T EMA 2. HER NI A D E HI A TO ES OF Á GIC O.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ERGE

1. DEFINICIÓN
Vamos a ir desglosando los términos de la enfermedad para intentar comprenderlos mejor:
- Hernia: protrusión o salida de parte de un órgano, como el intestino, de la estructura anatómica que normalmente la
fija.
- Hiato: solución de continuidad, interrupción o separación
espacial o temporal. Anat. →Hendidura o fisura

Cuando hablamos de la hernia de hiato nos solemos referir al

Hiato diafragmático que se encuentra en la zona tendinosa del
diafragma, entre el esófago torácico y el esófago abdominal.

El esófago se encuentra entre el tórax y el abdomen, importante

recordarlo porque son dos cajas con diferentes presiones,
sometidas a diferentes problemas fisiopatológicos.
- Cavidad abdominal: recubierta en todo momento de peritoneo
- Cavidad torácica: el mediastino y el esófago están libres de peritoneo (problema) porque el peritoneo es protector.

2. TIPOS DE HERNIAS - INCIDENCIA

Podemos tener otras hernias (Morgani, Bochdalek…) pero no son tan importantes.
Las hernias de Hiato esofágico se clasifican en 3 tipos.

1. Hernia por deslizamiento, (+frec.) IMPORTANTE: la unión gastroesofágica se encuentra en el tórax, está sometida
a las presiones torácicas y el estómago a las del abdomen. Además, al estirar el esófago le quita angulación al
estómago, desaparece la válvula y se dan problemas de reflujo; el EEI pierde tonicidad y desaparecen los
mecanismos de barrera contra el reflujo.
- El 80% de las hernias que se diagnostican son por deslizamiento, la edad media es de 48 años
2. Hernia paraesofágica: por debilidad de la pared, debilidad del hiato. Se da en mayores, de unos 61 años.
3. Hernia mixta (deslizamiento + paraesofágica)

La verdadera incidencia de hernia hiatal es difícil de

determinar debido a la ausencia de síntomas en un
gran número de pacientes que posteriormente
muestran una hernia.
Hay mucha gente con hernia y sin reflujo, o al revés.

3. FISIOPATOLOGÍA

El esófago tiene dos fascias (importantes):

1. Ligamento frenoesofágico superior
2. Ligamento frenoesofágico inferior

Continuación laxa del tejido conectivo periesofágico, no tiene mucha fuerza

sirve para cerrar y que no pase nada más entre esófago y diafragma; es
importante como medida de sostén LAXO.
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Los orificios abdominales, especialmente el hiato diafragmático está sometido a altas presiones abdominales.
La presión abdominal ayuda al esfinter esofágico inferior a que este correctamente cerrado, para ello es necesario que
este esfinter esté correcta,ente ubicado en el abdomen.
La competencia del cardias depende de: (NO del ligamento frenoesofágico que realmente no tiene importancia)
1. La presión del esfínter esofágico distal (EEI) es un esfínter fisiológico que se puede medir manométricamente
2. Longitud del esfínter, que está expuesta al entorno de presión positiva del abdomen (longitud abdominal)
3. Longitud total del esfínter

FISIOPATOLOGÍA DE LA HERNIA POR DESLIZAMIENTO

Paciente obeso con aumento de la presión intraabdominal (come mucho y deprisa),
el fundus gástrico se distiende y al aumentar el fundus gástrico la longitud del EEI
va disminuyendo progresivamente; cuanto más se distiende el fundus más
pequeño será el esfínter.

Cuando se ha distendido mucho, la angulación superior del estómago (ángulo de

Hiss) desaparece + se acorta el EEI + se abre el cardias → ocasiona reflujo.
Además, se le suman las contracciones esofágicas que tiran del esófago y finalmente lo meten en el tórax.

Importante recordar:
1. Acortamiento del EEI
2. Aumento de las presiones abdominales, por obesidad
3. Pérdida del ángulo de Hiss, perdiendo el efecto valvular

Hernia de hiato, con los pilares musculares del hiato distendidos.

4. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA ERGE

CONSIDERACIONES PREVIAS

La evaluación debe comenzar con una historia clínica meticulosa y una adecuada exploración física:
- Una investigación exhaustiva de todos los medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, hierro, vitaminas, etc.)
descartando medicamentos que produzcan ardor o pirosis y asegurar que toma correctamente el tratamieinto.
- Un historial de un paciente que informe el cese de los síntomas del reflujo gastroesofágico con la supresión de ácido y,
a la inversa, el regreso de los síntomas con el cese de la terapia confirma la clínica diagnóstica de enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE). Para operar hay que demostrar objetivamente que hay reflujo.
- El examen físico debe centrarse en posibles causas de síntomas esofágicos, como esclerodermia, enfermedades
vasculares del colágeno y neuropatía diabética.

La evaluación puede continuar con:

- El esofagrama con bario. ESTE EXAMEN proporciona una evaluación anatómica detallada y alguna evaluación funcional
de la peristalsis esofágica. Puede también identifican estenosis esofágica, acortamiento, grandes hernias hiatales y otros
factores que pueden afectar la complejidad de la reparación quirúrgica.
- La esofagogastroscopia (EG) es básica para evaluar la mucosa del esófago y el estómago. (esofagitis y esófago de
Barrett (y posible malignidad)). Si Se encuentra esófago de Barrett con displasia de alto grado, la esofaguectomía está
indicada porque hasta el 50% de estos pacientes tienen adenocarcinoma subyacente. La EG también ayuda a delimitar
la anatomía en términos de longitud esofágica y tamaño de la hernia hiatal

La evaluación debe continuar SI:

1. Pacientes con síntomas típicos de ERGE severos con estudios radiológicos y endoscópicos negativos.
2. Pacientes con síntomas atípicos (dolor torácico, faringitis, clínica respiratoria) para confirmar el diagnóstico.
3. Pacientes que van a ser sometidos a cirugía.

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La evaluación debe continuar con: (pruebas objetivas de reflujo gastroesofágico)
- La manometría esofágica proporciona una evaluación objetiva de las presiones esofágicas, peristalsis del cuerpo
esofágico y coordinación de la actividad muscular. Identifica la longitud, la ubicación y la presión del esfínter esofágico
inferior (EEI). Una anomalía de la motilidad (función motora) observada en la manometría justifica una funduplicatura
parcial en lugar de una de 360 grados.
- La monitorización del pH de 24 horas todavía se considera el “gold standard” para diagnosticar la enfermedad por
reflujo. También es útil establecer un registro de los condición previa al tratamiento y compárelo varios meses después
de la operación para documentar el control del ácido reflujo. Generalmente, esta prueba se considera positiva si el
paciente tiene más de 1,5 horas de pH inferior a 4 durante el día, o cualquier evidencia nocturna de pH inferior a 4.

El tratamiento de la ERGE es necesario para:

- Aliviar los síntomas
- Curar la esofagitis, si no hay esofagitis la cirugía tiene poco valor.
- Evitar la recidiva de la clínica o de la esofagitis
- Prevenir y tratar las complicaciones (estenosis, úlcera, Barrett, hemorragia digestiva alta, ...) tanto médicos como
cirujanos tienen como objetivo evitar las complicaciones del RGE. El esófago de Barret no se cura, pero se previene.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

¿Cuándo la Cirugía? O mejor → ¿Hasta cuándo mantendremos el tratamiento médico?

El tratamiento médico debe mantenerse hasta que el paciente precise otra terapia que le mantenga asintomático y que
evite el daño mucoso y el desarrollo de complicaciones. Esa terapia es la cirugía.
Hay indicación quirúrgica cuando se han agotado las posibilidades médicas en un paciente con complicaciones; los médicos
han hecho todo lo posible, sin extender el tratamiento innecesariamente.

1. Pacientes jóvenes (menores de 45 años) que vayan a precisar antisecreción gástrica potente (IBP) de forma crónica,
tanto por el paciente como por la sociedad no sale rentable que esté tanto tiempo medicándose.
2. Pacientes con mala respuesta terapéutica, con estenosis o úlceras recurrentes o refractarias al tratamiento, o con
síntomas que no se controlan con dosis altas de IBP (fracaso del tratamiento médico).
3. Pacientes con complicaciones extraesofágicas, que responden mal al tratamiento médico: tos, laringitis, asma…

ASPECTOS QUIRÚRGICOS DE LA ERGE

Los avances en la cirugía laparoscópica han hecho que la morbilidad asociada a la cirugía disminuya muchísimo, no existe
mortalidad en este tipo de cirugía.

- El principio que subyace al tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la creación de una
barrera antirreflujo mecánica entre el esófago y el estómago.
- Si bien la terapia médica es eficaz para aliviar los síntomas de muchos pacientes con reflujo, solo la cirugía logra un
control eficaz del reflujo duodeno-gastro-esofágico.
- Como regla general, todos los pacientes que se someten a cirugía antirreflujo deben tener evidencia objetiva de reflujo.

- El tratamiento médico actúa evitando los factores agresivos y mejorando los

defensivos.
- El tratamiento quirúrgico busca reparar fisiológicamente la barrera antirreflujo.
La cirugía debe corregir la fisiopatología que si recordamos se basa en:
1. Acortamiento del EEI → alargar el EEI
2. Aumento de las presiones abdominales, por obesidad
3. Pérdida del ángulo de Hiss → reconstrucción del ángulo de Hiss
Una de las misiones de la cirugía es reconstruir la anatomía y evitar la fisiopatología;
además de reparar la hernia de hiato (cerrar el hiato).

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TÉCNICA: FUNDUPLICATUR A LAPAROSCÓPICA
Funduplicatura = aplicatura del fundus; consiste en rodear el esófago abdominal con el fundus gástrico creando así un
mecanismo valvular.

FUNDOPLICATURA DE NISSEN (360º).

La MEJOR INTERVENCIÓN para reparar la ERGE.

Se coge el fundus gástrico porque es la parte con menor actividad, se pasa por
detrás del esófago y se envuelve a modo de corbata; de esta forma, cuando hay
gas en el estómago este pasa al fundus y genera un efecto válvula sobre el
esófago, por el aumento de presión (como si fuera un globo que se hincha).
En dependencia de la longitud que le demos a lo que abraza al esófago,
tendremos una mayor o menor longitud del EEI, recuperando el tamaño original
del EEI. Además, evitamos que se vuelva a colapsar porque colocamos una masa
sobre el hiato, por lo que ya no pasará al tórax. (creamos una barrera antirelfujo).
1. Liberamos el esófago
2. Cogemos el esófago con una goma (drenaje de Penrose)
3. Suturamos el hiato diafragmático
4. Reconstruimos la válvula: cogemos el fudus, lo llevamos alrededor del esófago y de damos 2 o 3 puntos

PROBLEMAS DE LA INTERVENCIÓN DE NISSEN:

- Problemas al erecutar, es difícil eructar, y eso molesta mucho a los pacientes
- Problemas de disfagia, si se aprieta demasiado la fonduplicatura
- Cuidado con no dañar los nervios vagos y cerrar el hiato esofágico aproximando los pilares.
PUNTOS A TENER EN CUENTA
1. En el estómago, hay una unión con el bazo a través de los vasos
cortos, que unen el fundus gástrico con el bazo; se pueden cortar o
no (da igual).
2. Para evitar la disfagia, no apretar el esófago demasiado, al hacer el
Nissen se pasa una sonda gruesa (sonda de Fouchet) por el esófago
para no apretar demasiado y una vez acabada la operación se retira
dicha sonda.
El anestesista lo que hace es introducir por la boca una sonda gruesa hasta el estómago que hace de tutor para no cerrar
demasiado el esófago; con esto se evita que cuando el cirujano ponga los puntos el esófago no quede excesivamente
apretado
La elección para el tratamiento de primera intención de hernia y reflujo gastroesofágico cuando hay indicación quirúrgica
es la operación de Nissen de 360º vía laparoscopica

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FUNDOPLICATURA DE TOUPET (270º)
Se realiza en pacientes con motilidad gástrica inadecuada (amplitud inferior a
45mmHg), si hay un problema motor en el esófago distal lo mejor es hacer una
fonduplicatura parcial (Toupet de 270) porque si no tendríamos problemas de disfagia.

FUNDOPLICATURA PARCIAL ANTER IOR DE DOR (180º)

La parte posterior del esófago queda libre, colocamos solo una hemi valva anterior,
fijándola al esófago o al pilar derecho del hiato.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA ERGE

Se puede realizar una cirugía de reflujo a través de gastroscopia,
sobre todo la ofrecen las clínicas privadas.
Introducen una sonda por el esófago hasta el fundus y unen el
fúndis con el esófago mediante micrograpas.
En su opinión es mucho menos rentable porque, aunque es menos
invasivo, NO PERDURA EN EL TIEMPO, y suele ser necesaria una
reintervención y eso para la privada guay, pero en la pública estar
operando cada 2x3 no es viable.

Hay que comparar la morbimortalidad con la eficiencia y aplicar lo que sea más eficiente.

5. HERNIAS DE HIATO TIPO II, III (PARAESOFÁGICAS)

La unión gastroesofágica está en su sitio, pero se mete el fundus gástrico por el agujero del hiato; se mete el estómago
alrededor del esófago y puede estar girado, estos son los riesgos de este tipo de hernias:
- Incarceración, Estrangulación, Isquemia
- El estómago, como es un órgano libre, pivota y lo puede hacer sobre el eje longitudinal
o axial. Generando isquemia por compresión de los vasos, es una urgencia quirúrgica.
- Las hernias paraesofágicas no se tratan con fármacos, no es un problema de reflujo es
anatómico.
- Puede permanecer silente muchos años y manifestarse de repente como una urgencia.
- El hiato es muy difícil de cerrar porque es muy amplio, lo que hacemos en las hernias
paraesofágicas es colocar una malla, para cerrar el hiato.

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 6. CONCLUSIONES (IMP.)
El tratamiento del reflujo suele ser gradual, comenzando con medidas médicas. La cirugía está reservada para pacientes
con enfermedades más graves, que no responden adecuadamente al tratamiento médico o que no desean tomar
medicamentos de por vida.

- El esófago de Barrett por sí solo no es una indicación para la cirugía antirreflujo. Los pacientes con esófago de Barrett
deben seleccionarse para la cirugía en función de sus síntomas de reflujo y su respuesta a los medicamentos
NO ES LO MISMO cirugía por reflujo que cirugía por esófago de Barret precanceroso.
- Las fundoplicaturas totales y las fundoplicaturas parciales funcionan todas de manera similar.
- La evidencia disponible parece respaldar la opinión de que la principal diferencia en el resultado entre la funduplicatura
total y la posterior radica en los problemas relacionados con capacidad de eructar.
- El control del reflujo es ligeramente mejor después de la funduplicatura total (Nissen) en comparación con la
funduplicatura parcial, pero esto se compensa con una disfagia significativamente menor y menos distensión gástrica.
- Se ha demostrado que la reparación del hiato (cierre hiatal) de rutina reduce la incidencia en aproximadamente un
80% de hernia paraesofágica.
- Ninguno de los procedimientos endoscópicos existentes en la actualidad logra el nivel de control del reflujo asociado
con la funduplicatura.
- Las hernias paraesofágicas comprenden aproximadamente el 15% de las hernias hiatales y, de estas, las hernias de tipo
III se presentan con mayor frecuencia para la reparación quirúrgica
- El vólvulo gástrico agudo es una complicación grave de las hernias paraesofágicas que requiere un tratamiento agresivo
para evitar complicaciones potencialmente mortales de estrangulación, infarto y perforación gástricos.