Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO

I. II.

NOMBRE: Asfixia del Nacimiento

CDIGO CIE 10: P21

DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria secundaria a hipoxemia y /o isquemia tisular fetal. Etiologa Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y sobre todo anteparto. El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 20% antes del inicio del trabajo de parto y el 70% durante el parto y el periodo expulsivo y el 10% restante en el periodo neonatal. Fisiopatologa Se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula sea. Aspectos epidemiolgicos importantes En el Per la tercera causa de muerte neonatal es la Asfixia alcanzando el 6.5% del total de defunciones de este grupo de edad (MINSA - OGEI 2002), con una incidencia de 3.8/10000 NV (MINSA - OGEI 2004).

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Maternos Hemorragia del tercer trimestre. Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.). Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica. Anemia. Diabetes Mellitus. Cardiopata. Insuficiencia renal. Colagenopatas. Intoxicacin por drogas. Mala historia obsttrica previa.

tero-placentarios Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, procbito y prolapso de cordn umbilical. Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta. Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina.

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Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne).

Obsttricos Lquido amnitico meconial. Incompatibilidad cfalo plvica. Uso de medicamentos: Oxitocina. Presentaciones fetales anormales. Trabajo de parto prolongado o precipitado. Parto instrumentado o cesrea. Ruptura prematura de membranas. Oligoamnios o polihidramnios.

Fetales Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia. Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre. Retardo del crecimiento intrauterino. Prematuridad. Bajo peso. Macrosoma fetal. Postmadurez. Malformaciones congnitas. Eritroblastosis fetal. Fetos mltiples. Perfil biofsico bajo.

IV.

CUADRO CLNICO
La asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la sintomatologa depende del rgano afectado: a. Sistema Nervioso Central: Encefalopata hipxico- isqumica: Es la manifestacin clnica neurolgica ms caracterstica de la asfixia en un neonato a trmino. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstico de la misma. La gravedad de tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas de encefalopata post anxica:

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ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA (SARNAT) SARNAT NIVEL DE CONCIENCIA TONO MUSCULAR REFLEJOS MORO SUCCIN CONVULSIONES EEG DURACIN

GRADO I Hiperalerta Normal Aumentados Hiperreactivo Dbil Raras Normal 24 horas

GRADO II Letrgia Hipotona

GRADO III Estupor, coma Flacidez

Disminuidos Ausentes Dbil o Ausente incompleto Dbil o ausente Ausente Frecuentes Infrecuentes Anormal Anormal 2 14 das Horas a semanas

Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular: es ms frecuente en prematuros.

b. Problemas Metablicos f. Hipoglicemia. Hipocalcemia. Acidosis metablica. Hiponatremia.

c. Problemas Renales: Oliguria transitoria. Insuficiencia renal aguda. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.

d. Problemas Pulmonares: Aspiracin de meconio. Hipertensin pulmonar. Consumo del surfactante. Hipoperfusin pulmonar-shock pulmonar.

e. Problemas Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca. Shock. Hipotensin. Necrosis miocrdica.

Problemas Gastrointestinales Gastritis. leo metablico. Enterocolitis necrosante.

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Disfuncin heptica. lceras de estrs.

g. Problemas Hematolgicos: Trombocitopenia Coagulacin intravascular diseminada

V.

DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists definieron los siguientes criterios: Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del cordn umbilical durante la primera hora de nacido. Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos. Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxico-isqumica. Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin (shock sptico e hipotensin).

VI.

EXMENES AUXILIARES
Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh. Anlisis de gases arteriales (1 hora y luego, segn el caso). Perfil de coagulacin. Electrolitos sricos, urea, creatinina. Glicemia, calcemia. Examen completo de orina: densidad urinaria. Radiografa tracoabdominal. Ecografa cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la tercera semana. Electroencefalograma. Tomografa axial computarizada cerebral. Ecocardiografa

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VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

La reanimacin oportuna y adecuada del neonato asfixiado es lo ms importante del manejo para evitar discapacidades, independientemente del lugar donde ha nacido. Medidas Preventivas Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre. Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia y su referencia. Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el caso.

Medidas Generales Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de asfixia con personal que tenga competencias en reanimacin neonatal. Preparacin del ambiente: Temperatura (> 26C). Preparar material y equipo de reanimacin. Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin nacido asfixiado. Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes.

Tener presente que todo nio asfixiado debe ser atendido en el tercer nivel de atencin o en el establecimiento de mayor capacidad resolutiva

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3, I-4 CUIDADOS PRIMARIOS Y BSICOS Coordinar la transferencia del recin nacido de manera conjunta con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria. Brindar calor necesario a recin nacido con incubadora con contacto piel a piel (mtodo canguro). Brindar oxigenoterapia condicional. Si es posible canalizar va perifrica o umbilical y administrar infusin de dextrosa a una velocidad de infusin de glucosa adecuada (ver gua de hipoglicemia). Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No sucedneos de leche materna ni sueros glucosados). Trasladar al recin nacido con copia de la historia perinatal y hoja de referencia. Designar al personal de salud con competencias en reanimacin neonatal para realizar el traslado de la nia/nio.

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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2 CUIDADOS ESENCIALES Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y bsico se debe: Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario. Restringir la administracin de lquidos a 60mL/kg. sin electrolitos el primer da en el recin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020. Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas Mantener temperatura corporal en 36.5C (axilar) Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera necesario. Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95% Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Gua de prctica clnica hipoglicemia ,hipocalcemia neonatal). Manejo inicial de convulsiones: Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12 horas). Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas. Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.). Minimizar ruido ambiental. Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.

Contrarreferencia: Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento de la nia nio por consulta externa de neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2, CUIDADOS INTENSIVOS Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado. En UCIN colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno en caso de dificultad respiratoria, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites normales. Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o inotrpicos (dopamina y dobutamina).

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Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial media al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT),de 35 a 40mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y de 30 a 35mmHg para los de menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo continuo de la presin arterial y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT). Restringir la administracin de lquidos. Balance hdrico. Mantener glicemia en cifras normales. Tratar las convulsiones. Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna. Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn el caso. Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Minimizar ruido ambiental.

Contrarreferencia: Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria. CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO Estado hemodinmico estable. Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral. Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el manejo del nio asfixiado en el hogar. Seguimiento del nio asfixiado por consulta externa: neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.

VIII. COMPLICACIONES
Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia. Hiperbilirrubinemia. Insuficiencia renal aguda. Shock cardiognico. Enterocolitis necrotizante. Insuficiencia heptica.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El manejo inicial del recin nacido con asfixia se debe hacer en el lugar donde ocurra el nacimiento. De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atencin. Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.

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La contrarreferencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, se realizar cuando el neonato presente un estado hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria. Debe indicarse que posteriormente el nia nio deber tener seguimiento por consulta externa especializada segn corresponda al diagnstico de alta.

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X.

FLUXOGRAMA
Cuidados Esenciales Cuidados Intensivos

Cuidados Primarios - Bsicos

Madre con feto en riesgo de asfixia

REFERIR
Puede referir inmediatamente?

Si

Manejo de soporte. Colocar en incubadora Restringir administracin de lquidos Manejo hidroelectroltico Mantener T corporal de 36C Inicio precoz de leche materna Manejo inicial de alteraciones metablicas, de convulsiones y de complicaciones Manipulacin mnima y con delicadeza

REFERIR

Manejo de soporte. Colocar en incubadora Oxigenoterapia Mantener adecuada perfusin cerebral Restringir administracin de lquidos Manejo hidroelectroltico Mantener glicemia en valores normales Tratar complicaciones Inicio precoz de leche materna Manipulacin mnima y con delicadeza Minimizar ruido ambiental

No
Estado hemodinmico estable Ganancia ponderal con alimentacin enteral

No
Atencin inmediata del RN Asegurar temperatura > 26C Oxigenoterapia Va perifrica: Solucin glucosada Iniciar leche materna, segn condicin Responde al manejo y se estabiliza?

Si

Consejera Seguimiento por consulta externa

ALTA

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OXIGENOTERAPIA EN NEONATOLOGA DEFINICIN

Tratamiento por el cual se mantiene o recupera la saturacin de oxgeno a nivel sanguneo.

USO DEL OXGENO EN EL RECIN NACIDO

Si bien en los ltimos aos han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad del aire ambiental en la reanimacin del neonato en sala de partos, en la actualidad sigue siendo de eleccin el suministro de O2 al 100%, para la fase aguda de la reanimacin. En cuanto mejore la frecuencia cardiaca, coloracin y/o adecuada saturacin de oxgeno (SpO2), la concentracin de oxigeno inhalado (FiO2) debe ser descendida. La administracin de O2 suplementario a estos nios en la sala de partos, debera ser regulada por saturometra, medicin de FiO2, y regulacin del aporte de oxgeno en la medida en que mejora la saturacin de O2. En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la FiO2 debe ser disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor de 93%. El oxgeno: es un gas natural cuyos efectos adversos son potencialmente importantes en los recin nacidos pretrmino y en especial en los menores de 1500g y/o menores de 32 semanas de edad gestacional. Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y stress oxidativo en el neonato. Actualmente se sabe que niveles de FiO2 suficientes para mantener saturacin entre 95% y 100 % son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados de hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en neonatos inmaduros. Lmites de alarma de saturacin de oxgeno El monitor de SpO2 debe ser usado inmediatamente despus del nacimiento. La alarma mnima se programa en 85% y la mxima en 93% (, no ms de 95% en los recin nacidos postrmino, que son ms grandes). No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena frecuentemente. Nunca deben ser apagadas las alarmas. No debe demorarse la reanimacin esperando que el monitor funcione adecuadamente.

SATURACIN DE OXGENO Edad gestacional (EG) Peso al nacer (PN) < de 32 semanas EG <1.200g PN > de 32 semanas EG > 1.200g PN Alarma mnima de saturmetro 85%

Saturacin deseada 88 a 92% 88 a 94%

Alarma mxima de saturmetro 93%

85%

95%

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TEST DE SILVERMAN-ANDERSON
El test de Silverman-Anderson, se utiliza para la valoracin de la dificultad respiratoria en el neonato. Un valor superior a 3 significa que hay una discreta dificultad respiratoria, un valor entre 3 y 5 significa que hay una dificultad respiratoria moderada y un valor superior a 5 significa que la dificultad respiratoria es grave. Un valor superior a 7 necesita de una asistencia a la ventilacin.

Test de Silverman-Anderson Signos Movimientos toraco-abdominales Tiraje intercostal Retraccin xifoidea Aleteo nasal Quejido respiratorio 0 Rtmicos y regulares No No No No 1 Trax inmvil, abdomen en movimiento Leve Leve Leve Leve 2 Disociacin traco-abdominal Intenso y constante Intenso Intenso Intenso y constante

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