Cefalea

Definición

La cefalea se define como dolor o malestar referido a la cabeza originado en estructuras craneales o extracraneales. Existen
más de 150 tipos, pero a grandes rasgos, se pueden dividir en dos grandes categorías: las cefaleas primarias y las secundarias
(esta división es esencial ante el primer enfrentamiento clínico).

Generalidades

• Es un problema de salud pública, 60% la tendrá en algún momento.

• Puede ser primaria como la migraña , es la más frecuente en la infancia: 7,7 a 9,1 % con leve predominio en niñas
mayores de 12 años (ojo que después dice que la tensional es la más frecuente).
• La fisiopatología incluye una base genética y mecanismos basados en la interacción de los sistemas vasculares y
neurales, ejemplo meningitis.
• No todas las estructuras craneales son sensibles al dolor, no duele el parénquima cerebral, epéndimo, plexos
coroideos, piamadre, aracnoides y parte de la duramadre.
• Duele la comprensión de estructuras sensibles al dolor como vasos sanguíneos, inflamación de meninges, tracción
de estructuras sensibles como en la pos punción lumbar; vasodilatación ejemplo secundaria a fiebre.

Clasificación de cefaleas
Esta clasificación es la que se utiliza principalmente para el enfrentamiento inicial, pues permite distinguir episodios de bajo
riesgo, que en general corresponden a las primarias, de las que representan un mayor riesgo para el paciente, que
corresponden al grupo de las secundarias

• Cefaleas Primarias: son más frecuentes que las secundarias. Dentro del grupo de las cefaleas primarias, es más
frecuente la cefalea tensional, seguida por la migraña.
• Cefaleas secundarias: son más frecuentes las secundarias a un proceso infeccioso, como, por ejemplo, rinosinusitis,
resfrío común, influenza, etc.

Cefalea primaria
La más frecuente es la cefalea de tensión o tensional, pero es la migraña la que motiva mayor número de consultas en
APS, al pediatra o al neurólogo, según datos publicados por la Organización Mundial de la Salud. Es posible que en algunos
pacientes coexistan diversos tipos de cefaleas, que no cumplan todos los criterios diagnósticos, o bien que esté
enmascarando una cefalea secundaria, por lo que es conveniente consultar al médico para que realice el diagnóstico
correcto e indique el tratamiento adecuado, ya que no suele ser el mismo para cada paciente.

Cefalea tensional

Se caracteriza por localización más bien difusa (holocraneana), no ser pulsátil, ser de leve a moderada intensidad, y por
no empeorar con la actividad (aunque el niño puede no desear participar en algunas actividades habituales, como el juego)
y puede durar de 30 minutos a 7 días. La cefalea tensional puede estar asociada con náuseas, fotofobia o fonofobia, pero
generalmente no se acompaña de vómitos. Es super importante saberse el cuadro clínico de cada cefalea, pregunta de
prueba.
Migraña o Jaqueca
Dolor de cabeza agudo, pulsátil, de intensidad moderada a severa que se intensifica con la actividad física o rutinaria
(puede ser invalidante), recurrente, unilateral (aunque en la edad pediátrica se presenta generalmente como dolor
bifrontal, bitemporal o generalizado), durando entre 2-72 horas si no es tratada.

La migraña tiene un carácter hereditario y es frecuente encontrar antecedentes familiares de migraña. Se distingue entre
migraña con aura (20%), en las cuales el dolor de cabeza viene precedido por síntomas visuales, sensitivos, lenguaje o
motores. Y migraña sin aura (80%). Un paciente con migraña con aura también puede tener episodios de cefalea sin aura.

Cefalea trigémino - autonómicas

Se caracterizan porque el dolor sigue la inervación típica del trigémino, además de asociarse a disfunciones autonómicas.
La más frecuente de estas corresponde a la cefalea en racimo, la que típicamente es unilateral, frontal, severa, de duración
menor a 3 horas. No obstante, se suelen presentar varios episodios en un periodo muy corto (“en racimo”). Junto a lo
anterior, se suele asociara hallazgos autonómicos ipsilaterales como lagrimeo, rinorrea, inyección conjuntival, y
ocasionalmente síndrome de Horner ipsilateral (miosis, ptosis y anhidrosis facial). Es una cefalea poco frecuente (más
en adolescentes).

Cefalea en racimos (o Clúster)

La cefalea en racimos es una cefalea primaria de origen trigeminoautonómico cuyo inicio en la infancia es infrecuente. Un
dolor de cabeza en racimo en los niños puede ser provocado por medicamentos, estrés, luz brillante o el calor. Un episodio
de la cefalea en racimos usualmente dura entre 2 a 12 semanas pero puede llegar a durar hasta un año. Pueden pasar
semanas o meses antes de que empiece un nuevo episodio de cefaleas en racimo.

Cefalea secundaria
Se entiende por cefalea secundaria aquella que lo es debido a una modificación estructural lesiva o funcional de las zonas
que en la cabeza pueden causar dolor. No siempre la causa está en un proceso que ejerce presión o tracción, sino que
también existen mecanismos de dilatación de vasos o modificación de neurotransmisores como son las cefaleas por ciertos
medicamentos (como los serotoninérgicos como el migranol que genera cefalea de rebote al suspenderlo) o por la ingestión
de algunas sustancias (suspensión de cafeína).

Clasificación de cefaleas secundarias

1. Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical.

2. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical (Ej.: Ruptura aneurismática).
3. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular (Ej.: hipertensión endocraneana, neoplasia intracraneal
(Pseudoautor Cerebri).
4. Cefalea atribuida a administración o suspensión de una sustancia (Ej.: ergotamínicos, intoxicación por monóxido de
carbón)
5. Cefalea atribuida a infección (Ej.: meningitis)
6. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis (Ej.: Hipoxia, hipercapnia, encefalopatía hipertensiva)
7. Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos de cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca o
de ostras estructuras faciales o cervicales (Ej.: rinosinusitis, glaucoma agudo)
8. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico (Somatización o trastorno psicótico)
Clasificación según perfil temporal.

• Aguda: Episodio único sin episodios previos, habitualmente sin sintomas asociados. Trauma, HIC, TEC. Dura menos
de 7 días.
• Aguda recurrente: Eventos periódicos separado de intervalos libres de síntomas. Migraña. Dura menos de 7 días
la crisis pero lleva más de 3 meses con episodios.
• Crónica progresiva: Aumenta frecuencia y severidad a lo largo de los días. Con signos de HTE.
• Crónica no progresiva: Tensional (dura más que la migraña, pueden llevar incluso 3 meses con cefalea tensional).
• Mixta: cefalea aguda recurrente que se sobrepone a un patrón diario de cefalea crónica no progresiva. Exámen
neurológico normal. Como una tensional con migraña superpuesta.

Factores de riesgo

• Antecedentes familiares (mas en migraña).

• Sexo femenino (mas en migraña).
• Edad: a mayor edad, mayor es la prevalencia de los distintos tipos de cefalea (cefalea en <3 años es una RED FLAG).
• Trastornos emocionales: Ansiedad o depresión > prevalencia >severidad > frecuencia de los episodios, en particular
de cefalea tensional.

Fisiopatología

• Vasodilatación (ejemplo en hipoxemia, fiebre, hipoglicemia e hipertensión arterial).

• Inflamación: es común en procesos infecciosos (ejemplo, sinusitis, otitis, meningitis).
• Desplazamiento-tracción: mecanismo principal en la cefalea por hipertensión endocraneana, hidrocefalia,
hematoma intracraneal, rotura de aneurisma, absceso, tumor.
• Contracción muscular: principal mecanismo de la cefalea tensional.

Clínica y diagnóstico

• Forma de inicio.
• Localización
• Tipo de dolor
• Intensidad: preguntar si no lo deja caminar o jugar, o si tiene que encerrarse en la pieza.
• Tiempo de evolución
• Periodicidad
• Frecuencia: preguntar cuantas veces por semana ocurre, por ej. una hipertensión endocraneana puede partir una
vez a la semana y hacerse diaria.
• Impotencia funcional
• Antecedentes personales
• Antecedentes familiares
• Desencadenantes y relación con estrés
• Factores que la intensifican: puede haber fotofobia y fonofobia en ambas la migraña y tensional, pero que empeore
al moverse es de migraña solamente.
• Edad de inicio: en menores de 3 años una cefalea es una red flag.
Examen físico

• Apariencia general
• Signos vitales: si hay fiebre buscar rinofaringitis, sinusitis. Importante que una fiebre por si sola puede hacer que
los oídos, faringe, y piel estén más eritematososos, pero no significará que haya una otitis media aguda o un
exantema, lo ideal es evaluar a un paciente antes y después de la fiebre.
• Fondo de ojo (edema de papila): siempre hacerlo ante sospecha de meningitis, hay que descartar hipertensión
endocraneana antes de hacer la punción lumbar para evitar una hernia del tronco.
• Examen neurológico (buscar focalidad)
• Signos meníngeos: se ven en mayores de 1 año.
• Circunferencia craneal: si está aumentada puede indicar hidrocefalia.
• Revisar curvas de peso y talla
• Otoscopia
• Campo visual

Banderas rojas.

• Historia: menor a 3 años, cefalea matutina o nocturna, vomitos matutinos o nocturnos, cefalea que empeora con
valsalva o esfuerzo, inicio explosivo, patrón crónico progresivo, deterioro en el rendimiento escolar o cambios de
personalidad, alteracion de consciencia, epilepsia.
o Si bien una cefalea que despierta al paciente puede que termine siendo solo una gastroenteritis viral,
siempre descartar HTEC (por lo menos con un fondo de ojo).
o Ante el hallazgo de un patrón crónico progresivo siempre descartar lesiones ocupantes de espacio
endocraneal (LOE)
• Examen físico:
o HTA → Ante el hallazgo de HTA + cefalea de alta intensidad siempre descartar una HTEC
o CC > p95 o > +2DS → siempre descartar hidrocefalia
o Edema de papila se puede asociar a tumores.
o Marcadores neurocutáneos → Algunos marcadores neurocutaneos que podrían sugerir una cefalea
secundaria de gravedad son: >7 manchas café con leche (sospechar neurofimatosis, la cual se asocia a
fibromas intra- y extracraneales) y machas de vino de Oporto (sospechar tumores vasculares en el SNC)
o Signos meníngeos → aparecen en niños > 1 año
o Movimientos oculares anormales → descartar tumor intracraneal
o Signos de focalización: asimetría motora, ataxia, trastorno de la marcha, reflejos anormales

Exámenes complementarios

• Exámenes de laboratorio orientados a la causa: Hemograma con VHS si se sospecha de etiologías infecciosas,
vasculitis o algún proceso neoplásico, pruebas toxicológicas si se sospecha intoxicación, otras.
o Ante la sospecha de tumores realizar hemograma para ver si hay anemia. En meningitis se piden diversos
exámenes.
• Punción lumbar (PL): Las principales indicaciones de PL son Infección intracraneal (meningitis o encefalitis).
También se podria realizar ante una hemorragia sub aracnoidea (HSA)
o Ante la sospecha de HSA, el principal examen a realizar en la tomografía cerebral y no la PL (la PL puede en
estos pacientes puede provocar un enclavamiento del puente en el foramen magno)
• Electroencefalograma
Neuroimagen:

a. RNM
b. ANGIOTAC- ANGIO-RNM: se hace ante sospecha de aneurisma.

Indicaciones:

1. Cefalea en niño menor de 6 años (menor de 3 años)

2. Cefalea posterior a traumatismo craneal o cervical.
3. Sospecha de meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
4. Examen neurológico anormal y / o convulsiones. (edema de papila, movimientos oculares anormales, hemiparesia,
ataxia, reflejos anormales): puede hacer sospechar de un tumor.
5. Aparición reciente de cefalea intensa.
6. Cambio en el patrón de cefalea.
7. Cefalea en paciente con alteración de la circunferencia craneana o de las curvas de peso y talla. → una CC >p95
podria sugerir hidrocefalia.
8. Cefalea severa en un niño con enfermedad subyacente. (Ej., Deficiencia inmunitaria, anemia falciforme,
neurofibromatosis, antecedentes de neoplasia, coagulopatía, hipertensión).
9. La peor cefalea de la vida: acá sospechamos una hemorragia subaracnoidea (HSA).

Signos de alarma

• Cefalea de inicio ictal (sospechoso de HSA).

• Síndrome de hipertensión endocraneana
• Compromiso de consciencia o convulsiones.
• Presencia de signos neurológicos focales.
• Signos meníngeos
• Hipertensión arterial (>170/100 mm Hg) → HTA orienta a HTEC.
• Cefalea en extremos de la vida.
• Paciente con cefalea primaria conocida, pero con cambio de patrón.
• Dolor occipital.
• Paciente inmunocomprometido o TEC reciente.

¿Cuándo hospitalizar?

• Sospecha de etiología potencialmente grave, como por ejemplo un tumor.

• Mal estado general (ej: meningitis)
• Status migrañoso (cuando no responde a analgesia en 30 minutos).
• Déficit neurológico.
• Infección del SNC.
• Hipertensión endocraneana.
• Cefalea de intensidad severa que no responde a manejo habitual.
• Vómitos incoercibles o signos de deshidratación.
• Antecedente de traumatismo encefalocraneano (TEC) moderado a severo reciente.

Tratamiento
Medidas generales en el caso de cefaleas primarias: Medidas no farmacológicas
 • Estilo de vida sano
• Dieta equilibrada, adecuada hidratación, respetar las horas de sueño (escolares de 6-12 años requieren en
promedio 12 horas) → las horas de sueño son primordiales en las migrañas.
• Actividad física diaria durante unos 20-30 minutos, evitar el estrés, el alcohol y determinados alimentos que pueden
desencadenar las crisis migrañosas (cafeína, chocolate, salsa de soya, quesos, nueces, higos, chucrut, carnes
procesadas, entre otros).
• Se debe derivar, en los casos que lo ameriten, a salud mental para resolver comorbilidades emocionales (sobretodo
en las cefaleas tensionales)
• Durante el episodio agudo de migraña, se recomienda guardar reposo en un ambiente tranquilo, sin ruidos y escasa
iluminación

Tratamiento farmacológico:

• Para dolores leve a moderados se usan los siguientes analgésicos:

o Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, la cual se puede repetir cada 6-8 horas. Dosis máxima: 40 mg/kg/día.
o Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, la cual se puede repetir cada 4-6 horas. Dosis máxima: 90 mg/kg/día (es decir,
como maximo 20mg/kg/dosis). La dosis máxima de paracetamol es la recomendada para usar como analgesia,
cefaleas intensas y fiebres de dificil manejo.
• Si el paciente presenta vómitos, se puede asociar el uso de los siguientes antieméticos:
o Domperidona: 5-10 mg/kg/8 horas. Es un mal antiemético, muy ligera potencia antiemética, sirve más como
procinético, por lo que no se recomienda.
o Metoclopramida: 0.2 mg/kg/dosis. Dosis máxima: 10 mg. Se debe advertir los potenciales efectos
extrapiramidales de esta (incluso un 10% de los usos los genera), por lo que se está pensando en dejar de
utilizarlo.
o Ondansetrón: es el mejor antiemético, se usa en dosis de 0.15-0.2 mg/kg/dosis.
• Si la cefalea persiste, se recomienda como tratamiento:
o Sumatriptan intranasal dosis de 10 mg intranasal. Si existe respuesta parcial, se podría administrar una segunda
dosis (No administrar más de dos dosis de 20mg). Considerar que este fármaco esta muy poco disponible en
los hospitales de nuestro país.
• Se puede administrar oxígeno por mascarilla al 100% durante 15 a 30 minutos si cursa crisis de cefalea en racimos.
• A nivel hospitalario, se pueden utilizar analgésicos por vía parenteral, como por ejemplo metamizol a dosis de 20-
40 mg/kg/6-8 horas, pasando lentamente.
o El metamizol no está tan recomendado por los pediatras ya que tiene como RAM la agranulocitosis
sistemica, la cual es muy poco frecuente pero fatal.
• Status migrañoso refractario metilprednisolona 1-2 mg/kg/día o dexametasona 0.2-0.5 mg/kg/día durante 2 a 4
días.

*No usar ergotamina ni derivados por que causa cronificación de la cefalea y cefalea de rebote.

*De todas formas, se suele dejar como tratamiento base intrahospitalario: metamizol + metilprednisolona + triptan
(sumatriptan intranasal o naratriptan VO), el cual resuelve la cefalea intensa en 30 minutos.

Tratamiento profiláctico

• Indicaciones: Más de 4 crisis mensuales, cefaleas muy resistentes al tratamiento durante las crisis agudas, cefaleas
muy intensas, duraderas o incapacitantes.
• Duración del tratamiento 3-6 meses, con retirada progresiva, evaluando posteriormente la frecuencia de los
episodios.
Farmacos

• Flunarizina: 5-10 mg en la noche. Indicado principalmente en pacientes con anorexia y trastornos del sueño.
• Amitriptilina: 1 mg/kg/día. En pacientes que asocian síntomas depresivos, los cuales son muy frecuente en
pacientes con migraña.
• Propanolol: 1-2 mg/kg/día oral. Dosis máxima: 4 mg/kg/día.
o Cuando asocia factores emocionales.
o Contraindicado en asma, bradicardia, hipersensibilidad al propanolol, bloqueo auriculoventricular de 2º y
3º grado, acidosis metabólica, predisposición a hipoglucemia o tras un ayuno prolongado

Seguimiento recomendado/ Derivación.

Los médicos generales en atención primaria pueden manejar cefaleas recurrentes, episódicas y crónicas. Se recomienda
derivar:

• Cefalea secundaria que requiere tratamiento especializado.

• Cefalea de etiología no aclarada.
• Cefalea tensional y migraña refractaria.
• Cefalea crónica diaria.
• Signos de focalidad neurológica.
• Disminución persistente de la agudeza visual.

*Dra comenta que en las pruebas suele indicar las características de una cefalea y uno debe reconocer el tipo (tensional,
migraña, secundaria…)