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Clínica Médica
Cardiologia
Insuficiência cardiaca
 Insuficiência cardiaca

1- Qual a definição de Insuficiência Cardíaca? 3- Quais as principais doenças ou agentes que comprometem o coração
É o estado fisiopatológico em que o coração se torna incapaz de manter o e determinam o quadro de Insuficiência Cardíaca?
débito cardíaco adequado para suprir as demandas metabólicas teciduais As principais etiologias da Insuficiência Cardíaca no Brasil são:
ou realize com elevada pressão de enchimento. É uma síndrome clínica • Doença aterosclerótica coronariana (miocardiopatia isquêmica);
complexa, que geralmente resulta de alterações estruturais e funcionais • Hipertensão arterial (miocardiopatia hipertensiva);
que impedem ou dificultam a manutenção de um débito cardíaco normal. • Agressão miocárdica pelo T. cruzi (miocardiopatia Chagásica);
Mais frequentemente é resultante de uma alteração estrutural, que com- • Agressão miocárdica pelo álcool (miocardiopatia alcoólica);
promete a função contrátil, levando a disfunção sistólica, porém, é relati- • Agressões virais (miocardites);
vamente frequente na prática clínica a síndrome de Insuficiência Cardíaca • Miocardiopatia periparto;
com função sistólica preservada, principalmente em pacientes idosos, do • Doenças valvulares;
gênero feminino, portadores de diabetes e hipertensão arterial. • Cardiopatias congênitas.
Quando não conseguimos definir a etiologia da dilatação cardíaca, utiliza-
2– Quais são as classificações da Insuficiência Cardíaca? mos a denominação de miocardiopatia dilatada idiopática. Na presença
Insuficiência Cardíaca aguda de alguma doença genética ou com comprometimento de membros da
Insuficiência Cardíaca crônica mesma família, podemos utilizar a denominação de miocardiopatia
Insuficiência Cardíaca sistólica genética ou familiar.
Insuficiência Cardíaca diastólica

4- Quais os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na Insuficiência

Cardíaca?
Independente da etiologia, as alterações da função do coração ocor-
rem por conta de evidentes modificações anatômicas, caracterizadas
fundamentalmente por dilatação da cavidade e queda do seu desempenho
sistólico, com consequente redução do débito cardíaco e ativação dos
mecanismos de compensação, com aumento da frequência cardíaca,
aumento de contratilidade, vasoconstricção (redistribuição do fluxo
sanguíneo), redução do débito urinário e retenção de sódio e água. Esses
mecanismos de “compensação” são alimentados pela ativação do sistema
neuro-hormonal, precocemente no início da doença, mesmo antes do
aparecimento dos sintomas.

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5- Quais são os principais eixos do sistema neuro-hormonal envolvidos arterial convergente, extremidades frias e redução da perfusão periférica.
na etiopatogênese da Insuficiência Cardíaca? A congestão pulmonar poderá determinar o aparecimento de tosse, chiado
O sistema neuro-hormonal é representado pela ativação do sistema no peito e intolerância ao decúbito baixo. A congestão sistêmica se refleti-
nervoso autônomo (estimulação simpática), sistema renina angiotensina- rá pela presença marcante da estase jugular, hepatomegalia, edema de
-aldosterona (SRAA) e arginina- vasopressina, que produzem substân- membros inferiores e, frequentemente, ascite.
cias vasoconstritoras e proliferativas que determinam vasoconstricção,
retenção de sódio e água, proliferação tecidual, podendo levar a morte 10- Como se faz o reconhecimento clínico da Insuficiência Cardíaca?
celular por necrose e apoptose e consequente reparação tecidual com a A anamnese e o exame clínico são indispensáveis para o diagnóstico
formação de fibrose. apropriado da síndrome de Insuficiência Cardíaca. Na anamnese são
Esta ativação deletéria é contrabalançada pela produção de substâncias importantes os dados epidemiológicos como doença cardíaca na família,
que são vasodilatadoras e antiproliferativas, como o hormônio natriu- doença reumatológica na infância, origem de zona endêmica para doença
rético atrial (BNP), as prostaglandinas vasodilatadoras, a bradicinina e de Chagas, passado de hipertensão arterial, infarto prévio, tratamento
o óxido nítrico, que promovem vasodilatação e aumento da diurese e quimioterápico prévio e ingestão de álcool. Devemos procurar os sinais e
natriurese. sintomas decorrentes do baixo débito cardíaco, da hipertensão venocapi-
Com o progredir da doença, estes sistemas ativados passam a atuar de lar pulmonar, da congestão venosa visceral e periférica.
forma deletéria, sendo importantes em determinar o fenômeno de remo- No exame clínico devemos buscar os sinais da hipoperfusão periférica,
delação ventricular (mudança de forma do coração) e aparecimento de de aumento das cavidades cardíacas, de sopros e bulhas patológicas e dos
sintomas, estando estes sistemas envolvidos nos principais mecanismos fenômenos congestivos pulmonares e sistêmicos.
de morte destes pacientes, que são a morte súbita por arritmia ventricular
e a Insuficiência Cardíaca refratária por falência ventricular progressiva. 11- Quais os sinais no exame físico que são sugestivos de Insuficiência
Cardíaca?
6- Qual o papel da disfunção endotelial na patogênese da Insuficiência Os sinais clínicos sugestivos de Insuficiência Cardíaca incluem extremi-
Cardíaca? dades frias, perfusão periférica lentificada, cianose periférica, pulsos finos
Precocemente, mesmo antes do aparecimento dos sintomas, está do- ou filiforme, às vezes alternante ou arrítmico, pressão arterial sistólica
cumentada a presença da disfunção do endotélio vascular na síndrome deprimida ou convergente.
de Insuficiência Cardíaca, sendo esta alteração caracterizada por uma Na avaliação do precórdio podemos encontrar íctus cordis globoso e des-
redução na capacidade vasodilatadora, maior rigidez da parede vascular viado para a linha axilar. É frequente a presença de taquicardia, as bulhas
e, por fim, uma remodelação vascular determinada pela hipertrofia da podem estar hipofonéticas (hipossistolia) e na presença de hipertensão
camada média. pulmonar encontramos a hiperfonese de P2.
Participam desta disfunção endotelial a ação de substâncias vasoconstri- A presença do ritmo de galope, decorrente da presença de terceira bulha
toras e proliferativas, como a angiotensina II, a norepinefrina, as prosta- é altamente preditiva de disfunção sistólica grave. Devido à dilatação dos
glandinas vasoconstritoras, a aldosterona e, principalmente, as endoteli- anéis atrioventriculares, são frequentes os sopros de regurgitação mitral
nas, que predominam e se intensificam na evolução da doença. e tricúspide.
Tem participação também a perda ou a atenuação da sua resposta vaso- A congestão pulmonar determina o aparecimento de estertores crepitan-
dilatadora à ação de substâncias como óxido nítrico e prostaciclina. A tes, subcrepitantes e sibilos esparsos. A abolição ou redução do murmúrio
progressão da disfunção endotelial está associada a maior morbidade e vesicular é indicativa de derrame pleural, mais frequentemente à direita.
mortalidade da Insuficiência Cardíaca. A congestão sistêmica determina estase jugular, refluxo hepatojugular,
hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores. Cabe ressaltar que
7- Qual a participação da atividade inflamatória na etiopatogênese da o exame físico nem sempre é sensível para o diagnóstico da Insuficiência
Insuficiência Cardíaca? Cardíaca ou para a sua diferenciação com outras causas de dispneia, pois
Inúmeros trabalhos documentam consistentemente um aumento da ativi- nos pacientes estáveis a maioria destes sinais está ausente.
dade inflamatória na Insuficiência Cardíaca, sendo esta caracterizada pela
elevação de substâncias pró-inflamatórias (citocinas) como as interleuci- 12- Quais são os exames que devem ser solicitados na avaliação inicial
nas (IL) e o fator de necrose tumoral (TNF-alfa). do paciente com Insuficiência Cardíaca?
Está demonstrado que, frente a uma agressão celular ou a uma sobrecar- Na avaliação inicial são importantes alguns exames gerais como dosagem
ga, os miócitos passam a expressar genes que codificam a síntese destas de eletrólitos (Na+, K+, Mg+), diminuídos pela ação dos diuréticos.
proteínas inflamatórias. A atividade pró-inflamatória exacerbada está as- Dosagens de ureia e creatinina - avaliam a repercussão renal da ICC e a
sociada à caquexia cardíaca e guarda relação com a gravidade da doença, insuficiência renal concomitante.
e está associada a um maior risco de morte. A avaliação hematológica é importante para afastar anemia e infecção,
que são fatores que frequentemente agravam o quadro de Insuficiên-
8- Quais são os principais sintomas da Insuficiência Cardíaca? cia Cardíaca. A urina I afasta a infecção urinária e avalia proteinúria e
A síndrome de Insuficiência Cardíaca é caracterizada por um conjunto de glicosúria.
sinais e sintomas que estarão presentes em graus variáveis dependendo A dosagem de hormônios tireiodeanos é importante, principalmente nas
da fase evolutiva da doença. A sintomatologia marcante é decorrente da pacientes do sexo feminino, visto que os distúrbios da tireoide podem ser
queda do débito cardíaco que, por sua vez, determina progressiva intole- causa ou agravam o quadro de Insuficiência Cardíaca.
rância ao esforço, sendo caracterizada pelo sintoma dispneia. Os exames de avaliação cardiológica, como eletrocardiograma, radiogra-
Na evolução, observa-se uma tendência permanente à retenção de sódio e fia de tórax e ecocardiograma, irão nos dar informações importantes para
água e surgem os sintomas decorrentes do quadro de congestão pulmonar diagnóstico, repercussão, tratamento e prognóstico da cardiopatia.
como a ortopneia e a dispneia paroxística noturna. A congestão venosa
sistêmica pode determinar sintomas de dor ou desconforto no hipocôn- 13- Quais as informações importantes do eletrocardiograma na Insufi-
drio direito, pela distensão da cápsula hepática. ciência Cardíaca?
São ainda decorrentes do baixo débito crônico fadiga, sonolência, tontu- O eletrocardiograma irá nos fornecer informações do ritmo cardíaco,
ras, oligúria, perda da massa muscular e a caquexia cardíaca. A presença pode detectar arritmias ventriculares ou supraventriculares, presença de
de arritmias ventriculares e/ou supraventriculares pode determinar os bloqueios de condução, isquemia, necrose (áreas inativas), sobrecargas
sintomas de palpitações e tonturas. A disfunção ventricular pode se de câmaras (voltagem e desvio de eixo) e pode sugerir uma possível
manifestar também por arritmia cardíaca, síncope, tromboembolismo etiologia.
sistêmico ou até mesmo a morte súbita. Aproximadamente 20% a 30% dos portadores de Insuficiência Cardíaca
se encontram em ritmo de fibrilação atrial, 20% a 25% têm bloqueio
do ramo esquerdo e a maioria apresenta alterações da repolarização
9- Quais os principais sinais clínicos da síndrome de Insuficiência ventricular.
Cardíaca? A presença de área inativa é indicativa de miocardiopatia isquêmica e
O baixo débito cardíaco pode determinar palidez, pulsos finos, pressão

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a combinação de bloqueio de ramo direito associado ao hemibloqueio cavidades, espessura das paredes, grau de disfunção sistólica (cálculo de
anterior esquerdo é sugestiva de miocardiopatia chagásica. fração de ejeção) e diastólica (ondas de fluxo mitral, veias pulmonares e
Cabe ressaltar que um eletrocardiograma normal é extremamente infre- doppler tecidual), déficits contráteis segmentar ou global. Avalia também a
quente nos pacientes com Insuficiência Cardíaca por disfunção sistólica. anatomia e o grau de refluxo ou estenoses valvulares, trombos cavitários e
derrame pericárdico.
14- Quais são os achados mais frequentes na radiografia de tórax de um Com o ecocardiograma podemos estimar indiretamente a pressão sistólica
paciente com Insuficiência Cardíaca? da artéria pulmonar, as pressões de enchimento e o débito cardíaco. É de
A presença de cardiomegalia, ou índice cardiotorácico aumentado, é grande utilidade para definir uma determinada etiologia para a Insuficiência
indicativa de aumento de cavidades ventriculares e atriais. Pode demons- Cardíaca como os defeitos congênitos, as lesões valvulares, as disfunções
trar sinais de congestão pulmonar como proeminência dos hilos, estase segmentares, os processos restritivos ou obliterativos.
vascular, cafalização do fluxo, edema de cisuras, linhas B de Kerley e Tem grande importância também na evolução, para avaliação das
derrame pleural. intervenções terapêuticas, através das modificações na fração de ejeção,
Sinais de hipertensão pulmonar, como abaulamento do tronco da artéria diâmetros ventriculares, refluxos valvulares, pressão pulmonar e pressões
pulmonar, aumento do diâmetro de ramos pulmonares e oligoemia perifé- de enchimento.
rica, podem estar presentes. A radiografia pode ainda visualizar processos Com a utilização do Doppler color e tecidual podemos avaliar também a
de condensação por infecção ou infarto pulmonar ou sugerir causas complacência e o relaxamento e definirmos a presença de alterações da
pulmonares para o sintoma de dispneia. função diastólica. A volemia pode ser estimada pelo calibre e índice de
colabamento da veia cava inferior.
15- Quando devemos solicitar e quais as contribuições do ecocardiogra-
ma na avaliação do paciente com Insuficiência Cardíaca? 16- Qual a importância da dosagem do fator natriurético atrial (BNP)
O ecocardiograma bidimensional com Doppler é o exame imprescindível na avaliação do paciente com suspeita de Insuficiência Cardíaca?
e está recomendado por todos os consensos na avaliação de qualquer O fator natriurético atrial (BNP) é um peptídeo produzido exclusivamente
paciente com suspeita de cardiopatia ou com quadro clínico sugestivo de pelos miócitos atriais e ventriculares em reposta à elevação das pressões
Insuficiência Cardíaca. de enchimento ventricular, e possui ações natriurética, vasodilatadora e
O ecocardiograma define, com precisão, a anatomia cardíaca, tamanho das antiproliferativas.

Imagem questão 14

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Na Insuficiência Cardíaca descompensada, o BNP se encontra elevado na 20- Quais os princípios gerais a serem obedecidos no tratamento da
maioria dos pacientes e guarda uma relação muito consistente com a clas- Insuficiência Cardíaca?
se funcional e também com o prognóstico. Por apresentar sensibilidade e O tratamento da Insuficiência Cardíaca deve ser norteado através das
especificidade elevadas no diagnóstico de Insuficiência Cardíaca, o BNP seguintes recomendações:
tem sido preconizado como um teste muito útil na avaliação de pacientes • Tentar determinar a etiologia e, se possível, corrigir a causa da disfun-
com dispneia na sala de emergência. ção ventricular;
É crescente também na literatura a informação de que a dosagem seriada • Afastar os fatores agravantes e/ou precipitante da Insuficiência Cardía-
de BNP poderá auxiliar o clínico como guia terapêutico no manuseio da ca;
Insuficiência Cardíaca avançada. • Orientar o paciente e familiares sobre a gravidade da doença, ressaltar
Pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia, a dosagem de BNP a importância da dieta hipossódica, restrição hídrica, atividade física e
é essencial nos casos em que os achados de anamneses, exame físico e aderência ao tratamento medicamentoso.
exames complementares não conseguem definir o diagnóstico na sala de
emergência. 21- Quais são os principais fatores agravantes ou precipitantes da des-
Deve-se ressaltar que o BNP pode encontrar-se elevado em outras compensação cardíaca?
condições clínicas, como embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio Os principais fatores agravantes ou precipitantes de Insuficiência Cardía-
e sepse, sendo necessária clínica sugestiva de insuficiência cardíaca para ca são listados na tabela 1.
confirmação do diagnóstico.
22- Quais são os objetivos a serem alcançados no tratamento da Insufi-
17- Quando devemos indicar o cateterismo cardíaco em pacientes com ciência Cardíaca?
Insuficiência Cardíaca? O tratamento medicamentoso e ambulatorial dos pacientes com Insufici-
O cateterismo é um exame invasivo e deverá ser realizado em situa- ência Cardíaca sintomática tem a finalidade de aliviar os sinais e sintomas
ção eletiva, após a compensação máxima do quadro de Insuficiência congestivos, aumentar a tolerância ao esforço, melhorar a qualidade de
Cardíaca. Está indicado principalmente quando se suspeita da etiologia vida, reduzir hospitalizações, diminuir a velocidade da dilatação ventricu-
isquêmica da miocardiopatia ou para avaliar as repercussões das lesões lar (remodelação), controlar as arritmias ventriculares e supraventricula-
valvulares congênitas ou adquiridas. res e prolongar a vida.

18- Em quais situações a biópsia endomiocárdica deverá ser indicada 23- Qual a importância da dieta hipossódica e da restrição hídrica para
na avaliação da etiologia da disfunção ventricular? os portadores de Insuficiência Cardíaca?
A biópsia endomiocárdica está indicada em algumas situações muito Na fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca se verifica uma tendência
específicas, como na suspeita de doenças infiltrativas ou de depósitos permanente para a retenção de sódio e água, que serão responsáveis pela
(amiloidose, hemocromatose, mucopólissacaridoses) e na suspeita de hipervolemia e consequentes fenômenos congestivos.
miocardites agudas (viral, eosinofílica, células gigantes) e sarcoidose. A congestão é responsável pela maioria dos sintomas e é a principal
causa de hospitalização por Insuficiência Cardíaca descompensada. A
19- Como é feita e qual a importância da avaliação funcional ou o esta- hipervolemia também agrava a dilatação ventricular e aumenta o refluxo
diamento da Insuficiência Cardíaca? das valvulares atrioventriculares.
São importantes no planejamento terapêutico, na avaliação da resposta ao Portanto, para os pacientes sintomáticos e, principalmente, se existe
tratamento e dão informações sobre o prognóstico da doença. alguma evidência de congestão pulmonar e/ou sistêmica, recomenda-se
A classificação funcional amplamente adotada é a da NYHA que classifi- uma dieta com 2 gramas de sal e restrição hídrica.
ca os pacientes em 4 classes, de acordo com sua limitação (dispneia) para
as atividades habituais: 24- Quais os princípios a serem obedecidos na utilização dos diuréticos
• CF I – paciente assintomático; no tratamento da Insuficiência Cardíaca?
• CF II – paciente sintomático somente aos grandes esforços; A despeito de não existirem estudos de grande impacto avaliando os seus
• CF III – paciente sintomático aos pequenos e mínimos esforços; efeitos sobre a mortalidade da insuficiência cardíaca, os diuréticos são
• CF IV – paciente com sintomas em repouso. drogas fundamentais e indispensáveis no manuseio dos pacientes. Não
O estadiamento foi proposto pela AHA (American Heart Association) em devem ser usados como monoterapia, seu único efeito é o alivio ou a pre-
quatro estágios: venção da congestão. Devem ser usados em doses fracionadas, ao longo
• Estágio A: pacientes portadores de risco elevado para eventos cardio- do dia, e em doses elevadas nos casos mais graves.
vasculares (hipertensos, diabéticos, ateroscleróticos), porém sem doença Para os pacientes refratários e descompensados é recomendada a infusão
cardíaca estrutural; venosa intermitente ou contínua em altas doses e a associação de diuréti-
• Estágio B: pacientes com doença cardíaca estrutural, porém assintomá- cos de alça com tiazídicos.
ticos; Devemos monitorar os efeitos colaterais como hipopotassemia, hipo-
• Estádio C: pacientes com sintomas leves a moderados; magnesemia, hiponatremia, alcalose metabólica, hipovolemia e piora da
• Estádio D: pacientes em fase avançada da doença, com sintomas inten- função renal.
sos e refratários ao tratamento clínico otimizado.

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25- Quais são os fatores associados à resistência aos diuréticos na Insu- A hipotensão postural sintomática é pouco frequente mesmo com o uso
ficiência Cardíaca? de doses elevadas; geralmente está presente em pacientes mais graves,
Na Insuficiência Cardíaca descompensada não é infrequente encontrar- mais hipotensos previamente e principalmente nos pacientes hipovolê-
mos pacientes refratários à ação dos diuréticos. As principais causas de micos. Contornamos este problema iniciando com doses mais baixas,
refratariedade são a deterioração hemodinâmica com hipotensão grave, com aumento gradual e reduzimos o diurético se houver suspeita de
piora da função renal, acidose metabólica, hiponatremia, hipoalbumine- hipovolemia.
mia e uso de drogas nefrotóxicas, como anti-inflamatório não hormonal A piora da função renal pode ocorrer no início do tratamento, geralmente
e aminoglicosídeos, e as drogas que promovem retenção hídrica, como em pacientes já com função renal alterada de base, e tende a se estabilizar
gliotazona e corticoide. e retornar para os valores de creatinina basal.
Assim, a presença de insuficiência renal não é contraindicação para
26- Quais os diuréticos que dispomos para tratamento da Insuficiência utilização dos IECA e também não é motivo para sua suspensão. Pelo
Cardíaca? contrário, existe evidência consistente na literatura que os IECA interfe-
A maioria dos pacientes necessita de diuréticos de alça como a furosemi- rem favoravelmente na história da nefropatia de qualquer etiologia.
da em doses de 40 a 320 mg/dia pela via oral, doses de 60 a 320 mg/dia As contraindicações absolutas para utilização dos IECA são estenose de
pela via endovenosa e dose de 40 a 160 mg /hora em infusão continua. artéria renal bilateral, gravidez, potássio maior que 5,5, creatinina maior
Os diuréticos tiazídicos são usados somente pela via oral em dose de 25 que 3,5,clearance de creatinina <20 ml.
a 50 mg/dia, geralmente associados aos diuréticos de alça com o objetivo
de potencialização do efeito. 31- Quais são as recomendações para a utilização dos bloqueadores do
A espironolactona tem pouca potência diurética, mas é muito importante receptor de angiotensina II na Insuficiência Cardíaca?
nas fases avançadas da doença, quando pode ter efeito diurético adicional Estão indicados formalmente para os pacientes que não toleram os
e reduzir a morbidade e a mortalidade da Insuficiência Cardíaca. inibidores da ECA. Estudos recentes demonstram que a associação de
Como efeito colateral pode causar hiperpotassema, principalmente em inibidores da ECA com bloqueadores dos receptores de angiotensina II
pacientes com insuficiência renal. reduzem a morbidade e a mortalidade dos pacientes com Insuficiência
Cardíaca sintomática, porém aumentam a incidência de efeitos colaterais,
27- Qual o impacto do digital no tratamento da Insuficiência Cardíaca e como hipotensão sintomática e piora da função renal.
quando devemos utilizá-lo? Portanto, nos pacientes muitos sintomáticos e já com doses otimizadas
O papel do digital no tratamento da Insuficiência Cardíaca foi redefinido do inibidor da ECA, pode-se associar o bloqueador do receptor AT2 e
com os resultados do estudo DIG-TRIAL, que demonstrou que o digital recomenda-se a monitoração da função renal e de eletrólitos.
reduz a morbidade e não altera a mortalidade.
Portanto, a utilização do digital está reservada somente para os pacientes 32- Quais são as recomendações para a utilização de bloqueadores do
que permanecem sintomáticos, após a otimização com os inibidores da receptor de angiotensina II associado a receptor da neprilisina
ECA, betabloqueador e antagonista da aldosterona. Indicados nos pacientes que permanecem sintomáticos mesmo após doses
Pode ser útil também no controle de arritmias supraventriculares e, pela altas IECA.
via endovenosa, na Insuficiência Cardíaca descompensada. Devemos
utilizar a digoxina na dose de 0,125 a 0,25 mg/dia e manter o nível 33- Qual o impacto dos bloqueadores dos receptores de aldosterona
sérico de 0,5 a 1,0 ng/dl. Lembrar que os pacientes idosos, as mulheres (espironolactona e eplerenone) na história natural da Insuficiência
e os portadores de insuficiência renal são subgrupos de maior risco para Cardíaca?
intoxicação digitálica. Na fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca, a aldosterona se encontra
elevada pela ativação do SRAA, pela sua produção no miocárdio e na
parede vascular e pela redução da sua metabolização hepática.
28- Qual o impacto dos inibidores da ECA no tratamento da Insuficiên- A aldosterona desempenha um papel importante por atuar na retenção de
cia Cardíaca? sódio e água, na excreção de potássio e magnésio, determinar hipertrofia
Vários estudos multicêntricos e randomizados, com casuística de mais de miocárdica e de parede vascular e, principalmente, interferir desfavora-
30 mil pacientes, consolidaram a utilização desta droga no tratamento da velmente no processo de remodelação ventricular e vascular, estimulando
Insuficiência Cardíaca. a formação de fibrose.
Estas drogas são fundamentais para o tratamento, pois atuam na pre- A utilização da espironolactona em pacientes com Insuficiência Cardíaca
venção da Insuficiência Cardíaca, no alívio dos sintomas, na melhora sintomática promove significativa redução de morbidade e mortalidade.
hemodinâmica, na remodelação ventricular, na redução de hospitalização A utilização do eplerenone, um antagonista mais seletivo do receptor de
e na redução de mortalidade. aldosterona, em pacientes com disfunção ventricular, após infarto do mio-
cárdio, reduz significantemente a morbidade e a mortalidade, com grande
impacto da redução de morte súbita, mas não está disponível no Brasil.
29- Para quem e como devemos utilizar os inibidores da ECA?
Esta droga está indicada para todos os pacientes com disfunção ventri- 34- Quando e como utilizar a espironolactona na Insuficiência Cardía-
cular sintomática ou assintomática e também para os pacientes de risco ca?
para desenvolver doença cardiovascular (hipertensos e diabéticos), com Sua utilização está recomendada para todos os pacientes com disfunção
o objetivo de prevenir a Insuficiência Cardíaca. Devemos utilizar doses ventricular sintomática na dose de 25 a 50 mg/dia. Seus principais efeitos
otimizadas que foram testadas nos estudos clínicos: colaterais são:
• captopril: 100 a 150 mg/dia; Ginecomastia: ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes tratados e
• enalapril: 20 a 40 mg/dia; é geralmente bem tolerada.
• lisinopril: 20 a 40 mg/dia. Hiperpotassemia: ocorre em aproximadamente 2% a 5% pacientes, prin-
Devemos iniciar com doses baixas em pacientes hipotensos e com insufi- cipalmente naqueles com função renal alterada ou muito idosos. Nestes
ciência renal, monitorando eletrólitos e a função renal. pacientes utiliza-se a dose de 25 mg/dia, monitorando-se o potássio sérico
nas primeiras semanas.
30- Quais são os principais efeitos colaterais com a utilização dos inibi- Contraindicações: creatinina >2,5 ou potássio > 5,9.
dores da ECA?
Essa droga é bem tolerada pela maioria dos pacientes. Os efeitos cola-
35- Qual o impacto dos betabloqueadores no tratamento da Insuficiên-
terais mais frequentes são tosse, hipotensão postural e piora da função
cia Cardíaca?
renal. A tosse ocorre em aproximadamente 15% a 20% dos pacientes,
A ativação simpática está presente frente a qualquer grau de disfunção
geralmente nas primeiras semanas de uso, de pouca intensidade e que ten-
ventricular e exerce uma série de efeitos deletérios na evolução da doen-
de a diminuir na evolução, sendo tolerada pela maioria dos pacientes. Na
ça. A ativação simpática é mediada pela elevação dos níveis circulantes
nossa experiência são poucos os pacientes em que temos que suspender a
e tecidual de catecolaminas, que determinam vasoconstricção, isquemia,
droga por este efeito colateral.

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Insuficiência cardiaca

taquicardia, aumento do consumo de oxigênio, apoptose e miocitonecro- esquecer-se da profilaxia para trombose venosa profunda nos pacientes
se. Na ativação simpática existe uma regulação para baixo dos receptores com Insuficiência Cardíaca descompensada quando são hospitalizados.
beta-1 adrenérgicos e consequente queda do desempenho cardíaco.
Vários estudos multicêntricos e randomizados demonstraram efeitos ex- 41- Como devemos tratar as arritmias ventriculares (extrassístoles ven-
traordinariamente benéficos deste fármaco na morbidade e na mortalidade triculares e taquicardia não sustentada) nos portadores de disfunção
da Insuficiência Cardíaca, com redução dos sintomas, aumento da fração ventricular?
de ejeção, redução dos volumes e diâmetros ventriculares e redução de Estas arritmias estão presentes em mais de 80% dos portadores de disfun-
morte por falência ventricular e, principalmente, por redução da morte ção ventricular moderada a grave. Não dispomos de nenhuma droga com
súbita. propriedade antiarrítmica eficaz e, a maioria das existentes, aumentam o
risco de morte pelos seus efeitos pro-arrítmicos.
36- Quais os betabloqueadores e que doses devemos utilizar no trata- A amiodarona não reduz o risco de morte nesta população e, portanto,
mento da Insuficiência Cardíaca? não deve ser utilizada neste contexto. É importante destacar que os
Os grandes estudos utilizaram os betabloqueadores seletivos de segunda betabloqueadores e a espironolactona têm impacto favorável na redução
geração metoprolol e bisoprolol e o betabloqueador não seletivo de do risco de morte súbita.
terceira geração carvedilol; este, além do efeito de bloqueador dos recep-
tores adrenérgicos, possui efeitos acilares de vasodilatação pelo bloqueio 42- Quando devemos indicar a terapêutica de ressincronização ventri-
alfa periférico e antioxidante. Não está demonstrado benefício maior de cular com marcapasso multisítio na Insuficiência Cardíaca?
uma droga sobre a outra. Aproximadamente 20% a 25% dos portadores de Insuficiência Cardíaca
As doses preconizadas são aquelas utilizadas pelos trials: avançada apresentam bloqueio completo do ramo esquerdo (QRS>120
• metoprolol: 200 mg/dia; ms). A presença de bloqueio do ramo esquerdo está associada a uma gran-
• bisoprolol: 10 mg/dia; de probabilidade de existir dissincronia interventricular e esta determina
• carvedilol 50 mg/dia. redução do desempenho ventricular e favorece a insuficiência mitral.
Devemos iniciar o tratamento com o paciente compensado, sem conges- A ressincronização com marcapasso biventricular determina melhora
tão e sem estar usando drogas vasoativas. Iniciamos com doses baixas, hemodinâmica, aumento de fração de ejeção e redução da insuficiência
com aumentos semanais e procuramos atingir as doses plenas em 4 a 6 mitral. Os estudos randomizados e multicêntricos demonstraram que
semanas. a terapia de ressincronização determina melhora da classe funcional,
Ressaltamos que nos pacientes mais graves pode ocorrer piora inicial aumento da tolerância ao esforço, redução de hospitalização e redução de
dos sintomas de Insuficiência Cardíaca, e só vamos observar os efeitos mortalidade.
benéficos plenos após alguns meses de tratamento. Os critérios para sua indicação são pacientes com Insuficiência Cardíaca
avançada (CF III e IV), com fração de ejeção <35%, com QRS>120 ms e
37- Quais são as contraindicações para o uso dos betabloqueadores no com dissincornia comprovada no ecocardiograma, de preferência com a
tratamento da Insuficiência Cardíaca? técnica do Doppler tecidual.
A rigor não existem contraindicações absolutas, existem situações
de maior risco para efeitos adversos. De modo geral, 80% a 90% dos 43- Quando devemos indicar o implante do cardiodesfibrilador (CDI)
portadores de Insuficiência Cardíaca toleram o tratamento otimizado com nos portadores de disfunção ventricular?
betabloqueador. O cardiodesfibrilador, dispositivo de altíssimo custo, está indicado para
Estas drogas demonstram efeitos benéficos em pacientes de ambos os se- os pacientes recuperados de morte súbita e para portadores de taquicardia
xos, em idosos, com cardiopatia isquêmica e não isquêmica, em qualquer ventricular sustentada (prevenção secundária de morte súbita), como
classe funcional e são bem toleradas por diabéticos, pulmonares crônicos prevenção secundária.
e portadores de vasculopatia periférica. Nesta população de alto risco, existe forte evidência de redução de
Os efeitos adversos mais frequentes são fraqueza, hipotensão arterial, mortalidade e custo-efetividade aceitável. A despeito de existir evidência
bradicardia, broncoespasmo e piora dos sintomas de Insuficiência Car- de redução de mortalidade com implante de CDI na prevenção primária
díaca. Estes, geralmente, são transitórios e raramente impossibilitam a da morte súbita (pacientes com fração de ejeção <30% e classe funcional
otimização do tratamento. II e III), a sua implementação nesta população não tem custo-efetividade
A bradicardia sinusal em repouso não é contraindicação para uso do be- aceitável em termos de saúde pública em nosso meio.
tabloqueador. Nesta situação, devemos avaliar a frequência cardíaca em
esforço, suspender drogas dromotrópicas negativas (digital e amiodarona) 44- Qual é a abordagem para os pacientes com Insuficiência Cardíaca
e na vigência de bloqueios atrioventriculares avançados devemos consi- descompensada?
derar o implante de marcapasso. A Insuficiência Cardíaca crônica é uma doença progressiva e, a despeito
O bisoprolol é mais bem toletado nos pacientes pneumopatas. do tratamento otimizado, os pacientes podem apresentar descompensação
do quadro de Insuficiência Cardíaca com necessidade de hospitalização.
38- No início do tratamento da Insuficiência Cardíaca devemos otimizar O primeiro passo é tentar identificar a causa da descompensação: não
primeiro o inibidor da ECA ou o betabloqueador? aderência ao tratamento, uso de subdoses da medicação, uso de anti-in-
Ambas as drogas exercem impacto altamente positivo sobre a morbidade flamatórios não hormonais, piora da função renal, infecção respiratória,
e a mortalidade dos pacientes com Insuficiência Cardíaca. Estudo recente tromboemboslismo pulmonar, isquemia miocárdica e arritmias ventricu-
demonstra que a otimização pode ser iniciada com qualquer uma das lares ou supraventriculares.
duas. Nos pacientes mais estáveis podemos inclusive promover a otimiza- Na avaliação inicial devemos tentar determinar o perfil hemodinâmico
ção simultânea de ambas. do paciente. Os pacientes com sintomas predominantes de congestão e
sem sinais de baixo débito (perfil quente e úmido) irão receber diurético
39– Qual a indicação para o uso de ivabradina na Insuficiência Cardí- endovenoso e vasodilatador.
aca? Já os pacientes com sintomas de baixo débito cardíaco predominante
Seu uso está indicado para os pacientes, que a despeito do uso de IECA, (perfil frio e seco) deverão receber drogas inotrópicas pela via venosa,
beta-bloqueador e inibidor da aldosterona na dose máxima tolerável, como a dobutamina na dose de 5 a 10 mcg/kg/dia.
ainda permaneçam sintomáticos, com FC >70bpm e fração de ejeção Ressaltamos que é importante manter a medicação em uso e não sus-
menor que 35%. pender o betabloqueador. Os pacientes com quadros congestivos graves
podem necessitar de furosemida endovenosa contínua nas doses de 10 a
40- Em que situações devemos indicar a anticoagulação oral para os 40 mg/hora ou serem submetidos à ultrafiltração.
pacientes com Insuficiência Cardíaca?
A anticoagulação está indicada para os subgrupos que apresentam maior 45- Quais as formas de tratamento cirúrgico da Insuficiência Cardíaca?
risco de fenômenos tromboembólicos como tromboembolismo pregresso, Em todos os pacientes com disfunção ventricular, devemos procurar
fibrilação atrial e presença de trombo cavitário. É muito importante não doenças tratáveis pelas cirurgias convencionais. As lesões orgânicas

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valvulares (estenoses ou insuficiências) devem ser abordadas cirurgica-

mente, mesmo na vigência de disfunção ventricular severa. A miocar-
diopatia isquêmica devera ser tratada com revascularização cirúrgica ou
percutânea.
Extensas áreas de fibrose e o aneurisma ventricular devem ser ressecados
para promover a remodelação ventricular reversa. O transplante cardíaco
é o único procedimento cirúrgico amplamente aceito para o tratamento
da Insuficiência Cardíaca avançada e refratária ao tratamento clínico
otimizado.

46- Quando devemos encaminhar o paciente com insuficiência para

uma avaliação para possível transplante cardíaco?
Com a otimização da terapêutica medicamentosa com inibidores da ECA,
espironolactona, betabloqueadores e diuréticos a maioria dos pacientes
com disfunção ventricular permanece estável e pouco sintomático.
Devemos encaminhar, para um possível transplante cardíaco, somente os
pacientes com disfunção ventricular grave, fração de ejeção <30%, que a
despeito do tratamento clínico otimizado, permanecem muito sintomáti-
cos (CF III e IV), com baixa tolerância ao esforço (VO2 < 12 ml/kg/min),
com hospitalizações frequentes por descompensação da Insuficiência
Cardíaca, e pacientes com arritmia ventricular de alto risco.

Leitura recomendada
ACC/AHA 2017 – Guideline update for diagnosis and management of
chronic heart failure in the adult. www.americanheart.org.

ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2016.
www.escardio.org

IV diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico

e tratamento da insuficiência cardiac aguda e crônica. Arq Bras Cardiol
2018;111(supl 3):436-539. www.cardiol.br

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Insuficiência cardiaca

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 Caderno Digital

AU T O R I A :

MARSELHA MARQUES BARRAL

Professora da Faculdade de CIências Médicas e da Saúde – SUPREMA