Gastro Digest Fra

CHAPITRE 5 – APPAREIL DIGESTIF
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI), Guide de pratique clinique du
personnel infirmier en soins primaires.
Le contenu de ce chapitre a été mis à jour en octobre 2011.
Table de matières
ÉVALUATION DE L’APPAREIL DIGESTIF................................................................5–1

EXAMEN DE L’ABDOMEN........................................................................................5–2
AFFECTIONS COURANTES DE L’APPAREIL DIGESTIF........................................5–4
Fissure anale......................................................................................................5–4
Constipation........................................................................................................5–5
Déshydratation (hypovolémie)............................................................................5–9
Diarrhée............................................................................................................5–13
Maladie diverticulaire........................................................................................5–17
Diverticulite.......................................................................................................5–17
Diverticulose.....................................................................................................5–18
Dyspepsie.........................................................................................................5–19
Cholécystopathies.............................................................................................5–20
Colique biliaire...................................................................................................5–24
Cholécystite ou cholangite................................................................................5–24
Reflux gastro-œsophagien (RGO)....................................................................5–25
Hémorroïdes.....................................................................................................5–28
Hernie...............................................................................................................5–30
Syndrome du côlon irritable..............................................................................5–32
Ulcère gastroduodénal (UGD)..........................................................................5–34
URGENCES GASTRO-INTESTINALES.................................................................5–36
Douleur abdominale (aiguë)..............................................................................5–36
Appendicite.......................................................................................................5–39
Saignement gastro-intestinal (supérieur et inférieur)........................................5–41
Occlusion de l’intestin grêle ou du gros intestin................................................5–43
Pancréatite (aiguë)............................................................................................5–46
SOURCES...............................................................................................................5–48
Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

Appareil digestif 5–1
ÉVALUATION DE L’APPAREIL DIGESTIF
Chaque symptôme doit être noté et examiné Ictère

en fonction des caractéristiques suivantes : –– Antécédents d’hépatite aiguë (virale – A, B, C,
–– Apparition (soudaine ou graduelle) virus d’Epstein-Barr, hépatite médicamenteuse
–– Chronologie ou provoquée par l’alcool)
–– État actuel (amélioration ou aggravation) –– Antécédents de maladies hépatiques chroniques
–– Localisation –– Ictère sclérotique
–– Irradiation –– Coloration jaunâtre de la peau
–– Qualité –– Urine foncée
–– Fréquence, durée et évolution –– Selles de la couleur de l’argile
–– Gravité –– Prurit
–– Facteurs déclenchants et aggravants
Dysphagie
–– Facteurs de soulagement
–– Symptômes associés –– Aliments solides ou liquides
–– Répercussions sur les activités quotidiennes –– Localisation du blocage
–– Épisodes similaires diagnostiqués auparavant –– Régurgitation
–– Traitements antérieurs –– Antécédents alimentaires/médicaux
–– Efficacité des traitements antérieurs –– Impression de blocage alimentaire qui s’atténue
en mangeant
SYMPTÔMES DOMINANTS
Autres symptômes associés
Outre les caractéristiques générales énumérées
ci-dessus, il faut aussi explorer les symptômes –– Fièvre
spécifiques ci-après. –– Malaise
–– Céphalées
Douleur abdominale –– Peau sèche
Demandez des détails sur toutes les caractéristiques. –– Déshydratation
(voir « Évaluation de l’appareil digestif ») –– Bouche sèche
–– Régime alimentaire habituel, appétit, aliments
Nausées et vomissements évités (et pourquoi)
–– Fréquence et volume –– Repas (par exemple, petits, fréquents)
–– Cholémèse –– Anorexie
–– Hématémèse et couleur (par exemple, rouge vif, –– Perte ou gain de poids récent non voulu
rouge foncé, marc de café)
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Habitudes intestinales Appareil digestif :
–– Fréquence, couleur et consistance des selles
–– Maladies de l’œsophage (reflux gastro-œsophagien
(habituelles et changeantes)
(RGO), syndrome de Barrett, lésion toxique)
–– Changement du diamètre des selles
–– Maladies affectant l’estomac/le duodénum (ulcères
–– Présence de sang ou méléna gastriques, gastroparésie diabétique, hernie hiatale,
–– Douleur avant, pendant ou après la défécation ulcère gastroduodénal)
–– Impression que les intestins n’ont pas –– Cholécystopathie (colique biliaire, cholélithiase,
complètement été vidés après la selle cholédocholithiase, cholécystite)
–– Ténesme –– Hépatopathie (hépatite, maladies chroniques,
–– Emploi de laxatifs cirrhose)
–– Antécédents d’hémorroïdes ou de fissure anale –– Pancréatopathie (pancréatite)
–– Éructation, ballonnement et flatulence

5–2 Appareil digestif
–– Entéropathie – intestin grêle et côlon – (maladie –– Maladie métabolique (par exemple, diabète sucré,
intestinale inflammatoire, colite ischémique, porphyrie)
diverticulose/diverticulite, polypes, épisodes –– Cardiopathie
antérieurs de saignements) –– Néphropathie
–– Colopathie fonctionnelle (syndrome du côlon
irritable, constipation, occlusion) ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ET
–– Maladies proctologiques (fissure anale, proctite) SOCIAUX (APPAREIL DIGESTIF)
–– Présence d’une hernie, de masses –– Consommation d’alcool
–– Transfusion sanguine –– Tabagisme
–– Néoplasmes abdominaux –– Consommation de caféine
–– Chirurgie abdominale –– Consommation de drogues illicites, y compris
–– Emploi actuel et antérieur de médicaments, les drogues injectables
de suppléments, d’herbes médicinales (par –– Consommation de stéroïdes anabolisants
exemple, anti-inflammatoires non stéroïdiens, –– Voyage dans une région où des troubles
œstrogène, progestérone, inhibiteurs calciques, gastro-intestinaux infectieux sont endémiques
anticholinergiques, antiacides, antibiotiques, –– Tatouages ou perçages
diurétiques thiazidiques, stéroïdes, digoxine,
–– Stress au travail, à la maison ou à l’école
azathioprine)
–– Consommation d’aliments contenant des nitrates
Considérations non liées à l’appareil digestif (pouvant (par exemple, viandes fumées)
provoquer des maladies/symptômes de maladies –– Régime alimentaire (y compris la viande de gibier)
gastro-intestinales) :
–– Obésité
–– Cardiopathie (infarctus du myocarde, insuffisance –– Consommation d’eau non traitée
cardiaque congestive, vascularite, hypertension) –– Problèmes sanitaires à la maison ou dans
–– Néphropathie (maladie polykystique des reins) la communauté
–– État/affections gynécologiques (grossesse, –– Pratiques sexuelles
endométriose, kystes ovariens)
MILIEU PROFESSIONNEL OU SCOLAIRE
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
–– Emploi dans le milieu de la santé
(APPAREIL DIGESTIF)
–– Membre du personnel ou pensionnaire d’un
–– Alcoolisme établissement (par exemple, centre de soins
–– Antécédents médicaux liés à l’appareil digestif infirmiers)
(voir la section « Antécédents médicaux ») –– Exposition à certaines substances dans
–– Membre de la maisonnée souffrant de gastro- l’environnement
entérite, intoxication alimentaire –– Exposition à des produits chimiques
EXAMEN DE L’ABDOMEN
–– État de santé apparent SIGNES VITAUX

–– Apparence de bien-être ou de détresse –– Température et pouls
–– Position de confort préférée (allongé sur le dos, –– Fréquence respiratoire
assis, penché en avant, allongé sur le côté) –– Tension artérielle
–– Teint (par exemple, rouge, pâle, jaune)
–– État nutritionnel (obésité ou maigreur) INSPECTION DE L’ABDOMEN
–– Hydratation (signe du pli cutané) –– Contour de l’abdomen, symétrie, cicatrices,
–– Concordance entre l’âge apparent et l’âge déclaré veines dilatées
–– Mouvements de la paroi abdominale à la respiration
–– Masses visibles, hernies, pulsations, péristaltisme
2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

AUSCULTATION EXAMEN RECTAL

À effectuer avant la percussion et la palpation afin –– Sang occulte (signe de saignement
de ne pas modifier les bruits intestinaux. gastro-intestinal [GI])
–– Présence, caractéristiques et fréquence des bruits –– Douleur projetée (dans les cas d’appendicite)
intestinaux –– Masses, hémorroïdes, fissures anales, tonus
–– Présence d’autres bruits (rein, région iliaque du sphincter, etc.
ou aorte abdominale) –– Examen de la prostate chez les hommes
(taille, consistance, sensibilité)
PERCUSSION
EXAMEN CARDIOVASCULAIRE
–– Commencez par les régions sonores et finissez ET PULMONAIRE
par les régions mates
–– Foie : repérez les bords supérieur et inférieur, Il faut également effectuer un examen
mesurez sa largeur (largeur normale : 6–12 cm dans cardiovasculaire et pulmonaire.
la ligne médio-claviculaire) –– Bruits cardiaques
–– Rate : vérifiez l’existence d’une sonorité normale –– Poumons (crépitations, bruits respiratoires
au-dessus du dernier espace intercostal sur la ligne bronchiques au niveau des lobes inférieurs)
axillaire antérieure –– Pouls périphériques (un anévrisme de l’aorte
–– Vessie : décelez toute distension ou plénitude peut entraîner une modification ou une asymétrie
–– Détectez les autres régions mates, sensibles ou des pouls)
excessivement sonores –– L’état de choc peut entraîner une modification des
–– Repérez tout signe de ballottement si vous signes vitaux et du temps de remplissage capillaire
soupçonnez une ascite –– Douleur abdominale (parfois projetée à partir des
poumons, dans les cas de pneumonie, ou du cœur,
PALPATION SUPERFICIELLE lors d’un infarctus du myocarde)
–– Sensibilité, défense musculaire, rigidité Considérations en regard des personnes âgées
–– Masses et organes superficiels
–– On ne doit pas se fier aux symptômes classiques
PALPATION PROFONDE propres à la maladie chez les personnes âgées en
raison de leur perception amoindrie de la douleur,
–– Régions sensibles, douleur à la décompression
des affections concomitantes et de la fonction
brusque
organique réduite découlant du processus de
–– Foie : taille, sensibilité, bord régulier ou irrégulier, vieillissement
ferme ou dur
–– Les symptômes tendent à se présenter plus tard
–– Rate : hypertrophie, sensibilité, consistance au cours de la maladie
–– Reins : sensibilité, hypertrophie, sensibilité dans –– Les symptômes peuvent être aspécifiques et/ou
l’angle costo-vertébral mal localisés, compliquant ainsi l’établissement
–– Masses : localisation, taille, forme, mobilité, du diagnostic différentiel
sensibilité, mouvements à la respiration, pulsations, –– Ces personnes sont plus susceptibles d’avoir un
hernies (médianes, cicatricielles, inguinales) déficit intellectuel et/ou des altérations de l’état
–– Ganglions inguinaux : hypertrophie, sensibilité mental lors de la consultation, compliquant ainsi
–– Pouls fémoraux l’évaluation et le diagnostic
–– Le délire et la confusion accompagnent souvent
EXAMEN ABDOMINAL : RÉGIONS une constipation, une hydratation inadéquate et
PÉRIPHÉRIQUES une anémie attribuable à une perte de sang dans
–– Jaunisse (ictère sclérotique, teint) l’appareil digestif
–– Angiomes stellaires sur le visage, le cou ou –– Il peut y avoir absence de fièvre, même lors d’une
la partie supérieure du tronc infection grave
–– Érythème palmaire, maladie de Dupuytren (associés –– Comme la perception de la douleur est réduite, il
tous deux à une atteinte hépatique chronique) se peut que le sujet ne présente pas les symptômes
–– Hippocratisme digital (signe tardif associé à une classiques de l’abdomen aigu
affection intestinale inflammatoire, à un cancer)

–– Les personnes âgées courent un risque plus élevé –– Envisagez un test de dépistage du cancer de la
de contracter certaines affections et d’avoir prostate chez les hommes de > 50 ans au moyen
des complications en raison du processus de du toucher rectal et/ou du test de dépistage de
vieillissement (affections cardiovasculaires l’antigène prostatique spécifique (APS)1
[anévrisme de l’aorte abdominale, ischémie
intestinale paroxystique], cholécystopathie,
occlusion intestinale, ulcère gastroduodénal,
constipation)
AFFECTIONS COURANTES DE L’APPAREIL DIGESTIF
FISSURE ANALE2,3,4 OBSERVATIONS
Lésion longitudinale douloureuse de la muqueuse anale. Pour examiner la région anale, demandez au client de
s’allonger sur le côté gauche, les genoux relevés vers
CAUSES la poitrine. Écartez fermement les fesses pour bien
voir le tissu anal.
–– Constipation chronique
–– Traumatisme du canal anal (causé par des selles –– Des hémorroïdes peuvent être dissimulées par
dures, des relations anales, un corps étranger) la muqueuse anale sus-jacente
–– Complication de la maladie de Crohn, de la –– Une fissure aiguë a l’aspect d’une lacération
colite ulcéreuse, du VIH/sida, de la syphilis, récente
de la leucémie, de la tuberculose ou du cancer –– On observe à la base de la blessure une enflure,
une marisque et une fibrose du sphincter (fissure
Lorsqu’il y a fissure anale, un cycle de lésions chronique)
récurrentes s’enclenche : des spasmes du sphincter
–– On n’observe habituellement qu’une seule fissure,
anal provoquent la rétraction des bords de la lésion,
qui se trouve près de la ligne médiane postérieure
empêchant ainsi la guérison de celle-ci, et la blessure
(soupçonnez un autre diagnostic sous-jacent si la
ressurgit pendant la défécation, ce qui peut mener
fissure ne se trouve pas près de la ligne médiane
à une fissure chronique. Si la lésion ne guérit pas
ou s’il y a plusieurs fissures)
à la suite du traitement, soupçonnez une cause
sous-jacente. –– Le toucher rectal est très douloureux
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
ANAMNÈSE
–– Hémorroïdes externes thrombosées
–– Douleur aiguë pendant et après la défécation
(la douleur peut être vive; elle est souvent décrite –– Abcès périanal ou périrectal
comme une « déchirure ») –– Maladie intestinale inflammatoire (maladie
–– Douleur pouvant persister pendant plusieurs heures de Crohn, colite ulcéreuse)
après la défécation –– Infections transmissibles sexuellement
–– Léger écoulement de sang rouge clair à la (VIH/sida, syphilis)
défécation –– Tumeur anorectale
–– Saignement généralement peu abondant (qui, –– Tuberculose
dans bien des cas, n’apparaît que sur le papier –– Leucémie
hygiénique après l’essuyage) –– Proctite
–– Irritation ou prurit périanal
–– Constipation causée par la peur de la douleur COMPLICATIONS
–– Se rencontre généralement chez les adultes jeunes –– Constipation
ou d’âge moyen –– Fissure anale chronique
–– Cause la plus fréquente de douleurs périanales –– Spasme et douleur secondaires au niveau
chroniques du sphincter

TESTS DIAGNOSTIQUES Orientation vers d’autres ressources médicales

–– Aucun Fixez un rendez-vous avec le médecin si la fissure
n’est pas cicatrisée après 4–6 semaines, si la fissure
TRAITEMENT ne se trouve pas près de la ligne médiane, si le client
a des antécédents de fissures chroniques, s’il a des
Objectifs douleurs intolérables, si vous soupçonnez une maladie
–– Soulager la douleur, le spasme au niveau inflammatoire ou si le client a des antécédents de
du sphincter maladies inflammatoires ou d’autres affections sous-
–– Favoriser la cicatrisation jacentes à l’origine de la fissure.
–– Traiter la constipation sous-jacente
–– Éviter la récidive CONSTIPATION5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18
–– Prévenir la formation d’une sténose
D’après les critères diagnostiques de Rome III pour
Interventions non pharmacologiques les troubles fonctionnels intestinaux, la constipation
se traduit par la présence d’au moins deux des
–– La plupart des fissures aiguës sont superficielles symptômes suivants pendant une période de
et guérissent spontanément en 4–6 semaines 12 semaines au minimum; ces symptômes doivent
–– Bains de siège de 20 minutes, 3 ou 4 fois par jour, apparaître au moins 6 mois avant l’établissement
dans de l’eau tiède salée du diagnostic17,19 :
Éducation du client –– Moins de trois selles par semaine
–– Expliquez au client les règles d’hygiène périanale –– On constate un ou plusieurs des symptômes
et les moyens de prévenir l’infection ci-dessous dans au moins 25 % des défécations :
–– Conseillez le client sur ses habitudes de vie et son –– Efforts d’évacuation
régime alimentaire (accroître l’apport en fibres –– Selles dures ou grumeleuses
alimentaires et en liquides, le niveau d’activité –– Impression que le rectum n’a pas complètement
physique) été vidé après la selle
–– Impression de blocage ou d’obstruction
Interventions pharmacologiques
ano-rectal
Diminution de la douleur locale et de l’inconfort –– Manœuvres nécessaires pour faciliter la
Les préparations topiques sans corticostéroïdes défécation (par exemple, évacuation digitale,
peuvent être utiles : pression pelvienne externe)
onguent de sulfate de zinc (Anusol), bid et après De plus, les selles diarrhéiques sont rares si aucun
chaque selle laxatif n’est utilisé. Le client ne répond pas aux
critères du syndrome du côlon irritable (voir
L’onguent est préférable au suppositoire parce que « Syndrome du côlon irritable »).
la préparation demeure dans la région atteinte.
Cicatrisation, réduction de la douleur persistante CAUSES
provoquée par la défécation –– Ne pas tenir compte du besoin d’aller à la selle
administration d’agents qui augmentent le bol (habitude pour éviter l’inconfort causé par des
fécal et de laxatifs émollients (voir la section hémorroïdes ou une fissure anale)
« Interventions pharmacologiques » sous –– Insuffisance de liquides et de fibres alimentaires
« Constipation ») –– Mauvaises habitudes intestinales
Surveillance et suivi –– Inactivité physique
–– Grossesse
Suivi après 1–2 semaines.
–– Effets secondaires de certains médicaments
–– Abus de laxatifs
–– Cancer du côlon ou du rectum
–– Troubles du gros intestin (transit intestinal lent,
défécation dyssynergique, syndrome du côlon
irritable)

–– Dystrophie myotonique –– Défécation douloureuse (hémorroïdes, fissure anale)

–– Sclérodermie généralisée –– Ténesme
–– Sténoses intestinales (secondaires à une affection –– Moment des dernières selles
intestinale inflammatoire, postchirurgicale) –– Apport hydrique
–– Problèmes endocriniens (hypothyroïdie, diabète –– Apport alimentaire (teneur en fibres)
sucré, panhypopituitarisme) –– Activité et exercice
–– Affections neurologiques (neuropathie autonome, –– Médication actuelle, consommation actuelle et
maladie de Hirschsprung, maladie de Chagas, antérieure de laxatifs
pseudo-obstruction intestinale, sclérose en plaques, –– Présence de stress émotionnel, d’anxiété ou de
lésion médullaire, maladie de Parkinson) dépression (surtout chez les personnes âgées)
MÉDICAMENTS ASSOCIÉS –– Troubles de l’alimentation
À LA CONSTIPATION –– Grossesse (actuelle)
–– Troubles endocriniens (par exemple, diabète sucré,
–– Amantadine
hypothyroïdie)
–– Antipsychotiques
–– Affections neurologiques (par exemple, maladie
–– Anticholinergiques de Parkinson, sclérose en plaques)
–– Antihistaminiques (de première génération) –– Collagénose avec manifestations vasculaires
–– Anticonvulsivants (par exemple, phénytoïne, (par exemple, sclérodermie généralisée)
carbamazépine) –– Mesure dans laquelle le client comprend
–– Agents contenant des ions métalliques (par le fonctionnement normal des intestins
exemple, antiacides à l’aluminium, suppléments
de calcium, préparations de fer) OBSERVATIONS
–– Inhibiteurs calciques –– Habituellement pas de souffrance
–– Diurétiques –– Le client semble bien portant
–– Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) –– Distension possible de l’abdomen; son tympanique
–– Analgésiques opioïdes –– Les bruits intestinaux sont normaux, mais ils
–– Pseudoéphédrine peuvent être moindres dans les cas de constipation
–– Antidépresseurs tricycliques chronique
–– Les bruits intestinaux sont normaux ou sourds
ANAMNÈSE
dans le quadrant inférieur gauche; les mêmes
La constipation est un symptôme et non une observations valent aussi parfois pour le quadrant
maladie. Il est donc important de procéder à un inférieur droit
examen physique minutieux et de vérifier de près –– Les matières fécales peuvent être palpables dans
les antécédents médicaux du client afin de déterminer le quadrant inférieur gauche ou droit
les causes sous-jacentes. –– Les quadrants inférieurs gauche et droit peuvent
–– Habitudes intestinales être sensibles
–– Durée de la constipation (problème récent ou –– Petites selles dures dans le rectum ou rectum vide
chronique) –– Hémorroïdes ou fissures anales possibles
–– Changements récents sur le plan de l’évacuation
intestinale ou de la consistance des selles
–– Fréquence des selles
–– Difficulté à évacuer les selles (efforts, manœuvres
nécessaires, impression de blocage ou d’occlusion
intestinale, impression que le rectum n’est pas
complètement vidé)
–– Rectorragie (hémorroïdes)
–– Fausse diarrhée
–– Douleur abdominale, crampes et ballonnement
associés à la fonction intestinale

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Interventions non pharmacologiques

–– Syndrome du côlon irritable –– Veillez à ce que l’apport hydrique soit adéquat,
–– Maladie diverticulaire c’est‑à‑dire 1,5–2 l/jour
–– Occlusion intestinale partielle –– Veillez à ce que la consommation de fibres
–– Fissure rectale alimentaires soit adéquate, c’est‑à‑dire
–– Fissure anale ou hémorroïdes 20–30 g/jour. Recommandez au client de
consommer du son, des grains entiers, des fruits
–– Inactivité physique
et légumes, du jus de pruneaux et de la compote
–– Cancer du côlon, du rectum ou d’un autre organe de pruneaux et de figues
–– Maladies du gros intestin –– Mettez fin à la prise des médicaments qui
–– Problèmes endocriniens (par exemple, provoquent la constipation, si possible
hypothyroïdie) –– Réduisez au minimum l’usage de laxatifs
–– Affections neurologiques (par exemple, maladie –– Incitez le client à faire des exercices pour détendre
de Parkinson) les structures périnéales et les muscles externes
du sphincter anal
COMPLICATIONS
–– Douleur abdominale chronique Éducation du client
–– Hémorroïdes –– Expliquez en quoi consiste la constipation ainsi
–– Fissure anale que les règles à suivre pour l’éviter
–– Fécalome –– Soulignez l’importance d’évacuer les selles dès que
le besoin se fait sentir, en précisant au client que
–– Incontinence anale et urinaire
s’il ne tient pas compte de ce besoin, il sera moins
–– Rétention urinaire réceptif au fil du temps
–– Hernie inguinale provoquée par l’effort pendant –– Encouragez le client à fixer un moment précis après
la défécation un repas pour aller à la selle, alors que l’activité du
–– Occlusion intestinale côlon a été stimulée, afin de favoriser l’apparition
d’un réflexe conditionné (le moment idéal est tôt
TESTS DIAGNOSTIQUES
le matin après le déjeuner)
–– Recherche de sang occulte dans les selles –– Conseillez au client d’éviter de rester trop
–– Dosage de l’hémoglobine longtemps sur le siège de toilette
–– Incitez les clients plus âgés et sédentaires à faire
TRAITEMENT plus d’activités physiques
Objectifs –– Informez le client que la rééducation intestinale
peut prendre des mois (il faut faire preuve de
–– Favoriser la régularité des selles patience et de persistance et continuer d’observer
–– Éliminer les facteurs contributifs les nouvelles règles alimentaires)
–– Déceler et traiter la maladie sous-jacente
–– Traiter et prévenir les complications (par exemple, Interventions pharmacologiques
fécalome, hémorroïdes, fissures anales, prolapsus La prise de certains médicaments peut être nécessaire
rectal, incontinence anale, occlusion intestinale) pour soulager la constipation dans un premier temps.
–– Éliminer la nécessité de forcer pendant la Évitez de donner un traitement prolongé par laxatifs.
défécation et prévenir les effets secondaires
d’efforts répétés (par exemple, hernie, reflux Constipation aiguë
gastro-œsophagien, dysfonction coronarienne Pour soulager rapidement le client souffrant de
et cérébrale chez les personnes âgées) constipation, utilisez des laxatifs osmotiques :
hydroxyde de magnésium (lait de magnésie),
30–60 ml/jour PO (peut être administré en doses
fractionnées). Évitez d’administrer ce produit si vous
soupçonnez une diminution de la fonction rénale.
ou
lactulose, 15–30 ml/jour PO

Il est possible d’ajouter un stimulant péristaltique en Étape 2 : Pour soulager rapidement le client souffrant
cas de constipation sévère si le client ne répond pas de constipation, ajoutez des laxatifs osmotiques :
bien au traitement par laxatifs osmotiques : hydroxyde de magnésium (lait de magnésie),
sennosides (Senokot), 1–2 comprimés 1 ou 2 fois 15–40 ml/jour PO. Évitez d’administrer ce produit
par jour jusqu’à l’évacuation des selles si vous soupçonnez une diminution de la fonction
rénale. Peut causer des crampes abdominales.
On peut aussi recommander au client de recourir
à un agent qui augmente le bol fécal (doit être pris ou
avec une quantité suffisante de liquides) : lactulose, 15–30 ml/jour PO. Peut augmenter les
gaz intestinaux.
psyllium (Metamucil), 1 c. à thé (5 ml) dans 8 oz
(250 ml) de liquide, PO, 1–4 fois par jour Il est possible d’ajouter un stimulant péristaltique
Le client peut se procurer du Metamucil avec une en cas de constipation sévère si le client ne répond
prescription auprès d’un fournisseur de services pas bien au traitement par laxatifs osmotiques :
pharmaceutiques des SSNA. sennosides (Senokot), 1–2 comprimés 1 ou 2 fois
par jourjusqu’à l’évacuation des selles
Administrez d’abord une seule dose quotidienne
d’un agent qui augmente le bol fécal, puis augmentez Étape 3 : Si le client a de la difficulté à évacuer les
la fréquence des doses tous les 2–3 jours, selon la selles, ajoutez :
tolérance du client. suppositoire de glycérine, 1 ou 2 par jour, prn
Si le client a de la difficulté à évacuer les selles, ajoutez :
Surveillance et suivi
suppositoire de glycérine, 1 ou 2 par jour, prn
Faites des contrôles réguliers toutes les 2–4 semaines,
ou jusqu’à ce que les selles soient régulières. On
lavement Fleet prn, pendant 3–4 jours recommande de continuer à administrer des agents
augmentant le volume du bol fécal sur une longue
Dans les cas de fécalome, procédez à une extraction
période. Une fois la constipation traitée, procédez à un
manuelle au besoin. Utilisez des lavements (par
traitement dégressif afin de maintenir une évacuation
exemple, Fleet, solution salée, rétention d’huile).
régulière des selles.
Faites un suivi attentif jusqu’à ce que les selles
soient régulières. Le docusate sodique (Colace), un laxatif émollient,
convient mieux dans les cas où l’effort doit être évité
Constipation chronique pendant une période définie.
Les médicaments suivants peuvent s’ajouter aux
interventions non pharmacologiques : L’utilisation à long terme de stimulants péristaltiques
(sennosides) et de lavements Fleet doit être évitée.
Étape 1 : Recommandez au client de recourir à un
agent qui augmente le bol fécal (doit être pris avec Orientation vers d’autres ressources médicales
une quantité suffisante de liquides) :
Adressez le client à un médecin pour d’autres analyses
psyllium (Metamucil), 1 c. à thé (5 ml) dans 8 oz dans les cas suivants :
(250 ml) de liquide, PO, 1–3 fois par jour
–– sang occulte décelé dans les selles;
Le client peut se procurer du Metamucil avec une –– faible taux d’hémoglobine;
prescription auprès d’un fournisseur de services
–– symptômes d’une autre maladie organique;
pharmaceutiques des SSNA.
–– la constipation est apparue récemment chez une
Administrez d’abord une seule dose quotidienne personne de plus de 50 ans;
d’un agent qui augmente le bol fécal, puis augmentez –– la constipation ne disparaît pas malgré un
la fréquence des doses tous les 2–3 jours, selon la traitement approprié
tolérance du client.
Un effort important à la défécation ou une sensation
persistante de plénitude rectale, même si le rectum est
vide, justifie une évaluation plus poussée.

DÉSHYDRATATION Déshydratation hypertonique

(HYPOVOLÉMIE)20,21,22,23,24,25,26 –– Principalement causée par une perte d’eau
(la perte d’eau est plus importante que la perte
Diminution anormale du volume plasmatique
de sels minéraux)
circulant.
–– Peut être attribuable à l’utilisation d’une dose de
CAUSES charge sodée trop massive pour compenser les
pertes gastro-intestinales, à une sécrétion rénale
–– Élimination urinaire excessive (par exemple, prise importante d’eau libre (diurétiques), à des pertes
de diurétiques, polyurie ou polydipsie inexpliquée) insensibles importantes d’eau (exposition à la
–– Pertes excessives par voie digestive chaleur), au diabète insipide, à des infections et
(vomissements, diarrhée, accumulation de liquide à la fièvre
dans l’abdomen attribuable à une ascite ou à une –– La texture épaisse et pâteuse de la peau (pli
pancréatite) cutané rare), la tachypnée et la polydipsie sont
–– Pertes excessives par voie cutanée (brûlures, fièvre, des symptômes typiques
dermatite exfoliatrice) –– L’état de choc est un symptôme survenant
–– Apport alimentaire ou hydrique insuffisant beaucoup plus tardivement
(maladie gastro-intestinale, immobilité, perte
de conscience, déficience intellectuelle) EXAMEN PHYSIQUE
TYPES –– Déterminez la possibilité d’une hypotension

orthostatique si, en position couchée, la tension
Déshydratation hypotonique artérielle semble normale. Une fois le client en
position couchée, attendez 5–10 minutes avant
–– Principalement causée par une perte de sodium de prendre sa tension artérielle. Reprenez-la
(perte de sodium plus importante que la perte d’eau) immédiatement après que le client s’est mis en
–– Peut être attribuable au remplacement des pertes position assise ou debout, puis une troisième fois,
gastro-intestinales (vomissements et diarrhée) par dans cette même position, 2–3 minutes plus tard.
des liquides hyposodiques, comme du jus dilué, L’hypotension orthostatique est manifeste s’il
des boissons au cola ou du thé faible y a une chute de la tension artérielle systolique
–– Plus rapidement symptomatique que la ≥ 20 mm Hg ou de la tension diastolique
déshydratation isotonique ou hypertonique (à titre ≥ 10 mm Hg, lorsque le client passe de la position
indicatif, utilisez la perte pondérale estimative : couchée à la position assise ou debout27
3 % = légère déshydratation, –– Déterminez la possibilité d’une tachycardie
6 % = déshydratation modérée, orthostatique (état apyrétique : pouls > 100
9 % = déshydratation sévère) battements/minute ou changement de la fréquence
–– La léthargie et l’irritabilité sont fréquentes; le cardiaque de 10 à 20 battements/minute lorsque
collapsus vasculaire peut survenir promptement le client change de position, tel qu’il est décrit au
point précédent)
Déshydratation isotonique
–– Vérifiez le poids (une perte de poids très marquée
–– Perte d’eau et de sodium (la perte d’eau et de sels peut aider à déterminer le degré de déshydratation)
minéraux s’effectue dans les mêmes proportions) –– Perte estimative – La perte d’un litre équivaut
–– Symptômes moins spectaculaires que ceux de à une perte pondérale d’environ 1 kg (voir le
la déshydratation hypotonique (à titre indicatif, tableau 1 « Signes physiques selon le degré de
utilisez la perte pondérale estimative : déshydratation »)
5 % = légère déshydratation,
10 % = déshydratation modérée,
15 % = déshydratation sévère)

Tableau 1 – Signes physiques selon le degré de déshydratation

Signe clinique Légère déshydratation Déshydratation modérée* Déshydratation sévère*
Perte hydrique < 6 % de 6 % à 10 % > 10 %
(% du poids corporel)
Pouls radial Normal Rapide, faible Très rapide, faible
Respiration Normale Profonde Profonde, rapide
Tension artérielle systolique Normale Basse ou changement Très basse ou imperceptible
> 10 mm Hg en position
orthostatique
Pli cutané Disparaît rapidement Disparaît lentement Disparaît très lentement
Yeux Normaux Enfoncés Très enfoncés
État mental Éveillé Agité Somnolent, comateux
Débit urinaire Normal Peu abondant Oligurie
Voix Normale Rauque Inaudible
*La déshydratation modérée ou sévère peut s’accompagner de perturbations de l’équilibre électrolytique.
Considérations en regard des personnes âgées TRAITEMENT

–– Clients déshydratés présentant des signes et des Objectifs
symptômes non spécifiques
–– Une perte de poids marquée constitue le signe le –– Rétablir un état d’hydratation normal
plus distinctif. (Remarque : Chez les personnes –– Déterminer et corriger la cause de la déshydratation
âgées, comme la teneur en eau de l’organisme est
Interventions non pharmacologiques
moindre comparativement à la masse pondérale, le
volume d’eau extracellulaire est encore plus réduit Voir « État de choc » dans le chapitre intitulé
lors d’une perte de poids.) «Urgences générales et traumatismes majeurs ».
–– Il peut y avoir d’autres explications aux résultats
Principes généraux de la réhydratation
évoquant une hypovolémie (par exemple, la
sécheresse buccale peut être causée par des Un traitement de réhydratation compte deux
médicaments, la faiblesse musculaire peut être éléments : les liquides d’entretien (pour combler
attribuable à l’inaction et à une atrophie) les pertes liquidiennes continuelles) et les liquides
de remplacement (pour corriger le déficit hydrique
–– Les personnes âgées courent un risque plus élevé
et électrolytique).
d’hypernatrémie en raison de l’altération de la
réponse dipsogène et de leurs limites physiques –– Assurez-vous de calculer le volume de liquide
(comme l’impotence et la dysphagie) les requis comme suit : pertes connues (par exemple,
empêchant de consommer une plus grande quantité diurèse, vomissements) + besoins hydriques de
de liquides base + liquides de remplacement des pertes
–– Le risque de déshydratation est plus élevé chez –– Si le client mange, calculez l’apport liquidien
les personnes âgées qui répondent, notamment, à 75 % du volume total
aux critères ci-dessous : –– Dans un cas de déshydratation hypotonique ou
–– femmes isotonique, calculez la quantité totale de liquides
–– > 85 ans (besoins de base plus remplacement des pertes)
–– > 4 affections chroniques pour les 24 premières heures. Administrez la moitié
–– > 4 médicaments de cette quantité dans les 8 premières heures et
l’autre moitié dans les 16 heures suivantes
–– état grabataire
–– usage de laxatifs
–– infections chroniques

–– Dans un cas de déshydratation hypertonique, On peut se servir de sel et de sucre ordinaires pour
compensez lentement les pertes hydriques faire une solution orale de réhydratation à la maison :
(sur une période d’environ 48 heures) 1 c. à thé (5 ml) de sel, 8 c. à thé (40 ml) de sucre
–– N’ajoutez pas de potassium au traitement IV avant (sucre brut sous toutes ses formes), 4 tasses (1 l)
que le débit urinaire ne soit établi (l’acidocétose d’eau. Il faut faire preuve de vigilance lorsqu’on
diabétique peut constituer une exception, car la recommande cette préparation, car les risques d’erreur
correction de l’hyperglycémie et de l’acidose peut sont grands28. On peut également se procurer des
entraîner rapidement l’hypokalémie) solutions commerciales (par exemple, Gastrolyte).
Il faut chercher la cause sous-jacente de la Par voie intraveineuse
déshydratation tout en administrant le traitement de
–– Le traitement de réhydratation de choix se fait
réhydratation, afin d’éviter que des pertes hydriques
au moyen d’un soluté physiologique ou du soluté
persistantes n’entraînent une nouvelle déshydratation.
lactate de Ringer
Méthodes de réhydratation –– Une perfusion trop rapide chez les clients ayant
Par voie orale des antécédents d’insuffisance cardiaque ou les
personnes âgées peut provoquer une surcharge
–– La réhydratation par voie orale est le traitement liquidienne
initial à moins que le volume du déficit et la
sévérité des symptômes ou que l’impossibilité Maintien de l’équilibre liquidien29
d’une absorption par voie orale rendent nécessaire Les besoins liquidiens d’entretien varient selon
le traitement IV le poids de l’adulte (voir le tableau 2 « Besoins
–– Les solutions orales de réhydratation sont efficaces, liquidiens d’entretien chez les adultes de 20–80 kg
mais ce traitement doit être tenté chez les clients (base horaire) » ci-dessous). Des affections diverses
ayant une tension artérielle suffisante qui peuvent peuvent aussi modifier ces besoins (voir le tableau 3
prendre des liquides par voie orale « Affections modifiant les besoins liquidiens
–– Les solutions orales de réhydratation doivent quotidiens »). L’apport liquidien quotidien devrait
contenir du sodium et du glucose pour que être augmenté de 100–150 ml/jour pour chaque degré
l’absorption de ces deux éléments par l’organisme Celsius dépassant 37,0 °C (température buccale).
soit maximale Les liquides d’entretien peuvent être administrés
par voie orale ou intraveineuse.
Tableau 2 – Besoins liquidiens d’entretien chez les adultes de 20–80 kg (base horaire)29
Méthode de calcul
4 ml/kg par heure pour les 10 premiers kg de poids corporel
+ 2 ml/kg par heure pour les 10 kg suivants (c’est‑à‑dire les 10 kg s’ajoutant aux 10 premiers kg de poids corporel)
+ 1 ml/kg par heure pour chaque kg excédant 20 kg de poids corporel
**Maximum de 120 ml par heure ou 3 000 ml par jour pour assurer le maintien de l’équilibre liquidien
Exemples
Adulte de 20 kg : (10 kg x 4 ml/kg/h) + (5 kg x 2 ml/kg/h) = 50 ml/h = 50 ml par heure
Adulte de 45 kg : (10 kg x 4 ml/kg/h) + (10 kg x 2 ml/kg/h) + (25 kg x 1 ml/kg/h) = 85 ml par heure
Tableau 3 – Affections modifiant les besoins liquidiens quotidiens29

Augmentation des besoins Diminution des besoins
Fièvre, sudation Insuffisance rénale
Diarrhée ou vomissements abondants et persistants Œdème (par exemple, en raison d’une insuffisance
Diabète cardiaque ou d’une cirrhose)
Brûlures Hypothyroïdie
Remarque : En cas de fièvre, l’apport liquidien quotidien devrait être augmenté de 100–150 ml/jour pour chaque degré Celsius
dépassant 37,0 °C (température buccale)

Réhydratation (liquides de remplacement)29 –– Visez à obtenir un pouls < 100 puls/min, une
Le traitement de réhydratation varie selon la perte tension artérielle systolique > 90 mm Hg et un état
liquidienne. mental normal
Aucune formule ne permet de calculer avec précision –– Adaptez le débit de perfusion en fonction de la
les pertes liquidiennes, sauf si la perte de poids réponse clinique (le traitement IV continu dépend
corporel est connue. Des signes cliniques comme de la réponse à la réanimation liquidienne initiale,
la tension artérielle, le signe du pli cutané, l’état des pertes en cours et de la cause sous-jacente de
mental et le débit urinaire servent à évaluer la perte la déshydratation)
liquidienne. Le traitement substitutif varie selon le –– Consultez un médecin dès que possible après avoir
degré de déshydratation (voir le tableau 1 « Signes amorcé le traitement de réhydratation
physiques selon le degré de déshydratation » pour Potassium
déterminer le degré de déshydratation). Ces signes
sont également pris en compte pour suivre la réponse –– L’administration de potassium peut être inutile
au traitement et évaluer les besoins pour d’autres dans un cas de légère déshydratation
traitements de réhydratation. –– En cas de déshydratation modérée ou sévère
attribuable à des pertes par voie digestive ou
Les lignes directrices ci-dessous concernant l’état rénale, l’administration de potassium (par exemple,
d’hypernatrémie et d’hyponatrémie devront être chlorure de potassium) est parfois nécessaire.
modifiées de manière à éviter tout risque de lésion Consultez un médecin au sujet d’une prescription
neurologique.
Déshydratation légère à modérée Surveillance et suivi
Surveillez fréquemment l’hydratation, l’état général
–– Administrez 50–100 ml de solution de
et les signes vitaux jusqu’à ce la situation se stabilise.
réhydratation orale toutes les heures, dans la
Faites un suivi après 24 heures (avant, si l’absorption
mesure du possible, pour combler toute perte en
orale ne compense pas les pertes).
cours (par exemple, vomissements, débit urinaire,
diarrhée) et les besoins liquidiens d’entretien.
Orientation vers d’autres ressources médicales
Voir le tableau 2 « Besoins liquidiens d’entretien
chez les adultes de 20–80 kg (base horaire) » Procédez à l’évacuation médicale de tout client :
–– Donnez à boire souvent et en petites quantités –– qui est modérément déshydraté (perte pondérale
–– L’apport hydrique dans les 24–48 premières heures de 6 % à 10 %) si sa tension artérielle et son état
doit suffire à combler, outre le déficit initial, mental ne reviennent pas à des valeurs normales
toute perte en cours par voie digestive, urinaire dans l’heure qui suit l’amorce du traitement de
et cutanée réhydratation
Déshydratation sévère –– qui est sévèrement déshydraté
(perte pondérale ≥ 10 %)
–– Pratiquez une perfusion IV en mettant en place
–– qui est âgé et présente plusieurs problèmes de santé
deux tubulures de gros calibre (16 ou 18) et
–– qui ne peut tolérer les liquides administrés par
administrez du soluté physiologique ou du soluté
voie orale
lactate de Ringer
–– chez qui les bruits intestinaux sont absents
–– Administrez rapidement un bolus de 20 ml/kg de
soluté physiologique ou de soluté lactate de Ringer –– qui présente une sensibilité à la palpation ou
par IV sur une période de 15 minutes (perfusez plus à la palpation appuyée au niveau de l’abdomen
lentement le soluté si le client présente des risques –– qui présente une forte fièvre et semble gravement
d’insuffisance cardiaque ou s’il est plus âgé) malade
–– Réévaluez l’état du client afin de détecter tout signe
persistant de choc hypovolémique, d’insuffisance
cardiaque et de détresse respiratoire
–– Si l’état de choc persiste, continuez d’administrer
la solution sous forme de bolus de 500–1 000 ml
et réévaluez l’état du client après chaque bolus

DIARRHÉE30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46, –– Diarrhée sécrétoire : médicaments (antibiotiques,

47,48,49,50,51,52 antiacides, laxatifs), trouble de motilité (syndrome
du côlon irritable, post-vagotomie), vascularite,
Émission fréquente de selles molles ou liquides affections endocriniennes (hyperthyroïdie, diabète
(en grande quantité ou non). sucré), néoplasie, tumeurs neuroendocriniennes
–– Diarrhée aiguë : diarrhée durant moins de 14 jours –– Autres : diarrhée factice, fausse diarrhée secondaire
–– Diarrhée persistante : diarrhée durant plus à une constipation
de 14 jours Pendant la débâcle du printemps et à la fin de l’été, les
–– Diarrhée chronique : diarrhée durant plus éclosions de diarrhée à E. coli sont courantes lorsque
de 30 jours l’eau est de piètre qualité. E. coli et des parasites
peuvent être en cause si le client a récemment voyagé.
La diarrhée est un symptôme et non une maladie. Il
Le botulisme est une forme rare de clostridiose; la
faut donc procéder à un examen physique minutieux
toxine du botulisme est sécrétée, causant ainsi des
et vérifier de près les antécédents médicaux du client
symptômes neurologiques.
pour en trouver la cause sous-jacente. La diarrhée
aiguë est habituellement causée par une infection
ANAMNÈSE
virale, bactérienne ou parasitaire et est spontanément
résolutive. Si les symptômes persistent pendant plus –– Apparition, fréquence, volume et durée d’émission
de 14 jours, il faut procéder à un examen approfondi de selles trop molles et liquides
pour trouver d’autres facteurs causals. –– Présence de sang, de pus ou de mucus, méléna,
stéatorrhée (selles graisseuses et volumineuses)
CAUSES –– Douleur abdominale (possibilité de crampes)
–– Relation possible avec l’ingestion d’un aliment
Diarrhée aiguë53
particulier
–– Infection virale (cause la plus fréquente) : norovirus, –– Incontinence fécale (pouvant être confondue avec
rotavirus; chez les clients immunodéprimés : de la diarrhée)
cytomégalovirus, adénovirus, virus Herpes simplex –– Relation possible avec la consommation actuelle
et virus de l’hépatite A ou récente de médicaments, de suppléments
–– Infection bactérienne : Campylobacter, Clostridium alimentaires, d’herbes, de produits de médecine
difficile (la prise récente d’antibiotiques et traditionnelle
l’immunodéficience sont des facteurs de risque), –– Voyage récent
Escherichia coli, E. coli O157:H7, Salmonella,
–– Apport alimentaire et hydrique au cours des
Shigella, Staphyloccus aureus, Yersinia,
24 dernières heures
Clostridium perfringens, Bacillus cereus,
–– Consommation récente d’eau non traitée
Vibrio parahaemolyticus
–– Symptômes connexes (par exemple, nausées ou
–– Infection parasitaire (par exemple, Giardia lamblia,
vomissements, fièvre, céphalées, soif, sensation
Cryptosporidium, Microsporidie, Isospora,
ébrieuse, douleur articulaire, aphtes buccaux)
Cyclospora)
–– Diminution du débit urinaire (possible si la
Diarrhée persistante ou chronique54 diarrhée est sévère ou prolongée)
–– Antécédents personnels ou familiaux d’affections
–– Diarrhée osmotique : ingestion de magnésium,
intestinales (par exemple, affection intestinale
de phosphate ou de sulphate; malabsorption
inflammatoire, diverticulose)
des glucides
–– Antécédents sexuels (possibilité de proctite,
–– Diarrhée graisseuse (stéatorrhée) : syndromes
d’infection à VIH)
de malabsorption (malabsorption par résection
intestinale étendue, post-résection) et de –– Hospitalisation récente
maldigestion (insuffisance pancréatique exocrine) Si la diarrhée est sanglante, envisagez une infection
–– Diarrhée inflammatoire : affection intestinale bactérienne (Shigella, Salmonella, E. coli O157:H7)
inflammatoire (colite ulcéreuse, maladie de Crohn, ou une affection intestinale inflammatoire ou
diverticulite), colique ischémique, néoplasie ischémique.

OBSERVATIONS –– Maladie intestinale inflammatoire (maladie

–– La température peut être élevée (si la diarrhée de Crohn, colite ulcéreuse, colite ischémique)
résulte d’une affection intestinale infectieuse –– Fécalome avec fausse diarrhée
ou inflammatoire) –– VIH ou sida
–– La fréquence cardiaque peut être accélérée (s’il y a –– Syndrome de malabsorption (par exemple, carence
déshydratation, fièvre ou dérèglement métabolique) en lactase)
–– Perte pondérale (si la diarrhée est chronique Voir la section « Causes » (sous « Diarrhée »).
ou si le client est déshydraté)
–– Tension artérielle faible si la déshydratation COMPLICATIONS
est sévère –– Déshydratation (voir « Déshydratation
–– Hypotension orthostatique si la déshydratation (hypovolémie) »)
est modérée –– Malabsorption (émaciation, anémie)
–– Le client semble légèrement ou gravement –– Fissure, fistule
incommodé (selon la cause et la sévérité
–– Prolapsus rectal
de la diarrhée)
–– Hémorroïdes
–– Sécheresse possible des muqueuses
–– Infection générale (septicémie)
–– Les yeux peuvent être cernés et enfoncés
–– Syndrome hémolytique et urémique
–– La peau peut sembler sèche (persistance du
pli cutané) TESTS DIAGNOSTIQUES
–– Sclère ou teint bilieux (cas d’hépatite A)
–– Recherche de sang occulte dans les selles
–– L’abdomen peut être légèrement distendu par
les gaz –– Culture, antibiogramme et examen parasitologique
des selles en vue de détecter une maladie grave;
–– Les bruits intestinaux sont anormalement
observation des symptômes diarrhéiques pendant
nombreux
plusieurs jours; antécédents de maladie intestinale
–– Hypersonorité de l’abdomen s’il y a excès de gaz. inflammatoire, diarrhée sanglante
–– L’abdomen peut être légèrement sensible à la –– Recherche de C. difficile dans les selles en cas
palpation dans tous les quadrants d’antibiothérapie ou d’hospitalisation récente
–– Présence possible d’une masse abdominale –– Dépistage du VIH (en présence de diarrhée
(selon la cause sous-jacente de la diarrhée, chronique ou de comportements à risque)
par exemple, maladie de Crohn)
–– Hémocultures si vous soupçonnez une septicémie
–– Examen rectal (délicat) visant à déterminer la
sensibilité (proctite), la présence de masses ou TRAITEMENT
de fécalomes (entraîne une fausse diarrhée)
–– La région périanale peut être irritée ou excoriée Objectifs
–– Présence de symptômes neurologiques : vision –– Soulager les symptômes
trouble, paresthésie, faiblesse motrice (botulisme) –– Établir une motilité intestinale normale
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL –– Prévenir les complications (par exemple,
déshydratation)
–– Infection virale –– Éviter les complications des antidiarrhéiques
–– Infection bactérienne (par exemple, constipation, mégacôlon toxique)
–– Infection parasitaire
–– Régime alimentaire (par exemple, consommation Consultation
excessive d’alcool ou de fruits) Consultez un médecin si la déshydratation est
–– Prise de médicaments (par exemple, prise actuelle modérée ou sévère ou en cas de diarrhée sanglante.
ou récente d’antibiotiques, de suppléments
alimentaires, de laxatifs)
–– Syndrome du côlon irritable

Interventions non pharmacologiques Par voie orale

Modifications de l’alimentation –– Un traitement de réhydratation par voie orale peut
–– Il est possible que le client doive jeûner pendant traiter avec succès une diarrhée aiguë; il doit être
une brève période (6 heures) si les selles utilisé chez les clients ayant une tension artérielle
sont fréquentes et liquides, ou si la diarrhée suffisante, qui sont capables de boire
s’accompagne de vomissements –– Les personnes âgées ou affaiblies risquent
–– En cas de diarrhée aiguë, la meilleure stratégie particulièrement de souffrir de déshydratation,
peut consister à combiner des bouillons clairs, et l’utilisation de solutions orales de réhydratation
des solutions orales de réhydratation et une petite est recommandée promptement dans le traitement
quantité de liquides hypotoniques (par exemple, –– L’eau, les jus et les boissons gazeuses ne peuvent
eau, jus, boissons gazeuses) pas remplacer les électrolytes parce qu’ils
–– Une diète sans lactose réduira la durée et la sévérité contiennent peu de sodium. Une consommation
de la diarrhée (une malabsorption secondaire trop grande de ces liquides hypotoniques peut
du lactose est courante à la suite d’une entérite entraîner une hyponatrémie
infectieuse) –– Les solutions orales de réhydratation doivent
–– Le client doit reprendre progressivement une renfermer du sodium, du potassium et du glucose
diète normale dès qu’il est capable de tolérer les pour que l’absorption de ces composants soit
aliments. Le régime antidiarrhéique constitué de maximale
bananes, de riz, de compote de pommes et de rôties –– On peut se servir de sel et de sucre ordinaires
n’est plus recommandé, car son apport protéinique pour faire une solution orale de réhydratation
et calorique est insuffisant55 à la maison : 1 c. à thé (5 ml) de sel, 8 c. à thé
–– Le client doit d’abord envisager d’éviter le café, (40 ml) de sucre (sucre brut sous toutes ses
l’alcool, les fruits et légumes les plus riches en formes), 4 tasses (1 l) d’eau. Il faut faire preuve de
fibres, les viandes rouges et les aliments très épicés. vigilance lorsqu’on recommande cette préparation,
car les risques d’erreur sont grands56. On peut
–– En cas de diarrhée chronique ou persistante, l’essai,
également se procurer des solutions commerciales
à des fins thérapeutiques, d’un régime restreint en
(par exemple, Gastrolyte)
lactose pendant deux semaines pourrait confirmer
que le problème est attribuable à une intolérance Liquides d’entretien
au lactose
Les besoins liquidiens d’entretien varient selon
Éducation du client le poids de l’adulte (voir le tableau 2 « Besoins
–– Expliquez au client de bien se laver les mains liquidiens d’entretien chez les adultes de 20–80 kg
pour éviter de propager l’infection (base horaire) » dans la section « Déshydratation
(hypovolémie) »). Des affections diverses peuvent
–– Expliquez au client comment prévenir la diarrhée
aussi modifier ces besoins (voir le tableau 3
récurrente (en faisant bouillir l’eau potable pendant
« Affections modifiant les besoins liquidiens
20 minutes au moins)
quotidiens » dans la section « Déshydratation
–– Enseignez au client à reconnaître les signes et les
(hypovolémie) »). L’apport liquidien quotidien devrait
symptômes de la déshydratation et demandez-lui
être augmenté de 12 % pour chaque degré Celsius
de revenir à la clinique s’ils se manifestent
dépassant 37,5 °C (température rectale). Les liquides
–– Dans la mesure du possible, le client devrait cesser d’entretien peuvent être administrés par voie orale ou
temporairement de prendre tout médicament intraveineuse.
associé à la diarrhée
–– Des tampons d’ouate imbibés d’hamamélis Liquides de remplacement29
(Tucks) peuvent soulager la région périanale à vif Le traitement de réhydratation varie selon la perte
Traitement de réhydratation liquidienne. Aucune formule ne permet de calculer
avec précision les pertes liquidiennes, sauf si la perte
Un traitement de réhydratation compte deux de poids corporel est connue. Des signes cliniques
éléments : les liquides d’entretien (pour combler comme la tension artérielle, le signe du pli cutané,
les pertes liquidiennes continuelles) et les liquides l’état mental et le débit urinaire servent à évaluer la
de remplacement (pour corriger le déficit hydrique perte liquidienne. Le traitement substitutif varie selon
et électrolytique). le degré de déshydratation (voir le tableau 1 « Signes

physiques selon le degré de déshydratation » pour –– Adaptez le débit de perfusion en fonction de la

déterminer le degré de déshydratation). Ces signes réponse clinique (le traitement IV continu est
sont également pris en compte pour suivre la réponse établi en fonction de la réponse à la réanimation
au traitement et évaluer les besoins pour d’autres liquidienne initiale, des pertes en cours et de la
traitements de réhydratation. cause sous-jacente de la déshydratation)
Les lignes directrices ci-dessous concernant l’état –– Consultez un médecin dès que possible après avoir
d’hypernatrémie et d’hyponatrémie devront être amorcé le traitement de réhydratation par IV
modifiées de manière à éviter tout risque de lésion
neurologique.
Enrayez les nausées et les vomissements s’ils sont
Déshydratation légère à modérée importants :
Administrez 50–100 ml de solution de réhydratation dimenhydrinate (Gravol), 25–50 mg IM en dose
orale toutes les heures, dans la mesure du possible, unique, puis 50 mg PO q4-6h prn
pour combler toute perte en cours (par exemple,
vomissements, débit urinaire, diarrhée) et les besoins Des antidiarrhéiques peuvent contribuer à soulager
liquidiens d’entretien. Voir le tableau 2 « Besoins les symptômes :
liquidiens d’entretien chez les adultes de 20–80 kg chlorhydrate de lopéramide (Imodium), 4 mg pour
(base horaire) » dans la section Déshydratation débuter, puis 2 mg après chaque selle diarrhéique
(hypovolémie). jusqu’à un maximum de 16 mg/jour, puis 2–4 mg bid
–– Donnez à boire souvent et en petites quantités Des antispasmodiques peuvent contribuer à soulager
–– Réévaluez souvent l’état du client pour vérifier les crampes abdominales :
s’il répond bien au traitement butylbromure d’hyoscine (Buscopan), 20 mg IM/IV,
–– L’apport hydrique dans les 24–48 premières heures puis 10 mg PO 3–4 fois par jour
doit suffire à combler, outre le déficit initial, toute
perte en cours par voie digestive, urinaire et cutanée Surveillance et suivi
Déshydratation sévère Surveillez fréquemment l’hydratation, l’état général

et les signes vitaux jusqu’à ce que la situation se
–– Pratiquez une perfusion IV en mettant en place stabilise. Faites un suivi après 24 heures (avant,
deux tubulures de gros calibre (16 ou 18) et si l’absorption orale ne compense pas les pertes).
administrez du soluté physiologique ou du soluté
lactate de Ringer Orientation vers d’autres ressources médicales
–– Administrez rapidement un bolus de 20 ml/kg de Dès que possible, adressez à un médecin le client
soluté physiologique ou de soluté lactate de Ringer atteint de diarrhée chronique, si son état est stable,
par IV sur une période de 15 minutes (perfusez plus afin qu’il subisse une évaluation.
lentement le soluté si le client présente des risques
d’insuffisance cardiaque ou s’il est plus âgé) Procédez à l’évacuation médicale de tout client :
–– Réévaluez l’état du client afin de détecter tout signe –– qui est modérément déshydraté (perte pondérale
persistant de choc hypovolémique, d’insuffisance de 6 % à 10 %) si sa tension artérielle et son état
cardiaque et de détresse respiratoire mental ne reviennent pas à des valeurs normales
–– Si l’état de choc persiste, continuez d’administrer dans l’heure qui suit l’amorce du traitement
la solution sous forme de bolus de 500–1 000 ml de réhydratation
et réévaluez l’état du client après chaque bolus –– qui est sévèrement déshydraté (perte pondérale
–– Visez à obtenir un pouls < 100 puls/min, une ≥ 10 %)
tension artérielle systolique > 90 mm Hg et un –– qui est âgé et présente plusieurs problèmes de santé
état mental normal –– qui ne peut tolérer les liquides administrés par
voie orale
–– chez qui les bruits intestinaux sont absents
–– qui présente une sensibilité à la palpation ou
à la palpation appuyée au niveau de l’abdomen
–– qui présente une forte fièvre et semble
gravement malade

MALADIE OBSERVATIONS
DIVERTICULAIRE57,58,59,60,61,62,63,64 –– Fièvre
La maladie diverticulaire comprend la diverticulose –– Tachycardie
(voir « Diverticulose ») et les complications –– Abdomen sensible à la palpation et sensibilité
de l’hémorragie diverticulaire, de même que possible à la décompression
la diverticulite (voir « Diverticulite ») et les –– Présence possible d’une masse perceptible
complications connexes découlant d’une perforation, indiquant un abcès ou phlegmon (inflammation)
d’un abcès, d’une fistule et d’une occlusion. –– Présence possible de bruits intestinaux dans un
cas d’occlusion partielle; bruits intestinaux rares
DIVERTICULE ou absents dans un cas de péritonite
Les pseudodiverticules sont les diverticules du côlon –– L’examen rectal peut aider à localiser l’abcès
les plus courants; il s’agit de hernies de la muqueuse ou la masse inflammatoire
ou de la sous-muqueuse à travers la musculeuse
aux sièges de pénétration des artères nourricières. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
La plupart des diverticules apparaissent au niveau –– Appendicite
du côlon sigmoïde et du côlon descendant. –– Maladie intestinale inflammatoire
Hémorragie diverticulaire –– Colite ischémique
–– Cancer du côlon
L’hémorragie résulte d’une faiblesse et d’une lésion
–– Autres causes d’occlusion intestinale
progressive de l’artère nourricière du segment de
l’intestin hernié. L’artère peut se rompre, entraînant –– Troubles urologiques ou gynécologiques
ainsi une hémorragie dans la lumière digestive
COMPLICATIONS
(voir « Saignement gastro-intestinal inférieur »
sous « Urgences gastro-intestinales »). –– Abcès
–– Perforation
DIVERTICULITE –– Fistule dans la vessie ou dans la paroi vaginale
ou abdominale
Inflammation et infection d’un ou plusieurs –– Péritonite
diverticules. Dans bien des cas, le côlon sigmoïde
–– Septicémie
est atteint.
Micro ou macroperforation de la paroi diverticulaire TESTS DIAGNOSTIQUES
causée par une pression accrue d’une selle qui –– Recherche de sang occulte dans les selles
s’impacte dans les diverticules ou par une pression –– Analyse d’urine
intraluminale accrue. La diverticulite se limite
souvent à des microperforations bénignes qui TRAITEMENT
guérissent spontanément. Toutefois, si les diverticules
s’étendent, un abcès localisé pourrait se former. Objectifs
Des complications découlant de la formation d’une –– Reposer les intestins
fistule à travers les tissus adjacents, d’une occlusion,
–– Soulager les symptômes
d’une perforation plus importante et d’une péritonite
peuvent se présenter. –– Prévenir les complications
ANAMNÈSE Consultation
–– Douleur abdominale (le plus souvent au niveau Consultez un médecin.

du quadrant inférieur gauche) pouvant se
manifester de façon aiguë, mais qui se présente
habituellement au fil des heures ou des jours –– Ne rien administrer par voie orale
–– Fièvre et frissons
–– Anorexie
–– Nausées et vomissements
–– Dysurie si l’inflammation est adjacente à la vessie

Traitement adjuvant –– L’apparition hâtive de la maladie diverticulaire

–– Amorcez un traitement IV avec un soluté se produit chez les sujets souffrant d’affections
physiologique pour maintenir l’équilibre hydrique du tissu conjonctif (par exemple, le syndrome
si les symptômes sont modérés ou sévères de Marfan) et chez ceux atteints de la maladie
polykystique des reins
–– Mettez en place une sonde nasogastrique si
le médecin consulté le recommande –– La diverticulose est souvent observée de façon
fortuite pendant d’autres examens
OBSERVATIONS
–– Administrez des antibiotiques à large
spectre comme la ciprofloxacine associée au –– Parfois, aucune observation importante n’est
métronidazole; consultez un médecin avant signalée
de commencer l’antibiothérapie IV –– Sensibilité possible
–– L’administration des antibiotiques doit –– Côlon sigmoïde ferme contenant des matières
se poursuivre pendant 7–10 jours fécales dans le quadrant inférieur gauche (évoque
de la constipation)
Orientation vers d’autres ressources médicales –– L’examen rectal peut révéler la présence de selles
Procédez à l’évacuation médicale. La chirurgie peut fermes et exemptes de sang occulte (résultats
s’imposer en cas de péritonite, avec ou sans signe de négatifs au test au guaïac)
perforation, d’occlusion non résolue ou de fistule.
La chirurgie est également indiquée si l’état du
client ne s’est pas amélioré après plusieurs jours de –– Syndrome du côlon irritable
soins médicaux ou si un traitement réussi a été suivi –– Diverticulite
d’une rechute. –– Cancer du côlon
–– Maladie intestinale inflammatoire
DIVERTICULOSE –– Trouble urologique ou gynécologique
Présence de plusieurs diverticules, ce qui ne sous- TESTS DIAGNOSTIQUES
entend pas un état pathologique.
–– Les tests ne sont peut-être pas indiqués si les
ANAMNÈSE symptômes sont bénins et que le client est par
ailleurs bien portant
–– Facteurs de risque :
–– Lorsque les symptômes sont sévères ou en
–– faible apport en fibres alimentaires présence de sang occulte dans les selles, d’une
–– âge (prévalence de 5 % à 40 ans et de 30 % perte pondérale ou d’autres symptômes inquiétants,
dès l’âge de 60 ans) on doit obtenir une formule sanguine complète
–– manque d’exercice –– Consultez un médecin au sujet d’une sigmoïdoscopie,
–– Dans la plupart des cas, les diverticules du côlon un lavement baryté ou une coloscopie
sont asymptomatiques (70 %)
–– Lorsque les diverticules sont symptomatiques, TRAITEMENT
les clients peuvent les décrire comme suit : –– Semblable au traitement du syndrome du côlon
–– crampes (habituellement dans le quadrant irritable (SCI)
inférieur gauche de l’abdomen) –– Recommandez un régime alimentaire riche
–– ballonnement en fibres
–– flatulence –– Recommandez d’éviter les laxatifs cathartiques
–– selles irrégulières (constipation, diarrhée)
–– Les symptômes peuvent se confondre avec ceux
du syndrome du côlon irritable

Interventions non pharmacologiques DYSPEPSIE

–– Recommandez au client de modifier ses habitudes La dyspepsie désigne une diversité de symptômes
alimentaires (par exemple, repas réguliers, observés dans le tractus gastro-intestinal supérieur.
augmentation progressive de la consommation Caractéristiques les plus courantes de la dyspepsie :
de fibres)
–– Recommandez au client de consommer plus de Symptômes de la dyspepsie s’apparentant à un reflux
fibres alimentaires (par exemple, son brut, pain gastro-œsophagien :
brun, maïs soufflé, céréales All-Bran, Puffed –– brûlures d’estomac
Wheat ou Shredded Wheat). Pour prévenir le –– régurgitation du contenu gastrique
ballonnement et la flatulence, commencer par
–– brûlures rétrosternales
une petite quantité de son brut, puis augmenter
la consommation jusqu’à ¼ ou ½ tasse par jour Dyspepsie ulcéreuse ou acide caractérisée par des
–– Il convient d’éviter les aliments dont on sait qu’ils symptômes tels que :
causent les symptômes (ces aliments varient d’une –– sensation de brûlures dans l’épigastre
personne à l’autre) –– faim douloureuse
–– Recommandez au client de boire suffisamment –– soulagement de la douleur au moyen d’antiacides
lorsqu’il prend des suppléments de fibres. et/ou d’antisécrétoires
–– Recommandez au client de ne pas fumer ni prendre
de médicaments contenant de la codéine Indigestion appelée dyspepsie fonctionnelle
conformément aux critères de Rome III suivants :
Interventions pharmacologiques –– sensation de réplétion postprandiale gênante
Recommandez un produit qui augmente le bol fécal : (sensation de plénitude après le repas causant
de l’inconfort)
psyllium (Metamucil), 1–2 c. à thé (5–10 ml) dans
8 oz (250 ml) de liquide, par voie orale, 2–3 fois –– sensation de satiété accélérée (incapacité d’ingérer
par jour un repas normal)
–– douleurs/brûlures épigastriques (syndrome de
Le client peut se procurer du Metamucil avec une
douleurs épigastriques : entre l’extrémité inférieure
du sternum et le nombril)
SYMPTÔMES ET SIGNES ALARMANTS65,66
Les symptômes ci-dessous requièrent tous une
–– Suivi après 1–2 semaines
endoscopie afin d’établir un diagnostic rapide :
–– Modifiez la quantité de fibres consommée
en fonction de la réponse au traitement –– Dyspepsie persistante chez les clients de plus de
–– Diminuez temporairement la consommation 55 ans ayant eu un épisode récent (il y a moins
de fibres si la flatulence et le ballonnement sont d’un an) de dyspepsie pendant au moins 4 semaines
importants –– Perte pondérale inexpliquée (plus de 3 kg ou
–– Augmentez l’apport en fibres si la réponse clinique > 10 % du poids corporel)
est faible –– Anémie/carence en fer inexpliquée
–– Saignement gastro-intestinal
Orientation vers d’autres ressources médicales –– Dysphagie et odynophagie progressives
Adressez le client à un médecin si vous craignez que –– Chirurgie gastrique antérieure
les signes ou les symptômes ne soient causés par un –– Vomissements persistants
facteur autre qu’une atteinte intestinale organique, –– Masse épigastrique
ou si le traitement ne soulage pas les symptômes. –– Tumeur maligne antérieure dans la jonction
œsophago-gastrique
–– Repas baryté soupçonné
–– Ulcère gastroduodénal antérieur
–– Douleurs épigastriques sévères nécessitant
une hospitalisation
–– Satiété accélérée

–– Antécédents familiaux de cancer gastro-intestinal –– Gastropathie/gastrite induite par l’alcool

–– Adénopathie ou des médicaments
–– Gastro-entéropathie chez le client diabétique
CAUSES –– Syndrome du côlon irritable
Affections les plus courantes pouvant causer Comme plusieurs symptômes importants peuvent
des symptômes de dyspepsie : se chevaucher, il peut être difficile de déterminer
–– Reflux gastro-œsophagien la cause de la dyspepsie sans procéder à un examen.
–– Ulcère gastroduodénal Une anamnèse approfondie permettrait de déterminer
la cause possible de la dyspepsie et de prendre les
–– Douleur découlant d’une colique hépatique
mesures appropriées (voir la section « Algorithme
de la dyspepsie »).
ALGORITHME DE LA DYSPEPSIE
Symptômes dyspeptiques
Voir les directives

Cause GI soupçonnée? Non pratiques appropriées
Symptômes et signes
alarmants?
Oui Oui Consultez un médecin
voir « Symptômes et
signes alarmants »
Non Symptômes de reflux

gastro-œsophagien (RGO)?
voir « RGO »
Oui Non
Voir les directives pratiques Voir les directives pratiques

en matière de reflux gastro- en matière d’ulcère
œsophagien (RGO) gastroduodénal
voir « Ulcère gastroduodénal »
CHOLÉCYSTOPATHIES61,67,68,69,70,71,72,73, La colique biliaire résulte habituellement de la

74,75,76,77 contraction et de la pression exercée par la vésicule
biliaire pour expulser la bile alors qu’un calcul
Les cholécystopathies comprennent les calculs biliaires bloque l’orifice de sortie, c’est-à-dire le canal
asymptomatiques, la colique biliaire, la cholécystite, cystique, augmentant ainsi la pression à l’intérieur
la cholédocholithiase et la cholangite. de la vésicule biliaire et la douleur. Après un certain
temps, la vésicule biliaire se distend, le calcul retourne
CAUSES dans la vésicule et les symptômes disparaissent. Les
La cholélithiase est la présence de calculs biliaires épisodes de colique biliaire sont nombreux, surtout
dans la vésicule biliaire. La plupart des calculs après un repas copieux. Un client peut présenter des
biliaires (60 % à 80 %) sont asymptomatiques. symptômes similaires en cas de microlithiase ou de
Les petits calculs sont plus susceptibles d’être boue biliaire.
symptomatiques que les gros calculs.

La cholédocholithiase survient lorsque les calculs Considérations en regard des personnes âgées
biliaires se déposent dans le canal cholédoque; elle
–– Risque accru de cholélithiase en raison de
peut entraîner la cholangite, une cholangite ascendante
l’âge avancé
ou une pancréatite aiguë.
–– Possibilité de calculs biliaires asymptomatiques
La cholécystite est une inflammation de la vésicule –– Risque accru de complications graves, surtout
biliaire habituellement causée par l’obstruction du en l’absence de symptômes de colique biliaire
canal cholédoque par un calcul biliaire (cholécystite
lithiasique). L’inflammation peut être stérile ou ANAMNÈSE
d’origine bactérienne. L’obstruction peut être
En général, les symptômes apparaissent soudainement
alithiasique (habituellement chez les malades en phase
et sont constants. Le client peut indiquer que les
critique) ou causée par de la boue.
symptômes surviennent après l’ingestion d’aliments
La cholangite survient lorsque l’obstruction du canal gras ou que les douleurs se manifestent la nuit. Il peut
cholédoque entraîne une stase biliaire, permettant également révéler que des épisodes similaires se sont
ainsi aux bactéries du duodénum de remonter dans produits par le passé. Le client peut aussi savoir qu’il
le canal. La pression élevée causée par l’obstruction a des calculs biliaires. L’indigestion, l’éructation,
du canal favorise la migration des bactéries dans la le ballonnement et l’intolérance aux aliments gras
circulation sanguine, ce qui provoque une infection seraient des symptômes typiques de calculs biliaires.
générale. Or, ces symptômes sont tout aussi courants chez les
personnes qui n’ont pas de calculs biliaires.
Une cholécystectomie ou l’absence de calcul biliaire
n’exclut pas l’apparition d’une colique biliaire, car les La plupart des patients ressentent des symptômes
calculs peuvent également se former dans les canaux avant que les complications apparaissent, sauf dans
biliaires et provoquer des symptômes similaires. le cas de personnes âgées, qui peuvent présenter
des complications aiguës sans qu’aucun symptôme
FACTEURS DE RISQUE de colique biliaire soit observé. Les clients ayant
–– La cholélithiase est plus courante chez les femmes; de la fièvre ou des douleurs incessantes pendant
les hommes sont plus susceptibles de souffrir d’une plus de 6 heures sont susceptibles de présenter
cholécystite des complications de la cholécystite. Il incombe
de procéder à une anamnèse détaillée, d’établir
–– Vieillesse (les facteurs de risque sont les mêmes
minutieusement l’anamnèse et de procéder à un
chez les adolescents que chez les jeunes adultes,
examen physique approfondi pour déterminer
qui peuvent développer une cholécystopathie)
le risque de complications.
–– Antécédents familiaux de calculs biliaires
–– Obésité Colique biliaire
–– Grossesse (on ignore si le risque de calculs biliaires
–– 1–6 heures de coliques constantes siégeant
est supérieur chez les femmes enceintes ou qui
communément à l’épigastre et/ou dans le quadrant
ont plusieurs grossesses, ou si celles-ci présentent
supérieur droit. La douleur est souvent décrite
simplement davantage de symptômes)
comme étant sourde, térébrante ou se manifestant
–– Certains médicaments peuvent favoriser la à la pression
cholélithiase, notamment les contraceptifs oraux
–– En général, l’intensité de la douleur est variable;
et l’œstrogénothérapie, le clofibrate, la ceftriaxone
elle est légère lorsqu’elle se manifeste, elle atteint
et l’octréotide
son point culminant dans la première heure, pour
–– Certaines affections favorisent la stase vésiculaire ensuite disparaître dans les 6 heures suivantes
(diabète sucré, nutrition parentérale totale,
–– La douleur peut irradier vers l’épaule antérieure
vagotomie, somatostatinome, lésion de la moelle
droite et parfois le dos
épinière, cirrhose, anémies hémolytiques,
hypertriglycéridémie, résection iléale terminale) –– La douleur se manifeste souvent des heures après
un repas
–– Activité physique réduite (hommes)
–– La douleur apparaît souvent la nuit et peut réveiller
–– Perte pondérale rapide (maladie, très faible
le client
apport calorique, traitement chirurgical de
l’obésité morbide) –– Le client a tendance à bouger fréquemment pour
soulager la douleur, en vain

–– Les antiacides, la flatuosité et la défécation EXAMEN DE L’ABDOMEN DANS LES CAS DE

n’offrent aucun soulagement COLIQUE BILIAIRE ET DE CHOLÉCYSTITE
–– Les nausées, les vomissements, la diaphorèse, la –– Sensibilité au niveau de l’épigastre et du quadrant
douleur pleurétique et la fièvre sont des symptômes supérieur droit
associés. (Remarque : Une douleur épigastrique –– Signe de Murphy (pause inspiratoire à la palpation
aiguë et incessante accompagnée de vomissements du quadrant supérieur droit, épreuve spécifique,
peut indiquer une pancréatite aiguë résultant de mais non sensible pour une cholécystopathie)
l’obstruction du conduit pancréatique par un calcul
–– Défense musculaire à la palpation
biliaire.)
–– Signes de péritonite en raison de la douleur dans
–– Les AINS ou les analgésiques opioïdes peuvent
le quadrant supérieur droit provoquée à la détente
soulager le client dans une certaine mesure
brusque de la paroi abdominale après palpation
Cholécystite (cholécystite, cholangite)
–– Vésicule biliaire palpable ou sensation de plénitude
–– Le client présente des symptômes de colique dans le quadrant supérieur droit pouvant être
biliaire qui persistent pendant plus de 6 heures, décelée lors de la palpation
voire quelques jours
–– La douleur peut être plus aiguë que celle ressentie Comme dans tous les cas de douleur abdominale, on
pendant les épisodes antérieurs de colique biliaire doit effectuer un examen physique complet (y compris
l’examen rectal et l’examen pelvien chez les femmes).
–– On associe plus communément les nausées, les
Une cholécystite ou une cholangite occulte peut être
vomissements et l’anorexie à une cholécystite
la source de fièvre, de septicémie ou d’altérations
–– Faible fièvre
de l’état mental chez les personnes âgées et les
–– Numération leucocytaire élevée (ce qui peut être diabétiques.
normal)
–– Ictère (< 20 % des clients) DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Cholangite –– Appendicite
–– Occlusion intestinale aiguë
–– Fièvre
–– Cholangite ascendante
–– Ictère
–– Cholélithiase
–– Douleur aiguë dans le quadrant supérieur
–– Troubles œsophagiens (spasmes œsophagiens,
–– Hypotension et confusion si la maladie évolue œsophagite)
vers une infection générale
–– Maladie diverticulaire
OBSERVATIONS –– Gastro-entérite
–– Gastrite
–– Les signes vitaux correspondent au degré
–– Hépatite
de la maladie
–– Les signes vitaux sont relativement normaux
dans un cas de colique biliaire –– Infarctus mésentérique
–– La tachycardie et la fièvre sont associées à la –– Pancréatite
cholangite, mais peuvent aussi être présentes –– Ulcère gastroduodénal
dans les cas de cholécystite –– Perforation viscérale
–– Les clients atteints de cholangite peuvent aussi –– Abcès abdominal
montrer des signes d’hypotension –– Anévrisme de l’aorte
–– Défense musculaire volontaire/involontaire –– Cardiopathie (ischémie myocardique, infarctus
–– Absence possible de fièvre, surtout chez les du myocarde, angine de poitrine, péricardite)
personnes âgées –– Pneumonie droite
–– Ictère (causé par la cholédocholithiase, –– Complications de la grossesse (éclampsie, rupture
la cholécystite, la cholangite) de grossesse extra-utérine, hyperemesis gravidarum
(vomissements de la grossesse))
–– Néphropathie : rein droit (calcul, pyélonéphrite,
polykystose rénale, tumeur)

COMPLICATIONS –– Une légère augmentation du taux d’amylase

–– Cholélithiase (présence de calculs dans les voies (jusqu’à 3 fois la concentration normale) peut
biliaires et le conduit pancréatique) accompagner la cholécystite, surtout dans un cas
de gangrène
–– Cholécystite
–– La cholangite augmente la numération leucocytaire
–– Pancréatite (causée par l’obstruction d’un calcul
donc une augmentation du nombre de bandes dans
dans le conduit pancréatique)
le cadre des tests différentiels et des valeurs élevées
–– Fistules cholécysto-cholédociennes (fistules aux tests de la fonction hépatique
présentes entre la vésicule biliaire perforée et le
–– Un taux élevé de lipase révèle une pancréatite.
duodénum ou le jéjunum)
–– Dans la mesure du possible, on doit procéder à
–– Iléus biliaire (causé par une obstruction d’un calcul
des hémocultures chez les clients fébriles avant
par le biais d’une fistule cholécysto-cholédocienne)
d’entreprendre une antibiothérapie
–– Perforation de la vésicule biliaire
–– Analyse d’urine
–– Vésicule biliaire nécrotique
–– Test de grossesse chez les femmes en âge
–– Cholécystite emphysémateuse (causée par une de procréer
infection due à des organismes produisant des gaz)
–– Échographie abdominale, après consultation
–– Péritonite d’un médecin
–– Cholangite
–– Choc septique TRAITEMENT
–– Abcès Les cas de colique biliaire sans complication peuvent
être traités sans qu’il y ait évacuation médicale. Les
TESTS DIAGNOSTIQUES
recherches ont montré que les anti-inflammatoires
Les analyses de laboratoire seront choisies en non stéroïdiens (AINS) et les narcotiques s’équivalent
fonction du fait que le client va suffisamment bien dans le traitement de la douleur. Les clients ayant
pour être traité en clinique externe ou nécessite consommé des AINS couraient un risque moins
d’être hospitalisé pour passer des analyses plus élevé de voir leur colique biliaire évoluer vers
approfondies en laboratoire. Les résultats des analyses une cholécystite78.
devraient être parfaitement normaux dans les cas
de cholélithiase ou de colique biliaire. Des valeurs Consultation
élevées aux tests de la fonction hépatique indiquent Les clients dont la douleur ne s’atténue pas dans les
des complications de la fonction du système biliaire. 6 heures qui suivent doivent consulter un médecin
–– Hémogramme et tests différentiels et de la fonction pour passer un examen plus approfondi visant à
hépatique (dosage de l’alanine-aminotransférase déceler des complications d’une cholécystopathie ou
[ALAT], de l’aspartate-aminotransférase [ASAT], d’une autre affection sous-jacente. Une consultation
de la bilirubine et des phosphatases alcalines [AP]) s’impose également lorsque les douleurs aiguës
peuvent être utiles au diagnostic de la cholécystite ne sont pas soulagées par le traitement habituel,
et de la cholangite ou encore en cas de fièvre, de signes péritonéaux
–– La cholédocholithiase peut augmenter le dosage ou d’hypotension. Les clients souffrant de douleurs
des AP, de même que de l’ALAT et de l’ASAT épigastriques aiguës constantes et de tiraillements
de façon importante dans le quadrant supérieur droit, avec ou sans
irradiation dans le dos, nausées et vomissements,
–– Un taux de bilirubine > 3,5 μmol/l et un dosage
peuvent avoir une pancréatite (voir la section
élevé des phosphatases alcalines peuvent révéler
« Pancréatite » sous « Urgences gastro-intestinales »).
la présence de calculs dans le canal cholédoque
ou d’une cholangite ascendante
–– Une numération leucocytaire élevée et une légère
augmentation du dosage des AP, de l’ALAT et de
l’ASAT peuvent révéler une cholécystite, bien qu’il
pourrait n’y avoir aucun changement appréciable
de ces dosages

COLIQUE BILIAIRE Orientation vers d’autres ressources médicales

Le risque de complications découlant des calculs
Objectifs du traitement biliaires au cours des deux années suivant le premier
–– Soulager la douleur, les nausées et les vomissements épisode de colique biliaire est d’environ 70 %.
–– Prévenir les complications Adressez dès que possible le client à un médecin pour
lui faire passer une échographie abdominale s’il n’a
Consultation aucun antécédent de calcul biliaire ou si un nouvel
épisode de colique biliaire comportant des calculs
Consultez un médecin si la douleur ne s’estompe pas
asymptomatiques survient.
dans les 6 heures qui suivent, si le client se met à
faire de la fièvre ou si les vomissements importants
persistent, car ces symptômes peuvent annoncer CHOLÉCYSTITE OU CHOLANGITE
des complications.
Objectifs du traitement
–– Soulager la douleur, les nausées et les
–– Repos au lit vomissements
–– Diète liquide si le client vomit –– Prévenir les complications
Éducation du client Consultation

–– Expliquez l’évolution et le pronostic de la maladie
Consultez un médecin ou procédez à l’évacuation
–– Expliquez au client l’utilisation appropriée des médicale, au besoin, si vous soupçonnez une
médicaments (dose, fréquence) cholécystite ou une cholangite.
–– Recommandez un régime à faible teneur en gras
(aliments que le client tolère), lorsque la douleur Traitement adjuvant
a disparu
–– Perfusion de soluté physiologique (réglez
Interventions pharmacologiques le débit de perfusion en fonction de l’âge, de
l’état d’hydratation et des problèmes de santé
Analgésiques : préexistants du client)
kétorolac 30 mg IM q6h au besoin (maximum de –– Oxygénothérapie, si l’état du client est instable
120 mg/24 heures). Ne pas administrer aux clients au moment de la consultation
souffrant d’un ulcère gastroduodénal actif ou ayant eu –– Mise en place de deux tubulures de gros calibre et
un épisode récent de saignement gastro-intestinal.
administration de liquides par voie IV aux clients
Si le client ne répond pas au traitement, s’il est atteint dont l’état est instable
d’une insuffisance rénale ou s’il a des allergies/ –– Hémocultures aérobie et anaérobie chez les clients
intolérances : fébriles (avant d’administrer une antibiothérapie)
morphine 5–10 mg IM ou SC q3-4h au besoin –– Mise en place d’une sonde nasogastrique si le
médecin consulté le recommande. La sonde doit
Antiémétiques pour soulager les nausées et les
être reliée à un drainage par gravité
vomissements :
dimenhydrinate (Gravol), 25–50 mg IM q4-6h au besoin Interventions non pharmacologiques
–– Repos au lit
–– Ne rien administrer par voie orale
Observez le client pendant quelques heures. Une fois
que les nausées et les vomissements ont cessé, faites-
lui prendre des liquides clairs. Il est recommandé
de faire un suivi après 24 heures. Les clients ne
courant aucun risque de trouble rénal ou gastro-
intestinal peuvent prendre 400 mg d’ibuprofène par
voie orale dès l’apparition de la douleur et lors des
épisodes ultérieurs.
2011 (Revu en avril 2013) Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires
Interventions pharmacologiques REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN

Analgésiques : (RGO)80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91
Plusieurs études récentes ont montré que le traitement Reflux du contenu de l’estomac dans l’œsophage, qui
précoce de la douleur dans les cas de douleur provoque l’irritation ou l’inflammation de l’œsophage.
abdominale ne nuit pas à l’établissement du diagnostic.
On doit donc soulager promptement la douleur, sans CAUSES
attendre le diagnostic ou l’avis du chirurgien79. Présence du contenu acide de l’estomac dans
kétorolac 30 mg IM q6h au besoin (maximum l’œsophage due à la laxité du sphincter inférieur
de 120 mg/24 heures). de l’œsophage.
Si le client ne répond pas au traitement, s’il est atteint
Facteurs prédisposants
d’une insuffisance rénale ou s’il a des allergies/
intolérances : –– Obésité
–– Grossesse
morphine 5–10 mg IM ou SC q3-4h au besoin
–– Œstrogénothérapie
Antiémétiques pour soulager les nausées et –– Médicaments (par exemple, nitrates,
les vomissements : anticholinergiques, inhibiteurs de canaux calciques)
dimenhydrinate (Gravol), 25–50 mg IM q4-6h –– Tabagisme
au besoin –– Consommation d’alcool
Antibiotiques : –– Facteurs génétiques
S’il s’agit d’une cholécystite non compliquée, –– Clairance œsophagienne déficiente
c’est‑à‑dire que l’inflammation constitue le processus –– Hypersécrétion d’acide gastrique
primaire, une antibiothérapie prophylactique est –– Alimentation riche en matières grasses
généralement administrée pour empêcher toute –– Présence concomitante d’une hernie hiatale
infection bactérienne secondaire à une stase biliaire, et de diabète
bien qu’aucune donnée probante sur l’efficacité –– Vidange gastrique retardée
de cette antibiothérapie n’existe. Si le client est
fébrile, une antibiothérapie à plus large spectre est ANAMNÈSE
habituellement amorcée. –– Brûlures d’estomac, la plupart du temps après
Antibiothérapie prophylactique : un repas
céfazoline 1 g IV toutes les 8 heures
–– Sensation de brûlure rétrosternale qui irradie
ou vers le haut (pouvant même atteindre la gorge)
ampicilline 2 g IV toutes les 6 heures –– Le contenu acide de l’estomac peut être régurgité
et –– Réveille souvent le client la nuit
–– S’accompagne de toux sèche la nuit
métronidazole (Flagyl), 500 mg IV q12h
–– Les symptômes associés peuvent inclure :
Surveillance et suivi –– toux, mal de gorge, enrouement, respiration
sifflante
Surveillez la saturation en oxygène (oxymètre
–– difficulté à avaler (causée par une œsophagite
de pouls), les signes vitaux (souvent), la glycémie,
érosive ou une sténose œsophagienne)
l’apport liquidien et le débit urinaire.
–– déglutition douloureuse (causée par un
La cholécystite grave peut dégénérer en septicémie ulcère œsophagien)
ou en cholangite, et même causer la mort, surtout –– nausées
lorsqu’il s’agit d’un patient diabétique ou âgé chez
–– salivation excessive (régurgitations acides)
qui le diagnostic peut être retardé.
–– toux nocturne, douleur réveillant le client la nuit
Orientation vers d’autres ressources médicales –– sensation de boule dans la gorge (comme si
quelque chose était coincé dans la gorge)
Procédez à l’évacuation médicale le plus tôt possible;
l’avis d’un chirurgien est requis.
Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires (Revu en avril 2013) 2011
–– Facteurs aggravants possibles : –– Sinusite chronique

–– repas copieux, s’étendre et se pencher après –– Pharyngite
un tel repas –– Sténose sous-glottique
–– consommation de certains aliments irritants –– Cancer de l’œsophage/du larynx
(par exemple, caféine, chocolat, alcool, menthe
poivrée, aliments gras) TESTS DIAGNOSTIQUES
–– port de vêtements serrés –– Recherche de sang occulte dans les selles
–– stress aggravant les symptômes –– Dosage de l’hémoglobine
–– Facteurs atténuants possibles : –– Détection de H. pylori (analyse sérologique ou
–– antiacides, gomme à mâcher test respiratoire, qui doivent être prescrits par un
–– position assise, tête surélevée en position médecin)
couchée
–– certains aliments ou boissons à éviter pour TRAITEMENT
limiter les symptômes La gravité du RGO ne peut être déterminée par
Les clients qui ont des brûlures d’estomac et/ou les symptômes présentés, bien que la dysphagie
des régurgitations au moins deux fois par semaine peut indiquer une œsophagite érosive ou un ulcère
sont considérés comme ayant des reflux gastro- œsophagien causé par le reflux. Tout symptôme de
œsophagiens (RGO), sauf s’ils ressentent d’autres dysphagie nécessite la consultation immédiate d’un
symptômes ou si un traitement d’essai du RGO médecin aux fins d’examen.
a échoué.
Objectifs
OBSERVATIONS –– Soulager les symptômes, surtout les brûlures
Évaluation du poids. Présence possible d’une légère gastriques
sensibilité épigastrique. –– Favoriser la guérison de l’œsophage
–– Prévenir les complications, comme la sténose,
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL les saignements et l’œsophage de Barrett
–– Ulcère gastroduodénal –– Éviter la récidive
–– Trouble de la motilité œsophagienne
Consultation
–– Saignement gastro-intestinal
–– Tumeur de l’œsophage Consultez un médecin si le client présente un ou
plusieurs des symptômes alarmants suivants :
–– Œsophagite (œsophagite médicamenteuse,
œsophagite infectieuse, œsophagite éosinophilique) –– Perte pondérale due à la sévérité ou à la durée
–– Douleur angineuse/cardiaque des symptômes
–– Douleur épigastrique induite par des médicaments –– Déglutition difficile ou douloureuse
–– Colique hépatique –– Adhérence de solides ou de liquides dans la région
–– Pancréatite œsophagienne
–– Gastrite –– Vomissements persistants
–– Douleur irradiant vers le dos, le cou, la mâchoire,
COMPLICATIONS le bras ou l’épaule gauche
–– Œsophage de Barrett (anomalies précancéreuses –– Anémie
du revêtement muqueux causées par un RGO –– Saignement gastro-intestinal actif (selles noires,
chronique; syndrome plus courant chez les sujets hématémèse) (voir « Saignement gastro-intestinal »
de plus de 50 ans) sous la section « Urgences gastro-intestinales »)
–– Œsophagite/ulcère œsophagien –– Présence confirmée de sang occulte dans les selles
–– Sténose de l’œsophage
–– Aspiration nocturne (suffocation, toux, asthme,
pneumonite récurrente)
–– Laryngite postérieure, enrouement chronique
–– Érosion dentaire

Interventions non pharmacologiques Si les symptômes surviennent moins de 3 fois par

–– Surélevez la tête du lit de 15 cm (6 po) à l’aide semaine :
de blocs de bois Antiacides pour soulager les symptômes :
–– Incitez le client à perdre du poids (si son poids est hydroxyde d’aluminium/de magnésium (Maalox,
> 20 % de son poids idéal compte tenu de son âge Alumag), 30 ml PO après les repas et au coucher,
et de son sexe) puis augmenter la dose au besoin
–– Éliminez (dans la mesure du possible) les
ou
médicaments qui altèrent la motilité œsophagienne
et le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage Inhibiteurs des récepteurs H2
(par exemple, inhibiteurs calciques, bêtabloquants, ranitidine (Zantac), 150 mg PO bid
antidépresseurs tricycliques, anticholinergiques,
théophyllines) Chez les clients âgés ou qui souffrent d’une
insuffisance rénale, réduire la dose de moitié ou des
Éducation du client trois quarts par rapport à la dose habituelle.
–– Expliquez au client l’utilisation appropriée des
Si les symptômes surviennent au moins 3 fois par
médicaments (dose, fréquence)
semaine ou s’il n’y a aucune réponse aux antiacides
–– Faites les recommandations suivantes au client : ni aucun changement des habitudes du client au
–– apporter des changements alimentaires cours d’une période de 4 semaines, à la suite d’une
(diminution ou élimination du café, du thé, consultation auprès du médecin ou d’une infirmière
du chocolat, de la nicotine, de l’alcool et des praticienne, envisagez un traitement par inhibiteurs
aliments gras) de la pompe à protons (IPP).
–– cesser de fumer (réduit la salivation)
rabéprazole sodique (Pariet), 20 mg PO tous les
–– prendre fréquemment de petits repas afin jours pendant 4 semaines
d’éviter la distension de l’estomac
–– éviter de prendre des repas copieux/des Surveillance et suivi
collations 2–3 heures avant l’heure du coucher Faites un suivi toutes les 4 semaines. Poursuivez
–– apporter des changements posturaux (pour le traitement offrant une réponse positive pendant
la journée et la nuit) afin d’empêcher l’acide 8–12 semaines. Dans une période de 4–8 semaines
gastrique de pénétrer dans l’œsophage après la fin du traitement, réévaluez l’état du client
(surélevez la tête du lit de 15 cm [6 po] à l’aide pour écarter tout risque de rechute. En cas de récidive
de blocs de bois) des symptômes, reprenez le régime thérapeutique
–– éviter de se pencher à partir de la taille (surtout utilisé précédemment et adressez le client à
après les repas) et de s’étendre immédiatement un médecin.
après un repas
–– éviter de porter des vêtements serrés Orientation vers d’autres ressources médicales
Adressez à un médecin tout client :
–– dont les symptômes demeurent réfractaires
Les clients qui présentent fréquemment des
au traitement initial après 8–12 semaines
symptômes de RGO (> 3 jours par semaine)
pourraient tirer avantage d’un traitement contre le –– qui présente une douleur thoracique atypique
reflux gastrique (inhibiteurs des récepteurs H2 [H2RA] –– qui souffre de reflux chroniques et est âgé de plus
ou inhibiteurs de la pompe à protons [IPP]) pour de 55 ans
soulager leurs symptômes plus efficacement qu’avec –– qui présente des symptômes évoquant des
des antiacides. Les IPP comme Losec servent à traiter complications du RGO :
les symptômes rebelles ou de modérés à sévères –– toux, mal de gorge, enrouement, respiration
du RGO. Ces IPP sont plus efficaces pour soulager sifflante
les ulcères œsophagiens et assurer la rémission des –– toux nocturne, douleur réveillant le client la nuit
symptômes du RGO.

HÉMORROÏDES92,93,94,95,96,97 Aux stades I et II, les hémorroïdes sont souvent

traitées efficacement au moyen d’un traitement
Vaisseaux sanguins situés sous la muqueuse du canal médical conservateur, alors qu’aux stades III et IV,
anal (hémorroïdes internes) et sous l’épiderme de la un traitement chirurgical pourrait s’avérer nécessaire.
région périanale (hémorroïdes externes), qui se sont
engorgés. OBSERVATIONS
CAUSES Pour examiner la région anale, demandez au client

de s’allonger sur le côté gauche, les genoux relevés
–– Âge avancé (plus courantes chez les sujets de vers la poitrine. Écartez les fesses.
45–65 ans)
–– Derniers mois de la grossesse –– Présence possible d’hémorroïdes internes et
externes
–– Effort chronique à la défécation
–– Généralement localisées en position latérale
–– Constipation (peut être causée par certains
gauche, antérieure droite et postérieure droite
médicaments); évacuation répétée de selles dures
–– Les hémorroïdes internes sont recouvertes d’une
–– Hypertrophie de la prostate avec effort chronique
fine muqueuse anale rose et ne se détectent pas
à la miction
facilement à la palpation. (Adressez à un médecin
–– Position assise prolongée
les clients présentant des masses/bosses internes
ANAMNÈSE palpables pour qu’un examen plus approfondi
soit effectué.)
Il convient de s’assurer de l’absence de symptômes –– Les hémorroïdes externes sont recouvertes par
évocateurs d’une autre maladie intestinale sous-jacente. l’épiderme. (Remarque : L’hémorroïde externe
thrombosée forme une masse molle, irréductible,
Hémorroïdes externes
globulaire, d’un bleu violacé au bord de l’anus.)
–– Tendance à la thrombose –– En général, 1 à 3 tuméfactions autour de l’orifice
–– Présence possible d’acrochordons mous anal, grosses comme la pointe du doigt, de couleur
(indique des épisodes antérieurs de thrombose rose, violacée ou bleue
hémorroïdaire) –– L’examen rectal peut révéler des hémorroïdes
–– Gêne ou irritation souvent présente internes cachées
–– Douleur en cas de thrombose –– Vérifiez si les hémorroïdes prolabées sont
–– Masse périanale palpable facilement réductibles
–– On peut aussi observer la présence d’une
Hémorroïdes internes fissure anale (chez 20 % des patients souffrant
–– Pertes de sang rouge vif lors des selles d’hémorroïdes)
–– Présence de sang uniquement à la surface des selles
(non mélangé aux selles), souvent visible sur le
papier hygiénique –– Polype ou prolapsus rectal
–– Douleur, pression, production de mucus en cas –– Acrochordon(s)
de prolapsus hémorroïdaire (le client peut ressentir –– Verrues anales
une pression ou avoir l’impression qu’un bout de –– Autres causes de prurit et de dermatite périanale
papier hygiénique « sort du rectum ») –– Abcès périanal ou périrectal
–– Peut indiquer une incapacité de repousser les –– Fissure anale
hémorroïdes à l’intérieur –– Complication d’hémorroïdes (thrombose,
–– Un prolapsus hémorroïdaire peut s’incarcérer prolapsus, incarcération)
ou causer un étranglement –– Maladie de Crohn
Les hémorroïdes internes peuvent se décrire en quatre –– Tumeur du rectum ou du côlon sigmoïde
stades chronologiques :
Stade I – saignement sans prolapsus
Stade II – prolapsus avec réduction spontanée
Stade III – prolapsus avec réduction manuelle
Stade IV – prolapsus incarcéré irréductible

COMPLICATIONS –– Demandez au client de revenir à la clinique si

–– Hémorroïde interne thrombosée ou étranglée une douleur ou un saignement sévère survient
(l’incision et le drainage d’hémorroïdes externes
–– Hémorroïde externe thrombosée
thrombosées peuvent être nécessaires)
–– Saignements (gouttes, abondants ou par jets)
–– Expliquez au client qu’il doit appliquer des
–– Ulcération de la peau sus-jacente compresses glacées pendant 20 minutes (intervalle
–– Incontinence anale de 20 minutes entre les applications) pour réduire
l’œdème et la douleur si vous soupçonnez des
TESTS DIAGNOSTIQUES
hémorroïdes thrombosées
–– Recherche de sang occulte dans les selles –– Recommandez au client d’augmenter son apport
en fibres alimentaires et en liquides
TRAITEMENT
Objectifs
Soulagement de l’irritation/la douleur locale
–– Tenir la région anale propre Dans un cas d’hémorroïdes externes œdémateuses
légèrement irritées, utilisez des suppositoires ou un
–– Faciliter et régulariser les selles
onguent sans corticostéroïdes pour le traitement des
Consultation hémorroïdes (l’onguent est préférable) :
Consultez un médecin dès que possible si vous ne onguent ou suppositoires de sulfate de zinc à 0,5 %
(par exemple, Anusol), tous les matins et soirs
pouvez pas réduire une hémorroïde interne prolabée
et après chaque selle pendant 3–7 jours
ou si l’hémorroïde est thrombosée, ulcérée ou saigne
abondamment. Dans les cas de dermatite périanale, on peut utiliser
un onguent pour hémorroïdes avec corticostéroïdes
Interventions non pharmacologiques (propriétés anti-inflammatoires) pour atténuer la
–– Tentez de réduire doucement les hémorroïdes démangeaison et les écoulements :
internes prolabées douloureuses. Appliquez un onguent de sulfate de zinc à 0,5 % contenant
anesthésique topique (par exemple, gelée à 2 % de l’hydrocortisone (par exemple, Anusol-HC)
de lidocaïne [Xylocaine]), attendez 15 minutes, Remarque : Les corticostéroïdes topiques ne doivent
puis tentez de réduire doucement l’hémorroïde. pas être utilisés pendant plus de 7 jours, car ils
Ne forcez pas! peuvent avoir des effets néfastes sur les tissus.
–– Le client doit prendre des bains de siège tièdes
de 15 à 20 minutes, 3 ou 4 fois par jour, puis Pour faciliter l’évacuation des selles :
assécher la région délicatement afin de nettoyer administrez des agents qui augmentent le bol
la région, apaiser l’irritation locale et relâcher fécal et des laxatifs émollients (voir la section
le sphincter anal « Interventions pharmacologiques » sous
« Constipation »).
Éducation du client
–– Expliquez au client comment réduire doucement Surveillance et suivi
(en les repoussant vers le haut) les hémorroïdes Suivi après 1 semaine pour déterminer s’il y a
internes prolabées indolores amélioration des symptômes.
–– Expliquez au client qu’après les selles, il doit
nettoyer la région périanale à l’eau claire, à l’eau Orientation vers d’autres ressources médicales
salée ou à l’aide de compresses de coton imbibées
Si une douleur aiguë d’apparition récente (1–2 jours)
d’hamamélis (Tucks) et bien assécher la région
s’accentue malgré le traitement, communiquez avec le
–– Expliquez au client l’utilisation appropriée des
médecin pour obtenir son avis et exclure la possibilité
médicaments (dose, fréquence, dangers d’une
d’un abcès.
surconsommation)
–– Enseignez au client les règles d’hygiène périanale
et expliquez-lui qu’il doit éviter de s’asseoir
longtemps sur le siège de toilette

HERNIE98,99,100,101,102 –– Peut causer de l’inconfort (plus important

à l’effort)
Protrusion d’un organe ou d’une partie d’organe de
–– La douleur est signe de complication
l’abdomen (intestin, épiploon) due à une faiblesse de
–– Les hommes présentent plus souvent que les
la paroi abdominale. Les hernies peuvent passer par
femmes l’incarcération d’une hernie ombilicale
des ouvertures physiologiques (inguinales, fémorales)
ou par des points de faiblesse au niveau des muscles
OBSERVATIONS
abdominaux (hernies ventrales – ombilic, entre les
muscles, sites d’incision). Hernie inguinale
CAUSES Examinez le client en position debout pour déceler

plus facilement une saillie. Demandez au client de
–– Anomalie de muscles de la paroi abdominale tousser, de forcer, ou encore, pratiquez la manœuvre
de Valsalva.
Facteurs prédisposants
–– Saillie possible à l’aine, pouvant s’étendre jusqu’au
–– Chirurgie abdominale (hernie cicatricielle –
scrotum
risque accru s’il y a eu infection post-opératoire
de la plaie, si le client est obèse, fumeur, –– Saillie possible sur la partie supérieure antérieure
immunodéprimé, malnutri, a une affection du tissu de la cuisse (hernie crurale ou fémorale) ou sur
conjonctif, ou encore, si la technique chirurgicale l’abdomen
utilisée était rudimentaire) –– La hernie n’est plus visible lorsque le client est
–– Pression intra-abdominale accrue (obésité, allongé. Elle réapparaît en position debout ou
grossesse, ascites, dialyse péritonéale) à l’effort pendant les selles
–– Âge –– La hernie peut être palpable à l’effort dans
la région inguino-fémorale ou inguinale
–– Soulèvement de charges lourdes
–– Chez les hommes, vous pouvez sentir une hernie
–– Toux chronique
lors de l’invagination de la peau du scrotum,
–– Effort persistant pour évacuer les selles ou
en enfonçant doucement le doigt dans le canal
pour uriner
inguinal en suivant le cordon spermatique, puis
–– Anomalie congénitale de la paroi abdominale en demandant au client de tousser ou de forcer.
Si vous sentez une pression additionnelle au
ANAMNÈSE
bout ou sur le côté du doigt, outre la pression
Hernie inguinale circonférentielle de l’anneau externe, il peut
s’agir d’une hernie
–– Présence d’un facteur prédisposant –– Pour réduire une hernie, repoussez-la délicatement
–– Peut être asymptomatique ou causer une sensation dans la cavité abdominale
de lourdeur ou d’inconfort –– Ne réduisez pas une hernie douloureuse ou causant
–– La sensation peut être plus perceptible lors d’un des nausées ou des vomissements
effort abdominal, après un long moment passé –– Il faut considérer qu’une masse inguinale
debout ou à la fin d’une journée d’activités douloureuse ou non réductible est une hernie
–– Un renflement mou non douloureux peut apparaître étranglée jusqu’à preuve du contraire
en position debout, à l’effort ou lors d’une pression
intra-abdominale accrue (défécation, toux, Hernie abdominale
éternuement)
–– Saillie de la paroi abdominale
–– Le renflement disparaît en position couchée,
–– Peut être douloureuse à la palpation
sauf si la hernie est incarcérée
–– Une faiblesse de la paroi abdominale est
–– La douleur est signe de complication
perceptible en cas de hernies cicatricielles (palpez
Hernie abdominale les tissus tout le long de la paroi abdominale, car
il peut y avoir plusieurs anomalies)
–– Présence d’un facteur prédisposant –– Saillie au niveau de l’ombilic pouvant sembler
–– Saillie de la paroi abdominale au niveau de asymétrique
l’ombilic, de l’épigastre ou d’un site d’incision

–– Les hernies épigastriques se situent sur la ligne Consultation

médiane entre l’appendice xiphoïde et le nombril; Consultez immédiatement un médecin si la hernie
elles apparaissent habituellement sous la forme de n’est pas réductible, si elle est douloureuse ou si elle
petites saillies (généralement < 1 cm de diamètre); est associée à des signes et symptômes d’occlusion
l’incarcération est courante intestinale. Consultez immédiatement un médecin
–– L’inconfort peut s’intensifier en position allongée si une hernie crurale indolore est soupçonnée.
s’il s’agit d’une hernie épigastrique
–– La saillie apparaissant dans la paroi abdominale Interventions non pharmacologiques
au niveau de la ligne médiane lorsque le client
Faites allonger le client et essayez de réduire la hernie
lève la tête en position couchée est causée par
inguinale ou cicatricielle en la manipulant avec
une séparation entre les muscles grand droit de
précaution.
l’abdomen (diastasis des grands droits). Cette
saillie ne constitue pas une véritable hernie, car le –– Ne forcez pas
fascia est intact; le client peut avoir de la difficulté –– Ne tentez jamais de réduire une hernie crurale
à se lever en raison du diastasis –– Utilisez un bandage herniaire (abdomen ou aine)
–– L’obésité peut dissimuler des hernies; il n’est pour comprimer la hernie
pas rare d’observer plusieurs hernies. Le risque
d’incarcération est accru Éducation du client
–– Une hernie abdominale étranglée peut se présenter –– Expliquez au client la nature de la maladie,
comme une occlusion de l’intestin grêle son évolution normale et la nécessité d’un suivi
–– Faites une démonstration de la mise en place
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL du bandage herniaire et incitez le client à le porter
tous les jours
Hernie inguinale –– Donnez une démonstration des bonnes techniques
–– Torsion testiculaire (urgence immédiate) de soulèvement
–– Épididymite –– Expliquez au client les signes et les symptômes de
–– Spermatocèle complications, et conseillez-lui de revenir au poste
–– Hydrocèle de soins infirmiers s’ils apparaissent
–– Masse testiculaire Interventions pharmacologiques
–– Dilatation variqueuse des veines (varicocèle)
Analgésiques en cas d’inconfort :
–– Hypertrophie d’un ganglion inguinal profond
acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1–2 comprimés
COMPLICATIONS par voie orale toutes les 4–6 h au besoin (maximum
de 4 g par jour)
–– Hernie étranglée
–– Hernie irréductible ou
–– Affection intestinale ischémique (due acétaminophène avec codéine (Tylenol No. 3 avec
à la strangulation ou à l’incarcération) codéine), 1–2 comprimés par voie orale toutes les
4 h au besoin (maximum de 4 g d’acétaminophène
–– Occlusion intestinale
par jour)
TESTS DIAGNOSTIQUES
–– Aucun
Assurez le suivi qui s’impose jusqu’à la consultation
TRAITEMENT avec le chirurgien. Surveillez les signes d’occlusion
intestinale (voir «Occlusion de l’intestin grêle ou du
Objectifs gros intestin » sous «Urgences gastro-intestinales »).
–– Réduire la hernie Orientation vers d’autres ressources médicales
–– Soutenir la paroi abdominale affaiblie
Fixez un rendez-vous avec un médecin pour
–– Atténuer l’inconfort
examiner la possibilité d’une chirurgie. Procédez à
–– Prévenir la récidive et l’aggravation une évacuation médicale en présence de symptômes
d’étranglement ou d’occlusion intestinale.

SYNDROME DU CÔLON IRRITABLE103, –– Symptômes vagues et durables

104,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114,115 –– Affection chronique avec alternance de périodes
d’exacerbation et de rémission
Le syndrome du côlon irritable est une perturbation –– Diverses combinaisons de constipation, diarrhée,
fonctionnelle des intestins causant des douleurs douleur abdominale et flatulence
abdominales découlant de l’évacuation des selles
–– La constipation ou la diarrhée peut être le
ou d’un changement des habitudes intestinales, de
symptôme dominant
l’aspect et de la fréquence des selles (voir les critères
de Rome III). –– Gêne ou douleur diffuse dans la partie inférieure
del’abdomen
Critères diagnostiques de Rome III pour le syndrome –– Douleur d’intensité variable, pouvant persister
du côlon irritable115 : de quelques heures à quelques jours
Gêne ou douleurs abdominales récurrentes qui –– Les selles peuvent devenir plus fréquentes et être
ne peuvent pas être expliquées par des anomalies moins formées avec l’apparition de la douleur
structurales ou biochimiques, présentes pendant –– Douleur exacerbée par les repas, la défécation,
au moins 3 mois au cours des 6 derniers mois et le stress
associées à au moins 2 des signes suivants : –– Douleur soulagée par les selles
1. amélioration après défécation –– Aucune répercussion sur les activités quotidiennes
–– Présence fréquente de mucosités blanches
2. début par une modification de la fréquence des selles
–– Ballonnement et flatulence
3. début par une modification de la consistance et de –– Symptômes non associés au syndrome du côlon
l’aspect des selles (molles, liquides ou petites selles irritable et nécessitant un examen plus approfondi :
dures et globuleuses) –– fièvre, perte pondérale ou malaise
Autres symptômes associés à l’appui du diagnostic : –– diarrhée et douleurs nocturnes
–– saignement rectal ou présence de sang dans
–– ≤ 3 selles par semaine
les selles
–– ≥ 3 selles par jour
–– Symptômes associés :
–– selles dures ou grumeleuses
–– symptômes de dyspepsie dans le haut
–– selles molles et liquides
de l’abdomen, nausées, éructation
–– effort à l’évacuation des selles
–– dysménorrhée
–– urgence
–– dyspareunie
–– impression d’évacuation incomplète des selles
–– dysfonctions sexuelles
–– mucus dans les selles
–– troubles urinaires, y compris mictions
–– ballonnement fréquentes et impérieuses
CAUSES Pour établir la symptomatologie du syndrome
du côlon irritable, il faut mettre en corrélation
–– Essentiellement inconnue
étroite l’apparition des symptômes et les aliments
Facteurs prédisposants consommés.
–– Prédispositions génétiques possibles OBSERVATIONS

–– Perturbations antérieures de la motilité intestinale –– Le client peut sembler en bonne santé ou
causées par un abus de laxatifs, une réaction légèrement incommodé
alimentaire, la prise d’antibiotiques ou une
–– Distension possible de l’abdomen
infection
–– Augmentation ou diminution possible des bruits
–– Stress émotionnel
intestinaux
–– Antécédents d’abus physiques ou sexuels
–– Le côlon peut être sensible et « en forme de corde »
ANAMNÈSE –– La compression du côlon peut susciter l’apparition
des symptômes
–– Apparaît généralement avant 40 ans
–– Plus courant chez les femmes

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL –– Recommandez au client de ne pas fumer ni prendre

–– Constipation de médicaments contenant de la codéine
–– Maladie diverticulaire sans complications –– Enseignez des techniques de relaxation et soulignez
l’importance de faire de l’exercice pour atténuer
–– Gastro-entérite
les symptômes dus au stress
–– Intolérance alimentaire
–– Aidez le client à reconnaître les facteurs qui
–– Maladie intestinale inflammatoire exacerbent ses symptômes
–– Diarrhée ou constipation d’origine médicamenteuse –– Aidez le client à prendre conscience des facteurs
–– Colique biliaire émotionnels identifiables
–– Offrez votre soutien et votre compréhension,
COMPLICATIONS
car cette affection est fort mal connue
–– Symptômes abdominaux chroniques
–– Dépendance aux analgésiques ou consommation Interventions pharmacologiques
abusive d’analgésiques Il existe peu de données probantes sur les bienfaits
–– Absences du travail lors des accès de douleur des fibres en regard du syndrome du côlon irritable;
les bienfaits les plus marquants ont été observés
TESTS DIAGNOSTIQUES chez les clients dont le symptôme dominant est la
–– Recherche de sang occulte dans les selles constipation . Des produits qui augmentent le bol fécal
–– Échantillon de selles pour culture et antibiogramme peuvent être utiles chez certains clients :
–– Dosage de l’hémoglobine psyllium (Metamucil), 1–2 c. à thé (5–10 ml) dans
–– Analyse d’urine 8 oz (250 ml) de liquide, par voie orale, 2–3 fois
par jour
TRAITEMENT Le client peut se procurer du Metamucil avec une
Objectifs
Il peut être nécessaire d’augmenter progressivement
–– Établir des habitudes d’évacuation intestinale
la quantité de fibre sur plusieurs jours pour éviter
régulières
d’aggraver les symptômes116.
–– Reconnaître ou modifier les sources de stress
qui déclenchent les symptômes Surveillance et suivi
Interventions non pharmacologiques –– Suivi après 1–2 semaines
–– Examinez les effets des changements des habitudes
Éducation du client alimentaires sur les symptômes
–– Recommandez au client de modifier ses habitudes –– Modifiez la quantité de fibres consommée en
alimentaires (par exemple, repas réguliers, fonction de la réponse au traitement
augmentation progressive de la consommation
–– Diminuez temporairement la consommation
de fibres)
de fibres si la flatulence et le ballonnement sont
–– Recommandez aux clients souffrant du syndrome importants
du côlon irritable et présentant des symptômes
–– Augmentez l’apport en fibres si la réponse clinique
de constipation de consommer plus de fibres
est faible
alimentaires (par exemple, son brut, pain brun,
maïs soufflé, céréales All-Bran, Puffed Wheat ou Orientation vers d’autres ressources médicales
Shredded Wheat). Pour prévenir le ballonnement
et la flatulence, commencer par une petite quantité Adressez le client à un médecin s’il présente des
de son brut, puis augmenter graduellement la signes ou symptômes de maladie organique, ou si le
consommation jusqu’à ¼ ou ½ tasse par jour traitement ne soulage pas les symptômes. Il est parfois
difficile de venir à bout de cette affection. La plupart
–– Il convient d’éviter les aliments dont on sait qu’ils
des patients présentent des symptômes chroniques
causent les symptômes (ces aliments varient d’une
qui apparaissent périodiquement.
personne à l’autre)
–– Recommandez au client de boire suffisamment
lorsqu’il prend des suppléments de fibres

ULCÈRE GASTRODUODÉNAL –– Douleurs vagues ou sensations de crampes ou

(UGD)117,118,119,120,121,122,123 de brûlures d’estomac
–– Douleur d’intensité variable (légère – modérée
Ulcère de la muqueuse de la partie supérieure du à sévère)
tube digestif; également appelé ulcère duodénal –– Les symptômes de l’UGD apparaissent
ou ulcère gastrique. généralement entre 2 et 5 heures après les repas,
lorsque l’estomac est vide
CAUSES
–– Les symptômes d’ulcère gastroduodénal tendent
Les deux causes les plus courantes de l’UGD à apparaître peu après les repas
sont l’infection bactérienne à Helicobacter pylori –– Il est courant que les symptômes réveillent le client
(H. pylori) et l’utilisation d’anti-inflammatoires la nuit en raison de la sécrétion abondante d’acide
non stéroïdiens (AINS). L’usage d’AINS en suivant les rythmes circadiens (en général, entre
présence d’une infection à H. pylori peut accroître 23 h et 2 h)
le risque d’apparition d’un UGD. On compte
–– La douleur est soulagée par des aliments, du lait
également d’autres causes moins courantes de
ou des antiacides (moins efficaces pour les ulcères
l’UGD, dont la prise d’autres médicaments (par
gastriques)
exemple, corticostéroïdes, bisphosphonates, chlorure
–– Nausées possibles
de potassium), une chirurgie gastrique (pontage
gastrique), une maladie inflammatoire (maladie –– La présence de méléna ou d’hématémèse annonce
de Crohn, sarcoïdose) et des états d’hypersécrétion des complications
(gastrinome). –– Évaluez la consommation d’alcool, d’AAS,
d’anti-inflammatoires et de corticostéroïdes
Facteurs de risque –– Selon l’évolution naturelle d’un ulcère bénin, il
–– Médicaments tels que les AINS et les y a récidive dans les deux tiers des cas au cours
corticostéroïdes de l’année qui suit le traitement
–– Stress physiologique intense (maladie, chirurgie) OBSERVATIONS
–– Gastrite chronique
Sensibilité épigastrique (légère à modérée). La
–– Maladie pulmonaire ou rénale chronique
sensibilité, la rigidité ou la distension aiguë de
–– Tabagisme l’abdomen peuvent être un signe d’ulcère perforé.
–– Facteurs génétiques
ANAMNÈSE
–– Gastrite
–– Les symptômes peuvent être vagues ou absents,
–– Œsophagite
classiques ou atypiques (certaines personnes
–– Colique biliaire
qui ont un ulcère gastroduodénal ne présentent
aucun symptôme, alors que d’autres présentent –– RGO
les symptômes, mais n’ont pas d’ulcère) –– Syndrome du côlon irritable
–– Affection chronique bénigne avec une alternance –– Néoplasme
de périodes d’exacerbation et de rémission –– Diverticulite
(caractéristique des ulcères duodénaux) –– Pancréatite
–– Les symptômes apparaissent généralement à –– Affection intestinale ischémique
proximité de la ligne médiane épigastrique entre –– Médicaments (AINS, colchicine, corticostéroïdes,
l’appendice xiphoïde et le nombril ou dans le antibiotiques, niacine, gemfibrozil, suppléments
quadrant supérieur droit de l’abdomen, avec de potassium, digoxine, fer)
ou sans irradiation dans le dos
–– Sensations d’inconfort généralement décrites
comme des brûlures, du tiraillement et une
sensation de faim

COMPLICATIONS Interventions non pharmacologiques

–– Anémie ferriprive (attribuable aux pertes de sang Éducation du client
chroniques) –– Expliquez la nature de la maladie et le pronostic
–– Douleur intense –– Expliquez au client l’utilisation appropriée des
–– Hémorragie soudaine pouvant provoquer une médicaments (dose, fréquence, but et importance
hypotension d’observer le traitement)
–– Perforation –– Recommandations :
–– Péritonite –– prendre fréquemment de petits repas peu épicés
–– Occlusion de l’orifice gastrique (ou non épicés)
–– éviter de consommer des aliments reconnus
TESTS DIAGNOSTIQUES pour aggraver la douleur (par exemple, repas
–– Recherche de sang occulte dans les selles copieux constitués d’aliments gras)
–– Dosage de l’hémoglobine –– réduire la consommation de boissons caféinées
–– Analyse d’urine et très acides (thé, café, sodas, jus d’orange)
–– Test diagnostique visant à confirmer la présence –– éviter l’alcool
de H. pylori (doit être prescrit par un médecin) –– éviter les médicaments en cause (AINS,
colchicine, corticostéroïdes, antibiotiques,
TRAITEMENT niacine, gemfibrozil, suppléments de potassium,
digoxine, fer)
Objectifs –– arrêter de fumer
–– Soulager la douleur –– Informez le client des signes de complications
–– Atténuer l’acidité gastrique qui nécessitent une intervention immédiate
–– Favoriser la cicatrisation
–– Éradiquer H. pylori (si sa présence est confirmée) Interventions pharmacologiques
–– Prévenir les complications Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), comme
Losec, constituent un traitement de choix pour
Consultation soulager les symptômes. Ils doivent être prescrits
Les cas soupçonnés d’UGD doivent être adressés par un médecin.
à un médecin afin d’amorcer un traitement et/ou Les personnes infectées souffrant d’un ulcère
de procéder à des tests diagnostiques. gastroduodénal causé par H. pylori doivent suivre
Consultez immédiatement un médecin si le client une trithérapie en vue d’éradiquer cette bactérie,
présente un ou plusieurs des symptômes alarmants conformément aux instructions du médecin.
ci dessous :
–– Perte de poids involontaire
Revoyez le client après 2 semaines pour évaluer la
–– Douleur irradiant vers le dos, le cou, la mâchoire, réponse au traitement. Autre suivi après 4–6 semaines.
le bras ou l’épaule gauche Mettez fin au traitement médicamenteux si les
–– Déglutition difficile ou douloureuse symptômes ont disparu. Le client doit passer des tests
–– Vomissements prolongés post-traitement de 4 à 6 semaines après l’interruption
–– Anémie de tous les régimes thérapeutiques pour l’éradication
–– Saignement gastro-intestinal actif (selles noires, de H. pylori afin de confirmer l’éradication de
hématémèse) (voir « Saignement gastro-intestinal cette bactérie.
(supérieur et inférieur)» sous « Urgences gastro-
intestinales ») Orientation vers d’autres ressources médicales
–– Présence confirmée de sang occulte dans les selles Adressez le client à un médecin si le traitement
ne lui procure aucun soulagement ou en présence
de symptômes alarmants, notamment :
–– Nouveaux symptômes gastro-intestinaux chez
des clients de plus de 40 ans
–– Douleur post-prandiale ou nocturne persistante

URGENCES GASTRO-INTESTINALES
DOULEUR ABDOMINALE (AIGUË)124,125 –– Certains troubles rénaux s’accompagnent souvent

de douleur abdominale; envisagez une urolithiase,
La douleur est causée par diverses affections plus une infection urinaire (dysurie, fréquence et urgence
ou moins graves. Pour établir le diagnostic, il est des mictions, hématurie ou torsion du testicule)
utile de connaître l’emplacement, l’origine, le type –– Les symptômes ressentis dans la région sus-
d’irradiation, le moment d’apparition et la nature de pubienne/pelvienne et/ou des pertes vaginales
la douleur ainsi que les symptômes qui y sont associés. peuvent être associés à une grossesse extra-utérine,
une infection génitale haute, une torsion de l’ovaire
CAUSES
ou à la rupture d’un kyste ovarien
Causes les plus courantes de douleurs abdominales
aiguës chez les adultes : Antécédents médicaux
–– Appendicite –– Autres maladies graves
–– Affections gynécologiques (douleurs pelviennes –– Antécédents de chirurgie
intermenstruelles [douleurs survenant au milieu du –– Examens déjà effectués pour évaluer des problèmes
cycle menstruel qui seraient probablement liées à abdominaux
l’ovulation], dysménorrhée, infection génitale haute) –– Antécédents familiaux de symptômes semblables
–– Pyélonéphrite –– Médicaments, surtout digoxine, théophylline,
–– Ulcère gastroduodénal corticostéroïdes et tétracycline (pour un ulcère
–– Dyspepsie gastroduodénal) et analgésiques, antipyrétiques,
–– Infection urinaire antiémétiques, barbituriques, diurétiques,
biphosphonates (pour l’ostéoporose)
–– Cause fonctionnelle
–– Activité sexuelle, dernières règles, utilisation
–– Gastro-entérite
de contraceptifs, antécédents de MTS, pertes
–– Cholécystopathies
vaginales, saignotements ou saignements
ANAMNÈSE
EXAMEN PHYSIQUE
Symptômes associés
Signes vitaux
–– Une perte pondérale involontaire peut être signe
–– Signes d’état de choc, d’infection (fièvre)
d’une tumeur maligne ou de malabsorption
–– Signes de déshydratation, avec muqueuses
–– Des vomissements peuvent avoir un lien avec une
asséchées et maintien du pli cutané
appendicite aiguë, une occlusion ou un volvulus
de l’intestin grêle Examen de l’abdomen
–– La diarrhée peut être un signe d’affection
Inspection
intestinale inflammatoire ou de malabsorption
–– La constipation peut être un signe de cancer ou Vérifiez le contour (distension), la symétrie, la
de constipation opiniâtre localisation de la douleur la plus intense, la présence
–– Un méléna ou l’évacuation de sang par le rectum d’une hernie, de cicatrices.
dénote un saignement gastro-intestinal pouvant être Auscultation
associé à un ulcère gastroduodénal, à des varices
œsophagiennes, au cancer du côlon ou à une –– Des bruits intestinaux aigus évoquent une
affection intestinale inflammatoire occlusion
–– Un ictère peut être signe de maladie du foie, –– L’absence de bruits intestinaux est signe d’iléus
de carcinome du pancréas/foie, d’hémolyse, ou d’occlusion
de drépanocytose (déficit en G-6-PD
[glucose-6-phosphatase déshydrogénase]),
de cholédocolithiase

Palpation et percussion –– Examen rectal pour éliminer la possibilité de

saignement gastro-intestinal, de prostatite, etc.
–– Rigidité musculaire (volontaire ou involontaire)
(l’examen rectal doit servir à compléter le tableau
–– Sensibilité localisée, masses, pulsation, hernies, clinique)
irritation du péritoine (la toux ou un saut
–– L’absence de sensibilité au niveau du rectum
peuvent aussi provoquer un phénomène de
n’exclut pas et ne confirme pas un diagnostic
« décompression »)
d’appendicite
–– Défense musculaire involontaire
–– Signe de l’obturateur (douleur à la rotation de la Tests diagnostiques (s’ils sont disponibles)
hanche vers l’intérieur lorsque le client se penche
–– Hémoglobine
et que ses genoux sont fléchis)
–– Numération des globules blancs
–– Signe du psoas (douleur ressentie lorsque le client
soulève une jambe tenue droite au dessus du genou –– Analyse d’urine
contre résistance) –– Test de grossesse chez la femme en âge de
–– Signe de Murphy (douleur au niveau du procréer, sauf si elle a subi une hystérectomie
quadrant supérieur droit lorsque l’inspiration –– Radiographie pulmonaire (si possible) pour
est accompagnée d’une pression sur le foie) éliminer la possibilité de pneumonie
–– Dimensions du foie et de la rate –– Analyse coprologique pour la détection de sang
–– Sensibilité au niveau de l’angle costo-vertébral occulte
–– Examen pelvien chez la femme DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Voir le tableau 4 « Diagnostic différentiel de la
douleur abdominale » ci-dessous :
Tableau 4 – Diagnostic différentiel de la douleur abdominale

Localisation habituelle
Diagnostic de la douleur Remarques
Hépatite, QSD; pouvant irradier dans Taux élevé d’enzymes hépatiques, ictère
abcès sous-phrénique, l’épaule droite
abcès hépatique, néoplasme
Cholécystite, QSD, région médiane de Apparition soudaine avec nausées et/ou
cholélithiase, l’épigastre; irradiant dans le vomissements associés; chez les personnes
cholangite dos et l’omoplate droite âgées, la douleur peut être minimale, voire
absente; la cholangite s’accompagne de fièvre
Pancréatite, Région médiane de l’épigastre; Peut s’accompagner de signes de péritonite,
néoplasme irradiant dans le dos de nausées et de vomissements; la pancréatite
s’accompagne d’une douleur accrue à l’ingestion
Ulcère duodénal Région médiane de l’épigastre, Chez les personnes âgées, la douleur peut être
ou gastrique QSG; irradiant dans le dos si l’ulcère minimale, voire absente; saignement gastro-
est à l’arrière, signes de péritonite intestinal ou instabilité hémodynamique manifeste
avec perforation avec perforation
Gastro-entérite Généralisée, peut irradier Crampes, nausées, vomissements et/ou diarrhée
Constipation, Généralisés, peuvent irradier Distention abdominale, hypersonorité,
constipation opiniâtre, changement de la fonction intestinale
occlusion intestinale; iléus
Hématome de la rate ou QSG Hypotension et péritonite s’il y a rupture
splénomégalie, rupture et
infarctus spléniques
Anévrisme de l’aorte Épigastrique, péri-ombilicale, Peut s’apparenter à la colique; hypotension s’il y
surtout les flancs dorsaux; peut a rupture
se présenter sous la forme d’une
douleur épigastrique ou dorsale,
d’une douleur au flanc ou à la hanche

Tableau 4 – Diagnostic différentiel de la douleur abdominale

Localisation habituelle
Diagnostic de la douleur Remarques
Appendicite Au début: région péri-ombilicale Peut s’accompagner de manifestations
Plus tard : QID péritonéales, surtout chez les personnes âgées
Maladie de Crohn QID, mais pouvant se présenter Diarrhée (avec sang dans un cas de colite
ou colite ulcéreuse; dans le QIG ou être généralisées ulcéreuse), crampes, accélération de la vitesse
colite ischémique de sédimentation; la maladie de Crohn et la colite
ulcéreuse ont une incidence sur la numération
plaquettaire.
Douleur soudaine qui s’atténue, suivie d’une

diarrhée sanglante (dans le cas d’une colite
ischémique)
Adénite mésentérique, QID (adénite : douleur épigastrique L’adénite s’accompagne d’une douleur secondaire
ischémie et péri-ombilicale) ou généralisée à l’hypertrophie des ganglions mésentériques
(ischémie) due à une pharyngite streptococcique; douleur
disproportionnée à l’examen physique (le rythme
cardiaque et la tension artérielle peuvent changer);
l’ischémie peut s’accompagner de vomissements
et de diarrhée
Péritonite bactérienne Généralisée, s’accompagnant Habituellement chez un alcoolique, une personne
spontanée de manifestations péritonéales avec une sonde à demeure ou en dialyse
Diverticulite Généralement dans le QIG; peut être Diagnostic clinique (douleur + diarrhée,
localisée dans la région sus-pubienne, vomissements, fièvre)
le QID ou être généralisée
Diverticule de Meckel En-dessous ou à gauche de l’ombilic Peut survenir à répétition; s’accompagne de
saignements rectaux ou d’occlusion intestinale
Urolithiase, Un flanc ou l’autre; peut irradier dans les Pyélographie intraveineuse nécessaire en cas
néphrolithiase, grandes lèvres ou les testicules de lithiase; douleurs persistantes/constantes;
pyélonéphrite présence de nitrites, de sang et/ou de leucocytes
dans l’urine dans les cas de pyélonéphrite
Cystite Sus-pubienne L’analyse d’urine peut révéler la présence de sang
et de leucocytes
Affection gynécologique Douleur dans le bassin, dans une région Test de grossesse, cultures cervicales/vaginales,
(kyste ovarien, tumeur ou annexielle; irradiant vers l’aine; pouvant échographie pour éliminer le risque de grossesse
torsion ovarienne, grossesse aussi irradier vers l’épaule droite s’il y a extra-utérine et examiner les ovaires
extra utérine, syndrome saignement dans le péritoine libre
intermenstruel, infection
génitale haute)
Maladie métabolique comme Douleur pouvant être diffuse, défense Associée à des nausées, à des vomissements et
l’acidocétose diabétique, musculaire possible à une glycémie élevée
la maladie d’Addison
Pneumonie, QSD, QSG Toux, essoufflement, +/- douleurs thoraciques;
abcès sous-phrénique, nausées, vomissements et
embolie pulmonaire, fièvre pouvant aussi être présents
pneumothorax
Ischémie cardiaque, Peut se manifester par une douleur au ECG pour éliminer le risque de cardiopathie,
infarcissement, péricardite, niveau de l’épigastre; QSD, dans le cas surtout en présence de facteurs de risque; peut
lésions hépatiques du foie cardiaque être confondue avec le reflux gastro-œsophagien;
déterminées par des signes d’insuffisance cardiaque congestive
cardiopathies (foie cardiaque) accompagnant la congestion hépatique
QSD = quadrant supérieur droit, QSG = quadrant supérieur gauche, QID = quadrant inférieur droit,
QIG = quadrant inférieur gauche, ECG = électrocardiogramme

TRAITEMENT Orientation vers d’autres ressources médicales
Décision initiale Procédez à une évacuation médicale si le diagnostic

est incertain et que l’état du client justifie une
Déterminez s’il est nécessaire de garder le client en évaluation d’urgence.
observation au sein de la communauté, de consulter
un médecin ou de procéder à l’évacuation du client.
APPENDICITE127,128,129
Consultation Inflammation de l’appendice.
Consultez un médecin si le diagnostic n’est pas clair,
si le tableau clinique semble sérieux ou si l’évacuation CAUSES
du client est nécessaire. Occlusion de l’ouverture de l’appendice par les selles,
par de l’œdème causé par une maladie intestinale
Traitement adjuvant inflammatoire ou par un blocage causé par des
–– Amorcez un traitement IV avec du soluté parasites qui exaltent la virulence de la flore locale,
physiologique en tenant compte des pertes causant ainsi une infection.
hydriques prévisibles et de l’état d’hydratation
du client ANAMNÈSE
–– Hydratez le client conformément aux prescriptions Voici les caractéristiques classiques de l’appendicite
du médecin aiguë; le client peut toutefois se plaindre de diverses
–– Mettez en place une sonde nasogastrique si le formes de douleur abdominale, rectale et dorsale
médecin consulté le recommande dans les cas selon l’emplacement de l’appendice. Les symptômes
de vomissements, de saignement ou d’occlusion se manifestent habituellement pendant moins de
intestinale soupçonnée 48 heures. Toutefois, il n’est pas rare d’observer chez
–– Sonde de Foley les personnes âgées une douleur ressentie sur une plus
longue période; jusqu’à 2 % des patients déclarent
Interventions non pharmacologiques avoir des douleurs et d’autres symptômes au niveau de
l’abdomen qui persistent pendant 2 semaines ou plus.
–– Ne rien administrer par la bouche tant que
le diagnostic n’est pas certain –– Examen :
–– antécédents médicaux qui précèdent
Interventions pharmacologiques immédiatement l’apparition de la douleur
Malgré l’enseignement classique en chirurgie, qui (y compris les cas ne présentant aucun
veut que l’administration d’un analgésique risque symptôme de douleur récent)
de compliquer le diagnostic de la douleur abdominale –– symptômes liés à la crise et signes locaux
en situation d’urgence, la littérature médicale ne –– chronologie des symptômes
corrobore pas cette hypothèse. Les analgésiques –– date des dernières règles, toute irrégularité
opioïdes peuvent soulager davantage le client sans menstruelle récente, et pratiques sexuelles
compromettre les résultats cliniques ni retarder récentes chez la femme
l’établissement du diagnostic126. N’administrez aucun
–– Douleur péri-ombilicale ou épigastrique vague,
analgésique avant que le client n’ait consulté un
diffuse
médecin, sauf si le diagnostic est clair.
–– La douleur se déplace vers le quadrant inférieur
Les médicaments seront choisis en fonction de la droit au cours des heures suivantes
présentation et de l’intensité de la douleur telles –– Anorexie
que décrites par le client. –– Nausées
–– Vomissements possibles quelques heures après
l’apparition de la douleur
–– Surveillez attentivement la douleur, les voies –– Présence possible d’une faible fièvre
respiratoires, la respiration, la circulation, les
signes vitaux et toute perte hydrique connexe
–– Une série d’examens effectués dans les heures
qui suivent peut clarifier le diagnostic

–– Mictions fréquentes, dysurie, pyurie et hématurie DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

ou rétention urinaire aiguë pouvant se manifester –– Abcès abdominal
en raison de la proximité de l’appendice enflammé
–– Gastro-entérite/entérocolite
avec la vessie
–– Diverticulite
–– Jusqu’à 18 % des patients manifestent des
symptômes de diarrhée ou de constipation –– Pancréatite
en raison de l’irritation intestinale –– Colique biliaire
–– Cholécystite
OBSERVATIONS –– Ulcère gastroduodénal
L’appendicite est renommée pour être trompeuse. Les –– Occlusion de l’intestin grêle
signes et les symptômes véritables varient en fonction –– Maladie de Crohn
de l’emplacement de l’appendice dans l’abdomen. Le –– Syndrome intermenstruel
tableau clinique varie selon que le client consulte à un (rupture d’un kyste folliculaire)
stade précoce ou avancé du processus morbide. –– Grossesse extra-utérine
–– Température pouvant être légèrement élevée –– Infection génitale haute
–– Fréquence cardiaque accélérée (elle peut être –– Torsion d’un kyste ovarien
normale à un stade précoce) –– Pyélonéphrite
–– Le client peut être peu ou très souffrant –– Colique néphrétique
–– Le client se tient le ventre, marche lentement, –– Adénite mésentérique
un peu penché vers l’avant, et replie les jambes
en position couchée COMPLICATIONS
–– Les bruits intestinaux varient : augmentés ou –– Abcès
normaux au stade précoce; diminués ou absents –– Péritonite localisée
au stade avancé –– Perforation
–– Sensibilité localisée dans le quadrant inférieur droit –– Péritonite généralisée
(cette sensibilité peut être également être ressentie
–– Septicémie
dans le quadrant inférieur gauche)
–– Défense musculaire dans le quadrant inférieur droit TESTS DIAGNOSTIQUES
(irritation péritonéale)
–– Numération des globules blancs (si possible)
–– Sensibilité possible à la décompression
–– Analyse d’urine
–– Examen rectal : sensibilité dans le quadrant
inférieur droit si l’extrémité de l’appendice est près –– Détection de la gonadotrophine chorionique (HCG)
du rectum dans l’urine chez les femmes en âge de procréer
(chez celles n’ayant pas subi une hystérectomie)
–– Douleur dans le quadrant inférieur droit dans
les cas suivants : –– FSC
–– lorsque le client soulève la jambe droite TRAITEMENT
au‑dessus du genou contre résistance
(signe du psoas) Objectifs
–– à la rotation de la hanche vers l’intérieur lorsque
–– Maintenir l’état d’hydratation
le client se penche et que ses genoux sont fléchis
–– Prévenir les complications
(signe de l’obturateur)
–– Contrôler la douleur
–– lors de la palpation du quadrant inférieur
gauche, sensibilité à la décompression Consultation
(signe de Rovsing)
–– lorsque le client tousse volontairement Consultez un médecin dès que possible.
(signe de la toux)
Traitement adjuvant
–– Sensibilité diffuse au stade avancé
(surtout chez les personnes âgées) –– Amorcer un traitement IV avec un soluté
physiologique pour maintenir un accès veineux

–– Réglez le débit de perfusion en fonction de Si le transfert du client est retardé, consultez

l’âge et de l’état de déshydratation du patient, un médecin au sujet de l’instauration d’une
conformément aux recommandations du antibiothérapie :
médecin consulté céfazoline (Ancef), 1 g IV q8h
et
l’abdomen est distendu et si le médecin consulté
le recommande métronidazole (Flagyl), 500 mg IV q12h
Interventions non pharmacologiques Surveillance et suivi

–– Repos au lit Vérifiez souvent les signes vitaux et l’état général
–– Ne rien administrer par voie orale du client.
Interventions pharmacologiques Orientation vers d’autres ressources médicales

Malgré l’enseignement classique en chirurgie, qui Procédez à l’évacuation médicale le plus tôt possible;
veut que l’administration d’un analgésique risque l’avis d’un chirurgien est requis.
de compliquer le diagnostic de la douleur abdominale
en situation d’urgence, la littérature médicale ne SAIGNEMENT GASTRO-
corrobore pas cette hypothèse. Les analgésiques
INTESTINAL (SUPÉRIEUR
opioïdes peuvent soulager davantage le client sans
compromettre les résultats cliniques ni retarder ET INFÉRIEUR)130,131,132,133,134,135,136
l’établissement du diagnostic126. N’administrez Saignement dans le tractus digestif. La perte sanguine
aucun analgésique avant que le client n’ait consulté soudaine et rapide du tractus digestif peut causer une
un médecin, sauf si le diagnostic est clair. instabilité hémodynamique et mettre en danger la
Analgésiques : vie du client. Le saignement gastro-intestinal est une
complication d’une affection existante ou d’un autre
morphine 5–10 mg IM ou SC toutes les 3–4 h
processus morbide.
ou 2,5–5 mg IV en perfusion lente q3-4h prn
Antiémétiques : CAUSES
dimenhydrinate 50 mg IM, ou IV en perfusion Voir le tableau 5 « Causes de saignement gastro-
lente q4-6h (ne pas dépasser 400 mg/jour) intestinal ».
Tableau 5 – Causes de saignement gastro-intestinal

Catégorie Saignement gastro-intestinal supérieur Saignement gastro-intestinal inférieur
Inflammatoire Ulcère gastroduodénal Diverticulite
Gastrite érosive Maladie de Crohn ou colite ulcéreuse
Œsophagite érosive Entérocolite
Ulcère de stress Colite due à l’exposition au rayonnement
Colite ischémique
Anatomique Syndrome de Mallory-Weiss* Fissure anale*
Diverticule de Meckel Diverticulose
Vasculaire Varices gastriques, Hémorroïdes
œsophagiennes, duodénales
Angiodysplasie, telangiectasie Angiodysplasie, telangiectasie
Infarctus mésentérique
Tumoral Polypes bénins/malins Polypes bénins ou malins
Générale Troubles de la crase sanguine Troubles de la crase sanguine
*Les pertes sanguines sont rarement importantes, sauf si le patient prend des anticoagulants ou s’il a un trouble
de la crase sanguine.
ANAMNÈSE –– Rectorragie
–– Faiblesse ou syncope soudaine
Saignement gastro-intestinal supérieur
–– Possibilité de saignement indolore ou de crampes
–– Bilan portant sur les affections ou les symptômes abdominales soulagées par la défécation
gastro-intestinaux possibles :
–– Utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens Considérations en regard
–– Ulcère gastroduodénal des personnes âgées
–– Maladie du foie –– Moins de symptômes avant l’apparition des
–– Consommation d’alcool saignements (par exemple, douleur abdominale,
–– Reflux gastro-œsophagien dyspepsie)
–– Douleur dans la partie supérieure de l’abdomen –– L’ulcère gastroduodénal est la cause la plus
fréquente de saignement gastro-intestinal supérieur
–– Satiété accélérée
en raison :
–– Perte pondérale involontaire
–– d’une grande consommation d’AAS et d’AINS
–– Déglutition difficile ou douloureuse
–– d’un taux élevé d’infection à Helicobacter pylori
–– Chronologie des symptômes
–– Usage important d’anticoagulants, augmentant
–– Apparition du saignement
ainsi le risque de perte sanguine
–– Perte sanguine approximative
–– Comorbidités plus nombreuses (par exemple,
–– Hématémèse (vomissement de sang de teinte rouge maladie vasculaire, respiratoire)
vif ou marc de café)
–– Risque de cancer accru
–– Méléna (selles noires poisseuses)
–– Taux plus élevé de saignement gastro-intestinal
–– Rectorragie (sang rouge vif) et saignement inférieur d’origine diverticulaire
gastro-intestinal supérieur sévère
–– Taux de complications et de mortalité plus élevé
–– Faiblesse ou syncope soudaine
–– Risque accru d’infarctus du myocarde dû à un
–– Crampes abdominales soulagées par taux plus élevé de maladie cardiovasculaire
le vomissement ou la défécation
–– Douleur minime ou absente chez les personnes OBSERVATIONS
âgées
–– Un saignement gastro-intestinal important peut
Saignement gastro-intestinal inférieur causer de l’instabilité hémodynamique, notamment
–– fréquence cardiaque accrue
–– Bilan portant sur les affections ou les symptômes
–– pouls faible
gastro-intestinaux possibles :
–– respiration rapide
–– Maladie diverticulaire
–– tension artérielle faible-normale ou moindre
–– hypotension orthostatique
–– Évacuation douloureuse des selles (fissure,
–– agitation, confusion
hémorroïdes)
–– Le client est pâle et anxieux
–– Antécédents de polypes
–– Le client est faible et en sueur
–– Antécédents personnels ou familiaux de cancer
de l’intestin –– Sang rouge vif dans les vomissures
–– Perte sanguine approximative –– Selles noires poisseuses
–– Chronologie des symptômes –– Sang rouge vif ou brun rougeâtre, ou encore,
caillots dans les selles
–– Apparition du saignement
–– Les bruits intestinaux sont d’abord augmentés
–– Symptômes récents de fatigue, de fièvre,
en raison du sang dans l’intestin
de myalgie (évoque une maladie intestinale
inflammatoire, une infection) –– Par la suite, ils peuvent diminuer ou disparaître
–– Changement du diamètre des selles –– Possibilité d’une sensibilité légère ou importante
à la palpation
–– Antécédent de radiothérapie abdominale
ou pelvienne

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL –– Pratiquez une deuxième perfusion pour restaurer la

masse sanguine s’il y a des signes d’hypovolémie
Saignement gastro-intestinal supérieur (voir « État de choc » sous « Urgences générales »
–– Ulcère gastroduodénal du chapitre intitulé « Urgences générales et
–– Varices traumatismes majeurs »)
–– Gastrite érosive –– Adaptez le débit de perfusion en fonction de la
perte sanguine estimative, du pouls, de la tension
–– Œsophagite érosive
artérielle, de l’hypotension orthostatique et de l’âge
–– Diverticule de Meckel
du client
Saignement gastro-intestinal inférieur –– Mettez en place une sonde nasogastrique si le
médecin consulté le recommande pour vider
–– Maladie diverticulaire l’estomac dans un cas de saignement gastro-
–– Maladie intestinale inflammatoire intestinal provenant de la partie supérieure du
–– Cancer du côlon tube digestif
–– Infarctus mésentérique –– Mettez en place une sonde urinaire; vérifiez le
débit urinaire à l’heure
COMPLICATIONS
–– Hypotension Interventions non pharmacologiques
–– État de choc –– Repos au lit
–– Infarctus du myocarde (chez les clients ayant une –– Ne rien administrer par voie orale
maladie cardiaque sous-jacente)
–– Décès Interventions pharmacologiques
pantoprazole (Panto IV), bolus de 80 mg sur une
TESTS DIAGNOSTIQUES période de 30 minutes, puis pantoprazole (Pantoloc)
8 mg/heure IV131
–– Dosage de l’hémoglobine
–– Recherche de sang occulte dans les selles Surveillance et suivi
–– Examen des selles pour déterminer s’il y a
Surveillez de près les voies respiratoires, la
rectorragie
respiration, la circulation, les signes vitaux et
–– ECG chez les patients âgés pour déterminer
l’état général du client, car le saignement peut
le risque d’infarctus du myocarde
recommencer.
–– Test de détection de la présence d’anticorps anti-H.
pylori dans le sang Orientation vers d’autres ressources médicales
TRAITEMENT Procédez à l’évacuation médicale le plus tôt possible.
Objectifs OCCLUSION DE L’INTESTIN GRÊLE

–– Restaurer la masse sanguine OU DU GROS INTESTIN137,138,139,140,141
Consultation Occlusion de l’intestin grêle ou du côlon (partielle
ou complète, d’origine mécanique ou paralytique)
Consultez un médecin dans les plus brefs délais,
dès que l’état du client est stable. CAUSES
Traitement adjuvant –– Intestin grêle : adhérences (75 %), hernie, cancer,
maladie de Crohn (sténose)
–– Administrez de l’oxygène à raison de 6–10 l/min
ou plus prn; maintenez la saturation en oxygène –– Côlon : cancer (60 %), volvulus (5 %),
> 95 % diverticulite (20 %), fécalome
–– Pratiquez une perfusion à l’aide d’une aiguille
de gros calibre (16 à 18) et administrez du soluté
physiologique

ANAMNÈSE Iléus paralytique

–– Douleur –– Occlusion de l’intestin due à la paralysie du
–– Anorexie muscle de la paroi intestinale, par suite d’une
–– Nausées péritonite généralisée, d’une inflammation aiguë
–– Vomissements de l’abdomen, d’une lésion thoracique grave,
d’une affection aiguë ou d’une complication
–– Incapacité d’évacuer des selles ou des gaz
postopératoire
–– Distension de l’abdomen
–– La distension de l’abdomen, modérément
–– Autres symptômes déterminés par le processus incommodante, est un symptôme dominant
morbide
–– Absence possible de douleur, mais risque
Les symptômes exacts dépendent de l’emplacement de crampes
et de la sévérité de l’occlusion. Plus l’occlusion est –– Vomissements fréquents ou régurgitation
haute, plus les symptômes sont aigus et d’apparition du contenu de l’estomac
brutale. –– Abdomen distendu « silencieux » à l’examen
Occlusion de l’intestin grêle OBSERVATIONS
–– Douleur modérée ou sévère –– Fréquence cardiaque normale ou accélérée
–– Périodes intermittentes de douleur –– Respiration normale ou accélérée
(toutes les 4–5 minutes) –– Tension artérielle normale ou basse
–– Bien-être relatif entre les périodes de douleur –– Hypotension orthostatique possible
–– Douleur aiguë et constante lors d’un iléus par –– Fièvre, tachycardie et signes péritonéaux pouvant
strangulation (jusqu’à 40 % des cas d’occlusion évoquer un étranglement ischémique de l’intestin
de l’intestin grêle)
–– Le client semble légèrement à gravement malade
–– Les vomissements sont fréquents, violents
–– Le client se plie en deux lors des accès de douleur
et bilieux lorsque l’occlusion est haute
s’il y a occlusion de l’intestin grêle
–– Vomissements excrémentiels dans un cas
–– Le client est pâle, anxieux et en sueur
d’occlusion basse
–– Degrés divers de distension abdominale
–– La distension de l’abdomen varie; elle est
importante lorsque l’occlusion est basse –– Une hernie peut être visible
–– Diminution des selles et des gaz –– Des contractions de la paroi intestinale
(péristaltisme) peuvent être observées
–– Faiblesse
–– Bruits intestinaux augmentés dans les
Occlusion du gros intestin premiers stades
–– Poussées péristaltiques, tintements aigus présents
–– Douleur moyennement intense (habituellement
moins aiguë que dans l’occlusion de l’intestin –– Au stade avancé, les bruits intestinaux sont
grêle) diminués ou absents
–– Colique –– Sensibilité possible due à la distension
–– La distension survient promptement et elle peut –– Présence possible d’une hernie ou d’une masse
être sévère sensible localisée (abcès, tumeur, volvulus)
–– Habituellement, les vomissements surviennent tard –– Sensibilité à la décompression et rigidité s’il y a
et sont rares, et ils peuvent être excrémentiels perforation, péritonite ou étranglement
–– Diminution ou absence de selles et de gaz –– Présence de cicatrices résultant d’une chirurgie
–– Douleur intense et soudaine caractéristique d’un –– Tympanisme à hypersonorité à la percussion
volvulus (en raison des anses intestinales remplies d’air)
–– Un changement de la taille des selles peut révéler –– Examen rectal : présence possible de sang ou de
la présence d’un cancer; le risque est accru s’il y a selles, possibilité que le rectum soit vide; il pourrait
perte pondérale y avoir une masse palpable en cas de cancer
du rectum
–– Examinez tous les orifices herniaux, y compris
les deux anneaux cruraux

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Traitement adjuvant

–– Gastro-entérite/entérite –– Amorcez un traitement IV à l’aide d’une tubulure
–– Cholécystite de gros calibre (16 ou 18); administrez du soluté
–– Constipation/constipation opiniâtre physiologique; remplacez les pertes volumiques
–– Maladie diverticulaire –– Réglez le débit de perfusion en fonction du pouls,
–– Appendicite de l’hypotension orthostatique, de la tension
artérielle, de l’état d’hydratation, de l’âge et des
–– Affection intestinale inflammatoire avec distension
problèmes de santé préexistants du client (voir
–– Ulcère perforé « État de choc » sous « Urgences générales »
–– Pancréatite du chapitre intitulé « Urgences générales et
–– Infarctus mésentérique traumatismes majeurs »)
–– Torsion de l’ovaire, infection génitale haute, –– Visez à obtenir un pouls < 100 puls/min et une
grossesse extra-utérine tension artérielle systolique > 100 mm Hg.
–– Mettez en place une sonde nasogastrique si le
COMPLICATIONS
médecin consulté le recommande. La sonde doit
–– Perforation être reliée à un drainage par succion ou par gravité
–– Abcès intra-abdominal –– Mettez en place une sonde urinaire; mesurez
–– Segment étranglé de l’intestin le débit urinaire à l’heure
–– Septicémie
–– Hypotension, état de choc
–– Décès –– Repos au lit
–– Ne rien administrer par voie orale
TESTS DIAGNOSTIQUES
–– Recherche de sang occulte dans les selles
–– Analyse d’urine Analgésiques au besoin :
–– Dosage de l’hémoglobine (facultatif; il peut morphine 5–10 mg IM ou SC q3-4h ou 2,5–5 mg IV
faciliter l’établissement du diagnostic et orienter en perfusion lente q3-4h prn
le traitement) Antiémétiques au besoin :
–– Numération des globules blancs, si le résultat
est disponible (augmentée) dimenhydrinate 50 mg IM, ou IV en perfusion
lente q4-6h (ne pas dépasser 400 mg/jour)
TRAITEMENT Si le transfert du client est retardé, consultez
un médecin au sujet de l’instauration d’une
Objectifs antibiothérapie :
–– Enrayer la distension céfazoline (Ancef), 1 g IV q8h
et
métronidazole (Flagyl), 500 mg IV q12h
Consultation
Consultez un médecin dès que possible.
Vérifiez fréquemment les voies respiratoires,
la respiration, la circulation, les signes vitaux,
le débit urinaire et l’état général du client.

Procédez à l’évacuation médicale le plus tôt possible.
PANCRÉATITE (AIGUË)142,143,144,145,146,147 ANAMNÈSE
Inflammation du pancréas –– Une anamnèse précise permet de déterminer que

les douleurs abdominales sont causées par une
–– La pancréatite bénigne, qui constitue 80 % des cas, pancréatite :
disparaît habituellement en 5 à 7 jours grâce au –– maladie biliaire ou calculs biliaires
traitement symptomatique du client et au traitement
–– alcool (les symptômes apparaissent souvent
des causes physiologiques (par exemple, calculs
1–3 jours après un abus)
biliaires)
–– usage courant ou récent de médicaments sur
–– Le taux de morbidité de la pancréatite nécrosante
ordonnance ou en vente libre, ou encore,
sévère est élevé; elle est associée à un taux de
de produits traditionnels, à base d’herbes
mortalité pouvant atteindre 30 %. Un diagnostic et
médicinales ou de succédanés
un traitement précoces sont essentiels pour assurer
–– maladies auto-immunes
un pronostic favorable
–– antécédents familiaux de maladie pancréatique
CAUSES (surtout chez les jeunes patients sans antécédent
de consommation d’alcool)
Les causes les plus courantes de pancréatite sont
–– CPRE ou autre intervention à l’abdomen
les calculs biliaires (35–40 %) et la consommation
d’alcool (35 %). –– Douleur dans la partie supérieure de l’abdomen, le
plus souvent dans l’épigastre; elle peut toutefois se
–– Calculs biliaires (y compris la boue biliaire et manifester aussi dans le quadrant supérieur gauche
les microlithiases) ou droit de l’abdomen
–– Alcool (consommation excessive ou chronique, –– Apparition soudaine d’une douleur qui atteint son
abus récent d’alcool) apogée dans les 20 minutes suivantes
–– Médicaments (par exemple, azathioprine, –– Douleur constante et pénétrante
L-asparaginase, furosémide, diurétiques –– Une douleur compressive irradiant vers le dos peut
thiazidiques, œstrogènes, tamoxifène, se manifester (½ des clients)
acide valproïque, didanosine, pentamidine,
–– La douleur est atténuée en position assise ou
métronidazole, tétracycline, sulfasalazine, 5-AAS,
lorsque le client se redresse ou se penche vers
sulindac, salicylates, calcium)
l’avant; la douleur est exacerbée en position
–– Anomalie des voies biliaires (occlusion duodénale, couchée
sténose biliaire, tumeurs)
–– Nausées et vomissements
–– Infection virale, bactérienne ou parasitaire
–– Des symptômes diarrhéiques peuvent se manifester
aiguë (oreillons, virus Coxsackie, hépatite B,
–– Distension de l’abdomen (due à un iléus, un
cytomégalovirus, virus varicelle-zona, virus
épanchement abdominal causé par une exsudation
Herpes simplex, VIH, mycoplasme, Legionella,
pancréatique)
Leptospira, Salmonella, Aspergillus, Toxoplasma,
Cryptosporidium, Ascaris) –– Essoufflement (causé par une irritation du
diaphragme ou par un épanchement pleural)
–– Intervention chirurgicale de l’abdomen
ou des voies biliaires (par exemple, –– Ictère (dû à une obstruction biliaire)
cholangiopancréatographie rétrograde –– Faiblesse, étourdissement (symptômes importants
endoscopique (CPRE)) lors d’une instabilité hémodynamique)
–– Traumatisme
–– Maladies auto-immunes (par exemple, lupus,
maladie intestinale inflammatoire)
–– Hyperlipidémie : triglycérides > 11,3 mmol/l
–– Hypercalcémie
–– Origine idiopathique
–– Troubles génétiques
–– Lésion ischémique (causée par une vascularite,
une embolie ou une hypotension grave)

OBSERVATIONS TESTS DIAGNOSTIQUES

Les observations témoignent de la gravité de la crise. –– Mesure de la glycémie (peut être élevée)
Dans les cas plus graves, on observe des signes d’état –– Analyse d’urine
de choc. –– Numération des globules blancs (si possible)
–– Fièvre (76 % des patients)
TRAITEMENT
–– Fréquence cardiaque accélérée (65 % des patients)
–– La tension artérielle peut être basse (état de choc) Objectifs
ou élevée (douleur)
–– Hypotension orthostatique possible
–– Client anxieux, en détresse aiguë
–– La position couchée exacerbe la douleur
–– Distension de l’abdomen (65 % des patients) Consultation
–– Les bruits intestinaux sont amoindris ou absents
Consultez un médecin pour l’établissement
(iléus paralytique)
du diagnostic et du plan de traitement.
–– Signes respiratoires possibles : crépitations de la
base, atélectasie à gauche, épanchement pleural Traitement adjuvant
(10 % des patients)
–– Amorcez un traitement IV à l’aide d’une tubulure
–– Sensibilité épigastrique avec défense et rigidité
de gros calibre (16 ou 18); administrez du soluté
musculaires (la sensibilité épigastrique peut être
physiologique; remplacez les pertes volumiques
moindre que prévue en raison de l’intensité de
(la réanimation liquidienne pourrait être importante)
la douleur)
(voir « État de choc » sous « Urgences générales »
–– Ictère (28 % des patients) du chapitre intitulé « Urgences générales et
–– Les cas graves peuvent présenter une coloration traumatismes majeurs »)
ecchymotique bleuâtre sur les flancs (signe de Grey –– Réglez le débit de perfusion en fonction du pouls,
Turner) et autour de l’ombilic (signe de Cullen) de l’hypotension orthostatique et de la tension
due à un épanchement sanguin intrapéritonéal artérielle systolique
découlant d’une lésion pancréatique
–– Visez à obtenir un pouls < 100 puls/min et une
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL tension artérielle systolique > 100 mm Hg
–– Ulcère gastroduodénal le médecin consulté le recommande
–– Gastrite sévère –– Mettez en place une sonde urinaire
–– Cholécystite aiguë, cholangite –– Maintenez la saturation en oxygène à 95 %
–– Pneumonie du lobe inférieur (sauf dans les cas graves de MPOC)
–– Occlusion intestinale
–– Anévrisme de l’aorte Interventions non pharmacologiques
–– Viscère perforé –– Repos au lit
–– Néoplasme du pancréas –– Ne rien administrer par voie orale
COMPLICATIONS Interventions pharmacologiques

–– Hypotension Analgésiques :
–– État de choc
morphine 5–10 mg IM ou SC q3-4h ou 2,5–5 mg IV
–– Iléus paralytique en perfusion lente q3-4h prn
–– Thrombocytopénie
ou
–– Septicémie
butylbromure d’hyoscine (Buscopan), 10–20 mg
–– Hyperglycémie
IM/IV q6 8h prn
–– Détresse respiratoire chez l’adulte
–– Décès Antiémétiques :
dimenhydrinate (Gravol), 50 mg IM q4-6h prn (dose
maximale de 400 mg par période de 24 heures)
Surveillance et suivi –– Surveillez l’oxygénation

–– Mesurez le débit urinaire à l’heure; adaptez le débit –– Le sevrage alcoolique est à surveiller lorsqu’une
de perfusion de façon à maintenir le débit urinaire surconsommation récente d’alcool est à l’origine
à 0,5–1 ml/kg chez les adultes148 de la pancréatite
–– Stabilisez la tension artérielle et le pouls
–– Surveillez la glycémie (l’hyperglycémie est
fréquente) Procédez à l’évacuation médicale le plus tôt possible.
–– Vérifiez souvent le pouls et la tension artérielle
jusqu’à ce que l’état du client soit stable – soyez
à l’affût des signes d’état de choc
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CHAPITRE 5 – APPAREIL DIGESTIF

ÉVALUATION DE L’APPAREIL DIGESTIF................................................................5–1

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

ÉVALUATION DE L’APPAREIL DIGESTIF

Chaque symptôme doit être noté et examiné Ictère

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

–– État de santé apparent SIGNES VITAUX

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

AUSCULTATION EXAMEN RECTAL

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

AFFECTIONS COURANTES DE L’APPAREIL DIGESTIF

FISSURE ANALE2,3,4 OBSERVATIONS

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

TESTS DIAGNOSTIQUES Orientation vers d’autres ressources médicales

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

–– Dystrophie myotonique –– Défécation douloureuse (hémorroïdes, fissure anale)

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Interventions non pharmacologiques

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

DÉSHYDRATATION Déshydratation hypertonique

TYPES –– Déterminez la possibilité d’une hypotension

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

Tableau 1 – Signes physiques selon le degré de déshydratation

Considérations en regard des personnes âgées TRAITEMENT

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

Tableau 3 – Affections modifiant les besoins liquidiens quotidiens29

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

DIARRHÉE30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46, –– Diarrhée sécrétoire : médicaments (antibiotiques,

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

OBSERVATIONS –– Maladie intestinale inflammatoire (maladie

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

Interventions non pharmacologiques Par voie orale

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

physiques selon le degré de déshydratation » pour –– Adaptez le débit de perfusion en fonction de la

Déshydratation sévère Surveillez fréquemment l’hydratation, l’état général

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

–– Douleur abdominale (le plus souvent au niveau Consultez un médecin.

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

Traitement adjuvant –– L’apparition hâtive de la maladie diverticulaire

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

Interventions non pharmacologiques DYSPEPSIE

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

–– Antécédents familiaux de cancer gastro-intestinal –– Gastropathie/gastrite induite par l’alcool

Voir les directives

Non Symptômes de reflux

Voir les directives pratiques Voir les directives pratiques

CHOLÉCYSTOPATHIES61,67,68,69,70,71,72,73, La colique biliaire résulte habituellement de la

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

–– Les antiacides, la flatuosité et la défécation EXAMEN DE L’ABDOMEN DANS LES CAS DE

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires

COMPLICATIONS –– Une légère augmentation du taux d’amylase

Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011

COLIQUE BILIAIRE Orientation vers d’autres ressources médicales

Éducation du client Consultation

Interventions pharmacologiques REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN

–– Facteurs aggravants possibles : –– Sinusite chronique

2011 Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires