ENTEROCOLITIS AGUDA

Concepto:
Es la inflamacin o disfuncin del intestino producida por un microorganismo o
sus toxinas. Se caracteriza clnicamente por diarrea aguda (menos de 14 das),
definida por la realizacin de 3 o ms deposiciones diarias de menor
consistencia, acompaada frecuentemente de otros sntomas como sensacin
nauseosa, vmitos, dolor abdominal y fiebre.
La forma de adquisicin suele ser por contagio de persona a persona o ms
frecuentemente por la ingesta de alimentos o agua contaminada, y en la
mayora de los casos el cuadro clnico cede espontneamente en el transcurso
de varios das
La deshidratacin y la malnutricin son responsables de la elevada mortalidad
que acompaa a este sndrome.
Epidemiologia
Slo en frica, Asia y Latinoamrica se estima que fallecen 5 millones de nios
anualmente por esta causa.
En EE UU se registran ms de 250 millones de episodios anuales de diarrea
aguda que son responsables de 1 milln de hospitalizaciones y 6000 muertes.
Las enfermedades diarreicas constituyen un problema de salud pblica en el
mundo, especialmente en los pases en desarrollo, donde representan una
importante causa de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en nios
menores de 5 aos.
Segn estimaciones de la OMS causan la muerte de 760 000 nios menores de
5 aos y ocurren ms de mil millones de episodios. Los episodios mltiples de
diarrea en el primer ao de vida pueden deteriorar el estado nutricional y
causan graves secuelas.
La importancia de este sndrome obedece no solamente a su elevada
mortalidad

(limitada

casi

exclusivamente

ancianos,

nios

inmunodeprimidos), sino al elevado costo que comporta.

Las EDA sigue siendo una causa importante de morbilidad en la niez en el
Per, adems son enfermedades prevenibles relacionadas al menor acceso a
servicio de agua potable, menor acceso a eliminacin adecuada de excretas,
as como a la prctica de hbitos inadecuados de higiene.

La tendencia de los episodios de EDA en los ltimos 5 aos (2009-2014)

muestra una tendencia al descenso, con mayores episodios en las primeras
semanas del ao (poca de verano), debido al clima que favorece la
diseminacin de las bacterias que las provocan; con las altas temperaturas,
aumenta el riesgo de deshidratacin.
Todos los departamentos han reportado episodios de EDA, siendo el
departamento de Lima la que ha reportado ms casos, seguido de Arequipa.

El departamento de Moquegua, es el que mantiene la tasa de incidencia ms

elevada con 38,3 x 1000 habitantes, seguido de Arequipa, Tacna, Pasco y
Amazonas.

Tasa de incidencia de EDA por departamentos, Per 2015.

La tasa de hospitalizacin es del 0,9%, siendo el 53,0% en menores de 5 aos y
47,0% en mayores de 5 aos en Per.
Generalidades
Bsicamente se considera que existen cuatro mecanismos implicados en la
fisiopatologa de la diarrea: 1) aumento de la osmolaridad del contenido
luminal (diarrea osmtica); 2) disminucin de la absorcin o aumento en la
secrecin intestinal (diarrea secretora); 3) alteraciones en la motilidad; 4)
exudacin de sangre, moco y protenas (diarrea inflamatoria).
La mayora de las infecciones del tracto gastrointestinal van a causar diarrea
por

un

mecanismo

secretor

(bacterias

enterotoxgenas)

inflamatorio

(bacterias enteroinvasivas, Entamoeba hystolitica, etc.).

Las toxinas bacterianas se pueden clasificar en citotnicas (Vibrio, E. coli
enterotoxignico, etc.) y citotxicas (Shigella, E. coli enterohemorrgico, etc.).
Las primeras aumentan la secrecin intestinal por activacin de enzimas
intracelulares (como la adenilato ciclasa) sin producir dao en la superficie
epitelial, mientras que las segundas inducen la secrecin por dao directo
sobre el enterocito.
Los tipos de diarrea:

Inflamatoria
Frecuente
y

Diarrea

poco

No inflamatoria
voluminosa

las

voluminosa
mucosanguionolentas

acuosas

heces
Dolor abdominal
fiebre
Sensacin
de

Hipogastrio, difuso, FII

frecuente
si

Mesogastrio,difuso
Poco frecuente
no

urgencia
Tenesmo o dolor

Frecuente (si hay proctitis)

no

rectal
localizacin

Preferentemente colon

Preferentemente I. delgado

Aspecto

de

Dosis infecciosas de patgenos entricos

Shigella
ECEH

10 a 102
Desconocida (probablemente baja)

Campylobacter jejuni

102 a 106

Salmonella
EC no EH

105
108

Vibrio cholerae

108

Giardia lamblia
Entamoeba histolytica

10 a 102 quistes
10 a 102 quistes

Cryptosporidium parvum

1 a 103 ovoquistes

SHIGELLA

Los microorganismos de Shigella son pequeos bacilos gramnegativos que

pertenecen a la familia Enterobacteriaceae, tribu Escherichieae y gnero
Shigella. No son mviles y no estn encapsulados.
Los 47 serotipos de Shigella se dividen en cuatro grupos en funcin de la
similitud serolgica y las reacciones de fermentacin: grupo A (Shigella
dysenteriae), grupo B (Shigella flexneri), grupo C (Shigella boydii) y grupo D
(Shigella sonnei). El antisuero comercial est disponible para determinar la
antigenicidad especfica de grupo y de tipo.
Epidemiologia
Se calcula que el nmero anual de episodios causados por Shigella en el
mundo es de 165 millones, de los cuales ms de 100 millones se producen en
los pases en desarrollo con ms de 1 milln de muertes.
La tasa ms elevada de infeccin por Shigella (69% de los casos) y la tasa de
mortalidad ms elevada (61% de los fallecimientos) se producen en los
pacientes con menos de 5 aos de edad.
Muchos casos de disentera bacilar se deben a la transmisin de persona a
persona. La epidemia generalizada se ha producido en poblaciones civiles o
militares y en personas a bordo de cruceros que han ingerido alimentos o agua
contaminados. Parece que el agua y los alimentos son vectores especialmente
importantes de la transmisin de Shigella en pases en desarrollo, donde
pueden ser las fuentes ms importantes de infeccin.
Parece que la epidemia de shigelosis transmitida por el agua se debe
generalmente a pozos contaminados con materia fecal.
Fisiopatologa
Shigella virulenta producen enfermedad tras invadir la mucosa intestinal, la
infeccin producida es superficial y slo en raras ocasiones el microorganismo
consigue penetrar ms all de la mucosa.
Shigella invade las clulas colnicas y rectales, incluidas las clulas M del
epitelio asociado a folculos, macrfagos y clulas epiteliales; a la invasin le
sigue la multiplicacin intracelular, la propagacin de la infeccin a las clulas
adyacentes, la inflamacin grave y la destruccin de la mucosa colnica. La
destruccin apopttica de los macrfagos en el tejido subepitelial permite la
supervivencia de shigelas invasoras y la inflamacin facilita la entrada

bacteriana adicional. Una vez que los microorganismos estn en el interior de

las clulas, se multiplican en el citoplasma y pasan de clula a clula mediante
un proceso dependiente de actina.
Las protenas bacterianas (incluidas las toxinas) se inyectan desde el
citoplasma bacteriano hasta el citosol de las clulas mucosas, donde modulan
las funciones de las clulas y dictan la manera en que el husped y el patgeno
se relacionan.
Las cepas de Shigella disminuyen la produccin de pptidos antimicrobianos
por parte del husped, lo que facilita su supervivencia y la colonizacin de la
mucosa intestinal.
En el plazo de 12 horas despus de que los sujetos ingieran shigelas virulentas,
las bacterias se multiplican temporalmente en el intestino delgado hasta
concentraciones de 107-109 clulas viables por mililitro de contenido luminal.
Cuando las bacterias estn localizadas en el intestino delgado, aparecen dolor
abdominal, calambres y fiebre. En el plazo de unos pocos das, la cepa
infectante ya no puede detectarse en el lquido del intestino delgado, la
temperatura del paciente disminuye y el dolor y la sensibilidad a la palpacin
se agravan y suelen localizarse en los cuadrantes inferiores abdominales.
En las ltimas fases de la infeccin aparecen a menudo tenesmo rectal y heces
mucoides sanguinolentas (disentera) y se correlacionan con una localizacin
colnica difusa de las bacterias.
Manifestaciones clnicas
La disentera bacilar debera tenerse en cuenta en cualquier paciente con
enfermedad diarreica aguda asociada con toxemia y sntomas sistmicos; los
sntoma iniciales son fiebre y dolor abdominalespasmodico, despus de 48
horas aparece diarrea acuosa que se convierte en disentera dos das

mas

tarde.
Los hallazgos de la exploracin fsica son inespecficos y consisten en un grado
variable de toxemia sistmica, fiebre (que puede llegar hasta 39,2 o C),
sensibilidad a la palpacin abdominal (sobre

todo en los cuadrantes

abdominales inferiores) y sonidos intestinales hiperactivos.

Diagnstico

Se sospecha por la clnica y datos epidemiolgicos, la disentera bacilar es de

comienzo ms abrupto que la amibiasis la cual no se acompaa de fiebre alta.
La clave para establecer el diagnstico de shigelosis es el aislamiento del
microorganismo a partir de las heces diarreicas. El examen de heces ayuda
mucho al diagnstico donde se encuentra polimorfo nucleares, macrfagos y
sangre.
El cultivo: Los materiales se siembran en estras sobre diferentes medios (por
ejemplo de MacConkey o agar EMB) y sobre medios selectivos (agar entrico
Hektoen

agar

shigela-salmonela),

los

cuales

suprimen

otras

entero

bactericeas y microorganismos gram positivo.

Tratamiento
En algunos pacientes con disentera bacilar (en especial lactantes y pacientes
adultos mayores), puede producirse una deshidratacin importante por la
prdida excesiva de lquidos debida a la diarrea y a los vmitos. Las prdidas
de lquidos normalmente pueden reponerse mediante la ingestin oral, ya que
la diarrea asociada con disentera bacilar no suele asociarse con gran deplecin
hidroelectroltica. Si los vmitos o la toxemia extrema son una caracterstica
destacada de la enfermedad, en especial en los muy pequeos o en los
ancianos, puede ser necesaria la reposicin intravenosa de lquidos.
Los antibiticos son tiles en el tratamiento de la shigelosis y pueden salvar
vidas en el caso de la disentera Shiga.
Adultos
Agente
Levofloxacin

dosis
500 mg

da 3 das

cada

Nios
Agente
Ceftriaxona

Dosis
50 mg/kg i.v. una vez al
da
(mximo,

Ciprofloxaci

500

mg

dos

no

veces al da 3

Cefixima

Azitromicina

g/da)

das.
8 mg/kg/da como dosis
diaria

das

nica

dividida

Azitromicina

cada 12 h 5 das
10 mg/kg/da una vez al

500 mg cada

Ciprofloxacin

da 3 das
25 mg/kg/da divididos

da 3 das

cada 12 h 3-5 das

En estos casos, la diarrea debera verse como un mecanismo protector y su

inhibicin por frmacos que disminuyen la motilidad puede no ser sensata.
La enfermedad clnica, si no se trata, dura generalmente entre 1 da y 1 mes,
con una media de 7 das.
Las complicaciones son infrecuentes y suelen consistir en deshidratacin
grave, convulsiones febriles, septicemia o neumona por microorganismos
coliformes

(y

con

menos

frecuencia

la

cepa

infectante

de

Shigella),

queratoconjuntivitis, glomerulonefritis aguda por inmunocomplejos, sndrome

del intestino irritable tras la infeccin por Shigella y sndrome hemoltico
urmico.
SALMONELLA
Salmonella es un gnero de la familia Enterobacteriaceae, son bacilos
anaerobios facultativos, gramnegativos no formadores de esporas que miden
de 2 a 3 por 0,4 a 0,6 mm de tamao. Al igual que otras Enterobacteriaceae,
producen cido en la fermentacin de la glucosa, reducen nitratos y no
producen citocromo oxidasa 17. Todos los microorganismos excepto S.
Gallinarum-Pullorum son mviles gracias a flagelos pertricos y la mayora no
fermentan la lactosa.
Se clasifican en 2 especies: Salmonella entrica y Salmonella bongori esta
ltima no constituye patgeno para los seres humanos. Por lo tanto la
Salmonella typhy y otras son serotipos, salmonella entrica, subespecie
entrica, serotipo typhi.
Epidemiologia de salmonella no tifoidea
En Estados Unidos, la tasa de incidencia de infeccin por Salmonella no tifoidea
se ha duplicado en las dos ltimas dcadas y se calcula que se producen 1,4
millones de casos anualmente.
A diferencia de S. Typhi y S. Paratyphi, cuyo nico reservorio es el ser humano,
la Salmonella no tifoidea puede adquirirse a partir de mltiples reservorios
animales. La transmisin de Salmonella al ser humano se produce por muchas
vas, incluyendo el consumo de alimentos de origen animal, especialmente
huevos, pollo, carne picada poco hecha y productos lcteos, productos frescos

contaminados por desechos animales, contacto con animales o su medio

ambiente y agua contaminada. Tpicamente la adquisicin de salmonellas ha
sido relacionada con la coccin de alimentos a baja temperatura. El incremento
de la enfermedad por salmonellas no tficas tambin est en relacin directa
con el aumento de enfermedades debilitantes e inmunosupresoras.
Factores predisponentes:
Gastrointestinales: Acidez Gstrica: Aclorhidria; uso previo de antibiticos: flora
microbiana; medicamentos y disminucin de la motilidad.
Sistmicos: SIDA, Linfomas, LES, Anemia Hemoltica; uso de corticoides;
trasplante de rganos; deficiencias congnitas de IF , IL12 o sus receptores.
Factores de riesgo asociados
Tratamiento previo con antibioticoterapia; uso de inhibidores de la bomba de
protones: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol; antagonista del receptor H2:
Ranitidina
Fisiopatologa de salmonella no tifoidea
Las infecciones por Salmonella comienzan con la ingestin de las bacterias
presentes en un alimento o en el agua contaminada. Los clculos de la dosis
infecciosa varan considerablemente y dependen del mtodo de determinacin.
Las salmonellas deben escapar de los factores antimicrobianos del husped
secretados en la luz intestinal, incluidos los pptidos antimicrobianos, las sales
biliares y la inmunoglobulina A secretoria y atravesar una barrera mucosa
protectora antes de entrar en contacto con las clulas epiteliales intestinales.
Las salmonellas expresan una serie de fimbrias distintas que contribuyen a la
adherencia firme a las clulas epiteliales intestinales en cultivo.
El anlisis microscpico revela que las salmonellas invaden las clulas
epiteliales

intestinales

mediante

un

proceso

morfolgicamente

distinto

denominado endocitosis mediada por bacterias. Poco despus de que las

bacterias se adhieran a la superficie epitelial apical, tienen lugar importantes
reorganizaciones citoesquelticas en la clula husped que alteran el borde
normal en cepillo del epitelio y que inducen a la formacin de ondulaciones de
la membrana que alcanzan y encierran las bacterias adherentes en vesculas
grandes.
Adems de la invasin de clulas del epitelio intestinal, los serotipos de
Salmonella que se asocian clnicamente con gastroenteritis inducen una

respuesta secretoria en el epitelio intestinal e inician el reclutamiento y la

transmigracin de neutrfilos en el interior de la luz intestinal.
Clnica de salmonella no tifoidea
Gastroenteritis: La infeccin por Salmonella no tifoidea produce la mayora de
las veces una gastroenteritis aguda autolimitada que no puede distinguirse de
la gastroenteritis causada por muchos otros patgenos bacterianos entricos.
En el plazo de 6-48 horas tras la ingestin de alimentos o agua contaminados
aparecen nuseas, vmitos y diarrea.
En la mayora de los casos las heces son blandas, de volumen moderado y sin
sangre. Pocas veces las heces pueden ser acuosas y de gran volumen (de tipo
clera) o de pequeo volumen asociado con tenesmo (de tipo disentera).
Es frecuente la presencia de fiebre (38-39 oC), calambres abdominales,
nuseas, vmitos y escalofros. Tambin pueden aparecer cefalea, mialgias y
otros sntomas sistmicos.
La diarrea suele ser autolimitada, habitualmente durante 3-7 das. Tras la
resolucin de la gastroenteritis, la duracin media del estado de portador de
Salmonella no tifoidea en las heces es de 4-5 semanas y vara segn los
serotipos de Salmonella.
El estado de portador crnico se define como la persistencia de Salmonella en
las heces u orina durante perodos superiores a 1 ao.
Diagnstico de salmonella no tifoidea
Por el cuadro clnico ms hallazgos de salmonella en heces, (coprocultivo);
hemograma: leucopenia, linfocitosis relativa, desviacin a la izquierda y
aneosinofilia. El examen microscpico de las heces muestra neutrfilos y, con
menos frecuencia, eritrocitos.
Tratamiento
La

gastroenteritis

por Salmonella

es

por

lo general

una

enfermedad

autolimitada y el tratamiento debe estar dirigido principalmente a la reposicin

de las prdidas de lquidos y electrlitos.

Por consiguiente, los antibiticos no deben utilizarse de forma habitual en el

tratamiento de la gastroenteritis por Salmonella no tifoidea no complicada ni
para reducir la excrecin fecal convaleciente.
Tratamiento antibitico: Ciprofloxacino: 500mg/12 horas (5 das); TMP-SMZ:
160-800mg/12 horas (5dias).
El tratamiento antibitico debe considerarse en neonatos (probablemente
hasta los 3 meses de edad), personas mayores de 50 aos con sospecha de
aterosclerosis y pacientes con inmunosupresin, anomalas endovasculares o
valvulopatas cardacas o artropata importante. Consiste en la administracin
de un antibitico oral o intravenoso durante 48-72 horas o hasta que el
paciente est afebril. Las personas inmunodeprimidas, como las que padecen
SIDA, que presentan una gastroenteritis por Salmonella pueden precisar 7-14
das de tratamiento, habitualmente con una fluoroquinolona, para reducir el
riesgo de extensin extraintestinal.
Ante

microorganismos

sensibles

es adecuado

el

tratamiento

oral

con

fluoroquinolona, trimetoprima-sulfametoxazol o amoxicilina.

CLERA
El clera es una enfermedad infecto contagiosa intestinal aguda, provocada por
los serotipos O1 y O139 de la bacteria Vibrio cholerae, que produce una diarrea
secretoria caracterizada por deposiciones semejantes al agua de arroz, con un
marcado olor a pescado, una elevada cantidad de sodio, bicarbonato y potasio,
y una escasa cantidad de protenas.
En su forma grave, se caracteriza por una diarrea acuosa de gran volumen que
lleva rpidamente a la deshidratacin
Epidemiologa
El clera es endmico en ms de 50 pases y ha producido varias epidemias de
alcance mundial. Desde 1817, siete pandemias de clera se han extendido

desde Asia al resto del mundo. La ltima de ellas ocurri el ao 1961 y afect
entre 3 y 5 millones de personas por ao, muriendo alrededor de 120.000
personas.3
En enero de 1991 surgi una epidemia de clera en varios pases del norte
de Amrica del Sur que se difundi rpidamente. El Brote de clera en Hait de
2010 sigui alterremoto producido en enero de 2010.
El clera ha sido poco frecuente en los pases industrializados durante los
ltimos 100 aos; no obstante, esta enfermedad an es comn en otras partes
del

mundo,

incluyendo

el

subcontinente Indio,

Sureste

Asitico, Latinoamrica y el frica Subsahariana.

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes,
hacinamiento,

guerra

inanicin.

reas

endmicas

son: Asia, frica,

el Mediterrneo y ms recientemente, Amrica Central y del Sur. Un tipo

de Vibrio ha estado asociado con los mariscos, especialmente ostras crudas.
Tambin son factores de riesgo residir en reas endmicas o viajar por ellas, as
como beber agua contaminada o no tratada.
Epidemia de clera en

1837.

Placa

conmemorativa

en

la

parroquia

deCadaqus en Gerona
Existen dos tipos de serotipos el O1 y el O139 y son aquellos que causan brotes
epidmicos. El O1 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el O139,
que se identific por vez primera en Bangladesh en 1992, est confinado al
Asia Sudoriental. Las cepas distintas de la O1 y la O139 pueden causar diarrea
leve, pero no dan origen a epidemias. Los principales reservorios de V. cholerae
son los seres humanos y las fuentes de agua salobre y los estuarios; a menudo
hay una relacin con la multiplicacin de algas. Estudios recientes indican que
el calentamiento del planeta crea un ambiente favorable para los vibriones.
Una persona puede adquirir clera bebiendo lquido o comiendo alimentos
contaminados con la bacteria del clera. Durante unaepidemia, la fuente de
contaminacin son generalmente las heces de una persona infectada. La
enfermedad puede diseminarse rpidamente en reas con tratamientos
inadecuados de agua potable y aguas residuales. La bacteria del clera
tambin puede vivir en ros salubres y aguas costeras.

Es poco comn la transmisin del clera directamente de una persona a otra;

por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye un
riesgo para contraer la enfermedad.
Patogenia
El V.cholerae produce una potente toxina que, en las clulas de la mucosa
intestinal, bloquea la GTPasa de la subunidad alfa de una protena G,
impidiendo que esta protena se inactive. Al mantenerse activa, continua
produciendo adenilil ciclasa en forma sostenida, el cual se une a los canales de
Cl-. Estos canales se abren y el ion sale a la luz del intestino de forma masiva,
arrastrando consigo a otros iones y provocando una excesiva secrecin
intestinal de agua con sodio, bicarbonato y potasio, que excede su capacidad
de absorcin.
Cuadro clnico
Aparicin brusca sin periodo de incubacin (Farreras: periodo de 2-3 das que
vara desde 5 h hasta 5 das) a diferencia de lasalmonelosis.

Dolor abdominal por irritacin de la mucosa.

Diarrea acuosa con un nmero elevado de deposiciones (hasta 30 o 40

en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnstico de este cuadro.

Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeos grnulos. Se
les llama agua de arroz. Esto es a consecuencia de la liberacin de
productos de descamacin, fragmentos de fibrina y clulas destruidas.
Adems, debida a los iones secretados son isotnicas, es decir, con una
osmolaridad similar a la del plasma (esto ocurre en las formas ms
graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o

un olor ftido.
La diarrea se acompaa con vmito, lo que provoca una rpida prdida
de agua y electrolitos (potasio, sodio, magnesio, cloruro, hidrgeno

fosfato, bicarbonato), ocasionando una rpida deshidratacin.

No causa fiebre (o sta es moderada) debido a que el cuadro se produce
por la enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior, nos encontramos ante un paciente que podra presentar
uno o varios de los siguientes:

Apata, decaimiento.
Disfuncin sexual.
Prdida de memoria.
Diarreas, defectos en la flora intestinal.
Frialdad y cianosis.
Calambres musculares.
Hipotensin manifiesta (por la gran prdida de lquidos), pulso dbil (el

riego est dificultado en tejidos perifricos), taquicardia.

Manos arrugadas, por la deshidratacin subcutnea.
Aumento de la viscosidad sangunea por prdida de lquidos. Esto, en
sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus,

infartos, claudicacin intermitente, isquemia, entre otras.

Deshidratacin tormentosa.

Excepto en sus formas ms avanzadas se mantiene el estado de conciencia

indemne. Cuando la prdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir
vmitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares
fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de
deshidratacin, hipotensin y oliguria.
Diagnostico
El clera se sospecha frente a una diarrea muy acuosa, en gran volumen y alta
frecuencia en zonas endmicas. Es un cuadro con poca inflamacin.

Hemograma:

la salmonelosis tambin puede provocarla.

Examen de heces: no hay leucocitos en las heces.

presencia

de leucopenia aunque

la

toxina

de

Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el

diagnstico de epidemias no tiene relevancia clnica para un caso concreto:

Examen directo del vibrin en heces. Diarreas relativamente aspticas.

Antisueros para detectar el antgeno del vibrin.
Inmunofluorescencia.

Tratamiento
La rehidratacin agresiva es la medida ms importante, con lo cual la
mortalidad baja de ms de un 50 % a menos de un 0,2 %.3

Sueros

Solucin salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, las vas de
administracin son:
Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del da
puede aportar una cantidad importante.
Intravenosa: ideal para reponer altos volmenes de lquidos, en
especial en pacientes con deshidratacin moderada o grave o en estado
de choque hipovolmico, o si es imposible la hidratacin del paciente por
va oral.
Estos

sueros

debern

contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo

de

lo

que

necesite en cada momento (se calcula en funcin de las prdidas).

Como frmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina,
pero si no tenemos eso a mano habr que darle lo que sea (agua con
limn, bebidas isotnicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua
2,6 g NaCl, 1,5 g KCl, 2,9 g citrato trisdico y 13,5 g glucosa),

Antibiticos

El uso de antibiticos reduce la duracin del cuadro diarreico en un 50 %

y se recomienda para pacientes con diarrea moderada o severa. 3 Estn
indicados para erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente
est basado en la reposicin enrgica de lquidos, ya que la
deshidratacin es la que puede llevar a la muerte del paciente. Reducen
la duracin de la diarrea, los requerimientos de lquidos y el periodo de
excrecin del vibrio. Se recomienda el uso de las Tetraciclinas (como la
Oxitetraciclina)

(500 mg/6h

Das), las

Quinolonas

(como

el

Ciprofloxacino) y el [Trimetoprim y Sulfametoxazol] [cotrimoxazol]

(320 mg/12h 3 Das). Otra alternativa sera los Nitrofuranos como la

Furazolidona (por ser como los anteriores antibiticos bactericidas y
bacteriostaticos).
GIARDIASIS
La giardiasis es

una enfermedad diarreica ocasionada

intestinalis (conocido

tambin

como Giardia

por Giardia

lamblia),parsito microscpico

unicelular que vive en el intestino de las personas (intestino delgado en su

porcin anterior (duodeno)) y se transmite en las heces de una persona o
animal infectado. Este parsito est protegido por una cobertura exterior que le
permite sobrevivir fuera del cuerpo y en el medio ambiente por largos
perodos.
Epidemiologia
Es una parasitosis cosmopolita y predominante en nios, quienes por lo general
son asintomticos y, en casos crnicos, causa mala absorcin y desnutricin.
Los casos sintomticos suelen darse en adultos.
Cuadro clnico
Gran parte de los portadores es asintomtica. En los pacientes en los cuales se
producen sntomas, aparece una diarrearepentina de caracterstica forma
pastosa o lquida, amarilla, maloliente, con moco y acompaada por clicos y
malestar general. En la fase subaguda, la diarrea tiende a ser intermitente, en
particular

despus

de

las

comidas.

Suele

haber

abdominal, nuseas, anorexia, flatulencia, meteorismo, aerogastria y

dolor
prdida

de peso. Se han descrito otros sntomas relacionados con mecanismos de

hipersensibilidad comorash, urticaria, habones. En nios con giardiasis crnica
se percibe retraso en el crecimiento y sndrome de malabsorcin con prdida
considerable de peso
Diagnostico
Ante la presencia de sntomas caractersticos y elementos epidemiolgicos
conclusivos, se suele hacer un examen de heces, para observacin directa de

los quistes ovoides de doble membrana bajo el microscopio, aunque stos son
visibles solo en aproximadamente el 50 % de los pacientes infectados, de lo
cual se deduce que un examen negativo no excluye la infeccin por giardia. La
sensibilidad aumenta si estos estudios se hacen seriados. El diagnstico
especfico es el coproparasitoscpico (CPS), ya sea delmtodo Faust (por
flotacin) o el del Lugol. Ocasionalmente se examina el jugo duodenal y con
menos frecuencia se realiza una biopsia del duodeno. Tambin existe una
prueba inmunitaria denominada ELISA, por inmunoensayo enzimtico. Estas
pruebas muestran una tasa de un 90 % o ms de acierto en la deteccin.
Tratamiento

Secnidazol: ADULTOS: 2 g va oral. Cpsula(s) en toma nica.

Metronidazol: ADULTOS: 250 mg va oral 1 cpsula c/8 h por 5 das.
Tinidazol: 2 g en dosis nica en adultos.
Furazolidona: 7 mg/kg de peso/da, va oral por 8 das.
Albendazol: 400 mg/ va oral por 5 das.
Nitazoxanida: 500mg c/12h, va oral por 3 das.

AMEBIASIS
La amebiasis o amibiasis es
las amebas Entamoeba
moshkovskii,

1 Nota

una enfermedad parasitaria producida

histolytica, Entamoeba

por

dispar yEntamoeba

protozoos rizpodos muy extendidos en climas clidos y

tropicales. Se alojan generalmente en el intestino grueso. Puede invadir la

mucosa

intestinal

produciendo

ulceraciones

diseminarse

hacia

otros

rganos.2
El parsito se adquiere por lo general en su forma qustica a travs de la
ingestin

oral

de

alimentos

lquidos

contaminados.

Cuando

invade

el intestino, puede producir disentera.

Epidemiologia
La amebiasis constituye la tercera causa de muerte entre las enfermedades
parasitarias, despus de la malaria y la esquistosomiasis.

Entre un 10 a un 20% de la poblacin mundial se considera infectada, y un

10% de este grupo presenta la enfermedad, la cual tiene una tasa de
letalidad de entre un 0,1 a 0,25%. De esta forma, se le atribuyen 40 000 a 100
000 muertes al ao. La enfermedad est ampliamente distribuido en el mundo
y su prevalencia es mayor en reas consaneamiento ambiental deficiente.
A nivel mundial, anualmente se reportan alrededor de 500 millones de
personas infectadas con este parsito. De stas, un 10% presenta sntomas
clnicos, ya sea intestinales (80% a 98%) o extraintestinales (2 al 20%).
El intervalo de la prevalencia es de 1% a 40% en Amrica Central y del
Sur, Asia y frica y

de

0,2%

10,8%

en

pases

industrializados.

En Mxico, Brasil, Nicaragua y Ecuador, se han observado porcentajes de

infeccin con E. histolytica de 0% a 13,8% y de E. dispar de 7,5% a 2,8%.
En Banglads, se demostr una incidencia de amebiasis por E. histolytica de
39%

de

los

nios

estudiados

durante

un

ao,

de

los

cuales

10%

desarroll diarrea y 3% disentera.

Otras

fuentes indican

en Mxico,

que

en Latinoamrica,

la

pas cuyas cifras de infeccin llegan

mayor endemia se
a un

75%,

da

seguido

de Colombia con un 45-60%, y Chilecon un 18-20%. Estudios epidemiolgicos

en diferentes regiones del mundo han sealado con mayores porcentajes de
morbilidad y mortalidad en Mxico, India y pases defrica.
Etiologa
El parsito que provoca la enfermedad (E. histolytica) es un protozoo unicelular
que habita las criptas del ciego y del colon ascendente, donde el contenido
fecal es lquido. Slo algunas variedades de la E. histolytica son patgenas. Se
conocen dos amebas morfolgicamente idnticas a E. histolytica, que son la E.
dispar y la E. moshkovskii, que tambin pueden contribuir al desarrollo de la
enfermedad.
La infeccin por E. histolytica se transmite a travs de agua, alimentos y
manos contaminadas con los quistes, donde los manipuladores de alimentos y

los vectores mecnicos son posibles fuentes de infeccin. La relacin

sexual oro-anal ha sido reconocida como un modo de transmisin. 1
Los quistes de la ameba son los que transmiten la enfermedad, puesto que
los trofozotos son destruidos en el estmago. Estos quistes son resistentes a
la cloracin del agua y a la congelacin, pero son destruidos a temperaturas
sobre los 60 C por dos minutos. La transmisin es fundamentalmente por
la ruta fecal oral a travs de alimentos manipulados o regados con aguas
residuales. Despus de la ingestin de los quistes, la cpsula se digiere en
el intestino delgado liberando cuatro trofozotos mviles. Estos trofozotos se
alojan en las criptas del ciego y el intestino grueso inmersos en lquido con
abundantes bacterias necesarias para su supervivencia. Si el contenido
intestinal se vuelve ms slido, el parsito entra en un estado prequstico
seguido del enquistamiento.
Patogenia
La E. Histolytica se comporta habitualmente como comensal, siendo su
infeccin asintomtica en el 90% de los casos. La susceptibilidad a la infeccin
y su desarrollo estn influenciados por factores dependientes del husped, del
parsito y del ambiente. La desnutricin aumenta la susceptibilidad. Tambin
existe una predisposicin gentica a desarrollarla. La E. Histolytica posee una
potente actividad citotxica de la que vendra su capacidad para destruir los
tejidos a travs de la adherencia a las clulas blanco, laapoptosis y
la protelisis de la matriz extracelular de las clulas. Sin embargo, otros
factores que contribuyen en la destruccin celular son:

Una lectina del

parsito

media

su

unin

con

la galactosa y

la N-

Acetilgalactosamina de las clulas blanco, lo cual es crtico en la

adherencia y citotoxicidad del parsito.

Los
amebaporos
que
inducen

en liposomas sintticos, pero se desconocen sus funciones especficas.

Las cisten-proteasas que actan sobre varios sustratos de las clulas del

husped.
Las protenas de la membrana que son efectores potenciales.

la

formacin

de

poros

Cuadro clnico
De cada 10 personas que se les detectan el parsito, una de ellas desarrollar
sntomas, los cuales pueden variar desde unas pequeas diarreas hasta casos
ms graves.7 La enfermedad desarrolla dos fases:
Fase aguda: es la ms grave, y puede durar de semanas a meses. El

enfermo presenta fuertes dolores abdominales y heces sanguinolentas.

Fase crnica: puede durar aos, y si no se trata puede llevar a la muerte.

En este caso, se alternan diarreas leves con estreimiento.

Si la enfermedad se agrava, se pueden producir complicaciones, tales como
perforaciones

del

intestino

o amebiasis

cutnea (lceras alrededor

del ano cuando la disenteraamebiana es muy intensa) o puede conducir a la

formacin de abscesos en el hgado, los pulmones, y con menos frecuencia en
el corazn; en casos raros puede incluso alcanzar y lesionar el cerebro.
Las infecciones humanas asintomticas son usualmente diagnosticadas con la
demostracin directa de los quistes del parsito en las heces. Existen mtodos
de flotacin y sedimentacin que permiten recobrar los quistes de la materia
fecal y con el uso de coloraciones se permite la visualizacin de los elementos
parasitarios en el examen microscpico. Debido a que los quistes no son
expulsados continuamente, puede ser necesario realizar un mnimo de 3
muestras para su determinacin. En las infecciones sintomticas, la forma
vegetativa o trofozoto puede ser observada en las heces frescas.
Los exmenes serolgicos existen y la mayora de los individuos resultarn
positivos para la presencia de anticuerpos, tengan o no sintomatologa. Los
niveles de anticuerpos resultan mayores en pacientes con abscesos hepticos.
La serologa empieza a ser positiva unas dos semanas despus de la infeccin
inicial.
Los procedimientos ms recientes incluyen una prueba que detecta la
presencia de protenas amebianas en las heces, y otra que demuestra la

presencia de ADN de la ameba en heces. Son pruebas costosas, por lo que no

son de amplia distribucin.
Microscopa
La microscopa sigue siendo el mtodo de diagnstico de la amebiasis ms
usado en el mundo. Sin embargo carece de la sensitividad, precisin y
exactitud de otros exmenes disponibles. Es importante poder distinguir entre
un quiste de E. histolytica y el de otros protozoos intestinales no patgenos,
tales como la Entamoeba coli, por razn de la similitud de sus apariencias
fsicas bajo el microscopio. Los quistes de la E. histolytica tienen un mximo de
cuatro ncleos, mientras que el comensal Entamoeba coli, puede tener hasta
ocho ncleos.

Adicional

ello,

el endosoma de

la E.

histolytica tiene

localizacin cntrica, mientras que es lateral en la Entamoeba coli. Finalmente,

los cuerpos cromatoides en la E. histolytica son esfricas, y alargadas en
la Entamoeba coli.
Otras especies como Entamoeba dispar y E. moshkovskii, que son tambin
comensales, son mucho ms difciles de distinguir bajo el microscopio, de
una E. histolytica. Debido a que la Entamoeba dispar es ms prevalente que
la E. histolytica, en la mayora de los casos, a nivel mundial, se les diagnostica
erradamente como una infeccin de E. histolytica. La OMS recomienda que las
infecciones diagnosticadas solo por el uso del microscopio, no deberan ser
tratadas si son pacientes asintomticos y cuando no haya otra razn de peso
para sospechar que la infeccin de hecho sea E. histolytica.
Tratamiento
Las infecciones de E. histolytica ocurren tanto en el intestino y (en individuos
con sntomas) en el tejido intestinal y/o heptico. El tratamiento para la
infeccin amebiana intestinal asintomtica en las regiones no endmicas, se
basa en los medicamentos que tienen accin amebicida en el lumen del
intestino, como el furoato de diloxanida, eliodoquinol, la paramomicina. En la
infeccin moderada o severa y en la infeccin extraintestinal se utiliza
el metronidazol (o tinidazol) ms un amebicida luminal. En el tratamiento del

absceso heptico amebiano se utiliza el metronidazol (krodex f) y en casos

raros en que falla esta terapia se adiciona cloroquina al tratamiento.

ESCHERICHIA COLI
Escherichia coli es la especie bacteriana ms comn de la microbiota intestinal;
se presenta como un comensal del intestino humano pocas horas despus del
nacimiento. Es raro encontrar cepas comensales asociadas a enfermedad.
Empero, existen varios patotipos de E. coli implicados en un amplio espectro de
enfermedades agrupados en tres sndromes clnicos.
Sndromes clnicos

Escherichia coli patgenas

E. coli enteropatognica EPEC
E. coli enterohemorrgica EHEC
E.

Enteritis/

coli enterotoxignica,

enfermedad ETEC

diarreica

E. coli enteroagregativa EAEC

E.

coli enteroinvasiva

EIEC
E. coli adherente difusa DAEC2
Infecciones

del

tracto E.

coli uropatognica

urinario

UPEC

Sepsis/meningitis

MNEC

Escherichia coli enteropatgena (EPEC).

Se considera una de las principales etiologas de diarrea infantil en pases en
desarrollo.
Cravioto report en 1977 que las cepas de E. coli del grupo EPEC presentaban
la capacidad de adherirse a clulas HEp-2 (lnea celular de carcinoma farngeo
humana) formando microcolonias.
Una vez formadas las microcolonias comienza una segunda fase de adherencia,
con la destruccin de las microvellosidades intestinales, proceso al que se ha
denominado como esfacelamiento. La falta de microvellosidades permite a las
bacterias adherirse en forma ntima a receptores de la membrana presentes en
la clula epitelial.

Factores de virulencia.
Entre los factores de virulencia que portan cepas EPEC se encuentra la
adherencia a clulas intestinales in vivo y a clulas cultivadas (in vitro); dicha
adherencia est codificada en un plsmido de 60 mDa, llamado factor
adherente

EPEC

(EAF).

Tambin cuenta con genes cromosomales nombrados eae A y B que operan en

combinacin con los genes plasmdicos y dan lugar a una protena de 94 kDa
(intimina) asociada a la produccin de la lesin de adherencia ntima y
esfacelamiento. Esta adherencia ntima de cepas EPEC produce cambios en el
citoesqueleto de la clula del hospedero, con proliferacin de filamentos de
actina

por

debajo

del

sitio

de

pegamiento

de

las

bacterias.

Estas cepas tienen genes cromosomales que codifican para una protena que
recibi el nombre de tir, la cual se transfiere a la membrana de la clula
hospedera y le sirve como receptor que es reconocido por EPEC.
Manifestaciones clnicas.
EPEC se caracteriza por la lesin histopatolgica de la superficie apical de los
enterocitos, conocida como "Adherencia y y Esfascelamiento" (A/E). Afecta la
mucosa intestinal al conducir a la disolucin del borde en cepillo por
vesiculacin de las microvellosidades,con prdida de disacaridasas, lo que a su
vez altera la absorcin y conduce a la produccin de una diarrea secretora, que
puede estar asociada a fiebre.
Una vez que se inician los trastornos intestinales, las manifestaciones de la
enfermedad incluyen diarrea, anorexia y desgaste rpido, que puede causar la
muerte en el transcurso de das si no se maneja adecuadamente. Aunque la
diarrea EPEC se autolimita, esto depende de la respuesta inmune del
hospedero, y puede dar lugar a diarrea secretora persistente, deshidratacin y
muerte.

Epidemiologa.
Uno de los aspectos ms importantes de la epidemiologa de la diarrea
producida por EPEC es la poblacin afectada. Esta se presenta principalmente
como una enfermedad de nios menores de 2 aos de edad. En la actualidad
los casos de diarrea por cepas EPEC en pases industrializados son poco
frecuentes. Sin embargo, en los ltimos aos se han reportado varios brotes en
diferentes pases, principalmente en guarderas y otros centros de atencin a
nios. En los pases en desarrollo, la incidencia de diarrea producida por EPEC
sigue siendo alta. Diferentes estudios realizados en Mxico, Brasil, y frica del
Sur refieren que entre 30 y 40% de los casos de diarrea puede ser atribuido a
cepas EPEC.
E. Coli enteroinvasiva (EIEC).
Factores de virulencia.
Las cepas EIEC se internalizan y reproducen dentro del citoplasma de las
clulas epiteliales, a las que destruyen. Tambin penetran a los macrfagos.
Estas cepas pertenecen a un grupo reducido de serotipos que se parecen
bioqumica y antignicamente al gnero Shigella. Diversos estudios han
concluido que adems de genes cromosmicos involucrados en la virulencia,
EIEC porta un plsmido de 140 megadaltones (mDa) indispensable para
conferir el fenotipo invasivo a estos microorganismos.
Manifestaciones clnicas.
Las cepas EIEC afectan la mucosa del colon y producen un cuadro disentrico
similar, aunque menos severo, al que produceShigella dysenteriae tipo 1. Las
manifestaciones clnicas asociadas con sta infeccin son evacuaciones de
escasas acompaadas de moco y sangre, dolor abdominal tipo clico y fiebre.
Epidemiologa.
EIEC presenta una distribucin mundial y se ha reportado como causa
frecuente

de

diarrea

en

Brasil,

Estados

Unidos

Europa.

Estudios

epidemiolgicos realizados en Mxico, muestran que las cepas EIEC son poco

frecuentes como agentes causales de diarrea, identificndose preferentemente

despus

del

sexto

mes

de

vida.

E. coli enterohemorrgica (EHEC).

El grupo EHEC incluye cepas de diferentes serotipos que presentan las mismas
caractersticas clnicas, epidemiolgicas y patognicas del serotipo O157:H7,
considerado

como

prototipo

del

grupo.

EHEC se relaciona con brotes causados por alimentos en pases desarrollados.

Puede causar diarrea con sangre, colitis hemorrgica y el sndrome urmico
hemoltico y prpura trombocitopnica.
Factores de virulencia.
Las cepas causantes de estos cuadros tienen la capacidad de elaborar una o
ms citotoxinas. Las citotoxinas que elabora el grupo EHEC originalmente se
nombraron verotoxinas (VT), por el efecto citotxico que causaban sobre
cultivos de clulas Vero (lnea celular de rin de mono). Posteriormente y dado
que

anticuerpos

obtenidos

contra

la

toxina

de Shigella (shiga

toxin)

neutralizaban su actividad, se les denomin toxinas semejantes a Shiga (SLT).

Dado que cada grupo de investigacin le asignaba el termino con el que mejor
se identificaban (VT o SLT), surgi la necesidad de homogeneizar criterios por
lo que se lleg al acuerdo de designarlas como Stx, nomenclatura que se utiliza
actualmente.
Otra propiedad de virulencia observada en este grupo de microorganismos es
la lesin celular "Adherencia y Esfacelamiento" (A/E). En este evento participan
tanto genes cromosomales como plasmdicos que inducen y/o regulan la
expresin de factores de virulencia de la bacteria. Los genes responsables del
dao celular A/E estn insertados en una isla de patogenicidad de 35 kilobases
llamada locus de esfacelamiento del enterocito (LEE), la cual incluye los
dominios de la intimina, el sistema de secrecin tipo III y las protenas Esp de
secrecin.

Manifestaciones clnicas.
La colitis hemorrgica es un padecimiento autolimitado, caracterizado por
diarrea de inicio brusco con dolor abdominal. Las evacuaciones lquidas se
acompaan de una descarga hemorrgica. El sndrome urmico hemoltico es
una de las principales causas de dao renal en nios, se define por la presencia
de

anemia

hemoltica

microangioptica,

insuficiencia

renal

aguda

trombocitopenia.
Epidemiologa.
Diferentes serotipos EHEC se han relacionado con la etiologa de la diarrea
espordica en adultos, en brotes asociados a la ingesta de alimentos
contaminados, colitis hemorrgica, sndrome urmico hemoltico y prpura
trombocitopnica. Estos padecimientos se han observado con mayor frecuencia
en pases con climas templados como los Estados Unidos, Canad, Inglaterra,
Argentina, Alemania y Japn. Los serogrupos involucrados ms comunes son:
O26, O111, O121, O145 y particularmente O157. Hasta el momento no existen
reportes de cuadros de colitis hemorrgica o sndrome urmico hemoltico en
nuestro pas relacionados con el aislamiento de E. coli O157:H7 o algn otro
serotipo EHEC. Interesantemente, el principal brote de sndrome urmico
hemoltico presentado en el ao 2011 fue causado por una cepa de E. coli de
serotipo no reconocido como enterohemorrgico (O104:H4) o serogrupos
enterohemorrgicos
enterohemorrgico

(O26,

O111,

O157:H7.

El

O121,
brote

O145)
se

inici

el

clsico

serotipo

en

Europa

central,

principalmente en Alemania y ocasion ms de 900 casos de HUS y 54

personas muertas.
E. coli enteroagregativa (EAEC).
Esta categora (EAEC) es heterognea, se asocia con casos de diarrea aguda o
persistente en nios y adultos a nivel mundial. En los ltimos diez aos ha
recibido mayor atencin como causante de diarrea acuosa, la cual se presenta
como patologa persistente e inflamatoria (>14 das) en infantes y nios de
pases en desarrollo. Tambin se han identificado algunos brotes, de los cuales
dos se reportaron en la Ciudad de Mxico (Eslava et al., 1993). Se ha

observado, de manera reciente, un aumento de la incidencia de aislados EAEC

resistentes a antibiticos. (Arenas-hernndez et al., 2012).
Las cepas EAEC derivan su nombre por la forma de adherencia que presentan
en clulas HEp-2 en cultivo. Esta adherencia se caracteriza por la formacin de
agregados bacterianos, con apariencia de ladrillos apilados ("stacked brick"),
observados tanto sobre las clulas como en la superficie del vidrio de la
preparacin en biocapa.. Esto no distingue entre cepas patgenas y no
patgenas.
Factores de virulencia.
Las diferencias esenciales entre las cepas patognicas y no patognicas se
desconocen, en gran medida, pero los estudios realizados sugieren tres etapas
en la infeccin: 1) Adherencia a la mucosa intestinales mediante fimbrias de
adherencia agregativa u otros factores; 2); La estimulacin de la produccin de
moco, con la formacin de una biocapa en la superficie de la mucosa; y 3)
Toxicidad hacia la mucosa, que se manifiesta por la liberacin de citocinas,
exfoliacin celular, secrecin intestinal e induccin de la inflamacin de la
mucosa. (Boisen et al., 2013).
La adherencia de tipo agregativo ha sido asociada con un plsmido de 65 mDa,
que codifica para las fimbrias (AAF/I y AAF/II) de 2 a 3 nm de dimetro. AAF/I
media la adherencia a clulas HEp-2 y hemaglutinacin de eritrocitos humanos
en la cepa EAEC 17-2.
Savarino report en una cepa EAEC una toxina de 110 kDa, la cual se
denomin enterotoxina termoestable 1 de EAEC (EAST1). El gen que codifica
para esta protena (astA) est localizado en el plsmido mencionado. EAST1
incrementa los niveles de GMPc y en el modelo in vitro (en cmaras de Ussing)
produce un incremento en la corriente de corto circuito (debido a la secrecin
de lquidos), sugiriendo un efecto enterotxico semejante al producido por la
enterotoxina termoestable de ETEC (STa), sin embargo, no existe reactividad
cruzada al utilizar anticuerpos producidos contra STa.
Eslava encontr que cepas EAEC aisladas de nios que fallecieron como
consecuencia de diarrea persistente a causa de estas bacterias, elaboraban
protenas de alto peso molecular. En el modelo de asa ligada de intestino de
rata, estas protenas producan acortamiento de las vellosidades intestinales,
hemorragia,

necrosis

ulceracin

del

epitelio

superior.

El gene que codifica para una de las protenas (108 kDa), est localizado en el
mismo plsmido de virulencia de 65-MDa de EACC, el gen ha sido clonado y la
protena nombrada Pet (de las siglas "Plasmid-encoded toxin"). El gen que
codifica para la protena de 116 kDa est localizado en el cromosoma de la
bacteria

el

producto

se

llam

Pic

("Protein

involved

in

Intestinal

Colonization"). La actividad biolgica de Pet y Pic ha sido medida en el

modelo in

vitro.

Pet

presenta

un

efecto

de

enterotoxina.

El

anlisis

histopatolgico de las muestras de intestino mostr un incremento de la

liberacin de moco, exfoliacin de clulas, desarrollo de abscesos de las
criptas. Pic no mostr efecto sobre las preparaciones de intestino en el mismo
modelo, aunque se ha demostrado que posee actividad de mucinasa,
resistencia al suero y hemaglutinina.
Manifestaciones clnicas.
Las caractersticas clnicas de la infeccin intestinal por EAEC es una diarrea
secretora acuosa con moco y sangre, y febrcula. Un gran porcentaje de
pacientes presentan lactoferrina fecal detectable (un indicador sensitivo de
leucocitos fecales) y niveles elevados de IL-8 en las heces. Datos de un estudio
realizado por Eslava muestran que Pet tiene efecto estimulante sobre
macrfagos e induce en estos, la expresin de interleucinas proinflamatorias.
Esto sugiere que la infeccin por EAEC puede estar acompaada de una forma
sutil de inflamacin de la mucosa.
Epidemiologa.
Este grupo de E. coli se ha implicado como agente responsable de brotes de
diarrea en diferentes partes del mundo, como causante de diarrea acuosa en
turistas que viajan a pases en desarrollo y de nios y adultos infectados con
HIV. EAEC se describe como un patgeno entrico emergente responsable de
cuadros de diarrea aguda y persistente. (Boisen et al., 2013).
Cravioto report una estrecha asociacin entre el aislamiento de cepas EAEC y
la presencia de diarrea persistente en nios de 2 aos o menores. Existe una
gran cantidad de estudios epidemiolgicos que demuestran la asociacin de
EAEC y diarrea, principalmente en pases en desarrollo tales como Bangladesh,

India, Brasil, Irn y Venezuela. Caba mencionar un extenso brote en Europa en

el ao 2011, y otros reportes sobre la alta incidencia de EAEC en Israel,
Mongolia, India, Congo, Reino Unido y EEUU. (Boisen et al., 2013; Karch et al.,
2012).
E. coli enterotoxignica (ETEC)
ETEC se caracteriza por incluir cepas que elaboran enterotoxinas ya sea
termoestable (ST) y/o termolbil (LT). Se encontr que el sobrenadante del
cultivo de cepas de E. coli aisladas de individuos con diarrea ocasionaban la
distensin de asas ligadas de intestino de conejo. El efecto observado era
similar al inducido por cultivos de Vibrio cholerae O1, lo que condujo a plantear
que las cepas de E. coli tambin elaboraban enterotoxinas.
Factores de virulencia.
Las cepas ETEC elaboran ya sea una o las dos enterotoxinas (LT y/o ST) por su
sensibilidad y tolerancia al calor respectivamente. LT es semejante en
estructura y funcin a la toxina causante del clera (CT) producida por V.
cholerae O1. Tiene el mismo receptor celular (GM1) y actividad biolgica
similar. La toxina LT es un dmero con peso molecular de 86-kDa, compuesta
por una subunidad A de 28-kDa y 5 subunidades B iguales de 11.5-kDa cada
una. Las subunidades B estn arregladas en forma circular y es el componente
de la toxina que se une al receptor GM1 y/u otras glucoprotenas intestinales.
La subunidad A constituida por las fracciones A1 y A2 unidas entre s por un
enlace disulfuro, es la porcin de la toxina que tiene la actividad enzimtica.
Los genes que codifican para la expresin de LT se localizan en plsmidos que
tambin pueden tener los genes que codifican ST y/o los antgenos del factor
de colonizacin (CFAs).
El blanco celular de LT es la adenilato ciclasa, la fraccin A1 posee actividad de
ADP-ribosiltransferasa por lo que transfiere una molcula de ADP-ribosa del
NAD a la subunidad alfa de la protena GS (protena que acopla GTP) lo que
estimula la actividad de la adenilato ciclasa. Esta ADP-ribosilacin ocasiona que
la adenilato ciclasa se mantenga permanentemente activada conduciendo a un
incremento de los niveles intracelulares del AMP cclico (AMPc). El resultado de
dicho proceso es la estimulacin de la secrecin de Cl- por las clulas de las

criptas y la inhibicin de la absorcin de NaCl por las clulas de las

vellosidades. El efecto es una diarrea osmtica.
ST tiene variedades que son de bajo peso molecular. Los enlaces disulfuro de
stas son los que contribuyen a la estabilidad trmica que presentan estas
enterotoxinas. Son dos clases STs difieren tanto en su estructura como en su
mecanismo de accin. Los genes que codifican para la expresin de ambas se
encuentran en plsmidos. La enterotoxina Sta descrita tambin como ST-I es
producida tanto por cepas ETEC como por otras bacterias gramnegativas. Sin
embargo STb, la otra variedad de estas enterotoxinas, solo es elaborada por
cepas ETEC.
El blanco celular de STa es la enzima guanilato ciclasa C (GC-C) que se localiza
en la membrana apical de las clulas del epitelio intestinal; la actividad de GC
da lugar a un incremento en los niveles intracelulares de GMPc. Esta activacin
estimula la secrecin de cloro y/o la inhibicin de la absorcin de cloruro de
sodio cuyo resultado es la secrecin de lquido intestinal.
Con respecto a la enterotoxina STb, se le ha relacionado principalmente con
cepas ETEC aisladas de cerdos, aunque se ha identificado tambin en cepas de
origen

humano.

Manifestaciones clnicas.
El cuadro clnico que inducen estas bacterias es similar al que se observa en el
caso del clera, presentndose de ocho a 12 evacuaciones al da por un
periodo de cuatro a cinco das. Las cepas ETEC son una causa importante de
diarrea en nios menores de cinco aos de edad y una de las causas ms
frecuentes de diarrea del viajero.
Epidemiologa.
Las cepas ETEC son una causa frecuente de diarrea en lactantes de pases en
desarrollo, as como la causa ms comn de diarrea en individuos de pases
industrializados que viajan a zonas menos desarrolladas del mundo. Cravioto
encontr que en Mxico, las cepas ETEC eran el grupo de bacterias de origen
intestinal que se aislaban con mayor frecuencia durante los primeros aos de

vida. El anlisis de los serogrupos ETEC en diferentes estudios sealan a O8,

O25, O20 y O6, como los ms comunes en nuestro pas.
Diagnstico.
E. coli se aisla de heces en medios como Mac Conkey o eosina azul de metileno
(EMB), estos permiten la diferenciacin de las bacterias intestinales por sus
caractersticas morfolgicas y de afinidad a la lactosa. Para la identificacin de
la bacteria a nivel de especie, se utilizan mtodos automatizados (Vitek). Para
la tipificacin serolgica de E. coli se identifican los antgenos: somtico,
flagelar y capsular.
Otra alternativa para identificar cualquier grupo de E. coli, se basa en tcnicas
de recombinacin gentica que permiten el desarrollo de sondas moleculares
para la identificacin de secuencias genes relacionados con la produccin de
factores de patogenicidad de enterobacterias. Estas sondas estn elaboradas
con secuencias especficas de DNA marcado con fsforo radiactivo o con
enzimas, que en un proceso de hibridacin, reconocen secuencias de ADN
complementario
Una

en

las

tcnica

de

biologa

molecular

amplificacin

de

secuencias

cepas

muy

especficas

utilizada

para

un

problema.
actualmente

factor

de

es

la

virulencia

(enterotoxinas, citotoxinas, adherencia, invasividad) de una cepa en particular

(EPEC, ETEC, EHEC, EIEC, EAEC) por medio de la tcnica de reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR).
Tratamiento.
Desde el punto de vista teraputico los cuadros producidos por cepas EPEC y
ETEC deben manejarse con rehidratacin, de preferencia por va oral, hasta
que el proceso infeccioso se autolimite. En el caso de los cuadros asociados
con EHEC y en particular EIEC est justificado el empleo de antimicrobianos por
el ataque al estado general y el riesgo de transmisin intrafamiliar.
Prevencin y control.
El control general de infecciones por cualquier cepa de E. coli exige mejores
condiciones sanitarias, ambientales, en la preparacin adecuada de alimentos

en la mejora de la higiene personal. Las medidas son anlogas cuando se trata

del control de brotes intrahospitalarios. Adicionalmente se estn desarrollando
trabajos en ese sentido para disponer de productos inmunizantes a base de
enterotoxinas y de factores adhesivos que poseen cepas de los diferentes
grupos de E. coli asociadas con procesos diarreicos, los cuales podrn
contribuir a disminuir la morbilidad causada por estas bacterias, en particular
en la poblacin infantil y en los individuos que viajan de una zona de bajo
riesgo de diarrea a una de alta prevalencia.

TRICHURIOSIS
La tricocefalosis es una helmintiasis intestinal causada por el Trichuris trichiura
o tricocfalo (del griego trichos = pelo y kephale = cabeza). Este nematodo
tiene distribucin geogrfica amplia, principalmente en las regiones del trpico
hmedo y lluvioso; es ms prevalente entre los nios de las familias pobres. El
parsito adulto se localiza en el intestino grueso, generalmente produce
diarrea crnica o cuadros disenteriformes, segn la carga parasitaria.1-5 En
este trabajo se revisa la historia natural de la enfermedad y el ciclo de vida de
este parsito, la fisiopatologa, sus manifestaciones clnicas, su prevencin y
tratamiento.
La mayor parte de las infestaciones con Trichuris trichiura son asintomticas,
pero las infestaciones intensas pueden causar sntomas gastrointestinales. Al
igual que otros elementos transmitidos por tierra, la tricurosis tiene distribucin
mundial en regiones tropicales y subtropicales y es ms frecuente en nios
pobres provenientes de regiones de bajos recursos.
EPIDEMIOLOGA
El estudio de momias, bien conservadas, permiti conocer que el Trichuris
estaba presente en Amrica Precolombina y Eurasia hace ms de 2000 aos;
probablemente adquirido de un primate ancestral.
A comienzos del siglo XX la trichuriosis era prevalente en el Norte de Europa.
La prevalencia de esta parasitosis en el Sureste Mexicano, las Islas del Caribe y
frica, es consecuencia de la pobreza, la carencia de servicios sanitarios y el
deterioro ambiental, ms que de factores ecolgicos. El clima tiene, sin

embargo, un efecto decisivo; la tricocefalosis ha sido infrecuente en regiones

ridas del Norte Mexicano con prevalencia del 0.4% por 100,000 hab. en
Durango, a 3.7% en Baja California. En contraste a tasas de 363.4% registradas
en Campeche a 155.6% de Tabasco. El sol y la sequedad del desierto destruyen
los huevecillos de este parsito; 60% de los casos clnicos son registrados en
menores de 14 aos, pero la tasa especfica de 1-4 aos es 86.2, seguido por
los escolares de 4-5 aos de 58.1, y los menores de un ao de 44.0. Las
mujeres tuvieron 48.0 contra 38.2 de los varones.17,18 En otro estudio
realizado en Minatitln, Veracruz, en 224 personas entre 4 a 12 aos de edad,
se observ riesgo mayor de parasitacin cuando los nios habitaban en
colonias perifricas de asentamiento reciente (RM 1.55; IC 95% 0.99-2:44); los
padres tenan escolaridad menor a la secundaria (RM 1.33; IC 95% 1.02-1:74).
La ausencia de agua en la vivienda, el consumir agua de pozo, el no hervir el
agua, los pisos hechos de tierra y la presencia de un patio o corral grande con
excrementos, andar descalzo, y la presencia de roedores en la vivienda se
correlacionaron significativamente con la multiparasitacin intestinal. Al
investigar la poblacin infantil de Jamiltepec, Oaxaca, se confirm tambin la
significancia de consumir alimentos en la va pblica, y la disposicin
inadecuada de las excretas. La coinfeccin T. Trichiura-Ascaris lumbricoides ha
sido frecuente, la prevalencia correlaciona con el estrato socioeconmico ms
pobre (X2 4.9, p = 0.0026) y el bajo nivel educativo de la madre (X2 8.2; p =
0.004).22 En Baha Blanca, Argentina, lugar fro y ventoso, la prevalencia de
trichuriosis en barriadas perifricas es de 5.3%, y 18% de los perros de la
localidad estn infectados por Trichuris vulpis.
CICLO VITAL
El gusano Trichuris adulto reside en el colon y ciego y se abre paso en la
mucosa superficial insertando las lancetas localizadas en su porcin anterior en
las criptas glandulares. Cada da las hembras adultas depositan miles de
huevos que se eliminan por las heces y maduran en el suelo.
Una vez ingeridos, los huevos infecciosos se rompen en el duodeno y liberan
larvas que maduran antes de emigrar hacia el intestino grueso. El ciclo vital
completo dura alrededor de tres meses y los gusanos adultos pueden vivir
varios aos.

Ingesta de Huevo con L1 Intestino delgado eclosiona L1 se introduce en

criptas glandulares Madura - Adulto Sale u migra a intestino Grueso
Mucosa y Submucosa Fertilizacion Huevo no embrionado.

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
La lesin principal generada por los tricocfalos es de caracter mecnico al
penetrar a la mucosa la porcin anterior del parsito . El traumatismo causado
por el estilete produce inflamacin, edema y hemorragias petequiales; la
gravedad es directamente proporcional al nmero de los parsitos enclavados.
Se tiene registro de apendicitis como resultado de la infeccin masiva y
obstruccin de la luz del apndice, por la inflamacin y el edema inducidos por
los gusanos.7 Con el uso de la moderna colonoscopia de fibra ptica, ha sido
factible obtener biopsias de las diversas porciones del intestino afectado y
examinar la histopatologa de la trichuriosis. En los cortes histolgicos, se han
encontrado las criptas normales y la estructura glandular conservada, sin

incremento de los linfocitos en la lmina propia. A diferencia de la colitis

ulcerativa, no hay disminucin de las clulas calciformes productoras de moco,
pero alrededor de la lombriz s hubo alargamiento de las criptas, e infiltrado
inflamatorio de eosinfilos y neutrfilos, con prdida de algunos enterocitos.
Aunque la histopatologa sea diferente, la trichuriosis crnica produce
detencin del crecimiento, tal como se ha observado en otras formas de colitis,
principalmente la colitis ulcerativa. Este fenmeno de gran trascendencia en
los nios, merecera ser investigado para profundizar en la fisiopatologa. La
anemia hipocrmica de la trichuriosis puede atribuirse a la combinacin de la
prdida sangunea por la mucosa inflamada, y las hemorragias petequiales,
adems de la ingesta de sangre por el parsito, y del balance de hierro
trastornado por la enfermedad. Se ha estimado una prdida de 0.005 mL de
sangre, por lombriz, y por da. En los nios con parasitacin masiva se
manifiesta la colitis disentrica y, cuando la infeccin se extiende al recto
puede haber prolapso de la mucosa, ms frecuente en los infantes mal nutridos
y poliparasitados, la asociacin con la amibiosis invasora ulcerosa suele
agravar las lesiones y los sntomas de la tricocefalosis. Se admite que la
patogenia de la colitis no est aclarada. En algunos estudios epidemiolgicos,
se ha observado la asociacin con la E. histolytica o las bacterias intestinales, y
en los experimentos hechos en animales hay indicios de que tal invasin
secundaria s produce lesiones inflamatorias. La infeccin helmntica induce la
formacin de anticuerpos especficos, que no son protectores. En los
experimentos hechos en los ratones, se confirm la existencia de una
respuesta inmune humoral y celular, que dio por resultado la expulsin del
gusano T. muris. La trichuriosis murina crnica puede ser provocada
artificialmente al administrar los corticoesteroides a dosis alta, de esta manera,
se logr abatir la proteccin inmunolgica, todo ello, parecera indicar que el
aparato inmunocompetente probablemente s juega un papel limitado en la
tricocefalosis humana.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las infecciones leves en los adultos sanos son asintomticas y se diagnostican
por el hallazgo de los huevecillos en el examen coproparasitoscpico; las
infecciones moderadas suelen producir diarrea ocasional y dolor tipo clico. En

la tricocefalosis masiva lo ms llamativo es la diarrea, las crisis disentricas de

repeticin, el pujo, el tenesmo, los dolores abdominales, el meteorismo, y el
prolapso rectal observado principalmente en los nios dbiles y mal nutridos,
habindose visto los gusanos adheridos a la mucosa rectal prolapsada. Se han
descrito nuseas y vmitos que propiciaron la deshidratacin, y en varios
estudios se demostr la relacin directa entre la trichuriosis-ascariosis crnicas,
asociadas al retardo del crecimiento y el deterioro del rendimiento escolar.
Algunos nios poliparasitados tenan geofagia que desapareci al curar la
parasitosis. En la trichuriosis el tiempo de evolucin puede ser de meses o
aos, con remisiones pasajeras de la disentera. En el hemograma se ha
encontrado anemia hipocrmica microctica y eosinofilia elevada que puede
llegar a 30-50%, pero en las infecciones leves o moderadas no hay anemia ni
eosinofilia.

La

colonoscopia

sirve

para

investigar

diferenciar

las

enfermedades inflamatorias, neoplsicas y parasitarias, adems, permite

tomar muestras para examen bacteriolgico, parasitolgico y biopsias para el
estudio histopatolgico. En cuanto a los vermes, se han visto dificultades de
algunos endoscopistas para identificar al Trichuris, porque el tamao puede
verse aumentado, incluso el Enterobius se ha confundido con Ascaris. Se
recomienda apreciar la forma y la relacin del gusano con la mucosa. En todo
caso, debe tomarse el parsito con una pinza y extraerlo para examinarlo e
identificarlo correctamente. Los nios mal nutridos sufren hipotona de los
msculos perineales y relajacin del esfnter anal, por ello, la mucosa rectal
inflamada y sangrante se prolapsa, debido al hiperperistaltismo y los esfuerzos
repetidos de la defecacin, adems, la mucosa hinchada queda expuesta a
sufrir traumatismo que propicia el sangrado y las infecciones secundarias, este
proceso crnico y desgastante es causa de la anemia y la prdida de peso en el
nio afectado. A plazo largo se retarda el crecimiento del nio enfermo y
aparece la dificultad para aprender y avanzar en la escuela.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Los huevos de Trichuris tienen una forma caracterstica de limn, de 50 20
m; se detectan con facilidad en el examen de las heces. Los gusanos adultos
tienen una longitud de 3 a 5 cm y en ocasiones se observan en la proctoscopia.
El mebendazol (500 mg una sola vez) o el albendazol (400 mg al da en tres

fracciones), son inocuos y moderadamente eficaces para el tratamiento, y con

ello los ndices de curacin van de 70 a 90%. La ivermectina (200 mg/kg/da
por tres dosis) tambin es segura pero no tiene la misma eficacia que los
benzimidazoles.
ROTAVIRUS
El gnero rotavirus pertenece a la familia de virus Reoviridae. La partcula viral
en forma de icosaedro, sin cubierta, tiene 70 nm de dimetro, y est
compuesta por tres capas proteicas concntricas (cpsides) alrededor del
genoma. La estructura de capa triple posee subunidades de la cpside
(capsmeros) que irradian desde la cpside ms interna a la ms externa, lo
que proporciona a las partculas una morfologa distintiva, con apariencia de
rueda (de latn rota = rueda) por tincin negativa en microscopa electrnica.
El genoma viral, localizado dentro de la capa interior (o centro), est
constituido por ARN de doble cadena que puede ser separado por electroforesis
en gel de poliacrilamida, en 11 segmentos divididos o genes. Cada uno de esos
genes codifica una sola protena, excepto el gen 11, que codifica para dos
polipptidos. El genoma segmentado de rotavirus se reacomoda fcilmente
durante la coinfecciri, esto juega un papel en la evolucin del virus y es una
propiedad que ha sido usada en el desarrollo de vacunas.
La capa ms externa de la partcula de virus est compuesta por dos protenas
virales superficiales: VP7 y VP4. VP7 es una glicoprotena codificada por los
genes 7, 8, 9; y VP4 es una protena proteasa sensitiva codificada por el gen
4. Estudios de microscopa crioelectrnica, que usan mejoramiento de imagen
asistido por computadora, han mostrado que VP4 crea 60 estructuras en forma
de pico que se proyectan ms de 10 nm desde la superficie viral. VP4 es la
hemaglutinina viral y parece tener un papel en la virulencia. La divisin de VP4
(por tripsina pancretica) en subunidades protenicas VP5 y VP8 inicia el
proceso de penetracin viral en las clulas del husped. VP7 constituye 90% de
la superficie lisa externa de la cpside, la cual es perforada por 132 canales
que penetran el virin y alcanzan el centro viral.VP7 puede tambin jugar un
papel en la absorcin viral y en la penetracin en las clulas epiteliales.

La cpside media consiste en VP6 trimerizada (codificada por el gene 6), que
conforma ms de 51 % del virin. El centro est compuesto por protenas VP],
VP2 y VP3 codificadas por los genes 1, 2 y 3, respectivamente. VP3 y VP6
codifican protenas requeridas para la trascripcin de ARN y para la estructura
viral correcta.
Adems de las seis protenas estructurales, han sido identificadas cinco
protenas no estructurales (NSPI-5) y estn codificadas por cada uno de los
cinco genes de rotavirus restantes. Con excepcin de la NSP4, la primera
enterotoxina viral descrita, se comprende poco las funciones de la mayora de
las protenas no estructurales, aunque se piensa que stas pueden facilitar la
replicacin viral y as aumentar la eficiencia de la formacin del virus.

EPIDEMIOLOGIA:
La infeccin por rotavirus es universal, y casi todos los nios adquieren
anticuerpos sricos contra el virus en los primeros 2 o 3 aos de vida. La
gastroenteritis grave causada por rotavirus afecta con ms frecuencia a
lactantes y nios de entre 6 meses y dos aos, aunque en poblaciones ms
pobres el pico de la enfermedad puede ser algo ms precoz. La edad de mayor
sensibilidad a la enfermedad grave puede acotarse entre la disminucin de la
inmunidad pasiva transferida por la madre y la maduracin del tubo digestivo
hacia los 6 meses, por un lado, y la adquisicin de inmunidad activa tras la
infeccin natural, ms avanzada la niez, por otro.
Los rotavirus son la causa ms frecuente de diarrea grave deshidratante que
motiva

la

hospitalizacin

de

lactantes

nios,

tanto

en

el

mundo

industrializado como en los pases en vas de desarrollo. Un anlisis de estudios

publicados muestra que los rotavirus ocasionan al ao unos 139 millones de
casos de gastroenteritis y 611.000 fallecimientos infantiles en todo el mundo.
Mientras que la incidencia de gastroenteritis por rotavirus es similar con
independencia del grado
de desarrollo del pas, la mortalidad se concentra en las naciones ms pobres.
Las causas de la mayor mortalidad por rotavirus en los pases en vas de
desarrollo pueden relacionarse con una mayor prevalencia de desnutricin, un
acceso ms escaso al tratamiento, el mayor tamao del inculo y la sinergia
con otros patgenos o flora del intestino. Aunque las vacunas contra rotavirus
an no se usan de forma generalizada en las regiones donde la mortalidad por
estos patgenos es frecuente, se cree que la mortalidad global debida a la
infeccin por rotavirus ha disminuido alrededor de un 30% desde 1985. Es
probable que el mejor acceso al tratamiento, en especial el mayor uso de
soluciones de rehidratacin oral, influya en la reduccin de la mortalidad,
aunque la mejor nutricin

y una menor incidencia de enfermedades

concurrentes tambin pueden contribuir.

La resistencia fsica de las partculas de rotavirus, la alta concentracin de
viriones en las heces (hasta 1011 partculas por ml) y la reducida dosis
infecciosa mnima (DI50 = 10 unidades formadoras de focos) explican la dbil
asociacin entre la incidencia de gastroenteritis por rotavirus y el nivel de
desarrollo econmico y de higiene. En los pases desarrollados, la infeccin por
rotavirus es una causa principal de morbilidad y de gasto sanitario. Aunque
alrededor del 75% de los nios de Estados Unidos padecen gastroenteritis por
rotavirus en los primeros 5 aos de vida, slo de 20 a 40 mueren cada ao por
esa causa. En este pas, alrededor de 3 millones de casos de gastroenteritis
infantil por rotavirus motivan unas 735.000 consultas mdicas y 27.000
hospitalizaciones al ao, lo que supone un gasto aproximado de 319 millones
de dlares en costes sanitarios directos y de 893 millones en costes totales a la
sociedad.
La gastroenteritis por rotavirus presenta un marcado componente estacional en
los climas templados, con su punto lgido en los meses ms fros del ao. En
Norteamrica, la epidemia anual por rotavirus comienza en el otoo en el
Sudoeste, se extiende hacia el Norte y el Este, alcanza la costa oriental al final

del invierno y va desapareciendo en primavera. En los trpicos, aunque la

distribucin estacional es menos pronunciada, la infeccin es ms frecuente en
las pocas ms fras y secas del ao. Debido a que la partcula de rotavirus se
inactiva ms deprisa en condiciones de humedad relativamente alta, el tiempo
seco puede favorecer el contagio. Durante una temporada de rotavirus suelen
circular mltiples cepas, que representan varios tipos P y G. En una
determinada regin, las cepas dominantes varan de ao en ao; en el mismo
ao, dichas cepas dominantes difieren de una regin a otra.
La va de transmisin de rotavirus mejor documentada es la fecaloral. Sin
embargo, la mayor prevalencia en la estacin invernal y la universalidad de la
infeccin en edades tempranas son ms propias de patgenos de transmisin
respiratoria. Ciertos experimentos sobre la transmisin de gastroenteritis por
rotavirus (diarrea epizotica en ratones lactantes) entre jaulas de ratones
apoyan la posibilidad de que exista diseminacin area. Aunque los rotavirus
pueden transmitirse a travs de los alimentos, no constituyen una causa
principal de toxiinfeccin alimentaria. Tambin se ha documentado la
transmisin

por

agua

contaminada.

Por

ejemplo,

un

gran

brote

de

gastroenteritis por rotavirus del grupo B en China se atribuy a una

contaminacin fecal del suministro de agua.
La asistencia a guarderas es un factor de riesgo de hospitalizacin peditrica
debido a gastroenteritis por rotavirus. La enfermedad puede difundirse dentro
de las familias y causar gastroenteritis en los cuidadores de nios pequeos. Es
probable que el gran inculo viral ingerido por estos cuidadores sea en parte
responsable de que la enfermedad tenga lugar a pesar de cierto grado de
inmunidad adquirida. Han aparecido brotes de rotavirus en residencias de
ancianos, en ocasiones con fallecimientos. Los rotavirus son una causa
relevante de infeccin nosocomial. Adems de las infecciones asintomticas
asociadas a las endemias de estos virus en las salas de neonatologa, los
rotavirus ocasionan brotes nosocomiales sintomticos, secundarios a la
circulacin de los mismos en la comunidad. Tambin pueden causar diarrea del
viajero.

PATOGENIA
La patogenia de la diarrea por rotavirus es compleja y no se conoce por
completo. Se cree que pueden estar implicadas enterotoxinas virales, la
malabsorcin por lesin mucosa y el descenso de las disacaridasas, as como la
hipersecrecin mediada por el sistema nervioso autnomo entrico (SNE). El
examen post mrtem del tubo digestivo de cerdos gnotobiticos con diarrea,
tras la infeccin experimental por una cepa virulenta de rotavirus humanos,
demostr que la replicacin viral afecta principalmente al epitelio velloso del
intestino delgado. Este patrn concuerda con la distribucin parcheada en el
epitelio

velloso

de

los

antgenos

de

rotavirus,

observada

mediante

inmunofluorescencia de las muestras de biopsia duodenales de nios con

gastroenteritis graves. El estudio con microscopio ptico de esas muestras
revela la presencia de vellosidades romas y acortadas con un epitelio cuboideo,
hipertrofia de las criptas e infiltracin de la lmina propia por clulas
mononucleares.
La gravedad de la diarrea en nios con gastroenteritis por rotavirus se
correlaciona con el grado de lesin de la mucosa, lo que sugiere que la
malabsorcin debida a la prdida de clulas de absorcin puede contribuir a la
diarrea en fases avanzadas de la infeccin. Sin embargo, en cerdos
gnotobiticos infectados experimentalmente, la diarrea preceda a la atrofia de
las vellosidades. Del mismo modo, las biopsias de intestino delgado de nios
con gastroenteritis por rotavirus relativamente leve no mostraron cambios

histolgicos de forma constante, probablemente por la distribucin parcheada

epitelial de las lesiones. Estas observaciones indican que quedan clulas del
epitelio velloso con capacidad de absorcin a pesar de la prdida neta de
lquido, y que otros factores distintos a la destruccin del epitelio intestinal
tambin son significativos en la patogenia de la gastroenteritis por rotavirus.
En varios modelos animales, la infeccin por rotavirus origina una secrecin
neta de lquido, sodio y cloruro en segmentos del intestino. El cotransporte de
glucosa y electrlitos se inhibe, aunque el grado de inhibicin en los seres
humanos no impide el empleo de soluciones de rehidratacin por va oral.
Adems, la disminucin de la actividad de las disacaridasas reduce la
disponibilidad de glucosa para el cotransporte. Los cambios en la distribucin
de pesos moleculares del polietilenglicol absorbido en nios con gastroenteritis
por rotavirus denotan un incremento de la permeabilidad paracelular. Los
experimentos realizados en cultivos celulares sugieren que la alteracin de las
uniones estrechas por VP8 o NSP4 pueden mediar este aumento de la
permeabilidad.
En algunos modelos animales, la glucoprotena no estructural del rotavirus
NSP4 acta como una enterotoxina para inducir un estado secretor. Aunque la
mayor parte de las molculas de NSP4 son residentes en la membrana del RE,
una cierta proporcin se transporta a la membrana plasmtica por una va
independiente del Golgi y libera un pptido correspondiente a los residuos 11217539. Esta regin contiene una enterotoxina con una estructura tetramrica
superenrollada. La enterotoxina, aplicada a nivel extracelular, inhibe el
transporte de sodio acoplado a glucosa y estimula la fosfolipasa C para
producir inositol 1,4,5 trifosfato, lo que provoca una entrada de calcio y la
liberacin del calcio de los depsitos intracelulares. El aumento resultante de la
concentracin intracelular de calcio induce un estado secretor al activar un
canal aninico, distinto del regulador transmembrana de la fibrosis qustica.
Aunque los anticuerpos contra NSP4 administrados por va oral protegen a los
ratones de la diarrea por rotavirus, el anticuerpo anti-NSP4 adquirido de forma
activa no protege a los cerdos gnotobiticos de la exposicin antignica y an
no se ha establecido el papel de una enterotoxina extracelular en la
gastroenteritis humana por rotavirus.

El

sistema

nervioso

entrico

(SNE)

participa

en

la

patogenia

de

la

gastroenteritis por rotavirus. El tratamiento de los ratones infectados por

rotavirus con lidocana (un anestsico bloqueante de los canales de sodio),
granisetrn (un agonista de los receptores de serotonina) o un agonista de los
receptores de VIP atena la diarrea. La capacidad del racecadotrilo (un
inhibidor de la encefalinasa) de atenuar la diarrea infantil por rotavirus
confirma que la secrecinmediada por el SNE contribuye a la patogenia de la
diarrea en el ser humano y es un objetivo para la intervencin teraputica.
Puesto que la diarrea inducida por las toxinas bacterianas tambin puede
mejorarse mediante la inhibicin del SNE, los papeles de una enterotoxina y del
SNE en la patogenia de la diarrea por rotavirus no son mutuamente
excluyentes.
CUADRO CLINICO:
Los lactantes y nios pequeos con diarrea por rotavirus son ms propensos a
padecer sntomas graves y a deshidratarse que los pacientes con diarrea
causada por otros patgenos entricos comunes. Las manifestaciones clnicas
de la gastroenteritis por rotavirus en la especie humana se han estudiado en
infecciones experimentales en adultos. En un estudio, 4 de 18 voluntarios
presentaron vmitos de uno a tres das despus de la administracin oral de
una cepa de rotavirus virulenta46. Los vmitos dieron paso a diarrea, que dur
de 1 a 4 das, asociada a anorexia, dolor abdominal clico y febrcula. Se
detect la eliminacin de virus por las heces en un plazo de 6 a 10 das o ms.
Dos tercios de los voluntarios adultos mostraron evidencias serolgicas de
infeccin sin enfermedad. De la misma manera, la mayora de las infecciones
naturales por rotavirus en adultos son asintomticas, y se manifiestan slo por
un aumento del ttulo de anticuerpos. Sin embargo, la infeccin natural por
rotavirus en los adultos tambin puede producir enfermedad grave, incluso
mortal.
Los

estudios

observacionales

realizados

en

Norteamrica

en

nios

hospitalizados a causa de gastroenteritis por rotavirus muestran un patrn

clnico similar, aunque ms grave. Esta gastroenteritis en los nios comienza
generalmente con vmitos y fiebre, que duran 2-3 das, tras lo que evoluciona
a diarrea acuosa profusa, que contina durante 4-5 das. Los vmitos son ms

frecuentes y prolongados en la gastroenteritis por rotavirus que en las

causadas por la mayora de los dems agentes infecciosos en los nios.
Los hallazgos de laboratorio en nios hospitalizados con gastroenteritis por
rotavirus son reflejo de la deshidratacin isotnica y consisten en un aumento
de la densidad urinaria y acidosis metablica. Esta gastroenteritis no se asocia
en general a leucocitosis, pero a veces conlleva un ligero aumento de las
transaminasas y la uricemia. Las heces lquidas de nios con diarrea por
rotavirus no suelen contener sangre ni leucocitos, aunque en ocasiones pueden
aparecer estos ltimos.
Habitualmente, los antgenos del virus se detectan en las heces durante 4-10
das tras el comienzo de los sntomas. Sin embargo, cuando se utiliza un
anlisis sensible de reaccin en cadena de la polimerasatranscriptasa inversa
(RT-PCR), puede detectarse la eliminacin de ARN viral hasta durante 57 das
en nios inmunocompetentes, aunque esto no indica necesariamente que se
eliminen partculas infecciosas.
En el espectro clnico de las infecciones por rotavirus en lactantes y nios
pequeos se incluyen tambin casos de gastroenteritis leves e infecciones
asintomticas. En algunas salas de neonatologa, cepas de rotavirus endmicos
difciles de erradicar infectan de forma asintomtica a los neonatos a lo largo
del ao. Un tipo de VP4 comn (P[6]) y la estabilidad gentica en el tiempo
sugieren que dichas cepas pueden ser menos virulentas que la mayora de las
circulantes52, aunque la inmunidad transmitida por la madre, as como la
resistencia adquirida con la maduracin, tambin pueden proteger a los recin
nacidos de la enfermedad. Dado que en las salas de neonatologa tambin se
producen brotes de diarrea por rotavirus, la resistencia por maduracin no
puede ser absoluta.
Los

rotavirus

se

han

asociado

una

variedad

de

sndromes

no

gastroenterticos, como infecciones respiratorias, enterocolitis necrosante,

neumatosis

intestinal,

absceso

heptico,

miocarditis

convulsiones

meningoencefalitis. Dado que las infecciones por rotavirus son universales,

estas asociaciones pueden ser casuales ms que causales, por lo que no se ha
establecido una relacin etiolgica.
Aunque se ha asociado de forma temporal la invaginacin intestinal con la
inmunizacin mediante la vacuna RotaShield, una vacuna con rotavirus vivos

atenuados que ya no se comercializa (v. Inmunizacin), dicho cuadro no

parece asociarse con la infeccin por el rotavirus natural. Se ha propuesto la
existencia de relaciones entre la infeccin por rotavirus y el desarrollo posterior
de enfermedades autoinmunitarias.
Aunque algunas cepas de rotavirus pueden causar atresia biliar en modelos
murinos y los rotavirus de grupo C se han detectado en el tejido heptico de
pacientes con atresia biliar, no se ha demostrado de forma convincente que
estos virus causen esta afeccin en el ser humano. De forma similar,
dependiendo de la cronologa de la infeccin por rotavirus, sta puede acelerar
o diferir el inicio de la diabetes en ratones diabticos no obesos, pero esta
infeccin no se ha asociado con el desarrollo de diabetes de tipo I en el ser
humano.
La evidencia serolgica de una mayor frecuencia de infeccin por rotavirus se
ha asociado con el desarrollo de enfermedad celaca en nios predispuestos. La
introduccin de la inmunizacin eficaz frente a rotavirus clarificar si la
infeccin sintomtica por los rotavirus del grupo A desencadena estos
sndromes clnicos especficos.
DIAGNOSTICO:
La gastroenteritis por rotavirus no se distingue con claridad de otras causas de
gastroenteritis aguda slo por las manifestaciones clnicas. Dado que el
tratamiento convencional de la gastroenteritis por rotavirus es la rehidratacin
y el tratamiento de soporte, en la mayora de los casos no es necesario un
diagnstico microbiolgico especfico. Sin embargo, en diarreas prolongadas,
en casos complicados y en huspedes inmunocomprometidos, cuando se
consideran diagnsticos alternativos o se necesitan datos epidemiolgicos o de
control de la infeccin, puede ser conveniente determinar si los rotavirus son el
agente causal. El diagnstico definitivo de la gastroenteritis por rotavirus
puede asimismo evitar el uso innecesario y potencialmente perjudicial de
antibiticos.
Los rotavirus pueden detectarse mediante numerosas tcnicas, entre ellas
varias pruebas comerciales de deteccin de antgenos, RT-PCR, microscopia e
inmunomicroscopia electrnicas, electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE)
para ARN genmico viral y el cultivo de virus. La deteccin de antgenos virales

en heces o frotis rectales, habitualmente por ELISA o aglutinacin de ltex, es

la base de los sistemas comerciales disponiblesms prcticos y utilizados168.
La aglutinacin de ltex es especialmente adecuada para su empleo en reas
con recursos limitados, aunque es conveniente una tcnica de confirmacin
para valorar resultados dudosos, debido a la sensibilidad limitada de la prueba.
Los anlisis comerciales de antgenos detectan de forma fundamental las
protenas VP2 y VP6 de la partcula bicapa subviral y localizan slo rotavirus del
grupo A. Las pruebas de ELISA especficas de serotipo, basadas en la
identificacin de VP7 o VP4, permiten la determinacin del serotipo sin
necesidad de realizar pruebas de neutralizacin. Aunque existen varias
tcnicas para medir anticuerpos contra rotavirus en el suero, la saliva o las
heces, el carcter agudo y en general autolimitado de las infecciones por
rotavirus reduce su utilidad como herramientas de decisin clnica.
La RT-PCR mltiple se ha convertido en un instrumento diagnstico principal en
los estudios epidemiolgicos. Esta tcnica permite la determinacin de los
serotipos P y G y hace posible una definicin ms precisa de las diferencias
entre cepas. La RT-PCR en tiempo real ofrece ms sensibilidad y velocidad que
el diagnstico mediante PCR convencional o anidada. Los mtodos de
micromatrices de oligonucletidos de ADN que se estn introduciendo en la
actualidad ofrecen una mayor solidez frente a la deriva de secuencia (que
puede evitar la amplificacin de la PCR si se afecta el sitio de unin del
cebador) y una mayor capacidad de distinguir una infeccin mixta de una
provocada por una sola cepa
Tanto la PAGE como la microscopia electrnica pueden detectar cepas no
habituales

de

rotavirus

(como

los

rotavirus

no-A)

que

podran

pasar

inadvertidas con los anlisis convencionales de antgenos o basados en cido

nucleico.

La

microscopia

electrnica

de

muestras

de

heces

teidas

negativamente con cido fosfotngstico es rpida y, a pesar de tener una

sensibilidad moderada, muestra una alta especificidad por el aspecto
caracterstico de las partculas de rotavirus. La electroforesis de preparaciones
sencillas de suspensiones de heces en geles de poliacrilamida, seguida de una
tincin argntica, muestra el patrn correspondiente a los 11 segmentos
genmicos de ARN bicatenario, y permite tanto el diagnstico como el
seguimiento

de

las

cepas

de

rotavirus

en

estudios

epidemiolgicos

moleculares. Los rotavirus pueden detectarse, aunque con una sensibilidad

relativamente baja, mediante cultivo en medios celulares. Las cepas de
rotavirus humanos han demostrado ser ms difciles de cultivar de forma
habitual que la mayora de las cepas de rotavirus de animales, pero en muchos
casos pueden propagarse en clulas MA104 o en clulas primarias de rin de
mono verde, cultivadas en tubos en rotacin con la adicin de tripsina al medio
de cultivo.
TRATAMIENTO:
Las recomendaciones teraputicas se resumen en una gua de los Centros para
el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Como la gastroenteritis por
rotavirus en general es autolimitada y la deshidratacin representa la principal
causa de morbilidad y mortalidad, la rehidratacin y el restablecimiento del
equilibrio

hidroelectroltico

constituyen

el

tratamiento

fundamental.

Las

soluciones de rehidratacin oral (SRO) son eficaces en el tratamiento de la

deshidratacin producida por esta enfermedad, aun en presencia de vmitos
moderados, y resultan preferibles a la rehidratacin intravenosa en los casos
leves o moderados. El principio en que se basan dichas soluciones es el del
cotransporte acoplado de sodio y solutos por los enterocitos, que contina
realizndose aun en el intestino lesionado. Entre los solutos eficaces hay que
citar la glucosa, los aminocidos y los oligopptidos cortos.
En 2002, la OMS revis la frmula estndar de rehidratacin oral recomendada
para aconsejar una solucin de baja osmolaridad (245mOsm/l), que se asocia a
menos vmitos, una menor roduccin de heces y una necesidad ms baja de
infusiones intravenosas.
La formulacin de baja osmolaridad tiene una concentracin de 75 mM de Na+,
20 mM de K+, 65 mM de Cl , 10 mM de citrato, y 75 mM de glucosa (v. la
referencia bibliogrfica para consultar las variaciones aceptables)180. Cuando
la hidratacin oral no se puede mantener debido a vmitos intensos,
disminucin del nivel de conciencia o leo intestinal, as como en los casos de
deshidratacin grave (con una prdida superior al 9% del peso corporal), se
recomienda la hidratacin i.v. con solucin de Ringer lactato, suero salino
fisiolgico u otra solucin similar. Sin embargo, cuando el paciente se ha
reanimado y puede ingerir lquidos orales, se debera iniciar la rehidratacin
oral. A pesar de la reduccin de la concentracin de disacaridasa asociada con

la gastroenteritis por rotavirus, se recomienda que los lactantes ingresados

mantengan la lactancia materna durante la rehidratacin y que los nios
reanuden la dieta oral en cuanto puedan tolerar la ingesta. La reintroduccin
precoz de una dieta apropiada para la edad, evitando los alimentos ricos en
azcares simples, tiene beneficios nutricionales y acorta la duracin de la
diarrea en alrededor de medio da.
Los estudios clnicos aleatorizados y controlados llevados a cabo en pases en
vas de desarrollo han demostrado que un ciclo corto de suplementacin con
zinc durante 10-14 das puede reducir de forma significativa la prevalencia de
enfermedad diarreica en los siguientes 2- 3 meses (cociente de posibilidades
[OR] = 0,66) y que la suplementacin de zinc durante un episodio de diarrea
aguda puede reducir la duracin de la enfermedad (reduccin del 15% de la
probabilidad de diarrea persistente en un da concreto). Basndose en estos
datos, la OMS ha recomendado la suplementacin con zinc (10-14 das de 10
mg/da para lactantes menores de 6 meses y 20 mg/da para los de mayor
edad), junto con el tratamiento de rehidratacin oral. Debido a que los
beneficios de la suplementacin con zinc en poblaciones bien

ANTIDIARREICOS
Sustancias absorbentes
Los coloides hidrofilos solidifican las heces por un mecanismo de absorcion de
agua y son utiles en pacientes con diarrea leve de origen funcional o por
malabsorcion de acidos biliares. Los productos mas utilizados son el salvado de
trigo, preparados naturales que contienen plantago o mucilagos de semilla de
psyllium y preparados sintticos como la metilcelulosa.
Antibiticos y probiticos
El empleo empirico de antibioticos, antes de conocerse el resultado del
coprocultivo, puede resultar eficaz en algunos pacientes con diarrea aguda,
principalmente en aquellos que presentan fiebre alta y afeccion del estado
general. Tambien puede ser util en pacientes con diarrea del viajero o ante un

brote de diarrea en una comunidad con una elevada prevalencia de infecciones

bacterianas o parasitarias.
El

tratamiento

con

probioticos,

principalmente

determinadas

cepas

de

Lactobacillus, puede modificar la flora colonica y favorecer la inmunidad local.

Los probioticos pueden mejorar la diarrea del viajero, la diarrea inducida por
antibioticos y la diarrea crnica idiopatica.
Colestiramina
Es una resina de intercambio anionico que se une a los acidos biliares en la luz
intestinal, cambiados por iones cloro, que se absorben. El efecto quelante
sobre los acidos biliares impide la accion secretora de estos sobre la mucosa
colonica. La colestiramina es eficaz en las diarreas por malabsorcion de sales
biliares secundaria a enfermedad o reseccion del ileon terminal y en la diarrea
poscolecistectomia.
Derivados opiceos
Actuan sobre los receptores opiaceos mioentericos, para inhibir la motilidad del
intestino. Estas sustancias retrasan el vaciamiento gastrico, inhiben la
secrecion gastrica, pancreatica y biliar, estimulan la absorcion intestinal de
agua y electrolitos y reducen el peristaltismo intestinal.
La loperamida, un derivado de la meperidina, es el mas eficaz y el que tiene
menos efectos secundarios, por lo que se considera el opiceo de eleccion. Se
metaboliza tras su primer paso por el higado y no cruza la barrera
hematoencefalica. Si este farmaco no es eficaz, deben probarse otros
derivados, como la codeina o el difenoxilato.
Estos farmacos no deben emplearse en pacientes con diarrea sanguinolenta,
fiebre o toxicidad sistemica y su administracion debe interrumpirse en
pacientes que no mejoran o que empeoran con el tratamiento
Inhibidores de las encefalinasas
El racecadotrilo es un profarmaco del tiorfano, verdadero metabolito activo que
inhibe selectivamente la encefalinasa plasmatica, enzima responsable de la
degradacion

de

las

encefalinas

naturales.

Tiene

una

potente

accion

antisecretora intestinal, sin modificar el tiempo de transito. Se emplea en el

tratamiento de la diarrea aguda, especialmente en ninos, y se administra por

via oral.
Agentes a2-adrenrgicos
Tienen un potente efecto antisecretor y estan indicados principalmente en la
diarrea grave secundaria a una neuropatia diabetica y en la diarrea por
adiccion a opiaceos. En estos casos existe una alteracion de la regulacion del
transporte de iones y electrolitos mediado por receptores a2-adrenergicos. El
mas utilizado es la clonidina.
Somatostatina
Posee un importante efecto antidiarreico en pacientes con diarrea secretora
producida por factores humorales (tumores endocrinos). Su mecanismo de
accion es multifactorial: a) es un potente inhibidor de la secrecion celular
endocrina; b) aumenta la absorcion e inhibe la secrecion de agua y electrolitos
en la mucosa intestinal, y c) disminuye la actividad contractil propulsiva y
aumenta las contracciones segmentarias intestinales. El octreotido, un analogo
de la somatostatina, es unas 70 veces mas potente que esta y puede
administrarse por via s.c. (100-1200 mg/dia) repartido en tres dosis. Otro
analogo es el lanreotido que, con su formulacion de liberacion prolongada,
permite que pueda ser administrado cada 28 dias, tambien por via s.c., a dosis
de 60-120 mg segun respuesta.
Rifaximina
Es un antibiotico de amplio espectro, no absorbible, que ofrece un buen perfil
de seguridad con escasas interacciones medicamentosas. En dosis de 600 mg
al dia es eficaz en la profilaxis y el tratamiento de la diarrea del viajero causada
por germenes no enteroinvasivos y en el tratamiento de la diarrea asociada al
sndrome de intestino irritable.
Subsalicilato de bismuto
Es una mezcla insoluble de bismuto trivalente y salicilato. Al desdoblarse en el
estomago el bismuto se elimina inalterado por las heces y bloquea los efectos
secretores de agentes infecciosos como Vibrio cholerae, E. coli enterotoxica,
Salmonella y Shigella. Este farmaco se ha utilizado con exito especialmente en
pacientes con diarrea del viajero y en la diarrea cronica inespecifica.

Bibliografa:
1. Mandell G, Bennet J, Dolin R. Enfermedades infecciosas. 7 ed.
Barcelona: Elsevier; 2012.
2. Rozman C, Farreras V. Medicina Interna. 17 ed. Barcelona: Elsevier;
2012.
3. MONTORO M, GARCA J. gastroenterologa y hepatologa: problemas
comunes en la prctica clnica. 2 ed. Madrid: Jarpyo Editores; 201

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN

FACULTAD DE MEDICINA

CLINICA MEDICA II
SEMINARIO:
ENTEROCOLITIS
Presentado por:
DANIEL APAZA ZEGARRA

GEIMMY ARANIBAR ARANIBAR

ALEXANDER ARCAYA CONDORI
Tutor:
Dr. Jorge del Carpio Lazo
AREQUIPA PER
2015