CEFALEAS Y EVALUACIÓN

DE LA CEFALEA EN
EMERGENCIA
Jose Alex Cabrejo Bravo
Médico Neurologo
CMP:54475 RNE: 27640
 ● Mujer de 34 años , diagnosticada con migraña episódica sin
aura a los 12 años de edad en el momento de la
menarquia. usualmente experimentaba un ataque por mes.
Tratados efectivamente con 50 mg de sumatriptán; 5 a 6
horas antes de sus ataques, notó bostezos, fatiga extrema,
dificultad para concentrarse en su trabajo , dificultad para
tolerar la iluminación brillante en la oficina, y le resultaría
muy difícil concentrarse en todas las pantallas de las
computadoras en frente de ella
CASO
● Varón de 63 años que sufre desde hace más de 30 años
CLINICO cuadros de cefaleas holocraneales opresivas no
precedidas de aura ni pródromos, no asociadas a
fotofobia aunque sí a sonofobia y sin malestar general.
La duración oscila entre 30 minutos y 8 horas,
dificultándole sus actividades aunque sin impedirlas.
Sufrían un empeoramiento evidente con la tensión
emocional. Mejoran con la toma de ácido acetilsalicílico
(AAS) en dosis de 500 mg.
 ● En las etapas de empeoramiento de la frecuencia es
tratado con amitriptilina durante 3-4 meses con una
clara mejoría sintomática, aunque en ocasiones ha sido
necesario añadir al tratamiento profiláctico ácido
valproico hasta dosis de 1.000 mg al día, repartidos en
dos tomas. En raras ocasiones ha sufrido episodios de
dolor hemicraneal derecho de carácter pulsátil,
asociados a sono y fotofobia intensas, con náuseas y a
veces vómitos.
● Estos cuadros le impedían desarrollar sus actividades
CASO normales. no mejoraban con la toma de AAS, aunque sí
CLINICO con la de frovatriptán en dosis de 2,5 mg. Como
antecedentes personales destaca un diagnóstico de
hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con captopril
en una dosis de 50 mg cada 12 horas, desde hace 6
años, con buen control de las cifras tensionales.
Tabaquismo de 10 cigarrillos al día. Como
antecedentes familiares señalar que tiene dos hijos
diagnosticados de migraña sin aura.
 DIAGNÓSTICOS PROBABLES
● Vasculitis de células gigantes (arteritis de la arteria temporal).
● Cefalea tensional crónica.
● Migraña sin aura aislada.
● HTA.

CEFALEA
La causa puede determinarse mediante una cuidadosa historia clínica y una
exploración física general y neurológica completas.
Si no se detectan alteraciones en la exploración física o en la historia del
paciente con sospecha de cefalea primaria no se necesita realizar
neuroimagen.
 CEFALEA
● Cefalea secundaria potencialmente grave:
○ Intensa y de comienzo agudo
○ Empeoramiento reciente de una cefalea crónica
○ Aumento de frecuencia o intensidad
○ Localizada siempre en el mismo lado,con manifestaciones
acompañantes;
○ Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural.
○ En edades extremas
○ Características atípicas o sin respuesta al tratamiento correcto.
○ Predominantemente nocturna o en paciente oncológico o
inmunodeprimido
 CEFALEA: CONCEPTO
● Es el síntoma neurológico más frecuente y el principal motivo neurológico de
consulta.
● Habitualmente es un síntoma benigno, y sólo ocasionalmente la
manifestación de una enfermedad grave como un tumor, un aneurisma roto
o una arteritis de células gigantes.
● El diagnóstico de una cefalea primaria requiere explícitamente la exclusión
de causas secundarias.
● A excepción de los núcleos del rafe, el parénquima cerebral es insensible al
dolor
 CEFALEA: CONCEPTO
● La cefalea se produce como consecuencia de la activación de los receptores
algógenos extracerebrales
● Estructuras sensibles al dolor: cuero cabelludo, las ramas de la arteria carótida
externa, las porciones proximales extracerebrales de las grandes arterias, las
ramas de la carótida interna y los senos venosos.
● Los estímulos recogidos en estas estructuras son mediados por el nervio
trigémino (en el caso de las estructuras supratentoriales) y las tres primeras raíces
cervicales (para las estructuras infratentoriales).
● Asimismo, los nervios vago y glosofaríngeo recogen los estímulos dolorosos de
parte de la fosa craneal posterior
CEFALEA: CLASIFICACIÓN
CEFALEA : CLASIFICACIÓN
EPIDEMIOLOGIA
● Según la OMS la CT y la migraña suponen
conjuntamente uno de los 10 problemas de salud
más discapacitantes.
● La prevalencia de la CT es al menos 5 veces mayor
que la migraña.
● La prevalencia global de las cefaleas a lo largo de
la vida es del 66% de la población, de la migraña
del 14%, de la CT del 46% y de la cefalea crónica
del 3,4%.
● La incidencia de la cefalea asociada al abuso de
analgésicos en la población se estima en el 1,4%,
siendo especialmente frecuente en las mujeres
(2,6%) y en mayores de 50 años (5%).
 EPIDEMIOLOGIA ANAMNESIS
● La causa de la mayoría de las cefaleas se
● La prevalencia a lo largo de la vida de la
puede determinar mediante una cuidadosa
cefalea en racimos se calcula en varios
historia clínica y una exploración física
estudios europeos que ronda el
general y neurológica completas
0,06-0,3%.
● El diagnóstico de las cefaleas primarias
● La edad de comienzo más frecuente de
es clínico. Se deben recoger las
las migrañas es la segunda década de la
características del dolor y síntomas
vida y de la CT entre los 25 y 30 años.
asociados como:
● El pico de edad para ambos sexos es de ○ 1. Edad de inicio de las cefaleas. 2. Localización y
30 a 39 años para la CT, disminuyendo la duración del dolor. 3. Frecuencia y hora de las
prevalencia con la edad. crisis. 4. Severidad y cualidad del dolor. 5.
Síntomas prodrómicos. 6. Factores agravantes o
● En el caso de la migraña, la prevalencia precipitantes. 7. Factores atenuantes. 8. Estrés.
aumenta con la edad hasta la cuarta 9. Asociación con la menstruación. 10. Cambio en
el método anticonceptivo (toma de anovulatorios).
década de la vida. 11. Relación con el ejercicio físico. 12.
Antecedentes familiares. 13. Tratamiento
● Las formas crónicas aumentan su prescrito. 14. Relación con los alimentos/alcohol.
incidencia con la edad hasta la quinta 15. Cambios en la visión. 16. Antecedente
década de la vida. reciente de traumatismo craneal.
 ANAMNESIS ● Cefalea en racimos :se puede confundir
● Las cefaleas primarias típicamente se inician a veces con una cefalea potencialmente
antes de la tercera década de la vida y tienen grave, dado que el dolor alcanza su
características y desencadenantes intensidad máxima en minutos; sin
estereotipados. embargo, son cefaleas recortadas en el
● Cefaleas secundarias se presentan en tiempo y se asocian a signos
pacientes mayores de 50 años, muchas veces disautonómicos.
de intensidad máxima desde el inicio. ● Otras cefaleas asociadas a
● Una cefalea de inicio súbito, o una cefalea enfermedades potencialmente graves
severa persistente que alcanza su intensidad aumentan en intensidad de forma
máxima en pocos segundos o minutos progresiva, como la cefalea asociada a
requieren un adecuado estudio, y se debe hipertensión intracraneal, a meningitis o
descartar la presencia de una hemorragia por abuso de analgésicos.
subaracnoidea.
● “la peor cefalea de mi vida”. En estos
● Crisis migrañosas intensas, el dolor
inicialmente es de intensidad moderada y
casos debemos descartar la presencia
gradualmente aumenta hasta alcanzar el de una hemorragia o infección del
máximo en una o dos horas. SNC.
 ANAMNESIS EXPLORACIÓN FISICA
● Exploración neurológica es fundamental para
. Antecedente de cáncer o de infección descartar una patología secundaria grave.
por VIH, descartar lesión ocupante de ● Exploración general completa que incluya al
espacio o una infección. menos los signos vitales (tensión arterial y
temperatura); auscultación de las arterias
● El paciente que presenta migrañas carótidas, vertebrales, cráneo y órbitas para
refiere episodios similares en el descartar soplos; rango de movimiento del cuello,
en flexión para descartar signos de irritación
pasado. meníngea; presencia de rash cutáneo; palpación
● La presencia de una infección de la cabeza y cuello para identificar puntos gatillo
extracraneal (senos paranasales, yhipersensibilidad
patología de los senos; engrosamiento o
con la palpación de los vasos
pulmón) puede actuar como foco para sanguíneos para descartar una arteritis;
el desarrollo de una meningitis o un exploración de la articulación temporomandibular
absceso intracraneal. en busca de sensibilidad, reducción de la apertura
bucal, asimetría o presencia de clic de apertura,
● Alteración visual descartar arteritis de papiledema que nos indica la existencia de
la temporal , neuritis óptica, pero se hipertensión intracraneal. signos neurológicos
deben estudiar causas no focales es predictora de patología intracraneal.
neurológicas, como el glaucoma de
ángulo estrecho.
 INDICADORES DE GRAVEDAD
● Papiledema, rigidez de nuca y signos neurológicos focales.
● Edad superior a 50 años, pérdida de conciencia, cefalea en trueno o “la
peor de mi vida”.
● En el estudio autópsico se observó que el 60,4% eran de etiología
vascular, tumores cerebrales en el 16,7% y meningitis en el 6,25%.
● La mayoría de los casos vasculares eran aneurismas (22,9%) que se
presentaron sobre todo como pérdida de conciencia, cefalea occipital,
dolor cervical o déficit neurológico focal.
 IDENTIFICACIÓN DE FACTORES
DESENCADENANTES
● Dieta : consumo de alcohol, chocolate, glutamato monosódico (síndrome del
restaurante chino), aspartamo, cafeína, nueces, nitritos y nitratos.
● Hormonas: oscilaciones fisiológicas del nivel de estrógenos (menstruación,
ovulación), como la terapia hormonal sustitutiva.
● Estímulos sensoriales : Luces intensas, luces parpadeantes, olores, sonidos
fuertes.
● Estrés: Periodos de actividad intensa, periodos posestrés, acontecimientos
vitales estresantes (muerte, separación, divorcio, cambio de trabajo).
● Cambios ambientales o de hábitos: Climáticos, viajes con cambio horario,
altitud, alteración en los patrones de sueño, dieta, actividad física irregular
 CEFALEA TENSIONAL: CONCEPTO
● Cefalea primaria más prevalente.
● Distingue tres tipos:
○ 1. CT episódica infrecuente: si su frecuencia es de menos de 1 día
al mes.
○ 2. CT episódica frecuente: si aparece entre 1 y 14 días al mes.
○ 3. CT crónica: cuando se presenta 15 o más días al mes.

CT: ETIOPATOGENIA
● Dolor en la CT es clínicamente similar a la que se presenta en los síndromes
miofasciales, los estudios indican que en su origen contribuyen tanto
mecanismos periféricos como centrales, predominando los primeros en las
formas episódicas y los segundos en las crónicas
 ● Mecanismos periféricos: aumento de sensibilidad y de consistencia en los
músculos pericraneales y cervicales que se observa en estos pacientes
probablemente se debe a la activación de los nociceptores periféricos.
● Mecanismos centrales: se presenta habitualmente en relación con
conflictos emocionales o estrés psicosocial, pero la relación causa-efecto no
está clara. El aumento del tono muscular secundario a estrés psicogénico
actuaría vía sistema límbico y, al mismo tiempo, potenciaría la facilitación del
dolor desde el tronco del encéfalo al asta de la columna dorsal.

CT:MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Presentación típica: cefalea de intensidad leve a moderada, bilateral, no pulsátil y
sin otros síntomas asociados.
● El diagnóstico clínico de una CT obliga a descartar otras alteraciones orgánicas.
● Los pacientes describen el dolor como sordo, presivo, “como si la cabeza
pesara” o “tener una banda que aprieta la cabeza”. En ocasiones el dolor es
unilateral.
● El dato más característico es la presencia de hipersensibilidad con la presión de
la musculatura pericraneal.
 CT:MANEJO TERAPÉUTICO
● El primer objetivo consiste en evitar que las formas episódicas se
transformen en formas crónicas.
● Muchas cefaleas tensionales episódicas son de intensidad leve a moderada,
por lo que los pacientes suelen autoadministrarse analgésicos simples o
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
● En general, la eficacia de los analgésicos tiende a disminuir con el aumento
de la frecuencia de las cefaleas.
● En las formas crónicas, las cefaleas se suelen asociar a estrés, ansiedad y
depresión, y los analgésicos simples suelen ser ineficaces y se deben usar
con precaución para evitar la aparición de cefalea por abuso de analgésicos
 CT:MANEJO TERAPÉUTICO
● La tendencia es a utilizar un tratamiento sintomático en las formas episódicas
y profiláctico en las crónicas.
● Medidas preventivas: factores higiénicos:Identificar los factores
estresantes (mental o físico), los horarios irregulares de comida, el consumo
excesivo o la retirada de cafeína, la deshidratación, las alteraciones del
sueño, o llevar una vida sedentaria favorecen el desarrollo de cefalea.
● Se han utilizado técnicas no farmacológicas en el manejo de la CT, entre ellas
el biofeedback, la relajación y la terapia cognitivo-conductual.
● El ejercicio físico también tiene su papel terapéutico.
 CT:MANEJO TERAPÉUTICO
● Tratamiento analgésico sintomático :En general, se considera que los
fármacos de primera elección son los AINE. Paracetamol en dosis de 1.000
mg es más eficaz que placebo en varios estudios. El ácido acetilsalicílico
(AAS) en dosis de 500-1.000 mg. Ibuprofeno en dosis de 200, 400 y 800 mg
, Es el de primera elección por su perfil de seguridad.
● Otros AINE eficaces son ketoprofeno (50 mg), diclofenaco (25 y 12,5 mg),
naproxeno (375 y 550 mg) y metamizol (500-1000 mg). El naproxeno sódico
se absorbe más rá pidamente que naproxeno
MANEJO DE PSICOFÁRMACOS. POSOLOGÍA,
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
● Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos más ampliamente usados como
primera línea de terapia. El más usado es amitriptilina.
● Clomipramina parece ser algo más eficaz pero presenta más efectos secundarios.
● Los principales efectos secundarios como grupo son boca seca, somnolencia, mareo,
estreñimiento y ganancia ponderal.
● Pueden aumentar el riesgo de arritmias cardíacas.
● Como segunda línea, se han utilizado otros fármacos como doxepina, maprotilina o
mianserina.
● Venlafaxina en dosis de 150 mg/día resulta eficaz en un 50% de los pacientes.

● Mirtazapina en dosis de 30 mg/día reduce en un 34%.

● En un estudio abierto, el uso del antiepiléptico topiramato (con conocida eficacia en
la profilaxis de migraña) resultó eficaz en dosis de 100 mg/día en pacientes con CT
crónica.
MIGRAÑA
● Segunda cefalea primaria más
frecuente .
● Produce una alteración significativa
de la calidad de vida de quien la
padece. MIGRAÑA: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
● La crisis típica de migraña se caracteriza por una secuencia de 5 fases (aunque
no en todos los ataques se den todas): fase prodrómica, aura, cefalea, resolución
de la cefalea y fase posdrómica.
● Hay una gran variación interindividual en la aparición y manifestación de estas
fases. En el paciente migrañoso puede solo aparecer la fase de cefalea o incluso
aparecer solamente el aura sin la fase de cefalea.
 FASE PRODRÓMICA
● Estos síntomas son cambios de humor y de conducta (irritabilidad, depresión,
ansiedad, apatía, excitación), síntomas neurológicos (bostezos, bradifrenia, dificultad
para la concentración, para leer o escribir, rigidez de nuca, visión borrosa, fotofobia,
sonofobia, etc.).
● Síntomas constitucionales (cansancio, palidez), síntomas alimentarios (bulimia,
anorexia, tendencia a comer determinados alimentos, náuseas).

FASE DE AURA
● Los síntomas del aura evolucionan de 5 a 60 minutos. Entre el 20 y 40% de los
migrañosos la sufrirán, aunque, en estos pacientes, no siempre cada cefalea va a
ir precedida de aura.
● Los más frecuentes son los visuales, aunque también se van a producir cambios
en la percepción somatosensorial, cambios en la percepción visual, hemiparesia
leve, vértigo, afasia (raro) y confusión (sobre todo en niños).
● Hay dos tipos de aura visual: Fenómenos positivos con alucinaciones (fotopsias).
Fenómenos negativos con pérdida de parte o todo el campo visual (escotomas).
 FASE DE AURA
● Las auras somatosensoriales son descritas como sensaciones de hormigueo,
entumecimiento, acorchamiento, etc. Que abarca a la mano, hemicara y lengua
ipsilaterales (parestesias orales o dígito-linguales).
● Es más rara la pérdida de fuerza en un hemicuerpo.
● La disartria o afasia se suele acompañar de parestesias o hemiparesia derecha.

FASE DE CEFALEA
● El dolor de cabeza suele seguir a la fase de aura. Aunque en la mayoría de las
ocasiones ya se inicia el dolor en esta fase.
● El dolor va a variar en severidad, de una intensidad leve a un dolor incapacitante. El
80% de los migrañosos va a describir su dolor como severo e incapacitante.
● La cefalea es descrita como pulsátil en el 85% de los migrañosos, de predominio
unilateral (en el 60%) y la duración va de varias horas a varios días, respetando el
descanso nocturno. También puede ser de distribución holocraneal desde el
principio o comenzar en un lado y después abarcar los dos lados.
 FASE DE CEFALEA
● El dolor se intensifica con la actividad o los
ejercicios pasivos de la cabeza (maniobra de
traqueteo).
● Algún grado de hiperestesia es común, así la
fotofobia y sonofobia son comunes e incluso la
olorofobia.
● hiperestesia cutánea (alodinia) con sensación de
dolor ante cualquier presión sobre la calota
craneal (duele hasta la presión ejercida por las
gafas).
● Las náuseas son comunes y casi el 90% las ha
experimentado en alguna ocasión y el 50%
también ha sufrido vómitos.
● También son frecuentes otros síntomas
gastrointestinales como hiporexia, diarrea,
estreñimiento, distensión abdominal.
MANEJO DE LAS
CEFALEAS EN URGENCIAS