DR. I. M.

AMOUNE, MOUMOUNI, MYRIAM

Insuffisance Cardiaque (IC) chez l’Enfant

DEFINITION ET GENERALITES

L’insuffisance cardiaque est l’incapacité du coeur à assurer un débit adéquat et une oxygénation
suffisante des différents organes.

Cette situation peut être la conséquence :

- d’un travail excessif imposer au myocarde (shunt gauche droite)

- d’une altération intrinsèque de la performance myocardique (myocardite)
- d’une combinaison de ces deux facteurs

L’insuffisance cardiaque est le terme ultime de toutes les cardiopathies qu’elles soient congénitales ou
acquises.

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

Le débit cardiaque

QC = FC x VES

Le débit cardiaque dépend :

 de la fréquence cardiaque (FC) : tachycardie, bradycardie

 de la quantité de sang éjecté à chaque systole par le ventricule gauche (VES)
 de la valeur contractile du ventricule gauche (QC)
 des conditions circulatoires en amont : la précharge, diminuée plus ou moins
 des conditions circulatoires en aval : post-charge augmentée, diminuée.

L’oxygénation du myocarde

Elle dépend du débit coronaire, trois facteurs :

 durée diastolique/minute
 pression en amont
 pression en aval

La performance myocardique

La performance myocardique c'est-à-dire le volume de sang éjecté par un ventricule à chaque systole
dépend de 3 facteurs : la précharge ventriculaire, la contractilité myocardique, et la postcharge.

- La précharge : c’est le degré d’étirement des fibres du myocarde qui va déterminer une
certaine tension des muscles. Elle dépend du remplissage ventriculaire, lequel dépend du
retour veineux et de la compliance ventriculaire. L’élévation de la précharge est retrouvée
dans l’insuffisance cardiaque congestive, dans les péricardites. Traitement utilisé : diurétiques
et vasodilatateurs.

- La contractilité myocardique ou état inotrope du myocarde : elle est altérée dans les
myocardiopathies, dans l’infarctus du myocarde par atteinte primitive des artères coronaires
(rares chez l’enfant). Cela entraîne une diminution de l’état inotrope du muscle. Traitement
utilisé : digitaliques.

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 - La postcharge : elle dépend de la résistance à l’éjection ventriculaire et le défaut de
compliance du système artériel. Dans l’IC sévère, on a une augmentation de la post charge
par vasoconstriction artérielle d’où un maintien de la pression artérielle et une répartition
préférentielle du débit sanguin (cerveau, rein …). Traitement utilisé : vasodilatateurs artériels.

ETUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE

DONNÉES DE L’EXAMEN CLINIQUE

Chez le nouveau né et le nourrisson

- La tachypnée peut être permanente ou d’effort (à la tétée). Elle peut évoluer vers un tableau
de détresse respiratoire avec signe de lutte (tirage…). On peut noter des râles pulmonaires
diffus : crépitants, sous crépitants, ronchi. Parfois on peu avoir un véritable wheezing avec
râles sifflants, surtout en cas de défaillance cardiaque du à un œdème pulmonaire de la
parois des petite voies aérienne. On peut avoir un syndrome obstructif secondaire) à une
compressions des voies aériennes par les veines pulmonaires distendus.

- La toux est souvent présente et est le reflet de l’œdème ou du à une surinfection pulmonaire.

- Hépatomégalie avec reflux hépato jugulaire : l’hépatomégalie peut être pulsatile (surtout
dans les atteintes tricuspides), ne pas la confondre avec une ptose hépatique

- Œdèmes des membres et du visage

- Ascite voir état d’anasarque relativement rare, il est fréquent en cas de péricardite
constrictive.

- Tachycardie à apprécier au repos et en dehors des cris. Le pouls normal peut varier de 120 à
160 battements par minutes. Une fréquence supérieure à 200 par minute est anormale, il
s’agit d’un rythme non sinusal. La tachycardie peut s’associer à un assourdissement des
bruits du cœur.

- Il faut rechercher :

o un souffle
o un frottement
o une bradycardie (fréquence cardiaque inférieure à 60 par minute)
o un bruit de galop
o un collapsus tensionnel : il n’est pas constant, c’est un signe de gravité, avec
agitation, anxiété, teint gris cendré, pouls périphérique filants et mal perçus,
extrémités froides

- les autres éléments :

o le retard de croissance qui témoigne des troubles chroniques de la perfusion

tissulaire.
o La cyanose

NB : chez le nouveau né, le signe le plus voyant est la tachypnée +++

Chez le grand enfant

La symptomatologie fonctionnelle domine à l’effort ou la nuit et se traduit par:

- une fatigabilité
- une dyspnée d’effort
- une dyspnée paroxystique nocturne
L’examen clinique recherche :

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 - un bruit de galop
- une hépatomégalie
- une turgescence des jugulaires
- un reflux hépato-jugulaire
- des râles crépitants et sous-crépitants
- des œdèmes déclives
- rarement une ascite

Le tableau se rapproche de celui de l’adulte, on note quatre stades selon la NYHA :

- stade 1 : le sujet mène une vie normale

- stade 2 : le sujet se fatigue aux gros efforts
- stade 3 : le sujet se fatigue aux petits efforts
- stade 4 : dyspnée de repos

DONNEES DE LA PARACLINIQUE

DONNÉES RADIOLOGIQUES

Elles permettent de déterminer :

- la taille du cœur (qui est dans la majorité des cas augmenté) grâce à l’évaluation de
l’indice cardiothoracique (ICT). Il peut s’agir d’une hypertrophie globale ou cavitaire.

o ICT= 0.6 chez le nouveau-né (le nné à un gros cœur physiologique)

o ICT = 0.55 à 1 an
o ICT = 0.50 >2 ans

- une hypertension artérielle pulmonaire se traduit par un bombement de l’arc moyen

gauche dans sa partie supérieure.

- une hypertrophie auriculaire gauche se traduit par un arc moyen gauche saillant
pouvant donner une image de double contour en dedans ou en dehors.

- une hypertrophie ventriculaire gauche se traduit par un bombement de l’arc inférieur

gauche

- une hypertrophie ventriculaire droite se traduit par une surélévation de la pointe du

cœur (Fallot et CIV du nouveau-né)

- une hypertrophie auriculaire droite se traduit par un bombement de la partie droite du

cœur.

Elles permettent de noter :

- la vascularisation pulmonaire et de recueillir les signes indirects d’HTAP :

o surcharge hilaire : accentuation de la trame vasculaire pulmonaire avec des

vaisseaux très visibles (exemple : shunt gauche droite)
o vascularisation minime en cas d’hypotrophie de l’artère pulmonaire (exemple : T4)

Elles permettent de préciser les images d’œdème pulmonaire :

o opacités peu denses, diffuses, floues, non systématisées, qui sont réticulo
nodulaires
o parfois possibilités d’œdème interstitiel sous forme de ligne interlobaire (grand
enfant et adulte).

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L’ELECTROCARDIOGRAMME

Il permet de :

- reconnaître une surcharge cavitaire

- rechercher des troubles du rythme et ou de la conduction

L’ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE

Elle est devenue capitale, elle met en évidence la lésion et permet de calculer :

- la performance du myocarde
- la pression artérielle pulmonaire
- l’éjection ventriculaire

CATHÉTÉRISME ET ANGIOGRAPHIE

- le cathétérisme droit au niveau fémoral permet la mesure des pressions

- l’angiographie : technique invasive, n’est utilisée que si la chirurgie est envisagée, elle permet
de confirmer la lésion de base et les anomalies associées, notamment les anomalies des
artères coronaires

LA BIOLOGIE

- Gaz du sang et équilibre acido-basique : très souvent il y a une acidose mixte PaO 2 et
PCO2
- Ionogramme sanguin, glycémie, fonction rénale, calcémie : Na+ par rétention, K+,
glycémie, calcémie normal.
- NFS : anémie qui est un facteur aggravant.

LA MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CNTRALE (PVC)

A évaluer en cas de collapsus :

- lorsque c’est un collapsus par hypovolémie : PVC diminuée

- lorsque c’est un collapsus sans hypovolémie : PVC normale ou augmentée (l’origine est
cardiogénique)

NB : en cas d’épanchement péricardique : PVC augmentée

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Chez le nouveau né et nourrisson

- affection respiratoire aigue (bronchiolite) ou chronique (sclérose pulmonaire primitive) qui peut
se compliquer d’une défaillance cardiaque droite : c’est le cœur pulmonaire

- la symptomatologie clinique cardio-pulmonaire peut prêter à confusion :

o un souffle de shunt peut ne pas être audible le 1 er mois, ou être masquer par une
tachycardie ou des crépitants.
o la cyanose peut être due à une insuffisance respiratoire, la cyanose d’origine
cardiaque ne disparaît pas sous oxygène.

- Le gros cœur radiologique n’est pas un élément constant : faire attention aux faux aspects de
gros cœur radiologique.

Chez le grand enfant

Discuter les autres causes :

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 - de dyspnée
- d’oedèmes périphériques
- d’hépatomégalie

LES ETIOLOGIES

Ces étiologies peuvent être congénitales, acquises, ou autres.

CAUSES CONGÉNITALES

CARDIOPATHIES CONGÉNITALES CYANOGÈNES

- transposition des gros vaisseaux

- cœur univentriculaire
- retour veineux pulmonaire anormal total
- les autres cardiopathies congénitales cyanogènes donnent rarement un tableau d’insuffisance
cardiaque

CARDIOPATHIES CONGÉNITALES NON CYANOGÈNES

- les shunts gauche-droits : CIA, CIV, CAVC, PCA

- les lésions obstructives du cœur gauche : sténose et coarctation aortiques, etc.

CAUSES ACQUISES

Infectieuses

- péricardites : bactériennes, tuberculeuses, etc.

- myocardites : aiguës virales
- endocardites : bactériennes ou virales ; sur cœur sain ou sur cœur malade

Toxiques

- médicamenteuses : anticancéreux, digitaliques, quinine, etc.

- toxi-infectieuses : diphtérie, fièvre typhoïde

Métaboliques

- myocardiopathies au cours des maladies dysmétaboliques et dégénératives telles que

glycogénose type 5 (ou maladie de pompe)

AUTRES

- troubles du rythmes et ou de la conduction

- HTA
- anémies
- myocardiopathies primitives
- anévrysmes
- fibroélastose de l’endocarde
- fibrose endocardique

TRAITEMENT

BUTS

- améliorer la performance cardiaque

- et ainsi améliorer la perfusion tissulaire

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MOYENS

Mesures hygiéno-diététiques

- repos au lit : obligatoire en position demi assise, tête et épaule a 45 degré, soit avec le lit, soit
avec un oreiller. On peut porter le nourrisson sur ses cuisses genoux et jambes pendantes.
Intérêt : diminuer le retour veineux.

- régime hypo ou désodé et normo protidique : on peut utiliser des laits de régime en évitant les
laits à haute teneur protidique. Lait hyposodé (Pennac®)

Moyens médicamenteux

- les Digitaliques (Digoxine®, Cedilanide®) : leur principal effet hémodynamique c’est

d’augmenter la force de contraction du ventricule (effet inotrope positif), donc d’améliorer la
vidange systolique ventriculaire, d’où un remplissage de la cavité à plus basse pression. Tout
ceci entraîne une augmentation du débit cardiaque, une diminution de la pression veineuse et
un ralentissement de la fréquence cardiaque. Les posologies sont les suivantes :

o moins de 3 kg : 15 µg / kg / jour
o 3-6 kg : 20 µg / kg / jour
o 6-12 kg : 15 µg / kg / jour
o 12-24 : 10 µg / kg / jour
o au delà de 24 kg : 7 µg / kg / jour

- les autres drogues inotropes positifs : ce sont les agonistes des bêtarécepteurs, il s’agit
d’agents puissants à utiliser sous monitoring :

o Dopamine (Dobutrex®) : c’est une catécholamine à utiliser dans l’IC aigue avec
collapsus et choc, posologie : 5 à 10 µg / kg / min
o Dobutamine® : dans les défaillances cardiaques aigues avec choc, posologie : 5 à 10
µg / kg / min

- les vasodilatateurs : ils entraînent une relaxation du muscle lisse vasculaire au niveau
artériolaire et veineux d’où une diminution des résistance vasculaires périphériques et
diminution de la post charge et donc amélioration du dédit cardiaque.

o Hydralazine (Népressol®) : 0.5 à 1 mg / kg / 4 h en IVL, 1 à 1.5 mg / kg / j per os

o Isosorbide (Risordan®) :
o Captopril (Lopril®) : 0.3 à 2 mg / kg / dose

- les diurétiques :

o furosémide (Lasilix® ) : c’est un diurétique de l’anse. Posologie : 1 à 2 mg / kg / j. En

urgence : 1 à 2 mg / kg / 4 h IVD jusqu'à 10 mg / kg / 24 h
o antialdostérone : spironolactones (Aldactone®) : 1 à 2 mg / kg / jour

- les autres mesures thérapeutiques :

o oxygénothérapie
o ventilation artificielle
o corticothérapie
o antibiothérapie
o traitement d’une tare associée

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INDICATIONS

- En fonction de l’état du malade et des moyens, 4 mesures :

- mesures hygiéno-diététiques
- digitaliques
- diurétiques (furosémide)
- vasodilatateurs : IEC

- En cas d’IC modérée (stade II) : régime, Digoxine per os, plus ou moins furosémide per os

- En cas d’IC sévère ou prolongée (stade III) : mesures hygiéno-diététiques, Digoxine per os,
furosémide per os, Captopril per os

- En cas d’IC grave : mesures hygiéno-diététiques, Digoxine IV (Cedilanide), furosémide IV

- Si collapsus et choc : ajouter Dobutamine ou Dopamine

- En cas d’IC sévère avec bradycardie type BAV ou de choc cardiogénique quelconque +
collapsus : donner Dopamine + Vasodilatateur puissant.