Juan Tomás Garay CadenaRelated papers
Manual CTP
Los lineamientos contenidos en este Manual están diseñados para ser utilizados por personal de los países interesados en presentar propuestas de proyectos CTP. Los usuarios del Manual pueden ser los funcionarios del Ministerio de Salud, u otros Ministerios, docentes o investigadores de Centros académicos o de investigación, alcaldes o autoridades municipales o locales, funcionarios de ONG's y funcionarios de las Representaciones de OPS/OMS. El Manual describe los siguientes aspectos de los proyectos de Cooperación Técnica entre Países, basándose en el Enfoque Lógico para la Gestión de Proyectos de la OPS 1 : ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD / ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD OFICINA DE ATENCIÓN CENTRADA EN LOS PAÍSES / OFICINA DE LA DIRECCIÓN Página 2 de 18 2 "La Cooperación Técnica entre los países de la región", Doc CE136/11 rev.1. www.paho.org 3 Ministry of Foreign Affairs. International Cooperation Department. Costa Rica and the TCDC. A proposal for the XXI Century.
Manual DT
¡Los niños no son adultos pequeños! ¡Es divertido! Es para todos Es una escuela de vida Se puede jugar en todas partes Los principios del programa Grassroots son: Desarrollar el juego El futbol base, futbol para todos Los niños no son adultos pequeños Jugar es la mejor forma de aprender...
Manual CIT
El Gobierno nacional desde 2003 ha tomado la decisión de ubicar al empleo y al trabajo en el centro de las políticas sociales y económicas, con la certeza de que junto a la educación pública constituyen los principales factores de inclusión social, y son claves para alcanzar una sociedad más justa y democrática. En un primer momento las políticas de empleo se orientaron a atemperar los peores efectos de la crisis. Luego, transitados los primeros años de gobierno, los diagnósticos nos decían que el crecimiento económico y del empleo por sí solo no bastaba para resolver los problemas de ciertos grupos de población, particularmente vulnerados en sus procesos de inserción en empleos dignos. En el año 2008, la Presidenta Cristina Fernández de Kirchner crea el Programa Jóvenes con Más y Mejor Trabajo (PJMyMT), a través del cual se destina una importante cantidad de recursos para atender las necesidades especiales de la población juvenil, con el objetivo de ampliar sus oportunidades de acceder a un empleo de calidad. Desde entonces pasaron por el Programa alrededor de ochocientos mil jóvenes que retomaron sus estudios formales, recibieron orientación y apoyo para la búsqueda de empleo, definieron sus estrategias para lograr un primer acercamiento al trabajo; se capacitaron en algún oficio; recibieron apoyo para comenzar sus propios emprendimientos; se incorporaron en actividades de entrenamiento laboral en empresas o instituciones; participaron en clubes de empleo para jóvenes. Es decir, realizaron un conjunto de actividades destinadas a favorecer el camino hacia el empleo. A comienzos del año 2014, el Gobierno nacional redobló sus esfuerzos y creó el Programa de Respaldo a Estudiantes de Argentina (PROG.R.ES.AR). Se trata de un nuevo derecho en favor de los y las jóvenes pertenecientes a los hogares de bajos recursos, que suma a la iniciativa del PJMyMT y abre nuevas perspectivas hacia su inclusión social y laboral. Actualmente se encuentran percibiendo los beneficios del PROG.R.ES.AR casi 500.000 jóvenes de todo el país. Recogiendo la experiencia desarrollada durante estos años, es para mí una satisfacción presentar este material para desarrollar el Curso de Introducción al Trabajo, destinado a asistir a los y las jóvenes en la definición de sus proyectos laborales.
Klimasturz, Kometen und Krötenwanderung. Naturkatastrophen, Krisenzeiten und ihre Deutung im afro-eurasischen Mittelalter (ca. 700-1100)
Vortrag für das Alfried Krupp Wissenschaftskolleg im Rahmen der Reihe „Schwere Zeiten. Krisen und ihre Bewältigung im Mittelalter” des Mittelalterzentrums Greifswald, 23. Oktober 2023: https://www.wiko-greifswald.de/programm/allgemeines/veranstaltungskalender/veranstaltung/n/klimasturz-kometen-und-kroetenwanderung-naturkatastrophen-krisenzeiten-und-ihre-deutung-im-afro-eurasischen-mittelalter-ca-700-1100-new6502fa98b33de769822583/ Wer ist schuld am schlechten Wetter? Diese aus der heutigen Sicht des anthropogenen Klimawandels gar nicht unsinnige Frage wurde bereits in der chinesischen Tradition seit dem Altertum zum Ausgangspunkt von Überlegungen im Zusammenhang zwischen dem Wohlverhalten von Regierenden oder Regierten und dem Witterungsgeschehen. Die Forschung hat sie unter dem Begriff der „Moralischen Meteorologie“ zusammengefasst. Ähnliche Deutungen nicht nur des Wetters, sondern auch anderer Himmels- und Naturphänomene hatten in vielen mittelalterlichen Gesellschaften während Krisenzeiten Konjunktur. Der Vortrag unterzieht Beispiele aus der Zeit zwischen 700 und 1100 einem transkulturellen Vergleich und verknüpft sie mit naturwissenschaftlichen Befunden zum physischen Hintergrund dieser Erscheinungen.
Hydatid Cyst and When Surgical Management is Needed
Background: Hydatid cyst is a parasitic infection caused by the cestode Echinococcus granulosus [1]. Humans are incidental hosts, and cystic lesions usually develop primarily in the liver and the lungs. When symptomatic, the disease is managed with albendazole, other adjunct treatments, such as praziquantel, may or may not be added. Surgery is usually reserved for large or complicated cysts (>10 cm) [2,3].
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M a n u a l C TO
de Medicina y Cirugía
Psiquiatría
CTO Edit orial
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Tr ast or nos p o r sust ancias
42
Tr ast or nos neuróticos
1 .1 .
Tr ast o r n o s d e an si ed ad
02
4.1.
Def i n i ci o n es
43
1.2.
Tr ast o r n o s s o m a t o m o r f o s
06
4 .2 .
Al coh ol
43
1.3.
Tr ast o r n o s d i so ci at i vo s
08
4 .3 .
Op i ác e o s
48
1.4.
T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y si m u l aci ó n
09
4 .4 .
Co caín a
50
1.5.
Tr ast o r n o s d el c o n t r o l d e los i m p u l s o s
10
4 .5 .
Ca n n a b i s
51
1.6.
An si o l ít i co s
10
4 .6 .
O t r o s t ó x i co s
52
02.
Tr ast or nos d el est ado
05.
Tr ast or nos co g n i t i vo s
d e ánim o
2.1.
01
04.
01.
13
In t r o d u c c i ó n
13
2 .2 .
Ep i d em i o l o g ía
18
2 .3 .
Et i o l o g ía
19
2.4.
Tr at am i en t o
22
2 .5 .
Su i c i d i o
29
03.
Tr ast or nos psicót icos
32
3.1.
Co n c ep t o s
32
3 .2 .
Es q u i z o f r en i a
34
3.3.
T r ast o r n o d el i r an t e cr ó n i co o p ar an o i a
39
3.4.
Tr ast o r n o esq u i z o af ect i vo
40
3.5.
O t r o s t r a s t o r n o s p si có t i co s
40
54
5 . 1 . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
Delirium
54
5.2.
Dem en ci a
55
5.3.
T r a s t o r n o s am n és i c o s
56
06.
Tr ast or nos d e la alim ent ación
6.1.
A n o r ex i a n er vi o sa
58
6 .2 .
Bu l i m i a n e r v i o s a
60
6 .3 .
Ot r o s t r ast o r n o s al i m en t ar i o s
61
07.
Tr ast or nos d e la p er so n al i d ad
58
62
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08.
Tr ast or nos d el sueño
64
8.1.
Fi si o l o g ía
64
8 .2 .
In som n i o
64
8 .3 .
D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el s u eñ o
65
8 .4 .
Hi p er so m n i as
65
8 .5 .
Par as o m n i as
66
09.
Tr ast or nos d e la i n f an ci a
y la ad o l escen ci a
Ret r aso m e n t a l
68
Tr ast o r n o s g en er al i z ad o s d el d esar r o l l o
69
9 .3 .
T r a s t o r n o s d e la el i m i n aci ó n
69
9 .4 .
T r a s t o r n o s p o r t i cs
70
9 .5 .
T r a s t o r n o p o r d éf i ci t d e at en c i ó n
9 .6 .
T r a s t o r n o s af e c t i v o s y p o r a n s i e d a d
10.
Tr ast or nos sex uales
epidem iología, neuroquím ica
74
11.1.
Psi co l o g ía m éd i c a: p s i c o t e r a p i a s
1 1 .2 .
Ep i d em i o l o g ía y s al u d p ú b l i ca e n p si q u i at r ía
74
75
1 1 .3 .
Bases n eu r o q u í m i c as d e la p si q u i at r ía
77
79
68
9 .2 .
p r o p i o s d e la i n f an c i a
Ap én d i ce. Psicología m édica,
Bibliografía
9.1.
e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a
11.
70
71
72
10.1.
Fi si o l o g ía
1 0 .2 .
D i s f u n c i o n e s sex u al es
72
72
1 0 .3 .
O t r o s t r a s t o r n o s sex u al es
73
Vi l
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Psiquiatría
01.
TRASTORNOS NEURÓT ICOS
r
Aspectos esenciales
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
Q~J
El t r ast o r n o p o r angustia/ pánico es el más i m p o r t an t e d e cara al MIR. Típ icam ent e, las cr i si s d e ang ust i a
(at aques d e pánico) t i en en un i n i ci o b r u sco y u n a dur ación b r eve (m i n u t o s), al can z an d o los síntomas u n a
i n t en si d ad ex t r em a, l o cu al ex p l i ca q u e sea la p r i m er a causa d e u r g en ci a psiquiát rica. En su t r at am i en t o
se em p l ean b en z o d i acep i n as.
Cu an d o las cr isis se r ep i t en , suel en apar ecer co m p l i caci o n es t ípicas (ag o r af o b i a, an si ed ad an t i ci p at o r i a,
hipocondría, abuso d e sedant es, et c.).
El t r at am i en t o p ar a p r even i r nuevas cr isis se basa en el uso d e an t i d ep r esi vo s, si en d o necesar io co n f r ecu en ci a u n t r at am i en t o psicológico específ ico d e al g u n a d e las co m p l i caci o n es, sob r e t o d o d e la ag o r af o b i a.
fj]
En el TAG, ex ist e un est ado const ant e d e preocupación ex cesiva q u e se ex t i en d e d u r an t e m eses, f l u ct u an d o
en f unción d e los f act ores p sicosociales.
En su t r at am i en t o , las t écnicas psicológicas son f u n d am en t al es (relajación, t er ap i a co g n i t i vo - co n d u ct u al ); el
cur so crónico o b l i g a a t ener precaución co n las b en z o d i acep i n as, prefiriéndose los ant id ep r esivos a lar g o
p l az o .
r j ~j
En el TOC, las d os co m b i n aci o n es más f r ecuent es son los "l avad o r es" (obsesiones d e cont am inación/ cont agio, co m p u l si o n es d e lavado/ evitación d el con t act o) y los "co m p r o b ad o r es" (m i ed o d e eq u i vocar se al hacer
al g o, com pulsión d e com probación de l o r eal i z ad o).
Su t r at am i en t o co m b i n a fárm acos (ant id ep r esivos serotoninérgicos) y p si cot er ap i a (co g n i t i vo - co n d u ct u al ).
m e d i a . Es t u d i a s o b r e t o d o
los t r ast o r n o s d e an si ed ad ,
q u e s o n l o s m ás p r e g u n t a d o s ,
d i f er en c i an d o b i en el t r ast o r n o
p o r an g u s t i a d e l r est o d e
f o r m a s an si o sas. D e l o s
t r ast o r n o s s o m a t o m o r f o s , b ast a
c o n sab er i d en t i f i c ar e n l o s
d e s g l o s e s l o s c as o s t í p i c o s .
De
l o s t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se
p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a
d e l as b e n z o d i a c e p i n a s ,
h ay q u e q u ed ar se c o n l os
asp ect o s f ar m aco ci n ét i co s
q u e d i f e r e n c i a n u n as d e
o t r a s , y c o n su s p r i n c i p a l e s
i n d i caci o n es.
En los t r ast or nos p o r som at ización y d o l o r , el p aci en t e "se q u ej a" d e síntomas;
d i sm o r f o f o b i a, "está p r eo cu p ad o " p o r t ener una en f er m ed ad o u n d ef ect o físico; y
se evi d en ci an anom alías extrañas en la ex ploración física neurológica.
En t od os los casos, el riesgo d e i at r og eni a es al t o y la respuesta a los t r at am i en t os
q ue t o d o s los pacient es som at om or f os suf ren sus síntomas d e f o r m a i n vo l u n t ar i a,
nos f act i ci o s y los si m u l ad or es.
en la hipocondría y en la
en la conversión histérica,
escasa.No se d eb e o l vi d ar
a d i f er en ci a d e los t r ast or -
jjTJ
Todas las b en z o d i acep i n as t i en en sim ilar es ef ect os clínicos; la elección de una u ot r a dependerá d e la p o t en ci a deseada y d e sus f act ores f arm acocinét icos. Al p r az o l am y l or az ep am son BZD d e vi d a m ed i a cor t a
q ue p r ecisan d e varias t om as al día para cu b r i r las 2 4 h. Mi d az o l am y t r i az o l am t i en e una vi d a t an cor t a q u e
sólo se usan para i n d u ci r sueño.
fJTJ
El ef ect o secu n d ar i o más f r ecu en t e d e las BZD es la sedación, p er o el más grave es la p o si b i l i d ad de abuso/
d ep en d en ci a.
El c o n c e p t o d ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
n e u r o s i s t i e n e u n a g r an t r ad i ci ó n en p si q u i at r ía y e n g l o b a a u n g r u p o d i v e r s o d e t r ast o r n o s p s i q u i át r i co s q u e c o m p a r t e n , e n t eo r ía, las t r es car act er íst i cas si g u i en t es q u e l o s d i f e r e n c i a d e l as p si co si s:
•
Su g r av e d ad es m e n o r , p r o d u c i e n d o m e n o s i n t er f er en c i as e n l a v i d a d e l p a c i e n t e .
•
Se h an d e m o s t r a d o m e n o s an o m al ías n eu r o b i o l ó g i cas s u b y ac en t es .
El p a c i e n t e m u est r a u n a a d e c u a d a c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , r e c o n o c i e n d o l o an ó m al o d e l o s sín t o m as q u e
Pr e g u n t a s
p r esen t a, h a c i e n d o cr ít i ca d e l o s m i s m o s .
- M I R 09- 10, 148, 151, 204
• M I R 08- 09, 157, 158
• M I R 06- 07, 158, 162
- MIR0 5 - 0 6 ,1 6 3
- M I R 04- 05,155,162
Si n e m b a r g o , est as car act er íst i cas n o s i e m p r e se c u m p l e n , c o m o es el caso d e al g u n as n eu r o si s q u e p u e d e n ser
e x t r e m a d a m e n t e i n c ap ac i t an t e s (ag o r af o b i a, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; e n o t r as es i n d i s c u t i b l e l a ex i st en c
¡
a
al t er ac i o n es n eu r o b i o l ó g i cas (at aq u es d e p án i co , t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; p o r ú l t i m o , e n o casi o -
- M I R 03- 04, 5, 10
- MIR 02- 03,112,113
1
1
n es, el p a c i e n t e " n eu r ó t i c o " n o m u est r a u n a c o r r e c t a c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d (t r ast o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ,
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
d i sm o r f o f o b i a).
- M I R oí - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0
- M I R 00- 01F, 167, 169
- M I R 99- 00, 153
- M I R 99- 00F, 169, 236
Por est e m o t i v o l a cl asi f i caci ó n D SM d e e n f e r m e d ad e s p si q u i át r i cas d esac o n sej a el u so d e est e t ér m i n o , r eco -
" M I R 98 99F 1*71
m e n d a n d o el e m p l e o d e u n a n o m e n c l a t u r a b asad a e n l o s sín t o m as p r e d o m i n a n t e s (sean an si o so s, d ep r es i v o s ,
- M I R 97- 98, 32, 35, 182
So m át i co s, et c. ).
1
1
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
1.1. Trastornos de ansiedad
SINTOMAS EN CRISIS D E ANGUSTIA
FRECUENCIA
Palpit aciones o t aquicar dia
80
Pr o b a b l e m e n t e ést e sea el g r u p o d e t r ast o r n o s p si q u i át r i co s m ás f r e -
Disnea o sensación d e ah og o
70
c u e n t e en la p o b l aci ó n g en er al ( c o m o su g i r i ó el e s t u d i o ECA), s i e n d o l a
Miedo a la muerte
65
f o b i a esp ecíf i ca el d i ag n ó st i co p si q u i át r i co m ás f r e c u e n t e y l a cr i si s d e
Mareo o sensación d e inest ab ilid ad
55
Tem blor o sacudidas m usculares
53
an g u s t i a, la p r i n c i p a l u r g e n c i a p si q u i át r i ca.
A n a l i z a d a su i n c i d e n c i a p o r g r u p o s , es m ás f r e c u e n t e en m u j er es y en
j ó ven es (2 0 - 3 0 añ o s), d i s m i n u y e n d o en l a v ej ez .
El t r as t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o , el t r as t o r n o d e an g u st i a y al g u n as
f o b i as (ag o r af o b i a, f o b i a a l a san g r e) m u es t r an ag r u p aci ó n f a m i l i a r .
Ansied ad
Sudoración
53
Molest ias o algias precordiales
45
Oleadas d e frío o calor
43
Náuseas o dolor es ab d om i nal es
40
Deb i l i d ad m uscular
40
Parestesias
35
Miedo a enloquecer o a perder el control
32
Inquietud
30
Sofocos
27
Sequedad d e boca
22
Cefaleas
15
Crisis d e an si ed ad
Espontánea
psicomotora
Tabla 1. Frecuencia d e los síntomas en las crisis d e angustia
Situacional
Curso
Las p r i m er as cr i si s se su el en i n i c i a r en l a ad o l e s c e n c i a o al p r i n c i p i o
d e l a e d a d a d u l t a , y p o r d ef i n i ci ó n d e b e n ser esp o n t án eas (M IR 9 8 -
Fobias
Trastorno de
angustia/ pánico
9 9 , 1 5 9 ) ; c o n f r e c u e n c i a d es p i er t an al p a c i e n t e p o r la n o c h e o su r g en
c u a n d o m ás t r a n q u i l o est á; p o s t e r i o r m e n t e , p u e d e n c o n d i c i o n a r s e a
Trastorno
de ansiedad
generalizada
est ím u l o s d i v er so s q u e " f a c i l i t a n " su ap ar i ci ó n o h acer se t o t a l m e n t e
" r e ac t i v as " . Co n el t i e m p o , se d es ar r o l l an u n a ser i e d e c o m p l i c a c i o n e s
Fobias específicas o sim ples
|- <
Ansiedad
social
Agoraf obia
p si co l ó g i cas t íp i cas q u e so n las q u e v a n a al t er ar l a v i d a d e l p a c i e n t e :
•
•
Figura 1. Clasificación d e los t r ast or nos d e ansiedad
A n s i e d a d a n t i c i p a t o r i a ( m i e d o d e t en er n u ev as cr i si s).
Co n d u c t a s d e evi t aci ó n ( m i e d o d e i r a d e t e r m i n a d o s l u g ar es p o r si
se su f r e u n a cr i si s) q u e p u e d e n d e r i v a r en u n a ag o r af o b i a.
•
Tr ast or no d e ang ust i a (t r ast or n o d e pánico)
Pr e o c u p ac i o n e s
h i p o co n d r íacas ( m i e d o a las c o n s ec u en c i as d e las
cr i si s so b r e l a sal u d ).
Ot r as c o m p l i c a c i o n e s p si q u i át r i cas s o n el ab u s o d e a l c o h o l y d e l o s
sed an t es y la ap ar i ci ó n d e sín t o m as d ep r es i v o s , c o n u n a u m e n t o d e l a
Est e t r as t o r n o se d e f i n e p o r l a p r es en c i a d e cr i si s d e an g u st i a (t am b i én
t e n d e n c i a al s u i c i d i o . Est e t r as t o r n o t i e n d e a l a c r o n i c i d a d y a l a r ecu -
d e n o m i n a d a s at aq u es d e p án i co ); las cr i si s d e an g u st i a so n d e o r i g e n
r r e n c i a, s i e n d o la r ep et i ci ó n d e las cr i si s y l a ap ar i ci ó n d e c o m p l i c a c i o -
esp o n t án eo y c u r s o r e c u r r e n t e , a u n q u e c o n l a ev o l u c i ó n d e l t r as t o r n o
nes l o q u e d e f i n e la ev o l u c i ó n d el m i s m o .
p u e d e n aso ci ar se a d i v er so s est ím u l o s (cr i si s d e an g u st i a c o n a g o r a f o b i a). N o d e b e ex i st i r u n t r as t o r n o o r g án i co , p si q u i át r i co o t ó x i co q u e las
Pánico
j u s t i f i q u e (M IR 0 2 - 0 3 , 1 1 2 ).
Cl í n i ca
Las cr i si s d e an g u s t i a t i e n e n u n i n i c i o b r u s c o , a l c a n z a n d o su m áx i m o
en u n o s m i n u t o s . En el l as se p r e s e n t a n , c o n u n a i n t e n s i d a d e x t r e m a ,
sín t o m as v e g e t a t i v o s , p a l p i t a c i o n e s , m o l es t i as p r e c o r d i a l e s ,
Preocupación
Miedo
constante por la repetición a las consecuencias
de las crisis
de las crisis
_
d i s n ea
Cambios
del com port am ient o
inducidos por las crisis
c o n h i p er v en t i l aci ó n ( m u y t íp i ca), m a r e o , i n e s t a b i l i d a d , t e m b l o r , su d o r ac i ó n , p ar est esi as, n áu seas, escal o f r ío s, s o f o c o s , et c.
T am b i én ap ar ec en
Ansiedad
anticipatori;
Pensamientos
hipocondríacos
Conducatas
agorafóbicas
sín t o m as p si co l ó g i co s q u e p r o v o c a n u n a e n o r m e
d esaz ó n e n el p a c i e n t e : sen saci ó n d e m u e r t e , m i e d o a l a p ér d i d a d e l
c o n t r o l o a est ar vo l vi én d o se l o c o , d esp er so n al i z aci ó n y d esr eal i z aci ó n
(M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; M I R 9 9 - 0 0 , 1 5 3 ; M I R 9 7 - 9 8 , 3 2 ).
D u r a n m en o s d e u n a h o r a, d e j a n d o u n c a n s a n c i o e x t r e m o .
2
Abuso del alcohol
y BZD
Síntomas depresivos
ysuidicios
Figura 2. Com plicaciones d el t r ast or n o d e angust ia
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Psiquiatría
-
Et i o l o g í a
Be n z o d i a c e p i n a s : so b r e t o d o d e al t a p o t e n c i a ( a l p r a z o l a m , l o -
r az e p am o c l o n a z e p a m ) , c o n el l ó g i co r i esg o d e d e p e n d e n c i a
(a u n q u e so n ef i caces, n o se c o n s i d e r a n d e p r i m e r a l ín ea).
Se h a d e m o s t r a d o q u e est e t r as t o r n o p o see u n f ac t o r g en ét i co- h er ed i t ar i o , p u es t o q u e se p r esen t a c o n m a y o r p r e v a l e n c i a en t r e f a m i l i a r e s d e
e n f e r m o s af ect o s ( 1 8 % f r en t e al 1 - 2 % d e l a p o b l aci ó n g en er al ).
•
Ps i c o l ó g i c o (si ex i s t en c o m p l i c a c i o n e s ) : p s i c o t e r ap i a c o g n i t i v o - c o n -
d u c t u a l p ar a l a a g o r a f o b i a , l a an s i ed ad a n t i c i p a t o r i a y l as p r e o c u p a c i o n es h i p o co n d r íacas.
H a y cl ar as d i f er en c i as g en ér i cas, s i e n d o m u c h o m ás f r e c u e n t e e n m u j er es, so b r e t o d o si h a y a g o r a f o b i a .
En el p l a n o n eu r o b i o l ó g i co , se h a e v i d e n c i a d o l a c a p a c i d a d d e p r o v o -
Trast ornos fóbicos
car cr i si s q u e t i e n e n d i ver sas su st an ci as (p an i có g en o s) c o m o : l act at o
só d i co i .v., b i c a r b o n a t o , i s o p r o t e r e n o l , CCK, et c. A d em ás se h a n est ab l e c i d o c o r r e l a c i o n e s n eu r o an at ó m i cas c o m o l as si g u i en t es:
•
Un a f o b i a es u n t e m o r p er si st en t e a u n o b j e t o , a c t i v i d a d o si t u aci ó n
El zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
locus coeruleus
( p r i n c i p a l n ú cl eo n o r ad r en ér g i co cer eb r al ) d e s e n -
esp ecíf i ca (est ím u l o f ó b i co ) q u e , a p esar d e ser r e c o n o c i d o c o m o d es-
cad en ar ía l a cr i si s d e an g u st i a.
p r o p o r c i o n a d o y a b s u r d o (i r r ac i o n al ), p e r m a n e c e f u er a d el c o n t r o l v o -
La am íg d al a y el n ú cl eo accumbens
(si st em a l ím b i co ) i n d u ci r ían l a
l u n t a r i o y g en er a c o n d u c t a s d e evi t aci ó n (co n sci en t es).
an s i ed ad a n t i c i p a t o r i a .
•
El l ó b u l o f r o n t al g en er ar ía l as c o n d u c t a s d e evi t aci ó n .
Las f o b i as esp ecíf i cas so n el d i ag n ó st i co m ás c o m ú n e n l a p o b l aci ó n
g en er al y l a a g o r a f o b i a l a m ás f r e c u e n t e en t r e l as q u e s o l i c i t a n t r at a-
Se d i s c u t e su aso ci aci ó n c o n l o s sín d r o m es d e h i p e r e l a s t i c i d a d a r t i c u -
m i en t o .
l ar , así c o m o c o n el p r o l a p s o m i t r a l .
H a y m u l t i t u d d e cau sas p si q u i át r i cas y o r g án i cas q u e p u e d e n p r o v o c a r
Et i o l o g í a
an s i ed ad (c ar d i o v as c u l ar es , p u l m o n a r e s , n eu r o l ó g i cas, e n d o c r i n a s , i n t o x i c a c i o n e s , ab s t i n en c i as , et c. ) y c o n l as q u e c a b e h ac er u n d i ag n ó st i -
En g en er al , so n esp o r ád i cas, l o q u e su g i er e u n o r i g e n p si co l ó g i co , p er o
c o d i f e r e n c i a l (M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 8 ) .
ex i st e c i er t a ag r u p aci ó n f a m i l i a r e n l a a g o r a f o b i a (q u i z á d e r i v a d a d e su
d e p e n d e n c i a d e l t r as t o r n o d e an g u st i a) y e n o t r as f o b i as s i t u ac i o n al es ,
FÁRMACOS
Y OTRAS
SUSTANCIAS
TRASTORNOS
CARDÍACOS
PATOLOGÍA
PULMONAR
Ant id ep r esivos (ISRS)
Abuso d e est im ulant es (cocaína, anf et am inas, cafeína)
Abst inencia d e sustancias depresoras del SNC
(opiáceos, alcohol, benzodiacepinas)
• Ot ros fármacos: h i p og l u cem i an t es orales, insulina,
L- DOPA, hor m onas t iroideas, cicloserina, isoniacida,
x ant inas, cor t icoid es, antipsicóticos (acatisia)
•
•
•
•
•
•
Prolapso d e la válvula m it r al
Ot ros t r ast or nos cardíacos: i n f ar t o ag u d o d e
m iocar d io, angina d e pecho, r ot ur a d e aor t a,
t aq ui ar r i t m i as, crisis hipert ensivas,...
Em b olism o p ul m onar , EPOC, n eu m ot or ax , crisis
asmáticas,...
CAUSAS
ENDOCRINOMETABÓLICAS
• Hi p er / h i p ot i r oi d i sm o
• Hi p er p ar at i r oi d i sm o
• Feocr om ocit om a
• Hi p og l u cem i a
• Hip er cor t isolism o
CAUSAS
NEUROLÓGICAS
•
•
•
así c o m o e n l a f o b i a a l a san g r e.
Seg ú n el p si co an ál i si s, el m e c a n i s m o d e d ef en sa t íp i co e n u n a f o b i a
es el d e s p l a z a m i e n t o . La t eo r ía d e l a p r e n d i z a j e l as e x p l i c a c o m o u n
c o n d i c i o n a m i e n t o cl ási co en t r e u n est ím u l o i n i c i a l m e n t e n e u t r o y u n a
em o c i ó n d es ag r ad ab l e.
F o r m a s clín icas
Las f o r m as cl ín i cas d e l o s t r ast o r n o s f ó b i co s so n l as si g u i en t es:
•
A g o r a f o b i a : se d a m ás e n m u j er es j ó ven es. Se c ar ac t er i z a p o r el
m i e d o a est ar e n s i t u ac i o n es e n l as q u e u n o se si en t e d e s p r o t e g i d o
o d e s a m p a r a d o , q u e t íp i cam en t e so n l u g ar es d e l o s q u e es d i f íci l esc ap ar o c o n s e g u i r a y u d a : t r an sp o r t es p ú b l i co s, m u l t i t u d e s , g r an d es
al m ac e n e s , ascen so r es, esp aci o s ab i er t o s , l o cal es c er r ad o s, e t c .
La m a y o r p ar t e d e l o s caso s s o n s ec u n d ar i o s a u n t r as t o r n o d e a n -
Síndrom e conf usional d e cualquier etiología
Epilepsia
Dem encias y ot ras enf er m edades neur od egener at ivas
g u st i a, l o q u e e x p l i c a el est ad o p e r m a n e n t e d e an s i ed ad a n t i c i p a t o r i a (" an s i ed ad l i b r e f l o t a n t e " ) q u e n o se v e en o t r as f o b i a s .
Se t r at a c o n t écn i cas c o n d u c t u a l e s (ex p o si ci ó n e n v i v o d e f o r m a
Tabla 2 . Causas orgánicas de ansiedad
p r o g r esi v a) y , si es s e c u n d ar i a a u n t r as t o r n o d e an g u s t i a, ést e d e b e
t r at ar se c o n l o s f ár m aco s ad e c u ad o s .
•
Tratamiento
Fo b i a so ci a l (t r a st o r n o p o r a n si e d a d so ci a l ):
su el e d eb u t ar en la
ad o l e s c e n c i a, si n d i f er en c i as cl ar as en t r e sex o s (a u n q u e l o s v ar o n es
c o n s u l t a n c o n m ás f r e c u e n c i a ).
El t r a t a m i e n t o d el t r as t o r n o d e an g u st i a c o m b i n a f ár m aco s y p s i c o t e r ap i a,
c o n u n a ef i c ac i a n o t a b l e . Se d i f e r e n c i a n t r es et ap as:
•
•
Se d e f i n e c o m o el m i e d o a s i t u ac i o n es d e ex p o si ci ó n p ú b l i ca, t al es
c o m o h ab l ar d e l an t e d e o t r as p er so n as, c o m e r o b eb er e n p ú b l i co
A b o r t i v o (t r at am i e n t o d e u n a cr i si s): c u a l q u i e r b e n z o d i a c e p i n a aso -
o u sar l o s l avab o s p ú b l i co s
c i ad a a t écn i cas p ar a el c o n t r o l d e l a r esp i r aci ó n (p o r l a h i p e r v e n t i -
h ab l ar e n p ú b l i co (r ar a v e z el p a c i e n t e co n su l t ar á p o r e l l o ) ; si es
l aci ó n q u e c ar ac t er i z a l a cr i si s d e p án i co ).
g e n e r al i z ad a, p u e d e ser m u y p e r t u r b a d o r a . Se h a r e l a c i o n a d o c o n
Pr o f i l á c t i c o (p r even ci ó n d e n u ev as cr i si s) (M I R 0 1 - 0 2 , 1 6 0 ) :
-
A n t i d e p r e s i v o s : so b r e t o d o l o s ISRS, p o r su m e j o r t o l e r a n c i a ,
La f o r m a m ás f r e c u e n t e es el m i e d o a
el m u t i s m o s el ec t i v o d e l a i n f a n c i a (q u e ser ía u n a f o r m a p r e c o z d e
f o b i a so ci al ).
a u n q u e l o s an t i d e p r e s i v o s m ás an t i g u o s (t r i cícl i co s, I M A O s ) s o n
Estas p er so n as p r esen t an r i esg o d e a l c o h o l i s m o " s o c i a l " (p ar a a n i m a r -
t am b i én ef i caces; n o p r o d u c e n d e p e n d e n c i a ; su i n i c i o d e ac -
se a h ab l ar ). D e b e d i f er en ci ar se d e o t r as f o b i as, d e l o s t r ast o r n o s d e l a
ci ó n es r e t ar d ad o (sem an as), p o r l o q u e es f r e c u e n t e aso c i ar l o s
p er s o n al i d ad c o n d éf i ci t d e i n t er acci ó n so ci al (ev i t at i v o , es q u i z o i d e)
al p r i n c i p i o c o n b e n z o d i a c e p i n a s (q u e l u eg o se r et i r an ).
y d el r e t r ai m i e n t o so ci al p r o p i o d e l a d ep r esi ó n o d e l a es q u i z o f r en i a.
3
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r ug ía, 8 . ed i ci ó n
a
El t r a t a m i e n t o c o m b i n a l as t écn i cas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s ( d i r i -
Las c o m p u l s i o n e s s o n ac t o s m o t o r e s (o m e n t al e s ) v o l u n t a r i o s q u e
g i d as al e n t r e n a m i e n t o en h a b i l i d a d e s so ci al es) y l o s f ár m aco s (si
el p a c i e n t e s i e n t e n e c e s i d a d
es g e n e r a l i z a d a , se e m p l e a ISRS). En caso s d e an s i ed ad s o c i al m u y
i d e a o b s e s i v a , a p esar d e r e c o n o c e r l o s a b s u r d o s , p o r l o q u e i n t e n t a
d e r e a l i z a r c o m o d ef en s a f r e n t e a l a
esp ecíf i ca (p . e j . : m i e d o a h ab l ar en p ú b l i co an t e d e s c o n o c i d o s ) y
r esi st i r se a u n a c o s t a d e l a u m e n t o d e l a t en si ó n i n t e r n a (q u e d i s m i n u -
p o c o f r e c u e n t e , m u c h a s p er so n as p r ef er i r án u n t r a t a m i e n t o p u n t u a l
y e al l l e v a r l o a c a b o ) . U n r i t u a l es u n a c o m p u l s i ó n m u y e l a b o r a d a .
c o n p - b l o q u ean t es ( p r o p r a n o l o l o at e n o l o l ) o b e n z o d i a c e p i n a s .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Pu e d e n ser a p a r e n t e m e n t e " l ó g i c o s " o t e n e r u n car áct er " m á g i c o " ,
los
b u s c a n d o a n u l a r el p e l i g r o d e l a i d e a c o n ac t o s c o m p l e j o s y e s t e r e o -
q u e s o n e v o l u t i v a m e n t e casi n o r m al es ) y e n m u j er es (2 / 1 ). Se d e -
t i p a d o s . En l o s caso s a v a n z a d o s , d e s a p a r e c e l a r es i s t en c i a y t o d a l a
f i n e n p o r el m i e d o a u n o b j e t o o a u n a si t u aci ó n c o n c r e t a q u e n o
v i d a se r i t u a l i z a , l en t i f i cán d o se d e f o r m a e s p e c t a c u l a r , s i e n d o d u d o -
F o b i a s e s p e c í f i c a s o s i m p l e s : s o n m u y f r e c u e n t e s en n i ñ o s (en
d eb er ía p r o v o c a r l o :
sa e n est o s caso s l a e x i s t e n c i a d e " c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d " ( M I R
-
A l o s an i m al e s o a l o s i n sect o s (so n las m ás f r ecu en t es).
0 3 - 0 4 , 5 ).
-
A est ím u l o s a m b i e n t a l e s c o m o a l as t o r m e n t as o al m a r .
-
A l a san g r e, a l o s p i n c h a z o s y a l as h er i d as.
-
A o t r as s i t u ac i o n es c o n c r et as , c o m o al t u r as, t r an sp o r t es p ú b l i -
SÍNDROM E OBSESIVO
co s, ascen so r es, av i o n es , et c. (en g en er al , d e i n i c i o m ás t ar d ío ).
Su el en d esen cad en ar
u n a cr i si s d e an si ed ad (ad r en ér g i ca) c u a n d o
n o se p u e d e evi t ar el est ím u l o , sal v o l a f o b i a a l a san g r e- p i n ch az o s-
PORCENTAJE (%)
Obsesión d e cont am inación con co m p u l si o n es
de lavad o
50
Obsesión d e d u d a co n co m p u l si o n es d e com probación
25
Pensam ient os i n t r u si vos sin co m p u l si o n es apar ent es
15
Lentificación obsesiva sin resist encia a los r it uales y sin
ansiedad
10
h er i d as q u e p r o d u c e u n c u a d r o v ag al , e n f o r m a d e sín co p e o presínc o p e , t r as l a r eacci ó n ad r en ér g i ca i n i c i a l . N o r m a l m e n t e , n o g en er ar
i n c a p a c i d a d y l o s p aci en t es ap en as c o n s u l t an . Si r esu l t an m o l est as,
se u san t écn i cas c o n d u c t u a l e s , c o m o l a ex p o si ci ó n e n v i v o b asad a en
l a d esen si b i l i z aci ó n si st em át i ca, s i en d o i n n ecesar i o s l o s f ár m aco s.
Tabla 3. Principales síndromes obsesivos
Tr ast or no Obsesivo- Com pulsivo (TOC)
En n u m e r o s o s t r ast o r n o s n eu r o l ó g i co s (en c ef al i t i s, d e m e n c i a s , sín d r o m e d e Gi l íes d e l a T o u r et t e) se d e s c r i b e n sín t o m as o b s es i v o i d es . Se
El t r as t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o est á c a r a c t e r i z a d o p o r l a p r esen ci a d e
d e f i n e el zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
espectro
obsesivo
c o m o u n g r u p o d e t r ast o r n o s m en t al es q u e
o b sesi o n es y d e c o m p u l s i o n e s q u e p r o d u c e n m al est ar s i g n i f i c a t i v o . Su
c o m p a r t e n ci er t o s r asg o s c o n el T O C (t r ast o r n o s d e l c o n t r o l d e l o s i m -
i n i c i o su el e ser i n s i d i o s o (M I R 9 8 - 9 9 F, 1 7 1 ) en l a ad o l e s c e n c i a o e n l a
p u l so s, h i p o co n d r ía y d i s m o r f o f o b i a , t r ast o r n o s p o r t i cs, et c. ) (M I R 0 5 -
j u v e n t u d (m ás p r e c o z en v ar o n es q u e en m u j er es ).
0 6 , 1 6 3 ).
Af ect a ap r o x i m ad am e n t e al 2 % d e l a p o b l aci ó n g en er al , si n d i f er en ci as
en t r e sex os. Se d a m ás en so l t er o s q u e en casad o s (l a solt ería p u ed e ser
co n secu en ci a d e su en f er m ed ad ). Qu i z á sea m ás f r ecu en t e en cl ases alt as
o en p er so n as d e c o c i en t e i n t el ect u al el ev ad o (en g en er al , so n p er so n as
q u e se d an m ás cu en t a d e su p r o b l em a y co n su l t an , d e ah í q u e el sesgo d e
d iagnóst ico sea m ás al t o ).
A u n q u e su el e p r esen t ar se d e f o r m a ai sl ad a, p u e d e h ab er t r ast o r n o s d e
p e r s o n a l i d a d p r e v i o s , so b r e t o d o d e t i p o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o . Se aso -
•
•
•
•
•
•
•
•
Trast ornos por t ics (Touret t e)
Trast ornos del co n t r o l d e los im p ulsos (j u eg o patológico/ ludopatía,
cleptomanía, piromanía, tricotilomanía, t r ast or n o ex p losivo i n t er m i t en t e)
Trast ornos d e la con d u ct a alim ent ar ia
Al g u n os t r ast or nos som at om or f os (hipocondría, d i sm or f of ob i a)
Al g u n os t r ast or nos d e la p er sonalid ad (esquizotípico, límite)
Algunas f orm as d e toxicomanía
Algunas paraf ilias
Algunos t r ast or nos generalizados del desar r ollo (Asperger, aut ism o atípico)
ci a a o t r o s t r ast o r n o s m en t al es , f u n d a m e n t a l m e n t e a d ep r esi ó n m a y o r y
Tabla 4. Trastornos del espect ro obsesivo- compulsivo
a f o b i a s o c i al (M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 9 ).
Q
RECUERDA
Mi en t r as en el T OC los p ensam ient os extraños son r eco n o ci d o s co m o
p r o p i o s, en las psicosis se p i er d e el j u i ci o d e la r eal i d ad .
Et i o l o g í a
Co n f r e c u e n c i a ( 6 0 % d e l o s caso s) e n el i n i c i o d e l t r as t o r n o ex i st e u n
f ac t o r est r esan t e c o m o , p o r e j e m p l o : f a l l e c i m i e n t o d e p er so n as
c er -
can as, p r o b l e m a s sex u al es o d e p ar ej a, e n f e r m e d ad e s , et c . H a y cl ar a
t e n d e n c i a a l a ag r eg aci ó n f a m i l i a r , c o n m a y o r c o n c o r d a n c i a e n m o n o -
D ef i n i ci o n es
ci g o t o s.
Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o
i d eas, p e n s am i e n t o s ,
i m ág en es o
i m p u l s o s r ecu r r en t es y p er si st en t es q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e
com o
En t r e l o s h al l az g o s b i o l ó g i co s d est aca l a p r es en c i a d e d i sf u n ci ó n d e l
ab s u r d o s , a u n q u e sab e q u e s o n p r o d u c t o d e su m e n t e e n g en er al , l e
l ó b u l o f r o n t al e n l as p r u eb as d e n e u r o i m a g e n (PET) y las al t er ac i o n es
p r o v o c a n i n t en sa an s i ed ad , al ser i n d esead as o i n ac ep t ab l es , p o r l o
b i o q u ím i cas ser o t o n i n ér g i cas.
q u e l u c h a p o r i g n o r ar l as o s u p r i m i r l a s (M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 7 ). Típ i co s t em as
o b sesi vo s so n las p r e o c u p a c i o n e s h i p o co n d r íacas y d e co n t am i n aci ó n ,
Las t eo r ías p si co l ó g i cas h a b l a n d e u n a al t er aci ó n d e l p r o c e s a m i e n t o
l a d u d a so b r e si se h an h e c h o las co sas c o r r e c t a m e n t e , l a n ec es i d ad
d e l a i n f o r m aci ó n , c o n r esp u est as d e s p r o p o r c i o n a d a s p ar a est ím u l o s
d e o r d e n y d e si m et r ía, el m i e d o a d añ ar a o t r o s ( c o n o c i d o s c o m o i m -
m en o r es (v en p e l i g r o d o n d e n o l o h ay ) y d e l a t e n d e n c i a a u n p en sa-
p u l so s o b sesi vo s o f o b i as d e i m p u l si ó n ) y l a m o r a l i d a d (s ex u al i d ad ,
m i e n t o m ág i co ( c o m o el u so d e a m u l e t o s o so t er ía). Pi er r e Jan et d es-
r el i g i o s i d ad ) (M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ) .
cr i b i ó c o m o t íp i ca d e est o s p ac i en t es l a psicastenia,
u n a p ér d i d a d e l a
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Psiquiatría
sen saci ó n d e s eg u r i d ad en l a r e a l i d a d , c o n n ec es i d ad d e ver i f i caci ó n
Ex p er i en ci as t íp i cas so n las si g u i en t es:
c o n s t an t e d e l o s act o s. La t eo r ía p si co an al ít i ca p r o p o n e c o m o
m eca-
•
n i s m o s d e d ef en sa l a f o r m aci ó n r eac t i v a, l a an u l aci ó n y el a i s l a m i e n t o ,
•
Las cat ást r of es n at u r al es (t er r em o t o s , h u r ac an es , i n c e n d i o s ).
Los ac c i d en t es (d e t r áf i co , l ab o r al es).
a t r i b u y e n d o el t r as t o r n o a u n a r eg r esi ón a l a f ase an al - sád i ca d el d esa-
Los d e l i t o s (r o b o s c o n v i o l e n c i a , at en t ad o s t er r o r i st as, secu est r o s,
r r o l l o p s i c o s e x u al .
ag r esi o n es sex u al es).
D u r an t e el p r i m e r m es, se c al i f i c a c o m o t r ast o r n o p o r est rés a g u d o , si en -
Curso y
d o es p ec i al m en t e f r ecu en t es en est a et ap a l o s sín t om as d i s o c i at i v o s ( e m -
p ronóst ico
b o t a m i e n t o e m o c i o n a l , ar r eac t i v i d ad ); p asad o el m es, se h ab l a d e est rés
Se i n i c i a g e n e r a l m e n t e d e f o r m a i n s i d i o s a y el c u r s o su el e ser cr ó n i co y
p o st r au m át i co ; si su p er a l o s t r es m eses, se c o n si d er a q u e su cu r so es
p r o g r e s i v o , c o n f l u c t u a c i o n e s (e m p e o r an c o n las s i t u ac i o n es est r esan -
cr ó n i co . Ex c e p c i o n al m e n t e p u e d e ap ar ecen t r as u n p e r i o d o d e l at en ci a
t es). Po co s caso s s o n g r aves, p e r o , d e l a m i s m a f o r m a , p o c o s d esap ar e-
m ay o r d e seis m eses (i n i c i o d e m o r a d o ). Las car act er íst i cas d el t r au m a,
c e n d e m a n e r a esp o n t án ea. La m ayo r ía so n f o r m as " l e v e s " q u e n u n c a
d e la p er so n a y d el c o n t e x t o so ci al i n f l u y e n en l a p r o b a b i l i d a d d e p a -
c o n s u l t a n p o r sus sín t o m as p e r o l o s T O C g r aves p u e d e n p r o d u c i r u n a
d ec er l o . Tr as u n d esast r e n at u r al , est e t r ast o r n o af ect a a u n 1 5 % d e las
d i scap aci d ad ex t r em a.
p er so n as ex p u est as, l l eg an d o al 8 0 % en víct i m as d e ag r esi o n es sex u al es.
FAVORABLES
DESFAVORABLES
C l í n i c a (M I R
0 0 - 0 1 F,
169)
Personalidad previa sana
Personalidad previa obsesiva
Inicio t ras f act ores
desencadenant es
Alt eraciones neuróticas
inf ant iles y educación rígida
t r u si v o s (en n i ñ o s, d i b u j o s o j u eg o s r ep et i t i v o s r e l ac i o n ad o s c o n el
Duración cort a d e la clínica
antes d e recibir t r at am i en t o
Retraso en recibir t r at am i en t o
t an t e d e q u e el su ceso ac ab a d e o c u r r i r .
Presentación atípica
Síntomas m ot or es
y ausencia d e síntomas m ot or es
y f or m as monosintomátlcas
Curso fásico o episódico con int ensa
carga af ect iva acom pañante
Gravedad clínica o necesidad
de hospitalización
Cu r sa c o n :
Reex p er i m en t aci ó n d el a c o n t e c i m i e n t o en f o r m a d e r ec u er d o s i n -
t em a), p esad i l l as, i m ág en es en v i g i l i azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU
(flash- backs),
sen saci ó n c o n s •
Tabla 5. Factores pronósticos del TOC
Tratamiento
Pr eci sa d e l a c o m b i n ac i ó n d e :
•
Co n d u c t a s d e evi t aci ó n (d e i d eas, p er so n as o l u g ar es), am n e s i a p si có g en a (d el e p i s o d i o , t o t al o p ar c i al ).
•
Sen saci ó n d e e m b o t a m i e n t o e m o c i o n a l (p ér d i d a d el i n t er és, ar r eac t i v i d a d e m o c i o n a l , d esap eg o d el e n t o r n o , sen saci ó n d e u n f u t u r o
d e s o l ad o r , ac o r t ad o ).
•
Sín t o m as d e h i p er al er t a ( i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , h i p e r v i g i l a n c i a , so b r esal t o an t e l o s r u i d o s , d i f i c u l t a d d e co n cen t r aci ó n ).
Curso y
p ronóst ico
Es f l u c t u a n t e , p e r o l a m ayo r ía se r ec u p er a (sól o u n 1 0 % n o m e j o r a o
F á r m a c o s : a n t i d e p r e s i v o s c o n a c c i ó n ser o t o n i n ér g i ca ( M I R 0 4 - 0 5 ,
e m p e o r a ) . En t r e sus c o m p l i c a c i o n e s , se p u e d e v er d ep r esi ó n o ab u so
1 5 5 ) : ISRS ( m e j o r t o l e r a d o s ) , c l o m i p r a m i n a (m ás p o t e n t e ) ; m e j o -
d e su st an ci as.
r an s o b r e t o d o l as i d eas o b s es i v as . So n n ecesar i as d o si s e l e v a d a s
y l a r esp u est a t a r d a en a p a r e c e r m u c h a s s em an as . Po r l a t e n d e n c i a a l a c r o n i c i d a d , e x i g e m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a p r o -
Tratamiento
l o n g ad a.
•
Ps i c o t e r a p i a (M IR 0 9 - 1 0 , 1 5 1 ) : se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e t écn i -
El a p o y o p si co l ó g i co y so ci al es f u n d a m e n t a l , así c o m o el d i ag n ó st i co
cas c o n d u c t u a l e s , c o m o l a ex p o si ci ó n c o n p r even ci ó n d e r esp u est a
p r e c o z . Los f ár m aco s se u san en f u n ci ó n d e l sín t o m a p r e d o m i n a n t e ,
y se d es ac o n s ej an las t er ap i as d i n ám i cas (d er i vad as d e l p si co an ál i -
a u n q u e p ar ec e q u e l o s an t i d ep r es i v o s so n l o s m ás ef i caces.
sis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c ac i a t i e n d e a
m an t en er s e m ás t i e m p o q u e la d e l o s f ár m aco s.
Tr ast or no p o r An si ed ad Generalizada (TAG)
Us ad o s l o s d o s t r at am i e n t o s an t er i o r es c o n j u n t a m e n t e , la ef i c ac i a es d e
h ast a el 7 5 %.
Es u n est ad o d e an si ed ad y d e p r eo cu p aci ó n cr ó n i ca, q u e est á aco m p añ aSe r eser va l a p si co ci r u g ía (ci n g u l o t o m ía) p ar a caso s m u y g r aves, r ef r ac-
d o d e m u l t i t u d d e sín t om as so m át i co s, p r o v o c a n d o m al est ar en el su j et o
t ar i o s a t o d o s l o s t r a t a m i e n t o s .
o u n m a l f u n c i o n a m i e n t o so ci al o l ab o r al (MIR 0 8 - 0 9 , 1 5 8 ). Sus sínt om as
g en er al es se r esu m en en an si ed ad , h i p e r ac t i v i d ad au t o n ó m i ca (su d o r a-
Trast ornos p o r estrés ag u d o
y p o r estrés postraum ático
ci ó n , p al p i t aci o n es), t en si ón m o t o r a (d o l o r d e cab ez a, i n q u i et u d ) y est ad o
d e h i p er al er t a (i r r i t ab i l i d ad ) q u e les h acen co n su l t ar ex c es i v am en t e c o n el
m éd i co d e f a m i l i a u o t r o esp eci al i st a, an t es q u e c o n el p si q u i at r a.
Co n v i e n e d i f er en c i ar en t r e la " an s i ed ad a p r o p i a d a " o n o r m a l , en r esp u est a a u n est ím u l o c o n o c i d o y d e i n t en si d ad p r o p o r c i o n a d a , y est a " a n -
Es u n a r eacci ó n car act er íst i ca an t e u n a c o n t e c i m i e n t o t r au m át i co m ás
si ed ad g e n e r al i z ad a" p at o l ó g i ca, q u e es d e s p r o p o r c i o n a d a y d u r ad er a. Es
al l á d e l a e x p e r i e n c i a h ab i t u al h u m a n a q u e p o n e en p e l i g r o l a v i d a d e
p o s i b l e m e n t e el t r ast o r n o q u e se p r esen t a c o n m a y o r f r ec u en c i a as o c i ad o
l a p er so n a o d e p er so n as al l eg ad as.
j u n t o a o t r o s t r ast o r n o s m en t al es, l o q u e cu est i o n a su v al i d e z d i ag n ó st i ca.
5
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
Es u n a p at o l o g ía q u e t i e n d e a l a c r o n i c i d a d , p r e c i s a n d o d e l a c o m b i -
e x c l u s i v o d e m u j er es (5/ 1) y se d e s c r i b e m ás f r e c u e n t e m e n t e en p er s o -
n aci ó n d e f a r m a c o t e r a p i a , p s i c o t e r a p i a (p o r e j e m p l o , e n t r e n a m i e n t o
nas d e n i v e l s o c i o ec o n ó m i c o b a j o .
en r el aj aci ó n , t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l ) y a p o y o s o c i a l . Lo s t r a t a m i e n t o s c o n an si o l ít i co s d eb er án h ac er s e e n t an d as c o r t as (p o r el
H a y u n a h i s t o r i a d e m ú l t i p l es sín t o m as f ísi co s (d o l o r e s , g a s t r o i n t e s -
r i esg o d e d e p e n d e n c i a q u e p r e s e n t an ); ú l t i m am en t e se i n si st e en l a
t i n al e s , s ex u al es , n eu r o l ó g i co s) q u e e m p i e z a n an t es d e l o s 3 0 añ o s,
u t i l i d a d d e l o s a n t i d e p r e s i v o s y d e a l g u n o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s (g ab a-
p er s i s t en l ar g o t i e m p o , y c o n d u c e n
p e n t i n a , p r e g a b a l i n a ) p ar a el c o n t r o l a m e d i o p l a z o d e l a a n s i e d a d
at en ci ó n m éd i c a o a u n d e t e r i o r o s i g n i f i c a t i v o d e ár eas i m p o r t a n t e s
c r ó n i c a.
d e l a v i d a d el p a c i e n t e . Est os sín t o m as n o se a c o m p a ñ a n d e a n o -
a u n a b ú sq u ed a i n c e s an t e
de
m al ías q u e l o s e x p l i q u e n en l a ex p l o r aci ó n f ísi ca o en l as p r u e b as
d i ag n ó st i cas.
1.2. Trastornos som at om or f os
Se aso c i a h a b i t u a l m e n t e a sín t o m as cr ó n i co s an si o so s y d ep r es i v o s ,
c o n u n l i g er o a u m e n t o d el r i esg o d e s u i c i d i o . Si g u e u n c u r s o cr ó n i co
y f l u ct u an t e.
Los t r ast o r n o s s o m a t o m o r f o s so n el g r u p o d e t r ast o r n o s (M I R 0 9 - 1 0 ,
1 4 8 ) en l o s q u e l a q u e j a p r i n c i p a l es u n sín t o m a o u n a p r eo cu p aci ó n
N o t i en e u n t r at am i en t o esp ecíf i co , si en d o f u n d am e n t al evi t ar la i at r o g e-
so m át i ca q u e n o se c o r r e s p o n d e c o n l o s h al l az g o s e x p l o r a t o r i o s o c o n
n i a m éd i ca. Los p aci en t es t i en d en a au t o m ed i c ar se y a so m et er se a p r u e-
m e c a n i s m o s f i si o p at o l ó g i co s c o n o c i d o s , y en l o s q u e se p r e s u m e u n a
bas d i ag nóst i cas i n n ecesar i as. H a y q u i e n r ec o m i en d a h acer u n a p r u eb a
et i o l o g ía p si co l ó g i ca, c a u s a n d o
i n t en s o m al est ar al p ac i e n t e o d e t e -
c o n an t i d ep r esi vo s, p o r la p o s i b i l i d ad d e q u e sea u n a d ep r esi ón en m as c a-
r i o r o s o c i o l a b o r a l . Po r d ef i n i ci ó n , l a p r o d u cci ó n d e l o s sín t o m as n o
r ad a o en cu b i er t a (co n st i t u y en d o en ese caso u n " eq u i v al en t e d ep r esi v o " ).
es vo l u n t ar ía, l o q u e les d i f e r e n c i a d e l o s t r ast o r n o s f ac t i c i o s y d e l a
si m u l aci ó n (M IR 0 4 - 0 5 , 1 6 2 ).
Tr ast or no p o r d o l o r
Tr ast or no p o r somatización
(síndrom e d e Br iquet )
Re al m e n t e es u n a v ar i an t e d e l t r as t o r n o p o r so m at i z aci ó n en el q u e l a
ú n i ca q u e j a es el d o l o r . En aq u e l l o s caso s en l o s q u e ap ar e c e en p a ci en t es q u e p r esen t an u n a cau sa r eal d e d o l o r (p . e j . : es p o n d i l o ar t r o s i s ),
n o se e n c u e n t r a u n a l ó g i ca co r r el aci ó n en t r e l o s h al l az g o s so m át i co s y
Es u n a d e las f o r m a s d e p r esen t aci ó n d e l a h i st er i a cl ási ca y p o s i b l e -
l a i n t e n s i d a d d el sín t o m a. Se d a m ás en m u j er es (2 / 1 ), y su el e c o m e n z a r
m e n t e sea l a m ás f r e c u e n t e h o y en d ía en p aíses o c c i d e n t a l e s ; es casi
en t r e l o s 4 0 y 5 0 añ o s d e e d a d .
A l t e r a ci ó n a n a t ó m i c a
TR.A ST O RN O S PSI C O SO M Á T I C O S
o f i si o l ó g i ca d e u n a
(fa,
(factores
psicológicos que afectan al estado físico)
e n f e r m e d a d m é d i ca
Mo t i vaci ó n
eco n ó m i ca
SI M U L A C I Ó N
o l eg al
Control volunt ario
de los síntomas
Mo t i vaci ó n
T RA ST O RN O FA C T I C I O
"p si co l ó g i ca"
Sí n t o m a s
so m á t i co s
Si g n o s o b j et i v o s
TRASTORNO
i n co n g r u en t es
CONVERSIVO
TRASTORNO
POR
No h allaz g os
SOMATIZACION
ex ploratorios
o hallaz gos
Sín t o m as su b j et i v o s
i n co n g r u e n t e s
ex c l u s i v am en t e
TRASTORNO
POR DOLOR
Pr eo cu p aci ó n
p o r u n d ef ec t o
o en f er m ed ad
Au se n ci a d e
co n t r o l v o l u n t a r i o
DISMORFOFOBIA
I
Esq u i z o f r en i a
O T RO ST RA ST O RN O S
Tr ast o r n o s d el i r an t es
PSI Q U I Á T RI C O S
T r ast o r n o o b sesi v o
Figura 3.Trast ornos psiquiátricos q u e se present an co n síntomas somáticos
6
Tr ast o r n o s p o r an g u st i a
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Psiquiatría
H a y u n c l a r o r i esg o d e q u e el p a c i e n t e ab u se d e an al g ési co s y d e o t r o s
f ár m aco s. T am b i én se aso ci a a sín t o m as an si o so s y d ep r es i v o s , c o n
Tr ast or no dismórfico (d i sm o r f o f o b i a)
t e n d e n c i a a c r o n i f i c a r s e y c o n m a l a r esp u est a a l o s t r a t a m i e n t o s .
Est e t i p o d e t r as t o r n o est á m u y c e r c a n o a l a h i p o co n d r ía, a u n q u e el
p a c i e n t e est á c e n t r a d o en u n a p r eo cu p aci ó n ex c es i v a (p er o d e n u e v o
Tr ast or no hipocondríaco
n o d el i r an t e) p o r u n d e f e c t o f ísi co i n ex i s t en t e.
Las p r e o c u p a c i o n e s m ás f r ec u en t es h acen r ef er en c i a a l o s r asg o s f a c i a -
Est e t r as t o r n o se d e f i n e p o r l a p r eo cu p aci ó n y el m i e d o a p ad ec er u n a
l es, a l a p i e l , al p e l o , et c. En o c as i o n es , se c e n t r an en el o l o r c o r p o r a l
e n f e r m e d a d g r av e, m e d i a n t e l a m al i n t er p r et aci ó n p er so n al d e sen sa-
(d i s o s m o f o b i a).
c i o n es so m át i cas b an al es q u e p er si st e (m ás d e sei s m eses), a p esar d e
l o s r esu l t ad o s n eg at i v o s d e las p r u eb as e x p l o r a t o r i a s . A d i f e r e n c i a d el
Su el e i n i c i ar s e en t r e l o s 1 5 y l o s 2 0 añ o s d e e d ad y es m u c h o m ás h a -
t r as t o r n o p o r so m at i z aci ó n , aq u í h ay i g u a l d a d en l a d i st r i b u ci ó n en t r e
b i t u al en las m u j e r e s ; ad em ás, su el e c o e x i s t i r c o n o t r as e n f e r m e d ad e s
sex o s, s i e n d o l a e d a d d e i n i c i o m ás c o m ú n en t r e l o s 2 0 y 3 0 añ o s.
m en t al es (d ep r esi ó n , an s i e d ad , T O C) .
La p r eo cu p aci ó n q u e m u est r a est e t r as t o r n o n o d e b e t en er car áct er d e -
Po r d ef i n i ci ó n , se e x c l u y e n a q u e l l o s caso s as o c i ad o s a a n o r e x i a n er -
l i r an t e (ser ía e n t o n c e s u n t r as t o r n o d e l i r a n t e h i p o co n d r íaco ) n i o b s es i -
v i o sa o a t r a n s e x u a l i s m o , o las a l u c i n a c i o n e s d i sm o r f o f ó b i cas d e l o s
v o (ser ía u n T O C c o n c o n t e n i d o s h i p o co n d r íaco s); a u n q u e en l a cl ín i ca
p ac i en t es esq u i z o f r én i co s.
se p u e d e n e n c o n t r a r caso s l ím i t es, d e d i f íci l cl asi f i caci ó n . El au t én t i co
h i p o co n d r íaco n o se c a l m a c o n las e x p l i c a c i o n e s m éd i cas, p e r o es p o -
D a l u g ar a r ep et i d as c o n su l t as c o n d er m at ó l o g o s o en c i r u j a n o s p l ást i -
si b l e q u e r e c o n o z c a su t e n d e n c i a a s o b r ev al o r ar sus p r e o c u p a c i o n e s .
co s, an t es q u e c o n el p s i q u i a t r a , c o n r i esg o c l a r o d e i at r o g en i a. El i n i c i o
H a y q u e r ec o r d ar q u e p u e d e n ap ar ec er i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i -
su el e ser i n s i d i o s o y c o n c u r s o o s c i l an t e y, h a b i t u a l m e n t e , se c r o n i f i c a
p o co n d r íacas en u n t r as t o r n o p o r an s i e d ad o en u n a d ep r esi ó n .
si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e .
A l g u n o s est u d i o s i n d i c a n q u e l o s f ár m aco s ser o t o n i n ér g i co s (ISRS, c l o -
I.T. hipocondríaco
T. som atom orfos < C
~* - 2 . Dism orfofobia
m i p r a m i n a ) p u e d e n r esu l t ar ef i caces (M IR 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ) c o m o en el
T OC.
>
5
Q
"Neurosis hipocondríaca"
Contenido de otros trastornos psiquiátricos
Hipocondría obsesiva (TOC)
Preocupación hipocondríaca
(depresión y trastornos ansiosos)
Delirio hipocondríaco
(depresión psicótica, síndrome de Cotard)
T. delirante hipocondríaco crónico
(p. ej.: síndrome de Ekbom)
Figura 4. Signif icado d el término hipocondríaco
Est os p ac i en t es su el en a c u d i r a n u m e r o s o s m éd i co s, p e r o i n c u m p l e n
Figura 5. Pacient e con d i sm or f of ob i .
Tr ast or no conver sivo
l as p au t as d e t r a t a m i e n t o (M IR 9 7 - 9 8 , 3 5 ) p o r m i e d o a l o s ef ect o s sec u n d a r i o s . Es m ás p r o p i o d e c o n s u l t as m éd i cas q u e p si q u i át r i cas. El
c u r s o su el e ser cr ó n i co , r e c u r r e n t e , c o n o c as i o n al es r em i s i o n es q u e
p u e d e n d u r ar m eses o añ o s.
El t r as t o r n o c o n v e r s i v o est á c a r a c t e r i z a d o p o r l a p r esen c i a d e si g n o s
n eu r o l ó g i co s en l a ex p l o r aci ó n f ísi ca q u e af ect an a las f u n c i o n e s m o t o r as (cr i si s c o n v u l s i v a s , p ar esi as, m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s , d i f i c u l t a d e s
H a b i t u a l m e n t e est e t r as t o r n o se m u est r a r esi st en t e a l o s t r a t a m i e n t o s
p si q u i át r i co s.
d e co o r d i n aci ó n m o t o r a , af o n ía, r et en ci ó n u r i n a r i a , d i sf ag i a) o sen so r i al es (an est esi as, p ar est esi as, c eg u er a, so r d er a, a l u c i n a c i o n e s ) y s u g i er en u n a e n f e r m e d a d n eu r o l ó g i ca.
Q
RECUERD A
A d i f er en ci a d e los ot r os t rast ornos som at om or f os, d o n d e el p el i g r o es la
i at r og en i a; en el hipocondríaco, el m i ed o a los ef ect os secund ar ios d e
los t r at am i en t os les lleva ai i n cu m p l i m i en t o
Si n e m b a r g o , l o s h al l az g o s e x p l o r a t o r i o s r esu l t an i n c o n g r u e n t e s y las
p r u eb as c o m p l e m e n t a r i a s so n r i g u r o s a m e n t e n o r m a l e s . A d em ás d e l a
ex cl u si ó n d e su car áct er o r g án i co , se e x i g e u n a co n ex i ó n en t r e l a ap a-
7
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
r i ci ó n d e l a cl ín i ca y u n f ac t o r p si co l ó g i co p r e c i p i t a n t e (M I R 0 1 - 0 2 ,
1 5 7 ). Hi st ó r i cam en t e se h a d e n o m i n a d o est e c u a d r o c o m o " h i s t e r i a d e
c o n v er si ó n " . En l a D SM f o r m a u n g r u p o p r o p i o m i en t r as q u e en l a CIE
H I ST ERI A
se e n g l o b a d e n t r o d e l o s " t r as t o r n o s d i s o c i a t i v o s " .
Es m ás f r ec u en t e en m u j er es (2 - 5 / 1 ); p ar ece m ás h ab i t u al en n i vel es s o ci o eco n ó m i co s b aj o s, en p aci en t es d e m e n o r n i v el c u l t u r al y en m ed i o s
"Neu r o si s h i st ér i ca"
c u l t u r al es n o o c c i d en t al es (en n u est r o m e d i o , la h i st er i a h a c a m b i a d o su
(d esu so )
f o r m a d e p r esen t aci ó n h aci a l a so m at i z aci ó n y las f o r m as d i so ci at i v as).
La e d a d d e i n i c i o m ás f r e c u e n t e es l a a d o l e s c e n c i a o a p r i n c i p i o s d e l a
e d ad a d u l t a .
Por d ef i n i ci ó n , l o s sín t o m as ( c o m o en el r est o d e t r ast o r n o s s o m a t o m o r f o s) n o l o s est á p r o d u c i e n d o el p a c i e n t e d e f o r m a v o l u n t a r i a (l o q u e n o
s i e m p r e es f áci l d e d em o s t r ar ).
T. d i s o c i a t i v o s
T. s o m a t o m o r f o s
• T. por somatización y por dolor
Fa ct o r
est r esan t e
• T. conversivos
Re sp u e st a a la su g e st i ó n
Pe r s o n a l i d a d p r e v i a
(efecto placebo)
( d e p e n d i e n t e , h i st r i ó n i ca )
• Fuga disociativa
• Amnesia disociativa
• T. identidad disociativa
• Otros
Figura 7. Signif icados d el término "hi st er i a"
Ant ecend ent es
d e sí n t o m as
sim ilar es
Si m b o l i s m o
(en el paciente o el
entorno)
1.3. Trastornos disociat ivos
Be n e f i c i o o g a n a n c i a
• 1 r i o = p si có l o g o
• 2 r i o = so ci a l
I n d i f e r e ci al e m o c i o n a l
("belle
indiference")
So n l a o t r a g r an v ar i an t e d e l a h i st er i a (h i st er i a d e d i so ci aci ó n ). Pr esen t an sín t o m as p síq u i co s q u e n o se c o r r e s p o n d e n c o n las e n f e r m e d ad e s
p si q u i át r i cas h ab i t u al es (d e n u e v o so n i n c o n g r u e n t e s ). Co m p a r t e n c a r act er íst i cas s i m i l ar es c o n l o s e p i s o d i o s c o n v e r s i v o s (aso ci aci ó n c o n u n
I n c o n g r u e n c i a d e l a cl í n i ca
Ex p l o r a ci ó n n e u r o l ó g i ca EX T RA Ñ A
Pr u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s N O RM A LES
Figura 6. Clínica d e los fenómenos histéricos
f ac t o r est r esan t e, b e n e f i c i o s , et c. ). N o t i e n e n t r a t a m i e n t o esp ecíf i co y se
p u e d e u t i l i z ar l a h i p n o s i s .
Am nesia d i soci at i va (o psicógena)
Es l a f o r m a m ás f r e c u e n t e y se d a en l a m ayo r ía d e l o s t r ast o r n o s d i s o c i at i v o s . Par ece q u e es m ás f r e c u e n t e en m u j er es j ó ven es. El p a c i e n t e
Et i o l o g í a
p r esen t a p r o b l e m a s p ar a ac c ed er a r ec u er d o s r e m o t o s (r et r ó g r ad a); es
La t eo r ía p si co an al ít i ca p r o p o n e c o m o m e c a n i s m o s d e d ef en sa l a r e -
i n c a p a z d e r ec o r d ar i n f o r m aci ó n p er so n al i m p o r t a n t e (g en er al m en t e d e
p r esi ó n , l a co n ver si ó n y l a d i so ci aci ó n , e s t a b l e c i e n d o la ex i s t en c i a d e
car áct er t r au m át i co o est r esan t e), d e m a s i a d o a m p l i a c o m o p ar a j u s t i f i -
u n a f i j aci ó n en l a f ase f ál i ca d el d e s a r r o l l o p s i c o s e x u al . Los f act o r es
c a r l o p o r u n o l v i d o o r d i n a r i o (n o sab e su n o m b r e , n o sab e d ó n d e v i v e ,
so ci al es i n f l u y e n en l a ap ar i ci ó n d el t r as t o r n o c o n v e r s i v o y en su c r o -
n o r ec u er d a c ó m o l l eg ó al h o s p i t al ), c o n p r eser vaci ó n d e l a m e m o r i a
n i f i caci ó n (p ar ej a c o n d e s c e n d i e n t e , i n f l u e n c i a c u l t u r a l en l a h i st er i a
r ec i en t e (es c ap az d e r ec o r d ar l a i n f o r m aci ó n q u e se l e o f r ec e).
ep i d ém i ca).
H ay q u e d escar t ar l o s caso s aso c i ad o s a o t r o s t r ast o r n o s p si q u i át r i co s
(p o r e j e m p l o : est rés p o st r au m át i co ) y d i f e r e n c i a r l a d e la a m n e s i a " o r Curso y
p ronóst ico
g án i ca" (an t er ó g r ad a, c o n p r o b l e m a s en l o s r ec u er d o s r eci en t es). La
r ecu p er aci ó n su el e ser b r u sca y c o m p l e t a .
Los ep i s o d i o s ag u d o s aso ci ad o s c o n u n a si t u aci ó n est r esan t e c l a r a m e n t e i d e n t i f i c a d a su el en r ec u p er ar se esp o n t án eam en t e (h ast a 9 0 - 1 0 0 % d e
l o s caso s), s i e n d o su p r o n ó st i co c l a r a m e n t e m e j o r q u e en t r ast o r n o s p o r
Fuga d isociat iva
so m at i z aci ó n . Ev o l u c i o n a n p eo r si l a p e r s o n a l i d a d p r e v i a es p at o l ó g i ca
(d e p e n d i e n t e , h i st r i ó n i ca) o si ex i st e u n a p o s i b l e g an an c i a (e c o n ó m i ca, f a m i l i a r , . . . ) s e c u n d ar i a al m a n t e n i m i e n t o d e l o s sín t o m as. Los caso s
La f u g a d i s o c i at i v a c o m b i n a u n a al t er aci ó n d el c o m p o r t a m i e n t o (en f o r -
c r o n i f i c ad o s p r eci san d e a p o y o p si co t er ap éu t i co , c o n escasa r esp u est a a
m a d e u n v i aj e r ep en t i n o e i n esp er ad o ) c o n am n esi a ret rógrada (el p a -
los f ár m aco s. La h i p n o si s p u e d e r esu l t ar út il en al g u n o s caso s.
c i en t e se en c u en t r a c o n f u s o so b r e su i d e n t i d a d o asu m e o t r a n u eva). Por
8
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Psiquiatría
d ef i n i ci ó n ap ar ec e en r esp u est a a u n a si t u aci ó n est r esan t e (p . e j . : d i s c u -
A p esar d e q u e n o g u ar d a r el aci ó n c o n el r est o d e f o r m as d i s o c i at i v as
si ó n c o n y u g a l , p r o b l em as l ab o r al es), y cu r sa h a b i t u a l m e n t e c o n am n esi a
n i c o n l a h i st er i a cl ási ca, l a D SM l o c a l i f i c a c o m o " d i s o c i a t i v o " (l a CIE
d e l o s u c e d i d o d u r an t e la f u g a. El d i ag n ó st i co d i f er en c i al i n c l u y e cau sas
n o ). Ex c e p c i o n a l m e n t e , m u est r a u n c u r s o cr ó n i co r e c u r r e n t e , d e b u t a n -
t óx i cas (al c o h o l ) y m éd i cas (es el caso d e la ep i l ep si a d e l l ó b u l o t e m p o -
d o en l a a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d , si n d i f er en c i as en t r e sex o s.
r al ). La f u g a su el e ser b r ev e y l a r ecu p er aci ó n , r áp i d a y esp o n t án ea.
Tr ast or no d e i d en t i d ad d isociat iva
(p er sonal i d ad múltiple)
Ot r os t r ast or n os d i soci at i vos
N o es i n f r e c u e n t e asi st i r a c u ad r o s q u e r e c u e r d an a l o s g r an d es sín d r o m es p si q u i át r i co s, p e r o q u e c o m p a r t e n t o d as las car act er íst i cas d e l o s
f en ó m en o s h i st ér i co s (p si co si s h i st ér i cas, d ep r es i o n es h i st ér i cas, zyxwvutsrqpo
ataq u e r e c u e r d an a las cr i si s d e an g u st i a, et c. ), s i e n d o h a -
Est e t i p o d e t r as t o r n o est á m u y c u e s t i o n a d o f u er a d e EE. UU. En él c o -
ques
ex i st en d o s o m ás p e r s o n al i d ad e s (c o n su h i s t o r i a b i o g r áf i ca, su f o r m a
b i t u al es en el l o s las r esp u est as p ar ad ó j i cas a l o s t r a t a m i e n t o s . En o t r o s
de nervios
d e h ab l ar y d e c o m p o r t ar s e ) q u e n o su el en t en er c o n c i e n c i a l a u n a d e
m e d i o s c u l t u r al e s se p u e d e n v er e p i s o d i o s d e trance
l a o t r a (el p a c i e n t e r ef i er e l ag u n as am n ési cas), s i e n d o l a t r an si ci ó n d e
c u e n t e en c u l t u r as n o o c c i d e n t al e s ), d e posesión disociativa
u n a a o t r a b ast an t e b r u sca. Se h a as o c i ad o et i o l ó g i cam en t e c o n ab u so s
" l a v a d o d e c e r e b r o " en sect as) y d e estupor
disociativo
disociativo
(f r e-
(p . e j . : t r as
(p s e u d o c o m a ).
sex u al es u o t r o s t r au m as en l a i n f a n c i a .
En el síndrome
D e n u e v o , es n ec esar i o el d i ag n ó st i co d i f e r e n c i a l c o n cau sas t ó x i cas y
m éd i cas (ep i l ep si a d el l ó b u l o t e m p o r a l , a l c o h o l ) .
de Canser
( p s e u d o d e m e n c i a d i s o c i at i v a), ap ar e c e n d e
f o r m a b r u s c a sín t o m as p si q u i át r i co s g r aves q u e r e c u e r d an a u n a d e m e n c i a ; so n t íp i cas las "r esp u est as a p r o x i m a d a s " , las l ag u n as m n ési cas, l a i n at en ci ó n , las a l u c i n a c i o n e s , l a p e r p l e j i d a d ; a u n q u e se d escr i b i ó i n i c i a l m e n t e en p r eso s, se c o n s i d e r a u n f en ó m en o d i s o c i a t i v o
i n vo l u n t ar i o .
1.4. Trastornos f act icios
y simulación
En a m b o s caso s, el p a c i e n t e se i n v en t a sín t o m as o se p r o d u c e si g n o s
d e e n f e r m e d a d d e f o r m a v o l u n t a r i a , v a r i a n d o l a m o t i vaci ó n ú l t i m a;
l o s sín t o m as p u e d e n ser f ísi co s o p si co l ó g i co s, s i e n d o m u y t íp i co s l o s
n eu r o l ó g i co s (c o m a, c o n v u l s i o n e s ), l o s d er m at o l ó g i co s (d er m at i t i s art ef act a), l o s d i g est i v o s y l o s h em at o l ó g i co s (san g r ad o s o an em i as i n e x p l i c ab l es ) (M IR 9 7 - 9 8 , 1 8 2 ). El d i ag n ó st i co d e p e n d e d e q u e las p r u eb as
m éd i cas d e m u e s t r e n el car áct er f a c t i c i o d e las l esi o n es o d e l a p o s i b i l i d a d d e " c a z a r l e " p r o vo cán d o sel as. D e t o d o s m o d o s , es m u y su g est i Figura 8. Trast orno d e i d en t i d ad disociat iva
v a u n a h i s t o r i a d e m ú l t i p l es c o n s u l t as y t r a t a m i e n t o s n u n c a ac ab ad o s ,
m ej o r ías c o n el i n g r eso (si n t r a t a m i e n t o esp ecíf i co ) y
d es ap ar i c i o n es
i n e x p l i c a b l e s c u a n d o se ac er c a el m o m e n t o d el d i ag n ó st i co .
Tr ast or no
p or despersonalización/ desrealización
Tr ast or no f act i ci o
En est e t r as t o r n o , l a m o t i vaci ó n es p si co l ó g i ca: l a n ec es i d ad d e "ser
LazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
d e s p e r s o n a l i z a c i ó n se d e f i n e c o m o l a al t er aci ó n p er si st en t e o r e c u -
u n e n f e r m o " , d e r e c i b i r c u i d a d o s . Se o b s er v a c o n m ás f r e c u e n c i a en
r r en t e d e l a p er cep ci ó n o l a e x p e r i e n c i a d e u n o m i s m o ; el p a c i e n t e se
m u j e r e s so l t er as j ó v en es (m e n o r e s d e 4 0 añ o s) c o n c o n f l i c t o s i n t e r p e r -
si en t e sep ar ad o d e su c u e r p o o d e sus p r o c eso s m en t al es ( c o m o si f u er a
so n al es y en p r o f e s i o n a l e s d e l a s a l u d . Se su el en l i m i t a r a u n ú n i co
u n o b s e r v ad o r e x t e r i o r ); n o t a su c u e r p o ex t r añ o e i r r eal .
sín t o m a, f áci l d e m a n i p u l a r p o r el p r o p i o p a c i e n t e : f i e b r e f a c t i c i a , h i p o g l u c e m i a i n d u c i d a , et c .
La d e s r e a l i z a c i ó n es l a al t er aci ó n d e l a p er cep ci ó n o d e l a e x p e r i e n c i a
d el m u n d o e x t e r n o , d e m an e r a q u e ést e p ar ec e ex t r añ o o i r r eal (l as
Las f o r m a s m ás g r av es d e t r a s t o r n o f a c t i c i o r e c i b e n a veces el n o m b r e
p er so n as p ar ec en l ej an as o m ecán i cas), " c o m o en u n su eñ o o u n a p el í-
d e síndrome
c u l a " . C o m o e x p e r i e n c i a ai sl ad a, es b ast an t e f r e c u e n t e y n o n ecesar i a-
y o r e d a d y c o n r asg o s an t i s o c i al e s d e p e r s o n a l i d a d ; se i n v e n t a n h i s t o -
m e n t e p at o l ó g i co , c a r e c i e n d o d e t r a t a m i e n t o esp ecíf i co .
r i as cl ín i cas m u y c o m p l e j a s , n o s i e n d o r ar o q u e r e c i b a n t r a t a m i e n t o s
Es u n sín t o m a f r e c u e n t e en las cr i si s d e an g u st i a y en l o s c u a d r o s d e -
g o su p r o p i a v i d a . Su el en ser p ac i e n t e s m u y c o n o c i d o s en l o s s er v i c i o s
de Münchausen;
s o n m ás f r e c u e n t e s en h o m b r e s , d e m a -
ag r esi vo s o se s o m e t a n a i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i cas, p o n i e n d o en r i esp r esi vo s o esq u i z o f r én i co s. Se h a v i n c u l a d o c o n l a ep i l ep s i a d e l l ó b u l o
d e Ur g e n c i a s d e l o s g r an d es h o s p i t al e s , p u es a c u d e n c o n u n a el evad í-
t e m p o r a l y c o n d i v er so s t ó x i co s (so b r e t o d o c o n ef ec t o al u ci n ó g en o ).
s i m a f r e c u e n c i a c o n t a n d o l o s m ás d i v er so s p r o b l e m a s d e s a l u d .
q
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
Ge n e r a m u c h a a l a r m a s o c i al el l l a m a d o zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
trastorno
facticio
"por
podePresent an accesos d e ira y violencia
TRASTORNO EXPLOSIVO
d esp r op or ci onad os con la causa
res", en el q u e s o n l o s p ad r es d e u n n i ñ o ( g e n e r a l m e n t e m e n o r d e sei s
INTERMITENTE
desencadenant e
añ o s y c o n m ú l t i p l es h o s p i t a l i z a c i o n e s ) l o s q u e r ef i er en sín t o m as o l e
CLEPTOMANÍA
Sustracción d e ob j et os q ue no le son
necesarios, bien para uso personal, bien
por su valor económ ico
PIROMANI'A
Provocación de incendios con fascinación
especial por el f u eg o , sin motivación
económica, política o personal
LUDOPATÍA
Gasto d e grandes cant idades de d i n er o
en el j u eg o , sin conseguir moderación
ni dejarse inf luir p or las pérdidas; puede
conllevar conduct as delict ivas para
conseguir más d i n er o y d et er i or o social
i m p o r t an t e
TRICOTILOMANIA
Necesidad d e arrancarse el p el o con
pérdida i m p o r t an t e del m ism o
p r o v o c a n l esi o n es b u s c a n d o t r a t a m i e n t o m éd i c o y l a co n si d er aci ó n
s o c i al d e " c u i d a d o r e s " . Re a l m e n t e es u n t r a s t o r n o d e m u y b aj a f r e c u e n c i a y d e m u y d i f íci l d i ag n ó st i co , p u es t o q u e l o s c u a d r o s cl ín i co s
su el en ser m u y c o m p l e j o s en su p r esen t aci ó n .
El p r o n ó st i co d e est o s t r a s t o r n o s es m u y m a l o p o r l a escasa c o n c i e n c i a q u e t i e n e n l o s p a c i e n t e s d e su an o m al í a. Así, ést o s e l u d e n c u a l q u i e r t i p o d e t r a t a m i e n t o p si q u i át r i co , p o r l o q u e l o m ás i m p o r t a n t e
es su m a n e j o m é d i c o (p ar a e v i t a r l a i a t r o g e n i a ) , m ás q u e i n t e n t a r su
cu r aci ó n .
En l a "neurosis
de renta"
el p a c i e n t e u t i l i z a d e f o r m a i n c o n s c i e n -
t e sín t o m as so m át i co s q u e h a p a d e c i d o en u n a e n f e r m e d a d y a s u p e r a d a p ar a m a n t e n e r el b e n e f i c i o p s i c o l ó g i c o q u e l a si t u aci ó n d e
Tabla 6. Tipos d e t rast orno de cont rol de im pulsos
e n f e r m o h a p r o d u c i d o en su v i d a . Se e n c u e n t r a , p o r t a n t o , a m e d i o
c a m i n o e n t r e l o s c u a d r o s f a c t i c i o s (el b e n e f i c i o es p si co l ó g i co ) y el
t r a s t o r n o p o r s o m at i z ac i ó n (p o r el car áct er i n v o l u n t a r i o ) . Es u n a c a u sa f r e c u e n t e d e c r o n i f i c ac i ó n d e p r o b l e m a s m é d i c o s , c u y o
ab o r d aj e
es p s i c o l ó g i c o .
Sim ulación
1.6. Ansiolíticos
Benzodiacepinas (BZD)
N o es u n t r a s t o r n o p si q u i át r i co , s i n o u n p r o b l e m a m éd i co - l eg al d e
So n f ár m aco s c u y a p r i n c i p a l ac c i ó n es an si o l ít i ca, p e r o t am b i én t i e n e n
al t a f r e c u e n c i a ;
ac c i o n e s h i p n ó t i co - sed an t es, m i o r r el aj an t es y a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .
l a p e r s o n a t i e n e u n a m o t i v ac i ó n e c o n ó m i c a (u n a
p en si ó n , el p a g o d e u n s eg u r o o u n a i n d em n i z ac i ó n ) o l eg al (s e r v i c i o
m i l i t a r , c o n d e n a , j u i c i o ) p ar a p r o v o c a r s e l esi o n es o r ef er i r sín t o m as.
Pu ed e e x i s t i r u n t r a s t o r n o d e l a p e r s o n a l i d a d a s o c i a d o (M I R 0 2 - 0 3 ,
Fa r m a co ci n é t i ca
1 1 3 ).
C o m o t o d o s l o s p si co f ár m aco s, so n m u y l i p o s o l u b l e s , acu m u l án d o se
en t e j i d o s g r aso s (p . e j . : en el c e r e b r o ); at r avi esan b i e n la b ar r er a f et o p l ac e n t ar i a y p asan a l a l ec h e m a t e r n a . Su ab so r ci ó n
1.5. Trastornos del cont r ol
de los im pulsos
p o r vía o r al es
b u e n a ; p u e d e n ad m i n i s t r ar s e p o r vía e n d o v e n o s a l en t a (p . e j . : en l o s
est at u s ep i l ép t i co s), c o n m a y o r r i esg o d e d ep r esi ó n d el SN C, p er o l a
ab so r ci ó n i . m . es m e n o s p r e d e c i b l e . Ot r as vías d e ad m i n i st r aci ó n u t i l i z ad as so n la vía r ect al (p ar a las c o n v u l s i o n e s f eb r i l es d e l act an t es), l a
s u b l i n g u a l , la su b cu t án ea o l a i n t r an as al .
Se t r at a d e u n g r u p o d i v er s o d e t r ast o r n o s q u e c o m p a r t e n las si g u i en t es
car act er íst i cas;
Se m e t a b o l i z a n en el h íg ad o a n i v e l m i c r o s o m a l , co n j u g án d o se d esp u és
•
D i f i c u l t a d p ar a r esi st i r se a u n i m p u l s o , m o t i vaci ó n o t en t aci ó n q u e
(sal vo en el caso d el l o r a z e p a m , q u e n o se m e t a b o l i z a en el h íg ad o y
se sab e p e r j u d i c i a l p ar a u n o m i s m o o p ar a l o s d em ás. Pu ed e o p o -
s o l am e n t e se c o n j u g a si n p aso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l
•
•
n er se o n o (c o n s c i e n t e m e n t e ) y es p o s i b l e q u e p l an ee o n o el ac t o .
h ep át i co y , p o r e l l o , es d e el ec c i ó n en caso s d e i n s u f i c i e n c i a h ep át i ca);
A u m e n t o d e la t en si ó n an t es d e r eal i z ar el ac t o .
c o n l o s d e v i d a m e d i a m ás l ar g a se p r o d u c e n m e t a b o l i t o s ac t i v o s q u e
Sen saci ó n p l ac en t er a o d e l i b er aci ó n m i en t r as se l l eva a c a b o ; p u e -
p r o l o n g a n sus ef ect o s.
d e h ab er o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a p o s t er i o r .
Se h a e n c o n t r a d o u n a r el aci ó n en t r e el d escen so
d e l o s n i vel es d e
Mecanism o de
acción
5 - HIA A en LCR y l as c o n d u c t a s i m p u l s i v a s , así c o m o en t r e l a " b ú s q u e d a d e s en s ac i o n es " c o m o r asg o d e p e r s o n a l i d a d y l a f u n ci ó n d o p a-
Las b e n z o d i a c e p i n a s act ú an so b r e r ecep t o r es esp ecíf i co s
m i n ér g i ca. El t r as t o r n o p o r d éf i ci t d e at en ci ó n , l a ep i l ep s i a o el r et r aso
BZ D u C2) q u e se e n c u e n t r a n a c o p l a d o s al r ec ep t o r GA BA - A , i n c r e m e n -
m e n t a l se aso c i an c o n f r e c u e n c i a a c o n d u c t a s d e est e t i p o .
t a n d o l a a f i n i d a d d e ést os p o r el GA BA , l o q u e p r o v o c a l a ap er t u r a d e
(r ecep t o r es
u n c an al d e c l o r o al q u e est án u n i d o s d i c h o s r ecep t o r es y la h i p e r p o l a Co m p a r t e n m u c h a s car act er íst i cas c o n l o s t r ast o r n o s o b sesi vo s y l o s
r i z aci ó n r esu l t an t e d e l a m e m b r a n a n e u r o n a l .
t r ast o r n o s p o r d e p e n d e n c i a d e su st an ci as ( f o r m a n d o t o d o s el l o s p ar t e
d el " e s p e c t r o o b s e s i v o " ).
H ay e n o r m e s d i f er en c i as d e p o t e n c i a en t r e u n as BZ D y o t r as; al g u n as
t i e n e n u n m ar g e n d e s eg u r i d ad m u y a m p l i o en caso d e so b r ed o si s.
Los t r at am i e n t o s c o m b i n a n t écn i cas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s y f ár m aco s
Ot r as su st an ci as q u e act ú an so b r e el m i s m o c o m p l e j o GA BA - A , p er o
ser o t o n i n ér g i co s (ISRS); en el c o n t r o l d e l a ag r es i v i d ad a l ar g o p l a z o , se
d e u n a f o r m a d i r e c t a so b r e el c a n a l d e c l o r o , s o n l o s b ar b i t ú r i co s, el
e m p l e a n l i t i o , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , B- b l o q u ean t es, et c.
c l o r m e t i a z o l o el a l c o h o l .
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Psiquiatría
su ad m i n i st r aci ó n p o r v ía p ar e n t e r al . En o t r o s sín d r o m es d e ab st i n e n c i a (p . e j . : o p i áceo s) a y u d a n c o m o t r a t a m i e n t o si n t o m át i co .
Lu g ar d e u n i ó n d e :
• Barbitúricos (ag o n i st as)
• Picrotoxina
Lu g ar d e u n i ó n d e:
-
Ag i t aci ó n i n d u c i d a p o r su st an ci as.
-
T r as t o r n o b i p o l a r I: a y u d a n al c o n t r o l d el e p i s o d i o m an í ac o h as-
(an t ag o n i st as)
t a q u e h ac e n ef ec t o l o s f ár m aco s e u t i m i z a n t e s ; el c l o n a z e p a m
• BZD (ag o n i st as)
• Flumacenilo
p u e d e q u e t en g a ef ec t o e s t a b i l i z a d o r a l ar g o p l a z o .
(an t ag o n i s t a)
• b- carbolinas (an t ag o n i st as i n ver so s)
Lu g ar d e u n i ó n d e:
Cl
• GABA (ag o n i st as)
O
• Bicuculina (an t ag o n i st a)
I n d i ca ci o n e s "m é d i c a s ":
-
Ep i l e p s i a : el d i a z e p a m es d e el ecci ó n en l o s est at u s ep i l ép t i co s y
en las c o n v u l s i o n es f eb r i l es. El c l o n a z e p a m y el c l o b a z a m se u san
en ep i l ep si as r ef r act ar i as, so b r e t o d o si ést as so n m i o cl ó n i cas.
-
El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se e m p l e a n c o m o r el aj an t es m u s c u l ar es en c o n t r ac t u r as y en esp asm o s m u s c u l ar es . Por est e ef ec t o so b r e el m ú scu l o esq u el ét i co , se c o n t r a i n d i c a el u so d e BZ D
en p aci en t es c o n m i as t en i azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
gravis y e n o t r as e n f e r m e d ad e s n eu r o m u s c u l ar e s g r aves.
-
La v i d a m e d i a u l t r ac o r t a d el m i d a z o l a m l o c o n v i e r t e e n u n f ár m a c o út il e n an est esi a c o m o p r em ed i caci ó n o p ar a
Recep t o r GABA- A
sed aci o n es
d e c o r t a d u r aci ó n .
Recep t o r
b en z o d i acep ín i co ( Q )
Can al d e c l o r o
Ef e c t o s a d v e r s o s
Co n g r an f r e c u e n c i a, l os en f er m o s r ef i er en sed aci ó n ex cesi va, f r en t e a
Figura 9. Mecanism o de acción de las BZD
l a q u e su el en d esar r o l l ar t o l e r a n c i a ; t am b i én es h ab i t u al al p r i n c i p i o l a
ap ar i ci ó n d e t o r p ez a m o t o r a , q u e en an c i an o s p u e d e s u p o n er u n p r o b l e -
La cl asi f i caci ó n d e l as BZ D seg ú n l a v i d a m e d i a d e su s ef ect o s es l a
m a p o r el r i esg o d e caíd as y las c o n si g u i en t es f r act u r as; l a p o s i b i l i d a d d e
si g u i en t es:
d ep r esi ó n r esp i r at o r i a es m u y b aj a en l as d o si s t er ap éu t i cas, p er o d eb e
•
-
•
ser v al o r ad a en p aci en t es c o n i n s u f i c i e n c i a r esp i r at o r i a sever a.
C o r t a (m en o s d e 2 4 h ):
-
U l t r a c o r t a s (m en o s d e 6 h ): m i d a z o l a m , t r i a z o l a m (M I R 9 9 - 0 0 F,
2 3 6 ).
Est án c o n t r a i n d i c a d a s en l o s caso s d e g l a u c o m a d e án g u l o c e r r a d o
C o r t a s (6- 8 h ): a l p r a z o l a m , l o r a z e p a m .
(p u est o q u e p u e d e n el ev ar l a PI O).
L a r g a (m ás d e 2 4 h ): c l o n a z e p a m , f l u n i t r a z e p a m , c l o r a z e p a t o , d i a -
La t o l e r a n c i a y el r i esg o d e ab u s o o d e d e p e n d e n c i a so n l o s p r o b l e m a s
z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u r a z e p a m , et c.
m ás g r aves d el t r a t a m i e n t o a l ar g o p l a z o c o n BZ D ; el u so d e las BZ D d e
v i d a m e d i a m ás c o r t a y m a y o r p o t e n c i a (p . e j . : a l p r a z o l a m ) , así c o m o
d e d o si s al t as d u r a n t e l ar g o t i e m p o so n l o s f act o r es q u e m ás i n f l u y e n
en est e p r o b l e m a .
Indicaciones
•
T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : l as BZ D e n g en er al s o n l o s f ár m aco s d e
Se h a d es c r i t o u n sín d r o m e d e ab s t i n e n c i a BZ D q u e r ec u er d a al d e l
el ecci ó n p ar a t r at ar d e f o r m a p u n t u a l u n a cr i si s d e an g u s t i a, y t a m -
a l c o h o l ( i r r i t a b i l i d a d , n e r v i o s i s m o , an s i e d ad , c o n v u l s i o n e s ,
b i én se h a n d e m o s t r a d o ef i caces e n l a p r even ci ó n d e l as m i s m as
(M IR 0 3 - 0 4 , 1 0 ).
delirium)
(a u n q u e p ar a e l l o se p r ef i er an l o s an t i d ep r es i v o s ).
A c o r t o p l a z o , a p o r t a n a l i v i o al t r as t o r n o d e an s i ed ad g e n e r a l i z a d a ,
A l g u n o s p aci en t es p u e d e n e x p e r i m e n t a r r eac c i o n es
d eb i én d o se t en er c u i d a d o c o n el r i esg o d e d e p e n d e n c i a (ést a es l a
a u m e n t o d e l a an s i ed ad o c o n d esi n h i b i ci ó n ag r esi va; es m ás f r e c u e n t e
p ar ad ó j i cas c o n
r az ó n p o r l a q u e se p r ef i er e el t r a t a m i e n t o a l ar g o p l a z o c o n a n t i d e -
e n n i ñ o s, an c i an o s , p aci en t es c o n d añ o c er eb r al o e n d e t e r m i n a d o s
p r esi vo s en est e t r ast o r n o ).
t r ast o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d .
En l o s t r ast o r n o s f ó b i co s y o b sesi vo s y en el t r as t o r n o p o r est rés p ost r au m át i co s o l a m e n t e ap o r t an u n a l i v i o si n t o m át i co .
La ap ar i ci ó n d e am n es i a an t er ó g r ad a es u n ef ec t o p r o p i o d e l as BZ D
O t r o s t r a st o r n o s p si q u i á t r i co s:
u sad as e n d o si s al t as o p o r v ía i .v. ( c o m o e n el caso d el e m p l e o c o m o
-
p r ean est esi a) y es m ás f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
En el i n s o m n i o d e c o n c i l i ac i ó n es p r e f e r i b l e u sar aq u el l as BZ D
d e v i d a m e d i a c o r t a (p . e j . : t r i a z o l a m ) . En l o s caso s d e i n s o m n i o p o r d esp er t ar p r e c o z o p o r d esp er t ar es f r ec u en t es se p r ef i er e
En caso d e i n t o x i c a c i ó n a g u d a el m ar g e n d e s eg u r i d ad es m u y a m p l i o .
las d e v i d a m e d i a l ar g a ( c o m o f l u r a z e p a m y f l u n i t r a z e p a m ) . En
O t r a co sa es si se m e z c l a n l as BZ D c o n d ep r eso r es d e l SN C (p . e j . :
c u a l q u i e r caso , p ar a ev i t ar l a t o l e r a n c i a , se r e c o m i e n d a n t an d as
a l c o h o l ) ; e n eso s caso s p r o d u c e n at ax i a, d i s ar t r i a, s o m n o l e n c i a , et c. En
co r t as d e t r a t a m i e n t o (t r es sem an as),
caso s g r aves, se p u e d e l l eg ar al c o m a c o n d ep r esi ó n r es p i r at o r i a.
seg u i d as d e p e r i o d o s d e
d escan so .
-
-
El sín d r o m e d e p i er n as i n q u i et as d u r a n t e el su eñ o y o t r as p ar a-
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el f l u m a c e n i l o ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 0 4 ) , u n
s o m n i as s i m i l ar es su el en r es p o n d er al c l o n a z e p a m u o t r a BZ D
an t ag o n i s t a p u r o d e v i d a m e d i a c o r t a q u e se u sa p o r v ía i . v. y q u e se
p o t e n t e ( a u n q u e a c t u a l m e n t e se p r ef i er en l o s ag o n i st as d o p a m i -
c o n v i e r t e ad em ás e n l a c o n f i r m ac i ó n d i ag n ó st i ca e n caso s d e i n t o x i -
n ér g i co s m o d e r n o s ) .
c a c i o n e s d e o r i g e n i n c i e r t o . Ex c e p c i o n a l m e n t e el f l u m a c e n i l o p u e d e
Las BZ D so n el t r a t a m i e n t o d e el ec c i ó n e n el sín d r o m e d e ab s-
d esen cad en ar
t i n e n c i a d el a l c o h o l ; e n caso s d e delirium
v el es d e d e p e n d e n c i a d e BZ D .
tremens,
se r ec u r r e a
u n sín d r o m e d e a b s t i n e n c i a en p ac i e n t e s c o n al t o s n i -
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M an u al CTO d e M e d i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
Ot r os ansiolíticos no- b enz od iaz ep inicos
-
La h i d r o x i c i n a y o t r o s an t i h i st am ín i co s H 1 so n al t er n at i v as en el
m a n e j o d el i n s o m n i o .
•
Bu s p i r o n a : a g o n i s t a p a r c i a l d el r e c e p t o r ser o t o n i n ér g i co 5 H T - 1
El c l o m e t i a z o l o h e m i n e u r i n a (d e r i v ad o d e l a v i t a m i n a B,,
p r o p u e s t o c o m o an si o l ít i co p u r o y a q u e n o t i e n e e f e c t o
sed an -
t i n e n c i a al co h ó l i ca y c o m o h i p n ó t i co ; t i e n e la v en t aj a d e t en er
t e, m i o r r e l a j a n t e , n i a n t i c o n v u l s i v a n t e . A c t ú a al c a b o d e
v ar i as
u n a v i d a m e d i a c o r t a, p e r o el i n c o n v e n i e n t e d e q u e su s o b r e d o -
s e m an as ; c a r e c e p o r t a n t o d e e f e c t o en d o si s ú n i ca (n o a b o r t a
sis n o se a n t a g o n i z a c o n f l u m a c e n i l o .
u n a c r i si s d e an g u s t i a). N o p r es en t a t o l e r a n c i a c r u z a d a c o n o t r o s
-
d ep r es o r es d e l SN C n i c o n el a l c o h o l (n i a l i v i a , p o r t a n t o , sus sín -
Los b ar b i t ú r i co s y el m e p r o b a m a t o h an s i d o d es p l az ad o s en p s i q u i at r ía p o r las BZ D , al t en er u n a l e t al i d ad en so b r ed o si s m u y
d r o m e s d e a b s t i n e n c i a ) ; n o se h a d e s c r i t o sín d r o m e d e a b s t i n e n -
e l e v ad a; só l o se u san p ar a l a e p i l e p s i a (f en o b ar b i t al ) y en an est e-
c i a . Su l a t e n c i a d e r esp u est a y l a b aj a p o t e n c i a an si o l ít i ca (m al a
si a (t i o p en t al c o m o i n d u c t o r i.v. d e ac c i ó n c o r t a).
r esp u est a en p a c i e n t e s q u e y a h an p r o b a d o BZ D ) h an p r o v o c a d o
su casi a b a n d o n o .
•
R- bloqueantes
Buspirona
Ant id ep r esivos
Ant iconvulsivant es
Antipslcóticos
C o m o an siolít icos
B- b l o q u e a n t e s : p u e d e n ser út iles en aq u el l o s p aci en t es c o n cu ad r o s
an si o so s en l os q u e p r e d o m i n e n l os sín t om as so m át i co s (p a l p i t a c i o n es, t e m b l o r , . . . ) p u es r ed u c en l a n ecesi d ad d e BZ D . A l i v i a n l a acat i si a i n d u c i d a p o r n eu r o l ép t i co s y el t e m b l o r p r o d u c i d o p o r el l i t i o .
•
Ot r os:
Zo l p i d em , z op l l cona, zaleplón
Ant ihlst am inicos
AD (y AP) sedant es
Como
hip nót icos
Como
m icrorelajant es
Como
ant iconvulsivant es
La z o p i c l o n a , el z o l p i d e m y el z al ep l ó n se p r esen t an c o m o h i p n ó t i co s sel ec t i v o s, a u n q u e act ú an so b r e el m i s m o c o m p l e j o d e
r ecep t o r es q u e las BZ D .
c o n las BZ D
Real m en t e,
su p o n en p o ca d i f er en ci a
d e v i d a m e d i a c o r t a, c o n q u i e n e s c o m p a r t e n l o s
m i s m o s p r o b l e m a s d e ef ect o s ad ver so s, t o l e r a n c i a y d e p e n d e n c i a. D e h e c h o su so b r ed o si s se t r at a c o n f l u m a c e n i l o .
-
La g a b a p e n t i n a y l a p r e g a b a l i n a (an t i c o n v u l s i v an t es ) est án a u -
Ciclobenzaprina
Fenob ar b it al, fenitoína,
ácido valp r oico, car bam azepina,
g ab ap en t i n a, l am ot r l g u i n a, t o p i r am at o
Tabla 7. Alt ernat ivas a las BZD en sus diferentes indicaciones
t o r i z ad as p ar a su u so en el t r as t o r n o d e an s i e d ad g e n e r a l i z a d a ,
a u n q u e su p r e c i o sea m u y e l e v a d o en co m p ar aci ó n c o n las BZ D
y l o s an t i d e p r e s i v o s .
Casos clínicos representativos
T r as t o r n o d e p án i co .
H o m b r e d e 2 6 a ñ o s d e e d a d q u e r ef i er e q u e le g e n e r a m u c h a a n si e d a d t o ca r o b j et o s
2)
q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s) o q u e
le
3)
Tr ast o r n o m i x t o an si o so - d ep r esi vo .
pero
4)
T r ast o r n o f ó b i co .
ma-
5)
T r as t o r n o d e ad ap t aci ó n .
r o c e n e n t r a n sp o r t e s p ú b l i co s p o r m i e d o a co n t a m i n a r se .
Sa b e q u e e s a b s u r d o ,
m a n t i e n e u n a a ct i t u d co n t i n u a d a d e vi g i l a n ci a , r e a l i z a co n d u ct a s d e l a va d o d e
n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a ¡ d o r e s t r i n g i e n d o su s sa l i d a s p a r a e vi t a r l a s
n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e sg o d e c o n t a m i n a c i ó n . ¿C u á l e s
M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2
e l f e n ó m e n o p si c o p a t o l ó g i c o s u b y a c e n t e b á si co ?
U n a m u j e r d e 2 5 a ñ o s e s e n v i a d a a l p si q u i a t r a
p o r u n c i r u j a n o p l á st i co , d e b i d o a
1)
Id eas d el i r an t es d e c o n t am i n ac i ó n .
q u e a f i r m a co n st a n t e m e n t e q u e t iene h i n ch a d a
2)
Fo b i a e s p e c í f i c a .
n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g ú n m o m e n t o e st a a f i r m a c i ó n . El d i a g n ó st i co
3)
Ob sesi o n es d e co n t am i n aci ó n .
p r o b a b l e es d e:
4)
T e m o r e s h i p o co n d r íaco s.
5)
Id eas s o b r e v al o r ad as d e c o n t am i n ac i ó n .
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC:
Ant e un
3
p a ci e n t e q u e
b r u sca m e n t e ha co m e n z a d o
c o n s t i t u i d o p o r : se n sa ci ó n d e d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a ,
r e s p i r a t o r i o , m a r e o , se n sa ci ó n d e i n e s t a b i l i d a d o
co n
un
co n j u n t o de
sí n t o m a s
d e a h o g o ( d i sn e a ) o d e
1)
Tr ast o r n o s d e an si ed ad g en er al i z ad a.
1)
Si m u l a c i ó n .
2)
Bu l i m i a n e r v i o s a .
3)
T r ast o r n o d e co n ver si ó n .
4)
T r as t o r n o d e so m at i z aci ó n .
5)
T r as t o r n o d i sm ó r f i co c o r p o r a l .
paro
d e sf a l l e ci m i e n t o , p a l p i t a ci o n e s o
t a q u i c a r d i a y n á u se a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , ¡ c u á l e s e l d i a g n ó st i co m á s p r o b a b l e ?
12
si n
n ad a q u e v er c o n las BZD ) se u sa en el t r a t a m i e n t o d e l a ab s-
3
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC:
5
u n a p ar t e d e la ca r a .
El c i r u j a n o
m ás
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M an u al CTO d e M e d i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
Síndrom es d ep r esivos
f o r m a m ás esp ecíf i ca el i n s o m n i o p o r d esp er t ar p r e c o z (o t r o sín t o m a en d ó g en o / m el an có l i co ); e n d ep r es i o n es l eves/ m o d er ad a y
en aq u el l as d e p er f i l d i st ím i co / n eu r ó t i co , d o n d e su el e aso ci ar se
i m p o r t a n t e an s i ed ad , ap ar ecer á i n s o m n i o d e c o n c i l i ac i ó n ; l a h i -
Cl í n i ca
p e r s o m n i a es m e n o s h a b i t u a l , p e r o p u e d e d ar se e n l as f o r m a s
Se p u e d e n r eu n i r l o s sín t o m as d ep r es i v o s en c u a t r o g r u p o s :
•
at íp i cas d e d ep r esi ó n y e n l as f ases d ep r esi v as d e l o s t r ast o r n o s
Sí n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : s o n a q u e l l o s q u e h ac e n r ef er en c i a a l as
b i p o l ar es q u e d e b u t a n e n ad o l esc en t es.
al t er ac i o n es d e l est ad o d e án i m o . Su e s p e c i f i c i d a d es al t a, p e r o su
A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : l a m ás f r e c u e n t e es l a d i s m i -
-
car áct er s u b j e t i v o h ac e q u e sean d i f íci l es d e r ec o g er (so b r e t o d o en
n u ci ó n d el a p e t i t o y d e l p eso ( c u a n d o es sever a, f o r m a p ar t e d e
n i ñ o s, e n p er so n as d e escasa c a p a c i d a d d e ver b al i z aci ó n o d e u n a
l o s sín t o m as en d ó g en o s/ m el an có l i co s); el a u m e n t o d e a m b o s es
c u l t u r a d i f e r e n t e d e l a n u est r a) (M I R 0 4 - 0 5 , 5 9 ) .
u n sín t o m a at íp i co .
-
-
T o d o t r as t o r n o d e p r e s i v o se c ar ac t e r i z a p o r t en er u n est ad o d e
-
Se n s a c i ó n d e f a l t a d e e n e r g í a ,
án i m o b aj o .
-
Q u e j a s s o m á t i c a s (d o l o r es u o t r as m o l est i as f ísi cas, p r e o c u p a -
Lo m ás esp ecíf i co es l a l l a m a d a t r i s t e z a v i t a l , d escr i t a p o r el
f at i g ab i l i d ad .
c i o n e s h i p o co n d r íacas): c u a n d o p r e d o m i n a n l as s o m a t i z a c i o n e s
p a c i e n t e c o m o u n a t r i st ez a d e c u a l i d a d d i s t i n t a a l a q u e se p r e -
(d ep r esi ó n e n m as c ar ad a o e n c u b i e r t a o e q u i v a l e n t e d ep r es i v o )
sen t a t r as u n a c o n t e c i m i e n t o d es ag r ad ab l e (f o r m a p ar t e d e l o s
el d i ag n ó st i co p u e d e ser c o m p l i c a d o , so b r e t o d o p ar a l o s m é -
sín t o m as en d ó g en o s/ m el an có l i co s).
d i c o s n o p s i q u i at r as ; est as d ep r es i o n es en m asc ar ad as s o n esp e-
En l as d ep r es i o n es m ás g r aves, p u e d e d ar se u n a f al t a t o t al d e
c i a l m e n t e f r ec u en t es e n n i ñ o s, an c i an o s y p er so n as c o n n i v el
r e a c t i v i d a d an t e l as co sas q u e l es r o d ean zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
{anestesia afectiva o
c u l t u r a l b a j o o p r o c ed en t es d e p aíses en vías d e d e s a r r o l l o , t o s e n t i m i e n t o d e f al t a d e s e n t i m i e n t o s ), en l a q u e el i n d i v i d u o v i v e
d o s el l o s p ac i en t es c o n a l e x i t i m i a , i n c a p a c i d a d p ar a d e s c r i b i r el
c o n g r an s u f r i m i e n t o " c o m o si n o f u er a c a p a z d e sen t i r n a d a "
m al est ar e m o c i o n a l c o n p al ab r as, ex p r esán d o se ést e en t o n c es
(M I R 0 3 - 0 4 , 4 ) . N o se d e b e c o n f u n d i r l a an est esi a af ec t i v a c o n
c o m o sín t o m as so m át i co s.
o t r o s est ad o s e n d o n d e l o s p ac i en t es r e s p o n d e n escasam en t e a
-
T r a s t o r n o s s e x u a l e s : c o n d i sm i n u ci ó n d e l a l i b i d o .
las p er so n as o a l as c i r c u n s t an c i as q u e l es r o d e an (l a f r i a l d a d
af ec t i v a d e l o s t r ast o r n o s an t i s o c i al es d e l a p e r s o n a l i d a d , el a p l a -
•
n a m i e n t o o l a i n d i f e r e n c i a af ec t i v a d e l a e s q u i z o f r e n i a y l o s t r as-
-
A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al i g u al q u e l o s an t er i o r es sín t o -
m as, t i e n e n u n car áct er o b j e t i v o y u n a e s p e c i f i c i d a d b aj a, p u es se
t o r n o s e s q u i z o i d e s d e l a p e r s o n a l i d a d ).
p u e d e n v er en e n f e r m e d ad e s n eu r o l ó g i cas ( d e m e n c i a , Par k i n so n ) y
En d e t e r m i n a d o s p ac i en t es , v a a p r e d o m i n a r l a i r r i t a b i l i d a d (d i s-
en o t r as e n f e r m e d ad e s p si q u i át r i cas. Ést os s o n l o s si g u i en t es:
f o r i a) so b r e l a t r i s t ez a; así p u e d e o c u r r i r e n c u ad r o s cr ó n i co s d e
-
D i sm i n u ci ó n d e la at e n ci ó n y d e la co n ce n t r a ci ó n : f r ecu en -
t i p o d i st ím i co / n eu r ó t i co y en l as d ep r es i o n es q u e ap ar ec en e n
t e m e n t e se v a n a q u e j a r d e f a l l o s d e m e m o r i a r e c i e n t e , q u e
n i ñ o s y ad o l escen t es (M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ).
e n a n c i a n o s p r o d u c e n m a y o r a l a r m a , a l p l a n t e a r el d i ag n ó s -
En m u c h o s p a c i e n t e s , el es t ad o d e án i m o c a m b i a a l o l ar g o d e l
t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a d e m e n c i a i n c i p i e n t e (si t u aci ó n q u e
d ía; a l g u n o s d e el l o s n o t a n q u e se e n c u e n t r a n m u c h o p e o r p o r
se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a d e p r e s i v a ) , y e n n i ñ o s/ ad o l es-
l a m añ an a q u e p o r l a t a r d e ; est e r i t m o c i r c a d i a n o ( c o n m ej o r ía
cen t es v a n a aso ci ar se a u n a d i sm i n u ci ó n d e l r e n d i m i e n t o
v e s p e r t i n a ) se h a p u e s t o e n r el aci ó n c o n l as a l t e r a c i o n e s d e
acad ém i co .
l a secr eci ó n d e c o r t i s o l y es u n sín t o m a a l t a m e n t e esp ecíf i co ,
-
Af ect ación d e la co n d u ct a
s o b r e t o d o c u a n d o se c o m b i n a c o n el i n s o m n i o p o r d es p er t ar
p r e c o z (M I R 0 0 - 0 1 , 1 5 0 ) (am b o s s o n sín t o m as en d ó g en o s/ m e-
c o n ab an -
p a c i e n t e u n asp ec t o t íp i co (" asp ect o d e p r e s i v o " ) .
l an có l i co s). Po r el c o n t r a r i o , l o s p ac i e n t e s d i st ím i co / n eu r ó t i co s
-
I n h i b i c i ó n o a g i t a c i ó n p s i c o m o t r i z ( c u a n d o s o n g r aves, f o r m a n
c u e n t a n q u e su es t ad o d e án i m o f l u ct ú a e n f u n ci ó n d e f ac t o r es
p ar t e d e l o s sín t o m as en d ó g en o s/ m el an có l i co s):
e x t e r n o s c o m o el n i v e l d e a c t i v i d a d o l a p r e s e n c i a d e d e t e r m i -
>
n ad as p er s o n as , p o r l o q u e l a m ej o r ía q u e p u e d e n e x p e r i m e n -
-
y d e l a sp e ct o p er so n al :
d o n o d e su a u t o c u i d a d o (r o p a, p e i n a d o , aseo ), q u e l e d a n al
En g r ad o s e x t r e m o s , el es t u p o r d e p r e s i v o l l eg a a c o n s t i t u i r s e
u n sín d r o m e cat at ó n i co , c o n r i esg o d e i n an i ci ó n y d e d esh i -
t ar a l g u n o s d e el l o s p o r l a m añ an a n o se d e b e a t r i b u i r a f ac t o r es
d r at aci ó n , s i en d o e n t o n c e s n ecesar i a su h o sp i t al i z aci ó n y el
b i o l ó g i co s.
t r a t a m i e n t o c o n TEC.
C o n f r e c u e n c i a , l o s e n f e r m o s r ef i er en u n a d i sm i n u ci ó n d e l i n -
>
En l o s p ac i en t es a n c i a n o s , l a ag i t aci ó n p u e d e ser e s p e c i a l -
t er és p o r ac t i v i d ad e s q u e a n t e r i o r m e n t e l es d i st r aían ; se u sa e n -
m e n t e i n t en sa, a veces en r el aci ó n c o n l a p r es en c i a d e i d eas
t o n c es el t ér m i n o a n h e d o n i a , q u e es l a i n c a p a c i d a d p ar a e x p e r i -
d el i r an t es .
m e n t ar p l ac er .
H a b i t u a l m e n t e , ést a se m an i f i es t a c o m o u n a d i f i c u l t a d p ar a i n i -
•
Pe n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : so n a l t a m e n t e esp ecíf i co s,
c i ar ac t i v i d ad e s p o t e n c i a l m e n t e p l ac en t er as (a n h e d o n i a p ar c i al
p e r o su car áct er s u b j e t i v o d i f i c u l t a el d i ag n ó st i co .
o d e i n i c i a t i v a ) , l l e g a n d o en las f o r m a s m ás g r aves a i m p o s i b i l i t a r
-
El p a c i e n t e t i e n e u n a vi si ó n n eg at i v a d e su v i d a , t a n t o e n l o r e -
el d i s f r u t e ( a n h e d o n i a c o m p l e t a o d e co n su m aci ó n ).
f e r e n t e al p as ad o (au t o r r e p r o c h e s , r ec u er d o s m a y o r i t a r i a m e n t e
Es p r ec i s o tener en c u e n t a q u e a u n q u e l a a n h e d o n i a es u n sín -
t r i st es) c o m o al p r esen t e (au t o d ep r eci aci ó n , m i n u sval ía) o al f u -
toma f u n d a m e n t a l d e l a d ep r esi ó n , t am b i én se e n c u e n t r a en el
t u r o (s en t i m i en t o s d e d esesp er an z a, b aj a au t o e s t i m a).
sín d r o m e " n e g a t i v o " d e l a e s q u i z o f r e n i a o e n l o s p ac i en t es c o n
>
d añ o c er eb r al f r o n t a l .
En o c asi o n es, est as i d eas a l c a n z a n u n car áct er d e l i r a n t e (d ep r esi ó n p si có t i ca o d e l i r an t e ); l o m ás f r e c u e n t e es q u e l o s
d e l i r i o s t en g an q u e v e r c o n l o s t íp i co s c o n t e n i d o s d ep r es i v o s
•
Sí n t o m a s b i o l ó g i c o s o s o m á t i c o s : s o n r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s
(l l am án d o se i n d i s t i n t a m e n t e d e l i r i o s c o n g r u e n t e s , d e l i r i o s se-
y
f áci l es d e o b j e t i v a r , p e r o su e s p e c i f i c i d a d es b aj a, so b r e t o d o e n
c u n d a r i o s o ¡d eas d e l i r o i d e s ); así, se o b ser var án d e l i r i o s d e
a q u e l l o s e n f e r m o s q u e su f r en p r o b l e m a s m éd i co s o q u i r ú r g i co s. Est o s sín t o m as s o n l o s si g u i en t es:
-
cu l p a, d e r u i n a y d e en f er m ed ad .
>
U n e j e m p l o d e l m áx i m o e x t r e m o d e g r av e d ad e n l a d e p r e -
A l t e r a c i o n e s d e l s u e ñ o : se p u e d e p r o d u c i r c u a l q u i e r t i p o d e a l -
si ó n es el l l a m a d o sín d r o m e d e Co t a r d o d e l i r i o d e n eg aci ó n .
teración
En est e c u a d r o , el p a c i e n t e n i eg a q u e su s ó r g an o s i n t er n o s
d el su eñ o ; el i n s o m n i o es l a m ás f r e c u e n t e , s i e n d o l a
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Psiquiatría
>
>
>
f u n c i o n e n y d e f i e n d e su m u e r t e o l a d e su f a m i l i a ; i n c l u s o
la d u r aci ó n a u n añ o ) (M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ). Est e d i a g -
p u e d e p r esen t ar a l u c i n a c i o n e s o l f at i v as en las q u e h u e l e a
n ó st i co ag r u p a a l a m ayo r ía d e las d ep r es i o n es q u e a n t e r i o r m e n t e
p o d r i d o ; a u n q u e p u e d e ver se en o t r as e n f e r m e d ad e s , es t íp i -
se l l a m a b a n " n eu r ó t i cas" . En g e n e r al , se e n c u e n t r a n en el l o s m ás
c o d e la d ep r esi ó n g r av e (M IR 9 9 - 0 0 , 1 5 2 ).
al t er ac i o n es d e l a p e r s o n a l i d a d y m ás sín t o m as d e an s i ed ad (cr i si s
O c a s i o n a l m e n t e , l o s d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n
d e an s i e d ad , sín t o m as o b sesi v o s, f o b i as) (M IR 9 8 - 9 9 F, 1 6 7 ). Pu ed e
el est ad o d e án i m o (d el i r i o s d e p er secu ci ó n y d e au t o r r ef e-
c o m e n z a r en l a a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d (se h ab l a d e i n i c i o p r e c o z
r en c i a), l o q u e i n d i c a aú n m a y o r g r av e d ad y p l an t ea d u d as
si ap ar e c e n an t es d e l o s 2 0 añ os) o en l a e d ad a d u l t a ( i n i c i o t ar d ío )
c o n el d i ag n ó st i co d e t r as t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o .
(M IR 9 8 - 9 9 F, 1 6 7 ) . En su c u r s o es p o s i b l e q u e ap ar e c an e p i s o d i o s
Las a l u c i n a c i o n e s so n m e n o s h ab i t u al es q u e l o s d e l i r i o s , p e r o
d ep r es i v o s m ay o r e s , r e c i b i e n d o e n t o n c e s el n o m b r e d e "d ep r esi ó n
c u a n d o ap ar e c e n su el en ser au d i t i v as y c o n g r u e n t e s c o n l o s
d o b l e " (M IR 0 4 - 0 5 , 1 6 0 ). Cu a n d o el c u a d r o d e p r e s i v o d e i n t e n s i d a d
t em as d el i r an t es (" n o val es n a d a " , " t e vas a a r r u i n a r " , " m át a-
l eve n o h a l l e g a d o a l o s d o s añ o s d e d u r aci ó n , se h ab l a en o c as i o n es
t e " , et c. ).
d e d ep r esi ó n m e n o r .
La p r es en c i a d e sín t o m as p si có t i co s e l e v a e n o r m e m e n t e el
r i esg o d e s u i c i d i o y su el e o b l i g a r a la h o sp i t al i z aci ó n (est os
e n f e r m o s c o n f r e c u e n c i a t e r m i n a n p o r r e c i b i r TEC).
2 años
{1 año en niños/ adolescentes)
Id eas y p e n s am i e n t o s r e l a c i o n a d o s c o n l a m u e r t e , d esd e el d e seo d e q u e l a v i d a t e r m i n e c u a n t o an t es (t ed i o v i t al ) h ast a l a
ap ar i ci ó n d e p l an es o d e i n t en t o s d e s u i c i d i o ; l a d ep r esi ó n es el
p r i n c i p a l d i ag n ó st i co r e l a c i o n a d o c o n el r i esg o d e s u i c i d i o .
So m á t i c o s
Fu n d a m e n t a l e s
•
•
•
•
•
• Estado de ánimo:
- Tristeza
- Irritabilidad
• Anhedonia
Alteraciones del sueño
Alteraciones del apetito/ peso
Fatigabilidad, astenia
Alteraciones sexuales
Quejas somáticas
Duración
DEPRESIÓN
• Alteraciones cognit ivas:
- Atención/ concentración
- Memoria
• Alteraciones psicom otoras
(inhibición/ agitación)
• Abandono del cuidado personal
Cond uct uales
• Ideas relacionadas con:
-
Figura 1 1 . Tipos d e síndromes depresivos en función
d e su duración y d e su i n t en si d ad
Fracaso, culpa
Desesperanza, ruina, catástrofe
Inut ilidad, enferm edad
Muert e
Suicidio
Q
RECUERD A
La DSM cl asi f i ca co m o t r ast or n o d ep r esi vo m ayor a ios pacient es q u e
sólo h an t en i d o u n ep i so d i o d ep r esi vo, y co m o t r ast or no b i p o l ar a los
pacient es q u e sólo han t en i d o u n ep i so d i o m aníaco. La CIE 1 0 p r ef i er e
con si d er ar a estos pacient es co m o ep i sod i os y reservar el término t r ast o r n o para los pacient es co n dos o más ep i sod i os af ect ivos (MIR 0 2 - 0 3 ,
1 0 4 ; MIR 00- 01 F, 1 7 0 )
Pe n s a m i e n t o s
Figura 10. Síntomas depresivos agr up ad os
La d u r a c i ó n d e l sín d r o m e d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; h ay
caso s en l o s q u e l o s sín t o m as ap en as se m a n t i e n e n u n o s d ías (d e-
Seg ú n la e d ad d el p a c i e n t e , al g u n o s sín t o m as p u e d e n c o b r ar m ás i m -
p r e s i o n e s b r ev es r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s d i sf ó r i co s p r e m e n s t r u a l e s )
p o r t an ci a:
y o t r o s d u r a n añ o s (d e p r e s i o n e s c r ó n i c as , d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o
•
i n t e n s i d a d y d u r ac i ó n , se h a n d e f i n i d o p o r c o n s e n s o l o s d o s d i ag n ó s-
D e p r e si ó n en niños y en
-
t i co s p r i n ci p al es:
ad o lescen t es:
Se p u e d e o b ser v ar p r o b l e m a s esco l ar es y b a j o r e n d i m i e n t o ac ad ém i c o , q u ej as so m át i cas, t r ast o r n o s d e la c o n d u c t a ( p r o m i s c u i -
m e-
d a d s ex u al , f al t a d e asi st en ci a a cl ase, a b u s o d e a l c o h o l y d e
n o s d o s sem an as d e d u r aci ó n y c o n u n a i n t e n s i d a d i m p o r t a n t e q u e
d r o g as) e i r r i t a b i l i d a d , q u e se c o n f u n d e n c o n l o s r asg o s d e las
El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n s í n d r o m e d e p r e s i v o d e al
af ect a c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e l a p e r s o n a. A t e n d i e n d o a
p e r s o n a l i d a d l ím i t e o d e l a a n t i s o c i a l .
l a s e v e r i d a d , se p u e d e c a l i f i c a r c o m o " l e v e " , " m o d e r a d o " o " g r a -
-
En l act an t es y en n i ñ o s p eq u eñ o s, se h a d e s c r i t o el l l a m a d o t r as-
v e " ; en l as f o r m a s m ás g r av es es p o s i b l e q u e p r es en t en sín t o m as
t o r n o r e ac t i v o d e la v i n c u l ac i ó n en m e n o r e s p r i v ad o s d e c u i d a -
p si có t i co s (d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e
d o s y d e af ec t o (o r f el i n at o s , m al t r at o , et c. ); se aso ci a c o n r et r aso
t en g a v ar i o s e p i s o d i o s d e p r e s i v o s a l o l ar g o d e su v i d a (" r ec u r r en -
d el c r e c i m i e n t o (e n a n i s m o p o r p r i vaci ó n af ect i v a) y d e l d e s ar r o -
c i as " ): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s d ep r es i v as ,
l l o i n t e l e c t u a l , c o n al t a t asa d e m o r b i / m o r t a l i d a d ; en l o s añ o s
se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o d ep r esi ó n u n i p o l a r ) ,
5 0 Ren e Sp i t z l o d en o m i n ó zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT
depresión anaclítica y se r e l a c i o n a
m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s
c o n el m o d e l o d e d ep r esi ó n p o r i n d ef en si ó n a p r e n d i d a (véase el
y sín d r o m es m an íaco s, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o
a p a r t a d o d e Etiología).
d ep r esi ó n b i p o l a r ) .
•
Se h ab l a d e t r a s t o r n o d i s t í m i c o (o d i s t i m i a ) e n l o s caso s d e sín d r o m es d ep r es i v o s d e i n t e n s i d a d l eve y c o n u n c u r s o cr ó n i co d e m ás
d e d o s añ o s d e d u r aci ó n (en n i ñ o s y en ad o l esc en t es, l a D SM b aj a
•
D e p r e si ó n en
-
an cian os:
En las d ep r es i o n es d e l o s a n c i a n o s , es h a b i t u a l v er m u c h o s sín t o m a s so m át i co s y q u ej as d e d i sm i n u ci ó n d e m e m o r i a y r en d i -
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r ug ía, 8 . ed i ci ó n
a
m i e n t o i n t e l e c t u al (en o c as i o n es , a l c a n z a n d o l a l l a m a d a p seu -
A l g u n a s f o r m as d e ex p r esi ó n d e la a f e c t i v i d a d su g i er en c o n f u e r z a el
d o d em en ci a
o r i g e n o r g án i co d el t r as t o r n o :
d ep r es i v a);
l o s sín t o m as
en d ó g en o / m el an có l i co s
so n e s p e c i a l m e n t e f r ec u en t es (m el an co l ía i n v o l u t i v a ) , así c o m o
•
A p a t í a : et i m o l ó g i cam en t e s i g n i f i c a " au s e n c i a d e s e n t i m i e n t o " ; se
l a an si ed ad / ag i t aci ó n y l o s sín t o m as p si có t i co s; p o r t a n t o , n o es
su el e r ef l ej ar p o r u n a p o b r e z a d e l a e x p r e s i v i d a d f ac i al y d e l a c o r -
r ar o q u e r e c i b a n c o m o t r a t a m i e n t o TEC.
p o r a l ; es m ás car act er íst i co d e l o s t r ast o r n o s o r g án i co s c er eb r al es
Si n e m b a r g o , l a p r e v a l e n c i a d e l a d ep r esi ó n m a y o r o d e l a d i st i m i a (d ef i n i d as c o n l o s c r i t er i o s o f i ci al es) n o a u m e n t a c o n l a
(so b r e t o d o a n i v el d el l ó b u l o f r o n t al ) y d e l o s en d o cr i n o l ó g i co s.
•
e d a d ; en l o s an c i an o s , es m ás h a b i t u a l o b ser v ar sín t o m as d e p r e -
L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el p a c i e n t e m u es t r a u n a r esp u est a e m o c i o n a l
ex c esi v a an t e est ím u l o s m ín i m o s, así c o m o c a m b i o s r áp i d o s d e u n
si vo s d e i n t e n s i d a d m e n o r en r esp u est a a l o s n u m e r o s o s p r o b l e -
est ad o e m o c i o n a l a o t r o ; se p u e d e v er en la m an ía y en al g u n o s t r as-
m as s o c i o f am i l i ar e s o d e sal u d a l o s q u e est án ex p u est o s (t r ast o r -
t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d (h i st r i ó n i co s, l ím i t es), p e r o t am b i én en l o s
n o s ad ap t at i v o s ).
t r ast o r n o s o r g án i co s cer eb r al es c o m o las d e m e n c i a s y las e n f e r m e -
Po r o t r a p ar t e, l a d ep r esi ó n m a y o r q u e a p a r e c e en ed ad es a v a n -
d ad es v ascu l ar es cer eb r al es (sín d r o m e p s e u d o b u l b a r ) ; su e x t r e m o es
z ad as en p aci en t es si n an t ec ed en t es d e d ep r esi ó n se h a p u est o
en r el aci ó n c o n f act o r es d eg en er at i v o s o c o n al t er ac i o n es v as-
la i n co n t i n en ci a e m o c i o n al .
•
M o r i a : es u n est ad o d e án i m o en el q u e h ay u n a e u f o r i a s u p e r f i c i a l ,
c u l ar es cer eb r al es, p o r l o q u e es o b l i g a d o est u d i ar u n p o s i b l e
i n su l sa y p u e r i l , c o n t e n d e n c i a a l a d esi n h i b i ci ó n v er b al
o r i g e n o r g án i co en est o s p ac i en t es (M IR 0 4 - 0 5 , 1 6 3 ).
p r o c ac es , i n su l t o s) y c o n d u c t u a l ; es t íp i ca d e las l esi o n es d e l l ó b u l o
(ch i st es
f r o n t al (t u m o r es , e n f e r m e d a d d e Pi ck ).
Se d e n o m i n azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
d e p r e s i ó n s e c u n d a r i a al sín d r o m e d e p r e s i v o q u e se
•
A p r o s o d i a : ex i st e p o c a e x p r e s i v i d a d e m o c i o n a l a t r avés d el l e n g u a d e b e a o t r a e n f e r m e d a d p si q u i át r i ca ( e s q u i z o f r e n i a , a n o r e x i a n er -
j e (ver b al y n o v er b al ); es car act er íst i co d e l esi o n es d e l h e m i s f e r i o
v i o s a , a l c o h o l i s m o ) , a u n a e n f e r m e d a d m éd i ca c o n o c i d a o q u e est á
n o d o m i n a n t e y d e la e n f e r m e d a d d e Par k i n s o n .
r el aci o n ad o
c o n t r a t a m i e n t o s f ar m ac o l ó g i c o s.
Pu ed e
p r es en t ar s e
c o n t o d o s l o s sín t o m as d e u n a d ep r esi ó n p r i m a r i a , est ab l eci én d o se
En f u n ci ó n d el p e r f i l s i n t o m á t i c o , se h ab l a d e :
l a c a u s a l i d a d e n f u n c i ó n d e l p at r ó n t e m p o r a l d e ap ar i c i ó n d e l o s
•
sín t o m as.
D e p r e s i o n e s c o n sí n t o m a s e n d ó g e n o s/ m e l a n có l i co s:
-
La p r es en c i a d e est o s sín t o m as es u n m a r c a d o r d e g r a v e d a d ;
c o n l l e v a n u n m a y o r r i esg o d e s u i c i d i o y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
ENFERMEDADES
NEUROLÓGICAS
ENFERMEDADES
ENDOCRINOLÓGICAS
• VIH/ SIDA
• Gripe, hep at it is, m ononucleosis
• Tuberculosis, f i eb r e t i f oi d ea
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS
• LES, vasculit is sistémicas
• Ar t r it is r eu m at oi d e
• Ar t r it is de la t em p o r al
OTRAS ENFERMEDADES
•
•
•
•
FÁRMACOS
Se as o c i an c o n m ás al t er ac i o n es n eu r o b i o l ó g i cas y c o n u n a m e j o r r esp u est a al t r a t a m i e n t o c o n an t i d e p r e s i v o s o TEC (d e h e c h o ,
r esu l t a o b l i g a t o r i o i n i c i a r al g ú n t r a t a m i e n t o b i o l ó g i co en est o s
p aci en t es) (M IR 9 8 - 9 9 , 1 6 2 ).
FUNDAMENTALES
• Tristeza vi t al con ar r eact ivid ad d el h u m o r y mejoría
vesper t ina del h u m o r
• An h ed on i a absolut a
SOMÁTICOS
• In som n i o por d esp er t ar precoz
• Anorex ia con pérdida d e peso signif icat iva
• Marcada disminución d e la l i b i d o
CONDUCTUALES
• Alt eraciones psicom ot or as (t an t o inhibición co m o
agitación) int ensas
PENSAMIENTOS
Ideación esp ecialm ent e int ensa sobre culpa o ruina
Tabla 9. Síntomas endógenos/ melancólicos
Déficit vitamínicos (fólico, B , B,, C, niacina)
Cáncer (páncreas)
Urem ia
Trast ornos puerperales y prem enst ruales
12
• Al coh ol i sm o
• Met ales pesados
• Cocaína y est im ulant es anfetamínicos
(en abst inencia)
• An t i h i p er t en si vos (B- bloqueantes, cl o n i d i n a,
m et il- dopa, resperpina)
• Sedant es (antipsicóticos, barbitúricos,
benzodiacepinas)
• Esteroides, estrógenos, progestágenos
(ant iconcep t ivos hor m onales orales)
• AINE
• Agonist as dopaminérgicos (am ant ad ina,
b r o m o cr i p t i n a, levodopa)
Tabla 8. Causas orgánicas de depresión
16
-
• Trast ornos t i r oi d eos (h i p ot i r oi d i sm o,
h l p er t i r o i d i sm o apático)
• Enf erm edades adrenales (Cushing, Ad d ison)
• Trast ornos p ar at ir oid eos (hiper o h i p o)
INFECCIONES
SISTÉM ICAS
TÓXICOS
a l c a n z a n u n a i n t e n s i d a d p si có t i ca.
• Trast ornos ex t r ap ir am id ales (Parkinson,
Hu n t i n g t o n )
• Enf erm edad d e Alzheim er y ot ras dem encias
• ACVA (sobre t o d o en regiones f ront ales)
• Tum ores cerebrales
• Epilepsia
• Enferm edades desm ielinizant.es
• Infecciones d el SNC
• Traum at ism os craneales
•
D e p r e s i o n e s c o n sí n t o m a s a t í p i co s:
-
Est os sín t o m as su el en ap ar ec en en d ep r es i o n es l eves o m o d e r a d as (d i st i m i as y e p i s o d i o s d ep r es i v o s n o g r aves); c o n f r e c u e n c i a ,
l os p ac i en t es p r esen t an r asg o s d e p e r s o n a l i d a d d e p e n d i e n t e c o n
m a l a t o l e r a n c i a al r e c h a z o p o r p ar t e d e l o s d em ás; se h a l l a m a d o
t am b i én zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED
disforia
histeroide.
Los c i t ad o s sín t o m as p r e d i c e n u n a m e j o r r esp u est a a I M A O s q u e
a o t r o s an t i d e p r e s i v o s , a u n q u e c o n f r e c u e n c i a est os p ac i en t es se
c r o n i f i c a n y e v o l u c i o n a n a la d i s t i m i a .
FUNDAMENTALES
SOMÁTICOS
Preservación de la r eact ividad
• Au m en t o d el ap et i t o y d el peso
• Som nolencia ex cesiva
• Ast enia int ensa (parálisis d e p l om o)
Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atípicas a aquellos cuadros
depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos (ataques de pánico,
síntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs
Tabla 10. Síntomas atípicos
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Psiquiatría
>
Síndrom es maníacos
T am b i én , c o n m a y o r f r e c u e n c i a q u e e n l a d ep r esi ó n , l o s d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n el est ad o d e án i m o (d e
p er secu ci ó n u o t r o s).
>
Cl í n i ca
Las a l u c i n a c i o n e s n o so n r ar as, su el en ser au d i t i v o - v er b al es y
r el ac i o n ar s e c o n el t e m a d e l i r a n t e (o ír l a v o z d e D i o s q u e l es
Lo s sín t o m as q u e se p r o d u c e n e n l o s sín d r o m es m an íaco s se p u e d e n
h ab l a). Es f r e c u e n t e u n a u m e n t o d e l a i n t e n s i d ad c o n l a q u e
e n c u a d r a r e n l o s si g u i en t es ap ar t ad o s :
p e r c i b e n l o q u e l es r o d ea (h i p er est esi a: l a m ú si ca l es c o n -
•
m u e v e m ás, l o s c o l o r e s p ar ec en m ás i n t en so s).
Sí n t o m a s g e n e r a l e s : el sín t o m a m ás car act er íst i co es l a p r es en c i a d e
u n est ad o d e án i m o al eg r e, q u e p u e d e al c an z ar l a e u f o r i a e x t r e m a
y q u e su el e c al i f i c ar s e c o m o e x p a n s i v o y c o n t a g i o s o . Si n e m b a r g o ,
Fu n d a m e n t a l e s
n o es r ar o q u e l o s p ac i en t es se m u e s t r e n m ás i r r i t ab l es q u e eu f ó r i co s, so b r e t o d o c u a n d o se p o n e n l ím i t es a su c o n d u c t a (h ab l am o s
•
Estado de ánimo:
- Euforia, ex pansividad
en t o n c es d e m an íaszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
disfóricas) (M I R 0 3 - 0 4 , 1 ).
- Irrit abilidad
So m á t i c o s
Disminución de la necesidad
del sueño
Sí n t o m a s s o m á t i c o s :
T r a s t o r n o s d e l s u e ñ o : t íp i cam en t e s o n i n d i v i d u o s q u e d u e r m e n
-
m u y p o c o , p e r o est e i n s o m n i o n o se ac o m p añ a d e c a n s a n c i o
(m ás q u e i n s o m n i o , es u n a d i s m i n u c i ó n d e l a n e c e s i d a d d e
su eñ o ).
T r a s t o r n o s d e l a p e t i t o : n o h ay u n a al t er aci ó n d e f i n i d a ; al g u n o s
-
Alteraciones cognit ivas:
- Distraibilidad
Aum ent o de la actividad m ent al:
- Verborrea
- Taquipsiquia/ fuga de ideas
Aum ent o de la act ividad física:
- Agitación
- Implicación en actividades
arriesgadas
p ac i en t es c o m e n m u c h o y o t r o s ap en as p r u e b a n el a l i m e n t o ;
en c u a l q u i e r caso es r ar o q u e e n g o r d e n , p u es h ay u n a u m e n t o
n o t a b l e d e l a a c t i v i d a d f ísi ca.
T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l d eseo y d e l a
-
a c t i v i d a d s ex u al , d esp r eci án d o se l o s r i esg o s q u e p u e d e s u p o n er ,
c o n el c o n s i g u i e n t e p e l i g r o d e c o n t r ae r u n a ETS o d e e m b a r a z o s
n o d esead o s.
-
Ideas relacionadas con la grandeza
Cond uct uales
El p a c i e n t e se n o t a c o n m ás energía q u e n u n c a , vi én d o se c ap az
d e h acer esf u er z o s q u e an t es l e p ar ecían i m p o s i b l e s .
•
Aum ent o de la autoestima
Pe n s a m i e n t o s
Figura 12. Síntomas maníacos agr up ad os
Alt er acion es d el co m p o r t a m i e n t o :
-
Se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d , t an t o f ísi ca c o m o m e n t a l .
-
A d em ás se m u est r a u n d e s p r e c i o d e l r i e s g o y d e l as c o n s e c u e n -
l o q u e n o su el en acep t ar n i n g ú n t r a t a m i e n t o y , d ad as las c o n d u c -
ci as d e l a c o n d u c t a ; así, l o s p ac i en t es m an íaco s g ast an m u c h o
t as q u e p u e d e n t en er y l o i r r i t ab l es y ag r esi vo s q u e se p o n e n si se
-
-
Es m u y car act er íst i ca l a f a l t a d e c o n c i e n c i a
d e enf er m ed ad , por
d i n e r o , h ac en r eg al o s i n a d e c u a d o s , d ej an sus t r ab aj o s, se m e t e n
les i n t en t a c o n t e n e r , es d i f íci l r eal i z ar u n t r a t a m i e n t o a m b u l a t o -
en n eg o c i o s ar r i esg ad o s o p r esen t an p r o m i s c u i d a d s ex u al .
r i o , p o r l o q u e l a m ayo r ía (h ast a el 9 0 % d e l o s caso s) r eq u i er e i n -
Su asp ect o su el e ser l l a m a t i v o (se vi st en c o n c o l o r e s c h i l l o n e s ,
g r eso h o s p i t a l a r i o en c o n t r a d e su v o l u n t a d p ar a p o d e r i n st au r ar
se ar r eg l an e n ex ceso ), a u n q u e e n m an ías g r aves, c o n m u c h a
t r a t a m i e n t o y evi t ar c o n d u c t a s d e r i esg o p ar a su s al u d , et c.
h i p e r a c t i v i d a d , l l eg an a d es c u i d ar su asp ect o f ísi co .
-
La g r a n h i p e r a c t i v i d a d f ísi ca p u e d e l l e v ar l e s h ast a l a e x t e n u a -
•
c i ó n f ísi ca (c l ási c am en t e, se d e c í a q u e l o s ac c e s o s m an í ac o s
g r av es t en ían u n a i m p o r t a n t e m o r t a l i d a d a s o c i a d a ,
Lo s ad o l escen t es c o n c u a d r o s m an íaco s p u e d e n p r esen t ar t an t o s
sín t o m as p si có t i co s y t r ast o r n o s d e c o n d u c t a (i n t en t o s d e s u i c i d i o ,
b i en p o r
ab u s o d e t ó x i co s) q u e n o es r ar o q u e se d i a g n o s t i q u e n er r ó n eam en -
acci d en t es d eb i d o s a l a i m p r u d e n c i a , b i en p o r ag o t am i en t o
t e d e e s q u i z o f r e n i a o d e t r as t o r n o a n t i s o c i a l d e l a p e r s o n a l i d a d .
f ísi co ).
-
La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se t r a d u c e e n l e n g u a j e m u y r áp i d o ,
A t e n d i e n d o a l a c o m b i n a c i ó n d e s í n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i ó n , se
c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a ac el er ac i ó n d e l c u r s o d e l p e n s a m i e n -
d ef i n en :
t o (p r es en t an u n l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , t aq u i l ál i co ), p u d i e n d o
•
p ar a d et er i o r ar el f u n c i o n a m i e n t o d el p a c i e n t e y c o n u n a d u r aci ó n
i d eas (p asan d e u n a i d ea a o t r a s i n c o n c l u i r l a , c o n c o n t i n u o s
d e al m en o s u n a sem an a (sal vo q u e sean t an g r aves q u e e x i j a n su
j u e g o s d e p al ab r as y r i m a s , h aci én d o se el d i s c u r s o i n c o m p r e n s i b l e).
-
Ep i s o d i o s m a n í a c o s : sín t o m as m an íaco s en i n t e n s i d a d s u f i c i e n t e
l l eg ar se a u n p e n s a m i e n t o d e s o r g a n i z a d o d e n o m i n a d o f u g a d e
i n g r eso i n m e d i a t o ) .
•
H a y u n a u m e n t o e x ag e r ad o d e l a at en ci ó n (h i p er p r o s ex i a) q u e
Ep i s o d i o s h i p o m a n í a c o s : f o r m as l eves q u e p e r m i t e n u n f u n c i o n a -
m i e n t o so ci al m ás o m en o s n o r m a l ; su d i ag n ó st i co n o r esu l t a f áci l
c o n d u c e a u n a g r an d i s t r a i b i l i d a d (M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 4 ) y a u n d es-
p u es est os p aci en t es n o su el en d e m a n d a r t r at am i e n t o n i l o s sín t om as
c en s o d el r e n d i m i e n t o (l ab o r al , ac ad ém i c o ).
q u e p r esen t an so n c al i f i c ad o s p o r l o s d em ás c o m o c l a r a m e n t e an o r m al es. La d u r aci ó n m ín i m a se r eco r t a a c u at r o d ías (M IR 0 8 - 0 9 , 1 6 0 ).
•
Pe n s a m i e n t o s m a n í a c o s :
-
•
Ep i s o d i o s m i x t o s : e n l o s q u e se c o m b i n a n sín t o m as m an íaco s y d e -
El m an íaco p o see u n g r an o p t i m i s m o y u n a o c u r r e n c i a ex ag er a-
p r esi vo s si m u l t án eam en t e, d u r a n t e al m e n o s u n a sem an a
d a, p l a n i f i c a n d o n u m er o s as ac t i v i d ad es d e f o r m a si m u l t án ea; su
ap ar ecer h ast a en u n 4 0 % d e l o s caso s).
au t o es t i m a est á m u y a u m e n t a d a y n o es r ar o q u e c r ean t en er u n
-
(p u e d e n
La m ayo r ía d e p ac i en t es q u e su f r en e p i s o d i o s m an íaco s v a n a
t a l e n t o es p ec i al , p o r e n c i m a d e las d em ás p er so n as:
p r esen t ar t am b i én e p i s o d i o s d ep r es i v o s , p e r o c a b e l a p o s i b i l i d a d
>
d e e n c o n t r a r p ac i en t es m an íaco s " p u r o s " . A m b o s g r u p o s ( m a -
D e h e c h o , e n l a m an ía, l o s sín t o m as p si có t i co s so n m ás h a b i t u al es q u e en l a d ep r esi ó n ; l o t íp i co so n l as i d eas d el i r an t es
n íaco - d ep r esi vo s y m an íaco s p u r o s) f o r m a n el t r a s t o r n o b i p o l a r
d e g r an d e z a (d el i r i o s m eg al o m an íaco s), q u e c o n f r e c u e n c i a
t i p o I (q u e se c o r r e s p o n d e c o n el n o m b r e cl ási co d e p si co si s
t o m a n u n car áct er m íst i co / r el i g i o so .
m an íaco - d ep r esi va).
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
Par a h acer el d i ag n ó st i co d ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
t r a st o r n o b i p o l a r t i p o I I , d eb en c o FÁSICAS
ex i st i r e n u n m i s m o p a c i e n t e e p i s o d i o s d ep r esi v o s m ay o r es c o n
CRÓNICAS
(CONTINUADAS)
(AGUDAS)
ep i s o d i o s h i p o m an íaco s.
En el t r as t o r n o b i p o l a r , el e q u i v a l e n t e a l a d i s t i m i a es el t r a s t o r n o
DEPRESIVAS
c i c l o t í m i c o (o c i c l o t i m i a ) ; se d e f i n e c o m o el sín d r o m e a f e c t i v o
d e d u r aci ó n p r o l o n g a d a (al m e n o s d o s añ o s) en el q u e se s u c ed e n p e r i o d o s d e sín t o m as d ep r esi v o s y d e sín t o m as m an íaco s,
en i n t e n s i d a d l ev e- m o d er ad a y c o n escasas sem an as d e n o r m a -
Trastorno
depresivo
MANIACO
Trastorno
- DEPRESIVAS bipolar
l i d a d . C o n f r e c u e n c i a est o s p ac i en t es ci cl o t ím i co s so n i n c o r r e c -
•
Síntomas
graves
• Más
frecuentes
• Más
antecedentes
familiares
t a m e n t e d i ag n o s t i c ad o s d e t r as t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d .
Distimia
•
•
•
Predominan en mujeres
Son muy frecuentes
Menos antecedentes familiares
Ciclotimia
•
•
•
Igualdad entre sexos
Mucho menos frecuentes
Más antecedentes familiares
•
Síntomas
leves
• Menos
frecuentes
• Menos
antecedentes
familiares
Tabla 12. Enfermedades afectivas
E
2
o
•a
•a
%
•
Episodio
maníaco
2
•
•
•
•
•
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
ENFERM EDADES
NEUROLÓGICAS
Episodio
hipomaníaco
4 días
1 semana
•
Ciclotimia
Trast ornos ex t r ap ir am id ales (Hu n t i n g t o n ,
Wilson)
ACVAs
Neurosífilis (parálisis gener al progresiva)
Encefalitis
Dem encias (Pick)
Enf erm edades desm ielinizant es (esclerosis
múltiple)
Epilepsia
( c o m b i n a n d o sín t o m as d e p r e s i v o s )
2 años
ENFERM EDADES
ENDOCRINOLÓGICAS
• Hi p er t i r o i d i sm o
• Enf erm edades adrenales
• Síndrom e car cinoid e
INFECCIONES
SISTÉM ICAS
•
•
•
Urem ia y hemodiálisis
Déficit vitamínicos (pelagra, B )
Manías post inf ecciosas
•
Cocaína y est im ulant es anfetamínicos
(intoxicación)
•
•
•
•
Esferoides, ACTH
Isoniacida
lECAs
An t i p ar k i n son i an os y anticolinérgicos
Duración de los síntomas
Figura 13. Formas d e síndromes maníacos según su i n t en si d ad y su duración
TÓXICOS
Se u t i l i z a l a ex p r esi ó n e s p e c t r o b i p o l a r p ar a ag r u p ar t o d o s aq u e l l o s
t r ast o r n o s af ec t i v o s e n d o n d e se c r ee q u e ex i st e u n a co n ex i ó n c o n l a
e n f e r m e d a d m an íaco - d ep r esi va cl ási ca; e n t eo r ía, t o d o s est o s p aci en t es
FÁRMACOS
p o d r ían ser c a n d i d a t o s a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e s t ab i l i z ad o r c o n l i t i o (o
c o n o t r o s f ár m aco s e u t i m i z a n t e s ). A d em ás d e l o s t r ast o r n o s b i p o l ar es
12
Tabla 13. Causas d e manía "secundaria"
" o f i c i a l e s " (t i p o I y II y c i c l o t i m i a ) , se i n c l u y e n a veces a:
Lo s p ac i en t es c o n d ep r esi ó n y m an ía/ h i p o m an ía secu n d ar i as al t r a •
•
t am i en t o an t i d ep r esi vo .
T a n t o e n t r ast o r n o s d ep r esi v o s c o m o en t r ast o r n o s b i p o l ar e s es m u y
A q u e l l o s p ac i en t es c o n d ep r esi ó n y f u er t es an t ec ed en t es f a m i l i a r e s
f r e c u e n t e l a c o e x i s t e n c i a d e o t r o s t r ast o r n o s m en t al es ( c o m o r b i l i d a d ) ,
d e t r as t o r n o b i p o l a r .
so b r e t o d o d e t r ast o r n o s p o r ab u so d e su st an ci as y d e t r ast o r n o s d e l a
A l g u n a s f o r m as d e t r as t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o .
p e r s o n a l i d a d (M I R 0 9 - 1 0 , 2 3 5 ) .
¿Cuándo sospecham os de la bipolaridad?
Cuando haya ant ecedent es fam iliares d e t r ast or n o b i p ol ar
Cuando se p r od uz can respuestas eufóricas con los ant idepresivos
RECUERD A
La clasif icación i n t er n aci o n al CIE 1 0 reserva el término "t r ast o r n o " a
los pacient es q u e han t en i d o varios ep i sod i os; si el p aci en t e sólo ha
m ost r ad o u n ep i so d i o m aníaco, se le cal i f i ca co m o ep i so d i o m aníaco
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 8 )
Cuando el d eb u t d e la en f er m ed ad depresiva haya sido precoz (< 2 0 a)
Cuando el d eb u t d e la en f er m ed ad depresiva haya sido puerperal
Pero para ser oficialm ente bipolar deben de producirse episodios
m aníacos o hipom aníacos sin relación con ant idepresivos
Tabla 1 1 . Sospecha d e bipolaridad en enf erm os depresivos
2.2. Epidemiología
Prevalencia
A l i g u al q u e e n l a d ep r esi ó n , e n l a m an ía se d e s c r i b e n f o r m a s s e c u n d a r i a s a o t r as e n f e r m e d ad e s m éd i cas o a f ár m aco s; d e h e c h o , l a ap a-
Los t r ast o r n o s af ec t i v o s o c u p a n el s e g u n d o g r u p o d e t r ast o r n o s p si q u i á-
r i ci ó n d e u n e p i s o d i o m an íaco en u n a p er so n a m a y o r d e 4 5 añ o s, s i n
t r i c o s m ás f r ec u en t es en l a p o b l aci ó n g en er al , seg ú n el e s t u d i o n o r -
an t ec ed en t es d e t r ast o r n o s af ec t i v o s m ay o r es , o b l i g a a d escar t ar u n a
t e a m e r i c a n o ECA, c o n u n a p r eval en ci a- añ o d e casi el 1 0 %, a u n q u e
cau sa o r g án i ca.
est u d i o s ep i d em i o l ó g i co s r eci en t es l l eg an a c o l o c a r l e s e n p r i m e r l u g ar .
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Psiquiatría
El 1 0 - 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s a t e n d i d o s en c o n s u l t a s d e A t e n c i ó n
Pr i m a r i a p a d e c e u n t r a s t o r n o a f e c t i v o , a m e n u d o
FORMAS UNIPOLARES
FORMAS BIPOLARES
en m ascar ad o
c o n sín t o m as so m át i co s, s i e n d o l o s t r a s t o r n o s m e n t a l e s m ás f r e -
Alt a (1 5 %)
Prevalencia- vida
Baja (1 %)
c u e n t e m e n t e d i a g n o s t i c a d o szyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(M IR 0 5 - 0 6 , 1 5 7 ).
Un p o r c e n t a j e s i m i l ar d e p aci en t es h o s p i t al i z ad o s en
ser vi ci o s
Distribución sexual
Mujeres > hom b r es
Mujeres = hom b r es
Edad de inicio
Tardía (> 4 0 años)
Joven (< 30 años)
Clase social
¿Baja?
¿Alta?
Personalidad previa
Sana (rasgos
melancólicos)
Sana (rasgos
ciclotímicos)
Antecedentes
familiares
Frecuentes (unipolares)
Muy f recuent es
(bipolares, unipolares)
Recaídas
Pocas (1- 3)
Muchas (6- 9)
Duración del episodio
depresivo
Larga (12- 24 meses)
Cort a (6- 9 meses)
Agitación
Inhibición
m é d i c o s y q u i r ú r g i c o s p a d e c e al g ú n t i p o d e s í n d r o m e d e p r e s i vo.
•
Só l o u n 1 0 % d e l o s p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a f e c t i v o s l l eg a a ser
a t e n d i d o p o r u n p s i q u i a t r a . D e l 9 0 % r est an t e, c e r c a d e l a m i t a d
n u n c a r eci b i r án t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
La i n c i d e n c i a a n u a l d e l t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r es d e u n 1 , 5 %.
PREVALENCIA
TRASTORNO
•
•
mayor
Prevalencia- vida: 10- 25% m ujeres y 5- 12% var ones
Trastorno depresivo
Prevalencia p u n t u al : 5- 9% m ujeres y 2- 3% var ones
Oistimia
Trastorno bipolar
•
Prevalencla- vida: 6 % (m ujeres > varones)
•
Prevalencia- punt ual: 3 % (m ujeres > varones)
Alteraciones
psicomotoras
en la depresión
•
TAB- 1:0,4- 1,6% (no dif erencias ent re sexos)
Riesgo de suicidio
Menor
Mayor
•
TAB- 2:0,5% (liger o p r ed o m i n i o en m ujeres)
Inducción
No
Sí
Ant id ep r esivos
Est abilizadores
de manía/ hipomanía
Ciclotimia
0 ,4 - 1 % (sin dif erencias ent r e sexos)
Prevención de recaídas
Tabla 14. Prevalencla de los t rast ornos afectivos
Marcadores epidem iológicos
d e riesgo (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 7 )
Tabla 15. Diferencias ent re las form as unipolares y bipolares de depresión
2.3. Etiología
Se d e s c o n o c e la et i o l o g ía d e las e n f e r m e d ad e s af ect i v as, q u e en c u a l q u i e r caso d e b e d e ser m u l t i f a c t o r i a l , co m b i n án d o se d i s t i n t o s f act o r es
Los m ar c ad o r e s ep i d em i o l ó g i co s d e r i esg o so n l os si g u i en t es:
•
n eu r o b i o l ó g i co s y p s i c o s o c i al es .
Se x o : en t o d as las c u l t u r as y p aíses, el t r as t o r n o d e p r e s i v o m a y o r es
u n as d o s veces m ás f r e c u e n t e en m u j er es ; i g u a l m e n t e o c u r r e c o n la
d i st i m i a.
Fact ores d esencad enant es
En c a m b i o , el t r as t o r n o b i p o l a r y la c i c l o t i m i a t i e n e n u n a i n c i d e n c i a
s i m i l ar en am b o s sex o s (en b i p o l ar e s II, es p o s i b l e ap r ec i ar u n l i g er o
•
•
•
•
•
p r e d o m i n i o d e las m u j er es ).
En l os t r ast o r n o s af ec t i v o s , se d e t a l l a n u n a ser i e d e d i f er en t es f act o r es
R a z a y c u l t u r a : n o se o b s er v an d i f er en c i as s i g n i f i c at i v as d e p r e -
r e l ac i o n ad o s c o n su i n i c i o , c u y a i m p o r t a n c i a var ía e n o r m e m e n t e . Así,
v a l e n c i a en t r e las d i st i n t as r az as y c u l t u r as ; sí p u e d e h ab er c i er t a
se p u e d e ap r ec i ar :
var i aci ó n en l as m an i f es t ac i o n es cl ín i cas c o n m a y o r p r es en c i a d e
•
A l g u n o s e n f e r m o s t i e n e n t e n d e n c i a a r ecaer en d e t e r m i n a d a s es-
s o m a t i z a c i o n e s e n l o s c u ad r o s d ep r esi v o s en p aci en t es d e p aíses
t ac i o n es d el añ o (p u ed e ver se en c er c a d e l 1 0 % d e l os p aci en t es);
en vías d e d e s a r r o l l o , m i en t r as q u e l o s sín t o m as m an íaco s so n m ás
el r i t m o es t ac i o n al cl ási co es el d e f i n i d o p o r r ecaíd as d ep r esi v as
est ab l es en t r e c u l t u r as q u e l o s d ep r es i v o s .
en p r i m aver a/ o t o ñ o (aco m p añ ad as, en l o s en f er m o s b i p o l ar e s , p o r
Ed a d : el t r as t o r n o b i p o l a r su el e c o m e n z a r an t es (d e m e d i a , a l os 2 0
r ecaíd as m an íacas en v er an o ).
añ os) y el t r as t o r n o d e p r e s i v o m a y o r p r esen t a u n a ap ar i ci ó n m ás
En l o s p aíses d e l at i t u d es ex t r em as se d es c r i b e a veces u n r i t m o
t ar d ía (d e m e d i a , a l o s 4 0 añ o s).
es t ac i o n al at íp i co , l l a m a d o t r as t o r n o af e c t i v o e s t a c i o n a l , c o n d e p r e -
Es t a d o c i v i l : h ay m a y o r i n c i d e n c i a d e t r ast o r n o s af ect i v o s en sep a-
si o n es i n v er n al es y c u ad r o s h i p o m an íaco s en v e r a n o , cr eyén d o se
r ad o s y en d i v o r c i a d o s ; la d ep r esi ó n m a y o r es m ás f r e c u e n t e en l os
q u e el f ac t o r r esp o n sab l e ser ía l a d u r aci ó n d el f o t o p e r i o d o ; se t r at a
h o m b r e s so l t er o s y en las m u j e r e s casad as (si en d o el f ac t o r d e t e r m i -
p u es d e u n t r as t o r n o b i p o l a r t i p o II, en el q u e es f r e c u e n t e q u e en
n an t e l a ex i s t en c i a d e u n a m a l a r el aci ó n c o n y u g a l ) .
est as d ep r es i o n es i n v er n al es h aya sín t o m as at íp i co s.
C l a s e s o c i a l : se r ef i er e u n a m a y o r f r e c u e n c i a d el t r as t o r n o b i p o l a r
En m u j er es , se d e s c r i b e n l o s si g u i en t es d o s f act o r es p r ec i p i t an t es
en cl ases so ci o eco n ó m i cas al t as y d e l t r as t o r n o d e p r e s i v o , en n i v e -
q u e su g i er en u n azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHG
influencia
hormonal:
les so ci o eco n ó m i co s b aj o s.
-
N o es r ar o e n c o n t r a r sín t o m as d ep r es i v o s ( l a b i l i d a d e m o c i o n a l ,
La i n c i d e n c i a d el t r as t o r n o d e p r e s i v o a u m e n t a en aq u el l as r eg i o n es
i r r i t ab i l i d ad ,
en d o n d e ex i st e u n i m p o r t a n t e a i s l a m i e n t o so ci al (z o n as r u r al es d es-
h i p er f ag i a, h i p e r s o m n i a o i n s o m n i o , c an s an c i o ) en l a fase
an s i e d ad , f at i g a, d i f i c u l t a d e s d e
co n cen t r aci ó n ,
p o b l a d a s , s u b u r b i o s d e las g r an d es c i u d ad es ).
menstrual
pre-
(f ase l u t eín i ca t ar d ía); a u n q u e en l a m ayo r ía d e l os
19
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
caso s l o s sín t o m as n o so n g r aves, en el 2 - 1 0 %d e las m u j er es su
•
i n t e n s i d ad j u s t i f i c a u n t r a t a m i e n t o ; se r e l ac i o n a c o n u n a esp eci al
D a t o s a f a v o r d e u n a h i p o a c t i v i d a d s e r o t o n i n é r g i c a (MIR 0 0 - 0 1 F, 2 1 4 ):
-
M u c h o s d e l o s an t i d ep r es i v o s p r o d u c e n u n a u m e n t o d e l a n e u -
s e n s i b i l i d a d a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a l e s f i si o l ó g i cas (r el a-
r o t r an sm i si ó n ser o t o n i n ér g i ca y al g u n o s só l o act ú an so b r e est e
ci ó n est r óg en os/ p r og est er on a el ev ad a).
-
si st em a (ISRS).
El zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
puerperio
p ar e c e ser el m o m e n t o d e m áx i m o r i esg o p ar a el
-
Se h a e n c o n t r a d o u n a d i sm i n u ci ó n d e l p r i n c i p a l m e t a b o l i t o
d e b u t d e u n t r as t o r n o a f e c t i v o g r av e, p o n i én d o se en r el aci ó n
d e l a s e r o t o n i n a (5 - H I A A , ác i d o 5 - h i d r o x i - i n d o l - acét i co ) en el
c o n el d escen so b r u s c o d e l o s n i v el es d e est r óg en os (au n q u e
LCR, y u n a m e n o r cap t aci ó n d e s e r o t o n i n a p o r las p l aq u e t as en
es o b l i g a t o r i o d escar t ar cau sas m éd i cas c o m o el h i p o t i r o i d i s m o
p ac i en t es s u i c i d as o c o n o t r as c o n d u c t a s i m p u l s i v o / ag r e s i v as , y
p o s t p ar t o , el sín d r o m e d e Sh eeh an , las an e m i as , et c. ):
>
t am b i én en p ac i en t es d e p r i m i d o s n o s u i c i d as .
Los c u ad r o s p u er p er al es g r aves (p si co si s p u er p er al es) so n
-
Se h a h a l l a d o u n a d i sm i n u ci ó n d e s e r o t o n i n a y 5 - HIA A en l o s
r ar o s (1 / 5 0 0 p r i m íp ar as); se i n i c i a n t íp i cam en t e en el p u e r -
c er eb r o s d e p aci en t es d e p r i m i d o s q u e se s u i c i d a r o n .
p e r i o i n m e d i a t o ; su el en m e z c l a r sín t o m as d e d i f er en t es lí-
-
Se h a d e t e c t a d o u n a d i sm i n u ci ó n d e la co n cen t r aci ó n p l asm át i -
n eas (af ect i vo s, p si có t i co s, c o n f u s i o n al e s ); cl ási cam en t e, se
ca d e t r i p t ó f an o (am i n o áci d o es en c i al , p r ec u r s o r d e l a s e r o t o n i -
a g r u p a b a n d e n t r o d e l o s sín d r o m es co n f u so - o n ír i co s; t i e n e n
n a) en al g u n o s p aci en t es d ep r es i v o s ; se h a c o m p r o b a d o t am b i én
u n c l a r o r i esg o d e r e c u r r e n c i a en p o st er i o r es e m b a r a z o s , así
q u e la d ep l eci ó n d e t r i p t ó f an o e m p e o r a el est ad o d e án i m o d e
c o m o p o s i b i l i d a d d e s u i c i d i o e i n f a n t i c i d i o , en g r an m e d i d a
p ac i en t es d ep r es i v o s .
p o r l a ex i s t en c i a d e d e l i r i o s r e l a c i o n a d o s ; el 9 0 % d e l o s c a sos d e r i v a l u eg o a t r ast o r n o s b i p o l ar e s ; r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o
•
en ér g i co c o n f ár m aco s o TEC.
>
D a t o s a f avor d e u n a h i p o a ct i vi d a d n o r a d r e n é r g i ca :
-
A l g u n o s d e l o s an t i d ep r es i v o s act ú an d e f o r m a casi e x c l u s i v a
Los v er d ad er o s ep i s o d i o s d ep r esi v o s m ay o r es (si n s i n t o m at o -
so b r e la n o r a d r e n a l i n a (d e s i p r a m i n a , r e b o x e t i n a).
l og ía p si có t i ca) ap ar e c e n c o n u n a f r e c u e n c i a i g u al a la esp e-
-
Se h an e n c o n t r a d o b aj o s n i vel es d e t i r o s i n a h i d r o x i l a s a (l a e n -
r ab l e en l a p o b l aci ó n g en er al ( 1 0 - 1 5 % d e las p r i m íp ar as); v a n
z i m a l i m i t a n t e d e l a sínt esis d e n o r a d r e n a l i n a ) en c er eb r o s d e
g a n a n d o i n t e n s i d a d d e f o r m a l en t a a l o l ar g o d e las p r i m e r as
p ac i en t es su i c i d as.
sem an as t r as el p a r t o (se d i a g n o s t i c a n c u a n d o l a m u j e r y a
-
Lo s n i v el es d el p r i n c i p a l m e t a b o l i t o d e l a n o r a d r e n a l i n a ( M H PG,
est á en su d o m i c i l i o ) ; p r e d o m i n a n las q u ej as so m át i cas, s o -
m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) en o r i n a p u e d e n en c o n t r ar s e b aj o s en
b r e t o d o l a f at i g a; r e q u i e r e n u n t r a t a m i e n t o est án d ar , c o m o
l o s e p i s o d i o s d ep r esi v o s y al t o s en l o s e p i s o d i o s m an íaco s d e l o s
c u a l q u i e r e p i s o d i o d e p r e s i v o , p r e s e n t a n d o t am b i én u n a al t a
p ac i en t es c o n t r as t o r n o b i p o l a r .
p r o b a b i l i d a d d e r e c u r r e n c i a en p o st er i o r es e m b a r a z o s .
>
So n m u c h o m ás h ab i t u al es ( 5 0 - 8 0 %) l o s sín t o m as d ep r esi v o s
l eves, l l a m a d o s en ing lés maternity
blues
•
(t r i st ez a d e l a m a -
La co n t r i b u ci ó n d e o t r o s s i s t e m a s d e n e u r o t r a n s m i s i ó n es m ás
d i s-
cu t i b l e:
t e r n i d a d ); so n t r ast o r n o s ad ap t at i v o s q u e se r e l a c i o n a n c o n
-
Se h an e n c o n t r a d o n i v el es b aj o s d e H V A (áci d o h o m o v an íl i c o ,
d i v er so s f act o r es so ci al es (e m b a r a z o n o d esead o , p r o b l e m a s
m e t a b o l i t o p r i n c i p a l d e l a d o p a m i n a ) en el LCR d e al g u n o s p a -
d e p ar ej a o ec o n ó m i c o s, a i s l a m i e n t o s o c i al , n o acep t aci ó n
ci en t es d e p r i m i d o s , so b r e t o d o , si h ay i n h i b i ci ó n p s i c o m o t r i z ; y
d el r o l d e m a d r e , r asg o s d e l a p e r s o n a l i d a d ); se r esu el v en
n i v el es al t o s en al g u n o s e p i s o d i o s d ep r esi v o s o m an íaco s g r aves,
esp o n t án eam en t e en u n o s d ías, c o n a p o y o p s i c o s o c i al , si n
p r i n c i p a l m e n t e si h ay ag i t aci ó n o sín t o m as p si có t i co s. Se c r e e
q u e t en g an p o r q u é r eap ar ecer en p o st er i o r es e m b a r a z o s .
q u e las al t er ac i o n es d e l a d o p a m i n a se c o r r e l a c i o n a n m ás c o n
l o s sín t o m as m o t o r es y p si có t i co s q u e c o n el est ad o d e án i m o .
A l g u n o s an t i d e p r e s i v o s t i e n e n u n ef ec t o n o t a b l e so b r e l a t r an s -
Fact ores neurobiológicos
m i si ó n d o p am i n ér g i ca (b u p r o p i ó n ).
-
Las al t er ac i o n es co l i n ér g i cas p u e d e n p r o d u c i r sín t o m as a f e c t i v o s; se h an d es c r i t o sín d r o m es d ep r esi v o s p r o d u c i d o s p o r f ár m a-
Factores genéticos
co s p ar asi m p at i co m i m ét i co s y sín d r o m es m a n i f o r m e s c au sad o s
Los f act o r es g en ét i co s so n m ás i m p o r t a n t e s en el t r as t o r n o b i p o l a r q u e
el ef ec t o an t i co l i n ér g i co d e l o s an t i d e p r e s i v o s t r i cícl i co s p u e d e
en el t r as t o r n o d e p r e s i v o :
c o n t r i b u i r a su ef i c ac i a an t i d e p r e s i v a.
p o r f ár m aco s an t i co l i n ér g i co s; se d e s c o n o c e
•
h ast a q u é p u n t o
Es el t r ast o r n o p siq uiát r ico q u e i m p l i c a u n a m ay o r ag r eg aci ón f am i l i ar .
El 2 0 - 5 0 % d e l os p aci en t es b i p o l ar es t i en e al m en o s u n f am i l i ar d e
p r i m er g r ad o c o n u n t r ast o r n o p siq uiát r ico g r ave (MIR 9 9 - 0 0 F, 1 7 1 ).
•
p r e s i v o m a y o r , t am b i én a u m e n t a el r i esg o d e p ad ec er u n t r as t o r n o
•
•
Alteraciones neuroendocrinas
En l o s f am i l i ar e s d e p r i m e r g r a d o d e p ac i en t es c o n t r as t o r n o d e •
Ej e a d r e n a l : n o es r ar o e n c o n t r a r h i p e r c o r t i s o l i s m o en l o s p ac i en t es
a f e c t i v o (so b r e t o d o , d ep r esi ó n m a y o r ) .
d e p r i m i d o s , s i e n d o el t est d e su p r esi ó n c o n d e x a m e t a s o n a
La c o n c o r d a n c i a en g e m e l o s m o n o ci g ó t i co s es m a y o r en el t r ast o r -
en d o si s ú n i ca n o c t u r n a n e g at i v o en c er c a d el 5 0 % d e l o s caso s;
(TSD)
n o b i p o l a r ( 8 0 - 9 0 %) q u e en el t r as t o r n o d e p r e s i v o m a y o r ( 5 0 %) .
(M IR 0 8 - 0 9 , 1 6 2 ) ; se c r e e q u e el f ac t o r r es p o n s ab l e d e est a al t e -
En al g u n o s est u d i o s se h a i m p l i c a d o a d i v er so s c r o m o s o m a s (5 , 1 1 ,
r aci ó n h o r m o n a l es u n a m a l a r eg u l aci ó n d e l a sínt esis d e CRH a
n i v el h i p o t al ám i co , s e c u n d ar i a a l a d i sf u n ci ó n n o r ad r en ér g i ca. Si n
X), p e r o n o se h a p o d i d o r ep l i c ar est a aso ci aci ó n .
e m b a r g o , est as al t er ac i o n es so n p o c o esp ecíf i cas, p u d i e n d o l o c a l i z ar se en p ac i en t es c o n t r ast o r n o s o b sesi vo s, a n o r e x i a n er v i o sa o
Factores bioquímicos
t r as t o r n o l ím i t e d e la p e r s o n a l i d a d . Po r o t r o l a d o , es f r e c u e n t e q u e
La t eo r ía m o n o am i n ér g i ca d e l a d ep r esi ó n d e f i e n d e q u e ést a se d eb er ía
c a n t r ast o r n o s af ec t i v o s .
l os t r a t a m i e n t o s c o n c o r t i c o i d e s o el sín d r o m e d e Cu s h i n g p r o d u z a u n d e f e c t o en el f u n c i o n a m i e n t o d e l o s si st em as d e n eu r o t r an sm i si ó n
•
Ej e t i r o i d e o : c e r c a d el 3 3 % d e l o s p ac i en t es c o n d ep r esi ó n m a y o r
m o n o am i n ér g i co s (so b r e t o d o d e l o s si st em as d e s e r o t o n i n a y d e n o r a-
p r esen t an u n a p l a n a m i e n t o d e la r esp u est a d e T SH a T RH , s i e n d o l a
d r en al i n a).
f u n ci ó n t i r o i d e a n o r m a l ; d e n u e v o , su e s p e c i f i c i d a d es b aj a.
20
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Psiquiatría
El h i p o t i r o i d i s m o (y en m e n o r m e d i d a , el h i p e r t i r o i d i s m o ) p r o d u -
(i n t r o yecci ó n ) e n v e z d e h ac i a el a c o n t e c i m i e n t o r es p o n s ab l e;
c e c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s a f e c t i v o s . Se h a d e s c r i t o u n a r el aci ó n
seg ú n A b r a h a m s , est e c o n f l i c t o se si t u ar ía e n l a f ase o r al d e l d e -
e n t r e l a ap ar i ci ó n d e c i c l a c i ó n r áp i d a e n p a c i e n t e s b i p o l a r e s y l as
s ar r o l l o p s i c o s e x u al .
a l t e r a c i o n e s t i r o i d e a s ; u n 1 0 % p r esen t ar án a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i -
T e o r í a s c o n d u c t i s t a s y c o g n i t i v a s : seg ú n l a t eo r ía d e l a " i n d e -
-
d eo s y p u e d e v er s e h i p o t i r o i d i s m o (si n r el aci ó n c o n e l t r a t a m i e n t o
•
f en si ó n a p r e n d i d a " d e Se l i g m an , l a r ep et i ci ó n d e e x p e r i e n c i as
c o n l i t i o ) q u e , al c o r r e g i r s e , d i s m i n u y e t am b i én l a v e l o c i d a d d e
n eg at i vas f r en t e a l as q u e u n o n o p u e d e d ef en d er s e t e r m i n a p o r
ci cl aci ó n .
p r o d u c i r e n el su j et o u n a r eacci ó n d e p a s i v i d a d c er c an a a l o s
O t r a s alt er acio n es
-
-
s e n t i m i e n t o s d e i n u t i l i d ad / d es es p er an z a; l o s p si có l o g o s c o g n i t i -
h or m on ales:
c i ó n d e C H d u r a n t e el su eñ o y u n a p l a n a m i e n t o d e l a r esp u est a
n es d i s t o r s i o n ad o s d e p e n s a m i e n t o (p e s i m i s m o , b aj a au t o e s t i m a,
secr et o r a d e G H al a d m i n i s t r a r c l o n i d i n a .
cu l p ab i l i z aci ó n ) l a q u e co n d u ci r ía a l o s s e n t i m i e n t o s d ep r es i v o s .
La r esp u est a d e p r o l a c t i n a a f e n f l u r a m i n a (es t i m u l an t e s er o t o n i n ér g i co ) t am b i én se p u e d e e n c o n t r a r d i s m i n u i d a .
-
vo s (Beck , El l i s) d e f i e n d e n q u e ser ía l a ex i s t en c i a d e u n o s p a t r o -
En p ac i en t es d e p r i m i d o s , se h a d es c r i t o l a r ed u cci ó n d e l a l i b e r a -
•
Las al t er ac i o n es d e l a secr eci ó n d e m e l a t o n i n a se h an r e l a c i o n a -
Fa ct o r e s so ci a l e s:
A c o n t e c i m i e n t o s v i t a l e s e s t r e s a n t e s : s u el en ser a c o n t e c i m i e n t o s
-
n eg at i v o s q u e i m p l i c a n l a p ér d i d a d e u n a r el aci ó n s i g n i f i c at i v a
d o c o n el t r as t o r n o af e c t i v o es t ac i o n al (d ep r esi ó n i n v e r n al ).
(d u e l o , sep ar aci ó n ) o el c a m b i o d e si t u aci ó n v i t al (j u b i l aci ó n ,
sín d r o m e d e l " n i d o v ac í o " ).
-
Alteraciones neuroftsiológicas
La ex i s t en c i a d e p r o b l e m a s d e p ar ej a y l a escasez d e c o n t ac t o s
so ci al es (r ed so ci al d e a p o y o ) se h a n r e l a c i o n a d o c o n l a i n c i d e n -
•
c i a d e l a d ep r esi ó n (a u n q u e t am b i én p o d r ían ser c o n s e c u e n c i as
Las al t er ac i o n es d e l EEG y d e l o s p o t e n c i al e s e v o c ad o s s o n p o c o
d e l a m i s m a ).
esp ecíf i co s.
•
-
Se h a n e s t u d i a d o m e j o r l as al t er ac i o n es d e l a est r u ct u r a d e l su eñ o :
-
-
La r el aci ó n cr o n o l ó g i ca d e u n a c o n t e c i m i e n t o c o n el i n i c i o d e l
Se d es c r i b e u n a c o r t a m i e n t o d e l a l at en c i a REM c o n a u m e n t o d e
sín d r o m e d e p r e s i v o es el o r i g e n d e l t ér m i n o d ep r esi ó n r eac t i v a o
l a d e n s i d a d d e su eñ o REM d u r a n t e l a p r i m e r a m i t a d d e l a n o c h e
p si có g en a:
y c o n d i sm i n u ci ó n d e l as f ases 3/ 4 N o REM .
>
Los p ac i en t es q u e p r esen t an sín t o m as d ep r esi v o s d e i n t e n s i d a d l ev e e n r el aci ó n d i r e c t a c o n u n f ac t o r est r esan t e, m e j o -
Se h a u sad o c o n éx i t o l a p r i vaci ó n d e su eñ o (ag r i p n i a) c o m o
t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o r d e l o s an t i d ep r es i v o s en al g u n as d e p r e -
r a n d o c u a n d o est e f ac t o r se r esu el v e o al c o n s e g u i r ad ap t ar se
si o n es.
a é l , r e c i b e n el d i ag n ó st i co d e t r as t o r n o a d a p t a t i v o c o n án i m o d e p r e s i v o (M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 1 ) ; est e t i p o d e p ac i en t es t i e n e
Se i n t e n t a r e l ac i o n ar l a r e c u r r e n c i a d e l as e n f e r m e d ad e s
c o n u n f en ó m en o d es c r i t o e n l a ep i l ep s i a e x p e r i m e n t a l ( l l a m a d o
kindling
u n a g r av e d ad m e n o r , c o n b aj o r i esg o d e s u i c i d i o , y si n q u e
af ect i vas
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
p r esen t en ep i s o d i o s m an íaco s o h i p o m an íaco s c o n el
o e n c e n d i m i e n t o ) q u e co n si st i r ía en u n a r ed u cci ó n d e l a
t r at a-
m i en t o an t i d ep r esi vo .
i n t e n s i d ad d e l est ím u l o n ecesar i o p ar a p r o v o c a r u n a r ecaíd a c o n -
>
f o r m e se t i e n e n m ás r ecaíd as, h ast a q u e l a e n f e r m e d a d se v u e l v e
Si n e m b a r g o , l a p r es en c i a o l a au s en c i a d e u n a c o n t e c i m i e n t o v i t al " d e s e n c a d e n a n t e " n o p r e d i c e l a d u r aci ó n , l a i n t e n s i -
au t ó n o m a y r ec ae esp o n t án eam en t e; así se ex p l i car ía l a e f i c ac i a d e
d a d o el t i p o d e sín t o m as d ep r es i v o s ; casi l a m i t a d d e l o s p a -
l o s f ár m aco s a n t i c o n v u l s i v a n t e s en l o s t r ast o r n o s af ec t i v o s r e c u r r e n -
ci en t es c o n e p i s o d i o s d ep r esi v o s r ef i er en u n a c o n t e c i m i e n t o
t es (so b r e t o d o e n t r ast o r n o s b i p o l ar es ).
v i t al r e l a c i o n a d o c o n el i n i c i o d e l a m i s m a , p er o e n el r est o
n o se e n c u e n t r a n d es en c ad en an t es y su ev o l u c i ó n n o es m ar c a d a m e n t e d i f e r e n t e ; l a d eci si ó n d e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o
f ar m aco l ó g i co n o d ep en d er á d e l car áct er " r e a c t i v o " , s i n o d e
Factores neuroanatómicos
l a i n t e n s i d a d d e l o s sín t o m as (M I R 9 9 - 0 0 F, 1 7 5 ).
•
A l t e r a ci o n e s e st r u ct u r a l e s ( co n T C y RM ) :
-
D i l at aci ó n d e l o s ven t r ícu l o s cer eb r al es e n d ep r es i o n es
g r aves
(so b r e t o d o en aq u el l as c o n sín t o m as p si có t i co s o si se t r at a d e
•
Pe r s o n a l i d a d p r e v i a :
-
La e x i s t e n c i a d e u n t r a s t o r n o d e l a p e r s o n a l i d a d a u m e n t a el
u n t r as t o r n o b i p o l a r ) , a u n q u e est a al t er aci ó n ap ar e c e c o n m ás
r i es g o d e p r es en t ar u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o (p e r o n o i n c r e m e n t a
f r e c u e n c i a e n l a e s q u i z o f r e n i a q u e en l o s t r ast o r n o s af ec t i v o s .
el d e t e n e r t r a s t o r n o b i p o l a r ) . Cl ás i c am en t e, se h a n r e l a c i o n a -
-
Red u cci ó n d e l t am añ o d e l l ó b u l o f r o n t al y d e l n ú cl eo c a u d a d o .
d o l o s r asg o s o b s es i v o s d e p e r s o n a l i d a d c o n l as d e p r e s i o n e s
-
Lesi o n es e n l a su st an ci a b l a n c a s u b c o r t i c a l ( f u n d a m e n t a l m e n t e
c o n sín t o m as en d ó g en o s/ m el an có l i co s (p o r e l l o se h a n l l a m a -
en t r ast o r n o s b i p o l ar es ).
d o t am b i én r asg o s m el an c ó l i c o s d e l a p e r s o n a l i d a d ) . Las p e r s o n a l i d a d e s h i st r i ó n i cas y d e p e n d i e n t e s a su v e z se r e l a c i o n a n
•
A l t e r a c i o n e s f u n c i o n a l e s ( c o n S P E C T y PET ) :
t a n t o c o n l as d e p r e s i o n e s c o n sín t o m as at íp i co s c o m o c o n l o s
-
D i sm i n u ci ó n d e l f l u j o san g u ín eo e n l a c o r t e z a p r e f r o n t a l , e n l o s
c u a d r o s c r ó n i c o s d i st ím i co / n eu r ó t i co s. En l o s t r a s t o r n o s bor-
g an g l i o s b ásal es y en l o s n ú cl eo s t al ár m eo s, d e l o q u e se d es-
de/ 7/ ne/ l i m i t e s d e l a p e r s o n a l i d a d , se p u e d e v e r u n a al t a f r e -
p r e n d e u n a h i p o a c t i v i d a d d e l si st em a l ím b i co .
c u e n c i a d e sín t o m as d e p r e s i v o s , l l e g a n d o a v eces a a l c a n z a r
u n a g r aved ad n o t ab l e.
Fact ores psicosociales
-
M á s d i s c u t i b l e es l a ex i s t en c i a d e p er s o n al i d ad es
" d e p r e s i v as " ,
" h i p er t ím i cas" o " c i c l o t í m i c as" , e n l as q u e l o s sín t o m as d e p r e si vo s o m an íaco s (l o s q u e h ac en r ef er en c i a al p at r ó n d e p en sam i e n t o y al est ad o d e án i m o ) es t u v i er an p r esen t es d esd e l a i n f a n -
•
T e o r í a s p si co l ó g i ca s:
-
T e o r í a s p s i c o a n a l í t i c a s : seg ú n Fr eu d , l a d ep r esi ó n sería c o n s e -
c i a/ ad o l es c en c i a c o n u n a e s t a b i l i d a d t e m p o r a l al t a. D e h e c h o , el
t r as t o r n o ci cl o t ím i co se sep ar ó d e l o s t r ast o r n o s d e l a p e r s o n a -
c u e n c i a d e l a p ér d i d a d e u n a r el aci ó n s i g n i f i c at i v a ( " o b j e t o a m a -
l i d a d al c o m p r o b a r s e su r el aci ó n (g en ét i ca, f ar m aco l ó g i ca) c o n
d o " ) ; el e n f e r m o d i r i g i r ía l a r ab i a p o r est a p ér d i d a h ac i a sí m i s m o
l o s t r ast o r n o s b i p o l ar e s .
21
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
an t i d ep r es i v o s t i e n e n u n a e f i c ac i a s i m i l a r seg ú n l o s en sayo s cl ín i co s
2.4. Trat am ient o
d i s p o n i b l e s , l as p r i n c i p a l e s d i f er en c i as se c e n t r a n en el p e r f i l d e l o s
ef ect o s s ec u n d ar i o s .
Tr at am i en t o d e la depresión
Inhividores de la recaptación:
No selectivos:
> Duales (NA y 5HT): i m i p r am i n a, am i t r i p i l i n a, n o r t r l p t i l i n a
> Serotonlnérgicos: cl o r l m i p r am i n a
> Noradrenérgicos: m ap r ot i l i n a, desipr am ina
El t r a t a m i e n t o d e l a d ep r esi ó n se b asa en l a c o m b i n ac i ó n d e est r at eg i as
n eu r o b i o l ó g i cas (f ár m aco s, TEC) y p si co l ó g i cas (p si co t er ap i as).
Selectivos:
> Duales (NA y 5HT): venlaf ax lna, d u l ox et i n a
> Serotoninérgicos: f l uox et i na, par ox et lna, sert ralina, ci t al o p r am ,
escit alop r am , f l u vox am i n a
> Noradrenérgicos: r eb ox et ina, at om ox et i n a
Casi s i e m p r e se h ac e a m b u l a t o r i a m e n t e ; d e h e c h o , l a m a y o r p ar t e d e
l os p ac i en t es p u e d e n ser t r at ad o s en A t en ci ó n Pr i m ar i a.
Su el en o b l i g a r al i n g r eso l o s si g u i en t es asp ect o s: u n r i esg o i m p o r t a n t e
d e s u i c i d i o , l a p r es en c i a d e sín t o m as p si có t i co s o d e al t er ac i o n es p si -
Inhividores de la MAO:
Clásicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina
Modernos:
> Reversibles (RIMA): m o cl o b em i d a
> Select ivos (IMAO- B): selegilina, rasagilina
c o m o t o r a s i n t en sas (ag i t aci ó n o i n h i b i ci ó n ex t r em as) y l a r esi st en ci a al
t r a t a m i e n t o an t i d e p r e s i v o a m b u l a t o r i o .
Antidepresivos atípicos:
Bloqueantes de los receptores presinápticos: mianserina, mirtaz apina
Inhibidores y bloqueantes serotoninérgicos: traz odona, nefaz odona
Inhibidores de la recaptación de la dopam ina: bupropión
Agonistas de la melatonina: agomelatina
Fármacos antidepresivos
•
G e n e r a l i d a d e s : s o n u n g r u p o h et er o g én eo d e f ár m aco s q u e t i e -
n e n e n c o m ú n q u e act ú an s o b r e el SN C p o t e n c i a n d o l a n e u r o t r an sm i si ó n m o n o am i n ér g i c a (n o r ad r en ér g i ca y ser o t o n i n ér g i ca
Tabla 16. Clasificación de los antidepresivos según su m ecanism o de acción
so b r e t o d o ) m ed i an t e m ecan i sm o s d i f er en t es (b l o q u ean d o la r ec ap t ac i ó n p r esi n áp t i ca, d i s m i n u y e n d o l a d eg r ad ac i ó n d e l o s n eu r o t r a n s m i s o r e s o p o r a c c i ó n s o b r e a u t o r r e c e p t o r e s p r esi n áp t i co s)
Las i n d i c a c i o n e s d e est e g r u p o d e f ár m aco s so n l as si g u i en t es:
(M I R 9 7 - 9 8 , 3 8 ) .
-
La p r i n c i p a l es l a d e p r e s i ó n , s i e n d o m ás ef i c ac es e n l as f o r m a s
m a y o r e s q u e e n l as d i st ím i co / n eu r ó t i cas; l a p r es en c i a d e sín t o -
A s í c o m o l o s c a m b i o s e n l a n eu r o t r an sm i si ó n se p r o d u c e n e n
p o c a s h o r as , su a c c i ó n a n t i d e p r e s i v a n o a p a r e c e i n m e d i a t a m e n -
m as en d ó g en o s/ m el an có l i co s p r e d i c e u n a e x c e l e n t e
t e ( l a t e n c i a d e r es p u es t a), n e c e s i t a n d o d e c u a t r o a sei s s e m a n a s
a a n t i d e p r e s i v o s e n g en er al m i e n t r a s q u e l a p r es en c i a d e sín t o -
r esp u est a
p a r a a l c a n z a r su m áx i m o e f e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 6 ) ; l a c au s a d e
m as at íp i co s p r e d i c e u n a r esp u est a m e j o r a I M A O s q u e al r est o
est a t a r d a n z a e n l a ap ar i c i ó n d e l e f e c t o a n t i d e p r e s i v o n o se c o -
de AD.
n o c e , p e r o c u a n d o e l p a c i e n t e m e j o r a c l í n i c a m e n t e se d e t e c t a
-
Lo s t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d :
u n a r e d u c c i ó n d e l n ú m er o y d e l a s e n s i b i l i d a d d e l o s r e c e p t o r e s
Pr o f i l ax i s d e l t r as t o r n o d e p án i co : ISRS, A D T , I M A O s .
B- ad r en ér g i co s p o st si n áp t i co s, q u e es ad em ás c o m ú n a l as d i f e -
T O C (an t i d ep r esi v o s ser o t o n i n ér g i co s): ISRS, c l o m i p r a m i n a .
r en t es est r at eg i as a n t i d e p r e s i v a s ( t o d o t i p o d e f ár m aco s a n t i d e -
Fo b i a so ci al g e n e r al i z ad a o g r av e: ISRS, I M A O s .
p r e s i v o s , T EC).
T r as t o r n o p o r est rés p o st r au m át i co : ISRS.
T r as t o r n o d e an s i ed ad g e n e r al i z ad a: ISR, t r i cícl i co s.
T r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s : e n al g u n o s caso s d e t r ast o r n o s p o r
A b a n d o n o p r eco z
so m at i z aci ó n o p o r d o l o r , se p u e d e n e n c o n t r ar r esp u est as a l o s
d el t r at am i en t o
Est ab i l i z aci ó n
Recu p er aci ó n
an t i d e p r e s i v o s , b ar aj án d o se l a p o s i b i l i d a d d e q u e se t r at e d e d e p r esi o n es " e n m a s c a r a d a s " .
Remi iión
En caso s d e h i p o co n d r ía o d e d i s -
m o r f o f o b i a , se u sa el m i s m o t r a t a m i e n t o q u e e n el T O C (an t i d ep r esi vo s ser o t o n i n ér g i co s).
Re sp u e st a
T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e i m p u l s o s ( b u l i m i a n er v i o sa, l u d o p at ía)
y c o n d u c t a s i m p u l s i v as e n el t r as t o r n o zyxwvutsrqponmlkjihgfedcba
borderlineAimite
d e la
Inicio
d el t r at am i en t o
j an t i d ep r esi vo
p e r s o n a l i d a d (ISRS).
Recaída
Aparición
de los síntomas
á
Fa se a g u d a
T r a s t o r n o s p o r s u s t a n c i a s : b u p r o p i ó n p a r a el t a b a q u i s m o ,
s í n d r o m e d e a b s t i n e n c i a p o r c o c a í n a ( d u d o s a e f i c a c i a ) , ISRS
e n l a p r e v e n c i ó n d e r ec aí d as e n a l c o h o l i s m o , ISRS p a r a r e 9
Tratamiento agudo
Buscar AD y dosis
6 sem. máximo
Fase continuación
Tratamiento de continuación
Mismo AD, misma dosis
6 meses mínimo
d u c i r l a n e u r o t o x i c i d a d p o r éx t asi s y o t r as " a n f e t a m i n a s d e
d i señ o "
I n s o m n i o : l o s m ás sed an t es, c o m o a m i t r i p t i l i n a , d o x e p i n a , t r a -
z o d o n a , m i an s e r i n a o m i r t a z a p i n a .
O t r a s i n d i c a c i o n e s p s i q u i á t r i c a s : l a n a r c o l e p s i a ( m e j o r a n l a ca-
Figura 14. Fases del t r at am i en t o d e la depresión
t a p l e j i a y l a p ar ál i si s d e l su eñ o ), l a en u r esi s n o c t u r n a ( i m i p r a m i n a) y el t r as t o r n o p o r d éf i ci t d e at en ci ó n e n l a i n f an c i a (t r i cícl i co s, a t o m o x e t i n a ) .
22
Es n ec esar i o r ec o r d ar q u e n o so n eu f o r i z an t es (sal vo q u e el p a c i e n -
I n d i c a c i o n e s m é d i c a s : d o l o r cr ó n i co (t r i cícl i co s), cef al ea t en -
t e t en g a u n t r as t o r n o b i p o l a r y l e p r o v o q u e n u n c a m b i o d e f ase) y
s i o n al ( a m i t r i p t i l i n a ) , p r u r i t o p si có g en o (d o x e p i n a ), f i b r o m i a l g i a
n o p r o d u c e n t o l e r a n c i a / d e p e n d e n c i a . Se p u e d e d ec i r q u e t o d o s l o s
r eu m át i ca ( a m i t r i p t i l i n a ) y sín d r o m e d e f at i g a cr ó n i ca.
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Psiquiatría
A d em ás, d e b e evi t ar se el u so c o n j u n t o d e o t r o s f ár m aco s v aso d i l at ad o r e s (n i t r o g l i c e r i n a ) y d e an t i h i p er t en s o r es cen t r al es (cl o n i d i n a , r eser p i n a, m e t i l d o p a ) p o r el r i esg o d e h i p o t en si ó n ; así
c o m o el e m p l e o d e h o r m o n a s t i r o i d e as p o r el r i esg o d e ar r i t m i as .
TAQUI ARRITMIAS
ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN
•
•
•
•
Taquicardia sinusal
Taquicardias supravent riculares
Taquicardia yfibrilaclón vent ricular
Prolongación d e los int er valos PR,
QRSyQT
• Bloqueos aurículo- ventrlculares
• Bloqueos d e ram a
• Cam bios en el ST y en la ond a T
Tabla 17. Efectos cardiotóxicos de los antidepresivos tricíclicos
En so b r e d o si s,
p u ed en
p r o d u c i r sínt om as an t i col i n ér g i cos ( m i -
d r i asi s, íleo p ar al ít i co, r et ención u r i n ar i a, h i p er t er m i a, con f u si ón
m en t al ), sínt om as n eu r ol óg i cos (co n vu l si o n es, co m a) y sínt om as
car d i o vascu l ar es
(d ep r esión m i o cár d i ca c o n hip ot ensión
r ef r ac-
t ar i a, b l o q u eo s, ar r i t m i as p o r p r ol on g aci ón d el Q T c o n r i esg o d e
f i b r i l aci ó n ven t r i cu l ar ) y m u er t e súbit a; d e h ech o , l os A D T so n los
p si cof ár m acos m ás l et al es en so b r ed o si s (MIR 0 4 - 0 5 , 2 2 1 ). Los c a m b i o s en el el ect r o car d i o g r am a (sob r e t o d o , el al ar g am i en t o d el QRS)
so n l os m ar cad o r es d e la g r aved ad d e u n a i n t o x i caci ó n p o r A D T
y u n m ét od o sen si b l e d e v i g i l an c i a (m ás q u e l o s n i vel es sér icos).
En su t r at am i en t o se r ec o m i en d a ex t r em ar el so p o r t e v en t i l at o r i o y
Figura 15. Mecanism os d e acción d e los fármacos noradrenérgicos
h em o d i n ám i co ; el l avad o gást rico y el car b ó n act i v ad o p u ed en ser
ef i caces i n cl u so au n q u e h ay an p asad o var i as h o r as p o r el en l en t e-
I n h i b i d o r e s n o se l e ct i vo s d e la r e ca p t a ci ó n d e a m i n a s:
c i m i e n t o d el t ránsit o; el b i c ar b o n at o r ed u ce el r i esg o d e ar r i t m i as;
so n l o s l l a -
m ad o s an t i d ep r es i v o s t r i cícl i co s. En r e a l i d a d , es u n g r u p o d e est r u c -
au n q u e si ap ar ecen , se p r ef i er e usar l i d o caín a o b r et i l i o ; si h ay c o n -
t u r a q u ím i ca d i v er sa, p o r l o q u e t am b i én se les d e n o m i n a " h et er o -
vu l si o n es, se r ecu r r e a las BZ D ; la f i so st i g m i n a (i n h i b i d o r d e la ace-
cícl i co s".
Los m ás u sad o s so n la i m i p r a m i n a , la a m i t r i p t i l i n a y l a
t i l co l i n est er asa) p u ed e r ever t i r los sínt om as an t i col i n ér g i cos g r aves.
cl o m i p r am i n a.
-
O t r o s e f e ct o s
A ct ú an i n h i b i e n d o l a r ecap t aci ó n d e s e r o t o n i n a y d e n o r a d r e n a l i n a ,
>
a u m e n t a n d o así sus n i v el es en l a h e n d i d u r a si n áp t i ca y c o n e l l o su
ce n t r al e s:
D i sm i n u ci ó n d el u m b r a l c o n v u l s i v o (es p ec i al m en t e en so b r ed o si s o c o n m a p r o t i l i n a y b u p r o p i ó n ).
a c t i v i d a d , p er o ad em ás b l o q u e a n l o s r ecep t o r es d e m u c h o s o t r o s
>
n eu r o t r an s m i s o r es (an t i co l i n ér g i co s, m u scar ín i co s, h i st am i n ér g i co s,
Sed aci ó n (p o r l o s ef ect o s an t i co l i n ér g i co s, an t i h i st am ín i co s y
an t i ad r en ér g i co s).
ad r en ér g i co s) l o q u e e x p l i c a m u c h o s d e sus ef ect o s ad ver so s.
>
Sín t o m as e x t r a p i r a m i d a l e s ( a m o x a p i n a ) .
Se p u e d e n m e d i r l o s n i vel es p l asm át i co s d e al g u n o s an t i d ep r es i v o s
>
A l g u n o s t i e n e n u n c i e r t o ef ec t o a c t i v a d o r y p u e d e n p r o d u c i r
t r i cícl i co s ( i m i p r a m i n a , a m i t r i p t i l i n a ) , l o q u e r esu l t a út il p ar a c o m -
i n s o m n i o p e r o , en g en er al , p o t e n c i a n l o s ef ect o s d e las su s-
p r o b a r el c u m p l i m i e n t o d e l t r a t a m i e n t o .
t an ci as d ep r eso r as d e l SN C ( a l c o h o l , BZ D , an t i h i st am ín i co s).
Los ef ect o s s ec u n d ar i o s p r i n c i p a l e s d e l o s A D T so n l o s si g u i en t es:
-
Ef e c t o s a n t i c o l i n é r g i c o s (p o r b l o q u e o
m u scar ín i co ),
i n cl u yen
-
O t r o s e f e ct o s
ad ver so s:
ef ect o s:
>
>
Cen t r al es (co n f u si ó n , t r ast o r n o s d e m e m o r i a , " p s i c o s i s at ropí-
>
D i s f u n c i o n e s sex u al es ( p r i a p i s m o c o n t r a z o d o n a ) .
n i c a " ).
>
T r ast o r n o s g ast r o i n t est i n al es (n áu seas y vó m i t o s) p o r ef ec t o
>
Per i f ér i co s (vi si ó n b o r r o s a y m i d r i as i s , s eq u ed ad
A u m e n t o d e p eso y d e ap e t i t o (ef ect o an t i h i st am ín i co ).
ser o t o n i n ér g i co (M I R 9 8 - 9 9 F, 1 6 9 ).
d e b o c a,
est r eñ i m i en t o , r et en ci ó n u r i n a r i a , i n h i b i ci ó n d e l a ey acu l a>
ci ó n ).
En g e n e r al , est án c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o y en l a l ac t an c i a,
Por e l l o , est án c o n t r ai n d i c ad o s (d e f o r m a r el at i va) en el g l au co -
a u n q u e n o se h an d e m o s t r a d o cl ar o s ef ect o s t er at o g én i co s (p er o sí
m a d e án g u l o c er r ad o y en la h i p er t r o f i a prost át ica (MIR 9 8 - 9 9 ,
sín d r o m es d e ab s t i n e n c i a en el r eci én n a c i d o ) .
1 6 5 ), y d eb e evi t ar se el u so c o n j u n t o d e o t r o s f ár m aco s c o n
p o t en c i al an t i co l i n ér g i co (an t i h i st am ín i cos, an t i co l i n ér g i co s).
>
En an c i an o s v a a ser d i f íci l q u e se p u e d a u sar est o s f ár m aco s,
•
Ex i st e u n g r u p o d e an t i d ep r es i v o s cl ási co s c u y o m e c a n i s m o d e ac ci ó n es d i f e r e n t e al d e l o s A D T y q u e , en o c as i o n es , se c l as i f i c an
a u n q u e al g u n o s A D T t i e n e n m e n o s ef ect o s an t i co l i n ér g i co s
c o m o a n t i d e p r e si vo s a t í p i co s:
(n o r t r i p t i l i n a ) y p u e d e n r esu l t ar út i l es en est e g r u p o d e p a -
-
La m i an s e r i n a act ú a b l o q u e a n d o l o s au t o r r ec ep t o r es p r esi n áp t i co s ad r en ér g i co s y a u m e n t a n d o l a l i b er aci ó n d e l n e u r o t r a n s m i -
ci en t es.
so r ; t i e n e u n p er f i l b ast an t e sed an t e y escaso s ef ect o s car d íaco s
-
o an t i co l i n ér g i co s, p o r l o q u e se su el e usar en an c i an o s .
Ef e c t o s c a r d i o v a s c u l a r e s : u n o s se d e b e n al b l o q u e o 6 - ad r en ér g i co
(h i p o t en si ó n p o s t u r al y t a q u i c a r d i a ) y o t r o s a su p a r e c i d o est r u ct u r al c o n l a q u i n i d i n a (ef ect o s en la c o n d u c c i ó n car d íaca c o n
-
La t r a z o d o n a i n h i b e l a r ecap t aci ó n d e s e r o t o n i n a d e f o r m a d éb i l
y a n t a g o n i z a al g u n o s r ecep t o r es ser o t o n i n ér g i co s p ost si náp t i -
al t er ac i o n es en el ECG).
co s r esp o n sab l es d e d e t e r m i n a d o s ef ect o s ad ver so s (d i g est i vo s,
D e est e h e c h o se d e d u c e q u e est án c o n t r a i n d i c a d o s en el i n f ar t o
sex u al es);
a g u d o d e m i o c a r d i o r ec i en t e d e f o r m a ab s o l u t a, y en o t r as car -
su u so c o m o a n t i d e p r e s i v o es l i m i t a d o ; su el e u sar se en d o si s b a -
d i ó p at as d e f o r m a r el at i v a.
j as c o m o h i p n ó t i co .
si n e m b a r g o , es m u y sed an t e e h i p o t e n s o r , p o r l o q u e
23
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
u n a r eacci ó n t i r am ín i ca; el ú n i co d i s p o n i b l e es l a m o c l o b e m i d a ,
Antidepresivos tricíclicos
p e r o su p o t e n c i a an t i d e p r e s i v a es r e d u c i d a .
Bloqueo
de la recaptación
de serotonina
-
Bloqueo
de la recaptación
de noradrenalina
La s el eg i l i n a y l a r asag i l i n a s o n , en d o si s b aj as, I M A O s sel ect i v o s
d e l a f o r m a B y , p o r t an t o , t a m p o c o p r esen t an p r o b l e m a s d i et ét i co s, p e r o a esas d o si s c ar e c e n d e ef ect o s an t i d ep r es i v o s y su u s o
se l i m i t a a l a e n f e r m e d a d d e Par k i n s o n .
En t eo r ía, el ú n i co c u a d r o en el q u e l a e f i c ac i a d e l o s I M A O s
p ar ec e s u p e r i o r a l a d e o t r o s an t i d e p r e s i v o s es l a d ep r esi ó n c o n
sín t o m as at íp i co s.
MEDICAMENTOS A EVITAR
RESTRICCIONES DIETÉTICAS
•
•
Bloqueo del receptor
adrenérgico a- 1
Bloqueo del receptor
de histamina H1
•
•
•
•
•
•
•
Sequedad de boca
Visión cercana borrosa
Estreñimiento
Retención urinaria
Confusión m ental
• Sedación
• Aum ent o del apet it o
y del peso
•
•
•
•
• Hipotensión
• Ortostatism o
Quesos curados
Em b ut id os, carnes curadas,
hígado
Pescados en salazón
o desecados, caviar
Aguacat es, habas, col
f er m en t ad a
Higos y plátanos m adur os
Ex t ract os d e carne, levadura
Vi no y cerveza
Bebidas con cafeína
•
•
•
•
•
•
•
Com b inad os analgésicos,
ant lcat arrales o ant igr ip ales
Descongest ionant es nasales (Incluso
tópicos)
Est im ulant es y anorex ígenos
Simpaticomiméticos (incluida
levodopa)
Ant id ep r esivos (ISRS sobre t o d o )
Hi p og l u cem i an t es orales (p ot enci an
su ef ect o h i p og l u cem l an t e)
Mep er id lna
Tabla 18. Precauciones en el t r at am ient o con IMAOs
Figura 16. Mecanism os d e acción d e los fármacos noradrenérgicos
•
I n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e r e c a p t a c i ó n d e s e r o t o n i n a ( I SRS) : est o s
f ár m aco s h an su p u est o u n a r evo l u ci ó n en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i •
Inhibidores de la m on oam in oox id asa (IM AOs):
l o s I M A O s c l ás i -
v o d e b i d o a q u e , t e n i e n d o u n a ef i c ac i a s i m i l ar a l a d e l o s t r i cícl i co s
co s i n h i b e n l a M A O , e n z i m a i n t r a n e u r o n a l q u e d eg r ad a l o s n eu r o -
e I M A O s , p o seen m u c h o s m en o s ef ect o s s ec u n d ar i o s (n o p r esen t an
t r an s m i s o r es m o n o am i n ér g i co s q u e h a n si d o r ec ap t ad o s, d e f o r m a
ef ect o s an t i co l i n ér g i co s, an t i a- ad r en ér g i co s, n i an t i h i st am ín i co s);
i r r ev er s i b l e y n o sel ect i v a (af ect a a l as d o s f o r m a s d e M A O , A y B),
ad em ás, n o so n l et al es en so b r ed o si s (al n o ser car d i o t ó x i co s) y n o
a u m e n t a n d o así l a d i s p o n i b i l i d a d d e m o n o a m i n a s (s er o t o n i n a, n o -
p o t e n c i a n l o s ef ect o s d el a l c o h o l . So n l o s f ár m aco s el eg i d o s a c t u a l -
r a d r e n a l i n a y d o p a m i n a ) en l a h e n d i d u r a si n áp t i ca.
m e n t e c o m o p r i m e r a o p c i ó n , f u n d a m e n t a l m e n t e en p aci en t es c o n
Su car áct er i r r ev er s i b l e y l a f al t a d e s e l e c t i v i d a d o c a s i o n a n i m p o r -
p l u r i p at o l o g ía m éd i ca (M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 6 ).
t an t es r i esg o s y ef ect o s s ec u n d ar i o s , q u e so n l a r az ó n d e su escasísi -
Su n o m b r e d e s c r i b e su m e c a n i s m o d e ac c i ó n p r i n c i p a l , q u e p r o d u -
m o u so a c t u a l , a p esar d e su e f i c ac i a. D e h e c h o , en Esp añ a só l o se
c e u n a u m e n t o d e l a n eu r o t r an sm i si ó n ser o t o n i n ér g i ca.
d i s p o n e d e u n I M A O cl ási co , l a t r a n i l c i p r o m i n a (M I R 9 7 - 9 8 , 3 9 ).
Seis so n l o s ISRS d i s p o n i b l e s en Esp añ a, q u e s o n : f l u o x e t i n a , p ar o x e-
Lo s ef ect o s s ec u n d ar i o s p r i n c i p a l e s so n l o s si g u i en t es:
t i n a , f l u v o x a m i n a , ser t r al i n a, c i t a l o p r a m y e s c i t a l o p r a m (M I R 0 7 - 0 8 ,
-
C r i s i s h i p e r t e n s i v a s : ap ar ec en
al i n t e r a c c i o n a r c o n f ár m aco s
2 2 1 ) . H a y p o c as d i f er en c i as en t r e el l o s a n i v e l d e e f i c ac i a, p e r o si
si m p at i co m i m ét i co s ( m u c h o c u i d a d o c o n el u so c o n j u n t o d e
p r esen t an v ar i ac i o n e s
an t i c at ar r al es y d e an t i g r i p al es q u e c o n t i e n e n d e s c o n g e s t i o n a n -
t i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a l ar g a, p o r l o q u e c u a n d o se i n t e r r u m p e el
t es n asal es c o m o l a e f e d r i n a o l a f e n i l p r o p a n o l a m i n a ) o si se
t r a t a m i e n t o , n o se p r o d u c e n sín t o m as d e a b s t i n e n c i a ( d i s c o n t i n u a -
i n g i e r e n a l i m e n t o s r i co s e n t i r a m i n a u o t r as am i n as vaso p r eso -
ci ó n ).
r as, y a q u e n o p u e d e n d eg r ad ar se al est ar b l o q u e a d a l a M A O
La ser t r al i n a y el c i t a l o p r a m (y su d e r i v a d o , el e s c i t a l o p r a m ) so n l o s
i n t es t i n al ; es el p r o b l e m a m ás t íp i co d e est o s f ár m aco s y se l e
q u e m e n o s i n t e r ac c i o n e s f ar m aco l ó g i cas p r o d u c e n p o r q u e i n h i b e n
h a l l a m a d o r eacci ó n t i r am ín i ca o " e f e c t o q u e s o " , al ser ést e el
m e n o s el c i t o c r o m o P- 450 (es m e j o r e m p l e a r l o s p ar a t ar t ar a a n c i a -
p r i m e r a l i m e n t o q u e se v i o q u e - p o r su c o n t e n i d o e n m o n o a m i -
nos y a en f er m o s p o l i m ed i cad o s); la p ar o x et i n a y la f l u v o x a m i n a
nas- d ab a p r o b l e m a s ; l o s p ac i en t es d e b e n seg u i r u n a d i et a l i b r e
so n al g o m ás sed an t es.
d e a l i m e n t o s r i co s e n t i r a m i n a , p u d i e n d o c o n s u m i r l a m ayo r ía
Sus p r i n c i p a l e s ef ect o s s ec u n d ar i o s so n l o s si g u i en t es:
d e l o s a l i m e n t o s f r esco s. El t r a t a m i e n t o d e est as cr i si s h i p e r t e n -
-
si vas se r eal i z a c o n b l o q u e a n t e s ct - ad r en ér g i co s (f e n t o l a m i n a ),
n i t r o p r u s i a t o só d i co o n i f e d i p i n a .
-
I n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s p e l i g r o sa s:
-
-
-
m e n t o d e p eso , t r ast o r n o s sex u al es, ef ect o s an t i co l i n ér g i co s, e t -
I n q u i e t u d , an s i ed ad , i n s o m n i o y sín d r o m e d e p i er n as i n q u i et as :
en g en er al t r an s i t o r i o s .
-
t r i cícl i co s ( i n q u i e t u d e i n s o m n i o , h i p o t en si ó n o r t o st át i ca, a u cét er a). En g en er al , n o so n sed an t es.
D i s f u n c i o n e s s e x u a l e s (t an t o en h o m b r e s c o m o en m u j er es) q u e
su el en p er si st i r t o d o el t i e m p o d e l t r a t a m i e n t o .
H e p a t o t o x i c i d a d (f en el c i n a).
O t r o s ef ect o s f r ec u en t es so n p ar e c i d o s a l o s q u e p r esen t an l o s
G a s t r o i n t e s t i n a l e s (n áu seas, vó m i t o s, a n o r e x i a , d i ar r ea): m u y
f r ec u en t es , p e r o en g en er al t r an s i t o r i o s .
r i es g o d e sín d r o m e
ser o t o n i n ér g i co c o n ISRS.
-
f ar m aco ci n ét i cas i m p o r t a n t e s ; así, l a f l u o x e -
Sí n t o m a s e x t r a p i r a m i d a l e s (en p ac i en t es p r ed i sp u est o s): t e m -
b l o r , acat i si a (M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 7 ).
-
Sí n d r o m e s e r o t o n i n é r g i c o (M I R 0 7 - 0 8 , 2 2 3 ) : es p o c o f r e c u e n t e ,
sal v o q u e se c o m b i n e n f ár m aco s c o n o t r o s c o n ef ect o s so b r e l a
s e r o t o n i n a (ISRS, I M A O s , l i t i o , t r i p t ó f an o , t r a m a d o l , l i n e z o l i d ) ;
Se h a n b u s c a d o al t er n at i v as a l o s I M A O s cl ási co s, en t r e l as q u e se
se p r esen t an sín t o m as d i g es t i v o s , al t er ac i o n es v as o m o t o r as (h ¡-
en cu en t r an :
p e r t e r m i a , su d o r aci ó n ) y sín t o m as n eu r o l ó g i co s (t e m b l o r , h i p e-
-
24
Lo s RI M A s o n i n h i b i d o r e s sel ect i v o s (sól o d e l a M A O - A ) y r e -
r r ef l ex i a, ag i t aci ó n , co n f u si ó n ); e n caso s e x t r e m o s , p u e d e p r o v o -
v er si b l es, p o r l o q u e t i e n e n u n r i esg o m u c h o m e n o r d e p r o d u c i r
car c o m a y m u e r t e ; su t r a t a m i e n t o es si n t o m át i co .
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Psiquiatría
•
Los más ant icolinérgicos
N u e vo s an t i d e p r e si vo s:
-
Inhibidores de
la r ecap t ació n
de
ser o t o n i n a
y
( I R SN ) :
>
Los m en os ant icolinérgicos
noradrenalina
V e n l a f a x i n a : f u e el p r i m e r IRSN d i s p o n i b l e en Esp añ a ( i n h i b i -
d o r s el ec t i v o d e l a r ecap t aci ó n d e s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i n a). Por est e ef ec t o d o b l e o d u a l , se d e f i e n d e q u e t i e n e t a n t o
•
•
•
•
•
Am i t r i p t i l i n a
Cl or i m i p r am i n a
Im i p r am i n a
Dox epina
•
•
•
•
u n a m a y o r ef i c ac i a q u e l o s ISRS c o m o u n a m a y o r r ap i d e z
Los m ás sed ant es
d e ac c i ó n . Se h a r e l a c i o n a d o c o n u n p o s i b l e a u m e n t o d e l a
t en si ó n ar t e r i al , so b r e t o d o en d o si s al t as.
>
D u l o x e t i n a : el s e g u n d o IRSN en ap ar ecer ; a u t o r i z a d o t a m -
b i én p ar a d o l o r n eu r o p át i co en d i ab et es y út il en l a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e esf u er z o en m u j er es .
-
Inhibidores
se l e ct i vo s
de
la
r ecap t ació n
de
R e b o x e t i n a : f u e el p r i m e r ISRN d i s p o n i b l e en Esp añ a ( i n h i b i -
d o r s el ec t i v o d e l a r ecap t aci ó n d e n o r a d r e n a l i n a ) ; p u e d e ser
út il en p ac i en t es q u e n o t o l e r an l o s ISRS.
>
Los m ás act i vad o r es
Am i t r i p t i l i n a
Cl or i m i p r am i n a
Dox epina
Trazodona
Mir t az ap ina
•
•
•
•
Los m ás h i p o t en so r es
noradrenalina
( I SR N ) :
>
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nor t r i p t i l i n a
Lof epr am ina
Desipram ina
ISRS, ISRN, IRSN
IMAOs
Bupropión
Fluox et ina
Sert ralina
Rebox et ina
IMAOs
Bupropión
Los m en o s h i p o t en so r es
Am i t r i p t i l i n a
Cl or i m i p r am i n a
Im i p r am i n a
IMAOs
Trazodona
•
•
•
ISRS, ISRN, IRSN
Nor t r i p t i l i n a
Desipram ina
Bupropión
A t o m o x e t i n a : el s e g u n d o ISRN en ap ar ecer ; a u t o r i z a d o p ar a
Tabla 19. Características de los principales antidepresivos
el t r as t o r n o p o r d éf i ci t d e at en ci ó n / h i p er act i vi d ad d e l a i n f a n c i a y d el a d u l t o .
-
An t a g o n i st a se l e ct i vo d e r e ce p t o r e s n o r ad r e r n é r g i co s y
In d icacio n es:
>
se r o t o -
>
La p r i n c i p a l i n d i caci ó n es la d ep r esi ó n m ay o r ; (1 ) en f u n ci ó n
d e su al t a ef i c ac i a an t i d ep r esi v a, se v a a u t i l i z ar en d ep r esi o n es
n i n é r g i c o s ( N a SSA ) :
M i r t a z a p i n a : es u n d e r i v a d o d e l a m i an s er i n a q u e act ú a so b r e
r esi st en t es a an t i d ep r esi v o s y en d ep r esi o n es p si có t i cas (M IR
r ecep t o r es p r esi n áp t i co s d e n o r a d r e n a l i n a (au t o r r ecep t o r es en
0 0 - 0 1 , 1 5 1 ); (2 ) a t e n d i e n d o a su r ap i d ez d e acci ó n , se ut iliz ar á
n eu r o n as n o r ad r en ér g i cas y h et er o r r ecep t o r es en
n eu r o n as
en d ep r esi o n es c o n al t o r i esg o su i c i d a y en d ep r esi o n es m u y
ser ot on i n ér g i cas) y so b r e r ecep t o r es p ost si n áp t i cos d e ser o -
ag i t ad as o m u y i n h i b i d as (M IR 9 9 - 0 0 , 1 5 4 ); (3 ) en f u n ci ó n d e
t o n i n a , a u m e n t a n d o l a l i b er aci ó n d e n o r a d r e n a l i n a d e f o r m a
sus escasas c o m p l i c a c i o n e s f ísi cas, se em p l ear á en an ci an o s
d i r ec t a (au t o r r ecep t o r es) y d e s er o t o n i n a d e m an er a i n d i r ec t a
c o n d ep r esi o n es g r aves, en em b ar az ad as y en en f er m ed ad es
(h et er o r r ecep t o r es); p o r el b l o q u e o ser o t o n i n ér g i co post sináp-
so m át i cas q u e n o p e r m i t a n el u so d e an t i d ep r esi vo s p o r la p o s i -
t i c o p r o v o c a p o co s ef ect o s d i g est i v o s o sex u al es, p e r o es m u y
b i l i d a d d e i n t er acci o n es o c o m p l i c a c i o n e s g r aves. La p r esen ci a
sed an t e y p r o d u c e a u m e n t o d e p eso .
d e sín t om as en d ó g en o s/ m el an có l i co s y d e sín t om as p si có t i co s
p r ed i c e u n a b u en a r esp u est a a TEC (M IR 0 7 - 0 8 , 1 6 6 ). Por el
c o n t r ar i o , l o s p aci en t es c o n sín t om as at íp i co s y l os cu ad r o s d i s-
O t r o s an t i d e p r e si vo s:
>
Bu p r o p i ó n : es u n a n t i d e p r e s i v o c o n escaso s ef ect o s a n t i c o l i -
t ím i co/ n eu r ót i cos n o r esp o n d er án b i e n a est e t r at am i e n t o .
n ér g i co s, car d íaco s y sex u al es (M I R 0 3 - 0 4 , 7 3 ). N o p r o v o c a
>
cu al q u i er o r i g en , d ad o q u e la p o si b i l i d ad d e co m p l i caci o n es
r e l a c i o n a d o c o n su ac c i ó n s o b r e l a r ecap t aci ó n d e d o p a m i -
f ísi cas sec u n d ar i as a l o s sín t o m as m o t o r es cat at ó n i co s o b l i g a
n a; est á a u t o r i z a d o p ar a el t r a t a m i e n t o d e l a d e p e n d e n c i a d e
a u t i l i z a r est e t r a t a m i e n t o d e al t a ef i c ac i a y r a p i d e z ; en g e n e -
l a n i c o t i n a y c o m o a n t i d e p r e s i v o ; se h a r e l a c i o n a d o c o n u n a
r al si el p a c i e n t e n o m e j o r a c o n BZ D , se r ecu r r i r á al TEC p ar a
t asa d e c o n v u l s i o n e s al g o al t a, f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i e n -
r eso l ver l a cat at o n ía.
t es c o n b u l i m i a n er v i o sa.
>
La o t r a g r an i n d i caci ó n d el TEC es el sín d r o m e cat at ó n i co d e
i n c r e m e n t o d e p eso . Par ece t en er c i e r t o ef ec t o e s t i m u l a n t e
>
En c u ad r o s m an íaco s y esq u i z o f r én i co s r esi st en t es al t r at a-
A g o m e l a t i n a : act ú a c o m o ag o n i st a d e r ecep t o r es m e l a t o n i -
m i e n t o o en l o s caso s d e e s q u i z o f r e n i a c o n d ep r esi ó n p o st p -
n ér g i co s y c o m o b l o q u e a n t e d e r ecep t o r es ser o t o n i n ér g i co s;
si có t i ca (d e a l t o r i esg o s u i c i d a), se p u e d e u sar t am b i én .
d e n u e v o su t asa d e ef ect o s sex u al es y d e a u m e n t o d e p eso es
m u y b aj a.
-
C o n t r a i n d i c a c i o n e s : n o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s ab so l u t as, a u n -
q u e al g ú n a u t o r m e n c i o n e l a e x i s t e n c i a d e h i p er t en si ó n i n t r ac r an e al . D e t e r m i n a d a s p at o l o g ías m éd i cas g r aves, ag u d as o m a l
c o n t r o l a d a s ( I A M r ec i en t e, A C V r ec i en t e, H T A , an eu r i s m as c e r e -
O t r o s t r a t a m i e n t o s n e u r o b i o l ó g i co s
b r al es, et c. ) p u e d e n cau sar p r o b l e m a s c o n l a an est esi a.
•
Terapia
El e c t r o c o n v u l s i v a ( T EC ) :
l a t e r a p i a e l e c t r o c o n v u l s i v a es la
p r o v o caci ó n d e cr i si s c o n v u l s i v a s
g en er al i z ad as
t ó n i co - cl ó n i cas
Ef e c t o s s e c u n d a r i o s
>
m e d i a n t e l a ap l i caci ó n d e u n a c o r r i e n t e el éct r i ca en el cr án eo .
m en t e, se ap l i c a l a c o r r i en t e d e f o r m a b i l at er al b i f r o n t al o b i f r o n t o p a-
com p licacion es:
q u e u n p ar t o ). Su p r i n c i p a l cau sa so n las c o m p l i c a c i o n e s car -
Es u n a t écn i ca m u y seg u r a d esd e el p u n t o d e vi st a f ísi co q u e se r eal i z a
c o n an est esi a g en er al d e co r t a d u r aci ó n y m i o r r el aj aci ó n . H ab i t u al -
y
La m o r t a l i d a d es m u y b aj a (m en o r q u e u n a an est esi a g en er al o
d i o v ascu l ar es, so b r e t o d o en p aci en t es c o n p at o l o g ía p r ev i a.
>
Los ef ect o s secu n d ar i o s m ás f r ecu en t es so n l os t r ast o r n o s d e la
m e m o r i a (am n esi a an t er óg r ad a, p r i n c i p al m e n t e ) q u e se r ef i er en
r i et al (est a t écn i ca p r o v o c a m ás t r ast o r n o s c o g n i t i v o s , p er o es t am b i én
75% d e l o s p aci en t es; casi s i em p r e so n l eves y se
hast a en el zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
m ás ef ect i va); la t écn i ca u n i l at er al , m en o s ef i caz , se r eser va p ar a p a -
r ecu p er an t o t al m e n t e en l os seis p r i m er o s m eses (p u ed e q u ed ar
ci en t es c o n al t er aci o n es c o g n i t i v as p r evi as (p . e j . : an ci an o s).
u n a am n esi a l acu n ar ); l o s p aci en t es an ci an o s o c o n d añ o cer e-
En l a d ep r esi ó n , se su el en d ar en t r e n u e v e y d o c e sesi o n es en d ías
b r al p r ev i o so n m ás p r o p en so s a est os sín t om as. Tam b i én p u e -
al t er n o s, m i en t r as q u e en o t r o s t r ast o r n o s, el n ú m er o d e sesi o n es es
delirium en l o s m i n u t o s p o st er i o r es a cad a
d e ver se co n f u si ó n yzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM
m u c h o m ás v ar i ab l e .
cr i si s. N o se h an d em o s t r ad o l esi o n es cer eb r al es p er m an en t es.
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M an u al CTO d e M ed i c i n azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
•
ac c i ó n d i f e r e n t e en d o si s ef i c ac es y d u r a n t e el t i e m p o c o r r e c t o .
O t r o s t r a t a m i e n t o s b i o l ó g i co s n o f a r m a co l ó g i co s:
-
F o t o t e r a p i a : su p r i n c i p a l i n d i caci ó n es el t r as t o r n o a f e c t i v o est a-
Cu a n d o se d e c i d e c a m b i a r d e an t i d e p r e s i v o s , h ay q u e r ec o r d ar
c i o n a l , t a n t o e n el t r a t a m i e n t o d e l a d ep r esi ó n i n v er n al c o m o e n
q u e l o s I M A O s ex i g en u n p e r i o d o d e l av ad o , t an t o c u a n d o se
l a p r even ci ó n d e r ecaíd as. Co n si st e e n l a ex p o si ci ó n a u n a f u e n -
t r at a d e u sar l o s c o m o d e r et i r ar l o s p ar a ev i t ar i n t e r ac c i o n e s . U n a
t e d e l u z ar t i f i c i al d e g r an i n t e n s i d a d d u r a n t e d o s o t r es h o r as
v ez d e f i n i d a l a r esi st en ci a, ex i st en d i f er en t es o p c i o n e s , q u e so n
al d ía (g en er al m en t e, an t es d e am an e c e r ). La m ej o r ía es r áp i d a,
las si g u i en t es:
p e r o c o r t a, si n o se ac o m p añ a d e an t i d e p r e s i v o s . En d ep r es i o n es
>
t en ci aci ó n d e an t i d e p r e s i v o s .
>
Pr i v a c i ó n d e s u e ñ o (ag r i p n i a): se p r o p o n e su u so c o m o t r a t a m i e n -
-
Po t en ci aci ó n d e l a n t i d e p r e s i v o (l i t i o , h o r m o n a s t i r o i d e as , an f et am i n as ).
n o i n v er n al es , t am b i én se p u e d e u t i l i z ar c o m o est r at eg i a d e p o -
Co m b i n aci ó n d e an t i d ep r esi vo s (n u n ca se d eb e aso ci ar I M A O s
c o n ISRS, p o r q u e p u ed en p r o vo car u n sín d r om e serot oninérgico).
t o p o t e n c i ad o r d e l o s f ár m aco s an t i d ep r esi v o s y p ar a d i s t i n g u i r e n -
>
TEC.
t r e u n a d e m e n c i a r eal (q u e e m p e o r a c o n l a p r i vaci ó n ) y u n a p seu d o d e m e n c i a d ep r esi va (q u e m ej o r a c o n l a m i sm a). En g en er al , el
La p r es en c i a d e d e t e r m i n a d o s sín t o m as o car act er íst i cas p u e d e
ef ect o d u r a p o c o t i e m p o y d eb e c o m p l et ar s e c o n an t i d ep r esi vo s.
m o d i f i ca r la el ecci ó n d e l an t i d e p r e si vo :
>
Si h ay sín t o m as at íp i co s: est án i n d i c a d o s l o s I M A O s d e p r i m e r a el ec c i ó n .
>
Tratamientos psicológicos
Si h ay u n p at r ó n es t ac i o n al i n v e r n a l : se p u e d e o p t ar p o r l a
f o t o t e r a p i a , aso ci ad a o n o c o n an t i d e p r e s i v o s .
La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o es út il en t o d as l a d ep r es i o n es , t a n t o p ar a
>
Si es u n a d ep r esi ó n c o n sín t o m as en d ó g en o s/ m el an có l i co s:
e x p l i c a r el p r o c es o al p a c i e n t e c o m o p ar a m e j o r a r l a c a p a c i d a d d e
el TEC p u e d e u t i l i z ar s e en l u g ar d e l o s an t i d e p r e s i v o s (h ay
a f r o n t a m i e n t o d e l a e n f e r m e d a d p o r p ar t e d e l a f a m i l i a ; en g en er al , se
q u i e n p r ef i er e u sar an t i d e p r e s i v o s t r i cícl i co s en v e z d e ISRS
d e b e i n si st i r en el car áct er t r a n s i t o r i o d e l p r o b l e m a y en l a p r o b a b i l i d a d
en est o s p ac i en t es, p e r o n o es o b l i g a t o r i o ) .
d e r ecu p er aci ó n , e v i t a n d o l a t o m a d e d ec i s i o n es i m p o r t a n t e s d u r a n t e
>
las r ecaíd as y d e s t ac an d o l o s p r o g r eso s seg ú n se v a y a n p r o d u c i e n d o
Si ex i s t en sín t o m as p si có t i co s: es n ec es ar i o c o m b i n a r a n t i d e p r e s i v o s c o n an t i p si có t i co s. La TEC p u e d e a l c a n z a r u n a
(M IR 9 9 - 0 0 F, 1 7 0 ).
e f i c a c i a s u p e r i o r a l a c o m b i n ac i ó n d e a n t i d e p r e s i v o s y a n t i p si có t i co s; el a n t i d e p r e s i v o
t r i cícl i co
am o x ap i n a
t i en e,
D e las d i st i n t as f o r m a s d e p s i c o t e r ap i a, las t é c n i c a s c o g n i t i v a s y l a p s i -
ad em ás d e ef ect o s a n t i d e p r e s i v o s , ef ect o s an t i p si có t i co s p o r
c o t e r a p i a i n t e r p e r s o n a l se h a n d e m o s t r a d o e s p e c i a l m e n t e
el e f e c t o an t i d o p am i n ér g i co d e u n o d e sus m e t a b o l i t o s ; s i n
ef i caces;
casi s i e m p r e se aso ci ar án c o n u n t r a t a m i e n t o f ar m aco l ó g i co , so b r e
e m b a r g o , su u t i l i z aci ó n es e x c e p c i o n a l y se p r e f i e r e c o m b i -
t o d o si ex i st en sín t o m as en d ó g en o s/ m el an có l i co s. N o p ar ec e q u e en l a
n ar u n f ár m aco d e c a d a t i p o .
a c t u a l i d a d h ay a u n a i n d i caci ó n c l ar a p ar a l as t er ap i as p si co an al ít i cas
>
Si l a d ep r esi ó n p e r t e n e c e a u n t r as t o r n o b i p o l a r : ex i st e el r i es-
en el t r a t a m i e n t o d e l a d ep r esi ó n g r ave.
g o d e i n d u c i r u n a f ase m an íaca o h i p o m an íaca c o n el t r at a-
En l as f o r m as d i st ím i co / n eu r ó t i cas, l a ef i c ac i a d e l a p s i c o t e r ap i a est á
f r e c u e n c i a q u e o t r o s an t i d ep r es i v o s ). Los c u ad r o s d ep r esi v o s
m e n o s es t u d i ad a; casi s i e m p r e se u sa e n c o m b i n ac i ó n c o n u n t r at a-
d e i n t e n s i d a d l ev e- m o d er ad a p u e d e n r es p o n d er a l o s e s t ab i -
m i e n t o a n t i d e p r e s i v o (l o s t r i cícl i co s c au s an v i r aj e c o n m ás
m i e n t o f ar m aco l ó g i co , c o n u n a r esp u est a m u y i r r eg u l ar .
l i z ad o r es , p e r o si so n g r aves, será n ec esar i o u sar a n t i d e p r e s i vo s o TEC.
•
U s o cl í n i co :
-
Ep i s o d i o d e p r e s i v o : a l a h o r a d e el eg i r u n a n t i d e p r e s i v o , se t i e -
•
Pr e v e n c i ó n d e r e c a í d a s : e n al g u n o s caso s, d e b e p l an t ear se u n t r a -
n en e n c u e n t a l a ex i s t en c i a d e an t eced en t es d e r esp u est a a a n t i -
t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o i n d e f i n i d o , p r i n c i p a l m e n t e e n f u n ci ó n
d ep r es i v o s en ep i s o d i o s p r ev i o s y el p er f i l d e ef ect o s s ec u n d ar i o s
d el n ú m er o d e r ecaíd as (si h a t e n i d o t r es e p i s o d i o s en su v i d a), d e
y d e i n t er ac c i o n es , en f u n ci ó n d e l a p r esen ci a d e o t r as e n f e r m e -
la e d a d (en a n c i a n o s el r i esg o d e r e c u r r e n c i a es m a y o r ) o d e l a g r a-
d ad es y d e o t r o s t r at am i e n t o s e n el p ac i en t e.
v e d a d d e l as m i s m as (i n t en t o s d e s u i c i d i o ) . En est o s caso s, se t r at ar á
La acci ó n an t i d ep r es i v a p u e d e t ar d ar en ap ar ecer h ast a c u a t r o
d e l o g r ar l a d o si s m ín i m a ef i c az q u e f av o r e z c a el c u m p l i m i e n t o d e l
o sei s sem an as (M I R 99- OOF, 1 6 6 ) , m e j o r a n d o p r i m e r o l o s sín -
t r a t a m i e n t o , m i n i m i z a n d o l o s ef ect o s s ec u n d ar i o s .
t o m a s so m át i co s y l a i n h i b i ci ó n p s i c o m o t o r a , p o r l o q u e se d i c e
•
D i s t i m i a : l o s c r i t e r i o s d e t r a t a m i e n t o est án m e n o s c l a r o s . T o d o s
q u e el r i esg o d e s u i c i d i o a u m e n t a al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o (el
l o s a n t i d e p r e s i v o s p a r e c e n i g u a l m e n t e ef i c ac es , p e r o i n d i s c u t i b l e -
p a c i e n t e co n t i n ú a d e p r i m i d o , p e r o y a n o est á i n h i b i d o ) ; af o r -
m e n t e l o s ISRS s o n m u c h o m ás c ó m o d o s , s o b r e t o d o a l a h o r a d e
t u n a d a m e n t e est e f en ó m en o es p o c o f r e c u e n t e y l o s p ac i en t es
m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d u r a n t e añ o s. A d e m á s , s u el e i n d i c a r s e u n
su el en m e j o r a r t am b i én u n p o c o d el est ad o d e án i m o .
t r a t a m i e n t o p si co l ó g i co p ar a t r at ar d e m e j o r a r l a r esp u est a a n t i d e -
Co n l o s an t i d ep r es i v o s t r i cícl i co s o l o s I M A O s , p u e d e n t ar d ar se
p r esi va.
v ar i o s d ías e n al c an z ar l a d o si s e f i c az (1 5 0 - 3 0 0 m g/ día) p u es el
ascen so (escal ad a o zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
titulación) d e b e ser l en t o p ar a p e r m i t i r q u e
el p a c i e n t e se a c o s t u m b r e a l o s ef ect o s ad ver so s; p e r o c o n l o s
Tr at am i en t o d e los t r ast o r n o s b ip olar es
ISRS y c o n o t r o s an t i d e p r e s i v o s m o d e r n o s , es p o s i b l e e m p e z a r
c o n l a d o si s c o m p l e t a y a d m i n i s t r a r l a en u n a so l a t o m a d i a r i a ,
al t en er m u c h o s m en o s ef ect o s s ec u n d ar i o s ; c o n est os f ár m aco s
Fármacos eutimiz antes o estabiliz adores del estado de ánimo
m u y p o c o h ab i t u al t en er q u e s u b i r l a d o si s.
Si se c o n s i g u e u n a r esp u est a c o m p l e t a , el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -
26
•
Li t i o : el l i t i o es u n i o n m o n o v a l e n t e q u e se a d m i n i s t r a p o r v ía o r al
t en er se al m e n o s d u r a n t e sei s m eses m ás c o n l a m i s m a d o si s c o n
en f o r m a d e c a r b o n a t o d e l i t i o (n o h ay p r es en t ac i o n es p ar en t er al es).
l a q u e se c o n s i g a l a cu r aci ó n (M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 9 ) .
Se ab s o r b e c o m p l e t a m e n t e p o r el T GI y n o se u n e a p r o t eín as p l as -
Par a d e c i r q u e u n p a c i e n t e p r esen t a u n a d e p r e s i ó n r e s i s t e n t e ,
m át i cas n i se m e t a b o l i z a en el h íg ad o (p o r e l l o n o p r o d u c e t o x i c i d a d
h ay q u e r eal i z ar al m e n o s d o s p r u eb as c o n d o s an t i d ep r es i v o s d e
h ep át i ca). A t r av i es a l e n t a m e n t e l a BH E (p o r eso n o so n t a n p el i g r o -
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Psiquiatría
sas las so b r ed o si s p u n t u a l e s , s i n o l as i n t o x i c a c i o n e s a l ar g o p l az o ) y
se e l i m i n a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r vía r en al , r eab so r b i én d o se en el
Ineficaz
t ú b u l o p r o x i m a l y c o m p a r t i e n d o l o s m e c a n i s m o s d e t r an s p o r t e c o n
el s o d i o (l o q u e e x p l i c a el a u m e n t o d e sus n i v el es p l asm át i co s p r o -
Toxicidad
Ventana terapéutica
|
0,4
1,5
d u c i d o p o r aq u el l as s i t u ac i o n es en l as q u e a u m e n t e la r eab so r ci ó n
r en al d e s o d i o c o m o la d esh i d r at aci ó n , l a h i p o n a t r e m i a o al g u n o s
Mantenim iento/ profilax is
d i u r ét i co s).
Su m e c a n i s m o d e acci ó n est á p o c o c l a r o . I n h i b e l a r eg en er aci ó n
d e PIP- 2 (f o sf at i d i l - i n o si t o l - b i f o sf at o ), r e d u c i e n d o la e x c i t a b i l i d a d
n e u r o n a l , l o c u a l r e p e r c u t e en l as c o n c e n t r a c i o n e s cer eb r al es d e
d i f er en t es
n e u r o t r an s m i s o r e s
(f u n d am en t al m en t e
Agudo
m o n o am i n as).
1,0
A d em ás, i n h i b e l a a d e n i l a t o c i c l as a, l o q u e e x p l i c a al g u n o s ef ect o s
1,5
s e c u n d ar i o s (d i sf u n ci ó n t i r o i d e a p o r i n t e r f e r e n c i a c o n l a T SH , d i a b et es i n síp i d a n ef r o g én i ca p o r i n t e r f e r e n c i a c o n l a A D H ) y m o d i f i c a
Rango óptimo
l a f u n ci ó n d e d i v er s o s c an al es i ó n i co s.
0,8
Neurotransmisor
1,2
Figura 18. Lit em ias
Receptor
Las i n d i c a c i o n e s so n las si g u i en t es:
-
Es el t r a t a m i e n t o d e el ecci ó n en l a p r even ci ó n d e r ecaíd as d el
t r as t o r n o b i p o l a r .
-
En l o s e p i s o d i o s ag u d o s m an íaco s y d ep r es i v o s t am b i én r esu l t a
e f i c az , p er o en l o s p r i m e r o s su el e ser n ec es ar i o añ ad i r an t i p si có t i c o s p o r su l e n t i t u d d e ac c i ó n , y en l o s s eg u n d o s , a n t i d e p r e s i v o s, p o r su escasa p o t e n c i a an t i d e p r e s i v a (M IR 9 8 - 9 9 , 1 6 3 ) .
-
Se va a u t i l i z a r en l as d ep r es i o n es u n i p o l a r e s c u a n d o h ay a m a r c ad o r es d e " b i p o l a r i d a d " (an t eced en t es f a m i l i a r e s d e t r as t o r n o
b i p o l a r , sín t o m as h i p o m an íaco s s e c u n d ar i o s a f ár m aco s) o c o m o
p o t e n c i a d o r d e l a n t i d e p r e s i v o en caso s d e r esi st en ci a.
El l i t i o t am b i én se u sa en el c o n t r o l d e t r ast o r n o s d e l es p ec t r o
b i p o l a r c o m o l a c i c l o t i m i a y el t r as t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o ( c o m -
Inositol
b i n a d o , en est e ú l t i m o caso , c o n an t i p si có t i co s).
Síntesis
-X
de novo
LITIO
Glucosa
-
t r ast o r n o s o r g án i co s cer eb r al es y t r ast o r n o s d e la p e r s o n a l i d a d
Glucosa- 6- fosfato
Figura 17. Mecanism o d e acción del lit io
Ot r as i n d i c a c i o n e s m ás d i s c u t i b l e s s o n : t r ast o r n o s es q u i z o f r en i f o r m e s , c o n t r o l d e ag r e s i v i d ad y d e c o n d u c t a s i m p u l s i v a s en
(M IR 0 5 - 0 6 , 1 5 6 ) .
LoszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
e f e c t o s s e c u n d a r i o s so n l o s s i g u i en t es :
-
La t o x i c i d a d p r i n c i p a l af e c t a a l as f u n c i o n e s r e n a l , t i r o i d e a
T i e n e u n a l at en c i a d e acci ó n d e en t r e si et e y d i e z d ías, p o r l o q u e en
y c ar d í ac a, ad em ás d e p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s
el t r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o m an íaco g r av e h ay q u e d ar i n i c i a l m e n t e
y d e ser m u y t er at o g én i co ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 6 , M I R 9 7 - 9 8 , 4 0 ) .
h em at o l ó g i c as
an t i p si có t i co s h ast a q u e el l i t i o c o m i e n c e a ser e f e c t i v o . Su ef i c ac i a y
En c a m b i o , c a r e c e d e e f e c t o s o b r e l a f u n c i ó n h ep át i ca o r es-
su t o x i c i d a d se c o r r e l a c i o n a n c o n l o s n i v el es p l asm át i co s (l i t em i as).
p i r a t o r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 0 ) . Po r e s t o , an t es d e i n i c i a r u n t r a t a -
Ést as d e b e n r eal i z ar se s e m a n a l m e n t e al p r i n c i p i o d el t r a t a m i e n t o
m i e n t o c o n l i t i o , h a y q u e r e a l i z a r u n a ser i e d e p r u e b a s q u e se
(p ar a aj u st ar b i e n l as d o si s) y l u eg o c a d a t r es o sei s m eses, m i en t r as
r ep et i r án c o n p e r i o d i c i d a d v a r i a b l e . Par a u n m e j o r c o n t r o l d e
d u r e el m i s m o . Las d o si s i n i c i al es su el en ser d e 4 0 0 m g/ día y, u n a
l a t o x i c i d a d , c o n v i e n e r e a l i z a r c o n t r o l e s p er i ó d i c o s d e l a l i t e -
v ez a l c a n z a d a l a l i t e m i a a d e c u a d a , o s c i l a n en t r e l o s 6 0 0 y l o s 1 . 8 0 0
m i a q u e se r ep et i r án a n t e l a s o s p e c h a d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s
m g/ día (en a n c i a n o s , su el e b ast ar c o n m e n o s d e 9 0 0 m g / d ía). Las
g r av e s .
l i t em i as d e b e n o b t en er s e s i e m p r e en t r e 1 0 - 1 2 h o r as t r as la ú l t i m a
d o si s.
D a d o q u e n o p r o d u c e d e p e n d e n c i a n i sín d r o m e d e a b s t i n e n c i a , se
p u e d e su sp en d er el t r a t a m i e n t o b r u s c a m e n t e en caso d e n e c e s i d a d .
La ú n i ca co n t r ai n d i caci ó n ab s o l u t a d e l l i t i o es l a p r es en c i a d e i n s u -
• A l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , so n
RECUERD A
El Li af ect a a t od os los aparat os y
sistem as salvo a pulm ón e hígado.
t r o i n t es t i n al es
(n áu seas,
vó-
m i t o s y d i ar r ea), l a p o l i d i p s i a
y la p o l i u r i a , el a u m e n t o d e
f i c i e n c i a r en al o d e n ef r o p at ía g r av e.
El p a c i e n t e d e b e c u m p l i r u n as m ín i m as p r e c a u c i o n e s p ar a ev i t ar l a
f r ec u en t es l as m o l es t i as g as-
p eso , el t e m b l o r f i n o d e m a n o s y l a d e b i l i d a d m u s c u l a r . En la
i n t o x i caci ó n ; h a d e t o m a r en su d i et a u n a c a n t i d a d n o r m a l d e ag u a
m ayo r ía d e l o s caso s, est o s ef ect o s d e s ap ar e c e n o se at en ú an
y d e sal (si i n g i er e p o c a , p u e d e n a u m e n t a r l o s n i v el es p l asm át i co s,
c o n el t i e m p o (M IR 9 8 - 9 9 , 2 3 8 ) .
y si es m u c h a , d i s m i n u i r l o s ) (M IR 9 8 - 9 9 , 1 6 6 ) y t i en e q u e ev i t ar
T o x i c i d a d n e u r o l ó g i c a : l o m ás h a b i t u a l es el t e m b l o r f i n o (q u e se
a q u e l l o s f ár m aco s q u e i n t e r f i e r e n c o n l a el i m i n aci ó n r en al d e l l i t i o
p u e d e t r at ar c o n B- b l o q u ean t es o BZ D ) ; es p o s i b l e ap r ec i ar f at i g a
(so b r e t o d o d i u r ét i co s t i acíd i co s y A IN Es).
y d e b i l i d a d m u s c u l a r , así c o m o t r ast o r n o s c o g n i t i v o s l eves.
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
En caso d e i n t o x i caci ó n , se o b ser var á t e m b l o r g r o ser o , t r ast o r n o s
z o d i a c e p i n a s , an t i p si có t i co s, an t i d e p r e s i v o s u o t r o s e s t a b i l i z a -
m u s c u l ar e s , vér t i g o , at ax i a, d i s ar t r i a, vi si ó n b o r r o s a, t r ast o r n o s
d o r es) o a n t i h i p e r t e n s i v o s cen t r al es p u e d e p o t e n c i a r l o s ef ect o s
d e l n i v el d e c o n c i e n c i a o c o n v u l s i o n e s . Es u n a cau sa r ar a d e
t ó x i co s n eu r o l ó g i co s (i n t er ac c i o n es f ar m aco d i n ám i cas); d e i g u al
sín d r o m e n eu r o l ép t i co m a l i g n o .
-
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
f o r m a , el p a c i e n t e q u e t o m a l i t i o n o d e b e
T o x i c i d a d r e n a l : l o m ás f r e c u e n t e es l a p o l i u r i a (p o r i n t er f er en c i a
-
b eb er a l c o h o l .
In t o x i caci ó n :
c o n l a A D H a n i v el t u b u l a r ) c o n p o l i d i p s i a s e c u n d ar i a, q u e su ce-
>
d e h ast a en el 2 5 % d e l o s p ac i en t es (d i ab et es i n síp i d a n ef r og én i -
Los sín t o m as p r i n c i p a l e s d e l a i n t o x i caci ó n p o r l i t i o so n l o s
n eu r o l ó g i co s y l o s car d i o l ó g i co s. Se h a d es c r i t o d añ o n eu -
ca). Cu a n d o es g r ave, se p u e d e a u m e n t a r l a i n g est a d e l íq u i d o s,
r o l ó g i co i r r ev er s i b l e c o n i m p o r t a n t e s sín t o m as
d i s m i n u i r l a d o si s d e l i t i o , p asar el l i t i o a u n a t o m a ú n i ca n o c -
en p aci en t es ex p u est o s a l i t em i as i n a d e c u a d a m e n t e al t as. La
c er eb el o so s
t u r n a e i n c l u s o añ ad i r d i u r ét i co s ( a m i l o r i d e , t i aci d as) v i g i l a n d o
i n t o x i caci ó n p o r l i t i o es u n a u r g e n c i a m éd i ca y d e b e s u s p e n -
e s t r e c h am e n t e l a l i t e m i a . N o est á c l a r o q u e el t r a t a m i e n t o c o n -
d er se el l i t i o d e i n m e d i a t o ; en g en er al , r e s p o n d e n a l a d i u r e -
t i n u a d o c o n l i t i o p r o d u z c a n e f r o t o x i c i d a d i r r ev er s i b l e (t u b u l ar o
sis f o r z a d a , p e r o en caso s g r aves p u e d e u sar se l a d i ál i si s.
g l o m er u l ar ).
>
Las p r i n c i p a l e s cau sas d e i n t o x i caci ó n s o n l a d ep l eci ó n h¡d r o s al i n a (d i et as p o b r es en sal , l o s vó m i t o s y l a d i ar r ea) y las
Q
i n t e r ac c i o n e s f ar m aco ci n ét i cas.
RECUERD A
Al g u n o s fármacos interactúan a n i vel t u b u l ar (t iacidas) y ot ros al r ed u ci r
el f i l t r ad o g l o m er u l ar .
-
T o x i c i d a d t i r o i d e a (M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 1 ) : es m u y h a b i t u a l
(so b r e
FÁRMACOS
QUE
AUMENTAN
LA LITEMIA
t o d o en m u j er es) y se i m p l i c a en l a m i s m a a l a i n t er f er en c i a c o n
l a T SH (p o r i n h i b i ci ó n d e l a a d e n i l a t o ci cl asa). El a u m e n t o d e l a
T SH d e f o r m a ai sl ad a es m u y f r e c u e n t e , si n q u e se e n c u e n t r e n
al t er ac i o n es d e l a T 4 l i b r e m ás q u e en u n p eq u eñ o n ú m er o d e
p ac i en t es ( h i p o t i r o i d i s m o 5 - 8 %, b o c i o 3 - 5 %; e x c e p c i o n a l m e n -
-
•
Antibióticos:
- Met r on i d az ol
- Tet raciclinas
• IECAs,ARA- 2
t e, h i p e r t i r o i d i s m o ) . La p r esen ci a d e u n h i p o t i r o i d i s m o cl ín i co
Por alteraciones vasculares:
p u e d e p r o v o c a r sín t o m as d ep r es i v o s y, a veces, o b l i g a al t r at a-
•
m i en t o co n h o r m o n a t i r o i d ea.
Por interferencia a nivel tubular:
• Diuréticos:
- Acet azolam ida
- Diuréticos osmóticos
T o x i c i d a d c a r d i o v a s c u l a r : se d e b e n a la i n t er f er en c i a c o n el p o FÁRMACOS
QUE
DISMINUYEN
LA LITEMIA
t asi o , o casi o n án d o se sín t o m as p ar e c i d o s a l o s d e u n a h i p o p o t a s em i a ( a p l a n a m i e n t o e i n ver si ó n d e l a o n d a T). Pu ed en p r o d u c i r se t r ast o r n o s d el n o d o si n u sal (b l o q u e o s y sín co p es), p o r l o
q u e est án c o n t r a i n d i c a d o s (r el at i v am en t e) en l a e n f e r m e d a d d el
n o d o si n u sal y, en g e n e r al , en las p at o l o g ías car d i o l ó g i cas.
-
Por interferencia a nivel tubular:
• Diuréticos:
- Tiacidas
- Espironolact ona, t r i am t er en o
- Diuréticos d e asa
AINEs
• Met ilx ant inas:
- Teof ilina, am i n of i l i n a
- Cafeína (ef ect o débil)
Tabla 21 . Interacciones farmacocinéticas del lit io (MIR 00- 01F, 165)
O t r o s p r o b l e m a s : h em at o l ó g i co s (l eu c o c i t o s i s b e n i g n a y r ev er s i -
b l e , c o n n e u t r o f i l i a y l i n f o p e n i a ) , d er m at o l ó g i co s (acn é, e m p e o r a m i e n t o d e l a p so r i asi s (q u e c o n s t i t u y e u n a co n t r ai n d i caci ó n )),
a u m e n t o d e p eso c o n al t er ac i o n es en el m e t a b o l i s m o h i d r o c ar -
-
•
A n t i c o n v u l s i v a n t e s : t an t o el áci d o v a l p r o i c o c o m o l a c ar b am az e-
b o n a d o y ed em as .
p i n a se c o n s i d e r a n ef i caces c o m o f ár m aco s e u t i m i z a n t e s en el t r as-
T e r a t o g e n i c i d a d : el l i t i o est á c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e el e m b a -
t o r n o b i p o l a r y, c o m o el l i t i o , l o so n m ás en l o s e p i s o d i o s m an íaco s
r a z o ; h ab i én d o se d e s c r i t o m a l f o r m a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (d e
q u e en l o s d ep r es i v o s (M IR 0 1 - 0 2 , 1 5 5 ). Se u san c o m o al t e r n at i v a al
e n t r e las c u al es d est aca l a an o m al ía d e Eb st ei n o "at r i al i z aci ó n
l i t i o en caso s r esi st en t es (u n 2 0 - 3 0 % d e l o s p ac i en t es n o r e s p o n d e n
d e l ven t r ícu l o d e r e c h o " ) en a p r o x i m a d a m e n t e el 3 % d e l o s f et o s
al m i s m o ) o en caso s d e i n t o l e r a n c i a a l o s ef ect o s s e c u n d ar i o s o
ex p u es t o s . Se e x c r e t a p o r l a l e c h e m a t e r n a , p o r l o q u e las m a -
co n t r ai n d i caci ó n d el l i t i o . Est os d o s f ár m aco s p ar ec en ser e s p e c i a l -
d r es q u e toman l i t i o n o d e b e n d ar el p e c h o a sus h i j o s .
m e n t e ef i caces e n l o s p ac i en t es c i c l ad o r e s r áp i d o s (q u e r e s p o n d e n
p eo r al l i t i o ) y en l o s e p i s o d i o s m i x t o s y en las m an ías d i sf ó r i cas, así
•
•
•
•
•
•
•
Hem ogr am a
Pruebas d e función renal (creat inina, urea)
Est udio iónico (sodio, pot asio, calcio)
Pruebas d e función t i r oi d ea (TSH, T4 libre)
ECG
Test d e em b ar az o (al inicio)
Glucem ia y cuerpos cetónicos (si se sospecha int oler ancia a los hid r at os d e
car b ono)
• Pruebas d e concentración d e la orina (si se sospecha diabet es insípida nefrogénica)
c o m o c u a n d o el c u a d r o m an í ac o t i e n e u n o r i g e n o r g án i co (m an ía
s ec u n d ar i a).
-
Á c i d o v a l p r o i c o (VPA): en g en er al , es m e j o r tolerado q u e el l i t i o
o l a CBZ, p o r l o q u e su e m p l e o se est á e x t e n d i e n d o y en al g u n o s
p aíses h a p asad o a ser d e p r i m e r a el ec c i ó n ; sus ef ect o s s e c u n d a r i o s s o n , d e n u e v o , g ast r o i n t est i n al es y n eu r o l ó g i co s; el r i esg o d e
c o m p l i c a c i o n e s h ep át i cas o h em at o l ó g i cas ( t r o m b o p e n i a ) g r aves
es al g o m e n o r q u e c o n l a c a r b a m a z e p i n a , a u n q u e se r e c o m i e n d a t am b i én l a v i g i l a n c i a p er i ó d i ca d e l a f u n ci ó n h ep át i ca y d e l
Tabla 20. Controles necesarios en el t r at am ient o con lit io (MIR 00- 01F, 165)
h e m o g r a m a ; se h a r e l a c i o n a d o c o n a l o p e c i a y c o n e r u p c i o n e s
cu t án eas d i ver sas. Es t er at o g én i co ( p r o d u c e m a l f o r m a c i o n e s car d íacas y d ef ec t o s d e c i e r r e d el t u b o n eu r al ). Se b u s c an l o s m i s -
Las i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g i c a s so n las q u e se e n u m e r a n a c o n t i -
m o s n i v el es p l asm át i co s q u e en l a ep i l ep s i a (5 0 - 1 0 0 p g / m l ).
n u ac i ó n :
-
So n m ú l t i p l es, s i e n d o e s p e c i a l m e n t e g r aves las f ar m aco ci n ét i cas
q u e , a l t e r a n d o l a el i m i n aci ó n d el l i t i o , a u m e n t a n l a l i t e m i a y
-
28
-
C a r b a m a z e p i n a (CBZ): sus ef ect o s s ec u n d ar i o s m ás f r ec u en t es
so n n eu r o l ó g i co s (at ax i a, vi si ó n b o r r o s a, sed aci ó n ) y d i g est i v o s
p o t e n c i a n l a t o x i c i d a d (t i aci d as, A INEs) (M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 5 ).
(n áu seas y vó m i t o s). M e n o s h ab i t u al es so n las al t er ac i o n es d e l a
La ad m i n i st r aci ó n j u n t o a l a m ayo r ía d e l o s p si co f ár m aco s (b e n -
c o n d u c c i ó n car d íaca o l a h i p o n a t r e m i a p o r SI A D H .
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Psiquiatría
A l g u n o s ef ect o s i d i o si n cr ási co s (i n d e p e n d i e n t e s d e l a d o si s) so n
>
T r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o : p r e v i e n e las r ecaíd as, h ac e
e s p e c i a l m e n t e g r aves: a n e m i a ap l ási ca, n e u t r o p e n i a , h ep at i t i s
q u e ést as sean m ás l eves y m e j o r a la c a l i d a d d e v i d a d e l p a -
t ó x i ca, d e r m a t i t i s e x f o l i a t i v a , cat ar at as. Así p u es, se n ecesi t a
c i e n t e y l a s u p e r v i v e n c i a . El t r a t a m i e n t o p r o f i l áct i co d e el ec -
u n c o n t r o l p er i ó d i co d e l a f u n ci ó n h ep át i ca y d el h e m o g r a m a .
ci ó n es el l i t i o , a u n q u e l a c a r b a m a z e p i n a y el áci d o v a l p r o i c o
Su el en u sar se c o m o g u ía p ar a el t r a t a m i e n t o l o s m i s m o s n i vel es
se u san c a d a v ez m ás. N o es r ar o q u e el p a c i e n t e n ecesi t e
p l asm át i co s q u e en la ep i l ep s i a (4 - 1 2 p g / m l ). U n p r o b l e m a añ a-
c o m b i n a c i o n e s d e v ar i o s f ár m aco s. D a d o q u e l a e n f e r m e d a d
d i d o d e l a CBZ es su p o t e n t e e f e c t o d e i n d u cci ó n en z i m át i ca
b i p o l a r es u n a e n f e r m e d a d cr ó n i ca, el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -
h ep át i ca, q u e o c as i o n a i n t e r ac c i o n e s c o n n u m e r o s o s
m ed i ca-
t en er se d u r a n t e m u c h o s añ o s (i n c l u s o d e p o r v i d a); l a i n t e -
m e n t o s . N o se r e c o m i e n d a su u so d u r a n t e el e m b a r a z o , p u es se
r r u p ci ó n b r u sca d e l t r a t a m i e n t o c o n l i t i o se aso ci a a r ecaíd as
h a r e l a c i o n a d o c o n r et r aso d el d e s ar r o l l o y c o n m a l f o r m a c i o n e s
i n m e d i at as en l a m ayo r ía d e l o s p ac i en t es y c o n u n a p ér d i d a
c r an eo f ac i al es s i m i l ar es a las d e l a f en i t o ín a.
d e su e f i c ac i a al r e i n t r o d u c i r l o .
Cu a n d o u n p a c i e n t e b i p o l a r t i e n e c u a t r o o m ás r ecaíd as en
u n añ o , se l e c a l i f i c a d e c i c l a d o r r á p i d o . Est a f o r m a d e c i -
RECUERDA
Adem ás d e su uso h ab i t u al co m o an t i co n vu l si van t e, la car b am az ep i n a
es d e elección en el t r at am i en t o d e la neur alg ia d el trigémino.
Q
c l ac i ó n es p o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 %) y p a r e c e i n c i d i r m ás en
m u j er es ; n o se h an d e m o s t r a d o f act o r es h e r e d i t ar i o s . So n
r esi st en t es al l i t i o en m o n o t e r a p i a y su el en p r eci sar t r at am i e n t o c o n al m e n o s d o s f ár m aco s es t ab i l i z ad o r es , s i en d o
Q
d e el ec c i ó n l a c a r b a m a z e p i n a y el áci d o v a l p r o i c o (M IR 9 9 -
RECUERDA
Ot r os i nd uct or es enzim áticos i m p or t ant es son la r i f am p i ci n a, el et an o l ,
la fenitoína o los barbitúricos. Por el co n t r ar i o , serán i n h i b i d o r es en z i máticos la ci m et i d i n a, la f en i l b u t az o n a, el al o p u r i n o l y el f l u co n az o l .
0 0 F, 1 6 8 ), c o m b i n a d o s en t r e sí o c o n el l i t i o . T am b i én se h a
u sad o el c l o n a z e p a m y o t r o s f ár m aco s. D a d o q u e m u c h o s
p ac i en t es c i c l ad o r e s r áp i d o s y b i p o l ar e s r esi st en t es p ad e c e n
h i p o t i r o i d i s m o su b cl ín i co o t i e n e n a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s ,
se h a u t i l i z a d o en aq u e l l o s caso s t am b i én l a l e v o t i r o x i n a en
•
O t r o s e st a b i l i z a d o r e s d e l á n i m o : o t r o s an t i co n vu l si van t es (cl o n a-
su t r a t a m i e n t o .
z e p a m , a n t i c o n v u l s i v a n t e s d e ú l t i m a g en er aci ó n c o m o o x c a r b a z e p i n a , g a b a p e n t i n a , l a m o t r i g i n a o t o p i r a m a t o ) , an t i p si có t i co s at íp i co s ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , q u e t i a p i n a ) . Se u san casi
s i e m p r e en c o m b i n ac i ó n c o n l o s e s t a b i l i z a d o r e s p r i n c i p a l e s (l i t i o ,
CBZ, VPA ).
-
2.5. Suicidio
M a n e j o c l í n i c o : en el t r as t o r n o b i p o l a r , es esen c i al el t r a t a m i e n -
t o f ar m aco l ó g i co . La p s i c o t e r ap i a d e a p o y o t i e n e c o m o f u n ci ó n
Es l a p r i n c i p a l cau sa d e m o r t a l i d a d d e las e n f e r m e d ad e s p si q u i át r i cas,
f u n d a m e n t a l m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o d el t r a t a m i e n t o y ay u d ar
s i e n d o l o s sín d r o m es d ep r esi v o s l o s r esp o n sab l es d e l a m ayo r ía d e l o s
al p a c i e n t e y a su f a m i l i a a ad ap t ar se a la e n f e r m e d a d .
s u i c i d i o s c o n s u m a d o s e i n t en t o s d e s u i c i d i o . Casi t o d as las e n f e r m e d a -
>
T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o m a n í a c o a g u d o : el
l i t i o , la car b a-
m a z e p i n a o el áci d o v a l p r o i c o so n v er d ad er o s an t i m an íaco s;
d es p si q u i át r i cas c o n l l e v a n u n a u m e n t o d el r i esg o d e s u i c i d i o r esp ect o
al d e l a p o b l aci ó n g en er al .
si n e m b a r g o , en el p a c i e n t e m an íaco g r av e, el p e r i o d o d e lat en c i a d e ac c i ó n , l a p r es en c i a d e ag i t aci ó n i n t en sa y l a au s en ci a d e co l ab o r aci ó n en el t r a t a m i e n t o su el en o b l i g a r a i n i c i ar
Ep i d e m i o l o g í a
el m i s m o c o n an t i p si có t i co s i n t r am u s c u l ar es añ ad i én d o se el
e s t ab i l i z ad o r (só l o se d i s p o n e d e f o r m as o r al es) en c u a n t o el
En g e n e r a l , se a t r i b u y e n al s u i c i d i o el 0 ,5 - 1 % d e l as m u e r t e s . Las m a -
p a c i e n t e l o ac ep t e; en u n m o m e n t o p o s t er i o r , se r et i r ar án l o s
y o r es t asas d e s u i c i d i o en p aíses d e s a r r o l l a d o s se d a n en p aíses n ó r -
an t i p si có t i co s (p ar a ev i t ar su ef ec t o d ep r esó g en o y u n c a m b i o
d i c o s , Eu r o p a d e l Est e y Ja p ó n , s i e n d o m a r c a d a m e n t e i n f e r i o r e s l as
d e f ase), q u e d a n d o el p a c i e n t e só l o c o n el e s t a b i l i z a d o r . Cl a -
t asas d e l o s p aíses m ed i t er r án eo s y d e r el i g i ó n cat ó l i ca, e n t r e e l l o s ,
r am e n t e se t i e n d e a u sar an t i p si có t i co s at íp i co s p u es el r i esg o
Esp añ a (5 - 6 s u i c i d i o s / 1 0 0 . 0 0 0 h ab i t an t es/ añ o ). A u n q u e l as est ad ís-
d e v i r aj e es m e n o r . T am b i én es f r e c u e n t e el u so d e BZ D p ar a
t i c as n o r e c o g e n l a m ay o r ía d e l o s i n t e n t o s d e s u i c i d i o , se c a l c u l a
c o n t r o l a r el i n s o m n i o y l a i n q u i e t u d en f ases i n i c i al e s . En e p i -
q u e s o n al m e n o s d e 1 0 a 3 0 v e c e s m ás f r e c u e n t e s q u e l o s s u i c i d i o s
so d i o s r esi st en t es, se p u e d e c a m b i a r d e e s t a b i l i z a d o r o c o m -
co n su m ad o s.
b i n a r d o s f ár m aco s. En caso s m u y g r aves (sever a ag i t aci ó n
p s i c o m o t r i z ) , en e m b ar az ad as y en caso s d e r esi st en ci a a l o s
Lo s f act o r es d e r i esg o i m p l i c a d o s en el s u i c i d i o so n l o s si g u i en t es:
f ár m aco s, es p o s i b l e r ec u r r i r a l a TEC. Si el e p i s o d i o m an íaco
•
h a si d o i n d u c i d o p o r u n a n t i d e p r e s i v o , es o b l i g a t o r i o s u s p en -
>
F a c t o r e s s o c i o d e m o g r á f i c o s (M IR
-
05- 06,
1 5 9 ):
Se x o : el s u i c i d i o c o n s u m a d o es d o s o t r es veces m ás h a b i t u a l en
d e r l o (M I R 9 8 - 9 9 F, 1 6 8 ).
h o m b r e s q u e en m u j er es en t o d o s l o s g r u p o s d e e d ad (M IR 0 6 -
T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e p r e s i v o a g u d o : en su t r a t a m i e n t o
0 7 , 1 5 9 ); e n l o s i n t en t o s d e s u i c i d i o , la p r o p o r ci ó n se i n v i e r t e , y
las m u j er es l o i n t e n t an h ast a c u a t r o veces m ás (M I R 9 8 - 9 9 , 1 6 1 ).
l o s an t i d ep r es i v o s n o h an d e m o s t r a d o esp eci al ef i c ac i a y el
TEC se p r o p o n e c o m o u n a al t e r n at i v a en l o s caso s g r aves; en
l o s d e d ep r esi ó n d e i n t e n s i d a d l ev e se p u e d e i n t en t ar su t r at a-
-
Ed a d : las t asas d e s u i c i d i o v a n a u m e n t a n d o c o n l a e d a d , so b r e
t o d o a p ar t i r d e l o s 7 0 añ o s (M IR 0 0 - 0 1 F, 1 6 8 ); si n e m b a r g o , el
m i e n t o a u m e n t a n d o l o s n i v el es p l asm át i co s d e l e s t ab i l i z ad o r
s u i c i d i o n o es u n a cau sa f r e c u e n t e d e m u e r t e en an c i an o s , q u e
(p er o , sal v o el l i t i o o la l a m o t r i g i n a , l o s ef ect o s an t i d ep r es i v o s
f a l l e c e n p o r d i ver sas e n f e r m e d ad e s m éd i cas. En ad o l escen t es y
so n escaso s); p o r o t r o l ad o , l o s f ár m aco s an t i d e p r e s i v o s t i e -
en j ó ven es, en d o n d e l a m o r t a l i d a d p o r cau sas " n a t u r a l e s " es
n e n r i esg o d e i n d u c i r u n a m an ía o u n a c i c l ac i ó n r áp i d a (so -
m u y b aj a, el s u i c i d i o se c o n v i e r t e en u n a d e las t r es p r i n c i p a l e s
b r e t o d o l o s t r i cícl i co s); r e c i e n t e m e n t e se p r o p o n e el u so d e
cau sas d e m u e r t e (j u n t o c o n o t r as m u er t es " n o n at u r al es ": ac -
an t i p si có t i co s at íp i co s (q u e t ap i n a, o l a n z a p i n a , a r i p r i p r a z o l )
c i d en t es y h o m i c i d i o s ) , a u n q u e su f r e c u e n c i a ab s o l u t a sea m u y
en la f ase d ep r es i v a d el t r as t o r n o b i p o l a r .
i n f er i o r a l a d e l o s an c i an o s .
29
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
-
Re l i g i ó n : las t asas d e s u i c i d i o en cr eyen t es y p r act i can t es (sob r e t o d o
o cau san i n c a p a c i d a d , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e c o n s i d e r ar l o s
cat ól i cos y m u su l m an es) so n m en o r es f r en t e a at eos o agnóst icos.
p o si b l es ef ect o s d ep r esó g en o s d e m u c h a s m e d i c a c i o n e s .
Es t a d o c i v i l : los sep ar ad o s/ d i vo r ci ad o s y l os v i u d o s se s u i c i d an m ás
-
q u e los so l t er o s, y ést os m ás q u e l os casad o s; l os casad o s c o n h i j o s
t i en en las ci f r as m ás b aj as. En l o s i n t en t o s d e s u i c i d i o , est as d i f e-
-
r en ci as n o so n t an m ar cad as, a u n q u e si g u en si en d o m ás h ab i t u al es
A c c e s o a m e d i o s d e a l t a l e t a l i d a d (ar m as d e f u e g o , m e d i c ac i ó n
d e al t a t o x i c i d a d ) .
en p er so n as q u e car ecen d e p ar ej a.
-
(q u e s u e l e n i n d i c a r u n a e n -
A n t e ce d e n t e s f am i l i ar e s d e su i ci d i o
f e r m e d a d p si q u i át r i ca c o n c o m p o n e n t e h e r e d i t ar i o ).
-
Si t u a c i ó n l a b o r a l : a u m e n t a n las t asas en d es em p l ead o s , j u b i l a d o s
Cond uct as
su i ci d as
p r e vi as:
el 4 0 % d e l o s d e p r e s i v o s q u e se
s u i c i d a n h ab ían h e c h o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o p r e v i o .
(en l o s p r i m e r o s añ os) y en aq u el l o s q u e l l ev an a c a b o t r ab aj o s
al t am en t e est r esan t es y t i en en acceso a m e d i o s l et al es (m éd i co s,
GEST OS AUT OLESIVOS
p o l i cías, m i l i t ar es).
-
N i v e l s o c i o c u l t u r a l : e n cl ases al t as, c r e c e l a t asa d e s u i c i d i o c o n -
Mujeres jóvenes
Hom bres, ed ad avanzada
Trast ornos d e p er sonalid ad
Trast ornos ad ap t at ivos
Depresión
Tóxicos (OH)
Psicosis
Baja l et al i d ad
(fármacos, armas blancas)
Alt a let alid ad
(ahor cam ient o, precipitación, armas
de f u eg o)
No planif icados
Planificados
s u m a d o ; e n cl ases b aj as, l o s i n t en t o s d e s u i c i d i o .
-
O t r o s : m ay o r es t asas en s i t u ac i o n es d e a i s l a m i e n t o s o c i al (so b r e
t o d o en z o n as d e p r i m i d a s d e las g r an d es c i u d ad e s , p e r o t am b i én
INTENTOS DE SUICID IO
en ár eas r u r al es d es p o b l ad as ); en p aíses m u l t i r r a c i a l e s , h ay u n
r i esg o m ás a l t o en el g r u p o r aci al m a y o r i t a r i o (en EE. UU. , c au c ási c o / b l an c o ) y m e n o r e n m i n o r ías ét n i cas.
F a c t o r e s p s i c o p a t o l ó g i c o s : l a e n f e r m e d a d p si q u i át r i ca es el f ac t o r
(t est am ent o, cart a d e despedida)
d e r i esg o m ás i m p o r t a n t e p ar a el s u i c i d i o . Se est i m a q u e el 9 0 %9 5 % d e l o s s u i c i d i o s se p r o d u c e e n p er so n as c o n u n a e n f e r m e d a d
Tipos:
Riesgo m ayor:
• Sim uladores (presos)
• Habla sobre el suicid io
• Im pulsivoszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJ
{bordelines)
• Int ent os previos de suicidio
• An t . f am . de suidicio
• Finalist as/ inst rum ent ales
p si q u i át r i ca d e f i n i d a , s i e n d o l a d e m a y o r r i esg o el t r as t o r n o d e p r e s i v o (h ast a el 8 0 % d e t o d o s l o s caso s), s eg u i d o d e las t o x i co m an ías
( i n c l u i d o el a l c o h o l i s m o ) y l a e s q u i z o f r e n i a .
-
Tabla 22. Diferencias ent re gestos autolesivos e int ent os de suicidio
T r a s t o r n o s d e p r e s i v o s : el 1 0 - 1 5 % d e l o s p ac i en t es c o n e p i s o -
d i o s d ep r es i v o s se s u i c i d a . El s u i c i d i o es m ás p r o b a b l e e n l as
f o r m a s b i p o l a r e s q u e e n l as u n i p o l a r e s , y m u c h o m e n o r e n l as
Valoración d el riesgo suicida
f o r m a s cr ó n i cas (d i s t i m i a). El r i esg o a u m e n t a e n las f o r m a s m ás
g r aves (d ep r esi o n es p si có t i cas, d ep r esi ó n c o n sín t o m as en d ó g en o s/ m el an có l i co s) y c o n l a e d a d (d ep r esi o n es e n an c i an o s ). Se
-
d e s c r i b e u n c i e r t o i n c r e m e n t o d e l r i esg o al i n i c i o d e l t r a t a m i e n -
En u n p a c i e n t e p si q u i át r i co , s i e m p r e h a y q u e p r e g u n t ar so b r e l a i d e a-
t o a n t i d e p r e s i v o , al m e j o r a r an t es l a i n h i b i ci ó n p s i c o m o t o r a q u e
c i ó n s u i c i d a , so b r e t o d o a p ac i en t es c o n r i esg o (i n t er r r o g ar so b r e el
el án i m o y l o s p e n s am i e n t o s d e p r e s i v o s ; a f o r t u n a d a m e n t e , est e
s u i c i d i o n o i n d u c e a c o m e t e r l o (M IR 0 7 - 0 8 , 1 5 8 )). Hast a el 8 0 %d e
f en ó m en o n o es f r e c u e n t e . La r el aci ó n e n t r e d ep r esi ó n y s u i c i -
las p er so n as q u e se s u i c i d a r o n d i e r o n al g ú n t i p o d e " a v i s o " an t es d e
d i o e x p l i c a el l ev e a u m e n t o d e l s u i c i d i o e n p r i m a v e r a y o t o ñ o .
h ac e r l o (c o n f r e c u e n c i a , v i s i t a r o n a su m éd i c o p o c o t i e m p o an t es). Si se
Los i n t en t o s d e s u i c i d i o se r e l a c i o n a n c o n p r o b l e m a s ad ap t at i -
h a p r o d u c i d o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o , es i m p r e s c i n d i b l e u n a v al o r aci ó n
vo s an t e s i t u ac i o n es so ci al es ad ver sas.
p si q u i át r i ca; se d e b e n ev al u ar l as c i r c u n s t an c i as e n l as q u e t u v o l u g ar
A l c o h o l i sm o y ot r os t r ast o r n o s p o r a b u so
d e d r o g as:
el i n t e n t o (m ét o d o e l e g i d o , p r o b a b i l i d a d d e r escat e, p l an i f i caci ó n d e l
m ás d e l
1 5 % d e l o s al co h ó l i co s se s u i c i d a; s o n f u n d a m e n t a l m e n t e v a -
act o ) y t o d o s l o s f act o r es d e r i esg o d escr i t o s.
r o n es y, c o n g r an f r e c u e n c i a , h a y ad em ás o t r a e n f e r m e d a d p s i -
-
-
q u i át r i ca, so b r e t o d o d ep r esi ó n . Lo s t ó x i co s f a c i l i t a n el sal t o d e
So n m u y f r ec u en t es l as l l am ad as c o n d u c t a s " p a r a s u i c i d a s " o g est o s a u -
la i d eaci ó n s u i c i d a al i n t e n t o d e s u i c i d i o .
t o l es i v o s n o s u i c i d as ; so n t íp i cas d e p ac i en t es j ó ven es c o n t r ast o r n o s d e
Es q u i z o f r e n i a : el 1 0 % d e l o s p ac i en t es se s u i c i d a . El r i esg o m a -
l a p e r s o n a l i d a d o an t e c i r c u n s t an c i as v i t al es d esf av o r ab l es, q u e i n t e n -
y o r es al c o m i e n z o d e l a e n f e r m e d a d , en l o s j ó ven es v ar o n es
t an l l a m a r l a at en ci ó n d e su e n t o r n o m e d i a n t e est o s c o m p o r t a m i e n t o s ;
y c o n sín t o m as d ep r esi v o s t r as el p r i m e r b r o t e (c u ad r o q u e se
t íp i cam en t e, se u t i l i z a n m ét o d o s d e b aj a l e t a l i d a d , s i e n d o l o s m ás f r e -
c o n o c e c o m o d ep r esi ó n p o st p si có t i ca).
cu en t es l a i n g est i ón d e f ár m aco s y l a secci ó n d e v en as an t e c u b i t al e s ;
T r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d : es u n f ac t o r d e r i esg o i m p o r t a n t e
n o h ay q u e m e n o s p r e c i a r est o s g est o s au t o l es i v o s , p u es p u e d e n e s c o n -
p o r q u e , ad em ás, c o n g r an f r e c u e n c i a c o ex i s t en o t r as e n f e r m e d a -
d er u n t r as t o r n o p si q u i át r i co m a y o r (M I R 9 9 - 0 0 F, 1 7 3 ).
d es p si q u i át r i cas c o m o el a l c o h o l i s m o o l a d ep r esi ó n , y p o r q u e
so n p er so n as c o n p r o b l e m a s d e r el aci ó n c o n l o s d em ás. Lo s d e
Tr at am i en t o
m a y o r r i esg o s o n el t i p o an t i s o c i al (h ast a el 5 % d e l o s s u i c i d i o s so n p ac i en t es c o n t r ast o r n o s d e p e r s o n a l i d a d an t i s o c i al ) y el
borderlineñimite
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(s u i c i d i o s i m p u l s i v o s o p o r " p as o al a c t o " , e n
d o n d e u n a al t er aci ó n e m o c i o n a l b r u sca c o n d u c e a l a au t o l esi ó n
-
Si se v a l o r a q u e el p a c i e n t e t i e n e u n a l t o r i esg o d e s u i c i d i o , f u n d a -
si n q u e m e d i e p l an i f i caci ó n ).
m e n t a l m e n t e si ex i s t e d ep r esi ó n , h a y q u e p r o c e d e r a l a h o s p i t a l i z a -
A n o r e x i a n e r v i o s a : el s u i c i d i o es l a seg u n d a cau sa d e m u er t e en es-
c i ó n p si q u i át r i ca ( i n c l u s o c o n car áct er i n v o l u n t a r i o ) , c o n v i g i l a n c i a
t o s p aci en t es ( 5 %) , t r as l a m o r t al i d ad p o r cau sas m éd i cas ( c o m p l i -
est r ech a d e l p a c i e n t e e i n st au r aci ó n r áp i d a d e u n t r a t a m i e n t o e f i c a z ;
caci o n es d e l a d esn u t r i ci ón ex t r em a o d e las co n d u ct as p u r g an t es).
i n i c i a l m e n t e p u e d e ser n ec es ar i a
l a sed aci ó n ( c o n an t i p si có t i co s o
b e n z o d i a c e p i n a s ) y l a c o n t en c i ó n m ec án i c a; l a p r e s e n c i a d e i d eas
•
O t r o s f a ct o r e s d e r i e sg o :
-
30
g r aves d e s u i c i d i o e n u n p a c i e n t e i n g r e s ad o p o r d ep r esi ó n p u e d e h a -
En f e r m e d a d e s f í si ca s: a u m e n t a n el r i esg o , e s p e c i a l m e n t e si p r o -
cer q u e se p r e f i e r a el t r a t a m i e n t o c o n TEC, al t e n e r u n a m a y o r r a p i d e z
d u c e n d o l o r cr ó n i co r esi st en t e a l o s t r a t a m i e n t o s , so n t e r m i n a l e s
d e acci ó n .
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Psiquiatría
r
Casos clínicos representativos
A l b e r t o a c o m p a ñ a a su p a d r e , d e 5 5 a ñ o s, a l a c o n s u l t a d e l p s i q u i a t r a . El p a d r e n o
A t e n d e m o s a u n a c h i c a d e 1 6 añ o s q u e n o s c u e n t a q u e l l e va u n t i e m p o c o n m e n o s
ve í a n e c e s a r i a l a c o n s u l t a p o r q u e d i c e se n t i r se e s t u p e n d a m e n t e . Si n e m b a r g o e l h i j o
a p e t i t o y d u r m i e n d o m e n o s , y a q u e l e c u e s t a p o d e r d o r m i r s e . Es u n a b u e n a e s t u -
c u e n t a q u e l e v e c a m b i a d o d e s d e h a c e a l g ú n t i e m p o . T o d a s l a s t a r d e s se v a a u n b i n -
d i a n t e , p e r o e n l a ú l t i m a e va l u a ci ó n le h a n q u e d a d o cu a t r o a si g n a t u r a s y le cu e st a
g o , a l g o q u e a n t e s r e c h a z a b a , g a st a e n él m á s d e l a c u e n t a y c u a n d o l l e g a a c a s a , y a
c o n c e n t r a r s e e n los e s t u d i o s . Lo s d o s ú l t i m o s f i n e s d e s e m a n a n o h a sa l i d o c o n su s
b a st a n t e t a r d e , d a v u e l t a s p o r l a c a s a si n c e n t r a r s e e n n a d a y n o h a y m a n e r a d e q u e
a m i g a s p o r q u e n o l e a p e t e c í a , y se si e n t e i r r i t a d a c o n su f a m i l i a , a u n q u e n o e n t i e n d e
se v a y a a d o r m i r . H a b l a d e l a s p e r s o n a s q u e h a c o n o c i d o e n e l b i n g o e i n c l u s o c u e n t a
p o r q u é . T i e n e d o l o r e s d e c a b e z a , y a v e c e s le vi e n e la i d e a d e l a m u e r t e a l a i m a g i n a -
q u e h a y u n a m u j e r c o n l a q u e e st á p e n s a n d o c a s a r s e . H a h e c h o u n a m i g o c o n e l q u e
c i ó n , a u n q u e p i e n s a q u e n o l o h a r í a p o r s u s s e n t i m i e n t o s r e l i g i o so s. N u n c a l e h a b í a
p i e n sa e m p r e n d e r u n n e g o ci o se g u r o y n o t o l e r a q u e le co n t r a d i g a n . Al p si q u i a t r a le
s u c e d i d o a l g o p a r e c i d o . El d i a g n ó st i co se r í a :
c u e n t a q u e e n su v i d a se h a e n c o n t r a d o m e j o r y q u e e n t o d o c a s o se r á s u h i j o , q u e
s i e m p r e est á p r e o c u p a d o , q u i e n n e c e s i t e t r a t a m i e n t o . El h i j o d i c e q u e n u n c a a n t e s
1)
Tr ast o r n o d ep r esi vo m ay o r .
h a b í a vi st o a su p a d r e d e e st a m a n e r a . ¿C u á l e s su d i a g n ó st i co ?
2)
Tr ast o r n o ci cl o t ím i co .
3)
T r as t o r n o d i st ím i co .
1)
T r as t o r n o esq u i z o t íp i co .
2)
Ep i s o d i o h i p o m a n í a c o .
3)
Di st i m i a.
4)
T r a s t o r n o l ím i t e d e l a p e r s o n a l i d a d .
5)
T r as t o r n o p si có t i co b r ev e.
4)
An o r ex i a.
5)
Ep i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r .
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 0 ; RC: 5
U n p a c i e n t e d e 30 a ñ o s p r e s e n t a , d e s d e h a c e 3, u n c u a d r o c l í n i c o
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ; RC: 2
ca r a ct e r i z a d o
p o r e st a d o d e á n i m o d e p r i m i d o h a b i t u a l m e n t e , c a n s a n c i o , h i p o r e x i a , b a j a a u t o e s t i m a , d u d a s f r e c u e n t e s y a p a t í a . Se a c o m p a ñ a d e f a l t a d e i l u si ó n y d i s m i n u c i ó n
U n a a d o l e sce n t e d e 1 6 añ o s a c u d e a la co n su l t a r e f i r i e n d o q u e l l e va c e r c a d e u n a ñ o
r e n d i m i e n t o . N o se o b j e t i v a p a t o l o g í a o r g á n i c a n i t o x i c o m a n í a .
si n t i é n d o se m á s c a n s a d a , c o n p o c o a p e t i t o y d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c e n t r a r s e e n l o s
p r o b a b l e , e n t r e l o s si g u i e n t e s, e s:
El d i a g n ó st i co
del
m ás
e st u d i o s. C u a n d o s e l e p r e g u n t a , c o m e n t a t a m b i é n q u e sa l e m e n o s c o n l a s a m i g a s y
se m u e s t r a p e s i m i s t a r e s p e c t o d e su f u t u r o . El d i a g n ó st i co m á s p r o b a b l e se r í a :
1)
Dep r esi ó n m ay o r .
2)
Re a c c i ó n d e p r e s i v a .
1)
An o r ex i a.
3)
Di st i m i a.
2)
Di st i m i a.
4)
Ep i s o d i o d e p r e s i v o r e c u r r e n t e .
5)
Ps i c o s i s r e s i d u a l .
3)
Dep r esi ó n m a y o r .
4)
Tr ast o r n o d e an si ed ad .
5)
Ag o r af o b i a.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ; RC: 2
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3
D é su j u i c i o d i a g n ó st i co e n el c a s o d e u n a m u j e r d e m e d i a n a e d a d , y si n a n t e c e d e n t e s p si q u i á t r i co s d e i n t e r é s, q u e p r e s e n t a p r o f u n d a t r i s t e z a y l l a n t o ,
A c u d e a c o n s u l t a u n a m u j e r d e 35 a ñ o s , a c o m p a ñ a d a d e su m a r i d o . El l a d i c e e n c o n -
e st a n d o
c o n v e n c i d a d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d m o r t a l , e n ca st i g o p o r l o s p e c a d o s q u e h a
t r a r se m u y b i e n , m e j o r q u e n u n c a , e st á p u d i e n d o h a c e r m á s c o s a s , e i n c l u s o se si e n t e
c o m e t i d o . H a d e j a d o d e t o m a r a l i m e n t o a l g u n o , e st á p o s t r a d a e n l a c a m a , y a d u r a s
c a p a z d e c o m p r e n d e r c u e s t i o n e s m u y c o m p l i c a d a s . El m a r i d o d i c e q u e e l l a l l e v a u n a
p e n a s r e s p o n d e a l a s p r e g u n t a s q u e se l e h a c e n :
s e m a n a d u r m i e n d o p o c o y q u e n o p a r a ; se l e v a n t a t e m p r a n o , sa l e a l a c a l l e , v u e l v e ,
se c a m b i a , v u e l v e a sa l i r , h a b l a si n p a r a r c o n c u a l q u i e r p e r s o n a q u e se e n c u e n t r a y
1)
T r as t o r n o d i st ím i co .
n o c o n t r o l a l o q u e g a st a . N u n c a l e h a b í a o c u r r i d o n a d a p a r e c i d o , y e l l a n o a c e p t a
2}
Dep r esi ó n
f ar m acó g en a.
t e n e r n i n g ú n p r o b l e m a . El d i a g n ó st i co se r í a :
3)
Dep r esi ó n
p s i c ó t i c a.
4)
Tr i st ez a p o st p ar t o .
5)
Es q u i z o f r e n i a c a t a t ó n i c a .
1)
Ep i s o d i o m a n í a c o .
2)
Tr ast o r n o b i p o l ar .
3)
T r as t o r n o p si có t i co b r ev e.
4)
Tr ast o r n o d e an si ed ad g en er al i z ad a.
5)
Tr ast o r n o d e i d en t i d ad d i so ci at i vo .
RC: 3
M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 8 ; RC: 1
J
31
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Psiquiatría
03.
TRASTORNOS PSICÓTICOS
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
L.
Es o t r o d e l o s g r a n d e s t e m a s
p¡~|
Las al u ci n aci o n es más f recuent es en la esq u i z of r en i a son las au d i t i vas. Las al u ci n aci o n es visuales son t ípicas
de los t rast ornos m ent ales co n evi d en t e base orgánicazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML
(delirium) y d e las i n t o x i caci o n es.
("J")
Los síntomas p osi t i vos son los síntomas psicóticos (al u ci n aci on es y d el i r i o s), los síntomas catatónicos y los
co m p o r t am i en t o s d esor ganiz ad os. Su duración suele ser recort ada (en el "b r o t e") y t i en d en a responder al
t r at am i en t o biológico. Los síntomas negat ivos se p u ed en co n f u n d i r co n síntomas depresivos y síntomas ex t r ap i r am i d al es, r esp o n d i en d o escasam ent e al t r at am i en t o y d et er m i n an d o en gran m ed i d a el pronóstico d e
la en f er m ed ad .
["3"]
La esq u i z of r en i a llega a af ect ar al 1 % d e la población general en algún m o m en t o d e su vi d a, sin d i f er enci as
de i n ci d en ci a ent r e sex os, razas, cult ur as o clases sociales, au n q u e sí se p r o d u cen d if er encias clínicas (en los
hom br es d eb ut a más t em p r an o) y p r onost icas (peor pronóstico f u n ci o n al en zonas al t am en t e desar r olladas).
[~4~|
Ex iste una evi d en t e t en d en ci a a la agregación f am i l i ar , si end o el p r i n ci p al f act or d e riesgo para padecer esq u i z o f r en i a t ener u n f am i l i ar d e p r i m er gr ad o af ect ad o. La d o p am i n a es el neur ot r ansm isor más r el aci o n ad o
co n la esq u i z o f r en i a, sobre t o d o co n los síntomas psicóticos. Los antipsicóticos act uales son t odos an t ag o nistas d e recept ores dopam inérgicos.
Qf)
En el t r at am i en t o d e la esq u i z of r en i a se co m b i n an los fármacos antipsicóticos co n las t écnicas psicológicas
dest inadas a m ej or ar la ad h er en ci a al t r at am i en t o y el m an ej o d e sit uaciones estresantes.
["p~]
Act u al m en t e se p r ef i er e el uso d e los m od er n os antipsicóticos at ípicos, pues m ej or an el cu m p l i m i en t o al
p r o d u ci r m enos síntomas ex t r ap i r am i d al es, además d e t ener ci er t o ef ect o sobre los síntomas negat ivos d e la
en f er m ed ad .
[~7~]
El ef ect o ant ipsicót ico t ar da varias sem anas en aparecer, m ient ras q u e el ef ect o sedant e inespecífico es i n m ed i at o . Si se p r o d u ce una b uena respuest a, se d eb e m ant ener el t r at am i en t o lar go t i em p o (u n o o dos años t ras
el p r i m er b r ot e, ci n co años t ras una recaída).
f~g~|
Los ef ect os secundarios ex t r ap i r am i d al es son los más t ípicos d e estos fárm acos; n o son ex cl u si vos d e el l os,
pues p u ed en verse co n algunos ant i d ep r esi vos y co n l i t i o . En las pr im er as horas o días, p r ed o m i n an las
distonías (agudas); más ad elant e surge el p ar k i n so n i sm o y la i n q u i et u d o acat isia; a largo p l az o , p u ed en
desarrollarse discinesias tardías (sobre t o d o coreas y distonías).
QTJ
El síndrom e neuroléptico m al i g n o es el ef ect o adverso neurológico más grave d e los ant ipsicót icos; se verá
h i p er t er m i a, síntomas ex t r ap i r am i d al es graves (r igid ez ), alt er aciones d e las f u n ci o n es veget at ivas y síntomas
con f u si on al es; r eq uier e la suspensión i n m ed i at a del fárm aco responsable, el co n t r o l d el p aci en t e en UCI y el
uso d e b r o m o cr i p t i n a y d an t r o l en o .
[Tq]
A d i f er en ci a d e la esq u i z of r en i a, la p ar an oi a es un t r ast or no q u e suele d eb ut ar en la ed ad ad u l t a; cursa co n
un único síntoma (t rast orno d el i r an t e) q u e evo l u ci o n a d e f o r m a crónica. En t od os los casos, el p acient e se
cree p er j u d i cad o p o r otras personas (per seguido p o r sus vecinos o p o r las f uerzas d e seg u r i d ad , t r ai ci o n ad o
por su p ar ej a, i g n o r ad o p or el Estado, et c.).
Q JJ
Es una en f er m ed ad p o co f r ecu en t e q u e apenas p r o d u ce ot ras consecuencias q u e las est r i ct am ent e sociales.
Los pacient es suelen m ost rarse reacios al t r at am i en t o farm acológico q u e p u ed e, sin em b ar g o , ayudar les a
dist anciar se d el d el i r i o y ad ecuar su co m p o r t am i en t o .
d e es t a a s i g n a t u r a . H a y q u e
t en er c l ar o s l o s sín t o m as d e
l a e s q u i z o f r e n i a , l as d i v e r s a s
f o r m as cl ín i cas (p ar an o i d e ,
c a t a t ó n i c a , e t c . ) y l as
d i f er en ci as en t r e esq u i z o f r en i a
y p a r a n o i a . So b r e l o s f á r m a c o s
an t i p si có t i co s, h a y q u e i n c i d i r
s o b r e t o d o e n su m a n e j o
cl ín i co y en los ef ect o s
ad ver so s ex t r ap i r am i d al es .
Pu e d e n a p a r e c e r
p r eg u n t as
sen ci l l as so b r e c o n c ep t o s
p si co p at o l ó g i co s b ási co s
(al u ci n aci ó n , d el i r i o , et c. )
q u e o b l i g a n a r e p a s a r su s
d ef i n i c i o n es p ar a n o caer en
e r r o r e s f ác i l es d e e v i t a r .
CE)
Pr e g u n t a s
• MIR 06- 07, 161
• MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 8 , 1 6 4
• MIR 04- 05, 1 5 8
3.1. Concept os
• M I R 0 3 - 0 4 , 3, 6
• MIR 0 2 - 0 3 , 1 0 7 , 1 0 9
• MIR 01- 02, 1 5 3 , 1 5 2
• MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 7 , 1 4 9 , 1
Psicosis
154
• MIR 99- 00, 1 4 8 , 1 4 9
• M I R9 9 - 0 0 F ,
174, 235
- MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 4
• M I R9 8 - 9 9 F ,
32
165, 166,170
T o d o s aq u e l l o s t r ast o r n o s m en t al es en l o s q u e el p a c i e n t e p i e r d e en al g ú n m o m e n t o el c o r r e c t o j u i c i o d e l a
• MIR 9 7 - 9 8 , 3 1 , 3 4
r e al i d ad (sab er q u e l o q u e l e s u c e d e es ex t r añ o , a n o r m a l ) se h an l l a m a d o t r a d i c i o n a l m e n t e p s i c ó t i c o s , d a d o q u e
- M I R9 7 - 9 8 F ,
d e n t r o d e est e g r u p o se i n cl u ían e n f e r m e d ad e s t a n d i sp ar es c o m o las d e m e n c i a s y el zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY
delirium
(p si co si s orgá-
172
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n i cas o si n t o m át i cas), l o s c u ad r o s p si có t i co s i n d u c i d o s p o r su st an ci as
O l f a t i v a s y g u s t a t i v a s : t íp i cas d e l as cr i si s ep i l ép t i cas d el l ó b u l o
(p si co si s t ó x i cas), l a e s q u i z o f r e n i a y la p a r a n o i a , l a p si co si s m an íaco -
t e m p o r a l (cr i si s u n c i n ad as ); t am b i én en l a d ep r esi ó n p si có t i ca (o l o r
d ep r es i v a o el a u t i s m o y o t r as " p s i c o s i s " i n f an t i l es . La cl asi f i caci ó n ac -
a p o d r i d o , a "m u er t o ").
t u al r est r i n g e el t ér m i n o " p si có t i co " a aq u el l as e n f e r m e d ad e s en las q u e
C e n e s t é s i c a s (so m át i cas) y c i n e s t é s i c a s (d e m o v i m i e n t o ) : e n l a es-
l os cl ási co s sín t o m as p si có t i co s (a l u c i n a c i o n e s , d el i r i o s ) so n el c o m p o -
q u i z o f r e n i a ( m o v i m i e n t o d e l o s ó r g an o s).
n en t e m ás l l a m a t i v o d e l a cl ín i ca, q u e d a n d o así s o l am e n t e c o n t e n i d o s
en est a cat eg o r ía las e s q u i z o f r e n i as , l o s t r ast o r n o s d el i r an t es cr ó n i co s
(cl ási cam en t e c o n o c i d o s c o m o p ar an o i a) y o t r o s t r ast o r n o s p si có t i co s
¿HAY UNA PERCEPCIÓN REAL?
c er c an o s a ést os.
Psicopatología
A u n q u e l o s d e l i r i o s o las a l u c i n a c i o n e s n o so n l o s ú n i co s sín t o m as d e
est as e n f e r m e d ad e s , sí so n l o s q u e d e u n a f o r m a m ás c l ar a se r e c o n o -
(pero deform ada)
NO
ILUSIÓN
Ej.: pareidolia
¿Cómo es el
JUICIO DE REALIDAD?
c en y l o s q u e m ás a l a r m a c au s an en el e n t o r n o d el p a c i e n t e .
e
L a s a l u c i n a c i o n e s s o n t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i ó n (Fi g u r a 1 9 ). Ex i st en
v ar i o s t i p o s d e a l u c i n a c i o n e s seg ú n el c i t a d o t r as t o r n o :
•
I l u s i ó n : d ef o r m aci ó n d e u n a p er cep ci ó n r eal ; ap ar e c e c o m o c o n -
s ec u en c i a
d e c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s d ef i c i en t es (f al t a d e l u z ),
Cr i t i c a l a e x p e r i e n c i a
N o c r i t i c a el t r a s t o r n o p e r c e p t i v o
(La p e r s o n a se d a c u e n t a d e q u e
(Est á a b s o l u t a m e n t e c o n v e n c i d o
l o q u e l e s u c e d e es f a l s o )
d e q u e l o q u e p e r c i b e es r eal )
d el c an s an c i o , en sín d r o m es c o n f u s i o n a l e s , t r as l a t o m a d e t ó x i co s
(si n est esi as p o r al u ci n ó g en o s), c o m o c o n s e c u e n c i a d el est ad o d e
Al u ci n osi s
án i m o (i l u si o n es cat at ím i cas) o p o r su g est i ón (p ar ei d o l i as ).
•
¿D ó n d e se si t ú a l a p e r c e p c i ó n e r r ó n e a ?
Ej: a l u c i n o s i s a l c o h ó l i c a ,
A l u c i n o s i s (al u ci n aci ó n p ar c i al ): se p e r c i b e si n q u e ex i st a u n o b j e t o
acú f en o s, m i e m b r o f a n t a s m a
r eal , p e r o se c o n s er v a u n j u i c i o d e r e al i d ad c o r r e c t o (se c r i t i c a l a
ORI EN T A A O RG A N I D A D
e x p e r i e n c i a ); o r i e n t a h ac i a u n o r i g e n o r g án i co (ex ó g en o ), s i e n d o
m u y esp ec t ac u l ar es
las al u c i n o s i s vi su al es i n d u c i d a s p o r LSD , l a
al u c i n o s i s a u d i t i v a al co h ó l i ca o las d e b i d as a l a ep i l ep s i a d e l l ó b u l o
t e m p o r a l (o l f at i vas); se p r o d u c e p o r al t er aci ó n d e l o s ó r g an o s r e c e p -
En el espacio
EXTERIOR
t o r es (acú f en o s, sín d r o m e d e m i e m b r o f an t asm a), o d e l a c o r t e z a
sen so r i al (t u m o r es , m i g r añ a, p r i vaci ó n sen so r i al v i s u al en el sín d r o m e d e Ch ar l es- Bo n n et ).
•
INTERIO
Al u ci n aci ó n
Ps e u d o a l u c i n a c i ó n
(VERD A D ERA o
( a l u c i n a c i ó n FA LSA o
PSICOSEN SORIA L)
A l u c i n a c i ó n (M IR 9 8 - 9 9 F, 1 6 6 ) (al u ci n aci ó n p s i c o s en s o r i al o v e r d a -
P. ej . : delirium
d er a): es t o d a p er cep ci ó n c ar e n t e d e u n o b j e t o q u e l a cau se q u e es
v i v i d a p o r el p a c i e n t e c o m o r eal , p u e s t o q u e si ex i st e d u d a o cr ít i ca
tremens,
PSÍ Q UI CA )
et c.
P. ej . : e s q u i z o f r e n i a
Figura 19. Dif erencias ent r e las ex periencias percept ivas anorm ales
d e su i m p o s i b i l i d a d , ser ía u n a a l u c i n o s i s . El p a c i e n t e l a sit úa en
el es p ac i o e x t e r i o r (f u er a d e l a c ab ez a); p u e d e o c u r r i r en m u c h a s
e n f e r m e d ad e s p si q u i át r i cas (d esd e el est rés p o st r au m át i co a las d e -
A l g u n as f o r m as esp eci al es d e l o s t r ast o r n o s p er c ep t i v o s so n las si g u i en t es:
m en c i as ) y en m u y d i ver sas m o d a l i d a d e s .
•
H e a u t o s c o p i a : vi si ó n d e u n o m i s m o d esd e el e x t e r i o r o en u n es-
Ps e u d o a l u c i n a c i ó n (al u ci n aci ó n p síq u i ca o f al sa): p er cep ci ó n si n
p e j o (f en ó m en o d el d o b l e ) ; se aso ci a a l esi o n es d e l c u e r p o c a l l o s o ,
o b j e t o y si n cr ít i ca d e l a m i s m a q u e se sit úa en el es p ac i o i n t e r i o r
a est ad o s d e i n t en sa an g u st i a, a la d esp er so n al i z aci ó n y a las e x p e -
(d i f íci l es d e d i f e r e n c i a r d e o t r o s p r o ceso s m en t al es); seg ú n l o s a u t o res cl ási co s, las p s e u d o a l u c i n a c i o n e s s o n las t íp i cas d e l a e s q u i z o -
r i en ci as c er c an as a l a m u e r t e .
•
A l u c i n a c i o n e s aso ci ad as al su eñ o , a su i n i c i o ( h i p n a g ó g i c a s ) y al d es-
f r e n i a, p e r o en l a p r áct i ca p o c as veces se p u e d e n d i f e r e n c i a r d e las
p er t ar ( h i p n o p ó m p i c a s ) : su el en ser vi su al es (o au d i t i v as); se v e n en la
al u ci n aci o n es.
n ar co l ep si a, p er o c o n m ás f r ec u en c i a ap ar ecen en p er so n as san as.
I m a g e n e i d é t i c a : vi si ó n d e f o r m a i n v o l u n t a r i a d e u n a c o n t e c i m i e n t o
s u c e d i d o en el p as ad o al cer r ar l o s o j o s .
Seg ú n su c u a l i d a d , se d i s t i n g u e n a l u c i n a c i o n e s :
•
A u d i t i v a s : so n las m ás f r ec u en t es d e l a e s q u i z o f r e n i a (p . e j . : a l u c i -
•
o b j e t o s , t íp i cas d e l esi o n es q u e af ec t an a la r eg i ó n o c c i p i t a l ( m i -
en l o s t r ast o r n o s af ec t i v o s . Las a l u c i n a c i o n e s t íp i cas (sch n ei d er i a-
g r añ a c o n au r a o c c i p i t a l o sín d r o m e d e A l i c i a en el p aís d e las
m a r a v i l l a s ).
nas) d e l a e s q u i z o f r e n i a so n v o c es q u e h ac en c o m e n t a r i o s so b r e
la c o n d u c t a d el p ac i e n t e , m a n t i e n e n c o n v e r s ac i o n e s o r e p i t e n l o s
p e n s am i e n t o s d e ést e en v o z al t a (M IR 0 2 - 0 3 , 1 0 7 ).
•
M e t a m o r f o p s i a s : s o n d i s t o r s i o n e s d e l a f o r m a y d e l t am añ o d e l o s
n ac i o n es i m p e r at i v as en f o r m a d e ó r d en es), p e r o p o s i b l es t am b i én
•
Po l i o p í a : vi si ó n d e i m ág en es m ú l t i p l es en u n h e m i c a m p o en l es i o -
n es d el l ó b u l o o c c i p i t a l .
V i s u a l e s : t íp i cas d e l o s t r ast o r n o s o r g án i co szyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(delirium)
y d e los tóx i-
co s; p o r e j e m p l o , en el delirium
(en d o n d e so n t íp i cas las
Lo s d e l i r i o s s o n t r a s t o r n o s d e l c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o . Lo s d e l i r i o s
m i c r o z o o p s i a s , en d o n d e el p a c i e n t e v e i n sect o s o p eq u eñ o s a n i -
(¡d eas d el i r an t es) so n c r een c i as f al sas, i r r eb at i b l es a la l ó g i ca, b asad as
m al es d esag r ad ab l es) (M IR 9 9 - 0 0 , 1 4 8 ), p o r al u ci n ó g en o s (p si co d é-
en u n a i n f e r e n c i a er r ó n ea d e l a r e a l i d a d .
tremens
l i cas), et c.
•
T á c t i l e s : car act er íst i cas d e l a i n t o x i caci ó n p o r co caín a y an f et am i n as
H a y q u e d i f e r e n c i a r e n t r e i d eas d e l i r a n t e s p r i m a r i a s (M I R 9 8 - 9 9 F,
(la sen saci ó n d e q u e p eq u eñ o s i n sect o s l e r eco r r en l a p i el , l l am ad a
1 7 0 ) y s e c u n d a r i a s (o d e l i r o i d e s ) , q u e s o n s ec u n d ar i as a o t r a p a t o -
t am b i én f o r m i caci ó n (d e h o r m i g a en lat ín) o sín d r o m e d e M a g n a n .
l og ía p si q u i át r i ca u o r g án i ca, c o m o las i d eas d e l i r o i d e s t íp i cas d e l o s
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
t r as t o r n o s af e c t i v o s (M I R 9 7 - 9 8 , 3 4 ), c r ey én d o se e n ese c aso q u e d e -
c u i d a su asp ec t o f ísi co y se m u est r a r et r aíd o s o c i a l m e n t e . En l a f ase
r i v a n d e l a d ef o r m aci ó n q u e el es t ad o d e án i m o , c l a r a m e n t e p at o l ó -
ag u d a (b r o t e p si có t i co ), se p r o d u c e u n a p ér d i d a d e c o n t a c t o c o n l a
g i c o (d ep r esi ó n o m an ía), h a c e s o b r e l o s p r o c es o s c o g n i t i v o s (i d eas
r e al i d ad (M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 3 ), p r e d o m i n a n d o l o s d e l i r i o s y l as a l u c i n a c i o -
d e r u i n a , c u l p a o e n f e r m e d a d e n l a d ep r esi ó n ; i d eas d e g r a n d e z a , e n
n es, m i en t r as q u e e n l as f ases p r o d r ó m i ca y r es i d u al , a p esar d e h ab er
l a m an ía).
o t r o s sín t o m as, es p o s i b l e p r eser var u n c o r r e c t o j u i c i o d e l a r e a l i d a d . Es
m u y l l a m a t i v a l a al t er aci ó n d e l a a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a , ap l an ad a) y
C o m o o c u r r e c o n l as a l u c i n a c i o n e s , l o s d e l i r i o s n o so n e x c l u s i v o s d e
l a p r eser vaci ó n d e l a m e m o r i a y d e l a o r i en t aci ó n .
las e n f e r m e d ad e s p si có t i cas, n i ex i st e t a m p o c o u n a b u e n a co r r el aci ó n
en t r e el t e m a d el d e l i r i o y l a e n f e r m e d a d r es p o n s ab l e (M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 9 ).
Episodio
Sí p u e d e ver se, c o m o en l a e s q u i z o f r e n i a , q u e l as i d eas d el i r an t es su e-
psicótico
l en ser m e n o s el ab o r ad as q u e e n l o s c u ad r o s d el i r an t es cr ó n i co s (en
Recaída
l o s cu al es l o s d e l i r i o s so n s i s t em at i z ad o s ), v er s an d o so b r e t em as m ás
ex t r añ o s (d el i r i o s b i z ar r o s , c o m o l o s d e i n f l u e n c i a o c o n t r o l p o r p ar t e
d e t er cer as p er so n as).
En l a g én esi s d el d e l i r i o i n t er v i en en d i f er en t es m e c an i s m o s p si co l ó g i co s,
s i en d o el m ás f r e c u e n t e l azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
i n t e r p r e t a c i ó n d e l i r a n t e d e su ceso s q u e h a n
o c u r r i d o e n r eal i d ad (p . e j . : cr eer q u e a u n o l e p er si g u en al v er q u e l a
g en t e h ab l a en v o z b aj a a su al r ed ed o r en u n a b i b l i o t e c a ); e n l a e s q u i z o f r en i a se d escr i b e c o m o t íp i co el m e c a n i s m o d e l a p e r c e p c i ó n d e l i Trema
r a n t e , en l a q u e t r as u n a p er cep ci ó n n o r m a l ap ar ec e esp o n t án eam en t e
Fa se
r e si d u al
(in icio d el b r ot e)
c o n t o t al c l a r i d a d u n a ¡dea d el i r an t e c u y a co n ex i ó n c o n l o p e r c i b i d o es
ab su r d a (p . ej . : cr eer q u e u n o es el M esías t r as v er a d o s p áj ar os c r u z ar
Duración:
DSM
• < 1 mPSICOSIS BREVES
• 1- 6m ESQUIZOFRENI- forme
• > 6 m ESQUIZOFRENIA
el c i el o ). Si n e m b a r g o , p u e d e n ap ar ecer p er c ep c i o n es d el i r an t es e n c u a d r o s m an íaco s y e n p si co si s d eb i d as a en f er m ed ad es n eu r o l ó g i cas.
Los t r a s t o r n o s d e l c u r s o y d e l a f o r m a d e l p e n s a m i e n t o so n l o s si g u i en t es:
•
CIE
PSICOSIS AGUDAS
ESQUIZOFRENIAS
ESQUIZOFRENIAS
Figura 20. Evolución d e la esquizof renia
En l e n t e c i m i e n t o (r et ar d o , b r a d i p s i q u i a ) : se v e e n est ad o s d e p r e s i -
v o s; e n caso s e x t r e m o s se l l eg a al m u t i s m o .
•
(t aq u i p s i q u i a): es l a t r an si ci ó n r áp i d a d e l as i d eas,
Par a h ab l ar d e e s q u i z o f r e n i a , l a D SM ex i g e u n a d u r aci ó n ( i n c l u y e n d o
g u a r d a n d o co n ex i ó n en t r e el l as; el e x t r e m o es l a f u g a d e i d eas
t o d as l as f ases: p r ó d r o m o s + p si co si s ag u d a + f ase r esi d u al ) s u p er i o r a
(p e n s a m i e n t o sal t i g r ad o ), e n l a q u e se o b s er v an as o c i ac i o n es p o r
seis m eses, a b a r c a n d o n ec es ar i am en t e u n p e r i o d o d e sín t o m as p si có -
Aceler ación
t i c o s d e c er c a d e u n m es (sal vo q u e el t r a t a m i e n t o sea ef i c az y a b o r as o n an c i a; i n d i c a t i v o d e m an ía (t am b i én en zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
delirium
ag i t ad o s).
•
•
•
•
•
•
Pe r s e v e r a c i ó n : d i f i c u l t a d p ar a c a m b i a r d e t e m a an t e u n n u e v o est í-
t e est a si n t o m at o l o g ía an t es d e c u m p l i r s e el m es), así c o m o u n a cl ar a
m u l o ; se d a e n d e m e n c i a s y e n e s q u i z o f r e n i as r esi d u al es.
r ep er cu si ó n d e l t r as t o r n o e n el f u n c i o n a m i e n t o s o c i al , ac ad ém i c o o
D i s g r e g a c i ó n (d e s c ar r i l am i e n t o s , as o c i ac i o n es l ax as): f l u j o d e i d eas
l ab o r al d e l p a c i e n t e (M IR 0 0 - 0 1 , 1 5 3 ). Se p u e d e n d i s t i n g u i r t r es f ases:
en el q u e se sal t a d e u n t e m a a o t r o s i n r el aci ó n en t r e el l o s . En l as
•
F a s e p r o d r ó m i c a : en l o s m eses p r ev i o s al b r o t e p si có t i co es p o s i b l e
f o r m as g r aves, el d i s c u r s o es i n i n t e l i g i b l e (en sal ad a d e p al ab r as);
e n c o n t r a r p eq u eñ o s c a m b i o s d e l a p e r s o n a l i d a d , c o n a b a n d o n o d e
t íp i co d e l a e s q u i z o f r e n i a .
ac t i v i d ad es so ci al es, r e t r a i m i e n t o , i r r i t a b i l i d a d , p a s i v i d a d , et c. El p a -
I n c o h e r e n c i a : p ér d i d a d e l a c a p a c i d a d d e est ab l ecer r el ac i o n es g r a-
c i e n t e p u e d e t am b i én q u ej ar s e d e m o l est i as f ísi cas vag as o m o st r ar
m at i c al es c o r r ec t as en t r e l as p al ab r as; se v e en l os t r ast o r n o s m e n t a -
int er és en ac t i v i d ad es h ast a en t o n c es p o c o h ab i t u al es en él (r e l i -
les o r g án i co s (d em en c i as ,
g i ó n , o c u l t i s m o , f i l o so f ía).
delirium).
T a n g e n c i a l i d a d : i n c a p a c i d a d p ar a al c an z ar el o b j e t i v o d e l p en sa-
•
F a s e p s i c ó t i c a (b r o t e): d e f o r m a m ás o m e n o s r áp i d a ap ar ec en al t er a-
m i en t o .
c i o n e s d el p e n s a m i e n t o t a n t o e n su c o n t e n i d o (d el i r i o s d e p e r s e c u -
C i r c u n s t a n c i a l i d a d : p e n s a m i e n t o d et al l i s t a, l l e n o d e c o m e n t a r i o s
ci ó n e i n f l u e n c i a , i d eas d e r ef er en ci a) c o m o en el c u r s o (b l o q u e o s ,
ac c eso r i o s, p e r o q u e al f i n a l al c an z a su o b j e t i v o (en p er s o n al i d ad es
n e o l o g i s m o s , d e t e r i o r o d e l a c a p a c i d a d d e ab st r acci ó n ) o e n l a f o r -
o b sesi vas y e p i l e p t o i d e s ).
m a (en sal ad a d e p al ab r as, d i sg r eg aci ó n , as o c i ac i o n es l ax as, e c o l a -
Bl o q u e o s : i n t er r u p ci ó n d e l c u r s o d el p e n s a m i e n t o (d i f íci l d e d i f e r e n -
l i a, t a n g e n c i a l i d a d , p er sever aci ó n ). T am b i én so n m u y f r ecu en t es l as
ci ar d el r o b o d e l p e n s a m i e n t o ).
al t er ac i o n es d e l a p er cep ci ó n (a l u c i n a c i o n e s , so b r e t o d o au d i t i v as ).
N e o l o g i s m o s : cr eaci ó n d e u n a n u e v a p al ab r a p o r c o m b i n ac i ó n o
La c o n d u c t a se d es o r g an i z a d e f o r m a m u y l l a m a t i v a , p u d i e n d o m o s -
p o r ad scr i p ci ó n d e u n n u e v o s i g n i f i c a d o a u n a a n t i g u a .
t r ar car act er íst i cas cat at ó n i cas (r i g i d ez cér ea o cat al ep si a, ag i t aci ó n ,
eco sín t o m as, o p o s i c i o n i s m o ) . El i n i c i o d e l b r o t e p si có t i co se d e n o m i n a cl ási cam en t e " t r e m a " .
3.2. Esquizofrenia
Clínica
•
F a s e r e s i d u a l : en e l l a d e s t ac an l as a l t e r a c i o n e s d e l a a f e c t i v i d a d
( i n a p r o p i a d a o a p l a n a d a , c o n f a l t a d e r e a c t i v i d a d ) , ac o m p añ ad as
d e i n t en s o r e t r a i m i e n t o s o c i al y d e p e n s a m i e n t o o d e c o n d u c t a e x t r añ o s (o t o r g an u n s i g n i f i c a d o p e c u l i a r a l as co sas m ás h ab i t u al es ).
Los sín t o m as se h a n c l a s i f i c a d o d e m u c h a s m an er as , p er o l a d i vi si ó n
q u e h a t e n i d o m ás éx i t o h a s i d o l a d e N. A n d r e a s e n , q u e d i v i d e l o s
La e s q u i z o f r e n i a es u n a e n f e r m e d a d cr ó n i ca y d e t e r i o r a n t e q u e se c a -
sín t o m as e n " p o s i t i v o s " (f en ó m en o s q u e ap ar ec en c o m o c o n s e c u e n c i a
r act er i z a p o r al t er ac i o n es d e l p e n s a m i e n t o , d e l a c o n d u c t a y d e l l e n -
d e l a e n f e r m e d a d y n o so n p ar t e d e l a e x p e r i e n c i a n o r m a l ) y sín t o m as
g u aj e. El p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a t i e n e u n a a p a r i e n c i a ex t r añ a, d es-
" n e g a t i v o s " (p r o p i ed ad es
34
n o r m al e s d e l f u n c i o n a m i e n t o p si co l ó g i co
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Psiquiatría
q u e se d e t e r i o r an p o r l a af ecci ó n ) (M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 4 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 5 7 ) ;
I n d i f e r e n c i a d a : si l o s p aci en t es m u es t r an car act er íst i cas d e v ar i o s
l o s sín t o m as p o s i t i v o s r e s p o n d e n m e j o r a l o s an t i p si có t i co s, al est ar
su b t i p o s.
m ás r e l ac i o n ad o s c o n l a h i p er f u n ci ó n d o p am i n ér g i ca q u e a p a r e c e en
est a e n f e r m e d a d . Re c i e n t e m e n t e ,
•
se h a n i n t r o d u c i d o an t i p si có t i co s
Re s i d u a l : se d i ag n o s t i c a c u a n d o , d esp u és d e u n e p i s o d i o e s q u i z o -
f r én i co (d el t i p o q u e sea), d esap ar ec en l o s sín t o m as p o s i t i v o s , p e r o
" at íp i co s" ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , et c. ), cap aces q u i z á d e
p er si st en l o s sín t o m as n eg at i v o s.
l o g r ar c i er t a m ej o r ía d e l o s sín t o m as " n e g a t i v o s " , c u y a f i si o p at o l o g ía
p e r m a n e c e o scu r a (s er o t o n i n a, n o r a d r e n a l i n a , i n t er acci ó n en t r e d i f e -
Ex i st en o t r as f o r m as m ás su j et as a d i scu si ó n , c o m o l as si g u i en t es:
r en t es n eu r o t r an s m i s o r es ).
•
Es q u i z o f r e n i a s i m p l e : en l a q u e , en au s en c i a d e sín t o m as p si có t i co s
p o s i t i v o s , se d esar r o l l ar ían d e m an er a g r ad u al e i n s i d i o s a sín t o m as
POSITIVOS
Concepto
"De novo", n o present es
en la ex periencia nor m al
Pérdida d e una función
psicológica nor m al
Sinónimos
Product ivos, "psicóticos",
"act ivos"
Def icit arios, residuales
•
•
•
Características
De curso breve, agud os
Fáciles d e id ent if icar y
valorar
• Gran acuer do ent r e
dif er ent es ent r evist ador es
• Recuerdan a los d e
"p r i m er r an g o" d e
Schneider
•
•
•
•
•
Ejemplos
c i o n a l (M I R 9 8 - 9 9 , 1 6 4 ) .
Pa r a f r e n i a ( t a r d í a ) : su i n i c i o t i e n e l u g ar p asad o s l o s 4 5 añ o s d e
e d a d ; cu r sa c o n d e l i r i o s y c o n a l u c i n a c i o n e s m u y ab i g ar r ad as y c o n
escaso d e t e r i o r o d e l a p e r s o n a l i d a d ; h o y se c o n s i d e r a n f o r m as t ar d ías d e l a e s q u i z o f r e n i a (p ar an o i d e) (M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ).
Crónicos, est ables en el
t i em p o
• Difíciles d e valorar
• Discrepancias ent r e
ent revist adores
• Recuerdan a los
"p r i m ar i os" de Bleuler
Síntomas
• La más f r ecuent e
• Inicio más tardío
• Mej or respuesta
a la medicación
• Mej or pronóstico
Desorganizados:
• Incoherencia
• Co m p o r t am i en t o
inf ant il
• Af ect o p lano
• Risa inap r op iad a
• La más precoz
• Poca respuesta
a la medicación
• Peor pronóstico
• Más d et er i or o
CATATÓNICA
Catatónicos (m ot or es):
• Estupor o agitación
• Negat ivism o
• Rigidez (catalepsia)
• Mu y poco f r ecuent e
• Buena respuesta al TEC
• Poca respuesta a
antipsicóticos
RESIDUAL
Negat ivos
Final com ún de m uchos
pacient es
INDIFERENCIADA
Mezcla d e varios sub t ip os
SIMPLE
Negat ivos
PARANOIDE
HEBEFRÉNICA
•
•
•
Pobreza d el lenguaj e
Ap lanam ient o af ect ivo
Asociab ilid ad ,
an h ed on i a
• Déficit d e atención
• Af ect o i n ap r op i ad o
Alucinaciones
Delirios
Catatonía
Conduct as extrañas
Disgregación
O DESORGANIZADA
Tabla 23. Clasificación d e N. Andreasen d e los síntomas esquizofrénicos
Su b t i p os
En f u n ci ó n d e l t i p o d e sín t o m as q u e p r e d o m i n e n , se d i f e r e n c i a n (seg ú n
l a D SM ) las si g u i en t es f o r m as d e e s q u i z o f r e n i a :
•
Características
Psicóticos:
• Alucinaciones
• Delirios
PANSS, SANS
BPRS, PSE, SADA, et c.
Escalas
n eg at i v o s (r e t r a i m i e n t o s o c i al y l ab o r al ), c o n escasa r esp u est a e m o -
NEGATIVOS
• Nunca ha h ab i d o "b r o t es"
• Dudas sobre su validez
Tabla 24. Tipos clínicos d e esquizofrenia
Pa r a n o i d e : es l a m ás f r e c u e n t e ; est á d o m i n a d a p o r l o s d e l i r i o s y las
a l u c i n a c i o n e s , casi s i e m p r e r e l ac i o n ad o s c o n l a p er secu ci ó n y c o n
l a i n f l u e n c i a d e t er cer as p er so n as s o b r e el p a c i e n t e ; es l a f o r m a d e
c o m i e n z o m ás t ar d ío , l a q u e p r o d u c e u n m e n o r d e t e r i o r o f u n c i o n a l
Epidem iología
y l a q u e t i e n e u n a m e j o r r esp u est a al t r a t a m i e n t o .
•
D e s o r g a n i z a d a (h eb ef r én i c a): est á m a r c a d a p o r l as a l t e r a c i o n e s
g r av es
•
d e l a c o n d u c t a (a s p e c t o
f ísi co ex t r añ o , d e s i n h i b i c i ó n ,
Los f act o r es q u e se h a n d e t en er e n c u e n t a e n l a ep i d em i o l o g ía d e l a
d es o r g an i z ac i ó n ) y d e l a a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a ) ; es l a f o r m a
e s q u i z o f r e n i a s o n l o s si g u i en t es:
d e i n i c i o m ás p r e c o z ( a d o l e s c e n c i a ) y l a d e p e o r p r o n ó st i co ( M I R
•
Ri e s g o d e
0 4 - 0 5 , 1 5 8 ).
-
C a t a t ó n i c a : el sín d r o m e cat at ó n i co c o m p l e t o se c ar ac t e r i z a p o r
-
(M IR 0 9 - 1 0 , 1 5 3 ) :
-
-
p ad ecer la:
El 1 % en l a p o b l aci ó n g en er al (p r eval en ci a- vi d a) (M IR 0 0 - 0 1 , 1 5 4 ) .
Se d i s c u t e si l a i n c i d e n c i a h a d i s m i n u i d o en las ú l t i m as d écad as
(a c t u a l m e n t e l o s caso s s o n 1 5 - 2 0 / 1 0 0 . 0 0 0 h ab i t an t es/ añ o ).
Al t er aci ó n g en er al d e la p sicom ot r icid ad :
-
es el as p ec t o q u e m ás
La ag r eg aci ó n f a m i l i a r :
l l a m a l a at en ci ó n ; p u e d e ver se t a n t o i n m o v i l i d a d (c o n cat al ep si a
>
1 2 % en f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o .
o f l e x i b i l i d a d cér ea, p o st u r as ex t r añ as, est u p o r ) c o m o ag i t aci ó n
>
4 0 %en h i j o s d e a m b o s p ad r es esq u i z o f r én i co s.
( i n d e p e n d i e n t e d e l e n t o r n o ) , si n p r o p ó si t o ap ar en t e.
>
5 0 % en g e m e l o s m o n o ci g ó t i co s.
>
El 8 0 % c ar e c e d e p ad r es/ h er m an o s e n f e r m o s .
N eg at i vi sm o
e x t r e m o o m u t ism o:
act i vo
(c o n
r esi st en c i a a l a
m o vi l i z aci ó n ) o p as i v o (au sen ci a d e r esp u est a a l as ó r d en es).
-
-
Po s t u r a s y m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s :
-
e s t e r e o t i p i as , m a n i e r i s m o s ,
Se h a n e n c o n t r a d o al g u n as f a m i l i a s e n las q u e l a e n f e r m e d a d se
m u ec as .
t r a n s m i t e as o c i ad a a d e t e r m i n a d o s c r o m o s o m a s (5 , X), p e r o n o
Ec o s í n t o m a s : e c o l a l i a , e c o p r a x i a , e c o m i m i a .
se h a p o d i d o r ep l i c ar en est u d i o s g en er al es.
D es d e l a ap ar i ci ó n d e l o s an t i p si có t i co s, se h a c o n v e r t i d o e n l a f o r m a m ás r ar a, r e s p o n d i e n d o ad em ás d e m an er a f a v o r a b l e al t r at am i e n t o c o n TEC.
•
Ed a d d e i n i c i o , s e x o y r a z a :
-
D eb u t a al g o m ás t em p r an o en h o m b r es (1 5 - 2 5 años) q u e en m u j er es
(2 5 - 3 5 años); el 9 0 % d e l os casos ap ar ecen en t r e l os 1 5 - 4 5 añ o s.
35
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
N o h ay d i f er en c i as s i g n i f i c at i v as e n l a i n c i d e n c i a en t r e sex o s,
-
r az as, g r u p o s ét n i co s, cl ases so ci al es o g r u p o s c u l t u r al e s , a u n q u e se es t u d i a si p u e d e ser m ás al t a en i n m i g r an t e s d u r a n t e l a
p r i m e r a g en er aci ó n (M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 9 ).
•
Fa ct o r e s
-
e st aci o n al e s:
Ex i st e u n a u m e n t o d e l a i n c i d e n c i a e n l o s n ac i d o s e n l o s m eses
f r íos (en er o - ab r i l e n el h e m i s f e r i o n o r t e y j u l i o - s e p t i e m b r e en el
su r ), l o q u e se h a r e l a c i o n a d o c o n u n a p o s i b l e i n f ecci ó n v i r al
m at er n a d u r a n t e el s e g u n d o t r i m e s t r e d e l a g est aci ó n .
Etiología
Los f act o r es q u e i n f l u y e n e n l a et i o l o g ía d e l a e s q u i z o f r e n i a s o n l o s
si g u i en t es:
•
F a c t o r e s g e n é t i c o s (véase ap ar t ad o d ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Epidemiología):
el f ac t o r d e
Figura 2 1 . PET d e u n pacient e esquizofrénico
m áx i m o r i esg o p ar a p ad e c e r e s q u i z o f r e n i a es t en er u n f a m i l i a r d e
p r i m e r g r a d o af ec t ad o d e l a e n f e r m e d a d (el 7 0 - 8 0 % d e l a v ar i an -
-
t i v i d a d d o p am i n ér g i ca e n l o s g an g l i o s b ásal es, d et ec t ad o s en
s i e n d o u n a d e l as e n f e r m e d ad e s p si q u i át r i cas en las q u e l a h er ed a-
t écn i cas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l , q u e se r ev i er t e c o n el t r at am i e n t o c o n an t i p si có t i co s (an t i d o p am i n ér g i co s).
b i l i d a d es m ás al t a, a p esar d e q u e al t r at ar se d e u n a h e r e n c i a p o l i g én i ca c o m p l e j a n o se h ay an p o d i d o i d e n t i f i c a r g en es c o n u t i l i d a d
•
Lo s sín t o m as p si có t i co s se r e l a c i o n a n c o n u n a u m e n t o d e l a a c -
z a d e l r i esg o d e t en er e s q u i z o f r e n i a se d e b e a f act o r es g en ét i co s),
-
H a y d i l at aci ó n d el t er cer ven t r ícu l o y d e l o s ven t r ícu l o s l at er al es,
en l a p r ed i cci ó n d el r i esg o .
p ér d i d a d e l a asi m et r ía c er eb r al n o r m a l y c a m b i o s en l a d e n s i -
Al t e r a ci o n e s b i o q u í m i cas:
d ad n eu r o n al .
-
La h i p ó t e si s d o p a m i n é r g i c a est ab l ece q u e u n a ex cesi v a a c t i v i d a d
Ex i st e d i sm i n u ci ó n d e l t am añ o d e al g u n as r eg i o n es cer eb r al es
d e est e n eu r o t r an s m i s o r , d e m o s t r ad a p o r u n a u m e n t o d el n ú m er o
( h i p o c a m p o , am íg d al a, ci r cu n v o l u ci ó n
d e r ecep t o r es c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d d e l o s m i s m o s , m a y o r c o n -
af ect aci ó n e n al g u n o s caso s d e l o s g an g l i o s b ásal es (q u e c o n -
p ar ah i p o cam p al ), c o n
cen t r aci ó n d e d o p a m i n a y su m e t a b o l i t o (áci d o h o m o van íl i co ) e n
c u e r d a n c o n l a p r es en c i a d e m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s en p a c i e n -
LCR, ser ía l a r esp o n sab l e d e al g u n o s d e l o s sín t o m as " p o s i t i v o s " ,
t es q u e n u n c a h an t o m a d o an t i p si có t i co s).
so b r e t o d o d e l o s p si có t i co s (al u c i n ac i o n e s y d el i r i o s ).
-
En el o r i g e n d el r est o d e l o s sín t o m as d e l a e n f e r m e d a d , se t r at a
O t r o s hallaz gos an or m ales:
d e i m p l i c a r a o t r o s n eu r o t r an s m i s o r es c o m o l a s e r o t o n i n a (ap o -
v i m i e n t o s sacád i co s o c u l ar es e i n c a p a c i d a d
y a d a p o r el ef ec t o ser o t o n i n ér g i co d e l o s al u ci n ó g en o s y el ef ec -
v i s u al l en t a e n c er c a d el 5 0 - 8 0 % d e l o s p ac i en t es, q u e t am b i én se
t o an t i ser o t o n i n ér g i co d e l o s an t i p si có t i co s at íp i co s), l a n o r a -
h a o b s e r v a d o en sus f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r ad o n o esq u i z o f r én i co s.
se e n c u e n t r a d esi n h i b i ci ó n e n l o s m o -
p ar a l a p er secu ci ó n
d r e n a l i n a (so b r e t o d o en l a f o r m a p ar an o i d e ) o l o s am i n o áci d o s
Est e h a l l a z g o p o d r ía u sar se e n el f u t u r o c o m o m a r c a d o r d e l a en f er -
c o m o el G A BA (h ay d i sm i n u ci ó n d e n eu r o n as g ab aér g i cas e n el
m e d a d , p u es est o s m o v i m i e n t o s so n i n d e p e n d i e n t e s d el t r a t a m i e n -
h i p o cam p o ).
t o f ar m aco l ó g i co y d el est ad o cl ín i co . M u c h o s p ac i en t es p r esen t an
si g n o s f ísi co s y n eu r o l ó g i co s " m e n o r e s " q u e se r e l a c i o n a n c o n u n a
•
Fa ct o r e s so ci a l e s y a m b i e n t a l e s:
N o ex i st en f act o r es so ci al es o a m b i e n t a l e s q u e p r o v o q u e n es-
p o s i b l e al t er aci ó n d e l d e s ar r o l l o i n t r a u t e r i n o e i m p l i c a n u n p eo r
p r o n ó st i co (M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 3 ).
q u i z o f r e n i a ; l a p r esen ci a d e u n ex ceso d e e n f e r m o s e n n i vel es
so ci o eco n ó m i co s b aj o s (p . e j . : e n p o b l aci ó n " s i n h o g a r " ) se e x p l i c a p o r u n p r o c es o d e p ér d i d a d e h a b i l i d a d e s so ci al es y l a b o r al es s e c u n d a r i o a l a e n f e r m e d a d q u e co n d i ci o n ar ía u n a p o b r e
i n t eg r aci ó n e n l a s o c i e d a d y c o n e l l o u n a p ér d i d a d e su est at u s
s o c i o ec o n ó m i c o (h i p ó t esi s d e l d escen so s o c i al ).
-
C o m o s u c ed e e n m u c h a s en f er m ed ad es p si q u i át r i cas cr ó n i cas y
d et er i o r an t es, se h a d e m o s t r a d o q u e l o s p aci en t es so n m u y sen si b l es a l o s a c o n t e c i m i e n t o s est r esan t es c o m o c o n s e c u e n c i a d e sus
Estrés
Vulnerabilidad
(f act or es
(f act or es p r e d i sp o n e n t e s)
i :
Daño
obstétrico
GENÉTICA
d e se n ca d e n a n t e s)
r
Tóxicos
d i f i c u l t ad e s p ar a m an ej ar las e m o c i o n e s ; u n o d e l o s m ás es t u d i ad o s es l a t en si ó n v i v i d a d e n t r o d e l a p r o p i a f a m i l i a (" em o ci ó n e x Esquizofrenia
p r esad a") q u e su el e p r o v o c a r el a b a n d o n o d el t r a t a m i e n t o f a r m a co l ó g i co , a u m e n t a n d o el r i esg o d e su f r i r u n a d esco m p en saci ó n
d e l a e n f e r m e d a d ; se h a d e m o s t r a d o u n a r ed u cci ó n e n el n ú m er o
d e r ecaíd as m e d i a n t e l a u t i l i z aci ó n d e p s i c o t er ap i a f a m i l i a r .
•
Infecciones
virales
Enfermedades
neonatales
Problemas
psicosociales
Neuropatología:
-
Se h an e v i d e n c i a d o al t er ac i o n es e n el f u n c i o n a m i e n t o d e l o s
l ó b u l o s f r o n t al es , t a n t o en p r u eb as n eu r o p si co l ó g i cas c o m o e n
p r u eb as d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l (d escen so d e l a p er f u si ó n e n
el SPECT, h i p o m e t a b o l i s m o e n PET) (Fi g u r a 2 1 ) .
36
Figura 2 2 . Mod el o de vulnerabilidad- estrés en la esquizof renia
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Psiquiatría
Tr at am i en t o
y c o n a u m e n t o d e p r o l a c t i n a (ya q u e el p r i n c i p a l i n h i b i d o r d e
l a l i b er aci ó n d e ést a a n i v e l d e l a h i p ó f i si s es p r e c i s a m e n t e l a
d o p a m i n a ) . Lo s m ás u sad o s so n el h a l o p e r i d o l y la f l u f e n a c i n a
A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a o b l i g a t o r i a l a c o n j u n c i ó n d el t r a t a m i e n t o
(M I R 9 8 - 9 9 F, 1 6 5 ) .
f ar m aco l ó g i co y d el p si co l ó g i co .
En f u n ci ó n d e l a d o si s n ecesar i a p ar a al c an z ar el ef ec t o an t i p si có t i co , se c l as i f i c an en AP- t d e al t a p o t e n c i a o i n c i s i v o s (se u san
a d o si s b aj as, s i e n d o su p r i n c i p a l ef ec t o s e c u n d a r i o l o s ef ect o s
e x t r a p i r a m i d a l e s ) y d e b aj a p o t e n c i a o sed an t es (se u t i l i z a n a
El abordaje psicológico
d o si s al t as). En est o s ú l t i m o s, l a el ev ad a d o si s q u e h ay q u e a d m i D e b e i n c l u i r p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l y g r u p a l p ar a el c o n o c i m i e n t o
n i st r ar ( d e b i d o a su b aj a p o t e n c i a ) h ac e q u e ap ar e z c an ef ect o s
d e l a e n f e r m e d a d (p si co ed u caci ó n ) y el t r a t a m i e n t o d e l o s p r o b l e -
s e c u n d ar i o s d e b i d o s al b l o q u e o d e o t r o s si st em as d e n e u r o t r a n s -
m as e m o c i o n a l e s q u e acar r ea, así c o m o t e r ap i a d e f a m i l i a p ar a el
m i si ó n (m u scar ín i co , ad r en ér g i co , h i st am i n ér g i co , . . . , c o m o c o n
a p r e n d i z a j e d e t écn i cas d e c o m u n i c ac i ó n d est i n ad as a d i s m i n u i r l a
l o s an t i d e p r e s i v o s t r i cícl i co s). Si n e m b a r g o , c u a n d o se e m p l e a n
" e m o c i ó n e x p r e s a d a " . Se h a d e m o s t r a d o u n m e j o r c u m p l i m i e n t o
d o si s e q u i v al e n t e s en p o t e n c i a , l a ef i c ac i a es s i m i l ar en t o d o s l o s
d el t r a t a m i e n t o f ar m aco l ó g i co y u n a d i sm i n u ci ó n d e l n ú m er o d e
f ár m aco s d e est e g r u p o .
r ecaíd as c u a n d o se u san a m b o s ab o r d aj es .
•
Las m e d i d a s d e r eh ab i l i t aci ó n p si co l ó g i ca (t écn i cas d e r eso l u ci ó n
d e p r o b l e m a s y d e c o n t r o l d e l n i v e l d e al er t a) y s o c i o l a b o r a l ( c e n Hipotensión, sedación, aum ent o de peso
Menos ex trapiramidales
t r o s d e r eh ab i l i t aci ó n l a b o r a l , c e n t r o s d e d ía, p i so s y t al l er es p r o t eg i d o s ) s u p o n e n u n o d e l o s p i l ar e s en el t r a t a m i e n t o p s i c o s o c i a l ,
I
N
b u s c a n d o l a i n t eg r aci ó n d el p a c i e n t e e n l a s o c i e d a d y p e r m i t i e n d o
C
I
e v i t a r l a h o sp i t al i z aci ó n p r o l o n g a d a en u n b u e n n ú m er o d e p a -
S
ci en t es.
I
V
CLO RPRO M ACI N A
Fármacos Antipsicóticos (AP)
Rec i b en t am b i én el n o m b r e d e n eu r o l ép t i co s (p o r l a al t a f r e c u e n c i a
o
s
Potencia (bloqueo D2)
S
E
d e ef ect o s e x t r ap i r am i d al e s ) o t r a n q u i l i z a n t e s m ay o r es (p o r l a sed aci ó n
D
q u e al g u n o s d e el l o s p r o d u c e n ) . Los m o d e r n o s A P c a r e c e n e n g r an
A
m e d i d a d e esa t o x i c i d a d n eu r o l ó g i ca, p o r l o q u e se ev i t a el n o m b r e
H ALO PERI D O L
N
T
" n eu r o l ép t i c o " y se h ab l a d e an t i p si có t i co s t r a d i c i o n a l e s o t íp i co s y d e
E
an t i p si có t i co s m o d e r n o s o at íp i co s.
S
Extrapiramidales
PRL
I n d i c a c i o n e s : p r i n c i p a l m e n t e se e m p l e a n p ar a el t r a t a m i e n t o d e
l o s t r as t o r n o s p si có t i co s, s o b r e t o d o d e l a e s q u i z o f r e n i a , p u d i e n d o
Figura 23. Tipos d e antipsicóticos clásicos
u sar se t am b i én en t o d as a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a r e z c an sín t o m as p si có t i co s, c u a l q u i e r a q u e sea su o r i g e n (p si co si s
1.
2.
3.
4.
af ec t i v as , p s i c o s i s t ó x i cas, p s i c o s i s s e c u n d ar i as a e n f e r m e d a d e s
Se o b t i e n e u n a m ej o r ía s i g n i f i c a t i v a en c e r c a d el 7 0 % d e l o s p a c i e n -
n eu r o l ó g i cas o si st ém i cas) y en o t r as e n f e r m e d a d e s m éd i cas o p s i -
t es t r at ad o s (f r en t e al 2 5 % q u e r e s p o n d e n a p l a c e b o ), so b r e t o d o d e
q u i át r i cas.
l os sín t o m as " p o s i t i v o s " (a l u c i n a c i o n e s , d e l i r i o s ).
Típicos
Esquizofrenia y t r ast or nos delir ant es
Episodios maníacos (en la fase aguda)
Depresiones psicóticas y agitadas o con ideas suicidas (junt o a antidepresivos)
Ot r os:
• Síndrom e de Gilíes d e la Tour et t e
• Corea d e Hu n t i n g t o n
Fármacos
Hal op er i d ol
Zu cl op en t l x ol
Pim ocide
Flufenacina
Clor pr om acina
Levom ep r om acina
Sulpiride
Efectos
Bloq ueo D2
Ot ros b loq ueos (Ach.
NA, N)
Bloq ueo D2
Bloq ueo 5HT2a
Ot r os b loq ueos (Ach.
NA, N)
Acción
Mej or an síntomas
posit ivos
Mej or an síntomas
posit ivos y negat ivos
Efectos ex trapiram idales
Int ensos
Menores (sobre t o d o
clozapina y derivados)
• Delirium
• Agitación ex t r em a
• Hip o incoer cib le y vómitos por q u i m i ot er ap i a (clor pr om acina)
• Coadyuvant e en el t r at am i en t o d el d o l o r crónico (levom ep r om acina)
Tabla 25. Indicaciones de los antipsicóticos
Cl asi f i caci ó n :
-
A n t i p s i c ó t i c o s t í p i c o s (AP- t ): f o r m a n u n g r u p o h et er o g én eo en
Antípicos
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quet iap ina
c u a n t o a su e s t r u c t u r a q u í m i c a, p e r o h o m o g én eo e n l o r ef e-
Zip r asid ona
Ser t i n d ol
Ar ip ip r az ol
Paliperidona
Tabla 26. Clasificación de los antipsicóticos
r en t e a su m e c a n i s m o d e a c c i ó n . Bás i c am en t e, so n a n t a g o n i s t as c o m p e t i t i v o s d e l o s r ec ep t o r es d o p am i n ér g i co s D 2 , c a p a ces p o r t a n t o d e r e d u c i r e f i c a z m e n t e l a si n t o m at o l o g ía d e las
A n t i p s i c ó t i c o s a t í p i c o s (AP- a): l o s AP- a s u r g i e r o n i n i c i a l m e n t e
p s i c o s i s al i n h i b i r l a a c t i v i d a d d o p am i n ér g i c a; s i n e m b a r g o el
c o m o o p ci ó n p ar a:
b l o q u e o D 2 est á a s o c i a d o c o n sín t o m as e x t r a p i r a m i d a l e s (SEP)
>
Los p ac i en t es r esi st en t es a l o s AP- t .
www.mislibrosmedicina.blogspot.com
M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
>
>
En a q u e l l o s caso s en l o s q u e p r e d o m i n a c l a r a m e n t e l a si n -
a g r a n u l o c i t o s i s ) . El t i e m p o d e esp er a an t es d e c o n s i d e r a r q u e el
t o m at o l o g ía " n e g a t i v a " (ap at ía, i n d i f e r e n c i a , a s o c i a b i l i d a d ) ,
f ár m ac o n o es e f i c a z l l eg a a sei s u o c h o s e m a n a s p ar a l o s sín t o -
p u es ést a ap en as r es p o n d e a l o s AP- t (i n c l u s o p u e d e n ag r a-
m as " p o s i t i v o s " , y h ast a sei s m eses p ar a l o s sín t o m as " n e g a t i v o s " .
var l a).
A l g u n o s au t o r es r e c o m i e n d a n p r o b a r c o n d o s o t r es A P d i s t i n t o s ,
En a q u e l l o s p ac i en t es en l o s q u e l o s f ár m aco s t r a d i c i o n a l e s
f o r z a n d o l as d o s i s al m áx i m o t o l e r a b l e , an t es d e c o n s i d e r a r al
les p r o v o c a n g r aves ef ect o s e x t r a p i r a m i d a l e s , p o r la b aj a t asa
p a c i e n t e c o m o " r e s i s t e n t e " (q u e es c u a n d o se p l an t ear ía el u so d e
d e ef ect o s d e est e t i p o d e l o s AP- a. Se c r ee q u e est e p er f i l d e
cl o z ap i n a).
ac c i ó n se d e b e a su ef ec t o s o b r e r ecep t o r es d o p am i n ér g i co s
Co n v i e n e ad em ás aseg u r ar el c u m p l i m i e n t o d e l t r a t a m i e n t o (M IR
d i s t i n t o s d e l D 2 ( D 3 , D 4 ) y so b r e o t r o s si st em as d e r ecep ci ó n
0 6 - 0 7 , 1 6 1 ) an t es d e c o n c l u i r q u e el f ár m aco n o es ef i c az , p u es m ás
(ser o t o n i n ér g i co , f u n d a m e n t a l m e n t e ) .
d el 8 0 % d e l o s p ac i en t es a b a n d o n a el m i s m o en al g ú n m o m e n t o
s i e n d o el i n c u m p l i m i e n t o t er ap éu t i co l a p r i n c i p a l cau sa d e au s en c i a
La c l o z a p i n a f u e el p r i m e r o ; act ú a m e d i a n t e el b l o q u e o d e d i -
d e e f i c ac i a d e ést e (M IR 0 1 - 0 2 , 1 5 2 ).
ver so s r ecep t o r es d o p am i n ér g i co s ( D 1 , D 2 , D 4 ) y d e v ar i o s r e-
N o es f áci l d e t e r m i n a r el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o , d a d o q u e l o s
c ep t o r es ser o t o n i n ér g i co s; es el an t i p si có t i co c o n m e n o r t asa
n i v el es p l asm át i co s n o se c o r r e l a c i o n a n c o n l a e f i c a c i a y d e p o c o
d e ef ect o s e x t r a p i r a m i d a l e s p e r o p r o d u c e u n 1 - 2 % d e caso s d e
s i r v en
a g r a n u l o c i t o s i s (M I R 9 7 - 9 8 , 3 1 ), l o q u e o b l i g a a c o n t r o l e s he-
( a u m e n t o d e p r o l a c t i n a , ap ar i ci ó n d e SEP,...) c o n l o s m o d e r n o s
m at o l ó g i co s ser i ad o s y r est r i n g e su u so (p aci en t es r esi st en t es a
an t i p si có t i co s.
o t r o s AP, p ac i en t es c o n g r aves SEP). A d em ás, t i e n e n u m e r o s o s
Si h ay b u e n a r esp u est a, se b u sca l a d o si s m ín i m a ef i c az en l a q u e se
l o s m a r c a d o r e s cl ási co s d e " i m p r eg n ac i ó n
ef ect o s s ec u n d ar i o s d e r i v ad o s d e b l o q u e o s an t i h i st am ín i co s, a n -
m a n t i e n e al p a c i e n t e :
t i co l i n ér g i co s y an t i ad r en ér g i co s.
-
En l o s ú l t i m o s 1 5 añ o s h an a p a r e c i d o o t r o s AP- a (r i s p e r i d o n a,
n eu r o l ép t i ca"
En t r e u n o y d o s añ o s, si es su p r i m e r e p i s o d i o (b r o t e) (M IR 9 9 - 0 0 ,
1 4 9 ).
o l an z ap i n a, ser t i n d o l , z i p r asi d o n a, q u et i ap i n a, ar i p i p r az o l , am i -
-
s u l p r i d e , p a l i p e r i d o n a ) q u e c o m b i n a n b l o q u e o s d o p am i n ér g i co s
-
C i n c o añ o s, si es u n a r ecaíd a.
En l o s caso s d e m ú l t i p l es r ecaíd as p u e d e ser n ecesar i o p r o l o n g a r
y ser o t o n i n ér g i co s, p r o d u c i e n d o m e n o s sín t o m as e x t r a p i r a m i d a -
el t r a t a m i e n t o ; el t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n A P es el p r i n c i p a l
les y si n el r i esg o d e n e u t r o p e n i a d e la c l o z a p i n a ; si n e m b a r g o ,
f ac t o r d e r i esg o p ar a el d e s ar r o l l o d e d i sci n esi as t ar d ías, p o r l o
a u n q u e su s u p e r i o r i d a d so b r e l o s AP- t q u e d a c l ar a, est á p o r d e -
q u e , en aq u e l l o s p ac i en t es q u e se m a n t e n g a n asi n t o m át i co s d u -
m o s t r ar q u e su ef i c ac i a a l c a n c e a l a c l o z a p i n a .
r an t e m u c h o s añ o s d eb er ía i n t en t ar se l a r ed u cci ó n p r o g r es i v a y
Po c o a p o c o se h a n ¡d o i m p o n i e n d o c o m o f ár m aco s d e p r i -
l a r et i r ad a p o s t er i o r d e l t r a t a m i e n t o , a u n q u e
m e r a e l e c c i ó n en el t r a t a m i e n t o d e l a e s q u i z o f r e n i a y d e o t r as
eso s p ac i en t es so n u n a m i n o r ía p o r l o q u e la m ayo r ía d e l o s
l am en t ab l em en t e
p si co si s.
p ac i en t es t o m a n est os m e d i c a m e n t o s d u r a n t e d écad as.
Ya h ay f o r m as p ar en t er al es d e al g u n o s AP- a (r i s p er i d o n a d e ac ci ó n p r o l o n g a d a , o l a n z a p i n a , z i p r a s i d o n a y a r i p i p r a z o l d e ac -
Pu ed en u sar se an t i p si có t i co s " d e p o t " (p r ep ar ac i o n es i n t r a m u s c u l a -
ci ó n r áp i d a). Su p r e c i o l l eg a a ser c i e n veces s u p er i o r al d e l o s
res d e l i b er aci ó n r et ar d ad a) en a q u e l l o s caso s d e p ac i en t es " m a l
AP- t y al g u n o s asp ect o s d e su t o x i c i d a d ( a u m e n t o d e p eso c o n
cu m p l i d o r es".
sín d r o m e m et ab ó l i co s e c u n d a r i o , c a r d i o t o x i c i d a d ) h an p r o v o c a -
Se h a n d e m o s t r a d o i n e f i c ac e s o p el i g r o s as l as t écn i cas d e " n e u -
d o q u e se c u e s t i o n e su u so en d e t e r m i n a d a s p o b l a c i o n e s (so b r e
r o l ep t i z aci ó n r áp i d a" ( c o n d o si s i . m . m u y al t as en l o s p r i m e r o s
t o d o , en an c i an o s ).
d ías) y l as t écn i cas d e t r a t a m i e n t o i n t e r m i t e n t e ; p ar a l o s p a c i e n t e s
r esi st en t es a t o d o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o c o n p r o b l e m a s d e t o l e r a n -
Q
RECUERDA
Ex isten ot ros fármacos q u e p r o d u cen d e f o r m a idiosincrásica (no d ep en d i en t e d e dosis) ag r an u l oci t osi s, co m o los an t i t i r o i d eo s, el m et am i z o l o
el cl o r an f en i co l .
c i a p o r l o s ef ec t o s e x t r a p i r a m i d a l e s , l a c l o z a p i n a es el f ár m aco d e
r eser va.
Ef e c t o s s e c u n d a r i o s : l o s an t i p si có t i co s t íp i co s p r o d u c e n u n a g r an
v a r i e d a d d e ef ect o s s e c u n d a r i o s , d e s t a c a n d o l o s n eu r o l ó g i co s. C o n
f r e c u e n c i a , l o s p ac i en t es r ef i er en c o m o cau sa d el a b a n d o n o d e l
U s o c l í n i c o : e n l a a c t u a l i d a d , se s u el e u t i l i z a r d e p r i m e r a e l e c -
t r a t a m i e n t o la m a l a
c i ó n u n an t i p si có t i co at íp i co (sal v o l a c l o z a p i n a , p o r el r i esg o d e
1 7 4 ).
AGUD OS
tolerancia
al m i s m o (T ab l a 2 7 ) (M I R 9 9 - 0 0 F,
TARDÍOS
SUBAGUD OS
Semanas
Años
Inicio
Días
Tipo
Distonías
Park insonism o
Acat isia
Discinesias
Clínica
Crisis oculógiras
Tort icolis
Tem blor
Acinesia
Rigidez
In q u i et u d
Corea facial
Distonías focales
1 5 % graves
Factores de riesgo
Jóvenes
Varones
AP típicos "incisivos"
Dosis altas
Tratamiento
Anticolinérgicos
parent erales
(b i p er i d eno)
AP típicos "incisivos"
Dosis altas
Daño cerebral
Anticolinérgicos
orales
Am ant ad i na
BZD
R- bloqueantes
Tabla 27. Efectos ex t rapiram idales d e los antipsicóticos (M IR 0 5 - 0 6 , 1 6 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 9 )
38
Ancianos
Mujeres
Daño cerebral
Trast ornos af ect ivos
Anticolinérgicos
Clozapina
Tet rabenacina
www.mislibrosmedicina.blogspot.com
Psiquiatría
La m ayo r ía d e l o s p ac i en t es t i e n e u n c u r s o c a r a c t e r i z a d o p o r r ecaíd as m ás o m en o s h ab i t u al es y u n a l en t a p r o g r esi ó n h ac i a el est ad o
Antipsicóticos clásicos:
D- 2
sedantes e incisivos
Efecto antipsicótico
Efectos ex trapiramidales
Aum ent o de PRL
r es i d u al ; el n ú m er o d e r ecaíd as y su i n t e n s i d a d su el e d es c en d er en
la e d a d a d u l t a .
N o h ay q u e m e n o s p r e c i a r el p o t e n c i a l s u i c i d a d e est o s p ac i en t es
D- 2
(u n 4 0 % l o i n t e n t a y u n 4 - 1 0 % l o c o n s u m a ) , q u e p u e d e d eb er se a
a l u c i n a c i o n e s " i m p e r a t i v a s " (vo ces q u e les o r d e n a n m at ar se), p e r o
q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a se d e b e a l a c o e x i s t e n c i a d e d ep r esi ó n
(d ep r esi ó n p o st p si có t i ca, so b r e t o d o en l a e s q u i z o f r e n i a p a r a n o i d e ),
en p ac i en t es j ó ven es, en sus p r i m e r o s b r o t es y d u r a n t e las sem an as
p o st er i o r es a u n al t a h o s p i t al ar i a.
Pr o n ó s t i c o : es u n a e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e u n e l e v a d o g r a d o d e
d i s c a p a c i d a d en l a m ayo r ía d e l o s caso s, a u n q u e el p r o n ó st i co g l o antiACH M- 1
H- 1
a- 2
\
•
•
•
•
•
• Sedación
Sequedad de boca
Visión cercana borrosa • Aumento del apetito
Estreñimiento
y del peso
Retención urinaria
Confusión mental
• Hipotensión
• Ortostatismo
b al es m ás f a v o r a b l e en las m u j er es (p o r el i n i c i o m ás t ar d ío ). Se
su el e acep t ar la " r e g l a d e l o s t e r c i o s " : 1/ 3 d e l o s p aci en t es t i e n e u n
r e l at i v o b u e n p r o n ó st i co (cap aces d e f u n c i o n a r d e f o r m a au t ó n o m a
en l a s o c i ed ad ), 1/ 3 p o see u n p r o n ó st i co i n t e r m e d i o (c o n n ec es i d ad
d e s o p o r t e p ar a su i n t eg r aci ó n so ci al ) y 1/ 3 m u y m a l p r o n ó st i co
(p r e c i s an d o c o n f r e c u e n c i a r ecu r so s r esi d en ci al es a l ar g o p l az o )
(M IR 0 3 - 0 4 , 6 ).
Figura 2 4 . Efectos adversos d e los antipsicóticos clásicos
Los an t i p si có t i co s at íp i co s p e r m i t e n o b v i a r al g u n o s d e l o s ef ect o s
s ec u n d ar i o s (so b r e t o d o l o s e x t r ap i r am i d al e s ), m ej o r án d o se q u i z á
el c u m p l i m i e n t o (M IR 0 7 - 0 8 , 6 2 ). U n o d e l o s ef ect o s s ec u n d ar i o s
Previos a la aparición de la enfermedad:
- Adaptación social
- Int eligencia
- Personalidad
- Ant eced ent es f am iliares
m ás g r aves es el l l a m a d o zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
síndrome neuroléptico
maligno
(t am b i én
Relacionados con el debut de la enfermedad:
l o p u e d e n cau sar o t r as su st an ci as c o n ac c i ó n d o p am i n ér g i ca, c o m o
la co caín a, el l i t i o , l a c a r b a m a z e p i n a o al g u n o s an t i d ep r es i v o s ) (M IR
0 0 - 0 1 , 1 4 7 ) : se c ar ac t er i z a p o r l a c o m b i n ac i ó n d e g r aves sín t o m as
e x t r a p i r a m i d a l e s (r i g i d ez , aci n esi a o d i s c i n es i a), h i p e r t e r m i a al t e r ac i o n es au t o n ó m i cas (t aq u i c ar d i a, l a b i l i d a d d e l a T A . su d o r aci ó n ,
p al i d e z ) y c a m b i o s en el est ad o m e n t a l d el p a c i e n t e (co n f u si ó n ,
est u p o r , c o m a ) (M I R 9 9 - 0 0 F, 2 3 5 ) ; se d es ar r o l l a d e f o r m a r áp i d a
(al c an z a su m áx i m a i n t e n s i d a d en 2 4 - 7 2 h o r as) en r el aci ó n c o n el
-
Edad d e inicio (sexo)
Dx . y t t o . precoz: f or m a de inicio, síntomas p r ed om i n an t es
Factores desencadenant es: estrés psicosocial, tóxicos
Síntomas atípicos: af ect ivos, conf usionales
Evolutivos:
- Respuesta/ resistencia al tto.
- Síntomas d ef icit ar ios negat ivos
- Recaídas
Tabla 28. Factores pronósticos d e la esquizofrenia
i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o c o n an t i p si có t i co s o c o n u n a u m e n t o d e la d o sis (a u n q u e p u e d a ap ar ecer en c u a l q u i e r m o m e n t o y c o n c u a l q u i e r
d o si s).
Si se d i ag n o s t i c a t ar d e, i m p l i c a u n a m o r t a l i d a d el ev ad a ( 1 5 - 2 0 %) ,
d e b i d a al d añ o m u s c u l ar m as i v o (d et ect ab l e p o r el a u m e n t o d e la
CPK y d e o t r as en z i m as m u scu l ar es, l a l eu co ci t o si s, et c.) q u e p u ed e
c o n d u c i r al f r acaso r en al p o r m i o g l o b i n u r i a . El t r a t a m i e n t o es f u n d a -
3.3. Trast orno delir ant e
crónico o paranoia
m e n t a l m e n t e d e so p o r t e, u t i l i z án d o se la b r o m o c r i p t i n a (ag o n i st a d o p am i n ér g i co q u e se u sa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en l o s caso s l eves y/ o en
los q u e la i n g est a o r al es p o si b l e) y t am b i én el d a n t r o l e n e (r el aj an t e
Epidem iología
m u s c u l ar d i r e c t o , p r ef er en t em en t e en l o s caso s g r aves y/ o c o n i n g est a
o r al i m p o s i b l e ).
El t r as t o r n o d e l i r a n t e cr ó n i co t i e n d e a p r esen t ar se en su j et o s d e m ás d e
T E C : l a t er ap i a e l e c t r o c o n v u l s i v a se u t i l i z a en l a e s q u i z o f r e n i a en
4 0 añ o s d e e d a d , c o n l i g er o p r e d o m i n i o d el sex o f e m e n i n o .
caso s m u y c o n c r e t o s :
-
El sín d r o m e cat at ó n i co .
Se d e s c r i b e n p o b l a c i o n e s d e esp eci al r i esg o (so r d o s, i n m i g r a n t e s , p r e -
-
La c o ex i st en c i a d e d ep r esi ón g r ave o d e el ev ad o r i esg o d e s u i c i d i o .
so s, p er so n as c o n b aj o n i v e l so ci o eco n ó m i co ) y u n a c l ar a aso ci aci ó n
La r esi st en ci a d el b r o t e a l o s A P (u n a v e z c o m p r o b a d o el c u m p l i -
c o n r asg o s a n o r m a l e s d e p e r s o n a l i d a d (su sp i caci a, d e s c o n f i a n z a , h i -
m i en t o ).
p e r s e n s i b i l i d a d al r e c h a z o d e l o s d em ás). N o h ay ag r u p aci ó n f a m i l i a r
(es esp o r ád i co ).
Curso y pronóstico
Clínica
C u r s o : c o n v i e n e est ar at en t o a l o s sín t o m as p r o d r ó m i co s d e u n a
r ecaíd a ( a u m e n t o d e l a i n q u i e t u d , ag i t aci ó n , d ep r esi ó n , i n s o m n i o ) ,
Es u n a f o r m a p o c o f r e c u e n t e d e p si co si s c ar ac t e r i z ad a p o r la p r es en c i a,
p o r l a p o s i b i l i d a d d e r eaj u st ar l a d o si s d e l an t i p si có t i co y c o r t ar l a d e
c o m o casi ú n i co sín t o m a, d e u n d e l i r i o b i e n s i s t e m at i z ad o y m o n o t e -
f o r m a r áp i d a.
m át i co , q u e p r o d u c e u n a r eacci ó n e m o c i o n a l l ó g i ca en el p ac i e n t e ,
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M an u al CTO d e M ed i c i n azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
p u es casi s i e m p r e c r e e q u e est á s i e n d o p e r j u d i c a d o p o r al g u n a c i r c u n s t a n c i a , p e r o q u e ap en as se ac o m p añ a d e d e t e r i o r o p si co l ó g i co (t o d o
Tr at am i en t o
el d e t e r i o r o es " s o c i a l " ) . Se i n i c i a d e f o r m a i n s i d i o s a, si n u n a r u p t u r a
b i o g r áf i ca cl ar a (" d es ar r o l l o " ) (M IR 0 1 - 0 2 , 1 5 3 ).
Es f u n d a m e n t a l c o n s e g u i r u n a r el aci ó n d e c o n f i a n z a c o n el e n f e r m o . El
t r a t a m i e n t o d e el ecci ó n so n l o s an t i p si có t i co s; d e b i d o a la p o c a c o n c i e n c i a d e l a e n f e r m e d a d , n o su el en ser b u en o s c u m p l i d o r e s (es n e c e -
TR. DELIRANTE
Prevalencia
Rara (0,03%)
Personalidad previa
Paranoide
ESQUIZOFRENIA
sar i o u sar f o r m as d e p o t ), y ad em ás, c o m o l o s ef ect o s s ec u n d ar i o s les
p r o v o c a n r e c e l o , es c o n v e n i e n t e e m p l e a r d o si s m o d e r ad as e i n i c i a r el
Frecuent ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(1%)
t r a t a m i e n t o c o n d o si s b aj as.
Nor m al
(esquizoide en pocos)
Inicio
Insidioso (años)
Ag u d o (meses)
Forma de evolución
Desarrollo
Proceso
Deterioro
Escaso
Grave
•
•
•
•
Se c o n s i g u e c a l m a r las al t er ac i o n es d e l a c o n d u c t a q u e so n la p r i n c i p a l
cau sa d e i n g r eso , p e r o n o se e l i m i n a el d e l i r i o , q u e n o su el e d esap ar ecer ; s i e n d o m ás f r e c u e n t e q u e se m i t i g u e o " e n c a p s u l e " , p e r m i t i e n d o
así u n f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l d e l s u j et o .
de la personalidad
Características
del delirio
Sist em at izado.
De persecución,
de celos, et c.
3.4. Trast orno esquizoaf ect ivo
No sist em at izado
De con t r ol
o inf luencia
El t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o es u n a cat eg o r ía m u y d i s c u t i d a . En el
D SM , se c o n s i d e r a n en e l l a a l o s p a c i e n t e s q u e c u m p l e n t o d o s l o s
Alucinaciones
c r i t e r i o s p ar a l o s d o s d i ag n ó st i co s (t r a s t o r n o a f e c t i v o r e c u r r e n t e y es -
Raras (int erpret aciones)
Frecuentes
Escasa
Al g o m ej or
(síntomas posit ivos)
q u i z o f r e n i a ) , m i e n t r a s q u e en l a cl asi f i caci ó n i n t e r n a c i o n a l (CIE- 1 0 ),
Respuesta
al tratamiento
Tabla 29. Diferencia ent re esquizofrenia y paranoia (MIR 01 -02, 153)
est a cat eg o r ía l l eg a a i n c l u i r a l o s p a c i e n t e s c o n c u a d r o s m an í ac o s
o d e p r e s i v o s e n l o s q u e a p a r e c e n sín t o m as i n c o n g r u e n t e s c o n su es t ad o d e án i m o .
La f o r m a e s q u i z o a f e c t i v a " b i p o l a r " est á m u y p r ó x i m a en p r o n ó st i co e
Cl ási cam en t e, se sost en ía l a au s en c i a d e a l u c i n a c i o n e s en est o s p a c i e n -
h i st o r i a f a m i l i a r al t r as t o r n o af e c t i v o b i p o l a r , m i en t r as q u e l a " d e p r e s i -
t es a u n q u e en o c as i o n es n o es f áci l d e t e r m i n a r si el p ac i e n t e p r esen t a
v a " p a r e c e m ás c e r c an a a l a e s q u i z o f r e n i a . En c u a l q u i e r caso , el p r o -
i l u si o n es o si las al t er ac i o n es p er c ep t i v as v a n m ás al l á (p . e j . : en l o s
n ó st i co es i n t e r m e d i o (en t r e a m b o s t i p o s d e t r ast o r n o s) y el t r a t a m i e n t o
d e l i r i o s h i p o co n d r íaco s o en al g u n o s d e l i r i o s d e p er secu ci ó n ).
se r eal i z a c o n u n a c o m b i n ac i ó n d e TEC, an t i p si có t i co s, es t ab i l i z ad o r es
d el án i m o y an t i d ep r es i v o s .
Los p r i n c i p a l e s t em as so n l o s si g u i en t es:
•
•
D e p e r s e c u c i ó n (el m ás f r ec u en t e).
D e c e l o s (sín d r o m e d e O t e l o ) : se h a r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l i s m o
(c e l o t i p i a al co h ó l i ca), a u n q u e en l a a c t u a l i d a d est a r el aci ó n n o se
d ef i en d e.
•
D e e n f e r m e d ad / so m át i co
(o p si co si s
h i p o co n d r íaca
3.5. Ot ros t rast ornos psicóticos
m o n o si n t o -
m át i ca): p o r e j e m p l o , el d e l i r i o d e r m a t o z o i c o sen i l d e Ek b o m (c o n
•
•
•
T r a st o r n o e sq u i z o f r e n i f o r m e y t r a st o r n o p si có t i co
b r eve:
am b o s
t r ast o r n o s se d i f e r e n c i a n d e la e s q u i z o f r e n i a en l a d u r aci ó n (d e u n
m a y o r i n c i d e n c i a en m u j er es ), q u e es l a c r een c i a d e est ar i n f est ad o
d e p ar ási t os se d i c e q u e r es p o n d e car act er íst i cam en t e al p i m o c i d e
d ía a u n m es en el t r as t o r n o p si có t i co b r ev e, d e u n m es a sei s m eses
(AP- t ).
en el t r as t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e ) , en l a m a y o r f r e c u e n c i a d e f ac -
D e g r a n d e z a / m e g a l o m a n í a c o ( c o m o el d e D o n Q u i j o t e ) (M IR 0 3 -
t o r es p r e c i p i t an t e s (r e ac t i v i d ad al est rés p si co l ó g i co ) y en el m e j o r
0 4 , 3 ).
p r o n ó st i co .
D e a m o r e s (sín d r o m e d e Cl e r a m b a u l t o er o t o m an ía): se d a m ás en
Las p si co si s b r eves su el en ap ar ecer en p aci en t es c o n t r ast o r n o s d e
l a p e r s o n a l i d a d (l ím i t es o h i st r i ó n i co s); so n t íp i cas d e i n m i g r an t e s y
m u j er es ( Cl e n n Ci ó se en zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Atracción
fatal).
p r eso s; l o s p aci en t es t i e n e n u n f u n c i o n a m i e n t o p r em ó r b i d o r e l at i v am e n t e b u e n o ; el i n i c i o y el f i n al so n b r u sco s, c o n b u e n a r esp u est a a
Curso y pronóstico
l os an t i p si có t i co s.
Su el en aco m p añ ar se d e sín t o m as af ect i v o s o c o n f u s i o n al e s .
La h i st o r i a f a m i l i a r su el e ser n eg at i v a p ar a l a e s q u i z o f r e n i a .
En el t r as t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e , el p r o n ó st i co est á m e d i a d o p o r
El c u r s o es cr ó n i co , s i e n d o m u y r ar a l a s o l i c i t u d d e t r a t a m i e n t o (su el en
ser p er so n as d e l e n t o r n o d el p ac i e n t e q u i en es l e t r aen a c o n s u l t a p o r
l os f act o r es y a d escr i t o s p ar a la e s q u i z o f r e n i a , es t an d o las f o r m as
al t er ac i o n es d e l a c o n d u c t a ) y l a ad h esi ó n al m i s m o p o r la escasa c o n -
d e " b u e n p r o n ó st i co " m ás c er c a d e l o s t r ast o r n o s e s q u i z o af e c t i v o s
ci en ci a d e en f er m ed ad .
q u e d e l a e s q u i z o f r e n i a . Las f o r m as d e " m a l p r o n ó st i co " t i e n d e n a
ac ab ar c u m p l i e n d o c r i t er i o s p ar a l a e s q u i z o f r e n i a en al g ú n e p i s o d i o
su c esi v o .
A l ar g o p l a z o , l a m i t a d d e l o s p aci en t es se r ec u p er an y u n 2 0 % m ás
e x p e r i m e n t a al g u n a m ej o r ía; las f o r m as d e i n i c i o m ás a g u d o y d e c o r t a
d u r aci ó n , d e c o m i e n z o en l a j u v e n t u d , en las m u j er es y c o n p r es en c i a
•
T r a s t o r n o p s i c ó t i c o c o m p a r t i d o (folie
a deux):
c o n est e n o m b r e , se
d e s c r i b e n a q u e l l o s caso s r ar o s en l o s q u e u n a p er so n a (e x c e p c i o n al -
d e f act o r es p r ec i p i t an t es su g i er en m e j o r p r o n ó st i co . U n 3 0 % d e l o s
m e n t e m ás d e u n a) c o m i e n z a a p r esen t ar sín t o m as p si có t i co s q u e
p aci en t es n o e x p e r i m e n t a m o d i f i c a c i o n e s en su d e l i r i o .
se s u p o n e l e h an si d o i n d u c i d o s p o r l a c o n v i v e n c i a c o n u n p ac i e n t e
40
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p si có t i co (su el e ser su p ar ej a u o t r o f a m i l i a r ) , q u e l l a m a m o s " i n d u c -
r i o s), u n d e p r e s i v o d e l i r a n t e o i n c l u s o p ad e c e r u n a d e m e n c i a c o n
t o r " . Po r d ef i n i ci ó n , el c o n t e n i d o d e l o s sín t o m as es i d én t i co y se
sín t o m as p si có t i co s.
d i c e q u e ést os d es ap ar ec en en el i n d u c i d o al s ep ar ar l e d el i n d u c t o r ,
a u n q u e se h an d es c r i t o caso s d e p er si st en ci a.
Ep i d em i o l ó g i cam en t e, se e n c u e n t r a q u e el i n d u c i d o su el e ser m u j er , c o n u n n i v el i n t e l e c t u a l , c u l t u r a l o ec o n ó m i c o b aj o s y escaso s
El i n d u c t o r p u e d e ser u n esq u i z o f r én i co (es l o h a b i t u a l p o r su m a y o r
c o n t a c t o s so ci al es.
p r e v al e n c i a), u n p a r a n o i c o (p o r l a m a y o r c r e d i b i l i d a d d e sus d e l i -
ENFERMEDAD
TIPICA
^
•
_— ^
„
Cl er am b au l t
(d el i r i o
d e en am o r am i en t o )
Co t ar d
(d el i r i o n i h i l i st a
o d e negación)
Ek b o m
(d el i r i o
d e p ar asit osis)
El pacient e cree q u e
unos con oci d os han
sido sust it uid os p o r
unos d ob l es.
Idénticos físicamente,
q u e q uier en dañarle
El pacient e d ef i en d e
q u e una persona
está enam or ad a d e
él, sin r econocer lo
públicamente p o r
m ot i vos sociales
El pacient e niega
su ex ist encia
o el f u n ci o n am i en t o
d e sus órganos
El p acient e cree q u e
sufre una infestación
p or parásitos,
ap o r t an d o m uest ras
cutáneas q u e cree
son "h u evos" d e los
m ism os
El p acient e cree
q u e u n p er seguid or
t o m a el aspect o d e
dist int as personas
de su en t o r n o
El p acient e cree
q u e hablan d e él,
ridiculizándole o
cu est i on an d o su
co m p o r t am i en t o
Esquizofrenia
Paranoia
Depresiones
psicóticas
Paranoia
Esquizofrenia
Paranoia
Depresión
NOMBRE
CONTENIDO
—
Capgr as
(d el i r i o d e d o b l es)
Frégoli
(d el i r i o
d e t ransf orm ación)
Kr et sch m er
(d el i r i o sen si t i vo
d e r ef er en ci a)
Tabla 30. Cuadros delirantes con n om b r e p r op io
Casos clínicos representativos
M u j e r d e 5 8 a ñ o s, q u e v i v e so l a , c o n a n t e c e d e n t e s d e H T A y a r t r i t i s r e u m a t o i d e , c o n
4)
Co m p r o b ac i ó n d e la r eal i d ad a c u s a d a m e n t e d i st o r si o n ad a.
b u e n c o n t r o l f a r m a c o l ó g i c o . Pr e s e n t a a l u c i n a c i o n e s a u d i t i v a s y ce n e st é si ca s, c o n
5)
A d a p t a c i ó n s o c i al f r u s t r ad a p o r el s i s t em a d e l i r a n t e .
i d e a s d e l i r a n t e s d e p e r j u i c i o c o n l o s v e c i n o s y d e c o n t e n i d o m í st i co - r e l i g i o so , d e 4
m e s e s d e e v o l u c i ó n . ¿C u á l se r í a e l d i a g n ó st i co m á s p r o b a b l e ?
M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 3 ; RC: 4
1)
D e m e n c i a f r o n t al .
U n j o v e n d e 2 7 a ñ o s l l e g a a U r g e n c i a s c o n p r o t r u si ó n d e l e n g u a y e s p a s m o d e t o r -
2)
Sí n d r o m e c o n f u s i o n a l a g u d o .
si ó n d e c u e l l o . U n f a m i l i a r q u e l e a c o m p a ñ a só l o s a b e d e c i r q u e r e c i e n t e m e n t e t u v o
3)
Dep r esi ó n d el i r an t e.
u n b r e v e i n g r e s o p si q u i á t r i co y l e h a n p u e s t o u n t r a t a m i e n t o i n y e c t a b l e . En e s t a
4)
Es q u i z o f r e n i a d e i n i c i o t ar d í o .
si t u a ci ó n , e l d i a g n ó st i co m á s p r o b a b l e e s :
5)
Ps i c o s i s p s i c ó g e n a .
M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ; RC: 4
1)
Tet an i a.
2)
Di st o n ía a g u d a i n d u c i d a p o r n eu r o l ép t i co s
3)
Tr ast o r n o p o r an si ed ad ag u d a.
U n p a c i e n t e p si có t i co , e n t r a t a m i e n t o c o n m e d i c a c i ó n n e u r o l é p t i c a , r e f i e r e s e n s a -
4)
Co r ea d e H u n t i n g t o n .
c i ó n s u b j e t i v a d e i n q u i e t u d . En l a e x p l o r a c i ó n , se v e q u e e s i n c a p a z d e r e l a j a r s e , v a
5}
T r ast o r n o p o r si m u l aci ó n .
y v i e n e p o r l a c o n s u l t a , a l t e r n a e n t r e s e n t a r s e y l e v a n t a r s e , y c u a n d o e st á d e p i e , se
b a l a n c e a d e p i e r n a a p i e r n a . El c u a d r o d e s c r i t o se r í a c o m p a t i b l e c o n e l si g u i e n t e
M I R 9 9 - 0 0 F, 1 7 4 ; RC: 2
t r a st o r n o i n d u ci d o p o r f á r m a co s:
U n p a ci e n t e d e 3 0 a ñ o s d e e d a d p r e se n t a f i e b r e d e 4 0 °C , t a q u i ca r d i a y a l t e r a ci ó n
1)
Pa r k i n s o n i s m o .
d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a . T i e n e a n t e c e d e n t e s d e e s q u i z o f r e n i a y e st á e n t r a t a m i e n t o
2)
Sí n d r o m e n e u r o l é p t i c o m a l i g n o .
c o n n e u r o l é p t i c o s . La e x p l o r a c i ó n n e u r o l ó g i c a m u e s t r a si g n o s d e a f e c t a c i ó n e x t r a -
3)
Sí n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s .
p i r a m i d a l . El r e st o d e l a e x p l o r a c i ó n f í si ca si n i n t e r é s. T C c r a n e a l , p u n c i ó n l u m b a r ,
4)
Di st o n ía ag u d a.
r a d i o g r a f í a d e t ó r a x y a n a l í t i c a d e o r i n a , n o r m a l e s . El h e m o g r a m a m u e s t r a l e u c o c i -
5)
Acat i si a.
t o si s y l a b i o q u í m i c a sa n g u í n e a , e l e v a c i ó n m a r c a d a d e l a c r e a t i n i n - k i n a s a ( C K ) . ¿C u á l
e s e l d i a g n ó st i co m á s p r o b a b l e ?
M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 4 ; RC: 5
1)
U n o d e los si g u i e n t e s cr i t e r i o s N O
c o r r e s p o n d e al d i a g n ó st i co d e t r a st o r n o p a -
ranoide:
1)
Es u n d e l i r i o b i e n s i s t e m a t i z a d o .
2)
Pr e s e n t a u n a c o n d u c t a r íg i d a.
3)
Li g er o d e t e r i o r o d e l a p e r s o n a l i d a d .
Men i n g o en cef al i t i s vi r al .
2)
En d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a .
3)
M i o p at ía t ó x i ca p o r n eu r o l ép t i co s.
4)
Sí n d r o m e n e u r o l é p t i c o m a l i g n o .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Shock
sép t i co .
5)
RC: 4
41
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04.
TRASTORNOS POR SUSTANCIAS
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
Es u n t e m a d e g r a n
[~T"[
Dep en d en ci a d e una sust ancia es un patrón d esad ap t at i vo p r o l o n g ad o (al m enos 12 meses) de co n su m o
de una sust ancia q u e p r o d u ce t o l er an ci a, ab st i n en ci a o pérdida d e co n t r o l sobre el t i em p o , la can t i d ad o el
m o m en t o d e co n su m o .
[~2~]
Los p r i n ci p al es m ar cad or es analít icos d el co n su m o ex cesi vo d e al co h o l son el VCM el evad o y el au m en t o d e
la CCT , si b i en la p r ueb a más específica es el au m en t o d e la CDT.
|~3~]
Los al co h o l i sm o s secund ar ios se r el aci o n an co n t r ast or nos d ep r esivos, algunos t rast ornos p o r ansied ad (pán i co , f o b i a so ci al , TEPT) y algunos t r ast or nos d e la p er so n al i d ad (an t i soci al , lím ite).
[~4~|
El co n su m o ex cesi vo d e al co h o l es una def inición epidem iológica cu an t i t at i va: co n su m o d e al co h o l p o r
en ci m a d e 25 g/ día en m uj er es y 4 0 g/ día en h om b r es, o cu an d o el al co h o l sup one u n 2 0 % o más d e las
calorías t ot ales d e la d i et a.
Qfj
La int ox icación aguda t ípica car ece d e t r at am i en t o específ ico; en la int ox icación idiosincrásica ("b or r ach er a
pat ológica") se p r o d u ce u n cu ad r o de agit ación grave, tras el co n su m o d e una can t i d ad m ínim a de al co h o l .
rp~|
La encefalopat ía d e Wer n i ck e es un cu ad r o d e i n i ci o ag u d o q u e se d eb e al déficit d e t i am i n a (B,) en i n d i vi d u o s d esn u t r i d os, pr edispuest os genét icam ent e (déficit d e t r anscet olasa); n o si em p r e son alcohólicos
(m al n u t r i ci o n es d e ot r os orígenes).
Siem pre ex ist en al t er aci ones o cu l o m o t o r as, síntomas cerebelosos yzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT
delirium. Se t rat a co n t i am i n a, p u d i en d o
progresar un t r ast or n o am nésico d e Korsak of f (am nesia anterógrada r eci ent e), q u e no suele r ever t ir , pese al
t r at am i en t o co n B
j~7~]
La ab st i n en ci a d el al co h o l es p o t en ci al m en t e m o r t al . Sus f or m as más graves cur san co n síntomas con f u si onales (delirium tremens). El t r at am i en t o consist e en u n sopor t e m édico en UCI (hidrat ación, vi t am i n as d el
g r u p o B) y en el uso d e BZD.
("3"]
Pueden aparecer co n vu l si o n es gener aliz ad as tónico- clónicas d u r an t e la ab st i n en ci a q u e se m an ej an co n
BZD a co r t o p l az o y n o necesit an t r at am i en t o an t i co m i ci al p o st er i o r m en t e.
[9 ]
El p r i n ci p al opiáceo ¡legal es la heroína, su sobredosis o int ox icación es p o t en ci al m en t e m o r t al y se t rat a co n
n al o x o n a; m u y t ípica es la tríada: co m a, p u p i l as m ióticas y depresión r esp i r at or i a.
|T q ]
El síndrom e d e ab st i n en ci a n o es u n cu ad r o grave y, p o r t an t o, no d eb e t rat arse d e f o r m a ur gent e si no ex ist e
al g una ot r a en f er m ed ad asociad a.
Suelen usarse los opiáceos (m et ad ona o p r o p o x i f en o ) p o r vía o r al ; ot r a opción es el t r at am i en t o sintomático
co n agonist as a- 2- adrenérgicos (cl o n i d i n a), analgésicos (AINEs), an t i d i ar r ei co s, sedantes (b en z od i acep i n as,
antipsicóticos sedant es).
La m et ad on a es el t r at am i en t o más ef icaz para p r even i r recaídas en estos p acient es, r ed u ci en d o las co n secuencias m édicas y legales d el co n su m o d e opiáceos cl an d est i n os.
[Tq ¡
La cocaína es un est i m u l an t e y p r o b ab l em en t e sea el t óx ico co n una ex pansión m ayo r en los últimos años.
Suele con su m i r se p o r vía nasal o i n h al at o r i a, si en d o su vi d a m ed i a m u y cor t a (apenas una hor a).
(JJJ
Su int ox icación t i en e u n el evad o riesgo vascular (crisis h i p er t en si va, ar r i t m i as, isq uem ia) y suele acom pañarse d e psicosis; es la p r i n ci p al causa d e m u er t e p o r drogas ilegales.
pj~2~j
El can n ab i s es la sust ancia ilegal más f r ecu en t em en t e co n su m i d a. Act úa a través d e un sist em a endógeno (sist em a can n ab i n o i d e), proponiéndose su uso co m o ant iem ét ico, analgésico, r elaj ant e m u scu l ar y orex ígeno.
Suele ser la p r i m er a d r oga ilegal en co m en z ar a co n su m i r se. Su p r i n ci p al ef ect o adver so psiquiát rico es la
provocación d e crisis d e angust ia en p acient es pr edispuest os.
[T3]
La única an f et am i n a q u e se ven d e d e f o r m a legal en España es el m et i l f en i d at o , i n d i cad o en la nar colep sia y
en el t r ast or n o p o r déficit d e at ención (además d e su uso ex cep ci o n al en depr esiones resist ent es y d ep r esi o nes seniles co n gr an ast enia).
[T4]
Los sup l em ent os d e n i co t i n a, el bupropión (ant i d ep r esi vo) y la var en i cl i n a (agonist a p ar ci al d e los r ecept or es
nicot ínicos) son los fárm acos ap r ob ad os para su uso en la d ep en d en ci a d e la n i co t i n a.
i m p o r t a n c i a , p e r o d e f ác i l
e s t u d i o , e n p a r t e p o r ser
el t e m a m ás " m é d i c o " d e
t o d a l a Ps i q u i at r í a, y e n
p a r t e p o r q u e l as p r e g u n t a s
se a g r u p a n e n t r es t ó x i c o s
( a l c o h o l , o p i áceo s, c o c aín a) y
en c u a t r o asp ect o s c o n c r e t o s
(i n t o x i caci ó n o s o b r e d o s i s ,
ab st i n en ci a o
d esi n t o x i caci ó n ,
c o m p l i c a c i o n e s m éd i cas y
p s i q u i át r i c as d e l c o n s u m o
cr ó n i co y t r at am i en t o d e
r eh ab i l i t aci ó n o p r ev en c i ó n
d e r e c aí d as ). M e r e c e l a p e n a
co n st r u i r se u n esq u em ar e s u m e n d e es t o s a s p e c t o s
p ar a u t i l i z a r l o e n l o s r ep aso s.
r
(T)
Pr e g u n t a s
- MIR 09- 10, 1 3 0
- MIR 08- 09, 1 6 6 , 2 5 3
- MIR 07- 08, 6 0 , 1 3 8 , 165
- MIR 06- 07, 1 5 7 , 1 6 3
- MIR 05- 06, 2 2 2
- M IR 0 3 - 0 4 , 2, 7 3
- MIR 02- 03, 10, 1 0 6
- MIR 01- 02, 1 5 6 , 1 5 9 , 2 5 4
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 6
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 4 , 1 6 6
- M I R 9 9 - 0 0 F, 1 7 2
- MIR 98- 99, 1 5 8 , 1 6 0
- M I R 9 8 - 9 9 F, 1 7 2
- MIR 97- 98, 36, 2 5 2
42
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Psiquiatría
Los caso s cl ín i co s r el ac i o n ad o s c o n t ó x i co s d eb e o r i en t ar se seg ún u n a
r eg l a m u y sen ci l l a; h ay q u e f i j ar se en la d i r ecci ó n p r i n c i p a l d e l o s sín t o -
4 .1 . Def iniciones
m as; si c l ar am en t e " b a j a n " t o d as las v ar i ab l es f i si ol óg i cas y cl ín i cas sól o
p od r á t r at ar se d e u n a i n t o x i caci ó n p o r u n sed an t e y se p od r á ap l i c ar el
D r o g o d e p e n d e n c i a (O M S): est ad o p síq u i co y f ísi co r esu l t an t e d e l a
t r at am i e n t o y el an t íd o t o c o r r es p o n d i en t es ; p o r el c o n t r ar i o , si l o s p ar á-
i n t er acci ó n d e u n a d r o g a c o n el o r g a n i s m o , c a r a c t e r i z a d o p o r u n a
m et r o s cl ín i co s " s u b e n " , el caso es m ás c o m p l e j o y a q u e p u e d e t r at ar se
c o n d u c t a q u e i n c l u y e l a t e n d e n c i a a c o n s u m i r l a su st an ci a p ar a e x -
t an t o d e u n a i n t o x i caci ó n p o r u n es t i m u l an t e, c o m o d e la ab s t i n en c i a d e
p e r i m e n t a r sus ef ect o s o p ar a ev i t ar las sen saci o n es d esag r ad ab l es
u n sed an t e o i n c l u s o p o d r ía ser u n a r eacci ó n ad ver sa an t e u n al u ci n ó -
q u e p r o d u c e su f al t a.
g e n o ; d a d o q u e las i n t o x i c ac i o n e s su el en d ar cl ín i ca d e f o r m a i n m e d i at a
D r o g a : t o d a su st an ci a f ar m aco l ó g i cam en t e ac t i v a so b r e el SN C, q u e
y las ab st i n en ci as d e f o r m a d i f er i d a t en d r íam o s u n a f o r m a d e sep ar ar
p u e d e l l eg ar a p r o d u c i r al t er ac i o n es d e l a c o n d u c t a ; i n c l u y e d r o g as
am b as p o s i b i l i d ad e s .
d e ab u s o , m e d i c a m e n t o s , su st an ci as q u ím i cas, et c. Es n ec esar i o d i f er en c i ar en t r e el c o n s u m o i n t e n c i o n a l (su st an ci as d e ab u so ) y l a
En el M I R n u n c a h a h a b i d o p r o b l em as p ar a el eg i r d e en t r e las o p c i o n e s
ex p o si ci ó n a c c i d e n t a l (t o x i n as).
d e la p r eg u n t a aq u el l a q u e se aj u st ab a m e j o r a est as r eg l as.
D e p e n d e n c i a ( D SM ) : p at r ó n d e s ad ap t at i v o p r o l o n g a d o (al
m en o s
1 2 m eses) d e c o n s u m o d e u n a su st an ci a q u e p r o d u c e t r es o m ás d e
las si g u i en t es c o n s e c u e n c i as :
N A LO XO N A
-
T o l e r a n c i a : es l a n ec es i d ad d e a u m e n t a r l a d o si s p ar a c o n s eg u i r
el ef ec t o d esead o o l a d i sm i n u ci ó n d e l ef ect o c u a n d o se m a n t i e -
Hipotermia
BA RBI T Ú RI C O S
Br a d i c a r d i a
n e la m i s m a d o si s.
Tt o . si n t o m át i co
-
H i p o t e n si ó n
D e p r . r e sp i r a t o r i a
F L U M A Z EN I L O
BE N Z O D I A C E P I N A S
PCR
A b s t i n e n c i a : ap ar i ci ó n d e sín t o m as f ísi co s o p síq u i co s al d ej ar
d e c o n s u m i r l a su st an ci a q u e p r o d u c e l a v u el t a a su c o n s u m o
p ar a c o n s e g u i r a l i v i o .
AL<. CO H O L
Es t r e ñ i m i e n t o
T t o .. s i n t o m á t i c o
-
Co n s u m o d u r an t e m ayo r t i e m p o o en m ayo r can t i d ad d e l o d esead o .
I n c a p a c i d a d p ar a c o n t r o l a r o p ar a i n t e r r u m p i r su c o n s u m o , p ese
í l e o p a r a l í t i co
a i n t en t ar l o .
Tt o . si n t o m át i co
Pi e l p á l i d a , f r í a ,
Em p l e o d e m u c h o t i e m p o p ar a c o n s e g u i r l a su st an ci a o r e c u p e -
seca
r ar se d e sus ef ect o s.
Se d a c i ó n
-
COMA
Red u c c i ó n d e las ac t i v i d ad e s so ci al es, l ab o r al es o d e o c i o d e b i d o al c o n s u m o .
-
Us o c o n t i n u a d o , a p esar d e c o n o c e r l o s p r o b l e m a s f ísi co s y p síq u i c o s r e l ac i o n ad o s c o n l a su st an ci a.
IN T OXICACIÓN
PO R
SED A N T ES
A b u s o ( D SM ) : c o n s u m o p r o l o n g a d o (al m e n o s 1 2 m eses) d e u n a
s u s t a n c i a q u e , a p esar d e q u e i m p o n e el a b a n d o n o d e o b l i g a c i o n e s l a b o r a l e s , a c a d é m i c a s o d o m ést i cas, p l a n t e a
p r o b l em as
l eg al es, s u p o n e u n d e t e r i o r o d e l as r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s o
s o c i al e s o se h a c e e n m o m e n t o s e n l o s q u e i m p l i c a u n p e l i g r o f íFigura 25. Diagnóstico dif er encial d e las int ox icaciones
s i c o ; l a CIE l o l l a m a " c o n s u m o p e r j u d i c i a l " ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 ) (T ab l a
3 1 ).
I N T O X I C A C I Ó N PO R
EST I M U L A N T ES
4.2. Alcohol
A BST I N EN C I A D E S E D A N T E S
R EA C C I Ó N A D V ER SA A A L U C I N Ó G E N O S
Farmacología d el al coh ol
' W9
Hipertermia
Taquicardia
Hipertensión
Taquipnea
Náuseas,
vómitos, diarrea
Piel caliente,
roja, sudorosa
Temblor
Contracturas
Intoxicación = inm ediata
El a l c o h o l d e c o n s u m o h ab i t u al es el a l c o h o l et íl i co (et an o l ), a u n q u e
en o c asi o n es, p ac i en t es al co h ó l i co s y s u i c i d as p u e d e n t o m a r o t r o s a l c o h o l e s (m et íl i co , ¡so p r o p íl i co , e t i l e n g l i c o l ) m u c h o m ás n eu r o t ó x i co s.
Cad a g r a m o d e e t an o l s u p o n e 7,1 k c al , q u e so n c al i f i c ad as c o m o c a l or ías " v a c í a s " , al c ar ec er d e n u t r i en t es o d e v i t a m i n a s , l o q u e e x p l i c a
la f r e c u e n c i a d e d esn u t r i ci ó n y d e d éf i ci t vi t am ín i co s en p ac i en t es q u e
ab u san d e est a su st an ci a.
Í RO T
La f ó r m u l a p ar a c a l c u l a r l o s g r am o s d e e t an o l en u n a b e b i d a es la s i -
Convulsiones
Ansiedad
g u i en t e:
Abstinencia = diferida
Figura 26. Diagnóstico dif er encial d e las int ox icaciones
Gram os OH =
Volum en (m i) x graduación x 0,8 (densidad)
100
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
Tolerancia cruz ada
Se p r od u ce ent r e sustancias
de acción sim ilar
Tolerancia
farmacocinética
Por inducción d el m et ab o l i sm o ;
p er m i t e alcanzar niveles d e
con su m o m u y superiores; se
p ier d e con el daño hepático
Tolerancia
farmacodinámica
TOLERANCIA
•
Tolerancia
com portam ental
Tolerancia inversa
Au m en t o d e los ef ect os
de la sustancia a pesar
de d i sm i n u i r la dosis; se d eb e
a la producción d e m et ab o l i t o s
más act ivos q u e la sustancia
or iginal
i n esp ecíf i co
p r eso r es (b e n z o d i a c e p i n a s , an t i d e p r e s i v o s , an t i p si có t i co s). El c o n s u m o a g u d o p r o d u c e u n a "d ep r esi ó n f u n c i o n a l " , en p r i m e r l u g ar
d e las f u n c i o n e s c o r t i c al es c er eb r al y c er eb el o s a (c o n " d e s i n h i b i c i ó n " c o n d u c t u a l , ex ci t aci ó n , a u m e n t o d e l a s o c i a b i l i d a d , e u f o r i a);
en c an t i d ad es m ás el ev ad as i n d u c e su eñ o y en d o si s aú n m ay o r es
Por adaptación d e las células
diana (neuroadaptación); se
relaciona con la flsiopatología
d el síndrome d e abst inencia y
con el au m en t o del consum o,
buscando m ant ener los ef ect os
deseados (ref uerzo "p o si t i vo " d e
la sustancia)
Capacidad d e m ant ener un nivel
de act ivid ad bajo los ef ect os d e
la sust ancia; suele d i sm i n u i r con
el con su m o crónico por el daño
celular
F a r m a c o d i n a m i a : el e t an o l act ú a c o m o u n d ep r es o r
d el SN C, e x i s t i e n d o u n c l a r o r i esg o d e p o t en ci aci ó n c o n o t r o s d e -
d e p r i m e el c e n t r o r e s p i r at o r i o y v a s o m o t o r , p r o d u c e h i p o t e r m i a y
c o n d u c e al c o m a .
Pr o v o c a al t er ac i o n es d el su eñ o : al p r i n c i p i o d i s m i n u y e la l at en c i a
d el m i s m o y r e d u c e el REM d e l i n i c i o d e la n o c h e c o n r eb o t e p o s t er i o r (p esad i l l as); t am b i én d e c r e c e el su eñ o p r o f u n d o y l a c a l i d a d d e
ést e, c o n f r ecu en t es d esp er t ar es (su eñ o f r a g m e n t a d o ) .
A n i v e l so m át i co , d est aca su ef ec t o d i u r ét i co ( i n h i b e la l i b er aci ó n
d e A D H ) , c ar d i o d e p r e s o r , h i p o g l u c e m i a n t e ( i n h i b e la g l u co n eo g én esi s) y m i o r r e l a j a n t e u t e r i n o .
Usos m édicos
Lo s u sos m éd i co s d e l a l c o h o l so n l i m i t a d o s , s i en d o el p r i n c i p a l su p o d er an t i sép t i co (m áx i m o al 7 0 % d e co n cen t r aci ó n ); t am b i én se u sa en
i n t o x i c a c i o n e s ag u d as p o r a l c o h o l e s n o et íl i co s (p ar a d es p l az ar l o s d e
DEPENDENCIA
Dependencia física
(síntomas físicos)
Muy evi d en t e en los sedant es
(alcohol, opiáceos,
benzodiacepinas)
Dependencia
psíquica (síntomas
psíquicos, sobre todo
el craving o deseo
irresistible de volver
a consumir)
Llam at iva en los est im ulant es
(cocaína, anf et am inas) y en el
cannabis
Dependencia social
su u n i ó n a p r o t eín as p l asm át i cas) y p ar a p r o d u c i r b l o q u e o s n eu r al es
(p o r e j e m p l o : ad m i n i st r aci ó n i n t r an eu r al en n eu r al g i as d e l t r i g ém i n o ).
Etiología d el al co h o l i sm o
Es m u l t i f a c t o r i a l e i n t e r v i e n e n l o s si g u i en t es f act o r es:
Det er m inad a por el am b i en t e en
el q u e se m ueve el pacient e
•
Fa ct o r e s g e n é t i co s:
Fam i l i ar es d e p r i m e r g r a d o : m u l t i p l i c a n p o r c u a t r o su r i esg o .
-
Todas ellas se relacionan con la d i f i cu l t ad para ab and onar el consum o, al
int ent ar evit ar los ef ect os desagradables (ref uerzo "n eg at i vo" de la sustancia)
y las recaídas t ras un t i em p o d e abst inencia (dependencia "social")
H i j o s d e al co h ó l i co s: m a y o r r esi st en ci a al a l c o h o l (d i sm i n u ci ó n
d e al t er ac i o n es c o n d u c t u a l e s o si g n o s d e i n t o x i caci ó n , m en o s
c a m b i o s d e l a secr eci ó n d e p r o l a c t i n a o c o r t i s o l , m ay o r es n i v e les d e e n d o r f i n as t r as l a ad m i n i st r aci ó n d e a l c o h o l ) .
Tabla 3 1 . Formas de tolerancia y d e dependencia
-
Co n c o r d a n c i a en g em el o s : m o n o ci g ó t i co s 6 0 %, d i ci g ó t i co s 3 0 %.
Est u d i o s c o n PLFR ( Po l i m o r f i s m o s d e l a Lo n g i t u d d e Fr ag m en t o s
Fa r m a co ci n é t i ca :
d e Rest r i cci ó n ): al t er ac i o n es en el a l e l o A 1 d el r ec ep t o r d o p a m i -
-
n ér g i co D 2 .
El a l c o h o l se ab s o r b e b i e n p o r vía o r al ( 2 0 % en el est ó m ag o ,
8 0 % en el i n t e s t i n o d e l g a d o ); t am b i én p o r vía i n h a l a t o r i a y p er cu t án ea; se o b t i e n e n i n d i c i o s p l asm át i co s en 1 0 m i n u t o s y el
•
n i v e l m áx i m o , en u n a h o r a ; l a ab so r ci ó n a u m e n t a c o n l a car b o -
Fa ct o r e s so ci a l e s:
-
n at aci ó n (b eb i d as esp u m o sas), c o n l a au sen ci a d e a l i m e n t o s y
c o n u n v a c i a m i e n t o g ást r i co r áp i d o .
-
El a l c o h o l c o m o b ase d e las r e u n i o n e s so ci al es (u n 9 0 % d e las
p er so n as h a t o m a d o a l c o h o l al g u n a v ez ).
-
La d i st r i b u ci ó n t am b i én es b u e n a ( i n c l u y e n d o la d i f u si ó n h em a-
Cr i t e r i o d e " m a d u r e z " en t r e l o s ad o l escen t es (u n 5 0 % b e b e ya
an t es d e l o s 1 6 añ o s).
t o en cef ál i ca y l a f e t o p l ac e n t ar i a).
-
La el i m i n aci ó n ex t r ah ep át i ca al c an z a só l o u n 2 - 1 0 % p o r l a o r i -
•
Fa ct o r e s p sí q u i co s:
n a o p o r l a r esp i r aci ó n ( f u n d a m e n t o d e l t est d e a l c o h o l e m i a ) . El
-
Beb ed o r ex cesi vo r eg u l ar : p er so n al i d ad es d ep en d i en t es y evi t at i vas.
r est o es h ep át i ca y se r eal i z a a t r avés d e t r es vías:
-
Beb ed o r e x c e s i v o i r r eg u l ar : p er s o n al i d ad es an t i s o c i al es .
>
-
O x i d ac i ó n n o m i c r o s o m a l ci t o só l i ca (l a p r i n c i p a l ) : p o r l a a l -
A l c o h o l i s m o " s e c u n d a r i o " : su r g e c o m o c o m p l i c ac i ó n d e u n a
c o h o l d es h i d r o g en as a, q u e c o n s u m e g r an c a n t i d a d d e N A D ,
e n f e r m e d a d p si q u i át r i ca (t r ast o r n o s af ec t i v o s , t r as t o r n o d e a n -
l o q u e o r i g i n a m u c h o s d e l o s ef ect o s t ó x i co s d el e t a n o l ; si g u e
g u st i a, f o b i a s o c i al , est rés p o st r au m át i co , t r as t o r n o l ím i t e d e l a
u n a ci n ét i ca d e o r d e n 0 , c o n s t an t e, i n d e p e n d i e n t e d e l o s n i -
p e r s o n a l i d a d , et c. ).
vel es p l asm át i co s, e l i m i n a n d o 8 - 1 2 m l / h .
>
O x i d ac i ó n m i c r o s o m a l ( m i n o r i t a r i a ) , q u e se ac t i v a c o n c o n -
Fa ct o r e s r e l a c i o n a d o s c o n el
c e n t r ac i o n e s al t as d e a l c o h o l ; u t i l i z a el N A D P, c o n l a p o -
-
s i b i l i d a d d e au t o i n d u cci ó n ( a u m e n t o h ast a u n 3 0 %) c o n el
-
c o n su m o r ep et i d o .
>
Cat al asa: en m i t o c o n d r i a s y p e r o x i s o m a s ; p o c o i m p o r t a n t e
(m en o s d el 2 %) .
44
consum o:
I n i c i o a l a m i s m a e d ad q u e l o s n o al co h ó l i co s.
A u m e n t o d el c o n s u m o en l a t er cer a d écad a ( c u a n d o l o s n o a l c o h ó l i co s se m o d e r a n ) .
-
Pr i m er o s p r o b l e m a s s ec u n d ar i o s al a l c o h o l en t r e l o s 2 0 y l o s 4 0
añ o s d e e d a d .
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Psiquiatría
t i l a t o r i o , m a n e j o d e l a h i p o g l u c e m i a ) ; si ex i st e ag i t aci ó n e x t r e m a ,
PRIMARIO
an t i p si có t i co s o BZ D ; es n ecesar i o v i g i l a r l as c o m p l i c a c i o n e s (ac c i -
Aparece ant es q u e ot r o t r ast or n o psiquiátrico:
• El más f r ecuent e (70- 80%)
• Más f r ecuent e en varones (1 0 % población) q u e en m uj eres (3- 5%
población)
• Dos pat r ones:
- Bebedor ex cesivo regular (b eb ed or social):
> Ingest a diar ia, llegand o a t oler ar grandes cant idades
> Em briaguez: rara
> Dep end encia: m u y f r ecuent e (biológica y psicosocial)
> En países mediterráneos
- Bebedor ex cesivo irregular:
> Ingest a episódica de grandes cant idades
> De inicio más precoz; asociado a i m p u l si vi d ad
> Em briaguez: f r ecuent e (riesgo d e intoxicación grave)
> Dependencia: m enor
> En países anglosajones
d en t es, h i p o g l u c e m i a , h i p o t e r m i a , asp i r aci ó n d e vó m i t o , sín d r o m e
c o m p a r t i m e n t a l ) ; e n caso s e x t r e m o s ( " c o m a et íl i co ") se p r eci sar á
s o p o r t e v e n t i l a t o r i o ; l a h em o d i ál i si s su el e r eser var se p ar a i n t o x i c a c i o n es c o n a l c o h o l e s n o et íl i co s (M I R 9 7 - 9 8 , 2 5 2 ) .
Niveles de 0 ,3 - 0,4 g/ l
Nivel legal
(Ley de Seguridad Vial)
SECUNDARIO
A consecuencia d e una en f er m ed ad psíquica
Uso "ansiolítico" (depresivos, ansiosos, psicóticos) o "est i m u l an t e"
(maníacos)
A veces d e curso periódico, t ras una alteración d el est ado d e ánimo
(dipsomanía)
Se asocian con desinhibición co n d u ct u al ,
disminución d e la atención y del t i em p o
de reacción, con pérdida d e precisión
0,5 g/ l en sangre (0,25 m g/ l en aire espir ado);
cond uct or es noveles y t r ansp or t ist as 0,3 g/ l
(0,15mg/ l)
Niveles superiores a 0,5 g/ l
Incoordinación, t r ast or nos d e la m archa,
disart ria, nist ag m o, hipoest esia, clínica
veget at iva (hipotensión, náuseas y vómitos,
sudoración, etc.)
Más de 3- 4 g/ l
Depresión respirat oria, i ncont i nenci a
de esfínteres, com a.
Tabla 34. Relación ent re alcoholem ia y efectos clínicos
Tabla 32. Tipos de alcoholism o
I n t o x i c a c i ó n i d i o s i n c r á s i c a (" b o r r ac h e r a p at o l ó g i ca"): es u n a g r av e
al t er aci ó n c o n d u c t u a l (ag i t aci ó n ex t r em a) t r as i n g er i r d o si s m ín i m as
Problem as r elacionad os co n el al coh ol
d e a l c o h o l , c o n am n es i a l ac u n ar as o c i ad a. Su p o n e u n sín d r o m e
c o n f u s i o n a l i n d u c i d o p o r el t ó x i co e n p er so n as p r ed i sp u est as ( n i ños, an c i an o s c o n d e m e n c i a , p at o l o g ía p r e v i a d e l SN C) q u e n o su el en b eb er d e f o r m a h a b i t u a l ; el t r a t a m i e n t o es si n t o m át i co . Es s i m i l ar
Lo s p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el a l c o h o l so n l o s si g u i en t es:
•
Consum o
ex cesivo
d e alcoh ol
(es u n c o n c e p t o
a las r eac c i o n es p ar ad ó j i cas d escr i t as c o n BZ D ; e n a m b o s caso s u n a
ep i d em i o l ó g i c o ):
su st an ci a d ep r eso r a d e l SN C p r o d u c e c u ad r o s d e ag i t aci ó n .
c o n s u m o d e a l c o h o l p o r e n c i m a 2 5 g/ día en m u j er es y 4 0 g/ día en
h o m b r e s , o c u a n d o el a l c o h o l s u p o n e u n 2 0 % o m ás d e las cal o r ías
•
A m n e s i a l a c u n a rzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIH
{black- out
o p a l i m p s e s t o ) : n o se r e c u e r d a l o
t o t al es d e l a d i e t a. El c o n s u m o e x c e s i v o r eg u l ar p r o d u c e t o l e r a n c i a
s u c e d i d o d u r a n t e l a b o r r a c h e r a , s i n q u e se h a y a p e r d i d o e l c o -
al a l c o h o l , q u e es l a b ase p ar a q u e p o s t e r i o r m e n t e se p u e d a s u -
n o c i m i e n t o e n e l t r a n s c u r s o d e l a m i s m a , p o r af ec t ac i ó n d e l a
f r i r u n a a b s t i n e n c i a . Co n v i e n e est ar p e n d i e n t e d e l o s m ar c ad o r e s
m e m o r i a r e c i e n t e ; se p u e d e v e r e n e l 3 0 - 4 0 % d e l o s v a r o n e s
cl ín i co s y b i o q u ím i co s d e c o n s u m o e x c e s i v o p ar a p o d e r p r e v e n i r
a d o l e s c e n t e s q u e c o n s u m e n a l c o h o l , a u n q u e es m ás f r e c u e n t e e n
sín t o m as ab s t i n en c i al es en l o s p ac i en t es (M I R 9 7 - 9 8 , 3 6 ).
al co h ó l i co s.
Abstinencia < —> Tolerancia < —> Consumo excesivo
Q
RECUERDA
Mi en t r as el déficit d e t i am i n a p r o d u ce encelopat ía d e Wer n i ck e, el d é(screening):
Marcadores útiles en g r an d es p o b l aci o n eszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
f i ci t d e vi t am i n a
causa degeneración co m b i n ad a subaguda d e la
- Au m en t o de la GGT, au m en t o d e la VCM
m édula.
Marcadores útiles en h ep at op at ías ag u d as:
- Au m en t o de la GOT y d e la GPT (GOT/ GPT > 2)
Marcadores útiles en el seg u i m i en t o de p aci en t es alcohólicos:
- Au m en t o de la CDT (t ransf errina d ef i ci en t e en car b ohid r at os)
> Mu y sensible, m u y específico y rápido (2 semanas)
Trast ornos asociados al co n su m o crónico
Tabla 33. Marcadores bioquímicos del consum o excesivo de alcohol
N e u r o l ó g i co s:
•
•
A l c o h o l i s m o (es u n c o n c e p t o cl ín i co ): c o n s u m o d e a l c o h o l en c u a l -
-
En c e f a l o p a t í a d e W e r n i c k e (véase secci ó n d e Neu r o l o g ía) (M I R
q u i e r c a n t i d a d c o m o p ar a p r o d u c i r p r o b l e m a s f a m i l i a r e s , l ab o r al es,
0 7 - 0 8 , 1 6 5 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 6 ) : n eu r o p at ía p er i f ér i ca: se p r o d u c e
l eg al es o f ísi co s ( i n c l u y e n d o sín t o m as d e ab s t i n en c i a).
en el 5 - 1 5 % d e l o s al co h ó l i co s; t i e n e cau sa m ú l t i p l e (d éf i ci t d e
Pr o b l e m a s t e m p o r a l e s a s o c i a d o s
B,, t o x i c i d a d d el e t an o l o d e l acet al d eh íd o ); p r o v o c a p o l i n e u r o -
a l a l c o h o l : se v e n e n casi el 5 0 %
d e l o s h o m b r e s ; e n l as m u j e r e s , t i e n d e a o b ser var se u n c o n s u m o
p at ía m i x t a (s e n s i t i v o m o t o r a) d e p r e d o m i n i o d i st al (es l a p o l i n e u -
o c u l t o y en s o l i t a r i o , c o n i n i c i o m ás t ar d ío q u e en l o s h o m b r e s , p e r o
r i t i s m ás f r e c u e n t e , so b r e t o d o en v ar o n es); a veces m e j o r a c o n l a
c o n c o n s e c u e n c i as f ísi cas y p síq u i cas s i m i l ar es .
ab s t i n e n c i a y c o n t i a m i n a .
-
D e g e n e r a c i ó n c e r e b e l o s a : en el 1 % d e l o s caso s (p o r l a m a l n u t r i -
ci ó n ) es d e p r e d o m i n i o v e r m i a n o (h ay al t er ac i o n es d e l a p o st u r a
Trast ornos asociados al co n su m o ag u d o
y d e l a m ar c h a).
-
En f e r m e d a d d e M a r c h i a f a v a - Bi g n a m i : d eg en er aci ó n al co h ó l i ca
d e l c u e r p o c a l l o s o y d e l a c o m i s u r a b l a n c a an t e r i o r q u e cu r sa
I n t o x i c a c i ó n a g u d a t í p i c a : sus ef ect o s d e p e n d e n d e l a a l c o h o l e m i a
a l c a n z a d a y d e l a t o l e r a n c i a a d q u i r i d a p r e v i a m e n t e (f ar m aco ci n ét i ca y f ar m aco d i n ám i ca). El t r a t a m i e n t o es si n t o m át i co (so p o r t e ven -
c o n d e m e n c i a y c o n al t er ac i o n es d e l o s m o v i m i e n t o s .
-
T e m b l o r p o s t u r a l : el d a t o n eu r o l ó g i co m ás car act er íst i co es el
t e m b l o r f i n o d i s t al , d e p r e d o m i n i o e n m an o s y l en g u a.
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
D e m e n c i a a l c o h ó l i c a : es la p r i m e r a cau sa t ó x i ca d e d e m e n c i a ;
ñ as d e a b s t i n e n c i a , d a d o q u e m u c h o s t r ast o r n o s d ep en d er án p o r
p r esen t a d e t e r i o r o g e n e r a l i z a d o y n o r ev er si b l e (a d i f e r e n c i a d el
c o m p l e t o d el c o n s u m o y d esap ar ecer án c u a n d o ést e se i n t e r r u m p a .
We r n i c k e - Ko r s ak o f f ).
Si n o f u er a así y p er si st i er an l o s sín t o m as, se co n si d er ar ía u n t r ast o r -
M i e l i n ó l i s i s c e n t r a l p o n t i n a , h e m a t o m a s u b d u r a l (p o r caíd as),
n o i n d e p e n d i e n t e y se p l an t ear ía u n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
d i l at aci ó n d e l o s ven t r ícu l o s l at er al es (en el 5 0 % d e l o s caso s es
a p a r e n t e m e n t e r ever si b l es), escl er o si s l a m i n a r d e M o r e l
(d eg eDELIRIUM
n er aci ó n d e l a cap a IV d e l a c o r t e z a c er eb r al ), m i o p at ía al c o h ó -
TREMENS
l i c a.
Encefalopatía de Wernicke y psicosis de Korsakov
Alcoholism o
crónico
Abst inencia brusca
Alteración
SízyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM
(delirium)
No (conciencia clara)
Alucinaciones
•
•
•
Delirio
"Ocu p aci on al "
Raro (secundario
a las alucinaciones)
Alteraciones
somáticas
Frecuentes
No
Mortalidad
Alt a sin t r at am i en t o
Rara
Tratamiento
•
•
•
•
•
3 . Síntomas confusionales
Visuales (m icrozoopsias)
Escenográficas
Inducibles
1. Síntomas oculom otores
M aln u t r ición
D é f i c i t B, -
- We r n i ck e — > -
/
Otras causas
de malnutrición
Predisposición
del paciente
(genética o adquirida)
Consum o elevado
Desencadenante
de la conciencia
2. Síntomas cerebelosos
ALUCINOSIS ALCOHÓLICA
Audit ivas (insult os)
Ko r sa k o v
Am n esia
cr ó n i ca :
- Anterógrada
- Memoria reciente
- Capacidad de fijación
Asegurar ctes. vit ales
BZD, cl or m et l az ol
Evitar antipsicóticos
Si convulsiones: Mg
Suplem ent os vitamínicos
•
•
•
Cese d el con su m o
Halop er id ol
Profilax is
de la abst inencia
Tabla 35. Diferencias ent re delirium tremens y alucinosis alcohólica
O t r a s ca u sa s d e l Ko r sa k o v:
TCE, ictus, t um ores
Ef e c t o s t e r a t o g é n i c o s (sín d r o m e al co h ó l i co f et al ): se p u ed en p r o d u c i r
Figura 27. Síndrom e de Wernicke- Korsakov
m a l f o r m a c i o n e s f aci al es (p l i eg u es o cu l ar es ep i cán t i co s, h i p o p l as i a d e
l os co r n et es, d ef ect o s d el esm al t e d e n t a l , et c. ), car d íacas (p . e j . : d e -
Ps i q u i á t r i c o s (M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 6 ) :
-
f ect o s d e l o s t ab i q u es), al t er aci o n es d e l o s p l i eg u es d e la m a n o y d e la
" P s i c o s i s " d e K o r s a k o f f (t r ast o r n o am n ési co ): es l a c o m p l i c ac i ó n
m o v i l i d a d ar t i cu l ar , m i c r o c e f al i a y r et r aso m e n t a l , en t r e o t r o s.
t íp i ca d e u n a en cef al o p at ía d e We r n i c k e , a u n q u e el ab u s o d el
Aparat o
a l c o h o l n o es l a ú n i ca cau sa d e t r as t o r n o am n ési co (t am b i én l o
-
sín d r o m e d e M al l o r y - We i s s p o r vó m i t o s.
p r o d u c e n t u m o r e s , i c t u s , et c. ). Se e n c u e n t r a n l esi o n es d i en c ef ál i cas (n ú cl eo s d o r s o m e d i a l e s d el t ál am o ) en las t u b e r o s i d ad e s
-
Es t ó m a g o : g ast r i t i s ag u d a er o si v a (es l a p r i m e r a cau sa d e h e m o -
r r ag i a d i g est i v a en al co h ó l i co s) y g ast r i t i s cr ó n i ca at r ó f i ca.
m a m i l a r e s (vi si b l es en RM ) y en el h i p o c a m p o . H a y u n a al t er aci ó n d e s p r o p o r c i o n a d a d e la m e m o r i a r ec i en t e (d e f i j aci ó n o a n -
-
I n t e s t i n o : es f r e c u e n t e l a d i ar r ea (p o r el a u m e n t o d el p er i st al -
t i s m o o d e b i d o a la ex i s t en c i a d e p an c r eat i t i s al co h ó l i ca) y l a
t er ó g r ad a) r esp ect o al r est o d e f u n c i o n e s . Se p r eser va l a m e m o r i a
r e m o t a , i n m e d i a t a y el Cl . La d eso r i en t aci ó n n o es p o c o h a b i t u a l .
m al ab so r ci ó n (l o q u e j u n t o c o n l o s m al o s h áb i t o s n u t r i c i o n a l e s
Pu ed e ir j u n t o a co n f ab u l aci ó n (n o ap ar ec e t a n f r e c u e n t e m e n t e
a u m e n t a el r i esg o d e h i p o v i t a m i n o s i s , so b r e t o d o d el g r u p o B).
en las f o r m as n o al co h ó l i cas). Se t r at a c o n t i a m i n a (d o si s al t as
-
g a st r o i n t e st i n a l :
Es ó f a g o : eso f ag i t i s p o r r e f l u j o , v ar i ces p o r h i p er t en si ó n p o r t a l ,
-
H í g a d o : m ás d e 4 0 m g/ día p r o d u c e n t o x i c i d a d h ep át i ca (seg ú n
d u r a n t e l ar g o t i e m p o ) c o n r esu l t ad o s p o c o esp er an z ad o r es (sól o
l a O M S, c an t i d ad es m ay o r es d e 2 0 m g / d ía):
el 2 5 % d e l o s caso s se r e c u p e r an t o t a l m e n t e ) .
>
T r ast o r n o s
>
p si có t i co s i n d u ci d o s p o r
Es t e a t o s i s : es la al t er aci ó n h ep át i ca m ás f r e c u e n t e ; s o n acú -
m u l o s g r aso s en l o s h e p at o c i t o s c e n t r o l o b u l i l l a r e s .
alcoh ol:
A l u c i n o s i s a l c o h ó l i c a (M IR 0 1 - 0 2 , 1 5 9 ): se aso ci a t a n t o al a u -
>
m e n t o d e l c o n s u m o c o m o a su d i sm i n u ci ó n o cese; co n si st e
H e p a t i t i s : en t r e las q u e se e n c u e n t r a n :
•
>
A g u d a (l a m ás f r ec u en t e): a u m e n t o d e las t r an sam i n asas
c o n c o c i e n t e A SA T / A LA T (GOT / GPT ) > 2 ; en l a an at o m ía
en a l u c i n a c i o n e s au d i t i v as an g u st i an t es (i n su l t o s, d e c o n t e n i d o sex u al ) c o n n i v e l d e c o n c i e n c i a n o r m a l . Si p r o g r esa, se
p at o l ó g i ca se v e h i a l i n a d e M a l l o r y .
c o m p l i c a c o n d e l i r i o s y c o n o t r as a l u c i n a c i o n e s .
Asi n t o m át i ca.
C e l o t i p i a a l c o h ó l i c a (cu y a r el aci ó n esp ecíf i ca c o n el a l c o h o l
F u l m i n a n t e : est eat o si s m as i v a, h e m o l i s i s e h i p e r l i p i d e m i a
es d i s c u t i b l e ).
(sín d r o m e d e Zi ev e).
A m b o s t r ast o r n o s m e j o r a n c o n la ab s t i n e n c i a y c o n el t r a t a m i e n t o
>
C i r r o s i s : en el 1 5 % d e l o s caso s d e al co h ó l i co s cr ó n i co s.
c o n an t i p si có t i co s ( h a l o p e r i d o l ) .
-
O t r o s t r a st o r n o s p si q u i á t r i co s i n d u c i d o s p o r el a l c o h o l :
sín d r o -
-
m es d ep r esi v o s, al t er aci o n es d el su eñ o , d i s f u n c i o n es sex u al es,
p át i co , zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE
"flapping"
(ast er i x i s).
t r ast o r n o s d e an si ed ad (p . e j . : cr i si s d e an g u st i a d u r an t e la ab st i n en c i a).
En g e n e r al , an t e c u a l q u i e r t r as t o r n o p si q u i át r i co en u n p a c i e n t e q u e
c o n s u m e a l c o h o l en c an t i d ad es el ev ad as, se r e c o m i e n d a l a d e s i n t o x i caci ó n d el a l c o h o l y l a r eeval u aci ó n d el caso t r as var i as sem a-
46
En c e f a l o p a t í a p o r t o c a v a : es l a cau sa m ás f r e c u e n t e d e al t er aci ó n
d el SN C en al co h ó l i co s; b u sc ar sín d r o m e c o n f u s i o n a l , f et o r h e -
-
•
Pá n c r e a s : p an c r eat i t i s ag u d a y cr ó n i ca.
Ap ar at o car d io vascu lar :
-
M i o c a r d i o p a t í a : es l a cau sa p r i n c i p a l d e l a m i o car d i o p at ía d i l a -
t ad a.
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Psiquiatría
-
A r r i t m i a s : t a q u i c a r d i a p ar o x íst i ca t r as el esf u er z o si n m i o c a r d i o -
p at ía ("co r az ó n d el d ía d e f i est a" ); ar r i t m i as en el sen o d e l a
Si p r esen t a p r o ceso s o r g án i co s o p si q u i át r i co s g r aves q u e p u e d a n
d es c o m p en s ar s e y p o n e r en p e l i g r o l a v i d a d e l p a c i e n t e (ci r r o si s
m i o car d i o p at ía.
h ep át i ca a v a n z a d a , san g r ad o d i g e s t i v o r ec i en t e, et c. ).
H i p e r t e n si ó n .
Si h ay p r o b l em as so ci al es aco m p añ an t es: au sen ci a d e so p o r t e f am i l i ar .
-
•
Q
•
RECUERD A
au -
Las c o n v u l s i o n e s aso ci ad as a la ab s t i n en c i a al co h ó l i ca ("at aq u es d el r o n "
m en t ó d el V C M c o n an em i a
o rum fits) so n d e t i p o g e n e r al i z ad o t ó n i co - cl ó n i co . D a d o q u e m u c h o s
Si s t e m a
h e m at o p o yé t i co :
La h i p er cap n i a tam bién p ued e
l eve (si h ay d éf i ci t c o n c o m i -
p aci en t es su f r en h i p o m a g n e s e m i a aso ci ad a a la d esn u t r i ci ó n , la ad i ci ó n
p r o d u ci r ast erix is.
t an t e d e áci d o f ó l i co , la an e-
d e m ag n es i o al t r at am i e n t o es p o s i b l e q u e ay u d e a p r ev en i r l as; p ar a su
m i a será m eg al o b l ást i ca), l eu -
t r at am i e n t o se u san las BZ D . Los an t i p si có t i co s p u ed en d i s m i n u i r el u m -
co p en i a y d i sf u n ci ón d e l os l eu co ci t o s (p ad ecen m ás f r ecu en t em en t e
b r al p ar a las m i sm as p o r l o q u e h ay q u e t en er esp eci al c u i d a d o c u a n d o
n eu m on ías y TBC), t r o m b o c i t o p e n i a (si h ay h i p er esp l en i sm o , p u ed e ser
se u t i l i z a n en p aci en t es al co h ó l i co s; u n a v ez r esu el t as, n o es n ecesar i o
g r ave) y f al t a d e ag r eg aci ón p l aq u et ar i a; r ever si b l es c o n la ab st i n en ci a.
t r at am i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o c o n an t i ep i l ép t i co s (M IR 0 1 - 0 2 , 2 5 4 ) .
O t r o s ó r g an o s y si st e m as:
-
En d o c r i n o l ó g i c a s : h i p e r c o r - t i s o l e m i a , d e s c e n s o d e l a A D H ( i n i -
c i a l m e n t e ) c o n t en d en c i a a la so b r eh i d r at a-
Deshabituación y rehabilitación
ci ó n co m p en sat o r i a (co n el c o n s u m o cr ó n i co ), d escen so d e T 4 y T 3 .
-
U r o g e n i t a l e s : a m e n o r r e a y at r o f i a t est i c u l ar .
Un a v ez su p er ad a l a d esi n t o x i caci ó n (es d e c i r , u n a v e z p asad a l a ab s-
Desintox icación y síndrome d e ab st i nenci a
t i n e n c i a ), l o q u e n o su el e l l ev ar m ás d e d o s sem an as,
l o s f ár m aco s
sed an t es n o t i e n e n i n d i caci ó n en l a m ayo r ía d e l o s p ac i en t es y ex i st e
r i esg o d e d e p e n d e n c i a en el caso d e su u so cr ó n i co .
La ab s t i n e n c i a a p a r e c e al cesar o al d i s m i n u i r el c o n s u m o d e a l c o h o l
Las t e r a p i a s p s i c o s o c i a l e s s o n l a b ase d el t r a t a m i e n t o a l ar g o p l a z o
y p u e d e s u p o n er u n r i esg o v i t a l , so b r e t o d o si se aso ci a a o t r as c o m p l i -
y, en t r e las m ú l t i p l es v ar i an t es, n o h ay u n a o p ci ó n c l a r a m e n t e m e j o r
c ac i o n es o r g án i cas al co h ó l i cas g r aves t íp i cas d e l a l c o h o l i s m o c o m o la
q u e o t r a; así c o m o t a m p o c o es m ás a d e c u a d o el t r a t a m i e n t o i n t r ah o sp i t a l a r i o q u e el a m b u l a t o r i o ; en c u a l q u i e r caso su el e ser n ec esar i o u n
ci r r o si s o l a m i o car d i o p at ía.
seg u i m i en t o p r o l o n g ad o .
La c l í n i c a se i n i c i a en t r e las c i n c o y las d i e z h o r as d e i n t e r r u m p i r l a i n g est a (d e h e c h o , l o s al co h ó l i co s g r aves se l ev an t an p o r l a m añ an a c o n
El a p o y o f a r m a c o l ó g i c o (si em p r e c o m o c o m p l e m e n t o d e u n c o r r ec t o
si g n o s l eves d e ab s t i n en c i a). Se o b ser var á t e m b l o r d e m a n o s , h i p er -
ab o r d aj e p si co so ci al ) se h a b asad o t r a d i c i o n a l m e n t e en l o s i n t er d i ct o r es,
t e r m i a , h i p e r a c t i v i d a d au t o n ó m i ca, i n s o m n i o c o n p esad i l l as, an s i e d ad ,
f ár m aco s i n h i b i d o r es d e la al d eh íd o- d esh i d r og en asa (en España se v e n d e n
al t er ac i o n es d i g est i vas e i n c l u s o cr i si s ep i l ép t i cas; a l c a n z a su m áx i m o
el d i s u l f i r am o A N T A BÚ S® y l a c i a n a m i d a c al c i c a o CO LM E®); p r o d u c e n ,
a l o s d o s o t r es d ías, c e d i e n d o en u n a s em an a.
a l os p o co s m i n u t o s d e l a i n g est a d e a l c o h o l (o i n c l u s o t r as c o m e r a l i m e n t o s c o n v i n ag r e o ex p o n er se a su st an ci as c o m o c o l o n i as o l o ci o n es) u n a
acu m u l aci ó n d e acet al d eh íd o c o n i m p o r t an t es ef ect o s hi st am i nér g i cos
En el 5 % d e l o s caso s, se d a el c u a d r o m ás g r av e, el zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
delirium
tremens
p o r a b s t i n e n c i a al co h ó l i ca). Cu r sa c o n u n sín d r o m e c o n f u -
(i n t en sa sen saci ó n d e m al est ar y d e ah o g o , n áu seas, r u b ef acci ó n , s u d o r a-
si o n al c o n d eso r i en t aci ó n , al t er ac i o n es p er c ep t i v as , c o m o i l u s i o n es y
ci ó n , h i p o t en si ó n , t aq u i c ar d i a, p al p i t ac i o n es , vér t i g o, vi si ó n b o r r o sa, et c.)
a l u c i n a c i o n e s , c o n f r e c u e n c i a d es en c ad en ad as p o r l a p r i vaci ó n sen so -
q u e d u r an en t r e 3 0 y 6 0 m i n u t o s ; el o b j e t i v o es co n seg u i r u n ap r en d i z aj e
(delirium
r i al o " i n d u c i b l e s " p o r el en t r ev i s t ad o r , d e g r an i n t e n s i d a d y v i v e n c i a
b asad o en la d i su asi ón (no bebo
an g u st i o sa, so b r e t o d o vi su al es (so n t íp i cas las m i c r o z o o p s i a s ) , es c en o -
est os f ár m aco s est án c o n t r ai n d i c ad o s en p aci en t es c o n p at ol og ía so m át i -
g r áf i cas y c o m p l e j a s .
ca g r ave y en em b ar az ad as; el p aci en t e t i en e q u e est ar m u y m o t i v a d o y
porque
sé que me va a sentar
muy mal);
d ar su c o n s e n t i m i e n t o ; au n así, a l ar g o p l a z o p ar ecen i n ef i caces.
T am b i én h ay d e l i r i o s ( " d e l i r i o o c u p a c i o n a l " , a c t i v i d a d m o t o r a q u e r ep r o d u c e l a o c u p ac i ó n h a b i t u a l d e l p ac i en t e), i n q u i e t u d , ag i t aci ó n , cl í-
En l o s ú l t i m o s añ o s, h an s u r g i d o n u ev o s t r at am i e n t o s (f ár m aco s anti-
n i c a v eg et at i v a (f i eb r e, su d o r aci ó n p r o f u s a, t a q u i c a r d i a , et c. ) y p o si b l es
craving
c o n v u l s i o n e s , q u e so n m ar c ad o r es d e g r a v e d a d ( 1 0 - 2 0 % d e m o r t a l i d a d
d e p e n d e n c i a s ; la n a l t r e x o n a es el m ás u t i l i z a d o y p ar ec e d i s m i n u i r la
si n t r a t a m i e n t o ) (M IR 0 2 - 0 3 , 1 0 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 8 ).
t e n d e n c i a a l a r ecaíd a q u e se aso ci a a l a p ér d i d a d e c o n t r o l t r as u n
o an t i - an h el o ) b asad o s en l o s av an c es en n eu r o b i o l o g ía d e las
c o n s u m o p u n t u a l (M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 7 ) ; el a c a m p r o s a t o es o t r o s d e l o s f ár El t r a t a m i e n t o en sus f o r m as l eves se p u e d e r eal i z ar a m b u l a t o r i a m e n t e ;
m ac o s a u t o r i z a d o s p ar a su u so en d e p e n d e n c i a al co h ó l i ca, a u n q u e su
se u san f u n d a m e n t a l m e n t e las b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a l ar g a
ef ec t o es escaso . O t r o s p r ep ar ad o s e m p l e a d o s c o m o anticraving
(c l o r az e p at o o d i a z e p a m ) ; el l o r a z e p a m o el c l o m e t i a z o l p u e d e n e m -
q u e si n au t o r i z aci ó n o f i c i a l so n el t i a p r i d e , l o s ISRS o l o s m o d e r n o s
p l ear se en caso d e h ep at o p at ía p o r su c o r t a v i d a m e d i a d e r i v ad a d e la
a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( t o p i r a m a t o , g a b a p e n t i n a ).
au n -
au s en c i a d e m e t a b o l i t o s h ep át i co s; en ab s t i n en c i as l eves, t am b i én se
u t i l i z a el t i a p r i d e (an t i p si có t i co p o c o i n c i s i v o ), si b i e n n o o f r e c e c o b e r t u r a f r en t e a p o si b l es c o n v u l s i o n e s .
Pronóstico
En l o s si g u i en t es caso s, es n ec esar i o el i n g r e s o d e l o s p ac i en t es , d e b i e n d o r e c i b i r c u i d a d o s m éd i co s e x h au s t i v o s (h i d r at aci ó n , v i t a m i n a s
Si n o se a b a n d o n a el c o n s u m o d e a l c o h o l , l a esp er an z a d e v i d a se ac o r -
d el c o m p l e j o B), j u n t o c o n sed an t es (i . v. en el delirium
t a 1 5 añ o s; l a m u e r t e se p r o d u c e p o r car d i o p at ías, cán cer es, ac c i d en t es
•
Sí n d r o m e d e a b s t i n e n c i a g r a v e : delirium
tremens,
tremens):
co n vu l si o n es, an -
y s u i c i d i o . A l añ o d e t r a t a m i e n t o , el 6 0 % d e l o s al co h ó l i co s d e cl ase
t eced en t es d e ab s t i n en c i as c o m p l i c a d a s , c o n s u m o d e g r an d es c a n t i -
m e d i a m a n t i e n e l a a b s t i n e n c i a , s i e n d o p r e c i s o u n s e g u i m i e n t o es t r ec h o
d ad es d e a l c o h o l .
d u r a n t e ese añ o .
47
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
-
4.3. Opiáceos
Par a d o l o r e s i n t en so s ag u d o s (es p o c o ef i c az en d o l o r e s n eu r óg en o s) y p ar a p ac i en t es c o n d o l o r cr ó n i co r ef r ac t ar i o (p r ep ar ad o s
o r al es d e m o r f i n a d e l i b er aci ó n so st en i d a, f e n t a n i l o t r a n s m u c o s o
o t r an sd ér m i co , et c. ).
Farmacología
-
En an est esi a i n t r av en o sa (f e n t an i l o y d er i v ad o s ).
En el p ar t o ( m e p e r i d i n a p ar e n t e r al , p u es n o r e d u c e l a m o t i l i d a d
u t er i n a al c o n t r a r i o q u e l a m ayo r ía d e o p i áceo s).
Los o p i áceo s s o n su st an ci as d er i v ad as d e l a a d o r m i d e r a o a m a p o l a d e l
-
o p i o zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(Papaver somniferum)
o si n t et i z ad as d e f o r m a ar t i f i c i al q u e act ú an
N o en el c ó l i c o b i l i ar , p u es c o n t r a e n el esf ínt er d e O d d i (sal vo
q uiz á la m ep er i d i n a).
so b r e l o s r ecep t o r es d el si st em a o p i o i d e en d ó g en o . T o d o s el l o s p r es en t an t o l e r a n c i a c r u z a d a (en c ad a t i p o d e r ecep t o r ) y so n su scep t i b l es d e
•
Ed em a a g u d o d e p u l m ó n car d i o g én i co (m o r f i n a).
cr ear d e p e n d e n c i a . La h er o ín a c l an d e s t i n a, q u e es el o p i áceo m ás c o n -
•
An t i d i ar r ei co s (l o p er am i d a, d i f en o x i l at o ).
s u m i d o , só l o c o n t i e n e en t r e el 5 y el 1 0 % d e l o p i ác eo (el r est o l o c o n s -
•
An t i t u síg en o s (co d eín a, d e x t r o p r o p o x i f e n o ) .
t i t u y e n ad u l t er an t es : l act o sa, f r u c t o s a, q u i n i n a , e s t r i c n i n a, f e n ac e t i n a,
et cét er a). En l o s ú l t i m o s d i e z añ o s, el c o n s u m o ¡l eg al d e o p i áceo s en
Esp añ a h a d e s c e n d i d o d e f o r m a c l ar a, en p ar t e, p o r u n a m a y o r p e r c e p -
Problem as r elacionados co n los opiáceos
ci ó n d e l o s r i esg o s as o c i ad o s al c o n s u m o (VI H ), y en p ar t e, p o r c a m b i o s
en las r ed es d e d i st r i b u ci ó n m u n d i a l d e su st an ci as i l eg al es.
Se d i f e r e n c i a n d o s t i p o s d e ad i c t o s a l o s o p i áceo s:
•
AGONISTAS PUROS
•
Mayores: m or f ina, heroína, m ep er id ina/
p et id ina, m et adona, ox icodona, f en t an i l o
(el más pot ent e)
Menores:
- Orales: codeína, p r op ox i f eno, t r am ad o l
- Ant idiarreicos: lop er am id a, d if enox ilat o
AGONISTAS PARCIALES
Bup r enor f ina
AGONISTAS/ ANTAGONISTAS
Pent azocina
ANTAGONISTAS PUROS
Nalox ona, nalt rex ona
Tabla 36. Clasificación de los opiáceos según su act ividad
•
•
El a d i c t o a m e d i c a m e n t o s : so n p ac i en t es c o n sín d r o m es d o l o r o s o s
cr ó n i co s ( c o m o el D r . H o u s e) y p r o f es i o n al es san i t ar i o s (l o s e m p l e a n p ar a l a an s i ed ad , el i n s o m n i o ) .
•
El a d i c t o c l a n d e s t i n o : só l o u n o s p o c o s p ac i en t es p r esen t an c ar ac t e r íst i cas d e t r as t o r n o an t i s o c i al d e l a p e r s o n a l i d a d . La m ayo r ía t i en e
u n b u e n n i v e l d e f u n c i o n a m i e n t o p r em ó r b i d o y h a r e a l i z a d o u n a
" e s c a l a d a " d e t ó x i co s (t ab aco , a l c o h o l , c an n ab i s , c o c aín a, o p i áceo s), s i e n d o f r e c u e n t e l a p o l i t o x i co m an ía.
EFECT OS D EBID OS
AL PROPIO OPIÁCEO
Fa r m a co ci n é t i ca :
-
Se ab s o r b en b i e n p o r vía o r al o b i e n i n t r a m u s c u l a r m e n t e . La h e r o ín a se so l ía c o n s u m i r p o r vía e n d o v e n o s a p e r o a c t u a l m e n t e
EFECT OS D EBID OS
A LOS AD ULTERANTES
su el e h acer se p o r vía i n h a l a t o r i a .
-
T i e n e n u n m e t a b o l i s m o f u n d a m e n t a l m e n t e h ep át i co (p o r c o n j u g aci ó n ). Só l o u n a p eq u eñ a f r acci ó n se e l i m i n a en la o r i n a (l o q u e
es út il p ar a el t est d e d et ecci ó n ).
-
El ef ec t o es m a y o r y m ás r áp i d o p o r vía i .v., seg u i d a d e la vía
i n h al at o r i a.
•
F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a n r ecep t o r es d e l si st em a o p i o i d e en d ó g en o
(c u y o s l i g an d o s n at u r al es so n en c ef al i n as , e n d o r f i n a s y d i n o r f i n a ) ,
e x i s t i e n d o t r es t i p o s :
-
p : s i t u ad o en las ár eas cen t r al es d el d o l o r e i m p l i c a d o en l a a n a l -
EFECT OS D EBID OS
A LA VÍA DE
AD M IN IST RACIÓN
•
Estreñimiento
•
Depresión d e la función i n m u n i t ar i a
•
•
•
•
•
Neuropatía periférica
Ambliopía
Mielopatía
Leucoencefalopatía
Síndrom e nefrótico
•
Inf ecciones estafilocócicas (f lebit is, abscesos
m usculares, end ocar d it is)
Hepat it is B
VIH
Em bolias sépticas p ul m onar es o cerebrales
(abscesos)
Candidiasis d isem inad a,
Paludism o zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
(P. vivax)
Tétanos
•
•
•
•
•
•
Tabla 37. Trastornos debidos al consum o crónico
g esi a s u p r aes p i n al , el est r eñ i m i en t o y l a r esp i r aci ó n ; l o e s t i m u l an las B- en d o r f i n as y l a m o r f i n a , y es el m ás i m p o r t a n t e en l a
d ep en d en ci a.
-
Intox icación ag ud a (sobredosis)
k : en la co r t ez a cer eb r al , está i m p l i c a d o en el d o l o r , la r esp i r aci ó n ,
la sed aci ó n , l a d i u r esi s y la r eg u l aci ó n h o r m o n a l ; la p en t az o c i n a es
-
u n ag o n i st a/ an t ag o n i st a q u e act i va al k , p er o b l o q u e a al u..
Pu ed e d eb er se a u n i n t e n t o d e s u i c i d i o o a u n a so b r ed o si s a c c i d e n t a l
8 : l o c a l i z a d o en las r eg i o n es l ím b i cas, i m p l i c a d o p o s i b l e m e n t e
(p o r c o n s u m o d e d r o g a d e m a y o r p u r e z a d e l a h ab i t u al o p o r cese
e n l a an al g esi a; e s t i m u l a d o p o r p - en d o r f i n as y en c ef al i n as .
t e m p o r a l d e l c o n s u m o y p o r r ed u cci ó n d e l a t o l e r a n c i a a d q u i r i d a ) .
Cu r sa c o n d ep r esi ó n r es p i r at o r i a, d i sm i n u ci ó n d el n i v el d e c o n c i e n c i a
Usos m édicos
y m i o s i s (M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 2 ) ; es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a h i p o t en si ó n ,
b r a q u i c a r d i a , h i p o t e r m i a y m u e r t e p o r p ar ad a c a r d i o r r e s p i r a t o r i a (M IR
0 0 - 0 1 F, 1 6 4 ). H a y q u e d i f e r e n c i a r l a d e la r eacci ó n an af i l áct i ca a l o s
ad u l t er an t es (c o m a , e d e m a p u l m o n a r n o car d i o g én i co , e o s i n o f i l i a ) .
•
48
A n a l g e s i a : a d i f e r e n c i a d e l o s an al g ési co s " m e n o r e s " (p ar ac e t am o l ,
A IN Es, ¡COX2 ) n o p r esen t an t e c h o an al g ési co , p o r l o q u e so n sus
El t r a t a m i e n t o co n si st e en m a n t e n e r las co n st an t es vi t al es h ast a q u e
ef ect o s ad ver so s (n áu seas, vó m i t o s, est r eñ i m i en t o , sed aci ó n , h i p o -
p u e d a ad m i n i s t r ar s e n a l o x o n a (M IR 0 7 - 0 8 , 1 3 8 ; M I R 0 7 - 0 8 , 6 0 ; M I R
t en si ó n , b r ad i c ar d i a) l a ú n i ca l i m i t aci ó n d e la d o si s m áx i m a. A d em ás
0 8 - 0 9 , 2 5 3 ) (an t ag o n i st a p u r o d e v i d a m e d i a c o r t a i .v. o s . c ), l a c u al
n o t i e n e n acci ó n an t i p i r ét i ca p o r l o q u e n o e n m as c ar an l a f i e b r e .
d esen cad en ar á u n sín d r o m e d e a b s t i n e n c i a a g u d o si el p a c i e n t e t e-
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n ía t o l e r a n c i a (M IR 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ) ; si t o m ó p r o p o x i f e n o , b u p r e n o r f i n a o
El t r a t a m i e n t o p u e d e seg u i r l o s d o s m o d e l o s si g u i en t es:
p e n t a z o c i n a r esp o n d er á m a l a l a n a l o x o n a , n ecesi t ar á d o si s el ev ad as
•
Su s t i t u t i v o ( c o n o p i á c e o s ) : se su el e h ac er c o n c u a l q u i e r o p i ác eo
d e l a m i s m a y p r eci sar á ven t i l aci ó n m ecán i ca. La n a l o x o n a d eb er á
ag o n i st a p u r o a u n q u e l o m ás h a b i t u a l es usar m e t a d o n a o r al (p o r su
m an t en er s e en p er f u si ó n c o n t i n u a , d e p e n d i e n d o d e l a v i d a m e d i a d el
v i d a m e d i a l ar g a) o p r o p o x i f e n o o r al (si se p r ef i er e u n o p i ác eo d e
o p i áceo .
b aj a p o t e n c i a p ar a c o m b i n a r l o c o n f ár m aco s n o o p i o i d e s ) ; h ay q u e
c a l c u l a r l a d o si s e q u i v a l e n t e al c o n s u m o o h a c e r l o en f u n ci ó n d e
Depresión respirat oria (hi p op nea, con posible progresión hasta la cianosis,
con parada respirat oria y m u er t e)
Miosis p up i l ar (m idriasis, si t o m a m ep er i d i n a o anticolinérgicos, o si ya hay
anox ia)
Det er ior o d el nivel d e conciencia (som nolencia, Inatención, disar t r ia, com a)
Hi p ot er m i a, bradicardia, hipotensión
Ex cepcionalm ent e: hipertensión, arrit m ias y convulsiones (codeína,
p r op ox i f en o, m ep er i d i n a)
la cl ín i ca, y se l l ev a a c a b o u n a r ed u cci ó n g r ad u al en c i n c o o d i e z
d ías, a p r o x i m a d a m e n t e ; es el t r a t a m i e n t o d e el ec c i ó n .
•
Si n t o m á t i c o ( si n o p i á c e o s ) : ag o n i st as a- 2 - ad r en ér g i co s ( c l o n i d i n a )
p ar a r e d u c i r la a c t i v i d a d si m p át i ca ( p r o d u c e n h i p o t en si ó n y sed aci ó n ).
Se p u e d e n añ ad i r en a m b o s caso s an al g ési co s (AINEs), a n t i d i a r r e i c o s y
sed an t es (b e n z o d i a c e p i n a s , an t i p si có t i co s sed an t es).
Tabla 38. Efectos del consum o ag ud o d e opiáceos
Lo s t r a t a m i e n t o s u l t r a r r á p i d o s (en UCI) d e l a ab s t i n e n c i a c o m b i n a n
n a l o x o n a o n a l t r e x o n a y sed an t es o c l o n i d i n a en d o si s al t as, c o n l a
Síndrom e d e ab st inencia
i n t en ci ó n d e acel er ar l a d esi n t o x i caci ó n d el p ac i e n t e , m i n i m i z a n d o l o s
ef ect o s s ec u n d ar i o s d e est e sín d r o m e, p e r o n o se h a d e m o s t r a d o q u e
m o d i f i q u e n el p r o n ó st i co a m e d i o o a l ar g o p l a z o .
El sín d r o m e d e a b s t i n e n c i a se d e b e a l a r ed u cci ó n o al a b a n d o n o d el
c o n s u m o o a l a ad m i n i st r aci ó n d e su st an ci as c o n c a p a c i d a d a n t a g o n i s -
El t r a t a m i e n t o s i e m p r e d e b e r eal i z ar se d e n t r o d e u n p r o g r a m a g l o b a l
t a (an t ag o n i st as p u r o s c o m o n a l o x o n a o n a l t r e x o n a , ag o n i st as/ an t ag o -
y n o d e f o r m a esp o r ád i ca (p o r e j e m p l o , en Ur g en c i as ), p u es l a t asa
n i st as c o m o p e n t a z o c i n a , ag o n i st as c o m o b u p r e n o r f i n a ) .
d e f r acaso es m u y al t a; en p r i n c i p i o se l l evar á a c a b o a m b u l a t o r i a -
Su i n t en si d ad va a est ar d e t e r m i n ad a p o r la d o si s, el t i e m p o d e c o n s u m o
d e s c o m p e n s ar u n a e n f e r m e d a d p r ev i a (o r g án i ca o p si q u i át r i ca), en las
y la v i d a m e d i a. La m e p e r i d i n a es el o p i áceo q u e m ás p r o n t o la p r o d u c e
e m b ar az ad as o en au s en c i a d e s o p o r t e s o c i al , a u n q u e c o n v i e n e n o o l -
(su v i d a m e d i a es m u y b r eve); en el caso d e l a h er o ín a, se i n i c i a en u n as
v i d a r q u e , en la m ayo r ía d e l o s caso s, el sín d r o m e d e a b s t i n e n c i a d e
1 2 h o r as, c o n u n m áx i m o a l o s d o s o t r es d ías, c e d i e n d o en u n a sem an a;
o p i áceo s n o r evi st e g r a v e d a d .
m e n t e , s al v o en aq u e l l o s caso s en q u e u n a a b s t i n e n c i a g r av e p u e d a
c o n la m e t ad o n a (t i en e u n a v i d a m e d i a l ar g a), es m ás l eve y p r o l o n g a d o .
S. ABSTINENCIA/
DESINTOXICACIÓN
INTOXICACIÓN
Se o b ser var á h u m o r d i sf ó r i co , n áu seas, vó m i t o s, d i ar r ea, d o l o r e s m u s cu l ar es, l a g r i m e o o r i n o r r e a, m i d r i as i s , f i e b r e , p i l o er ecci ó n o su d aci ó n ,
•
•
Ab an d o n o d el con su m o
Administración d e sustancias
• Sobredosis accid ent al
t o m as l eves d u r a n t e m eses (an s i ed ad , i n s o m n i o ) . Su o r i g e n es d o b l e ,
Causas
ant agonist as, agonist as /
• In t en t o d e suicid io
ant agonist as o agonist as
d e p e n d i e n d o t a n t o d e l si st em a o p i o i d e c o m o d e l a h i p e r a c t i v i d a d d el zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
parciales
locus coeruleus
(cr ó n i cam en t e i n h i b i d o p o r l o s o p i áceo s).
b o st ez o s, i n s o m n i o y an s i e d ad . En al g u n o s caso s, p u e d e n p er si st i r sín -
•
•
Clínica
Tratamiento
Pupilas midriáticas: intoxicación por cocaína
o abstinencia de heroína
MIOSIS
Depresión
car dior r espir at or ia
• Alteración d el nivel
d e conciencia
NALOXONA i.v.
•
•
MIDRIASIS
Ab an d o n o d e h i p er act i vi d ad
adrenérgica (diarrea, rinorrea,...)
• Deseo d e consum i r
2 op ciones:
a) Su st i t u t i vo: m et ad on a en la
dosis eq u i val en t e al co n su m o y
reducción gr ad ual en 5- 19 días
(de ELECCIÓN)
b) Sintomático: d i sm i n u i r
h i p er act i vi d ad simpática
Agonist as ct- 2 (clonidina)
Tabla 39. Intoxicación y desintoxicación d e opiáceos
Síndrom e d e ab st i nenci a en el recién n aci d o
Est e sín d r o m e su r g e al s e g u n d o d ía d el n a c i m i e n t o , a p a r e c i e n d o m ás
t ar d e en h i j o s d e c o n s u m i d o r a s d e o p i áceo s d e v i d a m e d i a l ar g a ( m e t ad o n a). Par ece ser m ás f r e c u e n t e en c o n s u m i d o r a s d e m e t a d o n a q u e
d e h er o ín a.
Pupilas mióticas: intoxicación por opiáceos
o abstinencia de cocaína
Su el en ser r eci én n ac i d o s d e b aj o p eso c o n u n a al t a t asa d e p r e m a t u r i d a d y u n l ó g i co a u m e n t o d e l a m o r b i l i d a d y d e l a m o r t a l i d a d . La m o r t a l i d a d si n t r a t a m i e n t o es d el 3 - 3 0 % (p o r asp i r aci ó n m e c o n i a l , m u e r t e
Figura 28. Relación ent r e pupilas y tóxicos
súb it a d el l act an t e, et c. ). La cl ín i ca es s i m i l a r a l a d e l a d u l t o y p u e d e
49
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r ug ía, 8 . ed i ci ó n
a
h ab er sín t o m as l eves d u r a n t e m eses. El t r a t a m i e n t o ex i g e c u i d a d o s m é d i c o s est r i ct o s (p o r el r i esg o d e c o n v u l s i o n e s ) y el u so d e sed an t es d e
Pronóstico
a m p l i a e x p e r i e n c i a en est e g r u p o d e p o b l aci ó n (p . e j . : f e n o b a r b i t a l ) u
o p i áceo s (m o r f i n a).
El 6 0 % d e l o s p ac i en t es l l eg a a a b a n d o n a r l o s , a u n q u e p u e d a c o n s u m i r
o t r as d r o g as. La m o r t a l i d a d es al t a; el 2 5 % f al l ec e en 1 0 - 2 0 añ o s (p o r
s u i c i d i o , h o m i c i d i o o en f er m ed ad es
Rehabilitación y deshabit uación
(t r at am i en t o d e prevención d e recaídas)
i n f ecci o sas).
4.4. Cocaína
C o m o en c u a l q u i e r t i p o d e d e p e n d e n c i a , l o f u n d a m e n t a l es el a b o r d aj e p s i c o s o c i a l , b u s c a n d o d i st i n t as i n t e r v e n c i o n e s p ar a m an t e n e r l a
ab st i n en ci a.
Farmacología
Los f ár m aco s c a r e c e n d e s e n t i d o c o m o t r a t a m i e n t o ai s l ad o . El p r i m e r
o b j e t i v o a l o g r ar es l a d esi n t o x i caci ó n , l o q u e n o su el e l l evar m ás d e
D e r i v a d e la p l an t a d e la c o c azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
{Erythrox ylon
coca), c u y as h o j as c o n t i e -
d o s sem an as. N o h ay u n a est r at eg i a m e j o r q u e o t r a, s i e m p r e y c u a n d o
n en u n 0 , 5 - 1 % d e co caín a. El p r i n c i p i o a c t i v o es el m et i l ést er d e b en -
se o c u p e n d e t o d as las d i m e n s i o n e s d el p r o b l e m a (m éd i ca, l a b o r a l ,
z o i l e c g o n i n a . Ya n o es u n a d r o g a d e c o n s u m o s el ec t i v o d e las cl ases
f a m i l i a r , l eg al ).
so ci al es m ás al t as, co n su m i én d o se en t o d o s l o s n i v el es s o c i o ec o n ó m i co s y d i f er en ci án d o se d o s p at r o n es d e c o n s u m o :
D en t r o d e l os ab o r d aj es f ar m aco l ó g i co s, se d i f er en ci an l os si g u i en t es t i p o s:
•
Ep i s ó d i c o (en " a t r a c o n e s " o " b i n g e s " , so b r e t o d o d u r a n t e el f i n d e
•
Pr o g r a m a s d e " a l t a e x i g e n c i a " q u e n o u t i l i z a n f ár m aco s o só l o
sem an a).
p e r m i t e n el u so d e an t ag o n i st as d e o p i áceo s d e ac c i ó n p r o l o n g a -
•
d a (n al t r ex o n a) p ar a r e d u c i r el " r e f u e r z o p o s i t i v o " i n d u c i d o p o r u n
•
C r ó n i c o (d i ar i o ), m e n o s f r e c u e n t e .
F a r m a c o c i n é t i c a : las vías d e ad m i n i st r aci ó n so n las q u e se d e t a l l a n
p o s i b l e c o n s u m o d e l a d r o g a (M IR 9 8 - 9 9 , 1 6 0 ) ; an t es d e i n i c i a r el
a co n t i n u aci ó n :
t r a t a m i e n t o , h ay q u e aseg u r ar la d esi n t o x i caci ó n c o m p l e t a (t est d e
-
l a n a l o x o n a ) p ar a n o d es en c ad en ar
e f i c a c i a es escasa ( 1 0 % d e s e g u i m i e n t o a l o s sei s m eses).
•
Pr o g r a m a s d e "b a j a e x i g e n c i a "
o de m an t en i m i en t o co n
O r a l : m a s t i c a n d o las h o j as, t r a d i c i o n a l en l o s p aíses p r o d u c t o r e s .
N a s a l : c l o r h i d r a t o d e co caín a es n i f ad o , l a vía m ás f r e c u e n t e .
u n sín d r o m e d e ab s t i n e n c i a; su
o p i ác eo s ;
-
I n h a l a t o r i a : crack
-
I n t r a v e n o s a : speedball:
o free- base,
m u y a d i c t i v o p o r su r áp i d o ef ec t o .
c l o r h i d r a t o d e co caín a c o n h er o ín a.
n o b u s c an l a cu r aci ó n d e la d e p e n d e n c i a , s i n o u n a d i sm i n u ci ó n d e
las c o n s e c u e n c i as m éd i cas y l eg al es d el c o n s u m o d e o p i áceo s c l a n -
La v i d a m e d i a es d e u n a h o r a , el i m i n án d o se a t r avés d e las est er asas
d est i n o s q u e p e r m i t a p o s t e r i o r m e n t e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o p s i c o s o -
p l asm át i cas (se p u e d e n d et ect ar m e t a b o l i t o s en o r i n a h ast a d o s o
c i a l ; el m ás u s ad o es l a m e t a d o n a (o r al ); en o t r o s p aíses se e m p l e a n
t r es d ías d esp u és). Es m u y f r e c u e n t e q u e se c o n s u m a j u n t o c o n a l -
el ac et at o d e m e t a d i l o , l a h er o ín a o l a b u p r e n o r f i n a ; s o n l o s m ás
c o h o l , y a q u e en est e c o n s u m o c o n j u n t o se p r o d u c e u n m e t a b o l i t o
ef i caces p ar a l o g r ar la " n o r m al i z ac i ó n " d e l a v i d a d el p ac i e n t e y d e b en m an t en er s e d u r a n t e añ o s h ast a q u e la e s t a b i l i d a d d e l p ac i e n t e
i n t e r m e d i o (c o c aet an o l ) q u e p r o l o n g a sus ef ect o s.
•
p e r m i t e su r et i r ad a.
F a r m a c o d i n a m i a : e j e r c e su e f e c t o a t r avés d e l b l o q u e o d e l a r e -
c ap t ac i ó n d e a m i n a s en el SN C ( d o p a m i n a , s o b r e t o d o ) , b l o q u e o
en p r i n c i p i o r e v e r s i b l e ( p o s i b i l i d a d d e d añ o p e r m a n e n t e si c o n s u -
A d em ás, ex i st e t o d a u n a ser i e d e est r at eg i as d est i n ad as a r e d u c i r l o s
m e a l ar g o p l a z o ) . Cr ea t o l e r a n c i a r áp i d am en t e c r u z a d a c o n l as
r i esg o s aso c i ad o s al u so i l eg al d e est as su st an ci as ( i n t e r c a m b i o d e j e -
an f et am i n as.
r i n g u i l l as , r ep ar t o d e p r eser v at i v o s, ad m i n i st r aci ó n c o n t r o l a d a m éd i ca-
•
m e n t e en n ar co sal as).
U s o s m é d i c o s : so n escaso s; h i st ó r i cam en t e, se e m p l e a c o m o v aso -
c o n s t r i c t o r y c o m o an est ési co l o c al en o f t al m o l o g ía y en O RL.
D E S H A B I T U ACIÓN
TEST DE NALOXONA se (confirmar desintoxicación)
A BO R D A JE P SI C O SO C I A L ( si n f á r m a c o s )
Su s t i t u c i ó n c o n
M ET A D O N A
Es la base de cualquier t rat am ient o,
con o sin fármacos
Evita el síndrome de abstinencia (por su
actividad agonista). Es oral
Disminuye las complicaciones
médico- legales del consumo
Evita la acción del opiáceo (antogonista);
es oral
D ESV EN T A JA S
Es muy caro
También produce dependencia
No logra la deshabituación
Riesgo de tráfico ilegal de metadona
Tiene menos éxito que la metadona
Puede desencadenar un síndrome
de abstinencia, si no existe una
desintoxicación completa
I N D I C A C I O N ES
Siempre
Si hay patología orgánica severa
Embarazadas y lactantes
Adictos graves (fracasos previos)
Politoxicómanos
Estilo de vida adaptado
Enfermedad psiquiátrica grave
Alto nivel de motivación
Historia de breve adicción
Tras una desintoxicación
Profesionales sanitarios adictos
Recaída tras larga abstinencia
Abstinente tras ingreso
V EN T A JA S
Figura 29. Deshabituación de los opiáceos
50
M a n t e n i m i e n t o c o n N A L T R EX O N A
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Psiquiatría
Problem as asociados al co n su m o d e cocaína
4.5. Cannabis
Lo s p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s aso c i ad o s al c o n s u m o d e c o c aín a so n l o s
Farmacología
si g u i en t es:
•
I n t o x i c a c i ó n : d e p e n d e d e l a vía u t i l i z a d a (m ás r áp i d a en f o r m a i n -
h al at o r i a, l o q u e p r o d u c e ef ect o s m ás i n t en so s). Per so n as d e al t o
r i esg o so n l o s t r af i c an t es q u e l l ev an b o l as d e c o c aín a en su t r ac t o
El c an n ab i s es la su st an ci a i l eg al m ás f r ec u en t em en t e c o n s u m i d a . D e r i v a
d i g e s t i v o (so n l o s c o n o c i d o s c o m o " m u l o s " o zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
body packers).
Pr o d u d e la Cannabis sativa, si en d o el p r i n c i p a l c o m p u e s t o ac t i v o el d el t a- 9 c e u n sín d r o m e si m p at i co m i m ét i co .
Se e v i d e n c i a est i m u l aci ó n y e u f o r i a (rush),
t e t r a h i d r o c a n n a b i n o l . Seg ú n el p r ep ar ad o y el o r i g en d e la d r o g a, se e n c o n d i sm i n u ci ó n d el
cu en t r a en d i f er en t es c o n c en t r ac i o n es , q u e so n en o r d e n c r ec i en t e las s i -
c a n s a n c i o . En d o si s al t as, p u e d e n ap ar ec er a l u c i n a c i o n e s (t áct i l es o
g u i en t es: m a r i h u a n a (" h i er b a" ), h ach ís (" c h o c o l at e" ) y acei t e d e h ach ís.
vi su al es) y d e l i r i o s (p ar an o i d es ). Pr o v o c a m i d r i as i s b i l at er al r eac t i v a,
•
F a r m a c o c i n é t i c a : se u sa p o r vía o r al (ab so r ci ó n l en t a), i n h a l a t o r i a
b r u x i s m o y m o v i m i e n t o s es t er eo t i p ad o s . A u m e n t a l a t e m p e r a t u r a
(el " p o r r o " , l a m ás u t i l i z a d a ) o i n t r av en o s a (e x c e p c i o n a l ).
c o r p o r a l , l a f r e c u e n c i a car d íaca y l a p r esi ó n ar t e r i al . Ex i st e r i esg o d e
Se ab s o r b e y se d i s t r i b u y e r áp i d am en t e ( m u y l i p o f íl i co ) y es m et ab o -
i ct u s (i sq u ém i co o h em o r r ág i co ), sín d r o m e c o r o n a r i o a g u d o , ar r i t -
l i z a d o en el h íg ad o a c o m p u e s t o s aú n m ás ac t i v o s ; t i e n e u n r i t m o d e
m i as, c o n v u l s i o n e s y m u e r t e (sú b i t a, si h ay d éf i ci t d e p s eu d o c o l i n es -
ex cr eci ó n l en t o (sus m e t a b o l i t o s se p u e d e n d et ect ar m eses d esp u és
t er asa) (M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 6 ; M I R 9 8 - 9 9 F, 1 7 2 ).
d e su c o n s u m o ) .
Par a su t r a t a m i e n t o n o se d i s p o n e d e an t ag o n i s t as . Se d e b e n m o -
•
n i t o r i z a r l a sat u r aci ó n ar t er i al d e o x íg en o , la T A y el EC O I n i c i a l -
F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a u n si st em a en d ó g en o p r o p i o , h ab i én d o se
i d e n t i f i c a d o y c l o n a d o r ecep t o r es c a n n a b i n o i d e s , s i en d o el p r i n c i -
m e n t e , se m a n e j a n c o n b e n z o d i a c e p i n a s . Lo s an t i p si có t i co s h an
p al l i g a n d o en d ó g en o l a a n a n d a m i d a . Act ú a c o m o n e u r o m o d u l a -
d e u sar se c o n c u i d a d o p u es i n c r e m e n t a n el r i esg o d e c o n v u l s i o -
d o r , p o t e n c i a n d o , en t r e o t r as, l a f u n ci ó n d o p am i n ér g i ca.
n es y n u n c a se u sar án si n e m p l e a r t am b i én b e n z o d i a c e p i n a s . Las
A l p r i n c i p i o i n d u c e t o l e r a n c i a i n ver sa: l a m i s m a d o si s p r o d u c e m ás
c o n v u l s i o n e s se t r at an c o n d i a z e p a m y o b l i g a n a r eal i z ar u n T A C
ef ec t o , p u es se e m p i e z a n a a c u m u l a r m e t a b o l i t o s act i v o s al a u t o i n -
cr an eal .
d u c i r su m e t a b o l i s m o . Lu eg o , ap ar e c e l a t o l e r a n c i a d i r e c t a (a u n q u e
H ay q u e h i d r at ar m u y b i e n al p a c i e n t e p ar a r e d u c i r el r i esg o d e r ab -
n o se d es ar r o l l a p ar a la h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l n i las al t er ac i o n es
d o m i ó l i si s (es i m p o r t a n t e l a v i g i l a n c i a d e l o s n i v el es d e CK así c o m o
p er c ep t i v as ), q u e es c r u z a d a c o n el a l c o h o l .
l a f u n ci ó n r en al ). La h i p e r t e r m i a se c o n t r o l a c o n m e d i d a s f ísi cas. Las
N o se ac ep t a l a ex i s t en c i a d e u n síndrome
cr i si s d e H T A , l o s f en ó m en o s i sq u ém i co s y las ar r i t m i as r e q u i e r e n
r ar o s l o s p ac i en t es q u e c u m p l e n c r i t er i o s d e d e p e n d e n c i a .
de abstinencia,
si en d o
t r a t a m i e n t o esp ecíf i co , d e b i e n d o evi t ar se l o s B- b l o q u ean t es p u r o s ,
U s o s m é d i c o s : se p r o p o n e su u t i l i d a d c o m o an t i em ét i co , an al g ési -
p u es p u e d e n c o n d u c i r a u n a h i p e r a c t i v i d a d a- ad r en ér g i ca, a g r a v a n -
c o , r el aj an t e m u s c u l a r , o r ex íg en o y an t i n eo p l ási co (SNC). Se est án
d o el c u a d r o (M IR 0 6 - 0 7 , 1 6 3 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 ).
d e s a r r o l l a n d o t a n t o f ár m aco s ag o n i st as c o m o an t ag o n i st as d e l o s
Ef e c t o s d e l u s o c r ó n i c o :
r ecep t o r es c a n n a b i n o i d e s .
-
L o c a l e s : p er f o r aci ó n y n ecr o si s d e l t a b i q u e n asal p o r v as o c o n s -
t r i cci ó n .
-
Problem as r elacionad os
Si s t é m i c o s :
>
V a s o c o n s t r i c c i ó n : car d i o p at ía i sq u ém i ca y d i s m i n u c i ó n d e l
f l u j o san g u ín eo c e r e b r a l c o n r i esg o d e A C V A y d e c o n v u l -
>
>
>
>
si o n es.
Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el c o n s u m o d e c an n ab i s so n l o s s i -
D a ñ o p u l m o n a r p o r l o s d i s o l v en t es d e l a c o c aín a p r ep ar ad a
g u i en t es :
p ar a f u m a r (n eu m o p at ía i n t er s t i c i al ).
•
Ri esg o d e n e c r o s i s
I n t o x i c a c i ó n a g u d a : d e p e n d e d e la d o si s, d e l a vía d e a d m i n i s t r a -
ci ó n , d e las ex p ec t at i v as y d el c o n t e x t o d el c o n s u m o . I n d u c e u n
h e p át i ca.
est ad o d e r el aj aci ó n y d e e u f o r i a su ave, c o n a u m e n t o d e l a s o c i a b i -
Pa r k i n s o n i s m o e h i p e r p r o l a c t i n e m i a p e r s i s t e n t e ( i m p o t e n -
c i a y g i n e c o m a s t i a en v a r o n e s , a m e n o r r e a , g a l a c t o r r e a y
l i d a d y c o n d i sm i n u ci ó n d e l a c a p a c i d a d d e ab st r acci ó n y d e c o n -
e s t e r i l i d a d en m u j er es ) c o m o r e f l e j o d e l a d ep l ec i ó n d o p a -
cen t r aci ó n . So n f r ecu en t es las al t er ac i o n es p er c ep t i v as (r al en t i z a-
m i n ér g i ca.
ci ó n d el p aso d el t i e m p o ) .
Se h an c o m u n i c a d o n u m e r o s o s caso s d e t er at o g én esi s.
En p er so n as p r ed i sp u est as, p u e d e d es en c ad en ar cr i si s d e p án i c o c o n
d esp er so n al i z aci ó n g r av e (f r ecu en t e) o p si co si s t ó x i cas c o n i d eaci ó n
-
p a r a n o i d e (au n q u e es r ar o ). Los ef ect o s f ísi co s i n m e d i a t o s s o n l a
Ps i q u i á t r i c o s :
>
n es, s i e n d o t íp i cas l as t áct i l es, c o n sen saci ó n d e q u e l a
u n a a n g i n a en p er so n as c o n i n s u f i c i e n c i a c o r o n ar i a) y ef ect o s a n t i -
p i e l es r e c o r r i d a p o r i n s ec t o s (f o r m i c ac i ó n o s í n d r o m e d e
co l i n ér g i co s (seq u ed ad d e b o c a). El t r a t a m i e n t o es si n t o m át i co .
Mag n an ).
>
h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l c o n t a q u i c a r d i a (es p o s i b l e q u e d e s e n c a d e n e
Ps i c o s i s : d e t i p o p a r a n o i d e ; s o n f r e c u e n t e s l as a l u c i n a c i o -
En l a a b s t i n e n c i a o crash
•
se o b s er v a u n c u a d r o d e p er f i l d e -
p r es i v o c o n i n t en so s d eseo s d e v o l v e r a c o n s u m i r
{craving),
a u m e n t o d el ap et i t o e h i p e r s o m n i a .
U s o c r ó n i c o : cl ási cam en t e se aso ci ó c o n el sín d r o m e
Par ece q u e a u m e n t a el r i esg o d e ex acer b aci ó n d e l o s sín t o m as p s i có t i co s d e la e s q u i z o f r e n i a .
Pu ed en d ar se flashbacks
•
T r a t a m i e n t o d e l a d e p e n d e n c i a : d e n u e v o , l o f u n d a m e n t a l es el
amotivacional
(q u e t am b i én se v e c o n o t r as su st an ci as).
c o m o c o n o t r o s al u ci n ó g en o s.
Físi cam en t e p r o d u c e u n a d i sm i n u ci ó n d e l a c a p a c i d a d v i t al p u l m o -
a b o r d a j e p s i c o s o c i al (p si c o t er ap i a i n d i v i d u a l y d e g r u p o , t er ap i as
n ar , c o n a u m e n t o d e l r i esg o d e p r esen t ar e n f e r m e d ad e s p u l m o n a -
f am i l i ar e s , g r u p o s d e a u t o a y u d a , et c. ). Los f ár m aco s so n p o c o e f i c a -
r es; a u n q u e n o est á d e m o s t r a d o q u e sea car ci n ó g en o . Sus ef ect o s
ces; se u san an t i d e p r e s i v o s , ag o n i st as d o p am i n ér g i co s ( b r o m o c r i p t i -
so b r e l a f u n ci ó n r e p r o d u c t o r a est án en d i scu si ó n (r ed u cci ó n d e l n ú -
n a, l i s u r i d e , a m a n t a d i n a , l e v o - D O PA ) o es t ab i l i z ad o r es ( t o p i r a m a t o ,
m e r o y d e la v i a b i l i d a d d e l o s e s p e r m a t o z o i d e s , d i sm i n u ci ó n d e las
g ab ap e n t i n a).
g o n a d o t r o f i n a s y d e l o s est er o i d es g o n ad al es).
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M an u al CTO d e M ed i c i n azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
En e m b ar az ad as , se d e s c r i b e r et r aso d el c r e c i m i e n t o d e l f et o . N o
Drogas d e diseño
ex i st en f ár m aco s q u e se h a y a n d e m o s t r a d o ef i c ac es p ar a r e d u c i r su
c o n s u m o , s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e t i p o p s i c o s o c i a l .
So n d e r i v ad o s an f et am ín i co s c o n p o d e r al u ci n ó g en o . El m ás c o n o c i d o
es el M D M A o "éx t asi s" (m e t i l e n o - d e s o x i - m e t an f e t am i n a), p e r o h ay d e cen as d e p r o d u c t o s s i m i l ar es .
4.6. Ot ros tóxicos
Sus ef ect o s est án m e d i a d o s p o r la s e r o t o n i n a y s u p o n e n u n a c o m b i n a ci ó n d e e x p e r i e n c i as sen so p er c ep t i v as s i m i l ar es a las d e l o s al u c i n ó g en o s y d e ef ect o s f ísi co s p ar e c i d o s a l o s d e l o s e s t i m u l an t e s . El t r a t a m i e n -
Alucinógenos
t o es si n t o m át i co (M IR 0 9 - 1 0 , 1 3 0 ).
Co n o c i d o s t am b i én c o m o p si co m i m ét i co s, p si co d i sl ép t i co s o d r o g as
có t i co s cr ó n i co s t r as u n c o n s u m o p r o l o n g a d o . Ex p e r i m e n t a l m e n t e , se
Se h an d es c r i t o f a l l e c i m i e n t o s p o r h i p e r t e r m i a m a l i g n a y c u ad r o s p s i p si co d él i cas. El p r o t o t i p o es el LSD ( d i e t i l a m i n a d el áci d o l i sér g i co ),
h a d e m o s t r a d o n e u r o t o x i c i d a d i r r ev er s i b l e p o r l esi ó n d e l o s n ú cl eo s
p e r o est án m u y d e m o d a l o s al u ci n ó g en o s n at u r al es (h o n g o s c o m o el
ser o t o n i n ér g i co s, q u e p o d r ía evi t ar se c o n el u so p r e v i o d e ISRS.
p ey o t e o el p s y l o b i c e ) y al g u n as su st an ci as si n t ét i cas c o n ac c i ó n s ed an t e y al u ci n ó g en a ( c o m o l a k e t a m i n a o l a f e n c i c l i d i n a o PCP).
GHB (Gam m a- Hidrox i- But irat o)
Ej er cen sus ef ect o s a t r avés d e l si st em a ser o t o n i n ér g i co (LSD y a l u c i n ó g en o s " n at u r al e s " ) o g l u t am at ér g i co (an est ési co s al u ci n ó g en o s). Pr o d u c e n t o l e r a n c i a r áp i d a y c r u z a d a en t r e el l o s, p e r o n o h ay d es c r i t o
Es u n d ep r eso r d el SNC q u e p r o v o c a sed aci ó n , r el aj aci ó n m u scu l ar , sen -
sín d r o m e d e a b s t i n e n c i a .
saci ó n d e b i en est ar y eu f o r i a l eves, ad em ás d e i n d u c i r el su eñ o . Co n o c i d o
c o m o "éx t asis l íq u i d o " (au n q u e n ad a t i en e q u e ver c o n las an f et am i n as
La d e p e n d e n c i a p síq u i ca es r ar a (al ser sus ef ect o s b ast an t e i m p r ed e-
al u ci n ó g en as), ej er ce su acci ó n a t r avés d el si st em a GA BA ér g i c o . Se c o n -
c i b l es ).
su m e p o r vía o r al , en f o r m a d e u n l íq u i d o t r an sp ar en t e. T i en e ci er t a ac ci ó n an ab o l i z an t e (est i m u l a la secr eci ó n d e GH ) , p o r l o q u e se usó d e f o r -
El p r i n c i p a l c u a d r o cl ín i co (" v i aj e" ) i n c l u y e i l u s i o n es v i su al es, si n es-
m a i l eg al en m u scu l aci ó n y se h a est u d i ad o p ar a d i ver sas en f er m ed ad es,
t esi as, l a b i l i d a d d el h u m o r y si g n o s f ísi co s si m p at i co m i m ét i co s l eves
si n q u e ac t u al m e n t e t en g a i n d i caci ó n m éd i ca al g u n a. Pu ed e p r o d u c i r u n
(t aq u i c ar d i a, h i p er t en si ó n , m i d r i as i s , t e m b l o r , h i p e r t e r m i a ) ; es b ast an t e
sín d r o m e c o n f u s i o n al c o n sínt om as p si cót i cos, q u e p r o g r ese al c o m a e i n cl u so a l a m u er t e p o r p ar ad a car d i o r r esp i r at o r i a, so b r e t o d o si se c o m b i n a
d e p e n d i e n t e d el c o n t e x t o y d e las ex p ec t at i v as (M I R 9 9 - 0 0 F, 1 7 2 ).
c o n o t r o s sed an t es (al co h o l ). Car ece d e t r at am i en t o esp ecíf i co .
El " m a l v i a j e " es u n a cr i si s d e p án i co c o n i n t en sa d esp er so n al i z aci ó n
y p o s i b i l i d a d d e sín t o m as p si có t i co s o d e ac c i d en t es m o r t al e s p o r l a
ag i t aci ó n . Es l a p r i n c i p a l cau sa d e u r g e n c i a p o r su c o n s u m o .
Inhalant es (p eg am en t o s, d i sol vent es,
co m b u st i b l es d er i vad os d e h i d r ocar b u r os)
So n t íp i co s l o szyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
flashbacks
o r e e x p e r i m e n t a c i o n e s d e est as cr i si s o d e
l os ef ect o s d e l a d r o g a, t r as l ar g o t i e m p o si n c o n s u m i r l a . Es p o s i b l e
q u e p r o d u z c a n c u ad r o s p si có t i co s d e a p a r i e n c i a e s q u i z o f r e n i f o r m e
q u e p o d r ían r ep r esen t ar u n a p si co si s l at en t e o u n c u a d r o t o t a l m e n t e
Su c o n s u m o se p r o d u c e e n t r e ad o l escen t es, g e n e r a l m e n t e en g r u p o ,
s e c u n d a r i o a l a su st an ci a.
d escr i b i én d o se u n c u a d r o d e i n t o x i caci ó n (m ar e o , n i s t ag m o , i n c o o r d i n aci ó n , d i s ar t r i a, m a r c h a i n est ab l e, t e m b l o r , o b n u b i l aci ó n , d i p l o p ía)
N o h ay d escr i t as m u er t es p o r c o m p l i c a c i o n e s o r g án i cas c o n LSD o a l u -
q u e p u e d e al c an z ar el c o m a .
ci n ó g en o s n at u r al es. En el caso d e l a k e t a m i n a y d e r i v ad o s , s o n t íp i cas
las al t er ac i o n es n eu r o l ó g i cas (i n co o r d i n aci ó n m o t o r a , d i s ar t r i a, n i st ag -
Se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e d e p e n d e n c i a , p e r o n o u n sín d r o m e d e ab s-
m o ) , j u n t o c o n r u b ef acci ó n , d i af o r esi s e h i p e r ac u s i a. El t r a t a m i e n t o es
t i n e n c i a . Car e c e n d e t r a t a m i e n t o esp ecíf i co .
s i e m p r e si n t o m át i co .
Tabaco (nicot ina)
An f et am i n as
Se t r at a d e u n p r o d u c t o n a t u r a l , d e r i v a d o d e l a h o j a d e u n a p l an t a soSus ef ect o s so n s i m i l ar es a l o s d e la c o c aín a, c o n r i esg o s p si q u i át r i co s y
l an ácea, Nicotiana
f ísi co s si m i l ar es (sal vo q u e su v i d a m e d i a es m u c h o m ás l ar g a).
t a b a c o es el c i g a r r i l l o , en c u y o h u m o se h an i d e n t i f i c a d o a l r e d e d o r d e
tabacum.
La f o r m a m ás e x t e n d i d a d e c o n s u m o d e
4 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s t ó x i co s, d e en t r e l o s c u al es l o s m ás i m p o r t a n t e s
La m ás e x t e n d i d a es la m e t a n f e t a m i n a (ice, speed,
u so i .v. se aso ci a a i n f e c c i o n e s p o r Eikenella
t o r i o es e q u i p a r a b l e a l a c o c aín a i n h a l a t o r i a
crystal
corrodens.
o crank);
su
Su u so i n h a l a -
so n l o s si g u i en t es:
•
N i c o t i n a : s u s t an c i a e s t i m u l a n t e d e l SN C a t r avés d e su ac c i ó n
s o b r e r ec ep t o r es co l i n ér g i co s, r e s p o n s a b l e d e l o s ef ec t o s p si c o -
(crack).
a c t i v o s d e l a s u s t an c i a y d e l a i n t en s a d e p e n d e n c i a f ísi ca q u e el
t ab aco p r o vo ca.
En Esp añ a, só l o se c o m e r c i a l i z a el m e t i l f e n i d a t o ; est á i n d i c a d o en l a
n ar c o l e p s i a y en el t r as t o r n o p o r d éf i ci t d e at en ci ó n ; ad em ás, se p r o p o -
•
A l q u i t r a n e s : su st an ci as p r o b a d a m e n t e can cer íg en as, c o m o el b en -
n e su u so en d ep r es i o n es r esi st en t es y en d ep r es i o n es sen i l es c o n g r an
z o p i r e n o , q u e i n h al a el f u m a d o r y q u i e n e s se v e n f o r z ad o s a r esp i r ar
ast en i a, s i en d o d esac o n sej ad as p ar a el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d .
el h u m o t ó x i co q u e ést e d e v u e l v e al a m b i e n t e .
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Psiquiatría
•
•
I r r i t a n t e s : tóx icos r esp o n sab l es d e l a i r r i t aci ó n d el si st em a r es p i r at o -
o r g án i co , se h a c o n v e r t i d o en el p r i n c i p a l f ac t o r i m p l i c a d o en l a m o r t a -
r i o o c a s i o n a d o p o r el c o n s u m o d e t a b a c o (f ar i n g i t i s, t o s, m u c o s i d a d ,
l i d a d d e l o s p aíses o c c i d e n t a l e s p o r su aso ci aci ó n c o n cán cer (d e p u l -
et cét er a).
m ó n , d e b o c a , d e l ar i n g e, d e esó f ag o , d e r i ñ o n , d e v ej i g a), car d i o p at ías
M o n ó x i d o d e c a r b o n o : su st an ci a q u e se a d h i e r e a la h e m o g l o b i n a ,
(i sq u ém i cas, H T A ) y e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s (EPOC). A d em ás, es u n
d i f i c u l t a n d o l a d i st r i b u ci ó n d e o x íg en o a t r avés d e la san g r e.
f ac t o r r el ev an t e en las ú l cer as g as t r o d u o d e n al e s , m u c h a s f ar i n g i t i s y
l ar i n g i t i s cr ó n i cas, y se h a d e m o s t r a d o su aso ci aci ó n c o n b a j o p eso al
El t a b a c o es c o n s u m i d o en b u s c a d e a l g u n o s ef ect o s p si co l ó g i co s p o -
n acer en h i j o s d e m ad r es f u m a d o r a s .
si t i vo s, f u n d a m e n t a l m e n t e r el aj aci ó n (en p er so n as c o n d e p e n d e n c i a ) y
sen saci ó n d e m a y o r co n cen t r aci ó n .
Par a f ac i l i t ar su a b a n d o n o , y s i e m p r e c o m o a p o y o d e las t er ap i as p si c o s o c i al es , se t i e n e :
En t r e l o s m ás i m p o r t an t e s ef ect o s f ísi co s q u e p r o v o c a el c o n s u m o h a b i -
•
t u al d e t a b a c o , d es t ac an l a d i sm i n u ci ó n d e l a c a p a c i d a d p u l m o n a r c o n
Su p l e m e n t o s d e n i c o t i n a d e l i b er aci ó n r áp i d a (c h i c l es , esp r ays) o
p r o l o n g a d a (p ar ch es).
sen saci ó n d e f at i g a p r e m a t u r a , l a r ed u cci ó n d e l o s sen t i d o s d el g u st o
Bu p r o p i ó n , u n a n t i d e p r e s i v o t r i cícl i co c o n ac c i ó n d o p am i n ér g i ca
y d el o l f a t o , el e n v e j e c i m i e n t o p r e m a t u r o d e l a p i e l d e l a c ar a, el m a l
(M IR 0 3 - 0 4 , 7 3 ).
a l i e n t o , l a co l o r aci ó n a m a r i l l e n t a d e d ed o s y d i en t es y l a p r o d u cci ó n d e
•
V a r e n i c l i n a , u n ag o n i st a p ar c i al d e l o s r ecep t o r es n i co t ín i co s.
t o s y d e e x p e c t o r a c i o n e s , so b r e t o d o m at u t i n as .
Los r esu l t ad o s d e l o s t r at am i e n t o s d e d esh ab i t u aci ó n t ab áq u i ca so n
C o n el c o n s u m o a l ar g o p l a z o se h a d e m o s t r a d o el d e s ar r o l l o d e d e p e n -
d es al en t ad o r es , h ab i én d o se c o n v e r t i d o en u n o d e l o s p r i n c i p a l e s o b -
d e n c i a p si co l ó g i ca y d e u n sín d r o m e d e ab s t i n e n c i a l ev e. En el p l a n o
j e t i v o s d e l a O M S.
r
Casos clínicos r ep r esent at i vos
U n j o v e n d e 1 7 a ñ o s d e e d a d a c u d e u n sá b a d o p o r l a m a ñ a n a a U r g e n c i a s d e u n C e n -
3)
t r o d e Sa l u d . Re f i e r e h a b e r e s t a d o t o d a l a n o c h e d e " m a r c h a y h a b e r t o m a d o a l g u n a
p a s t i l l a ". Se e n c u e n t r a a g i t a d o , c o n se n sa ci ó n n a u s e o s a y p r e s e n t a a l a e x p l o r a c i ó n :
4)
M o n i t o r i z a r el ec t r o c ar d i o g r áf i c am en t e al p a c i e n t e , t e n i e n d o l o c a l i z a d o al c a r d i ó -
5)
Se d a r a l p a c i e n t e , si es p r e c i s o , p a r a p o s i b i l i t a r l a e x p l o r a c i ó n c l í n i c a , a n a l í t i c a y
l og o d e g u ar d i a.
t a q u i p n e a , f r e c u e n c i a d e p u l so d e 1 2 0 l / m , t e n si ó n a r t e r i a l d e 1 5 0 / 1 0 0 , t e m p e r a t u r a
c o r p o r a l d e 3 8 , 5 °C , s u d o r a c i ó n p r o f u s a y m i d r i a s i s . ¿C u á l d e l a s si g u i e n t e s a f i r m a -
el ect r o car d i o g r áf i ca.
c i o n e s e s F A L SA ?
1)
L o m á s p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n a i n t o x i c a c i ó n a g u d a p o r éx t asi s M D M A
M a n t e n e r a l p a c i e n t e e n o b s e r v a c i ó n e n u n ár ea m é d i c a , c o n c o n s t a n t e s v i t a l e s
m o n i t o r i z ad as , p e r m i t i e n d o la v i g i l an ci a p o l i c i al .
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 3 ; RC: 1
(m et i l en d i et o x i m et an f et am i n a).
2)
Pr e c i s a d e t r a t a m i e n t o s i n t o m á t i c o y o b s e r v a c i ó n .
A u n j o v e n d e 1 9 a ñ o s , si n a n t e c e d e n t e s d e i n t e r é s , s e l e l l e v a a U r g e n c i a s e n
3)
Si l a i n g est i ó n d e l a ú l t i m a p a s t i l l a h a s i d o r e c i e n t e ( m e n o s d e 1- 2 h o r a s ) se a c o n -
u n e st a d o d e a n g u st i a e x t r e m a , su d o r a ci ó n , t a q u i ca r d i a , t e m b l o r e s, f e b r í cu l a d e
s e j a l a v a d o g ás t r i c o y c a r b ó n a c t i v a d o .
3 7 , 4 " C y m i d r i a s i s . L a f a m i l i a r e f i e r e q u e r e g r e só a sí a c a s a t r a s u n a s a l i d a n o c -
4)
Se ad m i n i s t r ar á e l a n t í d o t o t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e .
t u r n a . D e s c o n o c e n h á b i t o s d e c o n s u m o d e t ó x i c o s . El c u a d r o c l í n i c o o r i e n t a r í a
5)
Se i n d i c a r á s u e r o t e r a p i a .
el d i a g n ó st i co h a c i a :
M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 0 ; RC: 4
1)
In t o x i caci ó n p o r al u ci n ó g en o s.
2)
Tr ast o r n o p o r an g u st i a c o n ag o r af o b i a.
U n p a c i e n t e v a r ó n d e u n o s 4 0 a ñ o s e s t r a í d o a U r g e n c i a s p o r h a b e r si d o h a l l a d o
3)
In t o x i caci ó n p o r o p i áceo s.
c a í d o e n l a v í a p ú b l i c a e n u n a z o n a d e o c i o n o c t u r n o . El p a c i e n t e e st á p o c o r e a c t i v o ,
4)
In t o x i caci ó n p at o l ó g i ca p o r a l c o h o l .
p r e s e n t a u n a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a d e 7 p o r m i n u t o , u n a p r e si ó n a r t e r i a l d e 9 0 / 6 0
5)
Re a c c i ó n p s i c ó t i c a a g u d a .
y f r e c u e n c i a c a r d í a c a d e 3 8 p o r m i n u t o . Pu p i l a s m i ó t i ca s. D e s p u é s d e a s e g u r a r l a
p e r m e a b i l i d a d d e l a ví a a é r e a , ¿c u á l se r í a el p a s o i n m e d i a t o m á s a p r o p i a d o a se g u i r ?
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 2 ; RC: 1
1)
A d m i n i s t r a r 0 , 4 m g d e n a l o x o n a i . m . o i . v.
U n h o m b r e d e 2 5 añ o s e s c o n d u c i d o al se r vi ci o d e u r g e n ci a s p o r su f a m i l i a p o r q u e
2)
O b t e n e r u n h e m o g r a m a y u n a b i o q u í m i c a b ási ca.
d i c e q u e "l e p e r s i g u e n u n o s a s e s i n o s q u e v a n a m a t a r l e ". En l a e x p l o r a c i ó n f í si ca
3)
So l i c i t a r u n e x a m e n t o x i c o l ó g i c o d e o r i n a .
se o b s e r v a n p u p i l a s d i l a t a d a s , t e m p e r a t u r a d e 3 7 , 8 " C , PA 1 1 0 I p m y T A d e 1 6 0 / 9 5
4)
Re a l i z a r u n
m m H g , si n o t r o s h a l l a z g o s . La f a m i l i a a f i r m a q u e t i e n e h i s t o r i a d e a b u s o d e d r o g a s .
5)
So l i c i t a r u n a T C c r a n e a l .
EC O
M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 3 ; RC: 1
La d r o g a q u e m á s p r o b a b l e m e n t e h a p r o d u c i d o e st a r e a c c i ó n e s :
1)
Alcohol.
2)
Co c aí n a.
U n h o m b r e d e 3 6 a ñ o s e s l l e v a d o a l Se r v i c i o s d e U r g e n c i a s d e u n h o sp i t a l p o r l a
3)
Di az ep am .
Po l i cí a M u n i c i p a l , t r a s h a b e r e m b e s t i d o c o n su a u t o m ó v i l a u n c o c h e p a t r u l l a . El
4)
Her o ín a.
p a c i e n t e h u e l e a a l c o h o l y p r e s e n t a m i d r i a s i s b i l a t e r a l e v i d e n t e . El p a c i e n t e l e e x i g e
5)
Fe n o b a r b i t a l .
a U d . , q u e e s el m é d i c o q u e l e r e c i b e e n U r g e n c i a s , m a r c h a r s e i n m e d i a t a m e n t e d e l
h o sp i t a l p o r q u e l o s a g e n t e s q u e l e a c o m p a ñ a n s o n , e n r e a l i d a d , m i e m b r o s d e A l
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 7 2 ; RC: 2
Q a e d a q u e l l e v a n v i g i l á n d o i e v a r i o s d í a s. ¿C u á l d e l o s s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s
a si st e n ci a l e s e s I N C O R R E C T O d e n t r o d e l co n t e x t o cl í n i co d e scr i t o ?
1)
N o i n i c i a r n i n g ú n p r o c e d i m i e n t o d i ag n ó st i co n i t er ap éu t i co o r g án i c o , al t r at ar se
d e u n p r o b l e m a p si q u i át r i co .
2)
D e t e r m i n a r l o s n i v el es d e t ó x i co s, i n c l u y e n d o co caín a, e n o r i n a y d e e t a n o l en
san g r e.
V
J
53
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Psiquiatría
05.
TRASTORNOS COGNITIVOS
r
Aspect os esenciales
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
Q~J
m e d i a . Es t u d i a l as
p r i n ci p al es d em en ci as c o n
N EU R O L O G Í A , y d e j a p ar a
Bajo este n o m b r e, se ag r up an aq uel l os t rast ornos en los q u e la alt eración p r i n ci p al es un déficit clínicam ent e
si g n i f i cat i vo d e las f u n ci on es cog n i t i vas o super ior es, q u e supone u n cam b i o respect o d el n i vel de f u n ci o n am i en t o p r evi o , y se d eb e a una causa m édica o tóx ica co n o ci d a, o d e la q u e hay f uer t e sospecha.
PJJ
El zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
delirium es un cu ad r o d e i n i ci o ag u d o, m u y f r ecuent e en pacient es m édicos graves, en el
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y
q u e se m ez cl an
alt er aciones co g n i t i vas (f allos d e at ención/ concent ración, déficit d e m em o r i a r eci ent e, lenguaj e i n co m p r en sible) co n síntomas no co g n i t i vo s (al u ci n aci on es y d el i r i o s, agitación/ estupor, cam b i o s d el r i t m o d e sueño/
vi g i l i a). El p aci en t e p ued e suf rir o p r o vo car daños, co m o con secu en ci a de la agit ación.
PSI Q U I A T R Í A e l delirium
l as a m n e s i a s . H a y q u e t e n e r
b i en cl ar a la d i f er en ci a en t r e
d e m e n c i a y delirium,
y el
d i ag n ó st i co d i f e r e n c i a l d e
d e m e n c i a y d ep r esi ó n .
f~3~J
To d o delirium t i en e u n or i g en orgánico p o t en ci al m en t e grave, p o r l o q u e hay q u e buscar sus causas (q ue
d et er m i n an el pronóstico d el p acient e). El t r at am i en t o sintomático d e la agit ación y la psicosis se r eal i z a co n
u n antipsicótico (h al o p er i d o l ).
[4"]
En la d em en ci a, el d et er i o r o progresa a l o largo d e meses o años, sin af ect ar i n i ci al m en t e a la at ención/
concent ración. El p aci en t e co n p seu d o d em en ci a depr esiva cr ee q u e está m u ch o peor d e l o q u e las pruebas
cog n i t i vas d em u est r an , m ient r as q u e el p aci en t e co n d em en ci a n o es con sci en t e d e sus f al l o s.
[~5~]
La d em en ci a más f r ecuent e en nuest ro m ed i o es la en f er m ed ad d e Al z h ei m er , para la cu al n o ex ist e t r at am i en t o específ ico; sintom áticam ente, se r ecur r e a i n h i b i d o r es d e la acet ilcolinest er asa y ant agonist as g l u tamatérgicos para los síntomas co g n i t i vo s, y a ant i d ep r esi vos, antipsicóticos y ot ros psicofárm acos para los
síntomas co n d u ct u al es.
["p""]
La am nesia g l o b al t r an si t or i a es u n cu ad r o d e d et er i o r o sel ect i vo d e la m em o r i a r ecient e q u e i m p i d e la ad quisición d e nuevos r ecuer dos d ur ant e unas horas. Se cr ee q u e t i en e u n or i g en vascular, si m i l ar a los AITs.
5 A. Delirium
El delirium
t am b i én es c o n o c i d o c o m o : sín d r o m e c o n f u s i o n a l a g u d o , sín d r o m e o r g án i co c er eb r al a g u d o , p si co si s
si n t o m át i ca, sín d r o m e co n f u so - o n ír i co , est ad o c o n f u s i o n a l , r eacci ó n ex ó g en a (Bo n h o ef f er ).
Concep t os
El delirium
es u n d e t e r i o r o a g u d o y g l o b a l d e las f u n c i o n e s s u p er i o r es . Sus d at o s m ás car act er íst i co s so n el d e t e -
r i o r o d el n i v el d e c o n c i e n c i a y las al t er ac i o n es d e l a at en ci ó n / co n cen t r aci ó n . Su i n i c i o es b r u s c o (h o r as o d ías)
y su c u r s o , f l u c t u a n t e y a u t o l i m i t a d o , p u d i e n d o en o c asi o n es p er si st i r d éf i ci t c o g n i t i v o s r esi d u al es Su p r o n ó st i co
d e p e n d e d e la cau sa s u b y ac en t e. Ex i st e u n a d i sf u n ci ó n c er eb r al g e n e r a l i z a d a c u y a cau sa m ás f r e c u e n t e es ex t r ac e r e b r al . En el EEG, se ap r ec i a u n e n l e n t e c i m i e n t o d i f u s o (o n d as t h et a y d el t a), q u e se c o r r e l a c i o n a c o n l a
s ev er i d ad d el c u a d r o . Es el t r as t o r n o m e n t a l m ás f r e c u e n t e en las p er so n as i n g r esad as en u n h o s p i t al (af ect a al
5 - 1 5 % d e l o s p aci en t es) so b r e t o d o en u n i d ad e s d e al t a c o m p l e j i d a d m éd i ca (c u i d ad o s i n t en s i v o s , r ean i m aci ó n
an est ési ca, g r an d es q u e m a d o s , ci r u g ía car d íaca, et c. ). Est án p r ed i sp u est o s l o s n i ñ o s, l o s an c i an o s , l o s p ac i en t es
C0
c o n d e t e r i o r o c er eb r al ( A l z h e i m e r , TCE, A CV A ) , l o s p ac i en t es
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Pr e g u n t a s
p o l i m e d i c a d o s , l o s q u e ab u s an d e su st an ci as, et c.
• MIR 0 9 - 1 0 , 6 6 , 1 5 2
• MIR 08- 09, 1 3 2 , 165
• MIR 07- 08, 6 0 , 1 6 4
Etiología
• MIR 06- 07, 155
• MIR 04- 05, 1 6 3 , 2 5 5
• MIR 0 3 - 0 4 , 8
• MIR 0 2 - 0 3 , 1 0 5
• MIR 01- 02, 1 5 8
• MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 5
• MIR 9 9 - 0 0 , 1 5 0
54
Su el e ser m u l t i f a c t o r i a l , a u n q u e d est aca la i m p o r t a n c i a d e l a p o l i m ed i caci ó n en el p a c i e n t e a n c i a n o (M I R 0 7 - 0 8 ,
6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 9 ). O b l i g a a h acer u n es t u d i o so m át i co e x h a u s t i v o p ar a d et ec t ar y t r at ar an o m al ías so m át i cas
er aves.
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Psiquiatría
PROBLEMAS
INTRACRANEALES
PROBLEM AS
EXTRACRANEALES
•
•
•
•
•
Epilepsia, est ados post ict ales
Traum at ism os (conm ociones)
Inf ecciones (m eni ng i t i s, encef alit is)
Neoplasias
ACVAs
•
Fármacos:
- Anticolinérgicos, ant icom iciales, antihistamínicos
- An t i h i p er t en si vos
- Ant i p ar k i nsoni anos, neurolépticos
- Di g i t al
- Dlsulf ir am
- Esteroides
- Insulina
- Opiáceos, sedant es
- Salicilatos
•
t am b i én el n o m b r e d e síndrome confusional
•
• Drogas d e abuso (Intoxicación o abst inencia)
• Tóxicos:
- Intoxicación p o r CO
- Met ales pesados
•
agudo.
M i x t o : es el m ás f r e c u e n t e , c o n es t u p o r d u r a n t e el d ía y ag i t aci ó n
n o ct u r n a.
En t o d o s l o s caso s h ay q u e h acer u n d i ag n ó st i co d i f e r e n c i a l c o n cau sas
p si q u i át r i cas d e ag i t aci ó n o es t u p o r (m an ía, d ep r esi ó n , t r ast o r n o s p s i có t i co s, an si ed ad ).
Tr at am i en t o
El a b o r d a j e d el delirium
d e b e ser et i o l ó g i co , e s t u d i a n d o su p o s i b l e c a u -
sa y a p l i c a n d o u n t r a t a m i e n t o esp ecíf i co .
La co n t en ci ó n d e l a c o n d u c t a i n c l u y e l a p r even ci ó n d e p o s i b l es l es i o -
Enf erm edades sistémicas:
- Enf erm edades endocr inas
- Encefalopatía hepática
-
Es t u p o r o s o : l et ar g o , i n h i b i ci ó n , i n a c t i v i d a d , l e n t i t u d , l en g u aj e es-
caso , p er sever aci ó n , n o p si co si s, si n sín t o m as " v e g e t a t i v o s " ; r ec i b e
n es (au t o o h et er a), l a f aci l i t aci ó n d e l a o r i en t aci ó n t e m p o r o e s p a c i a l y
las m o d i f i c a c i o n e s d e l e n t o r n o p ar a c o n v e r t i r l o en f a m i l i a r y ev i t ar la
Urem ia
Hiper capnia, hip ox ia
Insuf iciencia cardíaca, hipotensión grave
Déficit vitamínicos
Sepsis y síndromes f ebriles
Trast ornos hidroelectrolítlcos
Estados postquirúrgicos
Pollt r aum at ism os
Anem ias agudas
so b r eest i m u l aci ó n t a n t o c o m o la i n f r aest i m u l aci ó n (M IR 0 8 - 0 9 , 1 3 2 ) .
La m ed i caci ó n sed an t e c u m p l e u n p ap el p u r a m e n t e si n t o m át i co . Se
p r ef i er e el h a l o p e r i d o l (p ar en t er al ), al t en er u n p e r f i l " s o m át i c o " m u y
f a v o r a b l e (p u est o q u e n o i n d u c e c a m b i o s c ar d i o v as c u l ar es , n o p r o d u c e d ep r esi ó n r es p i r at o r i a, et c. ); l o s n eu r o l ép t i co s m ás sed an t es (c l o r p r o m a c i n a ) p o seen m a y o r r i esg o d e h i p o t en si ó n y d e c o n v u l s i o n e s ; se
d e b e n ev i t ar en l o p o s i b l e las b e n z o d i a c e p i n a s (a u m e n t a n la co n f u si ó n
Tabla 40. Causas dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
delirium
d i u r n a ) , s al v o p ar a el delirium tremens, en el q u e s o n el t r a t a m i e n t o
esp ecíf i co (M I R 0 3 - 0 4 , 8 ).
Clínica
Se i n i c i a c o n d escen so d el n i v el d e c o n c i e n c i a e i n at en ci ó n , c o n r es-
5.2. Dem encia
p u est as ex ag er ad as an t e est ím u l os b r u sco s. A l p r i n c i p i o , sól o se d et ect an
d i f i c u l t ad es d e at en ci ó n , d e co n cen t r aci ó n y d eso r i en t aci ó n (t em p o r al al
La d e m e n c i a es el sín d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r el d e t e r i o r o c r ó n i c o
i n i c i o , l u eg o esp aci al ). Co n f o r m e se ag r ava, se d esest r u ct u r a el p en sa-
y g l o b a l d e l as f u n c i o n e s s u p e r i o r e s . El d a t o t íp i co es el d e t e r i o r o
m i e n t o , se v u e l v e i n c o h e r e n t e , e n l e n t e c i d o , d e c o n t e n i d o s c o n f r e c u e n -
i n t e l e c t u a l , p e r o se su el e ac o m p añ ar d e a l t e r a c i o n e s d e l a c o n d u c t a
ci a d el i r an t es (p er secu t o r i o s, i n f l u i d o s p o r la p e r s o n al i d ad d el p ac i en t e,
y d e l es t ad o d e án i m o . La c au s a d e l a d i sf u n ci ó n c e r e b r al g e n e r a l i -
t r an si t o r i o s y n o si st em at i z ad o s) y se m o d i f i c a la p er cep ci ó n (i l u si o n es y
z ad a su el e ser i n t r a c e r e b r a l , s i e n d o c o n f r e c u e n c i a u n a e n f e r m e d a d
a l u c i n a c i o n e s vi su al es, escen o g r áf i cas y f an t ást i cas; en o casi o n es, t a m -
d eg en er at i va.
b i én so n au d i t i v as o t áct iles) (M IR 0 9 - 1 0 , 6 6 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 4 ; M I R 0 6 0 7 , 1 6 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 5 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 1 5 0 ).
DEMENCIA
DELIRIUM
Inicio
Ag u d o
Insidioso
Duración
Corta (semanas)
Prolongada (años)
Curso
Fluct uant e
Estable
Nivel de conciencia
Descendido
Bueno
p e r p l e j o o asu st ad o , p o r l o q u e n o es r ar o q u e m u c h o s caso s se d i a g -
Atención
An or m al
Buena
n o s t i q u e n i n i c i a l m e n t e c o m o " d ep r es i ó n " o " a n s i e d a d " .
Orientación
An or m al
An or m al
Es f r e c u e n t e el d éf i ci t d e m e m o r i a c o n d i st o r si o n es (p ar am n esi as) y a m -
Ciclo sueño/ vigilia
In ver t i d o
Preservado
(f r ag m en t ad o al f inal)
Lenguaje
Incoher ent e
Memoria inmediata
Alt erada
Nor m al
Memoria reciente
Alt erada
Alt erada
Memoria remota
Alt erada
Alt erada
Es t íp i ca l a i n ver si ó n d e l c i c l o vi g i l i a/ su eñ o ( s o m n o l e n c i a d i u r n a , e m p eo r am i en t o n o ct u r n o ).
El est ad o d e án i m o d el p a c i e n t e o s c i l a e n t r e l o an si o so (c o n d esp er so n al i z aci ó n / d esr eal i z aci ó n ) y l o d e p r e s i v o , p u d i e n d o p ar ecer
l áb i l ,
n esi a l ac u n ar d el e p i s o d i o , s i e n d o en g en er al la c o n c i e n c i a d e en f er m e d a d escasa.
Se d i f e r e n c i a n t r es p at r o n es , seg ú n la al t er aci ó n d e l a c o n d u c t a (en
c u a l q u i e r caso , es r ep et i t i v a y si n f i n a l i d a d ) :
•
A g i t a d o : h i p e r a c t i v i d a d , i r r i t a b i l i d a d , ag i t aci ó n , i n q u i e t u d , h i p e-
r r eac t i v o , sín t o m as p si có t i co s, c o n h i p e r a c t i v i d a d si m p át i ca ( t a q u i -
Incoher ent e
(en fases avanzadas)
Síntomas vegetativos
Frecuentes
No
c ar d i a, su d o r aci ó n , t a q u i p n e a ) ; se c o r r e s p o n d e c o n el cl ási co zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
deliTabla 4 1 . Diferencias ent re delirium y dem encia
rium (p . e j . : delirium tremens p o r ab s t i n e n c i a d e l a l c o h o l ) .
www.mislibrosmedicina.blogspot.com
M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
Su p r e v a l e n c i a a u m e n t a c o n l a ed ad (d e 6 5 a 7 0 añ o s, 2 %; en m ay o r es
El 7 0 % r est an t e es i r r ev er si b l e y d eg en er at i v o y n o h ay t r a t a m i e n t o m ás
d e 8 0 añ o s, 2 0 %) , s i e n d o l a p r i n c i p a l r az ó n d e i n c a p a c i d a d a l ar g o
al l á d e l si n t o m át i co (p si co si s, i n s o m n i o , ag i t aci ó n , d ep r esi ó n ); p r eci san
p l a z o en l a t er cer a e d a d . Es a d q u i r i d a (l o q u e la d i f e r e n c i a d el r et r aso
d e u n a p o y o so ci al e n o r m e , c o n s u m i e n d o u n g r an v o l u m e n d e r ecu r so s.
m en t al ) y cu r sa c o n u n b u e n n i v e l d e c o n c i e n c i a (l o q u e s u p o n e u n a
d e las p r i n c i p a l e s d i f er en c i as c o n el zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
delirium)
(M I R 0 4 - 0 5 , 2 5 5 ; M I R
PSEUDODEMENCIA
DEPRESIVA
DEMENCIA
0 0 - 0 1 , 1 4 5 ).
Curso
Clínica
Inicio
Insidioso
Ag u d o
Progresión
Lent a
Rápida
Su el e i n i c i ar se c o n el d e t e r i o r o d e l a m e m o r i a y l o s c a m b i o s d e p er so -
Duración
Larga
Breve
n a l i d a d (ex ag er aci ó n d e l o s r asg o s p r ev i o s ), si n q u e el p ac i e n t e t en g a
H A personal
Nor m al
Depresión
H . familiar
Dem encia
Tr. af ect ivos
Actitud ante la enferm edad
Ocultación
Exageración
Congruencia entre
conducta y deterioro
Sí
No
Fluctuaciones clínicas
No
Sí
Em peoram iento nocturno
Frecuent e
Raro
Humor
Depresivo
Lábil, i nd i f er ent e
Interés social
Ad ecuad o
Pérdida precoz
Atención y concentración
Af ect adas
Conservadas
n o m i n a l y l o s er r o r es si n t áct i co s.
Respuestas típicas
Apr ox im adas
"No sé"
En f ases i n i c i al es , el est ad o d e án i m o es d e p r e s i v o , an si o so o i r r i t a-
Déficit de m em oria
Recient e > r em ot a
Recient e = r em ot a
Lagunas mnésicas
Raras
Frecuent es
m o r i a r e c i e n t e ) , l as d i f i c u l t a d e s e n el p e n s a m i e n t o a b s t r a c t o y
Esfuerz o en los test
Sí
No
p a r a l o s n u e v o s a p r e n d i z a j e s . Po s t e r i o r m e n t e , e m p e o r a el d e t e -
Respuesta en los test
Con g r u en t e
Variable
Respuesta a la privación
de sueño
Em p eor am i en t o
Mejoría
Respuesta al am obarbital
Confusión
Cogniciones depresivas
c o n c i e n c i a d e sus c a m b i o s , q u e c o n f r e c u e n c i a n i eg a o d i s i m u l a (a
a
d i f e r e n c i a d el d ep r es i v o ) (M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 5 ) :
•
La c o n d u c t a se v u e l v e d e s o r g an i z ad a, i n a p r o p i a d a , d e s c u i d a d a o
i n q u i et a. Ap ar ecen
c o m p o r t a m i e n t o s d i so cíal es c o n d esi n h i b i ci ó n
s ex u al , r o b o s , et c. (so b r e t o d o en d e m e n c i a s q u e af ect an en su i n i c i o al l ó b u l o f r o n t a l ).
Se asi st e a u n a r ed u cci ó n d e l o s i n t er eses, m u es t r an r u t i n as r íg id as
y est er eo t i p ad as, c o n m a n i e r i s m o s . Se d es c r i b e c o m o t íp i ca l a r eacci ó n cat ast r ó f i ca, u n a ex p l o si ó n e m o c i o n a l q u e p r esen t a el p ac i e n t e
al t o m a r c o n c i e n c i a d e sus d éf i ci t . En f ases p o st er i o r es, h ay u n a
p ér d i d a ab s o l u t a d el a u t o c u i d a d o .
El p e n s a m i e n t o
se v u e l v e
em p o b r eci d o , co n cr et o ,
p er sev er an t e.
Clínica
Pu ed e h ab er i d eas d el i r an t es p ar an o i d e s (a veces secu n d ar i as a l o s
p r o b l e m a s d e m e m o r i a ) . C o n l a p r o g r esi ó n se c a l i f i c a el c o m p o r t a m i e n t o c o m o i n c o h e r e n t e , l l e g a n d o al m u t i s m o en f ases av an z ad as .
Exploración
En las d e m e n c i a s " c o r t i c a l e s " , ap ar ec en d e f o r m a p r e c o z l a d i sf asi a
b l e . M ás ad el an t e, se v u e l v e a p l a n a d o o p ar ad ó j i co .
•
Co g n i t i v am en t e, l o p r i m e r o q u e ap ar ecen
so n los o l v i d o s (m e-
r i o r o d e la m e m o r i a r eci en t e, c o n p o s i b l e co n f ab u l aci ó n y, f i n a l m en t e, ap ar ecen
f a l l o s e n l a m e m o r i a r e m o t a ( s i g u i e n d o l a l ey
d e Ri b o t ) .
El d éf i ci t d e at en ci ó n y d e co n cen t r aci ó n (p o r d éf i ci t d e m e m o r i a
i n m e d i a t a ) y l a d eso r i en t aci ó n so n p r o p i o s d e f ases av an z ad as .
Tabla 42. Diagnóstico diferencial ent re dem encia y pseudodem encia
El c o n j u n t o f o r m a el l l a m a d o sín d r o m e af aso - ap r ax o - ag n ó si co .
Principales en t i d ad es
Tr at am i en t o
(véase l a secci ó n d e Neu r o l o g ía)
Los i n h i b i d o r e s d e l a acet i l co l i n est er asa (d o n e p e z i l o , r i v as t i g m i n a, g al an -
•
P s e u d o d e m e n c i a s : es el d e t e r i o r o i n t e l e c t u a l , r ev er si b l e en g r an m e -
t am i n a) y l o s an t ag o n i st as d el r ecep t o r g l u t am aér g i co N M D A (m em an t i -
d i d a c o n el t r a t a m i e n t o esp ecíf i co . En l a m a y o r p ar t e d e l o s caso s,
na) so n út iles en el t r at am i e n t o d e l o s sín t om as c o g n i t i v o s y n o c o g n i t i v o s
est e t ér m i n o h ac e r ef er en c i a a l a p s e u d o d e m e n c i a d ep r es i v a, q u e
d e l a e n f e r m e d ad d e A l z h e i m e r y q u i z á en o t r as d em en c i as , a u n q u e su
su el e ad o p t ar u n p at r ó n d e d e m e n c i a " s u b c o r t i c a l " ( c o n al t er ac i o n es
ef i caci a es l i m i t ad a (n o r et r asan la evo l u ci ó n d e l a en f er m ed ad ).
em o ci o n al es,
t r ast o r n o s m o t o r e s , e n i e n t e c i m i e n t o
g en er al i z ad o );
o t r as cau sas m ás r ar as d e p s e u d o d e m e n c i a so n l a h i st er i a (sín d r o m e
d e Gan ser ), l a si m u l aci ó n , l a e s q u i z o f r e n i a , et c. (M IR 0 9 - 1 0 , 1 5 2 ;
M I R 0 6 - 0 7 , 6 3 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 6 3 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 8 ).
Pronóstico
5.3. Trastornos amnésicos
Los t r ast o r n o s am n ési co s so n sín d r o m es c ar ac t er i z ad o s p o r el d e t e r i o r o
esp ecíf i co d e l a m e m o r i a , c o n p r eser vaci ó n d e las d em ás f u n c i o n e s
c o g n i t i v as y en p r es en c i a d e u n n i v el d e c o n c i e n c i a n o r m a l .
A p e n a s u n 1 0 % d e las d e m e n c i a s es " r e v e r s i b l e " si se act ú a a t i e m p o ;
o t r o 1 0 % d e l o s caso s se d e b e a cau sas p si q u i át r i cas ( p s e u d o d e m e n -
Su el e af ect ar se d e f o r m a car act er íst i ca l a m e m o r i a r ec i en t e (f u n ci ó n
ci as), y en u n 1 0 % f i n al p u e d e d et en er se su p r o g r esi ó n , si se e l i m i n a n
an t er ó g r ad a: i n c a p a c i d a d p ar a ap r e n d e r m at er i al n u e v o ), s i e n d o el d e -
l o s f act o r es d e r i esg o (i r r ever si b l es, p er o n o d eg en er at i v as).
f e c t o m ás e v i d e n t e c u a n d o se r eq u i er e u n r e c u e r d o esp o n t án eo .
56
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Psiquiatría
Lo s d éf i ci t p u e d e n ser l o s si g u i en t es:
•
•
(d et er i o r o d e l a at en ci ó n o d e l a m e m o r i a ) c o n sín t o m as af ec t i v o s
T r a n s i t o r i o s (m en o s d e u n m es d e ev o l u ci ó n ): a m n e s i a g l o b a l t r a n -
(an s i ed ad , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , t r i st ez a), c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d ,
si t o r i a, am n e s i a p o st TEC, a m n e s i a as o c i ad a a l a m i g r añ a o a l a t o m a
c a n s a n c i o , f a t i g a b i l i d a d , c ef al ea, i n s o m n i o , o i n e s t a b i l i d a d ; se i n v o -
d e b en z o d i acep i n as.
l u c r an f act o r es o r g án i co s y p si co l ó g i co s (es n ec es ar i o d i f e r e n c i a r d e
Pe r m a n e n t e s (m ay o r es d e u n m es d e d u r aci ó n ): a m n e s i a d e l sín d r o -
l os t r ast o r n o s f ac t i c i o s o s i m u l ad o r e s ).
m e d e We r n i c k e - Ko r s ak o f f , t r a u m a t i s m o s cr an eo en cef ál i co s.
A m n e s i a g l o b a l t r a n s i t o r i a (M I R
06- 07,
1 5 5 ) : se c a r a c t e r i z a
por
u n a p ér d i d a b r u s c a d e l a m e m o r i a r e c i e n t e , p r o v o c a n d o al p a c i e n t e u n e s t ad o d e d eso r i en t aci ó n y d e p e r p l e j i d a d al n o p o d e r
AMNESIA "PSICÓ GEN A"
AMNESIA "ORGÁN ICA"
ANTERÓGRADA (desde la lesión en
adelant e)
RETRÓGRADA (desde la "lesión" hacia
átras)
Af ect a a la capacidad para RETENER
información t ras la lesión/ enfermedad
sufridas (FIJACIÓN)
Im p osi b i l i d ad d e EVOCAR una
información p r evi am ent e
ap r end i d a
Se evidencia al ex plorar la m em or i a
RECIENTE
Se evidencia al ex plorar la m em or i a
REMOTA
r et en er i n f o r m ac i ó n ; el r est o d e l a ex p l o r ac i ó n n eu r o l ó g i ca y p s i q u i át r i ca es n o r m a l ; el s u j e t o c o n s e r v a r e c u e r d o s l e j an o s ( n o m b r e, l u g ar d e n a c i m i e n t o ) , p e r o es i n c a p a z d e r e c o r d a r a c o n t e c i m i e n t o s r ec i en t es a p esar d e m a n t e n e r u n b u e n n i v e l d e at e n c i ó n ;
es car act er íst i co q u e el p a c i e n t e r e p i t a d e f o r m a i n s i s t en t e l a m i s m a p r eg u n t a.
Su et i o l o g ía es d e s c o n o c i d a , p e r o se h a a s o c i a d o a f en ó m en o s i sq u ém i co s (AIT) o c o m i c i a l e s ; e x c e p c i o n a l m e n t e se e n c u e n t r a n t u -
Epónim o: síndrome d e Korsakov
m o r es en el l ó b u l o t e m p o r a l .
Tabla 43. Diagnóstico diferencial de las amnesias
Por d ef i n i ci ó n , t i e n e q u e r ec u p er ar s e p o r c o m p l e t o (su el e d u r ar
m e n o s d e 1 2 h o r as). Es r ar o q u e r e c i d i v e . O b l i g a a u n d i ag n ó st i co
Lo s m ás t íp i co s so n l o s q u e se e n u m e r a n a co n t i n u aci ó n :
•
asociados
•
d i f e r e n c i a l c o n l a a m n e s i a d i s o c i a t i v a o p si có g en a.
Sí n d r o m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f (véase en el ap ar t ad o zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Trastornos
A m n e s i a s a n t e r ó g r a d a s l a cu n a r e s a so ci a d a s a t ó x i co s o
al consumo
crónico
de
black- outs:
se d e b e n al ef ec t o d e d i f er en t es sed an t es so b r e las r eg i o n es r e s p o n -
alcohol).
T r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f á l i c o s : se aso ci an a am n esi a ret rógrada y
sab l es d e la co n so l i d aci ó n d e l o s r ec u er d o s ; la p er s o n a n o p i e r d e la
ant er ógr ad a. A m b a s se r el ac i o n an c o n la i n t en si d ad d el t r au m at i s m o ,
c o n c i e n c i a , p er o n o g u ar d a r e c u e r d o d e l o s u c e d i d o m i en t r as se e n -
si en d o la seg u n d a u n m ar c ad o r p r on óst i co (la d u r aci ó n d e l a am n esi a
c o n t r a b a b aj o l a acci ó n d e la su st an ci a ( a l c o h o l , b e n z o d i a c e p i n a s ,
ant er ógr ad a p ost r aum át ica se c o r r el ac i o n a c o n l a i n t en si d ad d el d añ o ).
o p i áceo s).
En el sín d r o m e p o s t c o n m o c i o n a l , se as o c i an d éf i ci t c o g n i t i v o s l eves
Casos clínicos r ep r esent at i vos
L
U n p a c i e n t e d e 7 8 a ñ o s, p r e v i a m e n t e s a n o , p r e s e n t a u n a c l í n i c a d e v a r i a s h o r a s d e
d e l i n i c i o , se e n c u e n t r a y a m u c h o m e j o r , y m u e s t r a u n r e n d i m i e n t o c o g n i t i v o y u n a
e vo l u ci ó n d e a l t e r a ci ó n d e l n i ve l d e c o n c i e n c i a y d e las f u n ci o n e s m e n t a l e s su p e r i o -
e x p l o r a c i ó n n e u r o l ó g i c a n o r m a l e s , p e r o n o r e c u e r d a n a d a d e l o s u c e d i d o . Pr o b a b l e -
r e s, c o n t e n d e n c i a a l a a p a t í a y a l a s o m n o l e n c i a . T i e n e t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i ó n ,
m e n t e h a su f r i d o :
c o n a l g u n a s a l u c i n a c i o n e s . A su f a m i l i a l o q u e m á s l e s e x t r a ñ a e s q u e e l c u a d r o s e a
m u y f l u c t u a n t e , p u e s p a s a d e e st a r ca si d o r m i d o a a g i t a r se y v o c i f e r a r , y a r a t o s
1)
Un a d e m e n c i a ag u d a t r an si t o r i a.
p a r e c e e st a r l ú ci d o . Pe n sa r í a :
2)
U n a t a q u e d e h i st er i a c o n v er s i v a.
3)
Un a i n t o x i caci ó n p o r C O .
1)
T r a s t o r n o h i s t ér i c o d e l a p e r s o n a l i d a d .
4)
Un a a m m e s i a g l o b al t r an si t o r i a.
2)
Sí n d r o m e c o n f u s i o n a l a g u d o .
5)
Un c u a d r o p si có t i co .
3)
Ict u s e n t er r i t o r i o d e la ar t er i a c er eb r al m e d i a d e r e c h a .
4)
Ini ci o d e d em en ci a.
5)
An g i o p at ía am i ío i d e.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ; RC: 4
U n h o m b r e d e 7 3 a ñ o s, c o n En f e r m e d a d Pu l m o n a r O b s t r u c t i v a C r ó n i c a , e st á i n -
M I R 0 9 - 1 0 , 6 6 ; RC: 2
g r e s a d o e n u n a p l a n t a d e M e d i c i n a I n t e r n a , t r a s se r a t e n d i d o e n U r g e n c i a s p o r u n a
U n h o m b r e m a y o r e s l l e v a d o a U r g e n c i a s p o r l a p o l i cí a m u n i c i p a l . C u e n t a n l o s p o l i -
su se g u n d a n o c h e e n el h o sp i t a l , p r e se n t a a g i t a ci ó n , d e so r i e n t a ci ó n t e m p o r a l y e sp a -
cí a s q u e d e a m b u l a b a p o r l a c a l l e si n p o d e r e x p l i c a r d o n d e v i v í a . Est á c o r r e c t a m e n t e
c i a l , f a l so s r e c o n o c i m i e n t o s , i n s o m n i o y a g r e s i v i d a d v e r b a l y f í si ca h a c i a e l p e r s o n a l
v e s t i d o a u n q u e c o n z a p a t i l l a s d e c a s a y n o e s c a p a z d e d e c i r c u á l e s su d o m i c i l i o . Se
c u i d a d o r . El p a c i e n t e se a r r a n c a l a m a s c a r i l l a d e o x í g e n o y l a s ví a s d e p e r f u si ó n . Es
I n s u f i c i e n c i a Re s p i r a t o r i a G l o b a l , s e c u n d a r i a a u n a I n f e c c i ó n Re s p i r a t o r i a . D u r a n t e
m u e s t r a a l g o i n q u i e t o y d i c e q u e su h i j a i r á a b u s c a r l e a u n q u e n o r e c u e r d a su t e l é f o -
p o r t a d o r d e u n a p r ó t e si s d e c a d e r a d e r e c h a . La e n f e r m e r a d e t u r n o l e a v i s a a V d . ,
n o . Es i n c a p a z d e r e s p o n d e r a p r e g u n t a s s e n c i l l a s c o m o su e d a d , e l n o m b r e d e su h i j a
q u e e s e l m é d i c o d e g u a r d i a . ¿C u á l d e l o s si g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s a s i s t e n c i a l e s
o u n t e l é f o n o . N o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s d e o t r o t i p o . El d i a g n ó st i co se r í a :
e s c o r r e c t o e n el c o n t e x t o c l í n i c o d e s c r i t o ?
1)
1!
T r as t o r n o p si có t i co .
2!
Tr ast o r n o d ep r esi vo .
3!
Tr ast o r n o p o r ab u so d e al c o h o l .
4)
Tr ast o r n o b i p o l ar .
5)
Dem en ci a.
I n v i t ar al p a c i e n t e a f i r m a r e l A l t a V o l u n t a r i a , p r e v i a i n f o r m ac i ó n d e l o s r i esg o s
d e r i v a d o s d e l n o t r a t a m i e n t o d e su c o n d i c i ó n d i a g n ó s t i c a .
2)
N o i n i c i a r n i n g ú n p r o c e d i m i e n t o d i ag n ó st i co n i t er ap éu t i co , al t r at ar se d e u n p r o b l e m a p si q u i át r i co .
3)
Pr o c e d e r a l a s u j e c i ó n m e c á n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r su s e d a c i ó n m e d i a n t e l a ad m i n i st r aci ó n d e c l o r a c e p a t o d i p o t ási co p o r vía i . m .
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 0 ; RC: 5
4)
Pr o c e d e r a l a s u j e c i ó n m e c á n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r s u s e d a c i ó n m e d i a n t e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e h a l o p e r i d o l p o r v í a i . v. y l a r e a l i z a c i ó n d e l o s p r o c e d i m i e n t o s d i ag n ó s t i c o s y t e r a p é u t i c o s q u e se e s t i m e n i n d i c a d o s .
U n a p a c i e n t e d e 6 2 a ñ o s, c o n a n t e c e d e n t e s d e l e ve h i p e r t e n si ó n b i e n c o n t r o l a d a ,
es t r a í d a a U r g e n c i a s p o r h a b e r p r e s e n t a d o e n l a s ú l t i m a s h o r a s , c o n i n i c i o r e l a t i v a m e n t e b r u sco , co n f u si ó n m e n t a l , d e so r i e n t a ci ó n t e m p o r a l , p r e g u n t a s r e i t e r a t i va s, e
5)
Pr o c e d e r a l a s u j e c i ó n m e c á n i c a d e l p a c i e n t e , e v i t a n d o s e d a c i ó n d e n i n g ú n t i p o ,
ai sl án d o l o e n u n a h ab i t aci ó n i n s o n o r i z a d a .
i n c a p a c i d a d p a r a r e c o r d a r n a d a d e l o d i c h o o s u c e d i d o r e c i e n t e m e n t e , si n t r a s t o r n o s
m o t o r e s , se n si t i vo s n i d e l a c o n c i e n c i a . C u a n d o e s e x p l o r a d a , c u a t r o h o r a s d e sp u é s
M I R 0 3 - 0 4 , 8 ; RC: 4
57
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06.
TRASTORNOS DE LA A LIM ENT A CIÓN
r
Asp ect os esenciales
Orientación
MIR
En l o s t r a s t o r n o s d e l a
(~¡~|
En la anor ex i a ner viosa, se p r o d u ce un co m p o r t am i en t o al i m en t ar i o an o r m al cen t r ad o en la restricción d e
la ingest a, co m o con secu en ci a d e una serie d e ¡deas sobrevaloradas acerca d e la i m p o r t an ci a d el peso y d e
la f i g u r a en la vi d a d el p aci en t e. Co n f r ecu en ci a hay, adem ás, una clar a distorsión d e su i m ag en co r p o r al .
[~2~)
La p acient e p ier d e peso, considerándose co m o límite d e desnutrición clínica un IMC < 1 7 ,5 (o un peso < 8 5 %
del peso esperado para su ed ad y t alla).
["3")
Co m o con secu en ci a d e la desnut rición, se p r o d u ce u n h i p o g o n ad i sm o d e or i g en t er ci ar i o (hipot alám ico) q u e
se m anif iest a en las m uj er es en f o r m a d e am enor r ea p r o l o n g ad a.
[~4~¡
El pronóstico a lar go p l az o no es b u en o , m an t en i en d o más de la m i t ad d e los pacient es p r ob l em as co n la
alim ent ación d e f o r m a crónica.
[~5~]
El t r at am i en t o m édico se cent r a en co n t r o l ar el est ado n u t r i ci o n al , p r evi n i en d o co m p l i caci o n es co m o la
ost eopenia/ ost eoporosis. La base es, p or t an t o , el t r at am i en t o psicológico.
[~6~|
La b u l i m i a nerviosa es m u ch o más f r ecu en t e y ocasiona m enos p r ob l em as m édicos, al perder m enos peso los
pacient es. La i m p u l si vi d ad es la base psicopatológica del co m p o r t am i en t o bulím ico y p u ed e r ed ucir se co n
ISRS u ot r os fármacos (t op i r am at o).
QT|
Un a com plicación gr ave d e las con d u ct as pur gat ivas f recuent es en estos pacient es es la h i p o p o t asem i a p o r
vómitos au t o i n d u ci d o s, q u e p u ed e o b l i g ar al ingreso d e la p aci en t e. Un m ar cad or i n d i r ect o d e la pr esencia
de vómitos es el au m en t o d e los niveles plasmáticos d e am ilasa.
al i m en t aci ó n , h ay q u e cen t r ar se
e n l o s c r i t e r i o s d i ag n ó st i co s
d e la an o r ex i a y d e la b u l i m i a,
y r ep as ar l as c o m p l i c a c i o n e s
m é d i c a s t íp i cas d e l a
d es n u t r i c i ó n y d e l as c o n d u c t a s
p u r g at i vas.
6.1. Anorex ia nerviosa
Es u n t r as t o r n o d e la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a d e f i n i d o p o r u n a p ér d i d a d e p eso v o l u n t a r i a q u e al c an z a g r ad o s d e
d esn u t r i ci ó n sever a, m o t i v a d a p o r u n a p r eo cu p aci ó n ex c esi v a y p at o l ó g i ca p o r m an t e n e r u n d e t e r m i n a d o p eso
y u n asp ec t o f ísi co , en c o n t r a d e t o d o s l o s c o n s ej o s m éd i co s.
Epidem iología
•
Pr ev al en c i a m u y b aj a en l a p o b l aci ó n g e n e r al : d e l 0 ,5 - 1 ,5 p o r 1 0 0 . 0 0 0 .
•
9 5 % d e l o s caso s so n m u j er es .
La e d a d d e i n i c i o m ás f r e c u e n t e es a l o s 1 5 añ o s.
•
Par ece ir en a u m e n t o (so b r e t o d o en p r ep ú b er es y en h o m b r e s ).
•
Es c l a r a m e n t e m ás f r e c u e n t e en l o s p aíses d es ar r o l l ad o s .
Etiología
?
Pr e g u n t a s
MIR 05- 06, 161
• MIR 04- 05, 161
• MIR 03- 04, 9
F a c t o r e s p s i c o l ó g i c o s : f a m i l i a s c o m p e t i t i v a s , o r i en t ad as al éx i t o , c o n r el ac i o n es al g o r íg i d as y d esap ar i ci ó n
• MIR 02- 03, 1 1 0
d e l o s l ím i t es en t r e g en er ac i o n es (m ad r es q u e vi st en y se c o m p o r t a n c o m o sus h i j as).
• MIR 99- 00, 155
So n p er so n as c o n m i e d o a l a p ér d i d a d e c o n t r o l ; su el en ser m u y r esp o n sab l es y ef i caces en sus es t u d i o s ;
• M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 7
3E
Los f act o r es q u e i n f l u y e n en l a et i o l o g ía so n l o s si g u i en t es:
MIR 9 8 - 9 9 , 1 7 9
i n t r o v er t i d as , c o n d i f i c u l t a d p ar a est ab l ecer r el ac i o n es (so b r e t o d o sex u al es); las q u e p r esen t an
MIR 97- 98, 33
b u l ím i cas t i e n e n m a y o r i m p u l s i v i d a d y t e n d e n c i a a las d e s c o m p e n s a c i o n e s
d ep r esi vas.
co n d u ct as
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Fac t o r es c u l t u r a l e s : el p r i n c i p a l es l a b ú sq u ed a d e l es t er eo t i p o so -
•
Clínica
c i al d e éx i t o f e m e n i n o (casi e x c l u s i v o d e m u j er es , p o c o f r e c u e n t e en
c u l t u r as n o o c c i d e n t al e s ).
La a n o r e x i a se i n i c i a en l a p u b e r t a d (es r ar o en p er so n as m ay o r es d e 2 5
H a b i t u a l m e n t e so n m u j er es c o n p r o f es i o n es q u e t i e n e n la n ec es i d ad d e
añ o s), en l a ép o ca d e l o s c a m b i o s f ísi co s s e x u a l m e n t e d i f e r e n c i a d o r e s ,
m an t e n e r u n p eso b a j o (b ai l ar i n as, m o d e l o s , d ep o r t i st as) o r e l a c i o n a -
q u e so n v i v i d o s d e f o r m a t r au m át i ca:
d as c o n l a est ét i ca.
•
Fr e c u e n t e m e n t e h u b o ex ceso d e p eso en l a n i ñ ez o u n a p r e o c u p a ci ó n ex c esi v a d e l a m a d r e p o r la al i m en t aci ó n .
N o es r ar o q u e h ay a u n p r ec i p i t an t e (c o m en t ar i o cr ít i co so b r e su c u er p o , e n f e r m e d ad q u e i n i c i a el ad el g az am i en t o , p r o b l em as f am i l i ar es).
•
Pr i m e r o se r e d u c e l a i n g est a d e a l i m e n t o s cal ó r i co s y, p o s t e r i o r m e n t e, d e a l i m e n t o s d e c u a l q u i e r t i p o .
•
T i e n e n u n a c o n d u c t a i n u s u al r esp ect o a l a c o m i d a (esc o n d en
la
c o m i d a q u e n o t o m a n , al t er an sus h o r ar i o s p ar a c o m e r so l o s) y l o
n i eg an o n o q u i e r e n h ab l ar d e e l l o , r e c h a z a n d o q u e est én en f er m as
(M IR 9 7 - 9 8 , 3 3 ).
Pi er d en p eso o n o a l c a n z a n el es p er ad o , si so n p r ep ú b er es m e n o s
d el 8 5 % d e l p eso " i d e a l " o I M C < 1 7 ,5 ) (M IR 9 9 - 0 0 , 1 5 5 ).
•
M i n i m i z a n el h a m b r e (q u e sí t i e n e n ), su d e l g ad e z l a e s c o n d e n c o n
r o p as a m p l i a s (M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 7 ) y d i s i m u l a n la f at i g a.
•
A u m e n t a n su e j e r c i c i o f ísi co (M IR 9 8 - 9 9 , 1 7 9 ) (f r e c u e n t e m e n t e d e
f o r m a r i t u a l i z a d a y f r en ét i ca, t r as las c o m i d a s ) .
•
Se p r e o c u p a n p o r d e t e r m i n a d a s z o n as d e su c u e r p o (n al g as, m u s l o s ,
a b d o m e n ) q u e si g u en v i e n d o " g o r d a s " ( d i s m o r f o f o b i a o d i st o r si ó n
d e l a i m ag e n c o r p o r a l ) (Fi g u r a 3 0 ).
Pasan m u c h o t i e m p o p e n s a n d o en l a c o m i d a , c a l c u l a n d o d i et as y
p r e p a r a n d o p l at o s e l ab o r ad o s p ar a l o s d em ás, c o n u n i n t en s o m i e d o a e n g o r d ar (n o se i n f l u y e su c o m p o r t a m i e n t o p o r la p ér d i d a d e
p eso ).
•
Se p r o v o c a n el v ó m i t o t r as c u a l q u i e r " e x c e s o " , y n o es r ar o (3 0 5 0 % d e l o s caso s) q u e p r es en t en e p i s o d i o s b u l ím i co s
q u e l l e v a n a c a b o e n sec r et o ) y q u e se as o c i an
(at r aco n es
co n co n d u ct as
c o m p e n s a d o r a s p o s t er i o r es (a y u n o , e j e r c i c i o , vó m i t o s, l ax an t es).
N o r m a l m e n t e , est o s sín t o m as b u l ím i co s e m p i e z a n e n l o s sei s p r i m e r o s m eses t r as el i n i c i o d e l a e n f e r m e d a d , a u n q u e t am b i én p u e d e n p r e c e d e r l a . Así, se p u e d e d i f e r e n c i a r en t r e:
-
A n o r e x i a r es t r i c t i v a.
-
A n o r e x i a r es t r i c t i v o / p u r g at i v a (si n at r aco n es).
-
Cu ad r o s m i x t o s (an o r ex i a c o m p l i c a d a c o n b u l i m i a o " b u l i m ar e x i a" ).
DEBIDAS A LA PÉRDIDA DE PESO
Caquex ia
•
•
•
•
•
Pérdida d e t ej i d o adiposo
Pérdida d e t ej i d o m uscular
Síndrom e d eT3 baja
Int olerancia al frío
Fatiga
Cardiacas
•
•
•
•
Digestivas
DEBIDAS A CONDUCTAS PURGANTES*
Metabólicas
•
•
•
•
Hlp op ot asem ia
Ot ras alt eraciones iónicas
Alcalosis hlpoclorémica
Hip om agnesem la
Disminución vo l u m en cardíaco
Ar r it m ias, bradicardia
QT largo, m u er t e súbita
Hipotensión art erial
Digestivas
•
•
•
•
•
Parot idit is y pancreat it is
Au m en t o d e la amllasa sérica
Síndrom e de Mallory- Weiss
Dilatación int est inal
Colon catárquico
•
•
•
Retraso vaci am i en t o gástrico
Estreñimiento
Dolor ab d o m i n al
Dentales
•
•
Erosión d el esm alt e
Cañes
Ginecológicas
•
Am enor r ea
Endocrinológicas
•
•
•
•
•
Int olerancia a la glucosa
Hiper colest er olem ia
Descenso d e LH y FSH
Ost eoporosis
Alteración d e la termorregulación
•
•
•
Deshidratación
Fracaso renal prerrenal
Mlopatía p or ipecacuana
•
Pigmentación am arilla (hip er car ot inem ia)
•
Lanugo, f r ag i l i d ad de piel y uñas, edem a
•
Leucopenia, anem ia, t r o m b o ci t o p en i a
•
Degeneración grasa d e la médula ósea
Dermatológicas
Hematológicas
Otras
Tabla 44. Consecuencias físicas d e los trastornos d e la alimentación
1
M ás f r e c u e n t e s e n la b u l i m i a n er vi o sa
5Q
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M an u al CTO d e M e d i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
•
Par a el d i ag n ó st i co se r e q u i e r e u n a r ep er cu si ó n en d o cr i n o l ó g i ca d e
Epidem iología
l a d esn u t r i ci ó n (M IR 0 5 - 0 6 , 1 6 1 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 6 1 ) ; en m u j er es , se
p r o d u c e a m e n o r r e a p o r h i p o e s t r o n i s m o , d e b i d o a las al t er ac i o n es en
l a r eg u l aci ó n h i p o t ál am o - h i p o f i sar i a ( Cn RH b aj a, FSH y LH b aj as);
Las c o n d u c t a s b u l ím i cas ai sl ad as so n m u y f r ec u en t es (ap ar ec en h as-
en v ar o n es, se p r o p o n e c o m o e q u i v a l e n t e la r ed u cci ó n d e l a l i b i d o .
t a en u n 4 0 % d e las u n i v er s i t ar i as , q u e s u p o n e n el g r u p o d e m áx i m o
r i esg o p o r sex o y ed ad ). El sín d r o m e b u l ím i co c o m p l e t o en c a m b i o es
m en o s h a b i t u a l ( 1 - 3 % d e las j ó ven es), p e r o l o es m ás q u e l a a n o r e x i a
Curso y pronóstico
( 0 , 5 - 1 % d e las ad o l escen t es).
El c u r s o es m u y v a r i a b l e y el p r o n ó st i co a l ar g o p l a z o , en g e n e r a l , n o
d i ag n ó st i co .
La m e n o r p ér d i d a d e p eso y l a au s en c i a d e a m e n o r r e a d i f i c u l t a n el
es b u e n o , a u n q u e la r esp u est a al t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o l o sea. A s i m i s m o , c u a n t o an t es se i n i c i e el t r a t a m i e n t o , m e j o r será el p r o n ó st i co .
T am b i én es casi e x c l u s i v o d e m u j er es , p e r o d e i n i c i o m ás t ar d ío (m a yo r es d e 2 0 añ o s).
A u n q u e la m i t a d d e l o s caso s r ec u p er e su p eso n o r m a l y u n 2 0 % m e j o r e
p a r c i a l m e n t e , m a n t e n i e n d o u n p eso al g o b aj o , su el en p er si st i r p r e o c u p ac i o n es c o n l a al i m en t aci ó n , u n a a c t i t u d h i p e r v i g i l a n t e c o n l a c o m i d a
Clínica
y el p eso y las c o n d u c t a s d e co m p en saci ó n an t e s i t u ac i o n es est r esan t es.
Cer ca d e u n 2 0 % se c r o n i f i c a n y u n 5 - 1 0 % m u e r e , c o m o c o n s e c u e n c i a
Su r asg o f u n d a m e n t a l s o n l o s a t r a c o n e s b u l í m i c o s (e p i s o d i o s d e i n -
d e l a d esn u t r i ci ó n g r av e (p o r ar r i t m i as car d íacas) o p o r s u i c i d i o .
g est a v o r a z d e a l i m e n t o , d e c o r t a d u r ac i ó n y c o n sen saci ó n d e p ér d i d a d e c o n t r o l ) , q u e se s i g u e n d e c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s
(M I R
So n d at o s d e m al p r o n ó st i co el i n i c i o t ar d ío , el c u r s o p r o l o n g a d o an t es
0 3 - 0 4 , 9 ) (q u e a su v e z p u e d e n ser n o p u r g a n t e s , c o m o el a y u n o o
d e a c u d i r al t r a t a m i e n t o , l a c o m p l i c ac i ó n c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s "
el e j e r c i c i o , o p u r g a n t e s , c o m o l o s v ó m i t o s, el u s o d e l ax an t es o d e
(vó m i t o s, l ax an t es), l a p ér d i d a d e p eso e x t r e m a ( 3 5 % p o r d e b a j o d e l
d i u r ét i co s).
i d eal ) y l a c o e x i s t e n c i a d e d ep r esi ó n .
T am b i én d e b e ex i st i r p r eo cu p aci ó n p o r el p eso y p o r l a i m a g e n c o r p o r al , c o n m i e d o p at o l ó g i co a e n g o r d ar (Fi g u r a 3 1 ).
Tr at am i en t o
Distorsión
cognitiva
y perceptiva
LoszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
o b j e t i v o s a c u b r i r en el t r a t a m i e n t o so n l o s si g u i en t es:
•
A seg u r ar u n est ad o n u t r i c i o n a l a d e c u a d o .
•
Rever t i r l a a m e n o r r e a (p o r el r i esg o d e o st eo p en i a/ o st eo p o r o si s q u e
Miedo a engordar
i m p l i c a el d escen so d e l n i v e l d e est r ó g en o s).
•
Personalidad "obsesiva"
capacidad de CONTROL
A c e p t a r p o r p ar t e d e l a p a c i e n t e u n c o m p r o m i s o d e p eso (en est o se
b asa el éx i t o d el t r a t a m i e n t o ) .
Personalidad "im pulsiva"
tendencia al DESCONTROL
M e j o r a r las al t er aci o n es p si co p at o l ó g i cas (au t o est i m a, p er cep ci ó n
c o r p o r al ).
Atracones BULÍMICOS
• Cantidad/ tiem po
• Vivencia subjetiva
Dieta RESTRICTIVA
En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o se d e b e h ac er a m b u l a t o r i a m e n t e , c o n u n
r ég i m en n o r m o cal ó r i co y l o s d i sm i n u ci ó n d e la a c t i v i d a d . Las p s i c o t e r ap i as c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (cen t r ad as en c o r r e g i r t an t o las c o n d u c t as al i m e n t ar i as a n o r m a l e s c o m o las d i s t o r s i o n es d e l p e n s a m i e n t o p ar a
COMPENSACIÓN
Pérdida de PESO
m e j o r a r l a c a p a c i d a d d e a u t o c o n t r o l ) y las t er ap i as f am i l i ar e s so n las
m ás ef i caces. Los f ár m aco s n o p ar ec en ef i caces. Se u san an t i d e p r e s i v o s
só l o si h ay d ep r esi ó n o b u l i m i a aso ci ad as.
Amenorrea
NO PURGANTES PURGANTES
Se h o s p i t a l i z a en l o s si g u i en t es caso s:
Pér d i d a d e p eso e x t r e m a .
•
A l t e r a c i o n e s h i d r o el ect r o l ít i cas u o t r as c o m p l i c a c i o n e s m éd i cas.
•
D ep r esi ó n m a y o r y r i esg o d e s u i c i d i o .
• Ayuno
• Ejercicio
• Vómitos
• Laxantes
• Diuréticos
Figura 31. Clínica d e losTCA
H a y m a y o r as o c i ac i ó n c o n a l t e r a c i o n e s p si co p at o l ó g i cas q u e en l a
6.2. Bulim ia nerviosa
a n o r e x i a , c o m o p o r e j e m p l o : d e s c o n t r o l i m p u l s i v o (s ex u al , r o b o s ),
t r as t o r n o s a f e c t i v o s c o n m a y o r r i esg o d e s u i c i d i o y a b u s o d e s u s t a n c i as.
En est e t r as t o r n o d e l a al i m en t aci ó n d est aca l a i m p u l s i v i d a d en r el aci ó n
c o n l a c o m i d a , c o n at r aco n es q u e se seg u i r án d e est r at eg i as d i ver sas
p ar a ev i t ar el a u m e n t o d e p eso , d a d o q u e la p a c i e n t e t am b i én se m u e s t r a e x c e s i v a m e n t e p r e o c u p a d a p o r su as p ec t o f ísi co .
60
Q
RECUERD A
Los vómitos se i n cl u yen en el diagnóstico d i f er en ci al d e las alcalosis
hipoclorém icas.
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Psiquiatría
Las c o n s ec u en c i as
f ísi cas var ían al p er d er se m en o s p eso y n o ser f r e-
c u e n t e l a a m e n o r r e a . Las c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s t i e n e n , en c a m b i o ,
6.3. Ot ros t rast ornos alim ent arios
g r aves r ep er c u s i o n es f ísi cas, d e s t ac an d o l as h i d r o el ect r o l ít i cas (h i p o p o t as em i a, h i p o n a t r e m i a ) (M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 0 ).
Es p o s i b l e e n c o n t r ar o t r o s t r ast o r n o s a l i m e n t a r i o s q u e se p u e d e n c l a s i f i c ar d e l a s i g u i en t e f o r m a :
QzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
RECUERD A
•
T r a s t o r n o s cu a l i t a t i vo s: so n p r o p i o s d e la i n f an ci a.
La am i l asem i a sólo apar ece si ex ist en vóm it os. Tam bién se observa
Pi c a (al o t r i o f ag i a): i n g est a p er si st en t e (al m e n o s d e u n m es d e
am i l asem i a elevada en la p ancr eat i t i s y en el d er r am e p l eu r al d e causa
pancreát ica o p or r u p t u r a esofágica.
d u r aci ó n ) d e su st an ci as n o n u t r i t i v as (p el o , t i er r a, t i z a); es f r ec u e n t e en el r et r aso m e n t a l ; h ay q u i e n a t r i b u y e al g u n o s caso s a
d éf i ci t d e o l i g o e l e m e n t o s (Fe e n em b ar az ad as ).
Curso y pronóstico
-
Ru m i a c i ó n (m er i ci sm o ):
r eg u r g i t aci ó n y r em ast i caci ó n d e l o s
a l i m e n t o s q u e d u r a m ás d e u n m es , en au s en c i a d e t r as t o r n o
d i g es t i v o q u e l o j u s t i f i q u e ; p r o d u c e m al n u t r i ci ó n y r et r aso d e l
La b u l i m i a es u n t r as t o r n o cr ó n i co c o n c u r s o o s c i l an t e, p o r l o q u e , en l o s
c r e c i m i e n t o ; t am b i én se aso ci a c o n el r et r aso m e n t a l . Se su el e
p e r i o d o s d e m ej o r ía, l o s p aci en t es p u e d e n seg u i r t e n i e n d o sín t o m as. En
d ar en t r e l o s t r es y l o s 1 2 m eses p er o , en c u a l q u i e r caso ,
p r i n c i p i o t i e n e m e j o r p r o n ó st i co q u e l a a n o r e x i a . La g r av ed ad
ap ar ecer an t es d e l o s sei s añ o s.
d ep en d e
d eb e
d e las secu el as d e l as c o n d u c t a s p u r g at i v as (d e s e q u i l i b r i o el ect r o l ít i co ,
eso f ag i t i s, a m i l a s e m i a , car i es, e n g r a s a m i e n t o d e las g l án d u l as sal i var es,
•
et cét er a) y d e su aso ci aci ó n c o n o t r o s t r ast o r n o s p si q u i át r i co s (t r ast o r n o
T r a st o r n o s cu an t i t at i vo s:
-
l ím i t e d e l a p e r s o n a l i d a d , d ep r esi ó n , an s i e d ad , ab u so d e t ó x i co s).
T r a s t o r n o d e l a i n g e st a
a l i m e n t a r i a e n l a n i ñ e z : so n n i ñ o s q u e
r ec h az an l a c o m i d a s i n cau sa j u s t i f i c a d a ; su el e r el ac i o n ar s e c o n
l a i n t er acci ó n p ad r es- n i ñ o , y s u p o n e n u m e r o s o s i n g r eso s p ed i át r i c o s p o r f al t a d e g a n a n c i a d e p eso ; e n a d u l t o s , h a b i t u a l m e n t e
Tr at am i en t o
se d e b e a c u a d r o s p si q u i át r i co s (d ep r esi ó n , a n o r e x i a , e s q u i z o f r e n i a, t r as t o r n o o b sesi v o ).
-
T r a s t o r n o p o r i n g e st a
c o m p u l s i v a : se p r o d u c e n a t r a c o n e s d e
D e n u e v o , l a p s i c o t er ap i a y el c o n t r o l n u t r i c i o n a l s o n b ási co s. Lo s f ár -
c o m i d a , c o n p ér d i d a d e l c o n t r o l y m al est ar p o s t e r i o r , p e r o n o
m ac o s p u e d e n d i s m i n u i r l a f r e c u e n c i a d e at r aco n es, so b r e t o d o l o s
h ay c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s ; p r o v o c a o b e s i d a d y se v e e n el
ISRS (p o r e j e m p l o : f l u o x e t i n a ) e n d o si s al t as; ú l t i m am en t e se p r o p o n e
3 0 % d e l as p er so n as e n p r o g r a m a s d e a d e l g a z a m i e n t o ,
t am b i én el t o p i r a m a t o , p o r su c a p a c i d a d p ar a r e d u c i r l a i m p u l s i v i d a d
t o d o m u j er es.
en torno a l a c o m i d a .
-
so b r e
Po t o m a n í a : i n g est a ex c es i v a d e l íq u i d o s q u e p u e d e v er se e n
esq u i z o f r én i co s, t r as t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d , t r as t o r n o s f a c t i c i o s ; p r es en t an r i esg o d e i n t o x i caci ó n ac u o s a e h i p o n a t r e m i a
Pronóstico
y p l a n t e a p r o b l e m a s d e d i ag n ó st i co d i f e r e n c i a l c o n l a d i ab et es
i n síp i d a.
El p r o n ó st i co g l o b a l p ar ec e ser m e j o r , sal v o en l as f o r m as m ás i m p u l s i vas c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " m u y ab i g ar r ad as.
r
Casos clínicos r ep r esent at i vos
L
p a ci e n t e d e 2 4 añ os a cu d e a U r g e n ci a s l l e vad a p o r u n f am i l i ar p o r vó m i t o s
3)
r e c i d i v a n t e s . Pa r e c e b u l i m i a n e r v i o s a . ¿C u á l d e l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o e s m á s ú t i l
4)
N i v e l p l asm át i co d e c a l c i o .
p a r a e va l u a r l a g r a ve d a d d e l o s vó m i t o s?
5)
N i v e l p l asm át i co d e c r e a t i n i n a .
1)
Ni vel d e h em o g l o b i n a.
M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 0 ; RC: 2
2)
N i v e l p l asm át i co d e am i l asa.
Una
N i v e l sér i co d e s o d i o .
61
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Psiquiat ría
07.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
r
Asp ect os esenciales
Orientación
MIR
k.
En l o s t r a s t o r n o s d e l a
|"T"|
El t r ast or no lím itezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(borderline) d e la p er son al i d ad es el q u e más asist encia psiquiátrica genera, t ant o en co n sultas co m o en urgencias o ingresos. Son personas em o ci o n al m en t e inest ables co n p r ob l em as a múltiples
niveles (au t oi m ag en , est ado d e ánim o, co n d u ct a, r elaciones int er p er sonales, sen t i m i en t os crónicos d e vacío,
i m p u l si vi d ad (aut olesiones/ suicid io), p o si b i l i d ad d e ep isod ios psicóticos breves, i n t o l er an ci a al ab an d o n o ,
i n cap aci d ad para m ant ener r elaciones est ables). Pueden precisar d e t r at am i en t o farm acológico para f r enar
las dif er ent es líneas sintomáticas.
fj]
En el caso d el t r ast or no an t i so ci al , lo q u e l l am a la at ención es el i n i ci o m u y p r ecoz (en la p r i m er a ad o l escen cia) y la ausencia d e sent im ient os de cu l p a o d e respet o p or los d er echos d e los dem ás, co n i m p u l si vi d ad y
vi o l en ci a; dest aca su f r i al d ad , su f alt a d e m i ed o y la i n cap aci d ad d e ap r end er con d u ct as so ci al m en t e acep tadas a pesar d el cast igo.
|~3~|
Las personas histriónicas son d ep end i ent es d e los dem ás, co n necesidad const ant e d e ap o yo , p er o sin est ab lecer r elaciones p r of u n d as; u t i l i z an la seducción y el d r am at i sm o para capt ar la at ención de los dem ás,
i n t en t an d o m an i p u l ar el en t o r n o en su p r o vech o y r eacci o n an d o d e f or m a i n f an t i l a la frustración.
p er so n al i d ad , h ay q u e
l i m i t ar se a est u d i ar l os
t r a s t o r n o s l í m i t e, p a r a
d i f er en ci ar l o s b i en d e los
an t i s o c i al e s e h i st r i ó n i co s.
Lo s t r ast o r n o s d e p e r s o n a l i d a d se c ar ac t e r i z an p o r p at r o n es p e r m an e n t e s e i n f l e x i b l e s d e c o m p o r t a m i e n t o y d e
e x p e r i e n c i a i n t e r n a q u e ap ar ec en en l a a d o l e s c e n c i a , so n est ab l es a l o l ar g o d el t i e m p o y c o n l l e v a n m al est ar o
p e r j u i c i o s p ar a el s u j et o . Es l a i n f l e x i b i l i d a d l o q u e c o n v i e r t e la m an e r a p er so n al d e v er el m u n d o , d e r e l a c i o n a r se y d e sen t i r (r asg o s d e p e r s o n al i d ad ) en c o n d u c t a s d esad ap t at i v as y en t r ast o r n o s (M IR 0 7 - 0 8 , 1 5 9 ).
El p ac i e n t e , a u n q u e r e c o n o c e sus p e c u l i a r i d a d e s , n o l e r esu l t an d esag r ad ab l es (l as v i v e c o m o eg o si n t ó n i cas),
p e r t u r b a n d o m ás a su e n t o r n o (al o p l ást i cas); en las " n e u r o s i s " , p o r el c o n t r a r i o , l o s sín t o m as so n eg o d i st ó n i co s
y au t o p l ást i co s (el e n f e r m o su f r e p o r el l o s y l o s c o n s i d e r a an o r m al es ). T íp i cam en t e, el p a c i e n t e n o r e l a c i o n a su
f o r m a d e c o m p o r t a r s e c o n l o s p r o b l e m a s d e r el aci ó n .
Est os t r ast o r n o s se d i v i d e n en t r es g r u p o s :
•
G r u p o A : so n su j et o s ex t r años o ex t r avag an t es, r eaci o s a las r el aci o n es so ci al es. Ex ist e aso ci aci ó n (g en ét i ca o
f am i l i ar ) c o n l o s t r ast o r n o s p si có t i co s; so n f r ecu en t es las al t er aci o n es c o g n i t i v o - p er c ep t u al es (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 5 ).
-
Pa r a n o i d e : m ás f r e c u e n t e en v ar o n es ; so n su j et o s d e s c o n f i ad o s , su sp i caces, t e n d i e n d o a i n t er p r et ar l o q u e
les r o d ea c o m o u n a ag r esi ó n ; so n r íg i d o s, r ad i c al es, h i p er s en s i b l es ; c o n f r e c u e n c i a p r e c e d e al d e s ar r o l l o
d e u n t r as t o r n o d e l i r a n t e (p ar an o i a) (M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 2 ). M u c h o s d i c t ad o r e s d es ar r o l l an f u er t es r asg o s
p ar an o i d e s si n t i én d o se a m e n z a d o s p o r casi c u a l q u i e r p er s o n a, l o q u e se t r a d u c e p o r d esg r aci a en p er secu ci o n es y "d ep u r aci o n es".
-
Es q u i z o i d e : s o c i a l m e n t e ai s l ad o s , so n i n t r o v e r t i d o s , c o n g r an f r i a l d a d e m o c i o n a l , t i e n e n d i f i c u l t a d p ar a
es t ab l ec er r e l a c i o n e s ín t i m as y d esi n t er és p o r el e n t o r n o (M I R 0 9 - 1 0 , 1 5 0 ) . Est á r e l a c i o n a d o c o n l a
e s q u i z o f r e n i a (b ast an t e c e r c a n o a l a e s q u i z o f r e n i a s i m p l e ) . Pasan c o m p l e t a m e n t e i n a d v e r t i d o s p ar a l o s
d em ás.
-
Es q u i z o t í p i c o : t i e n e n a l t e r a c i o n e s d e l p e n s a m i e n t o ( p e n s a m i e n t o " m á g i c o " ) , l a p e r c e p c i ó n ( i l u s i o -
n es, d es p er s o n al i z ac i ó n ), el l e n g u a j e y l a c o n d u c t a n o a l c a n z a c r i t e r i o s d e e s q u i z o f r e n i a (l a CIE l a
c o n s i d e r a u n a f o r m a d e e s q u i z o f r e n i a l a t e n t e ); p u e d e n p r e s e n t ar e p i s o d i o s p si có t i co s b r e v e s ; t i e n d e n
a l a m ar g i n ac i ó n ( v a g a b u n d o s ) o a r e f u g i a r s e e n g r u p o s s e c t ar i o s . Pr o b a b l e m e n t e h o y e n d ía se l es
Pr e g u n t a s
v ea en p r o g r a m a s d e t el ev i si ó n d o n d e se m u e s t r a n a p e r s o n as ex t r añ as, c o n c o m p o r t a m i e n t o s m u y
- MIR 09- 10, 15, 1 4 5 ,
p ecu l i ar es.
- MIR 08- 09, 159
- MIR 07- 08, 159, 162
- MIR 05- 06, 1 6 0
- MIR 04- 05, 157
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 2
- MIR 99- 00, 151
62
•
G r u p o B: so n su j et o s i n m a d u r o s o e m o c i o n a l m e n t e i n est ab l es; p r esen t an aso ci aci ó n c o n l o s t r ast o r n o s a f e c t i -
vo s, l o s s o m a t o m o r f o s y el ab u so d e su st an ci as; h ay al t er aci ó n d e l c o n t r o l d e l o s i m p u l s o s y d e l a r eg u l aci ó n
d el af ec t o .
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Di so ci al
(a n t i s o c i a l , p si có p at a, so ci ó p at a): m ás f r e c u e n t e en
el p er s o n aj e d e l o s M u p p e t s , M i ss Peg g y, m u es t r an u n a p e r s o n a -
v ar o n e s ; el p a c i e n t e i n i c i a su c o n d u c t a d i s o c i a l en l a a d o l e s -
l i d a d f u e r t e m e n t e h i st r i ó n i ca.
c e n c i a (m en o r es d e l 5 añ o s), y es c o n t i n u a y cr ó n i ca; p r es en t an
g r an r i esg o d e a b u s o y d e d e p e n d e n c i a d e su st an ci as;
c ar e c e n
•
G r u p o C : so n su j et o s t em er o s o s , an si o so s; aso ci ad o s c o n l o s t r ast o r -
d e s e n t i m i e n t o s d e c u l p a o d e r esp et o p o r l o s d e r e c h o s d e l o s
n o s d e an s i e d ad :
d em ás, c o n g r an i m p u l s i v i d a d y c o n v i o l e n c i a b r u t a l en o c a s i o -
-
Ev i t a t i v a (f ó b i ca): m u es t r an h i p e r s e n s i b i l i d a d a l a h u m i l l aci ó n y
n es. D est aca su f r i a l d a d , su f al t a d e m i e d o y l a i n c a p a c i d a d d e
al r e c h a z o , d e s e an d o el c o n t a c t o s o c i al (d i f e r e n c i a c o n l o s es-
a p r e n d e r c o n d u c t a s s o c i a l m e n t e ac ep t ad as a p esar d el c as t i g o .
q u i z o i d e s ) , l o e v i t a n p o r ver g ü en z a y p o r su b aj a a u t o e s t i m a ; es-
U n e j e m p l o ser ía el p er s o n aj e d e A n í b al Lect er en zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
El Silencio
de
t án m u y c er c an o s a la f o b i a s o c i al . Su e n t o r n o l o s c a l i f i c a c o m o
los
" m u y t ím i d o s".
corderos.
Borderline
(l ím i t e): m ás
f r e c u e n t e en
m u j er es ; c o m i e n z a
al
-
D e p e n d i e n t e : es m u y f r e c u e n t e , so b r e t o d o en m u j e r e s ; so n p a -
p r i n c i p i o d e l a e d a d a d u l t a ; p r esen t an i n e s t a b i l i d a d en t o d o s
si vo s y n o a s u m e n r es p o n s ab i l i d ad es , n i t o m a n d ec i s i o n es ; so n
l os asp ect o s d e l a p e r s o n a l i d a d ( a u t o i m a g e n , est ad o d e án i m o ,
su m i so s, c o n escasa a u t o e s t i m a e i n c ap ac es d e val er se p o r sí
c o n d u c t a , r el ac i o n es ¡n t er p er so n al es), a u n q u e ést a t i e n d e a m e -
m i s m o s . Su el en est ab l ecer r el ac i o n es p at o l ó g i cas (m aso q u i st as)
j o r ar c o n l os añ o s; t i e n e n s e n t i m i e n t o s cr ó n i co s d e v acío , i m p u l -
c o n o t r o s t r ast o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d , si n p o s i b i l i d a d d e r o m -
s i v i d ad (au t o l esi o n es, s u i c i d i o ) , ex i st e p o s i b i l i d a d d e e p i s o d i o s
p er las m i s m as p o r el m i e d o a l a s o l e d ad .
p si có t i co s b r eves (M IR 0 8 - 0 9 , 1 5 9 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 2 ); h ay i n t o -
-
O b s e s i v a (an an cást i ca): m ás h ab i t u al es en var o n es; so n p e r f e c c i o -
l er an c i a al a b a n d o n o , p e r o c o n i n c a p a c i d a d p ar a est ab l ecer r e-
n i st as, m et i c u l o so s, am an t es d el o r d en y d e la p u n t u a l i d a d , r ígid os,
l ac i o n es est ab l es (M IR 0 5 - 0 6 , 1 6 0 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 7 ; M I R 9 9 - 0 0 ,
c o n d i f i c u l t a d p ar a ex p r esar sus e m o c i o n e s (t i en d en a r aci o n al i z ar )
1 5 1 ). En l a p el ícu l a Inocencia
y p ar a d eci d i r se; p u ed en est ar ad ap t ad o s (m u y t r ab aj ad o r es y c u m -
se m u es t r an var i as
interrumpida
c h i c as i n g r esad as p o r est e t r as t o r n o .
p l i d o r es) hast a q u e al g ú n a c o n t e c i m i e n t o v i t al les d esc o m p en sa
N a r c i s i s t a : so n p er so n as q u e n ecesi t an l a ad m i r aci ó n d e l o s d e -
(h aci a l a d ep r esi ó n m ay o r , c er c an o al c o n c e p t o d e " p e r s o n al i d ad
m ás, p ar a l o q u e n o d u d a n en e x p l o t ar l e s , c o n m a r c a d o eg o ís-
m el an có l i ca"). En l a ser i e Big Bang Theory
m o ; so n h i p er sen si b l es a la cr ít i ca, b u s c an su e x h i b i c i o n i s m o ,
m u est r a f u er t es r asgos o b sesi vo s d e p er s o n al i d ad .
el p er so n aj e d e Sh el d o n
t e n d i e n d o a las f an t asías d e g r a n d e z a p ar a n o d e j ar d e sen t i r se
i m p o r t an t e s . T i e n e n la au t o e s t i m a b aj a y so n t en d en t es a l a d e -
•
p r esi ó n . Es f áci l e n c o n t r a r f u er t es r asg o s n ar ci si st as en al g u n o s
O t r a s f o r m a s : p er s o n al i d ad es m aso q u i st as, p asi vo - ag r esi vas, h i p er -
t ím i cas, d ep r esi v as, et c.
l íd er es p o l ít i co s o p er so n aj es d e r e l e v an c i a so ci al (y en n o p o c o s
c i r u j a n o s c o m o Be n t o n , d e l a ser i e
A u n q u e el a b o r d a j e t er ap éu t i co cl ási co es l a p s i c o t e r ap i a, cad a v e z se
Urgencias).
H i s t r i ó n i c a : es m ás f r e c u e n t e en m u j e r e s ; so n p er so n as d e p e n -
d a m a y o r i m p o r t a n c i a a l o s t r at am i e n t o s f ar m aco l ó g i co s, f u n d a m e n -
d i en t es , c o n n ec es i d ad c o n s t an t e d e a p o y o , p e r o si n est ab l ecer
t a l m e n t e en l o s t r ast o r n o s l ím i t e, q u e so n l o s q u e m ás r ecu r so s p s i -
r el ac i o n es p r o f u n d a s ; sed u ct o r es ( u t i l i z a n l a s e x u a l i d a d c o m o
q u i át r i co s c o n s u m e n , en d o n d e se u san c o m b i n a c i o n e s d e f ár m aco s
m e d i o d e cap t ar l a at en ci ó n d e l o s d em ás) y t eat r al es e n sus
(an t i d ep r es i v o s , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , an t i p si có t i co s). M u c h o s t r ast o r n o s
r el ac i o n es , i n t e n t an m a n i p u l a r e n su p r o v e c h o , r e a c c i o n a n d o d e
d e l a p e r s o n a l i d a d d esar r o l l ar án e n f e r m e d ad e s p si q u i át r i cas, s i e n d o es-
f o r m a i n f an t i l a la f r u st r aci ó n (c o n d u c t as r eg r esi vas o "p i t i át i -
t as ú l t i m as el m o t i v o d e b ú sq u ed a d e t r a t a m i e n t o en l a m ayo r ía d e l o s
cas"). T a n t o Escar l at a O ' H a r a en Lo que el viento
caso s m ás q u e el p r o p i o t r as t o r n o d e p e r s o n a l i d a d en sí.
GRUPO
Y NOMBRE GENÉRICO
Formas
Características
Curso
se llevó c o m o
A
B
EXTRAÑOS O EXTRAVAGANTES
INMADUROS
•
•
•
Paranoide
Esquizotípico
Esquizoide
•
•
•
•
In t r over t i d os
Mal socializados
Ind ep end i ent es (m ar ginalidad)
Desajustados em o ci o n al m en t e:
fríos, inex presivos
•
Vu l n er ab i l i d ad para tr. psiquiátricos
•
No se m od i f i can con el t i em p o
TEMEROSOS
• 6orc/ er/ / ne/ límite
• Ant isocial
• Narcisista
• Histriónico
•
•
•
•
•
•
•
Ex t r over t idos
Mal socializados
Dep end ient es
Desajustados em o ci o n al m en t e:
inest ables
•
•
•
•
•
•
Gran i m p u l si vi d ad
Pueden est abilizarse
(o m ej orar) con el t i em p o
Evit at ivo
Obsesivo
Dep en d i en t e
In t r over t i d os
Mal socializados
Dep end ient es
Desajustados em o ci o n al m en t e:
d o m i n ad o s por el m i ed o
•
Personalidades "neuróticas"
•
Suelen cronif icarse
Tabla 45. Subgrupos de trastornos de la personalidad
Casos clínicos r ep r esent at i vos
por
11
Fase m a n í a c a d e u n t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r .
c o r t e s su p e r f i c i a l e s, a u t o i n f l i n g i d o s, e n a m b o s b r a z o s . En la e n t r e v i s t a cl í n i ca d e s t a -
2)
T r a s t o r n o d e p e r s o n a l i d a d l í m i t e.
m anera
3)
T r as t o r n o d e p e r s o n a l i d a d esq u i z o t íp i co .
i n t e n t o s a u t o l í t i co s. Se ñ a l e e l
4)
Tr ast o r n o d e an si ed ad g en er al i z ad a.
5)
Sí n d r o m e d e C o t a r d .
Pa c i e n t e d e 2 7 a ñ o s q u e
a cu d e por t e r ce r a
ca n d a t o s c o m o i m p o r t a n t e i m p u l si vi d a d ,
a b u si va ,
vez
en
a la U r g e n ci a
c o n s u m o d e d i f e r e n t e s t ó x i co s d e
i n e st a b i l i d a d e n l a s r e l a c i o n e s y n u m e r o s o s
d i a g n ó st i co m á s p r o b a b l e :
la s e m a n a
M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 9 ; RC: 2
63
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08
TRASTORNOS DEL SUEÑ O
Asp ect os esenciales
Orientación
MIR
D e l o s t r ast o r n o s d el su eñ o ,
h ay q u e sep ar ar
pj~]
La p r i n ci p al causa d e h i p er so m n i a es el síndrome d e apnea d el sueño.
[~2~|
El so n am b u l i sm o y el t er r or n o ct u r n o son par asom nias d el sueño p r o f u n d o lll- IV, típicas d e la i n f an ci a, q u e
se d eb en a anom alías en el d esar r ol l o d e los m ecanism os r egulador es d el sueño; en am b os casos, el niño
p er m an ece est upor oso d u r an t e el ep i so d i o , y p or la mañana n o recuerda nada d e lo su ced i d o .
Las pesadillas son par asom nias d el sueño REM en las q u e el p aci en t e (no necesar iam ent e un niño) t i en e u n
sueño desagr adable q u e le p r o d u ce m i ed o a vo l ver a d or m i r se y q u e r ecuer d a p er f ect am ent e p o r la m añana.
b i en
p esad i l l as, t er r o r es n o c t u r n o s
y so n am b u l i sm o ; la ap n ea d el
s u e ñ o se e s t u d i a e n l a s e c c i ó n
d e Neu m o l o g ía.
8.1. Fisiología
A l g u n o s p ar ám et r o s i m p o r t a n t e s d e l su eñ o so n l o s si g u i en t es:
•
T i e m p o d e su eñ o : 7- 8 h o r as/ n o ch e (si so n m en o r es a c u at r o o su p er i o r es a n u ev e h ay m a y o r t asa d e m o r t al i d ad ).
•
C i c l o su eñ o / vi g i l i a: 2 5 h o r as ( s i n c r o n i z a d o l u e g o p o r el r i t m o l u z / o s c u r i d ad ).
•
C i c l o "i n t r ín seco " d el su eñ o : 7 0 - 1 0 0 m i n u t o s (4 - 5 c i c l o s / n o c h e). Fases d el c i c l o i n t r ín seco : n o - REM (f ases 1 ,
2 , 3 , y 4 ) y REM .
•
Las v ar i ac i o n e s c o n l a e d a d (M I R 0 1 - 0 2 , 5 8 ) so n las si g u i en t es:
-
R e c i é n n a c i d o : m ás d e 2 0 hor as/ d ía; d u e r m e en p eq u eñ as si est as; m ás d e l 5 0 % e n f ase REM , q u e d i s m i -
n u y e seg ú n av an z a el d e s ar r o l l o y se e s t ab i l i z a e n l a i n f an c i a (t am b i én ag r u p a el su eñ o en d o s p e r i o d o s ,
vesp er t i n o y n o ct u r n o ).
-
A n c i a n o : d esap ar ece el su eñ o p r o f u n d o (en d i sm i n u ci ó n d esd e l o s 3 0 añ o s); d i s m i n u y e el su eñ o n o c t u r n o
y a u m e n t a n las si est as d i u r n as (a u n q u e el su eñ o t o t al es m u y p ar e c i d o ) (Tab l a 4 6 ) .
8.2. Insom nio
El i n s o m n i o se p r esen t a h ast a e n u n a t er cer a p ar t e d e l a p o b l aci ó n , s i e n d o m ás f r e c u e n t e e n l o s an c i an o s , e n l as
m u j er es y en l o s p ac i en t es p si q u i át r i co s. Seg ú n el m o m e n t o e n el q u e ap ar ec e, se d i v i d e en i n s o m n i o " d e c o n c i l i ac i ó n " , " d e m a n t e n i m i e n t o " (f r ag m e n t ad o , c o n d esp er t ar es f r ecu en t es) y " t e r m i n a l " (p o r d esp er t ar p r e c o z ).
A l g u n o s p ac i en t es n o se d e s p i e r t an , p e r o r ef i er en u n " su eñ o n o r e p ar ad o r " .
Seg ú n l a d u r aci ó n , se d i v i d e e n :
•
I n s o m n i o t r a n s i t o r i o (d ías) y a c o r t o p l a z o (sem an as): se i n c l u y e :
-
I n so m n i o r e a ct i vo a u n a si t u a ci ó n e st r e san t e
(r ecu p er aci ó n d e u n a i n t er ven ci ó n o d e u n a e n f e r m e d a d
ag u d a, a c o n t e c i m i e n t o v i t al i m p o r t a n t e ) .
-
I n s o m n i o e x t r í n s e c o : p o r c a m b i o d e a m b i e n t e , r u i d o , c al o r , a l t i t u d , et c.
I n s o m n i o s e c u n d a r i o a c a m b i o s c r o n o b i o l ó g i c o s : c a m b i o s d e h u s o h o r a r i o zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY
{jet lag) o c a m b i o s d e t u r n o d e
G0
Pr e g u n t a s
t r ab aj o .
I n s o m n i o p s i c o f i s i o l ó g i c o : su el e d esen cad en ar se t r as u n a c o n t e c i m i e n t o ad v er s o q u e al t er a l o s h áb i t o s d e
- MIR 06- 07, 185
- MIR 03- 04, 2 3 9
- MIR 01- 02, 5 8
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 , 1 7 3
64
su eñ o y c o n d i c i o n a u n cír cu l o v i c i o s o en el q u e l a p r eo cu p aci ó n p o r d o r m i r i n t er f i er e c o n l a co n ci l i aci ó n
d el su eñ o ; se r e c o m i e n d a r evi sar l a " h i g i e n e " d e l su eñ o , el e n t r e n a m i e n t o en r el aj aci ó n y l o s c i c l o s c o r t o s
d e h i p n ó t i co s ( b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a c o r t a).
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VIGILIA ACTIVA
(OJOS ABIERTOS)
RELAJACIÓN
(OJOS
CERRADOS)
SUEÑO
Fase 1 (5 %)
Fase 2 (4 5 %)
Fase 3 (1 2 %)
Thet a (4- 8 Hz)
•
Beta (12 Hz)
f r on t al
Alfa (8- 12 Hz)
occip it al
EMG
Act ivo
Descenso
EOG
Mo vi m i en t o s
rápidos
EEG
Fase 4 (1 3 %)
Sueño "d el t a" (< 4 Hz)
Com plej os K
husos del sueño
< 50%
> 50%
Beta (> 1 2 Hz)
ondas "en d ient es
de sierra"
Di sm i n u i d o
Mo vi m i en t o s lent os r ot at or ios
"en balancín"
Atonía
Rápidos,
conj ug ad os
Ausent es
Superf icial
Profundidad
REM 2 5 % (SUEÑO
DESINCRONIZADO)
No REM 7 5 % (SUEÑOSINCRONIZADO)
Media
Sueño "p r o f u n d o "
Inest ab ilid ad ,
ar r it m ias, apneas
Descenso, est ab ilid ad
FC,TA, F. resp
Media
PRL (+ )
Regulación
horm onal
GH(+ ),TSH (- ),ACTH(- )
"Sueños" erecciones
peneanas
Fenómenos
fásicos
Hom eot er m i a
Temperatura
Poi q ui l ot er m l a
Brux ism o
Parasomnias
Sonam b ulism o, t er r or n o ct u r n o
Pesadilla
Tabla 46. Fisiología del sueño
I n s o m n i o p r o l o n g a d o o c r ó n i c o (m eses): es el r es u l t ad o d e e n f e r m e -
•
d ad es m éd i cas, p si q u i át r i cas o d e t r ast o r n o s p r i m a r i o s d el su eñ o .
-
I n s o m n i o s e c u n d a r i o a t ó x i c o s y a f á r m a c o s : caf eín a (l a c au s a
f ar m aco l ó g i ca m ás f r e c u e n t e ), a l c o h o l , n i c o t i n a , e s t i m u l an t e s ,
8.3. Disom nias p or m ovi m i ent os
d ur ant e el sueño
i n s o m n i o d e r eb o t e p o r su sp en si ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s .
I n so m n i o e n l a s e n f e r m e d a d e s p si q u i á t r i ca s:
>
>
>
•
m o l es t a (m al est ar , h o r m i g u e o , i n q u i e t u d ) q u e ap ar e c e al aco st ar se
p er f i ci al .
y só l o se c a l m a c o n el m o v i m i e n t o (a d i f e r e n c i a d e l a n eu r o p at ía
D ep r esi ó n : p u e d e v er se c u a l q u i e r cl ase d e i n s o m n i o , p e r o es
p er i f ér i ca, q u e n o m e j o r a ); se aso ci a c o n el e m b a r a z o , l a a n e m i a ,
t íp i co el d esp er t ar p r e c o z (en l as d ep r es i o n es "en d ó g en as").
el d éf i ci t d e h i e r r o , l a i n s u f i c i e n c i a r en al y el m i o c l o n u s n o c t u r -
M an í a: d i sm i n u ci ó n d el t i e m p o d e su eñ o si n c a n s a n c i o d i u r -
n o , p e r o m u c h o s caso s so n p r i m a r i o s (i n c l u s o f am i l i ar e s ); se t r at a
n o ("r ed u cci ó n d e l as n ecesi d ad es d e su eñ o " ).
c o n ag o n i st as d o p am i n ér g i co s ( r o p i r i n o l , p r a m i p e x o l ) o c o n b e n z o -
>
T r as t o r n o o b s es i v o : al t er ac i o n es si m i l ar es a l a d ep r esi ó n .
>
A l c o h o l i s m o : su eñ o f r a g m e n t a d o , d i sm i n u ci ó n d el REM y d el
d i ac e p i n as .
•
su eñ o p r o f u n d o .
>
Sí n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s (M I R 0 3 - 0 4 , 2 3 9 ) : es u n a sen saci ó n
Es q u i z o f r en i a: d i s m i n u y e n l as f ases 3 - 4 , c o n su eñ o m ás s u -
M ovim ient os
p er ió d ico s d e las p i e r n a s d u r a n t e
con-
el su e ñ o :
t r a c c i o n e s b r ev es y r ít m i cas d e l o s p i es p r o p i a s d e l as f ases 1- 2
A n s i e d a d : si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e t en er i n s o m n i o d e c o n -
(n o - REM) d e l su eñ o ; m u y f r e c u e n t e s (en m a y o r e s d e 6 5 añ o s), n o
c i l i ac i ó n ; l o s at aq u es d e p án i co y l as p esad i l l as d e l t r as t o r n o
est á c l a r o si so n cau sa o c o n s e c u e n c i a d e t r as t o r n o s d e l su eñ o ; se
p o r est rés p o st r au m át i co i n t e r r u m p e n el su eñ o .
as o c i an c o n f r e c u e n c i a a l as p i er n as i n q u i e t a s ; p u e d e n
r esp o n d er
i g u a l m e n t e al t r a t a m i e n t o c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o n ag o n i st as
-
d o p am i n ér g i co s.
I n so m n i o e n las e n f e r m e d a d e s m é d i cas:
>
Dem en ci as:
p ér d i d a d e l r i t m o su eñ o / vi g i l i a (se l esi o n a el
m ar cap aso s
h i p o t al ám i co ) c o n i n s o m n i o n o c t u r n o y siest as
d i u r n as ; d i sm i n u ci ó n d el REM y d el su eñ o p r o f u n d o .
>
I n s o m n i o f at al f a m i l i a r : d eg en er aci ó n e s p o n g i f o r m e d e n ú cl eo s t al ám i co s q u e d e b u t a c o n i n s o m n i o y p r o g r esa h ast a
8.4. Hipersom nias
el c o m a y l a m u e r t e . Es u n a e n f e r m e d a d p r i ó n i ca h er ed i t ar i a
(au t o só m i ca d o m i n a n t e ) .
>
Neu r o l ó g i cas (at aq u es
n o c t u r n o s d e l a cef al ea d e H o r t o n ,
De ciclo co r t o
ep i l ep s i a n o c t u r n a ), r esp i r at o r i as (t íp i cam en t e, el asm a y l a
EPOC), car d i o l ó g i cas (i s q u e m i a car d íaca, d i sn ea p ar o x íst i ca
n o c t u r n a) y r eu m at o l ó g i cas (d o l o r cr ó n i co , f i b r o m i a l g i a r e u -
So n h i p e r s o m n i as q u e d u r a n m i n u t o s u h o r as:
m át i ca).
•
Sín d r o m e d e ap n ea d el su eñ o (véase secci ó n d e N eu m o l o g ía).
N ar c o l e p s i a (sín d r o m e d e n ar co l ep si a- cat ap l ej ía o d e Cél i n eau ): se
Q
RECUERD A
Ot r as enf er m edades p o r p r iones son la en f er m ed ad d e Cr eut zf eldt Jakob, la en f er m ed ad de Gerskmann- Straüssler- Scheinker y el Ku r u .
d a so b r e t o d o e n j ó ven es (m en o r es d e 3 0 añ o s). N o ex i st en d i f e r e n ci as en t r e sex o s. H a y f act o r es g en ét i co s i m p l i c a d o s : aso ci aci ó n al
H LA - D R1 5 (an t es D Rw 2 ) casi 1 0 0 % e n l a r az a c au c as i an a;
ag r u -
p aci ó n f a m i l i a r (en m o d e l o s an i m al e s c o n p at r ó n au t o só m i co r ece-
65
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
si v o ). Si en d o u n a al t er aci ó n d e l a n eu r o b i o l o g ía d el su eñ o , p u e d e
Secundarias a ot r os t r ast or n os
d e b u t a r t r as a l g u n a si t u aci ó n est r esan t e q u e d esest r u ct u r e el su eñ o
n o r m a l d u r a n t e u n as sem an as.
Psi q u i át r i co s ( c o m o p o r e j e m p l o : l a d ep r esi ó n "at íp i ca", el t r as t o r n o af ect i v o es t ac i o n al , l a d ep r esi ó n en ad o l escen t es) y m éd i co s ( b e n z o d i a c e p i n as, h i p o t i r o i d i s m o , h i p o g l u c e m i a , en cef al o p at ía h ep át i ca, A CVA s ).
Clínica
T i e n e u n a t et r ad a si n t o m át i ca (sól o en el 1 4 % d e l o s caso s) q u e es l a
s i g u i en t e:
•
A t aq u e s d e su eñ o i n c o e r c i b l e d e b r e v e d u r aci ó n (m i n u t o s ): ap ar e c e
en t o d o s l o s p ac i en t es y p u e d e d ar l u g ar a ac c i d en t es ; se aso ci a a
8.5. Parasomnias
m a l a c a l i d a d d el su eñ o n o c t u r n o .
•
Cat ap l ej ía: p ér d i d a d e t o n o m u s c u l a r c o n las e m o c i o n e s o c o n l o s
m o v i m i e n t o s b r u sco s (si n af ect aci ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a ) q u e
•
•
En las p ar as o m n i as el p ac i e n t e n o se q u e j a d e l a c a n t i d a d o d e l a c a -
var ía d esd e l a p t o si s m a n d i b u l a r h ast a l a p ar ál i si s y r esp et a l a m u s -
l i d a d d el su eñ o ; su p r eo cu p aci ó n so n l o s f en ó m en o s ex t r añ o s q u e l e
c u l a t u r a e x t r a o c u l a r y l a r es p i r at o r i a; s u p o n e l a ap ar i ci ó n d e u n f e -
s u c ed en c u a n d o est á d o r m i d o .
n ó m en o REM en v i g i l i a (at o n ía); p u e d e p r ec i p i t ar s e p o r e m o c i o n e s
•
So n a m b u l i s m o : d el su eñ o p r o f u n d o 3- 4 (se aso ci a al t er r o r n o c t u r -
i n t en sas; es p at o g n o m ó n i co d e l a e n f e r m e d a d (a u n q u e u n 2 0 % d e
n o ). Es m ás f r ecu en t e en l os n i ñ os var o n es ( 1 5 % al m en o s t i en e u n
l o s caso s n o l o p r esen t a). N o h ay q u e c o n f u n d i r cat ap l ej ía (q u e f o r -
ep i so d i o ) en t r e c u at r o y o c h o añ o s añ o s d e e d ad
m a p ar t e d e l a n ar c o l ep s i a) c o n c at al ep si a (r i g i d ez t íp i ca d e l sín d r o -
h ab i t u al m e n t e t r as la ad o l escen ci a; se co n si d er a u n a an o m al ía en el
d esap ar eci en d o
m e cat at ó n i co ).
d esar r o l l o d e l os m ec an i s m o s r eg u l ad o r es d el su eñ o , si n r el aci ó n c o n
Par ál i si s d el su eñ o : es u n f en ó m en o REM s i m i l a r a l a cat ap l ej ía,
e n f e r m e d ad p siq uiát r ica al g u n a (sal vo si ap ar ece en ed ad ad u l t a, p u es
p e r o só l o s u c ed e al d o r m i r s e o al d esp er t ar se (el p a c i e n t e n o se
en t o n ces p u ed en ex i st i r al t er aci o n es p si co p at o l ó g i cas o n eu r o l ó g i cas).
p u e d e m o v e r ).
El n i ñ o se i n c o r p o r a en la c am a, c a m i n a , o r eal i z a u n a ac t i v i d ad si n
A l u c i n a c i o n e s (so b r e t o d o vi su al es) al i n i c i o d el su eñ o (h i p n ag ó g i -
est ab l ecer c o n t ac t o c o n el am b i e n t e (d o r m i d o ); p u e d e p r esen t ar so m -
cas) o al d esp er t ar se (h i p n o p ó m p i cas); es u n f en ó m en o REM .
n i l o q u i o s ; si est á can sad o o est r esad o au m e n t a el n ú m er o d e at aq u es;
n o t i en e t r at am i en t o esp ecíf i co (si es m u y f r ecu en t e o h ay acci d en t es,
se p u ed en d ar b en z o d i ac ep i n as p ar a r ed u c i r el su eñ o p r o f u n d o ).
Diagnóstico
•
T e r r o r e s n o c t u r n o s : ap ar e c e n en el su eñ o p r o f u n d o 3 - 4 , p o r l o q u e
so n t íp i co s d e las p r i m er as h o r as d e su eñ o ; si g u e u n c u r s o s i m i l ar
Es c l í n i c o y se r e a l i z a p o r es t u d i o s p o l i so m n o g r áf i co s: p r es en t an d i s -
al s o n a m b u l i s m o ( i n i c i o en l a i n f a n c i a , d esap ar i ci ó n t r as l a ad o l e s -
m i n u c i ó n d e l a l at e n c i a REM , c o n p o s i b i l i d a d d e i n i c i o d i r e c t o en REM
c e n c i a); el n i ñ o se m u est r a ag i t ad o , c o n u n a d escar g a
(f en ó m en o SOREM ); s o m n o l e n c i a ex c es i v a en el M SLT (t est d e l a t e n -
i n t en sa (t aq u i c ar d i a, t a q u i p n e a , su d o r aci ó n ) y sen saci ó n d e p án i co ,
ci a m ú l t i p l e d el su eñ o c o n l at en c i a d e su eñ o m e n o r d e c i n c o m i n u t o s ) ;
p e r m a n e c e es t u p o r o s o , y cu est a d esp er t ar l e, si n q u e p o r l a m añ an a
d i sm i n u ci ó n d e las f ases 3- 4 y a u m e n t o d e l as f ases 1- 2 (su eñ o m ás
r e c u e r d e l o s u c e d i d o ; n o su el e p r eci sar t r a t a m i e n t o ( b e n z o d i a c e p i -
v eg et at i v a
s u p e r f i c i a l ); l o s at aq u es d e su eñ o s u el en en t r ar d i r e c t a m e n t e en REM .
n as si r esu l t a m u y i n c ó m o d o p ar a el e n t o r n o ) (M I R 0 6 - 0 7 , 1 8 5 ; M I R
En l a h i p e r s o m n i a i d i o p át i ca, n o ex i s t e cat ap l ej ía n i las al t e r ac i o n e s
0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ).
p o l i so m n o g r áf i cas d e la n a r c o l e p s i a (p o r l o q u e r e s p o n d e p e o r al t r a t am i en t o ).
•
Pe s a d i l l a s : ap ar ec en en el su eñ o REM y, p o r t a n t o , so n m ás f r e c u e n -
t es en las ú l t i m as h o r as d e l su eñ o , l o q u e a y u d a a d i f er en c i ar l as d e
l o s t er r o r es n o c t u r n o s ; ad em ás el n i ñ o r ec u er d a u n su eñ o d esag r ad a b l e y t i e n e m i e d o d e v o l v e r a d o r m i r s e (n o h ay est u p o r , n i f en ó m e n o s v eg et at i v o s); en el c as o d e ad u l t o s , n o i m p l i c a p s i c o p a t o l o -
Tratamiento
g ía g r av e ( a u n q u e se aso ci a al t r as t o r n o p o r est rés p o st r au m át i co );
•
D e l a h i p e r s o m n i a : es t i m u l an t es an f et am ín i co s ( m e t i l f e n i d a t o , d ex -
n o p r eci sa t r a t a m i e n t o , p e r o si h ac e f al t a (p o r ser m u y f r ecu en t es),
t r o an f et am i n a).
se u san l o s an t i d e p r e s i v o s (s u p r i m e n el REM) (Tab l a 4 7 ) .
•
D e l o s f en ó m en o s REM (so b r e t o d o d e l a cat ap l ej ía): an t i d e p r e s i v o s .
•
M o d a f i n i l (ag o n i s t a ad r en ér g i co a- 1 ) p ar a l o s d o s t i p o s d e sín t o -
De ciclo lar g o
T i e n e n u n a d u r aci ó n d e d ías o d e sem an as.
•
Sí n d r o m e d e K l e i n e - Le v i n : h i p e r s o m n i a r ec u r r en t e en v ar o n es q u e
se aso ci a c o n h i p e r f ag i a y c o n al t er ac i o n es p si co p at o l ó g i cas ( c o n d u c t a sex u al a n o r m a l , a l u c i n a c i o n e s , sín t o m as af ec t i v o s ); se i n i c i a
en l a a d o l e s c e n c i a y d esap ar ece
•
Sueño prof undo NO REM
Sueño REM
Agitación
Sí (grit os)
No (no gr it os)
Cortejo vegetativo
Sí (t aquicar dia,
sudoración)
No, p er o t i en e m i ed o
y/ o ansiedad
¿Es difícil despertarle?
Sí
No
¿Recuerda al
despertarse?
No
Sí
¿Cuándo sucede?
1/ 3 inicial d e la noche
1/ 3 f inal de la noche
Asociaciones
Son am b u l i sm o
Trast orno por estrés
postraumático
Tratamiento
No necesario
(si acaso, BZD)
No necesario
(si acaso, AD)
H i p e r s o m n i a a s o c i a d a a l a m e n s t r u a c i ó n : f o r m a s i m i l ar al Kl ei n e-
Le v i n , en m u j er es y as o c i ad a a l o s c i c l o s m en s t r u al es ; t i e n e i g u al
t r a t a m i e n t o q u e l a an t e r i o r (a veces m e j o r a c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n al e s ).
66
Fase del sueño
c er c a d e l o s 3 0 añ o s d e e d a d ;
c o m o t r a t a m i e n t o , se u sa el l i t i o o l a c a r b a m a z e p i n a .
PESADILLAS
TERROR NOCTURNO
m as.
Tabla 47. Diagnóstico diferencial ent re t error noct ur no y pesadilla
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T r a s t o r n o d e l a c o n d u c t a e n l a f a s e R E M : p o r f a l l o d e l a i n h i b i ci ó n
Br u x i s m o : ap ar ec e en l a f ase 2 (n o - REM); se p r o d u c e n m o v i m i e n t o s
m o t o r a d e la f ase REM; a c t i v i d a d m o t o r a d e s o r d e n a d a (v i o l e n t a c o n
m as t i c at o r i o s (r ec h i n ar d e d i en t es) y t r i s m u s , c o n r i esg o d e d añ o d e
f r e c u e n c i a ), r e c o r d a n d o al d esp er t ar el c o n t e n i d o d el su eñ o (a d i f e -
l os d i en t es ; se p o n e n f ér u l as n o c t u r n as d e d escar g a d e n t a l .
r en c i a d el s o n a m b u l i s m o ) . Se v e, s o b r e t o d o , en a n c i a n o s , r e l a c i o n án d o se c o n d e t e r i o r o n eu r o l ó g i co o c o n l a t o m a d e p si co f ár m aco s;
p u ed e m ej o r ar c o n c l o n az ep am .
Casos clínicos r ep r esent at i vos
C o n s u l t a n u n o s p a d r e s p o r q u e su h i j o , d e c i n c o a ñ o s, l l e v a v a r i a s n o c h e s d e s p e r t á n -
Pe s a d i l l a s .
d o s e a g i t a d o c o m o si h u b i e r a s o ñ a d o a l g o q u e l e a n g u s t i a . C u a n d o a c u d e n a su l a d o
Ter r o r es n o ct u r n o s.
p o r l a n o c h e , e l n i ñ o les m i r a y d i ce p a l a b r a s q u e n o t i e n e n n i n g ú n si g n i f i ca d o . Al
Fo c o e p i l é p t i c o .
c a b o d e u n r a t o v u e l v e a d o r m i r s e y p o r la m a ñ a n a n o r e c u e r d a n a d a d e l o o c u r r i d o .
Di so m n i a.
El d i a g n ó st i co se r í a :
So n a m b u l i s m o .
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; RC: 2
67
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09
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA
Asp ect os esenciales
Orientación
MIR
D e los t r ast o r n o s i n f an t i l es,
p¡~)
En el au t i sm o i n f an t i l , coex i st en : (1) alt er aciones graves del lenguaj e, (2) alt er aciones del co m p o r t am i en t o
m ot or y (3) alt er aciones de la co n d u ct a so ci al .
fj"!
Es m u y f r ecuent e q u e haya ret raso m ent al asociad o y con vu l si on es. Se d esconoce su causa y n o ex ist en t r at am i ent os específicos. Su d eb u t es cl ar am en t e p r ecoz , manifestándose los p r i m er os síntomas en la l act an ci a.
[ Y]
No hay q u e o l vi d ar q u e, para el diagnóstico d e enuresis/ encopresis el niño t i en e q u e haber llegad o a la ed ad
en la cu al h ab i t u al m en t e se ad q u i er e el co n t r o l de los esfínteres (cuat r o años). En gener al, son retrasos m ad u rat ivos q u e se resuelven espontáneamente co n el t i em p o .
[~4~]
En el t r ast or no de La Tou r et t e, se present an t ics m ot or es y vocales de gran co m p l ej i d ad ; suele ir acom pañado
de ot ros t rast ornos m ent ales, sobre t o d o t r ast or no p or déficit de at ención y t r ast or n o ob sesi vo- com p u l si vo. Su
t r at am i en t o se r eal i z a co n antipsicóticos incisivos (antidopaminérgícos) co m o el h al o p er i d o l .
Ijf]
El t r ast or n o por déficit de at ención e h i p er act i vi d ad es el t r ast or no m en t al más f r ecu en t e en la edad i n f an t i l .
Su t r at am i en t o se r ealiz a co n est im ulant es anfetam ínicos (m et i l f en i d at o) q ue m ej o r an el r en d i m i en t o acad ém i co y r ed ucen los p r ob l em as de co m p o r t am i en t o .
s o l a m e n t e es i m p o r t a n t e
el t r a s t o r n o p o r d é f i c i t d e
at en ci ó n .
9.1. Retraso m ent al
Un a p er so n a c o n r et r aso m e n t a l t i e n e u n a c a p a c i d a d i n t e l e c t u al s i g n i f i c a t i v a m e n t e i n f e r i o r al p r o m e d i o (q u e se
sit úa en Cl m e n o r d e 7 0 ), q u e se i n i c i a an t es d e l o s 1 8 añ o s y q u e p r o d u c e d i f i c u l t a d d e ad ap t aci ó n a las e x i g e n ci as d el m e d i o . La p r e v a l e n c i a es d el 1 % , s i en d o m ás f r e c u e n t e en v ar o n es (1 , 5 : 1 ).
En un 3 0 - 4 0 % no se conoce la causa
Clínica
Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (3 0 %):
• Aberraciones cromosómicas esporádicas (síndrome d e Down por trisomía)
• Afectación pr enat al por tóxicos o inf ecciones
Los d éf i ci t af ec t an a la c a p a c i d a d
de
c o m u n i c ac i ó n , al c u i d a d o p e r s o n al , a
las h a b i l i d a d e s so ci al es, al r e n d i m i e n t o ac ad ém i c o y l ab o r al o a l a c a p a c i d a d d e a u t o c o n t r o l . Los t r ast o r n o s d e
la c o n d u c t a
(i m p u l si vi d ad ,
ag r e s i v i -
d ad ) so n e s p e c i a l m e n t e l l am at i v o s en
al g u n o s caso s, ex acer b án d o se c o n l o s
t ó x i co s ( a l c o h o l ,
Pr esen t an
BZD ).
t r ast o r n o s
m en t al es
con
m a y o r f r e c u e n c i a (t r es o c u a t r o veces
m ás) q u e l a p o b l aci ó n g e n e r al , a v e ces c o m o c o n s e c u e n c i a
d e la m i sm a
Influencias am bientales y trastornos mentales (1 5 - 2 0 %):
• Privación am b i en t al
• Au t i sm o
Problemas del em baraz o y perinatales (1 0 %):
• Malnutrición f et al (GR)
• Pr em at ur id ad , hi p ox i a, lesiones d el p ar t o
Enferm edades hereditarias (5 %):
• Errores innat os del m et ab o l i sm o
• Aberraciones cromosómicas t ransm isibles (síndrome del X frágil)
Enferm edades adquiridas durante la infancia (5 %):
•
Inf ecciones, t r aum at i sm os, epilepsia
Tabla 48. Causas de retraso m ent al
cau sa d e l r et r aso y o t r as d e f o r m a i n (T)
Pr e g u n t a s
d e p e n d i e n t e ; so n h ab i t u al es el t r as t o r n o p o r d éf i ci t d e at en ci ó n c o n h i p e r a c t i v i d a d , l os t r ast o r n o s d el est ad o d e
án i m o y las est er eo t i p i as m o t o r as (p . ej . : b a l a n c e o d el c u e r p o , g i r o s d e l a c ab ez a, p al m ad as ); el r et r aso m e n t a l
m o d i f i c a l a ex p r esi ó n d e l a e n f e r m e d a d m e n t a l , h a c i e n d o d i f íci l el d i ag n ó st i co ("p si co si s i n j er t ad as " ).
- MIR 04- 05, 183
- MIR 03- 04, 7
- MIR 02- 03, 111
- M I R9 8 - 9 9 F,
164
•
68
El sín d r o m e d e D o w n se aso ci a a d e m e n c i a d e A l z h e i m e r d e i n i c i o p r e c o z .
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Diagnóstico
•
T r a t a m i e n t o : es si n t o m át i co (an t i p si có t i co s p ar a l a ag i t aci ó n ); p r e -
ci san d e g r an d es r ecu r so s so ci al es; se h a p r o b a d o t o d o t i p o d e f ár m ac o s (ser o t o n i n ér g i co s, n a l t r e x o n a , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , et c. ), c o n
escaso s r esu l t ad o s en g e n e r al .
Par a su d i ag n ó st i co se u san escal as d e i n t e l i g e n c i a (We s c h l e r (WA IS),
St an f o r d - Bi n et ) y escal as c o m p o r t a m e n t a l e s .
D e b e d i s t i n g u i r s e d e l o s t r ast o r n o s esp ecíf i co s d el a p r e n d i z a j e y d e l a
Ot r os t r ast o r n o s gener aliz ad os d el d esar r ol l o
c o m u n i c ac i ó n , d e l o s t r ast o r n o s g e n e r al i z ad o s d e l d e s ar r o l l o y d e las
d e m e n c i a s d e ap ar i ci ó n en l a i n f a n c i a (el n i ñ o h ab r ía a l c a n z a d o u n
d e s ar r o l l o a d e c u a d o q u e l u e g o p er d er ía).
•
Sí n d r o m e d e A s p e r g e r : s i m i l a r al t r as t o r n o au t i st a, p e r o s i n af ec t a-
ci ó n d el l en g u aj e, d e las f u n c i o n e s i n t el ec t u al es o d e l a c a p a c i d a d
d e a u t o c u i d a d o (" au t i s m o b e n i g n o " ) .
•
9.2. Trastornos generalizados
del desarrollo
T r a s t o r n o d e s i n t e g r a t i v o i n f a n t i l (sín d r o m e d e H e l l e r ): se p r o d u c e u n
d es ar r o l l o n o r m a l d u r an t e l o s d o s p r i m e r o s añ o s, c o n p ér d i d a p o st er i o r d e l o a d q u i r i d o (d e m e n c i a i n f an t i l o au t i s m o d e i n i c i o t ar d ío ).
•
Sí n d r o m e d e Re t t : t i e n e l u g ar u n a d et en ci ó n d el d e s a r r o l l o c o g n i t i -
v o t r as u n p e r i o d o d e n o r m a l i d a d d e c i n c o m eses; c o n l l e v a d i s m i n u ci ó n d el p er ím et r o c r an eal y r et r aso p s i c o m o t o r g r ave; est á d esc r i t o casi e x c l u s i v a m e n t e en n i ñ as.
Tr ast or no aut ist a
(au t i sm o i n f an t i l , síndrom e d e Kanner)
9.3. Trastornos de la eliminación
•
Ep i d e m i o l o g í a : t i e n e u n a p r e v a l e n c i a d e en t r e d o s y c i n c o caso s p o r
1 0 . 0 0 0 h ab i t an t es (es c i n c o veces m a y o r en v ar o n es).
•
Et i o l o g í a : las cau sas esp ecíf i cas d e l o s t r ast o r n o s g e n e r al i z ad o s d e l
Enuresis
d e s ar r o l l o se d e s c o n o c e n . Est os n i ñ o s t i e n e n p r o b l e m a s p ar a p r o cesar la i n f o r m aci ó n y so n n u m er o s as las an o m al ías en p r u eb as
p si co f i si o l ó g i cas, p e r o l o s est u d i o s c o n v e n c i o n a l e s , t a n t o an al ít i co s
La e n u r e s i s es l a al t er aci ó n d e l a p r e n d i z a j e d el c o n t r o l d el esf ínt er v e s i -
c o m o d e n e u r o i m a g e n , n o d et ec t an d e f o r m a c o n s i s t en t e al t er aci ó n
c a l , q u e se m an i f i e s t a c o m o l a em i si ó n d e o r i n a d u r a n t e el d ía o la
a l g u n a . En c o n s e c u e n c i a , sus cau sas si g u en s i e n d o d e s c o n o c i d a s .
n o c h e d e f o r m a r ep et i d a e i n v o l u n t a r i a . Só l o se d i ag n o s t i c a a p ar t i r d e
La a c t i t u d d e l o s p ad r es h ac i a el n i ñ o n o i n f l u y e d e f o r m a al g u n a
l o s c i n c o añ o s d e e d a d cr o n o l ó g i ca (c u at r o añ o s d e e d a d m e n t a l ) .
en su ap ar i ci ó n , a u n q u e q u i z á sí ex i st a u n c o m p o n e n t e g en ét i co -
•
h e r e d i t ar i o .
•
C l í n i c a : se d i f e r e n c i a en t r e l o s si g u i en t es t i p o s :
-
En u r e s i s p r i m a r i a : n u n c a se h a c o n s e g u i d o u n c o n t r o l d u r a d e r o
d e la m i c c i ó n .
C l í n i c a : p o r d ef i n i ci ó n , d e b u t a an t es d e l o s t r es añ o s, a u n q u e las p r i -
m er as m an i f es t ac i o n es se p u e d e n d et ec t ar al p o c o d el n a c i m i e n t o .
-
En u r e s i s s e c u n d a r i a : se co n si g u i ó al m e n o s u n añ o d e c o n t r o l .
Lo f u n d a m e n t a l es el d éf i ci t d e la i n t er acci ó n so ci al (au t i s m o ), c o n
au s en c i a d e r e c i p r o c i d a d s o c i al o e m o c i o n a l , escasez d e c o n t a c t o
A m b a s p u e d e n ser d i u r n a s , n o c t u r n as o m i x t as :
v i s u al , f al t a d e so n r i sa s o c i al y t e n d e n c i a al a i s l a m i e n t o .
-
En est o s p a c i e n t e s , d est ac a l a al t er aci ó n d e l a c o m u n i c a c i ó n , c o n
N o c t u r n a : es l a m ás f r e c u e n t e y se d a c o n m a y o r i n c i d e n c i a en
v ar o n es ; n o su el e d esp er t ar al n i ñ o , q u e v ac ía p o r c o m p l e t o su
r et r aso d e l d e s a r r o l l o d e l l e n g u a j e , l as d i f i c u l t a d e s p ar a i n i c i a r
v e j i g a casi s i e m p r e .
o so st en er u n a c o n v e r s a c i ó n , así c o m o el u s o e s t e r e o t i p a d o d e l
-
D i u r n a : es m e n o s h a b i t u a l y t i e n e el asp ect o d e " u r g e n c i a m i c -
l e n g u a j e o u n l e n g u a j e p e c u l i a r , d o n d e se af e c t a m ás l a c o m p r e n -
c i o n a l " , c o n p o l a q u i u r i a ; es m ás f r e c u e n t e en n i ñ as y se aso ci a a
si ó n q u e la ex p r esi ó n ; l a c o m u n i c a c i ó n n o v e r b a l est á t am b i én
p r o b l em as em o ci o n al es.
r e d u c i d a (M I R 9 8 - 9 9 F, 1 6 4 ) .
La c o n d u c t a es r e p e t i t i v a, si n f an t asía n i j u e g o c r e a t i v o , m a n i p u l a n
•
Et i o l o g í a : h ay ag r u p ac i ó n f a m i l i a r (an t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s e n l a
l os o b j e t o s d e f o r m a s i m p l e ; so n f r ec u en t es las est er eo t i p i as y l o s
m ay o r ía d e l o s caso s). En o c a s i o n e s , se e n c u e n t r a n
m a n i e r i s m o s ( m o v i m i e n t o s c o n f i n a l i d a d ex p r es i v a p e r o ex ag er ad o s
o i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o u r i n a r i o (en l as f o r m a s d i u r n a s ) ; casi l a
al t er aci o n es
en su f o r m a , c o m o asp av i en t o s c o n l o s b r az o s o g es t i c u l ac i o n es
m i t a d d e est o s p a c i e n t e s t i e n e u n v o l u m e n f u n c i o n a l v e s i c al r e -
f aci al es ex cesi vas); m an i f i e s t an r esi st en ci a a c u a l q u i e r c a m b i o , p r e -
d ucid o.
s e n t an d o e p i s o d i o s d e ag i t aci ó n . Su r esp u est a a l o s est ím u l o s es p a -
Se h a r e l a c i o n a d o l a en u r esi s n o c t u r n a c o n las p ar as o m n i as ( s o n a m -
r ad ó j i ca, d e s a t e n d i e n d o u n o s y p r es en t an d o r esp u est as
b u l i s m o ) ; si n e m b a r g o , n o se aso ci a c o n u n a f ase esp ecíf i ca, a u n q u e
ex ag er ad as
f r en t e a o t r o s (t r ast o r n o d e l a m o d u l aci ó n sen so r i al ).
se su el e d ar m ás en la p r i m e r a m i t a d d e l a n o c h e .
Se o b ser v a r et r aso m e n t a l , d e g r a d o m o d e r a d o , en el 7 5 % d e l o s
Los f act o r es e d u c a t i v o s n o p ar ec en d es en c ad en ar l a, p e r o sí h ay r e l aci ó n en t r e l a f o r m a s e c u n d ar i a y l o s f act o r es est r esan t es.
caso s (so b r e t o d o en las m u j er es ); al g u n o s p u e d e n p r esen t ar ci er t as
f ac u l t ad es h i p er t r o f i ad as (l ect u r a, m e m o r i a , m ú si ca), es t an d o las d e -
•
C u r s o y p r o n ó s t i c o : las r em i s i o n es esp o n t án eas so n f r ec u en t es. La
m a y o r e d ad c o n d i c i o n a u n p eo r p r o n ó st i co , s i e n d o h ab i t u al es las
m ás g r a v e m e n t e af ect ad aszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(idiots savants). U n 2 5 % d e l o s p ac i en t es
r ecaíd as esp o r ád i cas.
p r esen t a c o n v u l s i o n e s (M IR 0 3 - 0 4 , 7 ).
C u r s o y p r o n ó s t i c o : el c u r s o es c o n t i n u o ; só l o u n t e r c i o al c an z a
•
T r a t a m i e n t o : l o m ás ef i caz so n l o s si st em as d e " a l a r m a "
b asad o s
c i er t a i n d e p e n d e n c i a (l o s d e m a y o r i n t e l i g e n c i a y c o n m e n o r e s p r o -
en el c o n d i c i o n a m i e n t o . La d es m o p r es i n a ( D D A V P) i n t r an asal o l o s
b l em as c o n el l en g u aj e); se d i s c u t e si ex i st en n o r m a l i z a c i o n e s c o m -
an t i d ep r esi v o s t r i cícl i co s ( i m i p r a m i n a ) so n al t er n at i v as p ar a caso s r e -
p l et as ( 1 - 2 %d e l o s caso s).
si st en t es.
69
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
Encopresis
Et i o l o g í a : ex i st e u n a i m p o r t a n t e aso ci aci ó n g en ét i ca (se h er ed a l a
v u l n e r a b i l i d a d c o n car áct er au t o só m i co d o m i n a n t e ) ; s i e n d o m a y o r
l a p e n e t r a n c i a en v ar o n es. Par ece ex i st i r u n a al t er aci ó n d o p am i n ér -
T i e n e u n c o n c e p t o s i m i l ar a la en u r esi s (en est e caso , se r ef i er e al c o n -
g i c a.
t r o l d el esf ínt er an al ). Só l o se d i ag n o s t i c a a p ar t i r d e l o s c u a t r o añ o s.
T r a t a m i e n t o : l o s f ár m aco s m ás u t i l i z a d o s y ú t i l es so n l o s an t i p si có -
•
C l í n i c a : se d i f e r e n c i a n d o s f o r m as :
-
-
t i c o s ( h a l o p e r i d o l , p i m o c i d e ) p o r su acci ó n an t i d o p am i n ér g i ca, p e r o
Re t e n t i v a : aso ci ad a a est r eñ i m i en t o cr ó n i co ; se p r o d u c e d e p o -
l o s p ac i en t es l o s su el en d ej ar a l ar g o p l a z o p o r sus ef ect o s s e c u n -
si ci ó n p o r r e b o s a m i e n t o d e h eces b l an d as y c o n m o c o ; su el e
d ar i o s . Se u sa t am b i én l a c l o n i d i n a (si h ay t r as t o r n o p o r d éf i ci t d e
d eb er se a al t er ac i o n es f u n c i o n a l e s o an at ó m i cas.
at en ci ó n ) y l o s an t i d e p r e s i v o s (si h ay t r as t o r n o o b sesi v o ). La t er ap i a
N o r e t e n t i v a : es la en c o p r es i s p r o p i a m e n t e d i c h a ; se p r o d u c e n
c o n d u c t u a l p u e d e ay u d ar .
h eces n o r m a l e s , si n h i s t o r i a d e est r eñ i m i en t o ; u n 2 5 % d e l o s
caso s ad em ás p r esen t an en u r esi s. Ex i st en l o s si g u i en t es s u b t i p o s :
>
Co n t r o l a d e c u a d o , p e r o l a ev ac u ac i ó n es en si t i o s i n c o n v e n i en t es: se aso ci a a s i t u ac i o n es est r esan t es ag u d as.
>
Co n t r o l i n a d e c u a d o , al n o p e r c i b i r l a d ef ecaci ó n o n o p o d e r
c o n t r o l a r l a : se ve en el r et r aso m e n t a l y en las cl ases m en o s
f av o r e c i d as .
•
T r a t a m i e n t o : co n si st e en r eg u l ar l o s h áb i t o s i n t est i n al es y d i s m i n u i r
l o s f act o r es est r esan t es. N o h ay f ár m aco s ef i caces.
9.5. Trast orno por déficit
de atención e hip er act ivid ad
de la infancia
Pr o n ó s t i c o : a l o s 1 6 añ o s se h an r es u el t o casi t o d o s l os caso s.
Est e t i p o d e t r a s t o r n o se v e e n 3 - 5 % d e l o s e s c o l a r e s , s o b r e t o d o
v a r o n e s ( 1 0 : 1 ) , s i e n d o el t r a s t o r n o p si q u i át r i c o m ás f r e c u e n t e en l a
e d a d i n f a n t i l (M IR 0 4 - 0 5 , 1 8 3 ) . El i n i c i o d e b e p r o d u c i r s e an t es d e l o s
si et e añ o s d e e d a d .
9.4. Trastornos por t ics
•
C l í n i c a : se d i f e r e n c i a n t r es g r u p o s d e sín t o m as:
-
I n a t e n c i ó n : n o p r est a at en ci ó n en cl ase, c o m e t e er r o r es p o r d es-
c u i d o , n o se c en t r a n i t e r m i n a sus t ar eas, p ar ec e n o escu ch ar ,
Tics t r an si t o r i o s
p i e r d e co sas.
-
H i p e r a c t i v i d a d : n o se q u e d a q u i e t o en l a s i l l a, c o r r e y sal t a en s i -
t u a c i o n e s i n a p r o p i a d a s , h ab l a en ex ceso , n o so p o r t a ac t i v i d ad e s
Los t i cs so n m o v i m i e n t o s es t er eo t i p ad o s r áp i d o s, n o r ít m i co s, i n v o l u n -
d e o c i o t r an q u i l as.
t ar i o s y r ep et i d o s d e d e t e r m i n a d o s g r u p o s m u s c u l ar es ; se e x a c e r b a n
-
I m p u l s i v i d a d : se p r e c i p i t a en sus r esp u est as, n o esp er a en las
c o n el c a n s a n c i o y c o n la an s i e d ad , v a r i a n d o d e u n m ú scu l o a o t r o .
c o l as, i n t e r r u m p e l a a c t i v i d a d d e o t r o s, n o t o m a en c u e n t a l o s
Se v e n en u n 1 5 % d e l os n i ñ o s d e en t r e c i n c o y o c h o añ o s d e e d a d ,
ag r esi vo s y t i e n e n f a m a d e " m a l e d u c a d o s " ; al g u n o s d es ar r o l l an
so b r e t o d o v ar o n es .
t r as t o r n o d e c o n d u c t a al l l eg ar a l a a d o l e s c e n c i a .
p o si b l es r i esg o s d e sus act o s. Co n f r e c u e n c i a p ar ec en i r r i t ad o s,
Su el en d u r ar u n o s m eses; si p asan d el añ o , se c e n t r an en u n g r u p o
Et i o l o g í a : se aso ci a c o n d i s f u n c i o n e s cer eb r al es m ín i m as, aso ci án -
m u scu l ar co n cr et o y t i en d en a cr o n i f i car se.
d o se a r et r aso m e n t a l , t r as t o r n o p o r t i cs y o t r o s t r ast o r n o s m en t al es
i n f an t i l es .
En sus f a m i l i a s h ay an t eced en t es d e t r as t o r n o an t i s o c i al y a l c o h o l i s -
Tr ast or no de la Tou r et t e
m o en l o s p ad r es, y d e t r ast o r n o s h i st ér i co s en las m ad r es (se d i s c u t e
si se t r at a d e u n f ac t o r g en ét i co o d el ef ec t o d el a p r e n d i z a j e en el
sen o d e la f a m i l i a ) .
Est e t r as t o r n o es m ás f r e c u e n t e en v ar o n es (3 / 1 ), i n i ci án d o se an t es d e
H a y m a y o r c o n c o r d a n c i a en m o n o ci g ó t i co s.
l o s 1 8 añ o s.
•
C l í n i c a : ap ar ec en
Par ece ex i st i r u n d e f e c t o en l a c a p a c i d a d d e r eg u l ar l a r esp u est a
t i cs m o t o r e s s i m p l es (g u i ñ o s, m o v i m i e n t o s d el
an t e l o s est ím u l o s a m b i e n t a l e s ; se i n v o l u c r a u n a h i p o f u n ci ó n d o p a -
h o m b r o ) o c o m p l e j o s (t o car las co sas, h acer c ab r i o l as ), j u n t o c o n
m i n ér g i ca y u n d e f e c t o d el l ó b u l o f r o n t a l .
t i cs v o c al e s s i m p l es (car r asp eo , su sp i r o s) y c o m p l e j o s (p al ab r as o
Los f act o r es p s i c o s o c i al es so n c r u c i al e s p ar a su cr o n i f i caci ó n (r eac-
f r ases), a veces d e car áct er so ez (c o p r o l al i a), a p a r e n t a n d o u n c ar ác -
ci ó n d e l a f a m i l i a y d e l a escu el a an t e el t r as t o r n o , i m p l i caci ó n en el
t er i n t e n c i o n a l .
t r a t a m i e n t o ).
El p ac i en t e es c ap az d e f r en ar su ap ar i ci ó n , p er o a co st a d e u n a u -
•
m e n t o d e la an si ed ad y d e u n ef ect o " r e b o t e " (m ás t i cs, m ás i n t en so s).
En u n 5 0 % d e l o s caso s est á p r e c e d i d o p o r u n t r as t o r n o p o r d éf i ci t
v e n c i o n e s c o n l o s p ad r es y c o n l a escu el a). D e seg u n d a el ec c i ó n
d e at en ci ó n c o n h i p e r a c t i v i d a d q u e p r o d u c e c i e r t o r et r aso esco l ar ;
so n l o s an t i d ep r es i v o s ( a t o m o x e t i n a , t r i cícl i co s) (M IR 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ;
u n 4 0 % p r esen t an t r as t o r n o o b sesi v o . N o so n r ar as las al t er ac i o n es
c o n d u c t u a l e s , c o n ag r es i v i d ad o c o n d u c t a i m p u l s i v a , n i las al t er ac i o n es e m o c i o n a l e s .
En la ad o l e s c e n c i a se p r o d u c e el m o m e n t o ál g i d o , al ap ar ecer
70
T r a t a m i e n t o : en su m a n e j o se c o m b i n a n l os es t i m u l an t es an f et am í-
n i c o s (m e t i l f e n i d a t o ) c o n las t écn i cas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (i n t er -
M I R 0 0 - 0 1 , 1 7 1 ).
•
C u r s o y p r o n ó s t i c o : u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e si g u e p r e s e n t an d o
p r o b l e m a s d e f al t a d e at en ci ó n e h i p e r a c t i v i d a d en la e d a d a d u l t a .
la
Co n f r e c u e n c i a , se o b s er v a t r as t o r n o an t i s o c i al d e la p e r s o n a l i d a d y
c o p r o l a l i a , s i e n d o l o s d i e z p r i m e r o s añ o s d esd e el i n i c i o l o s p eo r es.
t r ast o r n o s p o r su st an ci as.
Desp u és t i e n d e a at en u ar se, p e r o en el 5 0 % d e l o s caso s h ay s ec u e-
Cu a n t o m ás p r e c o z sea el d i ag n ó st i co y el t r a t a m i e n t o , m a y o r p r o -
las s o c i o f a m i l i a r e s i m p o r t a n t e s .
b a b i l i d a d h ay d e l o g r ar l a r em i si ó n .
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Psiquiatría
9.6. Trastornos af ect ivos
y por ansiedad propios
de la infancia
•
•
T r a s t o r n o d e a n s i e d a d p o r s e p a r a c i ó n : p a d e c e n an g u st i a e x t r e m a
an t e l a sep ar aci ó n r eal o i m a g i n a d a d e las p er so n as c o n las q u e
m a n t i e n e u n v í n c u l o a f e c t i v o (l a m ad r e ); el n i ñ o a n t i c i p a d esg r aci as,
r ec h az a i r a l a es c u el a, n o q u i e r e q u e d ar s e s o l o , t i e n e p esad i l l as,
se q u e j a d e m ú l t i p l es sín t o m as so m át i co s (so b r e t o d o d i g est i v o s y
cef al ea).
M u t i s m o s e l e c t i v o : e q u i v a l e n t e a l a " f o b i a s o c i a l " d e l o s ad u l t o s ;
El t r a t a m i e n t o d e a m b o s t r ast o r n o s es l a c o m b i n ac i ó n d e las t er ap i as
so n n i ñ o s q u e n o q u i e r e n h ab l ar c o n g en t e p o c o c o n o c i d a , p r o v o -
c o n d u c t u a l e s y el a p o y o p at e r n o . Co n l o s añ o s, al g u n o s d e est o s p a -
c a n d o a i s l a m i e n t o en l a es c u el a. Pu ed en c o n f u n d i r s e c o n el d éf i ci t
ci en t es d esar r o l l ar án ag o r af o b i a.
a u d i t i v o o c o n el a u t i s m o .
r
Casos clínicos representativos
L
A c u d e n a l a c o n s u l t a u n o s p a d r e s c o n su h i j o d e 8 a ñ o s. T a n t o e l l o s c o m o l o s p r o f e -
1)
U n an si o l ít i co d e v i d a m e d i a c o r t a ,
so r e s e st á n p r e o c u p a d o s p o r q u e e l n i ñ o es m u y i n q u i e t o , n o p a r a e n c l a s e , s i e m p r e
2)
U n d e r i v a d o an f et am ín i co .
e st á m o l e s t a n d o y n o se c e n t r a n i u n m o m e n t o e n su s t a r e a s . Se d i a g n o s t i c a t r a s t o r n o
3)
Un n eu r o l ép t i co i n c i s i v o ,
p o r d é f i ci t d e a t e n c i ó n c o n h i p e r r e a c t i v i d a d . En l o r e f e r e n t e a l o s p s i c o f á r m a c o s ,
4)
Un an t i d ep r esi vo ,
¿c u á l se r í a su e l e c c i ó n ?
5)
U n an t i ep i l ép t i co .
M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2
71
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Psiquiat ría
10.
TRASTORNOS SEXUALES
r
Orientación
Aspect os esenciales
MIR
M u y p o c o p r e g u n t a d o . Es
pj~]
i m p o r t a n t e d escar t ar cau sas
o r g án i cas.
Los hom b r es co n su l t an sobre t o d o p or eyaculación p r ecoz y disfunción eréct il; las m uj er es p o r dism inución
del deseo y disfunción orgásmica (en el 3 0 %d e la población general en cada sex o). El t r at am i en t o es f u n d am en t al m en t e psicológico, ex i st i en d o sol am ent e fárm acos (sild enaf ilo) para cor r eg i r la disfunción eréct il. En
t odas las d i sf u n ci on es sex uales, hay q ue descart ar la ex ist encia d e f act ores orgánicos (sobre t o d o en f er m ed ades q u e af ect an a las f u n ci o n es vascular o neurológica, co m o la diabet es m el l i t u s).
10.1. Fisiología
La c o n d u c t a sex u al p ar ec e r eg u l ad a p o r l a r eg i ó n p r eó p t i ca d el h i p o t ál am o , q u e r ec i b e af er en ci as c o r t i c al es
y d e o t r as est r u ct u r as. El p l e x o sacr o es el ef ec t o r a n i v el g e n i t a l , p r eci sán d o se ad em ás u n a ad e c u ad a f u n ci ó n
v ascu l ar . H o r m o n a l m e n t e , es l a t est o st er o n a l a r es p o n s ab l e d e l a act i vaci ó n s ex u al , a u n q u e se e n c u e n t r a m u y
m e d i a d a p o r i n f l u e n c i a s cer eb r al es.
CAUSAS
Psicológicas
Médicas
• Tem or al fracaso
• Ansiedad asociada a la relación sex ual
• Problem as d e pareja
• Fatiga
• Depresión y ansiedad
Endocrinos:
- DM
- Hi p er p r ol act i n em i a
- Déficit d e andrógenos
y estrógenos (m enopausia)
• Problem as locales: inf ecciones,
vasculares,...
• Al coh ol i sm o
Farmacológicas
•
•
An t i h i p er t en si vos (B- bloqueant es,
reserpina, al f am et i l d op a)
• Psicofármacos (ant ldepresivos,
neurolépticos)
• Drogas d e abuso (cannabis, heroína)
Tabla 49. Etiología de los t rast ornos sexuales
10.2. Disfunciones sexuales
Se d e b e n a u n p r o b l e m a e n u n a d e l as f ases sex u al es o al d o l o r e n el c o i t o . Lo s t i p o s d e d i s f u n c i o n e s sex u al es
so n l o s si g u i en t es:
•
T r ast o r n o s
-
d el d eseo
sex u al:
D e s e o s e x u a l h i p o a c t i v o : d i sm i n u ci ó n o au s en c i a d e f an t asías o d e d eseo s d e a c t i v i d a d s ex u al , t e n i e n d o
en c u e n t a l a e d a d , el sex o y l as c i r c u n s t an c i as d e l a v i d a d el p a c i e n t e . Se p r o p o n e el u so d e t est o st er o n a
t r an sd ér m i ca p ar a m u j er es p o st m en o p áu si cas c o n est e p r o b l e m a , s i e m p r e y c u a n d o se c o m p r u e b e el
d éf i ci t h o r m o n a l .
-
T r a s t o r n o p o r a v e r s i ó n a l s e x o : r e c h az o e x t r e m o y p er si st en t e h ac i a el c o n t a c t o s ex u al , c o n evi t aci ó n d e l
m i sm o .
•
(T)
Pr e g u n t a s
- N o h ay p r eg u n t as M I R
r ep r esen t at i vas
72
T r ast o r n o s
-
d e la e x ci t aci ó n sex u al :
En l a m u j e r : d i f i c u l t a d p ar a o b t e n e r u n a l u b r i caci ó n a d e c u a d a h ast a l a t er m i n aci ó n d e l a a c t i v i d a d s ex u al .
En e l v a r ó n : d i f i c u l t a d p ar a o b t e n e r u n a er ec c i ó n a p r o p i a d a h ast a el f i n a l d e l a a c t i v i d a d s ex u al (d i s -
f u n c i ó n er éct i l ); " i m p o t e n c i a " es u n t ér m i n o g en ér i co q u e e n g l o b a d i f e r e n t e s d i s f u n c i o n e s sex u al es.
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Psiquiatría
Lo s i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o d i es t er as a ( s i l d e n a f i l o y s i m i l ar es ) se
DISFUNCIÓN
p r o p o n e n c o m o t r a t a m i e n t o p ar a est e t r a s t o r n o , si b i e n n o es-
(t odas p od rían d e b e r se
FASES
CARACTERÍSTICAS
t án e x e n t o s d e r i esg o s car d i o l ó g i co s, p o r l o q u e se r e c o m i e n -
a e n f e r m e d a d e s m é d i ca s
o a su st a n ci a s)
d a l a e v al u ac i ó n m éd i ca d e t o d o s l o s p ac i e n t e s c a n d i d a t o s a
•
d a r i o s d es ag r ad ab l es , c o m o e r e c c i o n e s p r o l o n g a d a s o f i b r o s i s
Inf luenciada p o r la
p er sonalid ad , motivación
e im p ulsos d e la persona
• Se d an las fantasías y los
deseos d e t ener relaciones
sex uales
d e l p e n e , p o r l o q u e s u e l e n d e j a r l o ; t am b i én se u san d i s p o s i -
•
u t i l i z a r l o s , así c o m o e x t r e m a r l a p r ev en c i ó n d e i n t e r a c c i o n e s
p el i g r o s as (n i t r at o s , i n h i b i d o r e s d e l a p r o t easa). En l o s caso s r e -
1».
f r ac t ar i o s , se p u e d e u sar u n a i n y e c c i ó n ¡n t r acaver n o sa d e su s-
Deseo
t an c i as v as o ac t i v as ( p r o s t a g l a n d i n a ) , q u e t i e n e n ef ect o s s e c u n -
t i v o s m ec án i c o s o p r ó t esi s (l o s p ac i e n t e s se s i en t en
b ast an t e
2 .
a
sat i sf ech o s c o n est e t r a t a m i e n t o ) .
Excitación
QzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
RECUERD A
La causa orgánica más f r ecu en t e d e disfunción eréctil es la vascular ,
esp ecialm ent e asociada a diabet es m el l i t u s.
D i s f u n c i ó n o r g á s m i c a (en l a m u j e r , f r i g i d e z y, e n el v ar ó n , eya-
Máximo placer
Liberación d e la tensión
sex ual
• Cont racciones rítmicas d e
los músculos perineales
y órganos r ep r od uct or es
pélvicos
c u l ac i ó n r et ar d ad a): es l a au s en c i a o el r et r aso d el o r g a s m o en el
•
3 .
a
Orgasm o
•
T r ast o r n o s
-
o r g á sm i co s:
t r an s c u r s o d e u n a r el aci ó n sex u al ad e c u ad a.
-
Ey a c u l a c i ó n p r e c o z : ey ac u l ac i ó n en r esp u est a a u n a e s t i m u l a -
4 .
ci ó n sex u al m ín i m a, an t es d e l o q u e l a p er so n a d esea (a veces
Resolución
a
an t es d e l a p en et r aci ó n ). Se p r o p o n e el u so d e d a p o x e t i n a (u n
•
•
Relajación m uscular
y g ener al ; bienest ar
• El h o m b r e es r ef r act ar lo a u n
n u evo or gasm o d u r an t e u n
t i em p o , q u e au m en t a con
la ed ad
ISRS d e ac c i ó n co r t a) p ar a est e t r as t o r n o , a u n q u e su t r a t a m i e n t o
T r ast o r n o s
-
•
Muj er : d i f i cu l t ad
de lubricación
• Hom b r e: disfunción eréctil
(también en la 3 y 4 fase)
• En am bos, dispareunia p o r
en f er m ed ad médica
a
a
•
•
Hom b r e: eyaculación precoz
Mu j er / h om b r e: d isf unciones
orgásmicas (f r igidez
eyaculación ret ardada)
•
Dolor d e cabeza p ost coi t al
•
Disforia p ost coit al
por dolor:
D i s p a r e u n i a (en m u j er es o v ar o n es): d o l o r g en i t al a s o c i a d o a l a
r el aci ó n s ex u al .
-
Deseo sex ual h i p o act i vo
Aversión al sexo
Tabla 50. Fases d e la conduct a sexual y sus t rast ornos
su el e ser f u n d a m e n t a l m e n t e p si co l ó g i co .
•
Sensación subj et iva d e
placer j u n t o a cam b ios
fisiológicos: t aq u i car d i a,
t aq u i p n ea, au m en t o d e
presión sanguínea,
erección, et c.
•
•
V a g i n i s m o : c o n t r a c t u r a d el t e r c i o e x t e r n o d e l a v ag i n a q u e i n t er -
10.3. Ot ros t rast ornos sexuales
f i er e c o n el c o i t o .
•
T r ast o r n o s
p o r l a e l e cci ó n d e l o b j e t o (p a r a f i l i a s): ex h i b i c i o n i sm o ,
Lo s h o m b r e s c o n s u l t a n p r e f e r e n t e m e n t e p o r ey ac u l ac i ó n p r e c o z y p o r
f e t i c h i s m o (o b j et o s), f r o t t e u r i s m o (r o c e casu al ), p e d o f i l i a (n i ñ o s),
d i sf u n ci ó n er éct i l , y las m u j er es p o r d i sm i n u ci ó n d e l d eseo y d i sf u n ci ó n
m a s o q u i s m o sex u al (su f r i r d o l o r o h u m i l l aci ó n ), s ad i s m o
o r g ásm i ca (en el 3 0 % d e la p o b l aci ó n g en er al en c ad a sex o ). En t o d o s
(p r o v o c ar d o l o r o h u m i l l aci ó n ), h i p o x i f i l i a (asf i x i a au t o er ó t i ca), cl i s-
el l o s , h ay q u e d i f e r e n c i a r l o s si g u i en t es asp ect o s:
m a f i l i a (en em as), et c.
•
•
sex u al
Se g ú n e l i n i c i o : so n p r i m a r i o s (se d a d u r a n t e t o d a l a v i d a) o s e c u n -
En g e n e r al , se as o c i an c o n t r ast o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d o a n i v el es
d ar i o s (ad q u i r i d o s ).
d e i n t el i g en ci a/ ed u caci ó n b aj o s y su el en c o n s u l t ar c u a n d o p r o d u -
Se g ú n e l c o n t e x t o : se c l as i f i c an c o m o g en er al o s i t u ac i o n al (su g i e-
cen p r o b l e m a s l eg al es. Se h a p r o p u e s t o el u so d e an t ag o n i st as d e l a
G n RH ("cast r aci ó n q u í m i c a" ) p ar a l o s p ed ó f i l o s r e i n c i d e n t e s .
r en p s i c o g e n i c i d a d ) .
d e l a i d e n t i d a d se x u a l (t r an sex u al i sm o ): r ec h az o d e
los
•
Se g ú n l o s f a c t o r e s e t i o l ó g i c o s .
•
T r a t a m i e n t o : p ar a l o s t r ast o r n o s p si c o sex u al es si n e n f e r m e d a d m é -
p at r o n es sex u al es s o c i a l m e n t e ac ep t ad o s , p r o m i s c u i d a d eg o d i st ó n i -
d i c a o p si q u i át r i ca q u e l o s j u s t i f i q u e , se r eq u i er e l a " t e r a p i a s e x u a l " ,
ca, o r i en t aci ó n sex u al eg o d i st ó n i ca. Req u i er en d e u n a ev al u ac i ó n
•
T r ast o r n o s
q u e u t i l i z a t écn i cas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (p . e j . : f o cal i z aci ó n sen -
p si co l ó g i ca p r o f u n d a an t e las p e t i c i o n e s d e ci r u g ía d e c a m b i o d e
so r i al ).
sex o .
73
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Psiquiat ría
11.
A PÉN D ICE. PSICOLOGIA M ÉD ICA,
EPID EM IOLOGÍA , N EURO Q UÍ M I CA
Asp ect os esenciales
Or i en t aci ó n
MIR
So n t e m a s d e m u y p o c a
p¡~)
La teoría psicoanalítica con ceb i d a p or Freud es m u y cuest ionada en la act u al i d ad . Se basa en la i m p or t an ci a
del desar r ollo psicológico inf ant il para la producción d e enf erm edades m ent ales en los ad ult os. Ut i l i z a una t erminología m u y especial, difícil d e com p r en d er p or los no i ni ci ad os. Da m ucha i m p or t an ci a a las m anif est aciones involunt ar ias (inconscient es) d e nuestra m ent e: sueños, act os f al l i d os, asociación l i b r e d e ideas. Se apoya
en un método ob ser vaci on al , no ex p er i m en t al , lo q u e p on e en en t r ed i ch o gran part e d e sus p lant eam ient os.
[2")
La teoría d el ap r en d i z aj e es la base d e las t erapias cog n i t i vas y co n d u ct u al es. Ho y en día, son las más
u t i l i z ad as para la corrección sintomática d e m u ch os t rast ornos m ent ales. Se ap oya en num er osos est udios
ex p er i m en t al es (Pavlov, Sk inner, Bandura) co n gran aplicación clínica.
Qfj
La teoría sistémica d a una i m p o r t an ci a esp ecial a los fenómenos d e com unicación int r agr up ales, d est acand o
su aplicación en t erapias f am i l i ar es.
i m p o r t a n c i a . Le e d p o r
e n c i m a l as d i f e r e n c i a s e n t r e
l o s t r es m o d e l o s p r i n c i p a l e s
d e p s i c o t e r a p i a . Es t u d i a d e l
esq u em a
ep i d em i o l ó g i co
d e l os n i vel es y f i l t r o s. D e
n eu r o q u ím i ca, es t u d i ad l a
l o cal i z aci ó n cer eb r al d e l o s
p r i n ci p al es n eu r o t r an sm i so r es
y p o c o m ás.
Los t rast ornos m ent ales son f recuent es en la población gener al, calculándose q u e u n 2 5 % d e la población
cum plirá cr i t er i os diagnósticos para algún t r ast or no en algún m o m en t o d e su vi d a.
["5"]
Con d i f er en ci a, los más d i ag nost i cad os p o r m édicos son los t rast ornos d ep r esivos, t an t o en At ención Pr im ar ia
co m o en At ención Esp ecializ ad a. Los t rast ornos d e ansiedad son los más f r ecuent es en la población gener al,
p er o m u ch os d e ellos no con su l t an co n los m édicos. Si se est udia a pacient es int er nados en unid ad es d e
agudos o en recursos para pacient es crónicos, el diagnóstico más f r ecu en t e es la esq u i z o f r en i a. Si este est ud io
se l l eva a cab o en los pacient es q u e con su l t an en un ser vi ci o m édico d e Ur g enci as (hospit alarias o ex t rahosp it alar ias), el diagnóstico más h ab i t u al es la crisis d e angust ia.
[~o~]
Las m ujeres t i en d en a sufrir más t rast ornos d e ansied ad y t rast ornos depresivos q u e los h om b r es, m ient ras q u e
éstos present an más t rast ornos p o r sust ancias.
[""7"]
Los p r i n ci p al es neur ot r ansm isor es i m p l i cad o s en t rast ornos m ent ales son la d o p am i n a, la n o r ad r en al i n a, la
ser ot on i n a, la acet i l co l i n a y el GABA.
[~8~j
La d o p am i n a y la n or ad r en al i n a son cat ecol am i n as d er ivad as d e la t i r o si n a.
J9~|
La d o p am i n a t i en e sus p r i n ci p al es núcleos en el m esencéfalo (sust ancia negra, área t egm ent al vent r al ) y
está i m p l i cad a en la producción d e síntomas psicóticos, la regulación m o t o r a ex t r ap i r am i d al y el ci r cu i t o d e
r ecom pensa cer eb r al , además d e regular la liberación d e p r o l act i n a.
jTp]
La n o r ad r en al i n a se liber a sobre t o d o en el zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
locus coeruleus
d e la p r o t u b er an ci a; se r el aci on a co n las crisis d e
angust ia y los t rast ornos depresivos.
[TT]
La ser ot onina n o es una cat eco l am i n a (es una i n d o l am i n a); p r oced e d el am inoácido triptófano y se p r o d u ce
en los núcleos d el rafe d el t r o n co cer eb r al ; i n t er vi en e en la regulación d el sueño y d e la alim ent ación, en los
t rast ornos ansiosos y depresivos, y en la regulación d e la i m p u l si vi d ad .
JT2]
La acet i l co l i n a se p r o d u ce en diversas regiones d el SNC (form ación r et i cu l ar d el t r o n co cer eb r al , núcleo
basal d e Meyn er t , et c.); está i m p l i cad a en las f u n ci o n es cog n i t i vas, siendo d e especial i m p o r t an ci a en la
en f er m ed ad d e Al z h ei m er .
jjjj
El GABA es el p r i n ci p al neur ot r ansm isor i n h i b i t o r i o d el SNC y su localización es u b i cu a; se i m p l i ca en la
regulación del sueño, la ansied ad y los fenómenos epilépt icos.
11.1. Psicología médica: psicot erapias
Po r p s i c o t e r a p i a se e n t i e n d e t o d a a q u e l l a t écn i ca q u e t r at a d e m o d i f i c a r el c u r s o d e u n a e n f e r m e d a d
m en t al
m e d i a n t e el d i ál o g o c o n el p ac i e n t e , ya sea d e f o r m a i n d i v i d u a l o en g r u p o , en p ar ej a o c o n t o d a la f a m i l i a . H a y
m ás d e 2 0 0 t écn i cas, l a m ayo r ía car en t es d e est u d i o s so b r e su v a l i d e z y c o n escasa b ase t eó r i ca. Las t r es t écn i cas
T)
Pr e g u n t a s
• MIR 05- 06, 1 5 5 , 1 5 7 , l í
- MIR 02- 03, 1 0 8
74
p r i n c i p a l e s so n las d er i v ad as d e las t eo r ías p si co an al ít i ca, d el a p r e n d i z a j e y si st ém i ca, a u n q u e c ad a v e z m ás se
t i e n d e a u n a p s i c o t e r ap i a i n t e g r ad o r a, en la q u e se c o m b i n e n e l e m e n t o s d e las t r es an t er i o r es ( c o m o l a t er ap i a
¡n t er p er so n al d i señ ad a p ar a el t r a t a m i e n t o d e l a d ep r esi ó n ).
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Teoría psicoanalítica (psicodinámica)
•
Cond icionam ient o
so ci al :
d esar r o l l ad o
p o r Ban d u r a.
q u e m u c h a s d e las c o n d u c t a s se a p r e n d e n o b s e r v a n d o
Est ab l ece
"m o d el o s"
(ap r en d i z aj e v i c ar i an t e ), s i e n d o c ap ac es d e ej er cer u n b u e n a u t o D e s ar r o l l ad a p o r Fr eu d . Sus p r i n c i p i o s b ási co s so n l o s si g u i en t es:
c o n t r o l so b r e n u est r a p r o p i a c o n d u c t a d esp u és d e an al i z ar las c o n -
•
s ec u en c i as q u e t u v o en o t r o s q u e l a l l e v ar o n a c a b o .
La est r u ct u r aci ó n d e l a m e n t e en t r es est r at o s o n i v el es (c o n s c i en t e,
p r e c o n s c i e n t e e i n c o n s c i e n t e ); d el i n c o n s c i e n t e , t e n e m o s n o t i c i a a
t r avés d e vías i n d i r ec t as (su eñ o s, act o s f a l l i d o s , sín t o m as d e las e n -
D es d e el p u n t o d e vi st a t er ap éu t i co , est o s t r es m o d e l o s d e c o n d i c i o n a -
f e r m e d ad e s m en t al es).
m i e n t o h an d a d o l u g ar a las t er ap i as c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s , c o n g r an
La d i f er en ci aci ó n d e t r es f u n c i o n e s d el p s i q u i s m o :
ap l i caci ó n en t r ast o r n o s d e an s i ed ad (f o b i as, o b sesi o n es), t r as t o r n o d e
-
El e l l o : r eú n e l o i n s t i n t i v o (l a " l i b i d o " ) ; en u n p r i n c i p i o , se d i o
l a al i m en t aci ó n , t r ast o r n o s d e c o n d u c t a , d e las p si co si s o d el r et r aso
m u c h a i m p o r t a n c i a a l a s e x u a l i d a d y a la ag r e s i v i d ad .
m e n t a l , et c.
El su p er yó : l o s o c i al , l o a p r e n d i d o (n o r m as, l eyes, p r o h i b i c i o n es).
-
El y o : c o n l a m i si ó n d e c o n e c t ar c o n la r e al i d ad (f u n ci ó n p r i m a -
Teoría sistémica
r i a) y d e a r m o n i z a r l a r el aci ó n en t r e el m u n d o i n s t i n t i v o (el el l o )
y el m u n d o n o r m a t i v o (el su p er yó ).
Est a t eo r ía se b asa en l a i m p o r t a n c i a d e l a c o m u n i c ac i ó n i n t e r p e r s o n al ,
La i m p o r t a n c i a d e l d e s a r r o l l o s ex u al i n f a n t i l (f ases o r a l , an al y
so b r e t o d o d e n t r o d e l n ú cl eo f a m i l i a r , c o m o e l e m e n t o c r u c i a l en el
f ál i ca), q u e c o n d i c i o n a l a ap ar i ci ó n d e u n t r a u m a f r u t o d e l en -
m a n t e n i m i e n t o d e c o n d u c t a s an o r m al e s . T r ab aj a en sesi o n es d e g r u p o
f r e n t a m i e n t o e n t r e l o i n s t i n t i v o y l o n o r m a t i v o , t r a u m a q u e es r e -
f a m i l i a r , u t i l i z a n d o i n t e r v e n c i o n e s d e las d em ás t eo r ías (p si co d i n ám i -
p r i m i d o y s u p o n e l a c r eac i ó n d e u n c o m p l e j o l at e n t e ( c o n f l i c t o
cas, c o n d u c t u a l e s , c o g n i t i v as ) c o n el o b j e t i v o d e p r o v o c a r c a m b i o s en
l o s p at r o n es d e r el aci ó n . D es d e el p u n t o d e vi st a t er ap éu t i co , t i e n e su
i n co n sci en t e).
ap l i caci ó n f u n d a m e n t a l en el t r a t a m i e n t o a l ar g o p l a z o d e las en f er Par a est a t eo r ía, l o s sín t o m as d e las en f er m ed ad es su r g en d e l a t r an s f o r -
m ed ad es m en t al es , d e s t ac an d o su ap l i caci ó n so b r e d e t e r m i n a n t e s d e
m aci ó n d e la an g u st i a g en er ad a p o r el c o n f l i c t o i n c o n s c i e n t e m e d i a n t e
r ecaíd as (es q u i z o f r en i a) o c r o n i f i c a c i o n e s (d ep r esi ó n , an o r e x i a).
l o s " m e c a n i s m o s d e d ef en s a" , p ar a l i b e r ar l a al e x t e r i o r en u n a f o r m a
m ás t o l e r a b l e q u e l a o r i g i n a l .
D e s d e el p u n t o d e vi st a t er ap éu t i co , d i o l u g ar al p si co an ál i si s y a las
t er ap i as d i n ám i cas, m ás b r eves y f o c a l i z a d a s , d er i v ad as d e él . Se b a san en l a i n t er p r et aci ó n d e c u a l q u i e r m at e r i al q u e el p ac i e n t e ap o r t e
a t r avés d e l a l i b r e aso ci aci ó n d e i d eas (c o n esp eci al i m p o r t a n c i a d e
11.2. Epidemiología y salud
pública en psiquiatría
l o s su eñ o s y su f u n ci ó n si m b ó l i ca) y en el es t u d i o d e l o s f en ó m en o s
d e t r an s f er en c i a (s en t i m i en t o s q u e p r o v o c a el t er ap eu t a en el p aci en t e)
y d e c o n t r at r an s f e r e n c i a (s en t i m i en t o s q u e p r o v o c a el p ac i e n t e en el
Clasificación d e los t r ast or n os m ent ales
t er ap eu t a) (M IR 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ).
A c t u a l m e n t e , t a n t o l a t eo r ía c o m o el p r o p i o p si co an ál i si s so n m u y
Cl a si f i ca ci ó n
D SM
c u e s t i o n ad o s ; su p r i n c i p a l i n d i caci ó n ser ían l o s t r ast o r n o s d e l a p er s o El D SM es u n m an u al d i ag n ó st i co y est ad íst ico c r ead o en EE.UU., c u y a
n a l i d a d y l o s t r ast o r n o s n eu r ó t i co s.
ver si ón act u al es la DSM- IV- TR (2 0 0 4 ). Só l o c o d i f i c a t r ast o r n o s m en t al es.
Teoría d el ap r end iz aj e
Cl as i f i c a l o s t r ast o r n o s seg ú n sus sín t o m as m ás f r ec u en t es, si n en t r ar
en c o n s i d e r ac i o n e s et i o l ó g i cas; es u n a cl asi f i caci ó n " si n d r ó m i ca" , q u e
ag r u p a las e n f e r m e d ad e s en t o r n o a u n sín t o m a c o m ú n .
Se h a d e s a r r o l l a d o en t r es et ap as, p e r o t o d as el l as c o m p a r t e n l a i d ea
d e q u e l o s sín t o m as d e l as e n f e r m e d a d e s
m e n t al e s so n c o m p o r t a -
m i en t o s ap r en d i d o s, c o n s i d er an d o i m p o s i b l e acced er a l os f en ó m e-
Per m i t e u n d i ag n ó st i co " m u l t i a x i a l " c o n c i n c o ej es:
•
Ej e I: t r ast o r n o s cl ín i co s ( i n c l u y e n d o l o s i n f an t i l es , sal v o el r et r aso
m en t al ) y o t r o s p r o b l e m a s q u e p u e d a n ser o b j e t o d e at en ci ó n (ef ec-
nos i n co n sci en t es:
t o s s ec u n d ar i o s d e l o s p si co f ár m aco s, si m u l aci ó n ).
C o n d i c i o n a m i e n t o c l á s i c o : su au t o r f u n d a m e n t a l es Pav l o v . Est a-
b l e c e q u e l a aso ci aci ó n r ep et i d a en t r e u n est ím u l o q u e p r o v o c a
•
Ej e I I : t r ast o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d y r et r aso m e n t a l .
s i em p r e u n a m i s m a r esp u est a ( i n c o n d i c i o n a d o ) y o t r o i n i c i a l m e n t e
•
Ej e I I I : en f er m ed ad es m éd i cas.
n eu t r o ac ab a p o r p r o d u c i r q u e ést e o c a s i o n e u n a r esp u est a s i m i l ar a
•
Ej e I V : p r o b l e m a s p si c o so c i al es y a m b i e n t a l e s .
la o r i g i n a l (r esp u est a c o n d i c i o n a d a ) . El su j et o m a n t i e n e u n a a c t i t u d
•
p asi va an t e est e a p r e n d i z a j e , si n p o d e r i n t e r v e n i r v o l u n t a r i a m e n t e
Ej e V : ev al u aci ó n d e la r ep er cu si ó n d e l o s t r ast o r n o s so b r e l a a c t i v i -
d a d g l o b a l d el p ac i e n t e .
en su r esp u est a.
•
Cond icionam ient o
i n st r u m e n t al
u
operante:
su
au t o r
p r i n ci p al
es Sk i n n er . El est ím u l o i n i c i a l d e b e ser s e g u i d o d e u n a r esp u est a
Cl a si f i ca ci ó n C I E
(o p er aci ó n ) q u e d ar á l u g ar a u n a c o n s e c u e n c i a (r ef u er z o o cast i g o ),
c u y as car act er íst i cas d et er m i n ar án l a p r o b a b i l i d a d d e q u e esa r es-
Es u n a cl asi f i caci ó n i n t e r n a c i o n a l d e en f er m ed ad es c r ead a p o r l a O M S,
p u est a se m a n t e n g a , será el " i n s t r u m e n t o " d e l c o n d i c i o n a m i e n t o .
c u y a ver si ó n ac t u al es l a 1 0 . (1 9 9 2 ). I n c l u y e t o d as las en f er m ed ad es y
Aq u í, el s u j et o sí t i e n e l a c a p a c i d a d d e d i s c r i m i n a r en t r e est ím u l o s y
p r o b l e m a s m éd i co s (n o só l o l o s p si q u i át r i co s). Los t r ast o r n o s m en t al es
r esp u est as.
se a g r u p a n en l a secci ó n 5 . (F).
a
a
75
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M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r u g ía, 8 . ed i ci ó n
a
Se p ar ec e m u c h o a l a D SM en l a cl asi f i caci ó n y su g i er e t am b i én u n o s
El p r i m e r f i l t r o es la d eci si ó n d e c o n s u l t ar a u n m éd i co p o r eso s sín t o -
c r i t er i o s d i ag n ó st i co s. Per m i t e u n d i ag n ó st i co m u l t i a x i a l en t r es ej es.
m as. Cer c a d el 2 5 % d e las c o n s u l t as r eal i z ad as en A t en ci ó n Pr i m ar i a
•
Ej e I: d i ag n ó st i co s cl ín i co s (t r ast o r n o s m en t al es y m éd i co s).
p u e d e n at r i b u i r s e a al g ú n t r as t o r n o m e n t a l , p e r o u n p o r c e n t a j e i m p o r -
•
Ej e I I : d i s c ap ac i d ad e s p r o d u c i d a s p o r l o s t r ast o r n o s (en el p l a n o p er -
t an t e d e l o s af ec t ad o s n o va a c o n s i d e r ar n ec esar i o a c u d i r a c o n s u l t a ,
s o n al , f a m i l i a r , s o c i al , l a b o r a l , et c. ).
i n f l u i d o s p o r f act o r es c u l t u r al e s o p er so n al es.
Ej e I I I : f act o r es a m b i e n t a l e s y c i r c u n s t an c i al e s .
•
El s e g u n d o n i v e l est á c o n s t i t u i d o p o r l o s p ac i en t es q u e c o n s u l t a n en
Epidem iología d e los t r ast or n os m ent al es
A t en ci ó n Pr i m ar i a y t i e n e n u n t r as t o r n o m e n t a l . Pu ed en s u p o n er u n
1 5 - 3 5 % d el t o t al d e las p er so n as q u e c o n s u l t a n , a l c a n z a n d o q u i z á el
s e g u n d o o t er cer l u g ar en l o s m o t i v o s d e c o n s u l t a (t r as l o s p r o b l e m a s
r e l ac i o n ad o s c o n el ap ar at o r es p i r at o r i o ).
Resultados de los grandes estudios epidemiológicos
La m ay o r ía d e est as p er so n as v a a p r esen t ar se c o n sín t o m as so m át i El r e s u l t ad o d e l o s g r an d es est u d i o s ep i d em i o l ó g i co s d e las e n f e r m e d a -
co s, y v a n a r e c i b i r f u n d a m e n t a l m e n t e el d i ag n ó st i co d e " a n s i e d a d "
d es m en t al es est á r e s u m i d o en la T ab l a 5 1 .
o " d ep r es i ó n " , c o n u n a m p l i o s o l a p a m i e n t o e n t r e a m b o s d i ag n ó st i co s
( 4 0 % t r a s t o r n o m i x t o an s i o s o / d ep r es i v o ). En A t en c i ó n Pr i m a r i a , t a n t o
l a D SM c o m o l a CIE- 1 0 . p r o p o n e n u n a ser i e d e m o t i v o s d e c o n s u l t a
a
q u e d e b e n ser p r i o r i t a r i o s , y u n a cl asi f i caci ó n d e l o s t r as t o r n o s m e n t al es a d a p t a d a .
NEUROSIS
-
• TAG
• Fobia social
• TOC
• Hipocondría
ANSIEDAD (gr up o)
Pánico con o sin
agor af obia
• Fobias sim ples
• Hist eria
•
•
•
•
Suicidio
con su m ad o
AFECTIVOS
Trast orno
b ip olar
•
•
•
•
_
PSICOSIS
SUSTANCIAS
Al coh ol i sm o
toxicomanías
OTROS
Trast ornos
inf ant iles
• Retraso m en t al
• Apnea d el sueño
• Personalidad
ant isocial
Esquizofrenia
AFECTIVOS (gr upo)
Episodio
depresivo/ dist im ia
Síntomas atípicos
Ciclos est acionales
Ciclos rápidos
(bipolar II)
Int ent os
de suicidios
Paranoia
El s e g u n d o f i l t r o se d e b e a l a c a p a c i d a d d e d et ecci ó n d e t r ast o r n o s
m en t al es p o r el m éd i co d e A t en ci ó n Pr i m ar i a. Ésta v a a v er se i n f l u i d a
p o r f act o r es d el p a c i e n t e y p o r f act o r es d el m éd i co .
En t r e l o s f act o r es d el p a c i e n t e d est aca el t i p o d e q u e j a p r esen t ad a (l as
q u ej as p si co l ó g i cas se d et ec t an m e j o r ) , l a c a p a c i d a d d e ex p r esi ó n e m o c i o n a l (si es b aj a, p asar án i n a d v e r t i d o s c o n f r e c u e n c i a ), l o s a n t e c e d e n t es d e p r o b l e m a s p si q u i át r i co s, l a f r e c u e n c i a d e c o n s u l t a (si es al t a, se
d et ec t an m e j o r ) y l a s ev er i d ad d el t r as t o r n o (si p r o d u c e i n c a p a c i d a d
l ab o r al o p r o b l e m a s d e r el aci ó n ). Los m éd i co s q u e d et ec t an m a l l o s
t r ast o r n o s m en t al es su el en p ar ecer m e n o s em p át i co s y m ás t écn i co s,
r e a l i z a n d o u n a i n t er ven ci ó n m u y d i r e c t i v a en l a q u e i m p i d e n l a e x p r e si ón l i b r e d el p a c i e n t e .
-
-
Narcolepsia
• In som n i o
• Anor ex ia/ bulim ia
• Personalidades
histriónica, límite
y d ep en d i en t e
•
Ingresados: 0,5%
4.° filtro: hospitalización
Tabla 5 1 . Diferencias genéricas en los t rast ornos mentales
Salud m ent al: 4 %
3. filtro: salud m ental
er
Trastornos mentales en Atención Primaria
es detectados en Atención Primaria: 1 0 %
D a d o q u e la At en ci ó n Pr i m ar i a es la p u er t a d e en t r ad a al Si st em a N a c i o n al d e Sal u d , l a m ayo r ía d e l o s en f er m o s c o n t r ast o r n o s m en t al es v i si t an
2 ° f ilt ro: detección por el médico
a sus m éd i co s d e cab ecer a an t es d e ser r em i t i d o s a l o s ser vi ci o s d e Sal u d
M e n t a l . Go l d b e r g y H u x l e y h an d esc r i t o l o s c a m i n o s q u e r ec o r r en las
Pacientes en Atención Primaria: 2 2 %
p er so n as c o n t r ast o r n o s p si q u i át r i co s h ast a l l eg ar a v er a u n p s i q u i at r a,
d i vi d i én d o l o s en c i n c o n i vel es, sep ar ad o s p o r c u at r o f i l t r o s. Las c ar ac t eríst icas d e cad a f i l t r o d e t e r m i n a n q u é p aci en t es ac c e d e n al n i v el s u p er i o r . Así en l o s ser vi ci o s d e Sal u d M e n t a l ap en as se at i en d e al 1 0 % d e l o s
p aci en t es c o n t r ast o r n o s m en t al es q u e c o n s u l t an en At en ci ó n Pr i m ar i a.
1 . filtro: consulta al médico
er
Com unid ad : 25- 35%
El p r i m e r n i v e l l o f o r m a n t o d as las p er so n as c o n t r ast o r n o s m en t al es d e
u n a c o m u n i d a d . En l a p o b l aci ó n g en er al , l a t asa d e sín t o m as p si q u i át r i -
Figura 32. Esquem a d e Gold b er g y Hux ley
co s es m u y el ev ad a ( 6 0 - 7 0 %) , c o r r e s p o n d i e n d o q u i z á a u n 2 0 - 3 0 % d e
v er d ad er o s t r ast o r n o s (ci f r a q u e a l c a n z a el 5 0 % c u a n d o se c o n s i d e r a la
El t e r c e r n i v e l l o f o r m a n l o s p a c i e n t e s y a d e t e c t a d o s p o r el m é d i c o
p r e v a l e n c i a a l o l ar g o d e t o d a l a v i d a). En l o s est u d i o s ep i d em i o l ó g i co s
d e c a b e c e r a . D e n t r o d e l o s d i f e r e n t e s p r o g r a m a s d e A t en c i ó n Pr i m a -
m ás r eci en t es r eal i z ad o s en est e n i v e l , el t r as t o r n o m ás f r e c u e n t e a l o
r i a, se i n c l u y e n o b j e t i v o s p ar a l o s p a c i e n t e s c o n t r as t o r n o s m e n t a l e s ,
l ar g o d e la v i d a p ar ec e ser l a d ep r esi ó n (1 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
7%). La m i t a d d e l o s p ac i en t es
t al es c o m o l a r ed u c c i ó n d e l as t asas d e s u i c i d i o , l a m ej o r ía d e l a c a d e est e n i v e l n u n c a r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r su p r o b l e m a p si q u i át r i co .
76
l i d a d d e v i d a d e est o s p a c i e n t e s o l a a d e c u a c i ó n d e l o s t r a t a m i e n t o s
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Psiquiatría
f ar m ac o l ó g i c o s a l o s p r o t o c o l o s d i señ ad o s p o r l as So c i e d a d e s C i e n -
R e c e p t o r e s : se d i f e r e n c i a n d o s f a m i l i a s d e r ecep t o r es ad r en ér g i -
-
t íf i cas. Seg ú n l o s m a n u a l e s d e A t e n c i ó n Pr i m a r i a , el d i ag n ó st i co m ás
co s ( a y B) c o n v ar i o s s u b t i p o s c a d a u n o ; a l g u n o s so n i n h i b i d o r e s
f r e c u e n t e m e n t e r e a l i z a d o e n est e n i v e l es l a d ep r esi ó n ( M I R 0 5 - 0 6 ,
(a2 p r esi n áp t i co s) y o t r o s ac t i v ad o r es (B2 p o st si n áp t i co s).
1 5 7 ).
R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : t r a s t o r n o d e an g u st i a/ p án i co ,
-
a b s t i n e n c i a d e o p i áceo s, t r ast o r n o s af ec t i v o s .
El zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
t e r c e r f i l t r o es l a d er i v aci ó n a s er v i c i o s e s p e c i a l i z a d o s d e Sal u d
M e n t a l (c r i t er i o s d e d er i vaci ó n a Psi q u i at r ía). Se h a d e t e c t a d o q u e se
d e r i v a c o n m a y o r f r ec u en c i a- a l o s p ac i en t es v ar o n e s , j ó v en es, q u e
Indolaminas
r eú n en p r o b l e m a s so ci al es y t r as t o r n o s m e n t al e s g r aves, so b r e t o d o si
h ay a b u s o d e t ó x i co s o i d eas s u i c i d as aso ci ad as, y q u e h an r e s p o n d i d o
•
m al a l o s i n t en t o s d e t r a t a m i e n t o (M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 5 ) .
Se r o t o n i n a / 5 - h i d r o x i - t r i p t a m i n a (5 H T ):
-
M e t a b o l i s m o : p r o c e d e d el am i n o ác i d o esen ci al t r i p t ó f an o , c o m -
p a r t i e n d o c o n las c a t e c o l a m i n a s u n a d e c a r b o x i l a s a ; se m e t a b o l i El c u a r t o n i v e l l o c o n s t i t u y e n l o s p ac i en t es q u e a c c e d e n a s er v i c i o s es-
z a t r as r ecap t aci ó n p o r l a M A O a 5 H I A A (áci d o 5 - h i d r o x i - i n d o -
p e c i a l i z a d o s , y q u e p o s t e r i o r m e n t e p u e d e n ser v a l o r a d o s p ar a su i n g r e -
l acét i co ).
so (cr i t er i o s d e i n g r eso e n Psi q u i at r ía o c u a r t o f i l t r o (M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 0 ))
-
y q u e d a r f i n a l m e n t e i n t e r n ad o s ( q u i n t o n i v e l ). N o h ay q u e o l v i d a r q u e ,
L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : sus n eu r o n as se a g r u p a n en l o s n ú cl eo s
d el r af e d el t r o n c o en cef ál i co (r o st r al es y c au d al es).
a c t u a l m e n t e , se r e c o m i e n d a q u e el i n g r eso d e l o s p ac i en t es p si q u i át r i -
-
co s se r eal i c e en u n i d ad e s d e Psi q u i at r ía i n t eg r ad as en l o s h o sp i t al es
R e c e p t o r e s : se c o n o c e n m u l t i t u d d e s u b t i p o s , i n t e r v i n i e n d o en
l a r eg u l aci ó n d e l a sed , l a c o n d u c t a s ex u al , el a p e t i t o , l a i n g est a
g en er al es d e Ár ea.
d e l íq u i d o s, el d o l o r , el vó m i t o , et c.
-
R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : t r ast o r n o s af ec t i v o s , t r ast o r -
n o s d el c o n t r o l d e l o s i m p u l s o s , t r as t o r n o o b s es i v o , b u l i m i a , esq u i z o f r e n i a , t r ast o r n o s p o r a n s i e d a d .
11.3. Bases neuroquímicas
de la psiquiatría
Histamina
D e r i v a d e l a h i s t i d i n a ; l o s n ú cl eo s n e u r o n al e s se a g r u p a n e n el h ¡-
p o t ál am o ; se r e l a c i o n a c o n al g u n o s ef ect o s s ec u n d ar i o s d e l o s p si -
Neur ot r ansm isor es m onoam inérgicos
Catecolaminas
•
D o p a m i n a (D A ):
-
co f ár m aco s (sed aci ó n , g a n a n c i a d e p eso ).
Acetilcolina
•
M e t a b o l i s m o : d e r i v a d e l a m i n o á c i d o t i r o s i n a , s i e n d o el p as o
l i m i t a n t e e n su sín t esi s l a h i d r o x i l ac i ó n i n i c i a l ( t i r o s i n a h ¡d r o x i l a s a ) ; es d e g r a d a d a a á c i d o h o m o v a n í l i c o ( H V A ) p o r l a
MAO
d eg r ad án d o se (acet i l co l i n est er asa) a c o l i n a , q u e es l u e g o r ec ap t ad a.
•
( m o n o - a m i n o - o x i d a s a ) i n t r a c e l u l a r (t r as h a b e r s i d o r e-
-
g r i ses p r o f u n d o s (n ú cl eo b asal d e M e y n e r t ) .
•
L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : se d i f e r e n c i a n c u a t r o c i r c u i t o s .
>
T u b e r o i n f u n d i b u l a r : q u e r eg u l a l a l i b er aci ó n d e p r o l a c t i n a
R e c e p t o r e s : m u scar ín i co s y n i co t ín i co s, d e l o s q u e h ay v ar i o s s u b t i -
p o s, s i e n d o f r e c u e n t e l a ex i s t en c i a d e c o n e u r o t r a n s m i s o r e s .
•
p o r l a h i p ó f i si s, i n h i b i d a p o r l a d o p a m i n a .
>
L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : m u y e x t e n d i d a , c o n p r e f e r e n c i a p o r el cór -
t ex c e r e b r a l , l a f o r m aci ó n r e t i c u l ar d e l t r o n c o c er eb r al y l o s n ú cl eo s
c a p t a d a ) y l a C O M T ( c a t e c o l a m i n a - o x i - m e t i l t r a n s f e r a s a ) ex t r acel u l ar .
M e t a b o l i s m o : p r o c e d e d e l a c o l i n a (q u e a su v e z l o h ac e d e l a m i -
n o áci d o ser i n a) y d e l ac et i l - c o en z i m a- A (co l i n a- acet i l - t r an sf er asa),
R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : r eg u l aci ó n d el su eñ o REM , f i s i o -
l og ía d e l a m e m o r i a , d e m e n c i a d e A l z h e i m e r .
N i g r o e s t r i a d o : i m p l i c a d o en l o s t r ast o r n o s e x t r a p i r a m i d a l e s
c o m o l a e n f e r m e d a d d e Par k i n s o n .
>
M es o l í m b i c o : r e l a c i o n a d o c o n l o s sín t o m as p si có t i co s.
>
M e s o c o r t i c a l : i m p o r t a n t e en l a p r o d u cci ó n d e sín t o m as d e f i -
Am inoácidos n eu r ot r an sm i sor es
c i t ar i o s e n l a e s q u i z o f r e n i a .
Activadores
-
-
R e c e p t o r e s : se a d m i t e l a ex i s t en c i a d e c i n c o d i f er en t es , s i e n d o el
m ás i m p o r t a n t e el D 2 , r e l a c i o n a d o c o n l a p o t e n c i a an t i p si có t i ca
G l u t a m a t o : m u y e x t e n d i d o en cór t ex e h i p o c a m p o ; se l e i m p l i c a e n
d e l o s an t i p si có t i co s cl ási co s.
e n f e r m e d ad e s n eu r o l ó g i cas ( H u n t i n g t o n , e p i l e p s i a, ELA), l a e s q u i z o f r e n i a y l o s ef ect o s d e al g u n o s t ó x i co s (k e t a m i n a / f e n c i c l i d i n a ).
R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : e s q u i z o f r e n i a , sín t o m as p s i -
có t i co s d e l o s t r ast o r n o s af ec t i v o s y l as d e m e n c i a s , t o x i c o m a -
•
Asp ar t at o .
n ías ( c i r c u i t o d e r e c o m p e n s a c er eb r al ), sín d r o m e d e Gi l íes d e l a
To u r et t e.
Inhibidores
N o r a d r e n a l i n a / n o r e p i n e f r i n a (NA/ NE):
-
M e t a b o l i s m o : d er i v a d e l a d o p a m i n a ; l a n o r a d r e n a l i n a c er eb r al
se c a t a b o l i z a a M H PG ( m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) a t r avés d e l as
-
•
G A B A : es el n eu r o t r an s m i s o r i n h i b i d o r p o r e x c e l e n c i a, a m p l i a m e n t e
d i s t r i b u i d o en el SN C, f u n d a m e n t a l m e n t e en l o s si st em as d e r et r o al i -
m i s m as e n z i m a s .
m en t aci ó n ; se d i f e r e n c i a n d o s r ecep t o r es; el GA BA - A est á a c o p l a d o
L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : l o s c u er p o s n eu r o n al es se a g r u p a n s o -
a u n c an al d e c l o r o , y es d o n d e act ú an las b e n z o d i a c e p i n a s (a t r avés
b r e t o d o en el t r o n c o c er eb r al zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(locus
coeruleus).
d e su p r o p i o r ecep t o r , l l a m a d o Q ) y l o s b ar b i t ú r i co s (q u e se u n e n al
www.mislibrosmedicina.blogspot.com
M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r ug ía, 8 . ed i ci ó n
a
p r o p i o can al ), q u e p o t e n c i a n l a ac c i ó n d el n eu r o t r an s m i s o r ; se h a
Neur ot r ansm isor es peptídicos
r e l a c i o n a d o c o n los t r ast o r n o s d e an s i ed ad , el c o r ea d e H u n t i n g t o n ,
l a ep i l ep s i a, et c. El r ec ep t o r GA BA - B es u n r ec ep t o r m et ab o t r ó p i co
d e m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a en Psi q u i at r ía; se h a r e l a c i o n a d o c o n
Co l e c i s t o c i n i n a , o x i t o c i n a , n e u r o t e n s i n a, v aso p r esi n a,
l a r eg u l aci ó n d el d o l o r y la es p as t i c i d ad ; el b a c l o f e n o act ú a en est e
d ó g en o s (en d o r f i n as , en c ef al i n as , d i n o r f i n a s ), s o m at o s t at i n a, c a n n a b i -
s u b t i p o d e r ec ep t o r p r o d u c i e n d o r el aj aci ó n m u s c u l ar .
•
o p i o i d es
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
n o i d es en d ó g en o s (an an d am i d a), . . . , c o n r el aci ó n m e n o s c l ar a
G l i c i n a : su ac c i ó n se l i m i t a al b u l b o y a la m éd u l a e s p i n al .
t r ast o r n o s m en t al es.
r
Caso clínico r ep r esen t at i vo
L
A t e n d e m o s a u n p a ci e n t e t r e m e n d a m e n t e p e sa d o , si e m p r e co n q u e j a s d i f e r e n t e s y
3)
d e l q u e a d e m á s t e n e m o s l a se n sa ci ó n d e q u e n o si g u e e n a b s o l u t o n u e s t r a s r e co -
4)
Di scu r so,
m e n d a ci o n e s.
5)
M u n d o i n t er n o ,
co n o cen
Lo s s e n t i m i e n t o s su b j e t i v o s q u e e l p a c i e n t e d e sp i e r t a
e n n o so t r o s se
Co n t r at r an sf er en c i a,
co m o :
M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ; RC: 3
78
1}
Desco n f i an z a.
2)
Tr an sf er en ci a.
en -
co n los
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