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Ligamento Cruzado Anterior

Anatomía y Ciencias básicas aplicadas a la
Técnica quirúrgica
Dr. Fernando Barclay, Dr. Javier Leunda, Dr. Jorge Cavallo,
Dr. Juan Rodríguez Rey, Dr. Lucas Marangoni

RESUMEN: El propósito de este trabajo es utilizar la visión artroscópica en conjunto con el estudio ma-
croscópico de la anatomía del ligamento cruzado anterior, para revisar y clarificar algunos conceptos bá-
sicos que puedan ayudar a una mejor planificación en el momento de elegir una técnica quirúrgica para la
cirugía de reparación de este estabilizador primario de la rodilla.
Utilizamos cinco rodillas cadavéricas frescas, en las que se realizó inicialmente una artroscopia para definir
y describir la anatomía normal del LCA. Disecamos tres de estas rodillas para identificar los dos fascículos del
LCA y realizar mediciones de las áreas de inserción tibial y femoral, marcamos algunos reparos anatómicos
de importancia y medimos la distancia entre estos y el centro del foot-print tibial y femoral.
Teniendo en cuenta estas mediciones, en los dos especímenes restantes aplicamos por vía artroscópica las
diferentes alternativas técnicas que puedan reproducir más fidedignamente estas características anatómi-
cas estudiadas.
En conclusión, mostramos los resultados obtenidos a partir de la investigación y la observación de la ana-
tomía normal, aplicada a la práctica quirúrgica, teniendo de esta manera, un sustento objetivo y verdade-
ro para mejorar en el futuro nuestros resultados clínicos, funcionales y biomecánicos de la reparación ar-
troscopica del LCA.
Palabra Clave: Ligamento cruzado anterior (LCA), banda antero medial (AM), banda postero lateral (PL)

ABSTRACT: The purpose of this study is to use the arthroscopic vision together with the macroscopic
study of the anterior cruciate ligament, to go through and clarify some basic concepts. This can help us to
improve the planning, when choosing a surgical technique for the reconstruction of this primary stabili-
zer of the knee.We used five fresh-frozen cadaveric knees, in which, initially, an arthroscopic procedure
was carry out, to define and describe the normal anatomy of the LCA. Three of these specimens were pre-
pared to identify the two bundles of the LCA and, then, measure the areas of tibial and femoral attach-
ments. A marker was used to trace some important anatomical repairs and measured the distance between
these repairs and the tibial and femoral foot-print centre.
Having in consideration these measurements, we applied in the other two specimens an arthroscopy pro-
cedure to compare the different alternative techniques that can reproduce, with fidelity, these anatomical
characteristics.
In conclusion, we show the results obtained from the investigation and observation of the normal anatomy,
applying them to the surgical techniques, trying to have a true support to improve, in the future, our cli-
nical, functional and biomechanical results in the arthroscopic reconstruction of the LCA.
Key Words: Anterior cruciate ligament (LCA), antero medial bandle (AM), postero lateral bandle (PL)

INTRODUCCION avances relacionados no solo con la técnica quirúr-

gica, sino también con el reconocimiento fino de la
La cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA) ha anatomía y la biomecánica de este estabilizador pri-
experimentado en los últimos veinte años grandes mario de la rodilla.
El Tratado de Anatomía Humana de L. Testut y A.
Latarjet (1) hace la siguiente descripción anatómica
Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, M. T.
de Alvear 2400, Capital Federal Tel: 4963-9500 del LCA: “Empieza por abajo, en la parte antero in-
Clínica Bessone, Paunero 1848, San Miguel, Prov. de terna de la espina de la tibia y en la superficie rugo-
Buenos Aires - Tel: 4667-2040 sa que se encuentra por delante de la misma, par-
Correspondencia: Dr. Fernando Barclay tiendo de este punto se dirige oblicuamente hacia
[email protected]
arriba, atrás y fuera y se inserta en la parte más pos-

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terior de la cara profunda el cóndilo externo, esta in- Se utilizaron cinco rodillas cadavéricas frescas (2
serción femoral sigue una línea vertical de un centí- derechas y 3 izquierdas), ninguna rodilla era par y
metro de largo”. aquellas que presentaban, secuelas quirúrgicas, os-
La anatomía del LCA se siguió estudiando y en la teoartritis severa o rupturas del LCA fueron exclui-
actualidad las nuevas técnicas quirúrgicas con injer- das del trabajo. Todas las rodillas fueron mantenidas
tos, intentan copiarla. a -20˚C y dejadas a temperatura ambiente durante
Si en la década del 90 la pregunta era, que tipo de 24 horas previas a su utilización.
injerto utilizamos y el “Gold Standard” buscado, la Inicialmente a los cinco especímenes se les realizó
estabilidad funcional; en la última década nos co- una artroscopia y luego tres de ellos fueron someti-
menzamos a preocupar más por, en qué lugar poner dos a una disección anatómica.
el injerto, reproduciendo mejor la anatomía y lo- Para el procedimiento artroscópico se utilizaron los
grando de esta manera, estabilidad funcional y bio- portales clásicos antero lateral de visión y antero
mecánica a la vez. medial de trabajo, realizamos una bursectomía am-
En cuanto a la técnica quirúrgica, los 90 se caracte- plia con shaver, identificamos las fibras del LCA y
rizaron por la práctica de técnicas artroscópicas por medio de una plástica del intercóndilo defini-
transtibiales, mono túnel, con la reconstrucción de mos el área de inserción femoral. (Fig. 1)
una sola banda, la antero medial (AM).
Estas técnicas tienen la particularidad de colocar in-
jertos posteriores en la tibia y anteriores y superio-
res en el fémur, obteniendo plásticas de LCA centra-
les y verticales que proporcionan una excelente es-
tabilidad funcional y la posibilidad de que muchos
atletas retornen a los niveles de actividad deportiva
previos a la lesión (2, 3, 4).
Recientes publicaciones, utilizando pruebas funciona-
les de evaluación, nos alertan acerca de la persistencia
de inestabilidad rotacional y la presencia también, de
cambios degenerativos radiográficos a mediano y a
largo plazo que pondrían en duda los buenos resulta-
dos clínicos publicados hasta el momento (5, 6, 7).
El interés en la actualidad, estaría centrado en técni-
cas quirúrgicas que reproduzcan más fidedignamen-
te la anatomía normal del LCA, respetando la doble Figura !: LCA luego de la osteotomía del cóndilo interno
banda, los puntos de inserción femoral y tibial, la
oblicuidad del ligamento primitivo y otras cuestio-
nes que, favorecerían no solo la mejoría de los resul- Se constata que ninguna fibra del LCA se inserta en
tados funcionales si no también el respeto por las el techo del intercóndilo.
propiedades biomecánica de esta estructura anató- Llevando la rodilla de la flexión a la extensión iden-
mica de la rodilla (8). tificamos la banda antero medial (AM), que se ten-
El propósito de este trabajo es, desde la anatomía y sa en flexión y la postrero lateral (PL) tensándose en
las ciencias básicas intentar clarificar algunos con- extensión y las dividimos con un elemento romo.
ceptos que puedan ayudar a una mejor planificación Las dos bandas se mantienen paralelas en extensión
en el momento de elegir una técnica quirúrgica para y se cruzan en flexión, quedando la inserción tibial
la plástica del LCA. de la banda postero lateral por detrás de la banda an-
tero medial.
MATERIAL Y METODO La inserción de los fascículos AM y PL están orien-
tados verticalmente con la rodilla en extensión y se
Este estudio fue realizado en la I Cátedra de Anato- vuelven horizontales en 90 grados de flexión.
mía de la Universidad de Buenos Aires (CECOA) y Tres de estos 5 especímenes son sometidos a una di-
en el laboratorio cadavérico de Arthrex en Naples, sección para su estudio anatómico. Para ello se re-
Estados Unidos. mueve primeramente todas las partes blandas y se

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Figura 2: Banda antero-medial (rojo), banda postero-la-

teral (azul)

Figura 4: Banda postero-lateral (azul) luego de resecar

la banda antero-medial.

Figura 3: Banda antero-medial (rojo), banda postero-lateral

(azul), se observa como la inserción tibial define su nombre.

levanta el aparato extensor, seccionando el tendón

rotuliano en su inserción tibial. De esta manera se
expone la articulación y se identifica el LCA.
Se terminan de dividir ambas bandas y se identifi-
can por separado con suturas de distinto color, si-
guiendo las mismas hacia su inserción tibial y femo-
ral. (Fig. 2) (Fig. 3) (Fig. 4)
Con sierra oscilante, realizamos una osteotomía fe-
moral en el techo del intercóndilo en el plano sagi- Figura 5: Foot-print tibial y femoral de la banda antero-
tal, para obtener una mejor visualización del área de medial (rojo) y postero-lateral (azul)
inserción femoral.
Con marcador fino de distinto color, marcamos la riferia y el interior del área de inserción de la banda
periferia de la inserción femoral y tibial del LCA y antero medial y postrero lateral en el fémur y en la
luego seccionamos el mismo transversalmente. tibia y procedemos a realizar las mediciones corres-
Completamos con marcador de distinto color la pe- pondientes. (Fig. 5)

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Mediciones de la disección cadavérica

Mediciones en la Tibia:
1) Diámetro medio-lateral del foot-print (ml).
2) Diámetro antero-posterior del foot-print (ap).
3) Distancia entre el centro de la banda AM y el
centro de la banda PL (amt- plt)
4) Distancia entre el RER y el centro del la banda
AM (ram).

Mediciones en el Fémur:
1) Diámetro próximo-distal del foot-print (pd).
2) Diámetro antero posterior del foot-print (tp).
3) Distancia entre el centro de la banda AM y el cen
tro de la banda PL (amf-plf).
4) Distancia entre el limite mas proximal del foot-
print femoral y el “over- the- top” (f0).

Figura 6: Foot-print femoral: banda antero-medial (rojo), Los 2 especímenes restantes fueron utilizados para
banda postero-lateral (azul) y over the top (verde)
definir artroscópicamente el centro del área de in-
serción tibial, femoral y los reparos anatómicos pre-
viamente reconocidos en la disección, el (RER) y el
“Over-the-top”.
Técnicamente, para reproducir quirúrgicamente la in-
serción tibial del LCA con una sola banda se utiliza-
ron tres métodos diferentes y los comparamos.
Inicialmente colocamos una guía tibial clásica apoya-
da en el ligamento cruzado posterior, que deja 7 mm
de distancia hacia anterior para la salida de un alam-
bre guía, de antero medial a intrarticular, según los tra-
bajos de Morgan et al. (10)
En segundo lugar utilizamos la misma guía, pero con
mayor presión sobre el LCP, desplazándolo hacia pos-
terior y pasando un segundo alambre guía y por últi-
mo definimos a nivel de la porción anterior de la in-
serción del LCP, por debajo del cuerno posterior del
menisco externo la cresta “over-the-back”, descripta
previamente por Mc Guire et al, también llamada
cresta de la retro eminencia (RER) y a 17 mm de este
reparo anatómico, según el trabajo de estos mismos
autores pasamos una nueva clavija.
Finalmente comparamos los resultados obtenidos
Figura 7: Foot-print tibial: banda antero-medial (rojo), con la utilización de los tres métodos. (Fig. 8)
banda postero-lateral (azul) y RER (verde) debajo del Para ubicar artroscópicamente el centro del área de
cuerno posterior del menisco externo. inserción femoral, utilizamos dos reparos anatómi-
Ubicamos como reparo anatómico en la tibia la cos; la cresta del residente descripta por William
cresta “Over-the-back”, también conocida como Clancy MD en 1982 (11) y la posición “Over- the-
cresta de la retroeminencia (RER), descripto por Mc top”.
Guire et al (9), por debajo del cuerno posterior del Usamos tres métodos diferentes para reproducir qui-
menisco externo y el “Over-the-top”, en la parte rúrgicamente el sitio de esta inserción; la guía “over
más posterior del fémur y lo marcamos. (Fig. 6) the top”, con un off set de 7 mm a través del túnel
(Fig. 7) tibial (transtibial), la misma guía de 7 mm de off set

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Figura 10: Túnel femoral con guía para Retrodrill

(Arthrex)

del antero-posterior (ap) fue de 18,16 mm.

El promedio de la distancia entre el centro de la ban-
da AM y el centro de la banda PL (amt-plt) fue de
8,33 mm.
El promedio de la distancia entre el centro de la ban-
da AM y el RER (ram) fue de 17,66 mm.
Figura 8: Posición de alambres guías para el túnel tibial El resumen de las mediciones tibiales en los distin-
utilizando una guía con distinta presión sobre el LCP tos especímenes se muestra en el Cuadro n° 1.

CUADRO N˚ 1
TIBIA ml ap amt-plt ram
ESP 1 11,5 17,5 8 16
ESP 2 10 18 9 19
ESP 3 12 19 8 18
PROMEDIO 11,6 18,16 8,33 17,66

Mediciones en el fémur:
El promedio del diámetro próximo-distal (pd) del
foot-print femoral fue de 18,16 mm y del antero-
posterior (ap) fue de 10,83 mm.
Figura 9: Túnel femoral con técnica mono-túnel (guía grue- El promedio de la distancia entre el centro de la ban-
sa) y variante utilizando el portal antero-medial (aguja)
da AM y el centro de la banda PL fue de 7,5 mm.
El promedio de la distancia del límite más proxi-
a través de un portal antero medial más inferior, in- mal del foot-print femoral y el “over-the-top” fue
mediatamente superior al cuerno anterior del menis- de 1.5 mm.
co interno y más medial, rozando el cartílago del El resumen de las mediciones femorales en los dis-
cóndilo interno y por último una guía para retrodrill tintos especímenes se muestra en el Cuadro n° 2.
(Arthrex) de 120° y 90°, a través del portal antero
externo, colocando una alambre guía desde lateral,
de afuera a dentro. (Fig. 9) (Fig. 10) CUADRO N˚ 2
FEMUR pd fp amf-plf Fo
RESULTADOS
ESP 1 19 9,5 8,5 2
ESP 2 17,5 12 6 1,5
Mediciones en la Tibia:
ESP 3 18 11 8 1
El promedio de la medición del diámetro medio-
lateral (ml) del Foot-print fue de 11,16 mm y PROMEDIO 18,16 10,83 7,5 1,5

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DISCUSION tómico por ser una estructura blanda y prefieren

el uso del RER propuesto por Mc Guire et al co-
El estudio de la anatomía normal del LCA en es- mo referencia, realizando el túnel tibial a 17 mm
pecímenes cadavéricos y la correlación de estos del mismo. Hutchinson et al (21) proponen utili-
hallazgos con las nuevas técnicas quirúrgicas, zar el borde posterior o anterior de la tibia como
puede ser la llave para optimizar en el futuro los referente; creemos que estos puntos anatómicos
resultados funcionales y biomecánicos de las son inaccesibles durante una cirugía artroscópi-
plásticas artroscópicas del LCA. ca y por lo tanto de poca utilidad para el planea-
Posiblemente Girgis et al (12) haya sido el pri- miento quirúrgico.
mero en describir el LCA conformado por dos La inserción femoral con una superficie menor
bandas, AM y PL. que la de la inserción tibial y sin ninguna fibra
Posteriormente Norwood y Cross (13) describie- del LCA insertada en el techo del fémur es de
ron una tercera banda, la intermedia, que la ma- morfología más contante y consistente que la in-
yoría de las autores coinciden en que es parte de serción tibial.
la banda AM. Creemos que la utilización del modelo del reloj
Si bien el número de especímenes estudiados es para situar la banda AM entre 12:30 a 1:30 pro-
pequeño comparado con otros estudios cadavéri- puesta por muchos autores tiene consistencia
cos, los resultados obtenidos en cuanto al foot- anatómica, no así para situar la inserción de la
print femoral fueron similares a los estudios de banda PL, coincidimos con Yasuda et al (22) en
Morgan et al (18 mm) (14), los de Colombet et que esta banda no puede ser posicionada tenien-
al (17,6 mm) (15) y a los de Odensten y Gill- do en cuenta el modelo del reloj, porque el pun-
quist (17,3 mm) (16) y difieren de los estudios to de entrada del túnel es más distal, encontrán-
publicados por Staubli and Rauschning (15 mm) dose localizado plenamente en la pared del cón-
(17) y Girgis (29,3 mm) (18). dilo externo. Según nuestras mediciones y coin-
Cada banda ocupa aproximadamente el 50% de cidiendo con el trabajo de Colombert el al. este
la superficie total del foot-print, coincidiendo punto debería estar a un promedio de 8 mm más
con los estudios publicados por Harner et al (19) bajo y más distal que el centro anatómico de la
y Takahashi et al (20). banda AM.
En la tibia, la banda AM y PL están localizadas Si aplicamos todos estos conocimientos anató-
a medial y lateral de la espina tibial, teniendo un micos a la práctica quirúrgica, deberíamos en
íntimo contacto con el cuerno anterior del me- primer lugar, lateralizar y oblicuar el túnel fe-
nisco externo. La medición medio lateral del moral a 60°con respecto a la escotadura, buscan-
foot-print tibial (11,16 mm) es similar a la de do una posición del mismo más anatómica.
Colombet et al (12,7 mm) a la de Odensten y En nuestro estudio, combinamos tres métodos
Gillquist (11 mm) y a la de Morgan et al (10 diferentes para lograrlo.
mm), siendo la inserción de la banda AM más Un túnel tibial más medial y una técnica mo-
anterior y medial y la de la banda PL más poste- no túnel para realizar el túnel femoral no al-
rior y lateral. canza para localizar esta inserción en posi-
La superficie total de la inserción tibial es mayor ción anatómica, el alambre guía queda en el
que la del fémur y a cada banda le corresponde límite posterior del foot-print de la banda an-
al igual que en el fémur, aproximadamente el tero medial.
50% de la superficie. El túnel femoral a través del portal antero me-
Con respecto a las referencias anatómicas de uti- dial y la utilización de guías con retrodrill pa-
lidad para definir la posición de la inserción ti- ra realizar túneles de adentro a fuera con un
bial, Morgan et al proponen el centro del mismo ángulo de 120° y 90°, nos daría una óptima
a 6 o 7 mm del LCP, con técnicas mono túnel es- posición del túnel femoral, imitando con ma-
te punto anatómico fue de utilidad en el pasado, yor rigor la anatomía normal de esta inserción
pero creemos que en la actualidad y teniendo un anatómica.
mayor conocimiento de la anatomía del LCA, Con respecto al túnel tibial, la técnica descrip-
habría que utilizar nuevas referencias. Colombet ta por Morgan el al. con guía a 7 mm de la in-
et al critican la utilización de este elemento ana- serción del LCP, reproduciría un túnel muy

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posterior, no anatómica. Comparison of through-the-condyle and over

Al mismo tiempo al ser el LCP una referencia de the top graft placement. AJSM 1994; 22:659-
estructura blanda, el apoyo en el mismo con la 666.
guía, puede alterar la posición del túnel de 6. Maeda A, Shino K, Horibe S, Nakata K. Ante-
acuerdo a cuanto lo empujemos el mismo hacia rior cruciate ligament reconstruction with mul-
atrás. tistranded autogenous semitendinosus tendon.
Desde nuestro punto de vista, la localización por AJSM 1996; 24: 504-509.
7. Johnson RJ, Beynnon BD, Nichols CE, Rens-
vía artroscópica del RER y la medición de 17
trom PA. The treatment of injuries of the ante-
mm desde el mismo, puede ser engorrosa y difi-
rior cruciate ligament. JBJS 1992; 74:140-151.
cultosa en la práctica diaria.
8. Vidal AF, Brucker PU, Fu FH. Anatomic dou-
Finalmente, si nos remitimos estrictamente a los ble bundle anterior cruciate ligament recons-
hallazgos anatómicos propios y de muchos auto- truction using tibialis anterior tendon allo-
res, la presencia de dos bandas independientes grafts. Operative techniques in Orthopaedics
en ubicación, tamaño y dirección, que interac- 2005; 15:140-145.
túan según el grado de flexión de la rodilla, 9. Mc Guire DA, Hendricks SD, Sanders HM.
cumpliendo distintas funciones en la estabiliza- The relationship between anterior cruciate li-
ción primaria de la rodilla, nos obligaría a pen- gament reconstruction tibial tunnel location
sar y desarrollar nuevas técnicas quirúrgicas que and the anterior aspect of the posterior crucia-
logren reconstituirlas. te ligament insertion. Arthroscopy 1997;
Seguramente, el desarrollo de nueva tecnología 13:465-473.
y la evaluación rigurosa de los resultados obte- 10. Morgan CD, Kalman VR, Grawl DM. Definiti-
nidos con las distintas técnicas quirúrgicas, nos ve landmarks for reproducible tibial tunnel
irán dando las respuestas necesarias placement in anterior cruciate ligamentrecons-
El objetivo final buscado con este trabajo, es es- truction. Arthroscopy 1995; 11:275-278.
11. Clancy W, Nelson D, Reider B, Narechania R.
timular al cirujano artroscopista a estudiar la
Anterior cruciate ligament reconstruction
anatomía normal de la rodilla y de esta manera
using one- third patellar ligament augmented
poder realizar plásticas más anatómicas que in-
by extra-articular tendon transfers. JBJS
tenten mejorar los resultados clínicos y biome- 1982;64:352-359..
cánicos en los seguimientos a largo plazo de 12. Girgis FG, Marshall JL, Monajem A. The cru-
nuestros pacientes operados. ciate ligament of the knee joint, functional and
experimental analysis. Clin Orthop Relat Res
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