Altamiro

Flávio
 Sumário
Prefácio por Christian Coachman
vi Prefácio por Paulo V. Soares
vii Prefácio viii

01 Princípios Básicos de Toxina Botulínica

12

02
Análise Facial e
Documentação
Fotográfica 23

03
Músculos:
Técnica de Injeção e Localização
57

04 Casos Clínicos 109

Índice 148
03 Músculo
Occipitofrontal
(Ventre frontal)
Anatomia e localização
Função: It raises the eyebrows and is in part
re- sponsible for the “surprised” facial
Músculos: Técnica de Injeção e

expression.
Localização: Testa.
Origem: Pele do supercílio e de um embricamen-
to de fibras com os músculos prócero,
corrugador e orbicular dos olhos.
Inserção: : Gálea aponeurótica.
Fibras: VVerticais com inclinação de aproximada-
Localização

mente 30º.
Rugas: Horizontais, paralelas sobre a testa.

Localização e Marcação do Músculo

Marcação quando não se deseja arquear:
1. Pedir ao paciente que faça a mímica de surpresa
ou espanto.
2. Marcar um ponto em cada parte mais elevada da
ruga, considerando três linhas verticais: canto medial
do olho, pupila e canto lateral do olho.

Marcação quando se deseja arquear:

Fazer o mesmo descrito acima, mas não marcar a
linha correspondente à comissura externa do olho;
com isso, após a aplicação de TXB, a musculatura
desta região continuaria ativa, elevando a cauda
Tratamento para suavizar rugas e não da sobrancelha.
arquear as sobrancelhas
Marcação quando se deseja arqueamento intenso:
Fazer o mesmo descrito acima e adicionar um ponto
abaixo da cauda da sobrancelha para relaxar o mús-
culo orbicular dos olhos, o que, após aplicação de
TXB-A, diminuirá o antagonismo que este músculo
faz ao músculo occipitofrontal. Isto elevará a cauda
da sobrancelha.

Deve-se manter uma distância segura de 15

! mm acima do rebordo ósseo da órbita, no
ponto
que corresponde à pupila, para diminuir a chance
Tratamento para suavizar rugas e
de
difusão para o músculo levantador da pálpebra
arquear
superior, o que poderia causar ptose palpebral.

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 Protocolo de aplicação da Toxina Botulínica

frontal)
Músculo Occipitofrontal (Ventre
M Ú S C U L O OCCIPITOFRONTAL

Indicações • Suavizar as rugas da testa.

• Posicionar a sobrancelha (diferentes graus de arqueamento)..
• Quando esteticamente indicado, o arqueamento das sobrancelhas acentua
visualmente o formato triangular das faces, deixando-as com um aspecto mais
longo (dólicofacial).
• As blefaroptoses podem ser amenizadas com o arqueamento das
sobrancelhas.
• Correções de assimetrias podem ser feitas aplicando-se no paciente assimétrico
a marcação para arqueamento de um lado e do lado oposto fazer a marcação
para não arquear.
Contraindicações • Faces excessivamente triangulares pareceriam mais triangulares.
• Pacientes inseguros podem não aceitar o arqueamento das sobrancelhas.
• Contraindicações relatadas na bula de cada marca comercial de toxina
botulínica.
Atenção Este músculo não tem fibras na linha média, o que dispensa aplicação nesta
região.
Doses recomendadas Botox Dysport Xeomin
(por ponto) 2U, 3U, ou 4U 6U, 9U, ou 12U 2U, 3U, ou 4U

Local de aplicação Ventre frontal de cada ruga (em sua parte mais alta).

Agulha Tamanho Posição Inserção

8 mm (em relação à pele) 45º 1/3 da agulha

Suavização de rugas, sem arquear as Suavização de rugas e arqueamento das

sobrancelhas sobrancelhas

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03 Músculo
Temporal
Anatomia e localização
Função: Movimentar a mandíbula durante
a mastigação e durante a fala. Participa da
elevação da mandíbula, mas com menos
força que o músculo masseter. A especial-
Músculos: Técnica de Injeção e

ização deste músculo é a movimentação da

mandíbula e não apenas a elevação.
Localização: Têmporas.
Origem: Fossa temporal.
Inserção: Processo coronoide da
mandíbula.
Fibras: As fibras anteriores (verticais) elevam
Localização

a mandíbula, e as posteriores (oblíquas)

ret- raem a mandíbula.
Rugas: Não forma ruga, pois possui fáscia.

Localização e Marcação do Músculo

1. Pedir ao paciente para morder e relaxar, repetidas
vezes. Tocar a região temporal e, por palpação,
percebe-se qual é o ponto de maior volume do
mús- culo. A primeira marca deve ser feita neste
ponto.
O limite inferior da área palpável deste músculo é a
borda superior do arco zigomático.
2. Em casos de parafunção severa, pode ser necessária
a marcação de um segundo ponto, o qual deve ser
mar- cado anteriormente ao primeiro para que se
alcance apenas as fibras verticais que elevam a
mandíbula.

Observação: Em muitos casos, a marcação do primeiro

ponto Deve-se
é feita dentro
evitarda área do couro
aplicações cabeludo.
no feixe posterior
! do músculo temporal, pois estas fibras têm a
função de retrair a mandíbula, não tendo,
portanto, muita importância no tratamento
coadjuvante da parafunção.

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Protocolo de aplicação da Toxina Botulínica

Temporal
Músculo
M Ú S C U L O TEMPORAL

Indicações • Durante a fase de dentição mista quando o paciente apresenta para-

função severa.
• Coadjuvante nos casos de bruxismo cêntrico, excêntrico, diurno, notur-
no, moderados e severos.
• Antes de cirurgias bucomaxilofaciais em pacientes com parafunção.
• Coadjuvante nos tratamentos ortodônticos para descruzamento de
mordida em pacientes com parafunção.

Contraindicações • Pacientes que não apresentam parafunção.

• Crianças abaixo de 12 anos, que apresentam parafunção leve ou
moderada, podem ser tratadas apenas com injeções no masseter, que é o
músculo mais potente da mastigação e que, portanto, produz mais danos
na parafunção.
• Contraindicações relatadas na bula de cada marca comercial de
toxina botulínica.
Atenção O s pontos de aplicação de TXB neste músculo, quando não estão dentro
da área pilosa, podem gerar pequenos hematomas devido à
proximidade com os ramos parietais da artéria temporal superficial.
Aplicar na área pilosa é uma vantagem, pois esconde possíveis
hematomas.
Doses recomendadas Botox Dysport Xeomin
(por ponto) 5U 15U 5U

Local de aplicação Na têmpora, dentro e/ou fora da área pilosa, sempre no local em que as
fibras ficam mais volumosas durante a oclusão dos dentes.

Agulha Tamanho Posição (em relação à Inserção

8 mm pele) Perpendicular à 1/2 da agulha
lateral da face

Aplicação para bruxismo: vista Aplicação para bruxismo: vista de

frontal perfil

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03 Músculo
Prócero
Anatomia e localização
Função: Abaixar a porção medial das so-
brancelhas. Participa da expressão (mímica)
de preocupação.
Músculos: Técnica de Injeção e

Localização: Glabela.
Origem: Parte mais baixa do osso nasal
na raiz do nariz.
Inserção: Pele da fronte entre as
sobrancelhas.
Fibras: Longitudinais, abrindo-se na forma
de leque à medida que se unem ao
músculo occipitofrontal.
Localização

Rugas: Horizontais sobre a raiz do nariz.

Localização e Marcação do Músculo

1. Pedir ao paciente para fazer a mímica de “bravo”,
abaixando a porção medial das sobrancelhas, aprox-
imando-as do nariz.
2. Traçar uma linha horizontal correspondente à parte
mais profunda da pele na raiz do nariz, o que
coincide com a ruga horizontal, quando este sulco
(ruga) está presente. Este é o limite inferior visível
deste músculo.
3. O s limites laterais correspondem às duas rugas ver-
ticais entre as sobrancelhas, que correspondem ao
músculo corrugador do supercílio, que
geralmente se contrai conjuntamente com o
músculo prócero.
4. Marcar o ponto de maior elevação da pele.
Existe uma camada de gordura sobre este
! músculo, a Glabelae Fat Pad , que precisa
ser atravessada pela agulha durante a aplicação de
toxina, caso contrário a injeção será ministrada na
gordura e não no músculo. A profundidade da agulha
deve ser de 4 mm.

1
1
Protocolo de aplicação da Toxina Botulínica

Prócero
Músculo
M Ú S C U L O P RÓ CERO

Indicações • Suavizar a ruga horizontal da glabela na raiz do nariz.

• Amenizar a expressão de raiva.
• Modular o posicionamento da parte medial da sobrancelha.

Contraindicações • Pacientes com expressão de piedade, ou seja, quando a porção medial da

sobrancelha está mais alta que a porção lateral.
• Contraindicações relatadas na bula de cada marca comercial de toxina
botulínica.

Atenção O tratamento das rugas glabelares não envolve apenas este músculo,
mas também o músculo corrugador do supercílio.

Doses recomendadas Botox Dysport Xeomin

(por ponto) 4U ou 2U 10U ou 5U 4U 2U
(em dois pontos) (em dois pontos) (em dois pontos)

Local de aplicação Um ponto no ventre do músculo, que coincide com a linha média facial. Em
alguns casos raros este músculo não tem fibras na linha média, apresentando
um afunda- mento; nestes casos , aplicar um ponto em cada lateral da linha
média.
Agulha Tamanho Posição (em relação à Inserção
8 mm pele) Perpendicular à 1/2 da agulha
glabela

Aplicação: vista frontal Aplicação: vista de perfil

12
03 Corrugador do
Supercílio
Anatomia e localização
Função: Aproximar a porção medial das sobrance-
lhas da linha média facial e deprimi-las
discretamen- te. Ele participa da expressão
(mímica) e “preocupa- ção” e auxilia os músculos
Músculos: Técnica de Injeção e

prócero e orbicular dos olhos no fechamento

forçado dos olhos.
Localização: Ocupa a porção medial da sobrance-
lha, acima da área pilosa, ele é profundo ao
múscu- lo occipitofrontal e ao músculo orbicular
do olho.
Origem: Parte nasal do frontal na extremidade
medial do arco superciliar.
Localização

Inserção: Pele do supercílio na superfície

profunda na pele.
Fibras: Oblíquas, ascendentes no
sentido lateral.
Rugas: Verticais na região da glabela e quadran-
te superior interno da órbita. Sua ação sobre
o músculo prócero resulta nas linhas
longitudinais da glabela quando corrugado.”

Localização e Marcação do Músculo

1. Pedir ao paciente para fazer a mímica de “bravo”,
aproximando a porção medial da sobrancelha.
2. Traçar uma linha vertical dentro de cada uma das
duas rugas verticais, o que corresponde ao
limite medial deste músculo.
3. O s limites superiores e inferiores não precisam ser
marcados, pois são semelhantes à largura da
área pilosa da sobrancelha.
4. Marcar um ponto lateral a cada linha vertical
anterior- mente traçada, no ponto de maior
elevação da pele.

Quanto mais lateral à linha média facial for a

! apli- cação neste músculo, maior será a
proximidade
com o músculo levantador da pálpebra superior.
Isso aumenta a chance de ptose palpebral.

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Protocolo de aplicação da Toxina Botulínica

Supercílio
Corrugador do
C O R R U G A D O R D O SUPERCÍLIO

Indicações • Suavizar a ruga vertical da glabela na raiz do nariz.

• Amenizar a expressão de raiva.
• Modular o posicionamento da sobrancelha.

Contraindicações Contraindicações relatadas na bula de cada marca comercial de toxina

botulínica.

Atenção Este músculo é profundo ao músculo occipitofrontal e ao orbicular dos ol-

hos; sendo assim, inserir a agulha em 4 mm para atingir o músculo.

Doses recomendadas Botox Dysport Xeomin

(por ponto) 3U 6U 3U

Local de aplicação Um ponto na parte da pele que mais se eleva durante a mímica,
imediata- mente lateral às rugas verticais da glabela. Pouco acima do
início da área pilosa da sobrancelha.

Agulha Tamanho Posição (em relação à Inserção

8 mm pele) 45º 1/2 da agulha

Aplicação: vista frontal Aplicação: vista de perfil

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03 Orbicularis Oculi
Muscle
Anatomia e localização
Função: TFechar os olhos em uma ação de
esfíncter (parte orbital e palpebral), piscar parte
palpebral) e drenagem do líquido lacrimal
parte lacrimal).
Músculos: Técnica de Injeção e

Localização: Circula o olho.

Origem: Parte orbital - Parte nasal do pro-
cesso frontal da maxila, no ângulo medial do
olho e no ligamento palpebral medial. Parte
palpebral - ligamento palpebral medial.
Parte lacrimal - crista lateral posterior.
Inserção: Parte orbital - pele em volta do
Localização

olho, fonte e bochechas. Parte palpebral - na

rafe palpebral lateral e ligamento palpebral
lateral. Parte lacrimal - ao redor dos
canalículos lacri- mais e do saco lacrimal,
osso frontal, pele a glabela e glândula
lacrimal.
Fibras: Elípticas.
Rugas: Linhas cantais laterais, ou rugas perior-
bitais ou “pés de galinha”.

Localização e Marcação do Músculo

1. Pedir ao paciente para sorrir e manter o sorriso.
2. Marcar um ou mais pontos nas partes mais elevadas da
ruga na lateral do olho, em disposição circular. O
núme- ro de pontos dependerá da extensão da área
enrugada. A marcação deverá seguir um semicírculo
que circula a lateral da órbita. Guardar uma distância
de 10 mm entre cada um dos pontos, pois nesta
distância a difusão da toxina tratará a musculatura
eficazmente. Guardar ainda uma distância de 10 mm
de cada um dos pontos até o rebordo ósseo da órbita
para evitar possíveis difusões para os músculos que
movimentam o olho (músculo reto lateral e músculos
oblíquos superior e inferior).
3. Desenhar, por palpação, o nível horizontal do
rebordo ósseo do osso zigomático e guardar uma
distância de 10 mm da marcação mais baixa até ele.
Isso evita possíveis difusões para o músculo zigo-
mático maior.
Injeções na borda palpebral inferior podem
! deixá-la flácida, distanciando-a da conjuntiva
bulbar, causando um ectrópio, com consequente
lacrimejamento persistente e irritação no olho.

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Protocolo de aplicação da Toxina Botulínica

Orbicularis Oculi Muscle

ORBICULAR D O S O L HO S

Indicações • Suavizar as rugas cantais laterais ou periorbitais ou “pés de galinha”.

• Modular o posicionamento da sobrancelha.

Contraindicações Contraindicações relatadas na bula de cada marca comercial de

toxina botulínica.

Atenção Esta região é propensa a hematomas devido à proximidade com

a artéria zigomático-orbital.
O músculo orbicular dos olhos antagoniza o movimento do músculo
occipitofrontal e, sendo assim, aplicar um ponto na pele da cauda da
sobrancelha, pouco abaixo da área pilosa, relaxa o músculo
orbicular dos olhos e facilita o arqueamento das sobrancelhas pelo
músculo occipitofrontal.
O ponto mais alto marcado em cada olho deve ter o mesmo nível
hor- izontal, caso contrário uma sobrancelha pode ficar em altura
diferente da outra

Doses recomendadas Botox Dysport Xeomin

(por ponto) 2U–4U 6U–12U 2U–4U

Local de aplicação Um ponto de 10 mm lateralmente ao rebordo ósseo da órbita

Agulha Tamanho Posição (em relação à Inserção

8 mm pele) 45º 1/3 da agulha

Aplicação: vista frontal Aplicação: vista de perfil

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Altamiro Flávio, DDS, graduated from the
Federal University of Goiás College of Dentistry
in 1990 and went on to become a specialist in
dental prostheses at the Federal University of
Uberlândia in 1992. In 2010, he created a
continuing educa- tion course called “A Smile
for Each Face,” which included topics such as
facial analysis, digital planning, dental anatomy,
direct and indirect ve- neers, restorations,
botulinum toxin, facial fillers, and
viscosupplementation. He continues to teach
courses like this all over the world, and he also
teaches the specialization course in restorative
dentistry at the Brazilian Association of Dentistry
in Goiás. Dr Flávio is an accredited member of
the Brazilian Society of Aesthetic Dentistry and
a
founder of the Brazilian Society of Botulinum
Toxin and Facial Implants. He maintains a private
practice in Goiânia, Brazil.