Fracturas de Mano y Muñeca

Mano:

El tratamiento se basa en:

 Reducción de las fracturas
 Elevación completa de la extremidad para reducir el edema
 Inmovilización en posición fisiológica o segura
 Movilización precoz del dedo lesionado.
La articulación interfalángica proximal se ha definido como la articulación más importante
y problemática de la mano.
Irrigación: Arteria Braquial origina las arterias radiales (superficial y profunda) y cubital
(superficial y profunda); estas se anastomosan en la palma formando los arcos palmares
superficiales y profundos.
Epidemiología:
 Las fracturas metacarpianas y falángicas son frecuentes, representan el 10% de
todas las fracturas.
 Más del 50% son de origen laboral.
 Los dedos de los extremos son los más afectados.
 El patrón de la fractura depende de la naturaleza de la fuerza traumática.
 Incidencia aproximada por segmento es la siguiente:
o Falange distal: 45%
 o Metacarpiana: 30%
o Falange proximal: 15%
o Falange media: 10%
Evaluación Radiológica:
 Individualizar cada lesión según el lugar.
 Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores, laterales y oblicuas del dedo
afectado o de toda la mano.
 Las tomografías pueden ser útiles para evaluar fracturas intraarticulares.

Tratamiento:
 Las lesiones por mordeduras deben considerarse contaminadas con flora oral y
deben tratarse con antibióticos de amplio espectro.
 Fracturas Estables: fijación con esparadrapo o férula a un dedo contiguo y
repetición de la radiografía al cabo de una semana.
 Fracturas Inestables que se reducen y se mantienen estables: inmovilización externa
(yeso, yeso con férula) o con agujas percutáneas,
 Fracturas Inestables que presentan inestabilidad ante lo anterior deben tratarse con
reducción abierta y fijación interna.
 Las fracturas con pérdida ósea segmentaria: su tratamiento se centra en las partes
blandas y la longitud se mantiene con agujas de Kirschner o fijación externa.
Fracturas de los Metacarpianos
El V metacarpiano constituye el 50% del total de fracturas de los metacarpianos.
Pueden ser:
 Diafisiarias
 Cabeza
 Cuello
 Base.
Mano en empanada (debido al edema) sugiere fractura de metacarpianos.
Clasificación (formas clínicas) de las fracturas de los metacarpianos:
 Fractura de Bennett
 Fractura de Rolando
 Fractura de Boxeador
 Fractura de la base
Mecanismo de lesión: Las lesiones sueles ser consecuencia de traumatismos directos en la
mano o indirectos con torsión en pacientes jóvenes, fuerza en eje axial o al dar un golpe de
puño.
Clínica:
 La mano se edematiza rápidamente (mano en empanada), dolor, deformidad,
crepitación.
 Equimosis tardías en palma y dorso.
 Desplazamientos importantes: Angulación y Acortamiento. Observar la alineación
tanto en reposo como en movimiento activo.
Diagnóstico: radiografía anteroposterior y oblicua de mano.
3 similitudes y 3 diferencias entre Bennett y Rolando!!!!!
Fractura de Bennett:
 Fractura del primer metacarpiano, se encuentra en la base de este, tiene forma
oblicua.
 Existe desplazamiento diafisiario hacia lateral por tracción del músculo abductor
largo del pulgar.
 Es intraarticular parcial.
 Puede haber manejo conservador siempre que se consigan la unión y la estabilidad
articulares (incongruencia articular 1-3 mm)
 Clínica: Dolor, edema, tumefacción, limitación, flexión y abducción del dedo pulgar
(cuando es mayor a 3 mm es desplazada, menor 3 mm no desplazada).
Fractura de Rolando:
 Siempre es quirúrgica.
 Es una fractura en Y de la base del primer metacarpiano, conminuta
 Es intraarticular completa.
 Se diferencia con Bennett en que esta no produce desplazamiento diafisiario.
Fractura de Boxeador:
 Cuello del quinto metacarpiano, la cabeza de este se desplaza hacia palmar.
 Se da por comprensión axial debido a un golpe directo con la mano empuñada
(puñetazo). Tratamiento:
o Angulación menor a 40 grados conservador (excepto en deportistas de alto
rendimiendo), inmovilización con guante corto y férula dinámica.
o Angulación mayor a 40 es quirúrgico, reducción abierta con fijación interna
(pines o minplaca).
Fractura de la base (Bora): fractura intraarticular de la base del quinto metacarpiano con
desplazamiento medial de la diáfisis (acción del músculo cubital posterior). Tratamiento:
reducción cerrada, inmovilización con férula antebraquiopalmar. Si el desplazamiento es
significativo 2 clavos Kirschner percutáneos por 6 semanas.
Luxación de Kaplan:
luxación de la cabeza del metacaarpiano, más frecuente a nivel del II metacarpiano.
Tratamiento: Reducción cerrada inicialmente si hay interposición de las estructuras
mencionadas se hará reducción abierta y fijación e inmovilización con férula por tres
semanas.
Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de las metacarpianos (examen)
 Fracturas desplazadas en las que no se consigue la reducción cerrada
 Fracturas con mal rotación del dedo
 Fracturas de múltiples metacarpianos desplazadas
 Fracturas articulares de la base del primer metacarpiano
 Fracturas abiertas (expuestas)
Tratamiento de fracturas específicas:
Cabeza metacarpiana:
 Requieren reducción anatómica para establecer la congruencia articular y reducir al
mínimo el riesgo de artrosis postraumática.
 Es fundamental la movilización precoz.
Cuello metacarpiano:
 Se deben a traumatismos directos.
 La mayoría pueden reducirse de forma cerrada.
 Una angulación mayor a 15 grados es inaceptable en los segundos y terceros
metacarpianos. Una angulación mayor a 40 es inaceptable en los metacarpianos
cuarto y quinto.
 Las fracturas inestables requieren una intervención quirúrgica.
Diáfisis del metacarpiano:
 Las fracturas no desplazadas pueden reducirse e inmovilizarse en la posición de
protección.
 Se indica el tratamiento quirúrgico cuando existe una deformidad rotacional con
angulación dorsal mayor a 10 en el segundo y tercer metacarpiano, o mayor a 20 en
el cuarto y quinto metacarpiano.
Base del metacarpiano:
 El tratamiento depende del dedo.
 Las fracturas del segundo, tercero y cuarto metacarpianos suelen estar mínimamente
desplazadas, en la mayoría de estos casos se trata con férula y movilización precoz.
 La fractura de Bennett invertida es una fractura luxación del quinto metacarpiano,
que se desplaza hacia proximal por tracción del músculo cubital posterior, precisa
reducción abierta y fijación interna.
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO
Extraarticulares:
 Suelen ser transversales u oblicuas.
 La mayoría sueles tratarse con reducción cerrada y yeso.
Intraarticulares:
 Fractura de Bennet:
o Se prefiere una reducción cerrada con fijación percutánea; cuando esta
resulta insatisfactoria se requiere reducción abierta.
o Complicaciones: seudoartrosis, artritis dolorosa.
 Fractura de Rolando:
o Reducción abierta con fijación interna.

Lesiones del lecho ungueal: a menudo pasan desapaercibidas. Pueden producir trastornos
del crecimiento de las uñas. Las roturas del lecho ungueal deben suturase con catgut
crómico.
Complicaciones:
 Mala consolidación: la angulación puede provocar prominencias de las cabezas
metacarpianas en la palma con dolor a la presión.
 Trastornos funcionales y estéticos.
 Pseudo artrosis: puede ocurrir cuando hay pérdida de sustancia ósea y lesión extensa
de las partes blandas, o en fracturas abiertas muy contaminadas e infectadas.
 Infección: las heridas contaminadas requieren tratamiento con antibióticos.
 Pérdida de movilidad
 Artrosis postraumática
 Contracción en extensión de la articulación metacarpofalángica.

Muñeca

 Huesos del carpo de proximal a distal!!! (están en la primera imagen)

 La muñeca es la región anatómica que se encuentra entre el antebreazo y la mano.
 Incluye:
o Articulación Radiocubital distal
o Articulación Radiocarpiana
o Articulación Cubitocarpiana
o Los ochos huesos del carpo con sus articulaciones y ligamentos
  Las lesiones de la muñeca son frecuentes, sobre todo de origen deportivo.
Anatomía:
 Articulación radiocarpiana: radio distal con el escafoides y el semilunar.
 Ligamentos de la muñeca:
o Ligamentos extrínsecos se asocian al radio con el carpo y éste con los
metacarpianos.
o Ligamentos intrínsecos conectan los huesos carpianos entre sí (eje:
escafosemilunar y semilunopiramidal)
Compartimentos extensores de la muñeca:
Estructuras claves de la parte extensora de la muñeca:
 Tubérculo dorsal del radio (tubérculo de Lister).
 Retináculo extensor (ligamento dorsal del carpo): se extiende oblicuamente a
través del dorso de la muñeca, con anclajes que delimitan seis compartimentos
(cada uno con una única vaina sinovial que rodea uno más tendones extensores)
o Compartimento 1: contiene los tendones del extensor corto del pulgar y
el abductor largo del pulgar: si estos se inflaman se produce la tendinitis
de Quervain.
o Compartimento 2: contiene a los extensores radiales del carpo (corto y
largo); cuando friccionan en exceso con los del primer compartimento se
produce la tendinitis de intersección.
o Compartimento 3: contiene el extensor largo del pulgar.
o Compartimento 4: contiene el extensor del índice y al extensor de los
dedos.
o Compartimento 5: acomoda el extensor del quinto dedo.
o Compartimento 6: alberga el extensor cubital del carpo.
El mecanismo de lesión carpiana más frecuente es una caída sobre la mano extendida.
Evaluación clínica:
 Realizar una historia clínica que incluya edad, mano dominante, fecha de la lesión,
existencia de lesiones o cirugías previas.
 El signo más habitual es el dolor localizado a la palpación.
 A veces se observa una deformidad evidente.
 Las maniobras de provocación pueden reproducir o exacerbar el dolor.
Evaluación radiológica:
 Proyecciones anteroposteriores y laterales de la muñeca.
 Cuando se sospecha una lesión específica deben obtenerse proyecciones forzadas
especialmente para evaluar la zona deseada.
Fracturas específicas.
Escafoides:
 Es el hueso carpiano que con mayor frecuencia sufre fracturas, y con frecuencia es
diagnosticada tardíamente.
 La demora en el diagnóstico puede modificar su pronóstico respecto a la
consolidación.
 Se divide en polo distal, proximal, tuberosidad y cintura.
 Las fracturas en la cintura o en su tercio proximal (mayor tasa de seudoartrosis) no
pueden revascularizarse si no se produce consolidación.
 60-80% de fracturas se producen a nivel de la cintura o cuello.
 La anatomía predispone a que las fracturas de este hueso evolucionen a retardo en
consolidación, seudoartrosis e inestabilidad de la muñeca.
 Mecanismo más frecuente de fractura: caída sobre la mano extendida.
 Presentación: dolor y tumefacción en la muñeca; dolor a la palpación profunda
sobre el escafoides; signo patognomónico: dolor a la palpación profunda en la
tabaquera anatómica.
 Diagnóstico:
 o Proyecciones AP y lateral de muñeca.
o Proyecciones oblicuas y especiales para escafoides (muñeca en desviación
radial y cubital) ayudan a definir mejor la fractura.
o Gammagrafía
o Resonancia Magnética
o Tomografía Computarizada
o Ecografía
 Si la exploración clínica sugiere fractura, pero los radiografías no son diagnósticas,
inmovilizar y Rx control 1-2 semanas después.

Tratamiento:
 Inicial: inmovilización con férula braquiopalmar con el pulgar incluido (si la
tumefacción no es muy importante)
 Fracturas estables no desplazadas: yeso braquiopalmar con inclusión de pulgar,
desviación de la muñeca y flexoesxtensión neutra con el codo a 90 grados,
manteniéndolo por 6-8 semanas.
 Índices de consolidación con el tratamiento conservador:
o Tuberosidad y tercio distal 100%
o Cintura 80-90 %
o Polo Proximal 60-70 %
 Las fracturas desplazadas por lo general requieren reducción abierta y fijación
interna (RAFI). Luego de la cirugía férula que incluya el pulgar por 6 semanas.
Indicaciones quirúrgicas (examen): se solicita TAC
 Tratamiento conservador insatisfactorio despuñes de 20 semanas.
 Diagnóstico tardío
 Fractura desplazada
 Fractura-luxación
 Seudoartrosis
  Necrosis avascular del fragmento proximal (enfermedad de Preiser, significa
necrosis avascular bilateral del escafoide). Entre más proximal la fractura, mayor
riesgo.
Complicaciones:
 Osteonecrosis (más frecuente en diagnóstico tardío)
 Consolidación Tardía
 Seudoartrosis
 Mala consolidación.
Semilunar (piedra angular del carpo):
 Es el que más frecuente se luxa en la muñeca.
 La osteonecrosis de este hueso se llama enfermedad de Kienböck o necrosis
aséptica avascular del semilunar del carpiano.
 Sus fracturas pueden pasar desapercibidas hasta que progresan a osteonecrosis.
 Segunda fractura más frecuente de los huesos carpianos (primera el escafoides).
 Mecanismos de lesión: caída con la mano extendida con la muñeca hiperextendida,
o fuerte caída con la muñeca en extensión. Mecanismo: caída en extensión.
 Evaluación clínica: dolor a la palpación en la cara palmar de la muñeca por encima
del radio distal y del semilunar; movilización dolorosa.
Evaluación radiológica:
 Las proyecciones AP y lateral suelen ser insuficientes.
 Las proyecciones oblicuas pueden ser útiles.
 Mejor observación de la fractura en la TAC o en gammagrafías ósea.
 La resonancia magnética permite observar cambios vasculares, se usa para evaluar
la enfermedad de Kienböck.
 Signo Radiológico: Taza de té inclinada.

Tratamiento:
 Fracturas no desplazadas: yeso o férula braquiopalmar, con controles radiológicos
para evaluar la progresión.
 Fracturas desplazadas o anguladas: quirúrgicas, reducción abierta y fijación interna.
O separación con un fijador externo, de modo que los fragmentos coapten entre sí.
Complicaciones:
  Osteonecrosis: la enfermedad de K es una de las complicaciones más devastadoras.
 Lesión del nervio mediano más luxación semilunar= mano en garra. Se trata con
reducción cerrada más yeso braquiopalmar, si no funciona RAFI más yeso.
Luxación del Semilunar
 Es la más frecuente.
 Mecanismo:
o Caída con la mano en extensión, se desplaza fácilmente por su forma de
cuña entre el radio y el hueso grande.
o Cuando se luxa se sitúa frente a la muñeca a 90 grados en plano lateral y
horizontal.
 Clínica:
o Dolor intenso con impotencia funcional de la muñeca y dedos.
o Engrosamiento y tumefacción de la muñeca.
o Movilidad de la muñeca disminuida totalmente.
o Signos y síntomas por compresión y afectación del nervio mediano en el
túnel carpiano.
 Radiológicamente.
o AP, puede acompañarse de fractura de escafoides.
o Signo patognomónico es la tasa de té inclinada.

 Tratamiento:
o Reducción mediante tracción, manteniendo al mismo tiempo presionada la
cara palmar.
o Inmovilizar con un yeso con la muñeca en flexión ligera.
o Manipulación abierta: a veces necesaria, se descomprime el túnel del carpo,
a veces se retira.
o Guante corto de yeso, muñeca en flexión palmar o neutra durante tres
semanas.
 Complicaciones (examen):
o Lesión del nervio mediano
o Luxación recidivante
 o Osteoartritis degenerativa
o Necrosis avascular (enfermedad de Kienbock)

Piramidal:
 Mecanismo:
o Traumatismo directo en el extremo distal cubital de la muñeca, o avulsión
con lesión ligamentosa asociada.
o Generalmente las lesiones se con la muñeca en extensión.
 Evaluación clínica:
o Dolor a la palpación en la cara dorsocubital de la muñeca.
o Movilización dolorosa de la muñeca.
 Radiológicamente
o Las fracturas transversales del cuerpo sueles estar identificadas en
proyecciones AP.
o Las fracturas piramidales dorsales no son fáciles de apreciar en proyecciones
AP y lateral. Aquí ayuda la proyección oblicua lateral pronada.
 Tratamiento:
o Las fracturas no desplazadas del cuerpo y las fracturas en astilla dorsal
pueden tratarse con un yeso corto o férula durante 6 semanas.
o Las fracturas desplazadas pueden requierir reducción abierta y fijación
interna.

Pisiforme:
 Mecanismos de lesión:
o Golpe directo sobre la cara palmar de la muñeca.
o Caída sobra la mano estirada en flexión dorsal.
 Evaluación clínica:
o Dolor a la palpación en la cara palmar de la zona cubital de la muñeca.
o Extensión pasiva de la muñeca al poner en tensión el músculo cubital
anterior.
 Radiografías:
o Por lo general son necesarias proyecciones especiales como proyección
lateral con supinación del antebrazo o la proyección del túnel carpiano.
  Tratamiento:
o Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas: férula cubital o yso
corto durante 6 semanas.
o Fracturas desplazadas: pueden requerir escisión precoz si existe un
fragmento muy desplazado.

Trapecio:
 Mecanismo de lesión:
o Sobrecarga axial del pulgar aducido, esto empuja el primer la base del
primer metacarpiano contra la superficie articular el trapecio.
o Avulsiones por desviación, tracción o rotación forzadas del pulgar.
 Evaluación clínica;
o Dolor a la palpación en la zona radial de la muñeca.
o Movilización dolorosa de la primera articulación carpometacarpiana.
 Evaluación radiológica:
o Proyecciones AP y lateral.
o Proyección de Robert o proyección anteroposterior verdadera.
o Puede ser necesario una proyección para el túnel carpiano para visualizar
fracturas de la cresta dorsal.
 Tratamiento:
o Fracturas no desplazadas pueden tratarse con férulas o yeso con spica al
pulgar durante seis semanas.
o Indicaciones de RAFI:
 Afectación articular carpometacarpiana.
 Fracturas conminutas.
 Fracturas desplazadas.
 Complicaciones:
o Artritis postraumática.
o Disminución del movimiento de la primera articulación carpometecarpiana.
Trapezoide:
 Se fractura de manera poco frecuente.
 Una fuerza axial a lo largo del segundo metacarpiano puede provocar una luxación
dorsal con ruptura de ligamentos capsulares.
 Evaluación clínica:
 o Dolor a la palpación a la base del segundo metacarpiano.
o La existencia de una prominencia dorsal se asocia a trapezoide lluxado.
o Movilización de la segunda articulación carpometacarpiana dolosa y
limitada.
 Evaluación radiológica:
o Proyecciones anteroposteriores permiten identificar la fractura.
o La comparación con la muñeca contralateral puede ser útil.
o Cuando los detalles óseos están ocultos por superposiciones, pueden ser
útiles proyecciones oblicuas o tomografías.
 Tratamiento:
o Fracturas no desplazadas: férula o yeso corto por seis semanas.
o Fracturas desplazadas: RAFI.
 Complicaciones:
o Artrosis postraumática de la segunda articulación carpometacarpiana.

Hueso Grande:
 Fracturas poco frecuentes como lesión única.
 Sus fracturas sueles asociarse a lesiones del arco mayor (fractura-luxación
transescafoidea, transcapital y perisemilunar).
 En el síndrome escafocapital se fracturan el escafoides y el hueso grande sin
luxación asociada.
 Mecanismo de lesión típica: traumatismo directo o fuerza mayor de aplastamiento.
 En la evaluación clínica:
o Dolor localizado a la palpación
o Dolor al flexionar dorsal de la muñeca.
 Evaluación radiológica:
o Suelen identificarse en la proyección anteroposterior.
o Las proyecciones laterales sirven para determinar la presencia de rotación o
desplazamiento de la cabeza del hueso grande.
 Tratamiento:
o Las fracturas deben reducirse para disminuir el riesgo de osteonecrosis.
o Si no se posible la reducción cerrada, está indicada la reducción abierta con
fijación interna (con agujas de Kirschner o tornillos de compresión).
 Complicaciones:
o Artritis mediocarpiana
o Osteonecrosis: poco frecuente, pero produce gran afectación funcional.

Hueso Ganchoso:
 Puede fracturarse:
o En su superficie articular distal y otras superficies articulares.
o En su gancho.
  Las fracturas del cuerpo ganchoso generalmente se deben a un traumatismo directo
o aplastamiento de la mano.
 Las fracturas del gancho son frecuentes en la práctica deportiva.
 Clínica:
o Los pacientes pueden presentar dolor espontáneo y a la palpación sobre el
hueso ganchoso.
o Puede existir neuropatía del cubital y del mediano.
o Con menor frecuencia lesiones de la arteria cubital.
 Diagnóstico:
o Proyección anteroposterior de la muñeca.
o La fractura del gancho se visualiza mejor en la proyección oblicua del túnel
carpiano.
o A veces son necesarias TAC o tomografía.
 Tratamiento:
o Las fracturas no desplazadas pueden tratarse mediante movilización con
férula o yeso corto antebraquiopalmar por 6 semanas.
o Las fracturas desplazadas del cuerpo pueden fijarse con agujas de Kirschner
o tornillos.
o Las fracturas del gancho del hueso ganchoso pueden tratarse extirpando el
fragmento cuando esté desplazado o en caso de seudoartrosis sintomática.
 Complicaciones:
o Seudoaartosis sintomática: puede tratarse con la escisión del fragmento no
consolidado.
o Neuropatía de los nervios cubital y mediano: pueden requerir liberación
quirúrgica.
o Rotura de los tendones flexores del quinto dedo.

Luxaciones del carpo:

 Forman un espectro continuo con las luxaciones perisemilunares, reperesentando la
luxación perisemilunar franca el estadio final.
 Todas están lesiones reflejan una lesión ligamentosa importante. Con frecuencia se
asocian fracturas.
 Mecanismo de lesión:
o Más frecuente es una caída con la mano extendida.
o Traumatismos directos.
 Evaluación clínica:
o Movilidad dolorosa y limitada de la muñeca.
o Puede existir neuropatía del mediano.
o Pruebas específicas para comprobar la estabilidad del carpo:
  Prueba de sobrecarga mediocarpiana: la sobrecarga dorsopalmar de
la articulación origina un chasquido patológico producido por la
subluxación del semilunar.
 Prueba dinámica de inestabilidad mediocarpiana; la extensión de la
muñeca con desviación radiocubital produce un chasquido cuando la
línea proximal para de flexión a extensión.
 Evaluación radiológica:
o La mayoría de luxaciones pueden diagnosticarse en proyecciones AP y
lateral de muñeca.
o La tracción de los dedos con 2.5-5 kg puede facilitar el diagnóstico.
o La tomografía y la resonancia magnética pueden ayudar a definir mejor la
lesión.
 Tratamiento:
o Reducción de la articulación mediocarpiana, combinando tracción con
presión manual directa sobre el hueso grande y semilunar.
o Las luxaciones irreductibles y las lesiones inestables deben someterse a
reducción abierta con fijación interna.
 Complicaciones:
o Artrosis postraumática: por fracturas asociadas inadvertidas o reducciones
incorrectas. Provoca limitación funcional y dolor.
o Inestabilidad recurrente: puede deberse a recuperación inadecuada de las
estructuras ligamentosas.