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PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BUCAL

Un cirujano bien formado y capaz es aquél cuya destreza manual se basa en los conocimientos
fundamentales de Anatomía, Fisiología, Histología, etc., y de las entidades nosológicas más
frecuentes.

El cirujano bucal debe estudiar y repasar continuamente la anatomía quirúrgica de las zonas
donde efectua su actividad quirúrgica.

En todos los campos de la Cirugía Bucal es primordial el diagnóstico correcto, al cual se llega a
través del estudio clínico del paciente y la realización de distintas pruebas complementarias.

Debe conocer bien la fase operatoria y el tratamiento de las posibles complicaciones intra y
postoperatorias y de las eventuales secuelas.

CIRUGÍA ATRAUMÁTICA

Otro de los principios básicos de la Cirugía es que la manipulación de los tejidos debe hacerse
con un mínimo de traumatismo; para ello debe realizarse:

Manejo cuidadoso de los tejidos: Los tejidos lacerados, desgarrados y rotos tienden a perder
vitalidad y se vuelven necróticos, lo que favorece la infección, terminando finalmente por
alterar los procesos reparativos de curación y cicatrización.

En el plan quirúrgico deberá tenerse bien claro nuestras ideas respecto al:

– Tipo de anestesia que aplicaremos.

– Disponer del material e instrumental adecuado.

– Tener un ayudante y personal auxiliar de campo bien formado y entrenado.

– Sistema de aspiración y fuente de luz adecuados.

– Plan postoperatorio.

MEDIOS TÉCNICOS Y HUMANOS ADECUADOS

Para poder hacer correctamente cualquier técnica quirúrgica se precisan unos medios técnicos
y humanos pertinentes y adecuados de entre los cuales destacaremos:

Ayudantes y personal auxiliar de campo

Normalmente se precisa un primer ayudante entrenado y que conozca bien la técnica a

realizar, un instrumentista que ejerza su función con diligencia y eficacia, y un auxiliar de
campo para que dé soporte externo a la intervención y facilite el material que se vaya
necesitando. Un buen ayudante y personal auxiliar competente ayudan enormemente en la
actividad quirúrgica sujeta en muchas ocasiones a situaciones de estrés.

– Funciones del/de la ayudante

• Pintado de la piel perioral desde los ojos al cuello, con un antiséptico.

• Pintado de la cavidad bucal.

• Cobertura del campo con tallas estériles.

• Aspirar y facilitar todos los gestos quirúrgicos del cirujano.

• Suplir al cirujano en caso de necesidad.

• Retirar el campo quirúrgico al finalizar la intervención.

– Funciones del/de la instrumentista

• Preguntar las necesidades previstas de materiales e instrumental.

• Cursar los pedidos a los proveedores y comprobar su recepción.

• Acondicionar la sala operatoria.

• Control de la esterilización del material y el instrumental.

• Lavado quirúrgico.

• Vestido quirúrgico (pijamas, gorros, polainas, etc.).

• Preparación de la mesa quirúrgica con tallas impermeables y con todo el material ordenado.

• Cubrir el cable del motor y el aspirador.

• Vestir al cirujano y al ayudante y colocarles los guantes.

• Entregar y recoger todo el instrumental que precisen el cirujano y el ayudante adelantándose

a las necesidades.

• Pedir al auxiliar de campo todo el material que sea preciso para el buen curso de la
intervención quirúrgica.

• Seguir el curso de la intervención ayudando cuando sea preciso.

• Retirar el material y el instrumental al finalizar la intervención quirúrgica.

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Funciones del/de la auxiliar de campo

• Vestir adecuadamente al paciente (gorro, pijama, etc.).

• Retirar las prótesis removibles y todos los objetos metálicos que lleve el paciente (collares,
pendientes, etc.).

• Atender la entrada y colocación del paciente en el sillón.

• Dispensar a la instrumentista los materiales conforme a las necesidades.

• Enfocar la luz en todo momento.

• Conectar el motor y el aspirador.

• Atender a todas las necesidades del equipo quirúrgico.

• Limpiar y preparar la sala operatoria para la siguiente intervención quirúrgica.

Acomodación del paciente

Se dispondrá de un sillón dental para sentar al paciente durante los procedimientos

quirúrgicos bucales. Si la actividad quirúrgica se desarrolla de forma preferente, es aconsejable
disponer de una sala operatoria similar a un quirófano clásico.

Soporte y bandeja de instrumentos

Puede utilizarse la bandeja de la unidad dental, aunque se recomienda disponer de un soporte

móvil como una mesa de Mayo.

El instrumental debe estar ordenado de la forma que cada especialista; con ello mantenemos
una sistemática que facilita la localización del material y otras muchas ventajas ergonómicas
importantes. La disposición del instrumental en la mesa de Mayo seguirá el orden de uso de
cada instrumento a lo largo de las secuencias operatorias.

POSICIÓN DEL SILLÓN PARA LA EXODONCIA

La posición del paciente, del sillón y del cirujano son de gran importancia para finalizar la
extracción de forma satisfactoria. La mejor posición es la que resulte cómoda para el paciente
y el cirujano, y que permite a este controlar al máximo la fuerza que se ejerce sobre el diente
del paciente a través de los botadores y fórceps. La posición correcta permite al cirujano
mantener los brazos cerca del cuerpo, y proporciona estabilidad y apoyo; también le permite
mantener las muñecas lo suficientemente rectas como para ejercer la fuerza con el brazo y el
hombro, y no con la mano o los dedos.

Los dentistas suelen permanecer de pie durante las extracciones, de manera que sus
posiciones son las que se describirán primero.

El error más común que cometen los cirujanos al posicionar el sillón para las extracciones es
colocarlo demasiado alto. Esto les obliga a operar alzando los hombros, lo que dificulta la
administración de la cantidad correcta de fuerza al diente que se está extrayendo de manera
correcta. También produce cansancio. Otro problema frecuente de posicionamiento es que el
dentista se incline sobre el paciente, acercando su cara a la boca del paciente. Esto dificulta la
correcta iluminación quirúrgica, resulta incómodo para la espalda y el cuello del dentista e
impide la postura adecuada del resto del cuerpo.

Para una extracción superior, el sillón debe estar inclinado hacia atrás de modo que el plano
oclusal superior esté en un ángulo de aproximadamente 60 grados con respecto al suelo. Si
además se elevan las piernas del paciente, este se sentirá más cómodo. La altura del sillón
debe ser tal que la altura de la boca del paciente esté al nivel del codo del cirujano o
ligeramente por debajo

Durante una intervención del cuadrante superior derecho, la cabeza del paciente debe girarse
considerablemente hacia el cirujano, de modo que se puedan conseguir un acceso y una
visualización adecuados.
Para la extracción de un diente superior en el sector anterior de la arcada, el paciente debe
estar mirando directamente hacia delante

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Para la extracción de un diente inferior, el paciente debe estar colocado en una posición más
vertical, de manera que cuando la boca esté bien abierta, el plano oclusal sea paralelo al suelo.
Debe utilizarse un abrebocas de tamaño apropiado para estabilizar la mandíbula cuando se
utilicen los fórceps. Aunque el cirujano sujete la mandíbula, el apoyo adicional proporcionado
por el abrebocas permitirá que se transmitan menos tensiones a los maxilares.

El sillón debe estar más bajo que para la extracción de un diente superior, y el brazo del
cirujano debe inclinarse hacia abajo hasta formar un ángulo de aproximadamente 100 grados
en el codo, lo que proporciona una posición cómoda y estable que es más controlable que una
posición más alta.

Durante la extracción de un diente inferior del cuadrante posterior derecho, la cabeza del
paciente debe girarse completamente hacia el cirujano para permitir un acceso adecuado a la
mandíbula, y el cirujano debe mantener una posición apropiada del brazo y la mano (

Cuando opere en la región inferior posterior izquierda, el cirujano debe permanecer de pie
frente al paciente, pero la cabeza de este no debe estar tan girada hacia aquel.

Algunos cirujanos prefieren abordar los dientes inferiores desde una posición posterior. Esto
permite que su mano izquierda sujete mejor la mandíbula, pero requiere que los fórceps se
sostengan de forma contraria al método habitual, y que el cirujano visualice el campo con una
perspectiva de arriba abajo. La mano izquierda del cirujano se mueve alrededor de la cabeza
del paciente y sujeta la mandíbula.

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Si el cirujano prefiere sentarse para realizar las extracciones, deben hacerse diversas
modificaciones. Para extracciones superiores, el paciente se debe colocar en una posición
semirreclinada similar a la utilizada cuando el cirujano está de pie. Sin embargo, el paciente no
se tiene que inclinar tanto; por consiguiente, el plano oclusal superior no está perpendicular al
suelo como cuando el cirujano está de pie. Debe colocarse al paciente en la posición más baja
para que el nivel de su boca esté lo más cerca posible del codo del cirujano. La posición del
brazo y la mano para la extracción de dientes superiores anteriores y posteriores es similar a la
utilizada cuando el procedimiento se realiza de pie.

Al igual que cuando el cirujano está de pie, para una extracción de un diente de la arcada
inferior, el paciente se colocará un poco más vertical que para la extracción de un diente
superior. El cirujano puede trabajar por delante del paciente o desde detrás del mismo.

12INDICACIONES PARA LA EXODONCIA

Los dientes se extraen por diversos motivos. Esta sección aborda las indicaciones generales de
la exodoncia. Debe recordarse que dichas indicaciones son una orientación, pero no reglas
absolutas.

Caries
Quizá el motivo más frecuente y ampliamente aceptado para extraer un diente es que
presente una caries tan avanzada que no pueda restaurarse. La extensión de la caries y su
posibilidad de restauración son criterios que se deben establecer entre el dentista y el
paciente. En ocasiones, la complejidad y el coste de salvar un diente muy cariado también
hacen que la exodoncia sea una alternativa razonable. Esto cobra mayor fuerza ante la
disponibilidad de excelentes prótesis implantables.

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Necrosis pulpar

Un segundo motivo que justifica plenamente la extracción de un diente es la presencia de una

necrosis pulpar o una pulpitis irreversible no susceptible de endodoncia. Esto puede ser
consecuencia de que el paciente rechaza el tratamiento endodóntico o bien por un conducto
radicular tortuoso, calcificado e intratable mediante técnicas endodónticas convencionales.

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Enfermedad periodontal

Una razón frecuente para extraer un diente es la presencia de una enfermedad periodontal
extensa y grave. Si la periodontitis grave del adulto es de larga evolución, habrá pérdida
excesiva de hueso y una movilidad dental irreversible. En estas situaciones hay que extraer el
diente con excesiva movilidad.

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Motivos ortodónticos

Los pacientes que van a someterse a ortodoncia para corregir un apiñamiento dentario con
insuficiente longitud de arcada, con frecuencia necesitan que se les extraigan piezas para
proporcionar espacio para el alineamiento dentario. Los dientes que se extraen más
frecuentemente son los premolares superiores e inferiores.

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Posición anómala de los dientes

Puede indicarse la exodoncia de uno o más dientes mal posicionados por diversos motivos.
Deben extraerse si traumatizan los tejidos blandos y no pueden recolocarse mediante
tratamiento ortodóntico.

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Dientes fracturados

Una indicación poco frecuente de exodoncia es un diente con una fractura de la corona o de la
raíz. El diente fracturado puede causar dolor y no puede tratarse mediante técnicas más
conservadoras. A veces ya se ha sometido a un tratamiento endodóntico con anterioridad.

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Retenciones dentarias

Es conveniente extraer los dientes retenidos. Si es evidente que un diente parcialmente

retenido no va a poder erupcionar hacia una oclusión funcional debido a que el espacio es
insuficiente, por la interferencia con dientes adyacentes o por cualquier otro motivo, hay que
pensar en su extracción quirúrgica.

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Dientes supernumerarios

Los dientes supernumerarios suelen estar retenidos y deben extraerse. Un diente

supernumerario puede interferir con la erupción de un diente permanente y provocar su
reabsorción y desplazamiento.

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Dientes con lesiones patológicas

Puede ser necesario extraer los dientes implicados en lesiones patológicas. Esto es algo que
suele verse en el caso de los quistes odontógenos.

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Radioterapia

Los pacientes que vayan a someterse a radioterapia debido a cáncer oral, de la cabeza o el
cuello, deben tener en cuenta la conveniencia de la extracción de los dientes de la zona que se
va a irradiar.

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Dientes implicados en fracturas de los maxilares

En ocasiones, los pacientes que sufren fracturas mandibulares o de la apófisis alveolar deben
someterse a extracciones dentarias.

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Motivos económicos

Una última indicación para la extracción dentaria se refiere a la situación económica del
paciente. Todas las indicaciones de exodoncia ya mencionadas se refuerzan si el paciente no
está dispuesto o no puede asumir económicamente la decisión de conservar el diente.

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CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA

Incluso cuando un diente determinado reúne los requisitos para su extracción, en algunas
situaciones no debe extraerse debido a otros factores o contraindicaciones. La importancia de
estos factores, al igual que las indicaciones, es relativa.

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Contraindicaciones sistémicas

Las contraindicaciones sistémicas descartan la exodoncia debido a que la salud general del
paciente hace que su capacidad de soportar la agresión quirúrgica puede estar disminuida.
Una de las contraindicaciones sistémicas está formada por un grupo de afecciones llamadas
enfermedades metabólicas graves no controladas. La diabetes inestable y la insuficiencia renal
terminal con uremia importante forman parte de este grupo.

Solo cuando la enfermedad se descontrola es cuando el paciente no debe ser sometido a una
exodoncia de manera rutinaria.

Los pacientes con leucemia y linfoma no controlados no deben someterse a exodoncia hasta
que la neoplasia se mantenga bajo control.

Los pacientes con cualquier tipo de enfermedad cardíaca sin control deben diferir sus
exodoncias hasta que la enfermedad pueda controlarse.

Los pacientes que tienen isquemia miocárdica grave, como angina de pecho inestable, y los
pacientes que han sufrido recientemente un infarto de miocardio significativo no deben
someterse a una extracción dental, excepto si se trata de una urgencia en un medio
hospitalario.

El embarazo es una contraindicación relativa para las extracciones. Si es posible, las pacientes
que están en el primer o el tercer trimestre deben retrasar sus extracciones.

Los pacientes con diátesis hemorrágicas graves, tales como la hemofilia, o que tienen
alteraciones plaquetarias graves, no deben someterse a extracciones dentarias hasta que se
corrija la coagulopatía.

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Contraindicaciones locales

Las extracciones dentarias también tienen varias contraindicaciones locales. La más

importante y grave es presentar antecedentes de radioterapia por cáncer. Las exodoncias que
se realicen en una zona radiada pueden dar lugar a osteorradionecrosis y, por tanto, deben
realizarse con extrema cautela.

No deben extraerse los dientes localizados dentro de una zona tumoral, especialmente si se
trata de un tumor maligno. El procedimiento quirúrgico de exodoncia podría diseminar células
malignas y así facilitar las metástasis.

No se debe extraer a un paciente un tercer molar inferior retenido con pericoronitis grave
hasta que esta no se haya tratado. El tratamiento conservador debe incluir irrigaciones,
antibióticos, así como la extracción del tercer molar inferior en caso necesario para reducir la
compresión de los tejidos blandos edematosos que recubren la retención dentaria.

Finalmente, debe mencionarse el absceso dentoalveolar agudo. Muchos estudios prospectivos

han dejado perfectamente claro que la curación más rápida de la infección resultante de una
necrosis pulpar se produce cuando el diente se extrae lo más rápidamente posible.