Plastia Inguinal

Técnica Plastia inguinal
Alexis Cortés Armas

Residente 3er año Cirugía General
Técnica quirúrgica
Se secciona la piel distendida entre el pulgar y el índice y luego la fascia de Camper.

Sobre la fascia de Scarpa suelen verse los vasos subcutáneos que se ligan antes de
seccionar esta capa.
El colgajo interno de piel y tejido celular se diseca en corta extensión de la
aponeurosis del Oblicuo Externo, lo suficiente como para exponer el pilar interno del
Orificio Inguinal Superficial (OIS). El colgajo externo se libera hasta descubrir y
observar nítidamente la cara superficial del pilar externo y su inserción púbica. La
liberación de la superficie externa del Oblicuo Externo se realiza en corta extensión,
ya que la cara esencialmente quirúrgica de esta estructura es la profunda.
La aponeurosis del oblicuo mayor se incide siguiendo la dirección de sus fibras en

una línea entre ambos pilares. Primero se efectúa un ojal con bisturí a 2 cm en sentido
craneal del OIP, que se extiende a tijera, la cual calza y eleva la aponeurosis, hacia la
espina iliaca anterosuperior y hacia el OIS que se abre. Elevando con la tijera la
aponeurosis del oblicuo externo se evita la lesión de los nervios subyacentes. El
colgajo supero interno es despegado del Oblicuo Interno hasta el punto donde se
funciona casi en la línea media con la hoja anterior de la vaina del recto. El colgajo
ínfero externo es disecado hasta el borde del ligamento inguinal para dejar a la vista
la cintilla iliopubiana.
El cordón espermático con su cremáster cubriéndolo es liberado del piso del canal
inguinal y del pubis en una distancia de aproximadamente 2 cm más allá del tubérculo
púbico. El plano anatómico entre la cremáster y el tejido aponeurótico unido al hueso
púbico es avascular; por lo tanto, no hay riesgo de dañar el flujo sanguíneo testicular
con esta maniobra. Al elevar el cordón, se tiene cuidado de incluir los vasos
espermáticos externos y el nervio genital junto con el mismo. Esto asegura que el
nervio genital, que siempre está en la yuxtaposición de los vasos, se conserve. Cortar
o ligar el nervio genital puede causar neuralgia incapacitante durante años.
Para adelgazar el cordón espermático, se extirpa el lipoma preherniario (lipoma del

cordón), si está presente. Las fibras cremasterianas se inciden transversalmente al
nivel del anillo interno rodeándolo, evitando los nervios. La eliminación completa y
la extirpación de las fibras de cremáster del cordón espermático son innecesarias.
Esto puede ocasionar lesiones en los nervios y los vasos sanguíneos pequeños y en el
conducto deferente y aumentar la probabilidad de neuralgia postoperatoria, orquitis
isquémica y diseyaculación.
Los sacos herniarios indirectos se liberan del cordón hasta llegar más allá del cuello
del saco. Abrir el saco permite el examen digital del anillo femoral, y el saco se
invagina en el abdomen sin ligadura. Debido a la presión mecánica y los cambios
isquémicos, la ligadura del saco peritoneal altamente inervado es una causa
importante de dolor postoperatorio. Se ha demostrado que la no ligadura del saco
herniario indirecto no aumenta la probabilidad de recurrencia. Para minimizar el
riesgo de orquitis isquémica posoperatoria, los sacos de hernia inguino-escrotales se
cortan en el punto medio del canal, dejando la sección distal en su lugar (escroto). Sin
embargo, se realiza una incisión en la pared anterior del saco distal para prevenir la
formación de hidrocele postoperatorio.
En el caso de hernias directas, si son grandes, el saco se invagina con una sutura
absorbible.
Para realizar el refuerzo de la pared posterior con prótesis se utiliza una malla de 7 x
15 cm de polipropileno monofilamento, porque su superficie texturada promueve la
fibroplasia y su estructura de monofilamento la hace resistente a la infección. (fig. 6)
La porción medial de la malla se redondea en la región interna del canal inguinal. Con
el cordón retraído hacia arriba se sutura la esquina redondeada con nylon
monofilamento no absorbible al tubérculo púbico de manera que la malla sobrepase el
pubis de 1 a 2 cm (el periostio del hueso se evita porque genera dolor). Este es un
paso crucial en la reparación porque el error de no cubrir este hueso con la malla
puede provocar la recidiva. A partir de este punto se continúa suturando el borde
inferior de la malla a la cintilla ilio pubiana con una sutura continua (hasta cuatro
pasadas), hasta un punto justo lateral (externo) al OIP. Suturar la malla más allá de
este punto es innecesario y podría dañar el nervio femoral.
Se hace una sección en el extremo lateral externo de la malla creando dos colas, una
ancha (dos tercios superiores) arriba y una más estrecha (tercio inferior) por debajo.
La cola ancha superior se sujeta con una pinza hemostática y se pasa de abajo hacia
arriba por debajo del cordón espermático, para colocar el cordón entre las dos colas
de la malla.
La cola amplia es cruzada y colocada sobre la cola angosta, y ambas se sostienen con
una pinza. Con el cordón retraído hacia abajo y la hoja superior del oblicuo externo
retraída hacia arriba el borde superior de la malla se fija a la aponeurosis del musculo
oblicuo interno con tres puntos separados, uno a la vaina del recto y los otros dos al
oblicuo interno . Es importante evitar suturas del borde superior de la malla al borde
interno del oblicuo menor (borde inferior del tendón conjunto), debido a que el nervio
iliohipogástrico puede cruzar de manera intramuscular y ser lesionado por la aguja o
atrapado por la sutura.
La laxitud asegura una verdadera reparación libre de tensión y se observa cuando al

paciente se le hace pujar o toser durante la operación, o cuando asume la posición
erecta. Algo más importante es que esta laxitud compensa el encogimiento o
contracción futura de la malla, que es de aproximadamente 20%, según estudios
clínicos y de laboratorio.
Los bordes inferiores de cada una de las dos colas de la malla se fijan justo en seguida
del nudo dejado por la sutura continua de la malla a la cintilla inguinal con un punto
de polipropileno monofilamento no absorbible. Esto crea un nuevo anillo interno
hecho de malla. El cruce de las dos colas produce una configuración similar a la de
una correa de fascia transversalis, que se supone que es en gran medida responsable
de la integridad normal del anillo interno. Además, este cruce crea el abombamiento o
domo de la malla que asegura la reparación libre de tensión.
La aponeurosis del oblicuo externo se cierra sobre el cordón con sutura absorbible
para luego suturar tejido celular y la piel.

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