Hernioplastia Sin Tensión de LICHTENSTEIN 2011

Hernioplastia sin tensión de
LICHTENSTEIN
Historia
 1800: Cooper sospechaba que el debilitamiento de la
pared abdominal era una de las causas de hernia
inguinal.
 1922: Billroth pensaba que si se descubriese un
material con la densidad y resistencia apropiadas para
reemplazar las fascias seria probable la curación.
 1959: Usher introdujo la malla de polipropileno.
 1984: Lichtenstein popularizo la utilización de una
malla protésica y acuño el termino “hernioplastia libre
de tensión”.
Introducción
• Desequilibrio proteasa-antiproteasa
• Hidroxilacion defectuosa de la prolina.
• Debilitamiento del tejido fibroconectivo.
• Utilización de estos tejidos y sobre todo si la

reparación se lleva a tensión se produzca el
fracaso de la cirugía.
Introducción
• En lugar de suturar estructuras anatómicas
que no se encuentran en aposición,
Lichtenstein promulga reforzar la totalidad del
piso inguinal, mediante la inserción de una
malla sintética laminar entre la fascia
transversalis y la aponeurosis del oblicuo
mayor, la cual se extiende mucho mas allá del
triangulo de Hesselbach.
Técnica Quirúrgica
 Incisión de 5 cm que comience en el tubérculo del pubis y
se extienda en el interior de una línea de Langer paralela
la arcada inguinal permite exposición del tubérculo del
pubis y anillo interno.
 Sección aponeurosis del OM hasta 3 cm por fuera del OIP.
• Se diseca el plano avascular existente entre el músculo
oblicuo mayor y el oblicuo menor.
 El cordón espermático se moviliza con su cubierta
cremasterica se separa del piso del conducto inguinal y se
eleva (incluir N. ilioinguinal; Vasos espermaticos Ext; N.
genital)
• Para poder explorar el anillo interno y evaluar la
presencia de sacos herniarios indirectos la vaina
cremasterica se secciona en forma transversal o
longitudinal en el nivel del OIP.
• Sacos herniarios indirectos se liberan del
cordón espermático mas allá del cuello, y se
invierten al interior del abdomen.
• Se ha demostrado que la no ligadura del saco
indirecto no aumenta el riesgo de recurrencia.
 En caso de una hernia directa grande los sacos
directos se invierten con material de sutura
absorbible (son invaginados con una Jareta).
 Malla de 8 x 16 de polipropileno monofilamento
que se recorta y redondea en su extremo medial.
 Angulo redondeado se sutura con
monofilamento no reabsorbible al tejido
aponeurótico por arriba del pubis y superpuesto
a este en una distancia de 1 a 1.5 cm.
 Sutura continua para fijar el borde inferior del parche
al ligamento inguinal hasta pasando 1 o 2 cm OIP.
 Hendidura en el extremo lateral de la malla para
crear dos colas, una mas ancha (2/3) por arriba y una
mas estrecha (1/3) ubicando el cordón entre ambas.
 El borde superior del parche se sutura mediante dos
puntos separados con hilo reabsorbible, uno a la
vaina del recto y otro a la aponeurosis del oblicuo
menor.
• Mediante puntos con monofilamento simple
no absorbible los bordes inferiores de ambas
colas de la malla se fijan al ligamento inguinal
inmediatamente por fuera del nudo de sutura
continua inferior.
• La aponeurosis del OM se cierra con puntos
absorbibles .
• Cierre de piel.
Consideraciones técnicas
 Recubrir los tejidos 3 a 4 cm por fuera del triangulo
de Hesselbach reduce el riesgo de recurrencia.
 Los pliegues de la malla determinan una
distribución mas regular de la presión
intraabdominal sobre el área cubierta, mas
importante aun compensa la contracción inevitable
de la malla en el futuro (20%) y compensa el
aumento de presión cuando el paciente se ponga
de pie o haga un esfuerzo.
Indicadores de resultado
• Dolor: se asocia a un mínimo grado de

molestias con rápida incorporación a las tareas
cotidianas. Solo requiere tratamiento moderado
con analgésicos vía oral durante 1 a 4 días.
• Retorno al trabajo: entre 2 y 14 dias según el
trabajo que desempeñe. Demora similar a una
reparación laparoscopica.
• Recurrencia: menor al 1%. Errores tecnicos.
Indicadores de resultado
• Complicaciones: infección, hematomas y
seromas se observan en un 1% de los casos.
Complicaciones mas severas comprenden la
neuralgia crónica y la atrofia testicular
documentadas en un 1%.
TÉCNICA PLUG Y MESH
• Los pasos de incisión, apertura del canal inguinal,
reparación del cordón, tratamiento del saco son
similares a lo explicado en las técnicas anteriores.
• El plug es insertado en el orificio profundo y suturado,
su borde externo al orificio profundo con puntos
separados.
• En el caso de presentar un saco directo, éste se reseca
con electrobisturí por su base, y el cono es introducido
y suturado al borde de la fascia transversalis con
puntos separados en forma circunferencial.
Fig. 33. Técnica de Plug y Mesh (Tapón y malla). Hernia indirecta. Colocación del
tapón en el agujero inguinal profundo. Posteriormente se recorta el exceso y se fija con
algunos puntos para evitar el desplazamien
Fig. 34. Técnica Plug y Mesh. Hernia directa. A) Vista anterior. Plug sujeto a la fascia
con puntos. B) Corte a nivel del plug.

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