ARTROSCOPIA | VOL.

22, Nº 1 : 1-11 | 2015 ACTUALIZACIÓN

Actualización en las Lesiones del Ligamento Cruzado

Anterior. Análisis de los Resultados Mediante TAC y
Escalas Clínicas
Juan Diego Ayala Mejías*, Gustavo Adolfo García-Estrada**, Luis Alcocer Pérez-España***
*Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología, Subespecialidad en Artroscopia. Hospital San Rafael. Madrid, España.
**Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. Alta Especialidad en Hombro y Codo. Doctorado en Alta Dirección. Hospital
General de Zona #58. IMSS, México. Centro Médico Toluca. ***Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología, Sanatorio
Virgen del Mar. Madrid, España. Hospital San Rafael, Madrid, España. Hospital General de Zona #58. IMSS

RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el estado actual de las ligamentoplastias del LCA, incluyendo bases anatómicas,
funcionales y tratamiento quirúrgico, así como un estudio retrospectivo de las ligamentoplastias del LCA mediante técnica SAC
con más de 10 años de evolución. En dicho estudio se valoran parámetros clínicos y radiológicos mediante escalas clínicas y
TAC, estableciendo relaciones entre la posición y ensanchamiento de los túneles con los resultados clínicos a largo plazo.

Palabras Clave: Ligamentoplastía; LCA; Túneles; Femoral; Tibial

SUMMARY
We performed a literature review on the current status of the ACL repair, including anatomical basis, functional and surgical
treatment, as well as a retrospective study of the ACL repair by SAC technique with over 10 years of evolution. This study
evaluated clinical and radiological parameters, clinical scales and TAC by establishing relationships between the position and
broadening of the tunnels with long-term clinical results.

Keywords: Hip: ACL Repair; Tunnel; Femoral; Tibial

INTRODUCCIÓN intraarticular y extrasinovial; su inserción proximal se sitúa

en la porción más posterior de la cara interna del cóndi-
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la ro- lo femoral externo; se dispone en dirección distal-anterior-
dilla tiene una importancia epidemiológica de primer or- interna, abriéndose en abanico hacia su inserción distal, en
den, ya que se ha estimado que una de cada 3000 perso- la región antero-interna de la meseta tibial, entre las espi-
nas sufre una rotura del LCA anualmente en los Estados nas tibiales4 (fig. 1). Estructuralmente está compuesto por
Unidos. Dicho de otra manera, cada año se realizan en Es- fibras de colágeno rodeadas de tejido conjuntivo laxo y te-
tados Unidos 100.000 reconstrucciones del LCA, cuyos jido sinovial.
buenos resultados oscilan entre el 75% y más del 90%.1 Su vascularización es escasa, y depende fundamental-
Para su reconstrucción se han descrito muchas técnicas mente de la arteria geniculada media. Su inervación de-
quirúrgicas empleando varios tipos de injertos y fijaciones, pende de ramificaciones del nervio tibial. Tiene escasa
tanto a nivel tibial como femoral. capacidad de cicatrización tras su lesión o reparación qui-
En la actualidad, el injerto con tendón rotuliano es junto rúrgica, obligando a realizar técnicas de reconstrucción-
con los tendones de la “pata de ganso” los más empleados. sustitución ligamentosa.3
El injerto de tendones de la “pata de ganso” está populari- La longitud media del LCA, tomada en su tercio medio, os-
zándose cada vez más, debido a que en teoría se presenta cila entre 31 y 38 mm y su anchura media es de 11 mm.5-7
una menor morbilidad tanto de la zona de toma de injerto, El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura
como de la zona de reparación. fibrosa que se divide en varios fascículos o bandas. El nú-
Está aceptado universalmente que los injertos biológicos mero y la función de estas bandas sigue siendo un tema
autólogos son los mejores sustitutos para el LCA roto, es- discutido ya que en ocasiones es difícil distinguirlas ni ma-
pecialmente el tendón rotuliano y los isquiotibiales, cuyas cro ni microscópicamente.6
propiedades estructurales son similares o incluso mejores Habitualmente se describen dos fascículos (fig. 2):
que las del LCA normal.2,3 • El fascículo postero-lateral (PL): el más posterior y
externo en la tibia y más posterior y distal en el fémur.
Anatomía del LCA • El fascículo antero-medial (AM): más anterior e in-
El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura terno en la tibia y más proximal y anterior en el fémur.

Juan Diego Ayala Mejías El fascículo AM es la parte estructural más anterior y

[email protected] más expuesta a traumatismos.

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Figura 1: Recorrido e inserciones del LCA. Figura 2: Visión de los fascículos antero-medial y postero-lateral del LCA.

Cuando se flexiona la rodilla, se tensa el fascículo AM y

el ligamento rota 90° sobre sí mismo. Sin embargo, cuan-
do se extiende la rodilla se tensa la banda PL y el ligamen-
to se aplana y ensancha.5
De todas formas, aunque la disposición anatómica de
ambos fascículos no está clara, sí parece que al flexionar
la rodilla 90° hay estructuras fibrilares que se tensan a me-
dida que se aumentan los grados. Es por este motivo por
el que algunos autores hablan de “zonas funcionales” del
LCA más que de “estructuras anatómicas”.6
La inserción femoral del LCA comienza en la parte más
alta de la escotadura en la zona de transición entre el te-
cho de la escotadura y la pared medial del cóndilo femo-
ral externo. Luego se extiende ocupando toda la altura de
la escotadura lateral para terminar en la parte más inferior Figura 3: Adaptación anterior del LCA en su inserción tibial.
en el límite entre el hueso y el cartílago, que suele coincidir
con el borde medial del cóndilo externo (fig. 1). Esto sig- Función del LCA
nifica que la inserción más alta se encuentra entre las 11 y Es preciso considerar tres factores:
las 10 horas, y la más baja entre las 7 y las 8 horas.8 1. El grosor del ligamento
El LCA normal presenta una inserción tibial muy en- El grosor y el volumen del ligamento son directamente
sanchada, cerca del doble que en su origen femoral. Se ha proporcionales a su resistencia e inversamente proporcio-
considerado que la pendiente medial de la espina inter- nales a sus posibilidades de alargamiento.
condílea medial representa el origen del margen medial 2. La estructura del ligamento
del LCA nativo5 (figs. 1 y 3). Por el hecho de la extensión de las inserciones, las fibras no
Estos hechos anatómicos hacen posible explicar que un poseen todas las mismas longitudes. Se trata de un verdade-
injerto tubular o rectangular no puede reproducir el apla- ro “reclutamiento” de fibras ligamentosas en el curso mismo
namiento anterior de la inserción del LCA nativo.5 del movimiento, lo que hace variar su resistencia y elasticidad.

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TABLA 1: RESISTENCIA DEL LCA SEGÚN EL TIPO DE ACTIVIDAD gún la cual, tras una lesión del LCA, un tercio de pacien-
Actividad LCA(N) tes (36%) pueden realizar actividad deportiva a nivel re-
creativo, con síntomas mínimos u ocasionales; un tercio de
Deambulación en llano 169
pacientes (32%) deberá renunciar a realizar actividad de-
Subir escaleras 67 portiva a nivel recreativo, pero no tendrá problemas en las
Bajar escaleras 445 actividades cotidianas; finalmente un tercio de pacientes
(32%) sufrirá síntomas con las actividades cotidianas.
Bajar rampa 93
Subir rampa 27 Recomendaciones Terapéuticas
Los objetivos del tratamiento tras la lesión del LCA son
3. La extensión y dirección de las inserciones restaurar la función articular (estabilidad y cinemática) a
Los movimientos de cajón son movimientos anormales corto plazo y prevenir la aparición de alteraciones degene-
de desplazamiento anteroposterior de la tibia bajo el fé- rativas articulares a largo plazo.13
mur. Se investigan en dos posiciones: con la rodilla flexio- El tratamiento más adecuado, dependerá de la edad del
nada en ángulo recto y con la rodilla en extensión comple- paciente, el grado de inestabilidad, la asociación de otras
ta (Prueba de Lachmann-Trillat). lesiones (ligamentosas, meniscales, condrales), el nivel de
La resistencia media del LCA medida en especímenes actividad del paciente y sus expectativas funcionales, labo-
jóvenes es de 2160 N y la rigidez media es de 242 N/mm.9 rales y deportivas; serán necesarios estudios a largo plazo
EL LCA soporta las siguientes cargas dependiendo del para poder establecer las indicaciones de tratamiento.
tipo de actividad que desarrollemos (tabla 1). El tratamiento conservador se basa en aceptar un cierto gra-
do de limitación en el nivel de actividad (evitar saltos, recorte,
Repercusiones Clínicas giros), incluso antes de la aparición de síntomas; realizar pro-
La mayor incidencia de lesiones del LCA se producen en gramas de rehabilitación para recuperar la fuerza-resistencia-
pacientes jóvenes, como consecuencia de traumatismos in- coordinación de los diferentes grupos musculares, enfatizan-
directos sobre la rodilla, durante la práctica deportiva y do el fortalecimiento de la musculatura isquiotibial.
frecuentemente no son diagnosticadas en el momento ini- Los resultados obtenidos con tratamiento conservador
cial.10 Los síntomas más frecuentes tras la lesión del LCA son muy variables, en relación con el tipo de lesión (par-
son: dolor, tumefacción articular leve y sensación de fallo- cial-completa, aislada-asociada a lesiones cápsulo-liga-
inestabilidad de rodilla, fundamentalmente en actividades mentosas), la edad del paciente, el nivel de actividad prele-
de torsión-recorte-desaceleración.11 sional y el tiempo de evolución.
En la exploración física, detectaremos laxitud articular En cuanto a la necesidad de reconstrucción quirúrgica
antero-posterior y antero-externa,11 siendo las maniobras del LCA, se ha considerado que el factor más importante
más importantes el test de Lachman y la maniobra de “pí- es el número de horas de actividad deportiva por año; en
vot-shift” o desplazamiento del pivote. general, suele recomendarse en pacientes jóvenes que de-
Estudios recientes han demostrado que no siempre se re- sean reanudar un estilo de vida activa, incluidas activida-
cupera la inestabilidad rotacional con la ligamentoplastia des deportivas.11,13
del LCA. Por ello el test del “pivot shift” es útil para valo- En la actualidad se tiende a realizar plastias intraarticu-
rar la inestabilidad combinada tanto rotacional como an- lares, con diferentes tipos de injerto y diferentes sistemas
tero-posterior.12 de fijación, reproduciendo los puntos de referencia anató-
Con la evolución, sufrirá episodios repetidos de fallo ar- micos3,4 y el recorrido intraarticular del LCA original a ni-
ticular, con subluxación fémoro-tibial, fundamentalmente vel femoral, en región posterior del cóndilo femoral externo,
durante maniobras de recorte-salto-desaceleración; estas dejando 1-2 mm de cortical posterior, aproximadamente a
subluxaciones, bajo la influencia del peso corporal, provo- las 10 hs en rodilla derecha y a las 14 hs en rodilla izquier-
carán daños articulares secundarios (lesiones meniscales, da; a nivel tibial, en la porción más posterior de la huella
condrales y cápsulo-ligamentosas), aumentando el grado del LCA, a nivel del borde posterior del cuerno anterior del
de laxitud articular y condicionando un deterioro articular menisco externo y levemente anterior al LCP, quedando el
progresivo, objetivable en los estudios radiográficos (apla- borde anterior del túnel tibial posterior a la línea de Blu-
namiento del cóndilo, esclerosis subcondral, pinzamiento mensaat en la radiografía lateral con la rodilla en extensión.
articular y formación de osteofitos), aunque los cambios Por otra parte, se considera fundamental preservar la in-
radiográficos suelen estar “retrasados” respecto a la sinto- tegridad meniscal, tanto por su función en la estabilidad
matología y a los hallazgos artroscópicos.11 articular, como para prevenir el deterioro articular. Por
Suele aceptarse la llamada “regla de los tercios”,10 se- tanto, es recomendable suturar los meniscos debido a los

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plearlo para plastias de doble fascículo.17,18 Además, ha

sido utilizado ampliamente con buenos resultados clínicos
y con menor morbilidad que otros injertos (fig. 5).
Otra posibilidad es la utilización de aloinjertos, existiendo
la posibilidad de emplear tendón rotuliano con dos pasti-
llas óseas en los extremos, tendón de Aquiles y, en la actuali-
dad se están usando con relativa frecuencia tendones largos
como el del tibial anterior y posterior y los peroneos que
presentan un buen tamaño y resistencia adecuada.19
A continuación se muestra en la tabla 2 con la resistencia
y rigidez que presentan el LCA nativo, los tendones del
Figura 4: Injerto de Tendón Rotuliano. HTH y de la pata de ganso.

TIPOS DE LIGAMENTOPLASTIAS

Técnica con doble incisión

Hasta el año 1992, la técnica habitual era la del doble tú-
nel independiente femoral y tibial, siempre de fuera a den-
tro controlando artroscópicamente el punto de salida. Para
Figura 5: Injerto de Tendón de Cuádriceps para plastia de LCA.
su realización se diseñaron una serie de guías con diferen-
TABLA 2: RESISTENCIA Y RIGIDEZ DE LOS DISTINTOS TIPOS tes angulaciones para fémur y tibia, que permitían realizar
DE PLASTIA
el túnel en el punto seleccionado. Esto tiene la ventaja que
Tipo de injerto Resistencia final Rigidez cada túnel se realiza de modo independiente, sin estar in-
hasta el fallo (N/mm)
fluenciado el túnel femoral por una mala selección del tibial.
LCA 2160 242 No es que la doble incisión proporcione una mejor fijación
Tendón rotuliano 2977 455 (el tornillo interferencial de soporte que propugnan algu-
nos autores se puede introducir por el portal anteromedial),
“Pata de ganso” 4590 807
sino que esta técnica permite hacer el túnel femoral con más
(4 fascículos)
precisión sin el condicionamiento del túnel tibial.
Tendón cuádriceps 2353 807 En primeros años 90 los cirujanos dominaban la técnica
con túnel independiente doble, pero al popularizarse la téc-
buenos resultados obtenidos, cuando se asocian a rotura nica endoscópica y no existir todavía buenos sistemas de fi-
del LCA o incluso cuando se reparan de forma aislada.14 jación para isquiotibiales, se siguió implantando el HTH
con tornillos colocados endoscópicamente, observando que
TIPOS DE INJERTO si se iba al punto isométrico existía riesgo de romper la cor-
tical posterior, porque se tendía a adelantar el túnel femo-
Para que un injerto sea considerado idóneo para realizar ral y, por consiguiente, un fracaso de la plastia a partir del
una ligamentoplastia del LCA, debe cumplir las siguien- año de la cirugía. Por ello comenzó el auge de las plastias
tes características: que permita una fijación rígida y resis- cuádruples de “pata de ganso” y se dejaron de fabricar guías
tente, que sea resistente a las cargas cíclicas, que no sufra para el doble túnel independiente, empezándose a desarro-
movimiento dentro del túnel y que se integre rápidamente. llar múltiples sistemas de fijación para isquiotibiales. Parale-
El injerto con tendón rotuliano (HTH) ha sido tradi- lamente, las tasas de complicaciones de la cirugía del LCA
cionalmente la plastia más utilizada para la reconstrucción han aumentado hasta un 10%-20% e, incluso, se vuelven a
del LCA15 (fig. 4). Proporciona una resistencia un 168% recomendar las técnicas de doble incisión.20
mayor que la de un LCA normal,15 sin embargo pue-
de producir síntomas como el dolor anterior de rodilla en Técnica monotúnel
la zona donante.15,16 Los tendones de las “pata de ganso” Las reconstrucciones del LCA con injerto monofascicular
constituyen una buena alternativa, siendo una plastia que y técnica transtibial se realizan con frecuencia crecientes.
actualmente está empleándose cada vez más. La mayoría de las series publican entre un 75% a 90% de
Otra posibilidad que está siendo muy utilizada es el ten- resultados excelentes o buenos, independientemente de la
dón del cuádriceps debido a que presenta una buena resis- técnica o injerto utilizado, por lo que este tipo de recons-
tencia, con unas dimensiones que permiten incluso em- trucción está considerada todavía “el patrón de oro” de la

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Figura 6: Túneles femorales y tibiales en una ligamentoplastia del LCA de rodilla derecha con técnica de doble túnel.
reparación del LCA. En general, los estudios comparativos entre la técnica mo-
Ofrece una serie de ventajas como son: el paralelismo de notúnel y la de doble túnel, ofrecen mejor control de la es-
los túneles en el plano frontal, el resultado estético, el menor tabilidad, especialmente rotacional, tanto in vitro23 como
tiempo de cirugía y resultados clínicos satisfactorios. Como en estudios intraoperatorios con navegador.24 En estudios
inconvenientes destaca que es una técnica en la que el túnel comparativos de resultados clínicos se encuentran en gene-
femoral no puede situarse libremente en la escotadura, ya ral mejores resultados con la técnica de doble túnel,25 aun-
que se encuentra limitado por la longitud (40 a 55 mm) y la que también se han publicado trabajos en los que no se en-
estrechez del túnel tibial (8 a 10 mm). Debido a que la guía cuentran diferencias significativas entre ambas técnicas.26
femoral tiene muy poco margen de maniobra dentro del tú-
nel tibial, hay autores que afirman que no es posible repro- Técnica monofascicular anatómica
ducir la inserción anatómica del LCA en el túnel femoral.8 También con objeto de mejorar la estabilidad rotacional
La técnica monotúnel transtibial recomendada para la se ha intentado realizar la reconstrucción del LCA de una
reconstrucción habitual del LCA está basada en estrate- forma más anatómica, especialmente en su inserción fe-
gias destinadas a prevenir el impingement o pellizcamien- moral, es decir, emplazando el túnel en una posición más
to del injerto contra el techo de la escotadura intercondílea central en la huella femoral. Clásicamente, para la plastia
y a preservar la longitud del túnel tibial. Sin embargo, con monofascicular se ha realizado una reconstrucción del fas-
esta técnica estándar los intentos de mejorar la anatomía cículo anteromedial, emplazando el túnel femoral en una
del neoligamento aproximando su inserción femoral hacia posición horaria de las 11 en la rodilla derecha y de la 1
las 9 o 3 de la esfera horaria han mostrado limitaciones. en la rodilla izquierda; al realizar la plastia monofascicular
anatómica, dicho emplazamiento se realiza en una posi-
Técnica de doble fascículo ción horaria de las 10 para la rodilla derecha y de las 2 para
A pesar de que han sido publicados buenos resultados la izquierda (Fig. 7). Ha quedado demostrado que con di-
con técnica de fascículo único, en muchos estudios se han cha ubicación anatómica es mejor controlada la estabili-
comprobado pobres resultados a largo plazo con la mis- dad rotacional de la rodilla.27
ma, que pueden oscilar del 11 al 30%, persistencia de pívot
shift entre el 14 y el 30% y, en general, que no se mantiene FIJACIÓN DE LA PLASTIA
la estabilidad rotatoria con la plastia monotúnel.21
Con el objeto de mejorar la estabilidad (especialmente ro- La fuerza que experimenta un LCA durante las activida-
tatoria) y de reconstruir el LCA de forma más anatómica, des de la vida diaria se ha estimado en 500N, por lo que
especialmente en sus inserciones, han surgido en los últimos cualquier sistema de fijación para ligamentoplastias que
años, diferentes técnicas que intentan restituir ambos fascí- utilicemos debe ser superior a esa cifra.
culos del mismo (anteromedial y posterolateral).18, 22
Para la realización de esta técnica, se realizan dos túne- Fijación femoral
les tibiales (anteromedial y posterolateral) y dos túneles fe- En las ligamentoplastias para el LCA, son muy impor-
morales (el anteromedial más anterior y proximal y el pos- tantes las propiedades de rigidez y resistencia del injer-
terolateral más posterior y distal) (fig. 6). to tendinoso para la estabilidad y el periodo de rehabilita-

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Figura 7: Ubicación Femoral de una Plastia monofascicular anatómica.

TABLA 3: RESISTENCIA, RIGIDEZ Y TIPO DE FALLO DEL SISTEMA DE FIJACIÓN FEMORAL

Material Fallo (N) Rigidez Tipo de fallo
Trans-Fix 523 34.2 Caída del pin transversal, deslizamiento
injerto
Bone Mulch 583 24.4
Endobutton con Endotape 618-678 18.1-22.4 Rotura lazo, fallo fijación tibial, fallo
injerto, fractura cortical
Endobutton CL 1345
TIF biodegradable con ½ mm de holgura 530 - Deslizamiento plastia

ción postquirúrgicos. La fijación entre el tendón y el hueso cuentran los tendones sin necesidad de hacer una vía de
constituye uno de los componentes más débiles de una li- abordaje lateral para anclar el sistema.
gamentoplastia, especialmente en el lado femoral.28
Esto es fundamental en el periodo postquirúrgico in- Fijación cortical
mediato, debido a que una fijación insuficiente del injer- Los métodos de fijación cortical son aquellos que se apo-
to empeora la estabilidad de la rodilla, incrementa el tiem- yan en la cortical femoral y pueden colocarse haciendo una
po de integración de la plastia dentro del túnel, permite incisión femoral o a través del túnel tibial mediante técni-
la movilidad dentro del mismo y produce ensanchamiento ca endoscópica exclusivamente.
de la tunelización.3 A continuación se expone una tabla donde se hallan da-
Hay multitud de sistemas de fijación femoral. Se clasifi- tos de resistencia, rigidez y tipo de fallo del sistema de fi-
can en 3 variantes: tornillos interferenciales, fijación trans- jación femoral para ligamentoplastia con isquiotibiales sin
versal y fijación cortical. utilizar pastilla ósea (tabla 3).

Tornillos interferenciales Fijación tibial

Los tornillos interferenciales se alojan en el interior del La tibia es biomecánicamente más problemática que el fé-
túnel femoral y fijan el injerto contra las paredes del tú- mur para la fijación de las ligamentoplastias del LCA, de-
nel. La resistencia que proporcionan oscila entre 310N y bido a que la calidad ósea de la metáfisis tibial es inferior a
659N. Se ha demostrado que tanto la longitud como el la del cóndilo femoral externo.28
diámetro del tornillo interferencial, mejoran la resistencia El túnel tibial se puede practicar mediante sistemas de
de la fijación de forma significativa. conservación ósea (trefinas) o de perforación (brocas).
Los métodos de fijación tibial pueden realizarse con tor-
Fijación transversal nillos alojados dentro del túnel tibial, cuya resistencia os-
Los métodos de fijación transversal son aquellos que so- cila entre 350N y 1332N, pero también puede fijarse con
portan los tendones al final del túnel femoral donde se en- tornillo cortical (442N), tornillo con arandela dentada

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(724N) o con doble grapa para partes blandas (785N). Hay estudios sobre la posición de los túneles mediante
RMN.33 Se puede hallar la posición de los túneles en los
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES POSTOP. planos sagital, frontal y axial de acuerdo con los métodos
de Harner (túnel femoral) y Stäubli (túnel tibial).
Estudio de los Túneles Mediante Radiografía Simple En general, la RMN ofrece mejores resultados gracias a
La localización de los túneles en las ligamentoplastias de su carácter multiplanar, pero la TAC ha probado ser supe-
LCA es el factor más importante para determinar si di- rior para definir el tamaño y la forma de la salida de los tú-
cha reconstrucción va a tener éxito o va a fallar. Los errores neles tibial y femoral, así como la forma de la escotadura
que cometamos en la localización de los túneles pueden intercondílea y la pared medial del cóndilo femoral.
hacer que la plastia se elongue, se rompa o produzca pérdi-
da de movilidad articular o inestabilidad residual. Estudio de los Túneles mediante TAC
Para evitar errores en el posicionamiento de los túne- La TAC es una técnica útil empleada desde hace tiempo
les es necesario que el cirujano sea un experto en técnicas para valorar la salida de los túneles realizados en las liga-
de reconstrucción del LCA o, si es menos experimentado, mentoplastias del LCA. De la posición y salida de los túne-
debe realizar sus primeros casos con asesoramiento de un les tibial y femoral depende, en gran medida, el éxito de la
cirujano con experiencia. intervención. También es útil para valorar la forma de la es-
El estudio de los túneles en las ligamentoplastias del LCA cotadura y la pared medial del cóndilo femoral externo.
se ha realizado tradicionalmente mediante técnicas radiológi- La TAC sirve para valorar los cambios en los túneles tras
cas convencionales tanto para HTH como para isquiotibiales. las ligamentoplastias de LCA, no sólo el tamaño sino tam-
A pesar de que para documentar de forma rutinaria una li- bién la forma, dirección y salida articular de los mismos.34
gamentoplastia es necesario realizar un estudio radiológico en En actualidad, la TAC está especialmente indicada para el
dos proyecciones, la utilidad de la radiología simple se ha fo- estudio de las ligamentoplastias fallidas ya que permite va-
calizado en el estudio del túnel tibial ya que el túnel femo- lorar con exactitud el tamaño y posición de los túneles fe-
ral es más difícil valorar por este método. La radiografía en el moral y tibial, sin producir artefactos causados por el mate-
plano antero-posterior, por si sola, no es útil para predecir los rial de fijación metálico. De esta manera se puede planificar
resultados clínicos en una ligamentoplastia del LCA. la cirugía de revisión de la ligamentoplastia secundaria.
La radiología simple también se ha empleado para valo-
rar el ensanchamiento que sufren los túneles tras una li- Posición del Túnel Tibial
gamentoplastia.29 La esclerosis en los túneles, causada por a) Sagital
derrames de repetición o prolongados, puede facilitar la El TT en el plano sagital se estudia mediante dos pará-
medición de éstos con la radiología convencional. Para que metros: la angulación sagital tibial (fig. 8) y el índice sagi-
un túnel se defina “ensanchado” su área debe incrementar- tal tibial (fig. 9)
se al menos un 50%.30 Para localizar con exactitud el túnel tibial es más reco-
mendable utilizar las referencias tibiales que las femora-
Estudio de la Ligamentoplastia mediante RMN les, ya que la rodilla en extensión con rotura del LCA hace
La RMN permite la valoración del injerto de forma que, en que la tibia se subluxe hacia delante y las referencias femo-
los casos en que se produce pinzamiento del mismo, hay un rales podrían inducirnos a error.
aumento de la señal en los dos tercios distales de la plastia. Se comprobó que si desplazamos el centro del túnel ti-
Estos cambios se advierten a partir del tercer mes tras la ciru- bial de 2 a 3 mm por detrás de la inserción normal del
gía y permanecen inalterados durante el primer año. La causa LCA, evitaremos el conflicto mecánico con la escotadura,
de estos hallazgos es desconocida aunque se postula que po- alineando de forma “anatómica” todas las fibras del injerto.
dría deberse a la elongación de la plastia por una mala coloca- Jackson y Gasser seleccionaron varias referencias anató-
ción de los túneles, si bien se debería afectar todo el injerto y micas para emplazar el punto central del túnel tibial: el
no sólo una parte. Sin embargo, cuando no hay pinzamiento, cuerno anterior del menisco externo, la espina tibial me-
muestran una señal baja en las imágenes de RMN.31 dial, el ligamento cruzado posterior y el muñón del LCA.
La RMN es superior a la TAC en mostrar la plastia en El centro antero-posterior del túnel tibial se localiza al
toda su longitud así como en diferenciarla del tejido sino- mismo nivel que el borde interior del cuerno anterior del
vial circundante. Se ha establecido que la RMN tiene una menisco externo. Este punto está a 6 o 7 mm del margen
sensibilidad del 95.8%, una especificidad de 100% y una anterior del LCP y correspondería a una depresión medial
precisión de 97.7% para diagnosticar lesiones del LCA. a la parte central de la espina tibial medial. Otra referencia
Así mismo tiene una gran precisión para valorar los pun- es la mitad posterior de la huella del LCA nativo.35
tos de fijación de la plastia y la dirección de los túneles.32 Se ha demostrado que un túnel tibial demasiado anterior

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no produce problemas de inestabilidad al principio pero sí

a medio plazo. Se postula que es por una elongación pro-
gresiva de la plastia.36
Sin embargo, la localización demasiado posterior del tú-
nel tibial puede producir problemas potenciales de laxitud
de rodilla.7 Esto suele ser debido a que el injerto se elonga
en flexión y se tensa en extensión de rodilla.

b) Lateromedial
Figura 8: Angulación sagital tibial (ángulo đ). Se traza una línea que pasa por el En este plano medimos la angulación frontal tibial (“án-
centro del TT (C) y otra tangente a la línea articular de la metáfisis tibial (AP) y se
mide el ángulo que forman ambas.
gulo alfa”) (fig. 10) y el índice frontal tibial (fig. 11).
En la proyección radiológica antero-posterior el centro
de la salida del túnel tibial se encuentra algo más lateral
que el centro anatómico de la meseta tibial.4
La salida del túnel tibial debe atravesar la punta de la
espina tibial externa a una angulación entre 60º y 65º.
Cuando el túnel tibial está demasiado vertical o perpen-
dicular a la interlinea articular, se tensa más la plastia del
LCA al hacer flexión de la rodilla.31
Para evitar la mala angulación del túnel tibial, se ha pro-
puesto localizar la entrada para la aguja de la guía tibial,
Figura 9: Índice sagital tibial. Se determina hallando la relación entre la distancia desde en el punto medio entre la tuberosidad tibial anterior y el
el margen anterior de la meseta tibial y el centro del TT (AC), y el diámetro total de la
superficie articular tibial (AP). Su resultado es un porcentaje. M4 = AC/AP x 100 (%) borde posteromedial de la tibia.
Por otra parte, cuando se encuentra demasiado medial, se
limita la flexión de la rodilla. Se ha cuantificado esta zona
en el 40% del lado medial del platillo tibial interno.37

Posición del Túnel Femoral

En el plano sagital calculamos la posición del TF median-
te el método de Aglietti (fig. 12) y el ángulo sagital femo-
ral (fig.13).

a) Sagital
El error más común es localizar el túnel femoral demasia-
do anterior. En la proyección radiológica lateral, el túnel
femoral ocupa la región posterosuperior de la escotadura y
Figura 10: Angulación frontal tibial (ángulo α). Se traza una línea que pasa por el siempre debe estar situado en la parte más posterior de la
centro del TT (C) y otra tangente a la línea articular de la metáfisis tibial (LM) y se línea de Blumensaat. Idealmente debe quedar un reborde
mide el ángulo que forman ambas.
de cortical posterior de 1-2 mm.4
Si el túnel femoral se encuentra anterior, se incremen-
ta la longitud del injerto dentro de la articulación a medi-
da que flexionamos la rodilla,6 con lo que se puede limitar
la flexión de la rodilla e incluso producir el estiramiento de
la plastia lo que se asocia a una tasa de fallos del injerto de
hasta el 62.5% de los casos.7
Sin embargo, un túnel femoral demasiado posterior pue-
de hacer que se aumente la longitud del injerto al hacer
extensión de la rodilla6 y puede limitar la extensión de la
rodilla o producir una laxitud excesiva al flexionarla.7
Figura 11: Índice frontal tibial (M2). Se determina hallando la relación entre la
distancia desde el margen lateral del platillo tibial externo y el centro del TT (CL), y
el diámetro total de la superficie articular tibial (LM). Su resultado es un porcentaje. b) Lateromedial
Si este índice disminuye, significa que el TT está más lateralizado y si aumenta está
más medializado. M2 = CL/ML x 100 (%)
En el plano frontal se mide el ángulo frontal femoral y el

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a las 11 en la rodilla derecha y a las 13 horas en la rodilla

izquierda, 4 sin embargo en recientes trabajos experimen-
tales se ha localizado el centro anatómico del LCA clara-
mente por debajo de las 11 horas.8
Un túnel femoral demasiado cerca de las 12 hs en el te-
cho de la escotadura intercondílea causaría dolor y derra-
mes articulares de rodilla. Para evitar estos efectos habría
que iniciar el túnel tibial desde un punto más medial.8

Ensanchamiento de los Túneles

El estudio del ensanchamiento del los túneles en las liga-
mentoplastias no se ha realizado hasta 1990 por dos cau-
sas fundamentalmente. La primera, es que se utilizó de
forma generalizada el tendón rotuliano por casi todos los
Figura 12: “Método de Aglietti”. Es la razón entre dos distancias medidas a lo largo cirujanos. La otra, es que los pacientes solían ser inmo-
de la línea de Blumensaat. La línea de Blumensaat representa el techo de la esco- vilizados durante 4 a 6 semanas con un yeso o rodillera.
tadura intercondílea. En el numerador figura la distancia entre el reborde anterior
del cóndilo femoral y la pared anterior del TF (AB); en el denominador se encuentra Esta filosofía de rehabilitación cambió radicalmente a par-
la distancia completa de la línea de Blumensaat. M.A. = AB/AC x 100 (%) tir de esa fecha, por el elevado número de rigideces de ro-
dilla que se producían y, además, los tendones de la “pata
de ganso” se empezaron a popularizar de forma progresiva.
Probablemente por estas dos causas, se comenzó a obser-
var un mayor número de artículos relacionados con el en-
sanchamiento de los túneles.
En lo que se refiere al ensanchamiento de los túneles, se
sabe que su origen es multifactorial. Hay investigadores
que apoyan una causa mecánica y otros, biológica.29 Hay
teorías que defienden que la expansión de los túneles óseos
se debe al movimiento que sufre la plastia en el interior de
los mismos durante la actividad de la rodilla. Otras sugie-
Figura 13: Ángulo sagital femoral. Se traza una línea tangente a la cortical posterior ren que se producen micromovimientos longitudinales de
del fémur y otra que pasa por el centro del TF. El ángulo que forman entras dos la plastia a lo largo del túnel. Los movimientos del injerto
líneas se denomina “ángulo sagital femoral”.
también pueden ocurrir en el plano sagital desde anterior
a posterior dentro del túnel, denominándose este hecho el
“efecto limpiaparabrisas”.
Se considera que hay ensanchamiento del túnel cuan-
do hay un incremento de 2 mm con respecto al TAC pre-
vio.29 Sin embargo, otros autores30 estimaron que para que
un túnel se defina “ensanchado” su área debería incremen-
tarse al menos un 50%.
Se mide el ensanchamiento en el área esclerótica más di-
latada en milímetros en el plano sagital o frontal del túnel
femoral y tibial y se compara con el diámetro del túnel en
el TAC de postoperatorio inmediato e intermedio.
Figura 14: Ángulo de divergencia de túneles (ángulo c): Lo forman dos líneas en el La clasificación que nosotros empleamos es la del grupo
plano frontal, una pasa por centro del TT y otra por el centro del TF.
de trabajo de Nebelung:38
ángulo de divergencia de túneles (ángulo c) (fig. 14). • Grupo I (no aumento de diámetro): < 0.5 mm
• Ángulo frontal femoral (ángulo b): se traza una línea • Grupo II (Ligeramente aumentado): 0.5-2 mm
tangente al reborde posterior de los cóndilos femora- • Grupo III (claramente aumentado): 2-4.5 mm
les que pasa y otra línea que pasa por el centro del TF. • Grupo IV (aumento masivo): > 4.5 mm, en la que se
halla la diferencia en milímetros entre el túnel más en-
Tradicionalmente y siguiendo la orientación horaria en sanchado y el diámetro del túnel realizado en la cirugía.
la escotadura, se ha recomendado colocar el túnel femoral Por otra parte, sería deseable que la fijación del injerto se

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realice lo más próxima posible al trayecto articular del nuevo La localización del túnel femoral es el factor que más in-
ligamento. Incluso se ha afirmado29 que la incidencia de en- fluye en los resultados de estabilidad de rodilla, medidos
sanchamiento del túnel tibial es mayor que la del túnel fe- objetivamente con el artrómetro.
moral porque hay un mayor brazo de palanca en el túnel ti- El túnel femoral demasiado perpendicular a la interlínea
bial al ser más largo, al menos en la técnica del HTH. articular, está relacionado con peores resultados de estabi-
lidad anterior y rotacional de rodilla.
CONCLUSIONES Cuanto mayor es el ángulo frontal femoral, mayor inci-
dencia de cambios degenerativos.
El ensanchamiento del túnel tibial, no es un parámetro La técnica SAC, diseñada para realizar los túneles de
decisivo para predecir si una rodilla va a resultar inestable forma independiente, es idónea porque permite colocar el
a largo plazo. túnel femoral en la posición más adecuada para evitar los
El ensanchamiento del túnel tibial, en el plano sagital, problemas de inestabilidad anterior y rotacional de rodilla.
está relacionado con cambios degenerativos a largo plazo.

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