ENF INF MICROBIOL 2011 31 (4): 137-151

SITUACIN DE LAS ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES EN MXICO

Hernndez Cortez Cecilia*, Aguilera Arreola Ma. Guadalupe*, Castro Escarpulli Graciela*.

Situacin de las enfermedades gastrointestinales en Mxico

Fecha de aceptacin: enero 2011

Gastrointestinal diseases, situation in Mexico

Resumen
Las enfermedades gastrointestinales son uno de los principales problemas de salud pblica en Mxico. Se transmiten, ya sea por va fecal-oral, o bien por el consumo de agua y alimentos contaminados. Afectan principalmente a la poblacin infantil, y tanto su incidencia como su prevalencia dependen del nivel socioeconmico de los pacientes. Los agentes patgenos involucrados son virus, parsitos y bacterias. La bsqueda e identificacin de stos, en los laboratorios clnicos, se centra principalmente en patgenos clsicos como: Salmonella, Shigella, Escherichia, Vibrio, Campylobacter y Yersinia. Existen otros gneros involucrados en estas enfermedades, como Aeromonas, que en otros pases se ha documentado como agente etiolgico de enfermedades gastrointestinales y marcador de contaminacin fecal en el agua. El presente texto comienza describiendo algunos datos generales de la situacin de las enfermedades gastrointestinales, para despus hablar de la diarrea uno de los principales sndromes que afecta a nios menores de 5 aos y su clasificacin, para concluir con una breve descripcin de cada uno de los padecimientos del aparato digestivo. Es importante dar a conocer cul es la situacin de las enfermedades gastrointestinales en nuestro pas. Por ello, esta revisin seala algunos datos relacionados con el nmero de casos reportados en nuestro pas que han sido recogidos por el boletn de epidemiologa de la Repblica Mexicana, entre los aos 2000 y 2008. Asimismo, se tomaron datos de otros estudios realizados en Mxico, e informaciones de otros pases. Todo ello con el fin de obtener un conocimiento ms amplio de la situacin de estas enfermedades, haciendo nfasis en las de tipo infeccioso.
Palabras clave: enfermedades gastrointestinales, boletn de epidemiologa, diarrea, infeccioso, bacterias, enteropatgenos.

Abstract
Gastrointestinal diseases are one of the main public health problems in Mexico. They are transmitted through water and contaminated food as well as through the faecal-oral route. These diseases affect mainly the pediatric population, and their incidence and prevalence depend on the socioeconomic level of the patients. Viruses, parasites, and bacteria are the involved pathogenic agents. In clinical laboratories, search and identification focus mainly on classic pathogens, such as Salmonella, Shigella, Escherichia, Vibrio, Campylobacter, and Yersinia. It is important to consider other pathogens, like Aeromonas, which have been documented in other countries as pathogenic agent of gastrointestinal diseases and markers of fecal contamination in the water. The present text begins with some general aspects on the situation of gastrointestinal diseases, including diarrhea, which is one of the main syndromes affecting children under the age of 5, and its classification, and ends with the description of the main digestive tract diseases. It is important to know the situation of gastrointestinal diseases in our country; therefore, this review focuses, on one side, on some data related to the number of reported cases in the epidemiology bulletin of the Mexican Republic, covering mainly data from 2000 to 2008; as well as on data gathered from other studies performed in our country and other countries, to obtain a clear picture of the situation of these diseases, mainly those of infectious origin.
Keywords: Gastrointestinal diseases, epidemiology bulletin, diarrhea, infections, bacteria, enteropathogens.

*Laboratorio de Bacteriologa Mdica. Departamento de Microbiologa. Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas. Instituto Politcnico Nacional. Correspondencia: Graciela Castro Escarpulli. Laboratorio de Bacteriologa Mdica, Departamento de Microbiologa,

Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas. Prolongacin de Carpio y Plan de Ayala S/N, Col. Plutarco Elas Calles,11340 Mxico D.F. Mxico. Tel: 57296300 ext 62374 Fax : 57296207 Direccin electrnica: [email protected]

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Las enfermedades gastrointestinales son una de las primeras causas de consulta mdica y tambin una de las primeras causas de muerte en Mxico y en el mundo. Por ello, se las considera un problema de salud pblica en el nivel mundial, que afecta a personas de cualquier edad y condicin social, aunque los grupos ms vulnerables son los nios y los ancianos.1 Mundialmente, las infecciones gastrointestinales son una de las causas ms importantes de morbimortalidad entre los lactantes y nios. Se ha estimado que en Asia, frica y Latinoamrica la probabilidad de que un nio muera antes de los 5 aos puede llegar a 50%, aunque esto depende de factores socioeconmicos y nutricionales.2 Las enfermedades gastrointestinales infecciosas son causadas por bacterias (principalmente Escherichia coli, Salmonella y Shigella), parsitos (Giardia lamblia y amibas), y virus (Rotavirus y virus Norwalk) al consumir alimentos y agua contaminados con materia fecal. Las infecciones agudas del tracto gastrointestinal figuran entre las enfermedades infecciosas ms frecuentes.2 Los cuadros gastrointestinales pueden presentarse en cualquier poca del ao, pero el riesgo de sufrir estas enfermedades se incrementa en la temporada de calor. Las manifestaciones clnicas ms destacadas de la gastroenteritis son: fiebre, vmito, dolor abdominal, y diarrea moderada o intensa. La gastroenteritis es uno de los principales motivos de demanda de atencin mdica en los centros de salud. A pesar de que su mayor incidencia se presenta en personas de 20 a 40 aos, los nios y los ancianos son los que suelen sufrir sus efectos fulminantes, debido a la excesiva prdida de electrolitos que aflige al cuerpo durante la enfermedad y que puede causar una deshidratacin grave. 3 El espectro de enfermedades infecciosas est cambiando en conjunto, y se observan variaciones dramticas en nuestra sociedad y medio ambiente. En los ltimos 20 aos se han logrado varios avances en el conocimiento de las infecciones gastrointestinales. Entre las enfermedades del tracto gastrointestinal ms frecuentes se encuentran las diarreas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao tienen lugar 1,500 millones episodios en pases en vas de desarrollo, resultando de stos en 1,5 millones [verificar estas cifras] de muertes.4 En Mxico, un estudio gubernamental realizado en 2003, report 4 556 decesos causados por infecciones intestinales.5 En 2001, la Secretara de Salud (SSA) inform que las enfermedades gastrointestinales, ocasionadas por bacterias o parsitos, ocupaban la decimocuarta causa de fallecimientos en el nivel nacional, y que los estados con mayor incidencia eran: Chiapas, Oaxaca, Guanajuato, Veracruz, Puebla, y el Distrito Federal.3 Tan solo en 2008, el Seguro Social brind 2 millones 188 consultas por enfermedades gastrointestinales, y los estados con mayor incidencia de estas infecciones fueron: Chihuahua, Coahuila, Jalisco, Michoacn, Guerrero, y Oaxaca. De acuerdo con estadsticas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), las infecciones, como gastroenteritis, salmonelosis, tifoidea, clera y rotavirosis representan un severo problema de salud pblica para nuestro pas. Las diarreas se pueden clasificar de diferentes maneras. Desde el punto de vista fisiopatolgico este

fenmeno se explica por uno o ms de los siguientes mecanismos:6 1. Presencia en el lumen intestinal de una cantidad elevada de sustancias osmticamente activas (diarrea osmtica), generalmente ocurre cuando una persona se conserva en ayuno. 2. Incremento exagerado de las secreciones del tubo digestivo (diarrea secretoria). 3. Anomalas en los mecanismos de transporte a travs de las membranas de las clulas epiteliales. 4. Alteraciones morfolgicas que afectan la superficie de absorcin y la permeabilidad de la mucosa intestinal. 5. Trastornos en la motilidad. La clasificacin en funcin del tiempo es: diarrea aguda (corta duracin), y diarrea crnica (evolucin prolongada). La clasificacin de acuerdo con su manera de presentacin es aquella de etiologa bacteriana o viral y, segn el agente causal, puede ser diarrea lquida (acuosa o secretora) y diarrea con sangre (invasiva o disentera). Diarrea acuosa o secretora. La forma ms comn de gastroenteritis se caracteriza por evacuaciones intestinales frecuentes, ms o menos lquidas. La forma ms pura de diarrea acuosa es la producida por bacterias secretoras de enterotoxinas, como Vibrio cholerae y Escherichia coli enterotoxignica (EIEC).2 Diarrea invasiva o disentera. La disentera comienza con evacuaciones intestinales frecuentes, pero las heces son de menor volumen que en la diarrea acuosa y contienen sangre, moco y pus. La fiebre, el dolor abdominal y el tenesmo son sntomas habituales. Las epidemias de diarrea en lactantes, nios y adultos suelen ser causadas por microorganismos presentes en el agua o en alimentos contaminados.2 Los microorganismos que causan disentera (E. coli diarreagnicas, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Clostridium difficile, Rotavirus, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica), pueden provocar cambios inflamatorios y destructivos en la mucosa del colon, por invasin directa o mediante la produccin de citotoxinas. Ante la sospecha de un cuadro de gastroenteritis se debe hacer una detallada historia clnica y un correcto estudio microbiolgico. Los antecedentes epidemiolgicos (edad, historia reciente de viajes fundamentalmente a pases subtropicales y tropicales, aparicin espordica o como parte de un brote, tipo de alimento sospechoso, periodo de incubacin), la existencia de factores predisponentes (inmunosupresin), la presencia de signos y sntomas clnicos (fiebre, dolor abdominal, nuseas y vmitos), y el tipo de diarrea (acuosa o disentrica) pueden orientar para identificar al microorganismo implicado. No obstante, el diagnstico definitivo solo se puede obtener mediante pruebas de laboratorio. En el cuadro 1 se hace mencin de los agentes etiolgicos de los diversos sndromes diarreicos existentes.7

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Cuadro 1 Agentes etiolgicos de diversos sndromes diarreicos

Sndromes Diarrea aguda lquida

Caractersticas Mecanismo no inflamatorio, mediado por enterotoxinas

Agentes etiolgicos Rotavirus Escherichia coli enterotoxignica (ETEC) Escherichia coli enteropatognica (EPEC) Escherichia coli enteroadherente (EAEC) Salmonella spp Cryptosporidium Vibrio cholerae Clostridium perfringens Bacillus cereus Staphylococcus aureus Vibrio parahaemolyticus Giardia lamblia Virus Norkwalk Adenovirus 40, 41 Campylobacter jejuni Campylobacter coli Aeromonas spp Shigella spp Entamoeba histolytica Escherichia coli enterohemorrgica (EHEC) Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC) Campylobacter jejuni Salmonella enterica (Serovar Enteritidis, Choleraesuis, Paratyphi) Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Trichinella spiralis Schistosoma japonicum Balantidium coli Clostridium difficile Aeromonas spp Giardia lamblia scaris lumbricoides Necator americanus Strongyloides stercolaris Trichuris trichura Crytosporidium Isospora belli Enterocytozoon bieneusi Yersinia enterocolitica Campylobacter fetus subsp. fetus Salmonella enterica serovar Paratyphi A y B Salmonella choleraesuis Yersinia pseudotuberculosis Helicobacter pylori

Diarrea con sangre

Mecanismo inflamatorio por invasin del epitelio intestinal, denominado usualmente disentera. Tambin hay presencia de moco y leucocitos en las heces

Diarrea crnica/Mal absorcin

Interferencia del agente infeccioso con la actividad normal del tracto gastrointestinal, pero sin dao aparente en pacientes no inmunodeficientes

Fiebre entrica

Mecanismo invasivo con penetracin a travs de la mucosa intestinal y diseminacin hematgena a todo el organismo Salmonella enterica serovar Typhi Colonizacin del epitelio gstrico con ulceracin

Gastritis o atrofia gstrica

ETEC=Escherichia coli enterotoxignica. EPEC=Escherichia coli enteropatgena. EAEC=Escherichia coli enteroagregativa. EHEC=Escherichia coli enterohemorrgica. EIEC=Escherichia coli enteroinvasiva. Modificado de Giono-Cerezo, 2003.

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Cuadro 2 Etiologas de las gastroenteritis en diversos grupos de poblacin Nios (0-5 aos) pases desarrollados Nios (0-5 aos) pases en vas de desarrollo

Microorganismo Bacterias Escherichia coli Shigella spp. Salmonella spp. Campylobacter spp. Yersinia enterocolitica Aeromonas spp. Virus Rotavirus Parsitos Giardia lamblia Entamoeba histolytica

Adultos

Diarrea del viajero

ND <1% 25% 40% 2% 7%

37% 10% 1.5% 3% <1% 1%

ND <1% 60% 5% 2% 6%

42%* 10% 3% 2% 2% 2%

44%

24%

ND

1%

35% <1%

10% 3%

ND 5%

10% 7%

*ETEC (16%), EAEC (13%), EPEC (4%), EIEC (3%) y VTEC (1%). ND: no determinado. Modificado de lvarez y cols., 2008.

Las personas que viajan desde pases desarrollados a otros en vas de desarrollo pueden sufrir una gastroenteritis durante el viaje o al regreso al pas de origen (diarrea del viajero). La ingestin de alimentos crudos o poco cocinados, o bien el agua contaminada son la fuente ms probable de infeccin.2 Entre los microorganismos que con mayor frecuencia causan la diarrea del viajero estn las originadas por E. coli diarreagnicas, presentndose en ms de 50% de los casos. Principalmente E. coli enterotoxignicas y las enteroagregativas. En un estudio reciente, tambin se ha reportado la presencia de cepas de Bacteroides fragilis enterotoxignicas (ETBF, por sus siglas en ingls) y Arcobacter butzleri. En este mismo estudio tambin se encontr Campylobacter spp. (9%), Shigella spp (4%), Aeromonas spp y Plesiomonas spp (2%), Vibrio (1%), pero no se hall Yersinia enterocolitica.8 La participacin de los distintos microorganismos difiere de unas reas geogrficas a otras y del grupo de poblacin estudiado, como puede observarse en el cuadro 2.9 La siguiente grfica (grfica 1) se construy de acuerdo con la clasificacin de las enfermedades infecciosas del aparato gastrointestinal (clera, fiebre tifoidea, infecciones intestinales por otros organismos, y las mal definidas intoxicacin alimentaria bacteriana, paratifoidea y otras 140

salmonelosis y shigelosis) y teniendo presentes los datos reportados, de 2000 a 2008, en el boletn epidemiolgico de Mxico. La grfica tambin toma en cuenta la edad de las personas objeto del estudio, sumando el nmero total de casos de todos los padecimientos de cada ao. Todo lo anterior con el fin de visualizar cul es el grupo de edad ms afectado. En la grfica se puede ver que dicho grupo es el que se halla entre los 25 y 44 aos de edad; le siguen los grupos de 1 a 4 aos y los menores de 1 ao. Sin embargo, sabemos que los nios menores de 5 aos conforman el grupo ms afectado. A esta conclusin se llega sumando el nmero de casos de los dos grupos (<1 ao y 1 a 4 aos), con lo que se obtiene un valor mayor que el grupo comprendido entre 25 y 44 aos. En cuanto al predominio estacional, hay mayor incidencia de gastroenteritis vrica en otoo-invierno; mientras que las bacterias afectan preferentemente en primaveraverano. En pases tropicales, se observa una mayor prevalencia de gastroenteritis por rotavirus en la poca seca que en la de lluvias. Los rotavirus han mostrado una clara distribucin estacional con una alta incidencia en los meses de invierno, afectando principalmente a los nios; mientras que se han encontrado diferentes proporciones en los diversos grupos de E. coli enteropatgena bajo condiciones de brotes y endemias. Tambin se han reportado los serotipos

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de bacterias, como Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae, as como diferentes fuentes de aislamiento y frecuencia.10 En esta revisin examinaremos los nmeros de casos de enfermedades gastrointestinales presentados por aos, entre 2000 y 2008, en la Repblica Mexicana, segn el reporte del Sistema nico de Informacin para la Vigilan-

cia Epidemiolgica (SUIVE). Dividimos los padecimientos en: clera, fiebre tifoidea, infecciones intestinales por otros microorganismos, y las mal definidas intoxicacin alimentaria bacteriana, enfermedades infecciosas intestinales, paratifoidea y otras salmonelosis. Se incluyen, tambin, la shigelosis y el rotavirus.

Grfica 1 Nmero de casos 12000000 10000000 8000000 6000000 4000000 2000000 0

<1

1a4

5a9

10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 44 45 a 49 50 a 59 60 a 64

>65

Grupo de edad (aos)

Nmero de casos de enfermedades del tracto gastrointestinal por grupo de edad. En la grfica se muestran los datos recopilados desde 2000 hasta 2008. Se observa que los grupos de edad ms afectados son los nios menores de cinco aos y los adultos de entre 25 y 44 aos.

Clera
Esta infeccin intestinal aguda, causada por Vibrio cholerae, se presenta principalmente en pocas de lluvia y calor. Puede llegar a ser mortal, ya que se caracteriza por la aparicin brusca de diarrea abundante (semejante a agua de arroz), vmito, deshidratacin, e incluso colapso circulatorio.11 Aunque se han descrito varios serogrupos de V. cholerae, solo el 01 ocasiona el clera. En el continente americano predomina el biotipo Tor; el serotipo Inaba se presenta con mayor frecuencia al inicio de las pandemias, pero lo reemplaza rpidamente el serotipo Ogawa, tanto en nuestro pas como en el resto de Amrica Latina. Cabe recordar que, en Mxico, el clera se present en la ciudad de Guadalajara en 1833. La enfermedad lleg de Europa. Otros casos de clera en Mxico se presentaron en 1875, formando parte de una pandemia que inici en 1850.12 En la dcada de 1990 se report el mayor nmero de casos de esta enfermedad. Desde el primer caso de esta pandemia, notificado en junio de 1991 en el estado de Mxico, hasta diciembre de 1998, se haban confirmado 45 963 casos en todo el pas, con 552 defunciones. En ese tiempo, el IMSS atendi 22 418 casos y notific 269 defunciones.11 Respecto a la presente dcada, en los aos 2000 y 2001 nicamente se presentaron 5 y 1 casos, respectivamente. A partir de 2002 no se ha reportado ningn caso, atenindonos a la informacin del boletn epidemiolgico (grfica 2). Tal vez lo anterior se deba a que existe un adecuado manejo de la enfermedad y a que las medidas que se han tomado para controlarla son suficientes, pues la Secretara de Salud estableci un programa de accin con el objetivo de mantener el clera bajo control epidemiolgico en el territorio nacional. Este control ha sido posible y lo debemos subrayar gracias a que la participacin del sector salud, de los sectores gubernamentales, y de la sociedad civil, ha sido responsable y coordinada. Incluso nos atrevemos a decir que, posiblemente, los casos no se reportan con el fin de no inquietar a la poblacin, debido a la alta mortandad de este padecimiento.13 141

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Grfica 2 Nmero de casos 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 -2000

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Ao
Nmero de casos de clera presentados en la Repblica Mexicana, entre 1990 y 2008. Despus del brote presentado en la dcada de 1990, y gracias a los diversos programas establecidos de vigilancia epidemiolgica para la prevencin y control del clera, se observ una disminucin del nmero de casos. A partir de 2002 no se ha reportado ningn caso. Grfica generada con datos obtenidos del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.

Fiebre tifoidea, paratifoidea y otras salmonelosis

La salmonelosis es causada por Salmonella spp, de la que existen ms de 2 500 serotipos. Los serotipos aislados en Mxico ms frecuentes son: Typhimurium, Enteritidis, Derby, Agona y Anatum.14 Los diversos serotipos tienen diferentes grados de adaptacin y patogenicidad. Salmonella enterica serotipo Typhi y Salmonella enterica serotipo Parathyphi causan enfermedades severas en humanos, como el sndrome sptico y las fiebres tifoidea y paratifoidea.15 Las salmonelosis constituyen una de las causas ms comunes de gastroenteritis en bebs y nios. Tienen una mayor incidencia en los meses de calor y pueden existir, adems, portadores asintomticos. Se estima que se presentan ms de 16 millones de casos de fiebre tifoidea por ao, con aproximadamente 6 millones de decesos, y 1 300 millones de casos de gastroenteritis con una mortalidad de 3 millones.16 En la siguiente grfica (grfica 3), se puede observar la distribucin de los casos de fiebre tifoidea reportados desde el ao 2000 hasta 2008. Es notorio que el nmero de casos ha incrementado. En el boletn epidemiolgico tambin se reportan los casos de paratifoidea y otras salmonelosis. Ambas enfermedades tienen la capacidad de manifestarse como pequeos brotes dentro de la poblacin general, o bien como grandes brotes en lugares de confinacin poblacional, por ejemplo: hospitales, internados, guarderas, etctera.17 Con respecto a la morbilidad en 2003, la paratifoidea y otras salmonelosis ocuparon el vigsimo cuarto lugar dentro de todas las causas de enfermedad, con 103 815 casos y una incidencia de 99.62. En 2008, ocup el dcimo noveno lugar, con 122 422 casos y una incidencia de 114.75.17 Los estados en los que se ha reportado el mayor nmero de casos son: Tabasco, Chiapas, Coahuila, Sinaloa, y Veracruz. Las entidades federativas con menos reportes fueron Durango, Hidalgo, Mxico, San Lus Potos, y Tlaxcala. Con respecto al sexo, en 2008, el mayor porcentaje de casos correspondi a mujeres, con 67%.17 En la siguiente grfica (grfica 4) se puede observar el comportamiento epidemiolgico ascendente de paratifoidea y otras salmonelosis durante el perodo 2000-2008. Shigelosis. Tambin conocida como disentera bacilar, es endmica en pases en desarrollo con medidas sanitarias pobres. Se la considera un problema de salud pblica mundial. Segn datos de la OMS, se ha estimado que 1 milln de millones de episodios de diarrea ocurren anualmente en todo el mundo en nios menores de 5 aos, con 5 millones de casos fatales.4 Haciendo una comparacin entre nios de pases en vas de desarrollo y nios de pases desarrollados, se presentan de 3 a 5 veces ms episodios diarreicos en los primeros que en los segundos. Otros informes mencionan que, en todo el mundo, 164.7 millones de casos de diarrea son causados anualmente por Shigella, de los cuales 163.2 millones (99.9%) tienen lugar en pases en vas de desarrollo. De esos 163.2 millones de casos, 1.1 millones culminan en decesos.

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Grfica 3 Nmero de casos 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 50000 0
2000 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ao
Distribucin de casos nuevos de Fiebre Tifoidea por ao, de 2000 a 2008. Se observa que el nmero de casos asciende y que, a partir de 2007, comienza a estabilizarse. No obstante, a pesar de esta mejora, el nmero sigue siendo muy elevado. Grfica generada con datos obtenidos del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.

Grfica 4 Nmero de casos 13000 12000 11000 10000 9000 8000 7000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ao
Distribucin de casos nuevos de paratifoidea y otras salmonelosis por ao, de 2000 a 2008. Se observa que, a partir de 2000, hay una disminucin del nmero de casos, pero a partir de 2002 se observa un ascenso. Hasta 2008 se comienza a ver una ligera disminucin. Sin embargo, el nmero de casos reportados sigue siendo elevado. Grfica generada con datos obtenidos del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.

La shigelosis es endmica en los climas tropicales y templados. En Mxico y en otros pases en vas de desarrollo, la ms frecuente es Shigella flexneri, con 60% de aislamientos con serotipo 2; mientras que Shigella sonnei es la especie ms comn en los pases industrializados (77%).18 En nuestro pas causa 11% de frecuencia en enteropatas. En un estudio realizado de 1999 a 2000 con muestras diarreicas de infantes y preescolares, se hall una prevalencia del 4.3% de Shigella spp.19 Paniagua y colaboradores encontraron una prevalencia de 2.6%, correspondiendo 1.6% a Sh. flexneri y 1% a Sh. sonnei.5 La shigelosis es importante porque su principal complicacin es el Sndrome Urmico Hemoltico (SUH), entidad clnica que representa una de las causas ms frecuentes de falla renal en nios menores de 10 aos. En la

grfica 5 se muestran los datos de casos de shigelosis desde 2000 hasta 2008, en donde se observa una disminucin de los mismos, lo cual no significa que el nmero de infecciones sea bajo, porque aun sobrepasa los 10 000 casos.

Otros microorganismos causantes de enfermedades infecciosas intestinales

En este apartado trataremos principalmente de bacterias como E. coli, Yersinia, Campylobacter y Aeromonas por mencionar algunas. 143

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Grfica 5 Nmero de casos 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ao
Distribucin de casos nuevos de Shigelosis por ao, de 2000 a 2008. Se ha observado que el nmero de casos causados por el gnero Shigella ha disminuido. No obstante, el nmero an es elevado, pues supera los 10 000 casos. Grfica generada con datos obtenidos del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.

Escherichia coli
E. coli agrupa diversas cepas que causan padecimientos extraintestinales, y otras que destacan entre los principales agentes etiolgicos del sndrome diarreico. La frecuencia de cepas de E. coli patognicas grupos enterotoxignicos (ETEC), enteroinvasivo (EIEC), enteropatognico (EPEC), y enterohemorrgico (EHEC) y no patognicas ha mostrado una proporcin heterognea bajo condiciones endmicas; mientras que en los brotes se ha encontrado un patrn homogneo debido a la extensin de las aguas residuales en comunidades cercanas a la ciudad de Mxico (cuadro 3).10 El ETEC se presenta principalmente en nios menores de dos aos y, particularmente, durante los primeros seis meses de vida. La frecuencia de aislamiento de esta bacteria es de 10-30%. La infeccin en los nios en edad escolar y en adultos puede cursar de manera asintomtica y poco frecuente, as como producir la diarrea del viajero. En algunos estudios realizados por el InDRE (Instituto de Referencia Epidemiolgica) se encontr que el grupo ms frecuente es el de ETEC (48%), seguido del EIEC (9%), el EPEC (4%), y el EHEC (1%), aislando cepas de E. coli no O157:H7. Tambin se determin que la presencia de E. coli es mayor durante los meses hmedos y calurosos, y que afecta a menores de cinco aos.20 Dentro de la vigilancia epidemiolgica que llevan a cabo las autoridades de salud de Mxico, se ha reportado que el EPEC se presenta de manera endmica hasta en 6% de la poblacin, cifra muy parecida a la que presentan pases industrializados como Alemania y Australia. En estos pases se ha encontrado que 5.9% y 7.6%, respectivamente, de nios sanos son portadores normales de cepas de EPEC. En el cuadro 4 se muestra la frecuencia de aislamiento de EPEC en nios con diarrea y sanos en diversos pases.21 Uno de los estudios ms importantes, realizados en nuestro pas, reporta 21% de cepas de EPEC atpicas, aisladas de 62 nios menores de cinco aos, internados por diarrea aguda en hospitales de las ciudades de Mxico y Villa Hermosa (Tabasco). Con los datos epidemiolgicos obtenidos, se advirti que el EPEC puede causar de 17% a 19% de los casos de diarrea infantil en diversas regiones del pas. Esto indica que, en Mxico, uno de cada cinco nios que enferma de diarrea puede estar infectado por este grupo de E. coli.22 Cuadro 3 Frecuencia de Escherichia coli patognica y no patognica Frecuencia % Clase Condiciones endmicas Enterotoxignica Enteroinvasiva Enteropatognica Enterohemorrgica No patognica 28 11 6 5* 50 Brotes 65 0.8 0.7 0.08* 33

*No se identific E. coli O157:H7. Tomado de Flisser y cols., 2002.

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Cuadro 4 Frecuencia de aislamiento de EPEC en nios con diarrea y sanos en diversos pases Pas (ao) Mxico (1987) Brasil (1989) Mxico (1991) China (1991) Nigeria (2000) Australia (2003) Alemania (2003) Chile (2003) Mxico (2004) Mxico (2005) Casos de EPEC (%) 17.5 23 18 5 2.1 NR NR 5.3 19 25 Controles (%) 7.4 2 2 NR 1.4 7.6 5.9 NR NR NR Mtodo de diagnstico Adherencia Hibridacin, adherencia Adherencia, hibridacin y FAS Hibridacin Hibridacin, adherencia PCR, hibridacin, adherencia y FAS PCR, hibridacin, adherencia y FAS PCR Adherencia y FAS PCR mltiple

EPEC= Enteropathogen Escherichia coli (Escherichia coli enteropatgena). FAS= Fluorescent-Actin Staining (Tincin fluorescente para actina). PCR= Polymerase Chain Reaction (Reaccin en cadena de la polimerasa). NR= No realizado. Adherencia= Localizada o fenotipo LA (ensayo sobre clulas epiteliales HEp-2, considerada el estndar de oro para la identificacin de EPEC). Tomado y modificado de Vidal y cols., 2007.

Campylobacter spp
Campylobacter jejuni es la especie ms comnmente involucrada en las enfermedades diarreicas. Es responsable de 80-85% de las infecciones entricas por Campylobacter. En segundo lugar, se encuentra Campylobacter coli, que causa 10-15% de las infecciones. Los cuadros diarreicos causados por la campilobacteriosis en los adultos pueden durar, cuando mucho, una semana. En los nios menores de cinco aos, sin embargo, implica el riesgo de morir por deshidratacin. Frente a una infeccin causada por Salmonella o Shigella, la infeccin por Campylobacter suele ser menos aguda (menos fiebre y sntomas generales).23 La campilobacteriosis es la enfermedad entrica bacteriana ms comn en los pases desarrollados. En Estados Unidos, se estiman 2 millones de casos anualmente.24 En Mxico, se desconoce la situacin real de este padecimiento, puesto que el sector salud no lleva un control diagnstico de las enfermedades diarreicas. En nuestro pas deben ser ms frecuentes las campilobacteriosis en humanos que consumen alimentos de origen aviar. Por ello, los estudios epidemiolgicos al respecto son prioritarios. La campilobacteriosis es aun ms frecuente que la salmonelosis, y se calcula que es la enfermedad entrica bacteriana ms comn en los pases desarrollados. C. jejuni ha sido la causa ms frecuente de diarreas infecciosas agudas, superando las infecciones causadas por Salmonella spp y Shigella spp.15 Debido a lo anterior, se han tomado algunas medidas de prevencin, administrando antibiticos a los pollos (ya que se sabe que Campylobacter es un microorganismo comensal de pollos). Aunque se han observado cepas resistentes, la investigacin de vacunas se ha incrementado. Se trata, en definitiva, de un gran reto para los investigadores.25

Yersinia enterocolitica
Yersinia enterocolitica es prevalente en todo el mundo, pero ms comn en zonas de clima fresco. Los serotipos O:3 y O:9 son ms frecuentes en el norte de Europa; mientras que los serotipos O:3 y O:8 son ms comunes en Amrica el Norte.26 En Mxico, se desconoce la presencia de Y. enterocolitica, aunque posiblemente pueda encontrarse ampliamente distribuida. Sin embargo, en los laboratorios clnicos no se lleva a cabo el diagnstico de manera rutinaria.

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Dentro de los pocos trabajos realizados al respecto en nuestro pas existe uno en el que se hace la determinacin de biotipos y serotipos en cepas aisladas de cerdos.27 Otro estudio en el que se determina el aislamiento de esta bacteria a partir de carne pre cocida y fresca, establece que la presencia de Yersinia en estos productos representa un alto riesgo para los consumidores mexicanos, por lo que se necesitan estudios clnicos para conocer la relevancia epidemiolgica de este patgeno.28

Aeromonas spp
Los patgenos clsicos, como Salmonella, Shigella, Escherichia, Vibrio, Campylobacter y Yersinia, son buscados debido a la preocupacin de los microbilogos clnicos por identificarlos, pues son los microorganismos ms involucrados y aislados de los cuadros gastrointestinales, adems de que el Boletn Epidemiolgico Mexicano los considera como los ms importantes.29 En los ltimos aos se ha incrementado el conocimiento de agentes bacterianos emergentes causantes de diarrea, como es el caso de Aeromonas, el cual fue propuesto en la dcada de 1980 como un agente enteropatgeno emergente. Aun cuando no se ha reportado en nuestro pas, s ha sido estudiado desde hace algunas dcadas, principalmente en Espaa, Portugal y Medio Oriente. El estudio de este microorganismo se ha venido considerando importante debido a los diversos padecimientos que ocasiona, aparte de las enfermedades diarreicas, como las denominadas infecciones extraintestinales.30 El grupo de edad ms afectado es el de los nios menores de cinco aos, seguido de adultos mayores de 60 aos.31 En Mxico existen datos acerca de este gnero. Se han estudiado cepas aisladas de cuadros clnicos diarreicos del estado de Hidalgo, y de muestras ambientales de aguas de las playas del estado de Veracruz. Como la incidencia de infecciones producidas por cepas de este gnero est subestimada en Mxico, se recomienda a todos los laboratorios realizar las pruebas necesarias para aislar e identificar estos microorganismos, para as poder establecer la importancia de Aeromonas como patgeno humano en nuestro pas.29, 32,33

Toxiinfeccin alimentaria
En la mayora de las infecciones gastrointestinales participan alimentos como vehculos de transmisin. Sin embargo, la expresin intoxicacin alimentaria suele reservarse para los casos en los que puede incriminarse en su gnesis a una sola comida.2 Los alimentos de origen animal son la fuente de un nmero importante de infecciones en humanos. Esta situacin se plantea de modo tpico cuando se desarrollan, al mismo tiempo, mltiples casos de idntico sndrome gastrointestinal entre personas que solo tienen en comn haber compartido una comida en alguna reunin social o en un restaurante determinado. Los gneros involucrados y transmitidos sobre todo a travs de los alimentos, y que causan

infeccin en el humano son: Clostridium, Campylobacter, Vibrio, Escherichia, Bacillus, Staphylococcus, Salmonella, Shigella y Yersinia. En este apartado solo trataremos brevemente sobre aquellos gneros de nuestro inters y los que con ms frecuencia se aslan o se hallan involucrados en la toxiinfeccin alimentaria. En la actualidad, la salmonelosis transmitida principalmente por ingerir mariscos, verduras, leche, o productos lcteos contaminados y la campilobacteriosis, en la mayora de los casos producida por ingestin de carne de pollo y cerdo contaminado, son las zoonosis de mayor prevalencia en pases desarrollados. Se han reportado y comprobado brotes de salmonelosis transmitidas por alimentos en Estados Unidos, Canad, Inglaterra, Noruega y Dinamarca. No obstante, los datos relacionados con el costo de las enfermedades transmitidas por alimentos en estos pases no suelen calcularse ni publicarse. En Mxico, son escasos los informes sobre campilobacteriosis y, por lo tanto, se desconoce su impacto en la salud de la poblacin mexicana.15 Bacillus cereus produce y libera dos tipos de toxinas que ocasionan brotes de intoxicacin alimentaria. Como esta bacteria crece en un margen de temperatura de entre 10 y 48 C, se puede encontrar en diversos alimentos, sobre todo los que se mantienen a temperatura ambiente. Sin embargo, debido a la levedad del cuadro y a la deteccin de esta bacteria en pacientes con diarrea la cual no se realiza habitualmente la incidencia real no se conoce muy bien. Lo mismo sucede con el Staphylococcus aureus, cuya capacidad para producir infecciones por consumo de alimentos contaminados es subestimada, debido tambin al cuadro clnico que produce.2 Clostridium perfringens produce toxiinfeccin alimentaria asociada, en la mayora de los casos, al consumo de productos crnicos almacenados inadecuadamente. Las personas infectadas por esta bacteria padecen un cuadro leve y autolimitado de diarrea secretora con dolor abdominal.2 Otro gnero aislado a partir de alimentos es Aeromonas, por ser un microorganismo ambiental autctono de agua. Se ha llegado a la conclusin de que la comida de origen animal, as como los mariscos y vegetales, son un importante vehculo de transmisin de este microorganismo que, adems, se considera un patgeno importante de pescados. Aeromonas puede sobrevivir a bajas temperaturas (-2 a 10C) y producir diversos factores de virulencia en una variedad de productos alimenticios, como carne de res, carne de res asada, carne de cerdo, pescado congelado, queso y leche, y alimentos preparados, como salsas, helados y productos de pastelera. La contaminacin se produce por el contacto del alimento con agua en la que est presente dicho microorganismo.34,35 Especficamente en nuestro pas, en un estudio realizado en 2002, se hall que las especies prevalentes en muestras de pescado congelado son: Aeromonas salmonicida (67.5%), Aeromonas bestiarum (20.9%), Aeromonas veronii (5.2%), Aeromonas encheleia (3.9%), y Aeromonas hydrophila (2.6%).33 Debido a lo anterior, a este gnero se lo considera de importancia para la salud pblica, dado que los portadores sanos pueden transmitir el microorganismo, sobre todo si manipulan alimentos.32

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Durante el periodo 2000-2008, el comportamiento epidemiolgico de la intoxicacin alimentaria bacteriana fue ascendente, tal y como se observa en la grfica 6. Grfica 6 Nmero de casos 45000 40000 35000 30000 25000 20000

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ao
Distribucin de casos nuevos de Intoxicacin Alimentaria Bacteriana por ao, de 2000 a 2008. El nmero de casos por intoxicacin alimentaria debida a bacterias increment a partir de 2002. En 2007, el nmero comenz a descender y, al parecer, se ha mantenido constante, pero sin bajar de los 35 000 casos. Grfica generada con datos obtenidos del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.

Gastroenteritis viral
Se dice que 90% de las enfermedades infecciosas intestinales son causadas por virus, fundamentalmente por el rotavirus. Este ltimo es el ms frecuente y peligroso por los altos ndices de deshidratacin que ocasiona, y por ser la infeccin ms frecuente durante los meses fros y secos. En el mundo, el rotavirus es la causa principal de gastroenteritis aguda con diarrea grave y deshidratacin; afecta sobre todo a nios menores de cinco aos.36 Este virus causa 114 millones de episodios de gastroenteritis cada ao, 2.4 millones de hospitalizaciones en menores de cinco aos, y 611 000 muertes infantiles, lo cual representa 5% de la mortalidad infantil mundial.37, 38 Algunos estudios realizados en nuestro pas han observado que una tercera parte de los nios adquieren la infeccin a la edad de seis meses; dos terceras partes, antes del ao de edad; y 96% antes de los dos aos. Se calcula que 30% de los pacientes infectados por este virus desarrollan gastroenteritis. De stos, varios tienen que ser hospitalizados, y algunos llegan a perder la vida, sobre todo por la deshidratacin. Otros datos indican que, en nuestro pas, causa 13% de frecuencia en enteropatas. En 1990, fallecieron ms de 14 mil nios, cifra que disminuy a poco ms de 3 mil 500 en 1996, lo cual equivale a una reduccin de 75%. No obstante, an persisten las enfermedades diarreicas por el rotavirus. En un estudio realizado en tres hospitales de la ciudad de Mxico, de marzo de 1998 a febrero de 1999, en el que fueron analizados 400 nios menores de cinco aos, hospitalizados por diarrea de los cuales 45% de los episodios fueron debidos a rotavirus, y 80% de ellos se ubic entre recin nacidos y nios de 18 meses de edad, se observ que la diarrea debida a rotavirus ocurre prcticamente a lo largo de todo el ao, pero 85% de los casos se presentaron durante la temporada de otoo-invierno, principalmente en los meses de diciembre, enero, y febrero.3 Se ha estimado que, en Mxico, antes de la vacuna contra el rotavirus, la incidencia de infeccin era de un episodio por lactante al ao, y la de diarrea vinculada al rotavirus era de 0.3 episodios por lactante al ao. En enero del 2004 se aprob el uso de una vacuna monovalente de rotavirus humano atenuado en el territorio nacional, y se abri al mercado en enero de 2005. Se esperaba que la vacunacin contra el rotavirus redujera la mortalidad en ms de 60% en Amrica Latina. Por lo que respecta a Mxico, s se ha constatado un descenso despus de la introduccin del medicamento.39,40 Otros virus involucrados en cuadros de gastroenteritis son: los norovirus (causa ms frecuente de gastroenteritis aguda), los adenovirus (asociados a casos de diarrea en nios menores de tres aos, pacientes inmunodeprimidos y con transplante de mdula sea), los astrovirus (considerados la segunda o tercera causa de diarrea vrica en nios), y los sapovirus (que infectan a nios y adultos, y producen brotes epidmicos de gastroenteritis).2 En las siguientes grficas (7A y B) se muestra la distribucin de los casos de infeccin intestinal debida a virus y otros organismos, y las enfermedades infecciosas intestinales, 147

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segn el boletn epidemiolgico. En la grfica 7A se puede observar el descenso que ha tenido lugar a partir del ao 2003; mientras que en la grfica 7B se observa que las cifras se mantienen constantes. En 2009 se verificaron 5

437 299 casos de enfermedades infecciosas; en lo que va del ao 2011, los casos de enfermedades infecciosas intestinales ascienden a 5 437 299.41

Grfica 7 A Nmero de casos 5500000 5400000 5300000 5200000 5100000 5000000 4900000 4800000 4700000 4600000 4500000

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ao
A) Distribucin de casos nuevos de infecciones intestinales debidas a virus, otros organismos y las mal definidas. A partir de 2002, se observ un decremento considerable en el nmero de casos, pero stos se mantienen por arriba de los 4 millones, debido a que en esta seccin se incluyen diversos agentes etiolgicos, tal y como lo indica el nombre de la figura; entre ellos se incluyen los nmeros de casos debidos a virus.

Grfica 7 B Nmero de casos 7000000 6800000 6600000 6400000 6200000 6000000 5800000 5600000 5400000 5200000 5000000

2000

2001

2002

2003

Ao

2004

2005

2006

2007

2008

B) Distribucin de casos nuevos de enfermedades infecciosas intestinales por ao, de 2000 a 2008. Se puede observar que el nmero de casos ha ido variando a lo largo de los aos. Con todo, a partir de 2005 se ha observado un descenso considerable, pero estos casos an superan los 5 millones. Grfica generada con datos obtenidos del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.

A continuacin queremos dar un panorama general sobre el nmero de padecimientos gastrointestinales en nuestro pas, por mencionar algunas cifras, en la primera mitad de

2009: en Toluca, Estado de Mxico, el nmero de casos aument entre 8% y 10%, debido a la falta de higiene de los alimentos. En Tamaulipas, durante ms de cuatro

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semanas las unidades de salud registraron un aumento en el nmero de casos de enfermedades gastrointestinales que ascenda a ms de 3 500 pacientes por semana. Afortunadamente, solo 1% de los pacientes requeran ser hospitalizados por deshidratacin. En Nuevo Laredo exista un promedio de cinco nios hospitalizados semanalmente. En Guerrero, la Secretara de Salud report un aumento de 20% de enfermedades gastrointestinales debido a las altas temperaturas. En Tabasco, se reporta que alrededor de 35% de la poblacin infantil presenta un cuadro infeccioso gastrointestinal; mientras que, en Durango, se ha registrado una reduccin de 30%, debido a las medidas recomendadas por la Secretaria de Salud ante la presencia del virus AH1N1, mismas que la poblacin duranguense ha seguido con atencin. Ciertamente, cabe decirlo, todos los das se atienden a 4 o 5 personas por problemas diarreicos debidos a la ingestin de alimentos en lugares insalubres.

Prevencin y control de las enfermedades gastrointestinales

No podemos dejar de mencionar las medidas de prevencin que deben tomarse para no adquirir o padecer alguna enfermedad gastrointestinal: evitar comer en la calle, lavarse las manos antes de comer y despus de ir al bao, hervir el agua, desinfectar las frutas y las verduras, preparar correctamente los alimentos, ingerir sueros para rehidratar (distribuidos gratuitamente por las unidades de salud). Otra medida de gran importancia es contar con una buena alimentacin, aspecto que no est garantizado en nuestro pas, donde 43.29% de la poblacin vive en condiciones de pobreza y 13.94% no cuenta con los recursos econmicos para alimentarse adecuadamente. Tomando en cuenta que somos 103 263 388 mexicanos, segn el II Conteo de Poblacin y Vivienda 2005 del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI), dichas cifras revelan la magnitud del problema.42 Segn el Consejo Nacional de Evaluacin de la Poltica de Desarrollo Social (Coneval), los estados con mayor ndice de pobreza alimentaria son: Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Puebla, y Tabasco. El Coneval

tambin reporta que las entidades con mayor porcentaje de poblacin en situacin de pobreza de patrimonio es decir, que carecen de ingresos suficientes para adquirir alimentos, realizar los gastos necesarios en salud, vestido, vivienda, transporte y educacin son: Chiapas (75.7%), Guerrero (70.2%), Oaxaca (68%), Tabasco y Durango (ambos con 59.4%). En cambio, entre los estados con mayor rezago social, en el que se considera la carencia: en educacin, de accesos a servicios de salud, de servicios bsicos, de calidad y espacio en la vivienda, y activos en el hogar, se encuentran los mencionados anteriormente, adems de Puebla con un grado muy alto, seguidos de Yucatn, Campeche, Veracruz, Hidalgo, San Luis Potos, Guanajuato, y Michoacn.43 Otros datos relacionados y de inters son los ndices de marginacin en nuestro pas. Al respecto, el Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) indica que Guerrero, Chiapas y Oaxaca son entidades federativas con un grado de marginacin muy alto, en las que habita 10.6% de la poblacin nacional. Es decir, 10.9 millones de personas. As, el panorama de nuestro pas en el control de las infecciones gastrointestinales se ve oscuro. Las cifras son muy claras y nos permiten reconocer las causas de por qu en ciertas partes de la repblica mexicana las enfermedades gastrointestinales siguen un comportamiento endmico, y por qu no se ha podido abatir esta problemtica. Para controlar la elevada morbilidad y mortalidad causada por estas enfermedades, es necesario mejorar la calidad de vida de la poblacin mediante el suministro de agua potable, drenaje, y los servicios bsicos que hacen falta sobre todo en comunidades rurales. No deja de ser fundamental, tambin, implementar otras medidas que pueden ayudar a valorar la situacin de las enfermedades del tracto gastrointestinal y a prevenirlas. A saber: evaluar al paciente, para obtener datos clnicos y epidemiolgicos precisos; tomar en cuenta las consideraciones teraputicas, debido al alto ndice de cepas resistentes a los antimicrobianos; reportar los casos, para contar con un dato epidemiolgico ms exacto; buscar los microorganismos involucrados en casos de gastroenteritis, sin limitarse a los chequeos rutinarios; subtipificar las cepas aisladas; proveer a la educacin de la gente, informndoles acerca de las medidas higinicas que deben tomar y cmo tratar a las personas enfermas.45

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Agradecimientos Al Programa Institucional de Formacin de Investigadores del Instituto Politcnico Nacional (PIFI-IPN), al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (Conacyt), al Sistema Nacional de Investigadores (SNI), a la Comisin de Operacin y Fomento de Actividades Acadmicas del IPN (Cofaa), y al Estimulo al Desempeo de los Investigadores (EDI). Este trabajo forma parte del programa Diagnstico bacteriolgico y molecular de bacterias de inters mdico, claves SIP 948 y1079.

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