Diagnóstico

A estimativa dos casos de infecção recente ou aguda que se apresentam para

o diagnóstico depende da incidência da infecção.
Por exemplo, em populações em que a incidência é baixa, o número de casos
com infecção recente ou aguda é muito pequeno. O inverso ocorre em
populações de risco acrescido, em que a incidência é alta e a probabilidade de
casos com infecção recente ou aguda é significativa.
Portanto, a escolha do fluxograma deve levar em consideração a população-
alvo da testagem, a fim de maximizar as chances de diagnosticar infecções
recentes e/ou agudas.
TESTES DIAGNÓSTICOS
Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos
basicamente em quatro grupos:

• detecção de anticorpos;
• detecção de antígenos;
• cultura viral; e
• amplificação do genoma do vírus.

As técnicas rotineiramente utilizadas para o diagnóstico da infecção pelo HIV

são baseadas na detecção de anticorpos contra o vírus. Estas técnicas
apresentam excelentes resultados e são menos dispendiosas, sendo de
escolha para toda e qualquer triagem inicial. Porém detectam a resposta do
hospedeiro contra o vírus, e não o próprio vírus diretamente. As outras três
técnicas detectam diretamente o vírus ou suas partículas. São menos utilizadas
rotineiramente, sendo aplicadas em situações específicas, tais como: exames
sorológicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de
pacientes, mensuração da carga viral para controle de tratamento, etc. A seguir,
cada técnica será explicada separadamente.
Testes de detecção de anticorpos
▪ ELISA (teste imuno enzimático): este teste utiliza antígenos virais
(proteínas) produzidos em cultura celular (testes de primeira geração) ou
através de tecnologia molecular recombinante. Os antígenos virais são
adsorvidos por cavidades existentes em placas de plástico e, a seguir,
adiciona-se o soro do paciente. Se o soro possuir anticorpos específicos,
estes serão fixados sobre os antígenos. Tal fenômeno pode ser
verificado com a adição de uma antimunoglobulina humana conjugada a
uma enzima como, por exemplo, a peroxidase. Em caso positivo ocorre
uma reação corada ao se adicionar o substrato específico da enzima.
Esta técnica é amplamente utilizada como teste inicial para detecção de
anticorpos contra o vírus, devido à sua facilidade de automação e custo
 relativamente baixo. Apresenta atualmente altas sensibilidade e
especificidade.

▪ Western-blot: este ensaio envolve inicialmente a separação das

proteínas virais por eletroforese em gel de poliacrilamida, seguida da
transferência eletroforética dos antígenos para uma membrana de
nitrocelulose. Em um terceiro momento, a membrana é bloqueada com
proteínas que são adsorvidas por sítios não ocupados pelos antígenos.
Posteriormente a membrana é colocada em contato com o soro que se
deseja pesquisar. As reações antígeno-anticorpo são detectadas por
meio da reação com antiimunoglobulina humana, conjugada com um
radioisótopo ou uma enzima. A revelação é feita por auto-radiografia ou
por substrato cromogênico. Geralmente este teste é utilizado para
confirmação do resultado reagente ao teste ELISA (ou seja, teste
confirmatório da infecção), devido à sua alta complexidade e custo. Tem
alta especificidade e sensibilidade.

▪ Imunofluorescência indireta: fixadas em lâminas de microscópio, as

células infectadas (portadoras de antígenos) são incubadas com o soro
que se deseja testar. Depois, são tratadas com outro soro que contenha
anticorpos específicos para imunoglobulina humana (anti-lg) conjugados
a um fluorocromo. A presença dos anticorpos é revelada por meio de
microscopia de fluorescência. Também é utilizada como teste
confirmatório.

▪ Radioimunoprecipitação: a detecção dos anticorpos decorre de reações

com antígenos radioativos. Estes antígenos são obtidos de células
infectadas, mantidas na presença de radioisótopos durante a síntese de
proteínas virais. Precipitados formados da reação desses antígenos com
anticorpos específicos são sedimentados, dissociados com detergente, e
depois, analisados por eletroforese em gel de poliacrilamida. Segue-se a
auto-radiografia. É uma técnica menos conhecida, mas que pode ser
utilizada para confirmação de diagnóstico.

▪ Outros testes para detecção de anticorpos: um grande número de testes

rápidos para estudos de campo, triagens de grandes populações e para
decisões terapêuticas em situações de emergência vêm sendo
desenvolvidos, geralmente baseados em técnicas de aglutinação em
látex e hemaglutinação. Testes de detecção de antígeno VIRAL
Pesquisa de Antígeno p24: este teste quantifica a concentração da
proteína viral p24 presente no plasma ou no sobrenadante de cultura de
tecido. Embora esta proteína esteja presente no plasma de pacientes
em todos os estágios da infecção pelo HIV, sua maior prevalência ocorre
antes da soroconversão e nas fases mais avançadas da doença; o teste
 é realizado mediante a utilização da técnica de ELISA
(imunoenzimático).
Técnicas de cultura viral
▪ Cultura de células mononucleares de sangue periférico para isolamento
do HIV: esta técnica foi inicialmente utilizada para caracterizar o HIV
como agente causador da aids. As culturas são observadas quanto à
evidência de formação sincicial (células gigantes multinucleadas),
presença de atividade da transcriptase reversa e produção de antígeno
p24 em sobrenadantes. São consideradas positivas quando dois testes
consecutivos detectam a presença dos achados acima descritos em
valores superiores ao limite de corte (cut-off).

▪ Cultura quantitativa de células: é uma técnica que mede a carga viral

intracelular, mediante a diluição seriada decrescente de uma população
de 106 células do paciente infectado. Considera-se como positiva a
menor diluição capaz de isolar alguma célula infectada.

▪ Cultura quantitativa de plasma: técnica semelhante à anterior, porém

utilizando alíquotas decrescentes de plasma. Considera-se como
positiva a menor diluição capaz de infectar células mononucleares.
Testes de amplificação do genoma do vírus
Análise quantitativa direta da carga viral através de técnicas baseadas na
amplificação de ácidos nucleicos, tais como a reação de polimerase em cadeia
(PCR) quantitativa, amplificação de DNA em cadeia ramificada e amplificação
sequencial de ácidos nucleicos ( NASBA). Embora as técnicas sejam
diferentes, o PCR quantitativo e o NASBA apresentam alta sensibilidade,
permitindo o acompanhamento da resposta terapêutica antiretroviral. Além
disso, valores elevados de partículas virais detectados ao PCR quantitativo ou
NASBA parecem estar relacionados com um maior risco de progressão da
doença, independente da contagem de células TCD4+. Sugere-se sua
monitorização a cada 3-4 meses. Em caso de início ou mudança de terapia
antiretroviral, alguns autores recomendam uma dosagem da carga viral com 1
a 2 meses de tratamento, para avaliação da resposta ao esquema. Os
resultados devem ser interpretados da seguinte maneira:
▪ Carga viral abaixo de 10.000 cópias de RNA por ml: baixo risco de
progressão ou de piora da doença.

▪ Carga viral entre 10.000 e 100.000 cópias de RNA por ml: risco
moderado de progressão ou de piora da doença. ● Carga viral acima de
100.000 cópias de RNA por ml: alto risco de progressão ou de piora da
doença.

Tratamento
Os objetivos do tratamento antirretroviral são reduzir a morbidade e
mortalidade e prevenir a transmissão do HIV para outras pessoas. Para atingir
esses objetivos, o tratamento deve resultar em supressão máxima do HIV.
Desse modo, a adesão ao tratamento é condição essencial para o seu sucesso
e deve ser discutida desde a primeira consulta.

Terapia antirretroviral: o início imediato da TARV está recomendado para todas

as PVHIV, mesmo assintomáticas, independentemente do seu estágio clínico e
imunológico. A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três
antirretrovirais, sendo dois da classe de inibidores da transcriptase reversa
análogos de nucleosídeos ou nucleotídeo, associados a um antirretroviral de
outra classe.Essa outra classe pode ser de inibidores da transcriptase reversa
não análogos de nucleosídeos, ou inibidores da protease, reforçado com
ritonavir ou inibidores de integrase. Em cenário nacional, o esquema preferencial
indicado para início de tratamento é a lamivudina + tenofovir + dolutegravir.Esse
esquema envolve o uso diário de duas pílulas e é extremamente bem tolerado,
com poucos casos de relatos de insônia e cefaleia.Além de boa tolerância e
eficácia, são raros os casos de resistência primária a inibidores da integrasse, e
poucas interações medicamentosas podem ocorrer. Os antirretrovirais devem
ser utilizados com cautela em pessoas que fazem tratamento com
anticonvulsivantes como fenitoína, fenobarbital e carbamazepina e para os
casos de coinfecção tuberculose-HIV, em razão da interação com a
rifampicina.Além disso, o dolutegravir não deve ser coadministrado com
oxicarbamazepina, dofetilida ou pilsicainida, sempre se avaliando a possibilidade
de troca dessas medicações a fim de viabilizar o uso do dolutegravir. 29 Outra
exceção é representada por mulheres em idade fértil que pretendam engravidar,
em razão do risco potencial de defeito na formação do tubo neural ocasionado
pelo dolutegravir nas primeiras 12 semanas de gestação, apesar de esse risco
ser muito baixo (0,19%).31 Nesse caso, o dolutegravir deve ser substituído pelo
efavirenz, da classe de inibidores da transcriptase reversa não análogos de
nucleosídeos, com genotipagem prévia, em razão do risco de resistência
primária.

Falha ao tratamento antirretroviral: a falha virológica é caracterizada pela

carga viral do HIV detectável após seis meses do início do tratamento ou troca
da terapia, ou carga viral detectável, em indivíduos em tratamento, que eram
previamente indetectáveis. Diante da falha virológica, é necessário investigar a
possível baixa adesão ao tratamento, bem como a presença de cepas de HIV
com mutações de resistência aos antirretrovirais. Nesse caso, o exame de
genotipagem é útil para escolha de esquema de resgate com maior eficácia de
supressão viral.

Comorbidades em PVHIV em uso de terapia antirretroviral: como a infecção

pelo HIV se tornou uma doença crônica, doenças cardiovasculares, hipertensão
arterial, diabetes, síndrome metabólica e outras comorbidades se tornaram
prevalentes entre as PVHIV.Tabagismo, dislipidemia e alterações renais,
hepáticas, osteoarticulares e cognitivas também precisam ser manejadas.
Assim, deve-se realizar uma abordagem integral essas pessoas, alinhada aos
princípios da atenção primária à saúde.

Monitoramento laboratorial da infecção pelo HIV utilizando contagem de

LT-CD4+ e carga viral: a contagem de LT-CD4+ é um dos exames de maior
importância para avaliar a indicação das imunizações e das profilaxias para
infecções oportunistas.22 Por meio dele, é possível avaliar o grau de
comprometimento do sistema imune, verificar a recuperação da resposta
imunológica ao tratamento e definir o momento de interromper as profilaxias.
Para casos estáveis, em TARV, com carga viral indetectável e contagem de LT-
CD4+ acima de 350 céls/mm3, a realização do exame de LT-CD4+ não traz
benefício ao monitoramento clínico-laboratorial. Flutuações laboratoriais e
fisiológicas de LT-CD4+ não têm relevância clínica e podem inclusive levar a
erros de conduta, como a troca precoce de esquemas de TARV ou a manutenção
de esquemas em falha virológica.38-41 A carga viral deve ser o foco principal do
monitoramento laboratorial nas PVHIV em uso de terapia antirretroviral, o que
possibilita a detecção precoce de falha virológica. No Brasil, os profissionais de
saúde podem consultar o Sistema Laudo, que disponibiliza informações para o
monitoramento clínico das pessoas vivendo com HIV, como o histórico de
exames de LT-CD4+ e carga viral, histórico de dispensação de TARV e
resultados de genotipagens.42

Exames complementares e avaliações de seguimento clínico: além dos

exames de contagem de LT-CD4+ e carga viral, outros parâmetros devem ser
monitorados nas PVHIV. O seguimento clínico com exames complementares é
necessário. A frequência de exames realizados depende da condição clínica e
do uso de terapia antirretroviral pela PVHIV. Destaca-se a importância da
investigação das IST, tuberculose ativa, risco cardiovascular e rastreamento de
neoplasias (em especial o câncer de colo de útero em mulheres cis e homens
trans).

O seguimento clínico deve adequar-se às condições clínicas da PVHIV e à fase

do tratamento. O primeiro retorno após o início ou alteração da TARV deve
ocorrer em torno de sete a 15 dias, com avaliação de eventos adversos e
problemas relacionados à adesão medicamentosa. A adaptação ao uso da TARV
deve ser avaliada individualmente e podem ser necessários retornos mensais
até se alcançar maior adesão. A determinação de um exame de carga viral é
recomendada entre quatro e oito semanas de tratamento para avaliar eficácia.
Sugere-se a periodicidade mínima de consultas médicas de seis em seis meses
para casos de quadros clínicos estáveis em uso de TARV. Nesses casos, exames
de controle serão realizados semestralmente, ou conforme avaliação e
indicação. Nos intervalos entre as consultas médicas, o reforço à adesão deve
ser estimulado nos momentos da dispensação dos medicamentos ou da
realização de exames.

Imunizações: todas as vacinas do calendário nacional são recomendadas para

adultos e adolescentes vivendo com HIV, desde que estes não apresentem
deficiência imunológica importante. Em caso de sintomas ou imunodeficiência
grave (LT-CD4+ abaixo de 200 céls/mm3), sugere-se adiar a administração de
vacinas, se possível. Vacinas de bactérias ou vírus vivos atenuados não devem
ser realizadas naqueles com LT-CD4+ abaixo de 200 céls/mm3; para aqueles
com LT-CD4+ entre 200 e 350 céls/mm3, os riscos e benefícios dessas vacinas
devem ser avaliados

Referências:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Aids_etiologia_clinica_diagnostico_
tratamento.pdf
Simon V, Ho DD, Abdool-Karim Q. HIV/AIDS epidemiology, pathogenesis,
prevention, and treatment. Lancet [Internet]. 2006 Aug [cited 2020 Sep 21];
368(9534):489-504. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/about/public-access / [ Links ]
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis,
do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas
para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da
Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em:
http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.p
df?file=1&type=node&id=64484&force=1
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis,
Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV
[Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2018 [citado 2020 jul 9]. Disponível
em:
http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/57787/manual_tecnico_hiv_27_11_
2018_web.pdf?file=1&type=node&id=57787&force=1