Apostila Botox e Preenchimento

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 3
2 SOROTIPOS DA TOXINA E MECANISMO DE AÇÃO ........................................ 4
2.1 ATIVAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA .................................................................... 4
3 ANTIGENICIDADE E IMUNOGENICIDADE ........................................................ 5
3.1 INDICAÇÕES .......................................................................................................... 8
3.2 DOSE DA TB A ....................................................................................................... 8
3.3 APLICAÇÃO DA TB A ............................................................................................. 8
3.4 DILUIÇÃO VOLUME DE DILUIÇÃO X UNIDADE/VOLUME (U/ML) ........................ 9
3.5 PROCEDIMENTOS ................................................................................................. 9
3.6 RECOMENDAÇÕES ............................................................................................... 9
3.7 CONTRAINDICAÇÃO .............................................................................................. 9
3.8 PONTOS DE APLICAÇÃO .................................................................................... 10
3.8.1 Glabela .......................................................................................................... 10
3.8.2 Músculo prócero ........................................................................................... 10
3.8.3 Músculos corrugadores ............................................................................... 10
3.8.4 Músculo frontal ............................................................................................. 10
3.8.5 Músculo orbicular dos olhos ....................................................................... 10
3.9 EFEITOS ADVERSOS OU COMPLICAÇÕES ....................................................... 10
3.10 CUIDADOS E MANUTENÇÃO .............................................................................. 11
4 SORRISO GENGIVAL ........................................................................................ 11
4.1 TOXINA BOTULÍNICA PARA CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL ................ 11
5 O QUE É BRUXISMO? ...................................................................................... 12
5.1 CAUSAS ................................................................................................................ 12
5.2 SINTOMAS DE BRUXISMO .................................................................................. 13
5.3 TRATAMENTO DE BRUXISMO ............................................................................ 13
6 BIOSSEGURANÇA ............................................................................................ 14
7 PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO .............................. 15
7.1 O QUE É O PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO ................ 15
7.2 COMO É FEITO O PREENCHIMENTO FACIAL ................................................... 15
7.3 COMO USAR O ÁCIDO HIALURÔNICO ............................................................... 15
7.3.1 Preenchimento facial com ácido hialurônico injetável .............................. 16
7.3.2 Creme com ácido hialurônico ...................................................................... 16
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7.3.3 Cápsulas com ácido hialurônico ................................................................. 17
7.4 COMO AGE O ÁCIDO HIALURÔNICO ................................................................. 18
7.5 CONTRAINDICAÇÕES ......................................................................................... 18
7.6 IDADE MÍNIMA ...................................................................................................... 18
7.7 SESSÕES DE PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO ........... 18
7.8 RESULTADO DO PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO ...... 18
7.9 TEMPO DE DURAÇÃO DOS EFEITOS ................................................................ 19
7.10 CUIDADOS ANTERIORES.................................................................................... 19
7.11 OUTROS POSSÍVEIS USOS DO ÁCIDO HIALURÔNICO .................................... 19
7.12 CUIDADOS APÓS O PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO . 19
8 RELATO DE CASOS ......................................................................................... 20
9 RESUMO ............................................................................................................ 20
9.1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 20

9.2 RELATO DE CASO ............................................................................................... 21
9.3 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 22
9.4 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 24
10 MÚSCULO DA FACE ......................................................................................... 23
10.1 MÚSCULO DA FACE NA VISÃO ANTERIOR ....................................................... 23
10.2 MÚSCULO DA FACE NA VISÃO LATERAL .......................................................... 24

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1 INTRODUÇÃO A aplicação da toxina botulínica
Na nova área de estética, tal tipo A na estética fácil é um dos
como acontece em outras áreas da procedimentos mais realizados desde
odontologia, diagnóstico e a década de 90, amenizando os sinais
planejamento são indispensáveis para do envelhecimento.
a excelência estética facial. Para a São produzidas pela bactéria
viabilidade desses tratamentos, uma Clostridium botulinum. É uma bactéria
abordagem multidisciplinar, gram-positiva formadora de esporos,
empregando novas técnicas como a anaeróbicas e são encontradas no
toxina botulínica, materiais de solo. Quanto a sua estrutura, a
preenchimento e fototerapia, é um molécula de toxina botulínica é
elemento essencial de abordagem composta por uma cadeia
terapêutica para o tratamento de polipeptídica simples, em que a cadeia
diversas disfunções. Portanto, além pesada tem afinidade com a placa
dos procedimentos dentários, motora e relaciona-se com a
procedimentos novos e eficientes, que internalização da toxina, enquanto que
visam não só a restauração oral, mas a cadeia leve bloqueia a liberação de
também as restaurações orofaciais acetilcolina cálcio-dependente.
são utilizadas para o tratamento de um

sorriso gengival, distonia, espasmos
mandibulares, síndrome da disfunção
da articulação temporomandibular,
hipertrofia do masseter, dor orofacial, a
perda de apoio dos lábios, papilas
interdentais curtas ou espaço negro
entre os dentes e outras disfunções
epidérmicas.
Atualmente, a aplicação de
toxina botulínica é o procedimento não
cirúrgico mais comumente realizado
em vários países do mundo.

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2 SOROTIPOS DA TOXINA E
MECANISMO DE AÇÃO
Sabemos que a toxina
botulínica é uma neurotoxina
produzida pela bactéria Clostidium
botulinum (citada acima), que em
condições apropriadas a sua
reprodução, cresce e produz sete
sorotipos diferentes: A, B, C1, D, E, F
e G. Sendo o soro tipo A reconhecido
cientificamente o mais potente e o que 2.1 ATIVAÇÃO DA TOXINA
possui maior duração tratando-se de BOTULÍNICA
efeito terapêutico (complexo proteico Ligação – a cadeia pesada da
purificado de origem biológica e TB é responsável por sua ligação
classificado pela ANVISA como altamente específica a um receptor
medicamento biológico). Tratando-se (aceptor) localizado na membrana pré-
de mecanismo de ação essa toxina sináptica. Essa ligação é rápida e
inibe a liberação de irreversível, estimada in vitro e
neurotransmissores (Ex. Acetilcolina), aproximadamente 32 à 64min.
inserindo aos neurônios pré-sinápticos Internalização – através de
e proteínas responsáveis pela mecanismo de endocitose, a TB é
clivagem de encaixe e fusão das envolvida pela membrana celular, que
vesículas sinápticas para a membrana forma uma vesícula em volta dela e a
pré-sináptica. Além disso, a inibição da transporta para o interior da célula.
libertação de acetilcolina a toxina Redução translocação da ponte
botulínica também parece inibir a dissulfidica – após a internalização, a
libertação de neurotransmissores tais ponte dissulfidica é quebrada por um
como, noradrenalina, dopamina, processo ainda desconhecido. A parte
gama-aminobutirato, glicina, péptido terminal da cadeia pesada promove a
metiolina-encefalina, etc. penetração e translocação da cadeia

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leve através da membrana celular para 3 ANTIGENICIDADE E

o citoplasma da terminação nervosa. IMUNOGENICIDADE
Bloqueio (atividade enzimática
A formação de anticorpos
metaloprotease da cadeia leva) para
neutralizantes relatada especialmente
que a vesícula de acetilcolina se funda
nos pacientes que recebem altas
a membrana pré-sináptica e seja
doses sequenciais por longos
liberada na junção neuromuscular são
períodos, sendo a maior causa de
necessárias 3 proteínas de fusão
declínio das respostas ao tratamento
(SNARE proteins) a cadeia leve da TB
clinico.
tipo A provoca a clivagem enzimática
Os anticorpos que se formam
de uma dessas 3 proteínas (a proteína
são do tipo circulantes e neutralizantes
SNAP-25), impedindo a liberação do
de imunoglobulina G (Sposito M M M.
neurotransmissor. Esse processo
Toxina botulínica tipo A – propriedades
como desvernação química funcional e
farmacológicas e uso clínico).
não lesa o nervo ou altera a produção
A dose de toxina necessária
de acetilcolina, apenas a estrutura
para a estimulação de anticorpos em
responsável pela transmissão do sinal
humanos e não está determinada.
nervoso através da junção
Estatisticamente a formação de
neuromuscular (JNM). A fraqueza
anticorpos acontece nas injeções com
muscular começa após 24h de
doses superiores a 200U, em
aplicação, clinicamente pode ser
intervalos menores ou iguais a um mês
observada em 2 a 5 dias, completando
e injeções endovenosas acidentais.
o efeito máximo em duas semanas.
Assim, a formação de anticorpos é
dependente da dose e da frequência
da administração, bem como o uso
correto ou não do produto.
Conhecemos o sistema imunológico e
sabemos que existem a memória
cumulativa. Quando moléculas muito
grandes e de grande poder antigênicos
são aplicadas e intervalos curtos e em

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doses pequenas, pode ocorrer a botulínica tipo A – propriedades

vacinação. Pensando por esse lado, farmacológicas e uso clínico).
devemos ficar atentos, pois ao O poder antigênico da
proceder de forma acima descrita, neurotoxina na está relacionado com a
pode-se estar vacinando o paciente dose de LD50 injetada, mais com a
contra o medicamento. Assim, quantidade de toxina em nano gramas
“retoques” e/ou “correções” em prazos (proteína total) utilizada por injeção,
diferentes dos mencionados, devem uma vez que a resposta imune irá
ser evitados, independentemente do ocorrer contra a massa antigênica
número de unidades utilizadas no exposta (proteína total) por inoculação.
primeiro procedimento. (Sposito M M M. Toxina botulínica tipo
Este deve ser realizado como A – propriedades farmacológicas e uso
conhecimento da técnica e doses clínico).
corretas, evitando-se assim a Em sua formulação a TB A,
necessidade de ajustes posteriores. comercializada até 1998, uma
Por isso recomenda-se utilizar um aplicação de 300U, injetava-se entre
cadastro do paciente em sua primeira 75 a 150ng (nano gramas) de
e segunda aplicação tomando nota da neurotoxina. Atualmente apresenta
quantidade de unidades utilizadas em 33LD50, ou seja, as mesmas 300U,
cada ponto. Desta forma para próxima com a mesma potência terapêutica
aplicação será utilizada a quantidade anterior tem agora 9,9ng. Diminui a
correta evitando a correção posterior. exposição à proteína, diminuindo a
Estudos mostram que a antigênicidade, mesmo quando altas
formação de anticorpos em pacientes doses dos produtos são utilizadas.
tratados é rara (12 casos para 7mil Com a preparação inicial desse
tratamentos). Aqueles que produto, para se evitar o risco da
desenvolveram anticorpos receberam formação de anticorpos a
doses da formulação inicial de TB A recomendação era de utilizar doses
acima de 400U e/ou 100U repetidas iguais ou menores de 100LD50 (48ng)
com intervalo menor que um mês entre e intervalos mínimos de 3 meses. Com
as injeções. (Sposito M M M. Toxina atual formulação, para obtermos o

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mesmo risco de formação de neutralizantes. Somente a presença

anticorpos da formulação anterior, de anticorpos neutralizantes impedirá
poderíamos utilizar até 1600U LD50 no o bloqueio pela toxina. Assim esse
mesmo intervalo de tempo, 3 meses. teste torna-se inespecífico para o
(Sposito M M M. Toxina botulínica tipo prognostico de futuras aplicações
A – propriedades farmacológicas e uso terapêuticas.
clínico). É possível reação cruzada entre
A dosagem de anticorpos anticorpos contra diferentes sorotipos
positiva tem significado importante em de toxina, especialmente entre os
relação ao prognostico das futuras anticorpos C e D ou E e F, bem como
aplicações terapêuticas de TB. A contra toxina do tétano.
dosagem através de ensaios clínicos
em ratos é altamente especifica,
porem pouco sensível a titulações
baixas de anticorpos, ela só sensível a
altas taxas de anticorpos. (Sposito M M
M. Toxina botulínica tipo A –
propriedades farmacológicas e uso
clínico).
Pacientes com títulos de
anticorpos neutralizantes maiores que
0,001U/ml são resistentes à
terapêutica com BONT/A25,41. Já
aqueles que apresentam anticorpos do
Na presença de anticorpos
tipo anti-hemaglutinina, medidos pelos contra o sorotipo A, e pacientes não
testes ELISA, continuo responsivos à
responsivos à terapêutica, a melhor
terapêuticas, 25,41. Na verdade, o
opção de substituição parece ser o tipo
teste de imunoabsorbancia, C, visto que a toxina B e F, apesar de
enzimática, ELISA determina a induzirem benefícios terapêuticos, têm
presença dos dois tipos de anticorpos, duração muito curta.
os neutralizantes e os não

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Estudos de comparação entre método que visa o registro gráfico ou

os sorotipos feitos através de sonoro das correntes elétricas geradas
cromatografia mostraram que a nas membranas celulares de um
composição dos aminoácidos das musculo esquelético em fase de
toxinas A, B, C e F, apesar de repouso), tipo de movimentos,
representarem graus de fraqueza, risca de efeitos secundários,
antigenicidades diferentes, são a perda potencial de função, dose total,
farmacologicamente semelhantes. As diagnostico e as respostas a injeções
do tipo A e E são as mais semelhantes anteriores. (Sposito M M M. Toxina
entre si, seguidas da A e B, A e F, C e botulínica tipo A – propriedades
F. farmacológicas e uso clínico).
3.1 INDICAÇÕES 3.3 APLICAÇÃO DA TB A

A TB faz o bloqueio químico da Como dito anteriormente, a
placa motora, está indicada pra aplicação em pequenas doses da TB A
aplicação no plano muscular, para bloqueia a liberação de acetilcolina,
tratamento de rugas dinâmicas. Mais neurotransmissor responsável por
comumente o produto é usado para levar as mensagens elétricas do
terapia de rugas frontais (testa), cérebro aos músculos. Dessa maneira
orbitarias lateral (pé de galinha) e as linhas de expressão são
glabelares (cara de bravo), estrabismo, suavizadas, pois o músculo não
blefaroespasmo, espasmo hemefacial, recebe mensagem de que deve-se
distonias e espasticidade, linhas contrair. O local de aplicação poderá
faciais hipercinéticas e para ao apresentar vermelhidão ou até
tratamento da hiperidrose palmar e algumas machas rochas que
axilar. desaparecerão facilmente após alguns
dias.
3.2 DOSE DA TB A
Diluição 2ML
A dose deve ser influenciada
1 ml 50U
pelo tamanho do paciente, hipertrofia
muscular, grau de ativação do EMG 0,1 ml 5U
(Sinal eletromiográfico – é o estudo o 0,01 ml 0,5U

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Diluição 2,5ML vácuo da ampola, utilizando-se de uma

1 ml 40U agulha.
0,1 ml 4U Retirar quantidade de NaCl
0,01 ml 0,4U 0,9% para a diluição (a quantidade

recomendada cientificamente varia de
1ml à 2,5ml de NaCl 0,9%). Tomar o
Diluição 1ML
cuidado sempre de realizar assepsia
1 ml 100U
da tampa do frasco da TB A com álcool
0,1 ml 10U
70% toda vez que inserir agulhas.
0,01 ml 1U
Seguir técnicas do orientador.
Cada seringa está relacionada 3.6 RECOMENDAÇÕES

com a UNIDADE/VOLUME, • Não trocar o diluidor (NaCl
considerando-se as diluições 1ml, 2ml 0,9%) por agua destilada ;
e 2,5ml. • Evite introduzir ar dentro do
frasco, uma vez retirado o
3.4 DILUIÇÃO VOLUME DE
vácuo;
DILUIÇÃO X
• Não abrir o frasco;
UNIDADE/VOLUME (U/ML)
• Misturar o solvente
Volume da diluição é a
cuidadosamente, sem agitar;
quantidade total em ML, de soro
fisiológico utilizado na diluição da TB • Deixar a solução em repouso
por cerca de 3 a 5min após;
A. Unidades/volume é quantidade de
• Após reconstituído a TB A pode
unidade de TB A por ML ou fração de
ML resultante da quantidade de ser armazenado em geladeira
diluente utilizado, na reconstituição da temperatura de 2 a 8 °C por
período máximo de 24h.
TB A.
3.7 CONTRAINDICAÇÃO
3.5 PROCEDIMENTOS
• Estados gripais (febre);
Abrir cuidadosamente a
• Gravidez;
embalagem sem provocar
“movimentos bruscos” remover o • Durante o aleitamento materno;

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• Pacientes sensíveis a TB A ou força executada por esse musculo.

albumina humana; 3.8.4 Músculo frontal
• Pacientes com infecções do no Músculos responsáveis pela
local da aplicação; elevação das sobrancelhas: possui
• Pacientes com uso de dois ventres (direito e esquerdo), que
antibióticos aminoglicosídeos; se contraem distintamente. Deve- se
• Distúrbios neuromusculares classificar a sobrancelha, respeitando
com envolvimento da placa o padrão estético de cada indivíduo.

motora (síndrome miastemicas 3.8.5 Músculo orbicular dos olhos
ou síndrome de Eaton Lambert, A contração da porção lateral
miastemia grave e paralisia de desse musculo é conhecida pela
BELL). formação de rugas “pé de galinha”,
além da queda do canto externo da
3.8 PONTOS DE APLICAÇÃO
sobrancelha.
3.8.1 Glabela
Espaço entre as sobrancelhas, 3.9 EFEITOS ADVERSOS OU
geralmente sem pelos (por isso o COMPLICAÇÕES
nome glabro). Movimenta-se quando Não foi relatado até os dias de

expressamos as emoções e isso pode hoje, efeitos adversos nem
ocasionar formação de sulco e rugas complicações permanentes devido ao
profundas. Essas rugas são formadas uso TB A nos tratamentos estéticos
por contração em conjunto dos assim como também não foi relatado
músculos prócero, corrugadores, complicações graves ou letais. Em

porção medial do orbicular das todo o caso, pode-se ocorrer:
pálpebras e o depressor do supercílio. • Edema, eritema, dor;
3.8.2 Músculo prócero • Cefaleia e náuseas;
A dose será determinada • Hematomas e equimoses;
dependendo da força e hipertrofia • Assimetria (facilmente
desses músculos. corrigida);
3.8.3 Músculos corrugadores • Rugas, edemas e redundância
Pode se marcar de um a dois da pele;
pontos em cada um, dependendo da • Ptose palpebral.

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3.10 CUIDADOS E MANUTENÇÃO simples e visual. O padrão utilizado

• Não dormir, nem deitar-se nas para a identificação do problema é a
primeiras 4h após aplicação da exposição de até 85% dos dentes
TB A, ou seja, manter-se na anteriores ao sorrir, sendo que a única
posição vertical no período parte das gengivas que podem
recomendando pelo aparecer é a que está localizada entre
profissional; os dentes a ameia gengival.
• *Movimentar área tratada, O sorriso gengival alto é mais
sorrindo elevando as frequente em mul heres, e pode
sobrancelhas, franzindo a testa, prevalecer em até 10% dos indivíduos
sem massagear a área; na faixa dos 20 aos 30 anos. Com o
• Evitar atividades esportivas ou tempo esse desconforto estético pode
físicas pesadas, nas próximas diminuir: a contínua perda dos tônus
72h; dos músculos labiais e o aumento
• Evitar calor excessivo: chuveiro progressivo da flacidez dos tecidos da

quente, abrir o forno, ambientes face fazem com que os lábios
com temperaturas muito altas; “desçam” e escondam parte da
• Evitar utilizar anti-inflamatórios gengiva exposta em excesso. Mas se
na região. você não está disposto a esperar até
Para continuar o tratamento lá, algumas técnicas cirúrgicas podem
pode-se repetir aplicação com toda resolver rapidamente o problema do
segurança sem maiores problemas, sorriso gengival alto, ou técnicas
sempre respeitando o intervalo de 4 a menos invasivas como o uso da Toxina
6 meses, entre cada aplicação. Botulínica.
4 SORRISO GENGIVAL 4.1 TOXINA BOTULÍNICA PARA

CORREÇÃO DO SORRISO
O sorriso gengival é um termo
GENGIVAL
utilizado na odontologia para avaliar a
exposição exagerada das gengivas ao A substância preferida dos
falar ou sorrir. O diagnóstico é feito consultórios estéticos é complexa e
tem garantido a qualidade de vida de
com o paciente sorrindo, de forma
muitos pacientes em diversos

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tratamentos de saúde. Na 5.1 CAUSAS

Odontologia, o seu uso também foi Suas possíveis causas
regulamentado pelo Conselho Federal envolvem razões físicas ou
de Odontologia em 2011. psicológicas quais podem incluir:
A técnica de inserção seletiva • Sensações
da toxina botulínica está indicada nos de ansiedade, estresse, raiva,
casos aonde a hiperatividade muscular frustração ou tensão;
dos lábios é a causa do sorriso • Alinhamento anormal dos
gengival. É uma alternativa para a dentes superiores e/ou
cirurgia de reposicionamento labial inferiores (má oclusão);
porque age na mesma causa do • Outros problemas do sono,
sorriso gengival, embora os resultados como a apneia do sono;
sejam diferentes. • Resposta à dor de
A toxina botulínica, ouvido ou dor de
popularmente conhecida pelo nome dente (principalmente em
comercial Botox, age impedindo a crianças);
liberação de acetilcolina na junção • Refluxo do ácido estomacal
neuromuscular, impedindo o muscular para o esôfago e para a boca;
de contrair-se. Esse bloqueio é • Efeito colateral incomum de
temporário e dura entre 3 a 4 meses. alguns medicamentos
psiquiátricos, tais como certos
5 O QUE É BRUXISMO?
antidepressivos;
Sinônimos: ranger e travar os
• Complicação de uma doença,
dentes.
tal como a doença de
Bruxismo é uma desordem
Huntington ou doença de
funcional que se caracteriza pelo
Parkinson.
ranger ou apertar dos dentes durante o
Alguns fatores aumentam o
dia ou, mais comumente, durante o
risco de bruxismo. Dentre eles estão:
sono. Pode além do ranger, causar o
Estresse: O aumento da
travamento dentário. Resultado dores
ansiedade ou do estresse, bem como
musculares e alterações funcionais de
sensações de raiva e frustração,
toda face.

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podem levar ao ranger dos dentes. verdade é resultado de

Idade: Bruxismo é comum em bruxismo;
crianças e geralmente desaparece • Dor de cabeça;
durante a adolescência. • Recuos de língua.
Tipo de personalidade: Ter um Outros sintomas mais graves
tipo de personalidade agressiva, incluem:
competitiva ou hiperativa pode Transtornos alimentares,
aumentar o risco de bruxismo. ansiedade, irritabilidade, estresse e
Substâncias estimulantes: A tensão, depressão, sensação de calor
nicotina do cigarro, álcool, cafeína e ou frio nos dentes e Insônia.
drogas também podem aumentar o
5.3 TRATAMENTO DE BRUXISMO
risco de bruxismo.
Os principais objetivos do
5.2 SINTOMAS DE BRUXISMO tratamento de bruxismo são reduzir a
Os sinais e sintomas de dor, evitar danos permanentes aos
bruxismo costumam incluir: dentes e reduzir o ranger ao máximo.
• Ranger ou apertar os dentes: às Uma placa para bruxismo pode
vezes tão alto que pode ajudar a reduzir o travamento. Existem
despertar uma pessoa que muitos tipos diferentes delas, sendo
estiver dormindo ao lado; que algumas se encaixam nos dentes
• Dentes achatados, fraturados, superiores e outras nos dentes
lascados ou soltos; inferiores. Elas podem ser projetadas
• Esmalte dental desgastado, para manter sua mandíbula em uma
expondo camadas mais posição mais relaxada ou proporcionar
profundas do dente; alguma outra função. Se um tipo não
• Aumento da sensibilidade funcionar, outro poderá servir.
dentária; Converse com um dentista sobre a
• Mandíbula ou dor na face; melhor placa para seu caso de
• Dor na mandíbula; bruxismo.
• Dor que se sente como se fosse

uma dor de ouvido - mas que na

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6 BIOSSEGURANÇA isento de tributos federais como
O Brasil está entre os três Imposto de Renda, PIS, COFINS, IPI e
maiores mercados consumidores de CSLL.
cosméticos do mundo. Vários Mas apenas sair da
profissionais ligados à área de saúde informalidade não basta. É preciso
estética, como esteticistas, manicures, seguir regras e normas estipuladas
pedólogos, cabeleireiros e outros pela Agência Nacional de Vigilância
profissionais que trabalhavam na Sanitária (Anvisa) para obter o Alvará
informalidade, foram beneficiados em Sanitário, sem o qual o
2010 por um plano de incentivo crido estabelecimento não pode funcionar,
pelo governo federal para sua além da necessidade de se cumprir as
formalização, oferecendo taxas e regras de Biossegurança. Quanto ao
impostos reduzidos. local, a vigilância sanitária determina
Além de elevar o profissional a que proporcione ao cliente segurança
um novo patamar no mercado, sair da no atendimento, com exigências
informalidade pode trazer vantagens específicas com relação a aspectos
como a de possuir comprovação de como infraestrutura, procedimentos
renda, com a qual poderá alugar um realizados, esterilização e
imóvel, comprar um carro financiado, armazenamento dos materiais e
realizar empréstimos bancários, ou biossegurança, aspectos descritos na
seja, investir ainda mais no seu resolução SMG “N” nº 693 de 17 de
negócio. Além, é claro, dos benefícios agosto de 2004.
da Previdência Social, como A biossegurança refere-se a
aposentadoria por idade e outros condutas que visam a segurança e
auxílios, e a possibilidade de ter um proteção da saúde de todos aqueles
funcionário registrado no que trabalham na área, por meio de
estabelecimento. Para se formalizar é atitudes simples realizadas pelo
preciso se inscrever como profissional, como o uso de
Microempreendedor Individual (MEI), equipamentos de proteção individual
caso que é enquadrado no sistema (EPIs), que incluem luvas, óculos de
tributário do Simples Nacional, ficando proteção, máscara, avental e touca, já

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que todos os tratamentos estéticos finalidade. Ele preenche rugas e

acabam resultando em um contato sulcos, além de melhorar o contorno
muito próximo entre o profissional e o facial. Pode também ser utilizado para
cliente. aumentar o volume dos lábios.
A biossegurança despertou
7.2 COMO É FEITO O
interesse a partir de evidências
PREENCHIMENTO FACIAL
científicas que demonstram a
O procedimento é efetuado em
possibilidade de ocorrer infecções
consultórios e clínicas, com anestesia
cruzadas e a improbabilidade de se
local ou simplesmente tópica, com
trabalhar em um ambiente
agulhas ou cânulas. Como existem
completamente estéril. E é de extrema
diversas formas de aplicações - desde
importância o conhecimento dos
a derme superficial, derme profunda e
fatores de risco presentes durante a
até o tecido subcutâneo -, existem
realização dos protocolos, pois só
inúmeros calibres e diversas
assim o profissional de saúde estética
dimensões de agulhas e cânulas para
irá se paramentar de forma adequada
estas formas de aplicação. Para
e estará atento para o descarte de
preenchimento dos lábios é feito um
materiais contaminados, entre outras
bloqueio anestésico, ou seja, a injeção
questões.
é aplicada bloqueando o nervo dessa
7 PREENCHIMENTO FACIAL região, como a anestesia feita em
COM ÁCIDO procedimentos odontológicos.
HIALURÔNICO 7.3 COMO USAR O ÁCIDO

7.1 O QUE É O PREENCHIMENTO HIALURÔNICO
FACIAL COM ÁCIDO Geralmente, o ácido hialurônico
HIALURÔNICO presente na pele vai diminuindo com o
O preenchimento facial é um envelhecimento, e, por isso, a
procedimento para embelezamento e hidratação e elasticidade da pele
reestruturação da pele envelhecida. O diminui, o que provoca o surgimento de
ácido hialurônico é uma das rugas, marcas e manchas na pele.
substâncias usadas para esta Desta forma, para rejuvenescer

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a pele, pode-se usar ácido hialurônico Como aplicar: o ácido

através de aplicação de cremes, de hialurônico deve ser sempre aplicado
comprimidos ou mesmo através de por um dermatologista ou cirurgião
injeções na pele. plástico em clinicas de dermatologia. O
profissional faz pequenas picadas no
7.3.1 Preenchimento facial com
local que se pretende aplicar o ácido e
ácido hialurônico injetável
usa anestesia local para diminuir a
O ácido hialurônico injetável é
sensibilidade e a dor das picadas. Este
um produto em forma de gel, indicado
procedimento demora em média 30
para preencher rugas, sulcos e linhas
minutos, não sendo necessário
de expressão do rosto, normalmente
internamento;
ao redor dos olhos, cantos da boca e
Resultados: os resultados da
testa. Também é usado para aumento
sua aplicação surgem imediatamente
do volume dos lábios e bochechas e,
após o procedimento, e duram entre 6
para corrigir olheiras e cicatrizes de
meses até 2 anos, dependendo do
acne.
organismo de cada pessoa, da
quantidade de gel e da profundidade e
quantidade de rugas.
Após a aplicação do ácido é
comum surgir dor, inchaço e
hematoma no local, que geralmente
desaparece ao final de uma semana,
no entanto para diminuir o desconforto
pode-se aplicar gelo com uma
compressa durante 15 minutos várias
vezes ao dia.
7.3.2 Creme com ácido hialurônico

O creme que contêm ácido
hialurônico promove a hidratação da
pele, pois retém grande quantidade de
água, dando à pele uma aparência

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firme e lisa. Este produto deve ser um aspeto mais saudável e jovem.
usado por homens e mulheres a partir
dos 45 anos de idade.
Como aplicar: o creme com
ácido hialurônico deve ser aplicado
diretamente na pele, 3 a 4 vezes por
semana, devendo-se passar uma
pequena quantidade por todo o rosto,
após fazer uma limpeza da pele. Saiba
como fazer em: Passos para limpeza
de pele em casa. A aplicação de cremes com este
ácido normalmente não provoca
efeitos secundários, porém, em
algumas pessoas, pode surgir uma
reação alérgica, levando a sintomas
como pele avermelhada ou coceira e,
nesses casos, deve suspender a sua
aplicação e consultar o dermatologista.
7.3.3 Cápsulas com ácido

hialurônico
As cápsulas ou os comprimidos
com ácido hialurônico têm um forte
poder antienvelhecimento, pois
ajudam a reparar os tecidos e a manter
Resultados: a aplicação dos a elasticidade da pele, porém, só
cremes com ácido hialurônico têm devem ser tomados por indica ção do
melhores resultados na prevenção do seu profissional estético, já que
que no tratamento das rugas, no também podem ser usados para tratar
entanto, pode ser aplicado quando a problemas de olhos e ossos.
pessoa já apresenta a pele enrugada, Quando tomar: deve - se tomar 1
ajudando a hidratar a pele e dando-lhe cápsula por dia com uma das

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18
refeições, ao jantar, por exemplo e, 7.5 CONTRAINDICAÇÕES

apenas devem ser tomados durante o Portadores de doenças
tempo indicado pelo médico, sendo autoimunes em atividade, como o
que normalmente não é tomado por Lúpus Eritematoso Sistêmico,
mais de 3 meses. grávidas, mulheres em processo de
Efeitos adversos: geralmente, amamentação, pessoas
estes comprimidos com ação imunossuprimidas, pessoas com
antirrugas não provocam reações alergia a qualquer componente da
adversas, sendo segura a sua toma. formulação e com inflamação ou
Além disso, este remédio para infecção no local a ser tratado não
além de tratar também previne e devem submeter-se a estes
retarda o aparecimento das primeiras procedimentos.
rugas e das rugas mais profundas,
7.6 IDADE MÍNIMA
tornando-as mais finas, por isso, pode
Não há idade mínima para que
se tomar estes comprimidos ainda
seja feito o preenchimento facial com
antes das rugas surgirem.
ácido hialurônico. No entanto, a
Conheça outros tratamentos
procura por esse método começa por
eficazes para rugas em:
volta dos 25 anos.
• Tratamento para rugas;
• Conheça os benefícios do 7.7 SESSÕES DE
plasma para combater as rugas. PREENCHIMENTO FACIAL
COM ÁCIDO HIALURÔNICO
7.4 COMO AGE O ÁCIDO
Normalmente uma sessão é
HIALURÔNICO
suficiente, mas caso os resultados
O ácido hialurônico preenche o ainda não estejam satisfatórios, é
espaço entre as células e, em função possível fazer um retoque.
da sua capacidade de atrair água para
o local em que foi aplicado, ele 7.8 RESULTADO DO
melhora não só as rugas como PREENCHIMENTO FACIAL
também a hidratação da pele. COM ÁCIDO HIALURÔNIC O
Os efeitos do preenchimento
facial com ácido hialurônico aparecem

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logo após o tratamento, mas se tornam anticoagulantes antes do tratamento.

mais visíveis uma semana após a
7.11 OUTROS POSSÍVEIS USOS
sessão, momento em que o inchaço do
DO ÁCIDO HIALURÔNICO
rosto é amenizado.
O ácido hialurônico tem outras
aplicações, como por exemplo na
composição de cremes hidratantes e
cosméticos.
7.12 CUIDADOS APÓS O

PREENCHIMENTO FACIAL
COM ÁCIDO HIALURÔNICO
Recomenda evitar massagens
no local da aplicação nas seis horas
posteriores ao preenchimento facial.
Depois desse período o paciente está
liberado para realizar limpeza suave,
aplicar proteção solar e maquiagens. O
protetor solar previne o aparecimento
de manchas na região das equimoses
(manchas arroxeadas na pele). A
especialista recomenda evitar
atividades físicas nas 24 horas após o
7.9 TEMPO DE DURAÇÃO DOS procedimento.
EFEITOS
Ele não é permanente e pode
ficar no local de aplicação por um
período de 12 a 20 meses, sendo
reabsorvido paulatinamente pelo
organismo.
7.10 CUIDADOS ANTERIORES

O paciente não deve tomar

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20
8 RELATO DE CASOS Osasco – SP. E-mail:
Uso de hialuronidase em [email protected]
complicações causadas por ácido

9 RESUMO
hialurônico para volumização da face:
O uso do ácido hialurônico (AH)
1. Dermatologista do serviço injetável no preenchimento de rugas e
ambulatorial do Medcin Instituto volumização facial está consagrado na
da Pele - São Paulo (SP), Brasil. prática dermatológica. O manejo de
suas complicações, embora raras,
2. Médica dermatologista. Diretora
deve ser do conhecimento do
técnica do laboratório de
dermatologista. No uso dos
pesquisa clínica do Medcin
preenchedores de aplicação mais
Instituto da Pele - São Paulo
profunda, a formação de nódulos pode
(SP), Brasil.
ocorrer, e a conduta é similar à
3. Dermatologista colaboradora da utilizada para preenchedores mais
unidade de cosmiatria, cirurgia superficiais e menos viscosos. O uso
e oncologia da Universidade da cânula mais fina possivelmente
Federal de São Paulo (Unifesp) reduz esse risco, sobretudo em áreas
- São Paul (SP), Brasil. de derme mais fina.
4. Médico dermatologista. Diretor 9.1 INTRODUÇÃO

clínico do Medcin Instituto da Os preenchedores de ácido
Pele - São Paulo (SP), Brasil. hialurônico (AH) têm sido os mais
utilizados nos últimos anos no
Data de recebimento:
tratamento de sulcos e rugas, devido a
13/05/2013. Data de aprovação:
sua praticidade de aplicação e boa
30/11/2013. Suporte Financeiro:
margem de segurança, além dos
Nenhum. Conflito de Interesses:
efeitos visíveis imediatamente após
Nenhum.
aplicação e longa duração. Sua
Correspondência: Dra. Flavia
biocompatibilidade e técnica de
Alvim Sant'Anna Addor. Rua Dr. Carlos
aprendizado relativamente simples o
de Moraes Barros, 304 06544-540 -
tornaram escolha frequente na

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21
abordagem das rugas e outras mesmo profissionais experientes se

alterações do relevo cutâneo, deparam eventualmente com reações
sobretudo na face, mas também em imediatas, como eritema e
outras áreas, como o dorso das mãos. sangramentos, ou observadas um
Mais modernamente, o AH é pouco mais tarde, como a nodulação.
utilizado na volumização facial, para A abordagem das complicações
corrigir a perda dos coxins gordurosos deve ser bem conhecida do
decorrentes do envelhecimento, especialista, pois, embora também
sobretudo nas áreas malar e possam ser decorrência de má técnica,
mandibular. Nessas indicações, o AH acidentes na aplicação e variações
de escolha tem algumas anatômicas podem contribuir para seu
particularidades que o diferenciam do aparecimento.
utilizado para simples preenchimento,
9.2 RELATO DE CASO
tais como o tamanho da partícula, mais
Paciente do sexo feminino, de
viscoelasticidade, diferente
35 anos, foi submetida a
comprimento de cadeia dos polímeros,
preenchimento com ácido hialurônico
e tipo e densidade de crosslinker, com
(Juverderm Voluma®, Allergan)
o objetivo de obter o melhor resultado
visando à volumização facial através
na acomodação do produto na pele,
de técnica de retroinjeção no plano na
sem risco de migração do local da
região do arco zigomático, com cânula
injeção.
18G, de 70mm, sem intercorrências
A aplicação deve ser feita nos
imediatas (eritema ou equimose) e
planos supraperiostal ou subcutâneo
aparência sem particularidades, tendo
profundo, podendo ser utilizadas
sido orientada a retornar dentro de 15
cânulas, que reduzem o risco de
dias.
sangramento.
Após esse período, a paciente
Embora todas as opções de AH
retornou apresentando nódulo perlado
para volumização no mercado
de 3cm de diâmetro, que se estendia
apresentem boa tolerância, não há
do arco zigomático até a região
disponibilidade de preenchedor
infraorbitária do lado esquerdo, bem
totalmente desprovido de riscos, e
como nódulo mais profundo em região

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22
infraorbitária de 1cm de diâmetro do 9.3 DISCUSSÃO

lado direito. A paciente referia dor de A formação de nódulos após a
leve intensidade à palpação em ambos injeção de preenchedores de AH, por
os nódulos, mas não havia sinais seu acúmulo, é descrita como
flogísticos. complicação precoce e relativamente
A hipótese diagnóstica foi de rara, entre outros efeitos adversos
nódulos por acúmulo do preenchedor observados, pois o total de
propriamente dito, sendo que o do lado complicações descritas com
esquerdo, mais medialmente, preenchedores com AH já é baixo,
apresentava sinais compatíveis com inferior a 1%.
efeito Tyndall (blue bump). A paciente Embora o nódulo em si, por
foi orientada a usar Prednisona 10mg acúmulo do produto, não configure
de 12 em 12 horas durante três dias e necessariamente complicação grave,
aplicar compressas frias e mornas é, todavia, indesejável esteticamente,
alternadas durante 15 dias. Após esse e seu tratamento deve ser ágil e
período foi reavaliada, e, por não cuidadoso, no intuito de preservar o
apresentar melhora, optou-se pela resultado estético, sobretudo quando
aplicação de hialuronidase liofilizada apresenta o efeito Tyndall (blue bump).
(HYALOZIMA®2.000UTR) diluída em Os nódulos devem ser
5ml, que resultou em doses de diferenciados das reações
hialuronidase de 400UTR/ml; foram granulomatosas, que são na maioria
aplicados 0,3ml no lado esquerdo e das vezes mais tardias; isso pode,
0,1ml no lado direito da face da entretanto, tornar-se difícil
paciente. A injeção foi feita exatamente clinicamente, sobretudo em casos de
dentro dos nódulos, pinçando-os e nódulos profundos, demandando
isolando-os com os dedos polegar e biópsia do nódulo, com exame
indicador. anatomopatológico para a
A paciente foi reavaliada 15 dias diferenciação do tipo de reação
depois, com regressão total dos adversa que ocorreu.
nódulos e com aspecto satisfatório, Como os preenchimentos para
sem sinais de atrofia ou assimetria. volumização são aplicados mais

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23
profundamente, em tese haveria reduzindo assim temporariamente a

redução do risco de nódulos viscosidade desse tecido e tornando-o
superficiais, mas em áreas de derme mais permeável à difusão de líquidos.
muito fina, como as regiões periorbital Com base nesse mecanismo de ação,
e malar superior, o risco de formação a hialuronidase passou a ser utilizada
de nódulos pode aumentar. O uso de para promover a degradação do AH
cânulas mais finas, como as de 21 ou injetado, nos casos de complicações
22G também podem auxiliar no e/ou reações adversas, como forma de
aspecto homogêneo do preenchedor, tratamento, com decorrente melhora.
ou o uso de preenchedores menos No Brasil, temos Hyalozima®
denso, com menos visco-elasticidade 20.000UTR (Apsen) que, após diluída
ou menor tamanho de partículas. no solvente que acompanha o produto,
A tindalização é descrita em apresenta 4.000UTR por 1ml.
alusão ao efeito Tyndall, que ocorre Seu uso, entretanto, deve ser
quando o preenchedor foi aplicado muito cuidadoso, para evitar a hidrólise
muito superficialmente e, pela excessiva do ácido hialurônico, o que
transparência da pele fina, verifica-se resultaria clinicamente em aspecto
tom azulado na pele suprajacente. O atrófico e depressivo; portanto, todo
resultado é inestético, podendo ser profissional que faz preenchimento
evidente mesmo sem palpação. deve dominar a técnica de aplicação.
Para a correção dos nódulos e O preparo deve ser feito da
granulomas, a aplicação local da seguinte forma: no frascoampola
hialuronidase é o tratamento de misturar todo o conteúdo do diluente
escolha; sua utilização leva a (5ml) com o pó liófilo. Após completar
resultados mais rápidos e superiores a dissolução, aspirar o conteúdo e
aos obtidos com uso de corticoides aplicar a mínima dose possível (0,1 a
orais ou injetáveis. 0,2ml por ponto), na área em que se
A hialuronidase age deseja degradar o AH. Repetir a
despolimerizando reversivelmente o aplicação, se necessário, 10 a 15 dias
ácido hialurônico existente ao redor depois. A sobra deve ser totalmente
das células do tecido conjuntivo, descartada, não devendo ser

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guardada e aplicada em hipótese Exige que o dermatologista

alguma. tenha boa prática e manejo no uso da
Essa técnica é semelhante à de enzima para degradação do AH, sendo
Brody, que sugere intervalo de cinco esse o principal foco dos autores neste
minutos entre uma aplicação e outra artigo, com o intuito de colaborar com
para observar eventual edema, informações a esse respeito, uma vez
decorrente de hipersensibilidade à que não há consenso na utilização da
droga, rara, porém possível. Em nosso hialuronidase.
meio, Crocco e colaboradores Esse tipo de complicação,
corroboraram esse uso em recente aparentemente mais frequente do que
artigo revisando as complicações dos se encontra na literatura, deve ser
preenchimentos. prontamente combatida pelo
São questionáveis a dermatologista, tendo evolução
necessidade e utilidade do teste favorável na maioria dos casos.
cutâneo, por seu poder alergênico.
Nos Estados Unidos há várias
marcas de hialuronidase disponíveis,
mas com concentrações diferentes
(Liporase®, Inno TDS®, Hydase®). No
Brasil há apenas uma (Hyalozima®), e
seu uso aqui exposto é off label.
9.4 CONCLUSÃO
A hialuronidase firmou-se na
prática médica como medicamento
eficaz no manejo de nódulos e
granulomas decorrentes da aplicação
do AH, desde que utilizada
cuidadosamente, tanto nos casos de
preenchedores superficiais como no
uso dos volumizadores.

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23
10 MÚSCULO DA FACE
10.1 MÚSCULO DA FACE NA VISÃO ANTERIOR

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24
10.2 MÚSCULO DA FACE NA VISÃO LATERAL

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25

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SUMÁRIO

Av. Historiador Rubens de Mendonça, Nº 1856 Ed. Office Tower Center

9.1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 20

Av. Historiador Rubens de Mendonça, Nº 1856 Ed. Office Tower Center

1 INTRODUÇÃO A aplicação da toxina botulínica

Na nova área de estética, tal tipo A na estética fácil é um dos

como acontece em outras áreas da procedimentos mais realizados desde

odontologia, diagnóstico e a década de 90, amenizando os sinais

planejamento são indispensáveis para do envelhecimento.

a excelência estética facial. Para a São produzidas pela bactéria

viabilidade desses tratamentos, uma Clostridium botulinum. É uma bactéria

abordagem multidisciplinar, gram-positiva formadora de esporos,

empregando novas técnicas como a anaeróbicas e são encontradas no

toxina botulínica, materiais de solo. Quanto a sua estrutura, a

preenchimento e fototerapia, é um molécula de toxina botulínica é

elemento essencial de abordagem composta por uma cadeia

terapêutica para o tratamento de polipeptídica simples, em que a cadeia

diversas disfunções. Portanto, além pesada tem afinidade com a placa

dos procedimentos dentários, motora e relaciona-se com a

procedimentos novos e eficientes, que internalização da toxina, enquanto que

visam não só a restauração oral, mas a cadeia leve bloqueia a liberação de

também as restaurações orofaciais acetilcolina cálcio-dependente.

são utilizadas para o tratamento de um

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leve através da membrana celular para 3 ANTIGENICIDADE E

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doses pequenas, pode ocorrer a botulínica tipo A – propriedades

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mesmo risco de formação de neutralizantes. Somente a presença

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Estudos de comparação entre método que visa o registro gráfico ou

3.1 INDICAÇÕES 3.3 APLICAÇÃO DA TB A

(Sinal eletromiográfico – é o estudo o 0,01 ml 0,5U

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Diluição 2,5ML vácuo da ampola, utilizando-se de uma

0,1 ml 4U Retirar quantidade de NaCl

0,01 ml 0,4U 0,9% para a diluição (a quantidade

Cada seringa está relacionada 3.6 RECOMENDAÇÕES

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• Pacientes sensíveis a TB A ou força executada por esse musculo.

com envolvimento da placa o padrão estético de cada indivíduo.

nome glabro). Movimenta-se quando Não foi relatado até os dias de

músculos prócero, corrugadores, complicações graves ou letais. Em

Av. Historiador Rubens de Mendonça, Nº 1856 Ed. Office Tower Center

3.10 CUIDADOS E MANUTENÇÃO simples e visual. O padrão utilizado

• Evitar calor excessivo: chuveiro progressivo da flacidez dos tecidos da

• Evitar utilizar anti-inflamatórios gengiva exposta em excesso. Mas se

na região. você não está disposto a esperar até

Para continuar o tratamento lá, algumas técnicas cirúrgicas podem

pode-se repetir aplicação com toda resolver rapidamente o problema do

segurança sem maiores problemas, sorriso gengival alto, ou técnicas

sempre respeitando o intervalo de 4 a menos invasivas como o uso da Toxina

6 meses, entre cada aplicação. Botulínica.

4 SORRISO GENGIVAL 4.1 TOXINA BOTULÍNICA PARA

Av. Historiador Rubens de Mendonça, Nº 1856 Ed. Office Tower Center

tratamentos de saúde. Na 5.1 CAUSAS

Av. Historiador Rubens de Mendonça, Nº 1856 Ed. Office Tower Center

podem levar ao ranger dos dentes. verdade é resultado de