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    Trauma Abdominal Dr. AsensioPDF

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    Jesus Enrique Z'uNamy
    Este documento resume los aspectos clave del traumatismo abdominal. En 3 oraciones o menos: El traumatismo abdominal es una causa frecuente de muerte por trauma y su diagnóstico es difícil debido a la variedad de presentaciones clínicas. La tomografía computarizada y la ecografía son fundamentales para el diagnóstico, y el manejo conservador es posible en muchos casos de lesiones hepáticas y esplénicas siempre que el paciente sea hemodinámicamente estable. La cirugía de control de daños, con intervenciones m

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    Este documento resume los aspectos clave del traumatismo abdominal. En 3 oraciones o menos: El traumatismo abdominal es una causa frecuente de muerte por trauma y su diagnóstico es difícil debido a la variedad de presentaciones clínicas. La tomografía computarizada y la ecografía son fundamentales para el diagnóstico, y el manejo conservador es posible en muchos casos de lesiones hepáticas y esplénicas siempre que el paciente sea hemodinámicamente estable. La cirugía de control de daños, con intervenciones m

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    Catedra cirugia

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    TRAUMATISMO

    ABDOMINAL
    Enrique Asensio Díaz
    Cirugía General y del Aparato Digestivo.
    U. Trasplante Hepático.
    Hosp. Univ. Río Hortega
    TRAUMA ABDOMINAL

    • Primera causa de muerte en menores de 45 años.


    • Traumatismo abdominal 10% de las muertes por
    trauma.

    • Dificultad por infinidad


    de presentaciones clínicas
    en el territorio abdom.
    TRAUMA ABDOMINAL

    • Bazo e hígado, órganos más frecuentemente


    lesionados.
    • Exploración distorsionada por bajo nivel de
    conciencia, dolor en otras zonas afectadas,
    intoxicaciones...
    • Tendencia actual: MANEJO CONSERVADOR
    MECANISMO LESIONAL

    Trauma abdominal cerrado:

    -El 75% por accidente de tráfico


    -Sin solución de continuidad con el peritoneo
    -Impacto directo ( P intraabdominal) o
    Compresión (contra estructuras como
    columna, pared torácica...)
    -Bazo como órgano más afectado
    MECANISMO LESIONAL
    Trauma abdominal penetrante:

    -Arma blanca o Arma de fuego.


    -Perforación del peritoneo, entrada a cavidad.
    -Dependiente de órgano afectado (arma blanca) y de
    órgano afectado + balística + trayectoria (arma de
    fuego).
    -Laparotomía: arma de fuego 90%, arma blanca 30%.
    -Hígado, I. delgado, riñón, colon, vasos.
    ÓRGANOS AFECTADOS
    TRAUMA BAZO
    CERRADO

    HÍGADO
    TRAUMATISMO I. DELGADO
    PENETRANTE RIÑÓN
    DIAGNÓSTICO
    Valoración inicial: ABC, protocolos (ATLS...).
    La es donde el trauma abdominal cobra su
    protagonismo:
    Es uno de los principales focos de hemorragia.

    Asociaciones:
    10% de pac con lesión cerebral tienen lesión abdominal.
    7% de pac con lesiones extra abdominales tienen lesión
    abdominal.
    DIAGNÓSTICO
    Lo primero diferenciar...
    Demetriades et al. (Los Ángeles)
    Annals of Surgery • Volume 244, October 2006
    TC y Trauma penetrante

    Goodman CS et al. AJR Am J Roentgenol. 2009. (Chicago)


    Demetriades et al. (Los Ángeles)
    Annals of Surgery • Volume 244, October 2006
    Laparoscopia y Trauma penetrante
    Paciente estable sin lesión en TC o dudosa.

    Imposibilidad de determinar perforación de peritoneo.

    Paciente estable con lesión toracoabdominal izda. y TC normal.


    ----
    Reduce “laparotomías en blanco”.

    Menos morbilidad.

    Reduce estancia hospitalaria (costes).

    Demetriades, Annals of Surgery 2006


    Miles EJ, JSLS 2004
    Ahmed N, J Am Coll Surg 2005
    Lin HF, World J Surg. 2010
    ECO FAST

    Buena herramienta para predecir necesidad de IQ en paciente inestable.


    Sensibilidad especificidad altas para líquido libre intraabdominal.
    Fácil y rápido (aun así requiere entrenamiento).
    Aplicable durante la reanimación sin desplazar al paciente.
    No invasivo.
    Reduce tiempo hasta IQ.

    Pero...

    Poco útil en obesos.


    Interposición de gas o enfisema subc.
    Explorador-dependiente.
    Ascitis, quistes ováricos...
    Realización tardía (coágulos).
    TC y trauma abdominal cerrado

    Stengel D. CMAJ 2012


    ¿Cuándo operar?

    Paciente ECO FAST / PLP


    inestable Cirugía
    ¿Cuándo operar?
    ECO FAST / PLP TAC /
    Paciente Irritación
    inestable peritoneal

    Trauma penetrante

    Cirugía
    ¿Cuándo operar?

    TAC /
    Irritación peritoneal
    Paciente
    estable Cirugía

    Indicaciones Body TC: Acc tráfico de alta energía,


    -Mecanismo lesional con alto muerte de algún ocupante,
    riesgo de politraumatismo. atropello, caída de altura...

    -Necesidad de rescate por técnicos. Bomberos, montaña...


    -Pac con bajo nivel de conciencia o
    deterioro físico evidente.
    Inconsciencia, intubación,
    - Confirmación de trauma severo herida o fractura abierta,
    por personal sanitario presente en grandes hematomas...
    el accidente
    Una vez indicada la IQ urgente...

    ¿Qué cirugía hacer?

    CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS


    CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
    -Tendencia clásica: reparar todas las lesiones de forma definitiva en un acto.
    -Años 70: “maniobras menos agresivas”, ej el packing perihepático.
    -Años 80: intervenciones en dos tiempos comprobándose aumento de supervivencia.
    -1993 Descripción Término “Damage Control” por Rotondo.

    -Aplicación de las mínimas técnicas quirúrgicas necesarias para mantener con vida al
    paciente sin que la suma de la agresión por el traumatismo más la agresión quirúrgica
    exceda su Reserva Fisiológica.

    -Base fisiológica: Evitar la triada Coagulopatía + Hipotermia + Acidosis.

    Rotondo MF et al. Surg Clin North Am. 1997.


    Brenner M et al. Arch Surg 2011.
    CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
    Fases:
    1º IQ urgente con control de hemorragia y contaminación.

    2º Reanimación intensiva (UCI).

    3º Reparación definitiva
    CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
    Manejo conservador del trauma
    abdominal
    Criterio clásico: Pringle (1908) Trauma hepático = Cirugía.
    Kocher (1911) Trauma Esplénico = Ésplenectomía.
    Hoy Tratamiento No Operatorio del trauma abd hasta en 75% de casos.

    Morbimortalidad en cirugía de
    Sepsis postesplenectomía lesiones hepáticas graves

    Hemorragia detenida en el
    momento de la laparotomía
    TNO ECO

    TAC
    ARTERIOGRAFÍA
    Lladó et al. Cir Esp 2002
    Manejo conservador del trauma
    abdominal
    Selección de pacientes

    oEstabilidad hemodinámica
    oNo afectación de varios órganos
    oSin peritonismo
    oPosibilidad de Cirugía Urgente
    oDisponibilidad de UCI
    oDisponibilidad de angiografía/embolización
    TNO. Papel de la radiología intervencionista
    Muy útil en el trauma abdominal y menos agresivo.
    Valorar en paciente con hemorragia no filiada o de difícil control quirúrgico.
    Paciente inestable, ECO – y hemorragia no localizada.
    Técnica diagnóstica y terapéutica.
    TRAUMATISMO HEPÁTICO
    •Órgano más frecuentemente afectado en trauma
    penetrante. En cerrado, el 2º.
    •Asociación con trauma torácico.
    •Lesión intraabd asociada con más frecuencia, la
    esplénica.

    •Tratamiento conservador hasta el 75% de casos.


    •Método preferido para diagnóstico: TAC (Clasificación AAST).
    •Mortalidad global actual alrededor del 15-20%, antes >50%.

    N. Clemente Ann Ital Chir 2011


    Sánchez-Bueno Cir Esp 2011
    TRAUMATISMO HEPÁTICO
    Tto No Operatorio
    Única variable de selección con utilidad demostrada:
    ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
    A la llegada o tras <2000 cc de suero.
    Angiografía útil en algunos casos.

    Fracaso del Tto conservador, factores predictores:


    Inestabilidad hemodinámica.
    Lesiones asociadas (esplénicas más frec).
    ¿Grados IV-V, edad, cantidad de hemoperitoneo...?
    TRAUMATISMO HEPÁTICO
    Cirugía
    Cirugía de control de daños, intentar evitar técnicas complejas

    Packing y retirada a 48-72h


    TRAUMATISMO ESPLÉNICO

    •Órgano más afectado en trauma abdominal.


    •Siempre tener en cuenta en la evaluación de un
    politraumatizado.
    •Posible rotura diferida en traumatismos
    toracoabdominales izquierdos.

    •Manejo conservado 65-75% de los casos.


    •Evaluación en paciente estable: TAC (clasificación AAST).
    Clancy A et al. Journal of Trauma
    Management & Outcomes 2012
    TRAUMATISMO ESPLÉNICO
    Tto No Operatorio
    Tratamiento estándar en paciente estable o “respondedor”.
    Posibilidad máxima de IQ en las primeras 24h.
    Arteriografía-Embolización aporta beneficio, pocas y leves complicaciones.
    Fracaso de manejo conservador en 10-15% de los casos.

    Di Saverio S, et al.
    World J Emerg Surg 2012
    TRAUMATISMO ESPLÉNICO
    Cirugía ESPLENECTOMÍA!!
    Técnicas menos agresivas. Casi en desuso.
    TRAUMATISMO DUODENO-PANCREÁTICO

    5% de traumas abdominales.
    España: Trauma cerrado. EEUU: Trauma penetrante.
    Raro la lesión única.
    Asociación frecuente lesión de grandes vasos retroperitoneales.

    Diagnóstico: TAC, CPRE, ColangioRM.

    Cirugía:
    -Paciente estable, reparación de lesiones.
    -Paciente inestable, control de daños.
    TRAUMATISMO INTESTINAL

    5-10% de los traumas abdominales.


    Más frecuente en trauma penetrante.
    No suelen ser lesiones vitales salvo desapercibidas.
    Perforaciones pequeñas difícil diagnóstico.
    Posible lesión intestinal por hematoma o hemorragia mesentérica.

    Diagnóstico: TAC o intraoperatorio.


    Cirugía: Sutura simple o resección.
    En control de daños: reconstrucción del
    tránsito posterior.
    TRAUMATISMO RENAL

    •Hasta en 10% de trauma abdominal.


    •5 grados AAST.
    •Manejo conservador.
    •Cada vez más protagonismo la radiología intervencionista.
    •Nefrectomía como último recurso.
    J Shoobridge. Rev Urol. 2011.
    MUCHAS GRACIAS

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