PLVIS CONSIDERAES GERAIS

A plvis o segmento mais inferior do tronco.

constituda por: - PAREDES PLVICAS - bacia ssea*: ilacos, sacro e cccix - partes moles extraplvicas: revestem exteriormente a bacia ssea e constituem 3 regies pbica, sacro-coccgea e perneo - CAVIDADE PLVICA E SEU CONTEDO

Contudo, quando falamos em plvis, referimo-nos muitas vezes cavidade plvica apenas. Na anatomia topogrfica, bacia = pequena bacia = plvis (verdadeira) = cavidade plvica. A plvis falsa ou grande bacia faz parte da cavidade abdominal.

* Variaes da bacia ssea segundo o sexo Na mulher: - as paredes so menos espessas - o estreito superior mais amplo - a pequena bacia mais larga - a snfise pbica mais baixa - a concavidade da parede posterior ou sacro-coccgea mais acentuada - o estreito inferior mais amplo - os ramos isquio-pbicos so mais delgados e esto mais afastados para fora, de tal modo que o arco do pbis forma um ngulo mais aberto - os buracos isquio-pbicos so maiores e tm forma triangular (enquanto que no homem so ovalados)

CAVIDADE PLVICA

Limite superior estreito superior da bacia: promontrio, bordo anterior da asa do sacro, linha inominada do ilaco, crista pectnea do ilaco, extremidade superior do ngulo do pbis e da snfise pbica.

Limite inferior estreito inferior da bacia (separa a cavidade plvica do perneo): vrtice do cccix, tuberosidades isquiticas do ilaco, ramos isquio-pbicos do ilaco, extremidade inferior da snfise pbica. A cavidade plvica a poro inferior da cavidade abdominoplvica. Inclui, superiormente, a poro da cavidade peritoneal que inferior a um plano que passa ao nvel meso-sigmoideu.

Na cavidade plvica encontram-se: - msculos intraplvicos - peritoneu plvico - tecido celular do espao pelvi-sub-peritoneal / do espao extra-peritoneal pelvivisceral diferentes espaos - contedo visceral (aparelho da defecao e poro significativa do aparelho urogenital) diferentes locas - vasos e nervos

Os msculos intraplvicos ou msculos parietais da cavidade plvica modificam a forma e as dimenses da cavidade definida pela bacia ssea: - os msculos obturador interno e piramidal contribuem para formar as paredes da cavidade plvica; - os msculos isquio-coccgeo e elevador do nus fazem parte do diafragma plvico (ou plano profundo do perneo).

Compartimentao
Em primeiro lugar, conveniente sublinhar que em torno da parede interior da escavao plvica encontramos a fascia endoplvica, com um folheto parietal e um visceral, destacando-se o segundo para cobrir as vsceras intraplvicas, e existindo entre eles tecido celular laxo. Um exemplo da relevncia desta disposio constatvel no recto, em particular nas suas relaes posteriores.

Estruturas presentes em ambos os sexos

Recto Plvico

Encontra-se contido na loca rectal, estendendo-se entre S3 e o perneo e ocupando a poro posterior e mediana da escavao plvica.

Poro Serosa O peritoneu reveste as faces anterior e laterais superiormente, continuando o meso sigmoideu, descendo at se reflectir anteriormente para a bexiga, onde ascende para revestir a face posterior, formando assim o fundo de saco vesico-rectal de Douglas, que pode ser dividido pela poro superior da vescula seminal em fundo de saco semino-rectal e vesico-seminal. Lateralmente, o peritoneu reflecte-se tambm para cima, continuando-se com a parede da escavao plvica, formando os fundos de saco ltero-rectais. Na mulher, o peritoneu reflecte-se anteriormente para revestir a face posterior da vagina e a face pstero-superior do tero, formando neste caso o fundo de saco recto-vaginal de Douglas, superior ao septo recto-Vaginal.

Poro Fibrosa O recto encontra-se aqui no interior da loca rectal, compartimento com os seguintes limites: Superior: Peritoneu Inferior: Aponevrose perineal profunda Externos: Lminas sacro recto genito pbicas Posterior: Fascia retro rectal Anterior: Aponevrose prostato-peritoneal de Denonvilliers (ou septo recto vaginal na mulher)

Em volta do recto, entre este e os limites da loca, encontra-se o tecido celular perirectal. J em relao com o rgo podemos observar 3 espaos celulares diferentes:

Espao Retro Rectal: Delimitado anteriormente pela fascia retro rectal, posteriormente pela aponevrose pr-sagrada, que a este nvel recobre os msculos squio-coccgeo e piramidal da bacia, e externamente pela poro mais posterior da bainha ilaca interna, corresponde ao plano descolvel clssico, assim chamado devido facilidade com que separado das estruturas adjacentes durante a interveno cirrgica. Neste espao passam as artrias sagradas mdia e laterais, a cadeia simptica sacrococcgea, os ramos anteriores dos nervos sagrados, que participam na formao dos plexos nervosos podendo e sagrado, e o paragnglio coccgeo de Luschka.

Espao Para Rectal: Este espao encontra-se englobado no espao pelvi-rectal superior (ver Rouvire), entre a lmina sacro recto genito pbica e a parede da escavao plvica. Atravs deste espao, o recto relaciona-se externamente, na poro superior ou peritoneal, com as ansas intestinais e clon sigmoideu (quando vazio) e com as paredes da escavao plvica, vasos hipogstricos, ureteros, ovrios e pavilho da trompa (quando distendido), e na poro inferior ou subperitoneal com as estruturas do espao pelvi rectal superior.

Espao Pr Rectal: Entre a face anterior do recto e a face posterior dos canais deferentes, vesculas seminais e prstata, recobertas as ltimas estruturas pela aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers. O recto relaciona-se anteriormente, atravs deste espao, com as ansas intestinais e clon sigmoideu superiormente, com a bexiga, ureteros, canais deferentes e tringulo interdeferencial (no homem) ou com o tero e os ligamentos largos (na mulher) a um nvel mdio, e com a poro pstero inferior da bexiga e dos canais deferentes, assim como com as vesculas seminais e a prstata (no homem), ou com o septo recto vaginal, aplicado contra o colo do tero, a vagina e a vulva (na mulher) na poro mais inferior.

Bexiga

A loca vesical contm a bexiga, separada das paredes pelo espao celulo-adiposo perivesical (ou bainha alantoideia), para alm do raco, dos segmentos terminais dos ureteros e a poro inicial da uretra, no homem.

Esta loca apresenta os seguintes limites: Posterior: No homem a aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers, enquanto que na mulher o septo vesico vaginal. Externos: Inferiormente corresponde lmina sacro recto genito pbica e superiormente poro mais posterior da aponevrose umbilico pr vesical. Anterior: Aponevrose umbilico pr vesical. Inferior: Este limite divide-se em 3 pores no homem, sendo a anterior composta pelos ligamentos pubo vesicais, a mdia pela lmina intervesico prosttica e a posterior pela aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers. Na mulher, composta apenas pelo septo vesico vaginal. Superior: Peritoneu.

O peritoneu reveste a face posterior da parede abdominal ntero-lateral, reflectindose para a face superior da bexiga quando alcana este rgo, formando o fundo de saco pr vesical anteriormente bexiga. Aps revestir a face superior, continua-se pelo bordo posterior e pela base, at se reflectir posteriormente para o recto, formando o fundo de saco recto vesical de Douglas, ou para o tero, formando desta feita o fundo de saco vesico uterino.

Existe uma delimitao incompleta e artificial entre a loca prosttica e a loca vesical, dado que os limites so muitas vezes descontnuos, nomeadamente ao nvel da lmina intervesico prosttica, entre a prstata e a bexiga, que se pode apresentar incompleta ou descontnua. Assim sendo, uma prostatite pode facilmente alastrar para a loca vesical e para as estruturas nela contidas. Existe tambm uma grande comunicao entre a bexiga e o colo do tero e vagina, na mulher.

Tambm em relao com a bexiga encontramos espaos preenchidos por tecido celular laxo, atravessados por diferentes estruturas: Espao Retro Vesical: Apresenta-se entre a face posterior da bexiga, anteriormente, e a aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers ou o colo do tero e vagina, atravs do septo vesico vaginal, posteriormente. Relaciona-se posteriormente com o recto, atravs do fundo de saco de Douglas, com os ureteros terminais e com as ampolas dos canais deferentes, separados pelo tringulo interdeferencial. Na mulher, a base da bexiga relaciona-se posteriormente com duas outras estruturas com o istmo do tero, atravs da fascia pr cervical ou fascia de Lenhossek, e com a vagina atravs do septo vesico vaginal Espao Pr Vesical de Retzius: limitado anteriormente pelo folheto posterior da bainha dos msculos grandes rectos do abdmen e posteriormente pela aponevrose umbilico pr vesical. Prolonga-se inferiormente at aos msculos obturador interno e 5

elevador do nus e, pstero-inferiormente, at aos ligamentos pubo-vesicais. Este espao atravessado pelo plexo venoso de Santorini. A bexiga relaciona-se, via espao de Retzius, com o corpo do pbis e com a snfise pbica anteriormente e com os ramos dos vasos hipogstricos e com os nervos obturadores, distribudos nteroinferiormente.

A bexiga apresenta outras relaes relevantes, atravs do tecido celulo-adiposo perivesical que a envolve: superiormente com as ansas intestinais, clon sigmoideu e corpo do tero e inferiormente com a uretra inicial e com a prstata, de forma muito ntima. Os bordos laterais da bexiga associam-se externamente artria umbilical e aos canais deferente, mais posteriores, ou aos ligamentos largos. O vrtice da bexiga d insero ao raco, resqucio fibroso do canal alantide.

Estruturas exclusivas do sexo masculino

Prstata

A loca prosttica contm a prstata e o espao periprosttico, envolvidos pela cpsula prosttica. Os limites da loca so os de seguida enumerados: Anterior: Lmina pr prosttica, constituda pela reflexo do folheto superior da aponevrose perineal mdia que se destaca para cima de modo a cobrir a face anterior da prstata. Posterior: Aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers Externos: Lminas sacro recto genito pbicas Superior: O limite superior, na poro mais posterior, equivale lmina intervesico prosttica, e na poro mais anterior, aos ligamentos pubo vesicais Inferior: Folheto superior da aponevrose perineal mdia.

A prstata apresenta relaes exteriores/extrnsecas e relaes interiores/ intrnsecas. Quanto s primeiras, o rgo relaciona-se anteriormente com o plexo venoso de Santorini e com a snfise pbica e pbis. A sua base, ou seja, a poro mais superior, associa-se base da bexiga e ao incio da uretra prosttica, na sua poro anterior, e s vesculas seminais e canais deferentes, na poro mais posterior. A prstata encontra-se interna ao msculo elevador do nus e anterior ao recto. Por fim, o seu vrtice, que corresponde ao final da uretra prosttica, aplica-se sobre o folheto 6

superior da aponevrose perineal mdia e, atravs desta, com o msculo esfncter externo da uretra e com as glndulas de Cowper. No que se refere s segundas, as relaes interiores, o rgo contm no seu interior o segmento prosttico da uretra, o utrculo prosttico, cavidade para onde so drenadas as secrees prostticas e que se abre para o veru montanum, na face posterior da uretra, e os canais ejaculadores, formadas pela unio das ampolas dos canais deferentes com o colo das vesculas seminais.

Vesculas Seminais

A loca seminal encontra-se restrita ao espao determinado pelas vesculas seminais na espessura da aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers, que tambm contm os canais deferentes. Estas estruturas dividem a aponevrose em duas lminas aponevrticas, uma anterior e outra posterior (mais espessa), que so os verdadeiros limites da loca seminal. As vesculas seminais relacionam-se ntero-superiormente com a base da bexiga e pstero-inferiormente com o recto. O seu bordo interno encontra-se junto ampola do canal deferente e o bordo externo prximo do plexo venoso vesico prosttico. O colo da vescula seminal superior base da prstata, continuando-se com o canal ejaculador, e o fundo subjacente ao peritoneu e apresenta uma relao muito ntima com a poro terminal do uretero. Esta ltima relao de extrema importncia na prostatectomia radical, na qual se procede remoo cirrgica da totalidade das vias espermticas, visto que necessrio um especial cuidado de modo a no lesar o uretero, o que poderia comprometer o sistema urinrio.

Estruturas exclusivas do sexo feminino

tero

O tero e os ligamentos largos dividem a escavao plvica em 2 cavidades: Cavum Retro-Uterino Engloba as locas rectal e ovricas, o espao retro rectal, o espao recto vagino uterino ou pr rectal e os espaos para rectais. Cavum Pr-Uterino Nele encontramos a loca vesical, o espao vesico vagino uterino ou retro vesical, o espao pr vesical de Retzius, os espaos para vesicais e os ligamentos largos. 7

A loca uterina um compartimento de definio algo complexa, na medida em que no corresponde a uma loca fibrosa clssica, mas sim ao espao onde se encontra o tero e que conta com limites algo indefinidos. Os seus limites podem ser considerados os seguintes: Superiores: Peritoneu, desde o fundo de saco recto vaginal de Douglas, ao nvel da poro pstero-superior da vagina, at ao fundo de saco vesico uterino, ao nvel do isto do tero, mais superior. Inferiores: Abertura na cavidade vaginal, sendo a sua poro mais inferior o segmento intravaginal do colo do tero ou focinho de tena, que se insere no doma vaginal, anteriormente ao fundo de saco de Douglas. Externos: Mesomtrio, superiormente, e paramtrio, inferiormente. Anterior: Peritoneu, que cobre o corpo do tero, e, ao nvel do colo do tero, a fascia de Lenhossek. Posterior: Peritoneu e, na poro mais inferior, que corresponde ao colo do tero, a fascia retro cervical (limite inconstante, dado que, na larga maioria das vezes, o peritoneu estende-se at poro pstero superior da vagina). Neste ponto relevante salientar que podemos considerar os espessamentos fibrosos na mulher de duas maneiras. O septo vesico uterino vaginal, posterior bexiga e anterior ao colo do tero e vagina, pode ser dividido em septo pr cervical ou fascia de Lenhossek, anterior ao colo do tero, e em septo vesico vaginal, anterior vagina. Caso o septo recto vaginal se prolongue superiormente at a sua extremidade se encontrar posterior ao colo do tero, passa a ser denominado septo recto uterino vaginal, o qual pode ser dividido no septo vesico vaginal e na fascia retro cervical, posterior ao colo do tero.

O corpo do tero relaciona-se ntero-inferiormente com as bexiga e ansas intestinais e pstero-superiormente com o recto, ansas intestinais e clon sigmoideu. Situa-se internamente ao mesomtrio do ligamento largo, atravessado pela artria uterina e pelo plexo venoso uterino, apresentando ainda os cornos uterinos superior e externamente, onde se insere a trompa de Falpio, os ligamentos redondos do tero e os ligamentos tero ovricos. O istmo do tero est posterior bexiga, com a qual se relaciona atravs do fundo de saco vesico uterino, e para dentro e adiante do mesomtrio. O colo do tero, no seu segmento superior ou extravaginal, encontra-se posterior bexiga e aos pilares internos da bexiga, com as quais se relaciona via fascia de Lenhossek, anterior ao fundo de saco de Douglas e recto, e interno ao paramtrio e ao canal de Malpighi e Gartner. J no seu segmento inferior ou intravaginal, este relaciona-se com as estruturas circundantes atravs do fundo de saco anular existente entre ele e a parede vaginal e que, para fins descritivos, pode ser dividido em fundos 8

de saco anterior, posterior, lateral esquerdo e lateral direito. Este segmento relacionase anteriormente com a base da bexiga e os ureteros terminais, atravs do septo vesico vaginal, posteriormente com o recto e, a um nvel superior, com o fundo de saco de Douglas, via septo recto vaginal, e externamente com o uretero, a artria vaginal e o plexo venoso tero vaginal.

O sistema ligamentar do tero apresenta-se dividido de acordo com as diferentes funes dos seus elementos. Ao nvel do sistema de orientao, cujo propsito o de manter o tero na sua posio fisiolgica de anteverso e anteflexo, importa salientar a importncia dos ligamentos largos. Estes formam-se pela unio dos folhetos peritoneais anterior e posterior nos bordos externos do tero, dirigindo-se depois para as paredes da escavao plvica, que a este nvel so representadas, de dentro para fora, pela aponevrose do msculo obturador interno, por esse msculo e pelo osso ilaco. Neles podemos distinguir: Asa Posterior Determinada, de dentro para fora, pelo ligamento tero ovrico, pelo bordo anterior do ovrio e pelo ligamento tubo ovrico. Estende-se desde o corno uterino at ao orifcio abdominal da trompa de Falpio. Asa Superior Elevao provocada pela trompa de Falpio. Asa Anterior Formada pelo segmento plvico do ligamento redondo do tero. Os ligamentos largos contm no seu interior um espao celular que se divide em duas pores, uma superior e outra inferior, pelas asas posterior e anterior. A superior, ou mesomtrio, tem uma forma triangular, cujo vrtice o corno uterino, a base o ligamento tubo-ovrico e o bordo superior a trompa de Falpio. A inferior, ou paramtrio, semelhante a um prisma triangular, que se estende entre a parede da escavao plvica e o istmo, inferiormente s asas do ligamento largo. Nesta espao celular encontramos a artria vaginal, anterior artria uterina (ambas so ramos intraplvicos viscerais da artria ilaca interna), que por sua vez anterior ao uretero plvico. Note-se que a artria uterina, quando alcana o colo do tero, inflecte-se para cima, formando a crossa da artria uterina. No que diz respeito ao sistema ligamentar de suspenso, cujo objectivo o de manter o tero na posio fisiolgica, ou seja, manter o istmo e o colo ligados s paredes da escavao plvica. Este sistema divide-se em transversal e longitudinal, de acordo com a direco das fibras:

Transversal Ligamento Cardinal / Transverso de Mackenroth: encontram-se na base dos ligamentos largos, sendo os meios mais importantes para a fixao do tero s paredes da escavao plvica.

Diviso - Pilar do Colo Uterino: mais interno; do segmento extravaginal do colo do tero at ao centro tendinoso. - Centro Tendinoso: Unio das fibras do feixe externo do ligamento tero sagrado (posterior), do pilar externo da bexiga (anterior), do pilar do colo uterino (interno) e do pars nuda de Amreich. - Pars Nuda de Amreich: mais externo, estende-se desde o centro tendinoso at parede da escavao plvica, em relao com os vasos hipogstricos.

Longitudinal Ligamentos / Lminas Sacro Recto Genito Vesico Pbicas: dividem-se numa poro anterior, os ligamentos pubo vesico uterinos, e numa poro posterior, o ligamento posterior do tero, e que, na sua totalidade, formam uma lmina fibrosa desde o sacro at ao pbis. Diviso - Ligamentos Pubo Vesico Uterino: subdiviso nos pilares internos da bexiga / ligamentos vesico uterinos (entre o colo do tero e a base da bexiga) e nos ligamentos pubo vesicais (entre a poro ntero inferior da bexiga e a face posterior do pbis). - Ligamento Posterior do tero / Ligamentos tero Sagrados: Composto por 3 feixes anteriores, um externo, com insero no centro tendinoso, outro mdio, com insero no istmo do tero, e outro ainda interno ou recorrente, com insero no recto. Estes 3 feixes unem-se e inserem-se na face anterior do sacro, internamente aos 3 primeiros buracos sagrado. No seu percurso, levanta ao poro profunda do fundo de saco recto vaginal de Douglas, formando a prega de Douglas. Os ligamentos direito e esquerdo podem encontrar-se unido por uma expanso do feixe mdio, denominada como ligamento de Jean Louis Petit.

Trompas de Falpio

A loca tubrica contm a trompa de Falpio, e corresponde, de grosso modo, ao espao correspondente asa superior do ligamento largo. Deste modo, a maior parte da sua delimitao responsabilidade do peritoneu plvico. Este contorna a trompa, determinando ento a asa superior do ligamento largo, e os dois folhetos, anterior e posterior, juntam-se no bordo inferior da trompa, criando entre elas uma lmina, denominada de mesossalpinge, que comunica com a trompa e que contm na sua espessura a arcada infra tubria, imediatamente abaixo do bordo inferior da trompa e que constituda pela anastomose da artria tubria externa, ramo da artria tero ovrica, por sua vez ramo colateral da aorta abdominal, com a artria tubrica interna, 10

ramo terminal da artria uterina. A arcada tambm recebe a artria tubrica mdia, tambm um ramo terminal da artria uterina. O mesossalpinge tambm atravessado por vasos venosos e linfticos, pelo plexo nervoso tubrico e por resqucios embrionrios. Estes so o hidtide pediculado de Morgagni, resqucio do canal de Wolff, o parforo ou corpo de Waldeyer e o epforo ou corpo de Rosenmuller. Externamente, a loca tubrica limitada pelo plo superior do ovrio e internamente pelo corno uterino. Desta forma, a loca tubrica comunica com a loca ovrica e com a loca uterina. Atravs do revestimento peritoneal, a trompa de Falpio relaciona-se anteriormente com a bexiga, quando se encontra distendida, e com o ligamento redondo do tero. Entre a trompa e o ligamento redondo, na face anterior do ligamento largo, podemos observar uma ligeira depresso, a fosseta pr ovrica de Waldeyer. A trompa encontra-se anterior ao recto e ao ligamento tero ovrico homolateral e inferior s ansas intestinais e ao clon sigmoideu. Evidencia-se uma relao bastante ntima com o ovrio, pstero-inferiormente, nomeadamente atravs do pavilho da trompa. Esta poro da trompa apresenta um vrtice, que corresponde ao orifcio abdominal tubrico, o nico local onde uma cavidade mucosa comunica com uma cavidade serosa e atravs do qual a trompa captura o vulo libertado pelo ovrio. Apresenta tambm uma base, composta pelas franjas do pavilho, das quais a principal e de maiores dimenses a franja ovrica de Richard, adjacente ao plo superior do ovrio e cujo eixo o ligamento tubo ovrico, que se estende precisamente desde o pavilho at ao plo superior do ovrio. Na gravidez, a direco da trompa, que na nulpara transversal, torna-se oblqua para fora, para baixo e para a frente. Nesta situao, o pavilho direito passa a relacionar-se com o meso sigmoideu e o pavilho esquerdo com o cego e com o apndice leo-cecal.

Ovrios

A loca ovrica claramente o compartimento mais abstracto dos abordados no estudo topogrfico da cavidade plvica. O ovrio esquerdo geralmente encontra-se num plano coronal ligeiramente anterior ao do direito, e ambos projectam-se superfcie no ponto mdio da linha que une a espinha ilaca ntero-superior snfise pbica. A maior parte o ovrio encontra-se no interior da cavidade peritoneal, o que faz deste rgo o nico verdadeiramente intra-peritoneal. Somente uma poro bastante reduzida encontra-se coberta pelo mesovrio, um meso muito curto que se destaca do ligamento largo para revestir o bordo anterior e os plos superior e inferior, unindo assim o ligamento ao ovrio e circunscrevendo o hilo ovrico. O mesovrio insere-se no bordo anterior do ovrio, mais concretamente na linha de Farr-Waldeyer, e, nas suas extremidades, cobre tambm algumas fibras do ligamento suspensor do ovrio, 11

que contm na sua espessura os vasos tero-ovricos, da franja ovrica de Richard e do ligamento tubo ovrico. Supero-anteriormente ao bordo anterior do ovrio encontrase a ampola de Henl da trompa de Falpio, que desta forma o recobre.

O ovrio apresenta relaes externas diferentes na nulpara e na multpara. Na primeira, o ovrio alonga-se num sentido vertical, aplicando-se sobre o peritoneu da parede da cavidade plvica, repousando numa depresso, a fosseta ovrica de Krause, limitada ntero-inferiormente pelo folheto posterior do ligamento largo, superiormente pelos vasos ilacos externos e posteriormente pelos vasos hipogstricos e pelo uretero, isto , pelas pregas que determinam no peritoneu, pois os vasos e o uretero so estruturas retroperitoneais. Assim, o ovrio relaciona-se, atravs do peritoneu, com algumas estruturas tambm elas retroperitoneais, nomeadamente a artria umbilical, o nervo e vasos obturadores e, na extremidade inferior da fosseta, com a artria uterina, que tem a sua origem na artria hipogstrica a este nvel. J na mulher multpara, o grande eixo do ovrio torna-se pstero-inferior, deslocando-se para trs e para baixo devido ao grande aumento de volume uterino durante a gravidez. A face externa do ovrio passa a repousar numa outra depresso, pstero inferior fosseta de Krause, a denominada fosseta subovrica de Claudius. Esta limitada frente pela prega peritoneal determinada pelo uretero, atrs pela parede posterior da bacia, a este nvel correspondente face anterior do sacro, e psteroinferiormente pela prega tero-sagrada ou de Douglas, formada pela passagem do ligamento tero sagrado ou posterior do tero. Atravs desta fosseta, o ovrio relaciona-se em baixo com o bordo superior do msculo piramidal da bacia, por fora e um pouco atrs com os vasos hipogstricos e atrs com os vasos e nervo glteos, internos aos vasos hipogstricos.

A face interna do ovrio recoberta pela trompa de Falpio e pelo mesossalpinge, na proximidade das ansas intestinais e do clon sigmoideu, no caso do ovrio esquerdo, ou do cego e apndice leo-cecal, no caso do direito. O bordo posterior apresenta relaes diferentes entre a mulher nulpara e multpara. Na nulpara, adjacente ao limite posterior da fosseta de Krause, pelo que se relaciona intimamente com o uretero, enquanto que na multpara est aplicado contra a face anterior do sacro, ou seja, contra a parede posterior da escavao plvica, abaixo das ansas intestinais. O plo superior, inferior aos vasos ilacos externos, d insero ao ligamento suspensor do ovrio e franja ovrica de Richard. J o ligamento tero ovrico inserese na extremidade inferior. Estes ligamentos so importantes meios de fixao do rgo s estruturas em volta.

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RELAES DOS URETEROS NA CAVIDADE PLVICA

O uretero tem 4 pores: lombar, ilaca, plvica e vesical. Antes de penetrar na cavidade plvica, o uretero passa anteriormente aos vasos ilacos. Na maior parte dos casos, o direito cruza a artria ilaca externa, enquanto que o esquerdo cruza a artria ilaca primitiva. A poro plvica de cada um dos ureteros descreve uma curva cncava para a frente e para dentro.

No homem 1. Segmento parietal: - desce ao longo da artria ilaca interna (na maior parte dos casos, o uretero direito situa-se anteriormente artria ilaca interna e o uretero esquerdo posteriormente) - inferiormente ao tronco da artria ilaca interna, relaciona-se externamente com os ramos viscerais da artria hipogstrica e internamente com o recto, do qual est separado pela poro lateral do fundo-de-saco de Douglas, pela bainha ilaca interna e pelo plexo hipogstrico inferior contido na espessura desta bainha 2. Segmento visceral: - dirige-se para a frente e para dentro - passa externa e anteriormente ao recto, posterior e inferiormente ao canal deferente - situa-se depois entre o fundo da vescula seminal e a parede posterior da bexiga - nesta regio, est rodeado, sobretudo posteriormente, por inmeras artrias (ramos das artrias vesico-deferencial, prosttica e hemorroidria mdia), por veias dos plexos seminal e de Santorini, por veias hemorroidrias mdias e por ramos nervosos vesicais do plexo hipogstrico inferior

Na mulher 1. Segmento parietal: - as relaes com os vasos ilacos internos so as mesmas que no homem - o uretero constitui com a artria ilaca interna o limite posterior da fosseta ovrica (nulpara); relaciona-se, pois, anteriormente com o ovrio e com o pavilho trompa, que cobre a face interna do ovrio 13

- inferiormente ao tronco da artria ilaca interna, desce pelo lado ntero-interno da artria uterina - internamente, est coberto pelo peritoneu, pela bainha ilaca interna e pelo plexo hipogstrico inferior, que o separam das ansas intestinais ou do clon sigmoideu, em cima, e do recto, em baixo 2. Segmento visceral: - ao afastar-se da parede plvica, penetra na base dos ligamentos largos do tero, a qual cruza obliquamente para a frente e para dentro - neste trajecto, cruza a artria uterina, passando inferior e posteriormente a ela - inferiormente artria uterina, o uretero, que at ento estava situado externamente ao plexo hipogstrico inferior, dirige-se obliquamente para a frente e para dentro, envolvido por inmeros ramos arteriais e venosos vesicais e vaginais, assim como por ramos nervosos anteriores do plexo hipogstrico inferior - situa-se depois altura da insero da vagina no tero, externamente ao fundo de saco lateral da vagina - aproxima-se gradualmente da parede anterior da vagina para penetrar em seguida na parede posterior da bexiga

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VASOS E NERVOS DA CAVIDADE PLVICA

No espao extra-peritoneal pelvi-visceral encontram-se formaes viscerais e alguns vasos e nervos (mas no o plexo sagrado, que est situado entre o msculo piramidal e um prolongamento da aponevrose plvica).

1. ARTRIAS
1.1. ARTRIAS GENITAIS (espermticas / ovricas )
- tm origem na face anterior da aorta abdominal, a altura varivel entre as origens das artrias renais e da artria mesentrica inferior

- as espermticas descem at ao orifcio inguinal profundo, sem entrarem na cavidade plvica - as ovricas descem posteriormente ao peritoneu, em direco oblqua para baixo e para fora (cruzando, sobre o msculo psoas, a face anterior do uretero), at bifurcao da artria ilaca primitiva; cruzam, frente, a artria ilaca externa de cada lado e descem na espessura do ligamento suspensor do ovrio / lomboovrico at extremidade superior do ovrio

1.2. ARTRIA SAGRADA MDIA - um dos 3 ramos terminais da aorta, representando o seu segmento plvico atrofiado (fraco calibre) - desce junto face anterior de L5, do promontrio, do sacro e do cccix - superiormente posterior veia ilaca primitiva esquerda, inferiormente corresponde ao clon sigmoideu e ao recto - colaterais ramos parietais 5. artria lombar, que se divide em ramos dorso-espinhal e anterior / abdominal ramos laterais, que se dirigem transversalmente para fora e se anastomosam com os ramos internos das artrias sagradas laterais inferiores ramos viscerais, que irrigam parede posterior do recto

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1.3. ARTRIAS ILACAS INTERNAS / HIPOGSTRICAS - so, a par das artrias ilacas externas, ramos da bifurcao das artria ilacas primitivas altura do bordo inferior de L5 - destinam-se aos rgos intraplvicos e s paredes plvicas - descem em direco quase vertical, anteriormente asa do sacro, internamente aos msculos psoas, posteriormente artria ilaca externa; cruzam o estreito superior da bacia anteriormente articulao sacro-ilaca e descem numa direco ligeiramente oblqua para trs e para baixo - terminam um pouco acima da grande chanfradura citica, onde cada uma se divide em 12 ramos com origem em 2 troncos - nos seus curtos trajectos, so acompanhadas pelas veias ilacas internas e pelos ureteros - a veia ilaca interna direita externa artria, j a veia ilaca interna esquerda ascende externa e posteriormente artria - de cada lado, o nervo obturador passa externamente aos vasos ilacos internos - os vasos ilacos internos e os seus ramos ocupam o espao extra-peritoneal pelvivisceral - no tronco anterior tm origem as artrias obturadora, umbilical, isquitica, pudenda interna, vesical inferior, hemorroidria mdia, prosttica e vesicodeferencial / uterina e vaginal - no tronco posterior tm origem as artrias iliolombar, sagrada lateral superior, sagrada lateral inferior e gltea

- ramos viscerais (todos tm origem no tronco anterior) 1) Artria umbilical - dirige-se obliquamente para baixo, para a frente e para dentro at parede lateral da bexiga, dirige-se depois para cima e para dentro e ascende pela parede abdominal - apenas permevel na sua poro plvica, onde d origem a 2 ou 3 artrias vesicais superiores

2) Artria vesical inferior - dirige-se para baixo, para a frente e para dentro - ramifica-se na parede pstero-inferior da bexiga e tambm fornece ramos s vesculas seminais e prstata / vagina e uretra

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3) Artria prosttica - geralmente tem origem num dos outros ramos viscerais - ramifica-se na face lateral da prstata e na poro adjacente da bexiga

4) Artria vesico-deferencial - junto ao canal deferente divide-se em ramo posterior, que se distribui na vescula seminal e na parede pstero-inferior da bexiga ramo anterior ou artria deferencial, que segue o canal deferente at ao epiddimo

3) Artria uterina - desce junto parede plvica, posterior e externamente ao uretero, cruzando inferiormente a extremidade inferior da fosseta ovrica; muda de direco, dirigindo-se para dentro e passando inferiormente ao ligamento largo do tero; neste trajecto cruza o uretero anterior e superiormente; depois dirige-se para cima e penetra na base do ligamento largo, descrevendo a crossa da uterina; segue o bordo lateral do corpo do tero, onde espiralada; separa-se do bordo do tero perto do seu ngulo lateral e dirige-se para fora, seguindo o ligamento tero-ovrico at extremidade inferior do ovrio, onde se anastomosa com a artria ovrica - fornece vrios ramos colaterais ramo ureteral ramos vesico-vaginais ramo cervico-vaginal ramos uterinos do colo e do corpo artria tubria interna, que se anastomosa com a artria tubria externa, ramo da artria ovrica ramos ovricos, com origem na anastomose entre as artrias uterina e ovrica

4) Artria vaginal - ramifica-se nas paredes anterior e posterior da vagina

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5) Artria hemorroidria mdia - dirige-se para baixo e para dentro - ramifica-se nas pores lateral e inferior da ampola rectal, onde se anastomosa com as artrias hemorroidrias superior e inferior

- ramos parietais intraplvicos (todos tm origem no tronco posterior) 6) Artria iliolombar - ascende na depresso entre o corpo vertebral de L5 e o msculo psoas - divide-se em 2 ramos terminais ramo ascendente, que irriga os msculos psoas, quadrado lombar e massa comum ramo descendente, que se dirige para fora e se divide em 2 ramos, um superficial e outro profundo, que se anastomosam com a artria circunflexa ilaca profunda

7) Artria sagrada lateral superior - dirige-se para dentro e penetra no 1. buraco sagrado anterior - divide-se em ramo espinhal, que se destina ao canal sagrado ramo dorsal, que atravessa o 1. buraco sagrado posterior

8) Artria sagrada lateral inferior - desce anteriormente ao sacro - divide-se em ramos externos, que irrigam os msculos piramidal isquiococcgeo ramos internos, que se anastomosam com os ramos laterais da artria sagrada mdia ramos dorso-espinhais, que se introduzem nos 2., 3. e 4. buracos sagrados anteriores e que se dividem em ramos espinhal e dorsal

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- ramos parietais extraplvicos (todos tm origem no tronco anterior excepto a artria gltea) 9) Artria gltea - o mais volumoso dos ramos da artria hipogstrica - passa entre tronco lombo-sagrado e ramo anterior do nervo S1; atravessa a grande chanfradura citica superiormente ao msculo piramidal e penetra na regio gltea, onde irriga os msculos glteos

10) Artria obturadora - dirige-se para a frente e para baixo na parede lateral da cavidade plvica, aplicada sobre a aponevrose do msculo obturador interno, entre o nervo, que superior, e a veia, que inferior - no seu trajecto intraplvico fornece ramos musculares, um ramo vesical e um ramo retropbico - introduz-se no canal infrapbico onde fornece os seus ramos terminais parte superior da coxa

11) Artria isquitica - desce anteriormente ao msculo piramidal e ao plexo sagrado, o qual atravessa passando entre os ramos anteriores de S2 e S3; sai da cavidade plvica pela parte inferior da grande chanfradura citica e atravessa a regio gltea, onde fornece vrios ramos colaterais - termina anastomosando-se com o ramo perfurante superior da artria femoral profunda

12) Artria pudenda interna - a artria do perneo e dos rgos genitais externos - desce pela cavidade plvica anteriormente ao plexo sagrado e depois cruzao inferiormente; penetra na regio gltea pela parte inferior da grande chanfradura citica; contorna a espinha citica e introduz-se no perneo, onde d origem a vrios ramos colaterais - inferiormente snfise pbica, denomina-se artria dorsal do pnis / artria dorsal do cltoris

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2. VEIAS
2.1. VEIAS GENITAIS (espermticas / ovricas ) - drenam, esquerda, na veia renal esquerda e, direita, no tronco da VCI - as veias espermticas tm origem no plexo anterior do cordo espermtico - o plexo pampiniforme - os ramos de origem das veias ovricas anastomosados em plexos pampiniformes tambm esto inicialmente

2.2. VEIA SAGRADA MDIA - satlite da artria

2.3. VEIAS ILACAS INTERNAS / HIPOGSTRICAS - so os vasos colectores das veias satlite de ramos das artrias hipogstricas - a direita est para fora da artria, enquanto que a esquerda est para fora e para trs da artria. - ramos aferentes
- ramos parietais, satlites das artrias - ramos viscerais, cujos ramos de origem se anastomosam em torno das viscerais intraplvicas, constituindo plexos venosos

Plexo de Santorini (prosttico / peri-uretral ) e veias pudendas internas - o plexo situa-se nas faces anterior e laterais da prstata no homem, em redor da uretra na mulher - est, em grande parte, contido no espao pr-vesical / retropbico de Retzius - recebe: veia dorsal profunda do pnis / veia dorsal profunda do cltoris , veias retro-pbicas, veias vesicais anteriores e veias da prstata, da uretra prosttica e da uretra membranosa

Plexo vesical e veias vesicais - o plexo cobre as faces laterais da bexiga

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 Plexo hemorroidrio e veias hemorroidrias mdias - o plexo constitudo pelas veias do canal anal que formam uma rede submucosa - anastomosam-se com veias hemorroidrias superiores (que drenam para a veia porta atravs da mesentrica inf) e inferiores (que drenam para a VCI atravs da pudenda interna) anastomose porto-cava

Plexo tero-vaginal e veias vaginais e uterinas - os plexos uterino e vaginal esto em continuidade

Plexo seminal - o plexo est em redor das vesculas seminais - drena para as veias vesicais

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3. LINFTICOS
Os grupos ganglionares da cavidade plvica acompanham os principais pedculos vasculares.

3.1. CADEIA ILACA EXTERNA - composta por cerca de 10 gnglios que rodeiam os vasos ilacos externos - recebe vasos provenientes dos gnglios inguinais profundos e assim do membro inferior, do qual recebem ainda a cadeia que acompanha os vasos obturadores; vasos provenientes da bexiga, da uretra, do tero, da prstata e da parte inferior da face interior da parede abdominal atravs dos vasos linfticos que acompanham os vasos epigstricos inferiores - os eferentes da cadeia drenam para os gnglios da cadeia ilaca primitiva

3.2. CADEIA ILACA INTERNA - composta por 4 a 8 gnglios localizados volta da ramificao dos vasos hipogstricos - recebe vasos provenientes das vsceras da cavidade plvica e tambm da regio gltea atravs das cadeias que acompanham os vasos glteos e isquiticos - os eferentes dirigem-se cadeia ilaca primitiva

3.3. CADEIA ILACA PRIMITIVA - os gnglios localizam-se volta dos vasos ilacos primitivos - colecta a linfa proveniente da cadeia ilaca externa (e assim do membro inferior e da cavidade plvica), da cadeia ilaca interna (e assim da cavidade plvica e da regio gltea) e ainda de alguns vasos linfticos que vm directamente da bexiga, da prstata, do tero, da vagina e da uretra - a sua drenagem faz-se na direco dos gnglios lombo-articos troncos lombares canal torcico

3.4. CADEIA PR-SAGRADA - os gnglios situam-se sobre a face anterior do sacro, externamente ao recto - recebe vasos linfticos da parede posterior da cavidade plvica, do recto e tambm da prstata - drenam para os gnglios ilacos primitivos e lombo-articos 22

4. NERVOS
4.1. NERVOS ESPINHAIS sada do respectivo buraco intervertebral / de conjugao, os nervos espinhais dividem-se em 2 ramos: um ramo posterior (destinado aos msculos e tegumentos da parte posterior do corpo), um ramo anterior. Os ramos anteriores dos nervos sagrados e do nervo coccgeo formam plexo sagrado: tronco lombo-sagrado (L5 + ramo anastomtico de L4) + S1-S3 - o plexo apresenta a forma de um tringulo cuja base corresponde linha dos buracos sagrados anteriores e cujo vrtice corresponde ao bordo inferior da grande chanfradura citica. - est aplicado sobre a face anterior do msculo piramidal e est coberto por uma lmina aponevrtica resistente, prolongamento superior e posterior da aponevrose plvica (esta lmina fibrosa separa o plexo sagrado dos vasos ilacos internos) - o plexo anastomosa-se superiormente com o plexo lombar, inferiormente com o plexo pudendo e internamente com o tronco simptico sagrado - d origem a 1 ramo terminal (nervo grande citico) e a 6 ramos colaterais destinados ao membro inferior, excepto o nervo do msculo obturador interno, que parte da cavidade plvica pela parte inferior da grande chanfradura citica, contorna a espinha citica externamente aos vasos pudendos internos e aos nervo pudendo, penetra na pequena chanfradura citica e distribui-se sobre a face interna do m obturador interno

plexo pudendo: S4 + ramos anastomticos de S2-S3 - situa-se sobre o msculo isquio-coccgeo e est coberto pela mesma lmina aponevrtica que o plexo sagrado - d origem a vrios ramos colaterais: nervos viscerais destinados ao recto, bexiga e vagina (alguns directamente, mas a maior parte por meio do plexo hipogstrico inferior), nervo do msculo elevador do nus, nervo do msculo isquio-coccgeo, nervo hemorroidrio inferior e ramo cutneo - o ramo terminal do plexo o nervo pudendo, que sai da plvis junto poro inferior da grande chanfradura citica, contorna a espinha citica e penetra na parede externa da fossa isquio-rectal, onde percorre com os vasos pudendos internos o canal pudendo; divide-se em 2 ramos: o nervo perineal e o nervo dorsal do pnis / nervo dorsal do cltoris

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 plexo coccgeo: S5 + nervo coccgeo - nele tm origem ramos viscerais que se dirigem ao plexo hipogstrico inferior, ramos cutneos e um ramo ano-coccgeo

4.2. SISTEMA NERVOSO AUTNOMO TORACO-ABDOMINO-PLVICO Os diversos rgos desta grande cavidade visceral constituem compartimentos vscero-nervosos sobrepostos, ou seja, grupos viscerais topogrficos com os seus nervos. Em cada um destes compartimentos podem distinguir-se ramos anastomticos, gnglios do tronco simptico, um nervo esplncnico ou um sistema de nervos esplncnicos e grupos de vsceras com os seus plexos nervosos. Relativamente inervao da plvis, interessam-nos o plexo hipogstrico superior de Hovelaque (que pertence ainda poro abdominal do SNA), o tronco simptico plvico e o plexo hipogstrico inferior.

Plexo hipogstrico superior de Hovelaque / nervo pr-sagrado e nervos

hipogstricos direito e esquerdo - formado por 3 razes: - 2 razes laterais: cada raiz um cordo nervoso resultante da unio de 4 ramos procedentes de 4 gnglios lombares - 1 raiz mediana: formada por finos ramos nervosos com origem no plexo mesentrico inferior - as razes descem anteriormente aorta, anastomosam-se entre si e, altura da 5. vrtebra lombar, convergem num s tronco, o nervo pr-sagrado - altura do promontrio, o plexo d origem aos nervos hipogstricos direito e esquerdo, que se afastam um do outro e se dirigem ao plexo hipogstrico inferior do lado correspondente

Tronco simptico plvico (dto e esq) - desce sobre a face anterior do sacro, internamente aos buracos sagrados anteriores - compreende, de cada lado, 4 gnglios sagrados e o cordo intermdio que os une - termina anteriormente ao cccix de forma varivel, sendo que frequente unir-se ao tronco simptico contralateral, formando assim um ramo anastomtico coccgeo ao meio do qual se observa o gnglio mpar 24

- nele se originam vrios ramos - ramos anastomticos, que unem os gnglios aos ramos anteriores dos nervos sagrados e do nervo coccgeo, so em geral 2 por cada gnglio. - ramos internos que se anastomosam com os contralaterais e formam um plexo em torno da artria sagrada mdia - ramos anteriores que se expandem no plexo hipogstrico inferior

Plexo hipogstrico inferior / plexo plvico (dto e esq) - inerva a bexiga, o recto e os rgos genitais - constitudo por pequenos gnglios unidos entre si por muitos cordes nervosos finos e curtos - no seu conjunto, o plexo assemelha-se a uma lmina nervosa irregularmente quadriltera e fenestrada - o gnglio hipogstrico de Latarjet - inferior ao peritoneu e superior ao diafragma plvico, interno aos vasos do espao extra-peritoneal pelvi-visceral e externo ao recto e s vesculas seminais / parte pstero-superior da vagina - est contido na espessura da bainha ilaca interna - ramos aferentes - nervo hipogstrico - ramos do tronco simptico sagrado - incluem os nervos esplncnicos sagrados do sistema simptico (que no sinapsam nos gnglios) - ramos com origem nas razes do plexo pudendo e nos ramos anteriores de S2-S4 incluem os nervos esplncnicos plvicos do sistema parassimptico - ramos eferentes - no homem: plexos hemorroidrio mdio, ureteral, vesical, deferencial, prosttico e nervos cavernosos do pnis - na mulher: plexos hemorroidrio mdio, vesical, uterino lateral e terovaginal

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Aces das fibras simpticas inervam os vasos sanguneos provocam contraco do msculo liso do esfncter interno da uretra no homem e do esfncter interno do nus tanto no homem como na mulher provocam contraco do msculo liso associado ao tracto reprodutivo e s glndulas acessrias so importantes no movimento de secrees do epiddimo e glndulas associadas para a uretra, formando o smen durante a ejaculao

Aces das fibras parassimpticas so geralmente vasodilatadoras estimulam a contraco da bexiga estimulam a ereco do pnis modulam a actividade do sistema nervosa entrico do clon distal ao ngulo clico esquerdo (estimulando os movimentos peristlticos e a secreo)

By: Joo Gramaa & Sandra Maurcio, Lda Happy New Year!!!

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