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Acta Ortopédica Mexicana 2008; 22(1): Ene.-Feb: 26-30

Artículo original

Resultados funcionales de dos abordajes quirúrgicos en pacientes

con fractura de húmero distal tipo C (AO)
Darío Mejía Silva,* René Morales de los Santos,**
Mario Alberto Ciénega Ramos,*** Claudia González Pérez****

Hospital de Traumatología y Ortopedia «Lomas Verdes».

RESUMEN. Introducción: Las fracturas de hú- ABSTRACT. Introduction: The fractures of

mero distal presentan una incidencia mundial del distal humerus present a world incidence of the
2%, la rigidez y la sintomatología dolorosa son 2%, stiff and painful joints are common conse-
secuelas comunes en este tipo de lesiones. Existen 2 quences of these injuries. We used two surgical
principales abordajes posteriores para este tipo de approaches for the treatment of these fractures,
fracturas, el abordaje con osteotomía de olécra- one with olecranon osteotomy and one with tri-
non y la lengüeta de tríceps. Objetivo: Comparar ceps split. Objective: To compare the functional
los resultados funcionales en pacientes con fractu- results in patients with fractures AO type C treat-
ras tipo C (AO) manejados quirúrgicamente me- ed surgically by means of both approaches. Ma-
diante ambos abordajes. Material y métodos: Se terials and methods: A retrolective, observation-
realizó un estudio comparativo transversal, re- al, comparative study in patients with distal
trospectivo, observacional, comparativo y des- humerus fracture AO type C diagnosis. We used
criptivo en todos los pacientes ingresados con el the elbow functional scale of our unit for measur-
diagnóstico de fractura de húmero distal tipo C ing clinical status. We compared the results of
(AO) consolidada de 18 a 65 años tratados quirúr- consolidated fractures of patients from 18 to 65
gicamente mediante osteosíntesis en el período de years old treated with osteosynthesis in the period
Marzo del 2002 a Febrero del 2004. Aplicándose from March 2002 through February 2004. Re-
una escala de valoración funcional del codo. Re- sults: Nineteen patients were included (11 women
sultados: Se incluyeron un total de 19 pacientes 11 and 8 men), mean age of 49.3. Triceps split ap-
mujeres y 8 hombres con promedio de edad de proach: t: 1 patient (8.4%) had excellent, 2 good
49.3 años, encontrándose resultados para el abor- (16.6%), 4 regular (33.4%) and 5 poor (41.6%)
daje de lengüeta de tríceps: 1 paciente (8.4%) ex- results; for the olecranon osteotomy approach 7
celente, 2 buenos (16.6%), 4 regulares (33.4%) y 5 poor results were found (p = 0.2270 exact fisher’s
malos (41.6%); mientras que para el abordaje con test). Discussion: Were found clinically better
osteotomía se encontraron 7 resultados malos, con functional outcome in patients treatment with of
una p > 0.05. Discusión: Clínicamente se encontra- triceps split, was not found statistical significance
ron mejores resultados funcionales en pacientes this was because the size of the groups and the
manejados con lengüeta de tríceps, no se encontró clinical scale score that was used in this unit.
significancia estadística debido al tamaño de la Conclusions: We recommend the utilization of the

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* Médico residente de la Especialidad en Traumatología y Ortopedia. Hospital de Traumatología y Ortopedia «Lomas Verdes».
** Médico Ortopedista. Jefe de Servicio de Urgencias nocturno.
*** Profesor Titular del Curso de Postgrado. Director de Enseñanza UMAE.
**** Médico Ortopedista Jefe del Servicio de Extremidad Torácica.

Dirección para correspondencia:

Dr. Darío Mejía Silva
Av. Lomas Verdes s/n esq. Manuel Ávila Camacho Hospital de Traumatología y Ortopedia «Lomas Verdes» col Ex-hacienda El Oro
Naucalpan Edo. de México
E-mail: palomator55hotmail.com

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 Resultados de funcionalidad articular en pacientes con fractura de húmero distal tipo C (AO)

muestra y a la escala utilizada en esta unidad. approach of triceps split by presenting better
Conclusiones: Recomendamos la utilización del functional results.
abordaje en lengüeta de tríceps por presentar me-
jores resultados funcionales.

Palabras clave: fractura, húmero, brazo, codo, Key words: fracture, humerus, arm, elbow, os-
osteotomía, evaluación, estudio comparativo. teotomy, evaluation, comparative study.

Introducción Ziran y Smith reportaron un promedio de 15° de exten-

sión y 128° de flexión del codo posterior a su estabiliza-
En base a la limitación funcional de la articulación del ción de las fracturas de húmero distal realizadas mediante
codo en pacientes con fracturas distales de húmero tipo C abordaje en lengüeta de tríceps.13
(AO) posterior a su manejo quirúrgico para la reducción y Campuzano y Arenas encontraron resultados de regula-
fijación se decidió la realización del presente estudio. res a malos en pacientes manejados mediante el abordaje
A lo largo del tiempo han existido varias clasificacio- con osteotomía de olécranon.4,14
nes para las fracturas de húmero distal, cúbito y radio Hipótesis: Con el abordaje en lengüeta de tríceps modi-
proximal; dentro de ellas la de mayor aceptación mun- ficada se obtiene una mejoría en los resultados de la fun-
dial es la clasificación AO/ASIF ubicando las fracturas ción articular completa del codo posterior al tratamiento
del segmento distal de húmero en tres grupos, asignándo- de las fracturas tipo C de húmero distal (AO) en compara-
se el segmento 13, correspondiendo a las tipo A como ex- ción con los resultados obtenidos con osteotomía de
traarticulares, las tipo B articulares parciales y las tipo C olécranon.
articulares totales.1,2 La rigidez y el dolor del codo son Objetivo general: Comparar los resultados de la fun-
secuelas comunes ocasionadas por este tipo de fracturas; ción articular del codo posterior a la reducción y fijación
anteriormente el tratamiento de las fracturas complejas de las fracturas tipo C de húmero distal (AO) mediante dos
de húmero distal se realizaba de manera conservadora abordajes quirúrgicos (lengüeta de tríceps modificado y
mediante tracción para permitir la mejoría de las condi- osteotomía de olécranon).
ciones cutáneas seguida de inmovilización externa sin Objetivos específicos: Determinar los arcos de movili-
importar la pérdida de la relación articular condenando dad, capacidad de carga de peso y dolor posterior a la re-
así a la anquilosis del codo.3-5 ducción y fijación de las fracturas tipo C (AO) de húmero
A pesar de ser una fractura de baja incidencia repor- distal mediante dos abordajes quirúrgicos.
tándose en la literatura mundial como 2% de todas las
fracturas de húmero distal en el adulto, generalmente Material y métodos
causa importante limitación funcional, debido a las se-
cuelas que presenta, siendo comúnmente el dolor y poca Se realizó un estudio transversal, retrospectivo, obser-
movilidad del codo que impide la realización de las acti- vacional, comparativo y descriptivo, se revisaron los ex-
vidades diarias del individuo ocasionando períodos lar- pedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de
gos de incapacidad y en muchos casos la reubicación o fractura de húmero distal tipo C (AO) en el período de
pérdida del empleo que se tenía anterior a la presenta- Marzo del 2002 a Febrero del 2004 manejados quirúrgica-
ción de la fractura.2,6 mente en el Servicio de Extremidad Torácica del HTOLV.
Existen 2 principales abordajes posteriores para las Se incluyeron en el estudio a los pacientes adultos de
fracturas de húmero distal: Abordaje en lengüeta del trí- sexo indistinto de 18 a 65 años con el diagnóstico de
ceps de Campbell y el abordaje con osteotomía traversa de fractura de húmero distal tipo C (AO) manejados quirúr-
olécranon.5,7,8 gicamente mediante abordaje posterior de lengüeta de
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Mc Kee y Wilson, quienes compararon ambas técnicas,
no encontraron cambios significativos en la movilidad del
tríceps modificada u osteotomía de olécranon con conso-
lidación ósea clínico-radiográfica. Se excluyeron del es-
codo.9,10 tudio pacientes con fracturas en otros segmentos, fractu-
Pareles y Koval encontraron resultados funcionales de ras expuestas, pacientes con enfermedades de la colágena
codo de buenos a excelentes en pacientes manejados con o artritis reumatoide, pacientes con trauma complejo aso-
el abordaje con osteotomía de olécranon.11 ciado, pacientes con proceso infeccioso agregado y pa-
Nadim en el 2005 reporta pacientes manejados quirúrgi- cientes con lesión de nervio periférico. Se eliminaron los
camente en el abordaje con osteotomía de olécranon, repor- pacientes con expedientes clínicos incompletos o depu-
tando resultados buenos y excelentes en 14 de ellos, 5 regu- rados. Se clasificaron los expedientes de los pacientes
lares y 1 malo de acuerdo con los criterios de Morreo.12 con el diagnóstico de fractura de húmero distal tipo C

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 Darío Mejía Silva y cols.

(AO) realizados mediante el abordaje con técnica de os- Técnica quirúrgica

teotomía de olécranon y pacientes con abordaje de len-
güeta de tríceps modificada. Se recolectaron y vaciaron Abordaje en lengüeta de tríceps modificada
los datos obtenidos a través del formato del Dr. Loreto
Nava para valorarlos con la escala funcional del mismo Paciente en decúbito prono bajo anestesia general,
autor (Tabla 1). Se citó a los pacientes incluidos en el es- se realiza vaciamiento y colocación de isquemia, se
tudio al servicio de la consulta externa para evaluar los coloca soporte del brazo para conseguir una flexión
resultados clínico-funcionales. Se incluyó un criterio del codo a 90 grados, se realiza una incisión sobre la
subjetivo que fue el dolor y objetivos como capacidad línea media posterior de aproximadamente 10 cm
para la carga y arcos de movilidad de flexoextensión y proximal a la punta del olécranon, se incurva medial-
pronosupinación, otorgándose una puntuación mayor de mente a nivel de olécranon y se prolonga distalmente
20 puntos y una menor de 16, clasificándose los resulta- 4 cm sobre el cúbito proximal, se procede a disecar por
dos como excelente, bueno, regular y malo. Se realizó la planos y referir al nervio cubital, se realiza una inci-
prueba exacta de Fisher para buscar la significancia esta- sión en U invertida a nivel de la porción miotendinosa
dística. del tríceps de aproximadamente 8 cm por arriba de la
punta del olécranon, extendiéndose lateralmente a am-
bos lados, se refleja el colgajo musculotendinoso so-
Tabla 1. Hoja de recolección de datos. Dr. Loreto Nava. bre la punta del olécranon y se coloca un punto de sos-
Hoja de recolección de datos
tén, se procede a realizar incisión a la cápsula articular
Nombre Edad en T o H exponiéndose así la articulación, se puede
Sexo Tipo de abordaje realizar la desinserción parcial del músculo anconeo
para aumentar el campo de visión de la articulación
1. Dolor
húmero-radial, se realiza la fijación inicial con clavi-
Ninguno 5 llos de Kirschner y posteriormente se fija en definitiva
Moderado en forma ocasional 4 con placas y tornillos, se realiza cierre de cápsula al pe-
Dolor al realizar actividades forzadas 3 riostio y cierre del colgajo músculo-tendinoso del trí-
Dolor al efectuar actividades de rutina 2
Dolor persistente en reposo y por la noche 1
ceps (Figura 1).

2. Función Resultados
No limitada 5
Evita levantamiento de cosas pesadas
y lanzamiento de objetos 4
Diecinueve pacientes cumplieron con los criterios de
Evita levantar objetos mayores selección, 11 mujeres (58%) y 8 hombres (42%), edad pro-
de 5 kg en forma repetitiva 3 medio de 49.3 años (con intervalo de 26 a 64). 12 pacien-
Levantamiento limitado a 2.5 kg tes (63%) se realizó abordaje de lengüeta de tríceps modi-
limitando actividades de cuidado personal 2
Todas las actividades severamente limitadas 1
ficada y 7 (37%) osteotomía de olécranon (Figura 2).
La función articular completa del codo en los pacientes
3. Flexoextensión intervenidos con abordaje en lengüeta de tríceps modifica-
Extensión menor de 20 grados y
flexión mayor de 130 grados 5
Extensión menor de 40 grados y
flexión mayor de 115 grados 4
Extensión menor de 60 grados y
flexión menor de 100 grados 3
Arco de flexo extensión menor de 40 grados 2
Sin movilidad 1

4. Pronosupinación
Pérdida de la pronosupinación menor de 40 grados 5

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Pérdida de pronosupinación menor de 60 grados
Pérdida de pronosupinación menor de 90 grados
Arco de pronosupinación menor de 40 grados
4
3
2
Pronosupinación afectada totalmente (sin movilidad) 1

Total

Resultado clínico-funcional:
19-20 puntos: excelente
18 puntos: bueno
17 puntos: regular
16 o menos puntos: malo
Figura 1. Abordaje en lengüeta de tríceps.

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(1): 26-30 28

 Resultados de funcionalidad articular en pacientes con fractura de húmero distal tipo C (AO)

gulares. Y los de osteotomía de olécranon se encontraron 6

resultados regulares y 1 malo.
Los resultados en cuanto a la flexoextensión se encon-
traron en pacientes con lengüeta de tríceps modificada 5
resultados excelentes, 6 buenos y 1 regular; con osteoto-
mía de olécranon reportaron 2 resultados buenos, 4 regula-
res y uno malo.
Finalmente, en cuanto a la pronosupinación se encon-
traron los siguientes resultados en los pacientes maneja-
dos mediante lengüeta de tríceps modificada: 7 excelentes
y 5 buenos. Los de osteotomía de olécranon se reportorta-
ron 6 casos buenos y 1 regular.

Discusión

Esta investigación no muestra diferencia estadística-

Figura 2. Abordaje con osteotomía de olécranon. mente significativa entre el resultado funcional articular
del codo de los pacientes estudiados que no sea similar a
lo reportado en la literatura nacional.15-17 Dato no relevan-
Resultados comparativos 7 te, ya que en los reportes previos se incluye el análisis de
7 grupos no comparables (pacientes con fracturas intra y ex-
traarticulares) por lo que es posible que obtengan mejores
6 resultados funcionales, a diferencia de nuestro estudio que
5 analiza resultados funcionales sólo de pacientes con frac-
turas intraarticulares totales y con la mayor casuística na-
5
cional de este tipo de fracturas.
4
En la mayor parte de los estudios internacionales el
4 análisis está dado también para grupos no comparables
(pacientes con fracturas intra y extraarticulares), lo que
3 puede explicar que los resultados no sean similares al
2 nuestro. En los artículos que comparan la evolución de los
2 pacientes operados, valoran como bueno o excelente (70%
1 al 88%), por arriba del 80% de funcionalidad articular; y
1
en nuestro estudio la buena o excelente evolución (25%)
0 0 0 se da a partir de 90% de funcionalidad articular; si la eva-
luáramos con el mismo punto de corte obtendríamos signi-
0
Excelentes Buenos Regulares Malos ficancia estadística con valor de p = 0.002, aun menor que
el valor de 0.01 reportado por Nadim.12
Osteotomía de olécranon Lengüeta de tríceps Además, hay que tener en cuenta que en muchas oca-
Figura 3. Resultados comparativos entre osteotomía de olécranon y
siones los resultados funcionales obtenidos con osteoto-
lengüeta de tríceps. mía de olécranon empeoran al presentarse defectos en la
reducción y estabilización de la osteotomía, alterando el
pronóstico de nuestroESpaciente
ESTE DOCUMENTO a pesarPOR
ELABORADO de obtener una bue-
MEDIGRAPHIC
da fueron: 1 paciente (8.4%) excelente, 2 buenos (16.6%), 4 na reducción de la fractura de húmero distal.
regulares (33.4%) y 5 malos (41.6%). Y en los pacientes in- Finalmente, podemos concluir que no existe evidencia
tervenidos con abordaje de osteotomía de olécranon fueron: en la literatura científica médica de un precedente en la
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7 malos (100%). Se realizó la prueba exacta de Fisher obte-
niendo un valor de p = 0.2270 (Figura 3).
comparación metodológica de estas 2 técnicas quirúrgi-
cas, por lo que nuestro trabajo puede considerarse como
Los resultados en cuanto a la presencia o no de dolor en pionero. La mayor debilidad es el tamaño pequeño del
los pacientes con abordaje de lengüeta de tríceps modifi- universo, que da pauta a un estudio de cohorte con mayor
cada fueron de 3 resultados excelentes, 7 buenos y 2 regu- tamaño de universo de trabajo, para dar mayor validez es-
lares. Y los de osteotomía de olécranon fueron reportados tadística a los resultados.
5 resultados regulares y 2 malos. Los resultados de la fun-
ción articular en cuanto a la capacidad de carga de peso Conclusiones
fueron en los pacientes intervenidos con lengüeta de trí-
ceps modificada de 1 resultado excelente, 8 buenos, 3 re- 1. Las lesiones prevalecen en el sexo femenino en un 58%.

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 Darío Mejía Silva y cols.

2. El resultado funcional de las lesiones tipo C de húmero 4. Arenas ZV: Fracturas de la epífisis distal humeral del adulto, re-
distal por el propio tipo de fractura es malo, sin embargo sultados funcionales del tratamiento quirúrgico IMSS HTOLV
1992 TESIS.
en la evaluación se encontraron mejores resultados en los 5. Morrey BF: General deep approaches to the elbow posterior
pacientes a los que se realizó el abordaje quirúrgico con exposures. Tech Shoulder Elbow Surg 2002; 3: 6-9.
técnica de lengüeta de tríceps modificada. 6. Contreras DJ: Fracturas complejas del codo. IMSS HTOLV
3. La presencia de sintomatología dolorosa, capacidad de 1993 TESIS.
7. Patterson DD: Abordajes posteriores de codo. Tech Shoulder
carga y arcos de movilidad presentaron mejores resulta- Elbow Surg 2000; 1: 13-33.
dos en el grupo al que se realizó el abordaje con lengüeta 8. Morrey BF: Traumatología del codo, 2da edición, Barcelona,
de tríceps modificada. Marban, 2000: 53-69.
4. No existe diferencia estadísticamente significativa con el 9. McKee M, Wilson TL: Elbow extension strengh following of
intrarticular distal humeral fractures. A comparison of triceps
uso de estas dos técnicas quirúrgicas en cuanto a función spliting versus olecranon osteotomy approaches. J Bone Joint
articular del codo de los pacientes estudiados. surg Br 1999; 13: 279-80.
5. En base a los resultados obtenidos, nosotros recomenda- 10. Robinson CM, Hill R: Adult distal humeral metaphyseal fractu-
mos la utilización del abordaje de lengüeta del tríceps res epidemiology and results of treatment. J Orthop Trauma
2003; 17: 38-47.
modificada e ir a su vez delegando la técnica con osteoto- 11. Pereles TR: Open reduction and internal fixation of the distal
mía de olécranon por el mal resultado funcional obtenido. humerus functional outcome in the elderly. J Trauma Injury,
Infection Critical Care 1997; 43: 574-8.
Agradecimientos 12. Nadim A, Keith W: Functional outcome following internal
fixation of intraarticular fractures of the distal humerus (AO
type C). Acta Ortopédica Belga 2004; 70: 118-22.
Agradezco de manera especial la colaboración del Dr. 13. Ziran BH, Smith WR: A true triceps-splitting approach for
Amílcar Espinosa Aguilar y al Dr. Juan Emilio Sánchez treatment of distal humerus fractures: A preliminary report. J
Duarte en la asesoría metodológica y el proceso estadísti- Trauma 2005; 58(1): 70-5.
14. Campuzano CJJ: Fracturas de la epífisis del húmero en adultos.
co para la realización de este estudio. IMSS HTOLV 1986 TESIS.
15. Valero GFS, Mejía RC: Tratamiento de las fracturas del extremo
distal del húmero en adultos, mediante reducción abierta y os-
Bibliografía teosíntesis bajo los principios AO. Rev Mex Ortop Traum 1999:
13(4): 322-35.
1. Loreto UN: Evaluación clínico funcional en pacientes con frac- 16. Castañeda LP, Decanini MA, Cassis ZN: Fracturas del extremo dis-
tura compleja de codo, manejados quirúrgicamente. IMSS tal del húmero en adultos. Experiencia en el Centro Médico ABC
HTOLV 2000. TESIS. durante los últimos 5 años. An Méd Hosp ABC 2004; 4(1): 12-14.
2. Muller ME, Allgower M: Manual of internal fixation, tercera 17. Góngora LJ, De la Torre GDM, Salazar PR: Tratamiento qui-
edición. Berlín, Springer Verlag Ibérica, 1993: 446-52. rúrgico de fracturas supracondíleas del húmero en adultos. Ex-
3. Schatzker J: Tratamiento quirúrgico de las fracturas, Segunda periencia en el hospital Juárez de México en tres años. Rev
edición. Buenos Aires Argentina. Panamericana, 1998: 97-115. Hosp Juárez Méx 2005; 72(3): 88-92.

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