Caso 1 Neurología

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional"
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
CASO CLÍNICO – UNIDAD I
 ALUMNO: Minchola Castañeda, Kevin Anderson
 CURSO: Neurología Clínica
 AÑO DE ESTUDIOS: 5to año
 DOCENTE: Dr. Hans Edgardo Schulz Cáceres
LVII
TRUJILLO – PERÚ
2022
Caso clínico – Unidad I

Mujer de 26 años acude a Emergencia por presentar cefalea holocraneal desde hace 6 horas,
pulsátil, de intensidad progresiva (actualmente EVA 8/10), con vómitos y sonofotofobia.
Refiere cefaleas episódicas similares autolimitadas desde hace 3 años, con una frecuencia
trimestral de las crisis. Tiene el antecedente familiar de meningioma. Examen neurológico:
normal.
Bases de datos
1. Mujer
2. Edad: 26 años
3. Cefalea holocraneal (desde hace 3 años) de frecuencia trimestral
4. Pulsátil
5. Intensidad progresiva (EVA 8/10)
6. Vómitos
7. Sonofotobia
8. Antecedente familiar de meningioma
Problemas de salud:
 P1: Migraña (1,2,4,5,6,7)
Hipótesis Diagnósticas
 H1: Migraña sin aura
En esta paciente, podemos ir restringiendo posibilidades con los datos obtenidos de la historia
clínica para poder dar con un diagnóstico más exacto.
Localización: En la historia clínica nos mencionan que el dolor es holocraneal. Por lo cual nos
puede ayudar a sospechar de entidades como la cefalea tensional que es generalmente
bilateral. Dentro de las cefaleas unilaterales están principalmente la migraña, cefalea en
racimos y otras neuralgias. La migraña se manifiesta con una cefalea casi siempre unilateral,
por lo que existen casos de migrañas bilaterales. También no se menciona que afecte
especialmente la región temporal o periorbitaria por lo cual neuralgias del trigémino y
congéneres estarían desfavorecidos (1,2,3).
Sexo y edad: Nuestra paciente es una mujer de 23 años. Por lo cual, la sospecha de una
migraña es muy probable. Entre 2 y 3 de cada cuatro casos de migraña ocurren en mujeres; el
inicio es temprano en la vida, pues alrededor de 25% empiezan durante la primera década de
vida, 55% a los 20 años de edad, y más de 90% antes de los 40 años. En la mayoría de los casos
hay antecedentes familiares de migraña. (2)
Inicio desde hace 3 años: Este inicio de larga data podría sugerir procesos graduales como la
migraña.
Síntomas asociados: El dolor de cabeza de la migraña es a menudo, pero no siempre,

unilateral y tiende a tener una cualidad pulsátil o pulsátil. Las características acompañantes
pueden incluir náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia u osmofobia durante los ataques. (4)
Plan diagnóstico
H1: Migraña sin aura
Lo más probable es que se trate de una cefalea primaria porque la edad de la paciente va de
acuerdo con la epidemiología de la migraña (entre 20 a 40 años), la cefalea tiene un curso
progresivo, la intensidad se mantiene constante, el carácter no cambia, no refiere
antecedentes personales de trauma craneal, inmunocompromiso; ansiedad; depresión, ni
factores de riesgo como consumo de alcohol; tabaco, medicamentos. Asimismo, presenta
hallazgos neurológicos normales.
Se aplican los criterios diagnósticos de la ICHD-III de la IHS para migraña sin aura (3):
La Sociedad Española de Neurología destaca algunas recomendaciones generales sobre el uso
de las técnicas estándar de neuroimagen en cefaleas (5):
 No se recomienda la realización rutinaria de pruebas de neuroimagen si ello no conlleva

un cambio en la actitud terapéutica.
 Se recomienda la realización de neuroimagen, en general RM, en casos de: cefaleas
atípicas (que no se ajustan a los patrones de cefaleas primarias), convulsiones, presencia
de síntomas o signos neurológicos focales, presencia de factores de riesgo adicional
(tumores sistémicos, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, otras causas
de inmunodepresión, alteraciones de la hemostasia y otros), cambios en el patrón
temporal y el resto de situaciones que aparecen reflejadas en la Tabla III.
 Pruebas de neuroimagen habitualmente no indicadas pueden tener sentido en casos
seleccionados. Por ejemplo, se debe considerar su realización en pacientes que se
encuentran incapacitados por el miedo a sufrir una patología subyacente grave
(oncofobia).
Siguiendo estas recomendaciones en el caso de nuestra paciente, no sería pertinente realizar
pruebas de neuroimagen, a menos que existan datos que no se ajusten a los patrones de
cefaleas primarias.
La decisión de realizar exploraciones complementarias está basada en la anamnesis, así
diferenciar si la cefalea es primaria o secundaria.
El siguiente algoritmo diagnóstico es útil para determinar que pruebas auxiliares se
deberían realizar en una persona con migraña en urgencias (6).
Plan Terapéutico
Luego del diagnóstico de migraña, con o sin aura, se debe ofrecer una explicación
comprensible del proceso al paciente. Es importante explicarle que la migraña es una
enfermedad recurrente y episódica para la que no existe curación, pero que, en general, puede
ser controlada para permitir una aceptable calidad de vida y clarificar las diferencias entre el
tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento preventivo. El siguiente paso en el tratamiento
de la migraña es la identificación de los posibles factores desencadenantes de las crisis. Estos
desencadenantes son muy variados y complejos, ya que son particulares para cada enfermo y
no siempre son capaces de originar una crisis migrañosa en un paciente determinado. Además,
buena parte de estos potenciales factores desencadenantes son imposibles de evitar en los
pacientes con migraña. Para la inmensa mayoría de los pacientes con migraña, el tratamiento
basado únicamente en prevenir los factores desencadenantes consigue, todo lo más, un efecto
terapéutico marginal y, hoy por hoy, el tratamiento farmacológico es obligatorio.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (7):
Crisis leves a moderadas
 AINES: ibuprofeno V.O 300-600 mg. Administrar inmediatamente después del inicio de la
cefalea. Repetir dosis c/4 o 6h según sea necesario. No debe usarse más de 15 días al mes.
 Antiemético: Metoclopramida 10 mg V.O. Alivia náuseas y vómitos, además de facilitar
absorción de analgésicos.
Crisis moderadas a graves: Indicado cuando la intensidad de la cefalea es suficiente como
para alterar las actividades de la vida diaria.
 Triptanes: Sumatriptán 50-100 mg V.O en una vez. La dosis se puede repetir una vez
después de 2 horas si es necesario. Dosis máxima de 200 mg. Contraindicados en
cardiopatía isquémica y claudicación intermitente.
En nuestro caso, a la paciente de 26 años, que no padece de HTA o enfermedades cardíacas y

que refiere un dolor en la escala EVA de 8/10, sería apropiado recomendarle el uso de
triptanes
 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO (8,9)

 Terapias de comportamiento o cognitivo-conductuales, lo cuales le permiten al
paciente detectar y limitar el desencadenante del dolor (en este caso, el estrés
laboral) evitar los pensamientos estresantes
 Técnicas de regulación del sueño- ejercicio-comidas
 Técnicas de relajación
 Terapias de manejo del estrés
 Uso del calor-hielo-masajes-reposo
 Biorretroalimentación con electromiografía; que permite controlar y regular la
tensión muscular usando electrodos
 Fisioterapia manual (técnicas de movilización, manipulación de la columna y
corrección postural)
 Acupuntura.
 TRATAMIENTO PROFILÁCTICO:
Según UpToDate, los episodios de migraña necesitarían profilaxis si (9):
 Dolores de cabeza por migraña frecuentes o prolongados.

 Ataques de migraña que causan una discapacidad significativa o una disminución de la
calidad de vida a pesar del tratamiento agudo adecuado.
 Contraindicación para terapias agudas
 Fracaso de las terapias agudas.
 Efectos adversos graves de las terapias agudas.
 Riesgo de dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos. (>2 veces a la semana)
 Profilaxis episódica: episodios predecibles (Migraña menstrual, durante la
noche/hípnica, ejercicio, altura)
 Tanto el subtipo episódico frecuente (1 a 14 días de cefalea al mes) como el subtipo
crónico (≥15 días de cefalea al mes)
 Más de cuatro dolores de cabeza por mes o dolores de cabeza que duran más de 12
horas
 Dos o más crisis al mes que produzcan incapacidad durante 3 días a más
El tratamiento preventivo se considera eficaz si reduce al menos al 50% la frecuencia

y/o severidad de los episodios (10). Entre los fármacos tenemos:
- Betabloqueantes (propranolol): de elección si no existe contraindicación.

- Antagonistas del calcio: flunaricina, verapamilo.
- Amitriptilina.
- Antiepilépticos: valproato (indicado en personas no fértiles) y topiramato.
Plan educacional:
A la paciente se le recomendaría (10)
 Explicarle su enfermedad, qué beneficios posee el tratamiento y su riguroso

seguimiento
 Explicar las reacciones adversas más frecuentes de los fármacos ha consumir.
 No automedicarse
 Dormir adecuadamente: 8horas/días
 Realizar ejercicio físico regular (30min/días)
 Tener una alimentación balanceada
 Consumo de agua (8 vasos/día)
 Mejorar sus relaciones interpersonales
 Mejorar las técnicas del control de estrés
 Educarle para conseguir el control de la enfermedad y de no usar analgésicos debido a
la refractariedad al tratamiento que se puede ocasionar
 También puede servir de ayuda el seguimiento de un calendario de cefaleas que
favorezca la toma de responsabilidades por parte del paciente, para evitar ciertos
factores desencadenantes del dolor, y que permita modificar la pauta de tratamiento
en función de las características de este dolor
Referencias bibliográficas
1. Zarranz JJ. Neurología. 6ta ed: Barcelona: Elsevier; 2018

2. Roger P. Simon, David A. Greenberg, Michael J. Aminoff. Neurología Clínica. 7ta ed:
México: McGraw-Hill; 2010
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38:1–
211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202
4. Wootton J, Wippold F, Whealy M. Evaluation of headache in adults [Internet].
UpToDate. 2021 [citado 18 abril 2022]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-headache-in-adults?
search=cefalea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ty
pe=default&display_rank=1
5. Manual de Práctica Clínica en Cefaleas. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de
la Sociedad Española de Neurología en 2020. 2022 [citado 20 abril 2022]. Disponible
en: https://www.sen.es/pdf/2020/ManualCefaleas2020.pdf
6. Toledo JB, Riverol M, Martínez-Vila E, Irimia P. Cefalea en urgencias. Anales del
Sistema Sanitario de Navarra [Internet]. 2022 [cited 2022 Apr 19]; 31:75–85.
Available from: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-
66272008000200007#:~:text=%C2%BFTiene%20el%20paciente%20una%20cefalea
%20primaria%20o%20secundaria%3F,de%20otra%20patolog%C3%ADa
%20subyacente4.
7. Schwedt T, Garza I. Tratamiento agudo de la migraña en adultos UpToDate 2022.
[citado 20 abril 2022]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/acute-
treatment-of-migraine-in-adults?search=Tratamiento%20preventivo%20de%20la
%20migra%C3%B1a%20epis%C3%B3dica%20en%20adultos.%20UpToDate
%20&topicRef=3345&source=see_link
8. Mayo Clinic.Migraña - Diagnóstico y tratamiento - Mayo Clinic [Internet].
Mayoclinic.org. ; 2021 [cited 2022 Apr 20]. Available from:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/migraine-headache/
diagnosis-treatment/drc-20360207
9. Smith J, Schwedt T, Garza I. Tratamiento preventivo de la migraña episódica en
adultos. UpToDate. 2022 [citado 20 abril 2022]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-
in-adults?search=Tratamiento%20preventivo%20de%20la%20migra%C3%B1a
%20epis%C3%B3dica%20en%20adultos.%20UpToDate
%20&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_ra
nk=4
10. Restrepo-Escobar J, Severiche-Bueno D, Vergara H, Coral P, Romero D, Edel T,
Castañeda C. Profilaxis y educación en migraña y cefalea tensional: una percepción
de la eficacia de las prácticas de los médicos de atención primaria. Acta Neurol
Colomb. 2019; 35(4): 186-192 Doi: https://doi.org/10.22379/24224022266

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 ALUMNO: Minchola Castañeda, Kevin Anderson

 CURSO: Neurología Clínica

 AÑO DE ESTUDIOS: 5to año

 DOCENTE: Dr. Hans Edgardo Schulz Cáceres

Caso clínico – Unidad I

 P1: Migraña (1,2,4,5,6,7)

 H1: Migraña sin aura

Síntomas asociados: El dolor de cabeza de la migraña es a menudo, pero no siempre,

 No se recomienda la realización rutinaria de pruebas de neuroimagen si ello no conlleva

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (7):

Crisis leves a moderadas

En nuestro caso, a la paciente de 26 años, que no padece de HTA o enfermedades cardíacas y

 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO (8,9)

Según UpToDate, los episodios de migraña necesitarían profilaxis si (9):

 Dolores de cabeza por migraña frecuentes o prolongados.

El tratamiento preventivo se considera eficaz si reduce al menos al 50% la frecuencia

- Betabloqueantes (propranolol): de elección si no existe contraindicación.

A la paciente se le recomendaría (10)

 Explicarle su enfermedad, qué beneficios posee el tratamiento y su riguroso

1. Zarranz JJ. Neurología. 6ta ed: Barcelona: Elsevier; 2018

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