transverso e a parte inicial do descendente se encontram ocultas pela grelha esterno-costal. Este ngulo corresponde em mdia face interna da 9 costela, e bastante externo, correspondendo linha axilar mdia. Trs noes so importantes: o ngulo muito fechado, orientado quase num plano antero-posterior e solidamente fixado pelo ligamento freno-clico esq. O ngulo esplnico muito agudo (40 a 60). Pode ser ainda mais acentuado. Constitui um obstculo relativo ao percurso clico a este nvel, na medida em que o bolo fecal atravessa o ngulo mais lentamente do que as outras pores do clon, e o contraste baritado marca a este nvel um tempo de espera. A distenso gasosa, em particular do transverso, pode dobrar em cotovelo o ngulo e determinar uma variedade especial de ocluso que s cede por insuflao do clon descendente por via rectal. O ngulo s apresenta uma face, mas muito obliquamente, o clon transverso dirige-se fortemente para cima, para a esquerda e para trs, o descendente dirige-se quase verticalmente para baixo, resultando que a face do transverso oculta o ngulo. No se pode assim radiologicamente apreciar a face e abertura exacta e a sobreposio da imagem opaca quer do transverso quer do descendente pode ocultar imagens patolgicas do ngulo; sendo necessrio voltar o sujeito de maneira a realizar uma incidncia oblqua que permita colocar o ngulo num plano paralelo ao ecr fluorescente ou placa radiolgica; incidncia esta que varia conforme os sujeitos. Esta regio uma das mais fixas do clon na medida em que fortemente sustida pelo ligamento freno-clico. Este um vestgio do prolongamento esquerdo da cavidade posterior dos epploons, suprajacente ao mesoclon transverso e ao clon, e que atinge a parede abdominal, aqui formada pelo diafragma. A combinao, por acolamento dos folhetos superior e inferior desse divertculo origina a formao de uma formao ligamentar muito slida, triangular no seu conjunto. O bordo externo ou parietal insere-se sobre o diafragma entre as 9 e 11a costelas esquerdas; O bordo interno, ou intestinal adere ao ngulo esplnico, continua-se mais para dentro com as paredes da cavidade posterior dos epploons e do grande epploon; nele se

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distinguem feixes anteriores que se fixam na parte mais esquerda do transverso, e feixes posteriores fixos sobre o ngulo e clon descendente; O bordo anterior livre e cortante, continuando-se com o bordo esquerdo do grande epploon; O vrtice insere-se sobre o peritoneu parietal no ngulo formado pelo plo superior do rim esquerdo e a parede toraco-abdominal; A face superior cncava para cima e forma uma espcie de rede que continua frente a salincia do plo superior do rim esquerdo: neste plano quase horizontal formado pelo rim atrs e o ligamento a frente repousa a face inferior do bao, da o nome de sustentaculum lienis (sustentculo do bao) atribudo tambm a esta formao fibrosa. A seco, sempre muito difcil, deste ligamento absolutamente necessrio se for necessrio deslocar e baixar o ngulo esplnico. Segundo Rouvire o ngulo esquerdo muito mais externo que o direito: este ltimo corresponde face anterior do rim direito, o ngulo esplnico est quase para fora do rim esquerdo. tambm bastante mais elevado. O clon lombo-ilaco relaciona-se com a parte acolada do clon esquerdo. clssico distinguir o clon descendente que se estende do ngulo esplnico crista ilaca esquerda, em relao posterior com a regio lombar, e o clon ilaco que est acolado na fossa ilaca esquerda, normalmente da crista ilaca ao estreito superior, ou seja, aos vasos ilacos externos; une-se este segmento ao clon plvico ou ansa sigmide, o conjunto formando o clon ilo-plvico no qual se distingue um segmento fixo ilaco, e um segmento mvel, sigmoideu. O acolamento posterior constitui um todo antmico e cirurgico e fala-se de clon lombo-ilaco, noo confirmada pela irrigao arterial comum deste segmento. O clon lombar, descendente, muito posterior, externo, descendo quase verticalmente entre o rim e a parede abdominal lateral; descrevendo uma ligeira curvatura de concavidade interna. O clon ilaco atravessa a fossa ilaca esquerda, descendo obliquamente para baixo, para dentro, e para a frente, tornando-se mais superficial. A sua situao depende do seu comprimento, e distinguem-se clons curtos, quase rectilneos localizados na regio supero-interna da fossa ilaca, perto da articulao sacro-ilaca; numa situao mdia, o clon passa pelo meio da fossa, 4 ou 5 cm acima da arcada crural; os clons em situao baixa esto em contacto com a arcada, no ngulo formado pela parede da fossa ilaca e a parede abdominal anterior. A particularidade anatmica desse segmento lombo-ilaco a de estar acolado ao plano posterior pela sua face posterior assim como o seu meso, que lhe mais interno. Se seguirmos no adulto o folheto peritoneal de fora para dentro, vemo-lo pavimentar a parede lateral do abdmen, descrevendo uma goteira parieto-clica esquerda mais ou menos pronunciada, recobrir a face anterior do clon, formar a face anterior dos mesoclons descendente e ilaco e continuar-se com o folheto esquerdo do mesentrio, excepto na sua parte inferior onde se continua com o peritoneu que reveste o estreito superior. O estudo do desenvolvimento do peritoneu mostra que o mesoclon terminal se rebate esquerda sobre a parede posterior do abdmen; o folheto inicialmente esquerdo, torna-se posterior acolado ao peritoneu parietal posterior primitivo; esta fuso deixa como trao uma fascia posta em evidncia por Zuckerkandl, que se estende da linha

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mdia ao bordo externo do clon lombo-ilaco, e de cima para baixo da raiz do mesoclon transverso aos vasos ilacos primitivos e externos, situada a trs dos vasos clicos esquerdos, frente do rim e do urter que ela contribui a suster. A continuidade com o mesentrio apenas aparente devido ao acolamento do mesoclon ascendente a qual depende da evoluo da ansa umbilical. O clon plvico ou ansa sigmoideia livre, e estende-se do estreito superior face anterior da 3 vrtebra sagrada onde se continua com o recto. Ele est suspenso por um meso em forma de corneto: o meso sigmoideu. Este limitado por duas razes: - uma interna vertical e mediana, inserida sobre a aorta, o promontrio, a face anterior das primeiras vrtebras sagradas, o nico segmento conservado da antiga insero dorsal do meso dorsal do intestino primitivo: chamada raiz primria do meso sigmide; - outra, raiz secundria, o limite inferior do acolamento do mesoclon lombo-ilaco, seguindo quase o limite do estreito superior, ladeando acima e por fora os vasos ilacos primitivos e depois externos. O meso, mais ou menos laxo, estende-se entre essas duas razes por um lado e a sua insero clica por outro. Ele forma, com o peritoneu que reveste a parte esquerda e posterior da pequena bacia, uma espcie de cesto. Este segmento do clon e o seu meso so muito variveis. Descrevem-se diversos ligamentos de interesse secundrio em relao ao meso sigmoideu. O ligamento colo-ilaco ou colo-plvico uma prega triangular que aparece levantam-se o sigmide para cima, e que se destaca do folheto posterior do meso e do sigmoideu para se inserir na parede plvica ou ilaca: a continuao para a frente da raiz secundria do meso sigmoideu. O ligamento infundbular ou tubo-clico triangular: o seu bordo inferior insere-se na face inferior do meso, depois da sua raiz secundria; o seu bordo parietal segue a parede lateral da pequena bacia e contm os vasos utero-ovricos; termina sobre o ligamento largo e o pavilho da trompa, enviando por vezes uma expanso extremidade posterior do ovrio. O seu bordo anterior livre e cncavo para a frente. Tem uma importncia considervel em ginecologia operatria, visto unir o clon plvico e os anexos esquerdos, sobretudo quando a regio afectada por fenmenos inflamatrios. O ligamento mesentrico-mesoclico inconstante; observa-se deslocando-se o sigmide e o seu meso para baixo, para a frente e para a esquerda, e reprimindo o intestino delgado para cima e para a esquerda: v-se frente de L4 ou L5; sendo quase um vestgio, se no representa, quando fibroso e resistente, uma zona inextensvel consideravelmente importuna na exteriorizao do clon, no estabelecimento de um nus ilaco esquerdo por exemplo. VARIAES So muito menos importantes do que as do clon direito. No situs inversus o ngulo esplnico passa a estar no hipocndrio direito e o clon lombo-ilaco nas fossas lombar e ilacas direitas. Todas as variaes a seguir podem verificar-se tambm num situs inversus. 1 O Clon Transverso

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a) Modificaes em caso de no rotao da ansa umbilical quando a rotao da ansa umbilical no se efectua, todo o intestino delgado se localiza do lado direito e todo o clon esquerda formando uma grande ansa dobrada sobre si mesma cujo ramo ascendente o clon direito prolongado pelo transverso terminando no ngulo esplnico e cuja ansa descendente constitui o resto do clon esquerdo praticamente normal. b) Variaes de comprimento do clon transverso so as mais frequentes. Clons curtos estendidos quase em linha recta entre os ngulos esplnico e heptico. A altura do meso muito pequena e o clon est quase colado parede abdominal posterior. Quando a ansa do clon muito grande o clon desce at pbis ou at pequena bacia. A altura do meso aumenta. Quando o ngulo xifoideu largo, o abdmen largo e o clon mais rectilneo e o meso mais curto, e vice versa. II O ngulo Esplnico Os anatomistas clssicos consideram-no o segmento mais fixo do clon. A sua altura est contudo sujeita a variao. Ele pode mesmo subir altura do crdia ou descer at fossa ilaca. Estas variaes dependem da morfologia geral do tronco. III Clon Lombo-ilaco A fixao do mesoclon pode ser incompleta, assim como este clon pode ser parcialmente flutuante, ligado parede posterior por um meso de altura varivel, em cerca de 25% dos casos. A persistncia do mesoclon primitivo raiz mdia sagital, flutuando com o clon muito rara. IV Clon Sigmoideu Juntamente com o transverso o segmento mais varivel. Nele se distinguem 2 factores de variao: a) Afastamento das raizes do mesoclon: se estas estiverem prximas o meso estreito; se estiverem afastadas o meso grande. b) Comprimento do clon: um clon longo determina uma ansa considervel e um meso grande; um clon curto quase recto e meso curto. Um clon curto implica um levantar do seu meso para cima e por isso a parte esquerda da plvis fica inteiramente oculta. Ele localizar-se- inteiramente na fossa ilaca esquerda . Se for um pouco mais longo desce at bacia. Muito longo forma uma ansa que permanece a ou sobe at ao diafragma. Um clon longo com um meso estreito facilmente se torce formando os vlvulus. O modo de alimentao foi tambm invocado como factor adjuvante. Uma falta de acolamento da parte mais interna do mesoclon lombo-ilaco cria o recessus intersigmoideu ou fosseta sigmoideia. Pode ser local de formao de hrnias internas. DIMENSES E CONFIGURAO O comprimento do clon esquerdo varia essencialmente devido ao maior ou menor comprimento dos segmentos transverso e ilaco. O clon transverso mede de 40 a 80 cm, em mdia 50 cm. O clon lombo-ilaco mede em mdia 25 cm. O clon sigmoideu mede cerca de 40 cm, mas pode variar entre 12 e 80 cm.

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O dimetro diminui regularmente, e o clon esquerdo no seu conjunto muito mais estreito que o direito, e ao nvel do sigmoideu de 3 a 6 cm. O lmen do clon descendente frequentemente colapsado em cortes. A configurao exterior a do clon em geral. Assinalam-se a existncia de apndices epiploicos em particular ao nvel do sigmoideu, e o esbatimento das fitas longitudinais que no so to visveis sobre o sigmoideu como nas outras partes do clon; as depresses so tambm aqui inexistentes. RELAES CLON TRANSVERSO O seu bordo superior relaciona-se com o ligamento gastro-clico, que o liga grande curvatura do estmago e no qual caminham os vasos gastro-epiplicos direitos e esquerdos. Este ligamento continua-se frente do clon com o grande epploon. Assim se explica que os movimentos do estmago e do transverso so geralmente recprocos. Em cima o clon e o mesoclon transverso formam a parte inferior da cavidade posterior dos epploons e so recobertos pelo acolamento do mesogastro posterior. Assim se pode distinguir no abdmen os andares supra e inframesoclico. A face posterior do estmago (antro e parte inferior do corpo) repousa sobre o mesoclon transverso. Em baixo encontra-se o andar infra-mesoclico. Mesoclon e clon recobrem as ansas superiores do intestino delgado, o ngulo duodeno-jejunal, o 3 duodeno cruzado pela origem do mesentrio, e a parte mais inferior da cabea do pncreas. Assim a cavidade posterior, limitada em baixo pelo transverso e pelo seu meso pode ser abordada: quer por desmembramento do ligamento gastro-clico; descolamento colo-epiplico; ou via transmesoclica. A extrema variabilidade do transverso torna as suas relaes parietais anteriores variveis. As ansas transversais longas podem entrar em contacto com a ansa sigmoideia, ou os rgos plvicos em particular a bexiga. NGULO ESPLNICO um rgo toraco-abdominal, de abordagem difcil. Insere-se profundamente por baixo do rebordo esterno-costal, na cpula diafragmtica esquerda, frente e para fora da parte mdia ou do plo superior do rim esquerdo, para fora e para trs da parte superior do corpo do estmago e do epploon gastro-esplnico, abaixo do bao do qual est separado pelo ligamento suspensor do ngulo clico esquerdo, chamado de sustentculo lienis. Est em relao com o diafragma para trs e para fora, correspondendo ao fundo de saco costo-diafragmtico esquerdo, o clon estando atrs em mdia altura da 8 costela, e parte inferior do pulmo direito. Uma ferida horizontal da parte inferior do hemitrax esquerdo pode atingir o ngulo esplnico. CLON LOMBO-ILACO

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no seu conjunto mais externo e mais posterior do que o clon direito, logo mais profundo e de mais difcil acesso. Anteriormente est oculto pela massa do delgado. As relaes parietais so semelhantes s do cego e do clon ascendente. Posteriormente devem distinguir-se de cima para baixo trs andares: - torcico, relacionado com o diafragma e, por seu intermdio, com as 3 ou 4 ltimas costelas e a parte inferior da pleura esquerda; - lombar; - ilaco, correspondendo fossa ilaca esquerda. O rim, o urter esquerdo e os vasos espermticos ou utero-ovricos esto recobertos pelo mesoclon descendente e ilaco, mas so separados pela fascia de acolamento desse meso; num descolamento, o urter tende a seguir o peritoneu, sendo necessrio repar-lo sistematicamente nesta manobra cirrgica. A parte inicial do clon descendente contorna o bordo externo e o plo inferior do rim esquerdo. Todas estas relaes explicam a possibilidade de se atingir o aparelho urinrio em cancros deste segmento clico. CLON SIGMOIDEU Superiormente o sigmoideu e o eu meso relacionam-se com o intestino delgado. Inferiormente o sigmoideu e o seu meso recobrem os rgos plvicos, de frente para trs a bexiga, o aparelho genital, sobretudo na mulher (relaes intimas com os anexos esquerdos), o fundo de saco de Douglas, a face anterior peritoneal do recto. O avental formado pelo meso sigmoideu oculta a parede postero-lateral esquerda da plvis, em particular os vasos ilacos internos ladeados frente pelo urter esquerdo. As ansas plvicas anormalmente longas podem apresentar relaes aberrantes. O sigmoideu pode encontrar-se na regio epigstrica ou vir a situar-se na fossa ilaca direita, em contacto com o cego e com o apndice: assim que autnticos sigmoides podem ser apanhados por apendicites e abordados por inciso ilaca direita. O intestino delgado est abaixo do transverso e do seu meso, frente do clon lombo-ilaco e acima do sigmoideu e do seu meso. VASOS E NERVOS ARTRIAS O clon esquerdo domnio da artria mesentrica inferior. Esta nasce da face anterior da aorta, aproximada mente ao nvel do disco que separa L3 e L4. Caminha ligeiramente oblqua para baixo e para a esquerda, depois para baixo e para a direita, para se terminar sobre a linha mdia em hemorroidrias superiores direita e esquerda, descrevendo no seu todo um arco de concavidade para a direita. No seu 1 segmento, a artria retro-duodenal, oculta pelo 3 duodeno, ou pela juno entre os 3 e 4 duodenos. Depois, compreendida no mesoclon descendente, cruza o bordo esquerdo da aorta, a face lateral esquerda da coluna vertebral, a cadeia simptica, e entra em contacto com a face anterior do psoas. Est separada destes elementos pela fascia de acolamento do mesoclon. A frente relaciona-se com as ansas do intestino

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delgado. Mais abaixo, a artria cruza os vasos ilacos primitivos e penetra na parte superior do mesorecto. Mantm-se interna em relao ao urter (que est no plano retroperitoneal). A mesentrica inferior fornece sempre: uma artria clica superior esquerda; e uma artria clica inferior esquerda (agrupando as artrias sigmoideias); inconstantemente: uma artria do clon descendente. A altura de origem destes vasos varivel. Frequentemente a clica superior esquerda nasce da origem da mesentrica inferior e as sigmoideias da sua terminao. Mais frequentemente as colaterais nascem na parte baixa do tronco principal, prximas umas das outras ou por um tronco comum. Todas as formas intermedirias podem ocorrer.

OS TRONCOS Artria clica superior esquerda pode nascer perto da origem da mesentrica, ou seja, atrs do duodeno, em ngulo agudo, condio aparentemente defeituosa do ponto de vista funcional. Se nascer mais abaixo destaca-se em ngulo recto. Ascendente, rectilnea ou ligeiramente flexuosa, situada esquerda do duodeno, est contida no mesoclon descendente que repousa sobre a parede posterior. Cruza pela frente os vasos espermticos ou utero-ovricos esquerdos e coloca-se frente do pedculo renal esquerdo, perto do rim esquerdo, permanecendo para dentro do urter. Cruza ou pela frente, ou por trs, em ngulo recto ou em X mais ou menos alongado, a veia mesentrica inferior, que sobe esquerda da artria homnima, afastando-se para contornar o 4 duodeno e o ngulo duodeno-jejunal, na prega que delimita a fosseta duodenal superior. O cruzamento dos dois vasos forma o arco vascular de Treitz, situado esquerda do 4 duodeno, mais ou menos alto, segundo a origem da artria clica. A artria divide-se em 2 ramos frente do rim, regra geral abaixo da raiz do mesoclon transverso. Um penetra o mesoclon transverso, atingindo o ngulo clico esquerdo e segue-o da esquerda para a direita, a 1 ou 2 cm dele, para se anastomosar com um ramo semelhante da clica superior direita, nascida da mesentrica superior, que forma a arcada de Riolan. O outro ramo, quase horizontal, alcana o clon descendente abaixo do ngulo esplnico e desce ao longo dele para se anastomosar com um ramo semelhante da 1 sigmoideia. O afastamento dos dois ramos pode ser ocupado por 2 ou 3 arcadas secundrias. A clica superior esquerda pode fornecer a artria do clon descendente, em 5 a 8% dos casos um ramo que acompanha a veia mesentrica inferior e alcana a artria mesentrica superior. O ponto importante a relativa tenuidade da art. clica superior esquerda, e no conjunto a sua importncia na vascularizao do clon transverso mais fraca do que a da artria direita, embora a maior parte dos autores considere, em mdia, a juno entre os clons direito e esquerdo (territrios da mesentrica superior e inferior) na unio do 1/3 mdio com o esquerdo do clon transverso. Excepcionalmente a arcada de Riolan pode no existir e em 27% dos casos a clica superior esquerda no atinge o

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ngulo esplnico. Estas noes relativamente recentes so de uma extrema importncia em cirurgia clica. Artria do clon descendente nasce da mesentrica inferior, ou da clica superior esquerda e dirige-se transversalmente para a esquerda no mesoclon descendente reforando a arcada marginal. muito inconstante. Artria clica inferior esquerda agrupam-se sobre este nome as artrias sigmoideias cujo nmero varia de 2 a 6, normalmente 3: superior, mdia e inferior. Elas podem destacar-se por um tronco comum da mesentrica inferior ou surgir separadamente. O tronco comum pode tambm fornecer a clica superior esquerda, que tambm pode nascer da sigmoideia superior. A sigmoideia superior caminha na parte inferior do mesoclon descendente, um pouco acima dos vasos ilacos primitivos e depois externos, cruzando logo o urter e depois os vasos espermticos ou utero-ovaricos esquerdos. Termina classicamente em dois ramos, ascendente e descendente, contribuindo para a formao da arcada marginal. A sigmoideia mdia desce na parte mdia do mesoclon sigmoideu e relaciona-se com os elementos da parede lateral da bacia, em particular os vasos ilacos internos e o urter, dependendo da amplitude do meso: se for grande, deixa-se elevar e no entra em contacto com essas estruturas; se for pequeno, no se pode elevar e, excepto no descolamento do mesoclon descendente, entra em contacto com a parede lateral alta da pequena bacia. A terminao desta artria semelhante precedente. A sigmoideia inferior caminha na parte inferior e posterior do mesosigmoideu, quase frente da mesentrica inferior e da raiz primitiva desse meso. Ela termina num ramo ascendente para a arcada marginal e num ramo descendente que se anastomosa com os vasos rectais: a sigmoideia ima. A ARCADA MARGINAL reforada por uma ou duas arcadas secundrias ao nvel da bifurcao da artria clica superior esquerda. As frgeis arcadas suplementares podem observar-se ao nvel do clon sigmoideu. H possibilidade de descontinuidade ou fraqueza da arcada marginal. Esta uma aquisio recente no desenvolvimeto dos vertebrados, e mesmo nas espcies superiores a arcada de Riolan est por vezes ausente, bem como a unio entre a clica superior esquerda e as sigmoideias. Estrutura nova, logo particularmente varivel no homem. Frequentemente as artrias sigmoideias tm uma disposio terminal ou renem-se por anastomoses de calibre rapidamente decrescente, imprprias ao reestabelecimento da circulao aps ligao de uma delas. A fraqueza ou ausncia (15% dos casos) de anastomose entre a ltima sigmoideia e a circulao rectal verifica-se por vezes: uma ligao abaixo da ltima sigmoideia pode ser fatal parte superior do recto onde a vascularizao depende da mesentrica inferior. A vascularizao varivel de um indivduo para outro. OS VASOS RECTOS

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Nascem da mesma maneira que ao nvel do clon direito. So contudo menos numerosos esquerda do que direita. O territrio de irrigao dos vasos rectos longos corresponde a um tringulo de base situada no bordo livre do clon e a ponta tocando no meso; os vasos curtos distribuem-se em tringulos intermedirios de base mesoclica. A anastomose entre os diferentes vasos no seu conjunto fraca. VEIAS So, no seu conjunto, satlites do sistema arterial. Elas dirigem-se para a veia mesentrica inferior. Esta segue-se s veias hemorroidrias inferiores e caminha geralmente esquerda do tronco arterial. Depois ascende quase verticalmente ou obliquamente para cima e para a esquerda, afasta-se progressivamente da artria, caminha para fora do 4 duodeno, contida na prega da fosseta duodenal superior, curva-se para a direita para passar atrs do pncreas e formar com a veia esplnica o tronco espleno-mesarico. Tem 5 a 6 mm de largo. A veia clica superior esquerda drena para a mesentrica na proximidade do cruzamento desta com a artria clica superior esquerda. A veia do clon descendente inconstante e pode existir independentemente da artria homnima. As veias sigmoideias formam frequentemente mais arcadas secundrias do que as artrias. Elas drenam quer separadamente, quer por um tronco comum, para a veia mesentrica inferior, aps cruzarem o tronco comum das artrias sigmoideias, normalmente pela sua face posterior. LINFTICOS O clon apresenta um plexo linftico mucoso, um sub-mucoso, outro intermuscular e, finalmente, um sub-seroso. Daqui a linfa atinge os gnglios mesentricos juxta-intestinais (para-clicos e epiclicos), depois os intermedirios e, por fim, os centrais do grupo mesentrico inferior, indo a linfa destes para os gnglios lombo-articos que drenam por sua vez para os troncos lombares. Os troncos lombares so troncos de formao do canal torcico.

NERVOS Dependem do plexo mesentrico inferior. Seguem fielmente a ramificao arterial. A inervao parassimptica tem suscitado longas e importantes discusses. Muitos autores consideram a influncia do pneumogstrico mxima ao nvel da parte mdia do clon transverso. De facto, as fibras do pneumogstrico atingem bem o pedculo mesentrico inferior, mas frequentemente por uma via um pouco desviada, lateralisada, o que os faz serem ignorados numa disseco. A inervao simptica do clon esquerdo depende dos esplncnicos abdominais (de origem torcica) e dos esplncnicos plvicos (provenientes da cadeia simptica lombar).

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FGADO
O fgado uma glndula muito volumosa que segrega a blis e assegura um grande nmero de funes bioqumicas indispensveis vida. Situa-se no hipocndrio direito, na parte superior da regio epigstrica e atinge o hipocndrio esquerdo. FORMA muito varivel. O fgado um rgo muito malevel, adaptando-se e moldando-se s paredes do abdmen e das vsceras vizinhas. classicamente comparado a um segmento de ovide disposto transversalmente, cortado segundo um plano oblquo para baixo, para a frente e para a direita, se bem que apresenta uma extremidade direita arredondada e volumosa e uma extremidade esquerda mais afilada. Nele distinguem-se trs faces e trs bordos: 1 - Face superior ou diafragmtica Adapta-se cpula diafragmtica direita, ao centro frnico e a parte da cpula diafragmtica esquerda. Ela lisa, no seu conjunto convexa, e olha para cima e para a frente. fortemente convexa da frente para trs, menos convexa no sentido transversal, excepto na sua extremidade direita, onde tomba quase verticalmente. A insero do ligamento falciforme (ligamento suspensor) divide-a em dois lobos. A insero do ligamento parte do limite superior da goteira da veia cava inferior atrs, dirige-se obliquamente para a frente e para a esquerda e termina no bordo anterior, ao nvel do sulco umbilical. Com 2 a 4 mm de comprimento, este alarga-se fortemente para trs. direita estende-se o lobo direito, esquerda o lobo esquerdo, que aplanado na proximidade da insero ligamentar, ou mesmo deprimido: a impresso cardaca, que por intermdio do diafragma se relaciona com o corao. Por vezes, na vertente anterior e externa do lobo direito, existe uma depresso que se relaciona com o rebordo costal direito (ela muito marcada na mulher quando o espartilho determina uma deformao permanente do tronco). Por vezes so visveis sulcos antero-posteriores (em mdia 1 a 3), que podem ser muito profundos, nos quais se pode encaixar o diafragma: nas radiografias o contorno da cpula diafragmtica no regular mas apresenta um ou mais relevos que podem parecer quistos ou tumores. Esta deformao mais frequente nos Norte-Africanos. 2 - Face inferior ou visceral Esta face olha para baixo, para trs e para a esquerda. Ela apresenta vrias goteiras que delimitam diferentes lobos: duas goteiras antero-posteriores reunidas por uma terceira transversal: o hilo. a) Sulco antero-posterior esquerdo - geralmente bastante estreita. Na parte anterior, pr-hilar, ele aloja o bordo inferior arredondado do ligamento falciforme: ligamento redondo, que o vestgio fibroso da veia umbilical do feto, trombosada aps a nascena. o sulco umbilical. Atrs, a goteira mais estreita e continua-se pela face posterior do Pgina 69 de 101

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rgo, alojando o vestgio fibroso do canal de Arantius: ligamento venoso. Chama-se sulco do canal de Arantius. b) Sulco antero-posterior direito - S existe na parte pr-hilar. uma grande goteira que aloja a vescula biliar: fosseta cstica. Ela mais ou menos deprimida segundo os indivduos e segundo a idade: mais profunda na criana; e nalguns sujeitos encerra a metade superior da circunferncia do corpo vesicular, e mesmo mais: a vescula pode estar completamente afundada no parnquima heptico. Atrs do hilo a goteira limitada por uma espinha mais ou menos aguada, transversal, que prolonga para a direita em direco ao lobo caudado: o processo caudado. c) Hilo - transversal, reunindo os dois sulcos descritos anteriormente; mede em mdia 6 a 7 cm de comprimento e 1 a 2 cm de largura, contm o pedculo inferior do fgado: veia porta, a artria heptica, vasos linfticos, nervos, vias biliares. Ele prolonga-se por vezes direita, frente do processo caudado por uma fissura estreita, de comprimento varivel: o sulco do processo caudado. Estes acidentes delimitam um certo nmero de lobos. esquerda da goteira umbilical estende-se o lobo esquerdo (face inferior) plano ou cncavo, moldado ao estmago. A goteira umbilical esquerda, a fosseta cstica direita, o hilo atrs delimitam o lobo quadrado, de forma varivel: quadrado, ou mais frequentemente rectangular, por vezes triangular de base anterior e vrtice posterior, hilar: nesta ltima eventualidade, o hilo mais estreito, sobretudo o segmento situado esquerda da vescula, logo o canal heptico esquerdo mais curto, de acesso mais difcil. direita da vescula est o lobo direito (ele mais estreito do que na face superior), de superfcie mais ou menos plana, ligeiramente deprimida pelo contacto das vsceras sobre as quais repousa; distingue-se frente uma impresso clica, atrs e para dentro uma impresso renal (rim direito), por vezes entre as duas uma impresso duodenal. Esta morfologia exterior e estes lobos no correspondem distribuio dos elementos vasculo-biliares no interior do rgo.

3 - Face posterior ou diafragmtica Aplicada contra a parede posterior, apresenta duas goteiras verticais. a) Goteira direita - aloja a veia cava inferior. Ela larga e corresponde face anterior a veia ladeando mais ou menos os seus bordos laterais, sendo raro que contorne completamente a veia. Corresponde em baixo ao processo caudado. Na sua parte superior saem do fgado duas volumosas veias supra-hepticas, que se terminam quase imediatamente na veia cava (veia supra-heptica direita e tronco comum). Em toda a extenso da goteira existem veias supra-hepticas mais pequenas que atingem o tronco cava, algumas mais volumosas vindas do lobo caudado. O conjunto forma o pedculo posterior do fgado. b) Goteira esquerda - mais estreita, contm o vestgio fibroso do canal de Arantius e prolonga a goteira j descrita na face inferior. Quando chega prximo do bordo postero-

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superior curva-se quase em ngulo recto para a direita e junta-se goteira da veia cava inferior (o canal de Arantius no feto drena para o tronco da veia cava). Entre a goteira da veia cava direita, o sulco do canal de Arantius esquerda e em cima encontra-se o lobo caudado (ou lobo de Spiegel), liso, recoberto de peritoneu. A sua extremidade inferior pertence ao bordo postero-inferior. esquerda do sulco de Arantius encontra-se a face posterior do lobo esquerdo. Muito estreito, afila-se progressivamente e apresenta a insero do ligamento triangular esquerdo. Na proximidade do sulco de Arantius, encontra-se uma goteira vertical que corresponde ao esfago. direita da goteira da veia cava inferior estende-se a volumosa face posterior do lobo direito. Ela apresenta a insero do ligamento triangular direito. A impresso renal da face inferior prolonga-se para fora da veia cava. Em contacto e para dentro dela existe uma impresso supra-renal. 4 - Bordo anterior geralmente fino e cortante, situado no limite das faces superior e inferior. Ele limita o fgado frente, mas igualmente direita: o fgado apresenta um ngulo anterior e direito arredondado, contornado pelo bordo anterior, que se dirige directamente para cima e para trs para se juntar ao bordo postero-inferior formando com este ltimo o ngulo posterior e direito. O bordo anterior est entalhado pela goteira umbilical e peia extremidade anterior da fosseta cstica. 5 - Bordo posterior e inferior Segue da direita para a esquerda, arredondado e delimita as faces inferior e posterior do lobo direito; depois corresponde parte inferior da goteira da veia cava, ao processo caudado; atrs do hilo formado pela extremidade inferior do lobo caudado que apresenta duas pequenas salincias, uma direita : o tubrculo caudado, e outra esquerda: o tubrculo papilar. O bordo a seguir cortado pelo sulco de Arantius, depois corresponde extremidade inferior da goteira esofgica e prolongando-se ao longo do bordo posterior do lobo esquerdo. 6 - Bordo postero-superior Est no limite das faces superior e posterior. Da direita para a esquerda ele segue o lobo direito, forma o limite superior da goteira da veia cava, corresponde ao segmento horizontal do canal de Arantius (limite superior do lobo caudado), limita em cima a goteira esofgica e confunde-se com o bordo postero-inferior na face posterior do lobo esquerdo. Esta a descrio geral da forma do fgado, mas ela muito varivel. O rgo adapta-se forma da cpula diafragmtica e das vsceras vizinhas. Didanski distinguiu: - tipo ventro-petal - desenvolvimento sobretudo anterior, mais aplacados; - tipo dorso-petal - desenvolvimento sobretudo posterior, mais espessos. O fenmeno mais importante a variao transversal. Os fgados que se desenvolvem transversalmente no abdmen, com um lobo quadrado importante, um lobo esquerdo

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muito desenvolvido, entrando no hipocndrio esquerdo e estendendo-se at ao bao; o bao direito desce pouco sobre o flanco direito. Pelo contrrio, alguns rgos desenvolvem-se no no sentido vertical, direita: o lobo direito desce quase at fossa ilaca direita, e o lobo esquerdo quase no cruza a linha mdia. A forma e a altura da cpula diafragmtica influenciam a forma do fgado, que em definitivo depende da morfologia do tronco. Quaisquer que sejam as variaes, existe um elemento constante: estendendo-se uma linha que parte das veias supra-hepticas principais, passa pelo hilo ao nvel da bifurcao da veia porta e termina no bordo anterior do fgado, a bifurcao portal esta quase sempre ao meio dessa linha (correlao entre o segmento pr-portal e retro-portal r=0,793, sendo excepcional encontrar uma correlao biomtrica to forte). COR E CONSISTNCIA O fgado normal no vivo de cor vermelho acastanhado. Tem uma consistncia firme, formado por parnquima rodeado de uma cpsula conjuntiva. No entanto relativamente frgil e lacera-se facilmente. PESO em mdia 1500-1560 g no homem, 1480 g na mulher. A relao com o peso corporal no conjunto 1/39, variando de 1/20 a 1/60. Quanto mais longo for o intestino, mais desenvolvido ser o fgado. Relacionando o peso do fgado com a superfcie cutnea, o homem de todos os animais aquele cujo fgado mais importante (10,35 g de fgado por dm2 de superfcie), o que se relaciona com a funo termognica do fgado (se for relacionado com o peso corporal, 34 g de fgado por kg, o fgado humano no est entre os mais importantes). Proporcionalmente o fgado da criana bastante maior, sendo-o ainda mais nos primeiros estdios de desenvolvimento (1/2 do peso do corpo na 3 semana; 1/3 no 2 ms; 1/23 nascena; 1/34 no adulto) Em regra, o lobo esquerdo o que regride mais. A partir dos 50 anos o peso relativo do fgado diminui e entre os 60 eos 70 anos na ordem dos 1/43. DIMENSES So difceis de precisar. 28 cm no sentido transversal, 16 no sentido anteroposterior e 8 cm de espessura. CPSULA DO FGADO O fgado est rodeado de uma tnica fibrosa na qual convm distinguir dois elementos: um que recobre a superfcie exterior do rgo ou envelope fibroso do fgado, descrito por Laennec e outro que ocupa o hilo e penetra no interior do rgo pelas ramificaes do pedculo heptico, ao qual forma uma bainha que o envolve: a bainha vasculo-biliar (cpsula fibrosa perivascular ou cpsula de Glisson). A bainha vasculo-biliar apresenta um certo nmero de espessamentos na face inferior do fgado. Ao nvel do hilo est a placa hilar, particularmente importante porque pode ser separada do parnquima, sem hemorragia e sem baixar o hilo do fgado: obtm-se uma larga via de abordagem desta

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regio, em particular sobre o confluente biliar superior e o canal heptico esquerdo. Um segundo refora a fosseta cstica: a placa vesicular, numa colecistectomia banal, melhor passar-se entre a vescula e a placa: destacar esta ltima do fgado provoca uma hemorragia mais importante. A placa umbilical forma o fundo da goteira umbilical, e a placa arantiana do sulco de Arantius. Estas diferentes formaes esto em continuidade umas com as outras. Elas recobrem os elementos vasculo-biliares, e quando estes penetram no parnquima, elas preenchem a placa conjuntiva que forma uma bainha perivasculo-biliar que acompanha o pedculo. Descolando a placa do parnquima heptico, descobrem-se estas bainhas e pode-se assim dissecar a origem dos diferentes pedculos: uma manobra muito importante em cirurgia heptica. MEIOS DE FIXAO - LIGAMENTOS O fgado um rgo fixo. Os meios de fixao so: a presso recproca das diferentes vsceras abdominais, a veia cava inferior, os ligamentos hepticos. Destes trs factores o mais importante a veia cava inferior que est intimamente ligada coluna vertebral, estando o fgado relacionado com ela pelas veias supra-hepticas, cujo trajecto extraheptico extremamente curto. No pode haver deslocao do fgado sem lassido anormal da veia cava. Os ligamentos peritoneais contribuem igualmente para essa fixao. Eles delimitam as locas no espao peri-heptico, muito importantes. 1 - O Pequeno Epploon Na sua insero heptica est dobrado em ngulo recto, apresentando um segmento horizontal cujos dois folhetos esto inseridos nos dois lbios do hilo e se continuam com o peritoneu que envolve o prprio fgado; e um segmento vertical fixo nos lbios da goteira do canal de Arantius. Quando chega extremidade superior deste sulco, as duas lminas peritoneais divergem direita e esquerda para se continuar com o folheto inferior do ligamento triangular esquerdo; direita, esse folheto forma o limite superior do recesso superior do vestbulo, separando a parede posterior do lobo caudado frente. O pequeno epploon estende-se da pequena curvatura gstrica e do duodeno ao fgado, sendo portanto gastro-duodeno-heptico, e forma a parede anterior do vestbulo da cavidade posterior dos epploons. No bordo livre sobe o pedculo heptico. Prolonga-se por vezes para fora por uma fina lamela estendida do colo da vescula ao duodeno e mesmo ao clon, o ligamento infundbulo-duodeno-clico.

2 - Ligamento Falciforme Liga-se em forma de lmina de foice. Apresenta trs bordos: * uma insero heptica, inferior e posterior, oblqua para a frente e para a esquerda; * uma insero parieto-diafragmtica superior e anterior. Esta comea na face profunda do umbigo, segue mediana e vertical, depois segue a concavidade da cpula diafragmtica oblqua para trs e para direito para se juntar extremidade posterior do bordo heptico. Em cima, os dois folhetos reflectem-se direita e esquerda com o peritoneu que reveste a face inferior do diafragma;

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* um bordo inferior livre, apresentando um cordo arredondado, o ligamento redondo que vai do umbigo ao sulco umbilical na face inferior do fgado. arqueado, a sua concavidade olha para baixo, para trs e para a direita. Da o ngulo inferior umbilical do ligamento afila-se em lmina de foice. A direco geral no sagital, mas oblqua para a frente e para a esquerda: a face direita olha fortemente para a frente e para a direita. Estendido do fgado ao diafragma e ao segmento supra-umbilical da parede abdominal anterior, ele separa a grande cavidade diafragmtica em duas locas, ditas inter-hepato-diafragmtcas direita e esquerda. As patologias permanecem limitadas esquerda ou direita devido existncia deste ligamento. 3 - Ligamento Triangular Direito largo e espesso. A sua base corresponde ao bordo direito da veia cava inferior, a sua ponta afila-se at extremidade direita da face posterior do lobo direito. Ele liga muito proximamente o fgado e a parede posterior. Analisando o folheto superior num corte sagital v-se o peritoneu diafragmtico se reflectir da parede posterior (segmento vertical do diafragma) sobre a face superior do fgado, formando a lmina superior do ligamento. A lmina inferior formada pela reflexo do peritoneu parietal posterior sobre a face inferior do fgado. Uma parte estende-se entre o rim e o fgado: o ligamento hepato-renal. Para dentro o folheto superior continua-se com o folheto direito do ligamento falciforme, o folheto inferior segue no peritoneu que recobre o processo caudado, frente da veia cava inferior, formando a extremidade superior do hiato de Winslow. 4 - Ligamento Triangular Esquerdo Liga o bordo posterior do lobo esquerdo e o segmento horizontal do sulco do canal de Arantius parede posterior. menos espesso e mais afilado do que o direito. O seu folheto superior reflecte-se da cpula diafragmtica sobre a face superior do fgado; o inferior da parede posterior sobre a face inferior do rgo. Mas interrompido esquerda do lobo caudado pelo segmento vertical do pequeno epploon que se termina em ngulo recto na face inferior. O conjunto dos dois ligamentos triangulares direito e esquerdo forma o ligamento coronrio. RELAES O fgado um rgo toraco-abdominal, quase inteiramente oculto pela grelha torcica, o que dificulta a sua abordagem cirrgica. FACE SUPERIOR Corresponde quase inteiramente cpula diafragmtica. Ela ultrapassa ligeiramente o rebordo costal direito e atravessa a regio epigstrica alta para se terminar no hipocndrio esquerdo. O bordo anterior classicamente identificado por uma linha recta que se estende da extremidade da 10 costela direita 8 cartilagem costal esquerda.

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Entre a parede e o fgado encontra-se a grande cavidade peritoneal, dividida pelo ligamento falciforme em duas locas inter-hepato-diafragmticas direita e esquerda. Por intermdio do diafragma, o fgado corresponde no trax e em particular direita pleura direita. O seu traado identificado por uma linha que cruza a 10 costela, 1 dedo acima do rebordo costal, a extremidade interna da 6 cartilagem costal, e a juno condro-esternal do 4 arco costal. O pulmo direito cujo bordo inferior corta o 9 espao intercostal sobre a linha escapular, o 7 sobre a linha axilar, o 6 sobre a linha mamilar e atinge a extremidade interna da 6 cartilagem costal. A intimidade dessas relaes explica as complicaes pleuro-pulmonares de muitas afeces hepticas, e a necessidade de uma via de abordagem o mais frequente toraco-abdominal na cirurgia heptica. esquerda do ligamento falciforme, o lobo esquerdo corresponde, por intermdio do diafragma, ao pericrdio e ao corao, e mais para fora cavidade pleural esquerda. FACE INFERIOR Uma relao imediata muito importante: a vescula biliar alojada na fosseta cstica, intimamente unida ao fgado pelo invlucro peritoneal (comum s duas vsceras) e os vasos. Este conjunto repousa sobre as vsceras supra-mesoclicas, por intermdio da grande cavidade peritoneal. O lobo direito entra assim em contacto com o ngulo direito, dito heptico, do clon, o segmento supra-mesoclico do duodeno e mais atrs a parte superior do rim direito, recoberta pelo peritoneu. O lobo quadrado repousa sobre o pequeno epploon e o antro do estmago. O lobo esquerdo molda-se sobre a face anterior do estmago. O espao entre o fgado e essas vsceras designado loca infra-heptica, e l que se desenvolvem em particular as patologias desenvolvidas a partir da vescula, do estmago e do 1 duodeno. FACE POSTERIOR na sua maior parte retro-peritoneal. O lobo direito est acolado parede posterior (segmento vertical do diafragma), recobrindo a supra-renal direita e parte do plo superior do rim. Relaciona-se com a extremidade posterior do fundo de saco costo-diafragmtico, que tem inicio altura do disco intervertebral D12-L1, cruza a 12 costela a 6 cm da linha mediana, a 11 a 11 cm. O pulmo no seu conjunto corresponde ao bordo superior da 11 costela. Na rea do ligamento triangular direito, o fgado corresponde directamente parede posterior, sem interposio do peritoneu. Evitando-se o fundo de saco pleural (recesso sub-peristea da 11 costela, disseco e represso da fundo de saco pleural para cima), pode-se abordar o fgado sem abrir nem a pleura nem o peritoneu. Ao nvel da goteira da veia cava inferior, o fgado recobre essa veia. Mais direita, a face posterior do lobo caudado corresponde ao divertculo superior do vestbulo da cavidade posterior dos epploons; a sua extremidade inferior situa-se atrs do hilo e est portanto oculta pelo pequeno epploon; atrs dele que se desenvolvero os tumores ou hipertrofias desse rgo.

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A face posterior do lobo esquerdo est unida parede posterior pelo ligamento triangular esquerdo; este cruza a face anterior do esfago: necessrio seccionar o lig. triangular esquerdo para expor a regio cardio-esofgica. VASOS E NERVOS - A SEGMENTAO HEPTICA O fgado recebe dois pedculos, um inferior - pedculo heptico, e outro postero-superior supra-heptico. No parnquima, estes elementos ramificam-se sempre de forma idntica, o que permite distinguir os seus territrios de vascularizao: sectores e segmentos, separados por planos cisurais bem determinados, e irrigados por pedculos perfeitamente identificveis de um sujeito para outro. este o fundamento da cirurgia heptica contempornea. O fgado recebe todo o sangue venoso do tubo digestivo abdominal por intermdio da veia porta. Esta distribui-se numa rede de capilares venosos que terminam numa rede vascular em conexo ntima com as clulas hepticas: as sinusides. Depois um novo sistema de capilares venosos recebe o sangue, que orientado para as veias suprahepticas; elas terminam na veia cava inferior. O conjunto forma um sistema porta. Dois vasos aportam o sangue ao fgado: a veia porta e a artria heptica, disposio bastante particular para uma vscera. O mesmo se passa com os pulmes (vasos aferentes: artria pulmonar (sangue no oxigenado) e artria brnquica (sangue oxigenado)). 1 - Sistematizao Do Pedculo Portal (Pedculo Heptico) Este pedculo comporta os elementos de aporte: artria heptica que fornece o fgado de sangue oxigenado, veia porta que transporta o sangue vindo do tubo digestivo abdominal, carregado de substncias nutritivas; elementos que saem do fgado: linfticos e canais biliares; por fim o sistema nervoso vegetativo. Os elementos do pedculo portal permanecem sempre agrupados: conhecendo-se a distribuio de um, conhece-se a de todos. Descreve-se apenas a distribuio de um s elemento, a veia porta. No hilo, a veia porta divide-se em dois ramos, direito e esquerdo. O ramo esquerdo irriga a totalidade dos lobos esquerdo e quadrado, a metade esquerda do leito da vescula biliar e o parnquima suprajacente parte esquerda do hilo do fgado: esse territrio forma o fgado esquerdo, irrigado por um pedculo heptico esquerdo; o resto do rgo forma o fgado direito, tributrio do pedculo heptico direito. Eles esto separados pela cisura principal. Esta identificada pelo fundo do leito vesicular, atravessa o hilo altura da bifurcao portal e termina no flanco esquerdo da veia cava inferior. Est inclinada sobre a face inferior do rgo segundo um ngulo de cerca de 70 aberto esquerda. atravessada pela continuidade das sinusides, nenhum plano conjuntivo a assinala, mas se, por exemplo, for interrompido o pedculo esquerdo, a quantidade de sangue vinda da direita impossvel de ultrapassar, e a cisura encontra-se muito exactamente assinalada pela cianose intensa do parnquima tributrio do pedculo lesado, este facto geral para todas as cisuras portais.

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A ramificao dos ramos esquerdo e direito da veia porta permite subdividi-lo em fgado direito e esquerdo. A veia porta esquerda dirige-se transversalmente para a esquerda e divide-se na extremidade esquerda do hilo. Um pequeno ramo esquerdo irriga a parte posterior do lobo esquerdo: o sector lateral esquerdo, dependendo do pedculo lateral esquerdo: esse sector uni-segmentar e corresponde ao segmento II. Um forte ramo dirige-se para a frente na goteira umbilical e termina em fundo de saco: o recesso umbilical (recesso de Rex) ou pedculo paramediano esquerdo, que se distribui pelo sector homnimo o qual compreende todo o resto do fgado esquerdo, separado do precedente pela cisura portal esquerda, que corta transversalmente o lobo esquerdo. Esse sector formado por dois segmentos: um esquerdo correspondendo parte anterior do lobo esquerdo, segmento III cujo pedculo parte do como esquerdo do recesso de Rex; o outro direito respondendo ao lobo quadrado, metade esquerda da fosseta cstica e ao parnquima situado acima da parte esquerda do hilo: o segmento IV (logo bastante mais estendido do que o clssico lobo quadrado), irrigado por um pedculo vindo do corno direito do recesso umbilical. A veia porta direita, transversal para a direita, divide-se tambm em dois elementos. Um pedculo lateral direito, que permanece no plano da face inferior do fgado, continua a direco da veia e curva-se atrs para irrigar a face posterior do rgo. Assim est limitado o sector lateral direito; os ramos anteriores permitem isolar o segmento VI, ao qual pertencem em regra o ngulo anterior e direito do fgado, os elementos posteriores distribuem-se pelo segmento VII que ocupa em particular a face posterior do volumoso lobo direito do rgo. O pedculo paramediano direito sobe pelo contrrio pela a face superior do fgado, depois curva-se para trs para o bordo postero-superior; Ele distribuise pelo sector paramediano direito e compreende como o precedente um segmento V anterior, e um segmento VIII posterior, este ltimo visvel somente na face superior do rgo. No conjunto o sector para-mediano est sobretudo desenvolvido na face superior, o lateral na face inferior do fgado. Entre estes dois est a cisura portal direita. O lobo caudado uma entidade parte, situada atrs do trinco da veia porta. Ele forma o sector dorsal. Ele recebe finos ramos da face posterior dos pedculos direito e esquerdo, apossando-se mais ou menos sobre o fgado direito ou o fgado esquerdo, segundo a sua situao que varivel. Em resumo, a distribuio portal permite delimitar dois fgados, direito e esquerdo, separados por uma cisura principal. Em cada um deles distingue-se um sector paramediano, adjacente cisura principal, e um sector lateral, mais para fora. Atrs, a cavalo sobre os dois fgados: o sector dorsal. 2 - Sistematizao Do Pedculo Supra-heptico um pedculo eferente, que leva veia cava inferior o sangue heptico. Ele comporta 4 grupos de veias supra-hepticas. As veias dorsais, ditas agora caudadas, vem do lobo caudado e drenam directamente para a veia cava; elas isolam um sector supra-heptico

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dorsal muito exactamente sobreposto ao sector dorsal portal. Isso um facto nico e s este lobo clssico merece exactamente a designao de lobo (territrio bem indicado pela morfologia externa do rgo e possuindo pedculos prprios). A massa do parnquima drenada por trs grandes veias supra-hepticas, esquerda mdia e direita; o seu territrio de origem forma 3 sectores supra-hepticos homnimos, separados pelas cisuras suprahepticas. O sector supra-heptico esquerdo corresponde ao lobo esquerdo da anatomia clssica, e a cisura supra-heptica esquerda (umbilical) segue o sulco umbilical e o sulco de Arantius. O sector supra-heptico mdio forma a parte mdia do fgado e comporta a vescula biliar; a veia supra-heptica mdia, dita agora sagital, desenvolve-se na cisura portal principal. O sector supra-heptico direito corresponde ao territrio dividido pela veia supra-heptica direita, e separado do precedente por uma cisura supra-heptica direita situada mais direita do que a cisura portal direita. Sectores supra-hepticos e portais encavalitam-se; o sector supra-heptico mdio formado por uma parte dos sectores paramedianos; inversamente, por exemplo o sector paramediano portal esquerdo cavalga sobre os sectores supra-hepticos esquerdo e mdio. Sobretudo de um ponto de vista cirrgico importante recordar que: na cisura de uma sistematizao dada desenvolve-se um pedculo principal da outra sistematizao. Assim na cisura supra-heptica esquerda (umbilical) encontra-se o pedculo portal paramediano esquerdo; na cisura portal principal est a veia supra-heptica mdia. A sistematizao vasculo-biliar independente da morfologia externa do fgado. S no sector dorsal se exceptua essa regra: ele corresponde ao lobo caudado, os territrios portal e supraheptico so idnticos.

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Sector Lateral Direito Sector Supra-heptico Direito Cisura Portal Direita Cisura Supra-heptica Direita

Sistematizao Portal

Sector Paramediano Direito

Cisura Portal Principal

Sector Supra-heptico Mdio

Sector Paramediano Esquerdo

Cisura Supra-heptica Esquerda

Cisura Portal Esquerda Sector Supra-heptico Esquerdo Sector Lateral Esquerdo

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Sistematizao SupraHeptica

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LINFTICOS Os linfticos do fgado dividem-se em colectores superficiais e profundos. A drenagem dos colectores superficiais varia nas trs faces do fgado. Na face posterior, os colectores superficiais drenam pelos ligamentos triangular, direito e falciforme atingindo os gnglios juxta-esofgicos e juxta-frnicos direitos. Outros colectores drenam para os gnglios do tronco celaco e da mesentrica superior. Na face superior a drenagem faz-se, direita, para os gnglios juxta-pericrdicos atravs de colectores transdiafragmticos e da via para-cvica. esquerda a drenagem faz-se para a cadeia da coronria estomquica, por gnglios latero-articos esquerdos e por colectores transdiafragmticos para os gnglios juxta-frnicos e juxta-pericrdicos. Na face inferior, a drenagem faz-se direita para gnglios latero-articos direitos e da cadeia da artria heptica. esquerda, os colectores atingem os gnglios do pedculo heptico. Os colectores profundos classificam-se em ascendentes que atingem, acompanhando as veias supra-hepticas, os gnglios juxta-frnicos torcicos direitos, e descendentes seguindo o pedculo heptico e terminando em gnglios das artrias heptica e coronria estomquica. NERVOS So muito numerosos, muito volumosos, e a sua fisiologia praticamente desconhecida. Distribuem-se ao fgado mas tambm veia porta e s vias biliares extra e intra-hepticas. Distinguem-se no pedculo heptico 2 plexos: * o plexo anterior rodeia a artria heptica. Os seus filamentos provm dos gnglios semilunares direito e esquerdo, e dos ramos hepticos do nervo gastro-heptico anterior (nervo esquerdo dos autores clssicos); * o plexo posterior provm da parte interna do gnglio semilunar direito, i. e., essencialmente do pneumogstrico. Distinguem-se 4 troncos: retro-coledociano (nervo posterior do coldoco de Latarjet, Bonnet e Bonniot), um ou dois troncos retro-porta e um tronco retro-arterial. Estes ramos chegam ao hilo do fgado e seguem a ramificao do pedculo heptico. Os filetes nervosos so extremamente numerosos e importantes ao nvel dos diversos pedculos. Finalmente falta assinalar um ramo vindo do nervo gastro-heptico que caminha transversalmente na parte alta do pequeno epploon, ao longo do ramo heptico da artria coronria estomquica, e termina no hilo sem passar pelo pedculo heptico. No que diz respeito s fibras vectoras das sensaes dolorosas, os ramos centrpetos orto-simpticos caminham em direco ao plexo celaco, depois sobem ao longo dos esplncnicos e em definitivo passam pelas razes posteriores do 6 ao 10 pares raquidianos torcicos. Assinala-se a predominncia da passagem pelas razes direitas o que parece clinicamente evidente.

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Todo o mundo conhece a caracterstica dor escapular das afeces hepatovesiculares, latero-cervical direita, ao nvel dos 3, 4 e 5 dermatomas cervicais. Parece que uma parte importante da inervao sensitiva tributria do nervo frnico direito vindo essencialmente da 4 raiz cervical (ponto doloroso presso do frnico direito na base do pescoo, entre os feixes esternal e clavicular do esterno-cleido-mastoideu no decurso de numerosas afeces hepato-vesiculares). O ramo abdominal do frnico direito anastomosa-se com filamentos do plexo solhar, formando um plexo diafragmtico direito, que apresenta um ou mais gnglios frnicos. Finalmente no impossvel que fibras sensitivas sejam veiculadas pelo pneumogstrico, e ligadas ao gnglio superior do simptico cervical por intermdio de anastomoses unindo este gnglio e o pneumogstrico.

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VIAS BILIARES EXTRA-HEPTICAS

Distinguem-se em via biliar principal e via biliar acessria. Os canais intra-hepticos agrupam-se no hilo do fgado (confluente biliar superior) para formar o canal heptico, que, depois de receber a via biliar acessria torna-se no canal coldoco; que desemboca na face interna do 2 duodeno. A via acessria comporta a vescula biliar (ou coleciste) e o canal cstico, que se juntam no canal hepato-coldoco. Ela de uma maneira um divertculo da via principal.

VIA BILIAR PRINCIPAL ORIGEM Nasce classicamente no hilo do fgado pela juno dos dois canais hepticos direito e esquerdo, frente do ramo direito da veia porta direita, atrs, direita e acima da diviso da artria heptica (que a anatomia clssica considera como bifurcada em dois ramos direito e esquerdo). Na realidade, o modo de formao da via biliar principal muito varivel: 1) Em 56% dos casos somente formada pela confluncia de dois canais hepticos direito e esquerdo; o tipo modal, correspondendo descrio clssica. O canal direito geralmente muito curto; em 38% dos casos, o canal direito no existe e os dois canais sectoriais direitos paramediano e lateral participam na formao do confluente principal segundo diferentes modos: trifurcao de origem (12%); juno caudal (inferior) do canal lateral direito (16%); juno caudal (inferior) do canal paramediano direito (4%); transposio esquerda: do canal paramediano direito no canal heptico esquerdo (1%); do canal lateral direito no canal heptico esquerdo (5%). 2) Em 1% dos casos, o canal lateral une-se directamente via biliar acessria (ou viceversa) mas as consequncias prticas (cirurgia da vescula) so as mesmas. 3) Em 3% dos casos a via principal formada pela confluncia de 4 canais, os elementos sectoriais direitos e esquerdos; neste tipo vrias variantes podem ser observadas relativamente unio mais ou menos precoce dos diferentes afluentes. 4) Independentemente dos troncos principais de origem, no importa qual das disposies, pode ser complicada pela existncia de um canal segmentar, drenando a totalidade ou uma fraco somente do seu segmento de origem e que termina quer no confluente superior, quer na parte inicial do canal heptico comum.

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Raramente a disposio parece anrquica, escapando a qualquer classificao possvel. RELAES O confluente superior situa-se no hilo do fgado, frente do ramo direito da veia porta ou da parte terminal se existem variaes venosas. Est nitidamente acima e direita da ramificao arterial. Corresponde directamente, sem nenhuma interposio vascular, face superior da placa hilar, dando a possibilidade de abordar directamente o confluente descolando a placa hilar, ou abrindo a cisura principal.

TRAJECTO DIRECO A via principal desce no pedculo heptico, depois atrs da cabea do pncreas at face interna do 2 duodeno, descrevendo classicamente uma curva cncava para a frente e para a direita. No entanto podem existir variaes: a via principal pode ser rectilnea, formando um arco muito pouco estendido de concavidade orientada para a direita; o mais frequente, forma um arco de crculo acentuado, por vezes com endireitamento ao nvel do hilo, desenhando um s alongado. As curvaturas so por vezes mais marcadas, desenhando um perfil em sifo ou em colo de cisne; por vezes nitidamente angular, com uma parte superior pedicular oblqua para baixo e para a esquerda, e uma parte inferior oblqua para baixo e para a direita. O ngulo assim formado varivel, algumas vezes muito agudo, corresponde ao bordo superior do pncreas. MEDIDAS A via principal mede 8 a 10 cm; o seu dimetro clssico de 5 a 6 mm, apresentando um estreitamento ao nvel da implantao duodenal, cujo calibre de 2 a 3 mm. No entanto, dados mais recentes mostram que a largura pode variar de 3 a 10 mm. Distinguem-se 3 tipos: as vias biliares (intra e extra-hepticas) largas e volumosas, sem que exista um obstculo ao escoamento fisiolgico da blis (18,2%); as vias biliares finas (27,3%); um tipo intermdio, mais frequente (54,5%). RELAES

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FML Anatomia Distingue-se um andar pedicular e um andar duodeno-pancretico.

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1) Relaes pediculares Classicamente a via principal desce no bordo livre do pequeno epploon (por vezes prolongado para fora pelo ligamento infundibulo-duodeno-clico), frente da parte direita do tronco porta; ela afasta-se no p do pedculo, da a existncia de um tringulo inter-porto-coldoco. A artria heptica sobe sobre o flanco esquerdo da veia porta e divide-se em ramos direito e esquerdo ao nvel da parte inicial da via principal: o ramo direito, para se dirigir ao fgado direito, cruza a via principal, o mais frequente por trs, algumas vezes pela frente. A artria cstica longa, nascida da artria heptica prpria cruza, geralmente, a face anterior do hepato-coldoco. Um segmento inicial mais ou menos importante da via principal entra em contacto com a vescula e o canal cstico. Na parte inferior do pedculo heptico, a via biliar principal relaciona-se para dentro com os vasos pilricos, artria nascida da heptica prpria, veia drenando para a face anterior do tronco porta. Eles so acompanhados de linfticos que drenam a parte superior da regio pilrica, facto a jamais perder de vista na cirurgia dos cancros do segmento gstrico. No p do pedculo heptico, a via biliar cruzada transversalmente pelos vasos pancreticoduodenais posteriores e superiores, a artria (nascida o mais frequente da artria prpria ou da gastro-duodenal) cruzando a face anterior, a veia a face posterior para se terminar no bordo direito do tronco porta. Os linfticos do fgado e da vescula biliar, fisiologicamente sempre descendentes, so agrupados mais frequentemente uns ao longo do bordo da artria heptica, outros ao longo da via biliar; no existem gnglios no hilo do fgado; dois merecem uma meno particular: um situado sobre o colo da vescula, outro sobre o bordo livre do pequeno epploon, a meia altura, o gnglio do hiato de Winslow. Os nervos, destinados via biliar e ao fgado, so agrupados em dois plexos hepticos anterior e posterior. O pedculo heptico assim constitudo relaciona-se atrs com o hiato de Winslow do qual forma o limite anterior, separado por ele da veia cava inferior atrs; o 2 dedo introduzido no hiato permite estender a via biliar principal e explor-la manualmente. frente, em baixo, o p do pedculo recoberto pela face posterior do 1 duodeno: o peritoneu reflecte-se na face posterior do duodeno (no na superior), baixando o duodeno descobre-se o segmento inferior do pedculo. No seu conjunto recoberto frente pela face inferior do fgado, que necessrio levantar para abordar o pedculo heptico. 2) Relaes duodeno-pancreticas No p do pedculo heptico a via biliar relaciona-se com a parte acolada do 1 duodeno; frequentemente o pncreas interpe-se, mas nem sempre, entre as duas vsceras: estas relaes so importantes e explicam a possibilidade de fstulas coldocoduodenais no decurso de lceras duodenais. A via principal desliza na face posterior do pncreas onde ela escava uma goteira mais ou menos profunda, que na parte inferior se torna muitas vezes um canal,

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encontrando-se a face posterior da via biliar recoberta de tecido pancretico. A importncia prtica das relaes pancreticas muito grande porque o pncreas dificulta seno torna impossvel a abordagem cirrgica directa da parte inferior da via biliar. Pancreatites e tumores do pncreas comprimem-na com uma grande frequncia, determinando uma ictercia por reteno. A via principal est contida na loca duodeno-pancretica, um descolamento retroduodeno-pancretico separa-a do plano posterior, representado a este nvel pela veia cava inferior, e facilita consideravelmente as manobras cirrgicas na base do coldoco. frente est acolada parte alta do mesoclon transverso, encerrando os vasos clicos superiores direitos.

TERMINAO Classicamente, a via principal termina na parte mdia do 2 duodeno, na unio das faces posterior e interna, a 3 ou 4 cm do piloro. Atravessa obliquamente a parede, acolada sobre quase um cm ao canal pancretico principal (de Wirsung). Esta implantao varivel. As implantaes latas a menos de 2 cm do ngulo duodenal superior, ou mesmo no 1 duodeno, formam-se em ngulo recto, sem trajecto parietal oblquo, o que explica frequentes refluxos duodeno-biliares sem que exista uma fstula coldoco-duodenal. As implantaes baixas so frequentes, perto do ngulo duodenal inferior ou mesmo no 3 duodeno. Todas as variaes devem ser consideradas na abordagem da terminao da via biliar principal por via trans-duodenal. RELAES COM A TERMINAO DO CANAL DE WIRSUNG Estas relaes so muito importantes. A ampola de Vater no uma formao constante, e a via biliar e o canal pancretico podem terminar separadamente no duodeno, por vezes separados por vrios centmetros quando o canal ventral do pncreas atrofiado.

ESFNCTER DE ODDI (Esfncter da ampola hepato-pancretica) A parte terminal da via biliar e da via pancretica munida de um aparelho esfincteriano cuja importncia grande em patologia bilio-pancretica: o esfncter de Oddi. Este ope-se normalmente ao refluxo do duodeno para os canais hepatopancreticos. A sua hipertonia ou a sua esclerose podem levar evacuao do fgado e do pncreas, ou um refluxo descontnuo de um dos canais no outro: este facto ser a origem de diversas pancreatites agudas ou crnicas, e de numerosas afeces hepato-vesiculares. O esfncter de Oddi comporta 3 partes: um esfncter comum que rodeia os dois canais (coldoco e Wirsung), reunidos ou no num canal comum (ou numa ampola de Vater). Tem 5 a 6 mm de altura, o seu bordo inferior est em contacto com a mucosa muscular duodenal e o seu bordo superior continua-se com os esfncteres prprios do coldoco e do Wirsung. Facto caracterstico: est

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dissociado por numerosas glndulas ramiformes, o que histologicamente lhe d um aspecto que relembra em certa medida o tecido prosttico. Na dependncia destes elementos glandulares desenvolvem-se por volta do 50 ano as hiperplasias tecidulares que podem evoluir para malignas. Na mesma idade frequente desenvolver-se neste segmento tecido esclerosado. Estes factos so de grande importncia clnica; um esfncter prprio do coldoco, com 8 a 10 mm, cuja ou os 2/3 inferiores se situam na parede duodenal. Sobe mais acima sobre o bordo direito que sobre o bordo esquerdo, e a sua extremidade superior extra-duodenal. Nas radiografias percebe-se a sua extenso: corresponde ao segmento mais inferior, mais estreito do coldoco, e ao nvel do seu bordo superior existe quase sempre uma pequena inciso sobre a parede biliar; um esfncter prprio do canal de Wirsung, com 3 a 4 mm de altura cujos 2/3 ou 3/4 inferiores se situam na parede duodenal. o menos possante dos 3 esfncteres. Entre o coldoco e o Wirsung, os esfncteres prprios do coldoco e do Wirsung no seu segmento intra-mural (i. e., situado na parede duodenal) esto fundidos formando um gnglio muscular inter-canalicular. Este bloco esfincteriano aloja-se numa abertura da parede interna da camada muscular duodenal: a janela duodenal. Est ligado parede duodenal por pequenos tractos musculares, sobretudo frente, em cima e em baixo. Atrs, a janela deiscente, e d passagem a muito frequentes divertculos duodenais para-vaterianos situados atrs da via biliar principal. O esfncter no seu conjunto formado por fibras musculares lisas sobretudo circulares. Existem algumas fibras longitudinais, sobretudo no esfncter prprio do Wirsung. A salincia do esfncter no duodeno forma a papila duodenal, recoberta pela mucosa; o orifcio muitas vezes estreitado, formando um gnero de fimose mucosa. (Fisiologicamente, a blis, segregada pelo fgado, evacuada pela via principal. O esfncter de Oddi s se abre quando a presso superior a 12 cm de gua. A blis reflui ento para o canal cstico e acumula-se na vescula. No momento da refeio, quando o quimo (sobretudo se rico em lpidos) transpe o duodeno, a vescula contrai-se ao mesmo tempo que o esfncter de Oddi abre e a blis passa para o duodeno.)

TEXTURA A via biliar principal comporta 2 tnicas, que no podem ser separadas uma da outra (ausncia de sub-mucosa): uma mucosa pouco espessa, muito rica em glndulas; uma tnica elstica feita sobretudo de numerosos feixes conjuntivos entrelaados. No existe nunca uma verdadeira camada muscular, mas podem-se encontrar fibras musculares isoladas.

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VIA BILIAR ACESSRIA Compreende a vescula biliar e o canal cstico. DESCRIO 1) Vescula Biliar Piriforme, com 8 a 10 cm de comprimento, est normalmente situada na fosseta cstica, mais ou menos profunda. O fundo, arredondado, corresponde chanfradura cstica do bordo anterior do fgado. O corpo apresenta: uma face superior ligada ao fgado, uma face inferior livre recoberta de peritoneu. A vescula oblqua para cima, para a esquerda e para trs, e estreita-se progressivamente para trs. O colo, com 2 cm de comprimento, oblquo para a frente e para a direita, forma com a vescula um ngulo agudo aberto frente. O colo situa-se abaixo e esquerda da extremidade posterior do corpo da vescula; dilatado na sua parte mdia e estreito nas extremidades. 2) Canal Cstico Medindo em mdia 3 a 4 cm forma com o colo um ngulo agudo aberto atrs. Dirige-se obliquamente para baixo, para a esquerda e para trs, acolando-se normalmente ao bordo direito da via biliar principal que ladeia at sua terminao nele, geralmente um pouco acima do duodeno, permitindo distinguir na via principal dois segmentos: o canal heptico e o coldoco. Os dois canais esto intimamente acolados, o orifcio de comunicao situa-se mais abaixo do que o aspecto exterior da rvore biliar deixa supor. O cstico frequentemente moniliforme na sua parte superior, onde apresenta uma vlvula mucosa espiral, a vlvula de Heister; liso na sua parte distal. Mede em mdia 3 a 5 cm, o seu calibre aumenta desde a vescula (2 a 3 mm) at sua parte terminal (3 a 4 mm).

VARIAES So numerosas e muito importantes na prtica. Variaes dos ngulos de diferentes peas da via acessria Estes ngulos podem ser mais ou menos fechados e condicionar assim os problemas de evacuao vesicular seno de enchimento.

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Variaes do cstico So muito importantes em prtica cirrgica. Pode ser curto, mesmo inexistente e o colo vesicular, menos oblquo que normalmente desemboca directamente na via principal, disposio que cirurgicamente bem conhecida. Por vezes longo, podendo medir 6 a 8 cm e desembocar muito perto do esfncter de Oddi: pode terminar directamente na ampola de Vater. Mais o cstico termina abaixo, mais o coldoco curto: ele pode ser completamente retro ou intra-heptico. A juno com a via biliar principal pode ser feitas de 3 tipos: angular, quase sempre em ngulo muito agudo; paralela: os dois canais esto muito tempo acolados; espiral: o cstico contorna a via biliar principal, pela frente ou frequentemente por trs, para terminar na sua face esquerda. O cstico pode terminar directamente no confluente biliar superior, ou no canal heptico direito (ou vice-versa), correndo-se um grande risco de considerar que o canal comum o cstico e assim interrompera a rvore biliar direita ou mesmo a via biliar principal. Tambm pode desembocar no canal heptico esquerdo. A terminao no duodeno s se observa quando existe um desdobramento do cstico, terminando o segundo canal na via principal ou na rvore biliar direita.

TEXTURA A vescula comporta 4 camadas: mucosa desenhando numerosas pregas; sub-mucosa; muscular: fibras lisas dispostas sem ordem, excepto na extremidade posterior onde se tornam circulares; peritoneal, na superfcie inferior do rgo. O cstico apresenta: uma mucosa encerrando numerosas glndulas; uma tnica conjuntiva: no segmento valvular encontram-se numerosas fibras musculares formando o esfncter de Lutkens, no segmento liso h somente fibras conjuntivas.

RELAES VESCULA Face Superior

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No recoberta de peritoneu, relacionando-se intimamente com o fgado. Contacta com um espessamento de invlucros vasculo-biliares que recobre a fosseta cstica: a placa vesicular. Esta placa uma verdadeira lmina porta-vasos que encerra os vasos vesiculares. As veias enviam frequentemente ramos perfurantes que penetram directamente no parnquima heptico. Descolar a placa vesicular do fgado uma manobra bastante mais hemorrgica que descolar a vescula da placa, sendo evitada. Os bordos da placa formam um tecido resistente dando um ponto de apoio slido para a peritonisao da fosseta cstica aps ablao da vescula. Certos pequenos canais hepticos podem terminar directamente na face superior do corpo da vescula e ser a origem de uma colerralgia ps-operatria. Alguns canalculos intra-hepticos muito superficiais ladeiam a fosseta cstica: podem ser seccionados em colecistectomias, em particular no decurso da peritonisao da fosseta cstica. Face Inferior recoberta de peritoneu, e livre. O peritoneu passa da face inferior do lobo quadrado, da vescula, depois do lobo direito, fechando o coleciste na fosseta cstica. Em posio normal, a vescula repousa sobre os rgos que lhe so posteriores: a parte direita do clon transverso frente, o duodeno supra-mesoclico mais atrs. Assim se explica a possibilidade de fstulas colecisto-clicas, ou colecisto-duodenais. Desejando abordar o pedculo heptico e o colo da vescula, o mais frequente romper as duas barreiras de aderncia: colecisto-clica frente e colecisto-duodenal atrs. Fundo da Vescula Ultrapassa muito frequentemente o bordo anterior do fgado, e corresponde directamente parede abdominal anterior. Classicamente projecta-se um pouco abaixo da insero do rebordo costal e do bordo externo do msculo grande recto. a que se procura o ponto doloroso vesicular, nas colecistopatias. A projeco da vescula e a sua orientao dependem da forma da cavidade abdominal, da cpula diafragmtica e do fgado. Existem vesculas transversais, de fundo mais externo que o normal, e vesculas quase sagitais mais internas. Outras so verticais e alongadas, podendo encontrar-se o seu fundo na fossa ilaca direita. A vescula em lugar de estar aplicada contra a face inferior do fgado, pode estar a alguma distncia. Os dois rgos so ligados por um meso peritoneal contendo os vasos csticos: o mesocisto. A vescula assim mvel e pode mesmo torcer-se. Colo Relaciona-se imediatamente com a parte direita do hilo do fgado, i. e., o pedculo heptico direito. Relaciona-se com o rgo mais anterior deste pedculo, os ramos direitos da artria heptica, mas igualmente com o canal heptico direito, ou os seus afluentes sectoriais ou segmentares. Este facto de importncia cirrgica, no caso de aderncias patolgicas estreitas. CANAL CSTICO

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Na sua variante habitual, o cstico relaciona-se para dentro com o canal heptico comum, acolando-se muito rapidamente via biliar principal, e s artificialmente, pela disseco, se afastam estes rgos, pondo-se em evidncia o tringulo da colecistectomia de Calot, cujo bordo esquerdo oblquo para baixo formado pelo canal cstico, o bordo direito pelo canal heptico comum, e o bordo superior pelo fgado. Na rea deste tringulo encontram-se normalmente os vasos csticos; mas existem outras duas relaes possveis: uma artria heptica direita, situada direita da via principal, representando ora uma parte da irrigao arterial do fgado direito, ora a totalidade da irrigao heptica; estes vasos provm o mais frequente da artria mesentrica superior; os canais biliares direitos, sectoriais ou segmentares, terminam ora no confluente biliar superior, ora no segmento inicial da via principal, ora no canal cstico ou mesmo na vescula. A estreiteza destas relaes da via acessria com o canal heptico comum explica a possibilidade de fstulas biliares internas entre as duas estruturas, eventualidade que complica singularmente a tarefa do cirurgio.

VASOS E NERVOS ARTRIAS I. VIA PRINCIPAL As artrias da via biliar principal so muito mal conhecidas. A interrupo desta vascularizao pode levar a fstulas ou estreitamentos ps-operatrios. Podem distinguir-se de cima para baixo: um pedculo recorrente da artria cstica que se distribui a toda a parte superior do canal heptico; um pedculo vindo da artria heptica prpria, formado por 1 a 3 arterolas que se distribuem parte supra-duodenal da via principal. Em caso de diviso alta da artria heptica comum, estes ramos nascem da gastro-duodenal; um pedculo nascido da pancretico-duodenal posterior e superior: 3 ou 4 artrias destinadas poro retro-duodenal e retro-pancretica superior. So absolutamente constantes e afastam-se em leque; um pedculo vindo da artria pancretico-duodenal anterior e superior: 2 a 3 vasos para o segmento inferior retro e intra-pancretico da via principal. No seu conjunto existe ao longo do bordo esquerdo do coldoco um meso que se insere no eixo heptico gastro-duodenal e que deve ser respeitado.

2. VIA ACESSRIA

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vascularizada pela artria cstica, da qual se descrevem classicamente 2 variantes: - a artria curta nascida do ramo direito da artria heptica e tombando sobre o colo vesicular; - a artria longa vinda da heptica prpria, no pedculo heptico, e cruzando a via principal, mais frequentemente pela frente. A artria frequentemente desdobrada, e aborda o colo pela sua face anterosuperior, o mais frequente ao nvel do gnglio do colo (reparo cirrgico importante). Divide-se em diversos ramos, que correm mais frequentemente pela face superior do coleciste, os ramos terminais contornando os bordos para irrigar a face inferior. O cstico recebe um ou mais ramos recorrentes. De facto, a artria cstica extremamente varivel. Pode ser dupla ou tripla, nascer de uma artria heptica normal, mas tambm da artria heptica direita (vinda da mesentrica superior) ou esquerda (nascida da coronria estomquica); pode provir do tronco destes vasos ou dos seus ramos segmentares ou sectoriais, os quais podem nascer no p do pedculo heptico. Mas uma artria cstica pode ter origem noutros troncos: gastro-duodenal, pilrico, arcadas duodeno-pancreticas, pancretica dorsal, esplnica, mesentrica superior, ou mesmo directamente da aorta. Qualquer que seja a sua origem, atinge a vescula quer seguindo o canal cstico, quer atravessando a rea do tringulo de Calot. VEIAS So em certa medida independentes das artrias. As veias da via principal terminam numa arcada parabiliar. Em baixo ela tem origem sobre a arcada duodeno-pancretica posterior e o sistema das veias pilricas. formada por 1 a 3 vasos ascendentes que sobem no pedculo heptico mais ou menos prximos da via biliar, estando mais frequentemente frente e esquerda dela. Termina por vrios ramos que drenam para as veias portas direita ou esquerda, e directamente nas vnulas porta dos segmentos adjacentes ao hilo, particularmente no sector dorsal. As veias csticas agrupam-se finalmente sobre a face superior e flancos da vescula na sua parte posterior; estes ramos perfuram a placa cstica e juntam-se directamente s vnulas porta da fosseta cstica. Os troncos principais, em nmero de 1 a 4, mais ou menos anastomosados, drenam na arcada parabiliar, na veia porta direita, por vezes na esquerda, ou ramos segmentares vizinhos. Todo o sistema venoso se dilata nas hipertenses portais, mas sobretudo quando existe uma trombose do tronco porta: a arcada biliar forma uma via colateral que une directamente o bloco gastro-duodeno-pancretico ao fgado. LINFTICOS Distinguem-se 3 grupos formando um N na face inferior do rgo:

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os colectores do bordo esquerdo, por vezes situados na placa cstica em contacto com o parnquima, dirigem-se ao gnglio do bordo anterior do hiato de Winslow; os colectores da face inferior: cruzam obliquamente a face inferior da vescula da direita para a esquerda e dirigem-se aos gnglios do colo e do hiato de Winslow; os colectores do bordo direito atingem os gnglios do colo. Destes a linfa atinge os gnglios situados ao longo da artria heptica, atrs da cabea do pncreas (gnglio retro-duodeno-pancretico superior). Os linfticos da via principal terminam no conjunto nos mesmos gnglios. Coldoco e ampola de Vater no enviam nenhum colector aos gnglios pr-duodenopancreticos. NERVOS Provm do gnglio semilunar direito e directamente do pneumogstrico. Do plexo heptico anterior que segue a artria heptica destacam-se os nervos internos da vescula, que seguem o bordo esquerdo do canal cstico, e os nervos prprios da via biliar principal. Do plexo heptico posterior, o troco retro-coledociano (nervo posterior do coldoco), que envia o nervo externo da vescula, ao longo do bordo direito do canal cstico. As fibras veiculando a sensibilidade dolorosa, seguem, ascendentes, o tronco dos esplncnicos direitos, passando pelas razes posteriores de D6 a D10. No entanto um contingente sobe ao longo do nervo frnico direito, explicando a dor escapular direita e o ponto frnico cervical das afeces biliares. O frnico direito, pelo seu ramo abdominal est anastomosado ao plexo solhar. Parece que algumas fibras sobem pelo pneumogstrico direito e atingem o gnglio simptico cervical superior direito, devido s anastomoses deste com o pneumogstrico: assim se explicam as cefalgias, e sobretudo as dores posteriores direitas ao nvel da nuca, por vezes acompanhadas de problemas vaso-motores de celulite. Finalmente, a existncia de clicas hepticas esquerda, se bem que a vescula biliar tem posio normal direita, podem evocar nesta eventualidade rara uma deslocao das fibras da sensibilidade visceral, verdadeiro situs inversus parcial destas vias nervosas.

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RINS
Os rins so os dois rgos do aparelho urinrio que produzem a urina, purificando assim o sangue. As funes dos rins so: A manuteno do equilbrio hidroelectroltico e da osmolaridade do sangue, atravs da eliminao em maior ou menor quantidade de H2O, Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+ e PO43-; A manuteno do equilbrio cido-base, eliminando mais ou menos valncias cidas (H+) ou alcalinas (HCO3-); A depurao do sangue, eliminando produtos do metabolismo, como os derivados azotados (ureia e cido rico); A destoxificao, eliminando produtos exgenos, cuja acumulao seria prejudicial (por exemplo, medicamentos); O metabolismo da vitamina D; O controlo da tenso arterial, atravs da produo de renina; A estimulao da eritropoiese (produo de glbulos vermelhos na medula ssea), atravs da produo de eritropoietina.

LOCALIZAO - rgo par e praticamente simtrico, aplicado na parede abdominal posterior, atrs do peritoneu (orgo retro-peritoneal), um de cada lado da coluna dorso-lombar, na fossa lombar.

FORMA E ORIENTAO forma comparvel de um feijo. rgo alongado de cima para baixo, achatado da frente para trs, com o bordo cncavo que olha para dentro. Distinguem-se 2 faces convexas, anterior e posterior; 2 bordos, um externo convexo e outro interno, com uma chanfradura na sua poro mdia (hilo, onde penetram os vasos); e 2 plos ou extremidades, superior e inferior. O grande eixo do rim no exactamente vertical, mas sim um pouco inclinado de cima para baixo e de dentro para fora. Desta forma, o plo superior do rim spero-interno e o plo inferior do rim nfero-externo. O rim no est num plano frontal, ou seja, o seu achatamento no exactamente nteroposterior. Com efeito, a face anterior olha para a frente e para fora (face ntero-externa) e a face posterior olha para trs e para dentro (face pstero-interna). Normalmente o plo superior do rim direito est ao nvel da poro superior de D12 e o plo inferior ao nvel da poro mdia de L3. O rim esquerdo situa-se um pouco mais acima que o direito, pois no tem o fgado a empurr-lo para baixo. Na mulher os rins situam-se mais abaixo do que no homem. Os rins deslocam-se com a respirao: deslocam-se para cima durante a expirao e para baixo na inspirao. Isto muito importante na prtica clnica para a palpao do rim.

DIMENSES E PESO o rim mede, em mdia, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 3 cm de espessura. Cada rim pesa cerca de 140g no homem e 125g na mulher. O rim esquerdo um pouco mais volumoso.

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COR E CONSISTNCIA cor vermelha-acastanhada. Consistncia firme e parnquima relativamente resistente.

CONFIGURAO INTERNA MACROSCPICA DO RIM Cpsula fibrosa o rim est rodeado por uma cpsula fibrosa, directamente aplicada sobre o parnquima. A cpsula facilmente destacvel do parnquima, j que estes esto unidos por tecido fibroso delgado e tnue. Ao nvel do hilo, a cpsula penetra no seio renal e reveste os clices e os vasos. A cpsula no extensvel, pelo que um aumento da presso hidrosttica na rvore excretora ir comprimiro parnquima renal entre um bacinete dilatado e uma cpsula inextensvel, levando destruio do parnquima renal (hidronefrose).

Parnquima renal um corte frontal do rim permite observar o aspecto macroscpico do parnquima. Distingue-se uma sustncia medular e outra cortical. -> A substncia medular, vermelha escura, dispe-se concentricamente volta do seio renal. Tem forma triangular, com vrtice interno, e estrias paralelas ao grande eixo desse tringulo. Estas zonas triangulares representam massas cnicas as Pirmides de Malpighi/ Pirmides Renais - em nmero de 8 a 10 por rim, umas simples e outras compostas (isto , ramificadas). Os vrtices internos das pirmides de Malpighi fazem relevo no seio renal constituindo as papilas. -> A substncia cortical, amarela avermelhada e frivel, envolve as pirmides de Malpighi. A substncia cortical que penetra entre as estas pirmides, separando-as umas das outras, designase por Colunas de Bertin/Colunas Renais. Na periferia do rim, a substncia cortical constitui a substncia cortical propriamente dita. Distinguem-se pequenas estrias na base das pirmides de Malpighi que determinam a 1 a 2 mm da cpsula fibrosa as Pirmides de Ferrain/Raios Medulares/Pars radiata. So, normalmente, 500 pirmides de Ferrain por 1 pirmide de Malpighi. Entre as pirmides de Ferrain encontra-se o labirinto, uma zona granulosa onde se distinguem pequenos pontos vermelhos a olho nu os Corpsculos de Malpighi. A substncia cortical e a substncia medular possuem diferentes partes do nefrnio que constitudo por: Glomrulos de Malpighi, Cpsula de Bowman, Tubo Contornado Proximal, Ansa de Henl e Tubo Contornado Distal. Vrios neufrnios drenam para o mesmo Tubo colector.

Seio Renal cavidade com cerca de 3 cm de profundidade, cuja abertura est no hilo e as paredes so constitudas pelo parnquima renal. Se retirarmos todo o contedo do seio renal (vasos sanguneos, nervos, linfticos, vias excretoras, tecido adiposo) verificamos que a sua superfcie muito irregular, com 8 a 10 salincias cnicas as papilas - correspondentes aos vrtices das pirmides de Malpighi e delimitadas por um sulco circular onde se implantam os clices. No vrtice das papilas distinguem-se 10 a 24 orifcios os poros urinrios (que constituem a rea crivosa) por onde passa a urina dos tubos colectores para os clices.

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As papilas esto dispostas de um lado e de outro do plano frontal do rim em 2 fileiras, uma anterior, outra posterior. As papilas das extremidades superior e inferior esto colocadas num plano intermdio. Entre as papilas encontram-se debruns intermdias, irregulares, cheias de orifcios, por onde penetram as artrias e saem as veias e linfticos.

Lobos do rim o rim do ser humano compe-se de vrios lobos soldados entre si. Cada lobo corresponde a 1 pirmide de Malpighi e substncia cortical que envolve a pirmide e que se prolonga at superfcie renal. Em cada lobo podemos distinguir tantos lbulos como pirmides de Ferrain. A segmentao muito evidente no feto, visto que na superfcie renal existem sulcos correspondentes aos limites dos lobos renais.

LOCA RENAL. MEIOS DE FIXAO O rim est contido numa cavidade fibrosa a loca renal da qual est separado por 1 invlucro adiposo a cpsula adiposa peri-renal ou gordura peri-renal. A loca formada por 2 folhetos, um anterior (pr-renal) e outro posterior (retro-renal), que se renem em cima, em baixo e por fora do rim. Por dentro, a loca perde-se na bainha peri-vascular do pedculo renal e, mais abaixo, sobre a bainha de revestimento do uretero. O folheto posterior mais espesso que o anterior, designando-se por fascia de Zuckerkandl. Discute-se quanto origem da loca renal: deriva da bainha peri-vascular do pedculo renal? Ou uma cavidade desenvolvida a partir da fascia visceral? A loca renal no comunica com a do lado oposto, uma vez que no se verifica a propagao de um abcesso peri-nefrtico de um lado para o outro. Assim, nesta concepo moderna, a loca renal est totalmente fechada e compreendida entre os folhetos pr e retro renais, contrariamente opinio clssica que admitia que as 2 locais renais comunicavam entre si frente dos grandes vasos pr-vertebrais. Dentro da loca renal est tambm contida a glndula supra-renal, a qual est separada do rim pelo septo inter-supra-reno-renal. Assim, ao extrair-se cirurgicamente o rim, a supra-renal no corre quaisquer riscos.

No interior da loca, volta do rim, encontra-se a cpsula adiposa peri-renal ou gordura peri-renal, mais abundante atrs do que frente do rgo e muito espessa ao longo do bordo externo, sobretudo abaixo do plo inferior. No vivo, a gordura peri-renal quase fluda, contribuindo para amortecer o deslocamento dos rins durante diversos movimentos do corpo. Em redor da gordura peri-renal encontram-se os espaos para-renais. frente, a loca est aderente ao peritoneu; atrs, est separada por uma longa camada conjuntivo-adiposa que se estende do diafragma pequena bacia e se designa de gordura pararenal de Grota. A loca insuficiente para manter o rim na sua posio toraco-lombar, bem como o pedculo vascular renal, que muito extensvel. Assim, o verdadeiro meio de fixao do rim a presso

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intra-abdominal, assegurada pela massa das vsceras abdominais e pela tonicidade da parede abdominal antero-lateral.

RELAES DOS RINS Face posterior So relaes parietais, toraco-lombares, semelhantes esquerda e direita. O rim est parcialmente coberto pela parte inferior do esqueleto torcico e, devido obliquidade do diafragma, est em relao com a cavidade pleural. H 3 pontos a considerar: -> Relaes Esquelticas o rim cruzado na sua parte superior pelas 2 ltimas costelas. O plo superior do rim direito est ao nvel do bordo inferior da 11 costela; o plo superior do rim esquerdo est ao nvel do bordo superior da 11 costela. Atrs e por dentro, o rim relaciona-se com D12 e as 3 primeiras vrtebras lombares. O rim esquerdo encontra-se cerca de vrtebra acima do rim direito. -> Relaes Torcicas ocupam quase toda a metade superior da face posterior. A parede torcica constituda pelas 2 ltimas costelas e pelo ltimo espao intercostal. O ngulo entre as costelas e a coluna lombar fechado pelo ligamento lombo-costal de Henl, o qual constitudo por 2 feixes que emanam da extremidade das 2 primeiras apfises transversas lombares e se dirigem para o bordo inferior da 12 costela. O diafragma insere-se sobre a arcada do psoas, que se estende da face antero-lateral de L2 at ao vrtice da 1 apfise transversa lombar; sobre a arcada do quadrado lombar, que vai desde a 1 apfise transversa lombar at extremidade da 12 costela; e sobre a primeira arcada de Snnac, que une as extremidades das 2 ltimas costelas. Ao nvel da arcada do quadrado lombar, o diafragma apresenta uma deiscncia: o hiato costolombar, que permite a comunicao entre o espao peri-renal e o tecido conjuntivo-adiposo infrapleural. Entre a parede torcica vertical e o diafragma (um pouco oblquo para a frente) encontra-se um estreito seio costo-diafragmtico, dentro do qual se insinua o fundo-de-saco pleural inferior. A linha de reflexo pleural inicia-se a nvel do disco D12-L1 e cruza as 12, 11 e 10 costelas. O pulmo encontra-se ao nvel da extremidade posterior da 11 costela. O ligamento lombo-costal muito importante para detectar o fundo-de-saco pleural inferior, j que este se encontra acima do bordo inferior do primeiro.

-> Relaes Lombares temos de considerar os diferentes planos da parede lombar, bem como os vasos e nervos que a percorrem. Temos 4 planos musculares, da superfcie para a profundidade, que cobrem a fascia de Zuckerkandl e a fascia para-renal de Gerota: 1 plano formado pelo grande oblquo e grande dorsal, que delimitam o tringulo de Jean Louis Petit com a crista ilaca.

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2 plano formado pelo pequeno oblquo e pequeno dentado pstero-inferior. Estes msculos, a 12 costela, a crista ilaca e a massa comum circunscrevem o quadriltero de Grynfellt. 3 plano constitudo pela massa comum dos msculos extensores do rquis, denominada massa sacro-lombar e pela aponevrose do transverso que se insere nas apfises transversas lombares e encerra o espao costo-ilaco. 4 plano formada pelo quadrado lombar. Quanto aos elementos vasculo-nervosos que atrevessam a parede lombar temos: o 12 nervo intercostal e o nervo grande abdomino-genital, que cruzam a face anterior do quadrado lombar, e depois atravessam a aponevrose do transverso para aparecerem no quadriltero de Grynfellt; a 12 artria intercostal e os ramos abdominais das artrias lombares, que cruzam a face posterior do quadrado lombar; os ramos externos dos ramos posteriores dos 8, 9 e 10 nervos raquidianos dorsais aparecem na face posterior do grande dorsal.

Face anterior So diferentes esquerda e direita. -> Rim Direito dentro da loca renal, a parte interna do plo superior do rim contacta com a fase posterior da glndula supra-renal direita.

Por intermdio da loca renal, o segmento supra-hilar do rgo entra em relao com o fgado, com o ngulo clico direito e com a 2 poro do duodeno. Existe na poro posterior da face inferior do fgado uma impresso renal; contudo os 2 rgos esto separados pelo folheto anterior da loca renal. O peritoneu reflecte-se da face inferior do fgado sobre a face anterior do rim, formando o ligamento hepato-renal. frente da metade inferior do rim encontra-se o ngulo clico direito, unido quele pela parte superior do acolamento do mesoclon ascendente e pela raiz do mesoclon transverso. O bordo interno, o hilo, o bacinete e a terminao do pedculo renal esto cobertos pela 2 poro do duodeno. Ento, com o fgado em cima, o ngulo clico direito em baixo e a 2 poro do duodeno por dentro, o rim est coberto pelo peritoneu parietal posterior por fora e por trs do hiato de Winslow. -> Rim Esquerdo a supra-renal esquerda mais interna, mais inferior e mais posterior que a direita. A parte mediana da face anterior do rim cruzada pela raiz do mesoclon transverso que se dirige de dentro para fora e de baixo para cima. O clon est naturalmente em contacto com o rim, por intermdio da loca renal e dos acolamentos peritoneais. O ngulo esplnico do clon est por fora do rim e o clon descendente muito externo para se relacionar com o rim. No andar supra-mesoclico, o rim relaciona-se com a cavidade posterior dos epiploons, cuja parede posterior se fixa frente do rim. Assim, imediatamente por cima da raiz Pgina 97 de 101

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mesoclica, o corpo do pncreas est aderente face anterior do rim e recoberto pelo peritoneu que limita posteriormente a cavidade posterior dos epiploons. Com a poro spero-externa do rim relaciona-se a face renal do bao, por intermdio da cavidade peritoneal. A anatomia clssica descrevia um tringulo o tringulo gstrico cuja base formada pelo bordo superior do pncreas, o lado interno pela supra-renal esquerda e o lado externo pelo bao. Na rea deste tringulo, o rim corresponde face posterior do estmago, por intermdio da cavidade posterior dos epiploons. No andar infra-mesoclico, o rim est coberto pelo mesoclon descendente, abaixo do clon transverso, por fora do ngulo duodeno-jejunal e da 4 poro do duodeno e por dentro do clon descendente. cruzado pelos vasos clicos superiores esquerdos.
Bordo Externo Corresponde em cima ao diafragma e em baixo ao msculo transverso. direita est marcado por uma depresso convexa do peritoneu. esquerda, a metade superior deste bordo est em relao com a parte superior e posterior da loca esplnica; a metade inferior est coberta pelo clon descendente. Bordo Interno

O hilo, a parte mdia do bordo interno, recobre o bacinete e recebe o pedculo renal. direita, o rim est em relao com a veia cava inferior, flanqueada por cadeias linfticas. O segmento supra-hilar est quase em contacto com a vaia cava, contudo a supra-renal interpem-se entre estas estruturas. O segmento infra-hilar est mais afastado, devido salincia do psoas. esquerda, o rim relaciona-se com a aorta. As relaes do rim esquerdo com a aorta so mais distantes do que as relaes do rim direito com a veia cava, uma vez que o pedculo renal mais comprido esquerda. O segmento supra-hilar est muito prximo do tronco arterial. O segmento infra-hilar relaciona-se com o uretero, por fora do ngulo duodeno-jejunal. Entre o ngulo duodeno-jejunal, de um lado, e o rim e o uretero, do outro, encontra-se o arco vascular de Treitz, resultante do cruzamento da veia mesentrica inferior com a artria clica superior esquerda.
Plo Superior

direita, o plo superior insinua-se entre o fgado e o diafragma, estando coberto pela base da supra-renal direita. esquerda, relaciona-se por dentro com a supra-renal esquerda e coloca-se atrs do peritoneu, da cavidade posterior dos epiploons e da loca esplnica.
Plo Inferior

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direita este plo esta coberto pela terminao do clon ascendente e por vezes encontra-se relacionado com o ngulo clico direito. esquerda adivinha-se o seu contorno atrs do mesoclon descendente.

VASOS E NERVOS Cada rim tem 1 pedculo renal constitudo por artrias, veias, linfticos, nervos e vias excretoras. ARTRIAS
Artrias renais so ramos viscerais extra-peritoneais da Aorta Abdominal. Nascem do bordo lateral da Aorta, abaixo da origem da mesentrica superior, ao nvel de L1. Dirigem-se para fora e para trs. A artria renal esquerda mais curta, est coberta pela veia renal esquerda e atinge o bordo spero-interno do bacinete, tendendo a colocar-se frente do bordo superior da veia. A artria renal direita mais comprida, pelo que compreende um segmento retro-cava. As relaes direita com a veia renal direita e com o bacinete so semelhantes s relaes esquerda. Ramos colaterais : - Art. supra-renal inferior; - Artrias Ureterais superiores (uma anterior e outra posterior); - ramos para a cpsula adiposa peri-renal; - arteriolas para os pequenos clices, grandes clices e bacinete.

Ramos Terminais : a distribuio das artrias renais terminal, logo no h anastomoses entre os ramos terminais. Os ramos terminais so: Tronco primrio posterior ou tronco retro-pilico constante oblquo para cima e para trs fornece artria polar superior e posterior grande clice sup. - artrias meso-renais posterior e superior gr. clice - artrias meso-renais posterior e mdia mdio - artrias meso-renais posteriores e inferiores Tronco primrio anterior ou tronco pr-pilico mais varivel que o posterior fornece artrias polares superiores e anteriores (1 ou 2) - artrias meso-renais anteriores e superiores (1 ou 2) - artrias meso-renais anteriores e mdias (1 ou 2) - artria meso-renal anterior e inferior

gr. clice inf.

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Artria Polar Inferior origem e trajecto variveis tem uma nica relao fixa: cruza a face anterior da via excretora ao nvel da juno pieloureretal (ou colo do bacinete).

Todos estes vasos dividem-se perto dos pequenos clices, formando as artrias interpapilares. Destas ltimas destacam-se as artrias lobares ou peri-piramidais, as quais penetram no parnquima renal.

Artrias da cpsula adiposa peri-renal: a cpsula adiposa peri-renal recebe das arts. renais, arts. supra-renais, art. espermtica ou ovrica, arts. clicas superiores, arts. lombares e da aorta pequenos ramos que se anastomosam entre si. Uma das anastomoses estende-se ao longo do bordo externo do rim, das artrias supra-renais at s artrias espermticas/tero-ovricas, formando a arcada arterial exorrenal.

SEGMENTAO ARTERIAL DO RIM

A segmentao renal feita com base na ramificao da artria renal. Existem vrios tipos de segmentao: em 2, 3, 4 e 5 segmentos. 2 segmentos: anterior e posterior (10% dos casos). O rim pode dividir-se em 2 metades (anterior e posterior) segundo um plano um pouco sinuoso situado atrs da salincia do bordo externo do rim. 3 segmentos: anterior, posterior e inferior (64% dos casos). O mais constante o posterior que ocupa 1/3 ou os 2/5 posteriores do rim, nos seus 2/3 superiores. O mais varivel o anterior. 4 segmentos: 2 anteriores, 1 posterior e 1 inferior. Disposio rara. 5 segmentos (deposio rara): anterior, mdio, posterior, polar superior e polar inferior. Posterior tronco retro-pilico da artria renal Polar Superior artria polar superior e anterior (do tronco pr-pilico da artria renal) Anterior artria meso-renal anterior e superior (do tronco pr-pilico da artria renal) Mdio - artria meso-renal anterior e inferior (do tronco pr-pilico da artria renal) Polar Inferior tronco polar inferior (ramo da artria renal)

VEIAS So mais constantes que as artrias.

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Provm de uma rede interpapilar, de onde nasce um plexo venoso pr-pilico desenvolvido e um plexo venoso retro-pilico mais exguo. A partir do plexo pr-pilico, formam-se 2 ou 3 ramos que se renem frente do grande clice superior e do bacinete, originando a veia renal. A veia renal direita mais curta. Dirige-se para dentro, para cima e para a frente, lanando-se no flanco direito da veia cava inferior. A veia renal esquerda mais comprida, mais horizontal e cruza a fase anterior da aorta. Termina no flanco direito da veia cava, raramente ao mesmo nvel que a veia renal direita. Recebe vrias veias: veias supra-renal principal (ou mdia) esquerda, veia espermtica ou tero-ovrica esquerda, veia diafragmtica inferior esquerda e eventualmente, algumas veias lombares esquerdas (a 2 ou a 3).

LINFTICOS Os colectores linfticos parenquimatosos do rim drenam, direita, para os gnglios lteroarticos direitos e, esquerda, para os gnglios ltero- articos esquerdos.
A rede linftica da cpsula adiposa peri-renal converge para os gnglios de drenagem renal e comunica com linfticos do peritoneu e do diafragma. direita comunica com linfticos da face inferior do fgado, do clon direito, do cego e do apndice; esquerda no comunica com quaisquer linfticos do clon.

NERVOS Os nervos provm directamente do plexo solar e do pequeno esplncnico (e do esplncnico inferior quando este existe). Eles agrupam-se, relativamente ao pedculo renal, num plexo anterior e num plexo posterior, que apresenta o gnglio artico-renal.

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