3 Cefaleas

Cefaleas
1 INTRODUCCIÓN
CEFALEAS PRIMARIAS: no se conoce la causa con certeza. En general, están
determinadas genéticamente.
- Migrala
- Cefalea tensional
- Cefalea en racimos (y otras trigémino-autonómicas)
- Otras
CEFALEAS SECUNDARIAS: son provocadas por otra enfermedad subyacente,
OM
que es la causa.
- Trauma craneal y/o cervical
- Alteraciones vasculares craneales o cervicales
- Trastorno intracraneal no vascular
- Sustancia o a su supresión
- Infección
.C
- Trastornos de la homeostasis
- Trastornos psiquiátrico
DD
2 SIGNOS DE ALARMA O BANDERAS ROJAS
• Inicio súbito o hiperagudo (alcanzando la intensidad máxima en menos
de 20 minutos)
• Cambio en las características de la cefalea habitual
• Cefalea que va progresando en el tiempo
LA
• Dolor que se limita a una zona específica del cráneo y no cambia de

área
• Cefalea que se asocia a síntomas focales o conductuales
• Hallazgos anormales en el examen neurológico: foco o rigidez de nuca
• Cefalea que se precipita con esfuerzos
FI
• Cefaleas en pacientes oncológicos o inmunocomprometidos

• Cefalea recurrente que inicial después de los 50 años.
• Cefaleas asociadas a fiebre sin evidencia de infección sistémica
¿Cuándo pedimos neuroimágenes?

• Cefaleas intensas de inicio explosivo (cefalea en estallido)

• Cefaleas subagudas con curso evolutivo hacia el empeoramiento
progresivo
• Cefalea asociada a síntomas y signo neurológicos focales diferentes del
aura migrañosa
• Cefalea asociada a edema de papila o rigidez de nuca
• Cefalea asociada a fiebre no explicable a infección sistémica
• Cefalea con signos y síntomas de hipertensión endocraneal
• Cefalea no clasificable por la historia clínica
• Cefaleas en pacientes que dudan del diagnóstico, en quienes existe una
marcada ansiedad o que expresan temor.
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2.1 CAUSAS DE CEFALEAS SECUNDARIAS GRAVES
- Hemorragias cerebrales por aneurisma o malformación
- Meningitis y encefalitis
- Disecciones o roturas de arterias cérvico-craneales
- Arteritis de células gigantes
- Glaucoma agudo
- Emergencia hipertensiva
- Hipertensión intracraneal
- Trombosis venosa
3 CEFALEAS PRIMARIAS
OM
3.1 MIGRAÑA
Prevalencia estimada de 12 – 16% de la población, con claro predominio
femenino. La edad de inicio es la adolescencia o al menos el antecedente
positivo es evidente.
El dolor se caracteriza por ser predominantemente unilateral, suele cambiar de
.C
lado entre eventos, es pulsátil, se agrava por el movimiento y está acompañado
de náuseas, vómitos y/o fotofobia. Suele durar entre 4 a 72 horas. La migraña
con aura se presenta con las mismas características dolorosas, pero es
DD
precedida por manifestaciones neurológicas focales que se inicial lentamente,
se instalan en 20-30 minutos y comienza a desaparecer y entonces se inicia el
fenómeno doloroso.
La migraña con aura es menos prevalente y se caracteriza por un episodio
neurológico focal, generalmente visual, de instalación progresiva, que precede
LA
al dolor en 15-40 minutos. Si es el primer episodio, cumple el criterio de alarma y

debería estudiarse.
Con respecto a la fisiopatogenia, las imágenes y la neurofisiología apoyada la
teoría sobre la disfunción cortical y la hiperexitabilidad neuronal, como
componentes relevantes de la migraña, la cual estaría causada por la
FI
sensibilización del nervio trigémino y las aferencias cervicales superiores.

El ataque de migraña suele manifestarse en distintas etapas características que,
si bien no se cumplen en todas las personas y pueden variar con el tiempo,
generalmente son reconocidas por el paciente:
- FASE DE PRÓDROMOS: se presentan manifestaciones o sensaciones que

ponen en aviso al individuo que le va a venir el dolor. Estos síntomas son

muy variados e incluyen decaimiento, irritabilidad, euforia, cambios en el
apetito, somnolencia, sensibilidad exagerada a la luz, ruidos, olores,
sialorrea, todas sensaciones conocidas por el individuo.
- FASE DE AURA: son manifestaciones neurológicas como sensaciones
visuales (ven luces o chispas, o ven borroso de un lado), calambres,
cosquilleos, molestias para hablar y otras. Suelen durar pocos minutos y
preceden al dolor.
- FASE DE DOLOR: inicia la sensación dolorosa, generalmente asociada a
náuseas, molestia a la luz y ruidos, dolor que empeora con el movimiento.
- FASE DE RESOLUCIÓN: se va el dolor, pero quedan molestias tanto físicas
o psíquicas.

3.1.1 Tratamiento
NO FARMACOLÓGICO: consiste en ordenar hábitos de salud, realizar actividad
física regularmente y evitar los desencadenantes conocidos en cada paciente.
FARMACOLÓGICO: recurrimos a los medicamentos para tratar la crisis cuando
la situación se da de modo relativamente infrecuente y se presenta menos de
cinco o seis veces al mes, el dolor es leve y se resuelve relativamente rápido con
el analgésico utilizado.
Entre los principios generales en el manejo del rescate en una crisis migrañosa
encontramos los siguientes:
- Tratar precozmente
- Emplear medicación eficaz
- Usar la via de administración adecuada
OM
- Seleccionar el fármaco en función de la severidad
- Considerar la combinación de medicamentos
- Limitar el uso del manejo agudo a dos por semana
- Restaurar la función
- Reducir al mínimo la posibilidad de efectos adversos
- Educar sobre el problema
.C
- Reducir costos
- Prevenir sobre el abuso de antimigrañosos o reducir al mínimo la
medicación de rescate
DD
Medicamentos para la crisis migrañosa
- Triptanes
- Ergotamina
- Sulfato de magnesio: EV
- Antagonistas dopaminérgicos: clorpromazina, metoclopramina y
LA
ondasentrón
- Valproato: EV
- Antihistaminicos
- Antiinflamatorios
- Opioides
FI
- Corticoides: deberían limitarse solo al estatus migrañoso
¿Cuándo indicamos preventivos del dolor de cabeza al paciente?

- Cuando tiene más de 6 ataques al mes

- Cuando se trata de menos de 6 ataques, pero son incapacitantes y
refractarios al tratamiento agudo
- Cuando los ataques son severos y duran más de 48 horas
- Cuando el tratamiento de la crisis del dolor no es efectivo o hay
intolerancia a los calmantes
- Cuando el paciente no puede enfrentar psicológicamente un ataque
por la discapacidad que le provoca
- Cuando los ataques se hacen más frecuentes
- En migrañas con aura prolongadas

Medicación para tratamiento preventivo
- Evidencia tipo A: topiramato, ácido valproico, bloquedores beta,
flunarizina, onabotulinumtoxina y triptanes en terapia a corto plazo.
- Evidencia tipo B: amitriptilina, venlafaxina, atenolol, nodolol,
naratriptan o zolmitriptan en prevención corta.
- Evidencia tipo C: lisinopril, candesartan, Clonidina,guafenacina,
carbamacepina, nevobolol, pindolol y magnesio.
3.2 CEFALEA TIPO TENSIONAL
OM
Si consideramos las formas episódicas, la cefalea tensional es la más frecuente.
El dolor es holocraneano, continuo, no pulsátil y de intensidad moderada. En
general, no descapacita ni se acompaña de náuseas, vómitos o molestias a la
luz o los ruidos. Se presenta en una forma episódica (menos de 15 episodios por
mes) o crónica (más de 15 episodios al mes).
La cefalea tipo tensional aguda se trata con analgésicos comunes,
.C
asociaciones con cafeína, naproxeno e ibuprofeno.
La cefalea tipo tensional crónica exige amitriptilina, venlafaxina o
neuromoduladores.
DD
3.3 CEFALEA EN RACIMOS O CEFALEA DE HORTON
Es el tipo más frecuente de las denominadas cefaleas trigeminales con síntomas
autonómicos.
Predomina en varones, entre los 20 y 40 años. Existe historia familiar hasta en el
7% de los casos.
LA
Se presenta en épocas de dolor (racimo de dolor) que pueden durar entre 40 a

90 días. La presentación del dolor se caracteriza por ser casi horaria, con mayor
frecuencia al mediodía y dos horas después de dormirse. El paciente se
encuentra excitado y se agrega inyección conjuntival del lado del dolor,
lagrimeo, rinorrea y oclusión nasal homolateral, ptosis, sudor facial y miosis. El
FI
ataque dura entre 15 a 180 minutos con inicio y fin relativamente brusco.
Clínicamente, se diferencias dos patrones evolutivos.
- La forma episódica de la enfermedad (80-90%), se caracteriza por
ataques durante periodos de días, semanas o meses, separados por

intervalos sin crisis de duración variable (un mes o más)

- La forma crónica, en la cual los ataques persisten durante más de un año
sin periodos de remisión o con intervalos libres de síntomas inferiores a un
mes sin tratamiento.
Estas cefaleas responden a terapias específicas como el oxígeno o el
sumatriptan.

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• Dolor que se limita a una zona específica del cráneo y no cambia de

• Cefaleas en pacientes oncológicos o inmunocomprometidos

• Cefaleas intensas de inicio explosivo (cefalea en estallido)

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¿Cuándo indicamos preventivos del dolor de cabeza al paciente?

- Cuando tiene más de 6 ataques al mes

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Se presenta en épocas de dolor (racimo de dolor) que pueden durar entre 40 a

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